fortofolio

ASMA SERANGAN BERAT EPISODIK JARANG

Presentan dr. Nanda Tri Martha

Pendamping dr. Rahman Gusdiardi

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP RSUD M.ZEIN PAINAN 2012

Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta : Nama Wahana: Topik : Tanggal Kasus : Nama Pasien : Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : Objektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi : Keterampilan Manajemen Anak Penyegaran Masalah Remaja Dewasa Tinjauan Pustaka Istimewa Lansia Bumil dr. Nanda Tri Martha RSUD Dr. M. Zein Painan Asma Serangan Berat Episodik Jarang 4 November 2012 Nn. A 2012 Nomor RM : 066218 Pendamping : dr. Rahman Gusdiardi

Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Bayi

Pasien perempuan usia 5 tahun 6 bulan datang ke RSUD M.Zein dengan keluhan: - Sesak nafas semakin bertambah sejak 1 hari ini. Sesak nafas berbunyi menciut yang dipengaruhi oleh cuaca dan tidak di pegaruhi oleh aktivitas atau makanan. Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. Demam sejak 1 hari ini, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak kejang Os lebih suka duduk daripada berbaring Riwayat kontak dengan unggas mati mendadak tidak ada Riwayat kontak dengan penderita batuk batuk lama tidak ada Buang air kecil jumlah dan warna biasa Buang air besar warna dan konsistensi biasa

Tujuan :

Mengidentifikasi penyebab,perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata laksana dari Asma Bronkhial Serangan sedang Episodik Jarang.

Bahan BAhasan :

Tinjauan Pustaka Riset

Kasus

Audit

Cara Diskusi Membahas :

Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

Data Nama : Nn. A Pasien Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein Painan Data Utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : -

No. Reg: Telp :

066218 Terdaftar sejak :

Sesak nafas semakin bertambah sejak 1 hari ini. Sesak nafas berbunyi menciut yang dipengaruhi oleh cuaca dan tidak di pegaruhi oleh aktivitas atau makanan.

Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. Demam sejak 1 hari ini, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak kejang Os lebih suka duduk dari pada berbaring pada saat serangan Riwayat kontak dengan unggas mati mandadak tidak ada Riwayat kontak dengan penderita batuk batuk lama tidak ada Buang air kecil jumlah dan warna biasa Buang air besar warna dan konsistensi biasa

2. Riwayat Pengobatan : pasien sudah beberapa kali mengalami sesak nafas dan mendapat pengobatan saat serangan sejak berumur 1 tahun. 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : pasien sudah beberapa kali mengalami sesak nafas sejak umur 1 tahun, serangan asma tidak selalu muncul setiap bulan dan diatara serangan tidak ada gejala 4. Riwayat keluarga : Riwayat atopi ada, yaitu ibu pasien menderita rhinitis alergi ( sering bersin-bersin saat terhirup debu dan udara dingin) 5. Riwayat Pekerjaan :6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : 7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): Lain-lain: Status Generalisata : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi :110 x/mnt Nafas : 56 x/mnt Suhu : 37,8 0C BB : 16 kg

Status Lokalis untuk duga an diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding : Sianosis : (+) Nafas cuping hidung (-) Thorax : Paru Inspeksi : simetris kiri = kanan, retraksi intercosta (+/+) dan

suprasternal Palpasi Perkusi : fremitus kiri = kanan : sonor

Auskultasi : ekspirasi memanjang, wheezing (+/+). Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Kanan : LSD Atas : RIC II Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-) Ekstremitas : Akral hangat, Perfusi baik.

Pemeriksaan Penunjang : Hb : 12,0 gr/dl Leukosit :21.300 /mm3 Ht : 298.000 Trombosit : 34 % Urine Lengkap : dalam batas normal.

Daftar Pustaka : Pedoman Nasional Asma Anak Tahun 2004

Buku Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3, hal : 1203 1226. Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis Asma Bronkhial dalam Serangan. 2. Identifikasi etiologi dari Asma Bronkhial dalam Serangan. 3. Mekanisme perjalanan penyakit Asma Bronkhial. 4. Penanganan Asma Bronkhial dalam Serangan di Rumah Sakit.

Subjektif : Sesak nafas semakin bertambah sejak 1 hari ini. Sesak nafas berbunyi menciut yang dipengaruhi oleh cuaca dan tidak di pegaruhi oleh aktivitas atau makanan. Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. Demam sejak 1 hari ini, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak kejang Os lebih suka duduk daripada berbaring pada saat serangan pasien sudah beberapa kali mengalami sesak nafas dan mendapat pengobatan sejak berumur 1 tahun,frekuensi serangan tidak muncul setiap bulan dan diantara serangan tidak ada gejala. Riwayat atopi pada keluarga ada, yaitu ibu pasien menderita rhinitis alergi ( sering bersin-bersin saat terhirup debu dan udara dingin)

Objektif : Kesadaran : Kompos Mentis Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi :110 x/mnt Nafas : 56 x/mnt Suhu : 37,80C.

Sianosis : (+) Thorax : Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri = kanan, retraksi intercosta (+/+) dan suprasternal : fremitus kiri = kanan : sonor

Auskultasi : ekspirasi memanjang, wheezing (+/+).

Leukosit :21.300 /mm3

Assesment : Pada pasien ini terjadinya sesak nafas yang semakin meningkat disebabkan oleh adanya penyempitan bronkhus, edem mukosa dan hipersekresi mukus karena proses inflamasi akut yang dinamakan dengan serangan asma. Serangan asma dapat terjadi berulang-ulang jika pencetus tak dapat dihindari. Asma bisa dicetuskan oleh beberapa hal misalnya latihan, alergen, infeksi, perubahan mendadak suhu udara, atau pajanan terhadap iritan respiratorik seperti asap rokok dan lain sebagainya. Pada pasien ini serangan asma kemungkinan besar disebabkan karena adanya infeksi di saluran nafas. Penilaian derajat asma serangan berat pada pasien ini ditetapkan berdasarkan respon parsial dengan terapi awal Agonis- + Antikolinergik serta didukung oleh keadaan klinis pasien yaitu sesak nafas yang berbunyi menciut, pada saat serangan pasien lebih suka duduk daripada berbaring, Sianosis, Takipnu, retraksi intercostal dan suprasternal, wheezing di kedua lapangan paru. Klasifikasi derajat penyakit asma pada pasien ini adalah episodik jarang berdasarkan riwayat serangan yang terjadi sangat jarang (tidak setiap bulan) dan diantara serangan aktivitas pasien tidak terganggu serta tanpa gejala. Pasien tidak diberikan drip aminofilin karena sudah berespon baik dengan terapi nebulizer combivent dan kortikosteroid sistemik, Os diberikan nebulizer combivent dan injeksi kortikosteroid selama 3 hari sampai gejala asma tidak ada. Pasien dipulangkan hari rawatan ke enam setelah infeksi saluran nafas teratasi.

Plan : Diagnosis : Asma Bronkhial Serangan Berat Episodik Jarang

Pengobatan : O2 1-2 l/mnt Nebulizer : combivent (1/2 respul) . sesak (+) berkurang , nafas 50 x/mnt, Wheezing (+) berkurang.

Konsul dr. Sp.A Nebu combivent (3/4 respul) : sesak (+) berkurang , nafas 46 x/mnt, Wheezing (+)

berkurang. IVFD D10% 10 gtt/menit (makro) Nebu combivent (3/4 respul) : 2x tiap 2 jam, selanjut nya nebu tiap 4 jam Inj. Ecotrikson 2 x 500 mg Inj deksamethason 7,5 mg lanjut maintenance 3 x 2,5 mg Proxion syr 3 x 1 cth Rawat Anak

5 November 2012 Subjektif/ - Sesak tidak ada - Demam tidak ada - Batuk ada - BAB & BAK biasa Objektif/ - Keadaan umum : tampak sakit sedang - Nadi : 89 x/menit - Nafas : 34 x/menit - Suhu : 36,50 C - Thorax : paru : Wheezing (+/+) minimal Th/ - Inj ceftriakson 2 x 500 mg - Inj deksametason 3 x 2,5 mg - Proxion syr 3 x 1 cth - Obat batuk puyer 3 x 1 pulv - Nebu combivent respule/6 jam 6 November 2012 Subjektif/ - Sesak tidak ada - Demam tidak ada - Batuk ada - BAB & BAK biasa Objektif/ - Keadaan umum : tampak sakit sedang - Nadi : 86 x/menit - Nafas : 26 x/menit - Suhu : 36,60 C - Thorax : paru : Wheezing (+/+) minimal (berkurang) Th/ - Inj ceftriakson 2 x 500 mg - Inj deksametason 3 x 2,5 mg - Proxion syr 3 x 1 cth - Obat batuk puyer 3 x 1 pulv - Imunos 1 x 1 cth - Nebu combivent respule/8 jam

7 November 2012 Subjektif/ - Sesak tidak ada - Demam tidak ada - Batuk ada - BAB & BAK biasa Objektif/ - Keadaan umum : tampak sakit sedang - Nadi : 88 x/menit - Nafas : 32 x/menit - Suhu : 37,00 C - Thorax : paru : Wheezing (-/-) Th/ - Inj ceftriakson 2 x 500 mg - Proxion syr 3 x 1 cth - Obat batuk puyer 3 x 1 pulv - Imunos 1 x 1 cth 8 November 2012 Subjektif/ - Sesak tidak ada - Demam tidak ada - Batuk ada,berkurang - BAB & BAK biasa Objektif/ - Keadaan umum : tampak sakit sedang - Nadi : 80 x/menit - Nafas : 26 x/menit - Suhu : 37,00 C - Thorax : paru : Wheezing (-/-) Th/ - Inj ceftriakson 2 x 500 mg - Proxion syr 3 x 1 cth - Obat batuk puyer 3 x 1 pulv - Imunos 1 x 1 cth 9 November 2012 : os. pulang Pendidikan : Memberikan edukasi khususnya kepada keluarga mengenai faktor pencetus, seperti cuaca dingin, makanan, asap rokok, dan juga tatacara menghindari faktor pencetus, penyakit dan penatalaksanaan penyakit yang tepat apabila dalam serangan. Kontrol : Perlunya kontrol rawat jalan dalam 24-48 jam setelah diperbolehkan pulang untuk reevaluasi terapi.