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Ellen Favalessa 1 Luciana Neitzke 2 Geovane Carlos Barbosa 3 Maria del Carmen Bisi Molina 4 Luciane Bresciani Salaroli 5

Food Consumption and Nutrition Assessment of Patients with Chronic Renal Failure

| Avaliao Nutricional e Consumo Alimentar de Pacientes com Insuficincia Renal Crnica


Resumo | Objetivo: Avaliar o estado nutricional e o consumo alimentar de pacientes com doena renal crnica em hemodilise. Metodologia: Foram avaliados 121 pacientes de uma clnica situada no municpio da Serra/ES e coletadas medidas antropomtricas (peso, estatura, circunferncia muscular do brao e dobra cutnea triciptal, bioqumica e de protena equivalente do aparecimento do nitrognio. A dieta foi investigada por trs recordatrios de 24 horas. Para a anlise descritiva, foram utilizadas medidas de tendncia central e de disperso para as variveis contnuas, e percentuais para as variveis categricas. Para as diferenas das mdias, foi utilizado o teste t de Student e Anova. Para a anlise das diferenas das propores, foi utilizado o teste de Fisher o qui-quadrado. Resultados: A maioria dos pacientes encontra-se em bom estado nutricional (52%). Foi observada diferena estatstica em relao aos valores mdios de percentual de circunferncia muscular do brao entre homens (84%) e mulheres (94,2%) (p=0,00). O consumo de energia de 21+7,8kcal/kg/ dia encontra-se abaixo do recomendado, bem como a ingesto mdia de clcio e fsforo. Os nveis sricos de fsforo apresentaram-se dentro dos valores de referncia e foram mais elevados nos indivduos eutrficos e com sobrepeso (p= 0,03). Concluso: A maioria dos pacientes estudados est em bom estado nutricional. O consumo mdio de clcio e fsforo est abaixo dos valores de referncia, porm os nveis sricos de fsforo apresentaram-se dentro da normalidade. Estudos nesse sentido devem ser conduzidos a fim de dar subsdios ao tratamento e melhor qualidade de vida aos pacientes em hemodilise. Palavras-chave| Estado nutricional; Insuficincia renal crnica; Consumo alimentar.

Abstract|Objective: To evaluate the nutritional status and dietary intake of patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis. Methodology: We evaluated 121 patients from a dialysis center located in the municipality of Serra/ES and collected anthropometric data such as weight, height, arm muscle circumference and tricipital skinfold, biochemical and protein equivalent of nitrogen appearance. Diet was investigated by applying three 24-hour diet recalls. Measures of central tendency and dispersion were used to decribe continuous variables and percentages were used for categorical variables. The T-Student test and Anova were used to compare means while differences of proportions were analyzed using Fishers test. Results: The majority of patients is in good nutritional status (52%). There was statistical difference in the average percentage of muscle circumference of the arm for men (84%) and women (94.2%) (p = 0.00). The observed caloric intake of 21 7.8 kcal / kg / day, and the average intake of calcium and phosphorus are below the daily recommendations. Serum levels of phosphorus were within the reference values, being higher in individuals with normal weight and overweight (p = 0.03). Conclusion: Most patients are in good nutritional status. The average consumption of calcium and Phosphorus is below recommendations; but the serum levels of phosphorus were within normal range reference. Studies in this direction should be conducted in order to promote more effective treatments and better quality of life for hemodialysis patients. Keywords| Nutritional status; Chronic renal failure; Food consumption
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Nutricionista do Hospital Santa Mnica. Nutricionista da Prefeitura de Santa Maria do Jetib, ES. 3 Estatstico, mestre em Engenharia ambiental 4 Doutora em Cincias Fisiolgicas e Co-orientadora do estudo. Universidade Federal do Esprito Santo. 5 Mestre em Sade Coletiva e orientadora do estudo.

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Introduo|
Os rins possuem a funo de regular o volume de gua e vrios compostos qumicos, alm de exercer papis hormonais e metablicos vitais para o organismo e conservao das substncias essenciais para a vida24. Nos ltimos anos, constatou-se um aumento de doenas relacionadas com o rim1,21, como a Doena Renal Crnica (DRC), que considerada uma sndrome complexa, consistindo na perda progressiva e lenta da capacidade excretria da funo renal14. Diversos fatores podem ser responsveis pelo desencadeamento dessa sndrome. So apontadas, como principais causas, o diabetes mellitus e a hipertenso arterial30. Para o tratamento, os pacientes podem depender da tecnologia avanada como a hemodilise, uma Terapia Renal Substitutiva (TRS). Trata-se de um processo de filtrao do sangue que remove o excesso de lquido e metablitos23. Durante o processo da TRS, os indivduos vivenciam mudanas psicossociais e clnicas que interferem na qualidade de vida17. Alm dessas mudanas, no decorrer do tratamento, os pacientes apresentam comprometimento no seu estado nutricional, envolvendo restries dietticas e hdricas, no devido apenas constante inapetncia, mas tambm aos distrbios metablicos decorrentes dessa fase, como infeces, sangramentos e espoliaes hidroeletrolticas11,20. De acordo com o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia29 realizado em 2006, em todas as Regies brasileiras, h 70.872 pacientes em terapia, e 64.306 (90,3%) em hemodilise. Durante a terapia e pela prpria doena, ocorrem perdas e alteraes no organismo humano, desencadeando srios problemas ao paciente, como deficincia imunolgica, anemia, desordens no metabolismo hidroeletroltico, cido bsico e de lipdeos, carboidratos, protenas e vrios distrbios resultantes das toxinas presentes no plasma13. A desnutrio uma consequncia comum nos pacientes em hemodilise23e so apontados como causa desse quadro clnico vrios fatores, como os distrbios no metabolismo proteico e energtico e a ingesto alimentar deficiente, devido, principalmente, anorexia, nuseas e vmitos, manifestaes clnicas frequentes no estado de toxicidade urmica4. Desta-

cam-se, tambm, os distrbios gastrointestinais, fatores associados ao procedimento dialtico, acidose metablica, distrbios hormonais, doenas associadas ou intercorrentes que podem tambm ajudar na fisiopatognese da desnutrio30. De acordo com o estudo de avaliao nutricional de pacientes com insuficincia renal crnica em hemodilise no Amazonas, realizado por Valenzuela et al.30, observa-se que, dos 165 pacientes estudados, 45% encontraram-se desnutridos. Para a classificao do estado nutricional, faz-se necessria a utilizao de mtodos clnicos, dietticos, bioqumicos e antropomtricos para um diagnstico mais eficaz5. Nesse cenrio, a avaliao de suma importncia para definir o grau de desnutrio, identificar os pacientes com risco de desenvolver complicaes decorrentes de dficits nutricionais e monitorar o suporte nutricional6. A doena renal hoje considerada um problema para a sade pblica, devido s altas taxas de morbidade e mortalidade com impacto negativo sobre a qualidade de vida8. Por isso, nessas ltimas dcadas, observa-se maior ateno dos profissionais voltada para as doenas crnicas, devido ao papel desempenhado na morbi-mortalidade da populao mundial17, 32. Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo avaliar o estado nutricional e o consumo alimentar de pacientes com insuficincia renal crnica em tratamento de hemodilise de uma clnica particular especializada localizada no municpio da Serra no Esprito Santo.

Metodologia|
Trata-se de estudo transversal, de natureza quantitativa e descritiva. Para a realizao desta pesquisa, foram convidados todos os 123 pacientes em tratamento dialtico, acima de 18 anos de idade, em clnica particular especializada situada no municpio da Serra/ES. Participaram da pesquisa 121 indivduos, de ambos os sexos, com idade variando de 19 a 81 anos. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade Salesiana de Vitria, sob o nmero de registro 039/07, e iniciado aps a autorizao da referida clnica, mediante a apresentao da proposta do estudo. Todos os participantes assinaram o Termo de

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Consentimento Livre e Esclarecido, e a coleta de dados foi realizada em setembro de 2007. Os participantes foram submetidos a trs recordatrios alimentares de 24 horas, realizados em dias alternados. Os trs dias compreenderam um dia em que o paciente se submeteu sesso de hemodilise e dois dias sem o procedimento, incluindo o domingo. Foi realizada entrevista para coleta de dados socioeconmicos e de sade. A varivel raa/cor foi informada pelo prprio participante. Os exames bioqumicos foram coletados no pronturio dos pacientes a partir de dados recentes. J as medidas antropomtricas, o recordatrio alimentar e o questionrio socioeconmico e de sade foram realizados por dois pesquisadores devidamente calibrados. Aps a sesso de hemodilise, foram realizadas as medidas antropomtricas (peso, estatura, circunferncia do brao e dobra cutnea tricipital). O peso foi obtido com o paciente descalo, com roupas leves, utilizando-se a balana digital da marca Toledo, com capacidade de 150 quilos e preciso de 100 gramas. A estatura foi obtida usando a haste de metal da prpria balana, vertical de dois metros, com o paciente descalo, calcanhares juntos e posio ereta. O resultado foi expresso em metros. A altura dos pacientes que utilizavam cadeira de rodas foi estimada a partir da medida da altura do joelho. A perna do participante foi posicionada em ngulo de 90 e foi medido com fita mtrica no extensiva o comprimento do calcanhar superfcie anterior da coxa. Para estimar a estatura em centmetros, foram utilizadas as frmulas de Chumlea (1985)7 Para homens (cm) = [64,19 (0,04 x idade)] + (2,02 x altura do joelho em cm) e para as mulheres (cm) = [84,88 (0,24 x idade)] + (1,83 x altura do joelho em cm). Para esses mesmos pacientes, o peso foi determinado por balana digital para cadeira de rodas da marca Toledo, com capacidade de 150 quilos e preciso de 100 gramas. A circunferncia do brao (CB) foi medida com fita mtrica no extensiva, no ponto mdio entre o acrmio e o olcrano do brao direito, em posio de extenso ao longo do corpo, expressa em centmetros. A dobra cutnea triciptal (DCT) foi obtida pelo uso de um adipmetro Lange, aferida no mesmo ponto da CB, na parte posterior do brao direito, separando le-

vemente a dobra, desprendendo-a do tecido muscular. Nesse caso, o brao estava relaxado e solto ao lado do corpo. Foram realizadas trs medidas consecutivas, e a mdia aritmtica foi considerada como resultado final e expressa em milmetros. Foi utilizado o ndice de Massa Corporal (IMC), calculado pela razo entre o peso e o quadrado da estatura, para a classificao do estado nutricional, segundo os pontos de corte da OMS (2000)31. Os indivduos foram classificados em: desnutridos ou em risco nutricional (IMC < 18,5kg/m2), eutrficos (18,5 > IMC <25kg/m2) e com sobrepeso (IMC > 25kg/ m2). A frmula de Blackburn3 foi empregada no clculo da circunferncia muscular do brao: CMB(cm) = CB(cm) x [DCT(mm) 10]. A adequao da % CMB foi calculada de acordo com a frmula de Blackburn3, utilizando-se o valor de referncia no percentil 50, de acordo com Frisancho, definido, para a populao normal: adequao % CMB = CMB / CMB50 x 100. Com o resultado da circunferncia muscular do brao, classificou-se o indivduo como desnutrido, se o valor estivesse abaixo de 90%, e como eutrfico, quando acima de 90%16. A adequao da % DCT foi calculada de acordo com a frmula descrita a seguir, utilizandose o valor de referncia no percentil 50 definido para a populao normal. Adequao % DCT = DCT / DCT50 x 100. Posteriormente, classificou-se como desnutrio o valor inferior a 90%, eutrfia de 90 a 110% e sobrepeso acima de 110%. Vale ressaltar as dificuldades em se caracterizar desnutrio na populao de pacientes com DRC. Para analisar os exames bioqumicos, foram utilizados os valores de referncias para pacientes em hemodilise, a saber: fsforo (4,5-6mg/dl), clcio (9,0-11mg/ dl), creatinina (7-12mg/dl), protena total (6-8g/dl), albumina (3,5-5g/dl), PTH (100-300pg/ml) e a ingesto proteica foi estimada pelo equivalente proteico do aparecimento do nitrognio (PNA), tendo seu valor como referncia igual ou maior que 1,2 g/kg/dia16. O gasto energtico calrico total foi calculado de acordo com as recomendaes de energia para pacientes em hemodilise. Foi estipulada para desnutrio (35kcal/kg/dia), eutrfico (32kcal/kg/dia) e
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sobrepeso (25kcal/kg/dia)23. Para anlise do consumo de clcio e fsforo da populao estudada, foram considerados adequados valores entre 1000 a 1500mg de clcio dia e para fsforo de 800 a 1200mg23. Para a anlise da adequao do consumo alimentar desses nutrientes, primeiramente foi feita a mdia do consumo alimentar a partir dos recordatrios de 24 horas dos trs dias e, finalmente, foram comparados o resultado com os valores de referncia. Os dados coletados dos recordatrios alimentares de 24 horas foram armazenados e avaliados, utilizandose o software Diet Pro-4.0. Para a anlise do consumo alimentar da populao estudada, foram excludos os que obtiveram valores de consumo calrico inferior a 500 e superior a 3500 kcal/dia, e menor que 800 e maior que 4200 kcal/d, para mulheres e homens, respectivamente9,18. Para a anlise estatstica, foi utilizado o software SPSS (Stastistical Package for the Social Science) na verso 13.0 for Windows. Para descrever as variveis de estudo, foram utilizadas medidas de tendncia central (mdia e mediana) e medida de disperso (desvio padro) para as variveis contnuas, e percentuais para as variveis categricas. Para a anlise das diferenas das mdias, foi utilizado o teste t de Student. Para a anlise das diferenas das propores, foi utilizado o teste exato de Fisher com nvel de significncia (P0,05). J no caso das diferenas de mdias em mais de dois grupos, foi utilizada a Anlise de Varincia (Anova) e o teste de Tukey. O nvel de significncia adotado foi de 5%.

principal etiologia da DRC (53,7%). A terapia renal substitutiva variou de 1 ms a 22 anos.


Tabela 1. Caractersticas socioeconmicas, demogrficas e de sade dos pacientes estudados, Serra/ES - 2007 Variveis Sexo Masculino Feminino Faixa etria (em anos) 18-33 34-49 50-65 > 66 Raa/cor Branco Parda Negra Escolaridade Analfabeto Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino mdio incompleto Ensino mdio completo Renda (em salrio mnimo) <1 2-3 4-5 > 5 Doena de base Diabetes Hipertenso Hipertenso/Diabetes Glomerulonefrite Outros Tempo de Hemodilise (em anos) < 1 1 a 5 6 a 10 >11 Todos (n = 121) n % 72 59,5 49 40,5 24 30 41 26 25 51 45 7 77 15 2 20 40 31 57 7 12 65 20 2 22 57 42 14 8 19,8 24,8 33,9 21,4 20,7 42,1 37,2 5,8 63,6 12,4 1,7 16,6 48,2 37,3 6,0 8,4 9,9 53,7 16,5 1,7 18,1 47,1 34,7 11,5 6,7

Resultados|
Dos 123 indivduos convidados a participar do estudo, dois se recusaram e foram excludos da anlise. Assim, foram estudados 121 pacientes, 72 (59,5%) do sexo masculino e 49 (40,5%) do sexo feminino. Na Tabela 1, podem ser observadas as caractersticas socioeconmicas e demogrficas dos pacientes estudados. A maioria encontra-se na faixa etria de 50 a 65 anos (33,9%) e classificada como de raa/cor parda (42,1%). Observa-se que aproximadamente 64% no concluram o ensino fundamental. A hipertenso arterial sistmica apareceu em primeiro lugar como a

Outros = Cistose, Febre reumtica, Megalonefrite, Clculo Renal, Sndrome Nefrtica, Lupus.

O estado nutricional, segundo o ndice de massa corporal e sexo, est apresentado na Figura 1. possvel observar diferena estatstica (p=0,001) entre homens (31,9%) e mulheres (41%) que apresentaram sobrepeso. Na Tabela 2, observa-se o consumo energtico dos pacientes estudados segundo sexo, IMC, %CMB e %DCT. No foram encontradas diferenas estatsticas entre sexo e consumo energtico (p=0,64). O

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Figura 1. Estado nutricional dos pacientes estudados, segundo ndice de massa corporal e sexo, Serra/ES - 2007 * Teste Qui-quadrado

Tabela 2. Consumo energtico dos pacientes estudados segundo sexo, estado nutricional, %CMB e %DCT, Serra/ ES - 2007 Variveis Sexo* Masculino Feminino Estado Nutricional (IMC)** Desnutrio Eutrfico Sobrepeso %CMB* Desnutrio Eutrfico %DCT** Desnutrio Eutrfico Sobrepeso Consumo Energtico Adequado % n 40 55,5 22 44,8 2 41 19 31 28 38 8 19 13,3 65,0 44,1 41,3 60,8 51,3 61,5 55,8 Consumo Energtico Inadequado n 32 27 13 22 24 44 18 36 5 15 % 44,4 55,1 86,6 34,9 55,8 58,6 39,1 48,6 38,4 44,1 Todos n = 121 72 49 15 63 43 75 46 74 13 34 P* 0,643

0,760

0,666 0,071

*Teste Fisher ** Teste Qui-quadrado CMB: Circunferncia Muscular do Brao; DCT: Dobra Cutnea Triciptal.

mesmo comportamento foi observado entre a avaliao do estado nutricional e o consumo energtico (p=0,71). Em relao ao % CMB e % DCT tambm no foram observadas diferenas estatsticas (p=0,66) e (p=0,06), respectivamente.

Na Tabela 3, tm-se as mdias do consumo alimentar dos pacientes de acordo com sexo, IMC, % CMB, % PCT. Foi observada diferena estatstica em relao aos valores mdios de % CMB entre homens (84%) e mulheres (94,2%) (p=0,00). As demais variveis estatsticas no demonstraram diferena estatstica.
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Tabela 3. Consumo alimentar, IMC, %CMB, %DCT dos pacientes de acordo com sexo, Serra/ES - 2007 Energia e nutrientes Energia (kcal/kg/dia) Protena (% VCT) Carboidrato (%VCT) Lipdeos (%VCT) Protena (g/kg/dia) PNA (g/dia) Clcio (mg/dia) Fsforo (mg/dia) IMC % CMB % DCT Masculino (n = 72) Mdia DP 21,8 8,2 19,9 4,7 51,1 8,5 28,2 8,5 1,0 0,4 1,2 0,4 422,0 113,1 719,2 259,5 23,2 3,5 84,0 8,9 93,8 54,9 Feminino (n = 49) Mdia DP 19,9 7,2 20,1 5,6 51,9 8,1 27,9 6,5 0,9 0,3 1,2 0,3 400,0 97,2 701,5 292,1 24,5 5,6 94,2 23,4 89,0 55,8 Todos (n = 121) Mdia DP 21,0 7,8 20,0 5,1 51,5 8,3 28,0 7,7 0,9 0,3 1,2 0,3 413,4 107,1 726,6 269,6 23,7 4,5 94,6 73,8 92,3 55,4

P* 0,442 0,823 0,692 0,443 0,742 0,822 0,663 0,400 0,853 0,000* 0,233

*Test T student

DP = Desvio Padro; VCT = Valor Calrico Total; g = Gramas; mg = Miligramas; PNA = Protena Equivalente do Aparecimento do Nitrognio; IMC = ndice de Massa Corporal; CMB: Circunferncia Muscular do Brao; DCT: Dobra Cutnea Triciptal.

A Tabela 4 mostra os parmetros bioqumicos dos pacientes avaliados segundo o ndice de massa corporal. Nesse contexto, possvel notar que, em relao ao fsforo srico, a anlise de varincia (ANOVA) mostrou uma diferena significativa na mdia dos trs grupos analisados (P=0,03), sendo evidenciado, pelo do Teste de Tukey, que a mdia do grupo dos pacientes com sobrepeso apresentava diferena estatisticamente significativa dos demais grupos analisados. Os outros parmetros bioqumicos no apresentaram diferena estatstica.
Tabela 4. Parmetros bioqumicos dos pacientes avaliados segundo o ndice de massa corporal, Serra/ES - 2007 Parmetros Bioqumicos Albumina(g/dL) Creatinina(mg/dL) Fsforo(g/dL) ProtenaTotal(g/dL) PNA(g/kg/dia) paratormnio(pg/mL) Clcio(mg/dL) Depurao de Creatinina(%) DP = Desvio Padro; *Anova ** Teste de Tukey Desnutridos n= 15 Mdia DP 3,6 0,6 9,5 3,8 4,8 0,8 6,9 0,7 1,1 0,3 118,7 142,1 8,8 0,9 64,4 3,8 Eutrficos n = 63 Mdia DP 4,7 5,5 11,4 3,3 5,6 1,3 6,9 0,5 1,2 0,3 263,4 388,3 9,1 0,6 63,8 7,2 Com sobrepeso n = 43 Mdia DP 3,8 0,3 10,5 3,0 5,8** 1,2 7,2 0,4 1,2 0,3 305,5 293,0 9,1 0,7 60,6 9,3

P 0,932 0,092 0,032* 0,643 0,633 0,752 0,252 0,112

Discusso|
Uma das limitaes do presente estudo se refere ao mtodo empregado para anlise do consumo alimentar recordatrio 24 horas, que, apesar de ser considerado um bom instrumento, baseia-se nas informaes fornecidas pelos participantes, as quais dependem da memria do entrevistado para identificao e quantificao das pores, podendo levar a vis de memria. O sub-relato tambm considerado um problema para o uso desse mtodo, tanto no ponto de vista
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quantitativo quanto qualitativo, porm a tomada de recordatrios de trs dias aumenta a confiabilidade das informaes coletadas27. Deve-se destacar tambm a escassez de estudos relacionados com esse tema. Observa-se, no Brasil, um aumento da expectativa de vida da populao, bem como o de agravos crnicos no transmissveis, alm de elevada frequncia de pacientes idosos em hemodilise11. Em nosso estudo, observamos um aumento de pacientes em TRS com o incremento da idade. Diante desse cenrio, faz-se

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necessrio controlar e prevenir as doenas crnicas e suas complicaes, por polticas pblicas que priorizem a ateno bsica sade e qualidade de vida dessa populao crescente de idosos. Algumas doenas, como hipertenso arterial, diabetes mellitus e insuficincia cardaca, predispem doena renal no idoso, assim como as alteraes anatmicas e fisiolgicas nos rins decorrentes do processo de envelhecimento aumentam o risco de disfuno renal 26,28. Outra questo importante observada no estudo foi a baixa escolaridade presente na populao estudada. Sabe-se que a escolaridade proporciona conhecimento fundamental para os cuidados com a sade, enquanto famlias compostas por membros sem profisso e indivduos com baixa escolaridade apresentam maior risco de desenvolvimento de agravos crnicos1. Em relao ao grupo estudado, observou-se que a doena de base mais frequente foi a hipertenso arterial, enquanto, no estudo realizado por Cabral et al4, com um grupo de pacientes semelhantes ao presente estudo, a principal doena de base observada foi a glomerulonefrite crnica. Apesar de a maior parte da populao estudada ser de baixa renda, observa-se que a mdia de IMC ficou dentro da faixa de normalidade. Resultado similar foi encontrado no estudo de Valenzuela et al.30 que, ao avaliar 165 pacientes, verificaram que a mdia de IMC se encontrava dentro da normalidade no havendo diferena entre os sexos, com 25% dos pacientes com sobrepeso e 4% apresentando desnutrio. No estudo realizado por Cardozo et al.5, a mdia de IMC tambm apresentou-se adequada em ambos os sexos. Vale destacar, no presente estudo, um nmero elevado de mulheres com sobrepeso (41%) quando comparado com os homens (31,9%). J no estudo realizado por Cardozo et al.5 foram encontrados 42% e 39% de sobrepeso nas mulheres e homens, respectivamente. Neste estudo, a mdia percentual de CMB no sexo feminino, diferentemente dos homens, encontra-se dentro da faixa de normalidade. Sabe-se que a CMB uma medida que reflete o percentual de massa magra, sugerindo assim um melhor estado nutricional entre as mulheres3. Resultado semelhante foi encontrado por Valenzuela et al.30, em que a mdia de adequao de % CMB aparece com 88,7+8,6 para o sexo masculino e 99,9+9,2 para as mulheres. Segundo Kami-

mura10, homens em hemodilise tendem a apresentar reduo de massa muscular e as mulheres de gordura corporal. A ingesto deficiente de energia e protena tem sido apontada como uma das principais causas de desnutrio no tratamento dialtico23. Nesse contexto, a histria alimentar uma ferramenta til para avaliar a ingesto usual de todos os nutrientes. A estimativa da ingesto proteica usada como um marcador simples do estado geral ou risco nutricional dos pacientes estveis, podendo ser feita pela histria alimentar (registro alimentar 24 horas). Entretanto, esse mtodo pode ser pouco preciso, mesmo em condies bem controladas15,23Nos pacientes estudados, o consumo mdio de energia diria apresentou-se inferior ao valor de referncia, resultado diferente do encontrado no estudo de Valenzuela et al.30, no qual a mdia de ingesto calrica foi de 29,5+10,2 kcal/kg/dia. Nosso estudo evidenciou um consumo dirio de protenas por quilo de peso abaixo do recomendado para pacientes com doena renal crnica. No entanto, o percentual de protena, em relao ao valor calrico total, encontrava-se superior recomendao. Resultado diferente foi encontrado no estudo de Valenzuela et al.30, em que a mdia de ingesto protena ficou em torno de 1,3+0,4 g/kg/dia, valor que est dentro da normalidade do recomendado para pacientes com DRC. O PNA uma medida vlida e clinicamente til de degradao e de avaliao da ingesto proteica em pacientes em TRS2,22. Em nosso estudo, a mdia do PNA foi similar em ambos os sexos, enquanto no estudo de Valenzuela et al.30, a mdia (1,1+0,4 g/kg/dia) ficou um pouco abaixo do recomendado. O consumo de clcio e fsforo deve ser mantido em equilbrio para prevenir a hipercalcemia e a hiperfosfatemia, condies associadas calcificao vascular e a de partes moles (calcificao metasttica), hipertenso arterial, e doena ssea metablica23. Como consequncia da hiperfosfatemia, poderemos ter aumento na deposio de clcio nos tecidos moles em decorrncia do aumento do produto Ca-P (> 70) e assim influenciar na progresso da doena renal crnica1. Como a remoo de fsforo nos procedimentos dialticos pouco eficiente, deve-se prescrever a restrio diettica de fsforo4. Foi detectado nessa pesquiRevista Brasileira de Pesquisa em Sade 2009; 11(4):39-48

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sa que a mdia de ingesto de fsforo encontrava-se abaixo do valor recomendado. O estudo realizado por Cabral et al.4 registrou um consumo mdio de fsforo de 938+252 mg/dia no sexo masculino e de 883+335 mg/dia entre as mulheres, valores que esto dentro do recomendado para pacientes em TRS. A mdia do consumo de clcio encontrada na avaliao do registro alimentar no grupo estudado foi inferior ao valor recomendado para ambos sexos, resultado semelhante ao encontrado por Cabral et al.4, sendo 440+222mg/dia no sexo masculino e 685+105,3 mg/ dia nas mulheres. J Valenzuela et al.30, observaram um consumo mdio de 307,1+154,5 mg/dia em seu estudo. importante ressaltar que, apesar do baixo consumo de clcio encontrado no presente estudo, possivelmente proveniente da restrio alimentar de alimentos ricos em fsforo, que so, em alguns casos, tambm ricos em clcio, a maioria dos indivduos com DRC recebe uma quantidade extra de clcio via quelantes contendo clcio ou mesmo pela suplementao quando for o caso30,4,19. Os parmetros bioqumicos so utilizados na avaliao e monitoramento do estado nutricional, pois so mtodos mais sensveis do que os antropomtricos e podem revelar problemas nutricionais mais precocemente22. As alteraes que ocorrem na DRC, como distrbios endcrinos, presena de acidose metablica, de anemia e a ingesto alimentar inadequada, so alguns dos fatores que podem interferir nos resultados bioqumicos5,22. Entre vrios ndices nutricionais, a albumina ganha destaque. Muitos estudos mostram que a albumina um fator preditor independente e de mortalidade nos pacientes em hemodilise. Quanto mais baixa a sua concentrao maior o risco de morte18. O fsforo uns dos principais micronutrientes de difcil controle nessa populao. Observou-se, neste estudo, que os nveis sricos apresentaram-se dentro do recomendado, destacando-se nveis mais elevados entre os eutrficos e indivduos com sobrepeso. importante salientar que nveis elevados de fsforo em indivduos com DRC fator de risco para doena ssea e, na grande maioria das vezes, o uso de quelantes se faz necessrio. Com relao ao paratormnio, possvel verificar, em nosso estudo, valores acima do limite desejvel no grupo dos indivduos com so46 |
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brepeso, enquanto, nos desnutridos e eutrficos, est dentro do valor de referncia para pacientes em hemodilise. Em resposta hipocalcemia, o PTH liberado em quantidades crescentes na tentativa de corrigir a reduo srica de clcio25. A mdia do clcio srico mostrou-se abaixo do valor de referncia nos indivduos desnutridos, corroborando com os estudos de Valenzuela et al.30, que encontraram valores de clcio srico abaixo do recomendado, tanto no grupo dos desnutridos quanto nos eutrficos. A doena renal crnica um problema clnico importante e a evoluo clnica depende da qualidade do tratamento ofertado1. Apesar do grande desenvolvimento de tcnicas e otimizao dos procedimentos em hemodilise, o sucesso da terapia est associado a uma nutrio adequada23, j que um bom estado nutricional se relaciona com reduo da morbimortaliade5, 12.

Concluso|
No presente estudo, a maioria dos pacientes com doena renal crnica apresentava-se em bom estado nutricional de acordo com ndice de massa corporal, destacando-se um nmero maior de mulheres com sobrepeso quando comparadas com os homens. Ainda em relao s mulheres, foi evidenciada maior preservao de massa magra, sugerindo assim um melhor estado nutricional. A deteco precoce de alteraes no estado nutricional e a realizao de condutas baseadas nas evidncias encontradas podem contribuir para postergar os efeitos das complicaes clnicas decorrentes da evoluo da doena, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes, bem como diminuindo os custos do tratamento. Outro fato que merece destaque se refere aos nveis sricos de fsforo, os quais se mantiveram dentro dos valores de referncia. Vale ressaltar que esses nveis se mostraram mais elevados entre os eutrficos e os com sobrepeso. Portanto, a utilizao de diferentes parmetros na avaliao nutricional de indivduos com doena renal crnica pode propiciar a realizao de diagnsticos mais adequados para subsidiar a tomada de decises no campo da terapia nutricional. A avaliao do consumo alimentar deveria ser realizada de forma sistemtica com o objetivo de acompanhar o estado nutricional e

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compreender as mudanas que ocorrem na sade dos pacientes, da mesma forma que outros parmetros laboratoriais e antropomtricos deveriam ser incorporados na rotina de atendimento. Levando-se em considerao as lacunas existentes no tratamento nutricional de pacientes portadores da doena renal crnica e a expanso dos problemas de doena que propiciam o desenvolvimento de doenas crnicas, em especial a hipertenso, a obesidade e o diabetes, estudos envolvendo equipes multidisciplinares deveriam ser conduzidos com o objetivo de aprofundar o conhecimento e o impacto de novas propostas no tratamento, incluindo o acompanhamento nutricional. H evidncias de que esse procedimento exerce um importante papel na terapia dialtica em pacientes com doena renal crnica, ainda que pouco explorada no cotidiano das unidades de tratamento.

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Recebimento: 13-08-09 | Aceite: 15-10-09

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