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URGENCIAS PSIQUITRICAS

CONCEPTO: Perturbacin del Pensamiento, de las Emociones y/o de la Conducta que requieren de una intervencin teraputica inmediata y adecuada a la etiologa del cuadro. En una situacin de Urgencia Psiquitrica debemos evitar el Diagnstico nosolgico (Enf. Precisa) y hacer un Diagnstico Sindromtico. Tambin podemos definir a las Urgencia Psiquitrica como " una crisis en la vida de una persona donde puede peligrar su integridad fsica (suicidio, automutilaciones, ingestin de drogas, etc.); la de otros (agresin, homicidio, etc.); la integridad funcional y psicolgica para adaptarse a la realidad (trabajo, estudio, relaciones personales, etc.) y/o la integridad de la familia (muerte de un familiar, ausencia brusca de uno de los padres, que puede originar dificultades psicolgicas a los hijos)".

EPIDEMIOLOGA: En los Hospitales Grales., las Urgencias Psiquitricas constituyen el 1 10% de las Urgencias Mdicas Totales (como vemos son un motivo de consulta bastante frecuente). 20 35% de las Urgencias Psiquitricas requieren de Internacin. Las Urgencias que predominan en el Sexo Masculino son: por Consumo o Intoxicacin Etlica (alcohlica), por Abuso de Drogas o Sustancias. Las Urgencias predominantes en el Sexo Femenino son: Sd Depresivo y Sd Ansioso Otras Urgencias Psiquitricas muy frecuentes son: Intentos de Suicidio; Descompensaciones Neurticas o Psicticas; Violencia Domstica; Duelos por prdidas significativas; etc. APROXIMACIN Y EXPLORACIN DE LA URGENCIA: Clasificar en grandes Sd la clnica del paciente, segn los St que este presente. Realizar la Evaluacin Psiquiatrica en una Secuencia de 2 Fases: 1ra Fase o EVALUACIN INICIAL o RPIDA: Evaluacin de Sg Vitales: Determinar la existencia de Signos Vitales Anormales: la valoracin mdica de esto servir para descartar organicidad. Determinar si hay Conducta Amenazante para el Propio Paciente o para 3ros: (evaluacin de la peligrosidad del paciente) Esto estipular que medidas se adoptarn: Medidas de control del Medio Ambiente, de Contencin Fsica, Farmacolgica o ambas. Establecer si hay Ideacin Suicida, St. Psicticos, Ansiosos: para realizar valoracin psiquitrica correspondiente. 2da Fase o EVALUACIN DETENIDA: Debe comprender: Entrevista: Puede efectursela directamente al propio paciente (ej. trastornos de Personalidad) o realizarla a la persona que acompaa al paciente (ej. trastornos psicticos o retrasados mentales) ya que esto resulta til para valorar o confirmar la informacin brindada por el paciente o para conocer el medio familiar del que procede el paciente (si es contenedor y capaz de brindar apoyo, o por el contrario catico y/o fuente incluso del trastorno que tiene el paciente), ya que esto podr ser un elemento importante para decidir o no su internacin. En esta Entrevista importan: Motivo de Consulta. Orgnicos u otros problemas mdicos y Medicacin Actual Antecedentes Txicos (consumo o intoxicacin de alcohol o drogas) Psiquitricos Anteriores Psiquitricos Familiares (Suicidio, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar) Valoracin Orgnica: Examen Fsico y Neurolgico (control de Sg Vitales, bsqueda de Sg de Foco, Reflejos, etc.) Laboratorio de Urgencia Exploracin Psiquitrica: Examen del Estado Mental (completo): Evaluar las Funciones Psquicas: Estado de Conciencia, Orientacin, Atencin, Concentracin, Memoria. Pensamiento: contenido y curso. Afectividad: estado de nimo, afecto, ansiedad. Sensopercepcin: alucinaciones. Lenguaje y Conducta Psicomotora. Medio social, familiar y laboral del paciente.

SNDROMES MS FRECUENTES EN LAS URGENCIAS PSIQUATRICAS 1.- Sd de EXCITACIN PSICOMOTRIZ: Constituye un estado agudo caracterizado por conductas con: Gran Aumento de la Actividad Motora (Agitacin Motora) Agresividad (Auto y Heteroagresividad): Amenazan o realizan actos violentos contra si mismos u otras personas Oposicin al medio y a las indicaciones. Otros St: Tambin puede presentarse con Angustia, Alucinaciones, Ideas Delirantes y/o Desorientacin Temporo-Espacial. Sin embargo cabe aclarar que la forma de presentacin de la crisis es variable, y depender de las circunstancias que rodean al hecho y de las caractersticas propias del individuo; por ej. ser diferente en un psictico, en un intoxicado, en un alcohlico o en una persona normal en crisis. Generalmente la presentacin es dramtica; los pacientes son trados a la guardia en un estado de mxima Agitacin siendo muy difcil controlar su comportamiento. Por ello se deben extremando los cuidados cuando existe sintomatologa paranoide, crisis de furor, reacciones de ira y en cualquier cuadro con ideas delirantes o alucinaciones. Etiologa: Causas Orgnicas Txicas: Intoxicacin o Abstinencia de sustancias. Frmacos: BZD (Reacc. Paradojal); Broncodilatadores, Corticoides, Digital, Antiparkinsonianos, etc. Metablicas y Endocrinas. Infecciosas. Neurolgicas: Neoplasias, ACV, Encefalopata Hipertensiva, Crisis Parciales Complejas. Enfermedades Cardiovasculares.

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Causas Psiquitricas Psicosis: Esquizofrenia, Paranoia, Psicosis reactivas. Trastorno Bipolar. Trastornos de Personalidad. Trastornos Neurticos: Tr. Conversivos, Crisis de Pnico. Retraso Mental. Demencias. Causas Situacionales En personas sin otra patologa y ante situaciones estresantes: Accidentes, prdida de seres queridos. La propia evaluacin mdica puede desencadenar conductas agresivas.

Posibilidades diagnsticas: Entre los cuadros clnicos que pueden presentar este Sd se pueden citar: Episodio Manaco: El cuadro se caracteriza por euforia, omnipotencia, insomnio, aceleracin del pensamiento (taquipsiquia), logorrea (que puede llegar a la fuga de ideas); hay gran despliegue de actividad y movimiento. Pueden llegar a un estado de furor en el que revuelven y rompen todo lo que encuentran. Trastornos Neurticos: Constituyen una de las causas ms frecuentes de Sd de Excitacin Psicomotriz en las guardias de los hospitales generales. Se caracterizan por una intensa angustia, cierto grado de confusin mental y pueden realizar amenazas de suicidio. El acceso suele ser de breve duracin y est muy influenciado por el medio. Cuadros Confusos Onricos: fundamentalmente presentan trastorno en la conciencia, desorientacin, onirismo, mal estado general, fiebre. Estos cuadros son muy frecuentes en los alcohlicos, en intoxicaciones por drogas (anfetaminas), en enfermedades infecciosas, en Sd menngeos, tumores cerebrales, etc. Epilepsia: El cuadro tiene comienzo y final bruscos; seguido de amnesia posterior bastante marcada. Puede haber mordedura de lengua, prdida de orina o materia fecal. Esquizofrenia: En este cuadro el Sd EPM se caracteriza por una intensa Agitacin, violencia impulsiva, sonrisas; muecas, lenguaje impenetrable; pueden presentar alucinaciones auditivas, trastornos del pensamiento, negativismo; todo esto hace que el contacto con estos pacientes muy dificultoso. Otras situaciones en las que puede presentarse un cuadro de excitacin psicomotriz son las Psicosis Delirantes Agudas, los Trastornos Gravdicos Puerperales, Situaciones de Stress, de Peligro, etc. Conducta Teraputica Sugerida: 1.- Tto. No Farmacolgico: Consiste en Evitar que el Paciente se Haga Dao o Dae a Otras Personas: Se debe actuar con serenidad y firmeza para lograr un ambiente de tranquilidad para el enfermo; explicndole que se encuentra en un hospital (evitando generar dudas respecto a la identidad de mdicos y enfermeros) y que uno tiene inters de ayudarlo. Es decir el entrevistador debe transmitir con seguridad que l es quien controla la situacin, y que no le permitir que cometa actos agresivos. Si el mdico se siente superado por la situacin debe derivar al paciente a otro profesional. Tratar de Contener Emocionalmente al paciente, estableciendo una relacin que le infunda confianza; lo invitamos a sentarse y tranquilizarse, escuchndolo y comprendindolo (no debemos afirmar ni negar lo que l expresa). No se debe discutir con el paciente y si debemos procurar que el paciente pueda expresar con sus propias palabras lo que le ocurre, esto ayuda a calmar la excitacin del mismo. De ser necesario se aplicarn Medidas de Contencin Fsica (5 personas); el mdico que continuar asistiendo al paciente, en lo posible, no debe realizar ninguna maniobra directa sobre el paciente, pues podra afectar la relacin posterior, por lo que es recomendable solicitar la colaboracin de enfermeros o personas adiestradas para contener estos pacientes Tambin puede ser necesario la aplicacin de Medidas de Control del Medioambiente: Se debe impedir la presencia o permanencia de personas que puedan irritar al paciente, y que no ofrecen ninguna colaboracin efectiva, para desdramatizar la situacin y manejar el ambiente 2.- Tto. Farmacolgico: La indicacin de una medicacin apropiada es de enorme utilidad en el control de un estado de excitacin. Un Fx y su dosis efectiva ayudan a que el paciente renueve la confianza en el mdico, comprobando que las indicaciones del mismo han sido beneficiosas. Pacientes Orgnicos (ej epilepsia) Haloperidol (Antipsictico Tpico, Insisivo) = 1 5mg VO (10 gotas = 1mg c/8 o 12hs) o IM (1 Amp = 5mg) 30 min despus se debe revaluar al paciente, si el cuadro no cede se administra Olanzapina y/o Risperidona en bajas dosis. En pacientes ancianos es preferible dar 1/3 o 1/2 de la dosis. Lorazepam (Ansioltico Benzodiazepnico, de Accin Intermedia) = 1 2mg VO o IM (en lo posible reservar este frmaco para Delirium Tremens) Trastornos de Ansiedad o trastornos de Personalidad (Neurosis) Lorazepam = 1 a 2 mg, VO o IM (Ansiolticos Benzodiazepnicos, de Accin Intermedia) Alprazolam = 0,5 a 1 mg, VO o SL Clonazepan = 0,25 a 0,5 mg VO o SL (Ansioltico Benzodiazepnico, de Accin Prolongada)

Pacientes Psicticos * Haloperidol 5mg + Lorazepam 2 a 4mg., Va IM (AntiPs Tpico, Insisivo) + (Ansioltico Benzodiazepnico, de Accin Intermedia) *Haloperidol 5mg + Clorpromazina 25mg o Levomepromazina 25mg + Prometazina 50 mg, Va IM (AntiPs Tpico, Insisivo) + (Asociacin de Antipsicticos Tpicos, Sedativos)

* Se debe procurar no superar los 20mg/da de Haloperidol, pues de lo contrario aparecen RAM 30 min despus de administrados los Fx se revala al paciente; si se calm remitir a un especialista; si no se calmo se Administra nueva dosis de Fx va IM y se lo remite a institucin psiquitrica para una evaluacin psiquitrica ms profunda

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2.- Sd ANSIOSO: La Ansiedad es una de las manifestaciones ms frecuentes que se observan en la guardia. El paciente experimenta una amenaza a los sistemas de seguridad personal, que se traduce en estado afectivo muy desagradable e intolerable. Podemos decir que el Sd Ansioso se caracteriza por: Anticipacin de un peligro desconocido. El sujeto est inquieto (nervioso), tenso, alerta Palpitaciones, Taquicardia o sacudidas del corazn. Opresin Precordial o Malestar Torcico. Palidez Facial, Midriasis, Sudoracin. Inestabilidad, Mareo o Desmayo Sensacin de ahogo o falta de aliento (Disnea). Por Desregulacin Neurovegetativa y Neuroendocrina Sensacin de atragantarse. Nuseas o Molestias Abdominales, Diarrea. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo). Temblores o Sacudidas (Fasiculaciones) Insomnio Las Crisis de Angustias pueden tener origen orgnico o psquico; el paciente manifiesta, adems de lo arriba mencionado: cefaleas, oleadas de calor, malestar gstrico, clicos abdominales, tensin muscular, disuria, poliuria. En el individuo angustiado, la irritabilidad puede confundirse con agresividad. Su Atencin hacia el mundo externo puede estar disminuida y esto se asocia a Tristeza y Dudas hacia el futuro inmediato. Otras veces se retrae en si mismo o habla expresando sus temores (a veces con desesperacin); o a veces se asla y se sume en el mutismo (tiene facies que denotan sufrimiento y/o dolor; sus ojos estn muy abiertos y su mirada es inquieta). A veces la Crisis de Angustia derivan en Ataques de Pnico, los cuales se caracterizan por la aparicin sbita de episodios breves de ansiedad muy intensa, sin asociacin a situaciones amenazantes para la vida ni a agotamiento fsico o estmulo fbico. Se acompaa de un acentuado temor a morir, a volverse loco o a perder la razn que se asocia a disnea intensa St Neurovegetativos muy acentuado s; esto puede producir un descontrol absoluto, con dficit inhibitorio y reaccin de huida; pero a veces el pnico causa inmovilidad instantnea, con un terror que podra dar lugar a una isquemia cardiaca con alta probabilidad de causar la muerte del paciente. En estos casos extremos suele haber confusin mental, obnubilacin, pobre o nulo funcionamiento de la memoria de fijacin. Esto generalmente ocurre ante situaciones concretas de profundo conflicto (muerte inesperada de seres queridos; desastres: accidentes; violacin, etc.). Posibilidades diagnsticas: Entre los cuadros clnicos que pueden presentar este Sd se pueden citar: Ansiedad Causada por Enfermedad Orgnica: Ante un paciente con Sd Ansioso, la 1ra entidad a tener cuenta es una enfermedad orgnica como por ej. un Angor Pectoris, un IAM donde el paciente vivencia una amenaza de muerte inminente; esto tambin puede darse ante una Descompensacin de un Cuadro Endcrino, Cardiorrespiratorio o Metablico, o bien puede ser el resultado de una sobre valoracin de un padecimiento fsico, que se traduce en el miedo que el paciente tiene al sufrimiento. Tambien hay que descartar Asma Bronquial, Procesos Neurolgicos o una Intoxicacin por Drogas o Sustancias. Ansiedad Inducida por Sustancias: El cuadro de ansiedad puede darse por la Ingesta o Supresin de Alguna Sustancia (alcohol, anfetaminas, cocana, etc.). Trastorno de Pnico: Cuando la angustia fue inesperada, sbita, de corta duracin (3 a 15min) y vivida con intensidad mxima. Pero si a este pnico (ante crisis d angustia) se agrega la ansiedad generada por los espacios pblicos, porque escapar puede ser difcil o puede no disponerse de ayuda, hablamos de un trastorno de pnico con agorafobia. Puede superponerse a los dems trastornos de ansiedad (Ansiedad generalizada, Ansiedad Situacional, TOC) Fobia Social o Fobia Simple: Cuando la crisis de angustia aparece al presentarse pblicamente (temor a ser criticado) o al exponerse a un objeto especfico. Estos sntomas pueden llegar a ser muy graves y se acompaan de la tpica reaccin de huida o evitacin. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC): La llamada Angustia Obsesiva se genera ante la imposibilidad de cumplir con el rito obsesivo o ante las compulsiones, como pueden ser la compulsin de tirarse por una ventana o agredir fsicamente a alguien. Trastorno por Ansiedad Generalizada: Cuando las manifestaciones ansiosas son permanentes y han persistido por un lapso de 6 meses. Trastorno Conversivo: Es frecuente el desmayo, el estado de agitacin (a veces violenta) con auto y heteroagresividad, llantos, gritos, movimientos agitados. Otras veces hay inmovilidad. Por lo general en la crisis histrica hay una vinculacin con el medio ambiente. Es caracterstico que al caer no se produzcan lesiones, o que el episodio aparente una crisis epilptica o un desmayo (en realidad, el paciente representa la idea que tiene de la crisis epilepsia o de un desmayo). Siempre hay angustia y sufrimiento. Trastornos de Adaptacin: La ansiedad o la angustia es la consecuencia de una adaptacin a situaciones nuevas y realidades existenciales (la muerte de un familiar, accidentes, conflictos familiares, problemas laborales, violacin, etc.). Estrs Postraumtico: Ansiedad y Angustia muy intensa que surgen como consecuencia de revivir o recordar situaciones que generaron mucha ansiedad por ej. muerte de personas cercanas o amenazas para la integridad fsica del paciente o de otra persona y que luego se reviven como presentes. Una crisis aguda de angustia puede tambin sealar el comienzo de una Psicosis Aguda o ser el inicio de un Brote de Despersonalizacin en un paciente Esquizofrnico. Sugerencia Teraputica: Ansiedad causada por Enf. Mdica: Tratar el trastorno de base.

Ansiedad Situacional: Proporcionar apoyo y oportunidad de expresarse. Ansiedad 2ria a Trastorno Psiquitrico o con Tendencia Suicida: Internar y Tratar el cuadro de base, derivar al especialista y
Centro especializado.

Tto. No Farmacolgico: Una vez descartado el Trastorno Orgnico, el mdico debe actuar tratando de establecer una relacin confiable con el paciente, teniendo una actitud comprensiva y de apoyo. Se debe dejar que exprese con sus palabras lo que le ocurre. El sentirse escuchado y comprendido, puede ser teraputico por el efecto catrtico que provoca. Es importante tambin, en los casos que sean necesarios, mostrarle al paciente que el cuadro es provocado por un problema psquico y no orgnico y que mejorar con psicoterapia.

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Tto Farmacolgico: Cuando la ansiedad/angustia no ceden con la catarsis se debe prescribir medicacin, para que el paciente se calme facilitando el contacto y entrevista con el mismo (esencial en la urgencia). Tranquilizantes Menores: V O = Alprazolam (0,5mg), Clonazepam (0,25-0,5mg), Lorazepam (1-2mg), Diazepam ( 5 - 1 0 mg) BZD o V SL (rpida absorcin) = Alprazolam (O,5-1mg), Clonazepm (0,25mg 0,5mg) Ansiolticos V IM = Lorazepn (amp. de 4 mg) es de eleccin por su buena absorcin IM. V P (restringida para aquellos en los que no se puede administrar por va oral) = Diazepam (5-10mg)*. Las dosis pueden ser repetidas una hora despus, hasta disminuir los sntomas o producir sedacin. * El Diazepam V EV debe ser administrada muy lentamente para no causar depresin y paro respiratorio

Tranquilizantes Mayores Tpicos:

Antipsicticos Tpicos Sedativos (va IM): como Levomepromazina (25mg) o Clorpromazina (25mg) en casos muy intensos.

En los Ataques de Pnico se indica Alprazolam (0,5-1 mg VO) 3 - 4 veces al da para alcanzar una dosis ptima de 6mg. Puede administrarse Diazepam 10mg (VO o EV). En el Trastorno de Pnico, el Tto. a largo plazo se hace con Alprazolam, Clorimipramina o con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).

3.- Sd DEPRESIVO: La depresin como sndrome tiene 5 manifestaciones bsicas: nimo y Humor Triste Disminucin de la Autoestima y Pesimismo Reduccin del Rendimiento Desgano con Prdida de los Impulsos Insomnio (especialmente terminal) El Sd Depresivo constituye una Urgencia Psiquitrica de cuidado por que las ideas suicidas del sujeto suelen derivar en conductas suicidas. Es fundamental evaluar en estos pacientes la gravedad del cuadro, las condiciones de seguridad y el riesgo suicida. La evaluacin integral de un paciente con sndrome depresivo debe estar orientada tambin a diferenciar e identificar depresiones causadas por enfermedad orgnica. Son indicadores de riesgo las siguientes caractersticas: comienzo relativamente abrupto de Sentimientos de Desesperanza (impresin de que lo vivido fue un fracaso y de que no hay futuro), Sentimiento de Culpa y Minusvala, Inquietud, Desinters, Disminucin del Apetito, Disminucin de la Libido, Insomnio terminal y la Retraccin Social. Las entidades o situaciones con las que se asocia frecuentemente el suicidio son: depresin; adolescente en crisis; crisis conyugales; alcoholismo; intoxicacin por drogas; psicosis esquizofrnicas y afectivas; demencia; violaciones sexuales; enfermedades graves y terminales. En los trastornos distmicos (Depresin Neurtica), si bien el riesgo de suicidio es mucho menor que en la Depresin Mayor, no deja de ser una posibilidad latente. Posibilidades diagnsticas: Entre los cuadros clnicos que pueden presentar este Sd encontramos: Depresin Causada por Enfermedad Orgnica: Entre las Enf. que pueden contribuir a la aparicin de un Sd Depresivo citamos: Enf. de Adisson, Abscesos o Tumores Cerebrales; Hematoma Subdural Crnico; Infecciones del SNC; Enf. de Alzheimer, Arteriosclerosis Cerebral; Demencias; Esclerosis Mltiple; Desequilibrio Hidroelectroltico; Insuficiencia Heptica; Insuficiencia Renal; Hipotiroidismo; Hipoglucemia; Enf. de Wilson; Encefalopata Alcohlica; Enf. Terminales. En todos estos casos hay que pensar que la depresin es causada por enfermedad mdica; solamente se debe pensar en otra entidad diagnstica cuando la Depresin persista despus de la desaparicin del proceso orgnico. Reaccin Adaptativa Depresiva: Podemos sospecharla cuando el Sd Depresivo surge como respuesta a reacciones de adaptacin y/o ante la elaboracin de un duelo. Depresin Inducida por Sustancias: Se podr sospechar de ella cuando en la anamnesis se detecten antecedentes personales (actuales o pasados) relacionados con el consumo de algn Estimulante o Depresor del SNC. Episodio Depresivo Mayor o Trastorno de Depresin Mayor: Hablaremos de l cuando el trastorno del estado de nimo y los St depresivos se hayan mantenido ms de 2 semanas y no se deban a la elaboracin de un duelo. Uno o ms episodios depresivos mayores conforman el trastorno depresivo mayor. Trastorno Bipolar: Estamos en presencia de l, cuando el cuadro depresivo se asocia a sntomas manacos (configurando un episodio mixto de mana-depresin) y cuando se tiene los antecedentes de por lo menos un episodio maniaco o mixto y actualmente sintomatologa de depresin. Distimia: Debemos pensar en ella si la sintomatologa se mantiene ms de 2 aos y si durante este lapso hay ms das depresivos que normales. Conducta teraputica: Internacin en Centro Especializado: Cuando el cuadro es grave, o las condiciones de seguridad no son adecuadas o el riesgo de suicidio es elevado; se debe solicitar la hospitalizacin en un centro especializado que ofrezca todas las garantas para la seguridad del paciente. Tto. Farmacolgico Sedativo Hasta el Traslado: Tranquilizantes Mayores (sedativos) o Menores (Benzodiazepinas) Clorpromazina: 25 a 75 mg/ da Tranquilizantes Mayores Tpicos Sedativos Levomepromazina: 25 a 75 mg/da Prometazina 50 a 150 mg/da Lorazepam 4-8 mg/da Diazepam: 15-20 mg/da, Va IM. Mientras se traslada al paciente se deben disponer cuidados de enfermera y vigilancia estrecha permanente, para prevenir situaciones de riesgo. El Electroshock era la teraputica de eleccin en los casos de alto riesgo suicida. Tranquilizantes Menores Benzodiazepinas

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4.- COMPORTAMIENTO SUICIDA: El suicidio es el acto de quitarse deliberadamente la vida. El comportamiento suicida es cualquier manifestacin o accin deliberada y planeada; dirigida contra uno mismo, que tiene por finalidad provocar la propia muerte. En este comportamiento quedan englobados la Ideacin, la Amenaza, el Plan, la Crisis y el Intento de Suicidio; las cuales, representan un gran riesgo de mortalidad en los trastornos psiquitricos y por ello se consideran como la Urgencia Psiquitrica mayor. El Suicidio y/o el Intento de Suicidio puede presentarse a cualquier edad, pero tienen mayor incidencia en la Adolescencia, la Senctud (75 aos) siendo ms frecuente en hombres viudos o solteros en situaciones de aislamiento socioafectivo. Sin embargo, tambin la incidencia es elevada incidencia en personas con enfermedades orgnicas Terminales o Crnicas penosas. Se considera que hay una relacin estrecha entre el intento de suicidio y diferentes factores: Alcoholismo, Drogadependencia, Aislamiento Social, Desajuste o Ruina Econmica, crisis de la Adolescencia, Crisis en mayores de 45 aos, Situaciones de gran Stress y Tensin, Hipocondracos, Depresin, Esquizofrenia, Trastornos de Pnico, etc. El Suicidio es un Proceso: 1. Ideacin Suicida: Manifestacin consciente de pensar o desear morirse 2. Amenaza de Suicidio: Expresin de la intencin, sin pasar al acto, con el propsito (ms o menos consciente) de obtener un beneficio (manipulacin de otra persona). 3. Plan Suicida: Se establece un Proyecto Concreto para realizar el acto (Cmo, Cundo, Dnde) 4. Crisis Suicida: Se Vivencia a la Muerte como nica alternativa o salida 5. Intento de Suicidio: Accin o Comportamiento Destructivo dirigido contra uno mismo que fracasa en el logro de quitarse la vida 6. Acto Suicida (Suicidio): Comportamiento Deliberado de quitarse la vida, con xito fatal. Es muy importante que el mdico tome en serio cualquier amenaza, gesto o intento de suicidio. Farberow clasifica a los pacientes suicidas en cuatro grupos: Grupo I = Los que conciben el suicidio como el paso a una vida mejor. Grupo II = Los que cometen el suicidio como consecuencia de psicosis asociada a alucinaciones. Grupo III = Aquellos que cometen el suicidio como venganza contra una persona amada. Grupo IV = Aquellos de edad avanzada para quienes el suicidio es una liberacin.

Posibilidades diagnsticas: Entre los cuadros proclives a riesgo de suicidio podemos citar: Depresiones Reactiva: el suicidio en estos pacientes es la consecuencia de una crisis vital como pueden ser la prdida de una relacin significativa, problemas laborales, econmicos. Podemos incluir aqu los suicidios de los adolescentes que se sienten incapacitados para encontrarle un sentido a la vida y poder disfrutar de ella; o el de los ancianos que se sienten aislados socioafectivamente. El Suicidio tambin se puede dar en personas con cuadros depresivos secundarios a enfermedades graves, crnicas, incurables o con gran sufrimiento doloroso. Depresiones mayores: el suicidio es precedido de ideas de ruina, culpabilidad, inferioridad. El paciente lo considera como la nica salida a su situacin, lo prepara en forma lenta y minuciosa, y elige medios infalibles para llevarlo a cabo. A veces lo precede del homicidio de su grupo familiar. En pacientes tratados con antidepresivos, en fase de recuperacin: esto se debe a que el efecto de desinhibicin motriz precede al efecto sobre el estado de nimo, por lo que la depresin anmica an persiste, pero el paciente tiene fuerzas para suicidarse. Esquizofrenia: generalmente el esquizofrnico ejecuta el acto suicida en un impulso, respondiendo a alucinaciones auditivas imperativas, o como consecuencia de la angustia psictica en el inicio de la enfermedad; a veces el suicidio es el resultado de estados depresivos agregados. Trastornos Neurticos: especialmente en los trastornos mal estructurados o descompensados. En las neurosis con mayor estructuracin como las neurosis histricas es ms frecuente la amenaza de suicidio. Otros Cuadros Psiquitricos con Riesgo Suicida son: Personalidad Psicopticas, Alcoholismo, Drogadependencia, Trastornos de Pnico, Epilepsia, Esquizofrenia, etc. Cuadros Orgnicos con Conducta Proclive al Suicidio: Pacientes con Enfermedades Crnicas y Terminales, Cncer, Dilisis Renal. Valoracin del Riesgo Suicida: Ante un paciente con Ideas, Amenaza, Crisis o Intento de Suicidio lo primero que debe hacerse es evaluar el riego de que ejecute el acto. Factores Psicosociales: Estado Civil, Sexo, Edad, Estado Socioeconmico, Raza. Enfermedad Psiquitrica: Trastornos Afectivos, Trastornos Depresivos, Psicosis, Alcoholismo (70 %) o abuso de drogas Enfermedad Fsica (padecimiento de enfermedades terminales, incurables) Antecedentes Personales (intentos o tentativas anteriores, descripcin de algn plan concreto para llevarlo a su realizacin, tipo de personalidad, Trastornos Mentales con alucinaciones auditivas) Antecedentes Familiares (Suicidios en la familia) Prdidas de familiares o seres queridos Letalidad. Familia (carencia afectiva) La presencia de uno o varios de los factores mencionados nos debe hacer pensar en la existencia de un alto riesgo de suicidio, debindose tomar en serio, y no subestimar, cualquier idea o amenaza de suicidio del paciente. Deben hospitalizarse los pacientes que hayan hecho un intento suicida serio; los que no muestran arrepentimiento; los que tienen sentimientos intensos de culpa y expresan que estaran mejor muertos; los ancianos con enfermedad crnica; los pacientes con alucinosis alcohlica; los esquizofrnicos con alucinaciones auditivas que les ordenan matarse. Muchas veces los pacientes depresivos no expresan verbalmente las ideas de suicidio, por lo que el mdico debe realizar sin temor preguntas directas sobre ideas y/o actos suicidas. La verbalizacin puede, adems de permitir una intervencin del mdico, aliviar la crisis. Errores y Mitos del Suicidio: Interrogar al paciente suicida produce induccin al acto. El biotipo suicida clsico no avisa ni da indicios. Confiar en la familia como continente para los impulsos. Los pacientes histricos no se matan. La niez y la adolescencia son grupos etarios de bajo riesgo.

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Sugerencia Teraputica: A.- Ante Crisis Suicida: El entrevistador debe dejar hablar al paciente, procurando generar una relacin de apoyo en la que el paciente pueda expresar lo que le sucede, hablar de sus ideas y temores, llorar. La Actitud mdica siempre debe transmitir esperanza. La entrevista debe servir para evaluar la condicin del paciente y decidir, en funcin del riesgo suicida, su internacin o no. Se debe aprovechar la oportunidad para realizar una adecuada derivacin al psiquiatra. B.- Ante Intento de Suicidio: Cuidados Mdicos Supervisin para Evitar un Nuevo Intento: cuando el riesgo suicidio es grande, se debe procurar que el paciente nunca quede solo hasta que el episodio sea superado; esta vigilancia debe realizarse en el contexto de una relacin afectiva, ya que se considera que la verdadera profilaxis del suicidio es esa actitud del personal mdico, auxiliar y de la familia. Valoracin por parte de un Especialista Tto. Farmacolgico Mientras se Dispone el Traslado a un Centro Especializado se pueden indicar medicamentos para calmar la ansiedad, la agitacin y para mejorar el control de la impulsividad, afianzando la relacin teraputica en la emergencia. Podemos

Utilizar Neurolpticos Sedativos o Benzodiazepinas

Tranquilizantes Mayores

Neurolpticos Sedativos (va IM) Benzodiazepinas

Tranquilizantes Menores

Levomepromazina 25mg Clorpromazina 25mg Levomepromazina 25mg + Clorpromazina 25mg + Prometazina (para potenciar efecto de las ant.) Lorazepam 4-8mg/da Diazepam 15-20mg/da (va IM)

Cuidados mdicos. Supervisin para evitar nuevos intentos. Valoracin por parte de un especialista. Manejo farmacolgico: Lorazepam 2 a 4mg., i.m. Clorpromazina25 mg o levomepromazina 25

mg, i.m.

5.- INTOXICACIN por ALCOHOL: Es un cuadro muy frecuente, producido por el consumo de bebidas alcohlicas de forma brusca y en cantidades superiores a la tolerancia individual del sujeto. La intoxicacin etlica aguda est determinada por la concentracin de etanol en sangre, dentro de una gran variabilidad individual. El alcohol Ingerido de forma aguda, produce una activacin del circuito de recompensa cerebral, induciendo una sensacin subjetiva agradable de euforia, desinhibicin, sedacin e induccin del sueo, que son efectos reforzadores positivos, relacionados con el aumento de la transmisin dopaminrgica. El efecto de alivio inmediato del malestar emocional produce un efecto reforzador negativo. Cabe destacar que segn sea la cantidad ingerida de alcohol y de la tolerancia del sujeto al mismo, la intoxicacin aguda podr fluctuar desde una leve desinhibicin (asociada a euforia, rubor facial y fetor etlico); pasando por sedacin, somnolencia, trastornos de la conducta, crisis convulsiva y hasta el coma (con alcoholemia mayor de 350mg/100ml) seguido de depresin respiratoria y muerte. A pesar de ello, en nuestro medio, este tipo de intoxicacin goza de gran aceptacin social, especialmente entre adolescentes y jvenes adultos durante das festivos o fines de semana. Criterios Diagnsticos de Intoxicacin Alcohlica: Ingesta reciente de alcohol. Cambios Psicolgicos Comportamentales Desadaptativos Clnicamente Significativos, (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la capacidad laboral o social) que se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante la ingesta o poco tiempo despus del consumo de alcohol: Lenguaje Farfullante; Incoordinacin; Marcha Inestable; Nistagmo, Deterioro de la Atencin y/o de la Memoria, Estupor o Coma. La morbilidad fsica se caracteriza por alteraciones gastrointestinales, hematolgicas, cardiovasculares y neurolgicas. Resulta til practicar exmenes de sangre, orina y contenido gstrico, y relacionarlos con los hallazgos clnicos del examen fsico. Diagnstico diferencial: El diagnstico diferencial debe hacerse con la intoxicacin por sedantes, hipnticos y ansiolticos TEC, Estados Postictales, Infecciones del SNC (meningitis o encefalitis), Hipoglucemia, Cetoacidosis Diabtica, Encefalopata Heptica. Conducta teraputica Tto. No Farmacolgico: Control de signos vitales y vigilancia hasta la recuperacin. Tto Farmacolgico: Para prevenir una eventual Hipoglucemia se puede administrar suero glucosado (Dextrosa). En caso de presentar Ansiedad y Agresividad recurrir a la Sedacin por Benzodiazepinas a bajas dosis. Lorazepam (1mg) Tranquilizantes Menores Benzodiazepinas (a bajas dosis) (VO o VSL c/6-8hs o sino se puede VIM) Alprazolam (0,5mg) VO o VSL En estos casos se debe acentuar el control y vigilancia (porque el efecto de las benzodiazepinas se potencia con el alcohol). En caso de presentar algn grado de excitacin psicomotriz es preferible el empleo de Neurolpticos Sedativos Levomepromazina 25mg c/8-12hs (va IM) Tranquilizantes Mayores Neurolpticos Sedativos Clorpromazina 25mg c/8-12hs (va IM)

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Bolilla N 15

6.- ABSTINENCIA de ALCOHOL (Sd de Abstinencia Alcohlica): Conjunto de sntomas y signos que comienzan luego de 12 48 horas despus de interrumpir la ingesta. Puede ser: Leve: Caracterizado por angustia, temblor fino, insomnio, sudoracin, deseo imperioso de ingesta Moderado: Caracterizado por nuseas, vmitos, diarrea, sudoracin profusa, intensa angustia, marcada deshidratacin. Algunos pacientes pueden tener convulsiones tnico-clnicas generalizadas (epilepsia alcohlica), no ms de 2 en un perodo breve. Grave: caracterizado por: Alucinosis Alcohlica: Se da como consecuencia de una abstinencia brusca de alcohol tras un consumo excesivo y prolongado. Se caracteriza por Ilusiones y Alucinaciones principalmente Auditivas (con carcter de reproche y/o amenaza); el sujeto est aterrado por las alucinaciones y por la vividez de sus pesadillas. Semeja una Esquizofrenia (pero a diferencia de ella no tiene trastornos del pensamiento, ni historial compatible). La Conciencia est conservada y los Sg Autnomos del Delirium Tremens no estn presentes aunque generalmente lo preceden. Se recupera tras 1 o 3 semanas, pero la recidiva es posible si el paciente vuelve a beber. Delirium Tremens: Aparece aproximadamente a las 72hs de interrumpir la ingestin de alcohol; se caracteriza principalmente por ataques de ansiedad, confusin y desorientacin, sueo alterado (pesadillas), sudoracin profusa, depresin profunda, alucinaciones fugaces que producen inquietud, diaforesis, miedo e incluso terror, taquicardia, hipertermia (si es muy elevada es un Sg de mal pronstico). El paciente es sugestionable en particular con objetos vistos con poca luz. Conforme progresa el delirio, se instaura un temblor de reposo burdo y persistente en las manos, que a veces se extiende a la cabeza y el tronco, tambin ha notable Ataxia (por trastornos vestibulares). Se comienza a resolver tras 12-24 hs; si en ese lapso no hay mejora se debe sospechar de hematoma subdural, enfermedad heptica o renal u otro trastorno mental. Episodios de Delirio. Criterios Diagnsticos: Interrupcin o Disminucin Abrupta de la Ingesta de Alcohol despus de un consumo prolongado y en grandes cantidades. Dos o ms de los siguientes St desarrollados horas o das despus de cumplir el 1er Criterio: Hiperactividad Autnoma (por ej., sudoracin o ms de 100 pulsaciones por min, etc.) Temblor Distal (de las manos), Insomnio, Nuseas o Vmitos; Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias; Ilusiones, Agitacin Psicomotora; Ansiedad, Crisis Epilptica (Epilepsia Alcohlica). Los St del 2do Criterio provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad social, laboral, o de otras reas importantes de la persona. Los St no se deben a otra enfermedad clnica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Los St comienzan a las 6 horas de la disminucin del alcohol en sangre, son manifiestos a las 24 horas y mximos a los 2-3 das. A veces hay casos de un sndrome de abstinencia de inicio temprano o predelirium que presenta St Psicolgicos (ansiedad, inquietud, irritabilidad, falta de la concentracin, insomnio, trastornos del sueo, pesadillas) y vegetativos (taquicardia, hipertensin, sudoracin profusa, temblor, fiebre, vmitos). En algunos casos los sntomas de abstinencia pueden ser ms severos y llevar a la aparicin de un delirium tremens. Diagnstico diferencial Episodio Manaco; Episodio de Confusin y Alucinacin durante una enfermedad infecciosa o despus de la Crisis Epilptica; Intoxicacin Alcohlica Aguda, inicio de un Sd de Wemicke; Sd de KorsaKoff. Tto de la Abstinencia Alcohlica: (Realizar durante 4-5 das) Recuperar el Equilibrio Hidroelectroltico (lquidos 3-4lt/da + Suero con Dextrosa y Sol. Fisiolgica) Vitamina B1 y B6 va IM Sedar al paciente con Benzodiazepinas de accin Intermedia como Lorazepam 3-8mg, Bromazepam 6-9mg o Benzodiazepinas de accin Prolongada como Diazepam 10-20mg. Estas dosis altas se mantienen una semana y luego se va disminuyendo gradualmente hasta llegar a su suspensin completa (cabe aclarar que las Benzodiazepinas pueden causar intoxicacin, dependencia fsica y Sd de Abstinencia). Tto. Del Delirium Tremens: Ubicar al paciente en una habitacin tranquila y vigilarlo permanentemente (puede ser potencialmente peligroso para s mismo o para otras personas). Control de los Sg Vitales hasta su recuperacin. Rehidratacin 3-4lt/da de lquido va oral, si no se puede, administrar Suero con Dextrosa y Sol. Fisiolgica. Administracin IM de Multivitamnicos con Vitaminas B1, B6, Nicotinamida, etc. (para evitar la enfermedad de Wernicke o un Sd de Korsakoff. Sedacin del paciente con Benzodiazepinas de accin corta, intermedia o prolongada o bien Neurolpticos Sedativos va IM cada 4-6hs, dependiendo del estado del paciente. En pacientes sin hepatopata utilizamos Benzodiazepinas de accin prolongada como Cloradiazepxido 50100mg V.O. o Diazepam 5mg EV o VO ya que necesitan una administracin menos frecuente y al ir reduciendo la dosis, su concentracin plasmtica disminuye tambin paulatinamente; tambin es posible administrar Benzodiacepina de accin intermedia como el Lorazepam (1-4mg) En pacientes con hepatopatas es preferible utilizar Benzodiazepinas de accin corta como el Oxazepam. En la Alucinosis Alcohlica: Administrar Neurolpticos Sedativos como la Clorpromazina 100-300mg cada 6 hs 7.- DELIRIO: Sndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminucin del contacto con el entorno, desorientacin cronopsquica, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo agitacin. El delirio puede presentarse como consecuencia de diversas causas como: Txicas: Uso de drogas = Anticolinrgicas, Hipnosedantes, Digitlicas, Cimetidina, Glucocorticoides y otras. Abuso de sustancias y/o drogas: Alcohol, Anfetamina, Inhalacin de Sustancias Voltiles (tolueno), etc. Sndrome de Abstinencia: Alcohol, Hipnosedantes, etc. Endocrinopatas: Hipo o Hipertiroidismo y otras. Metablicas: Uremia, Pancreatitis, Hipoglucemia, Encefalopata Heptica, Avitaminosis del Complejo B y cido Nicotnico y otras. Neurolgicas: De diversa ndole. Tratamiento del Delirio: Lo ideal es realizar su Tto. Etiolgico. Slo de ser muy necesario se emplear Neurolpticos Incisivos como Haloperidol (1-2 mg) V.O. 2-3 veces al da o el Trifluoperazina (1 mg) I.M.; o bien Benzodiazepinas de Accin Prolongada como el Diazepam, (5-10mg).