HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA: 1. Estado aparente 2. Edad aparente 3. Signos destacados

No estado de gravedad 16 aos No presenta

II. ANAMNESIS:

1. FILIACIN
a. Nombre b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. Fecha de Nacimiento Edad Sexo Raza Religin Estado civil Ocupacin Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de ingreso Fecha de realizacin de HC Direccin Persona responsable : : : : : : : : : : : : : : Leandro Ahumada Gil 7/05/1995 17 aos Masculino Mestiza Catlico Soltero Estudiante Chiclayo Trujillo 03/10/2012 09/10/2012 Pasaje El Olivar #810- Urb.Las Casuarinas Padre: Edgard Ahumada Carrillo Telfono: 998760832

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Motivo de consulta b. Tiempo de enfermedad c. Forma de inicio d. Curso de enfermedad e. Sntomas principales
y evolucin : : : : : Biopsia Renal. Referido del Hospital de Trujillo 1 ao y medio Insidioso Progresivo Edemas en miembros inferiores, presencia de espuma en la orina. Paciente con diagnstico de Sndrome Nefrtico de causa a descartar, refiere que: Hace un ao y medio (Mayo del 2011) de manera insidiosa en horas de la maana se percat que los miembros inferiores se edematizaron hasta dejar la huella de los dedos al hacer presin.

f. Descripcin cronolgica :

Acude al Hospital Regional de Tarapoto donde es diagnosticado con Sndrome Nefrtico, luego de esto los edemas volvieron aparecer a las 2 semanas posteriores, volviendo a acudir al hospital, donde el diagnostico es cambiado a Sndrome Nefrtico. Desde esa fecha ha sido tratado con Furozemida 1v/ da en presencia de los edemas. A inicios de este ao (paciente reside en Trujillo) el cuadro se agudiza, el edema se generaliza en 2 oportunidades (la aparicin de los edemas era las primeras del da), el paciente continua con el tratamiento con diurticos. A inicios de octubre, Paciente entra por consultorio externo de Nefrologa en el Hospital Regional de Trujillo, donde es tratado con diurticos y alopurinol ; y se pide su posterior referencia al HNAAA para biopsia percutnea renal y encontrar la etiologa del Sindrome Nefrotico.

g.

Funciones Biolgicas Apetito Deposiciones Sed Diuresis Sueo Variacin Ponderal

: : : : : :

Conservado de 3 raciones al da Conservadas( 1 v/ da) de tipo pastosas Conservada ( 2 vasos al da) Aproximada: 400ml al da, refiere cambio de coloracin( t cargado) y espuma en la orina Conservado ( 9 horas aprox) No presenta

3. ANTECEDENTES.
3.1. PERSONALES GENERALES A. Residencias anteriores B. Aspecto Socioeconmico Grado de instruccin Ocupaciones anteriores Vivienda Vestimenta Alimentacin Hbitos Nocivos : Tarapoto ( del 2009 hasta Enero del 2012)

: : : : : : :

Superior No refiere Material noble, vive con 4 personas Aceptable Rica en grasas y carbohidratos Tabaco(+) , Alcohol(+) , Caf (+) Furozemida( 1v/d) de hace aproximadamente 1 ao y medio

Medicacin habitual

FISIOLGICOS A. Desarrollo Fsico

Prenatales Natales Niez Adolescencia Juventud

: : : : : :

Sin problemas Sin problemas Sin problemas Sarampin y varicela Adecuado desenvolvimiento social. Comportamiento y desenvolvimiento en el medio familiar adecuado.

B. Desarrollo Psquico

PATOLGICOS : A. Inmunizaciones : B. Enfermedades Eruptivas C. Enfermedad de Transmisin sexual : : D. Alergia a medicamentos E. Antecedentes de : Enfermedades : F. Transfusiones

Completas No refiere No refiere No refiere Asma hace 4 aos

G. Traumatismos H. Intervenciones
Quirrgicas

: :

No refiere No refiere No refiere

I. Hospitalizaciones
anteriores

2 veces por complicacin de los Edemas, los cuales se generalizaron, a mediados del 2011 e inicios del 2012

3.2. FAMILIARES A. Padre B. Madre C. Abuela

: : :

Vivo de 55 aos Viva de 50 aos Viva de 80 aos con HTA

III.

REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS : : : : : : No fiebre, no escalofros No dolor a la palpacin Pupilas fotorreactivas, isocoricas. Escleroticas sin ictericia No sordera Olfacin conservada, no hay epistaxis, no hay prurito Ligera Xerostoma

Generales Cabeza Ojos Odos Nariz Boca

 Faringe y Laringe Cuello Aparato Respiratorio Aparato Cardiovascular Aparato Gastrointestinal Aparato Genitourinario Neuropsiquitrico Aparato Locomotor Piel y anexos Uas Sistema Linftico
IV. EXAMEN FSICO.

: : : : : : : : : : :

No refiere dolor, de color rosado No presencia de ingurgitacin yugular. No presenta dolor torcico, no tos, no hay hemoptisis, no hay disnea ni ortopnea. No presenta disnea, hay palpitaciones, no hay cianosis Sin problemas Puntos renoureterales positivos Sin alteraciones Motilidad conservada Palidez de +/ +++ , temperatura normal( 36.6C) Sin alteraciones No adenomegalias

1. EXAMEN GENERAL a. SIGNOS VITALES:

a. b. c. d.

Temperatura Presin Arterial Frecuencia Cardiaca Pulso Radial

: : : : :

e. Respiraciones
OTRAS MEDIDAS: PESO TALLA IMC

36.6 C 110/70 mmHg tomada en brazo izquierdo 72 latidos / min. 72 pulsaciones/ min(radial, rtmico y de amplitud aumentada). 18 Respiraciones / min

98 1.80 30.24 ( obesidad grado 1)

b. APRECIACIN GENERAL

a. Estado General b. Facies c. Tipo constitucional d. Actitud e. Estado de Nutricin f. Estrado de Hidratacin g. Estado de Conciencia

: : : : : : :

No estado de gravedad No definida No especifico Decbito dorsal activo Regular estado de nutricin Regular de estado de hidratacin OTEP

h. Grado de Colaboracin
c . PIEL Y FANERAS

Colaboradora

a. Piel b. Sistema Piloso c. Uas

: : :

Palidez (+/+++), elstica, turgente. Cabello color negro, poco brilloso, fino, distribuido de acuerdo a edad y sexo. Sin alteraciones

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Aumentado de distribucin ginecoide( presencia de grasa en regin femoral y humeral), edemas en miembros inferiores(+/+++).

e. SISTEMA LINFATICO: No hay linfoadenomegalias. 2. EXAMEN REGIONAL 2.1. CABEZA a.

Crneo
Normocfalo, simtrico. No dolor a la palpacin , no cefalea

b.

Cara
Forma redonda, no lesiones

c. Ojos No protusin ocular, no estrabismo Cejas: Normalmente pobladas, sin escamosidades de piel subyacente Prpados: No ptosis, no edema. Pestaas escasas, cortas con orientacin normal Esclertica: No ictericia, No hemorragias Conjuntivas : Palidez (+/+++) Crnea y Cristalino : Trasparente Pupilas : Isocricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodacin. d. Nariz Tamao normal, sin aleteo nasal, sin plipos, sin desviacin, ni perforacin de Tabique nasal. Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada Senos paranasales: No dolorosos a la palpacin. e. Odos Pabellones auriculares de implantacin normal, no deformaciones. Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrficos, no dolor a la palpacin. f. Boca y garganta Labios de tono plido. Mucosa y encas color rosado con tono ligeramente plido (+/+++), ligera xerostoma. Lengua con motilidad normal. Dientes incompletos ( ausencia de 2 premolares superiores derechos).

2.1 CUELLO:

Cuello
a. b. c. d. a.
Cadenas Ganglionares Tiroides Trquea Vasos

: : : : :

Largo, simtrico, no doloroso, no rigidez. No palpacin de ganglios No aumentada de tamao, no ndulos, no soplos No desviacin. No Ingurgitacin yugular

b. c. d.

2.3. TRAX Y PULMONES. : Trax simtrico. Inspeccin Frecuencia respiratoria (18x), respiracin torcica normal, rtmica de amplitud conservada. : Vibraciones vocales conservadas en ambos Palpacin campos. : Sin problemas Percusin : Murmullo vesicular normal Auscultacin : : : :

2.4 CARDIOVASCULAR

a. Inspeccin b. Palpacin c. Percusin d. Auscultacin

Choque de punta no visible Choque de punta presente Matidez cardiaca conservada Ruidos cardacos rtmicos, de amplitud conservada, ausencia de soplos.

2.5 ABDOMEN

Inspeccin Auscultacin Palpacin

: : :

Percusin
2.6 GNITO-URINARIO:

Abdomen forma asimtrica. No circulacin colateral, con movimientos peristlticos. Presencia de Ruidos Hidroareos Abdomen blando depresible No Dolor a la palpacin Punto de Mac Burnney (-), Punto de Murphy(-) Matidez y timpanismo conservados

Puo

Lumbar Puntos Renouretereales

percusin : :

Negativa Positivo

2.7 APARATO LOCOMOTOR

Columna Vertebral
Inspeccin
: Evaluacin decbito dorsal: no alteraciones de

 Palpacin Movilidad Articular

: :

piel. Sin problemas No limitacin movimiento

2.8 NEUROLGICO

Estado de Conciencia

Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.

Funciones Superiores Lenguaje Gnosia Praxia

Nerviosas

: : : : : :

Memoria Juicio y Razonamiento Clculo

Expresin verbal, comprensin, conservadas Tctil, auditiva y visual conservada Ideatoria- ideomotriz de construccin conservadas Retrgrada y antergrada conservadas Conservado No evaluado

Funcin Motora

Movimientos activos fuerza muscular

y :

Conservados Conservada Conservada Flapping negativo Presente Conservada

Movimientos pasivos y tono : muscular Trofismo Movimientos involuntarios Estacin de pie y marcha axial : : : y :

Coordinacin segmentaria Reflejos

Superficiales

o Cutneo abdominal
Profundos (osteotendinosos)

Presente

o o o o

Bicipital Tricipital Patelar Aquiliano

: : : :

Presente Presente Presente Presente

Patolgicos

o Babinsky
(Sucedneos (Openheined shaffer, Gordon) ,

Ausente

o Presin o Succin

: :

No evaluado No evaluado

Sensibilidad

Superficial Dolorosa Profunda

: Trmica - : : Presente

o Tctil

Presente o o o o
Barognosia Barestesia Grafestesia Batiestesia : : : : No evaluado No evaluado No evaluado No evaluado

Signos Menngeos

Rigidez de nuca Kerning Bruzinsky Lassegue

: : : :

Ausente No evaluado No evaluado No evaluado

Pares Craneales

I II

: :

III, V, VI

: : : : :

o Reflejo pupilar o Reflejo consensual o Reflejo de

acomodacin

Olfaccin conservada Agudeza visual, de campos visuales, visin de colores conservado , fondo de ojo diferido Motilidades oculares intrnsecas y extrnsecas normales. Pupilas isocricas, tamao normal reactivas. presente presente

o Reflejo corneal o Sensibilidad

: :

Presente Presente

o Msculos
masticatorios

: : :

Presente Simetra facial normal .Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua presente. Rama Coclear: Audicin conservada , Rama Vestibular: P. De Romberg : negativa . No Nistagmus. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua. vula en posicin central. Paladar blando mvil Reflejo nauseoso presente. Deglucin y fonacin sin alteraciones Fuerza muscular de esternocleidomastoideo y trapecio conservada Lengua con movilidad y fuerza conservada

VII VIII

IX y X

XI

XII

V.

LISTA DE PROBLEMAS: 1. 2. 3. 4. 5. Sndrome Nefrtico Edemas en miembros inferiores Cambio de coloracin de la orina Presencia de espuma en la orina Obesidad de grado 1

VI.

DIAGNOSTICO SINDROMICO: a. Sndrome Nefrtico b. Sndrome de Obesidad

VII.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Sndrome Nefrtico secundario a un problema de fondo: Diabetes Mellitus a descartar Hepatitis virales Amiloidosis 2. Glomerulonefritis membranosa 3. Glomerulonefritis focal y segmentaria

VIII.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO 1. Esperando Biopsia para confirmar su diagnstico.

IX.

PLAN DE TRABAJO 1. EXAMENES LABORATORIALES a. Hemograma completo: i. Examen de rutina hecho a todo los pacientes y descartar posibles infecciones y evaluar el estado de la hemoglobina para descartar anemias. b. Examen de orina completo i. Descartar posibles nefropatas e infecciones c. Urocultivo i. Descartar infecciones del tracto urinario, esta es una prueba mucho ms especfica para detectar infeccin. d. Urea/ creatinina i. Evaluar la funcin renal e. Dosaje de albmina: Para evaluar las protenas sericas f. Perfil Lipdico Para evaluar si hay problemas de dislipidemias

g. Perfil Tiroideo Pensando en un posible hipotiroidismo h. Estudio de anticuerpos para Hepatitis B Observar la inmunidad del paciente y descartar un problema de Hepatitis i. Estudio de HbA1% Descartar una probable Diabetes Mellitus 2. ESTUDIO POR IMGENES a. Ecografa abdominal: Descartar si es un problema a nivel del parnquima renal 3. ESTUDIO QUIRURGICOS: Biopsia Renal: para encontrar la causa del Sndrome Nefrtico

X.

RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO 1. Perfil Lipdico: Trigliceridos: 257 mg/dl Colesterol total: 373 mg/dl HDL: 26.7 mg/dl LDL : 294.9 mg/dl VLDL : 51,4 mg/dl Perfil lipdico alterado con rangos altos. 2. Examen de albumina y globulina Albumina : 14, 76 mg/dl Globulina : 12,4 mg /dl Ambas estn bajas: Hipoproteinemia, caracterstica del Sndrome Nefrtico. 3. Perfil Tiroideo TSH : 6,15 mlU/L ( elevado) T4 : 9.4 mcg/dL (normal) Diagnstico: Hipotiroidismo subclinico 4. Creatinina/ urea Creatinina: 0,55 mg/dl Urea: 40 mg/ dl Clearence Creatinina: 207.2 mg/ dl 5. Proteinuria Proteinuria: 6g ( rango Nefrtico) 6. Acido rico Acido rico: 9.9mg/dl 7. HbA1%: 6.5%

XI.

PLAN TERAPEUTICO: 1. MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS:

Una dieta baja en sal puede ayudar con la hinchazn en las manos y las piernas. Los diurticos tambin pueden aliviar este problema. Las dietas bajas en protenas pueden servir. Su mdico puede recomendar una dieta moderada en protenas (1 gramo de protena diario por kilogramo de peso corporal). Se puede necesitar suplementos vitamina D si el sndrome nefrtico es crnico y no responde a la terapia. Mantener la presin arterial entre 130/80mmHg

2. FARMACOS Furozemida
Para reducir los edemas.

Alopurinol Para reducir el cido urico que esta elevado. Predisona

Puede tomar corticosteroides o cualquier otro frmaco que inhiba o calme el sistema inmunitario.

Atorvastatina
Trate los niveles altos de colesterol para reducir el riesgo de problemas vasculares y cardacos. Una dieta baja en grasas y en colesterol por lo general no es tan til para las personas con sndrome nefrtico. Es posible que necesite medicamentos para reducir el colesterol y los triglicridos (por lo regular las estatinas).