Esporotricosis

03 De Diciembre del 2012

Micosis Subcutneas
CBTis 24

Esporotricosis
FEOHIFOMICOSIS SUBCUTNEA Cromoblastomicosis Micetoma Eumictico Cigomicosis subcutnea

Grupo: 3B Especialidad: Laboratorio Clnico Materia: Aplicar Tcnicas Micologas

Micosis Subcutneas
Las micosis subcutneas son aquellas causadas por hongos saprfitos del suelo cuyas estructuras penetran en el husped por implantacin traumtica cuyos esporos o fragmentos penetran en el husped por implantacin traumtica en la piel, dando lugar a lesiones que asientan en piel y tejido celular subcutneo. Aunque en ltima instancia pueden cursar con lesiones en la superficie cutnea, rara vez se diseminan a rganos distantes. En general, la evolucin clnica de estas micosis es crnica e insidiosa, y las infecciones establecidas son resistentes a casi todos los tratamientos anti fngicos. La condicin de poseer una temperatura inferior a la de los tejidos profundos, hace de ste un lugar ideal para el desarrollo de varias especies de hongos. Estos originan lesiones crnicas que evolucionan por meses o aos, y estn ampliamente distribuidos en la naturaleza, principalmente en el suelo, vegetales en descomposicin, madera, etc., en regiones tropicales y subtropicales.

Esporotricosis

La Esporotricosis es una enfermedad infecciosa, generalmente de la piel y crnica, causada por el hongo Sporothrix schenckii1Pueden tambin haber infecciones del pulmn, hueso y el cerebro y tiene la peculiaridad de ser inoculado por rosales.

Epidemiologa
La esporotricosis es una enfermedad ocupacional cosmoplita, frecuente en trabajadores de granjeros,viveros, horticultores y amas de casa que trabajan sus jardines, en particular rosales.3 Adems de estas lesiones por espinas, ramitas o astillas, el hongo puede ser inhalado produciendo infecciones del pulmn, como la neumona.4 La infeccin afecta a todas las edades, incluyendo recin nacidos, y a ambos sexos, generalmente por razones ocupacionales, se ve con ms frecuencia en personas menores de 30 aos

Patologa
El hongo entra por la piel despus de un trauma, sea pinchazo, raspn, etc., donde se inocula en en el tejido cutneo o subcutneo ocasionando una lesin nodular. En el sitio de lainfeccin aparece con el tiempo una ppula y luego una pstula que tiende a ulcerarse. El organismo gana acceso a la circulacin linftica causando en su trayecto ndulos alejados del sitio de la lesin inicial y adenopatas locales. La esporotricosis extracutnea o diseminada no es muy frecuente presentndose mayormente en individuos inmunodeficientes y se caracteriza por lesiones de localizacinoseo-articular, pulmonar, etc.

Pronostico
Es benigno en formas cutaneas localizadas, a veces puede ser incapacitante, las presentaciones linfangiticas y, sobre todo, fijas llegan a curar solas. Modalidades infrecuentes permanecen latentes o son letales.

Diagnstico
El diagnstico clnico-epidemiolgico debe siempre ser acompaado de exmenes de laboratorio para descartar otras posibles infecciones, como la parasitaria leishmaniasis y otras micticas como la cromomicosis.

Examen directo
La muestra de pus o de escamas de una esporotricosis muestra la forma parasitaria del hongo: el cuerpo asteroide. El hongo en su estado de levadura puede ser observado adems con tcnicas de coloracin de la muestra. Observacin directa en una muestra histolgica es tambin posible pero debido a lo improductivo y poco especfico del examen fresco, es poco usada

Cultivo
Es el mtodo ms especfico y seguro para el diagnstico de la esporotricosis. Las colonias en agar de Sabouraud crecen en tres das y las caractersticas de la misma permiten su identificacin. Microscpicamente de las colonias se observan hifas, y conidias tpicas de la Sporothrix schenckii. Es frecuente producir un cultivo positivo con antecendente de examen directo negativo.

Cromomicosis Cultivo Fonsecaea Pedrosoi

Cromomicosis. Organismos con aspecto en grano de caf

Tratamiento Por su eficacia y por ser econmicos, los yoduros (por ejemplo yoduro de potasio) son el tratamiento de preferencia por va oral. En casos de alergia a los yoduros, ciertos antimicticos como el Itraconazol son la eleccin. Otros como el ketoconazol y la Anfotericina B no son usados en estas infecciones. El tratamiento de inmunosuprimidos e infecciones extracutneas es por lo general considerablemente difcil y son frecuentes las recadas.

Profilaxis
Esta enfermedad puede ser prevenida al usar guantes y mangas largas durante el trabajo de campo, jardinera o al trabajar con tierra, rosas, heno, etc.

Complicaciones
La esporotricosis puede desarrollar celulitis, sarcoidosis y tuberculosis.

Bibliografa:
http://es.wikipedia.org/wiki/Esporotricosis

Cromoblastomicosis
Agente etiolgico:

Las diversas especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es difcil diferenciar una de otra desde el punto de vista macroscpico. El micelio, los conidios y las clulas esclerticas o muriformes son pigmentados, en tonos marrn claro, oscuro o negro. Los organismos causales producen una amplia variedad de formas conidiales dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciacin de manera relativamente fcil entre especies. Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son Fonsecaea pedrosi, F. compacta, Phialophora verrucosa yCladophialophora (antes Cladosporium) carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados porRhinocladiella aquaspersa. Ocasionalmente han sido reportados otros hongos dematiceos. De este grupo de agentes el ms frecuente es F. pedrosoi. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposicin, de la madera y del suelo.

Epidemiologa.
Aunque los agentes causales descritos tienen en general una distribucin cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en pases con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o algn otro material contaminado son comunes y repetitivas. El tipo verrugoso de la enfermedad es ms comn en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales. Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de incidencia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los nios estn expuestos al mismo ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis es muy comn en Mxico (principalmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y Repblica Dominicana, en donde el principal agente es F. pedrosoi, y la localizacin corporal predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falcn), el agente principal es C. carrionii, y los principales sitios de infeccin son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayora de casos son producidos por F. pedrosoi y P. verrucosa. En Australia y Sudfrica el agente ms comn es C. carrionii. Se considera, en general que F. pedrosoi es el agente predominante en zonas de clima clido y hmedo, y en clima semidesrtico, C. carrionii.

Cuadro Clnico.
Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubacin y que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la infeccin. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos sntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones

son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atencin mdica en las etapas tempranas de la enfermedad. La mayora de las lesiones se encuentra en reas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesin inicial aparece en el sitio de inoculacin, y generalmente se trata de una ppula pequea, elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse descamacin y en las escamas se encuentran los microscpicos elementos hifales tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en reas adyacentes, con afeccin de los vasos linfticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamacin y en la piel se aprecia una coloracin rojiza a griscea. Puede haber diseminacin perifrica y/o cicatrizacin en el centro de las lesiones, pero lo ms frecuente es que estas crezcan y se agrupen. Despus de varios aos, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de 1 - 3 centmetros, con aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta pequeas lceras de 1 mm de dimetro, que pueden estar cubiertas de material hemato-purulento. En esta etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras fngicas conocidas como clulas esclerticas, clulas muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar. Adems de la forma verrugosa, existe una segunda forma clnica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesin cicatriza. Si la pared del trax se encuentra afectada, puede observarse una lesin elevada con un borde eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en reas expuestas a traumatismos, frecuentemente estn asociadas a lceras provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En estos casos hay exudado purulento, con olor ftido.

Lesiones. Imagen: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de medicina, UNAM

Diagnostico:

Diagnstico diferencial. Otras enfermedades que pueden manifestarse clnicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en Mxico), sfilis terciaria, tuberculosis cutnea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocutnea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio histopatolgico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagnstico. Diagnstico de laboratorio. - Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biolgicos que pueden examinarse en una preparacin con hidrxido de potasio. Es relativamente fcil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrn. Tambin se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 - 12 m, de pared gruesa y pigmentada, con uno o ms planos de divisin, nicas o en grupos.

Clulas muriformes en escamas tratadas con KOH (100X). Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez, Facultad de Medicina, UNAM

- Cultivo. Cualquiera de los productos biolgicos anteriormente mencionados, pueden usarse para sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse tambin el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibitico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25 C por lo menos seis semanas. Por las caractersticas macroscpicas tan similares entre los diferentes agentes causales, es difcil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color vara del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado. La identificacin depende del tipo de conidiacin que presenta el hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiacin que se describen a continuacin:

Morfologa microscpica

Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrpetas.

Phialophora verrucosa. Numerosas filides con fialoconidios ovoides.

Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de conidios acrpetas.

Imgenes: Dra. Francisca Hernndez Hernndez, Facultad de Medicina, UNAM

Conidiacin tipo fialofora. Presenta una clula conidigena llamada filide, en posicin terminal o lateral a la hifa. Esta filide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la filide y son expulsados a travs del cuello, acumulndose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de unin. Conidiacin tipo rinocladiela o acroteca. Los condiforos son simples y con frecuencia no se diferencian de la clula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidiforo se producen conidios unicelulares cilndricos nicos. El conidiforo se elonga simpodialmente para producir ms conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidiforo se observan pequeas cicatrices; en el conidio tambin queda una cicatriz de unin. Conidiacin tipo cladosporio. Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene funcin de conidiforo. En la punta se forman dos o ms conidios elongados, los cuales a su vez producen ms conidios en forma acrpeta formando cadenas largas. El conidio ms joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o ms cicatrices disyuntoras; el conidio basal que tiene tres cicatrices se llama clula en escudo o ramoconidio. P. verrucosa presenta casi exclusivamente el tipo de conidiacin fialdica (forma filides). R. aquaspersa produce conidios de tipo rinocladiela. F. pedrosoi y F. compacta tienen los tres tipos de conidiacin, aunque son ms abundantes los cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios). C. carrionii generalmente produce conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que tambin forman filides.

Tratamiento:
Todos los pacientes deben ser sometidos a algn tipo de tratamiento ya que la curacin espontnea es rara. Ante lesiones pequeas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpacin quirrgica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento antifngico pre y postquirrgico. En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor eficacia. Las dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente y a la cura clnica y microbiolgica, sobre todo con cultivo y estudio histopatolgico peridicos.

Bibliografa: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/cromoblastomicosis.html

Micetoma Eumictico
Agentes etiolgicos:
Hay dos grupos fundamentales de microorganismos productores de micetomas: Eumycetes u hongos verdaderos. Bacterias del orden de los Actinomycetales.

Actualmente se considera que 23 especies de hongos verdaderos y 10 especies de actinomicetos pueden ser agentes causales de la enfermedad. Los micetomas producidos por los eumycetes son llamados micetomas eumicticos o tambin micetomas maduromicticos, al haber sido identificados por primera vez en la ciudad de Madura (India). Los micetomas producidos por bacterias son llamados micetomas actinomicticos.

Generalidades del hongo

hongo verdadero los micetomas actinomicticos (bacterias). Proceso infeccioso granulomatoso crnico localizado que afecta a tejidos cutneos y subcutneos. formacin de numerosos granulomas y abscesos. Destruccin msculo, fascias y hueso. Los hongos responsables de los micetomas eumicticos conforman un grupo muy diverso, y pertenecen a gneros como Acremonium, Fusarium, Madurella, Exophiala y Scedosporium

Morfologa
Formados por hifas fngicas tabicadas ( >2-6 u,m) Dermaticeos (granos negros) o hialinos (granos plidos o blancos) en funcin de cul sea el agente etiolgico de la enfermedad. Con frecuencia, las hifas estn distorsionadas y adoptan morfologas y tamaos singulares.

Observa la presencia de grandes clamidoconidias esfricas de pared gruesa. El material de Splendore-Hoeppli suele hallarse entre los elementos miceliales en la periferia del granulo.

Enfermedades Clnicas
Infeccin de larga duracin. Ndulo o placa subcutnea indolora de pequeo tamao que crece de forma lenta y progresiva. el rea afectada se hipertrofia gradualmente hasta desfigurarse como consecuencia de la inflamacin y la fibrosis crnicas. fstulas en la superficie cutnea que drenan un lquido serosanguinolento. atravesar los planos tisulares y origina la destruccin local de msculo y hueso. No es muy comn la diseminacin

Diagnostico
Demostracin de la presencia de granos o grnulos. Los granos se tratan con KOH al 20% para su visualizado a nivel microscpico, se logran observar con hematoxilina eosina. Habitualmente se observa con claridad la presencia de hifas y de pigmentacin. LO DEFINITIVO ES EL CULTIVO.

Tratamiento
No suele obtener resultados satisfactorios. RESPUESTA a: anfotericina B, terbinafina, ketoconazol o itraconazol es variable. La amputacin constituye el nico tratamiento definitivo

Bibliografia:
http://www.slideshare.net/guest2c339c/micosis-subcutneas-presentatio

Cigomicosis subcutnea
La cigomicosis subcutnea es una infeccin causada por el hongo patgeno Basidiobolus haptosporus, que afecta de forma preferente a los nios y adolescentes. Suele comenzar por una lesin localizada, generalmente en los muslos o las nalgas, que se extiende lentamente hasta formar una masa dura e indolora que afecta a la piel y el tejido subcutneo. Esta masa, que no deja fvea a la presin, tiene un aspecto tenso y brillante en las fases iniciales, pero posteriormente puede ulcerarse. Se han descrito casos de cigomicosis subcutnea en el Asia sudoriental y frica. En frica, la India, Sudamrica y las Indias Occidentales pueden observarse lesiones similares a las de la cigomicosis subcutnea, pero localizadas en la cara y originadas por hongos de la especie Conidiobolus coronatus.

Enfermedades
La cigomicosis subcutnea, tambin llamada entomoftoromicosis, se debe a la infeccin por cigomicetos del orden Entomophthorales: Conidiobolus coronatus y Basidiobolus ranarum (haptosporus).Ambas especies de hongos causan una forma subcutnea crnica de cigomicosis que se produce espordicamente como consecuencia de la inoculacin traumtica del hongo presente en residuos vegetales en los climas tropicales. Los patgenos se diferencian en la localizacin anatmica de la infeccin: B. ranarum causa una infeccin subcutnea de las extremidades proximales en la poblacin peditrica, mientras que la infeccin por C. coronatus se localiza en el rea facial, predominantemente en el adulto.

Morfologia
La morfologa de los hongos causantes de la cigomicosis subcutnea en los tejidos difiere de la habitual en los cigomicetos mucorales. Las hifas aparecen en un nmero reducido y, a menudo, en forma de fragmentos rodeados de material de Splendore-Hoeppli muy eosinoflico. La respuesta inflamatoria es granulomatosa y rica en eosinfilos.Los fragmentos de hifa presentan una pared delgada y se tifien dbilmente. Aunque son infrecuentes, los tabiques son ms prominentes que los observados en la familia Mucoraceae. Las hifas de la familia Entomophthoraceae no invaden los vasos sanguneos.
Ttulo: Morfologa microscpica a partir de cultivo de Conidiobolus coronatus. Azul de lactofenol, 40x. Descripcin: Balistosporas con proyecciones e hifas aseptadas

Balistosporas de Basidiobolus ranarum. Azul de lactofenol, 40x.

Epidemiologia
Ambos tipos de cigomicosis subcutnea son ms prevalentes en frica y, en menor medida, en India. La infeccin producida por B. ranarum se ha descrito tambin en Oriente Medio, Asia y Europa, mientras que la causada por C. coronatus se ha referido en Latinoamrica, frica e India. Ambos hongos son saprofitos que subsisten en hojas y residuos vegetales. B. ranarum se desarrolla, adems, en los contenidos intestinales de pequeos reptiles y anfibios. Ambas entidades son infrecuentes y no se conoce ningn factor predisponerte de la enfermedad (p. ej., acidosis o inmunodeficiencia). Se cree que la infeccin por B. ranarum se contrae como consecuencia de la introduccin traumtica del hongo en los tejidos subcutneos de los muslos, las nalgas y el tronco. Esta forma de cigomicosis subcutnea afecta mayoritariamente a nios (el 80% de los pacientes es menor de 20 aos) con un cociente hombre:mujer de 3:1. La infeccin por C. coronatus comienza tras la inhalacin de sus esporas, las cuales invaden a continuacin los tejidos de la cavidad nasal, los senos paranasales y las partes blandas fasciales. Se ha descrito un cociente hombre:mujer de 10:1, y la enfermedad se registra fundamentalmente en adultos jvenes. La infeccin peditrica es poco frecuente.

Enfermedades Clinicas
Los pacientes infectados por B. ranarum presentan masas mviles gomosas discoides que pueden alcanzar unas dimensiones considerables y se localizan en el hombro, la pelvis, la cadera y los muslos Las masas pueden expandirse localmente y terminar por ulcerarse. Es infrecuente la diseminacin o la afectacin de otras estructuras ms profundas. Recientemente se ha comunicado la basidiobolomicosis gastrointestinal en los estados sudoccidentales de EE.UU.

La infeccin por C. coronatus se restringe al rea rinofacial y, a menudo, el paciente no recaba atencin mdica hasta presentar una notable tumefaccin de labio superior o la cara. La tumefaccin es firme e indolora y puede progresar con lentitud hasta afectar el puente nasal y la cara superior e inferior, incluyendo la rbita. La deformidad facial puede ser muy llamativa no se produce, sin embargo, la extensin intracraneal, dado que el patgeno no invade los vasos sanguneos.

Diagnostico de laboratorio
A pesar de las llamativas caractersticas clnicas de la infeccin, el diagnstico de ambos tipos de cigomicosis subcutnea exige la realizacin de una biopsia. Los hallazgos anatomopatolgicos son idnticos para ambos microorganismos destacan los focos de inflamacin con eosinfilos y las hifas tpicas de los cigomicetos, las cuales se rodean frecuentemente de material eosinoflico de Splendore- Hoeppli. Se pueden cultivar los hongos a partir del material clnico en medios micolgicos estndar.

Cultivo de Basidiobolus ranarum en Agar Sabouraud Dextrosa

Cultivo de Conidiobolus coranatus en Agar Sabouraud Dextrosa

Tratamiento
Las dos infecciones citadas se tratan con itraconazol. Tambin se ha utilizado el yoduro de potasio en solucin saturada por va oral como tratamiento alternativo. La ciruga plstica puede ser necesaria en los pacientes infectados por C. coronatus debido a la extensa fibrosis residual tras la erradicacin del hongo.

Bibliografa http://www.slideshare.net/guest2c339c/micosis-subcutneas-presentation http://www.slideshare.net/UrielPedroza/micosis-subcutaneas http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2920s/6.4.html#Jh2920s.6.4 http://www.buenastareas.com/ensayos/MicosisSubcut%C3%A1nea/8120.html http://www.buenastareas.com/ensayos/MicosisSubcut%C3%A1nea/8120.html http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/resource/view.php?i npopup=true&id=100824 http://www.google.com.mx/imgres?um=1&hl=es419&tbo=d&biw=1366&bih=643&tbm=isch&tbnid=kgZ7Yh2P988CJM:&im grefurl=http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/conferencias/conf_mayayo.ht ml&docid=suFWkdv9fnPJM&imgurl=http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/conferencias/fig7g_ mayayo.jpg&w=476&h=372&ei=FJK7UI2OAo6WqAGG1YG4AQ&zoom=1&ia ct=hc&vpx=101&vpy=173&dur=173&hovh=198&hovw=254&tx=96&ty=1 53&sig=103289076321617919809&page=2&tbnh=143&tbnw=183&start =20&ndsp=29&ved=1t:429,r:28,s:0,i:165

FEOHIFOMICOSIS SUBCUTNEA

Generalidades
Grupo heterogneo de micosis producidas por varios hongos pigmentados o dermaticeos que se desarrollan en los tejidos en forma de hifas irregulares. Es un grupo variado de microorganismos, pueden ser superficiales, subcutneos y profundos o diseminados. Se presenta principalmente en zonas templadas y afecta con ms frecuencia a hombres adultos del rea rural. Puede llegar a afectar huesos y articulaciones que requieren cirugas ms amplias y terapias antifngicas prolongadas.

Morfologa
Son hongos miceliales, productores de pigmento, aparecen como hifas irregulares de pared oscura y clulas levaduriformes en los tejidos. Sus hifas tabicadas miden aproximadamente de 2 a 6 um de ancho. La pigmentacin de la pared celular puede variar de clara a oscura.

Enfermedades Clnicas
Quiste inflamatorio solitario. Por lo general las lesiones aparecen en los pies y las piernas. Las lesiones crecen de forma lenta y se expanden a lo largo de varios meses o aos. Pueden ser firmes o fluctuantes, y pueden ser indoloras. Formacin de lesiones pigmentadas en forma de lmina.

Diagnostico
El diagnstico de Feohifomicosis subcutnea se hace mediante la presencia del hongo causal en el examen histopatolgico y su confirmacin e identificacin mediante cultivos micolgicos repetidos, del material cutneo obtenido por biopsia. La presencia de clulas levaduriformes dematiceas, junto con pseudohifas o elementos hifales, es de vital importancia.

En las lesiones del tejido subcutneo se informan granulomas, limitados por una pared gruesa de tejido conectivo hialino, en la que se encuentran histiocitos. Una vez cumplido este requisito, el cultivo del hongo y su identificacin permiten determinar al agente etiolgico. Para el diagnstico definitivo es imprescindible realizar cultivos de la muestra en agar de Sabouraud, incubando a temperatura ambiente o a 30C y obtener repetidos aislamientos de la misma especie fngica. Los cultivos deben observarse durante tres a cuatro semanas, ya que en ocasiones el crecimiento es lento. Las colonias de Exophiala son pequenas al principio (1-2 mm de dimetro); con el tiempo, alrededor de 7-14 das, aumentan de tamano y adquieren el color negro olivceo intenso o marrn oscuro caracterstico. Adems de los caracteres morfolgicos -macro y microscpicos-, para la identificacin de especies del gnero Exophiala, es de gran utilidad la evaluacin de algunas diferencias como la temperatura mxima de crecimiento, la capacidad de desarrollo en presencia de cicloheximida y la asimilacin de algunos compuestos de carbono y de nitrgeno. La Exophiala dermatitidis es la nica especie que se desarrolla a ms de 40C con asimilacin al nitrato negativa.

Fig 4: cultivo donde se observan las blastoconidias oscuras, fialides cilndricas con conidias elpticas.

Fig 5: ampliacin del microcultivo.

Tratamiento

Como en otros sndromes infecciosos asociado a hongos dematiceos, la terapia correcta an no ha sido estandarizada. A pesar que existen casos de Feohifomicosis subcutnea con diagnstico temprano, donde la escisin quirrgica aislada de la lesin ha sido exitosa, en la mayora de los casos publicados se combin ciruga junto a un agente antifngico azlico. Actualmente se recomienda la ciruga de los ndulos subcutneos, en combinacin de terapia sistmica con

Itraconazol oral. Se encuentra resistencia de la Exophiala dermatitidis a la Anfotericina B y buena respuesta a 5 fluorocitocina, itraconazol y fluconazol. Respecto de los azoles en la mayora de los estudios in vitro, concluyen que el itraconazol es el mejor antimictico debido a su baja CIM en dematceos; el ketoconazol no se recomienda debido a su alta tasa de efectos adversos, a pesar de tener una buena actividad antimictica contra estos mohos y el fluconazol no debera utilizarse como opcin teraputica debido a su escasa respuesta. La terbinafina a pesar de tener una excelente actividad in vitro en todas las especies de Exophiala, en roedores es metabolizada rpidamente y por lo tanto los niveles en sangre de la droga no seran suficientes. Solo sera recomendable en combinacin con itraconazol en casos de cepas resistentes, actuando ambos en forma sinrgica, pero no debera utilizarse en las formas sistmicas de la enfermedad. La anfotericina B, aunque tiene una buena respuesta in vitro, podra presentar cierta resistencia en algunas cepas de Exophiala sp, adems de ser nefrotxica en su forma estandarizada. En su formulacin lipdica a altas dosis podra ser de gran utilidad, sin presentar alto riesgo de afectacin renal en las Feohifomicosis sistmicas.

Bibliografa:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1851-300X2009000100002&script=sci_arttext http://adolfoneda.com/feohifomicosis-2/ http://www.slideshare.net/guest2c339c/micosis-subcutneas-presentation#btnNext