La gingivitis es la inflamacin

de la regin marginal de la en
ca debido a la infeccin bacte
riana inespecfica de sta. La
presencia de placa bacteriana
a nivel supra y subgingival es
un fenmeno constante e inevi
table en la mayora de los indivi
duos y, aunque no debe consi
derarse un hecho patolgico, s
que explica la gran incidencia
de esta enfermedad en la po
blacin. Sin embargo, es posi
ble el mantenimiento sano de la
enca y del periodonto cuando
la cantidad de placa es peque
a, la virulencia de las bacte
rias reducida y los sistemas de
fensivos del husped positivos.
A pesar de que el tipo ms
frecuente de enfermedad gingi
val es la afeccin inflamatoria
simple llamada, en ocasiones,
gingivitis marginal crnica o
gingivitis simple, la enca puede
presentar sntomas de otras
enfermedades o de cambios
sistmicos, que determinarn
la clasificacin de la gingivitis.
Tipos de gingivitis
Gingivitis relacionada
con la placa bacteriana
Loe y col, en 1965, llevaron a
cabo una investigacin denomi
nada Gingivitis experimental
en el hombre en la que demos
'Responsable del departamento
de Periodoncia, Clnica Padrs
traron que, a partir de una su
perficie dental limpia, en la ma
yora de los pacientes la acu
mulacin de placa durante un
periodo de dos a tres semanas
da por resultado una gingivitis
manifiesta. A causa de esta
acumulacin se alteran los
componentes de la flora que
forma la placa, en los primeros
das aparecen cocos gramposi
tivos y espirilados, posterior
mente filamentos y finalmente
espiroquetas (gramnegativas).
La enca reacciona al aumento
cuantitativo y a la alteracin
cualitativa de la placa con una
inflamacin de intensidad varia
ble (figura 1).
Figura 1. La acumulacin de placa y
de clculo supra y subgingival supone
el establecimiento de una gingivitis;
en este caso el paciente presenta un
edema y un enrojecimiento
importante
Cabe destacar que existen
una serie de factores naturales
que favorecen la retencin de
placa: la presencia de sarro o
clculo supra y subgingival, el
apiamiento de los dientes, ell
mite amelocementario (es de
cir, el punto de unin del e s m a ~
te que recubre la corona de los
dientes y el cemento que recu
bre la raz) y la respiracin bu
cal. Otros factores aadidos
que conllevan la acumulacin de
placa son la presencia de res
tauraciones dentales desbordan
tes o prtesis mal ajustadas,
por ejemplo. Hay que resaltar
la importancia de un excelente
control de placa en los pacien
tes portadores de aparatologa
ortodncica, ya que sta es
otra causa del aumento de la
retencin de placa y, en conse
cuencia, de la posible aparicin
de una gingivitis.
a) Gingivitis simple o margi
nal crnica
Es la forma ms comn de
enfermedad gingival, pudiendo
permanecer esttica durante
largos periodos de tiempo o
bien proceder a la destruccin
de las estructuras de soporte
del diente, en cuyo caso se ha
bla del establecimiento de una
periodontitis (<<piorrea). Las
causas de esta progresin no
se conocen con toda claridad;
sin embargo, la progresin es
frecuente, ya que algunas mo
dalidades de gingivitis se en
cuentran en el 70% de la pobla
cin adulta.
La principal caracterstica de
la gingivitis simple es que se
trata de un proceso reversible
(figura 2) mediante un adecua
do control de placa, ya que
aunque el tejido conectivo de la
enca se destruye en mayor o
menor grado en funcin de la
gravedad del caso y su lugar es
ocupado por un infiltrado infla
matorio, el epitelio de insercin
Figura 2. La gingivitis tratada es
reversible. A) La paciente acude a la
consulta con una gingivitis
establecida. B) Despus del
tratamiento (raspado y alisado
radicular y enseanza de higiene oral)
la inflamacin ha remitido totalmente
padece cambios morfolgicos
importantes y las fibras supra
crestales se destruyen parcial
mente, el lmite apical de stas
an se mantiene ntegro y no
se produce una prdida del so
porte periodontal porque no se
sobrepasa la barrera defensiva
del periodonto.
Sintomatologa
Es difcil trazar el lmite entre la
enca sana y la gingivitis; histo
lgicamente, incluso una enca
de aspecto clnicamente sana
muestra casi siempre un pe
queo infiltrado inflamatorio
(gingivitis subclnica) y manifies
taciones de vasculitis en el ple
xo de los vasos laterales al epi
telio de unin; adems se cons
tata un aumento del flujo del l
quido gingival hacia el surco (fi
gura 3).
Figura 3. Gingivitis subc/nica
diagnosticada por la presencia de
sangrado al sondaje
Con la progresin clnica e
histolgica de la inflamacin (fi
gura 4), se produce una prolife
racin lateral de las clulas ba
sales del epitelio de unin, que
se separa del diente, a la vez
que penetran bacterias entre la
superficie de ste y el epitelio:
se produce la formacin de la
denominada bolsa gingival. En
las gingivitis intensas con mu
cha inflamacin del tejido pue
den formarse pseudobolsas.
Las bolsas gingivales y las
pseudobolsas no son autnti
cas bolsas periodontales, ya
que todava no se ha producido
la proliferacin en profundidad
del epitelio de unin ni una pr
dida de insercin. En esta situa
cin hablamos ya de una gingi
vitis establecida, cuyo primer
sntoma clnico significativo es
la presencia de sangrado al
sondaje, es decir, el que se
Figura 4. Primera reaccin
histolgica del husped a la placa.
Los grmenes grampositivos (azul) y
los gramnegativos (rojo) se acumulan
a nivel del sulcus (zona de unin del
diente y la enca). Los
polimorfonucleares migran por
quimiotaxis para crear una barrera
defensiva frente a las bacterias
produce por la penetracin de
una sonda periodontal roma a
travs del epitelio de unin
(desprendido) hasta el tejido
conjuntivo subepitelial rico en
vasos. El sangrado al sondaje
se descubre fcilmente en la
clnica, y por ello es de gran va
lor para el diagnstico tempra
no y la prevencin de la gingivi
tis avanzada. El sangrado al
sondaje ocurre antes de que
los cambios de la coloracin u
otros signos visuales de la infla
macin se manifiesten.
Cuando se ha establecido
una gingivitis avanzada el san
grado es ms intenso, pudien
do llegar a ser espontneo o
provocado por el traumatismo
mecnico, es decir, al cepillar
se los dientes o morder alimen
tos slidos, como manzanas,
etc. En este caso se aprecia
clnicamente un acusado enro
jecimiento y una hinchazn ede
matosa (figura 5).
En sntesis, la inflamacin
gingival supone: .
l. Cambio de coloracin de
la enca, de rosa cora'l f' rojo o
rojo azulado.
2. Cambio en la forma de la
enca, que en condiciones nor
males es delgada y con un bor
de afilado, a edematosa e, in
cluso, con las papilas interden
tales abultadas.
3. Cambios en la posicin
gingival. El margen gingival
puede invadir el espacio de la
corona.
4. Cambios en la textura su
perficial: se puede evidenciar
una superficie satinada con la
prdida o reduccin del punti
lIeo gingival.
5. Hemorragia espontnea o
bajo una leve presin y aumen
to del lquido crevicular.
Figura 5. Gingivitis avanzada
manifestada por la inflamacin y
enrojecimiento del margen gingival.
Es de destacar la gran acumulacin
de placa existente
b) Gingivitis avanzada por
factores sistmicos
A veces, las encas pueden
presentar sntomas de otras
enfermedades, que ocasional
mente estn relacionadas con
problemas periodontales comu
nes. Algunas de stas son las
siguientes:
Gingivitis relacionada con fr
macos: Algunos frmacos co
mo los antiepilpticos (hidanto
nas), los inmunosupresores (ci
closporinas) y los antagonistas
del calcio (nifedipino, diltiazem,
verapamilo, etc.) conllevan una
hipertrofia por afectacin de di
versos elementos, especial
mente del colgeno gingival. En
algunas ocasiones, los agran
damientos gingivales son tan
excesivos que cubren las coro
nas dentales parcial o totalmen
te, entorpeciendo la mastica
cin e, incluso, provocando un
desplazamiento dental. La can
tidad de inflamacin est aso
ciada a la cantidad de placa
acumulada, por lo que un ade
cuado control de placa reduce
la severidad; sin embargo, en
los casos severos el tratamien
to periodontal conservador que
incluye profilaxis profesional
frecuente, un rgimen de higie
ne muy estricto por parte del
paciente y tratamiento coadyu
vante con clorhexidina puede
no resultar suficiente por lo que
adems se necesitar la inter
vencin quirrgica de elimina
cin de los tejidos proliferados.
Como que en muchos de estos
pacientes la medicacin no
puede dejarse de administrar,
es inevitable la recidiva del pro
blema por lo que el control con
tinuo es fundamental.
- Gingivitis relacionada con
enfermedades sistmicas: En
los casos en los que existe gingi
vitis con sangrado muy intenso
en relacin con la cantidad de
placa, especialmente en nios,
puede sospecharse la presen
cia de una enfermedad sistmica
como por ejemplo una discra
sia sangunea (leucemia), o el
dficit de vitamina C.
- Gingivitis relacionada con
hormonas sexuales: Embarazo.
Est bien establecido que la
gravedad de la inflamacin gin
gival es mayor durante el em
barazo que en el posparto; sin
embargo, esta gingivitis no
conlleva una periodontitis ms
destructiva. Cuando la embara
zada presentaba una gingivitis
preexistente el agravamiento
de sta se observa al segundo
mes de gestacin y alcanza su
mximo en el octavo mes; in
mediatamente despus del par
to, la enca presenta un estado
similar al del segundo mes del
embarazo . Estas variaciones
oscilantes de la inflamacin
coinciden con el aumento de las
concentraciones circulantes de
estrgeno y progesterona, por
lo que se considera que existe
una relacin definitiva entre la
concentracin hormonal y la res
puesta gingival observada.
Se ha constatado que las
hormonas sexuales femeninas
son capaces de alterar el siste
ma microvascular del tejido co
nectivo gingival, el sistema in
munitario (depresin de la res
puesta mediada por clulas) y la
flora subgingival normal (trans
formacin de la flora subgingi
val a un estado ms anaerobio).
Clnicamente la enca de las
embarazadas se caracteriza
por cambios inflamatorios; el
tejido est edematoso, hiper
plsico y rojo oscuro; la super
ficie gingival est brillante y
tiende al sangrado con facili
dad. Estas alteraciones se de
tectan a nivel marginal y, espe
cialmente, en la papila interden
tal (figura 6).
Figura 6. Gingivitis del embarazo.
A) Embarazada de gemelos que
presenta una importante gingivitis.
B) Unas semanas despus
del tratamiento se constata
una mejora evidente
En ocasiones, puede darse
la lesin clsica del embarazo
denominada epulis del embara
zo (figura 7); consiste en una
masa tumoral interdental, que
aparece aislada, hiperplsica,
protruida, roja brillante o ma
genta; crece en forma de mora
y, suele aparecer durante el se
gundo trimestre; sangra al me
nor estmulo y ocasiona, inclu
so, migracin dental. Se ha su
gerido que una irritacin local
es la causa de la lesin inicial y
Figura 7. Epulis del embarazo
que la respuesta hstica se ve
exagerada por el estado hor
monal. Por lo general, la lesin
desaparece en el posparto,
aunque a veces se requiere la
excisin quirrgica para que de
saparezca por completo; cuan
do sta se precise se pospone
hasta despus del embarazo;
antes del parto, se empieza a
reducir mediante un tratamien
to de raspado y alisado radicu
lar y una instruccin de higiene
bucal intensiva.
En un embarazo normal no
est contraindicado el trata
miento dental si se tiene en
cuenta el estado de gestacin y
la extensin de los procedimien
tos dentales. El segundo trimes
tre es el periodo ms seguro, y
es posible aplicar el tratamiento
dental de rutina, aunque siem
pre es recomendable que sea m ~
nimo. Dado que son los irritan
tes locales la causa fundamental
del inicio de la enfermedad pe
riodontal durante el embarazo,
es prudente educar a la emba
razada con tcnicas adecuadas
de control de placa al principio
de su estado.
Anticonceptivos orales
Aunque una gran parte de infor
mes revelan un incremento en
la prevalencia de gingivitis con
el uso de anticonceptivos ora
les, no todas las mujeres res
ponden de esta manera, y de
hecho muchas no presentan al
teracin gingival. Parece ser
que la ingestin de hormonas
afecta a uno o ms de los sig
nos clnicos de la inflamacin,
que va desde un incremento
perceptible del exudado gjngi
val, hasta gingivitis, e incluso
tumores del embarazo. Si bien
en la mayor parte de los casos
las alteraciones producidas son
reversibles, a veces pueden lle
gar a ser irreversibles, aunque
la inflamacin tiende a disminuir
cuando el anticonceptivo oral
se suspende o se reduce la do
.siso Es de destacar la divergen
cia de opiniones sobre el tema,
atribuible a las diferencias en la
cOmposicin de los frmacos,
la dosis, la duracin del trata
miento y el husped.
- Relacionada con otras alte
raciones hormonales: Ovarios
poliqusticos, pubertad y meno
pausia.
Gingivitis ulcerativa
necrotizante aguda (GUNA)
La GUNA es el tipo menos fre
cuente de gingivitis; es caracte
rstica de adolescentes y adul
tos jvenes que pasan situacio
nes de tensin emocional. Se
caracteriza por la presencia de
dolor en la enca, y la necrosis
de la papila interdental (figura 8).
Aparece repentinamente en for
ma de lesin ulcerada cubierta
por una pseudomembrana blan
ca, que se extiende desde la
punta de la papila hasta abarcar
la enca marginal. Este proceso
tiene una marcada tendencia a
ser recurrente, y cuando se repi
te varias veces puede conllevar
Figura 8. Prdida de la papila
interdental en un paciente afecto
de una GUNA; en este caso
se ha producido, incluso, una prdida
de soporte alveolar
la afectacin del proceso alveo
lar subyacente y evolucionar
hacia una forma caracterstica
de periodontitis: la periodontitis
ulcerosa necrosante. La GUNA
es una infeccin bacteriana
mixta; entre los microorganis
<:t
"- mos asociados a la enfermedad
-o
c:: destacan los treponemas, sele
o
u
. .;: nomonas, bacterioides y fuso
. (1)
::l
bacterias, entre otros. Actual
U

ro
mente se ha asociado la pre
~
sencia de este proceso con el
Qi
sndrome de la inmunodeficien
cia adquirida (SIDA), por lo que
la presencia de GUNA puede
hacernos sospechar infeccin
por el VIH.
En estos casos, aunque el
tratamiento de base es el mis
mo que en toda gingivitis, cons
tituyen una ayuda eficaz, espe
cialmente durante las dos pri
meras semanas de tratamiento,
los enjuagues con clorhexidina
al 0,2% y el cepillado leve y de
licado. En algunos casos extre
mos se pueden recetar antibi
ticos, siendo los ms eficaces
las penicilinas y otros de amplio
espectro como las tetraciclinas
o el metronidazol, aunque los
frmacos tienen una utilidad li
mitada en el tratamiento de la
GUNA.
Gingivitis no asociada
con la placa bacteriana
Este tipo de gingivitis se carac
teriza por la falta de respuesta
al control mecnico o qumico
de la placa bacteriana, y una
distribucin de la inflamacin
en sentido pico-coronal, es de
cir, no tiene predileccin por la
afectacin del margen gingival.
- Alteraciones gingivales rela
cionadas con enfermedades de
la piel y membranas mucosas.
Muchos de estos casos presen
tan inflamaciones gingivales
que causan dolor y sensacin
de quemazn. El tratamiento
de estas gingivitis puede verse
ayudado por la aplicacin de
corticoides locales.
a) Pnfigo
b) Penfigoide cicatrizal
c) Liquen plano
d) Psoriasis
e) Gingivitis descamativa (fi
gura 9)
f) Lupus eritematoso
g) Eritema multiforme
h) Fibromatosis gingival idio
ptica
i) Estomatitis aftosa recu
rrente.
- Gingivoestomatitis infec
ciosa
a) Gingivoestomatitis herp
tica
d) Herpes zoster
c) Herpangina
d) Sfilis
e) Candidiasis
f) Actinomicosis
g) Histoplasmosis
En estos casos, el tratamien-
Figura 9. Gingivitis descamativa en
una anciana bajo tratamiento
antidepresivo
to de la gingivitis ir ligado con
la curacin del proceso patol
gico de base.
- Gingivitis alrgica.
Prevencin
y tratamiento
Para suprimir la gingivitis deben
eliminarse la placa, el clculo u
otras estructuras retenedoras
de placa, posteriormente, la
gingivitis puede tratase con xi
to si existe un adecuado con
trol de placa incluso con facto
res de riesgo como el embara
zo. Existe una tolerancia tisular
a la placa recin formada, por
lo que no se establecer una
gingivitis si se elimina la placa
completamente cada 48 horas.
Se ha discutido si la gingivitis
simple, especialmente la forma
subclnica, que es casi univer
sal en la poblacin adulta, re
quiere ser ignorada dado que
tiene poco o ningn efecto en
el confort y bienestar del indivi
duo. Sin embargo, existen una
serie de razones apremiantes
para reconocer y tratar adecua
damente las gingivitis; entre
ellas se destacan:
l. Se trata de una desviacin
patolgica de la salud.
2. Con el tiempo, puede evo
lucionar hacia una periodontitis
destructiva y el nico modo de
evitarlo es eliminando o redu
ciendo la gingivitis. Como no se
conoce qu gingivitis van a evo
lucionar hacia una periodontitis,
toda gingivitis debe ser consi
derada un factor de riesgo pa
ra la prdida de insercin.
3. Cuanto menos grave es la
gingivitis menor es la prdida de
insercin alo largo del tiempo.
4. El riesgo de prdida de in
sercin en los pacientes con
gingivitis est potenciado si ya 62
I
Toda un fondo de publicaciones
al servicio de la Sanidad
yla Farmacia espaolas
FORUM
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_MEDicas
Qumica Clnica
ACfA
PEDIATRICA ESPAOLA
CORE JOURNALS
han tenido una prdida de insercin con anteriori
dad, lo que indicar la susceptibilidad del hus
ped a la enfermedad periodontal y, por lo tanto,
la necesidad de visitas peridicas y control estric
to de la higiene oral.
La higiene oral llevada a cabo por el propio pa
ciente es el pilar principal en la teraputica y pro
filaxis periodontal. La colaboracin del paciente
determina el xito del tratamiento periodontal.
El cepillo de dientes es un medio auxiliar impor
tante en la eliminacin mecnica de la placa aun
que no alcanza la regin interdental, zona donde
las lesiones iniciales de gingivitis y periodontitis,
as como las caries, son ms frecuentes, por
ello, el cepillo de dientes ha de ser complementa
do en cada caso con otros medios auxiliares de
higiene que permitan la limpieza de estos espa
cios. l\Jo existe ningn mtodo higinico de vali
dez general, las tcnicas de limpieza vendrn de
terminadas por el tipo y gravedad de la enferme
dad periodontal, la situacin morfolgica dental y
la habilidad manual del paciente. Como norma, la
eliminacin sistemtica minuciosa de la placa es
necesaria como mnimo una vez al da.
El tratamiento domstico de base de toda gin
givitis tiene como objetivo principal la eliminacin
completa de la placa bacteriana. Por ello, convie
ne en la mayora de casos su deteccin utilizando
reveladores de placa (figura 10), El colorante cl
sico de la placa es la solucin roja de eritrosina.
Los diferentes medios mecnicos que puede
utilizar el paciente para controlar la placa fueron
explicados en un artculo anterior, por lo que se
guidamente destacaremos nicamente algunos
aspectos concretos de inters.
Tcnicas de cepillado
Clsicamente se describen dos tcnicas de cepi
llado:
La tcnica modificada de Bass" (1954): Se
utiliza en individuos con un periodonto sano y
tambin pacientes con gingivitis o periodontitis.
Aplicando el cepillo con un ngulo de 45y reali
zando pequeos movimientos circulares, sin des
plazamiento lateral del cepillo, las cerdas pene
tran en los espacios interdentales y en el sulcus,
zonas claves en el establecimiento de la enferme
dad periodontal.
Mtodo vertical rotatorio de Stillman,, : Este
mtodo se recomienda para periodontos sanos o
con recesiones generalizadas. El movimiento del
cepillo se realiza desde la enca al diente con giro
simultneo a lo largo de su eje longitudinal.
En el proceso de enseanza de higiene oral, se
suelen combinar ambas tcnicas, aunque en los
nios es la segunda la que se suele explicar, al
. ser ms fCil de llevar a cabo.
- La ausencia de placa depende menos de la for
o ma del cepillo de dientes, de la pasta o de la tc
nica de cepillado que de un procedimiento ade
cuado y sistemtico con el cual se abarcan todas
las superficies dentales de la dentadura.
Las zonas de los puntos de contacto entre
dientes no se pueden alcanzar con ningn cepillo
EDICIONES MAYO
Figura 10. Revelador fluorescente
para demostrar al paciente la
presencia de la placa bacteriana
de dientes, por lo que conven
dr utilizar medios auxiliares de
higiene interdental como la se
da dental. Para el paciente con
poca habilidad manual existen
portahilos y enhebradores; es
tos ltimos son muy tiles en
los pacientes portadores de
aparatologa ortodncica fija o
retencin mediante ferulizacin,
casos en los que la acumulacin
de placa y el establecimiento de
una gingivitis es muy frecuente.
En la utilizacin de la seda
dental (figura 11), para no lesio
nar la papila se introduce la se
da con precaucin a travs del
punto de contacto interdental y
se desplaza hacia abajo rozan
do la superficie de un diente y
realizando un suave movimien
to de vaivn, con la seda tensa
da. Seguidamente, se procede
a la limpieza del diente adya
cente siguiendo la misma
ca. En los casos en que existan
separaciones entre dientes
(diastemas) es preferible el uso
de cepillos interproximales. Es
tos ltimos tambin son muy
tiles para debajo de los pnticos
de las prtesis fijas donde si no
se recomienda el hilo super
floss, que al tener un extremo
duro permite el paso del hilo en
forma de cepillo por debajo del
pntico de la prtesis.
Los irrigadores de un solo
chorro o de varios chorros no
eliminan la placa adherente,
aunque son buenos instrumen
tos para el lavado a fondo y la
eliminacin de partculas des
prendidas, una vez se ha lleva
do a cabo la eliminacin mec
nica de la placa.
Con un buen control de pla
ca, la gingivitis es reversible
hasta un cierto grado, incluso
sin teraputica, aunque es fun
damental la revisin por parte
del estomatlogo u odontlogo
que determinar la gravedad
del proceso. En los casos de
gingivitis establecida o avanza
da en que se precise un trata
miento clnico, se llevar a ca
bo un raspado y alisado radicu
lar para eliminar los grmenes
patgenos y, consiguientemen
te, la inflamacin. Slo en los
casos en los que se constate
una especial dificultad para con
trolar el nivel de placa y mante
ner el resultado del tratamien
to, se prescribirn colutorios
bucales. Entre ellos los ms efi
caces son los de clorhexidina,
aunque debido a su potencial
de tincin debern utilizarse
nicamente durante periodos
determinados de tiempo. En al
gn caso en que el paciente
Figura 11. Cinta de seda limpiando la
superficie interproximal de un incisivo
inferior
presenta una inflamacin muy
severa e, incluso, dolor se rece
ta un colutorio a base de clo
rhexidina, antes de llevar acabo
la primera sesin de tratamien
to; con ello se pretende dismi
nuir un poco la hinchazn y el
dolor, aunque no mejorar del
todo hasta que se eliminen los
irritantes locales. En la actuali
dad tambin se destacan los
colutorios a base de triclosan o
de sanguinarina, productos que
no resultan tan eficaces como
la clorhexidina, pero que pue
den ser de ayuda durante los
periodos de mantenimiento.
Recientemente, han apareci
do los chicles de clQrhexidina,
cuyos efectos parecen tener
amplias perspectiva;;, aunque
an se requieren ms estudios
que certifiquen su xito y deter
minen sus indicaciones. Tam
bin son de comercializacin
actual los geles a base de clor
hexidina que permiten la aplica
cin tpica 'J localizada del anti
sptico; es ideal en los casos
en que existe una lesin gingi
val situada en un punto en con
creto; adems, la presentacin
en forma de gel aumenta la
sustantividad del producto.
Bibliografa
Bascones A. Periodoncia. Diagnstico y
tratamiento de la enfermedad periodorl
tal. Madrid 1989, Ed. Avances.
Carasol M, Alonso A, Alndez F J, Herre
ra JL, Sanz M. Enfermedad periodontal
en pacientes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana . Arch
Odontoestomatol1991; 1 (2): 83-92.
Cuenca E, Serra L. (Eds) Guia per a la
prevenci i el control de les malaties
Barcelona 1994, Genera
litat de Catalunya, Departament de Sa
nitat i Seguretat Social.
Echeverra JJ, Manau C. Periodoncia
fundamentos clnicos. Madrid 1994,
Ediciones Ergon.
Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW. Pe
riodoncia. Mexico 1990, Ed.
cana-McGraw-Hill.
Kinoshita S, Wen CR. Atlas a color de
periodoncia. Barcelona 1990, Ed. Es
paxs.
Lancer Lnea Odontolgica. Recopila
cin bibliogrfica de artculos sobre
giene y profilaxis en la Clnica Dental.
Barcelona 1995, Ed. Doyma.
Lang NP, Cumming BR, Loe H. Tooth
brushing frecuency as it relates to pla
que development and gingival health.
J Periodontol1973; 44: 396405.
Le MA, Danser MM, van der Weijden
GA, Timmerman MF, de Graaf J, van
der Velden U. Oral microbiota in sub
jects with a weak or strong response in
experimental gingivitis.
Lindhe J. Textbook of clinical periodon
tology. Copenhague 1983, Munks
gaard. Noguerol BN, L10dra JC, Sicilia
A, Follana M. La salud bucodental en
Espaa. 1994, Antecedentes y pers
pectivas de futuro. Madrid 1995, Ed.
Avances.
Loe H. Theilade E, Jensen SB. Experi
mental gingivitis in mano J Periodontol
1965; 36: 177-87.
Mendieta C. Agrandamiento gingival se
cundario a frmacos . Periodoncia
1993; 3 (3): 48-56.
Ramberg P, Lndhe J, Dahlen G, Volpe
AR. The influence of gingival inflamma
tion on the novo plaque formation.
J Clin Periodont 1994; 21 (l): 51-6.
Ramfjord SP. Investigacin clnica en
Periodoncia. Arch Odontoestomatol
1995; 11 (4): 197-209.
Rateitschak KH, Rateitschak-Pluss EM,
Wolf HF. Atlas de Periodoncia. Barcelo
na 1987, Ed. Salvat.
Socransky SS, Haffajee AD (eds.). Mi
crobioloby and immunology of perio
dontal diseases. Periodontology 2000,
1994, vol. 5.
Wilson Jr TG. Dental maintenance for
patients with periodontal diseases.
Chicago 1989, Quintessence Publi
shing CO.