POLTICAS DE VIGILNCIA SANITRIA: BALANO E PERSPECTIVAS 1 Edin Alves Costa 2

Importantes discusses sobre a reformulao do sistema de sade vm sendo travadas ao longo das duas ltimas dcadas, acompanhando um movimento que se estabelece no plano internacional, desencadeado no apenas pela busca de conteno de custos decorrentes da incorporao tecnolgica cada vez maior na assistncia mdica, mas tambm pela busca da qualidade dos servios de sade. Um exame dessa discusso, no Pas, e das polticas de sade formuladas, revela a manuteno de uma prioridade na questo da assistncia mdica, com poucas referncias ao conjunto de aes do mbito da proteo da sade, denominadas, entre ns, de aes de vigilncia sanitria. Essa prioridade expressa o pensamento sanitrio dominante que se mantm apegado no atendimento doena, tendo a assistncia mdica como remdio, e revela tambm a negao de assistncia a grande parte da populao que ainda tem de lutar para conquistar esse direito. Poderamos pensar que a ausncia da temtica da vigilncia sanitria estaria revelando esse modo de pensar e agir em sade, que no incorpora os fatores de risco e os determinantes dos modos de adoecer e morrer, tendo-se uma percepo quase sempre positiva das tecnologias e intervenes mdicas. Desses entrelaamentos emana uma descaracterizao da importncia da vigilncia sanitria, um campo de saberes multidisciplinares e prticas que integram a Sade Pblica, fazem parte do processo civilizatrio e adquirem significncia cada vez maior com a complexidade da ordem econmica e social contempornea (Costa, 1999). Com o acelerado crescimento da produo, do mercado e do consumo na Revoluo Industrial, emergiu uma nova configurao social, a sociedade complexa. Houve a afirmao do individualismo, da liberdade e dos direitos, quando um conjunto de valores ideolgicos e simblicos transformavam o indivduo no centro dessa sociedade, em que os indivduos, como "trabalhadores livres", deveriam assumir novas posies e novos deveres no universo do trabalho. A par dos processos de individuao e de fortalecimento do mercado, iam tambm se desenvolvendo, como contrapartida, fortes processos de coletivizao e ampliao do espao pblico, dando lugar ao surgimento de intervenes e controles de natureza pblica, pela necessidade de aes coletivamente coordenadas para evitar riscos e perdas socialmente relevantes, e para a obteno de "bens pblicos". imperioso notar que medida que as funes sociais vo se tornando cada vez mais diferenciadas e especializadas, elas se tornam interdependentes, exigindo comportamentos mais estveis, previsveis, regulados, para que as ameaas, os efeitos externos ou riscos no se difundam toda coletividade. Na sociedade contempornea tm incio a ampliao das funes do Estado e a complexificao do seu aparato interventor, quanto multiplicidade de atores sociais que se mobilizam medida da sensibilizao e conscincia do movimento social (Bodstein, 2000).
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Texto elaborado como subsdio aos debates da I Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, 26 a 30 de novembro de 2001. 2 Professora Adjunta do Instituto de Sade Coletiva Universidade Federal da Bahia.

Na atualidade as sociedades experimentam, em todo o mundo, profundas e aceleradas mudanas que apresentam novos desafios para o setor sade: as necessidades em sade se ampliam, em decorrncia de um conjunto de interaes de processos de natureza econmica, social, cultural, poltica e cientfico-tecnolgica, que no tm sido capazes de atingir repercusses positivas na sade e na qualidade de vida de amplos contingentes populacionais. Num contexto de polticas sociais restritivas, devido ao projeto neoliberal que assola o mundo, desvanece o ideal "Sade para todos no ano 2000", proclamado pela Organizao Mundial de Sade no final da dcada de 70, e emerge uma conscincia acerca da crise atual da Sade Pblica, entendida como a "incapacidade da maioria das sociedades para promover e proteger sua sade medida que as circunstncias histricas requerem" (OPS, 1992).3 O mundo em que vivemos e trabalhamos parece cada vez mais cheio de riscos e perigos que representam ameaas sade do homem, do meio ambiente e das futuras geraes (Freitas & Gomez, 1997), dando-se um alargamento cada vez maior do escopo da proteo da sade, em face da reconfigurao da ordem econmica mundial: os novos padres na produo e circulao de mercadorias no estendem a distribuio dos benefcios da acumulao das riquezas e do progresso da cincia a todos os pases e grupos sociais, mas ampliam as possibilidades de distribuio internacional de numerosos riscos difusos sade humana e ambiental, envolvendo agentes radiolgicos, qumicos e biolgicos. Isso ameaa a segurana sanitria de pases pobres e ricos, como vem demonstrando a experincia internacional recente, com o surgimento da "doena da vaca louca" em Pases europeus, a disseminao da AIDS, e os acidentes radioativos de Goinia e Chernobil nos anos 80, entre outros. A "mercantilizao" da sade, com a produo e comercializao de uma variedade fabulosa de produtos, servios e informaes dirigidas aos consumidores, em nome da preveno de doenas, promoo, preservao e recuperao da sade com estratgias de marketing pelos meios tradicionais e novos meios de comunicao, a exemplo da Internet, para promover o consumo vem acrescentando mais elementos ao mosaico de questes que requerem interveno em defesa da sade e apontam a natureza complexa das aes de vigilncia. Esse campo vem passando por srias reformulaes conceituais e metodolgicas em todo o mundo desenvolvido: ao lidar com o poderio econmico das empresas, e os limites e incertezas do conhecimento cientfico que estaria fundamentando o desenvolvimento de numerosas tecnologias, o campo de ao da Vigilncia Sanitria passa a abrigar numerosos conflitos de interesse. Por isso mesmo, para que o progresso cientfico e tecnolgico no reduza o cidado a sdito, em vez de emancip-lo, as bases ticas que devem guiar o processo decisrio na vigilncia sanitria no podem prescindir da eqidade, que associada aos temas da responsabilidade (individual e pblica) e da justia, concorrer para fazer valer o valor do direito sade. A eqidade, como disposio para reconhecer igualmente as diferenas, os direitos e as necessidades diversas dos sujeitos sociais, o ponto de partida para alcanar a igualdade, ponto de chegada da justia social, referencial dos direitos humanos que constituem as bases para o reconhecimento da cidadania (Garrafa, 2000).

OPS. La crisis de la salud pblica: Reflexiones para el debate. Washington (DC): Organizacin Panamericana de la Salud; 1992 (Publicacin Cientfica n. 540). p. 3.

No Brasil, aes de vigilncia sanitria sempre existiram, mas com pouca visibilidade para a populao, e at mesmo para os profissionais e gestores de sade que se acostumaram a perceber essa rea identificando-a com atuao policial ou burocrtico-cartorial. A falta de formulao e explicitao de polticas de vigilncia sanitria nas polticas pblicas, a pouca ateno governamental rea, entre outros determinantes relacionados ao baixo estgio de desenvolvimento cientfico e tecnolgico do Pas, foram concorrendo para o aprofundamento do fosso que se estabeleceu entre a estrutura dos servios de vigilncia sanitria e as demandas por suas aes, seja em nvel das necessidades em sade ou do segmento produtivo (Costa, 1999). Com efeito, as contradies decorrentes desse estado de coisas no conseguiam sensibilizar governantes nem os intelectuais orgnicos da sade, confinando-se as discusses acerca de problemas e necessidades de mudanas nos servios de vigilncia sanitria ao seu prprio "gueto". Nesse campo frtil de negao de direitos de cidados e consumidores, foi-se desenvolvendo no Brasil um "mercado de consumo" de interesse da sade quase totalmente cativo aos interesses empresariais, no raramente movido por produtores e prestadores de servios inescrupulosos e sem tica. Ao longo do tempo foram-se desqualificando os requisitos de qualidade, eficcia e segurana de um conjunto cada vez mais ampliado de tecnologias, produtos e servios direta ou indiretamente relacionados com a sade, permitindo o crescimento do mercado sem as devidas anlises de risco/custo benefcio e obedincia ao princpio da precauo que deve nortear o tratamento das questes de interesse sanitrio. Para alegria dos comerciantes e produtores de medicamentos, o Estado brasileiro, governo aps governo, manteve-se insistente em negar populao o direito s condies bsicas de vida, fomentando a permanncia de uma situao sanitria geradora de doenas que se agrava pela falta de assistncia mdica. A negao da assistncia sade da populao brasileira tambm estimulou a proliferao indiscriminada de farmcias como se fossem estabelecimentos comerciais comuns, onde qualquer pessoa pode comprar medicamentos de tarja vermelha, sem a necessria prescrio mdica, uma exigncia da lei exatamente porque esses medicamentos podem causar srios danos sade. Quando h ateno aos problemas de sade, ela se d com predominncia de aes do modelo " mdico-assistencial privatista", centrado no atendimento de doentes e na assistncia curativista prestada em ambulatrios e hospitais contratados e conveniados com o SUS, quase sempre mediante consumo indiscriminado de medicamentos e tecnologias mdicas, sem obedincia ao princpio do uso racional. Esse modelo se complementa com as aes de carter coletivo do "modelo sanitarista", que se volta para o atendimento de problemas de sade de grupos selecionados da populao. No se pode deixar de assinalar (Barreto & Carmo, 2000) que grande parte das aes de sade, que visam a atender problemas de sade relevantes, na verdade tm baixo impacto na modificao dos padres de ocorrncia das doenas ou de reduo de riscos: parte dessas aes so mesmo ineficazes, e at associadas a efeitos nocivos. Nessas bases, o sistema de sade no Brasil sempre esteve em crise. Por seu turno, os servios de vigilncia sanitria, em um ou outro momento, deram sinais de crise e incompetncia administrativa e sanitria, para mediar os interesses dos distintos segmentos da sociedade e at para atender aos pleitos das empresas. Mas foi na

segunda metade da dcada de 90 que a crise chegou ao seu limite, impulsionando um processo de mudanas de longa gestao. A crise se expressou em diversas demonstraes da incapacidade do mercado garantir, por si mesmo, os interesses sanitrios da coletividade: uma epidemia de falsificao de medicamentos e sua colocao no mercado, com essas e outras irregularidades (plula de farinha), tomou conta da mdia, que deu grande destaque a numerosos eventos. Mortes de pacientes em hospitais, em clnicas e servios de hemodilise somavam-se a outros de grande importncia sanitria da dcada de 80 (a morte do Presidente Tancredo Neves, por infeco hospitalar, e a tragdia radioativa de Goinia), para tornar a mudana impostergvel, pois alm da funo protetora da sade, as aes de vigilncia so de grande importncia para a organizao econmica da sociedade, e sua falta pode criar problemas que levam a um descrdito na qualidade de produtos, tecnologias e servios, afetando a prpria credibilidade das instituies pblicas que devem zelar por esses interesses que, na verdade, so de todos, cidados, consumidores, profissionais de sade, produtores e comerciantes. A mudana inevitvel tem mltiplas determinaes, devendo-se assinalar, nos limites deste texto, pelo menos trs grandes processos relevantes do contexto: o processo de implementao do Sistema nico de Sade (SUS), sob a diretriz da descentralizao; a reconfigurao dos mercados no processo de globalizao econmica e a reforma do Estado. Aps certa inrcia nos primeiros anos do governo neoliberal, ps-Constituio de 1988, o movimento social revigorou-se na tarefa de implementao do SUS segundo os ideais da Reforma Sanitria, reconhecidos na Constituio, o mais importante documento poltico do Pas e que expressa a vontade das foras sociais presentes no momento do pacto no processo constituinte. A Constituio Federal abriu uma nova pgina na luta do povo brasileiro pela afirmao de sua cidadania ao proclamar a sade um direito de todos , e destacou a importncia das aes de proteo da sade do mbito da vigilncia sanitria e a necessidade de proteo do consumidor. Reconhecendo a condio de vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, o Pas proclamou seus direitos e adotou um Cdigo de Defesa do Consumidor. As aes de vigilncia sanitria ocuparam quase todas as atribuies do SUS definidas no art. 200 da Constituio: o controle e a fiscalizao de procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade, e a participao na produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; a execuo de aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, e as de sade do trabalhador; a ordenao da formao de recursos humanos na rea de sade; a participao na formulao da poltica e na execuo das aes de saneamento bsico; o incremento, em sua rea de atuao, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico; a fiscalizao e inspeo de alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, e tambm das bebidas e guas para consumo humano; a participao no controle e na fiscalizao da produo, do transporte, da guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; a colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. O Sistema nico de Sade desenhado na lei deve ser organizado com servios e aes de promoo, proteo e recuperao da sade, para compor a integralidade da ateno. Desde os anos 70 do sculo passado, as aes de proteo do mbito da

Vigilncia Sanitria vm sendo pensadas na concepo de sistema (Costa, 1999). O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, que deve ser construdo e est em discusso nesta Conferncia, uma decorrncia de a sade ser competncia comum das trs instncias poltico-administrativas do Estado 4 , cabendo, assim, Unio, aos Estados e aos Municpios executar aes e prestar servios destinados a eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade esfera privilegiada de atuao da Vigilncia Sanitria e tambm de intervir em problemas sanitrios diversificados e abrangentes, decorrentes do meio ambiente, da produo, circulao, do consumo de bens e da prestao de servios relacionados sade. A noo de sistema de vigilncia sanitria pressupe a articulao e integrao de componentes de um todo; coaduna-se com a natureza das questes de vigilncia que envolvem problemas relacionados produo, circulao e ao consumo de bens e servios, meio ambiente e ambiente do trabalho, e tambm com o mandamento constitucional de criao de um Sistema nico de Sade organizado numa rede pblica, regionalizada e hierarquizada, de servios e aes destinados promoo, proteo e recuperao da sade, tendo por diretrizes a descentralizao, a integralidade e a participao social. Assim, mais cedo ou mais tardiamente, e em particular a partir da Norma Operacional (NOB SUS 1/96), que incluiu o repasse de recursos financeiros para a rea, os Estados e parte dos Municpios brasileiros passaram a experimentar um processo de dinamizao, ampliando as aes de vigilncia sanitria. A rea tambm foi influenciada pela organizao das estratgias que tornam real o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, incluindo organizaes no-governamentais, e que do incio formao de uma nova cultura nas relaes produo-consumo para o respeito aos direitos dos consumidores. Alguns rgos estaduais de Vigilncia Sanitria passaram a desenvolver interessantes experincias de aes conjuntas, numa poltica de articulao com os Procons (proteo do consumidor) e com o Ministrio Pblico, instituio incumbida de defender a ordem jurdica e zelar pelo respeito aos direitos assegurados na Constituio. Os anos 90 foram marcados por macroprocessos econmicos enfeixados no termo "globalizao". Neste contexto, os desdobramentos da orientao da poltica econmica do governo brasileiro, que se voltava abertura de fronteiras ao comrcio internacional, tiveram grande importncia para as polticas de vigilncia sanitria. Nesse perodo, o governo deu impulso implementao de polticas para melhoria da qualidade no parque industrial, quando se formulou o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP), promovendo incentivo competitividade pela melhoria da produtividade e da qualidade. O governo Collor chegou a criar o suposto correspondente do PBQP na Vigilncia Sanitria, denominado Projeto Inovar, que iria representar um grande retrocesso na Vigilncia Sanitria federal, pois esse projeto, embalado no discurso da qualidade, estava muito mais afinado com o projeto neoliberal desregulamentador e facilitador dos interesses empresariais (Costa, 1999). Este perodo teve srias conseqncias para o rgo federal: servios em organizao foram desmantelados, arquivos perdidos e tcnicos de carreira afastados, com grande nmero de registro de produtos concedidos sem as devidas anlises tcnicas (Lucchesi, 1992).

Constituio Federal, art. 23.

Na comunidade econmica latino-americana, no comeo dos anos 90, eram assinados acordos para implantar o Mercado Comum do Cone Sul (Mercosul), de cujos desdobramentos advm um rico processo de discusso, negociao e renovao de normas e padres, passando-se a adotar amplamente as "boas prticas de fabricao", devido necessidade de harmonizao normativa para superao das barreiras sanitrias entre os pases-membros do mercado regional. A renovao da regulamentao nessa rea faz parte de um movimento do comrcio internacional, cujo cenrio passa a contar, cada vez mais, com novos atores que agem como verdadeiros entes regulamentadores, a exemplo da Organizao Mundial do Comrcio, que vai ditando regras e padres que muitas vezes comprometem os interesses sanitrios nacionais, especialmente dos pases consumidores de tecnologias, como o Brasil. Esse poder se manifesta nas questes que emergem da atual Lei de Patentes, imposta aos pases, e se expressa nos embates travados pelo Ministrio da Sade com a questo das patentes de medicamentos essenciais para o tratamento da AIDS. O processo de reforma do Estado se d num ambiente econmico de crise fiscal do Estado brasileiro, mas parte de um movimento no plano internacional, quando em pases centrais, onde se constituiu o chamado estado de bem-estar social, propunha-se a redefinio do Estado que deveria abster-se da responsabilidade direta pelo desenvolvimento econmico e social, para tornar-se seu promotor e regulador. A receita no to simples para pases como o Brasil, em que a maioria da populao ainda no desfruta de seus direitos fundamentais e onde jamais se experimentou o chamado estado de bem-estar social, tendo-se, em vez disso, um Estado de tradio autoritria e assistencialista, em meio a profundas desigualdades sociais. Neste contexto surgiram, naqueles pases, as chamadas agncias regulatrias, que deveriam assumir as novas tarefas de uma Administrao Pblica orientada por novos paradigmas criados na busca de eficincia gerencial. No Brasil foram privatizados servios de vrias reas, como energia eltrica e comunicaes, dando lugar ao surgimento das correspondentes agncias reguladoras. de se notar que, paradoxalmente, a criao das chamadas agncias reguladoras ocorre no contexto da "desregulao" que acompanha a receita neoliberal, cuja proposta a restrio das atividades do Estado quilo que no pode ser delegado iniciativa privada, por ser de sua competncia exclusiva. No caso da sade, a histria insiste em demonstrar que o mercado incapaz de auto-regular-se para garantir a proteo da sade da populao, sequer dos seus extratos mais privilegiados. Com efeito, so exatamente os pases mais civilizados (onde o acesso ao mercado de bens e servios mais abrangente) que dispem de vigorosas instituies do mbito da Vigilncia Sanitria, criando e cumprindo normas socialmente aceitas. A ttulo de exemplo, naqueles pases as farmcias no vendem os medicamentos de tarja vermelha, sem que o comprador apresente a receita mdica, exatamente porque tais medicamentos tm maior risco de produzir efeitos indesejveis. No setor sade foram criadas duas agncias reguladoras, a Agncia Nacional de Sade (ANS), para mediar conflitos de interesse relacionados com os planos de sade, e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). A Anvisa foi criada no modelo de autarquia especial, condio que lhe assegura autonomia em relao Administrao direta, caracterizando-se pela independncia administrativa, estabilidade de seus dirigentes e autonomia financeira. Estas trs condies so relevantes para dar maior

poder de ao ao rgo de vigilncia que, ao longo do tempo, experimentou, no plano federal, permanente instabilidade de seus dirigentes, por interferncias polticopartidrias e forte atrelamento s decises do poder central, sem que isso signifique a necessidade de reproduo do modelo nos outros nveis de gesto. Como autarquia, a Anvisa deve pautar sua atuao pelos princpios da Administrao Pblica (legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia), submetendo-se ao chamado poder de tutela, devendo produzir resultados: fica, portanto, vinculada ao Ministrio da Sade, com o qual foi firmado um contrato de gesto. O contrato de gesto serve como instrumento de avaliao do desempenho operacional e administrativo da autarquia, nessa nova modalidade organizacional. O contrato de gesto uma inovao na Administrao Pblica brasileira, que emerge com a reforma do Estado, visando a uma administrao por resultados. As bases legais foram criadas por uma Emenda Constitucional em 1998, seguida de decretos que tratam da qualificao de autarquias e fundaes na condio de agncias executivas, firmando os critrios e procedimentos para a elaborao, o acompanhamento e a avaliao dos contratos de gesto e dos planos estratgicos de reestruturao e de desenvolvimento institucional das entidades assim qualificadas. A finalidade institucional da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, afirmada na Lei n. 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que a criou, "promover a proteo da sade da populao, por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e fronteiras". relevante notar que nenhum documento jurdico precedente (Costa, 1999) deixou to claro que a proteo da sade a finalidade ltima da tarefa institucional, abrindo espao para a compreenso da noo de vigilncia sanitria para alm da concepo controlista, repressiva, penalizadora. Essa nova abordagem se complementa com a incorporao da promoo da sade, quando se formulou a misso institucional da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria de "proteger e promover a sade garantindo a segurana sanitria de produtos e servios", tendo por valores a nortear as aes a transparncia, o conhecimento e a cooperao, e por viso de futuro "ser agente da transformao do sistema descentralizado de vigilncia sanitria em uma rede, ocupando um espao diferenciado e legitimado pela populao, como reguladora e promotora do bem-estar social". A nova roupagem, tecida no plano do discurso que acompanha o nascedouro da nova Instituio, remete a anseios, necessidades sociais e desafios que no se limitam ao espao dos saberes e prticas da vigilncia sanitria, e sim ao mbito da Sade Coletiva (Paim & Almeida Filho, 2000) na sua busca de construo solidria de uma sociedade justa, democrtica e saudvel, a mais bela utopia que alimenta a luta pela Reforma Sanitria. Nos termos da Lei n. 9.782/99, cabe Unio, por intermdio do Ministrio da Sade, formular, acompanhar e avaliar a Poltica Nacional de Vigilncia Sanitria e as diretrizes do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, postulado que se reafirma no Contrato de Gesto. Fazer um balano da poltica de vigilncia sanitria que vem sendo implementada no Pas, em especial a partir da criao da Anvisa, e apontar perspectivas, o objetivo do texto proposto.

 possvel apreciar aspectos da poltica mais recente que vem sendo implementada atravs de materiais diversos, entre os quais alguns trabalhos acadmicos, textos de entidades de defesa dos interesses coletivos ou pblicos, como a Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos (Sobravime) e o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), textos jurdicos e normativos da rea da sade e da Vigilncia que incluem a lei que criou a Instituio, os textos da pactuao com os Estados (os chamados Termos de Ajuste e Metas), documentos tcnicos, relatrios de atividades atinentes ao Contrato de Gesto, atas de reunies do Conselho Consultivo, boletins informativos e outros, atualmente de domnio pblico na prpria pgina eletrnica da Agncia. Os textos e relatrios das Conferncias Nacionais de Sade revelam preocupaes com questes da rea, sobretudo no tocante a certos aspectos de medicamentos, sangue e hemoderivados, e reclamos pelo cumprimento da legislao sanitria, sendo que as trs ltimas conferncias recomendaram a realizao de uma especfica para a rea. Pelo que se pode perceber, ao longo da trajetria da vigilncia sanitria no Pas ainda no foi devidamente formulada uma poltica nacional de vigilncia sanitria (Souto, 1996; Costa, 1999) e dada a conhecer em documento emanado do Ministrio da Sade ou do rgo especfico federal, o que denota que essas polticas vm sendo implementadas sob forte peso das circunstncias relevantes de cada conjuntura, sem uma articulao mais orgnica com as demais polticas de sade. Ainda hoje o Pas se ressente de explicitao mais clara da poltica nacional e das diretrizes do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, mas vem crescendo um rico processo de movimentao na rea, tendo um importante espao de discusso, troca de experincias e sensibilizao dos gestores estaduais na Cmara Tcnica de Vigilncia Sanitria do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade ( ONASS). Esse movimento C culmina com a convocao da Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria, que prope trazer ao debate a situao dessa rea no Pas, idias e anseios de distintos segmentos envolvidos nas questes, e quem sabe, a partir desse evento, possam ser dadas as bases para a formulao e explicitao da poltica que a sociedade brasileira almeja. A reforma institucional o grande destaque da poltica atual de vigilncia sanitria. A criao da Agncia Nacional resultou de uma deciso poltica de governo, no tendo sido objeto de uma discusso mais ampliada na sociedade brasileira, mas a idia no surgiu de repente, j havia se estabelecido certo consenso a respeito da necessidade de mudana institucional. Na definio de competncias da Anvisa houve uma restrio da abrangncia das aes, eliminando-se as atividades atinentes ao meio ambiente e sade do trabalhador. Nesse sentido, as Vigilncias estaduais e dos municpios no contaro com apoio tcnico e poltico do nvel federal para lidar com essas temticas, e almeja-se que no pautem suas atribuies pelo modelo federal. Houve uma ampliao das atribuies institucionais, com novas incumbncias, cuja realizao ir concorrer para o cumprimento da finalidade institucional: entre outras, vigilncia farmacolgica e toxicolgica; vigilncia sanitria em servios de sade; controle de qualidade de bens e produtos, por meio de programas especiais de monitoramento da qualidade; monitoramento de preos de medicamentos e produtos para a sade, e, ainda, o controle de produtos e substncias que comportam riscos sade e que ainda no haviam sido trabalhados no espao da vigilncia, a exemplo de resduos de medicamentos veterinrios, regulamentao, controle e fiscalizao da produo e da propaganda de produtos fumgenos. de sua competncia a coordenao

do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, a montagem, organizao e coordenao de um sistema de informao, e a coordenao da rede de laboratrios de controle de qualidade em sade, sem a qual a vigilncia no poder atuar efetivamente. A Vigilncia Sanitria vem sendo requisitada para desempenhar funes cruciais na Poltica Nacional de Medicamentos 5 , na Poltica Nacional de Sangue, 6 no controle da epidemia de tabagismo, no controle de agrotxicos etc., e na rea de portos e fronteiras e relaes internacionais, cada vez mais complexas devido ao rearranjo da economia. A mudana do modelo institucional no plano federal vem produzindo um conjunto de processos de relevncia para a dinamizao da rea, alguns dos quais foram destacados neste texto: aspectos do financiamento e da relao com os demais rgos de vigilncia, a construo do sistema de informao informatizado, a incorporao de servios nas atividades do espao federal e a aproximao com a Universidade brasileira. Na moldura de autarquia especial, a Anvisa passou a contar com recursos do oramento da Unio e receitas prprias bastante revigoradas, quando comparadas s da estrutura anterior, advindas das chamadas taxas de fiscalizao, que foram sobejamente elevadas. Desse modo, foram criadas novas bases para atuao institucional mais efetiva numa rea em que se estima cobrindo cerca de 25% do Produto Interno Bruto (PIB). A partir da pactuao com os Estados, estes passaram a contar com financiamento da esfera federal. Mediante um instrumento denominado Termo de Ajuste e Metas, os rgos estaduais passaram a partilhar, com o rgo federal, dos valores arrecadados com as taxas. Compromissos assumidos no contrato de gesto passaram a exigir, como requisito para seu cumprimento, a atuao partilhada com os rgos estaduais, uma articulao perfeita com a diretriz poltico-administrativa da descentralizao e da autonomia do Sistema nico de Sade em cada esfera de governo, um ditame que poderia criar restries atuao da Agncia Nacional nos territrios dos Estados. Os processos decorrentes desses arranjos tm resultado em fortalecimento dos servios estaduais, em certos casos chegando aos Municpios, pois a pactuao com os Estados tem significado o repasse de recursos financeiros e apoio tcnico no experimentados antes. Os critrios de aplicao so flexveis, permitindo o emprego dos recursos para atender a um amplo leque de opes e necessidades dos servios: infra-estrutura, equipamentos, materiais, veculos, formao e capacitao de recursos humanos so alguns. Contudo, devido pouca experincia de planejamento e programao e gesto oramentria, entre outros aspectos, observa-se que a maioria dos rgos Estaduais tem tido dificuldade em empregar tais recursos com agilidade. Essa situao indica a necessidade de apoio, na questo oramentria, aos rgos que o necessitem, para que os recursos pblicos, sempre escassos, produzam imediatos resultados. O processo de organizao institucional desencadeou a montagem de um sistema de informao operado por meios eletrnicos, que est em fase de implementao. A discusso a respeito da concepo do sistema ainda no foi equacionada no plano
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De conhecimento pblico, pela Portaria MS n. 3.916/98 (Dirio Oficial da Unio, de 10.11.98). Aps 12 anos desde a promulgao da Constituio que proibiu a comercializao do sangue e seus derivados, finalmente, depois de 9 anos de espera no Congresso, foi sancionada a Lei n. 10.205, de 21 de maro de 2001. A lei regulamenta o dispositivo constitucional fixado no 4. do art. 199, e estabelece a Poltica Nacional de Sangue que dever obedecer aos princpios e s diretrizes do Sistema nico de Sade.

nacional, tendo em vista as distintas necessidades de cada nvel de gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. A Agncia Nacional no pode se omitir nessa tarefa, nem minimizar a importncia desse componente estratgico da efetividade de um Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. Ademais, preciso levar em conta que o acesso ao sistema em construo na Anvisa carece de um esforo redobrado, para capacitar os servios municipais. Um inqurito recente verificou ser ainda muito grande o percentual de municpios que no dispem de cadastros informatizados, chegando to somente a 29,6% dos municpios pesquisados. Naqueles com mais de 500.000 habitantes, esse percentual chega apenas a 50%. 7 Isso indica que a informatizao ainda no uma realidade na operacionalizao da Vigilncia em grande parte dos grandes municpios brasileiros. O Pas j dispe de diversos sistemas de informao em sade que ainda no se "falam", e so de pouco ou nenhum uso nos servios de vigilncia sanitria. O acesso e uso dessas informaes dever ser estimulado para contribuir na integrao estratgica do planejamento das aes de vigilncia sanitria no conjunto das aes de sade, tendo em referncia os problemas e as necessidades de cada territrio, e as condies de sade e vida das populaes. A montagem de uma pgina eletrnica conferiu nova feio rea. Espera-se que estes e outros meios sejam postos a servio dos cidados, profissionais de sade e consumidores, para inform-los sobre elementos e prticas de risco, contribuindo para diminuir a assimetria de informao entre os vrios atores sociais, num agir comunicativo a servio da proteo e promoo da sade, pois a informao um dos direitos dos cidados. O processo de transformao das prticas requer que distintas tecnologias de comunicao social sejam incorporadas como instrumento de trabalho, em todos os nveis de gesto do Sistema de Vigilncia, para difundir informaes relevantes e acessveis aos distintos grupos sociais, contribuindo para elevar a conscincia sanitria das populaes. Neste momento, o rgo federal passou a incorporar os servios de sade, selecionando, para atuao, mediante programas, a questo de infeces hospitalares, de servios de hemodilise e de atividades hemoterpicas, e os que utilizam radiaes ionizantes, impulsionado pelos eventos trgicos acima referidos e pela epidemia de AIDS. As aes de vigilncia em servios de sade ficaram, historicamente, por conta dos rgos estaduais, que no recebiam apoio institucional, pouco contribuindo para a melhoria da qualidade dos servios de sade, privados e pblicos. Em articulao com hospitais pblicos, no conceito de "hospitais-sentinela", foi dado incio organizao da farmacovigilncia e da tecnovigilncia (vigilncia de efeitos adversos de medicamentos e de tecnologias), experincias ainda inditas na Instituio federal. O Pas carrega algumas dcadas de atraso na realizao dessas prticas: a farmacovigilncia vem recebendo estmulo e apoio da OMS, desde a dcada de 60, existindo em dezenas de pases como importante prtica de sade pblica. Ser uma oportunidade estratgica para demonstrar a importncia dessas prticas e para romper com a idia equivocada no Pas de que existem "duas vigilncias", a sanitria e a
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Inqurito realizado pelo Ncleo de Pesquisas em Sade Coletiva da UFMG, em parceria com a Anvisa, em uma amostra de 349 municpios estratificados por faixa de populao e regio geogrfica, com entrevistas por telefone. Teve, por objetivo, conhecer aspectos da estrutura de funcionamento dos servios municipais de Vigilncia Sanitria e a opinio dos responsveis acerca da disponibilizao de recursos, das dificuldades, dos problemas e de outros aspectos relacionados ao papel da Anvisa. Est disponvel no site www.anvisa.gov.br .

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epidemiolgica, e tambm para aproximar as aes de vigilncia sanitria das demais aes de sade, ressaltando as evidncias da contribuio daquelas aes para a melhoria da qualidade dos servios de sade. Esses programas devem ser sistematicamente monitorados, tendo a participao das Vigilncias estaduais. preciso ampliar prticas consistentes, cientificamente fundamentadas, a todos os servios de interesse da sade, incluindo os estticos, os desinsetizadores, entre outros. Clama urgncia a questo dos servios e laboratrios diagnsticos, pois os resultados dos exames vo definir as teraputicas adotadas, usualmente carregadas de riscos sade. Recentemente ganharam espao na mdia casos dramticos de exames diagnsticos de AIDS, sem padro de qualidade. A aproximao com a Universidade vem tendo lugar sobretudo a partir do esforo para qualificao de recursos humanos. Devido pequena reflexo acerca da temtica ou sistematizao de conhecimentos para apoi-la, no espao acadmico, verificvel pela existncia de poucos estudos, pesquisas, teses e dissertaes que enfocam a rea, pode-se constatar que a Universidade Brasileira, especialmente nos campos da Sade e do Direito, tem contribudo pouco com a vigilncia sanitria. Podem ser identificadas, na rea da Sade, as influncias do pensamento dominante de cunho biologicista, e, na rea do Direito, as influncias de sua origem individualista. Nesta rea, s recentemente teve incio a tematizao dos direitos difusos e coletivos, como o direito do consumidor, o ambiental e o prprio direito sanitrio. A aproximao com a Universidade importante para ativar sua funo social de produzir e sistematizar conhecimentos, e de formar os sujeitos que atuam nas mais distintas esferas da sociedade. Objetivando incorporar a Universidade ao esforo para dinamizar a rea de vigilncia, para produzir ou sistematizar conhecimento atualizado, e para elevar o padro de qualidade dos processos de formao dos profissionais, caberia formular uma agenda de questes relevantes, identificadas na rea como objeto de investigao, e desenvolver estratgias para fomentar estudos de curto e mdio prazos. Tais produtos poderiam gerar importantes contribuies para o desenvolvimento da rea e para reconfigurar o objeto "sade" na direo de uma concepo positiva, que , mais precisamente, o marco conceitual da vigilncia sanitria. COMENTRIOS FINAIS A reflexo aponta que o Sistema nico de Sade (SUS), no componente Vigilncia Sanitria, enfrenta desafios que no se limitam aos conflitos de interesse pelas foras do mercado, formao profissional, produo e disponibilidade de conhecimentos e informao atualizados, demarcao conceitual e doutrinria, ou ainda s tecnologias de gesto. preciso romper, sobretudo, a estrutura tradicional do modelo sanitrio fragmentado e anacrnico, centrado no cuidado doena e agravado pela pulverizao de aes similares descoordenadas em distintos espaos institucionais. No caso da Vigilncia Sanitria em particular, no se pode deixar de chamar a ateno para a urgente tarefa que lhe cabe de sanear o mercado, isto , de operar um depuramento, retirando dele inmeros produtos de risco, desnecessrios e nocivos, muitos dos quais de uso restrito ou mesmo banidos em outros pases. Para cumprir sua finalidade e obter legitimidade social, estratgico radicalizar a ao comunicativa para mobilizar a sociedade, os profissionais e trabalhadores da sade, para a implementao de Polticas

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Pblicas intra e intersetoriais que integrem as aes de vigilncia no conjunto das aes de sade e de outros setores afins boa qualidade de vida, cujas bases extrapolam as fronteiras do Pas. Mas preciso tambm um grande esforo, do qual no pode omitir-se o prprio rgo federal, para radicalizar o processo de municipalizao de aes consistentes de vigilncia sanitria, o que ainda no realidade em grande parte dos pequenos municpios brasileiros, onde as pessoas vivem, trabalham, lutam, sonham, adoecem e morrem. Na enquete acima referida, cerca de 32 % dos municpios de at 10.000 habitantes no possuem uma pessoa responsvel pelas aes de vigilncia sanitria, indicando a fragilidade desses servios; em cerca de 15% desses municpios no se realiza qualquer inspeo sanitria no comrcio de alimentos, sendo esta a mais tradicional e rudimentar atividade de competncia municipal. Nos dois maiores municpios brasileiros em tamanho populacional So Paulo e Rio de Janeiro , a situao da Vigilncia ainda muito incipiente e seus servios nem esto vinculados ao setor sade. A par de um repensar sobre as formas de organizao dos processos de trabalho para incluir o planejamento estratgico, devero ser incorporadas novas tecnologias de gesto para romper, sempre que possvel, o tradicional gerenciamento por classe de produto e servios. Devido interface com outras reas e competncias concorrentes com distintos espaos institucionais, notadamente os da Agricultura, do Meio Ambiente e o do Trabalho, as discusses conjuntas dos problemas, possivelmente mais fceis nos nveis municipais, so estratgias importantes para se acordar o desenvolvimento de aes intersetoriais, galgando acumulaes para orientar a formulao de Polticas Pblicas de promoo da sade. Alm da considerao desses pontos para fortalecer as perspetivas de uma nova atuao da Vigilncia Sanitria no Pas, cabe sempre interrogar sobre quem vai fiscalizar os fiscais, regular os reguladores. O rgo federal foi dotado de um Conselho Consultivo em que diversos segmentos da sociedade se fazem representar, inclusive o Conselho Nacional de Sade. O fato de a primeira reunio ordinria desse importante organismo s ocorrer 14 meses aps a instalao da Agncia 8 no deixa de suscitar muitas interrogaes a respeito da participao e do controle social da rea. necessrio ampliar, em todos os nveis poltico-administrativos do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, a institucionalizao de mecanismos permanentes que assegurem a gesto coletiva dos interesses pblicos envolvidos nas questes da Vigilncia, desenhando-se estratgias para incorporar, nos Conselhos de Sade, a percepo da importncia dessas aes para a consecuo da integralidade, promovendo-se meios para a discusso a respeito da participao e do controle social na rea. Neste projeto de construo coletiva de uma nova vigilncia, deve-se atentar para os processos de desenvolvimento e valorizao de seus profissionais que se submetem dedicao exclusiva, cuidando para no fomentar o corporativismo profissional, e sim a conscincia do sentido do trabalho em equipe multiprofissional e, no raro, interinstitucional. H que se pensar em profissionais de distintos graus de escolarizao, por complexidade das aes. A maioria requer formao altamente qualificada, para que realize um conjunto de aes complexas, especificadas nas competncias da Vigilncia Sanitria, e para acompanhar a dinmica do setor produtivo, a incorporao dos avanos da cincia e da tcnica, sem desconsiderar a responsabilidade e a tica da funo pblica, e a virtude da prudncia. No se pode minimizar a fora dos distintos projetos
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Em 8 de junho de 2000.

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tico-polticos que permeiam a rea, e o fato de que as instituies pblicas, como formas concretas de organizao do Estado, no so neutras. Esses profissionais necessitam de uma slida formao tica, visando a uma conscincia do agente pblico comprometido com o processo de mudanas e execuo de prticas orientadas por princpios que agreguem valor ao processo de construo da vigilncia sanitria como ao de sade e expresso de cidadania, no processo da Reforma Sanitria.

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