Fisiopatologa de las leucemias mieloides y linfoides. INTRODUCCIN.

Las leucemias se definen como la proliferacin neoplsica de clulas hematopoyticas en una estirpe celular con posterior proliferacin y expansin, cuya acumulacin se acom paa de una disminucin del tejido hematopoytico normal en mdula sea y posterior invas in de sangre perifrica y otros tejidos. En las leucemias agudas la poblacin celular predominante est formada por clulas inmaduras (blastos), y en las crnicas la celu laridad presenta un mayor estadio madurativo Su diagnstico se realiza mediante el examen de sangre perifrica y de mdula sea. En cuanto a la etiopatogenia sean descrito ciertas cromosomopatas, radiaciones ioniz antes, frmacos mielotxicos (fenilbutazona, cloranfenicol y citostticos), virus y ci ertos factores genticos (inactivacin de genes supresores, activacin de oncogenes). Clasificacin de las leucemias agudas propuestas por la OMS. I.1. Leucemias mieloides agudas. Leucemias mieloides agudas con anomalas citogneticas recurrentes. Leucemias mieloides agudas con rasgos mielodisplsicos severos multilnea previos a toda teraputica. Leucemias mieloides agudas relacionadas con la teraputica. Leucemias mieloides agudas referidas en la clasificacin FAB ( M0 a M7) incluyendo la leucemia aguda a basfilos, la panmielosis con mielofibrosis y las leucemias a gudas bifenotpicas. I.2. Leucemias linfoides agudas. Leucemia linfoblstica aguda de precursores de clula B. Leucemia linfoblstica aguda de precursores de clula T. Leucemia de Burkitt. Como leucemias crnicas estudiaremos las: I.3. Leucemia mieloide crnica. La leucemia mieloide crnica (LMC) es una proliferacin clonal con origen en una clu a madre pluripotencial comn a las tres series hematopoyticas, ello viene apoyado p or la presencia del cromosoma Ph considerndose como marcador citogentico de esta e nfermedad, el cual se halla en clulas de la serie granuloctica, eritroide y megaca rioctica. Tres son los rasgos que la caracterizan: Intensa proliferacin de la serie granuloctica, que se manifiesta en sangre, mdula rganos hematopoyticos (fundamentalmente en el bazo). Evolucin tpicamente bifsica, con una fase crnica prolongada de duracin aproximad 3 aos y de fcil control y una fase final (aceleracin y crisis blstica) de curso a sivo y resistente a tratamiento, de duracin media de 2-4 meses. Presencia de un marcador cromosmico (cromosoma Filadelfia) y/o un oncogn especfico (bcr/abl). I.4.Leucemia linftica crnica. La leucemia linftica crnica (LLC) es una enfermedad que se caracteriza por la prol iferacin clonal maligna de linfocitos B maduros. Es la leucemia ms frecuente en pacientes adultos en los pases occidentales. Es una enfermedad propia del anciano, con cierto predominio del varn sobre la mujer. FACTORES DE RIESGO Preponderantes 1- Radiaciones Se admite que las radiaciones ionizantes pueden ser causa de leuc emias. Este exceso de riesgo est ahora decreciendo en virtud de las medidas de proteccin. La exposicin radiante puede hacerse al nivel de las fuentes nuclea res, de la terapia mdica y del diagnstico mdico. Existen algunos caracteres de la e xposicin radiante: en primer lugar, la incidencia parece estar en relacin con la d osis recibida; en segundo lugar, existe un perodo latente que oscila entre 2 y 20 aos entre exposicin y aparicin de la enfermedad; y en tercer trmino, parece ser que las variedades de leucemias no linfoideas son las que se presentan a consecuenc ia de la irradiacin. 2- Sustancias qumicas Diferentes sustancias qumicas son txicas para la mdula sea y no es improbable que provoquen leucemias. La exposicin al Benzeno, un disolvente or gnico, ha sido asociada muy estrechamente con el ulterior desarrollo de una leuce mia. La exposicin a otras drogas como la Fenilbutazona, el Arsnico y el Cl

oramfenicol tambin han sido sealadas como capaces de aumentar el riesgo de la en fermedad, aunque esta aseveracin no fue probada ulteriormente. Algunos agente s alguilantes, como el Melfaln y el Busulfn, utilizados en quimioterapia, se consideran capaces de aumentar el riesgo para la leucemia. 3- Agentes infecciosos Se ha insistido en el origen viral de algunas leucemias h umanas como se ha demostrado en algunas especies animales, como la leucemia avia ria. Otros 4- Edad Las leucemias varan ampliamente en su incidencia con la edad. Existe un p ico en la infancia de cerca de 5 por 100.000, entre los dos y cuatro aos, luego l a incidencia decrece en el resto de la infancia. A todas las edades la forma ms frecuente de leucemia es la leucemia aguda, siendo de este tipo casi todas las leucemias del nio y del adulto joven y casi las dos terceras partes de las leucemias que afectan al hombre de edad. 5- Sexo El hombre es ms frecuentemente afectado por la leucemia que la mujer, sob re todo por la leucemia linfoide crnica donde la relacin es de 2 a 1. Este exceso masculino est probablemente en relacin con factores ocupacionales. 6- Raza Esta enfermedad predomina en la raza blanca sobre la negra y destaca su incidencia entre la poblacin juda. En los negros la leucemia es poco comn como lo demuestra la informacin proporcionada por registros de cncer de Afric a. Tambin es baja la incidencia en las poblaciones asiticas. 7- Factores genticos Se han observado pocos casos de acmulos familiares de leucemi as. Lo mismo se puede decir de leucemias que afecten a gemelos: raramente af ecta a los dos gemelos. En algunas enfermedades que cursan con aberraciones cro mosmicas se encontr un cierto acrecentamiento de su frecuencia. 8- Recientemente el grupo de trabajo de la IARC (International Agency for Resear ch on Cancer) ha indicado que al parecer las exposiciones a campos magnti cos de baja frecuencia (Extremely Low Frequency magnetic fields) residenciales estn asociados a una duplicacin de los riesgos en la leucemia infantil, para camp os de intensidad superior a 0.4 micro Tesla. Mdula sea, sangre y tejido linftico normales Para entender los diferentes tipos de leucemia, ayuda tener algunos conocimiento s bsicos sobre los sistemas sanguneo y linftico. Mdula sea La mdula sea es la porcin suave interior de algunos huesos como el crneo, los omplato s, las costillas, la pelvis y la columna vertebral. La mdula sea consiste en un pe queo nmero de clulas madre sanguneas, clulas productoras de sangre ms maduras, clulas diposas y tejidos de apoyo que ayudan al crecimiento celular. Las clulas madre sanguneas experimentan una serie de cambios para producir nuevas clulas sanguneas. Durante este proceso, las clulas se desarrollan hasta convertirse en linfocitos (un tipo de glbulo blanco) o en otras clulas productoras de sangre. Las otras clulas productoras de sangre se pueden desarrollar hasta uno de los tr es principales tipos de clulas sanguneas: Glbulos rojos. Glbulos blancos. Plaquetas. Glbulos rojos Los glbulos rojos transportan oxgeno desde los pulmones a todos los dems tejidos de l cuerpo, y llevan el dixido de carbono hasta los pulmones para su eliminacin. Usualmente, la anemia (una cantidad insuficiente de glbulos rojos en el cuerpo) c ausa que una persona se sienta cansada, dbil y tenga dificultad para respirar deb ido a que los tejidos del cuerpo no reciben suficiente oxgeno. Plaquetas Las plaquetas en realidad son fragmentos celulares producidos por un tipo de clul a de la mdula sea que se llama megacariocito. Las plaquetas son importantes para t apar los orificios de los vasos sanguneos causados por cortaduras y hematomas. Cu ando el nmero de plaquetas est bajo se dice que existe trombocitopenia. Una person a con trombocitopenia puede sangrar y desarrollar hematomas fcilmente.

Glbulos blancos Los glbulos blancos ayudan al cuerpo a combatir las infecciones. Los linfocitos s on un tipo de glbulo blanco. Los otros tipos de glbulos blancos son los granulocit os (neutrfilos, basfilos y eosinfilos) y los monocitos. Linfocitos: son las principales clulas que forman el tejido linftico, que es una p arte importante del sistema inmune. El tejido linftico se encuentra en los gangli os linfticos, el timo, el bazo, las amgdalas y las glndulas adenoides, y se encuent ra diseminado a travs de los sistemas digestivo y respiratorio y la mdula sea. Los linfocitos se desarrollan a partir de clulas llamadas linfoblastos hasta convert irse en clulas maduras que combaten las infecciones. Los dos tipos principales d e linfocitos son los linfocitos B (o clulas B) y los linfocitos T (o clulas T). Los linfocitos B protegen al cuerpo contra grmenes invasores al desarrollarse (ma durar) para formar clulas plasmticas, que producen protenas llamadas anticuerpos. L os anticuerpos se adhieren a los grmenes (bacteria, virus y hongos), lo que ayuda a los otros glbulos blancos a reconocerlos y destruirlos. Los linfocitos T pueden reconocer las clulas infectadas con virus y destruirlas d irectamente. Granulocitos: los granulocitos son glbulos blancos que tienen grnulos, que son man chas que se pueden ver a travs del microscopio. Estos grnulos contienen enzimas y otras sustancias que pueden destruir grmenes como las bacterias. Los tres tipos d e granulocitos, neutrfilos, basfilos y eosinfilos, se distinguen por el tamao y el c olor de los grnulos que tienen en su interior. Los granulocitos se desarrollan a partir de clulas productoras de sangre llamadas mieloblastos hasta convertirse en clulas maduras que combaten las infecciones. Monocitos: estos glbulos blancos, que estn relacionados con los granulocitos, tamb in son importantes para proteger al cuerpo contra las bacterias. Se generan en la mdula sea como monoblastos productores de sangre y se desarrollan hasta convertir se en monocitos maduros. Despus de circular en el torrente sanguneo por aproximada mente un da, los monocitos ingresan en los tejidos corporales para convertirse en macrfagos, que pueden destruir algunos grmenes rodendolos y digirindolos. Los macrfa gos tambin ayudan a los linfocitos a reconocer grmenes y comenzar a producir antic uerpos para combatirlos. Cualquiera de las clulas formadoras de sangre o clulas linfoides de la mdula sea pue de convertirse en una clula leucmica. Una vez que ocurre este cambio, las clulas le ucmicas no pasan por el proceso normal de maduracin. Las clulas leucmicas se pueden reproducir rpidamente, pero en la mayora de los casos el problema es que no mueren cuando debera hacerlo, sino que sobreviven y se acumulan en la mdula sea. Con el p aso del tiempo, estas clulas entran en el torrente sanguneo y se propagan a otros r ganos, en donde pueden evitar el funcionamiento normal de otras clulas corporales . DESARROLLO. LEUCEMIAS MIELOIDES. Aguda. A la leucemia mieloide aguda (acute myeloid leukemia, AML) se le conoce por much os nombres, incluyendo leucemia mieloctica aguda, leucemia mielgena aguda, leucemi a granuloctica aguda y leucemia no linfoctica aguda. El trmino "aguda" significa qu e la leucemia puede progresar rpidamente y, si no se trata, probablemente sea fat al en pocos meses. La leucemia mieloide aguda (AML) es un cncer que se origina en las clulas que norm almente maduraran hacia los diferentes tipos de clulas sanguneas. La mayora de los c asos de AML se originan de clulas que se convertiran en glbulos blancos (pero no en linfocitos), pero en algunos casos de AML se desarrollan en otros tipos de clula s formadoras de la sangre. Algunas veces, se puede propagar a otras partes del cuerpo, como a los ganglios linfticos, el hgado, el bazo, el sistema nervioso central (el cerebro y la mdula es pinal) y los testculos (en los hombres). Otros tipos de cncer pueden comenzar en e stos rganos y propagarse despus a la mdula sea, pero estos cnceres que comienzan en o tro lugar y se propagan despus a la mdula sea no son leucemia.

Esta patologa relativamente rara, se presenta en alrededor de 2,5 pacientes, por 100.000 habitantes. El origen de la LMA es en parte desconocida, pero hay factores identificados com o predisponentes. Estos factores son haber estado expuesto de forma accidental a radiaciones, los supervivientes de bombas atmicas, la exposicin a benceno o deriv ados, los fumadores de cigarrillos, algunas etiologas vricas, laherencia y algunos frmacos (fenilbutazona, cloranfenicol, hidroxiurea, etopsido y agentes alquilante s)se han asociado a leucemognesis. Fisiopatologa. La fisiopatologa de la LMA es por transformacin de una clula hematopoytica mieloide en maligna y la consiguiente expansin clonal de clulas con supresin de la hematopoy esis normal. La investigacin de anomalas en los cromosomas clnicos ha ayudado a ent ender las bases genticas de la leucemia. En un 65% de las leucemias agudas (LA) s e han identificado inversiones o translocaciones cromosmicas adquiridas. Estas re organizaciones estructurales afectan la expresin gentica y alteran el funcionamien to normal de la proliferacin celular, diferenciacin y supervivencia. Caractersticas clnicas y pronstico La LMA se manifiesta con signos y sntomas relacionados con la ineficacia de la he matopoyesis (infeccin, hemorragia y alteracin de la capacidad del transporte de oxg eno). Los signos y sntomas corrientes en las LA (ya sea mieloblstica o linfoblstica ) son dolor seo, cansancio, fatiga, acortamiento de la respiracin, mialgias y sang rado de encas. En la LMA los datos de laboratorio incluyen un hemograma completo que presenta anemia, trombocitopenia, leucocitosis o neutropenia. Una coagulopata parecida a la intravascular diseminada, que se manifiesta con bajo fibringeno y elevacin del tiempo de tromboplstina parcial activado. En el examen de sangre peri frica se observan mieloblastos con bastones de Auer, que son piezas alargadas de cromatina. El diagnstico de la LMA comprende una valoracin del estado fsico, los datos del hem ograma, el aspirado de la mdula sea y la biopsia. El examen de la morfologa de la md ula nos permite calcular el porcentaje de blastos en el espacio medular y datos morfolgicos que distinguen entre los blastos linfoides y mieloides. Se hacen tinc iones especficas, inmunofenotipos y anlisis citogenticos para confirmar el diagnstic o. Las caractersticas inmunofenotpicas y anomalas citogenticas para las LA estn repre sentadas en la Tabla 1. El anlisis citogentico nos permite examinar los cromosomas de las clulas leucmicas para las anomalas genticas. Las lesiones genticas responsabl es de la forma de crecimiento aberrante del clon leucmico incluyen prdidas o ganan cias cromosmicas, dando lugar a un hiperdiploide o hipodiploide; las translocacio nes cromosmicas que llevan a la formacin de genes de fusin transformados o desregul acin de la expresin gentica; y a la inactivacin de la funcin del gen supresor de tumo res.

Clasificacin La forma de presentarse y las alteraciones hematolgicas son la base para la clasi ficacin de la LMA, pero el diagnstico depende de la biopsia de la mdula sea. Esta se hace a partir de una muestra que se obtiene con una aguja que se inserta en la mdula sea en la parte posterior de la cresta ilaca. Un aspirado con ms de un 30% de clulas blsticas se diagnostica como leucemia aguda. La LMA se clasifica en base al sistema FrancoAmericano-Britnico (FAB). Esta clasi ficacin se utiliza para sealar subtipos morfolgicos, para realizar estudios clnicos

y para determinar el pronstico. La clasificacin FAB de las LA se muestra en la Tab la 2. El pronstico de la LMA es pobre, con una supervivencia media de 12 meses, y que a los 3 aos slo viven un 15% de pacientes. Los factores pronstico que producen pobre respuesta a la quimioterapia y un alto riesgo de recada son edad superior a 60 ao s y anomalas citogenticas desfavorables, que la LMA sea secundaria a otros proceso s patolgicos previos a la quimioterapia, resistencia a varios citostticos, recuent o de leucocitos en el momento del diagnstico superior a 20.000 cel/mm3, una baja remisin completa (RC), y que la tolerancia a la quimioterapia de los pacientes de ms de60 aos sea peor. Los cariotipos que se asocian a un diagnstico favorable incl uyen el t (8;21), el t (15;17) y la inversin del 16. La citogentica normal predice una patologa con un riesgo intermedio. Las anomalas citogenticas que se asocian a un pobre pronstico incluyen alteraciones de los cromosomas 5, 7 o 9, inversin del 3, o el t (11q23). Tratamiento El tratamiento estndar para la LMA es la poliquimioterapia inmediatamente despus d el diagnstico. Se divide en dos fases: induccin a la remisin, seguido por el de post-remisin (cons olidacin). El objetivo del tratamiento es erradicar el clon leucmico y as alcanzar la RC, que se manifiesta por el recuento normal de sangre perifrica y por la celularidad no rmal de la mdula sea, con menos de un 5% de mieloblastos. Esto no demuestra que ha ya leucemia en sangre y el estadio de remisin debe mantenerse durante 4 semanas. La remisin con quimioterapia de induccin, en las LMA, es del 60-70%. A pesar del e stado de remisin aparente, pueden encontrarse clulas leucmicas indetectables, que f orman lo que se denomina enfermedad residual mnima, que necesitar ciclos posterior es de consolidacin para alcanzar la curacin. Crnica. Es un sndrome mieloproliferativo crnico caracterizado por una proliferacin monoclon al mieloide que involucra a la stem cell, lo cual significa que adems de una marcad a leucocitosis en sangre perifrica a base de neutrfilos, eosinfilos y basfilos, se v en afectadas otras lneas celulares sanguneas: megacariocitos, precursores de hemate s e, incluso, linfocitos B y T. Fue la primera neoplasia en la que se descubri una alteracin cromosmica caracterstic a, el cromosoma Philadelphia (Ph). Este cromosoma, que aparece en un 85% de los pacientes, es producto de una translocacin adquirida entre los cromoso mas 9 y 22. El punto de ruptura en el cromosoma 22 est en la regin bcr (breakpoint cluster region) y en el cromosoma 9 implica al protooncogn abl. El resultado es un oncogn bcr-abl. La LMC representa entre el 7% y el 15% de todas las leucemias, con una prevalenc ia de 1-1,5 casos/100.000 habitantes y ao. Es ms frecuente en varones que en mujer es (2:1), y la mediana de edad en el momento del diagnstico es de 45 aos. No obsta nte, puede aparecer a cualquier edad, incluso en nios (3% de las leucemias infant iles). No se conoce la causa de la LMC, aunque la exposicin a radiaciones ionizantes aum enta su incidencia. Tambin se ha relacionado con ciertos HLA (CW3 y CW4). No se c onocen factores hereditarios.

Caractersticas clnicas Fase crnica. Tradicionalmente dura entre 3 y 5 aos, pero con el interfern se ha al rgado. Un tercio de los pacientes no presenta ningn sntoma. El resto de pacientes presenta astenia, anorexia, sudores, fiebre y fundamentalm ente esplenomegalia. Fase acelerada. La presenta un 60-70% de los pacientes tras la fase crnica y se c aracteriza por una leucocitosis progresiva y resistente al tratamiento, acompaada

por fiebre, sudor nocturno y esplenomegalia progresiva. Esta fase dura, habitua lmente, varios meses. Crisis blstica. Puede aparecer con o sin fase acelerada previa y se caracteriza p or la presencia de sndrome anmico, infecciones, hemorragias, malestar general, dol ores seos y esplenomegalia progresiva. La supervivencia en esta fase es de 3 a 6 meses. Diagnstico El cromosoma Ph se detecta en la mdula de, aproximadamente, el 95% de los pacient es que padecen LMC y es la caracterstica distintiva de la enfermedad. En el momen to del diagnstico, los pacientes con LMC muestran un conteo considerablemente ele vado de glbulos blancos. La LMC suele avanzar progresivamente a travs del tiempo y en estadios tempranos los pacientes no tienen sntomas. Es posible que el pacien te experimente sintomatologa no-especfica tpica de la leucemia, como cansancio prol ongado, falta de energa, fiebre, falta de apetito, sudoraciones nocturnas y bazo agrandado. Tratamiento El objetivo inicial del tratamiento conservador es conseguir un control de la en fermedad, mejorar la calidad de vida y la supervivencia. Pero el objetivo final debe ser la curacin, lo cual solo puede conseguirse con el trasplante de precurso res hematopoyticos (TPH) alognico. Se estima que el 50-75% de pacientes en fase crnica con donante adecuado pueden s er curados por el TPH. Sin embargo, es fundamental determinar el momento ideal p ara llevarlo a cabo, puesto que la probabilidad de xito disminuye al aumentar el tiempo entre el diagnstico y el trasplante y sobre todo si la LMC no est en fase c rnica. En general se debe hacer en el primer ao y se considerara urgente en la fase acelerada. Desde el momento del diagnstico hasta la realizacin del TPH y en aquellos paciente s que no sean subsidiarios de un TPH, hay que administrar un tratamiento convenc ional: Busulfn. Se utiliza nicamente cuando no se toleran o no son eficaces otros. Hidroxiurea. Se considera el tratamiento inicial de eleccin para reducir la cifra inicial de leucocitos. Interfern alfa (2a y 2b). Es el tratamiento de eleccin una vez reducida la cifra i nicial de leucocitos con hidroxiurea. El tratamiento con IFN alarga la supervive ncia comparado con la hydroxiurea, sobretodo en los pacientes que alcanzan algun a respuesta citogentica. Los efectos adversos agudos del interfern alfa consisten en un cuadro seudogripal , mielosupresin y elevacin de transaminasas. Los principales efectos a largo plazo son depresin, neuropata perifrica, hipertrigliceridemia e hipotiroidismo autoinmun itario. Imatinib. Es un inhibidor de la bcr-abl tirosin kinasa, indicado para el tratami ento de la LMC sobre todo en fase crnica tras fracaso del interfern alfa, TPH alognico. Los mejores resultados se consiguen con un donante familiar HLA idnt ico. Como fuente de clulas se puede utilizar la mdula sea o la sangre perifrica (mov ilizacin de precursores hematopoyticos con G-CSF). LEUCEMIAS LINFOBLSTICAS. Aguda. La LLA es una proliferacin neoplsica clnica de clulas linfoides inmaduras del sistem a hematopoytico. La incidencia de la LLA es de 1,3 casos por 100.000 habitantes y ao, o de alreded or de 4.000 pacientes por ao. Es una enfermedad bsicamente infantil, con una edad media de diagnstico de 10 aos; la LLA puede presentarse a cualquier edad en los ad ultos y tiene un pequeo aumento de incidencia en personas de ms de 70 aos. Clnica La presentacin clnica de los pacientes con LLA refleja infiltracin de la mdula sea po r parte de los blastos y la extensin extramedular de la enfermedad. Los sntomas ms frecuentes al diagnstico son aquellos relacionados con la insuficiencia medular: anemia (palidez, astenia), trombopenia (equimosis, petequias) y neutropenia (fie bre). Raras veces las LLA se presentan con pancitopenia severa. En este caso, si empre deberemos realizar el diagnstico diferencial con la aplasia de mdula sea. El

65% de los pacientes con LLA presentan algn grado de hepatoesplenomegalia, que su ele ser asintomtica. La duracin de los sntomas en pacientes con LLA puede durar das, e incluso meses. La anorexia es frecuente, pero no la prdida de peso significati va. A veces, como consecuencia de la infiltracin de la MO, estos pacientes presen tan dolores en huesos largos, e incluso artralgias que pueden confundirnos con e nfermedades reumatolgicas. La presentacin clnica de las LLA de estirpe T (un 15% del total de LLA) posee unos rasgos caractersticos. Los pacientes son generalmente de mayor edad y presentan recuentos leucocitarios mayores al diagnstico. No es raro que estos nios debuten c on una masa mediastnica y tienen una incidencia mayor de afectacin del SNC al diag nstico. Diagnstico. La confirmacin del diagnstico se realiza mediante el estudio morfolgico, citogentico y molecular del aspirado de mdula sea. Tratamiento. El tratamiento de los pacientes con LLA est adaptado al riesgo del paciente al di agnstico y comprende tres fases: induccin, intensificacin (consolidacin) y mantenimi ento. La duracin global es de un mnimo de dos aos. La tendencia actual es a realizar un tratamiento adaptado al riesgo de cada paci ente recientemente diagnosticado de LLA; es decir, vamos a administrar un tratam iento ms intensivo al paciente que tiene mayor riesgo de recada al diagnstico y vam os a tratar de no sobretratar al paciente de riesgo estndar. Para ello, debemos c lasificar a los pacientes en grupos de riesgo. Grupos de riesgo Atendiendo a los factores pronsticos, estos grupos de pacientes podran dividirse e n cuatro apartados: Bajo riesgo: LLA de estirpe celular B, edad entre 1 y 9 aos, recuento leucocitari o inicial menor de 50.000 y presentar la fusin TEL-AML1 y/o las trisomas 4, 10 y/o 17. Los pacientes que cumplen estos criterios tienen un pronstico excelente. Riesgo estndar: las mismas caractersticas que el grupo de bajo riesgo pero sin pre sentar las alteraciones citogenticas (fusin TEL-AML1 o trisomas). Alto riesgo: resto de los pacientes con LLA de estirpe B y pacientes con LLA de estirpe T. Pacientes de muy alto riesgo: este grupo lo constituyen un reducido nmero de paci entes, constituido principalmente por los enfermos que no logran una remisin comp leta tras el tratamiento de induccin y aquellos con cromosoma Philadelphia positi vo t(9:22). Lactantes: la leucemia en el lactante (nios menores de un ao), por su peor pronstic o, se considera un grupo de riesgo aparte. La supervivencia libre de enfermedad en un estudio reciente en el Reino Unido (lnfant 92) fue de tan slo 33% a los cua tro aos. El trasplante de progenitores hematopoyticos se ha demostrado como una bu ena alternativa teraputica en la leucemia del lactante. Crnica. La leucemia linfoide crnica (LLC) es un sndrome linfoproliferativo crnico que se caracteriza por la acumulacin de linfocitos en sangre perifrica, mdula sea, gan glios linfticos, bazo y otros tejidos. Es un sndrome linfoproliferativo crnico que se caracteriza por la proliferacin y ac umulacin de linfocitos B de aspecto morfolgico maduro, y biolgicamente inmaduros. L as manifestaciones clnicas dependen de la acumulacin progresiva de linfocitos B en la mdula sea, ganglios linfticos y otros tejidos, as como de las alteraciones inmun itarias secundarias asociadas. La LLC es la forma ms frecuente de leucemia, representando alrededor del 30% de t odas las leucemias en los pases occidentales. Presenta una incidencia en estos pas es de 1,5 casos/100.000 habitantes y ao, y la mediana de edad de aparicin es de un os 60 aos. Se desconoce la causa de la LLC, no estando relacionada con radiacin ni agentes q umicos. Es una enfermedad adquirida, no habindose observado un patrn de herencia re producible. Caractersticas clnicas. El diagnstico es casual en la mitad de los casos, por hemogramas de rutina. En un

30% de los pacientes la causa de consulta es la aparicin de adenopatas, y en el r esto de ellos la causa es variada: astenia, anorexia, infecciones, etc. El halla zgo ms frecuente en la exploracin son las adenopatas (en un 90% de los pacientes), de carcter moderado generalmente e indoloras. El bazo puede palparse en un 60% de los casos en fases avanzadas y en un 20-30% en el momento del diagnstico. En oca siones pueden detectarse alteraciones secundarias a la infiltracin por tejido lin foide de diversos rganos y tejidos, siendo la infiltracin cutnea la ms frecuente. El hallazgo de laboratorio ms caracterstico es laleucocitosis, habitualmente entre 20 y 50 x 109 /l, con linfocitosis superior al 75%. La anemia se observa inicia lmente en un 15-20% de los pacientes, siendo la trombopenia menos frecuente. En fases avanzadas la neutropenia puede ser grave, favoreciendo la aparicin de compl icaciones infecciosas. Los pacientes pueden clasificarse, de acuerdo a los hallazgos analticos y de expl oracin en tres grandes grupos pronsticos: de bajo riesgo (30% de los pacientes, li nfocitosis), de riesgo intermedio (60% de los pacientes, linfocitosis ms adenopata s o ms organomegalia) y de alto riesgo (10% de los pacientes, linfocitosis ms anem iacon o sin trombopenia. Diagnstico - Historia clnica: Anamnesis detallada, recogiendo clnica B, performance status (ECOG) y datos de co morbilidad. Exploracin fsica que recoja adeno y visceromegalias medidas en centmetros. B.- Pruebas analticas: Hemograma con recuento de reticulocitos. Estudio bsico de coagulacin. Test de Coombs. Proteinograma en suero con recuento de inmunoglobulinas. Glucemia y perfil heptico, renal e iones (Ca, P, Mg, Na, K) en suero. LDH, Protena C reactiva y 2-microglo ulina srica. Metabolismo del hierro para descartar anemia de origen ferropnico. Serologa viral para VIH, virus herpes y hepatitis; si VHC+, carga viral. C.- Estudios Citolgicos e Histolgicos: Diagnstico FAB en sangre perifrica con recuento de prolinfocitos. Aspirado y Biopsia de mdula sea1 Citofluorometra de SP2 incluyendo zap-70 y CD38. Estudio de FISH en SP3 Estudio de mutaciones de los genes VH en SP D.- Estudios radiolgicos: 1. Rx de trax 2. Ecografa abdominal: en caso de duda si hay presencia de hepato-esplenomegalia 3. TAC crvico-torcico-abdomino-plvico PRUEBAS DIAGNOSTICAS PREVIAS A CADA CICLO DE QUIMIOTERAPIA Hemograma. Glucosa. Creatinina e Iones. Bilirrubina total y enzimas hepticas. Tratamiento Pacientes asintomticos. Pacientes asintomticos, no requieren tratamiento. Solo observacin peridica, clnica y de laboratorio, cada 3-4 meses, ya que la terapia no ha demostrado prolongar l a sobrevida. Los pacientes asintomticos pueden ser controlados en atencin primari a, con indicacin de referencia de acuerdo a evolucin clnica documentada por hemogra ma. Pacientes sintomticos. La quimioterapia est reservada para pacientes sintomticos.

Tambin requieren tratamiento los pacientes que presentan sntomas B, citopenias inm unes, hepatoesplenomegalia y linfadenopatias compresivas y aquellos que estn en o bservacin y se produce progresin, es decir, duplicacin de la linfocitosis en menos de 6 meses o disminucin de Hb o recuento de plaquetas en niveles de riesgo. CONCLUSIN En su conjunto las leucemias, agudas y crnicas, slo constituyen el 5% de todos los cnceres. Pese a su relativa rareza las leucemias han sido m uy estudiadas, debido a que tanto la sangre como la mdula sea son de fcil acceso para el diagnstico y para observar los efectos teraputicos. En una persona con leucemia, la mdula sea produce glbulos blancos (leucocitos) anor males. Las clulas anormales son clulas leucmicas. A diferencia de las clulas sanguneas normales, las clulas leucmicas no mueren cuando deberan morir. Estas se aglomeran alrededor de los leucocitos, de los glbulos rojos (eritrocitos ) y plaquetas. Esto dificulta el funcionamiento de las clulas sanguneas normales. Los tipos de leucemia pueden agruparse segn la rapidez con la que la enfermedad a vanza y empeora. La leucemia puede ser crnica (la cual normalmente empeora en forma lenta) o aguda (la cual empeora rpidamente). Leucemia crnica. Al principio de esta enfermedad,las clulas leucmicas pueden todav realizar algunas de las funciones de los leucocitos normales. Es posible que al principio las personas no tengan ningn sntoma. Los mdicos suelen descubrir la leuce mia crnica durante los exmenes de rutina; antes de la aparicin de cualquier sntoma. La leucemia crnica empeora lentamente. A medida que aumenta el nmero de clulas leucm icas en la sangre, las personas empiezan a presentar sntomas, como ganglios linfti cos inflamados o infecciones. Cuando los sntomas aparecen, por lo general son leves al principio y empeoran poc o a poco. Leucemia aguda. Las clulas leucmicas no pueden realizar ninguna de las funciones d e los leucocitos normales. El nmero de clulas leucmicas aumenta rpidamente. La leuce mia aguda suele empeorar en forma rpida. Los tipos de leucemia pueden agruparse tambin segn el tipo de leucocito afectado. La leucemia puede comenzar en las clulas linfoides o en clulas mieloides. La leucemia que afecta a las clulas linfoides se llama linfoide, linfoctica o linf oblstica. La leucemia que afecta a las clulas mieloides se llama mieloide, mielgena o mieloblstica. Hay cuatro tipos comunes de leucemia. Leucemia linfoctica crnica (LLC). Afecta a las clulas linfoides y es por lo genera de crecimiento lento. Hay ms de 15 000 casos nuevos de leucemia cada ao. A menudo , las personas que son diagnosticadas con esta enfermedad son mayores de 55 aos. Casi nunca afecta a nios. Leucemia mieloide crnica (LMC). Afecta a clulas mieloides y por lo general es de c recimiento lento al principio. Hay aproximadamente 5 000 casos nuevos de leucemi a cada ao. Afecta principalmente a adultos. Leucemia linfoctica (linfoblstica) aguda (LLA). Afecta a clulas linfoides y es de recimiento rpido. Hay ms de 5 000 casos nuevos de leucemia cada ao. La LLA es el ti po de leucemia ms comn entre nios pequeos. Tambin afecta a adultos. Leucemia mieloide aguda (LMA). Afecta a clulas mieloides y es de crecimiento rpido . Hay ms de 13 000 casos nuevos de leucemia cada ao. Afecta tanto a adultos como a nios. La leucemia de clulas pilosas es un tipo poco comn de leucemia crnica. Este folleto no trata de la leucemia de clulas pilosas u otros tipos poco comunes de leucemia . En conjunto, hay menos de 6 000 casos nuevos de leucemias poco comunes cada ao