INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS

UNIVERSIDAD SALAZAR MEDICINA MANUAL DE TERAPUTICA QUIRRGICA TERAPUTICA QUIRRGICA I DRA. SILVIA CAROLINA GUZMN GARCA ALUMNO(A): PREZ HERNNDEZ NIDIA CAROLINA TERCER SEMESTRE GRUPO A

TUXTLA GTZ, CHIAPAS A 11 DE DICIEMBRE DE 2012.

NDICE PAG. Introduccin...1 Historia y evolucin de la ciruga.....2 reas quirrgicas - Caractersticas generales de un rea quirfano..7 - reas de restriccin quirrgica..10 -Personal de quirfano..12 Procedimientos antimicrobianos: -Terminologa..13 - Tipos de Antispticos, Desinfectantes y Esterilizantes..14 -Pasos de la tcnica de lavado de manos..17 -Pasos de la tcnica de secado de manos.18 -Pasos para el calzado de guantes *tcnica cerrada..18 *tcnica asistida..19 *tcnica abierta...20 -Pasos para el lavado y antisepsia de la piel.20 -Preparacin del campo estril....21

-Reglas generales de la tcnica estril...24 -Precauciones Universales...25

PAG.

El acto quirrgico: -Principios de Halsted...26 -Nomenclatura en cirugia.....26 -Incisiones de trax ..27 -Incisiones en abdomen29 -Instrumental Clasificado *corte33 *hemostasia.34 *diseccin.35 *separacin..36 *sutura..38 -Procedimientos de hemostasia temporal y definitiva..39 -Suturas40 -Clasificacin de las agujas..42 -Tipos de puntos de suturas comunes43 -Nudos quirrgicos.44 -Clasificacin de tipos de drenaje45

PAG. Procedimientos Esenciales: -Extraccin de cuerpos extraos..48 -Oniquectoma....50 -Venodiseccin...51 -Pleurotoma....53 -Traqueostoma...59 -Sondas....63 Cicatrizacin de heridas: - Fases de la cicatrizacin.85 - Clasificacin de heridas segn su profundidad...87 - Clasificacin de heridas segn su estado bacteriolgico..88 - Secuencia de los cambios de cicatrizacin..89 - Cuadro de heridas con cicatrizacin retardada..90 - Cuadro de cicatrizaciones patolgicas.....93 Maniobras de RCP: - Pasos del RCP bsico (descripcin)...98 - Pasos del RCP secundario (descripcin)...99

- Cuadro con las calificaciones enunciadas en el TRIAGE y sus caractersticas, seguimiento.100 Anexos..101

INTRODUCCIN

Mediante este manual se pretende que los estudiantes de medicina de la universidad Salazar tengan una herramienta prctica que les facilite el aprendizaje de la ciruga y todo lo que esta abarca, ya que esta es una materia muy esencial para todo medico, as tambin este ser til en su internado como en su servicio o en cualquier momento de su vida el cual los podr ayudar a recordar alguna tcnica o paso que se realiza cotidianamente en un hospital, por lo que este manual esta hecho por y para ellos de una manera prctica , fcil y sencilla de aprender.

CRONOGRAMA DE LA EVOLUCIN DE LA CIRUGA 10000 a.C Crneos fsiles trepanados y con signos de cicatrizacin sea. 3000 a.C En Sumeria se hacen los diagnsticos por interpretacin astrolgica. CARACTERSTICAS GENERALES DE UN REA produce un texto mdico. 3000 a.C En China el Emperador Huang Hi QUIRFANO 2700 a.C En China se inicia la acupuntura, tcniva que subsiste hasta nuestros das. 2600 a.C En Egipto, Himothep atendi y cur al rey Djoser. 1790 a.C El Cdigo Hammurabi estableci una legislacin sobre el ejercicio de los cirujanos. 1600 a.C Los papiros egipcios de Ebers y EdwinSmith describen la prctica mdica quirrgica. 1500 a.C La prctica vdica en la India pretendi expulsar del cuerpo las fuerzas del mal. 800 a.C? En la Iliada, Homero relata 141 heridas que sufren los hroes y su tratamiento. 450 a.C En Grecia, Empdocles emiti la teora de los 4 humores del cuerpo. 450 a.C En Grecia, Esculapio fue consagrado dios de la Medicina La Iliada, el poema homrico, describe las heridas de sus hroes. 431 a.C En Grecia se recopil El Corpus Hipocraticum que establece la tica de la prctica. 400 a.C En Sri Lanka aparecen los hospitales brahmnicos. 350 a.C Aristteles implanta el razonamiento deductivo y el concepto de fisiologa. 290 a.C Herfilo de Calcedionia hace disecciones en Alejandra de Egipto. 250 a.C Erasstrato de Cos distingue los vasos sanguneos y las vlvulas cardiacas. 200 a.C La ligadura de los vasos con hilo de lino en Alejandra. 100 a.C Los romanos establecen las valetudinarias para la atencin de las milicias. 30 a.C Aulo Cornelio Celso escribe De Re Medica. 77 Dioscrides escribe De Materia Medica, probablemente la primera farmacopea. 160 Galeno de Prgamo hace ciruga experimental y escribe resumen greco romano. 370 San Basilio funda un leprosario en Cesrea. 397 Fabiola, noble romana, funda el primer hospital pblico de Europa. 3 651 Se funda en Pars el Htel Dieu. 820 Principios de la medicina y ciruga monstica en Europa. 840 Los escritos mdicos llegan a Bagdad y surge una escuela mdico quirrgica. 910 Escuela y tratados mdicos de Rhazes (ar Razi) aparecen en Persia. 982 En Japn, Tamba Yasuyori escribe 30 volmenes mdicos (el yin y el yan). 1000 Salerno en el sur de Italia establece la primera escuela de ciruga en Europa.

Las paredes y el piso El techo

deben ser de material liso, fcilmente lavables y que garanticen impermeabilidad. El piso debe ser de material antiderrapante. Deber tambin contar con aislamiento sonoro. debe estar estructurado de una sola pieza. Asimismo, los ngulos de las paredes, techo y piso deben ser romos, para evitar que en las esquinas se pueda acumular el polvo, partculas y la suciedad. lisas de tipo vaivn, para poder lavar sus 2 superficies, deben estar provistas de ventanillas y medir 1.5 m de ancho como mnimo para permitir el paso holgado de una cama camilla.

Las puertas

La iluminacin

general de las salas deber ser artificial, a base de luz fluorescente y las lmparas mviles debern proporcionar luz incandescente y fija de doble filamento sin sombras, las cuales pueden tener incluidas cmaras de televisin. las tomas de corriente deben ser de 220 voltios, deben estar conectadas al circuito de la planta de luz de emergencia, debern contar con detector de fugas elctricas y estar conectado al sistema de tierra. Las tomas de corriente deben ser trifsicas, con sistema de seguridad contra explosin. debe ofrecer una buena ventilacin y evitar el estancamiento del aire. Es necesario considerar que existe cierto grado de diseminacin de gases anestsicosen la sala que pueden causar trastornos neurofisiolgicos al paciente

Las instalaciones elctricas

El aire acondicionado

La temperatura La esterilizacin del aire

y al personal; por lo tanto, no debe haber defi- ciencias en la ventilacin. promedio de 20C, regulable entre 18 a 24C y una humedad de 50% y alrededor de 15 cambios de aire por hora. existen algunos hospitales (muy pocos) que cuentan con flujo laminar de

Vestimenta quirrgica

Cofias, cubre bocas, cubre zapatos, guantes de goma; lavables o descartables, pijama y bata quirrgica. No usar joyas. Uas cortas. Todas las formas de vestimenta quirrgica sirven a un solo propsito: constituyen una barrera entre las fuentes de contaminacin y el paciente o el personal. Los estndares de la asepsia nunca deben ceder a la comodidad individual o las tendencias de la moda.

Mobiliario:

Accesorios de una sala de operaciones:

Mesa de operaciones. Tipi .Mesa de Pasteur. Banco de reposo. Banco de altura. Cubeta de patada. Mesa de rin. Mesa de mayo. Lmparas quirrgicas .Maquina de anestesia Aspirador elctrico adems del de pared Cnulas endotraqueales. Laringoscopio Monitor de parmetros hemodinmicas, (E.C.G. y presin arterial no invasiva). Gases medicinales intubados, en las paredes, conectada a una altura media de 1.5 m sobre el piso, cada una de las tomas claramente marcada con el nombre y color convencional que lo distingue para evitar equivocaciones, una de las tomas suministra aire a presin y otra tiene oxgeno al 100%, tambin se puede administrar vacio y otros gases como xido nitroso y dixido de carbono diluido. Fuentes de aspiracin e inyector de aire centrales. Un reloj de pared.Monitor desfibrilador (su nmero ser funcin de la distribucin o posicin fsica de las salas de quirfano). Unidad de rayos x. (negatoscopio) CEYE. Central de anestesia y sala de induccin anestsica. Sala de recuperacin anestsica. Laboratorio clnico y de patologa. Imagenologa. Banco de sangre.

anexos y servicios de apoyo:

REAS DE RESTRICCIN O DE PROTECCIN

ZONA NEGRA Funciona como frontera entre todas las instalaciones del hospital y el rea de quirfano. Es una zona amortiguadora de proteccin y acceso en la que se supervisan las condiciones en que ingresan los pacientes. Aqu el personal se baa, cambia de ropa y cumple con todo el trabajo administrativo. Estn instaladas las oficinas del quirfanos , baos del personal, sanitarios.

ZONA GRIS O ZONA LIMPIA Se caracteriza por tener reas de circulacin amplias por las que se pueden desplazar camillas, camas camilla, equipos mdico-quirrgicos y personal vestido en forma reglamentaria. Al ingreso a la sala de operaciones estn las instalaciones para lavado quirrgico de las manos y antebrazos, en el otro extremo del rea, estn instalados los lavados de instrumentos. Tiene comunicaciones controladas con cada una de las reas de servicios auxiliares, tiene ventajas para el ingreso y salida de materiales, las cuales se comunican con las instalaciones de los servicios auxiliares de la central de equipos y esterilizacin (CEYE), central de anestesia, laboratorios, banco de sangre, entre otros.

ZONA BLANCA La sala de operaciones se encuentra en el rea estril o zona blanca, a la sala de operaciones tambin se le dice quirfano, que deriva del griego ceiros, mano y phanein, mostrar, por eso las primeras salas de operaciones, que segn la tradicin del anfiteatro, estuvieron acondicionadas de manera que las intervenciones fueran presenciadas por las personas que no formaban parte del equipo quirrgico a travs de un domo de cristal.

PERSONAS QUE INTERVIENEN EN UNA CIRUGA CIRUJANO Trabaja con orden y minuciosidad, desarrolla, ejercita su criterio, lo que permitir tomar decisiones rpidas y seguras en los momentos necesarios. Total conocimiento de la patologa y/o de la tcnica que debe aplicar. Participacin activa, practica el secado de la sangre continuamente, presenta las pinzas hemostticas para las ligaduras, realiza hemostasia, coloca los separadores, ayudando en acciones para facilitar la accin al cirujano, tratando de simplificar las maniobras del cirujano. Tiene actividad ms esttica que dinmica, pero de su accin y eficiencia tambin depende el resultado de la ciruga, Sostiene los separadores, corta las ligaduras cuando el Cirujano y el Primer Ayudante hacen hemostasia en serie, recibe el instrumental del Cirujano y el Primer Ayudante. Da mayor velocidad y orden al trabajo del cirujano. Es el/la jefe/a del circulante, debiendo solucionar todos los problemas que stos le planteen y mandarlos en todo lo que necesite. Su accin le permite al cirujano no desviar la vista de la herida y no distraer as su atencin de la misma. Prepara el quirfano para la ciruga a realizar, ayudar a la instrumentadora a vestirse aspticamente y luego en todo lo que sta necesita para la preparacin de la mesa. Se encuentra bajo las rdenes directas del/la Instrumentador/a. Responsable de la anestesia del paciente.

PRIMER AYUDANTE SEGUNDO AYUDANTE

EL/LA INSTRUMENTISTA CIRCULANTE

ANESTESISTA

PROCEDIMIENTOS ANTIMICROBIANOS EN EL EJERCICIO DE LA CIRUGA Terminologa Estril Concepto de esterilidad es absoluto Contaminado Tcnica asptica Definicin Todo objeto o sustancia libre de microrganismo o cualquier forma de vida En ciruga la esterilidad existe o no existe no hay trminos intermedios Cuando los objetos que ya fueron esterilizados hacen contacto fsico con otro que no lo esta y pierde su condicin de esterilidad Tcnicas de aislamiento aplicado a la ciruga, con el fin de evitar que se pierdan la condicin estril de los instrumentos. Tomado del griego a es privativa equivale a sin, y sepsis significa putrefaccin Se refiere al mtodo que se emplea para prevenir la introduccin de bacterias causante de enfermedades en las heridas. Sustancias qumicas que aplicadas cobre la piel y las mucosas disminuyen en ellas la concentracin bacteriana sin agredir a los tegumentos ntegros Destruyen los organismos patgenos y pueden inactivar algunos virus y protozoarios, son embargo no afectan a las esporas de los hongos y bacterias

Asepsia Antisptico Germicidas o desinfectantes

Desinfeccin

Destruccin de los grmenes causantes de las enfermedades por aplicacin directa de agentes qumicos fsicos sobre objetos inanimados.
UTILIDAD Para conservacin de tejidos y de cadveres Como esterilizante de alta efectividad Esterilizante de alta eficacia Aseo rutinario Desinfeccin de la piel y lavado de manos y pacientes adultos Desinfeccin de piel para inyecciones Desinfeccin de piel y algunos equipos Desinfeccin de endoscopios y equipos sensibles al calor MODO DE USO Solucin acuosa al 4 y 10 % En esterilizador de gas En esterilizador de gas En lavado de manos Diluido en jabones de uso quirrgico

AGENTE FORMALDEHDO PERXIDO DE HIDRGENO XIDO DE ETILENO JABN NEUTRO HEXACLOROFENO

ALCOHOL ETLICO ALCOHOL ISOPROPLICO GLUTARALDEHDO

Tpico al 70 % Tpico combinado con otros desinfectantes Inmersin en soluciones al 2 y 10 %

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CLASIFICACIN

YODFOROS BENZALCONIO Y CLORHEXIDINA

Yoduros Cloruros

Desinfeccin de piel previo a incisiones; Tpicos al 1 % y en jabones quirrgicos lavado quirrgico de manos USOS y regin MECANISMO DE ACCIN EFECTOS TXICOS operatoria Desinfeccin de piel y Diluciones diversas de Oxidacin de componentes equipos ( en Desinfectar piel intacta y Reacciones controversia) bacterianos y precipitacin de descontaminar heridas hipersensibilidad,
protenas IDEM Yoduros Desnaturalizacin proteica Inhibicin irreversible de enzimas celulares Reacciones con los grupos SH de las protenas microbianas, inhibiendo la actividad de los sistemas enzimticos Bactericida para Bacterias Gram (+) y (-), fungisttico y viricida. Desinfectante de nivel intermedio Esporicida y esterilizante pequeas irritacin del rea tratada y eosinofilia

HALOGENADOS

Hipoclorito de Sodio (agua lavandina) Oxido de Etileno Compuestos de Mercurio Inorgnicos: Cloruro de mercurio, xido amarillo Orgnicos: ORGNICOS Timerosal (merthiolate) Compuestos de Plata o Nitrato de plata

GASES

Carcingeno

Bacteriosttico funciona mejor con Gram (+)

OXIDANTES

Perxido de hidrgeno, permanganato de potasio

Produccin de Oxgeno molecular por la accin de catalasas tisulares

Esporicida, bactericida

Puede ocasionar irritacin y dermatitis de contacto y forma compuestos casticos con el yodo por lo que no debe asociarse Irritacin de la piel e hipertrofia de las papilas linguales en 11 caso de uso prolongado como enjuague bucal

CLASIFICIACIN ALCOHOLES FENOLES Etanol Fenol Cresoles Clorhexidina Aninicos (Jabnes)

MECANISMOS DE ACCIN Desnaturalizacin proteica

USOS Bactericida y moderadamente fungicida. Es poco eficaz con esporas, microbacterias y virus Antispticos de bajo nivel

EFECTOS TXICOS Xerodermia, heridas o lceras. Intoxicacin sobre superficies externas

Precipitacin bacterianas

de

protenas

BIGUANIDAS DETERGENTES

Alteracin de la integridad de la membrana y facilitacin del arrastre mecnico del material contaminado

Antisptico antimicrobiano contra Gram (+) y (-), bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Limpieza de la piel Limpieza de la piel antes de la aplicacin de otros antispticos, activos contra bacterias y hongos pero no contra microbacterias, esporas y virus Limpieza y desinfeccin. Actividad contra bacterias, virus y hongos. Limpiadores a base de enzimas Desinfectante de alto nivel, esterilizante y esporicida Bactericida, tuberculicida, esporicida, esterilizante y desinfectante

Irritacin de la piel y a nivel bucal la pigmentacin dentaria

Catinicos

Anfteros Enzimticos Glutaraldehdo ALDEHDOS Formaldehdo Alquilacin de protenas a pH alcalino Desnaturalizacin proteica a pH alcalino

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Tcnica de lavado de Manos Quirrgico Objetivo: Que manos y antebrazos estn limpios y libres de microbios pero sin conseguir esterilizacin Duracin: 10 min con secuencia o patrn anatmico (3 tiempos) Indicaciones: Antes de una intervencin quirrgica y antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia Paso 1: Realizar lavado comn de manos y enjuagarse con las manos y antebrazos hacia arriba para que el agua escurra hacia el codo flexionado Paso 2: Tomar el cepillo e impregnarlo en la jabonera con jabn antisptico y comenzar la tcnica anatmica Paso 3: Inicie el cepillado de las uas, detenerse y realizar un cepillado en conjunto con todas las uas Paso 4: Cepillado de las caras de los dedos y pliegues interdigitales Paso 5: Cepillado del dorso de la mano (dedosmueca o viceversa) Paso 6: Cepillado de la palma de la mano iniciando de la porcin donde termino el cepillado anterior (Dedosmueca o viceversa) Paso 7: Continuar el cepillado pasando por la mueca y ascender al antebrazo Paso 8: Detenerse en el codo y cepillar

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Paso 9: Ascender con el cepillado hasta 5cm arriba del pliegue del codo Paso 10: Enseguida enjuague en el chorro de agua la extremidad y el cepillo Paso 11: Cambiar de mano el cepillo y repetir la maniobra en la otra extremidad Paso 12: Se realiza en segundo tiempo de lavado llegando solo hasta la mitad de los antebrazos Paso 13: Se realiza un tercer y ltimo lavado hasta el tercio inferior de los antebrazos Y dejar caer el cepillo al lavado despus de enjuagar Nota: Realizar todo el cepillado con movimientos (circulares), cortos con intensidad rpida y evitar regresar a las zonas ya enjabonadas SECADO DE MANOS POSTERIOR AL LAVADO QUIRRGICO.RECURSOS MATERIALES: Pao o compresa estril (desde el paquete de ropa estril) DESCRIPCIN DE LA TCNICA: 1. Tomar el pao o compresa estril desde el paquete de ropa estril. 2. 3. 4. Extindalo con la precaucin de no contaminarlo con su ropa ni con zonas no lavadas. Con una de las caras del pao o compresa proceda a secarse la mano empezando por los dedos, espacios interdigitales, palma, dorso, antebrazo y codo. Voltee la toalla y seque la otra mano, de la misma manera.

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5.

Deseche el pao o compresa en el lugar indicado sin contaminarse.

PASOS PARA EL CALZADO DE GUANTES.Tcnica Cerrada: Una vez calzada la bata se empieza la a colocar los guante 1. Con la mano derecha dentro del puo de la manga, toma el guante izquierdo de la envoltura, verificando que el puo del guante se encuentre doblado. 2. 3. Extiende la mano derecha con la cara palmar viendo hacia arriba, sin sacar los dedos mal exterior de los puos de la bata. Coloca la cara palmar del guante encima y frente a la palma de la mano, quedando el guante en relacin con la mano, palma con palma, pulgar con pulgar, pero los dedos del guante en direccin hacia la persona. Con el pulgar de la mano izquierda toma el doblez del guante en la parte que qued dirigida hacia la palma, sujetndolo firmemente y teniendo como barrera la manga de la bata. Con el pulgar de la mano izquierda toma firmemente el doblez que se presenta del guante en el parte superior, lo levanta, lo gira hacia el frente, y cubre con el guante el puo de la pata y desliza la mano derecha dentro del guante sin soltarlo con la otra mano. Y se realiza la misma tcnica para la otra mano.

4.

5.

6.

15

Una vez calzados los guantes ajustar los dedos y el puo de los guantes.

Tcnica Asistida: Una vez vestida el instrumentista con la bata y guantes estriles proceder a tomar una bata del bulto de ropa. La extiende suavemente con el marsupial viendo hacia ella. Introduce la manos a nivel de la costura de los hombros de la bata procurando que queden bien cubiertas con un doblez y enseguida procede a presentarla al cirujano con los orificios de la bata viendo hacia el. El cirujano cuidadosamente deber introducir sus manos y brazos; una vez que el instrumentista, le coloca la bata hasta el nivel de los hombros, esta deber proceder a deslizar sus manos hacia el exterior del doblez que las protege para sacarlas, procurando no tocar el cuerpo del medico para no contaminarse. El circulante deber a tirar por la parte posterior de la bata para terminar de colocrsela al cirujano y anudar las cintas de la espalda, acomodndole cuidadosamente el resto de la bata. Si la bata es envolvente, el cirujano le proporcionara al instrumentista el extremo distal de la parte anexa de la bata, y gira medio circulo para que le sea regresando

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el extremo de la bata y pueda anudarlo con la cinta que tiene su bata a nivel marsupial. De cuerdo con el numero solicitado por el cirujano, el instrumentista tomara el guante izquierdo, lo extender y verificara que no tenga algn orificio, auxilindose del aire que tiene en su interior y apretndolo ligeramente. Deber realizar un doblez y presentarlo al cirujano con la palma del guante dirigida hacia el y con los dedos viendo hacia abajo de la persona. A travs del doblez y con los dedos de las dos manos estira el guante para que el orificio de entrada se agrande y el cirujano pueda deslizar sin dificultad la mano, teniendo precaucin de que los dedos pulgares de la persona que lo esta presentando queden extendidos y hacia afuera del guante para no contaminarse. El cirujano introduce la mano firmemente dirigiendo los dedos correctamente a dos de dedos del guante. El instrumentista suelta el guante una vez que el cirujano haya introducido la mano. Se procede de igual forma con la mano contraria.

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Tcnica Abierta: 1. Tomar el guante por el lado interno del doblez. 2. 3. 4. Deslizar el guante sobre la mano opuesta. Deslice los dedos en el interior del puo del guante opuesto. Con la mano enguantada se deslizan los dedos debajo del borde externo del puo opuesto.

LAVADO Y ANTISEPSIA DE LA PIEL 1. Se ponen compresas limpias para limitar la superficie. 2. 3. 4. 5. 6. El circulante se calza los guantes por tcnica abierta Moja las gasas en yodoformo y frota la piel Se retiran las compresas hmedas * Heridas contaminadas* Se empaca con gasas estriles

Se lava por fuera y por dentro

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PREPARACIN DEL CAMPO ESTRIL Campo de trabajo bacteriolgicamente aislado Se colocan compresas de campo y sbanas estriles dispuestas en posicin especfica para mantener la esterilidad de la superficie. Se cubre la mesa de operaciones y al paciente y se deja una ventana que expone la regin preparada para operar y aislada en un medio estril. El material ms utilizado para el aislamiento del campo operatorio son las sbanas y las compresas de muselina de algodn, de tejido tupido, hecha de 2 capas cosidas por sus bordes que permiten su manejo como si se tratara de 1 sola pieza. Hay tambin juegos de sbanas y compresas cortadas para los tipos de operaciones ms comunes; son de materiales sintticos y vienen preparadas con pegamentos en sus bordes,

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los cuales se adhieren muy bien a la piel y se fijan a los contornos de las regiones anatmicas. (Figura 10-24)

NOMBRE Compresas de campo Sbanas simples Sbana hendida

FORMA Rectangular Rectangular Rectangular c/ ventana o hendidura central

DIMENSIONES 60x90cm 120x180cm 2.5x1.8m

UTILIDAD Circundan la regin anatmica en la que se ha de operar Aslan regiones completas (pies o cabecera) Cubre al paciente, as como la mesa de operacione se extiende sobre la pantalla que separa el rea de trabajo del anestesilogo en la cabecera de la mesa

Las compresas de campo de campo se doblan por la mitad y, despus, en cuartos con el extremo visible plegado para identificarlo con facilidad. Las sbanas simple y fenestrada vienen plegadas en forma de acorden para facilitar su abertura y extensin sobre el paciente. Tcnica clsica en la operacin de abdomen 1. El circulante retira las compresas hmedas que limitaron el campo durante las maniobras de lavado y antisepsia de la piel.

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2.

El instrumentista toma una sbana simple y la entrega al ayudante. El ayudante y el cirujano la extienden sobre las extremidades inferiores del paciente de tal manera que cubra desde los genitales hasta las extremidades inferiores. Una 2da sbana simple se extiende del mismo modo para cubrir desde la porcin del trax hasta la porcin ceflica del paciente. El instrumentista toma 1x1 las 4compresas de campo y se las entrega al ayudante y al cirujano. Ellos colocan c/compresa doblada por la mitad de tal manera que quede enmarcado el sitio donde se efectuar la incisin. El rectngulo limitado por las compresas se fija en sus ngulos con pinzas de campo o de Backhaus La sbana hendida sin desdoblar se entrega al cirujano, quien la coloca orientada en sentido longitudinal sobre el enfermo y despus la extiende con auxilio del ayudante. Se aproxima la mesa de Mayo con los instrumentos ya colocados en ella y la mesa auxiliar. La luz se hace converger en la zona preparada. Se colocan las cnulas de aspirador de tipo Jankauer conectadas a tubos de hule mbar estriles y se fijan con pinzas de campo para evitar que se deslicen.

3. 4.

5. 6. 7. 8.

21

Figura 10-24 Preparacin del campo estril para operar el abdomen.

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Figura 10-27 Campo estril

REGLAS GENERALES DE LA TECNICA ESTERIL 1. El punto de partida consiste en saber identificar cuales objetos estn esteriles y cuales no lo estn. 2. 3. 4. Si hay duda sobre la esterilidad de algn objeto se debe considerar no esteril. El grupo que viste ropa y guantes esteriles solo toca obejtos y areas esteriles. El grupo no esteril solo maneja aquellos con superficie no esteril. En el grupo esteril solo se consideran esteriles los guantes, la porcin de la manga que cubre los antebrazos y la parte baja del peto de la bata. El resto de la bata es zona amortiguadora y el doble peto, que tiende a desaparecer porque se hace mal uso de el, no es una bolsa para descansar las manos. El grupo esteril siempre mantiene las manos a la vista, por debajo de los hombros y encima del nivel de la cintura. Las manos se matienen lejos de la cara y los codos junto a los costados del cuerpo.

5. 6.

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7. 8. 9.

Las mesas son esteriles solo a nivel de la cubierta. El grupo no esteril se mantiene alejado mas de 50 cm de los objetos esteriles y nunca extiende las manos sobre ellos. El campo esteril se prepara antes del momento en que ha de usarse.

10. El grupo no esteril debe abstenerse de pasar entre dos personas u objetos esteriles. 11. Las fallas de las tcnicas no son motivos de vergenza; son objetos de correccin. 12. Es necesario hacer el mayor esfuerzo por mantener la esterilidad del campo por todo el tiempo que dure la intervencin.

PRECAUCIONES UNIVERSALES 1. Todos los pacientes quirrgicos deben ser considerados portadores potenciales de enfermedades de diseminacin hematogena.

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2. 3. 4. 5. 6.

Todo el personal debe utilizar guantes cuando manipule sangre, liquidos corporales o materiales quirrgicos que han tenidos contacto con los pacientes. El personal de salud debe usar guantes cuando ejecuta o ayuda en cuidados en los que hay contacto con las mucosas o superficies no intactas de la piel. En los procedimientos quirrgicos se usan gafas protectoras o escudo facial, los cuales deben ser desinfectados despus de cada operacin. Los cubrebocas deben ser desechados despus de cada procedimiento. Cuando se prevee que durante la manipulacin de han de manejar cantidades excesivas de liquidos coporales del paciente, se deben utilizar batas de material impermeable o en su defecto un delantal protector bajo la bata esteril y en caso de contaminarse la ropa de debe tomar un bao de regadera y la ropa debe ser cambiada por otra limpia. Cualquier instrumento punzante o cortante debe ser manejado con precaucion extrema a fin de no sufrir punciones o heridas accidentales. Los instrumentos desechables, las agujas hipodrmicas y las agujas de sutura se descartan en los contenedores para material contaminado. Lavarse las manos despus de cada procedimiento, aun cuando se hubiera utilizado guantes.

7. 8. 9.

10. La ropa sucia, las gasas y los desperdicios textiles se descartan en bolsas para ropa impermeables a la fuga de liquidos.

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11. La eliminacin de tejidos y liquidos organicos se hace en recipientes hermeticos. 12. El personal que maneja los desperdicios y recipientes de contenido contaminado con sangre o liquidos organicos debe usar gafas protectoras y vestir delantal impermeable, guantes, gorro y cubrebocas. 13. Se debe informar acerca de toda lesin en la piel para hacer un seguimiento segn las normas. 14. Los trabajadores del quirfano deben ser vacunados contra el virus de la hepatitis B 15. Se excusa del acceso al quirfano al personal con lesiones cutneas abiertas.

PRINCIPIOS DE HALSTED Manipulacin suave de los tejidos Tcnica asptica Diseccin con instrumentos cortantes

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Hemostasia cuidadosa, utilizando el mnimo de material de sutura, el cual debe ser fino y no irritante Obliteracin de espacios muertos en la herida Evitar tensin -en las suturasImportancia del reposo

NOMENCLATURA:
TERMINO -toma lapra estoma -ectoma -rafia -plasta -pexia -centesis Puncin SIGNIFICADO Divisin, seccin o corte Flanco (pared) Boca o abocar Extirpar o resecar Sutura o costura Formar Fijacin Puncin de una cavidad TERMINO Anastomosis -scopia Plicatura Trepanacin Trepanacin Amputar Injerto Biopsia SIGNIFICADO Unin de 2 espacios separados Observar a travs de un lente Sobre cerrado. Pliegues en pared de de un rgano para reducir vol. Perforar e= fuera y nucleus=ncleo am=alrededor y putare=cortar

INCISIONES DE TRAX

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Incisin

Descripcin Se inicia en la horquilla esternal y termina en el vrtice del apndice xifoides. Oblicuas, en forma semicircular y siguen la direccin de los arcos costales.

usos Abordaje del corazn y del mediastino anterior. Abordaje a pleura, pulmn, rganos contenidos en el mediastino y abordajes laterales del corazn.

Imagen

Toracotoma media longitudinal

Toracotoma posterolateral (A) Toracotoma anterolateral (B)

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Mastectoma

Arciforme cuando no se desea una intervencin mutilante y fusiforme para reseccin de tumores en glndula mamaria

Reseccin de tumores o cirugas cosmticas.

Toracolaparotoma

Incisin que abarca regiones ubicadas en trax, llegando hasta abdomen,

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INCISIONES DE ABDOMEN

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31

Descripcin Incisin Sigue la lnea media abdominal. Puede ser supraumbilical, infraumbilical o ambas, cuando es as se rodea al ombligo.

Usos Brinda un abordaje extenso del abdomen exponindose de manera amplia ambos lados de la lnea media.

Imagen

Media

Transversa suprapbica o de Pfannenstiel

Tiene forma de arco de concavidad superior.

Intervenir rganos genitales internos de la mujer

Paramedia derecha o izquierda

Incisiones longitudinales que se hacen a la derecha o izquierda de la lnea media. La paramedia supraumbilical derecha siguen un trazo en bayoneta y la paramedia supraumbilical Izquierda tiene una prolongacin enforma de T

Paramedia aborda vas biliares y recibe los nombres de cirujanos: Kehr (A), Bevan (B), Masson (C) o de Mayo-Robson (D). La paramedia T o de Marwedel (E) se usaba para dar exposicin del cuadrante superior izquierdo pero en la actualidad no es muy utilizada

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INSTRUMENTAL SEGN LOS TIEMPOS FUNDAMENTALES

TIEMPO INSTRUMENTO Mango #4 Mango #3 Bistur: hoja trabajos con cambiable precisin. (ms usado) Mango #7 planos profundos Mayo curvas Mayo rectas DESCRIPCIN Hojas: #20-25 FUNCIN Se toma como cuchillo de mesa, arco de violn incisiones superficiales Se toma como lpiz o grafo incisiones profundas. Cortar fascias y tendones Cortar materiales de sutura y textiles Cortar tejidos finos, IMAGEN

Hojas: #10-15

Corte

Gruesas, filo fino y punta redondeada Gruesas, filo fino y punta redondeada

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Metzenbaum Tijeras Iris (rectas y curvas)

Ligeras No tienen punta redondeada

estruturas delicadas y vasos sanguneos Tejidos y materiales delicados (cx oftlmicas)

TIEMPO

NOMBRE DEL INSTRUMENTO Liston

IMAGEN

NOMBRE DEL INSTRUMENTO Rochester Rankin

IMAGEN

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Pean Hemostasia

Lower o Lahey

Kocher

Crie

Halsted

Bulldog (arteriales)

Nelly

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TIEMPO Diseccin

INSTRUMENTO Con dientes de ratn

IMAGEN

Sin dientes

Otros:

Se hace con utensilios redondeados (diseccin roma); puede ser con el dedo enguantado protegido o no con una gasa (digital). Tambin con una esfera de gasa montada en el extremo de una pinza de Crile o de Nelly. Tambin con el mango de bistur en posicin invertida, con una tijera de mayo cerrada, Metzenbaum o las de Potts y de iris.

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TIEMPO Separacin

TIPO

INSTRUMENTO Anillos o Foerster

IMAGEN

Manual o activa: los cirujanos exponen jalando con las manos los tejidos ya sea con compresas hmedas o instrumentos (pinzas).

Allis Babcok

Duvai Separadores de Richardson Cuando se utiliza un dispositivo con 2 o ms ramas articuladas sin necesidad de la intervencin Separadores de Farabeuf

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manual del cirujano.

Separadores de Deaver

Separador de Gosset (pared abdominal)

Separador de Finochietto (pared torcica)

Separador de Guelpi (Perineo)

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TIEMPO Sutura

Separador de Adson (planos superficiales) NOMBRE DEL INSTRUMENTO

IMAGEN

Porta agujas de Mayo-Hegar

Otros

Se utiliza una pinza de diseccin sin dientes para aproximar tejidos y una tijera te mayo recta para cortar la sutura despus de haberse realizado el nudo.

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HEMOSTASIA
TIPO FORMA Digital Digitodigital Compresin directa Compresin indirecta Instrumentada QUIRURGICA TEMPORAL Taponamiento MATERIAL Dedo ndice Dedo medio e ndice Compresa de gasa de algodn Compresa Pinzas arteriales o vasculares Venda de Esmarch Tiras de gasa USO Se apoya un dedo en el vaso Se toma el vaso entre dos dedos Se apoya la compresa en el sitio de sangrado Se apoya la compresa en el trayecto de los vasos Fijan de manera temporal los vasos, previniendo o deteniendo la hemorragia Vaca la sangre de una extremidad mientras se efecta la operacin Compresin en zonas parenquimatosas de rganos y cavidades, detiene el sangrado de urgencia y favorece la hemostasia natural

FISIOLOGICA

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Balones neumticos Ligadura de vasos Hebra de catgut calibre 2-3 0 inabsorbible o absorbible Aguja e hilo Pinzas arteriales de bocado atraumatico Pinza hemosttica

Se infla en cavidades sangrantes que no se pueden alcanzar por otros medios Para vasos arteriales

Transfijacin HEMOSTASIA DEFINITIVA Reconstruccin vascular Torsin

Para ligadura de pedculos, vasos grandes o tejidos muy vascularizados Se hace arteriorrafia para restablecer el flujo de sangre al quitar las pinzas Hemostasia en vasos de tejido adiposo, no deja hilos en la herida pero es muy inseguro

SUTURAS NO ABSORBIBLES
Nombre seda lino algodn Componente seda Origen Gusano de seda Fibras largas de lino Fibras largas de Reaccin Moderada No produce reaccin serosa Resistencia un ao Muy resistente 6 meses Mono o polifilmento Mono o multi Mono Mono No se absorbe Aumenta con la Velocidad de absorcin Calibre Muchos calibres Usos Suturas drmicas Suturas cutnea

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Acero qx.

Acero Inoxidable Simple o recubierta con polibutilato

algodn Aleacin de hierro. Cromo y nquel Polietileno

Muy escasa indefinida No produce reaccin tisular Mnima reaccin tisular Resistencia a la traccin indefinida Resistencia a la traccin

Mono o multi

polister

Fibra trenzada

No se absorbe No se absorbe

humedad Diversos calibres con agujas R oC Diversos calibres, con o sin aguja

Cierra de heridas de la piel Cx Gral. cardiovascular y plstica cx. Gral. cardiovasc ular, pstica y oftlmica

Polipropilenos

Polipropileno

mono

Nombre

Componente

Origen

Reaccin

Resistencia

Mono o polifilmento

Velocidad de absorcin

Calibre

Usos

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Catgut simple

Catgut qx.

Intestino de res Solucin de sales de cromo cido lctico y glicolico y hesterato de calcio Polister de polidioxaxona

Sensibilida d o alergias

7-10 das

Mono

Figestin enzimtica 70 das Sensible a enzimas 90 das 7/0 o 3 con o sin aguija 8/0 a 3

Ligaduras de vasos superficiales Msculo o peritoneo

Catgut crmico

Catgut qx.

Poco irritante

10-14 das

Mono

Poliglactina 910

escasa

23 semanas

Trenzada colipolimero

De 60 90 das

Aponeurosis

Polidioxa nona

Mnima

2.4 y 6 semanas

Mono

Hidrlisis 90-210 das

9/0 a 2

Cierres abdominales y torcicos

CLASIFICACION DE AGUJAS
TIPO FORMA DESCRIPCIN

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Segn insercin en hilo

Ojo simple Ojo automtico Ojo atraumtico Recta Curva Mixta Punta ahusada Reverso cortante Cortante convencional

Segn cuerpo

Segn punta

Punta roma Cortante redonda Esptula Punta lanceta Punta diamante

Se ensarta con la mano Se usa con porta agujas y se ensarta a presin El hijo esta prolongado con el cuerpo de la aguja Se emplea en sutura de piel y planos superficiales Se maneja con porta agujas y se utiliza en sutura de planos profundos Se maneja con la mano, propias en disecciones de cadveres/ autopsias Para tejidos suaves y de fcil penetracin Borde cortante en curvatura externa. Para penetrar tejidos duros y fibrosos Seccin triangular con 2 hilos laterales y 1 en curvatura interna Mayor control de la trayectoria en tejidos suaves y frgiles Excelente penetracin en tejidos duros, con minimo de traumatismo, til en cx. Cardiovascular Evita perforacin involuntaria de tejidos ms profundos Plana, delgada, de punta y 2 filos laterales, se usa en cx oftlmica de segmento anterior Proporciona mayor estabilidad y cotrol, til en x. de estrabismo

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NUDOS Y PUNTOS QUIRRGICOS

NOMBRE Sutura por puntos separados DIBUJO UTILIDAD Aproximacin de planos superficiales (dermis)

Sutura por puntos separados de colchonero o de Sarnoff

Aproximacin de la piel y de la porcin subcuticular

Suturas continuas

Realizar el cierre rapido, hermetico y con un minimo de material extrao a los tejidos

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Anudado con instrumental

Requiere menos porcin de sutura y la desventaja de daar las suturas con el instrumental

Nudo de cirujano

Se emplea para realizar nudos de baja tensin, cuando la tensin de los tejidos que estamos suturando tiende a aflojar la primera lazada

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DRENAJES NOMBRE
Penrose

DESCRIPCIN
Tubos aplanados de hule, amarillos y blandos, de pared delagda. En diferentes calibres y longitudes expresado en pulgadas Cilndrica, de cloruro de polivinilo plastificado con ftalatos o de silastic, 40 cm de longitud. De una sola va, con punta roma , con orificio latera y pabelln en el otro extremo. Calibres de 8 al 30 (Charrier) Sonda cilndrica flexible, de hule rojo, ltex mbar, polivinilo o silastic. De 1.20 cm de longitud con 5 marcas en su trayecto, la primera a los 40 cm y despus cada 10 cm. Radiopaca y con mltiples orificios; calibres 8 al 10 (Fr)

ASPECTO

USO
Drenaje pasivo y canalizacin de heridas y cavidades para evacuar secreciones y lquidos Drenar o evacuar orina, lquidos, secreciones. Aspirar flemas y lquidos. Retencin urinaria. Irrigacin vesical

Sonda de Nlaton

Sonda nasogstri ca de Levin

Evacuacin de contenido gstrico, descompresin del tubo digestivo, lavado gstrico en intoxicaciones o por medicamentos. Vmitos no corregibles

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Sonda de Foley

Sonda cilndrica de ltex mbar, polivinilo o silastic, flexible, provista de un baln inflable y longitud de 40 cm: calibres del 12 al 30 (fr)

Drenaje de vejiga urinaria y monitorizacin de gasto urinario.

Sondas pleurales

Sondas de drenaje flexible radiomarcada, con mltiples fenestraciones cerca de un extremo y el otromcortado en bisel para conectar a un sello de agua. 51 cm; calibres 8 al 40 (Fr) Catter semirrgido de punta blanda y redondeada provisto de baln inflable y con marcas cada 10 cm; calibres 2 al 7 (Fr) Sonda de 3 vas: una va principal para lavado y con 2 balones separados; uno para el estmago (300 cc) y otro al esfago (100 cc). Calibres 14-20 (Fr) y 95 cm de largo.

Drenar sangre, lquido o aire de la cavidad pleural y favorecer la expansin completa de los pulmones al conectarse al sello de agua. Remocin rpida y simple de mbolos y trombos del sistema arterial o venoso. Se utiliza ocasionalmente en ciruga general y otras especialidades. Control temporal del sangrado de las varices esofgicas cuando es refractario al tratamiento convencional.

Catter de Fogarty

Sonda baln de SengstakenBlakemore y Sonda de Patton

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Sistemas cerrados para drenaje posoperatorio (Portovac) Catteres para dilisis peritoneal de tipo Tenckhoff

Sondas de Foley de va doble o triple

Sonda de Pezzer

Equipo de catter de drenaje, armado con agja de acero removible y extensin que se comunica a un fuelle de succin. Calibres 3.2 mm, 4.8 mm o 6.4 mm Cindricos, de polivinilo o de silastic. Algunos son preformados y con discos de silicon. De diferentes calibres para uso peditrico y en adultos Con 2 o 3 pabellones, uno para la va principal, otro por el que se infla el baln y uno ms para ingreso de soluciones. Las dimensiones y los calibres son iguales para la sonda Foley convencional. Tubo cilndrico de ltex mbar o rojo o de silicona, longitud de 35 cm; del 14 al 30 (Fr) Extremo en forma de hongo.

Succin contina y suave colecciones serohemticas zonas en las que se intervenido. De uso comn las especialidades.

de en ha en

Lavado peritoneal en pacientes que sufren insuficiencia renal. Irrigacin constante de la vejiga urinaria en padecimientos urolgicos

Drenaje vesical suprapbico y drenaje de cavidades

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Sonda de Malecott

Tubo similar al de Pezzer de 40 cm; calibre 14 al 30 Tubos semirrgidos y flexibles con puntas variadas; acodadas, curvas, biseladas, en pico de flauta, en forma de oliva, o cola de cochino. Con orificio central o excntrico, con doble y triple lumen. Tubos de hule de color mbar con forma de T, de 30 cm de largo con calibre de 12 a 20 (Fr)

Drenaje vesical suprapbico. Se usa a menudo en estomas del tubo digestivo. Vaciamiento de la vejiga urinaria en casos con alteraciones patolgicas de la uretra y de la uretra prosttica

Sondas y catteres urolgicos Sondas de Kehr con ramas simtricas y de Catell con ramas asimtricas

Drenaje posoperatorio y frula de las vas biliares despus de su exploracin quirrgica. Actualmente tiene otros usos infrecuentes.

EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS Cuerpo extrao es cualquier elemento ajeno al cuerpo que entra a ste, ya sea a travs de la piel o por cualquier orificio natural como los ojos, nariz, garganta, impidiendo su normal funcionamiento. TIPOS MATERIALES INDICACIONES

Equipo 5

CONTRAINDICACIONES

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CUERPOS EXTRAOS EN OJOS

Agua destilada o solucin salina estril. Aguja hipodrmica. Oftalmoscopio. Tiras de fluorescena. Toalla. Gasas estriles. Guantes. Protector ocular (parche ocular) o cono para aislar el globo ocular. aspiradores instrumentos con extremo curvado pinzas pico-taco aceite o lidocana al 2 %

Cuerpo extrao incrustado en la superficie del globo ocular, o en el fondo de saco conjuntival.

Sospecha de perforacin ocular. Prdida de la visin en el ojo afectado. Presencia de Cuerpos Extraos, que sean de difcil extraccin por personal no especializado. Cuerpos extraos perforantes.

CUERPOS EXTRAOS EN OIDOS

Se visualiza el cuerpo extrao por otoscopia. El diagnostico diferencial debe hacerse con tapones de cerumen y con tumores del CAE

todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extrao o si durante su extraccin se han producido lesiones mayores en el CAE o el tmpano. existe antecedentes de perforacin del tmpano y en presencia de otorrea u otorragia

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CUERPOS EXTRAOS EN NARIZ

Buena fuente de luz (lo ideal es una lmpara de cabeza que permite tener libres las dos manos). Sondas para retirar el cuerpo extrao (se puede utilizar un clip desdoblado, haciendo asa). Sonda gruesa y fuente de aspiracin. Material instrumental para el manejo de la va area. Pinzas dientes de ratn, pinzas de cocodrilo, cesta de dorma rectosigmoidoscopio flexible o el rgido Sonda Foley (opcional)

Cuerpo extrao visible ubicado en la cavidad nasal sin sangrado profuso presente

CEXN que haya penetrado en la bveda craneal. CEXN que haya provocado ya un dao tisular que requiera reparacin o desbridamiento posterior. Posibilidad importante de que se pueda producir aspiracin del CEXN a la va respiratoria.

CUERPOS EXTRAOS EN RECTO

1. Todos los esofgicos. 2. Gstricos y duodenales

Objetos de carcter punzante, fuertemente adheridos al colon y que pueden generan un traumatismo mayor en su arrastre

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ONICETOMA: Procedimiento por medio del cual se realiza una avulsin instrumentada parcial o total de la ua, en un dedo que se encuentre afectado por alguna enfermedad que como parte del manejo teraputico requiera el retiro de la ua.

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MATERIAL Guantes no estriles. Jeringa de 10-mL. Lidocana (xylocaina) al 1% o 2%. Aguja calibre 26 a 30 y otra calibre 16 para aspirar la xylocaina Gasas. Solucin de iodopovidona. Sonda fenestrada o acanalada. Pinzas Nelly. Tijera pequea. Hoja de bistur y mango (opcional). Electrocauterio (opcional).

INDICACIONES Hematoma subungueal. Ua encarnada (onicocriptosis). Trauma en el dedo con lesin de lecho ungueal o dao de la ua.

CONTRAINDICACIONES Antecedente de trastornos de coagulacin. Fractura del artejo, en su falange distal. Herida penetrante en dedo con lesin de la ua. Panadizo o proceso inflamatorio severo que no permita la infiltracin local de anestsico.

CUIDADOS QIRURGICOS Cubrir con antibitico tpico y gasa. Control a las 24 a 48 hrs para cambiar apsito y evaluar las heridas. Pierna en alto las primeras 48 hrs. Recomendar zapatos amplios o sandalias. Antibiticos orales solo en inmunosuprimidos y en infecciones importantes.

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VENODISECCIN La venodiseccin es un procedimiento quirrgico que consiste en disecar una vena superficial de alguna extremidad o del cuello e introducir un catter en la luz del vaso. Con la venodiseccin se evitan complicaciones inherentes a las punciones mltiples. Adems ofrece la seguridad de poder aplicar por tiempo prolongado, soluciones, medicamentos y transfusiones. INDICACIONES. * Cuando no es posible instalar el catter por puncin percutnea. * Para reposicin de volumen circulante * Alimentacin parenteral * Obstruccin gstrica e intestinal, como va alterna de aporte hidroelectroltico. * Administracin endovenosa repetida de frmacos * Medicin de PVC * Politraumatizados * Quemados * Delirium tremens * Estado de choque * Ciruga de alto riesgo * Insercin de electrodos intracardiacos as como cardioestimuladores.

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* Angiografia pulmonar para diagnstico de embolia * Catteres para la medicin de presin intracardiaca o pulmonar, marcapasos, vlvulas de Pudens (descompresin del sistema ventricular cerebral en hidrocefalia)

CONTRAINDICACIONES Presencia de lesin vascular Fractura de huesos largos en la regin proximal de la extremidad Infeccin cutnea del sitio de la insercin Diastasis hemorrgica no corregidas Bacteremia contina

MATERIAL Y EQUIPO * Lmpara quirrgica o de chicote

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* Ligadura de ltex * Agua y jabn * Antispticos * Campos estriles * Anestsico local: lidocana al l o 2% simples * Material de sutura: Se prefieren el nailon y polister, pero se puede utilizar seda nm. 2-0 y 3-0 * Catter de polietileno o Silastic. Se prefieren los radiopacos para su visualizacin.

PLEUROTOMA Y COLOCACIN DE SELLO DE AGUA

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Pleurotoma, es la tcnica quirrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilizacin de un tubo o dren. Siendo ms preciso en la utilizacin del lenguaje, deberamos emplear el trmino pleurostoma, ya que la pleurotoma corresponde a la abertura amplia de la cavidad pleural, pero el uso corriente de este ltimo trmino lo ha llevado a ser el ms habitual en la prctica mdica.

Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, lquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o vlvula, consiguiendo con esto la expansin de la cavidad pleural y la evacuacin de su contenido. Este sistema es utilizable en ocupaciones pleurales por aire, lquido o aire y lquido a la vez TECNICA QUIRRGICA EQUIPO

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- Tubos o drenes. - Frascos. - Instrumental. 1. El dimetro de los tubos o drenes vara dependiendo si se utilizan para extraccin de aire o lquidos, siendo de 9 French para la extraccin de aire y de 20 a 28 French si se trata de lquido (3 French = 1 milmetro). La causa de esta diferencia de dimetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan, con lo cual se persigue evitar la obstruccin del tubo por sangre y cogulos, de manera de mantener un dbito adecuado. 2. Los frascos pueden ser de plstico o de vidrio, con boca ancha, a la cual se le adapta un tapn de goma con dos orificios, en uno se conecta el tubo proveniente de la cavidad pleural que queda sumergido 2 cm bajo agua o suero fisiolgico, y el otro orificio que comunica al ambiente.

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3.-De ser necesario se puede agregar aspiracin continua, o aspiracin continua ms frasco recolector, dependiendo del tipo de coleccin que se est drenando.

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61

4.- Jeringas de 5 cc y 10 cc, portagujas, agujas, pinzas Kelly o Kocher, bistur, pinzas, lidocana 2% y lino, todos contenidos dentro de una bandeja debidamente esterilizada.

TCNICA DE INSTALACIN Ocupaciones por aire. El tubo se localiza en el 2 o 3 espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular del lado correspondiente a la ocupacin. Luego de localizado el sitio en que se instalar el tubo, previa aseptizacin de la zona, se procede a anestesiar el rea con lidocana 2%, se realiza una incisin con bistur a nivel de la piel y el celular, disecndose posteriormente con tijera, Kelly o Kocher, por el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio intercostal correspondiente, siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla

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Luego se introduce el tubo montado en su gua unos 5 cm hasta sentir que se sobrepasan los msculos intercostales y la pleura parietal, cayendo en ese momento dentro de la cavidad pleural. Se retira el conductor y el tubo se introduce unos 7 cm, utilizando las marcas cada 1 cm que posee dicho tubo; si no existe esta graduacin se amarra un hilo a 7 cm a partir de su extremo como referencia, luego

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se fija a la piel con un punto de lino y se conecta a la trampa de agua. Para evaluar si su localizacin es adecuada se observa si burbujea el lquido en el interior de la trampa y mediante una radiografa de trax se evala su localizacin. Estos tubos son visibles en la radiografa gracias a una lnea radioopaca. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansin pulmonar completa mediante radiografa de trax con el tubo pinzado.

Ocupaciones por lquido

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Se practica el mismo procedimiento descrito anteriormente, con la salvedad que en este caso se efecta a nivel del 7-8 espacio intercostal en la lnea axilar anterior o media. El retiro se realiza de acuerdo al dbito del drenaje. Ocupaciones mixtas Segn la tcnica anteriormente descrita, se procede a la instalacin de dos tubos: uno alto, en el 2-3 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular para drenar el aire y uno bajo, en el 7-8 espacio intercostal lnea axilar anterior o media para drenar el lquido, debiendo conectarse ambos a trampas separadas. El retiro depender del dbito que cada uno tenga por separado. No es necesario sacarlos al mismo tiempo, todo variar de acuerdo a las necesidades y evolucin clnica del paciente. Retiro de drenes Previa aseptizacin del campo, se cortan los hilos de fijacin y se procede a comprimir la herida con gasa apsito y se le solicita al paciente que realice una

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espiracin forzada, momento en el cual se retira el drenaje y se cubre la herida con gasa y una tela adhesiva ancha.

Complicaciones de los drenajes 1. Enfisema subcutneo 2. Obstruccin del tubo 3. Hemorragia 4. Infecciones 5. Perforacin de la vena subclavia TRAQUEOSTOMA Es una de las incisiones ms comunes en el cuello. En esta se prefiere una incisin transversa, debajo de donde se palpa el cartlago cricoides, y abarca del borde interno de un msculo esternocleidomastoideo al otro (4cm de longitud en el adulto). La incisin en condiciones de urgencia puede ser longitudinal.

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INDICACIONES Las indicaciones y ms an el momento preciso para ejecutarla varan al estado de obstruccin que presenta el paciente;

I - OBSTRUCCION MECANICA DE LA VIA AEREA: a) lesiones expansivas benignas o malignas que comprometen faringe, laringe, trquea y esfago; compresiones extrnsecas por lesiones de estructuras adyacentes (tiroides, ndulos linfticos) b) anomalas congnitas que provoquen obstruccin de la laringe o la trquea: hipoplasia, sinarquas, estenosis subgltica congnita; c) trauma severo de laringe y trquea con colapso de las paredes, disrupcin anatmica o fracturas conminativas;

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d) parlisis bilateral de las cuerdas vocales (si la luz gltica es menor de 3 mm.; f) cuerpos extraos en laringe o trquea; g) edema agudo alrgico, viral o bacteriano que compromete la laringe o la trquea.

II - OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PROVOCADA POR RETENCION DE SECRECIONES, VENTILACION INADECUADA O AMBAS: a) Retencin de secreciones y tos inefectiva b) b) Hipo ventilacin alveolar c) c) Hipoventilacin ms retencin de secreciones.

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MATERIALES anestesia general, un antisptico y se cubrir con vendas de ciruga, cnula de traqueotoma o tubo traqueal, rionera estril, gasas estriles, guantes limpios, solucin salina o agua destilada, agua oxigenada, solucin de povidona, cinta de fijacin, hisopos estriles entre otros. PROCEDIMIENTO Suele efectuarse en el quirfano, se hace una abertura entre el segundo y quinto anillo traqueal, se inserta la cnula de Traqueostoma N 8, 9 10 en el adulto segn el dimetro traqueal. En nios se utiliza cnulas del N 2 al 5.

CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas; la edad ofrece algunos problemas, por debajo del primer ao de edad existe gran probabilidad de provocar una estenosis

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laringotraqueal; igual consideracin merecen los pacientes afectados por discrasias sanguneas especialmente la hemofilia y la prpura trombocitopnica; en estos casos si la ciruga es inevitable puede realizarse una vez se haya solucionado el dficit de plaquetas o factor VIII. Por ltimo en casos de carcinoma larngeo que se haya extendido a la subglotis, es preferible diferir la traqueostoma hasta la ciruga definitiva ya que se presenta gran ndice de recurrencia tumoral en la estoma traqueal. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Pueden resumirse en los siguientes puntos: 1) Rx P. A. Trax 2) humidificacin ambiental 3) succin con mtodos aspticos 4) cuidados generales de enfermera: DECANULACION Antes de retirar una cnula de traqueotoma debe existir la seguridad de que las condiciones patolgicas responsables de la intervencin han desaparecido. Siempre se har rutinariamente laringoscopia indirecta para apreciar la

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permeabilidad gltica y subgltica; nunca se desplazar abruptamente y en lo posibe se ocluir gradualmente para establecer la tolerancia del paciente SONDAS Las sondas son tubos de consistencia variable (rgidos, semirrgidos, blandos) dependiendo del material (ltex, plstico, silicona, siliconadas, con cuerpos rgidos en su interior). Su tamao est calibrado en unidades Fr que miden la circunferencia externa. Existen Sondas con calibre desde 8Fr hasta 30Fr. En su interior pueden tener hasta tres vas distintas: las sondas de una sola va son generalmente rgidas y se utilizan para cateterismo intermitente; cuando tienen dos Vas, una de stas corresponde al baln que sirve para fijarla, y la otra es la va de drenaje y en las sondas de tres vas, la tercera va se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua.

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La eleccin de la sonda depende de la condicin clnica que presenta el paciente y de sus caractersticas fsicas. El calibre que ms se utiliza en el adulto es 16Fr, con variaciones de 14-16Fr para las mujeres y 18-20Fr para los hombres. EQUIPO 1. Guantes limpios y estriles. 2. Solucin salina normal o agua estril (5 10 mL). 3. Solucin antisptica.

4. Gasas estriles. 5. Lubricante y anestsico local (Xylocaina Jalea). 6. Sonda segn indicacin del procedimiento (Folley, Nelaton, tres vas). 7. Sistema para drenaje urinario (Cystoflo). 8. Esparadrapo. 9. Cubeta para recoleccin de lquidos Rionera. 10. Jeringa desechable de 10 mL. 11. Frasco para recoleccin de muestra, en caso de ser necesario.

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PROCEDIMIENTO: 1. Revisin de la historia clnica. 2. Valoracin clnica del paciente. 3. Explicacin del procedimiento al paciente; permitirle expresar sus dudas y preservar su intimidad. 4. Solicitud y preparacin de los materiales requeridos. 5. Lavado de manos y colocacin de guantes limpios. 6. Lavado de los genitales externos del paciente: en los hombres, retraer el prepucio y limpiar el surco blano-prepucial y, si es mujer, incluir el interior de los labios mayores y menores.

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7. Cambio de guantes y colocacin del campo estril.

8. Comprobacin del buen funcionamiento del baln del catter: inyectar 10 mL de aire y esperar algunos segundos. A continuacin, retirar el aire. 9. Colocar el paciente en posicin de decbito supino, si es hombre, y en posicin ginecolgica, si es mujer. 10. Limpiar con solucin antisptica los genitales externos y el meato uretral. 11. Lubricar la uretra con Xylocaina o lubricante urolgico, en forma abundante y esperar unos minutos para que el anestsico haga efecto. En el hombre, se recomienda colocar en el meato uretral el cono aplicador que viene incluido con el tubo de Xylocaina y administrar el lubricante. 12. Insercin de la sonda.

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SONDEO NASOGSTRICO (SNG): Concepto El sondeo nasogstrico consiste en la introduccin de un catter (sonda nasogstrica) a travs de uno de los orificios nasales hasta el estmago. Es realizado por un profesional con la colaboracin del tcnico. Procedimiento Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar pidindole su colaboracin. Reunir el material a utilizar Hacer una medicin superficial del trayecto previsto (recorrido desde la nariz, parte posterior de la oreja y epigastrio), marcar ste punto con tela o con un lpiz. Situar al paciente en decbito supino Fowler, incorporado a 45 y la cabeza ligeramente inclinada hacia delante. Lavarse las manos y preparar los materiales que utilizar la enfermera, aplicar suero a los 30 cms distales de la sonda. Colaborar en el procedimiento pidindole al paciente que trague saliva y aprovechando estos momentos de deglucin avanzar la sonda.

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 Una vez alcanzado el punto previsto en la medicin inicial, puede empezar a salir contenido gstrico por la sonda; si esto no sucede, se aspirar con la jeringa, si se extrae contenido gstrico se confirmar su situacin. Si an no obtenemos contenido gstrico, se beber introducir 20 cms. de aire con la jeringa, al mismo tiempo que auscultamos el epigastrio, intentando or un ruido de burbujas en el estomago que indica la presencia de aire en la cavidad, o colocar el extremo libre de la sonda en un recipiente con agua, si hay burbujas indica que se encuentra en pulmones. Fijar la sonda con tela en la mejilla del paciente. Recomendaciones: Nunca se debe presionar ms de lo debido, ya que puede haber algn tipo de obstruccin y podramos causar alguna lesin. Retirar a la brevedad si, observamos al paciente con algn signo de dificultad respiratoria. En recin nacidos, se debe colocar de preferencia orofarngea, por las condiciones de respiracin de stos pacientes.

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SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE: La sonda de Sengstaken-Blakemore es la ms usada habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices esofgicas. Consiste en una sonda con tres vas, una va para el lavado gstrico y las otras dos restantes estn comunicadas con los balones gstrico y esofgico. Existen sondas con una cuarta va, la cual permite la aspiracin del contenido esofgico. Si sta no existe, se recomienda la colocacin de una sonda adicional paralela a la Sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esfago, que permita la aspiracin de las secreciones y restos hemticos que una vez los balones inflados, no pueden pasar hacia el estmago desde el esfago, disminuyendo con ello el riesgo de aspiracin bronquial.

NOTA: Es una sonda que se coloca en pacientes que estn sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud.

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1. Antes de su colocacin, ambos balones deben de ser comprobados. El baln gstrico es un baln de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire (250 ml.). El baln esofgico al contrario, es un baln de presin, con lo que tras su colocacin debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presin determinada (3540 mm Hg). 2. Una vez que la cavidad gstrica ha sido lavada de sangre y el diagnstico de hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a travs de la boca o nariz hasta el estmago. La situacin gstrica se confirmar de la forma tradicional, inyectando aire a travs de la luz de lavado gstrico y auscultando sobre el abdomen superior. 3. Inicialmente se infla el baln gstrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el baln se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire. 4. Si la sonda carece de una cuarta va, se coloca una sonda ordinaria en el esfago que nos permita la aspiracin de secreciones.

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5. La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente, una vez que el baln gstrico est encajado en la unin gastroesofgica 6. Si el sangrado se contina produciendo, es de suponer que la fuente del mismo son varices esofgicas, con lo que inflaremos el baln esofgico. Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presin de 35-40 mm Hg. 7. La colocacin y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal medico. SONDEO RECTAL: Concepto El sondeo rectal consiste en la introduccin de una sonda en el recto a travs del ano. Se coloca cuando un paciente presenta una acumulacin de gases en el intestino (meteorismo abdominal o flatulencia), situacin por otra parte corriente en los postoperatorios. Dicho todo esto, slo nos queda aadir que la finalidad de la sonda es facilitar la evacuacin de dichos gases.

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Tcnica Colocar al paciente en posicin de Sims izquierda. (lateralizado) Lubricar la sonda en su extremo distal. Introducir suavemente la sonda rectal de 15 a 20 cm. Colocar el extremo proximal de la sonda en una cua con gasas, ya que la emisin de gases a veces se acompaa de expulsin de materias fecales lquidas. Dejar la sonda puesta durante 20 minutos.

CATTERES CARDIOVASCULARES
Modelo Descripcin Tamao (F) Longitud 5F 50 cm Unidad de medida EA

830515F

Catter baln Miller para atrioseptostoma

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830705F CV3200

Atrioseptostoma con dilatacin Fogarty Catter 2 F para emolectoma con kit auxiliar para la vlvula esclusa

5F 50 cm 2F 45 cm

EA EA

El cateterismo cardiaco es un procedimiento complejo e invasivo que consiste en la introduccin de unos catteres que se llevan hasta el corazn para valorar la anatoma del mismo y de las arterias coronarias, as como para ver la funcin del corazn (cunta sangre bombea), medir presiones de las cavidades cardiacas e, incluso, saber si hay alguna vlvula alterada. Adems, permite ver si existen defectos congnitos (de nacimiento), como comunicaciones (orificios) en el tabique auricular o ventricular, medir concentraciones de oxgeno en diferentes partes del corazn y obtener muestras de tejido cardiaco. Procedimiento del cateterismo cardiaco: El cateterismo se realiza en el laboratorio de Hemodinmica. Los mdicos y el personal auxiliar y de enfermera utilizan ropa de quirfano para evitar las infecciones. Se siguen los siguientes pasos:

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1. Se desinfecta la piel de la ingle (si se va puncionar la arteria/vena femoral) o la mueca (si se va a acceder por va radial). 2. Se anestesia esta zona (anestesia local) desde donde se van a introducir los catteres, para que el paciente no sufra molestias. 3. Se introducen los catteres en el torrente sanguneo a travs de una vena o de una arteria. 4. Los catteres avanzan hasta el corazn bajo control radiolgico (durante el mismo procedimiento hay un aparato de rayos X a travs del cual se ve por donde van pasando los catteres). 5. Se mide la presin en las cavidades. 6. Se inyecta una sustancia (contraste) en el ventrculo izquierdo que hace visible la sangre con el equipo radiolgico y permite estudiar el movimiento de las paredes del corazn, su tamao, posibles alteraciones en las vlvulas cardiacas y existencia de orificios anormales. 7. Se llevan los catteres hasta la porcin inicial de las arterias coronarias y se inyecta contraste radiolgico que las rellena y permite visualizarlas 8. El proceso se graba en una pelcula para su posterior anlisis y estudio.

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SONDA NASOGSTRICA Indicaciones: Mltiples son las causas para colocar una sonda nasogstrica; entre las principales estn: 1. Aspiracin del contenido intestinal. Cuando, por diferentes patologas 2. Auxiliar para el diagnstico. 3. Teraputica 4. Administracin de alimentos. contraindicaciones a. Absolutas: 1. Atresia de las coanas.

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2. Atresia esofgica. 3. Ingestin de sustancias custicas, a menos que se intube bajo visin directa.

b. Relativas: 1. Traumatismo facial masivo o fractura de la base del crneo. 2. Ciruga gstrica o esofgica reciente, ya que se pueden lastimar y perforar las lneas de sutura realizadas. 3. Ciruga de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematizados los tejidos. 4. Estenosis esofgica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podra producir perforacin esofgica al intentar el paso forzado de la sonda.

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5. Divertculo de Zenker, ya que la sonda podra caer en la cavidad del divertculo y, al insistir en su paso al estmago, llegar a perforarlo. 6. Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido a que la falta de cooperacin del paciente dificulta la maniobra, pudiendo introducir la sonda en la trquea.

Procedimiento Material e instrumental 1. Sonda nasogstrica. Habitualmente es una sonda de polivinilo de una sola luz. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y despus cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas.

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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Guantes limpios. Gel lubricante. Jeringa asepto de 50 mL para irrigacin o aspiracin. Rin o lebrillo. Tela adhesiva, de preferencia Micropore. Vaso con agua, de preferencia con un popote. Aspirador o dispositivo de aspiracin, de pared o porttil e intermitente. Sbana clnica.

10. Benju. 11. Tijeras. 12. Estetoscopio.

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13. Gasas o pauelos desechables. 14. Jeringa hipodrmica de 10 mL. 15. Xilocana en aerosol.

Tcnica de instalacin 1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo menos cuatro horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. 2. El procedimiento debe llevarse a cabo en un rea fsica adecuada, con buena iluminacin, espacio, comodidad para el paciente y el mdico y con adecuada ayudanta. 3. Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y pedirle su mxima colaboracin.

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4. Es deseable colocar al paciente en posicin sentada en semifowler, ya que as se disminuye el reflejo nauseoso y se facilita la deglucin 5. Ponerse los guantes limpios. 6. Determinar la longitud de la sonda midiendo del lbulo de la oreja al orificio nasal y de ah al apndice xifoides, que ser la longitud necesaria para llegar al estmago; 7. Verificar la integridad de la sonda. 7. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesin o irritacin de la mucosa.

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8. Seleccionar la narina ms permeable, asegurndose de que no exista obstruccin o trauma nasal; si as fuera, utilizar la va oral como ruta alterna. 9. No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocana en aerosol en la bucofaringe del paciente 10. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ngulo de 60 a 90 respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. 11. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). 12. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm ms, para que quede libre en el estmago. 13. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la va respiratoria

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SONDA VESICAL Material Guantes estriles. Guantes no estriles. Agua y jabn. Solucin antisptica segn el protocolo de desinfeccin del centro. Gasas no estriles. Gasas estriles. Pao estril.

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Sonda vesical a insertar, la cual se adecuar a la prescripcin facultativa del sondaje y a las caractersticas del paciente al que se le va a realizar la tcnica. Lubricante urolgico. Agua destilada estril. Jeringa de 10cc 20 cc. segn sonda. Bolsa colectora de circuito cerrado con grifo y soporte para la bolsa.

Procedimiento en la mujer: Explicar a la paciente el procedimiento y colocarla en la posicin antes sealada. Realizamos la desinfeccin de la zona genital. Separando la vulva con el pulgar y el ndice de la mano no dominante, identificamos el meato urinario y lo limpiamos con

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una torunda impregnada de desinfectante, siempre con un movimiento descendente. Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que comience a fluir la orina, entonces introducimos la sonda 2-3 cm. ms e inflamos el baln con el agua destilada. Si por error introdujsemos la sonda en vagina, desecharemos el catter, pero antes de ello dejaremos ese catter como referencia y con una nueva sonda procederemos a reintentar un nuevo sondaje. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. Procedimiento en el hombre: Colocamos al paciente en decbito supino con las piernas estiradas. Sujetamos el pene en posicin vertical con la mano no dominante, retraemos el prepucio y desinfectamos el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de dentro hacia afuera con una torunda impregnada de desinfectante. Aplicamos el lubricante con anestsico si procede en el pene e introducimos la sonda lentamente y sin forzar hasta que encontramos un tope, inclinamos el pene 45 aproximadamente y continuamos introduciendo la sonda hasta que comience a fluir la orina. Introducimos la sonda 2-3 cm. ms e inflamos el baln con el agua destilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada.

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Contraindicaciones SONDA OROTRAQUEAL Indicaciones Prostatitis aguda. Uretritis aguda y abscesos periuretrales. Estenosis o rigidez uretral (valorar individualmente). Sospecha de rotura uretral traumtica. Alergia conocida a los anestsicos locales o al ltex.

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La intubacin traqueal est indicada en cualquier situacin que requiera control absoluto de las vas areas. Las indicaciones son:
-

Anestesia general Paciente grave con enfermedad multisistmica Traumatismo craneal Lesin importante del trax Paro cardiorrespiratorio Riesgo de aspiracin Ventilacin u oxigenacin inadecuada Obstruccin de las vas areas

Contraindicaciones Cuando existe una seccin parcial de la trquea, porque la intubacin puede aumentar la lesin. En estos casos est indicada una traqueotoma. La inestabilidad de la columna cervical no es una contraindicacin, pero se debe mantener un alineamiento riguroso de la columna cervical durante la intubacin con ayuda de personal auxiliar.

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Equipamiento Se requiere el siguiente equipamiento: Guantes Bolsa insuflable (Ambu bag) con vlvula y mscara conectada por medio de una tubuladura a una fuente de oxgeno. Tubos endotraqueales (7, 7,5, y 8 mm para adultos) y tubos infantiles, todos con sus respectivos mandriles.

Jeringa de 10 cc. Tela adhesiva o venda para fijar el tubo endotraqueal.

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 Detector de dixido de carbono. Estetoscopio. Laringoscopio con hojas de diversas medidas. Procedimiento Situarse a una distancia del paciente que permita la visin binocular. Mientras se sostiene el laringoscopio con la mano izquierda, se abre la boca del paciente con la mano derecha y se introduce la hoja del laringoscopio hacia la derecha de la lengua del paciente. Se mueve gradualmente la hoja hacia el centro de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda. Se avanza lentamente la hoja hasta localizar la epiglotis. Cuando se usa una hoja curva, se colocar el extremo en la vallecula epigltica, que se encuentra entre la base de la lengua y la epiglotis. Cuando se emplea una hoja recta, se colocar su extremo detrs de la epiglotis. Una vez que el extremo de la hoja ha sido correctamente posicionado, se eleva el laringoscopio hacia arriba y hacia delante en un ngulo de 45 grados para exponer las cuerdas vocales. Dirijir la fuerza de elevacin a lo largo del eje del mango del laringoscopio en direccin hacia el techo. Evitar doblar el codo o rotar la hoja contra

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los dientes del paciente para no daar los componentes de la boca.

En esta posicin y visualizando siempre las cuerdas vocales, se introducir el tubo endotraqueal a lo largo del lado derecho de la boca del paciente. El tubo no debe obstruir la visin de las cuerdas vocales durante esta parte del procedimiento. Deslizar el tubo a travs de las cuerdas vocales hasta la desaparicin del baln. Remover el mandril y avanzar el tubo hasta que el baln est entre 3 y 4 cm por debajo de las cuerdas vocales. Inflar el baln con aire hasta lograr una presin mnima necesaria para prevenir la prdida de aire durante la ventilacin con la bolsa. En general, el baln se llena adecuadamente con 10 cm de aire. El ayudante mantendr la presin sobre el cricoides hasta terminada la maniobra. SONDA OROGASTRICA Equipo Sondas estriles, nmeros de acuerdo a la edad del paciente y tipo de paciente: Calibre de la sonda. En neonatos

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<1500GS 5Fr 1500-2500grs 6Fr >2500grs 8Fr Jeringas de 10 y 20 cc Guantes estriles. Cinta adhesiva, preferiblemente antialrgica. Fonendoscopio. Gasas. Bolsas para recoleccin de drenaje gstrico. Equipo de reanimacin. Succionador.

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Procedimiento Colocar al paciente en posicin antireflujo, cabecera a 30 Siempre medir la sonda que se va a insertar. Esta debe ser lo suficientemente larga como para alcanzar el estmago, pero no tanto como para perforarlo. Tomar la punta de la sonda y medir la distancia desde la comisura externa de la boca hasta el lbulo de la oreja y de all hasta la apfisis xifoides. Marcar haciendo unos dobles a la sonda. Introducir la sonda a travs de la boca o fosa del paciente segn sea el caso, guiarla a travs de la orofaringe e introducirla hasta el dobles que se realiz previamente El paso de contenido gstrico a travs de la sonda es seal de su correcta ubicacin. Si este no se produce espontneamente, aspirar con una jeringa de 10 20 cc para obtener contenido gstrico. Si este no se verifica con la aspiracin, inyectar aire con la jeringa, auscultando simultneamente el burbujeo de aire en el epigastrio del recin nacido.

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Verificada la correcta ubicacin de la sonda, fijarla con esparadrapo. previamente la piel. Realice la fijacin en recin nacido segn gua.

Proteger

Marcar la sonda en un sitio visible con un esparadrapo o cinta, si va a ser utilizada para alimentacin. Cada vez que se va a introducir alimento o cualquier medicamento, verificar que la sonda no se ha movilizado. Controlar residuos de alimentacin gstrica antes de la toma siguiente. Indicaciones Descompresin en procesos intestinales obstructivos. Alimentacin enteral. Alta frecuencia respiratoria. Ventilacin del recin nacido, ya que el aire introducido en el estmago presiona el diafragma impidiendo la completa expansin pulmonar. El aire en el estmago puede causar regurgitacin del contenido gstrico que puede entonces ser aspirado

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durante la ventilacin manual. Aqu la sonda acta como ventana de descarga de aire.Enfermedades neurolgicas que puedan presentar riesgo de bronco-aspiracin de secreciones gstricas.

FASES DE CICATRIZACION Nombre Descripcin Dura entre 1 y 4 das En esta se prepara el terreno o substrato para una cicatrizacin ideal.

Fase inflamatoria

Su duracin y caractersticas estn directamente relacionadas con la extensin de la herida y co naturaleza del agente vulnerante. acompaada de una respuesta exudativa que lleva a la demolicin y reabsorcin de las partc desvitalizadas y extraas. Se requiere una reaccin hemosttica para detener la salida de sangre de los vasos Y una respuesta de las clulas encargada de la limpieza de la herida.

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Fase proliferacin

Periodo comprendido entre el 5 y 20 da, aunque se extiende por meses. Aparicin de tejido conectivo/conjuntivo(cemento de la herida) Hay presencia de colgeno que proporciona resistencia a la tensin y es uno de los factores participan en la retraccin de la herida, disminuyendo su superficie Ocurre el fenmeno de epitelizacin o revestimiento de la superficie de la herida. Comienza a partir del da 21 y se extiende por bastantes meses

Fase de Remodelacin o Maduracin

De tal manera que una herida al cabo de 3 meses an no ha recobrado toda la resistencia tensi original. La maduracin se hace evidente en el cambio de color que experimenta la cicatriz, que pasa de ro rosa a blanca ncar.

CLAFIFICACIN DE LAS HERIDAS SEGN SU PROFUNDIDAD

CLASIFICACIN DESCRIPCIN IMAGEN

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EXCORACIN

Lesin superficial que interesa la epidermis Cicatriza en general regenerando en forma integra el epitelio. Involucra a la piel del tejido adiposo hasta la aponeurosis. Interesan planos superficiales, aponeurosis, msculo. Puede lesionar vasos, nervios y tendones. Lesiona planos superficiales y llega al interior de las grandes cavidades (abdomen, trax y crneo)

HERIDA SUPERFICIAL

HERIDA PROFUNDA

HERIDA PENETRANTE

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CLAFIFICACIN DE LAS HERIDAS SEGN SU ESTADO BACTERIOLGICO

CLASIFICACIN TIPO I HERIDA LIMPLIA DESCRIPCIN Es la herida en la que no hay contaminacin exgena ni endgena y en la que se supone que no habr infeccin. Ejemplo: incisin que practica el cirujano en la sala de operaciones para efectuar una herniorrafia electiva. Herida en la que el cirujano sospecha que pudo haber habido contaminacin bacteriana. Ejemplo: en casos en los que hubo alguna violacin de la tcnica estril de quirfano o un tiempo quirrgico controlado en el que se debi abrir el tubo digestivo, la va biliar o el aparato urinario, en los cuales se considera que hay grmenes viables. Heridas en las que se produjo una contaminacin evi-dente, pero que no estn inflamadas, ni tienen material purulento. Ejemplo: heridas que son resultado de un traumatismo producido en la va pblica, o las intervenciones quirrgicas en las que se present derrame del contenido del tubo digestivo. Herida que tiene franca infeccin evolutiva. Ejemplo: heridas resultado de un traumatismo con ms de12 horas de haber sucedido, o presencia de una fuente sptica muy bien identificada, etc.

TIPO II HERIDA LIMPIA CONTAMINADA

TIPO IV HERIDA CONTAMINADA

TIPO V HERIDA SUCIA O INFECTADA

SECUENCIA DE LOS CAMBIOS DE CICATRIZACIN

HEMOSTASIA PLAQUETAS

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COAGULACIN INFLAMACIN PROTEOGLUCANOS NEUTROFILOS MACROFAGOS LINFOCITOS AUMENTO DEL SUMISISTRO SANGUNEO PROLIFERACIN EPITELIZACIN ANGIOGNESIS FIBROPLASIA SINTESIS DE COLGENAS CONTRACCIN DE LA HERIDA REMODELACIN MADURACIN COLGENA

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HERIDAS CON CICATRIZACION RETARDADA Nombre Descripcin Es una lesin en la piel debido al contacto o exposicin de un agente peligroso, como son el calor, el fro, la electricidad, las radiaciones del sol o ciertos productos qumicos. Tipos: I Grado: daan solamente la capa externa de la piel II Grado: que daan la capa externa y la que se Tratamiento I Grado: * Refrescar inmediatamente la quemadura con agua. * Beber abundantes lquidos. * Observacin II Grado: lavar la zona y si la ampolla se revienta: Ampolla intacta: poner antisptico sobre ella y cubrir con pao limpio o compresa estril. Ampolla rota: tratar como una herida, aplicar antisptico, recortar con una tijera limpia la piel muerta e impregnar nuevamente con Imagen

Quemaduras

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encuentra debajo de ella

por

antisptico III Grado: Si se sospecha de infeccin se trata con antibiotios Se hace desbridamiento: Autoltico: Permite que el cuerpo elimine naturalmente el tejido muerto. Enzimtico: Se usan enzimas qumicas para eliminar el tejido muerto. Mecnico: Se quita el tejido muerto con hidroterapia Quirrgico: Se emplean instrumentos cortantes o lser para el desbridamiento.

III Grado: que daan o destruyen la capa ms profunda de la piel y los tejidos que se encuentran por debajo de ella.

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Lesiones traumticas

Se trata de una lesin fsica generada por un agente externo

Limpieza del interior de la herida retirando todos los cuerpos extraos mediante suero fisiolgico. Limpieza de los bordes de la herida, se cortara los trozos de piel muerte. Limpieza de los alrededores con agua y jabn. Cubrir la herida con un apsito estril como compresa, gasas, vendas.

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Ulceras

Son lesiones similares a un crter en la piel o membrana mucosa de la boca, el estmago y otras reas del cuerpo.

Limpieza de la lesin con suero salino fisiolgico comn Aplicar una presin de lavado que garantice el arrastre de de detritus, bacterias y restos. desbridamiento

CICATRICES PATOLGICAS Nombre Cicatriz queloide Descripcin Son cicatrices que tienen exceso de colgeno y sobrepasan en forma y tamao a la lesin original. Algunos los consideran Tratamiento Reseccin quirrgica Inyecciones regulares de esteroides intradrmicos(triamcinolona) Injertos libre de piel Imagen

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tumores cutneos intradrmicos. Zonas: trax, reg. deltoides, porciones laterales del cuello, cara pabellones auriculares

Radioterapia Recientemente: Presin sostenida con vendajes elsticos, soportes y corss diseados para cada lugar

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Cicatriz hipertrfica

Pueden estar en cualquier parte del cuerpo, edad. Son consecuencia de la aproximacin inadecuada de los bordes de la piel o por suturas bajo tensin; nunca rebasan los lmites normales y tienden a mejorar con el tiempo y responden bien al tratamiento racional.

Comprensin elstica constante superior a la presin capilar a 25mmHg o mas para reducir la hiperemia y el edema de la herida

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Granuloma pigeno

Lesin vascular que evoluciona rpidamente (pocos meses), pudiendo llegar a medir unos 2 cm de dimetro. Su superficie es lisa, de color rojizo, violceo o negruzco, con un collar epidrmico hiperplsico en la base. Es comn el fcil sangrado

Los ms utilizados son el curetage con electrodesecacin, la quemadura con nitrato de plata y la crioterapia. En menor medida las infiltraciones de etanol, aplicacin de queratolticos con cidos dbiles y la destruccin lser.

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de la lesin con el menor traumatismo o roce. Suele aparecer en el cuero cabelludo ,boca y extremidades

Carcinoma epidermoide

Es un tumor maligno originado a partir de queratinocitos epiteliales en la piel l y membranas mucosas y membranas mucosas, se caracteriza por anaplasia, rpido crecimiento destruccin tisular local, y crecimiento destruccin tisular local, y capacidad para hacer

1. 2. 3. 4. 5.

Electrodesecacin y curetaje. Criociruga. Escisin simple. Ciruga microgrfica. Terapia de rayo lser.

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metstasis por va linftica y, con menor frecuencia,, por va hemtica.

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Contratura( de dupuytren)

Es un engrosamiento y contractura indoloros de tejidos bajo la piel de la palma y dedos de la mano. Una o ambas manos pueden resultar afectadas. El dedo anular resulta afectado con mayor frecuencia Una pequea protuberancia o ndulo indoloro se desarrolla en el tejido bajo la piel sobre el lado de la palma de la mano. Con el tiempo, ste se engruesa y forma una banda similar a un cordn. Se vuelve difcil extender o enderezar los dedos. En casos graves, estirarlos es imposible

Los ejercicios, los baos con agua caliente o las frulas pueden servir. Se puede llevar a cabo una ciruga para aliviar la contractura, dependiendo de la gravedad de la afeccin. Un tratamiento ms nuevo consiste en inyectar una sustancia llamada colagenasa en el tejido fibroso o cicatricial(3 inyecciones)

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MANIOBRAS DE RCP 1.-PASOS DEL RCP BSICO PRIMARIO.- (ABCD) C. Checar pulso e iniciar compresiones (Circulation): Se evala a nivel carotideo. Si la victima tiene pulso, pero no ventila, administrar 10-12 ventilaciones x min y checar pulso cada 2 min. Si no se siente el pulso en 10 segundos de evaluacin, iniciar compresiones torcicas. - Tcnica: a nivel de las mamilas, colocando el taln de ambas manos superpuestos, con los brazos extendidos, con la fuerza suficiente para deprimir el trax 4-5 cm y con una frecuencia de 100 x min (fuerte y rpido). Intercalar respiraciones y compresiones en relacin 30:2 A. Abrir la va area (Airway): si no hay evidencia de trauma cervical, se extiende la cabeza con el taln de una mano sobre la frente, mientras se subluxa la mandbula con la otra. Si se sospecha lesin cervical, se debe subluxar la mandbula sin extensin del cuello B. Buena ventilacin (Breathing): Manteniendo abierta la via area y colocando la oreja sobre la boca de la victima con la mirada dirigida al pecho, se debe mirar, escuchar y sentir. Si la respiracin no es adecuada durante 10 segundos, deben darse 2 respiraciones (1 s c/u, y volumen suficiente como para elevar el pecho). En caso de no se posible la ventilacin, iniciar compresiones.

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-boca a boca: ocluir la nariz y colocar los labios alrededor de los de la victima. (boca-nariz o boca- traqueostoma, segn sea el caso) D. Desfibrilar: En caso de monitorear FV o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), se debe proceder a Desfibrilar. Se puede utilizar cargas progresivamente en aumento (200j 200-300j 360j) Si se carece de monitor es preferible primero Desfibrilar y luego comprobar el ritmo. Si la victima recupera la conciencia, interrumpir RCP y colocar en posicin de recuperacin: de lado para evitar la espiracin.

2.-PASOS DEL RCP BASICO SECUNDARIO.-(ABC)

C. Circulation. Obtener un acceso venoso de grueso calibre (preferencia antecubital), conectar monitor y administrar medicamentos segn ritmo. Cuatro ritmos producen el paro cardiaco: la FV, TV sin pulso, asistolia y la actividad elctrica sin pulso (AESP). Los medicamentos se administran en bolo seguido por 20 ml de solucin fisiolgica y elevar el brazo. Se puede aplicar atropina, lidocana, epinefrina (adrenalina) y naloxona, pero a 2 veces la dosis y seguida por 10 ml de SF y 3-4 ventilaciones. Los fluidos deben ser

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administrados cuando se sospecha hipovolemia. Administrar bicarbonato solo si hiperkalemia pre-existe. A. Airway: asegurar la va area. Instrumental: laringoscopio y tubo endo-traqueal (#7 mujeres y #8 hombres), guantes esteriles, jeringa, gasa para fijar. -colocar al paciente en posicin (cuello flexionado y cabeza extendida); abrir la boca con la mano derecha; tomando el laringoscopio con la mano izquierda, ingresar la rama sobre el borde derecho de la lengua, con la punta hacia la mamila del paciente; llevar hacia la lnea media y avanzar hacia la base de la lengua; traccionar hacia arriba sin efectuar palanca hasta visualizar las cuerdas vocales; inglesas el tubo con la mano derecha observando su paso a travs de las cuerdas vocales; insuflar el manguito con 10cm3 de aire; constatar la ubicacin; fijar el tubo. B. Breathing. Confirmacion de la localizacin del tubo a travs de mtodos clnicos y completmentarios. Los mtodos clnicos son la visualizacin de la expansin toraxica y la auscultacin (epigastrio y campos pulmonares). Los complementarios son detectores de CO2.

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3.-CUADRO CON LAS CALIFICACIONES EN EL TRIAGE

Color Rojo

Cdigo Internacional de Colores Prioridad Uno

Amarillo Verde

Dos Tres

Negro

Cero

Definicin Pacientes crticos, potencialmente recuperables, que requieren atencin medica inmediata. Pacientes graves que requieren atencin medica inmediata. Pacientes con lesiones leves, que puede postergarse su atencin medica sin poner en riesgo su integridad fsica. Pacientes con lesiones mortales por necesidad o fallecidos en el lugar.

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Anexos: Nombre

Tipos de cnulas para Traqueostoma Descripcin Imagen

Cnula de estndar

traqueotoma

Para traqueotomas transitorias

Cnula de fenestrada

traqueotoma

con un orificio u orificios en la parte convexa de su curvatura para permitir el paso del aire hacia la laringe

Cnula de laringectoma

ms cortas y anchas y con menos curvatura

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Esterilizacin por calor Tipos Calor seco Descripcin produce la destruccin de los microorganismos por oxidacin de sus componentes celulares. Se deben aplicar temperaturas ms altas durante mayor tiempo. Mtodos: Aire caliente Llama directa imagen

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 Incineracin

Calor hmedo

Destruye los microorganismos por coagulacin de sus protenas celulares. El principal mtodo es por vapor(autoclave) Emplea vapor de agua saturado, a una presin de 15 libras lo que permite que la cmara alcance una temperatura de 121C.

El tiempo de esterilizacin usualmente es de 15 minutos

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