Hola futuro voluntario/a!

Te pedimos que puedas llenar esta ficha teniendo en cuenta: Llenar todos los campos de manera sincera, slo as podremos conocer algo ms de ti. El envo se realiza una sola vez. Adjunta tu foto y as nos ayudars a reconocerte en el proceso de seleccin. Si tienes alguna duda para el llenado de la ficha consulta a la direccin: lidia@bcasas.org.pe claudia@bcasas.org.pe Pregunta Respuesta

Datos personales
Nombres: Apellidos: Fecha de nacimiento: Edad:

Estudios Superiores
Carrera: Especialidad: Cuantos ciclos en total tiene la carrera que sigues? A qu ciclo entras? Egresado? (S o No) Ao de egreso: Nombre de Universidad (indicar si es privada o nacional) y/o Instituto Tienes alguna especializacin o formacin tcnica? Especifica (3 lneas mx.) Como parte de tu formacin. Has profundizado y/o tenido experiencia prctica en algn tema? (3 lneas mx.) Si tu respuesta es NO a la pregunta anterior, menciona dos temas que te hayan interesado de manera particular o que te hayan motivado ms (inters acadmico) (3 lneas mx.) En qu rea de tu formacin te gustara desenvolverte en el futuro? Qu temas te interesara trabajar? (3 lneas mx.) Tienes alguna habilidad o aficin que te parezca relevante comentar? Te encuentras buscando prcticas y/o

trabajo?

Sobre el voluntariado y organizaciones

Por qu quieres participar en el voluntariado del IBC? (5 lneas mx.) Has participado de alguna experiencia de voluntariado o desarrollo? Indcanos cules (5 lneas mx.) Perteneces a alguna organizacin? Indcanos cul Si respondiste a la pregunta anterior responde Qu rol cumples en la organizacin? (describe la funcin o actividad que realizas) Con qu poblacin trabaja dicha organizacin? (Jvenes, adolescentes, nios, mujeres ?) Qu conoces del Instituto Bartolom de las Casas? Si respondiste la pregunta anterior responde Te interesara apoyar en otras actividades del IBC? De ser as descrbenos el tipo de apoyo que podras brindar. Cmo te enteraste de este programa de voluntariado? Indcanos qu otro medio crees que puede ser bueno para realizar nuestra difusin con voluntarios Conoces a algn voluntario(a) que haya participado de nuestro programa? Danos su nombre

En qu zonas tienes mayor inters de realizar el voluntariado?

Lee con atencin cada organizacin, su zona y la lnea de trabajo de voluntariado que propone y elige dos opciones donde desees trabajar y seala el por qu de tu eleccin. A. Regin: Amazonas, provincia: Utcubamba distrito Bagua Grande Organizacin receptora: Municipalidad Provincial de Utcubamba y la Red de Lderes para el desarrollo de Amazonas Lneas de trabajo con voluntarios/as: Caracterizacin del mercado laboral en la zona urbana de Bagua Grande. B. Regin: Ancash, provincia del Santa Organizacin receptora: Asociacin de comerciantes El Santeo Lneas de trabajo con voluntarios/as: Desarrollo empresarial y proyectos productivos con comerciantes y campesinos / Fortalecimiento organizacional (liderazgo, relaciones humanas y manejo de conflictos) C. Regin: Iquitos, provincia de Maynas, distrito de san Juan Bautista Organizacin receptora: Fe y Alegra N 47 Lneas de trabajo con voluntarios/as: programa de educacin para nios y adolescentes, proyecto de ecoturismo y medio ambiente D. Regin: Ayacucho, provincia de Huamanga , distrito de Ayacucho Organizacin receptora: Centro Loyola

Lneas de trabajo con voluntarios/as: Mapeo para intervencin con jvenes en situacin de riesgo / Coordinacin y actividades con las organizaciones de afectados por la violencia poltica y movimientos de derechos humanos de Ayacucho. E. Regin: Lima, provincia de Huaura, distrito de Vegueta Organizacin receptora: Asociacin Chaska Lneas de trabajo con voluntarios/as: Participacin ciudadana y trabajo con lderes; vacaciones tiles con nios en riesgo F. Regin: Amazonas, provincia de Luya Organizacin receptora: Programa de Desarrollo Productivo Cultural Ambiental (DPCA) Lneas de trabajo con voluntarios/as: Extensin y fortalecimiento organizacional: socializacin de directivas de la comunidad campesina; organizacin para trabajos comunales; asesoras en gestin de produccin. 1era opcin por qu la elegiste? 2da opcin por qu la elegiste?

Datos Complementarios
Telfono fijo Celular Email 1 Email 2 DNI Direccin (donde vives actualmente) Provincia y departamento (donde vives actualmente) Lugar de Nacimiento Provincia Departamento Indica el lugar de nacimiento de tu padre: Provincia y departamento Indica el lugar de nacimiento de tu madre: Provincia y departamento* Tus padre(s) o apoderado(s) saben que postulas a este voluntariado?:

Tus padre(s) o apoderado(s) estn de acuerdo con tu participacin en este voluntariado y todo lo que ella implica?:

Condiciones de Salud
Alguna condicin mdica particular por la cual recibes algn tratamiento o cuidado especial? Tienes alergia a algn medicamento?

Alguna otra alergia? (comida, sustancia, caracterstica del ambiente, etc.) Tienes seguro mdico? Nombre de su seguro mdico:

En caso de necesitar informacin tuya en trminos de salud deberamos recurrir a (padre, madre, hermano/a, tio/a, pareja, amigo/a):

Nombre: Telfono:

Seala con qu vacunas cuentas: (s o no)

Fiebre amarilla ( ) Hepatitis ( ) Tifoidea ( ) Ttano ( ) Otras ( )

Taller de preparacin
Como parte del proceso de seleccin de voluntarios se desarrollan reuniones de preparacin durante 03 das. El objetivo de estos espacios es tener mayores elementos que nos permitan formar los grupos de voluntarios para cada zona y seleccionar. Es por eso que te recordamos que no puedes faltar a las reuniones de preparacin los das 10, 11 y 12 de enero 2013 de 3pm a 7:30 pm . Podrs asistir (si/no):