INVESTIGACION DE ACCIDENTES

La investigacin de accidentes constituye una tcnica de anlisis de los accidentes laborales ocurridos a fin de conocer el cmo y el por qu han ocurrido. Si se analiza la definicin dada de investigacin podemos deducir los objetivos de la misma: conocer los hechos y deducir las causas para que a partir de estos datos, haciendo uso de otras tcnicas de seguridad, llegar al objetivo final de sta, la eliminacin de las causas y la supresin o reduccin de los riesgos de accidentes. Segn las distintas fases o etapas de desarrollo del accidente, la investigacin centrar su objetivo en la deteccin de causas de riesgo, causas de accidente o causas de lesin. Anlisis de Causa raz 1. El anlisis es tan bueno o tan malo como la informacin que recopilas. 2. Los antecedentes y experiencia pueden estorbar a un buen anlisis de causa raz. 3. hay qu entender claramente qu sucedi antes de que entiendas por qu sucedi. 4. Las entrevistas no son para hacer preguntas. 5. No se pueden resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina, entrenamiento y procedimientos. 6. Frecuentemente, las personas no pueden implementar acciones correctivas efectivas a pesar de que encuentran las causas raz. 7. Todas las investigaciones no fueron creadas iguales (pero los pasos de la investigacin no se pueden eludir). Si entra basura sale basuraLa mayor parte de los sistemas de anlisis de causa raz operan como un mdulo nico. Informacin entra y una solucin sale. No ayudan, para nada, al investigador a recolectar la informacin correcta. Para empeorar la situacin, algunas herramientas empiezan desarrollando una hiptesis de trabajo y despus recolectan la informacin para verificar (o quizs rechazar), la hiptesis. Investigaciones exhaustivas han demostrado de que una vez que un investigador se involucra en una hiptesis particular, su cerebro automticamente busca hechos que confirmen la hiptesis y pasa por alto hechos que rechazan la hiptesis. El resultado es: t encuentras lo que quieres encontrar. Este no es un proceso robusto de anlisis de causa raz. Taproot hace un enfoque completamente diferente de cmo el proceso de anlisis de causa raz se usa en una investigacin. En el proceso de anlisis de causa raz de 7 Pasos Taproot,

las herramientas se usan durante toda la investigacin, para robustecer cada fase de la investigacin, incluyendo la recoleccin de datos. Paso 1: Planeacin La primera herramienta de la caja de herramientas Taproot y que ayuda al investigador a recolectar informacin es la Snapchart. El investigador inicia la organizacin de la investigacin con esta herramienta y decide qu evidencia le hace falta y le asigna prioridad a la obtencin de evidencia que pueda perderse Paso importante. Obtener la informacin necesaria para entender el incidente en forma completa y precisa. Si tratas de analizar las suposiciones, en esta etapa, estaras adivinando las causas raz y ajustando tus adivinanzas, sin recolectar el resto de la informacin, lo que sera una mala prctica. Importante tener en cuenta, Tu conocimiento o falta del mismo puede atravesarse en el camino de un buen anlisis de causa raz Piensan que esto es obvio? bueno muchas personas no se dan cuenta de que esto interfiere con su anlisis de Causa Raz Es un mito del anlisis de causa raz:Causa & Efecto. Muchos piensan que se puede usar la teora de Causa/Efecto para encontrar causas raz. Ellos suponen que la experiencia del investigador que ha visto una causa producir un efecto puede utilizar ese conocimiento para diagnosticar futuros problemas, usando su experiencia para deducir los enlaces causales complejos (cadena de Causa/Efecto), de un accidente. Esta teora es la base de muchos sistemas de anlisis de causa raz como: el 5 Por qus, el Anlisis Causa/Efecto y el FMEA (Failure Mode and Effect Analysis Anlisis de Modo de Falla y Efecto). Un problema evidente de esta teora es que investigadores sin experiencia no conocen muchas de las relaciones de causa efecto y no podrn encontrar lo que no saben. Pero muchos no entienden que an investigadores con experiencia pueden desorientarse por las suposiciones que hay atrs del anlisis de causa/efecto. Cmo? Sigamos adelante Los Investigadores Investigadores con experiencia caen frecuentemente en las mismas trampas de la causa/efecto en las que caen investigadores amateurs. Cmo? Primero, an los investigadores con ms experiencia no conocen todas la relaciones causa efecto que originan incidentes. Esto es especialmente cierto para las causas del error

humano. Muchos expertos no tienen entrenamiento o comprenden la psicologa detrs del error humano. Para combatir la falta de conocimiento, ellos recomiendan juntar equipos de investigadores con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta. Para ellos, la composicin del equipo de trabajo es crtica. Claro est que tambin depender de la habilidad del experto para convencer al resto del equipo que no detect esa respuesta correcta. Es ms seguro que el miembro ms fuerte del equipo imponga su opinin y lleve al equipo a las respuestas que le son ms familiares (aquellas con las que l ha tenido xito, pero no necesariamente la correcta). Causitis Favoritus An investigadores con experiencia caen frecuentemente en la trampa de la causitis favorita. Utilizan su experiencia para guiar la investigacin. Esto los lleva a encontrar relaciones causa/efecto que les son cmodas y fciles de explicar o que no requieren explicacin por ser obvias. Por qu? Porque estn buscando precisamente eso patrones de causa/efecto que les son familiares y eliminan la evidencia que indica otras relaciones. (El nombre tcnico para este fenmeno es parcialidad de confirmacin.) Mientras ms experiencia tenga el investigador ms fcilmente caer en esta trampa. El exponer este secreto no lo va a ser ms popular con los gurus investigadores expertos. Ellos nunca van a admitir que sufren de las mismas debilidades que los investigadores novatos cuando se trata de anlisis de relaciones causa/efecto. Ellos siempre me han tratado de explicar que no tienen ideas preconcebidas acerca de la causa/efecto de un incidente; pero esta declaracin se desploma una vez que se analiza las relaciones causa/efecto encontradas en forma independiente y confirma, una vez ms, que la suposicin de que los investigadores expertos conocen las relaciones causa/efecto de todos los incidentes de memoria y que son capaces de reconocerlas durante una investigacin. Taproot Supera la Causitis Favoritus Cmo le hace Taproot para superar los problemas que se tienen con el conocimiento de los investigadores? De dos manera: Primero mantener la investigacin enfocada, mientras se recolecta la informacin, en qu fue lo que pas? De esa manera se evita que los investigadores salten a conclusiones encontrando causas, es ms fcil que los investigadores sigan la evidencia hacia donde ella conduce que cuando tratan de llegar a donde quieren llegar. Recordemos que la principal herramienta que se utiliza para recolectar la informacin es la Snapchart. Tambin podemos utilizar el Anlisis de Cambios y Equifactor, posiblemente PAHC, en casos ms complejos. Esta combinacin de herramientas avanzadas simplemente produce mejor informacin para analizar.

Pero la verdadera magia atrs del anlisis de causa raz de Taproot es el rbol de Causa Raz y el Diccionario que lo acompaa. El rbol sintetiza el conocimiento de cientos de expertos y lo pone a disposicin de todos los investigadores, y lo que es ms, este conocimiento no tiene que estar en la cabeza de los investigadores, no hay que memorizarlo, ya que est inter-construido en el rbol y el Diccionario. Aplicando este mtodo sistemtico, evitamos que los investigadores salten a conclusiones o impongan sus opiniones en el resto del equipo. La relacin causa/efecto en el rbol de Causa Raz no solamente viene de muchas fuentes confiables, pero tambin ha sido revisado, criticado y probado. Sobre esto tambin hay ms de 20 aos de retroalimentacin de la base de internacional de usuarios y miembros del Consejo Consultivo. Esto lo hace de naturaleza nica, para encontrar causas raz reales a los diferentes problemas. Secreto Tienes qu entender lo que pas, antes de intentar entender por qu pas. Esto secreto parece obvio. Hay que entender lo que pas. Sin embargo muchos investigadores empiezan preguntando por qu pas?, cuando deberan de estar tratando de entender qu fue lo que pas? Una vez que empezamos a preguntar por qu, empezamos a saltar a conclusiones. Y esto nos hace caer a las causas que adivinan el entrevistado o entrevistador, simplemente porque no intentaron entender desde un principio qu fue lo que pas. Cmo Ayuda la Snapchart

En el mtodo Taproot, la primera herramienta que usa el investigador es la Snapchart. La Snapchart es una descripcin visual de la evidencia. Enfoca al investigador en qu fue lo que pas?. Cualquier suposicin, pregunta pendiente de respuesta o hecho no verificado son fcilmente identificadas en sus ideas. Sin detener la investigacin el investigador contina buscando ms evidencia dejando pendiente las suposiciones, continuando con la secuencia y con las diferentes condiciones asociadas a los eventos. Ms tarde se buscar evidencia corroboratoria para intentar despejar las preguntas pendientes o confirmar las suposiciones. En muchos casos, al intentar despejar una suposicin aparece una nueva secuencia de eventos y condiciones. Entrevistas Las entrevistas no son acerca de hacer preguntas. Qu qu?, pudieran preguntar a m siempre me han dicho que haga preguntas en las entrevistas y qu pasa con la prctica de preguntas cerradas y abiertas que se ensea en los entrenamientos de causa raz y qu pasa con eso de preguntar por qu 5 veces? Yo siempre he pensado que tena que hacer preguntas durante una entrevista. Empecemos por el popular mito del 5-por qus. No repasaremos aqu todos los problemas de la tcnica del 5-por qus. Slo mencionar el que aplica ms frecuentemente a las entrevistas. Qu sucede cuando le preguntas a una persona algo as como: Y por qu hiciste eso?

Creen que la persona va a responder con informacin adicional o con una justificacin?

La pregunta de Por qu cierra el tren de recuerdo en el que queremos que la mente se enfoque y abre el tren de justificacin. Despus de todo, el propsito de la entrevista es para recolectar informacin, no justificarla. En seguida veremos el proceso completo de preguntas durante una entrevista. Si el propsito de la entrevista es para recolectar informacin, debemos usar un proceso que estimule el recordar. Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el problema ms grave que haba con las entrevistas policiacas era que los policas interrumpan el tren de pensamiento de los testigos y por lo tanto su proceso de memoria con preguntas. No importaba si las preguntas eran abiertas o cerradas. Cada vez que el entrevistador interrumpa al entrevistado su memoria tena que cambiar de engrane y no podan recordar tanto como hubieran podido. El entrevistador no obtena datos importantes ya que datos fueron omitidos cuando el entrevistado fue distrado por nuevas preguntas. No solamente las interrupciones para preguntas causan problemas, sino tambin las preguntas que se hacen no ayudan a estimular el recuerdo. Fisher y Geiselman descubrieron un nuevo proceso de entrevistas llamado entrevistas cognitivas que ayudan al entrevistador a motivar a los entrevistados a recordar mucho ms y por lo tanto mejoran la cantidad de informacin recolectada. Otro problema que detectaron Fisher y Geiselman fue que los entrevistados frecuentemente tratan de dar al entrevistador la informacin ms importante. Ellos filtraban lo que le decan al entrevistador. El testigo no entenda que algunos de los detalles, que ellos pensaron que no eran importantes, era precisamente algo que el entrevistador realmente necesitaba, pero como el entrevistador no conoca ese detalle, no poda preguntar por l. Por lo tanto la informacin se perda. El proceso de entrevistas cognitivas motiva a los entrevistados a compartir toda la informacin que saben al estimular su proceso de memoria o recuerdo. Tambin se le pide al entrevistado que proporcione todos los detalles que recuerde sin importar qu tan pequeos o poco importantes piense l que sean. Importante No puedes resolver todos los problemas de desempeo humano con disciplina, entrenamiento y procedimientos. Si vemos la mayora de las investigaciones de incidentes industriales, encontraremos estas tres acciones correctivas estndares: 1. Disciplina. Que se traduce dganle al empleado que sea ms cuidadoso cuando.

2. Entrenamiento. Esta es probablemente la ms recurrida (y mal usada), de todas las acciones correctivas. 3. Procedimientos. Si no tienes uno, escrbelo. Si ya lo tienes, hazlo ms largo. El mal uso de estas tres acciones correctivas estndar es la razn por la cual tantas investigaciones de accidentes no generan ninguna mejora en el desempeo, no resuelven ningn problema real. Qu necesitamos hacer para obtener mejores resultados? Primero, mejor anlisis de causa raz. Segundo, desarrollar mejores acciones correctivas basadas en las causas raz de los problemas. Y tercero, acciones correctivas que proporcionen las mejores barreras para errores futuros. Taproot proporciona un mejor anlisis de causa raz y el Manual de Acciones Correctivas ayuda a los investigadores a desarrollar mejores acciones correctivas. Frecuentemente, las personas no pueden ver las acciones correctivas a pesar de que encuentran las causas raz. Por qu? Simplemente porque han hecho el trabajo de la misma manera por tanto tiempo, que no se pueden imaginar otra manera de hacerlo. Al principio no comprenda esto y pensaba que, una vez que una persona saba la causa raz de un problema, la respuesta deba ser obvia, pero los estudiantes de uno de mis cursos finalmente me convencieron de que estaba equivocado. un grupo de personas analizaron las causas raz de un incidente relativamente sencillo. Una de las causas raz era que las vlvulas que estaban siendo operadas no tenan etiquetas. Hasta all todo iba bien. Aqu est su accin correctiva:

Dganles a los operadores que sean ms cuidadosos cuando operen vlvulas sin etiquetas. Simplemente no podan ver que las vlvulas tenan que ser re-etiquetadas, estaba ms all de su experiencia o no haban tenido el apoyo institucional para re-etiquetarlas. Las Acciones Correctivas proporcionan sugerencias que ayudan al investigador a ver otras formas de resolver los problemas ms all de lo que es su experiencia. Esto no garantiza que tendra una respuesta correcta, pero indudablemente los apunta en la direccin correcta. Tambin, las Acciones Correctivas puede ser usado por la administracin para revisar los resultados de los equipos de investigacin y ver que haya explorado todas las alternativas.

Para finalizar Todas las investigaciones NO necesitan (pero algunos pasos de investigacin no se pueden omitir). ser creadas iguales

Es verdad que algunas investigaciones se toman mucho tiempo y cuestan demasiado, pero eso no significa que todas las investigaciones de causa raz requieren tomar mucho tiempo y costar mucho dinero. El anlisis de causa raz debe escalarse al tamao del problema y al riesgo de accidentes futuros con causas similares. Poco riesgo = investigacin pequea. Si el riesgo es grande entonces tomen ms tiempo y ms esfuerzo para ponerles puntos a todas las i y cruzar todas las t. La parte difcil de responder apropiadamente es proyectar el riesgo que tiene el problema antes que se inicie la investigacin. Problemas muy simples pueden tener causas complejas que pudieran causar, en diferentes circunstancias, un accidente grande. Escalamiento de una Investigacin El sistema Taproot es suficientemente flexible para acomodarse a cualquier tamao de riesgo. Se usan algunas tcnicas para todas las investigaciones. Otras solamente se usan en investigaciones mayores. Para accidentes simples un solo investigador dibuja una Snapchart sencilla de la secuencia de eventos, identifica uno, dos o tres Factores Causales fciles de detectar, pudiendo trabajar con aquellos involucrados en un par de entrevistas. Una a dos horas en total. El dibujar una Snapchart se requiere porque hay que entender qu fue lo que pas antes de encontrar por qu paso. El paso siguiente, toma los Factores Causales a travs del rbol de Causa Raz (posiblemente una hora de trabajo), y luego una hora ms para desarrollar acciones correctivas SMARTER basados en el Manual de Acciones Correctivas y para documentarlo de alguna manera, de forma de estar listos para revisin y aprobacin (aproximadamente da de trabajo). Y qu pasa si la administracin dice que medio da es demasiado tiempo? Por qu no preguntas 5 veces qu pas y sugieren una accin correctiva? Claro que se puede hacer, pero no es hacer anlisis de causa raz. Eso es hacer una adivinanza e irse con ella.