MANUAL DE ANESTESIOLOGIA E TERAPUTICA MEDICAMENTOSA DA FACULDADE DE SO LEOPOLDO MANDIC

CAMPINAS 2012

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Faculdade So Leopoldo Mandic

Autoria: Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato Prof. Dr. Rogrio Heldio Lopes Motta Profa. Fernanda Lopes Cunha

Normalizao: Fabiana Menezes Messias de Andrade Glaucia Aparecida de Melo

Vigncia: 01.06.2012

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SUMRIO

1 PADRO DE ATENDIMENTO CLNICO SO LEOPOLDO MANDIC .................. 3 1.1 Conduta Prvia ao atendimento .............................................................. 4 2 ANESTESIOLOGIA ...................................................................................... 5 2.1 Tcnicas Anestsicas .............................................................................. 6 2.1.1 Infiltrativa ........................................................................................... 6 2.2 Anestesia dos nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal - Tcnica Clssica .................................................................................................. 9 2.3 Solues Anestsicas e Doses Mximas ................................................ 11 3 TERAPUTICA MEDICAMENTOSA ............................................................. 16 3.1 Normas de receiturio e genricos ....................................................... 16 3.2 Lei dos Genricos (Lei 9787/99) .......................................................... 16 3.3 Decreto 793 de 5/04/1993 ................................................................... 16 3.3.1 Receita comum .................................................................................. 17 3.3.2 Receita magistral - farmcia de manipulao .................................... 17 3.3.3 Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA .................. 17 3.3.4 Medicaes que requerem Notificao de Receita .............................. 17 4 Protocolo de Controle de Ansiedade ........................................................ 19 4.1 Sedao oral ......................................................................................... 19 4.2 Sedao inalatria (Mistura Oxignio/xido Nitroso) .......................... 21 5 PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGSICOS E ANTIINFLAMATRIOS) .................................................................................... 22 5.1 Analgsicos .......................................................................................... 22 5.1.1 Dipirona sdica (derivados Pirazolnicos) ......................................... 22 5.1.2 Paracetamol (Acetaminofeno) .......................................................... 23 5.1.3 Ibuprofeno ........................................................................................ 23 5.2 Anti-inflamatrios................................................................................. 23 5.2.1 AINES ................................................................................................ 24 5.2.3 AIES .................................................................................................. 25 5.3 Indicaes ............................................................................................ 26
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6 Controle das Infeces - uso de Antibiticos em Odontologia.................. 28 6.1 Tratamento de infeces j instaladas .................................................. 30 6.1.2 Uso profiltico ................................................................................... 31 7 PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA PRECONIZADO PELA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) ................. 33 7.1 Normas gerais de conduta para a profilaxia Endocardite Infecciosa .. 34 REFERENCIAS ............................................................................................. 36 ANEXO A - RECEITA COMUM ....................................................................... 38 ANEXO B - RECEITA MAGISTRAL - via para a farmcia de manipulao ...... 39 ANEXO C - RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL ............................................. 40

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1 PADRO DE ATENDIMENTO CLNICO SO LEOPOLDO MANDIC

A Anestesiologia e a Teraputica Medicamentosa tm um papel fundamental na Odontologia como coadjuvante dos procedimentos clnicos, atuando para propiciar conforto e segurana para o paciente. O conhecimento destas disciplinas visa no somente utilizar protocolos medicamentosos que gerem benefcios durante o

atendimento, mas tambm avaliar e evitar possveis interaes medicamentosas, complicaes, situaes de emergncias e reaes indesejveis (Ramacciato, Motta, 2011). Desta forma, o Departamento de Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica Medicamentosa desta Instituio de Ensino Superior (IES) padronizou recomendaes para conduta clnica prvia ao atendimento, tcnicas anestsicas a serem executadas, bem como a escolha das solues anestsicas segundo as caractersticas do

procedimento clnico, anamnese e histrico de sade do paciente. Tambm foram estabelecidos os protocolos farmacolgicos embasados na Literatura e suas indicaes nas mais variadas situaes clnicas quando o uso de medicamentos se faz necessrio. Neste material ser apresentado um resumo das principais tcnicas anestsicas preconizadas e seus itens de segurana, doses mximas de anestsico local a serem respeitadas e solues anestsicas comerciais recomendadas para as atividades clnicas nesta IES. Tambm sero abordadas situaes clnicas com indicaes medicamentosas bem como os protocolos medicamentosos indicados, acompanhado de normas para prescrio de medicamentos em Odontologia. Lembramos que preconizado nesta IES o uso racional de medicamentos, o qual foi definido pela Conferncia Mundial de Sade, realizada em Nairbi no Qunia, no ano de 1985. A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera que o uso racional de um medicamento caracterizado quando os pacientes recebem os medicamentos

apropriados sua condio clnica, em doses adequadas s suas necessidades individuais, por um perodo de tempo adequado e ao menor custo possvel para eles e sua comunidade (Oenning et al., 2011). Diante deste conceito, vlido ressaltar a importncia da realizao de uma anamnese adequada, assim como a avaliao dos sinais vitais, principalmente a aferio da presso arterial e alguns outros parmetros vitais, somados anlise de exames complementares para correto estabelecimento da conduta anestsica e teraputica. Alm disso, ateno especial deve ser dada aos medicamentos e/ou drogas lcitas ou ilcitas que o paciente j faa uso para evitar possveis interaes medicamentosas

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indesejveis. Caso seja necessria literatura cientfica para consulta, entre em contato com os Professores do Departamento.

1.1 Conduta Prvia ao atendimento Os exames laboratoriais so um dos artifcios mais usados pela medicina moderna na busca e auxlio em diagnsticos. Os exames de sangue, tambm chamados de anlises sanguneas, fazem parte de um grupo de exames complementares usados por todas as especialidades mdicas. O cirurgio-dentista em muitas situaes clnicas tambm pode e deve utilizar estes exames na rotina do dia-a-dia na clnica odontolgica. Desta forma, tambm ser disponibilizado outro material pela IES no qual so apresentados os exames complementares mais relevantes para a clnica odontolgica. A importncia destes exames recai tanto sobre a preveno de riscos e complicaes no decorrer do procedimento clnico, quanto no aspecto do cirurgio dentista exercer seu papel de profissional de sade. Os exames laboratoriais que sero requisitados obrigatoriamente para

procedimentos mais invasivos envolvendo as especialidades de: Cirurgia, Endodontia, Implantodontia e Periodontia so: a) Hemograma; b) Glicemia em jejum; c) Hemoglobina glicosilada; d) Glicosmetro dextro, glicemia capilar; e) Exame de Urina tipo I; f) VHS; g) PCR; h) RNI (apenas para pacientes anticoagulados). Alm destes exames, tambm ser exigido para qualquer atividade clnica na IES, a aferio e registro, em TODAS as sesses de atendimento, da presso arterial e da oximetria de pulso (saturao de oxignio e frequncia cardaca) no pronturio clnico do paciente, independente da invasividade do tratamento. valido ressaltar que a partir de Junho de 2012 este protocolo ser obrigatrio para o atendimento de pacientes na IES.

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2 ANESTESIOLOGIA

O cirurgio-dentista deve ter sempre em mente que o paciente no pode sentir dor, sobretudo quando se depara com a possibilidade de emergncias mdicas. O controle da dor intra-operatria fundamental para evitar, por exemplo, episdios de angina, crises de asma e ocorrncia de infarto. A seleo correta e o uso de doses seguras das solues anestsicas locais previnem outras modalidades de emergncias, como crises hipertensivas, reaes alrgicas e acidentes vasculares, quando se torna importantssima tambm a escolha de um vasoconstritor adequado (Ramacciato et al., 2007). Desta forma, importante que o profissional se familiarize com nomenclaturas oficiais de vasoconstritores, que segundo a Denominao Comum Brasileira, desde 2005, so: a) ADRENALINA = EPINEFRINA b) NORADRENALINA = NOREPINEFRINA c) LEVONORDEFRINA = CORBADRINA d) FENILEFRINA e) FELIPRESSINA (OCTAPRESSIN - nome comercial associado a marca Citanest) As solues anestsicas recomendadas para as atividades clnicas na IES so PRINCIPALMENTE: a) LIDOCANA 2% COM EPINEFRINA 1:100.000; b) PRILOCANA 3% COM FELIPRESSINA 0,03UI/mL. Tambm podem ser utilizados os sais anestsicos: ARTICANA 4% e

MEPIVACANA 2%, ambos associados EPINEFRINA 1:100.000. Ressalta-se que a ARTICANA associada EPINEFRINA 1:100.000 ou 1:200.000, deve ser utilizada PREFERENCIALMENTE para tcnicas infiltrativas devido a relatos freqentes na literatura de PARESTESIA associada ao uso desta soluo em tcnica de bloqueio, especialmente do Nervo Alveolar Inferior. A soluo de BUPIVACANA 0,5% COM EPINEFRINA 1:200.000, pode ser utilizada quando se justificar um procedimento de longa durao, no havendo aplicabilidade clnica em procedimentos de rotina ou na Odontopediatria. Os vasoconstritores NOREPINEFRINA (noradrenalina), CORBADRINA

(levonordefrina) e FENILEFRINA esto PROIBIDOS para as atividades clnicas na IES.

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As anestesias tronculares, principalmente do Nervo Alveolar Inferior e Lingual, devem ser realizadas EXCLUSIVAMENTE com AGULHAS LONGAS 27G, evitando-se fratura, alm de garantir um maior sucesso de tcnica e o mais importante, favorecer a eficincia na aspirao (Malamed, 2005). Tambm se enquadram nesta recomendao as tcnicas de bloqueio do nervo Infra-Orbital, Mentual e Nervo Alveolar Superior Posterior (NASP). Diante de algumas intercorrncias clnicas, tambm recomendao deste Manual que NO se realize anestesias intrapulpares de forma rotineira, dando preferncia para outras formas de anestesia complementar, como por exemplo, o uso de solues de articana em anestesia infiltrativa na regio tratada, a anestesia intraligamentar ou a tcnica intra-ssea.

2.1 Tcnicas Anestsicas A anestesia odontolgica pode ser dividida em anestesia infiltrativa (ou terminal ou perifrica) e troncular (ou regional ou de bloqueio ou de conduo). A tcnica infiltrativa aquela na qual a soluo anestsica depositada ao redor de terminaes nervosas sensitivas perifricas, promovendo anestesia de uma pequena rea (onde origina a sensibilidade conduzida pela terminao nervosa). Na tcnica troncular a soluo anestsica aplicada a um tronco nervoso antes do mesmo dividir-se em ramos menores, conseguindo-se anestesia de uma rea maior com durao maior. Obs.: Ressalta-se que as seringas Carpules recomendadas para uso na IES so apenas as que apresentam dispositivos de ASPIRAO.

2.1.1 Infiltrativa Pode ser dividida em: mucosa superficial, submucosa, subperistica,

intraligamentosa (ou intraligamentar, ou peridentria ou intra-articular), intrapulpar e intra-ssea.

2.1.1.1 Mucosa superficial TPICA Em seus estudos, Meechan (2008) cita que h dois aspectos fundamentais da anestesia local que podem gerar um quadro de desconforto, a insero da agulha (puno) e a velocidade de injeo da soluo anestsica. Desta forma, a aplicao de anestsicos tpicos intra-orais tem sido comumente utilizada para reduzir a dor relacionada puno, contribuindo para o conforto e reduo de ansiedade do paciente. Existem vrias opes de anestsicos tpicos no mercado, entretanto as principais formulaes so:

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a) Benzocana 20% - grupo ster maior possibilidade de complicaes como sobredosagem, alergia e metemoglobinemia. b) Lidocana 5% - grupo amida; c) Lidocana 10% - grupo amida - spray1 Na tcnica de anestesia tpica, a pomada anestsica colocada diretamente em contato com a mucosa, produzindo anestesia superficial apenas neste local. utilizada antes da realizao de outras tcnicas, para evitar a dor da puno ("picada") da agulha. Material utilizado: gaze estril, "cotonete" (ou algodo e pina clnica) e anestsico tpico (gel, pomada ou soluo). Tcnica: passar uma gaze estril onde ser feita a puno (para a secagem da mucosa e remoo do maior nmero possvel de microrganismos do local onde ser feita a puno). Colocar uma pequena poro (0,5 cm ou menos) de anestsico tpico no cotonete ou "bolinha" de algodo, e aplic-lo por 2 minutos sobre o local da puno.

2.1.1.2 Submucosa Nesta tcnica a soluo anestsica depositada logo abaixo da mucosa, acima do peristeo, ou seja, na regio de submucosa, abolindo a sensibilidade dos tecidos moles (mucosa e submucosa) ao redor da rea na qual o anestsico foi injetado. Tcnica freqentemente utilizada como complementar ao procedimento anestsico principal, por exemplo, na palatina do dente a ser tratado e tambm para remoo de leses em tecido moles. Material utilizado: seringa Carpule com dispositivo de aspirao, tubete anestsico e agulha curta 30G (alm do material para a tcnica infiltrativa mucosa superficial topica, que deve ser realizada previamente). Tcnica: introduzir a agulha (cerca de 0,5 a 1,0 cm) na regio a ser anestesiada e administrar lentamente a soluo (normalmente para essa tcnica suficiente 0,5 tubete). Na regio palatina: por ser uma rea reconhecidamente dolorida para a tcnica anestsica, recomenda-se que com a ponta do dedo seja comprimida a mucosa palatina junto rea a ser anestesiada, produzindo uma isquemia na regio. Esta isquemia faz

Ao usar a forma de soluo em spray, colocar uma gaze prxima ao local onde ser depositado o anestsico para evitar que o mesmo escorra em direo garganta do paciente. Para evitar esse tipo de acidente e delimitar melhor a rea de anestesia prefervel colocar o anestsico em uma bolinha de algodo e posicionar a mesma em contato com a mucosa, ao invs de aplicar o jato diretamente na boca. Deve-se sempre lavar a regio para remover resduos do anestsico tpico evitando ulceraes e necrose superficial.

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com que a injeo do anestsico seja menos dolorosa. Introduzir a agulha, cerca de 1 cm acima do colo do dente a ser tratado. Injetar lentamente de 1/4 a 1/3 do tubete. importante no exceder esse volume, pois a mucosa palatina muito fibrosa e o vasoconstritor presente na soluo anestsica pode causar necrose da regio,

especialmente no caso das aminas simpatomimticas.

2.1.1.3 Subperistica (Inflitrativa vestibular) a tcnica mais utilizada na maxila, quando se deseja intervir em 1 ou 2 dentes. Nesta tcnica, a soluo aplicada entre o osso e o peristeo, de onde se difunde para as terminaes nervosas, promovendo uma anestesia efetiva do osso, peristeo, dente e tecidos moles, permitindo assim a realizao dos procedimentos odontolgicos. Na mandbula, onde o osso compacto (ao contrrio da maxila, formada por osso esponjoso), esta tcnica s pode ser usada em crianas na dentio decdua e nos dentes anteriores (incisivos) em pacientes adultos. Exceo esta regra pode ser feita com a soluo de ARTICANA 4% associada a epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, a qual tem demonstrado em vrios estudos ser eficiente em anestesias infiltrativas para dentes posteriores da mandbula, inclusive em dentes com pulpite para complementao de anestesia de bloqueio do nervo Alveolar Inferior realizada previamente com a Lidocana, Mepivacana ou Prilocana associadas a vasoconstritores. rea anestesiada: dente, osso e peristeo vestibular e palatino, mucosa e submucosa vestibulares. A mucosa e submucosa palatinas no so anestesiadas - usar complementao. Instrumental: seringa Carpule com dispositivo de aspirao, 1 tubete anestsico e agulha curta 30G (alm do material para a tcnica infiltrativa mucosa superficial, que deve ser realizada previamente). Pontos de referncia: frnix (fundo se sulco vestibular). Tcnica: o ponto de puno situa-se no frnix em direo ao lbio ou bochecha, na regio compreendida entre duas razes (correspondentes aos dentes que se quer anestesiar). Pode-se tambm realizar a tcnica na direo do dente a ser anestesiado. Deve-se evitar a puno em locais de insero muscular, como freios e bridas. Estando o paciente com a boca entreaberta, afastar o lbio/bochecha, introduzir a agulha 2 mm para fora do sulco vestibular (em direo bochecha), com angulao de 450 em relao vestibular do dente, com o bisel voltado para a coroa do mesmo, at encontrar resistncia ssea. A profundidade de introduo da agulha de 1 a 1,5 cm,

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devendo o bisel ficar na altura do pice do dente a ser anestesiado para que um volume suficiente do anestsico chegue a este local por difuso. Deixar sempre uma parte da agulha (limite de segurana 2 a 3mm) para fora dos tecidos e, aps aspirara, injetar o anestsico lentamente. Em pacientes peditricos o ideal no tocar o peristeo, pois mesmo com injeo lenta, pode haver maior sensibilidade nestes pacientes. Nestes casos a melhor posio da agulha paralela ao longo eixo do dente.

2.2 Anestesia dos nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal - Tcnica Clssica Recomenda-se que seja realizada a tcnica clssica, descrita no Manual de Anestesia Local de Malamed (2005), em que a agulha inserida em uma nica posio, evitando-se grandes movimentaes da agulha inserida em tecido mole, e assim maior possibilidade de fraturas. Esta tcnica deve ser usada quando se deseja intervir na regio de molares inferiores, mesmo que um nico dente ou quando se necessita anestesiar vrios dentes de uma hemi-arcada da mandbula, sendo um destes um molar inferior. reas anestesiadas: dentes de ICI a 3o MI (considerar a possibilidade de sobreposio de inervao pelo nervo do lado oposto); osso e peristeo vestibular e lingual da regio acima; mucosa e submucosa lingual da regio acima; 2/3 anteriores da lngua; mucosa vestibular da regio de ICI a 2o PMI (considerar a possibilidade de sobreposio de inervao pelo nervo do lado oposto); hemi-lbio inferior. Instrumental: seringa Carpule com dispositivo de aspirao, 1 tubete anestsico e AGULHA LONGA 27G (alm do material para a tcnica infiltrativa mucosa superficial, que deve ser realizada previamente). Pontos de referncia: incisuras sigmide e coronide, face oclusal dos MIs do lado a ser anestesiado; fossa retromolar; prega ptrigomandibular; face oclusal dos PMIs do lado oposto ao que ser anestesiado ou comissura labial do lado oposto; dedo indicador do dentista; borda inferior da mandbula e borda posterior do ramo da mandbula. Localizao do forame mandibular: na interseco de duas linhas, uma ligando a incisura sigmide borda inferior da mandbula e outra ligando a incisura coronide borda posterior do ramo da mandbula. O forame mandibular localiza-se, geralmente, na interseco destas duas linhas. Ponto de puno: colocar o dedo indicador paralelo (apoiado) face oclusal dos MIs do lado a ser anestesiado, com a unha voltada para o plano sagital mediano (a ponta do dedo deve ficar na regio do trgono retromolar). A seguir, traar uma linha
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imaginria que vai da insero superior da unha at a prega ptrigomandibular. O ponto de puno encontra-se sobre esta linha, cerca de 2 a 3mm antes da prega ptrigomandibular, ou seja, em direo bochecha. Quando o lado a ser anestesiado for o esquerdo, pode-se contornar a cabea do paciente com a mo esquerda (para os destros) e usar o polegar ao invs do dedo indicador. Ao utilizar o polegar como referncia, o ponto de puno dever ser feito na altura do meio da unha. Baseando-se nestas referncias, o ponto de puno situa-se ao redor de 1 a 1,5 cm acima da linha oclusal dos molares inferiores. Tcnica: estando o paciente com a boca bem aberta, apoiar o corpo da seringa nos PMIs do lado oposto ao que ser anestesiado ou na comissura labial do lado oposto, na ausncia destes, e introduzir a agulha no ponto de puno j descrito, com o bisel voltado para o osso, ou seja, voltado para a bochecha. Introduzir a agulha at encontrar resistncia ssea e retir-la cerca de 1 mm. Nesta tcnica a agulha penetra cerca de 25 mm. Nesse local faz-se a aspirao. Se a aspirao for negativa (no entrar sangue no tubete ou entrar uma bolha de ar), injetar lentamente um tero do tubete e fazer nova aspirao. Se a aspirao for negativa, injetar o segundo tero do tubete. Repetir novamente a aspirao e, se negativa, injetar o restante do tubete. Se a aspirao for positiva (entrar sangue no tubete), retirar quase toda a agulha para fora dos tecidos e redirecion-la. Fazer nova aspirao e s injetar o anestsico aps a obteno de aspirao negativa. Com a tcnica clssica do Alveolar Inferior e Lingual, no conseguimos anestesiar a mucosa vestibular de 1o MI a 3o MI, regio inervada pelo NERVO BUCAL. Quando a anestesia desta regio se faz necessria, podemos realiz-la na regio do trgono retromolar ou abaixo da sada do ducto parotdeo ou ainda no frnix (fundo de sulco vestibular), na direo da face distal do ltimo molar da mandbula. O melhor local para esta complementao a regio do trgono retromolar: a) instrumental: seringa Carpule, tubete anestsico e agulha curta; b) ponto de puno: regio do trgono retromolar mandbula; c) tcnica: afastar a bochecha do paciente e com a agulha paralela face oclusal dos molares inferiores, introduzir a mesma no ponto de puno descrito acima, mantendo o bisel voltado para o osso. A agulha deve penetrar de 2 a 4 mm. Aspirar e injetar cerca de 1/2 tubete lentamente. Para a anestesia de molares inferiores, exceto para procedimentos em tecidos moles, INACEITVEL a anestesia infiltrativa, sendo preconizada a Tcnica Clssica do Nervo Alveolar inferior e Lingual com complementao do nervo Bucal. atrs do ltimo molar da

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Exceo esta regra pode ser feita a soluo de ARTICANA 4% associada a epinefrina 1:100.000, a qual tem demonstrado em vrios estudos ser eficiente em infiltrativas para dentes posteriores da mandbula, principalmente em dentes com pulpite para complementao de anestesia de bloqueio do Nervo Alveolar Inferior.

2.3 Solues Anestsicas e Doses Mximas No Brasil, estima-se que so usados cerca de 250 milhes de tubetes anestsicos por ano. O baixo nmero de reaes adversas relatadas em relao quantidade de tubetes utilizados reflete a grande segurana clnica destas drogas quando utilizadas corretamente, isto , respeitando as doses mximas para cada paciente dentro de parmetros necessrios para uma anestesia eficaz. Todos os agentes anestsicos locais disponveis na forma injetvel no Brasil pertencem ao grupo amida que raramente provoca reaes alrgicas. Os raros casos de alergia esto possivelmente relacionadas aos conservantes ou antioxidantes adicionados s solues, como o bissulfito e o metilparabeno. A formulao das solues anestsicas, para uso odontolgico em tubetes normalmente composta pelo sal anestsico (cloridrato) associado ou no a

vasoconstritores, dissolvidos em um veculo (gua estril). Naquelas solues com vasoconstritores simpatomimticos so adicionados antioxidantes, principalmente os bissulfitos de sdio ou potssio. Os sais anestsicos exercem o efeito farmacolgico reduzindo a transmisso de impulsos dolorosos atravs de interferncia nos mecanismos normais de despolarizao da membrana. A ligao a receptores especficos localizados na membrana nervosa, mais especificamente nos canais de sdio, resulta em reduo ou bloqueio da permeabilidade e do influxo deste on e, assim, a conduo nervosa. Os principais sais disponveis no Brasil so a lidocana, a prilocana, a mepivacana, a articana, todos de durao intermediria quando associados a

vasoconstritores, alm da bupivacana, nico sal anestsico disponvel em tubetes odontolgicos de longa durao. Todos os sais anestsicos locais apresentam algum grau de atividade

vasodilatadora, influenciando na durao do efeito anestsico. Quanto mais significativa for essa atividade, mais rpido o anestsico ser retirado do local anestesiado, reduzindo a durao anestsica, aumentando a possibilidade de injees repetidas e elevando o nvel sangneo do composto, o que pode elevar o risco de atingir superdosagem. Desta forma, a associao aos vasoconstritores compensa a atividade

vasodilatadora, aumentando a segurana do anestsico local, alm de outras vantagens

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clnicas. Estes agentes aumentam a durao e a qualidade da anestesia, diminuindo os nveis plasmticos e, conseqentemente, a probabilidade de efeitos sistmicos adversos e toxicidade. Alm disso, reduzem a concentrao necessria para anestesia adequada e controlam a hemorragia durante procedimentos cirrgicos. Dos sais anestsicos disponveis no mercado brasileiro sem a associao a vasoconstritores, a mepivacana o sal que possui menor atividade vasodilatadora, podendo ser utilizada clinicamente em procedimentos de curta durao e sem necessidade de hemostasia (tempo de anestesia pulpar de 20 40 minutos) na concentrao de 3% sem vasoconstritor (lembrando sempre do maior risco de sobredosagem em injees repetidas). Portanto, o uso desta soluo anestsica deve ser evitado, especialmente em crianas. Existem dois tipos de vasoconstritores que se diferenciam pelo mecanismo e local de ao, as aminas simpatomimticas e a felipressina. As AMINAS

SIMPATOMIMTICAS atuam em receptores adrenrgicos nas paredes dos vasos (arterial e venoso) provocando vasoconstrio intensa, enquanto a FELIPRESSINA (ou Octapressin) atua diretamente no msculo vascular, principalmente no lado venoso e no no arterial, o que pode explicar o pior controle de sangramento em cirurgias quando este vasoconstritor utilizado. A ADRENALINA ou EPINEFRINA o mais potente e eficiente vasoconstritor utilizado em Odontologia, sendo, portanto o vasoconstritor mais recomendado para a Odontologia. vlido ressaltar que na IES NO SO ACEITOS outros vasoconstritores deste grupo (noradrenalina/norepinefrina, fenilefrina e

levonordefrina/corbadrina). Pacientes saudveis toleram bem os aumentos de adrenalina no plasma, mas o mesmo pode no ocorrer em pacientes com problemas cardiovasculares e

diabticos. Para minimizar o risco de reaes adversas deve-se optar por solues que contenham o vasoconstritor na menor concentrao e que produzam a mesma qualidade de anestesia (1:100.000 ou 1:200.000), SEMPRE LIMITANDO A DOSE ao mnimo de tubetes, e REALIZANDO ASPIRAO PRVIA E INJEO LENTA. A FELIPRESSINA (Prilocana 3% associada a felipressina 0,03UI/ml) por no causar os efeitos adversos cardiovasculares comuns s aminas simpatomimticas, tornase uma tima opo teraputica para pacientes cardiopatas ou hipertensos e diabticos, principalmente no compensados. Ressalta-se que este vasoconstritor (FELIPRESSINA) NO recomendado em GESTANTES. De qualquer forma, os anestsicos devem ser sempre escolhidos de acordo com a histria mdica do paciente, com o tempo de durao do tratamento e a necessidade de hemostasia, alm das caractersticas qumicas de composio da soluo. O cirurgiodentista que restringe sua prtica a uma s soluo anestsica ou a uma s tcnica
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anestsica no estar proporcionando atendimento de qualidade para seus pacientes. No quadro 1 so apresentadas as solues anestsicas disponveis no mercado, mostrando as combinaes entre sais e vasoconstritores, e suas indicaes e contra-indicaes.

Quadro 1 - Solues anestsicas disponveis no mercado.

Sal Anestsico Vasoconstritor Nome Comercial Indicao INDICADO PARA A MAIORIA DOS PACIENTES Lidocana 2% Epinefrina 1:100.000 Epinefrina 1:200.000 Alphacaine 100 Alphacaine 200* Pacientes especiais Mximo 2 tubetes *Mximo 4 tubetes EVITAR EVITAR EVITAR EVITAR EVITAR INDICADO: Asmticos, Usurios de drogas, Pacientes no compensados EVITAR: Grvidas, Anmicos Insuficincia Respiratria

Lidocana 2% Lidocana 2% Lidocana 2% Lidocana 3% Lidocana 2%

Epinefrina 1:50.000 Fenilefrina 1:2500 Norepinefrina 1:50.000 Norepinefrina 1:50.000 Sem vasoconstritor

Alphacaine 50 Novocol

Xylestesin, Lidostesin Lidostesin Xylestesin

Prilocana 3%

Felipressina 0,03UI/mL

Citanest, Prilonest, Citocana

Mepivacana 2% Epinefrina 1:100.000

MepiAdre , Mepivalem AD

INDICADO PARA A MAIORIA DOS PACIENTES EVITAR: Grvidas, Crianas

Mepivacana 2% Mepivacana 2%

Norepinefrina 1:100.000 Corbadrina 1:20.000

MepiNor MepiLevo

EVITAR EVITAR Procedimentos curtos, indicada raramente EVITAR: Grvidas, Crianas

Mepivacana 3%

Sem vasoconstritor

Mepi SV, Mepivalem SV

Bupivacana 0,5% Epinefrina 1:200.000

Neocana

INDICADO: Procedimentos longos, normalmente cirrgicos EVITAR: Grvidas,Crianas INDICADO: Dentes ou Situaes de difcil anestesia CUIDADO: Dose mxima em crianas

Articana 4%

Epinefrina 1:100.000 Epinefrina 1:200.000

Articaine100 Articaine200

Alguns fatores podem afetar a profundidade e a durao da anestesia. Embora bvio, o clnico no pode deixar de considerar a possibilidade da variao individual na

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resposta ao anestsico (bem como a qualquer outra droga!). Alm disso, deve observar as variaes anatmicas e modificar a tcnica anestsica para conseguir o melhor efeito. O pH, bem como a vascularizao, do local da injeo podem interferir enormemente com o resultado final. Assim, a soluo anestsica depositada em tecidos com o pH baixo, como abscessos ou inflamaes, por exemplo, ou em reas mais vascularizadas, podem reduzir o tempo de anestesia ou simplesmente no promover a anestesia. A competncia na administrao da droga igualmente importante, devendo a tcnica ser sempre executada corretamente. O tipo de injeo anestsica, infiltrao ou bloqueio, tambm afeta a profundidade e a durao da anestesia. A ansiedade, medo e estresse tambm afetam o limiar de dor e, portanto o sucesso e qualidade anestsica. Assim, mtodos de sedao so altamente

recomendveis em odontologia (Ramacciato, Motta, 2011). A aspirao prvia ESSENCIAL e OBRIGATRIA para garantir segurana ao procedimento da anestesia local odontolgica. Sem este procedimento o clnico poder injetar inadvertidamente a soluo anestsica para diretamente na circulao sangnea do paciente, causando a falha na anestesia e possibilitando o aparecimento de efeitos adversos sistmicos. Alm disso, a velocidade de injeo deve ser sempre LENTA (1 mL/min, ou seja, entre 1,5 a 2,0 min para injetar 1 tubete) garantindo um maior conforto (por distender menos os tecidos) e segurana. As doses mximas admitidas para a anestesia odontolgica em pacientes saudveis so calculadas em funo da concentrao do sal anestsico. O quadro 2 apresenta as doses mximas para cada sal anestsico.

Quadro 2 Doses mximas de sais anestsicos recomendadas na Odontologia.

Sal anestsico Doses mximas Quantidade de tubetes permitida Adulto (70kg) = 8 tubetes *Crianas = 1 tubete/10kg de peso Adulto (70kg) = 5 tubetes Crianas = tubete/10kg de peso Adulto (70kg) = 7 tubetes Crianas = 1 tubete/10kg de peso Adulto (70kg) = 10 tubetes

Lidocana e Mepivacana A Adultos e crianas 4,4 mg/kg 2% Lidocana** e Mepivacana A 3% Prilocana A 3% Bupivacana A 0,5%*** Articana A 4% Adultos e crianas 4,4 mg/kg Adultos e crianas 6 mg/kg Adultos = 1,3 mg/kg

Adultos = 7 mg/kg / Crianas Adulto (70kg) = 7 tubetes = 5 mg/kg (4 a 12 anos) Crianas = 2/3 tubete/10kg de peso *A dose mxima para a criana nunca deve ultrapassar a de um adulto. **No existe razo para o uso da lidocana a 3%. Esta concentrao mais txica e no mais efetiva. ***A Bupivacana no deve ser utilizada em crianas menores do que 12 anos.

Fonte: Malamed, 2005.

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importante ressaltar que caso no sejam respeitadas as doses mximas preconizadas para os sais anestsicos, podero ocorrer efeitos adversos srios sobre os sistema nervoso central (convulso e depresso generalizada) e cardiovascular (parada cardiorrespiratria) (Andrade, Ranali, 2011). A seguir demonstrado um exemplo de clculo de dose de sal anestsico a partir do peso do paciente.

EXEMPLO PARA CLCULO: Paciente de 20kg Lidocana 2% 2g -------- 100ml 2000mg ---------- 100ml 20mg/ml

1 tubete = 1,8 ml logo em cada tubete 2% temos 36 mg de sal (Lidocana) Dose mxima para Lidocana = 4,4mg/kg 20kg = 88 mg

88 mg (dose teto para este peso) / 36mg (dose de Lidocana/tubete) = 2,4 tubetes

Portanto, para um paciente de 20 kg podemos utilizar com segurana cerca de 2 tubetes, quando associado a vasoconstritor, pois solues sem vasoconstritores so absorvidas mais rapidamente e mais txicas.

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3 TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

3.1 Normas de receiturio e genricos A PRESCRIO de medicamentos um documento escrito que retrata a concluso de um raciocnio clnico a partir de dados coletados por meio de uma anamnese criteriosa que reflete a histria do paciente, bem como a avaliao fsica do mesmo, contribuindo para o sucesso do resultado clnico e do tratamento oferecido (Meiners, 2001). A PRESCRIO o ato de definir o medicamento a ser consumido pelo paciente, com a respectiva posologia (dose, freqncia de administrao e durao do

tratamento), e este ato expresso mediante a elaborao de uma RECEITA MDICA. Alm disso, o profissional tambm deve seguir os seguintes princpios (Poltica Nacional de medicamentos, Portaria n 3.916/98): a) o CD deve estar apto a prescrever corretamente, obedecendo s normas ditadas pela Legislao vigente (Decreto no 793 5/04/1993); b) abolir prescries verbais; c) realizar prescrio escrita de medicamentos, quer seja de formulao magistral ou de produto industrializado, contendo orientao de uso para o paciente, feita em talonrio prprio de profissionais habilitados.

3.2 Lei dos Genricos (Lei 9787/99) Alm disso, somente ser aviada a receita mdica ou odontolgica que contiver denominao genrica do medicamento.

3.3 Decreto 793 de 5/04/1993 Seguem abaixo outras normas legais relacionadas prescrio de medicamentos: a) escrita tinta, legvel, obedecendo nomenclatura de pesos e medidas oficiais; b) nunca utilizar abreviaturas; c) conter posologia e durao total do tratamento; d) conter nome e endereo do paciente; e) conter data e assinatura, endereo Consultrio/residncia, no CRO/CRM; f) restringir prescrever medicamentos de uso NO odontolgico; g) no deixar espaos em branco; h) solicitar a leitura da receita pelo paciente e tirar as dvidas;

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i) realizar duas vias (original para o paciente) da prescrio, sendo que a cpia deve ser anexada ao pronturio clnico do paciente, com a rubrica do mesmo; j) mesmo nas receitas impressas em computador, a data e assinatura do profissional devem ser a tinta e de prprio punho, acompanhada do carimbo do mesmo.

3.3 Tipos de receitas 3.3.1 Receita comum Para a maioria dos medicamentos utilizados em Odontologia (Anexo A).

3.3.2 Receita magistral - farmcia de manipulao Em TRS vias, distintas, sendo uma para o farmacutico, uma para o paciente com as orientaes de uso e a terceira para ser anexada ao pronturio do paciente pelo profissional (Anexo B).

3.3.3 Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA Medicaes que requerem Receita de Controle Especial (antiga Carbonada): analgsicos de Ao Central, Antidepressivos, ANTIMICROBIANOS e AINES (coxibs) especficos para Cox 2. Receita de Controle Especial (Anexo C), devem ser em 3 vias, sendo uma retida na farmcia no ato da compra, uma para o paciente e a terceira para ser anexada ao pronturio do paciente pelo profissional. Validade das receitas: a) validade de 1 ms: BUSPIRONA, FLUOXETINA, HIDRATO DE CLORAL, TRAMADOL, CODENA, DEXTROPROPOXIFENO; b) validade de 10 dias: ANTIMICROBIANOS, AINES (coxibs) especficos para cox2 CELECOXIB e ETORICOXIB.

3.3.4 Medicaes que requerem Notificao de Receita A notificao acompanha a Receita Comum (ex.: benzodiazepnicos, segundo Portaria 344/98), no substitui, e apenas autoriza a dispensao (compra) de medicamentos de substncias das listas A1 e A2 (entorpecentes), A3, B1 e B2 (psicotrpicas), C2 (retinicas) e C3 (imunossupressoras). Para uso em Odontologia, os medicamentos constantes da lista B1 (AZUL) so os Ansiolticos (BENZODIAZEPNICOS): Alprazolam (Frontal); Bromazepam (Lexotan);

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Cloxazolam (Olcadil); Diazepam (Valium); Flurazepam (Dalmacorm); Lorazepam (Lorax); Midazolam (Dormonid). Para a liberao destes medicamentos pela farmcia, apesar da prescrio em receita comum, necessrio usar a notificao de Receita AZUL (documento pessoal e intransfervel solicitado junto VISA do municpio e impressa em grfica autorizada constando a numerao fornecida pelo rgo, com validade de 30 dias (Anexo D).

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4 PROTOCOLO DE CONTROLE DE ANSIEDADE

O medo odontolgico um problema mundial e uma barreira universal para a procura de tratamento dental. O medo pode ser adquirido na infncia por experincias desagradveis prprias ou indiretamente por relatos de pais, parentes e conhecidos permanecendo na idade adulta, agravado por tratamentos traumticos, falta de confiana e sensao de perda de controle (Milgrom, Weinstein, 1993). A odontofobia est presente em grande parcela da populao, sendo que mais de 40% evita procurar atendimento odontolgico devido ao medo e ansiedade. Assim, um dos grandes desafios para a Odontologia moderna o controle do medo e ansiedade, sentimentos geradores de estresse e, conseqentemente

manifestaes adversas de comportamento e alteraes sistmicas potencialmente perigosas. Portanto, o controle destes fenmenos deve nortear o atendimento

odontolgico, proporcionando real qualidade de atendimento e conforto ao paciente durante o procedimento clnico. No Brasil, o controle farmacolgico do estresse realizado pelo cirurgio-dentista, pode ser feito essencialmente por meio de duas formas: por via oral, normalmente com benzodiazepnicos, ou inalatria, com a mistura de xido nitroso e oxignio, que poder ser realizada desde que o profissional esteja habilitado de acordo com a Resoluo do Conselho Federal de Odontologia 51/04 de 12 de maio de 2004. Indicaes para uso de mtodos de sedao: a) quando no possvel condicionar o paciente somente pela tranquilizao verbal; b) como Medicao Pr Anestsica em: intervenes cirrgicas maiores; drenagens de abscessos; traumatismos acidentais;

c) pacientes diabticos, cardiopatas, hipertensos (aps trocar informaes com o mdico); d) para a preveno de emergncias mdicas.

4.1 Sedao oral O uso dos Benzodiazepnicos seguro quando utilizados em dose nica e como nica forma de sedao, sem associaes com outros depressores do Sistema Nervoso Central (inclusive lcool, analgsicos de ao central, anti-emticos, anti-histamnicos, inibidores da tosse e relaxantes musculares).

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A escolha destes medicamentos deve depender do nvel de ansiedade do paciente e do potencial do procedimento cirrgico em gerar estresse. Uma DOSE NICA, cerca de 1 hora antes do procedimento, deve ser a primeira opo para o uso. Uma segunda dose, na noite anterior consulta, permite mais conforto, principalmente ao paciente mais odontofbico (Groppo et al., 2009). O Diazepam (Valium) apresenta um tempo de eliminao longo devido produo de metablitos ativos. Alm disso, existe uma tendncia desses agentes em se ligar ao tecido adiposo, prolongando a durao da ao, especialmente em idosos e obesos, devendo ser evitado nestes pacientes. Nestes casos (idosos e obesos), a melhor opo so os agentes de eliminao mais rpida, mais hidrossolveis e que no produzem metablitos ativos, tais como o lorazepam (Lorax) 1 a 2 mg, duas horas antes do atendimento. O Lorazepam tambm apresenta menor incidncia de efeito paradoxal. Como recomendao para a sedao por via oral, o Alprazolam (Frontal) na dose de 0,5mg, apresenta sedao normalmente confortvel, sem efeitos muito pronunciados e amnsia exagerada. O quadro 3 apresenta os principais benzodiazepnicos utilizados na Odontologia e suas caractersticas farmacocinticas, bem como a posologia indicada.
Quadro 3 - Caractersticas dos benzodiazepnicos mais utilizados na Odontologia. Nomes genricos DIAZEPAM LORAZEPAM MIDAZOLAM ALPRAZOLAM Especialidades VALIUM LORAX DORMONID FRONTAL Doses usuais 5 a 10 mg 1 a 2 mg 7,5 a 15 mg 0,5 a 0,75 mg Latncia 45 a 60 min 2h 20 min 60 min Durao 20 50 h 10 18 h 25h 12 15 h

Outros cuidados adicionais: a) informar ao paciente os sintomas a serem observados; b) requisitar ao paciente para vir acompanhado nas consultas; c) evitar uso concomitante de bebidas alcolicas/drogas depressoras do sistema nervoso central; d) estar atento em relao ocorrncia de reaes paradoxais (contrria esperada); e) no dirigir ou operar mquinas perigosas sob efeito da medicao.

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As restries e orientaes devem estar contidas na receita como orientao ao paciente, e como precauo legal.

4.2 Sedao inalatria (Mistura Oxignio/xido Nitroso) Nas disciplinas clnicas de graduao, a sedao inalatria poder ser realizada na presena dos professores da Disciplina de Sedao Inalatria (Profa. Juliana Cama Ramacciato e Prof. Rogrio Heldio Lopes Motta). Na Ps-Graduao, os CDs

comprovadamente habilitados para a realizao da tcnica e registrados junto ao CFO podero realizar a tcnica sempre que necessrio mediante requerimento prvio do equipamento e da apresentao de sua habilitao.

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5 PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGSICOS E ANTI-INFLAMATRIOS)

5.1 Analgsicos So os medicamentos de escolha para o controle de dor PS-OPERATRIA. A primeira dose deve ser administrada de preferncia com o paciente ainda anestesiado, imediatamente aps o procedimento. Esta uma medicao para o conforto do paciente, e o paciente deve ser alertado que no necessrio acordar de madrugada para a tomada, apenas enquanto houver desconforto ou dor. A prescrio deve ser por, no mximo, 24 a 48h. Uso em Odontologia: Controle de dor ps-operatria de leve a moderada.

5.1.1 Dipirona sdica (derivados Pirazolnicos) Em 1920, o Metamizol foi sintetizado na Alemanh pela companhia Hoechst AG, e em 1922 foi iniciada sua produo em escala comercial (WHO, 2002; Andrade, 2006). A Dipirona Sdica ou Metamizol um analgsico antipirtico do grupo dos pirazolonas, j no mercado mundial h mais de 80 anos. No Brasil um dos medicamentos mais populares (Hamerschlak, Cavalcanti, 2005). O Metamizol comercializado como princpio ativo nico ou em associaes medicamentosas sob os seguintes nomes: Dipirona, Anador, Dipidor, Novalgina, Neosaldina, Lisador, Dipiron, entre outros. Considerando a sua alta eficcia, baixo custo, ampla disponibilidade, utilizao popular e margem de segurana, a dipirona sdica o principal medicamento de escolha para o tratamento de dores agudas e crnicas e tambm como antipirtico no Brasil. O seu uso restringido em pacientes alrgicos, com alteraes hematolgicas severas e em pacientes com presso arterial sistlica inferior a 100 mmHg. Na dcada de 70 foi relatado que este medicamento poderia estar associado com casos de agranulocitose e anemia aplsica, e desde ento seu uso vem sendo associado a estas patologias. Entretanto, estudos realizados entre 2002 e 2003 no Brasil encontraram 0,5 casos de agranulocitose por ano por milho de indivduos (Hamerschlak et al., 2005), concluso similar observada pelo clssico Estudo de Boston (Ramacciato, Motta, 2011). Indicao: Dipirona sdica Novalgina - 500 mg de 4 em 4 horas. Em caso de dor mais intensa pode ser utilizado o LISADOR, uma associao de dipirona, prometazina e adifenina, a cada 6 horas. Este medicamento (LISADOR) pode causar sonolncia em alguns pacientes, o que torna importante informar o mesmo sobre desta possibilidade.

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5.1.2 Paracetamol (Acetaminofeno)2 O Paracetamol foi liberado para uso pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos em 1953 e em 1955 o laboratrio McNeil iniciou sua venda sob o nome comercial Tylenol. Em 1956, comprimidos de Paracetamol foram colocados venda no Reino Unido. Sua popularidade como um analgsico de venda livre aumentou rapidamente, pela eficcia e devido a menores efeitos adversos gstricos do que outros analgsicos. Assim como a Dipirona, o Paracetamol uma droga utilizada como analgsico e antitrmico e embora possua pouca atividade antiinflamatria tambm classificada como anti-inflamatrio no esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ao (inibio da enzima ciclooxigenase) (Andrade, 2006). At 2009, a recomendao para a dose teto de PARACETAMOL/dia no deveria ultrapassar 4g por risco de hepatotoxicidade e falncia heptica. Recentemente o FDA reduziu a dose teto diria de Paracetamol para 2,6g devido a crescente preocupao em relao a hepatotoxicidade. Desta forma, este medicamento NO deve ser utilizado em pacientes com qualquer alterao heptica, alcolatras (Ramacciato, Motta, 2011). A hepatotoxicidade causada pelo Paracetamol a principal causa de falncia aguda heptica nos Estados Unidos, podendo ocorrer em sobredosagem ou at mesmo em doses teraputicas em indivduos susceptveis. O dano heptico esta relacionado no diretamente com a droga, mas com um metablito txico, a N-acetil-p-

benzoquinoneimina, gerada pelo sistema enzimtico do citocromo P450 (Guggenheimer, Moore, 2011). Indicao: Paracetamol (acetaminofeno) - Tylenol - 750 mg de 6 em 6 horas.

5.1.3 Ibuprofeno Outra droga que pode ser usada como analgsico para substituir o paracetamol o Ibuprofeno. Este medicamento classificado como anti-inflamatrio no esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ao, sendo largamente utilizado como analgsico e antitrmico. Indicao: Ibuprofeno Advil - 400 mg de 6 em 6 horas ou 600 mg a cada 12 horas.

5.2 Anti-inflamatrios Os antiinflamatrios esto entre as drogas mais utilizadas na Odontologia, uma vez que a grande maioria das dores relatadas em odontologia tem como em sua etiologia
2

Este analgsico deve ser utilizado APENAS quando a Dipirona for CONTRA-INDICADA.
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processos inflamatrios. Portanto, o conhecimento dos mecanismos de ao dos frmacos anti-inflamatrios de grande importncia para que o profissional os utilize nos pacientes como uma opo teraputica segura e rpida no controle dos problemas advindos da inflamao (Ramacciato, Motta, 2011). Estes medicamentos atuam inibindo a gerao de mediadores inflamatrios originados da metabolizao do cido aracdnico aps leso tecidual. Classificao: a) AINES (anti-inflamatrios no esteroidais - inibidores da COX); b) AIES (anti-inflamatrios esteroidais ou corticosterides).

5.2.1 AINES Estes cicloxigenase, medicamentos inibindo a so considerados inibidores de reversveis da enzima podendo

formao

principalmente

prostaglandinas,

apresentar diferentes graus de seletividade a isoforma Cox 2. Obs.: Este grupo de medicamentos caracteriza uma segunda opo teraputica na impossibilidade de prescrio de corticosterides, considerados PRIMEIRA OPO PARA PREVENO DE EDEMA E DOR. Estes medicamentos podem ser utilizados em procedimentos cirrgicos para preveno e para o controle da resposta inflamatria aguda. Cabe ao profissional nortear a utilizao do AINES de maneira correta, sendo que, quanto menor o tempo de uso destes medicamentos ou at mesmo a utilizao de doses nicas, menor sero os efeitos adversos e a possibilidade de interaes medicamentosas indesejadas. Alm disso, quadros inflamatrios agudos j instalados, como pulpites,

pericementites, fraturas dentais, dentre outros, direcionam principalmente para uma rpida interveno clinica, sendo que a associao com a teraputica medicamentosa apenas coadjuvante. Nestes casos, este grupo pode ser usado no perodo pr-operatrio, devendo desta maneira ser utilizado cerca de 60 a 30 minutos antes da interveno, e mantido por 48 horas no ps-operatrio.

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Quadro 4 - Posologia usual dos AINES para a preveno/controle da inflamao. Nomes genricos Diclofenaco Potssico Diclofenaco Sdico Cetoprofeno Nimesulide Meloxicam Especialidades Cataflam Flogan Voltaren Profenid Nisulid/Scaflan Movatec Doses 50 mg 50 mg 100 mg 100 mg 15 mg Intervalo 6 a 8 horas 6 a 8 horas 12 horas 12 horas 24 horas

Os AINES vem apresentando potencial hepatotxico, o qual tem sido comprovado por vrios artigos publicados na literatura, em especial, a NIMESULIDA (Scaflam, Nisulid, por exemplo). Assim, ressalta-se o cuidado com estes medicamentos em pacientes com doena heptica pr-existente. O ETORICOXIB 120 mg (ARCOXIA) e o CELECOXIB 100mg (CELEBRA) requerem a RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL (Resoluo RDC n 79, de 04 de novembro de 2008), e a posologia 1 comprimido 1 hora antes, e a cada 24 horas por at 48 horas. Ressaltamos que um fato muito importante do qual o cirurgio-dentista deve ter conhecimento que os AINES cada vez mais esto relacionados a interaes medicamentosas indesejveis (especialmente com anti-hipertensivos,

anticoagulantes e anti-plaquetrios), sendo vrias delas de risco significativo para os pacientes. Isso porque eles inibem a sntese de prostaglandinas e tromboxanos, e possveis interaes podem ocorrer com medicamentos que dependem de nveis sricos desses mediadores qumicos. Outro fator relevante o alto grau de ligao protica desse grupo de frmacos, podendo predisp-los a interaes com outras drogas que tambm apresentam essa caracterstica, tais como os hipoglicemiantes orais (Haas, 1999, Motta et al., 2010).

5.2.3 AIES Outra classe de medicamento que pode ser utilizada na clnica odontolgica so os corticosterides. Esta classe constituda por hormnios esteroidais naturais ou anlogos sintticos. Dos naturais, somente o cortisol e a hidrocortisona tem utilidade clinica. J os sintticos apresentam efeitos colaterais menores, sendo, portanto, considerados mais eficazes (Alexander, Throndson, 2000). O quadro 5 mostra os principais antiinflamatrios esteroidais.

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Quadro 5 Antiinflamatrios esteroidais. Corticosteride Potncia Antiinflamatria Hidrocortisona Metilprednisolona Dexametasona Betametasona 1 5 20 30 20 30 Meia-vida Biolgica (horas) 18 12 12 36 36 72 36 72

Estes medicamentos inibem a enzima fosfolipase A2, sendo a dexametasona e a betametasona os corticosterides mais utilizados na Odontologia. A potncia de ao destes dois frmacos 25 a 30 vezes maior do que as drogas padres do mesmo grupo; isso sem mencionar o tempo de vida plasmtica que maior, fazendo com que sejam utilizados em dose nica pr operatria ou por um tempo restrito (Kumeer, Coelho, 2002). Por atuarem no incio da formao da cascata inflamatria, estes frmacos apresentam maior potncia anti-inflamatria que os AINES. Logo, os corticosterides podem ser utilizados para procedimentos com expectativa de resposta inflamatria de maior intensidade, como exodontia de inclusos, cirurgias periodontais ou perirradiculares, instrumentao endodntica mais complexa, cirurgias de enxerto e em cirurgias para colocao de implantes (Alexander, Throndson, 2000, Andrade, 2006, Ramacciato, Motta, 2011). Os corticosterides apresentam eficcia e segurana comprovada na Literatura em Odontologia para preveno de dor e edema ps-operatrio, e so geralmente utilizados em DOSE NICA ou tempo extremamente curto (48 horas), devido a sua potncia e meia-vida plasmtica. Os efeitos colaterais conhecidos dos corticosterides no so vlidos para esta aplicao teraputica.

5.3 Indicaes Uso pr-operatrio: DOSE NICA: Betametasona ou Dexametasona 4 a 8 mg, via oral, 1 hora antes do procedimento (so drogas eqipotentes). Tratamento de leses bucais (estomatite, aftas): uso tpico: Acetonido de Triamcinolona Omcilon A, 3x ao dia, aps as refeies, por at 7 dias ou remisso dos sintomas.

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Importante: o pico de inflamao no ps-operatrio acontece entre 36 a 48 horas, e por isso o uso de antiinflamatrios na Odontologia no deve superar este perodo. Edema expandindo aps 48 a 72 horas caracteriza infeco, e no inflamao, sendo que o paciente deve ser reavaliado clinicamente e, se necessrio, deve ser prescrito antimicrobianos (Alexander, Throndson, 2000).

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6 CONTROLE DAS INFECES - USO DE ANTIBITICOS EM ODONTOLOGIA

Os antimicrobianos podem ser classificados por diferentes critrios, tais como a ao biolgica, espectro de ao e mecanismo de ao. Todos estes critrios relacionamse entre si, pois dependendo do mecanismo de ao o antimicrobiano pode ser bactericida ou bacteriosttico (ao biolgica), e pode ter espectro de ao estreito, amplo ou aumentado (Andrade, 2006). Alm disso, os antimicrobianos podem ser classificados de quatro maneiras distintas: a) antimicrobianos que atuam sobre a parede celular (Amoxicilina, Ampicilina e Penicilina); b) antimicrobianos que atuam sobre a sntese de protenas (Eritromicina,

Claritromicina, Clindamicina e Azitromicina); c) antimicrobianos que atuam sobre a sntese dos cidos nuclicos (Metronidazol); d) antimicrobianos que atuam sobre a membrana citoplasmtica (antifngicos como o Cetoconazol). Como mencionado anteriormente, o tipo de mecanismo de ao interfere no efeito do antimicrobiano. A Amoxicilina, por exemplo, por inibir a produo de uma estrutura primordial da clula bacteriana (parede celular), acaba provocando a lise da mesma, tendo, portanto um efeito bactericida. Assim como o efeito bactericida da Amoxicilina, um efeito similar tem o Metronidazol, que por interromper a sntese do DNA bacteriano provoca a morte da clula bacteriana. J os macroldeos como a Claritromicina, ao inibir a sntese de protenas, conseguem apenas inibir o crescimento bacteriano, o que os leva a ter um efeito bacteriosttico (Pallasch, 1996). Como indicao para o tratamento com antimicrobianos na clinica odontolgica temos basicamente duas situaes distintas: o tratamento de infeces j estabelecidas e a profilaxia ou preveno de infeces. No caso do tratamento das infeces j estabelecidas, deve-se ressaltar que o tratamento com antimicrobianos um

coadjuvante dos procedimentos clnicos, uma vez que a remoo da causa da infeco deve ser priorizada (Andrade et al., 2004). No caso da profilaxia antibitica, o cirurgio-dentista dever administrar os antimicrobianos em pacientes que no apresentam evidncias de infeco para a preveno de uma infeco, seja na ferida cirrgica (como exodontia de molares inclusos com histrico de pericoronarite e cirurgias para colocao de implantes), conhecida como profilaxia cirrgica, ou para a preveno de colonizao bacteriana distncia (como o caso da endocardite bacteriana em pacientes suscetveis).

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Segundo Paluzzi (1993), a profilaxia antibitica cirrgica est indicada nos segundos casos: a) para prevenir a contaminao de uma rea estril; b) quando a infeco remota, mas associada a uma alta taxa de morbidade; c) em procedimentos cirrgicos associados a altas taxas de infeco; d) durante a implantao de material prottico. Entretanto, ainda existem muitas controvrsias quanto ao uso de antimicrobianos na profilaxia de infeces que possam ocorrer na regio operada. Autores como Tong & Rothwell (2000) relataram que se as medidas de assepsia e antissepsia forem seguidas risca e no havendo quebra de cadeia assptica, no estaria indicada a profilaxia antibitica nestes casos, a no ser que o paciente tenha o sistema imune comprometido ou haja histria de doenas sistmicas ou contra indicaes de risco. Seguindo esta tendncia, Andrade (2006) afirmou que a exodontia de dentes inclusos apresenta um baixo risco de infeco ps-operatria, desde que os principios de tcnica cirrgica e normas rgidas de assepsia e antissepsia sejam obedecidas. Em pacientes que no apresentam comprometimento do sistema imune e no sejam susceptiveis a infeces distncia, muitos autores afirmam que a profilaxia antibitica em cirurgias de terceiros molares retidos no recomendada, visto que no h uma diferena significativa entre pacientes submetidos a tratamento com antimicrobianos e pacientes submetidos ao no tratamento com os antimicrobianos ou ao uso de placebo (Martin et al., 2005). Na Implantodontia esta controvrsia tambm acentuada. Vrios autores tem publicado diferentes recomendaes quanto ao perodo de uso de antimicrobianos para as cirurgias de instalao de implantes. Um dos estudos mais relevantes na rea o de Esposito et al. (2008), onde os autores realizaram uma reviso sobre o tema com vrios estudos clnicos que avaliaram diferentes protocolos medicamentosos em relao a dose e perodo de manuteno da administrao de antimicrobianos aps cirurgias de instalao de implantes. Aps uma avaliao criteriosa, os autores sugerem que 2 g de Amoxicilina por via oral uma hora antes do procedimento reduz significativamente as falhas dos implantes dentais instalados em condies normais. Alm disso, os autores mencionam que no existem evidncias cientficas que demonstrem que o uso de antimicrobianos no ps-operatrio seja benfico, e qual deles seria o mais eficaz nestes casos. Como indicao para o tratamento com antimicrobianos na clinica odontolgica temos basicamente duas situaes distintas: o tratamento de infeces j estabelecidas e a profilaxia ou preveno de infeces.

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6.1 Tratamento de infeces j instaladas No caso do tratamento das infeces j estabelecidas, deve-se ressaltar que o tratamento com antimicrobianos um coadjuvante dos procedimentos clnicos, uma vez que a remoo da causa da infeco deve ser priorizada (Andrade, 2006). Infeces orais apresentam evoluo rpida, porm uma vez removida a causa (ex.: exodontia, raspagem ou tratamento endodntico) a cura, ou involuo do processo tambm ser rpida se houver interveno clnica e medicamentosa. O profissional deve sempre priorizar o procedimento clinico para remoo da causa, e a prescrio de antimicrobiano deve ser mantida somente se houver manifestao sistmica (febre, taquicardia, perda de apetite, fadiga, linfadenopatia, mal estar, etc). Alm disso, nestes casos recomenda-se o acompanhamento da evoluo clnica do paciente (a cada 24 horas), para que o profissional possa ter um parmetro mais diferenciado para o trmino da antibioticoterapia aps a remisso de sinais e sintomas (geralmente trs dias aps a interveno clnica). importante ressaltar que no existem evidncias cientficas que suportem o conceito de Ciclo de Resistncia da Bactria, pelo qual recomendava-se que qualquer uso de antimicrobianos na Odontologia deveria permanecer por um prazo mnimo de 7 dias. Seguem a seguir algumas recomendaes de antimicrobianos para casos de infeces leves a moderadas.

Quadro 6 - Infeces leves a moderada. Antimicrobiano Amoxicilina (*) Amoxicilina BD Ampicilina Dose de Ataque 1g 875 mg 1g Dose de Manuteno 500 mg 875 mg 500 mg Intervalo 8h 12h 8h

A Amoxicilina deve ser a droga de primeira escolha por caractersticas favorveis quanto a espectro de ao para microbiota da cavidade oral e por seu perfil farmacocintico, atingindo altas concentraes plasmticas em 45 a 60 minutos aps a administrao oral. Para casos de infeces de maior severidade (pericoronarite, abcessos maiores, infeces crnicas), o CD pode optar por associaes de antimicrobianos, como mostra o quadro a seguir.

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Quadro 7 Infeces de maior severidade. Antimicrobiano Dose de Ataque Amoxicilina + Metronidazol Amoxicilina BD + Metronidazol Amoxicilina + Clavulanato 1g + 250 mg 875 mg+ 400 mg 1g Dose de Manuteno 500 mg + 250 mg 875 mg+ 400 mg 500 mg 8h 8h 12h 12h 8h Intervalo

Em casos de pacientes alrgicos Penicilina, recomenda-se a utilizao de macroldeos (Claritromicina) ou Azitromicina para casos de infeces leves a moderadas, e de Clindamicina para casos de infeces mais severas.

Quadro 8 Antibioticoterapia para pacientes alrgicos Penicilina. Antimicrobiano Dose de Ataque Azitromicina Claritromicina Clindamicina 500 mg 1g 600 mg Dose de Manuteno 500 mg 500 mg 300 mg 24 h 12 h 6h Intervalo

A Eritromicina, antigamente recomendada como droga alternativa em pacientes alrgicos a penicilina no mais recomendada pela alta incidncia de microorganismos resistentes a este antimicrobiano, por sua hepatotoxicidade e tambm pelas vrias interaes medicamentosas possveis com esta droga (Ramacciato, Motta, 2011).

6.1.2 Uso profiltico No caso da profilaxia antibitica, o cirurgio-dentista dever administrar os antimicrobianos em pacientes que no apresentam evidncias de infeco para a preveno de uma infeco, seja na ferida cirrgica (como exodontia de molares inclusos com histrico de pericoronarite e cirurgias para colocao de implantes), conhecida como profilaxia cirrgica, ou para a preveno de colonizao bacteriana distncia (como o caso da endocardite infecciosa em pacientes suscetveis). Basicamente, estas situaes so divididas da seguinte maneira:

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Para prevenir infeces na prpria cavidade bucal: em casos de cirurgias de implante, procedimentos mais invasivos em pacientes imunocomprometidos (diabticos, nefropatas, usurios de drogas). Para prevenir infeces distncia: preveno da Endocardite Infecciosa, e em pacientes portadores de prteses ortopdicas e fstulas arterio-venosas. Nos casos de profilaxia antibitica tem sido recomendada a preconizada pela American Heart Association. Embora esta recomendao tenha sido direcionada para a preveno da Endocardite Infecciosa, ela tem sido usada como referncia nos demais casos em que a profilaxia antibitica seja recomendada:

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7 PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA PRECONIZADO PELA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)

Quadro 9 Drogas e esquemas posolgicos. DROGA POSOLOGIA ADULTO 2g 1hora antes POSOLOGIA CRIANA

Amoxicilina (Amoxil)

50 mg/kg 1hora antes

ALRGICOS S PENICILINAS 1. Clindamicina (Dalacin-C-300mg) 600 mg 1hora antes ou 2. Azitromicina (Zitromax-500 mg) ou Claritromicina (Klaricid-250 mg) 500 mg 1hora antes

20 mg/kg 1hora antes

15 mg/kg 1hora antes

importante ressaltar que, em relao preveno da Endocardite Infecciosa, a American Heart Association recomenda a profilaxia antibitica APENAS para pacientes de alto risco, como demonstra o quadro a seguir:

Quadro 10 - Condies RISCO do paciente. RISCO Valvas cardacas protticas (qualquer tipo) Endocardite bacteriana prvia CONDIES DE ALTO RISCO Condutos pulmonares construdos cirurgicamente Doena cardaca congnica ciantica complexas, PROFILAXIA RECOMENDADA como a transposio das grandes artrias, os estados ventriculares simples e a tetralogia de Fallot. A maioria das malformaes cardacas congnitas, exceto as j descritas; CONDIES DE RISCO MODERADO Disfuno valvar adquirida (ex:doena cardaca reumtica); PROFILAXIA NO RECOMENDADA Cardiomiopatia hipertrfica; Prolapso de valva mitral com regurgitao valvar e/ou espessamento dos folhetos valvares. Defeito septo atrial secundum isolado; Correo cirrgica de defeito septo atrial, ventricular, ou ducto arterioso patente (sem resduos aps 6 meses); Prolapso de valva mitral sem regurgitao valvar; CONDIES DE RISCO MNIMO Murmrios (sopros) cardacos fisiolgicos ou PROFILAXIA NO RECOMENDADA funcionais; Doena de Kawasaki prvia sem disfuno valvar; Febre reumtica prvia sem disfuno valvar; Marcapassos cardacos (intravascular ou epicrdico) e desfibriladores implantados.

Uma dvida comum dos profissionais em relao aos procedimentos clnicos em que recomendada a profilaxia antibitica para a preveno da endocardite infecciosa. O quadro a seguir mostra detalhes a respeito das situaes clnicas em que recomendada a profilaxia antibitica.
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Quadro 11 Procedimentos de risco em clnica odontolgica. RECOMENDAO PROCEDIMENTOS Extraes dentais; Procedimentos periodontais (cirurgias, raspagem subgengival e polimento radicular, sondagem, insero subgengival de fibras e tiras contendo antimicrobianos e tratamento de manuteno) Cirurgias de colocao de implantes dentais e enxertos; Reimplantao de dentes avulsionados; Instrumentao endodntica (alm pice) ou cirurgia periapical; Colocao de bandas ortodnticas Injeo de anestsicos locais pela tcnica intraligamentar;

PROFILAXIA RECOMENDADA

PROFILAXIA NO RECOMENDADA

Dentstica restauradora ou preparo prottico (com ou sem fio retrator) Injeo de anestsicos locais Reconstruo dental e preparos intrarradiculares; Tratamento endodntico aqum pice; Colocao de isolamento absoluto; Remoo de suturas; Tomada radiogrfica ou moldagens; ATF ou selantes; Ajustes de ap. ortodnticos Colocao de prteses/ap. ortodnticos removveis; Exfoliao de dentes decduos.

A seguir so apresentadas algumas recomendaes adicionais para pacientes de risco para endocardite infecciosa. Por exemplo, se o paciente j se encontra sob tratamento com antimicrobianos (Amoxicilina, por exemplo), por motivos mdicos, o profissional no deve aumentar simplesmente a dose do antibitico em uso!!! Nestes casos recomenda-se selecionar uma droga de outro grupo (Clindamicina, por exemplo). Se o paciente fizer uso constante de antimicrobianos (geralmente do grupo das penicilinas) para prevenir a recorrncia de febre reumtica aguda, deve-se selecionar a Clindamicina, Azitromicina ou a Claritromicina para a profilaxia da endocardite, pois a microbiota destes indivduos pode ser resistente s penicilinas (devido a presso seletiva por uso recorrente). Alm disso, o CD tambm deve seguir algumas recomendaes adicionais descritas a seguir.

7.1 Normas gerais de conduta para a profilaxia Endocardite Infecciosa a) trocar informaes com o cardiologista do paciente: comportamento tico, Maior confiabilidade ao paciente, Segurana profissional; b) fazer o paciente bochechar, por 1 minuto, com uma soluo de Clorexidina (0,12 a 0,2%) antes de cada sesso de atendimento; c) somente iniciar o atendimento aps certificar-se que o paciente tomou a medicao antibitica profiltica;

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d) no empregar Tetraciclinas, sulfas ou outros antimicrobianos no recomendados pelas normas da AHA, 2007 na profilaxia da endocardite; e) planejar o tratamento de tal forma que seja possvel realizar o maior nmero de procedimentos odontolgicos, sob uma mesma cobertura antibitica; f) evitar os traumatismos gengivais;

g) estabelecer um intervalo mnimo de 9 a 14 DIAS entre as sesses, para minimizar a seleo de microrganismos resistentes; h) instituir medidas de preveno das doenas bucais; i) realizar check-up peridicos. Na dvida sobre a necessidade de se FAZER ou NO a profilaxia da endocardite, FAA, com cpia da receita rubricada pelo paciente para guardar no pronturio clnico.

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REFERENCIAS

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Ramacciato JC, Motta RHL. Teraputica Medicamentosa aplicada Implantodontia. In: Carvalho PSP, Pellizer EP (Org.). Fundamentos em Implantodontia - uma viso contempornea. So Paulo: Quintessence;2011. p. 37-60. Ramacciato JC, Motta RHL, Gomes Jnior VQ. Guia de estudo: emergncias mdicas em Odontologia. Campinas: Mundi Brasil; 2007. v. 1. World Health Organization WHO. Pharmaceuticals Newsletter [text on the internet]. 2002 [cited 2012 Apr 15]. Available from: http://www.who.int/medicines/publications/newsletter/en/news2002_1.pdf.

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ANEXO A RECEITA COMUM

IDENTIFICAO DO PROFISSIONAL Especialidade CRO End. Consultrio/residncia

* Servio Pblico: constar nome/endereo e cada profissional dever ter seu carimbo para identificao.

CABEALHO:Nome/Endereo do paciente

USO EXTERNO/INTERNO**

INSCRIO: Nome genrico, concentrao, quantidade ORIENTAO: Doses, horrios, precaues, etc

DATA, CARIMBO e ASSINATURA ( tinta e de prprio punho)

** Qualquer medicao administrada por via Oral, quando o paciente deglute o medicamento considerada USO INTERNO. Outras vias de administrao (Injetvel, Sublingual, Retal, Bochecho) so consideradas USO EXTERNO.

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ANEXO B RECEITA MAGISTRAL - VIA PARA A FARMCIA DE MANIPULAO

IDENTIFICAO DO PROFISSIONAL Especialidade CRO End. Consultrio/residncia

* Servio Pblico: constar nome/endereo e cada profissional dever ter seu carimbo para identificao.

CABEALHO:Nome/Endereo do paciente Preparar: Digluconato de Clorexidina _______________________________ 0,12% q.s.p _________________________________________________ 1 litro

DATA, CARIMBO e ASSINATURA ( tinta e de prprio punho)

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ANEXO C - RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL

MEDICAMENTO OU SUBSTNCIA

UF
XX

NOTIFICAO DE RECEITA SRIE J

IDENTIFICAO DO EMITENTE
NOME

NO 01 123456

B
QUANTIDADE E APRESENTAO

Data ____ de __________ de _______

PACIENTE: _______________________ __________________________________ END: _____________________________ __________________________________

FORMA FARM/CONCENT. P/ UNID POSOL.

ASSINATURA E CARIMBO
IDENTIFICAO DO FORNECEDOR

IDENTIFICAO DO COMPRADOR NOME:_____________________________________________________________ IDENT. NO_________________RGO EMISSOR_________ FONE __________ END: ______________________________________________________________

____________ ___/___/______ NOME DATA

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