COBERTURAS - Indemnizacin por deceso natural y accidental. - Indemnizacin por incapacidad total por enfermedad.

- Edad de ingreso: de 18 hasta 65 aos. - Edad de Salida: 70 aos - Cobertura nacional e internacional las 24hs., los 365 das del ao. NO SE TRATA DE UN SEGURO MEDICO. NO CUBRE ACCIDENTES EN MOTOCICLETA. ESTA COBERTURA ES DE CONTRATACION OPCIONAL. Marque con una X la cobertura de su eleccin. COBERTURA 12 CUOTAS DE COBERTURA 45.000.000 22.500 50.000.000 70.000.000 90.000.000 150.000.000 300.000.000 500.000.000 35.000 45.000 75.000 150.000 250.000 80.000.000 95.000.000 200.000.000 350.000.000

12 CUOTAS DE 25.000 40.000 47.500 100.000 175.000

COBERTURA 60.000.000 85.000.000 100.000.000 250.000.000 400.000.000

12 CUOTAS DE 30.000 42.500 50.000 125.000 200.000

1. DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO Nombre: ___________________________________________ Apellidos: ________________________________________ C.I. / RUC: _______________ Direccin de entrega de Pliza: _____________________________________ Barrio: _________________________ Ciudad: _______________________ Telfono particular: __________________________________________ Telfono Celular: ___________________________________________________ Sexo: __________________________ Estado Civil: ______________________________ Fecha de nacimiento: __________________________________ 2. ACTIVIDADES Profesin/Ocupacin: __________________________ 3. NOMBRE Y APELLIDO Lugar de Trabajo: Oficina FECHA NAC. Otro: Especificar:______________________ PARENTEZCO

C.I.N % DE INDEMN

Beneficiario: _________________________________________________________________________________________________________________ Beneficiario: _________________________________________________________________________________________________________________ Beneficiario: _________________________________________________________________________________________________________________ Beneficiario: _________________________________________________________________________________________________________________ Marque con una X(cruz) si opta por designar a sus herederos legales como beneficiarios de la pliza contratada: 4. CUESTIONARIO DE SALUD a- Sufre Ud. Actualmente o ha sufrido en el pasado algn malestar fsico, enfermedad que le haya obligado a consultar al mdico? (En caso de afirmativo, seale fecha, causa y consecuencia) SI NO Especificar:________________________________________________________ b- Goza Ud. en este momento de absoluta buena salud? SI NO Especificar: _________________________________________________ NO Especificar: _____________________________ c- Estatura: _______________________________ Peso: ___________________ Presin Arterial: ______________________________________________ d- Ha estado Usted trabajando activamente durante los ltimos dos meses? SI Cdigo 1549: Toda declaracin falsa, omisin o reticencia de circunstancias conocidas por El Asegurado, an hecha de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si El Asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado de la cosa, hace nulo el seguro" Solicito se sirvan incorporarme al sistema de dbito automtico de servicios para lo cual autorizo en forma expresa a Banco Ita Paraguay S.A / Bancard S.A. que proceda a realizar el dbito en mi tarjeta de crdito, cuenta corriente, caja de ahorro ms abajo individualizada, de todas las cuotas vencidas e impagas correspondiente al seguro detallado, entindase para que me encuentre al da con el pago de la prima en forma permanente. La presente autorizacin de dbito automtico es irrevocable, pero queda inmediatamente suspendida, sin necesidad de notificacin alguna, en las siguientes circunstancias: a) en caso que la tarjeta individualizada al pie de esta solicitud se encuentre excedida en la lnea de crdito asignada, teniendo presente que los dbitos no podrn ser realizados en consecuencia; b) en caso de que no se haya realizado el pago mnimo o el pago suficiente para la disponibilidad de lnea correspondiente, una vez registrado el vencimiento del mismo; c) en caso de que la empresa prestadora del servicio no incluya mi nombre entre los usuarios del dbito automtico; d) en caso de no disponibilizar los fondos suficientes en la cta. Cte. o caja de ahorro abajo individualizada para el pago de la cuota mensual, para lo cual deslindo de toda responsabilidad al Banco en este punto. En consecuencia, Banco Ita Paraguay S.A./ Bancard S.A. quedan exonerados de toda responsabilidad por el advenimiento de cuales quiera de lo precedentemente expresado y por cuya causa no se hubiere autorizado el pago a las empresas prestadoras de servicios. Si el dbito no pudiera realizarse por encontrarme excedido en mi lnea de crdito asignada, o si la tarjeta se encuentra bloqueada por cualquier motivo, o no me encuentre al da con el pago de mis cuotas o extractos, el banco queda facultado pero no obligado y suficientemente autorizado en forma irrevocable e incondicional a realizar el dbito de cualquiera de mis cuentas bancarias, sea cuenta corriente, caja de ahorro, tarjeta de crdito. As mismo autorizo suficientemente a la corredora Ita a renovar en forma automtica la cobertura aqu contratada a su vencimiento anual, salvo expresa notificacin escrita indicando la revocacin de la misma.LA PRESENTE PROPUESTA SER CONFIRMADA A TRAVES DE UN CERTIFICADO EMITIDO POR LA PARAGUAYA S.A DE SEGUROS POR MEDIO DEL PRESENTE DESIGNO A BANCO ITA PARAGUAY S.A. CORREDORES DE SEGUROS COMO AGENTE DE SEGUROS DE LA/S COBERTURA/S DETALLADA/S. MEDIO DE PAGO: Cierre TC o fecha de dbito: _______________________________ Vencimiento TC: ________________________

Firma Cliente Fecha Aceptacin: _______________________

Asesor Comercial Nro. Solicitud: ______________________

Firma Agente

Copia Banco

POLIZA DE VIDA
Que cubre? a) Indemnizacin por deceso Natural y/o Accidental. b) Indemnizacin por incapacidad total por enfermedad. c) Cobertura nacional e Internacional las 24 hs., los 365 das del ao. EXCLUSIONES Accidentes producidos por infraccin de leyes de trnsito. Suicidio. Accidentes producidos a consecuencia de manejar o de ser acompaante en una motocicleta. Enfermedades preexistentes

Documentos para el pago de Siniestros: En caso de fallecimiento los deudos debern presentar a la Compaa de Seguros los siguientes documentos: Original o copia autenticada por escribana del Certificado de Defuncin emitido por la Direccin del Registro Civil, en caso de ser expedido por su similar de otro pas, deber estar visado y legalizado por el consulado del pas donde se emiti el documento. Original o copia autenticada del Certificado de Defuncin mdico, emitido por el Ministerio de Salud Pblica, autenticada, en caso de ser expedido por su similar de otro pas, deber estar visado y legalizado por el consulado del pas donde se emiti el documento. Copia autenticada por escribana de la Cdula de Identidad Policial o similar en caso de ser extranjero. Original o copia autenticada por escribana del parte emitido por la Polica Nacional sobre las circunstancias del accidente u homicidio).Obs: La Compaa de Seguros se reserva el derecho de solicitar cualquier documento que estime necesario para la correcta evaluacin del siniestro. En caso de incapacidad total permanente los familiares debern presentar a la Compaa de Seguros los siguientes documentos: Certificados Mdicos visados por la Divisin de Visaciones del Ministerio de Salud Pblica (para la verificacin de la matrcula del Mdico).Dicho Certificado debe indicar el causante de la incapacidad y la fecha efectiva de la misma.-> Certificados de Inhabilitacin Judicial para los casos que el cliente no posea aptitud para el ejercicio de sus actividades civiles (estado vegetativo, demencia). La Compaa Aseguradora, a su criterio, podr solicitar antecedentes sobre el historial clnico del asegurado, o designar un perito mdico.-

ITA pone a su disposicin la lnea 617-1717 para consultas o reclamos.

Cliente

Asesor

Copia Cliente

POLIZA DE VIDA
Que cubre? a) Indemnizacin por deceso Natural y/o Accidental. b) Indemnizacin por incapacidad total por enfermedad. c) Cobertura nacional e Internacional las 24 hs., los 365 das del ao. EXCLUSIONES Accidentes producidos por infraccin de leyes de trnsito. Suicidio. Accidentes producidos a consecuencia de manejar o de ser acompaante en una motocicleta. Enfermedades preexistentes

Documentos para el pago de Siniestros: En caso de fallecimiento los deudos debern presentar a la Compaa de Seguros los siguientes documentos: Original o copia autenticada por escribana del Certificado de Defuncin emitido por la Direccin del Registro Civil, en caso de ser expedido por su similar de otro pas, deber estar visado y legalizado por el consulado del pas donde se emiti el documento. Original o copia autenticada del Certificado de Defuncin mdico, emitido por el Ministerio de Salud Pblica, autenticada, en caso de ser expedido por su similar de otro pas, deber estar visado y legalizado por el consulado del pas donde se emiti el documento. Copia autenticada por escribana de la Cdula de Identidad Policial o similar en caso de ser extranjero. Original o copia autenticada por escribana del parte emitido por la Polica Nacional sobre las circunstancias del accidente u homicidio).Obs: La Compaa de Seguros se reserva el derecho de solicitar cualquier documento que estime necesario para la correcta evaluacin del siniestro. En caso de incapacidad total permanente los familiares debern presentar a la Compaa de Seguros los siguientes documentos: Certificados Mdicos visados por la Divisin de Visaciones del Ministerio de Salud Pblica (para la verificacin de la matrcula del Mdico).Dicho Certificado debe indicar el causante de la incapacidad y la fecha efectiva de la misma.-> Certificados de Inhabilitacin Judicial para los casos que el cliente no posea aptitud para el ejercicio de sus actividades civiles (estado vegetativo, demencia). La Compaa Aseguradora, a su criterio, podr solicitar antecedentes sobre el historial clnico del asegurado, o designar un perito mdico.-

ITA pone a su disposicin la lnea 617-1717 para consultas o reclamos.

Cliente

Asesor