INFORME DE CONSULTORIA PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA VIGILANCIA DE INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS Elaborado por: Gloria Luca Henao Londoo. Bact.

Msc Consultora OPS A peticin expresa de la Sra. Ministra, la Dra. Esperanza Martnez, en reunin efectuada el 12 de abril de 2010, se solicito que la consultara apoyara los siguientes temas: 1. Evaluacin de la informacin del brote ocurrido en Itakyry el 06 de noviembre de 2009 y recomendaciones al respecto. 2. Ajuste, socializacin y puesta a prueba del protocolo de vigilancia epidemiolgica de las intoxicaciones por plaguicidas. 3. Revisin de la normativa 4. Recomendaciones a cada uno de los temas. 1. Evaluacin de la informacin del brote ocurrido en Itakyry el 06 de noviembre de 2009 Se realiz una revisin minuciosa de todos los informes y se reconstruy un nuevo informe que integra los datos de todas las direcciones que participaron en la investigacin del evento. Principales hallazgos 1. Se encontr informacin contradictoria o inconsistente con respecto a: hora de ocurrencia de la exposicin, tipo de sustancia, nmero de afectados y de personas valoradas por nivel de gravedad. En el informe de la DGVSP se habla de 454 consultas y solo se encontr informacin de 268, las 186 consultas de ms se debe a que se encontraban planillas de registro fotocopiadas dos veces y al revisar la base de datos donde se consignaron se verific que no hubieran datos repetidos. 2. Se dio una respuesta de mltiples comisiones sin coordinacin entre si, centrada en la evaluacin y atencin de las personas pero no se sigui ningn procedimiento para realizar una investigacin integral con la evaluacin ambiental, lo que se reflej en la falta de evidencias para hacer una aproximacin al agente causal. 3. Las pocas muestras de laboratorio que se tomaron no cumplieron con su propsito de hacer una confirmacin y los esfuerzos realizados fueron completamente inefectivos, encontrndose situaciones tan graves como: a. No se efecto prueba de acetil colinesterasa aunque se contaba con los recursos para ello y se tomaron muestras de sangre a las personas que fueron hospitalizadas. b. Se tomaron muestras biolgicas para la determinacin de otros plaguicidas con el propsito de ser remitidas a algn laboratorio de referencia, pero nadie hizo la gestin para asegurar su procesamiento y las muestras quedaron almacenadas en el laboratorio nacional de toxicologa. c. Las nicas muestras tomadas fueron las de agua, que se remitieron demasiado tarde para su anlisis (fueron tomadas el 07 de noviembre y se enviaron hasta el 25 del mismo mes), por tanto un resultado negativo no es confiable y no descarta la presencia de alguna sustancia. d. La dispersin de los datos en los diferentes informes hizo muy difcil la caracterizacin clnica de los casos, no hay una desagregacin de 1

acuerdo al nivel de gravedad, lo que muy probablemente se debe a la falta de capacitacin del personal de salud. e. En la base de datos no se consigna los signos y sntomas de forma individual y se encontraron datos de varios sntomas en una sola variable, por ejemplo: diarrea y congestin ocular, nauseas y vmito, tos y congestin ocular, tos y conjuntivitis. Las falencias detectadas en la investigacin de este brote se tomaron en cuenta para la construccin del protocolo de vigilancia de las intoxicaciones por plaguicidas y as contar con una herramienta que permita conocer y armonizar los procesos y procedimientos para la actuacin. El informe integrado fue remitido a las direcciones con quienes se realiz esta consultara para su revisin, no obstante no se recibieron comentarios al mismo. 2. Ajuste, socializacin y puesta a prueba del protocolo de vigilancia epidemiolgica de las intoxicaciones por plaguicidas El 14 y 15 de abril se trabaj con el referente de la vigilancia de intoxicaciones de la DGVSP, el Dr. Christian Barua; posteriormente el 16 y 22 de abril se efecto reuniones de trabajo y consenso para identificar los roles de cada una de las reas responsables del Ministerio y realizar el ajuste de los contenidos del protocolo vigilancia epidemiolgica de las intoxicaciones por plaguicidas en cuanto al flujo de la informacin y la definicin del equipo de respuesta rpida (ERR). El tiempo de trabajo con el referente fue muy corto y no se obtuvo los productos esperados. Se tuvo dificultad con el cumplimiento del compromiso por parte de la DGVS de realizar el ajuste a la ficha de notificacin individual con las variables acordadas, siguiendo la estructura y organizacin de datos que se tiene establecida para todas las fichas de notificacin de eventos. Tampoco se construy el diagrama para describir el procedimiento para la deteccin de casos sospechosos, la investigacin de campo para la confirmacin de alertas y de brotes, la recoleccin de la informacin y las medidas de salud pblica, incluyendo los actores que deben participar. Para remediar la situacin se designaron otros funcionarios de la DGVS, quienes asistieron a las reuniones citadas, sin embargo ellos replicaban la responsabilidad de la tarea encomendada al referente que se encontraba en Nicaragua. Principales hallazgos Relacionados con el sistema de informacin 1. Dentro de la revisin de los datos estadsticos para incluir la caracterizacin epidemiolgica del evento se detectaron varias fallas, que es importante poner en conocimiento y que ameritan un plan de mejora, estas son: a. Los datos son manejados por el referente del evento y solo pueden ser accedidos a travs de los archivos personales de su computador. La informacin no se est alojando en el centro de datos de la DGVS, por tanto se corre un riesgo cuando el funcionario deja la institucin. Para este caso, se tuvo que establecer contacto con el Dr. Arnaldo Vera para recuperar la informacin desde el 2004 quien la suministr y dejo copia en DIGEIS. b. Reflejo de la anterior no se obtuvo los datos de las intoxicaciones por plaguicidas del 2005 porque segn las explicaciones dadas por el Dr. Arnaldo Vera y la Dra. Graciela Gamarra estos se haban borrado. Para reconstruir la serie se solicit informacin al Centro Nacional de Toxicologa, encontrndose 2

que en el 2009 el centro notific a 227 casos a la DGVS pero en la base de datos solo aparecen 126. c. Es necesario verificar si estn incluidas todas las notificaciones (CNTOX y el resto de unidades notificadotas del pas) Casos de intoxicaciones agudas por plaguicidas
Notificacin Casos de IAP en la DGVS Casos de IAP notificados por el CTOX Diferencia de las notificaciones 2004 308 248 60 2005 0 -320 0 2006 330 262 68 2007 307 249 58 2008 333 241 92 2009 126 227 -101

Comparacin de los casos reportados por el CTOX Vs el resto de notificaciones de IAP 400 300 Nmero de casos 200 100 0 -100 -200 -300 -400
CTOX Otras notificaciones 248 0 262 249 241 227 -101 60 68 58 92

2004

2005
-320

2006

2007

2008

2009

d. Se tiene una base de datos en Excel sin ningn tipo de control en la informacin que se digita, por tanto permite la entrada de cualquier fecha, de iguales datos que cambian en alguna letra, nmero o incluso si se digitan en letras maysculas o minsculas. Relacionados con el diagnstico por laboratorio

Uno de los puntos ms crticos para la vigilancia de los plaguicidas es la falta de mtodos de diagnstico, si bien no todas las situaciones requieren una confirmacin con una prueba diagnstica, es imposible operar el protocolo de vigilancia sin tener posibilidades apoyarse en el laboratorio, dado que no siempre se puede cerrar los eventos con la confirmacin clnica. El apoyo diagnstico es requerido en: Situaciones que no se tiene claridad sobre el agente y es necesario identificar la sustancia sea en muestras biolgicas humanas o en matrices ambientales. Realizar diagnsticos diferenciales con otras patologas Cuando hay dudas en el diagnstico

Para dar soporte al diagnstico clnico de intoxicacin, confirmando el producto responsable Cuantificando el producto cuando sea necesario iniciar un tratamiento en funcin de niveles detectados en el paciente y realizar el monitoreo para evaluar la efectividad del mismo. Para resolver problemas de arbitraje o demandas de tipo legal contra la institucin. Para poder efectuar todas las estrategias de vigilancia propuestas en el protocolo, como por ejemplo la vigilancia centinela en grupos de poblacin expuesta y para dar el soporte a estudios de investigacin.

Evaluada la situacin de la red de laboratorios toxicolgicos y ambientales, se encuentra que en el pas no se cuenta con las capacidades de infraestructura de laboratorio suficiente, por las siguientes razones: a. Aunque el anlisis de la notificacin de las IAP muestran que el mayor nmero de intoxicaciones se atribuyen a plaguicidas organofosforados y esta prueba puede ser determinada en el CNTOX, no se pueden confirmar los casos que ocurran por otros tipos de plaguicidas. En las situaciones de brotes por aparentes fugas de las empresas comercializadoras de plaguicidas, est seguir siendo una limitante para poder mostrar evidencias contundentes de estos hechos. b. La confirmacin de situaciones tan delicadas no puede quedar en manos de un laboratorio privado, como se ha venido haciendo, ms an cuando este no est sujeto a un programa de control de calidad desde el mismo ministerio y se tienen pruebas de resultados emitidos como falsos positivos. c. La implementacin de una estrategia amplia de capacitacin y de difusin del protocolo de vigilancia debe ir ligada a un programa descentralizado de laboratorio, principalmente en mtodos simples como es la determinacin de la acetil colinesterasa, el cual sera de gran utilidad para los hospitales de las regiones sanitarias donde se detectan ms casos de IAP por organofosforados y carbamatos. d. De manera complementaria es necesario crear dentro de la red, la capacidad para el diagnstico de muestras ambientales, que por su especificidad no pueden ser realizadas en el CNTOX. e. El CNTOX esta operando en unas instalaciones inadecuadas, antihiginicas, inseguras y con un alto grado de hacinamiento. A pesar de la importancia que tienen dentro de la vigilancia por ser el que est aportando la mayora de las notificaciones de IAP no se han considerado los proyectos para destacar ms su funcin y se encuentran subutilizados frente a las funciones que potencialmente pueden realizar y los aportes con los que pueden contribuir a la salud pblica. 3. Revisin de la normativa Se llevaron a cabo dos reuniones para revisar la propuesta de SENAVE del Decreto reglamentario de la ley 3.742. Se anexa documento con los comentarios. 4. Reunin investigadoras de la Universidad Nacional de Asuncin 4

El 22 de abril se tuvo reunin con las investigadoras Dras. Stela BentezLeite y Mara Luisa Macchi quienes expusieron los resultados del estudio Dao celular en una poblacin infantil potencialmente expuesta a pesticidas. Si bien se encontraron diferencias estadsticamente significativas en dos poblaciones de escolares (una cercana a una fabrica de plaguicidas y otra no) en la presencia de microncleos (MN) (prueba indicativa de dao en el material gentico) y de algunos sntomas (que se pueden dar en intoxicaciones), no se pueden dar conclusiones contundentes y especficas de que exista un dao citogentico debido a una exposicin a plaguicidas. Para tener una mayor aproximacin al problema y plantear hiptesis que orienten otras investigaciones, es recomendable hacer mediciones ambientales en ambos lugares, los cuales tendran un importante valor pues pueden determinar tanto las exposiciones pasadas como las actuales, dependiendo de los hallazgos se podra continuar con un estudio de cohorte en la misma poblacin para establecer cambios del marcador gentico. Frente a este tema se dieron las siguientes recomendaciones: Obtener una revisin del estudio por expertos internacionales para tener un mayor respaldo de los resultados. En este aspecto la OPS realizar la solicitud oficial a otros investigadores internacionales. Se propone evaluaciones solicitar al ministerio del ambiente que realice las evaluaciones ambientales, de no ser posible considerarlas en el marco del TCC con Brasil. Exponer los resultados del estudio en una reunin con los sectores de ambiente, agricultura y educacin para poner en conocimiento el tema y hacer las propuestas al respecto. PROPUESTA PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA ALERTA Y RESPUESTA A LAS INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS Lneas Estratgicas Propuestas Los siguientes planteamientos responden a las necesidades identificadas y surgieron como producto de las dos reuniones de consenso tcnico llevadas a cabo durante la consultara con cada una de las reas responsables del Ministerio de Salud y Bienestar Social. Si bien qued un compromiso establecido con los responsables y representantes, este derrotero servir para hacer el seguimiento al proceso y verificar el cumplimiento efectivo de las actividades. Lnea 1. Implementacin y puesta en marcha de un plan de capacitacin Teniendo en cuenta que se tiene el material educativo para diferentes poblaciones objetivo: comunidad, tcnicos y profesionales, que fue elaborado en el marco del TCC con Bolivia es necesario iniciar su reproduccin y poner en marcha todo un plan de capacitacin que puede ser asumido por diferentes reas de acuerdo a su experticia as: a. Capacitacin de la comunidad: La Direccin General de promocin y Promocin se ha comprometido con la elaboracin del plan para la capacitacin de la comunidad, en ste se debe contemplar todas las entidades que llegan a la comunidad tales como: Tcnicos de SENEPA, equipos de APS (Atencin Primaria en Salud), las USF (Unidades de Salud Familiar)

conformadas en la regin central, entre otras que se identifiquen en otros sectores (municipalidades) y con las cuales se pueda hacer una alianza para la deteccin y canalizacin de los casos de intoxicacin hacia los servicios de salud. Para hacer viable el plan en el corto plazo es importante priorizar las zonas priorizadas de acuerdo a criterios de mayor riesgo de utilizacin de plaguicidas y a la ocurrencia de brotes y casos de intoxicaciones deban considerarse en una primera etapa. El plan debe incluir los costos y estrategias para realizar las capacitaciones. b. Capacitaciones a tcnicos y personal de salud: El CNTOX en coordinacin con la DGVS y la Direccin General de promocin y Promocin deben elaborar el plan de capacitaciones a nivel de tcnicos y personal de salud, priorizando las regiones donde se pretende descentralizar el diagnstico y manejo de casos de IAP. La capacitacin tienen como finalidad dar los elementos para la identificacin, manejo primario y tratamiento de los pacientes intoxicados (para el caso de los mdicos) y dar los lineamientos para realizar los procesos para la vigilancia (notificacin, confirmacin, respuesta inmediata y las medidas de prevencin y control). Lnea 2. Implementacin del protocolo de vigilancia epidemiolgica de las intoxicaciones por plaguicidas Se entrega un documento bastante avanzado que da lineamientos al mdico y al equipo respondiente del evento en cuanto a la identificacin y clasificacin de los casos, con definiciones claras que permitan obtener una informacin estandarizada, no obstante es importante hacer una revisin para terminar de hacer los ajustes en los puntos que no se pudieron concretar. Con el propsito de poner en operacin el documento de protocolo de vigilancia de las intoxicaciones por plaguicidas, es necesario llevar a cabo las siguientes actividades: a. Conformacin de los equipos de respuesta rpida (ERR): La DGVS propone que para la investigacin de alertas epidemiolgicas y de brotes relacionados con intoxicaciones por plaguicidas, se utilice la misma infraestructura y organizacin existente para la vigilancia de otras eventos y que se inicie con un modelo piloto en las zonas de Alto Paran, Amambay, Itapa y Central. Estos equipos que sern dotados con netbook, conexin a Internet, telfono celular, cmara digital, grabadora y GPS tendran la infraestructura para responder rpidamente a los brotes. Queda pendiente por definir la integracin al ERR de los tcnicos de SENASA, quienes estn en campo, distribuidos en todas las regionales, dado que DIGESA no cuenta con tcnicos en las regiones. Los tcnicos de SENASA tendran la funcin de apoyar la investigacin ambiental, la toma de muestras ambientales y establecer medidas de promocin y prevencin en la comunidad con relacin al manejo adecuado de plaguicidas, identificacin de los riesgos para la salud de las personas y medidas de proteccin personas. Para el cumplimiento de este propsito se impartira la capacitacin especfica en el tema de investigacin de brotes y en las gua para la toma de muestras ambientales. En este sentido se sugiere a la Sra. Ministra, formalizar las nuevas responsabilidades de los funcionarios de SENASA y realizar los actos administrativos requeridos.

b. Capacitacin de los ERR: La DGVSP tienen prevista dos capacitaciones en el corto plazo, la primera en el tema de investigacin de brotes y la segunda en el fortalecimiento de la capacidad respuesta de los ERR: Investigacin, coordinacin, protocolizacin de la respuesta, capacidad de los laboratorios para el diagnstico de casos, capacidad de los servicios de salud: manejo de casos, planes de comunicacin social y logstica. En estas dos capacitaciones se debe incluir el tema especfico de la investigacin de brotes y alertas por plaguicidas, para ello es necesario que desde ahora se comience a preparar el material y los contenidos de la capacitacin y se incluya en la capacitacin al personal de SENASA para que sean preparados como parte de estos equipos. c. Dotacin de los ERR: Adems del entrenamiento del equipo en el tema particular de plaguicidas, se requiere una dotacin bsica de un kit con los elementos para realizar la toma de muestras biolgicas y ambientales de acuerdo a la sustancia que se sospeche y a las circunstancias en que se presente el brote; por ej. Si ocurre contaminacin de agua, alimentos, muerte de animales, etc. El kit debe contener los tubos para la recoleccin de sangre con los diferentes tipos de anticoagulante, los frascos para la recoleccin de orina y los frascos para las muestras ambientales, segn la gua que se elabore para tal fin. Teniendo en cuenta que los ERR deben dar una respuesta integral para todos los eventos, es importante elaborar un listado de todos los elementos que se deben incluir.

La responsabilidad de elaborar el inventario especfico para plaguicidas qued a cargo del referente del tema, el Dr. Christian Barua. d. Elaboracin de las guas para la toma de muestras: se estableci el compromiso de que DIGESA en coordinacin con el laboratorio central de salud pblica LCSP) elaboren la gua para la toma de muestras ambientales. El CNTOX, el (LCSP) y la DGVS se encargaran de la gua para la toma de muestras biolgicas. Lnea 3. Fortalecimiento de la capacidad del laboratorio Se recomienda realizar un plan para el fortaleciendo de la capacidad de respuesta del laboratorio mediante la combinacin de cuatro (4) estrategias, as: 1. Establecer un contrato temporal con laboratorios toxicolgicos de referencia internacionales que estn certificados en programas de control de calidad, para realizar la remisin de muestras humanas y ambientales y poder realizar los anlisis requeridos para la confirmacin 7

de los brotes y alertas que se presenten, mientras se desarrollan los proyectos para obtener una infraestructura propia. La OPS realizar la identificacin de posibles laboratorios para este fin. 2. Desarrollar un proyecto para la descentralizacin de la acetilcolinesterasa. Teniendo en cuenta que la mayora de intoxicaciones por plaguicidas se atribuyen a organofosforados, que pueden ser confirmados midiendo la actividad de la Colinesterasa por mtodos de diagnstico econmicos que pueden ser puestos al alcance de cualquier laboratorio; el Laboratorio Central de Salud Pblica y el CNTOX se proponen utilizar como plataforma la organizacin de la UER ( Unidad Epidemiolgica Regional) en las localidades de Ciudad del Este, P.J.Caballero, Encarnacin, Caaguaz. En el Dpto. Central: B.Obrero y Luque. La UER tiene la capacidad de investigacin local de brote de enfermedades transmisibles y no transmisibles, adems cada plantel local de la UER cuenta con un Bioqumico y con laboratorio con equipamiento automatizado; con la inclusin de las IAP es indispensable dar una dotacin para el diagnstico local de la acetil colinesterasa. Este consiste en: 1. EQUIPOS -Fotocolormetro porttil EQM 176 (EQM Research Inc., Cincinnati, Ohio, Estados Unidos) que se basa en el mtodo de Ellman modificado por Magnoti, para determinar colinesterasa eritrocitaria en campo. -Fotocolormetro o espectrofotmetro que incluya lecturas en el UV para la determinacin de la actividad colinestersica plasmtica o eritrocitaria, con temperatura ajustable para la reaccin. -Centrifuga -Bao Mara 2. REACTIVOS -Reactivos: Kits comerciales para la determinacin de la actividad colinestersica , Yoduro de butiril-tiocolina (plasma); Yoduro de acetilcolina (eritrocitaria). 3. OTROS -Pipetas de 10 y 20 ul. -Conservadoras para remisin de muestras El monitoreo peridico del funcionamiento de la articulacin de esta red estara bajo la coordinacin del CNTOX. El LCSP y el CNTOX deben elaborar el proyecto con el presupuesto para ser incluido en el plan del Ministerio. 3. Fortalecimiento del Laboratorio de toxicologa del Centro Nacional de Toxicologa (CNTOX). El CNTOX cuenta el personal capacitado y una amplia experiencia pero su capacidad diagnstica para IAP es muy limitada, es necesario ampliar el

espectro de los anlisis toxicolgicos, los cuales necesitan de equipos acordes a las exigencias internacionales. Para esto es imprescindible dotarlo con equipos de con cromatgrafos acoplados a detectores de espectrometra de masa, este equipo permite tambin ampliar la vigilancia de las intoxicaciones a otras sustancias qumicas. El proyecto debe contemplar la adecuacin de la infraestructura locativa; en este sentido se propone que el ex Laboratorio de Produccin del Ministerio de Salud y actual Depsito General del Ministerio localizado en la Avenida Venezuela se puede acondicionar o en su defecto, ampliar el actual Laboratorio de Toxicologa. Como parte de dicho fortalecimiento se recomienda redefinir las funciones del Centro Nacional Toxicologa para que represente un Programa Nacional de Prevencin y Control de Intoxicaciones por Plaguicidas, su nuevo rol sera: Encargarse de las actividades de referencia, del control de calidad de las pruebas que se descentralicen en los hospitales. Apoyar en la elaboracin de las normas tcnicas para la prevencin, control y vigilancia de las intoxicaciones. Apoyar al Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social en la evaluacin de las situaciones de emergencia y en los proyectos de investigacin en el tema de plaguicidas Apoyar el desarrollo de los cursos de capacitacin en epidemiologa y toxicologa, y en la evaluacin del impacto de dichas acciones. Apoyar los programas de vigilancia centinela. Brindar asesora sobre el manejo de las intoxicaciones al personal de salud y a la comunidad Optimizar el intercambio de informacin toxicolgica y el funcionamiento de las unidades notificadoras de las IAP al Sistema de Vigilancia de Intoxicaciones por Plaguicidas. Apoyar en la evaluacin toxicolgica de las nuevas sustancias que ingresen al pas y en el desarrollo de las normativas requeridas.

El CNTOX tiene un proyecto elaborado que se anexa. 5. Fortalecimiento del Laboratorio Central de DIGESA La evaluacin de los riesgos de los plaguicidas para la salud humana frecuentemente comienza con el establecimiento de relacin dosis-efecto basada en informacin bien documentada. En el pas se han identificado las poblaciones humanas que pueden estar expuestas a diferentes rangos de concentraciones de un agente particular a nivel ambiental, sin embargo no se tiene la capacidad para efectuar este tipo de evaluaciones que permitan evidenciar la exposicin en diferentes matrices ambientales: agua y suelo. Lnea 4. Mejorar el sistema de informacin Con respecto a la forma como se est manejando la informacin se recomienda: 1. Reconstruir la serie de datos, incorporando la informacin del CTOX del 2005. 2. Manejar la informacin en una base de datos diferente al Excel introduciendo las variables de la ficha de manera independiente. Esto facilitar: 9

a. Verificar los datos duplicados cuando son notificados por diferentes servicios de salud. Muchos de los casos que llegan al CNTOX son remitidos de otras instituciones de salud que ya lo han notificado. b. Controlar los errores y mejorar la calidad de la informacin. 3. Sistematizar la ficha individual de notificacin de casos IAP e incluirla dentro del proyecto de notificacin on line en las regionales donde se est llevando a cabo este proyecto. 4. Establecer el evento de IAP de notificacin inmediata y obligatoria para todos los establecimientos de salud que tienen posibilidades de atender casos de IAP. 5. Realizar las gestiones pertinentes para que los casos que llegan por medicina forense sean notificados en la ficha individual a la DGVS, debido a que los casos de mortalidad por IAP son un indicador de la gravedad del problema y no se estn incorporando en las estadsticas. Lnea 5. Elaboracin de plan de comunicacin de riesgo La comunicacin de riesgos es uno de los elementos del manejo de riesgos y es un proceso constituido por pasos bien definidos que apoyan la toma de decisiones y contribuyen a un mejor entendimiento del riesgo y su impacto. La comunicacin de riesgos para la salud identifica las preocupaciones de la comunidad y responde a ellas, reduce la tensin entre la comunidad y el personal de la institucin, explica de forma ms efectiva a las comunidades los riesgos para la salud de las IAP, integra a la comunidad en el proceso de manejo del riesgo y en la percepcin del mismo para apropiarse mejor de las medidas de proteccin personal y de prevencin en general. Dada la complejidad del tema y el carcter poltico de los brotes relacionados con IAP en el Paraguay, se recomienda contar con un plan de comunicacin de riesgos especfico para el cual brindara una mayor institucionalidad y la oportunidad de comunicar los riesgos de manera planificada y a la vez sensible a las necesidades de la comunidad. Lnea 6. Integracin del equipo del Ministerio Es necesario que se consolide el equipo de las diferentes reas del ministerio para que ponga en marcha el plan de accin propuesto en este documento; no obstante y debido a la falta de integracin de algunas direcciones, es conveniente que se designe un lder que rena las condiciones tcnicas para dirigir todos los procesos requeridos. Por otra parte, es necesario que los referentes del tema de plaguicidas tengan una disponibilidad de tiempo completo para lograr la suficiente cobertura de las acciones en el pas y la continuidad de las mismas. Lnea 7. Desarrollos normativos La recoleccin estandarizada y peridica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anlisis e interpretacin con criterios epidemiolgicos, constituye uno de los instrumentos con que cuenta la salud pblica para poder identificar, cuantificar y priorizar y, por lo tanto, disear polticas de prevencin eficaces y dar los argumentos tcnicos para la formulacin de normativas. Es urgente poner en marcha todas las actividades relacionadas en este documento para lograr la apropiacin del protocolo a todo nivel y as obtener unos datos ms fidedignos acerca de la situacin de las intoxicaciones por plaguicidas en el pas, dicha informacin ser de gran utilidad para detectar precozmente e individualizar los 10

factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de las poblaciones expuestas. Un primer paso para la prevencin de las intoxicaciones consiste sencillamente en no utilizar aquellos productos que resultan peligrosos para la salud humana y la nica manera de demostrarlo es a travs de los datos de la vigilancia. De otra parte, se debe contar con normas que den el respaldo a salud para la realizacin de la evaluacin de los riesgos; es prioritario en la estrategia preventiva realizar la gestin para que sea obligatoria la Prevencin de Riesgos Laborales, esta incluira la evaluacin y seguimiento del trabajador expuesto a plaguicidas, reglamentando los datos de la historia laboral, de la exploracin clnica y las evaluaciones peridicas por laboratorio. Una estrategia que puede ser empleada es la reglamentacin del cdigo sanitario a travs de la divisin en diferentes subtemas; por ejemplo la parte de Prevencin de Riesgos Laborales pude ser liderada por DIGESA en coordinacin con el Ministerio de Trabajo. Es importante considerar el apoyo de un experto internacional que conozca la normatividad de los diferentes pases del rea Andina, para dar una mayor agilidad al tema y reducir las oportunidades para que ocurra oposicin de otros sectores.

11