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uma tecnologia
Que trouxe nova esperana de vida nascena em Portugal Aumenta as expectativas dos doentes, famlias e comunidade Obriga os prestadores e profissionais de sade a olhar e a pensar na melhor forma de fornecer produtos e servios que correspondam a estas necessidades.
Elevada Excelncia profissional Eficincia na utilizao dos recursos Riscos mnimos para os doentes Satisfao para os utilizadores
Sabotagem
Recolhas por questes de Qualidade e Segurana Mapa de Ameaa
Fraudes/Roubos e contrafaco
Anlise da conjuntura
Liberalizao dos mercados de bens e servios Globalizao da Economia Mudanas de valores e de expectativas Deteriorao do ambiente
Risco
Qumico
Transporte
Risco
Energtico Alimentar
Os erros e falhas do processo reflectem-se na qualidade e segurana do medicamento As reaces adversas representam no caso de internamento hospitalar 4% dos acidentes
99% (3,8 Sigma) 200 mil prescries Incorrectas de Medicamentos por ano 99,99966(6 sigma) 1,7 intervenes cirrgicas Com falhas por ms
LE E
N V
IA C
Com 99% (3,8 sigma) + de 5000 intervenes cirurgicas so mal sucessidas por ms
33,6 milhes de internamentos dados de 1997 EUA (100 mil mortos por erros de medicao)
Erro de Medicao
Qualquer acontecimento prevenivel que pode causar dano ao utilizador ou que d lugar a uma utilizao inapropriada dos medicamentos quando estes esto sob a responsabilidade dos profissionais de Sade, do doente ou do consumidor. Estes incidentes podem estar relacionados com a prtica profissional, com procedimentos ou com sistemas, incluindo falhas de prescrio, comunicao, rotulagem, embalagem, denominao, preparao, dispensa, distribuio, administrao, educao, monitorizao e utilizao National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)
Erro de Medicao
So erros no processo de utilizao do medicamento e devem ser analisados como erro do sistema, eles existem em qualquer das etapas do processo e na sua maioria acontecem por mltiplas falhas ou deficincias do sistema A preveno destes erros assenta na participao e esforo de todos os intervenientes
Segundo a Sociedade Canadiana de Farmcia Hospitalar, as causas de erros mais frequentes relacionadas com a dispensa de medicamentos so:
Prescries mal interpretadas Transcries incorrectas nos registos de outros profissionais Erro de Dosagem Falta de clareza na prescrio Falta de confirmao do inicio e da suspenso do medicamento Rotulagem incorrecta Medicao no recebida no servio de internamento Atraso na distribuio
Baseando-nos em estudos quantitativos internacionais, e atendendo interdisciplinaridade que deve ser a base de trabalho para a preveno dos erros de medicao importa estabelecer recomendaes a todos os intervenientes no processo, desde as Autoridades Regulamentares, Industria Farmacutica, aos Gestores dos Centros de Sade e Hospitais, Mdicos, Farmacuticos, Enfermeiros, Doentes, Familiares e prestadores em Geral
Farmacuticos
Obrigao de definio de rotulagem correcta dos medicamentos; Dispensar medicamentos de prescrio mdica, e perante uma prescrio duvidosa de dialogar com o mdico Evitar reembalagem de medicamentos em multidoses Utilizar rtulos adicionais: uso externo, conservar no frio, etc; Actualizao constantes dos avanos teraputicos e avaliar a sua evidncia cientfica; Disponibilidade de servios farmacuticos 24 horas por dia; Implementar controlos de qualidade e controle de documentos Validao por farmacuticos das prescries mdicas e da correcta distribuio dos medicamentos preparados por tcnicos; Promover a correcta distribuio de medicamentos Promover a informao individualizada e escrita aos doentes sobre o esquema posologico do seu tratamento sendo um procedimento particularmente importante no caso de doentes com problemas sociais, idosos, em fase de diminuio de corticoterapia, anticoagulantes, hipoglicemiantes, citotxicos orais, entre outros.
Servio Ps-Venda
Concepo/ Registo
Comercializao
Doente Fabricao/ Embalagem
Difuso
Distribuio
A gesto de risco
uma funo chave nos Hospitais e nas Companhias responsveis pela colocao de medicamentos no mercado, pela distribuio e de todos os profissionais de sade; Muitos dos efeitos, erros e falhas podem ser evitados; Muitos custos, mortalidade e morbilidade resultam de erros e deficincias e mau uso da medicao.
Teoria do Iceberg 1
Recolhas
5
Rejeies
Reclamaes
10
100
1000
Objectivo
Estabelecer um sistema que se destine a eliminar ou a minimizar o risco para todas as partes interessadas que possam estar expostas a riscos
Cultura do Risco
Implica uma aculturao ligada excelncia e Qualidade Este o terreno onde se pode deitar semente Existe cultura de risco quando as pessoas da Organizao conhecem os riscos, os assumem, os reconhecem e o gerem em todas as decises
CRISE
Gesto da Crise
Actuao, eficaz e decisiva
Poder de Antecipao
Gerir o Risco
Identificar
Avaliar
Controlar
Prevenir
Sinais
Pretende-se eliminar tanto quanto possvel a sua ocorrncia e na impossibilidade de prevenir possuir as ferramentas adequadas para as gerir eficazmente minimizando os efeitos negativos.
Fuga responsabilidade
A gesto da crise sistemtica e normalmente existe em todas elas o efeito de domin, onde temos de aprender a lidar com mais de uma catstrofe em simultneo
As Boas Prticas
Aplicadas e actualizadas de forma dinmica Asseguram a compliance com a legislao a cumprir A dupla certificao cria sinergias e ajuda a construir sistemas de Qualidade e Segurana do medicamento numa abordagem de processos interligados de forma sistmica permitindo de forma rpida e precisa, conhecer o histrico dos lotes desde que nascem at ao trmino da sua validade.
Outsourcing
A globalizao e racionalizao das diferentes unidades de fabrico e embalagem trs uma maior preocupao na transparncia e partilha com terceiros desta co-responsabilidade. necessrio construir a confiana e minimizar o risco, maximizando os benefcios especialmente para os doentes A criao de cdigos de conduta e de acordos de Qualidade ajudar a esta coresponsabilidade gerindo os elos mais fracos da cadeia, e os pontos de vulnerabilidade e risco
Sistemas de Emergncia Sistemas de garantia e preveno da Qualidade Inspeco e auditorias Investigao e anlise de problemas Treino/desenvolvimento Boas prticas/e conformidade coma legislao Competncias e responsabilidades
simples
Planear
Actuar
Fazer
Medir
Tem graus de liberdade para o Bom Senso actuar e para as Pessoas serem a fora impulsionadora.
Planear (Plan)
Executar (Do)
Agir (Act)
Verificar (Check)
Melhoria Contnua
Base da Preveno/Deteco do Risco - Os processos so a trave mestra dos requisitos e do uso dos recursos disponveis para actuar - Identificar projectos de alto risco - Monitorizar os pontos crticos - Previne omisses, erros, misturas, contaminaes, segurana da informao
Investigaes
Investigaes de no conformidades, incidentes, desvios, erros, resultados atipcos e fora de especificao, reclamaes. Documentar, avaliar, decidir conhecendo a verdadeira dimenso do problema, tomando medidas correctivas/preventivas Desenhar programas e protocolos de melhoria Medir a eficcia da soluo encontrada