Artrosis

Fecha de la ltima revisin: 16/11/2010

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ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. De qu hablamos? Cmo se manifiesta clnicamente? Diagnstico de la OA Tratamiento Bibliografa Artrosis Ms en la red

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De qu hablamos?
La artrosis (OA) es una enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecnicas del cartlago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresin de un grupo heterogneo de patologas de etiologa multifactorial, con manifestaciones biolgicas, morfolgicas y clnicas similares (Miguel de E, 2000). La OA es la enfermedad articular ms frecuente y es la causa ms importante de discapacidad entre los ancianos en nuestro pas y en otros del mundo occidental. Su prevalencia en Espaa es de un 10,2% para OA de rodilla y de 14% para OA de manos. Las enfermedades osteomusculares estn relacionadas con el 50.7% de las incapacidades laborales. La OA es la enfermedad ms frecuente tanto en nmero de episodio de Incapacidad Temporal como en nmero de das de prdida laboral (Laffon A, 2001; Martn Lascuevas P, 1992). Aunque las causas de OA no son completamente conocidas, se sabe que en el desarrollo de la enfermedad intervienen factores bioqumicos, biomecnicos, inmunolgicos y de la respuesta inflamatoria. La teora ms generalizada defiende que se produce un desequilibrio entre el programa catablico y el anablico del condrocito, cuyo resultado final es una destruccin acelerada de la degradacin de la matriz extracelular (Miguel de E, 2000). La OA puede estar asociada o ser causada por (Miguel de E, 2000): Factores genticos. Sexo femenino. Edad (mayor edad) Obesidad (IMC >30) Ocupacin y actividad laboral. Prctica de deporte profesional. Alteraciones de la alineacin. Traumatismos o artritis previas (spticas, sobre todo). Trastornos del desarrollo o enfermedades congnitas: factores mecnicos y locales (diferente tamao de las piernas, varo o valgo exagerado, sndrome de hipermovilidad, escoliosis), displasias seas. Menopausia Enfermedades por depsito de calcio. Enfermedades metablicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopata, Ehlers-Danlos.

Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo. Otras enfermedades seas y articulares: necrosis avascular, artritis reumatoide, artritis gotosa, artritis sptica, enfermedad de Paget, osteoporosis, osteocondritis.

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Cmo se manifiesta clnicamente?

Desde el punto de vista clnico se caracteriza por (Miguel de E, 2000; Kalunian KK, 2005): Dolor de caractersticas mecnicas, en relacin con el uso de la articulacin. Puede ser intermitente y autolimitado en su inicio y ms persistente conforme avanza la enfermedad. Cuando aparece durante el reposo y por la noche suele indicar enfermedad severa, aunque hay que descartar otros diagnsticos. Rigidez: despus de un perodo de inactividad. Es caracterstica la rigidez matutina menor de 30 minutos. Limitacin de la funcin articular e inestabilidad. Deformidad articular y aumento del tamao articular. Grados variables de inflamacin local. Incapacidad funcional, que ocasiona problemas de dificultad para la deambulacin o realizacin de tareas de la vida diaria, generando trastornos ansiosos y depresivos entre los afectados. Cualquier articulacin puede verse afectada por OA, aunque tiene predileccin por algunas de ellas y suele respetar otras. Las localizaciones ms frecuentes de OA primaria son: manos (interfalngicas distales y proximales, articulacin trapeciometacarpiana de primer dedo), rodillas, caderas, columna cervical y lumbar y pies (metatarsofalngica del primer dedo). Es raro que afecte a: hombro, codo, carpo, tarso y tobillo. Su implicacin debe hacernos buscar otra etiologa, sobre todo traumtica y metablica. La exploracin articular muestra reas de sensibilidad y dolor a la presin o al movimiento, crepitacin, deformidad, ensanchamiento seo, restriccin de movimientos articulares y, en etapas avanzadas subluxaciones. Los derrames articulares no son infrecuentes. En la OA de rodilla la debilidad y la atrofia muscular tambin son frecuentes.

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Diagnstico de la OA
El diagnstico de la OA es clnico y radiolgico. La radiologa por s misma no es diagnstica, mientras el 6070% de las personas mayores de 60 aos presentan alteraciones radiogrficas de OA, slo el 20% tienen sintomatologa de enfermedad. En las extremidades es aconsejable realizar radiografa de la articulacin contralateral ya que habitualmente las lesiones son bilaterales y asimtricas. Los hallazgos radiolgicos traducen los cambios patolgicos que ocurren en la OA y son: Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular. Esclerosis subcondral. Osteofitos Quistes subcondrales Luxaciones articulares y/o alteraciones del alineamiento seo Actualmente, desde el punto de vista clnico no est justificado realizar una ecografa o una RMN para el

diagnstico de OA, sin embargo, estas dos tcnicas pueden ser de ayuda para descartar otras patologas asociadas (bursitis, meniscopatas, ...) La artroscopia es un procedimiento que permite la visualizacin e instrumentacin en patologa articular sin necesidad de apertura quirrgica. Su principal finalidad es teraputica, permite realizar lavados articulares para la extraccin de cuerpos libres y reparar lesiones que se pueden asociar a la OA como meniscopata degenerativa. No existen pruebas de laboratorio especficas para la OA. La velocidad de sedimentacin globular, el hemograma, bioqumica y orina elemental son normales. El lquido sinovial es viscoso, filante, transparente y con escasa celularidad (con menos de 2.000 clulas por microlitro).

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Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la artrosis son: fomentar la educacin sanitaria del paciente respecto a la artrosis y su tratamiento, aliviar el dolor, mantener o mejorar la funcin articular y retrasar la progresin del dao estructural de las distintas articulaciones (Pendleton A, 2003). El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado y multidisciplinar (Garret W, 2003; Manek NJ, 2001; Hochberg MC, 1995; Conhaghan PG, 2008). Las modalidades teraputicas pueden clasificarse en tres grandes grupos: tratamiento no farmacolgico, tratamiento farmacolgico y tratamiento quirrgico: Tratamiento no farmacolgico Debera constituir una parte integral del plan teraputico (Conhaghan PG, 2008). El tratamiento no farmacolgico se considera la piedra angular en el tratamiento de la OA y debera mantenerse siempre para el control de la enfermedad. Las medidas farmacolgicas son ms efectivas cuando se combinan con medidas no farmacolgicas. El tratamiento de la artrosis debe individualizarse en funcin de los factores de riesgo de la misma, la sintomatologa y discapacidad, los signos inflamatorios, localizacin y grado de lesin estructural, y de los deseos y expectativas del paciente (Pendleton A, 2003; Zhang W, 2005; Zhang W, 2007). La informacin al enfermo y a sus familiares acerca de la artrosis, autocuidados, ejercicios y nutricin mejora la relacin mdico paciente y algunos parmetros relacionados con la calidad de vida (Hochberg MC, 1995; Barlow JH, 2000). La educacin pretende estimular la autoeficiencia y modificar el comportamiento. Su objetivo debe ser ensear al paciente a vivir de acuerdo con sus limitaciones articulares, evitando sobrecargas, modificando posturas incorrectas y realizando actividades adecuadas (Tejedor Varillas A, 2009). El apoyo de los servicios sociales, la terapia ocupacional y las terapias fsicas pueden resultar tiles en determinadas ocasiones. Ya que el sobrepeso es un factor de riesgo de artrosis es aconsejable intentar conseguir un peso apropiado (Kalunian KK, 2005; ICSI, 2003; ACR, 2000). En la artrosis de rodilla una reduccin del 10% del peso mediante una dieta supervisada de ocho semanas produjo una mejora funcional del 24,5% en WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities index) (Tejedor Varillas A, 2009). Ejercicio fsico. Hay suficiente evidencia cientfica sobre la eficacia del ejercicio en el alivio del dolor, mejora subjetiva global del paciente y mejora de parmetros funcionales en los pacientes con OA. An no se ha determinado la pauta de ejercicio ptima (Pendleton A, 2003), a pesar de lo cual se recomienda realizar

ejercicio de forma constante o, al menos, 3 das por semana, durante no menos de 20 30 minutos en cada sesin. Se debe evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos sobre las articulaciones daadas, a fin de preservarlas de un posible desgaste adicional por sobreuso. Debemos recomendar la prctica regular de ejercicio suave y adaptado a las diferentes condiciones del paciente, como una indicacin ms de su tratamiento (Riemsma RP, 2005; Fransen M, 2005). El uso de dispositivos externos en pacientes con artrosis de rodilla est respaldado por una evidencia dbil, excepto para los dispositivos de ortosis de la rodilla que reducen el dolor y mejoran la funcin (Pendleton A, 2003). No hay evidencia que apoye el uso de estos dispositivos en la artrosis de cadera (Zhang W, 2005). En las recomendaciones EULAR (European League Against Rheumatism) para el control de la artrosis de manos se recomienda el uso de calor local o ultrasonidos, antes o en combinacin con ejercicio, esta recomendacin est basada en la opinin de expertos, no hay estudios que lo evidencien (Zhang W, 2007).

Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico es bsicamente para el control de sntomas. Actualmente no existe ningn frmaco al que se le haya reconocido de forma definitiva capacidad para frenar la enfermedad artrsica. La mayor parte de los estudios que evalan el tratamiento farmacolgico de la artrosis se realizan en poblacin seleccionada y homognea, sobre todo con artrosis de rodilla y/o cadera, por lo que la evidencia obtenida puede no ser directamente aplicable a la totalidad de la poblacin con artrosis, ya que se excluyen variables que pueden influir en el resultado, a pesar de lo cual los resultados se aplican en pacientes con artrosis en cualquier localizacin (Tejedor Varillas A, 2009; Zhang W, 2005; Zhang W, 2007; Svensson O, 2006).

Paracetamol La mayora de las guas para el tratamiento de la OA recomiendan el Paracetamol como frmaco de primera eleccin para el control del dolor y solo el fracaso de este frmaco es indicacin de iniciar otra terapia (Pendleton A, 2003; Conhaghan PG, 2008; Zhang W, 2005; Zhang W, 2007; Berenbaum F, 2008). La indicacin de paracetamol se base en su eficacia, seguridad y en la relacin coste-beneficio (Tejedor Varillas A, 2009). Tiene eficacia comprobada en el tratamiento del dolor de la OA leve y es seguro a largo plazo. Es menos efectivo que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en en control del dolor moderado-grave (Towheed TE, 2005; Zhang W, 2004). Respecto a la seguridad gastrointestinal del paracetamol, dos estudios observacionales (Rahme E, 2002; Garca Rodrguez LA, 2001) han generado controversia, sugiriendo que el uso de este frmaco a dosis menores de 2 gr/da no incrementa dicho riesgo (Berenbaum F, 2008; Towheed TE, 2005; Gonzalez-Perez A, 2006). Son necesarios nuevos estudios que confirmen o rechacen la seguridad gastrointestinal del paracetamol a altas dosis (Gonzalez-Perez A, 2006). Actualmente la conclusin clnica aboga por un mejor perfil del paracetamol comparado con los AINE no selectivos en cuanto a seguridad gastrointestinal y se recomienda como frmaco de primera eleccin (Pendleton A, 2003; Conhaghan PG, 2008; Zhang W, 2005; Zhang W, 2007; Berenbaum F, 2008). La gua NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) recomienda su uso como segundo paso para el alivio del dolor en la artrosis, despus de las medidas no farmacolgicas: paracetamol y/o aines tpicos (NICE, 2008).

Debe usarse con precaucin en: hepatopatas, pacientes anticoagulados (sigue siendo el frmaco de eleccin aunque es necesario hacer un control ms estricto del INR) (Tejedor Varillas A, 2009) y consumo excesivo de alcohol. Est indicado en pacientes con funcin renal alterada.

Opioides En pacientes con dolor crnico severo que no se controla con Paracetamol o con AINEs o en los casos en que estos estn contraindicados, una alternativa adecuada pueden ser los opiceos menores como la Codena, elDextropropoxifeno o el Tramadol (Pendleton A, 2003; Conhaghan PG, 2008; Zhang W, 2005). Pueden utilizarse solos o en combinacin con Paracetamol, AINEs... Tambin pueden ser tiles en pautas cortas en pacientes con exacerbaciones agudas para tratar el dolor (Kalunian KK, 2005). Muchos pacientes incumplen el tratamiento con opioides por sus efectos secundarios (Noble M, 2010), motivo por el que no se recomienda su uso rutinario incluso en el dolor severo (Nesch E, 2009). El uso de opiceos mayores no parece justificado en el tratamiento de la artrosis, si bien recientemente se ha aprobado el uso de Fentanilo y Buprenorfina transcutneo en el tratamiento del dolor crnico severo no oncolgico, pero los potenciales efectos secundarios y sobre todo la tolerancia y dependencia a esta clase de frmacos limita su uso en la artrosis a situaciones excepcionales (Langford R, 2006; Choquette D, 2008). La gua NICE sugiere la utilizacin de opiodes en pacientes tratados con paracetamol y/o AINEs tpicos con insuficiente alivio del dolor, una vez valorados los riesgos/beneficios de estos frmacos sobre todo en ancianos (NICE, 2008).

Analgsicos y otros AINEs tpicos Puede ser til la capsaicina tpica en pacientes con OA de rodilla con dolor leve-moderado, que no responden alParacetamol y/o que no quieren tomar medicacin sistmica (Pendleton A, 2003; Conhaghan PG, 2008; Tejedor Varillas A, 2009; ACR, 2000; Zhang W, 2007). Puede usarse en monoterapia o asociada a Paracetamol. Su mayor beneficio se obtiene por el uso repetido a partir de tres a siete das de uso. Se recomienda aplicar 4 veces al da en la zona del dolor durante 6-8 semanas (Kroenke K, 2009). Su mayor utilidad es en OA de manos y rodilla. Como efecto secundario destaca la sensacin de calor y enrojecimiento local durante los primeros das de tratamiento (Towheed TE, 2005). Los AINEs tpicos son muy usados y bien tolerados (Pendleton A, 2003; Barthel HR, 2009; Biswal S, 2006). Son preparados seguros que no presentan efectos secundarios gastrointestinales, siendo las reacciones locales cutneas su principal secundarismo (Pendleton A, 2003; Zhang W, 2007; Underwood M, 2008). Una revisin sistemtica sobre el uso de AINEs tpicos concluy que son efectivos en el alivio del dolor (Moore RA, 1998), aunque una revisin posterior (Lin J, 2004) mostr que la eficacia en la reduccin del dolor frente a placebo era a corto plazo (2 semanas). Nuevos estudios han demostrado que mejoran el dolor y la funcionalidad de pacientes con artrosis de rodilla y mano (Barthel HR, 2009; Biswal S, 2006; Altman RD, 2009). El estudio TOIB (Underwood M, 2008) concluye que aconsejar preparaciones tpicas u orales tiene un efecto equivalente en la artrosis de rodilla. Se indican como tratamiento adyuvante o en monoterapia en pacientes con dolor leve-moderado mono y oligoarticular. La gua NICE recomienda, despus de las medidas no farmacolgicas, el uso de paracetamol y/o AINEs tpicos para el alivio del dolor. La gua de la SEMFYC considera su uso como

una alternativa eficaz en el tratamiento del dolor leve-moderado en articulaciones accesibles. La gua EULAR recomienda el uso de AINEs tpicos y capsaicina en la artrosis de mano y rodilla, por su efectividad comparada con placebo y porque no causa efectos secundarios sistmicos (Pendleton A, 2003; Zhang W, 2007). No hay trabajos que comparen el mismo AINE administrado va oral versus va tpica o que compare la efectividad con otras terapias habituales.

AINE Los AINEs son frmacos ms efectivos que el paracetamol para el control del dolor en pacientes con artrosis (Berenbaum F, 2008; Wegman A, 2004). La gua NICE y las recomendaciones de la EULAR indican su uso cuando el tratamiento con paracetamol o AINEs tpicos ha fracasado o es insuficiente. Algunos autores recomiendan, sin embargo, iniciar el tratamiento con AINEs, especialmente si el cuadro clnico cursa con signos inflamatorios. En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas en caso de dolor leve o moderado y solo utilizar dosis mximas cuando han fracasado las anteriores, o en caso de dolor severo, o en presencia de signos inflamatorios. Como norma se evitar la asociacin de AINE, se usar la menor dosis posible, durante el menor tiempo posible. En cuanto a la eleccin del AINE a utilizar, no existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia de uno u otro, pero puede haber variaciones en las respuestas individuales. La eleccin debe ser individualizada segn las patologas concomitantes que padezca el enfermo, la medicacin concomitante que est recibiendo y los factores de riesgo de sufrir evento gastrointestinal alto severo (Towheed T, 2005; Watson MC, 2005; Brooks PM, 1991). Los factores de riesgo de sangrado gastrointestinal alto en pacientes tratados con AINEs son (Rostom A, 2003; Koch M, 1996): o Pacientes de 65 aos o ms. o Historia de lcera pptica o sangrado digestivo alto. o Uso concomitante de corticoides orales. o Uso concomitante de anticoagulantes. o Comorbilidad. o Posiblemente consumo de alcohol y tabaco. Al elegir un AINE tambin debemos tener en cuenta caractersticas del propio frmaco, por ejemplo, el uso deindometacina debe evitarse por su efecto condrolesivo. Tambin hay que tener en cuenta los factores de riesgo individuales (Conhaghan PG, 2008). Los AINE tienen ms probabilidad de producir eventos gastrointestinales, que son dosis dependiente. En las situaciones en las que debemos iniciar tratamiento con AINEs y el paciente tiene riesgo de desarrollar eventos graves gastrointestinales altos, el frmaco seleccionado debe ser un AINE inhibidor selectivo de la isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COXIB) (distinto del etoricoxib 60 mg) (Conhaghan PG, 2008) o el uso conjunto de un AINE no selectivo con agentes gastroprotectores: inhibidores de la bomba de protones (IBP), misoprostol o dosis dobles de antagonistas del receptor H2. Los COXIBs (Celecoxib y etoricoxib) tienen una eficacia similar a los AINE tradicionales pero con menos toxicidad gastrointestinal (Silverstein FE, 2000; Wall R, 2007; Laine L, 2007). Sin embargo la gua NICE recomienda el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones con AINEs o COXIBs (distinto

del etoricoxib 60 mg) y, en el caso de precisar tratamiento con dosis bajas de aspirina desaconseja el uso de AINEs/COXIBs. La American Heart Association (AHA) public en 2007 que los COXIB tienen importantes efectos adversos cardiovasculares por lo que deberan utilizarse con precaucin en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (RCV) (Antman EM, 2007). Las crticas a esta revisin de la AHA se basaron en la dificultad de diferenciar el RCV entre AINE clsicos y selectivos (Towheed TE, 2005). Varios estudios se han llevado a cabo para determinar el RCV asociado con AINEs clsicos y selectivos, encontrndose que ambos se asocian con incremento moderado del RCV excepto el naproxeno (Curtis SP, 2006; White WB, 2007; Combe B, 2009). Los AINEs tambin tienen efectos secundarios cardiorrenales, producen alteraciones de la tensin arterial (TA), hepatopatas y empeoramiento de la Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC). Se ha visto que los COXIBs pueden alterar las cifras de TA (Krum H, 2009; Baraf HS, 2007), tienen menos efectos secundarios hepaticos (Combe B, 2009; Laine L, 2009) y se ha sugerido una tendencia a producir ICC dosis-dependiente (Krum H, 2009).

Glucocorticoides intraarticulares Hay evidencia de que los glucocorticoides intraarticulares son eficaces en el alivio del dolor y de la funcin articular pero sus beneficios son a corto plazo (Saffie F, 1989; Ravaud P, 1999; Kullenberg B, 2004; Stahl S, 2005). La evidencia de predictores de respuesta est poco clara y se precisan ms estudios para resolver esta cuestin (Chao J, 2010). No se ha demostrado que daen el cartlago articular (Kullenberg B, 2004; Raynauld JP, 2003). La mayora de guas recomienda su uso en pacientes con OA con dolor moderado-severo, con exacerbacin del dolor y/o signos de derrame articular (Hochberg MC, 1995; ACR, 2000), y cuando no responden a tratamiento analgsico o antiinflamatorio (Pendleton A, 2003; Conhaghan PG, 2008; Zhang W, 2005; Zhang W, 2007), pudiendo administrarse en monoterapia o asociados a estos tratamientos. La aplicacin guiada por ultrasonidos obtiene mejores resultados clnicos (Sibbitt WL, 2009) y la gua EULAR de cadera recomienda el empleo de dicha tcnica o Rx (Zhang W, 2005). Se aconseja una inyeccin a intervalos no inferiores a 2 semanas, con un mximo de 3-4 inyecciones al ao (Tejedor Varillas A, 2009).

Sulfato de glucosamina, Condroitn Sulfato y Diacerena Estos frmacos tienen en comn su accin lenta sobre los sntomas de la artrosis. En algunos pases estn clasificados como suplementos nutricionales y no como frmacos de prescripcin. Son ampliamente autoadministrados y seguros, con pocos efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales y generalmente reversibles. Su uso es controvertido en la artrosis, a pesar de la publicacin de algunos estudios que mostraron una respuesta teraputica de inicio lento pero que persiste hasta 3 meses despus de finalizado el tratamiento (Rintelen B, 2006; Poolsup N, 2005). Un metanlisis de la Cochrane (Reichenbach S, 2007) desaconseja el uso del condroitin sulfato de forma rutinaria. Otra revisin Cochrane reciente concluy que la glucosamina (preparacin Rotta) se mostr ms eficaz que placebo en el alivio del dolor y de la mejora funcional. Las presentaciones no-Rotta no demostraron ningn beneficio (Towheed T, 2005). La heterogenicidad entre los estudios publicados puede sobreestimar los resultados (Reichenbach S, 2007), tambin las diferencias metodolgicas en los metanlisis pueden influir en los mismos (Bruyere O, 2008).

Se han publicado estudios (Reginster JY, 2001; Pavelka K, 2002; Dougados M, 2001) que demostraron la capacidad la glucosamina y diacerena de regenerar el cartlago articular. Sin embargo hay escasa evidencia que avale esto a da de hoy, por lo que son necesarios nuevos estudios de investigacin en esta lnea (Poolsup N, 2005; Fidelix TS, 2006). La gua NICE no recomienda el uso de glucosamina ni de condroitn sulfato en el tratamiento de la artrosis (NICE, 2008).

Acido Hialurnico El cido hialurnico se mostr til en el alivio del dolor y mejora de la funcin articular (Stahl S, 2005; Petrella RJ, 2006), y a pesar de un inicio de accin lento con un efecto ms duradero que el de corticoides (Caborn D, 2004; Bellamy N, 2006; Bannuru RR, 2009), aunque un estudio ha encontrado que la asociacin de ambos tiene un efecto ms beneficioso sobre el dolor (Ozturk C, 2006). En la mayora de los ensayos realizados se ha excludo la artrosis grave. No daa el cartlago articular (Ozturk C, 2006) y se ha sugerido que tiene actividad modificadora de la enfermedad, pero se necesitan nuevos estudios que puedan confirmarlo (Guidolin DD, 2001; Bagga H, 2006). Las recomendaciones de la EULAR para la artrosis de rodilla ven limitada su eficacia por la necesidad de varias inyecciones semanales, con problemas logsticos y de coste. La semfyc considera que no es un tratamiento para utilizar en Atencin Primaria por razones de coste-efectividad (Tejedor Varillas A, 2009). La gua NICE no recomienda el uso de cido hialurnico para el tratamiento de al artrosis (NICE, 2008).

Tratamiento quirrgico Cuando el paciente con OA sintomtica presenta un dolor que no responde a tratamiento mdico o una limitacin progresiva para la realizacin de las actividades de la vida diaria deben valorarse las opciones quirrgicas. La derivacin al hospital es recomendable antes de que la limitacin funcional sea prolongada y el dolor severo (Conhaghan PG, 2008). El recambio articular se indica en pacientes con evidencia radiolgica de OA que tienen dolor y una importante discapacidad y, en los que otras modalidades teraputicas han fracasado. En la rodilla se realiza con frecuencia desbridamiento artroscpico, porque la artroscopia tiene menos complicaciones que otra tcnicas quirrgicas utilizadas en el tratamiento de la artritis degenerativa de rodilla, y no afecta a la realizacin posterior de otras tcnicas, como la artroplastia, sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado su utilidad, es ms, los ltimos estudios publicados, con mayor nivel de evidencia, confirman que su utilidad es menor de lo que se presuma. Las osteotomas pueden aliviar el dolor y prevenir la progresin de la enfermedad en pacientes adecuadamente seleccionados. La artroplastia total de rodilla proporciona un gran alivio del dolor y una gran mejora funcional en la mayora de los pacientes, y ha demostrado ser coste-efectiva en pacientes seleccionados (Hawker G, 1998; Wai EK, 2002). Se considera indicada cuando hay dolor severo y evidencia radiolgica de disminucin del espacio articular. En la cadera la artroplastia total es la intervencin indicada para la artritis degenerativa primaria. La indicacin de artroplastia total de cadera es: evidencia radiolgica de dao articular y dolor persistente moderado a severo, o incapacidad, o ambos, que no muestra alivio sustancial tras un periodo significativo de tratamiento no quirrgico (Total Hip Replacement, 1994; Faulkner A, 1998). Se ha visto que el recambio articular es ms

coste efectivo en mujeres jvenes. La ciruga de la OA severa de la base del pulgar (artroplastia, osteotoma o artrodesis) es un tratamiento efectivo. Se indica en pacientes con dolor severo y/o discapacidad cuando los tratamientos conservadores fracasaran. La combinacin de dos procedimientos quirrgicos no ofrece ventajas pero s ms complicaciones, por lo que deberan ser evitados (Zhang W, 2007). En cuanto a otras localizaciones articulares, la experiencia es menor que en las arriba mencionadas, porque tambin es menor la frecuencia de presentacin. En lneas generales, en el hombro la indicacin sera artroplastia, en el codo artrodesis vs artroplastia (que ha obtenido buenos resultados en artritis reumatoide, pero no tan buenos en artrosis), y en mueca, tobillo y columna vertebral artrodesis. El resultado de la ciruga depende del momento en que se realiza (edad del paciente y tiempo de evolucin de la enfermedad), de la experiencia del cirujano y del hospital con el procedimiento a realizar, del estado preoperatorio del paciente (antecedentes) y de los cuidados peri y postoperatorios (Hanssen AD, 2001).

Algoritmo 1 Tratamiento de la artrosis.