26 NOV 12 | ltimas reco mendacio nes

Reanimacin cardiopulmonar
El artculo indica cmo ef ectuar la RCP. Se sealan tambin la importancia de las desf ibrilacin, el manejo de la va area y la f uncin de la adrenalina en el paro cardaco.

Introduccin El paro cardiorrespiratorio es la urgencia mdica ms extrema, ya que es seguido por muerte o lesin cerebral permanente a menos que la reanimacin cardiopulmonar (RCP) se inicie en minutos. Cuatro intervenciones clave proporcionan mejores resultados. Se las conoce como la cadena de supervivencia y son: 1- el reconocimiento temprano del paro cardaco; 2- la RCP de alta calidad; 3- la desfibrilacin inmediata; 4-la atencin eficaz pos reanimacin. Cul es la incidencia y la evolucin del paro cardaco sbito? La incidencia del paro cardaco extrahospitalario y su evolucin varan considerablemente. En Europa, la supervivencia estimada hasta el alta del hospital es del 8%. La evidencia sugiere que las tasas de supervivencia estn en aumento, principalmente porque la RCP se intenta ms a menudo. La mejora es modesta ya que disminuy la incidencia de la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, que causan el 25-30% de los paros cardacos extrahospitalarios y son de mejor pronstico. Un estudio reciente de los Pases Bajos mostr que los desfibriladores cardioversores implantables son responsables de un tercio de esta disminucin, la que se atribuy tambin al mayor empleo de bloqueantes.
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Los pacientes con paro cardaco intrahospitalario, con frecuencia sufren mltiples enfermedades asociadas y la causa del paro cardaco suele ser multifactorial. Segn los datos de registros de los EE UU., se producen unos 200000 paros cardacos intrahospitalarios por ao y el 17,6% de los pacientes sobreviven hasta el alta del hospital. El 25% de los pacientes llegan a la consulta con fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Estos pacientes tienen mejor supervivencia hasta el alta del hospital (37,2%) que aquellos con actividad elctrica sin pulso o asistolia (supervivencia 11,3%). Los resultados del paro cardaco intrahospitalario probablemente son mejores que los del paro cardaco extrahospitalario al estar en el hospital, los paros son presenciados y se comienza rpidamente con la RCP y el soporte vital avanzado. Cmo se crean las recomendaciones para la RCP? Desde la dcada de 1990, el International Liaison Committee on Resuscitation facilit revisiones sistemticas sobre la RCP. En 2005 y 2010, el comit public el Consenso Internacional sobre RCP con recomendaciones teraputicas. Las recomendaciones de 2010 eran de especialistas de ms de 30 pases que evaluaron los datos de 277 revisiones sistemticas. No es posible producir un solo conjunto de recomendaciones globales, ya que hay variaciones regionales causadas por diferencias culturales y econmicas. Sin embargo, las principales intervenciones recomendadas se pueden aplicar internacionalmente. Estas recomendaciones se publican cada cinco aos. Es posible prevenir el paro cardaco? Los signos vitales de los pacientes que estn prximos a sufrir un paro cardaco en el hospital a menudo se deterioran en las horas previas al episodio. Un metanlisis lleg a la conclusin de que los sistemas de respuesta rpida disminuyen la incidencia de paro cardaco fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), pero no disminuyen las tasas de mortalidad intrahospitalaria. La explicacin podra ser el aumento en el nmero de decisiones de no reanimar. Cundo se debe tener en cuenta la decisin de no reanimar? La RCP ha salvado muchas vidas durante aos. Sin embargo, el paro cardaco tambin es parte del proceso natural de morir. Las leyes y la tica sobre la reanimacin, la atencin al trmino de la vida y las decisiones (testamentos vitales) son muy diferentes segn los pases. En el Reino Unido es posible no efectuar RCP cuando el criterio clnico indica que no se podr lograr que el corazn vuelva a latir ni se podrn restablecer la respiracin y la circulacin; cuando se acuerda que los riesgos de la RCP sern mayores que los beneficios tras un anlisis cuidadoso con el paciente (o sus allegados); y cuando el paciente ha hecho un testamento o efecta una decisin informada de rechazar la RCP. Una encuesta confidencial reciente del mismo pas sobre la evolucin y la muerte de pacientes analiz ms de 700 paros cardacos intrahospitalarios. Hallaron que la mayora de los pacientes que reciban RCP eran ancianos con mltiples enfermedades asociadas. De los 230 casos en que los asesores se pudieron formar una opinin, consideraron que la reanimacin sera intil en 196 (85%). Cmo se reconoce el paro cardaco? Las personas con paro cardaco estn inconscientes, no responden y no respiran o respiran de manera anormal. Una convulsin breve o un jadeo (respiracin agnica) son frecuentes inmediatamente despus del paro cardaco. La respiracin agnica es un signo de paro cardaco y ante ella se debe iniciar la RCP. El electrocardiograma, si se puede efectuar, confirma el diagnstico, pero no tenerlo no debe ser causa de demora en la RCP. Cmo se inicia la RCP?
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En adultos, la RCP se inicia con 30 compresiones torcicas seguidas por dos ventilaciones. Continuar alternando las compresiones torcicas y las ventilaciones (30:2) hasta que se haya insertado un tubo traqueal o un dispositivo supragltico y despus continuar la ventilacin a10 respiraciones por minuto mientras se comprime el trax continuamente. Datos en animales y la evidencia de estudios de observacin indican que la calidad de la RCP tiene gran influencia sobre el flujo sanguneo y los resultados. El European Resuscitation Council recomienda 100-120 compresiones torcicas de 5-6 cm de profundidad por minuto (fuerte y rpido); la presin debe cesar totalmente entre las compresiones torcicas y las interrupciones se deben reducir al mnimo. Sobre la base de todos los datos disponibles la velocidad de compresin ptima es de 120 por minuto. La proporcin del tiempo durante el que se efectan las compresiones torcicas en cada minuto de la RCP (la fraccin compresin torcica) se asocia independientemente con mejor supervivencia tras un paro cardaco extrahospitalario causado por fibrilacin ventricular: en un estudio de observacin la fraccin compresin torcica del 61-80%se asoci con la tasa ms alta de supervivencia. Es importante la reanimacin cardiopulmonar slo con compresin? La RCP habitual, que incluye la respiracin boca a boca, es ms difcil de aprender y recordar que la RCP con compresin torcica sola e interrumpe las compresiones torcicas. Al inicio del paro cardaco sbito (no asfctico), los pulmones y los grandes vasos del paciente contienen suficiente oxgeno para abastecer a los tejidos durante varios minutos si se puede hacer circular la cantidad suficiente de sangre. Un metanlisis de varios estudios de observacin inform tasas de supervivencia semejantes en personas que recibieron slo compresin efectuada por algn transente y en aquellas que fueron reanimadas con la RCP habitual. Por otro lado, los estudios ms recientes sealaron que, en relacin con la compresin sola, la RCP habitual se asoci con mayor supervivencia neurolgicamente favorable a un mes, sobre todo en personas jvenes con paro cardaco de causa no cardaca. Un metanlisis de tres estudios prospectivos aleatorizados hall que la supervivencia aument en un 22% cuando el transente recibi del agente sanitario que enviaba la ambulancia instrucciones telefnicas de efectuar slo compresiones. Las recomendaciones de 2010 del European Resuscitation Council aconsejan ensear la RCP habitual a legos y profesionales sanitarios, pero slo la compresin para los que no pueden o no quieren hacer respiracin boca a boca. Es posible mejorar la calidad de la rcp? La calidad de la RCP puede mejorar con el empleo de ciertos dispositivos. Estos tienen distintos grados de sofisticacin, desde metrnomos sencillos para regular la velocidad de compresin hasta desfibriladores modificados que controlan la profundidad y la velocidad de las compresiones y el volumen ventilatorio mediante la medicin de los cambios en la impedancia transtorcica. Si bien estos dispositivos mejoran la calidad de la RCP, no hay evidencia de que mejoren los resultados para los pacientes. Metanlisis que analizaron los dispositivos de compresin mecnica del trax no mostraron mejores resultados. Son ms eficaces los desfibriladores manuales o automticos? La desfibrilacin con un desfibrilador manual o un desfibrilador externo automtico es el nico tratamiento eficaz para el paro cardaco por fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Las recomendaciones actuales aconsejan una energa de 150 J para el primer shock, con los shocks ulteriores a los mismos o mayores valores (hasta 360 J) segn el desfibrilador. Emplear un desfibrilador automtico no exige capacitacin especfica (slo seguir las instrucciones audiovisuales cuando se conecta el dispositivo). Dos estudios de gran calidad muestran que el empleo de estos dispositivos por transentes duplica la
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supervivencia tras un paro cardaco extrahospitalario. Las recomendaciones actuales aconsejan interrumpir las compresiones torcicas manuales para que la desfibrilacin sea segura para el reanimador. Cuando las compresiones torcicas se detienen, el ventrculo derecho se dilata y avanza sobre el ventrculo izquierdo. Esto puede impedir que el miocardio se contraiga eficazmente aunque la desfibrilacin restablezca la actividad elctrica coordinada. Un estudio sobre paro cardaco intrahospitalario hall que el shock tiene ms xito cuando las pausas antes del mismo son ms breves. Debera ser posible aplicar un shock sin interrumpir la compresin torcica por ms de cinco segundos. La estrategia para efectuar esto de manera segura es continuar las compresiones torcicas mientras el desfibrilador se est cargando y esto es lo que se ensea actualmente en los cursos avanzados de soporte vital. Cul es el mejor manejo de la va area durante la RCP? El mtodo ptimo para el manejo de la va area durante la RCP no se conoce. Tratar de intubar la trquea puede causar una interrupcin grave de las compresiones torcicas. El intento de intubacin tiene una alta tasa de fracasos, a menos que sea por profesionales con gran experiencia y puede terminar en la intubacin del esfago no diagnosticada. Los dispositivos supraglticos (como la mascarilla larngea, el i-gel [dispositivo supragltico con va gstrica , que no precisa de manguito inflable] y el tubo larngeo) se emplean cada vez ms para la reanimacin. Aunque son de insercin fcil, no hay estudios controlados prospectivos que comparen sus resultados en relacin con la intubacin. Hasta tanto no se disponga de ellos, las recomendaciones del European Resuscitation Council aconsejan que la intubacin traqueal slo sea intentada por profesionales muy capacitados y que los dems reanimadores empleen mascarillas faciales o dispositivos supraglticos. Cul es la importancia de la adrenalina durante la reanimacin? Inyectada durante el paro cardaco, la adrenalina aumenta la presin de relajacin artica (diastlica) y, en estudios en animales, aumenta por ello el flujo sanguneo coronario y cerebral. Dos estudios aleatorizados controlados evaluaron el empleo de dosis de adrenalina de 1mg en el paro cardaco extra- hospitalario. Ambos hallaron mayor velocidad de recuperacin de la circulacin espontnea con la adrenalina, pero ninguna diferencia en la supervivencia hasta el alta. En un estudio de observacin de 417188 paros cardacos extrahospitalarios en Japn, el empleo de adrenalina se asoci con la recuperacin de la circulacin espontnea 2,5 veces antes, pero la supervivencia a un mes fue alrededor de la mitad de la de aquellos que no recibieron adrenalina. Hay datos similares de EE. UU. y Suecia. Estas dudas se deberan resolver a travs de un estudio aleatorizado controlado con placebo. Entretanto, las recomendaciones actuales son administrar adrenalina cada tres a cinco minutos durante el paro cardaco (1 mg en adultos, 10 /kg en nios) Tiene alguna funcin el ecocardiograma durante la RCP? La ecocardiografa focalizada empleada durante una breve pausa para el control del ritmo puede permitir identificar causas reversibles de paro cardaco: taponamiento pericrdico, embolia pulmonar e hipovolemia. Qu sucede tras la reanimacin exitosa? Una vez que se logra la reanudacin de la circulacin espontnea, salvo que el paro cardaco haya sido muy breve, los pacientes estarn comatosos durante un tiempo variable y la mayora sufrir el sndrome pos paro cardaco, que comprende lesin cerebral y disfuncin miocrdica pos paro, respuesta sistmica de isquemia -reperfusin, y cualquier patologa precipitante persistente. La enfermedad coronaria es la causa ms frecuente de paro cardaco extrahospitalario y muchos de estos pacientes necesitarn una arteriografa coronaria urgente y angioplastia intraluminal coronaria. Una revisin sistemtica de nueve estudios prospectivos, tres seguimientos de grupos de control no tratados
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en estudios aleatorizados controlados, 11 estudios de cohortes retrospectivos y 47 series de casos llegaron a la conclusin de que la calidad de vida en los supervivientes en general es buena, aunque pueden sufrir problemas psicolgicos y cognitivos. Se acepta que las evaluaciones alejadas no se deben efectuar hasta por lo menos seis meses y preferentemente un ao despus del paro cardaco. Estudios que documentan estos resultados neurolgicos alejados generalmente informan que ms del 85% de los pacientes tienen una evaluacin buena, es decir un desempeo cerebral clase 1o 2. La clase 2 significa discapacitado, pero independiente y comprende a los pacientes con hemiplejia, convulsin y cambios permanentes de la memoria. Estudios que emplean pruebas ms sensibles generalmente muestran deficiencias cognitivas sutiles en la mayora de los supervivientes de un paro cardaco. Cmo se debe ensear RCP? La capacidad para reconocer el paro cardaco y efectuar la RCP es una habilidad esencial para todos los profesionales sanitarios. Los conocimientos y las habilidades al respecto se pueden deteriorar en tres a seis meses despus de la capacitacin. Para mantenerlos, se recomiendan evaluaciones frecuentes y, segn necesidad, repaso de los conocimientos. Un gran estudio aleatorizado controlado mostr que el costo de la capacitacin se puede reducir si se emplean cursos que combinan el autoaprendizaje y el entrenamiento cara a cara.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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