Produccion, Eficiencia y Costos de Servicios de Salud en el Paraguay*

Ruben Gaete

n el Paraguay, a nivel nacional, al igual que muchos otros paises latinoamericanos, 10s recursos que se destinan a 10s servicios de salud resultan insuficientes para proporcionar servicios b8sicos adecuados para toda la poblacidn. Se estima que el gasto nacional agregado es de 145 U$ per cbpita (Anblisis del Sector Salud del Paraguay, Consejo Nacional de Salud, MSP y BS, junio de 1998), siendo esta cifra casi el triple que Bolivia, per0 muy inferior al de Argentina y Brasil. Sin embargo, el dilema del Paraguay no es superar solo el rezago de estas cifras, sino tambien revertir la orientacibn curativa del gasto. mejorar la eficiencia en su manejo, as1 como redislribuir con criterios de equidad el gasto en salud. En ese sentido, es muy dificil determinar a priori si 10s vollimenes de dolacion de recursos al sector son adecuados, y conviene reflexionar si el deficit de cobertura tiene su raiz en 10s recursos, o en la organizacion y modalidades operativas, o se explican por una combinaci6n de dichos factores. Quienes parten del financiamiento como base de 10s procesos de cambio para mejorar la situaci6n de salud, presumen simplemente que las carencias son financieras y buscan nuevas forrnas de agregar m8s recursos a una organizacibn cuyas deliciencias harhn incrementar las ineficiencias. Desde luego que son necesarios recursos adicionales, per0 tambikn debe fortalecerse la capacidad para hacer un uso racional, institucional y socialmente eficiente de 10s mismos, pues como se sabe, una gran parte de 10s recursos de salud se desperdicia por practicas de administracibn deficientes y el empleo de tecnologia o de recursos humanos inadecuados.

'Adaptado del documento preparado para la OPSI OMS: Analisis y comentarios a partir de datos recopilados por el Sistema de lnformacion Gerencial (SIG), implementado en 4 establecimientos de salud dependientes del MSP y BS. .

El autor:
Licenciado en Ciencias Contables y Administrativas, con maeslria en Adrninislracion de Ernpresas y poslgrado en Economia y Financiamiento de la Salud en la Universidad Nacional de Mexico (UNAM). Actualmenle se desernpena como consultor del ClRD-AID.

Es debido a esto que no se debe ubicar solo a la variable recursos corno causa principal de 10s problernas de salud. Seria insensato negar la imporlancia de 10s recursos, per0 lambien lo es priorizarlos corno fuenle principal en la solucidn del problemade salud. De hecho, la gestion sanitaria rnanliene una fuerle lendencia a eslablecer enlre recursos y problernas una relacion de causa y efecto, ubichndose la productividaden un plano de imporlancia secundaria, siendo que se podrian oblener mhs servicios y beneficios para la salud de la poblacibn si 10s recursos exislenles se pudieran organizar y rnanejar mejor.
Al interior del propio sector salud, la elevation inlerna de la eficiencia representa una opcion para incrernentar la productividad de sus servicios, arnpliar la coberlura, rnejorar la calidad e incrernentar la equidad.
En esle contexlo, 10s estudios e instrurnentos para delerminar 10s niveles de eficiencias y costos en salud, no lienen un valor en si rnisrnos (si se lo loma como un elemenlo de conlrol), sino denlro de una polilica mas arnplia de increment0 de cobertura y ef~ciencia 10s servicios, para lo cual la eslirnacion de coslos de y 10s perfiles de eficiencia son inslrurnentos esenciales para el rnonitoreo, la evaluacion y el rnejorarnienlo de 10s servicios de salud.

la informacion esladislica del volurnen de produccion de servi60s. Uno de esos mecanisrnos es el Sisteme de lnlormacibn Gerencial (SIG), que es un inslrurnenlo melodolbgico para la geslibn de las inslituciones de salud y opera a Iraves de un programa computational originado en 1984, el cual fue evolucionando desarrolltindose nuevas versiones del rnisrno. En el Paraguay, se ha implernenlado el Sistema de lnformacion Gerencial en su version SIG 3.0 en establecirnientos de salud de diferenles niveles de cornplejidad, con el fin de iniciar un proceso lendiente a oblener en forrna continuada y sisternhtica 10s costos de 10s dislinlos servicios de salud y deterrninar 10s niveles de efiaencia lograda en la producci6n de 10s rnisrnos.

Deterrninacion de la Productividad, Produccion y Costos en Servicios de Salud a trav& del Sisfema db /nformacion Gerenciai (SI G )
El Sistema de Informacion Gerencial(S1G) en su version 3.0 ha sido implemenlado en un Hospital Regional, dos Hospitales Dislritales, y en un Cenlro de Salud. lodos dependienles del Minislerio de Salud Pliblica y Bieneslar Social (MSP y BS), habiCndose iniciado el proceso de implernenlacion en el mes de febrero '98 con la cooperation de la represenlacion de la OPSl OMS en el pais y conlinuado con apoyo del CIRDIAID.

Sin embargo, cabe seRalar que en general, la conlabilidad del Estado, que fundarnenlalrnente se basa en inforrnaciones de asignacion y ejecucibn del presupueslo, no esta diseriada para que 10s Ministerios de Salud puedan calcular costos por eslablecirniento ni ,Dor , ~reslaciones realizadas.

Deb~do eslo, y parliendo de la preocupacion de incorporar a rulinariarnenle el analisis institucional en 10s procesos de ges: tion sanitaria y de propiciar el desarrollo de instrurnenlos efica-\ ces y apropiados a las realidades operativas de 10s sislernas de salud, la OPSIOMS ha desarrollado rnecanisrnos allernalivos que permiten el chlculo de coslos y la deterrnin'hcion de 10s niveles de eficiencia de 10s eslablecirnienlos san/tarios a partir del procesarniento de la inforrnacion disponible, corn0 el presu-. pueslo ejecutado, la dotacion de recursos fisicos y humanos, y

A parlir del analisis de 10s dalos recopilados y procesados por

el SIG, que corresponden el primer sernestre de 1998, se realiza una caracterizacion del perfil de funcionarnienlo de 10s servicios de salud en cuanlo a coslos, produccion y el nivel de eficiencia respeclivo. En el siguienle cuadro se puede lener un panorama del tarnailo de 10s eslablecirnienlos rnencionados y un primer acercarniento del nivel de funcionarnienlo de 10s rnisrnos. A efeclos del preSenle artic~l0,loseslablecirnienlos se idenlifican de la siguiente forma:

Cuadro de Dotacion de Recursos, Costos y Niveles de Utilizaci6n Datos SIG, man0198

Hospital Hospkl Regional Dislrital A Dotacion de camas 39 32 Cantidad de egresos 36 1 187 Dias cama ocupados; 773 430 % de ocupaclbn de camas 63,9474 Coslo promedio por sgreso 246.905 Promedio dlas estada 2.14 2.3 Costo prornedio dia cama ocupado 115.307 54.085 Interval0 de sustituclbn 1.21 3.01 Cantidad de consultas externas 3.073 4.512 Costo prornedio por consulta 27.452 13.808 Gasto total rnensual gs. 264.761.160 155.306.129 Hospital Distrital B 20 103 185 29,84% 163.680 1.8 91.130 4.22 4.257 9.582 80 482.855 Centro do Salud 6 23 25 13,44% 66,361 1.09 61.057
7

?: ;

813 23 4 4 7 30 569.829

Los establecimientos analizados, no producen s e ~ c i o s las en mismas proporciones, pues algunos brindan servicios de mayor complejidad que otros. Por ello es que puede esperarse que indicadores globales de la producci6n hospilalaria, corno el costo por paciente o el costo por dia cama ocupado, varien de un establecimiento a otro.

En el caso de 10s Hospitales Distritales A y B analizados, la apertura del gasto en sus componentes mas relevantes nos muestra que del total del gasto inslitucional, en promedio el 83% del gasto operativo es destinado para remuneraciones (recursos humanos), el 7% para rnedicamentos, el 5% para productos alimenticios, el 1% para otros insumos y el 4% se destina para el resto de 10s componentes del gasto. Hospitales Distritales A y B Estructura d e l G a s t o por R u b r o s m a s Relevantes marzol998
(kos lnsumos

Gastos y Costos
Los costos calculados son 10s costos recurrentes o de operacion, pues el empleo de 10s costos de capital necesilaria un esfuerzo adicional, que no se precisa por el momento. Ademas debe considerarse que para la toma de decisiones, es en 10s gastos de operacion en donde 10s administradores o gerentes de servicios pueden intervenir rapidamente para mejorar la eficiencia y reducir costos.

Estructura del Gasto

Reagrupando 10s distintos rubros componentes del presupuesto en grandes categorias de gasto, de acuerdo a 10s que porcentualmente son mas significativos, puede observarse las siguientes estructuras segun 10s distinlos niveles de establecimientos sanitanos. En el caso del Hospital Regional, se tiene que en promedio se destina el 71 % del gasto operativo para remuneraciones (incluyen todos 10s recursos humanos, tanlo permanentes corno transitorios, etc.. de todas las categorias), 4% para rnedicamenlos, 7% para productos alimenticios, el 4% para otros insurnos (corno desechables, jeringas, guantes, gasas) y 14% para el reslo de 10s componentes del gasto, corno ser papeler'ia y uliles de oficina, elementos de limpieza, gastos de rnantenirnienlo, combustibles, y otros gastos menore$. Hospital Regional Estructura del G a s t o p o r R u b r o s m a s Relevantes marzo1998 En el caso del Centro de Salud, agrupando en tres grandes componentes principales todos 10s rubros de gastos ejecutados en el primer sernestre de 1998, puede observarse que se destina el 94,6% para remuneraciones del recurso hurnano que presta servicio en el establecimiento, el 4,4% se destina para rnedicamentos y rnaleriales, y el 1% para el resto de 10s componentes del gasto. Centro d e Salud Estructura P r o m e d i o d e l Gasto l e r . Trimestre 1998

Estas cifras y 10s grhficos respectivos muestran la composicibn del gasto de 10s establecimientos de salud analizados. Una participacion en el gasto operativo total superior a1 80% para 10s
recursos humanos parece elevada, aun a pesar de que en la

actividad asistencial, corno tipica actividad de servicios personates, la participacibn del personal tkcnico y de apoyo sea fundamental; por otro lado, el escaso peso de 10s medicamentos e

insumos bhsicos en el gasto total da lugar a establecimientos sanilarios desabaslecidos de medicamentos e insumos, desmotivando al personal para actuar a su nivel polencial, y tambien ocasiona pkrdida de calidad en la atencidn (es usual que 10s propios pacientes deban procurar 10s medicamenlos que necesilan). Asi, se establece un palrbn conflictivo de excesos de gastos en personal y carencias basicas de insumos criticos e inclusive de equipos y su rnantenimienlo. Los gastos en personal (salaries, rernuneraciones extraordinarias, etc.) deben limitarse proporcionalmente al presupuesto operativo global de 10s establecirnientos sanitarios, de rnodo que permilan porcentajes adecuados para otros rubros de funcionamienlo (por ejemplo medicamenlos, rnantenimiento, elc.) a fin de manlener la calidad de la atencion en el marco las reslricciones presupuestarias.

Esta situation de disbibucibn de 10s recursos en 10s grandes bloques de servicios no varia mayormente para el hospital regional. En el Cenbo de Salud se observa que el servicio dd Hospitalizacibn absorb4e13% del gasto operalivo, siendo el servicio de Consultas Externas y Urgencias el servlcio al que se deslina mayor cantidad de recursos, representando el 32,7% del total. Aqui conviene aclarar que las Urgenuas, en su mayorla, no son urgenaas mMicamenle definidas, sino que son s61o consullas fuera de hora, pues no existen consultorios a la larde. El reslo de servicios presenta la siguiente distribucibn: Salud Publica tiene un peso del 20,596, de Administracibn y Servicios Generales 20%,Guardia 16,2% y de Aux. de Diagnbslico y Apoyo Clinico 6,7%. Puede verse que Salud Publica tiene un peso significativamenle mayor que en 10s Hospitales Distritales, lo cual va en conmrdancia con el nivel de cornplejidad y ubicacibn del Centro de Salud en la red de servicios del MSP y BS. Centros de Salud Datos de marzo '98

Distribucion de 10s Gastos en las Acciones de Salud Un primer analisis acerca de la distribucibn de 10s recursos financieros en 10s grandes bloques de servicios a1 interior de 10s Hospilales Distritales A y B mueslra que el 9,4% se destina para hospitalizacibn de todas las especialidades; el 29% para consultas externas de lodas las especialidades, incluyendo odonlologia, sicologia, y el servicio de urgencias; el 15,5% para 10s servicios auxiliares de diagnbslico y de apoyo clinico, que incluyen al laboratorio, ecografia, rayos x, centro de esterilizacibn, elc.; el servicio de guardia representa un 9%, que incluye a lodos 10s profesionales afeclados lanto profesionales mWicos corno de enfermeria; las actividades de salud publica (vacunaciones, PAP, planificacibn familiar, visilas domiciliarias. elc.) representan un 6,5%; y la parte de administracibn y 10s servicios de apoyos generales, que incluyen'a la lavanderia, la cocina, mantenimiento, limpieza, la administracibn, etc. represenlan un 30,6%. Hospitales Distritales: Costos Directos p o r Area d e Servicio

Costos Unitarios
Analizando 10s datos del primer trimestre de 1998 de 10s Hospitales Distritales, puede observarse que 10s costos de operacibn de 10s servicios hospilalarios mueslran que el costo promedio por egreso o coslo unitario promedio es de 300.309 Gs. (coslo promedio de 10s egresos de inlemacibn de todas las especialidades mkdicas), variando entre especialidades, as1 es de 181.233 Gs. para 10s servicios de cinrgla, 665.650 Gs. para 10s servicios de medicina interna, o pediatrla que es de 203.217 Gs. El coslo promedio del egreso eslh delerminado primeramente poc la naturaleza de cada uno de 10s servicios, junto al promedio de dias-estada y del indice de ocupacibn con que operan 10s serviaos. En el caso de 10s servicios de gineco-obstetricia se observd que su porcentaje de ocupacibn es uno de 10s mhs elevados (41.56%) y que el promedio de dias eslancia de es el mas reduudo (1,71 dias). En conlraposicibn, los~ostos 10s egresos en mediana interna son 10s rnBs elevados, pues conllevan un menor indice de ocupaa6n (12,05%) y un promedio mas elevado de dias-eslada (2,gldias).

El coslo prornedio de la consulla externa presenla variaciones de acuerdo a la especialidad y el tip0 de consulla; asi, el costo m& bajo se presenta en la consulla de pedialria (5.763 Gs.) y el coslo mas elevado es para la consulla de odonlologia (20.346 Gs.). Para el calculo de costos se parle del presupuesto ejeculado en forma mensual. A la surna de todos 10s rubros (de remuneraciones al personal, medicarnentos y 10s otros rubros de gastos) se le denomina Coslo Total; cuando se relaciona esle concept0 con las unidades de servicios producidas se obtiene el Coslo Unilario. Como consecuencia de esto, 10s costos unilarios son coslos obtenidos en base a promedios de un periodo de tiemPO.

Analizando 10s dalos de febrero y marzo de 10s Hospilales Dislritales, puede observarse que el indice de ocupacibn promedio (considerando la cama disponible lodos 10s dias del mes) es del34.81%, per0 10s servicios de cirugia mueslran un lndice del 50.85%. El promedio de dias de estancia es de 2,5 dias, con un rango de variacidn entre especialidades que varia de 3,sdias en pedialria a 1,71 dias en gineco-obstelricia. En promedio para 10s hospilales dislrilales la lasa de productividad es del 49,26% (en funcibn a las hip61esis de eficiencia rnanejadas), o dicho de otra manera, presenla un 50,74% de ociosidad global en su capacidad instalada en inlernaciones. Desde otro Bngulo, esla siluacion puede corroborarse observando el indice de ocupacibn global de camas (10) que es del 34,81%, debiendo lenerse en cuenta que varla con relacibn a la lasa de productividad, pues en esta ultima se considera 10s promedios de dias eslada definidas como adecuadas.

Eficiencia
El pertil de eficiencia se refleja y cuantifica por la diferencia enIre el potencial de produccibn y la produccibn real. Los problemas que delerminan esa diferencia son facilmente idenlificables en 10s establecimienlos que tienen implemenlados el SIG.

Hospitales Dlstritales: Productividad del Recuno Cama Datos febrero y matzo '98
Situacl6n Actual Servicios Medicina

1
Carnas Egnsos

Siluaclbn Potenclal HIP Eficlencla PDE

I
1531 6891 1661 14,38 56,35 43.44 49,26

1
1 I

I I I I I
DCO 10% PDE

641

12.051

2.911

91

221

1 0

3.001 2.00 4.001 2,811

854 85%

Egresoj P:c a rid d

Gin-Obslelricia .( Pedialria Tolal

6621 2521 1.0681

41,561 32.861 34.811

1,711 3.501 2.501

271 131 521

388
721 5301

85%1 85~4

1.0761

DCO: Dias cama ocupados. : 10: lndice ocupacional. Es el porcenlaje de camas que en promedio esUn siendo utilizadas duranle un periodo dado. PDE: Promedio dias de eslada. Es el liempo prarnedio en dias y lraccan de dias- que el pacienle permanece hospilalizado ocupando una cama
Carnas: Numero de camas: Dolacion de camas que posee el esfableamienlo para inlernacion de pacienles.

Egresos: Canlidad de pacienles que estuvieron inlernados y lueron dados de alla en el periodo mnsiderado.

Hip. Eficiencia: Hipdtesis de Efciencia. Expresa algunos supueslos (basados en parbmelros y slandares) acerca del nivel de funcionamienlo de 10s s e ~ c i o de hospitalizaci6n, m m o ser el PDE y el 1 . s 0
Tssa de Productividad: expresa el grado de aprovecharniento del recurso wnsiderado.

~ e n t r o Salud: Productividad del Recurso Cama febrero a junio de 1998 de

-Situacibn Actual Siluacibn Potencial HIP Eficiencia Se~icios Gin-Obstetricia Tolal Tasa de Egresos Productividad Carnas Egresos 5 Metes, PDE 6

DCO

1 0

PDE

1 0

133 14,78% 133 14.78%

1.32 1.32

101 101

1.32 1,32

70% 70%

477 477

21,16% 21,16%

En el caso del Centro de Salud, la tasa de productividad es Ian solo del 21,16%. lo cual significa que la ociosidad global en internaciones es del 78,84%. Este Centro de Salud sblo interna por servicios de partos norrnales, no realiza cesbreas, por lo que el promedio de dias estada (1,32 dias) es'adecuado. Sin embargo, el lndice de ocupacidn global de carnas es de s61o el
14,78%.

Asi, podria comenzar a implemenlarse un buen sislema de

moniloreo (basado en indicadores de geslibn) cuya evolution verifica el Bxito del proceso de carnbio (cambio en 10s volumenes de producci6n, niveles de rendirnienlo, costo de 10s servicios, etc.), siendo que 10s resullados de este proceso de cambio pueden ser wantitativamente verificables. La reduccibn de la brecha enbe produccibn 'actual" y produccibn pote;lcial se cunvierle en un poderoso indicador de eficiencia y una prueba de la capacidad del sector para hacer uso adecuado de 10s recursos adiaonales. En esle sentido, henamientas corno el Sistema de Informacidn GerencMlse constituyen en instrurnenlos surnarnenle lililes para el efeclo, habiendo dernosbado ser tknicamente factible y adaptable a la realidad del seclor sanilario del Paraguay. Seria importanle no discontinuar el esfuerzo iniciado y deberia arbibarse 10s medios para expandirlo hasta lograr su implementaaon en forma institucionalizada en 10s establecimienlos de salud del MSP y BS. Finalmenle conviene destacar que hay imporlanles carencias obvias (de manera particular en el carnpo de agua polable e infraestructura sanitaria) que requieren de una mayor inversion en salud. Pero (a menos que las condiciones de crisis inslitucional carnbien) el seclor salud deberh encarar algunas pregunlas provenienles de 10s sectores fiscales y de las agencias de financiarniento: ~ C u aes el impaclo de 10s recursos adiciol nales sobre 10s niveles de eficiencia? hasl la qu8 punlo el irnpaclo en coberlura ser8 neulralizado por 10s niveles de eficiencia existentes? iCuAl sera la relacion de coslolimpaclB de 10s recursos agregados? ~ C o r n o puede cuanlificar esa relacion? se Dicho de olra forma, 10s inadecuados niveles de eficiencia que existen (esla ineficiencia la sufre la poblacibn que acude a 10s servicios publicos) consliluyen factores restriclivos en la generation de servicios de caraclerislicas cualitativas y cuanlitativas apropiadas a las siluaciones particulares de coberlura; asi corno IambiBn a la capacidad del seclor de obtener recursos adicionales para alender necesidades urgentes de salud de la poblacion. Desde arnbos angulos, la eficiencia condiciona la respuesla inmediata del sislerna de salud (conversion de recursos en serviaos) y las posibilidades futuras de alcanzar la aspiration de una coberlura universal con calidad, eficiencia y equidad.

La baja tasa de ocupacidn de 10s Hospitales Disbilales ye1 Cenlro de Salud supone que tienen demasiadas carnas para el nivel de servicios que se ofrecen, o que prestan servicios deficienles, o bien que el horario de atencion es inadecuado para que 10s pacientes lo utilicen y estos prefieren irse a olro establecimiento de nivel mas alto o a sector privado. 1 Como puede apreciarse, realizando supueslos razonables con respeclo al nivel de ulilizacion de 10s recursos, con 10s mismos recursos e infraestructura, en el caso de 10s Hospilales Disbilales se hubiese podido oblener 1.076 egresos (203% mhs) en lodas las especialidades para el misrno period0 de liempo (se obtuvo 530 egresos), y en el caso del Centro de Salud, 10s egresos podrian haber sido 477 en vez de 10s 101 egresos producidos (472% mas).

Conclusiones y Recomendaciones
El desernpetio de 10s servicios de salud es inferior a su capacidad potencial. La produccion de 10s establecimienlos bbsicos de salud podria aumenlar enormemenle con su'personal aclual e incrernentarse significativamente la cantidad de egresos por inlernaciones con la capacidad actual de camas, es decir, hay un amplio rnargen para reducir las ineficiencias,.de10s servicios de salud. Sin embargo, debe entenderse que no,se ha analiza-1 do la calidad de la asistencia brindada, la demanda de alencion, cobertura, etc., aspectos que podrlan conlribuir a arnpliar 10s elernentos de juicio para tener una vision rn8s integral de 10s niveles de funcionamienlo de 10s servicios de salud. La capacidad ociosa resultante del analisis, debe verse corn0 una fuente potencial de recursos que, movilizados en la direccion apropiada, puede ofrecer soluciones irnporlanles en el incremenlo de cobertura con equidad y eficacia, y 6sla es una condicion necesaria para recuperar la credibilidad de 10s eslablecimienlos publicos de salud. Los eslilos de gestibn, sustenlados en mklodos cuantitalivos y en un objetivo control de insurnos, procesos, resultados e impaclo son buenos punlos de parlida para lograrlo.

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