VIDAL Recos - Artriopathie des membres infrieurs - Copyright VIDAL 2009

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Artriopathie des membres infrieurs

La maladie
Physiopathologie
L'artriopathie chronique des membres infrieurs est le plus souvent d'origine athromateuse. Elle peut aussi, plus rarement, tre d'origine dysplasique, inflammatoire ou congnitale.

Epidmiologie
La prvalence de l'AOMI asymptomatique est estime 20 % aprs 65 ans. 5 % des patients prsentent une claudication intermittente. La prvalence augmente avec l'ge, avec une prdominance masculine. Les facteurs de risque sont ceux de l'athrosclrose, dont 2 prdominent : le tabagisme (risque relatif de 1,5 3,5) et le diabte (risque relatif de 2 5).

Complications
Aprs 5 10 ans d'volution, l'tat reste stable ou s'amliore chez 70 80 % des patients, alors que 20 30 % d'entre eux ncessitent une intervention. Le pronostic est li au risque cardiovasculaire, notamment cardiaque et crbrovasculaire. Un patient ayant une AOMI asymptomatique a un risque de mortalit cardiovasculaire de 18 30 % 5 ans.

Diagnostic
Le diagnostic d'artriopathie oblitrante chronique des membres infrieurs (AOMI) tait classiquement clinique : claudication intermittente, rduction du primtre de marche, voire douleurs ischmiques de repos. L'atteinte artrielle tait objective par des anomalies des pouls, l'existence de souffles vasculaires, ainsi que des anomalies de l'cho-Doppler artriel des membres infrieurs. Les recommandations rcentes (dont HAS 2006) insistent sur la mesure de l'index de pression systolique ou IPS (rapport entre la pression artrielle systolique mesure la cheville et celle mesure au membre suprieur). Cette mesure ncessite un matriel spcifique (voir Cas particuliers). En l'absence de symptmes, le diagnostic d'AOMI est dfini par un IPS < 0,9. La mesure de l'IPS est recommande chez les patients risque cardiovasculaire lev.

Quels patients traiter ?

Tout patient haut risque cardiovasculaire doit faire l'objet, selon la HAS, d'un dpistage de l'AOMI par une mesure de l'index de pression systolique. Grade C (Voir Cas particuliers.) Tout patient atteint d'AOMI doit tre trait et bnficier d'une prise en charge de ses facteurs de risque cardiovasculaire.

Objectifs de la prise en charge

Rduction de la morbimortalit cardiovasculaire. Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs et largissement du primtre de marche. Prvention des complications locales.

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Prise en charge
AOMI

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1 Sevrage tabagique et activit physique Le sevrage tabagique doit tre total et permanent. La mortalit 10 ans de l'AOMI est rduite de 54 % 18 % par le seul arrt du tabac. Lire Tabagisme : sevrage Un exercice physique d'intensit modre (au moins 30 minutes par jour) est recommand en cas d'AOMI asymptomatique.
Grade C

2 Recherche des facteurs de risque cardiovasculaire L'ge suprieur 65 ans, l'HTA, la dyslipidmie, la surcharge pondrale, les antcdents familiaux cardiovasculaires et le diabte doivent tre systmatiquement recherchs et pris en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prvention 3 Traitement mdicamenteux La recommandation de la HAS (2006) propose l'association d'un antiagrgant plaquettaire, d'une statine et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). L'antiagrgant plaquettaire est dans l'AOMI asymptomatique : aspirine (75-160 mg par jour) ou clopidogrel (75 mg par jour). Le choix dans l'AOMI symptomatique est le mme, mais appuy d'un grade de recommandation : l'aspirine (75-160 mg par jour) Grade B ou le clopidogrel (75 mg par jour) Grade B . 4 Bilan complmentaire en cas de claudication intermittente Le bilan initial comporte un cho-Doppler artriel des membres infrieurs, une chographie de l'aorte abdominale Grade A , un ECG de repos Grade C et, si ncessaire, un cho-Doppler cervical. Une angiographie (qui peut permettre un geste d'angioplastie), un angioscanner ou une angio-IRM peuvent tre utiles en cas d'atteinte invalidante ou complexe. 5 Radaptation cardiovasculaire Grade B Elle permet de rduire de 24 % la mortalit cardiovasculaire et d'amliorer le primtre de marche en cas de claudication intermittente. Les sances de radaptation doivent tre ralises aprs valuation de la tolrance coronarienne l'effort, sur la base d'au moins 3 sances de 1 heure par semaine pendant 3 mois. Lire Rducation : Artriopathie des membres infrieurs (AOMI) 6 Revascularisation Elle peut tre chirurgicale, par pontage artriel, ou endovasculaire type d'angioplastie, ralise par des radiologues interventionnels. Le choix s'effectue en fonction des lsions anatomiques, du terrain et de la symptomatologie du patient.

Cas particuliers
Mesure de l'index de pression systolique (IPS)
La mesure de l'IPS, dfini comme le rapport entre la pression artrielle systolique mesure la cheville et celle mesure au bras, ncessite l'utilisation d'un stthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomtre. La mesure de la pression la cheville est effectue en position couche, le brassard tant gonfl au-dessus des malloles et la pression systolique dtermine en recherchant le flux tibial postrieur ou pdieux pendant que l'on dgonfle le brassard. Le rsultat est rapport la pression humrale. Un IPS < 0,9 (pression systolique la cheville infrieure la pression systolique humrale) permet de poser le diagnostic d'AOMI.

Ischmie persistante chronique

Elle est dfinie par des douleurs de dcubitus, des troubles trophiques d'une dure suprieure 15 jours et une pression artrielle systolique (PAS) la cheville < 50 mmHg ou une PAS l'orteil < 30 mmHg. Elle ncessite une hospitalisation en milieu spcialis, avec pour objectif le contrle de la douleur et le sauvetage du membre. Un geste de revascularisation sera discut aprs valuation du rapport bnfice-risque.

Ischmie aigu
C'est une urgence hospitalire. La prise en charge comporte un traitement par hparine dose curative. Son traitement relve de mdicaments injectables : iloprost, buflomdil, ifenprodil tartrate, pentoxifylline, piribdil msilate. Un traitement chirurgical en urgence peut tre discut.

AOMI et sujet g
Le dpistage d'une AOMI doit tre systmatique chez tout sujet g risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation des pouls) et mesure de l'IPS. Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent galement tre pris en charge sans limite d'ge.

AOMI et diabte
L'AOMI est frquente, prcoce et volue souvent bas bruit chez le patient diabtique. Elle doit tre dpiste par une mesure de l'IPS et un cho-Doppler artriel des membres infrieurs chez tout patient diabtique de plus de 40 ans, si le diabte volue depuis plus de 20 ans ou en prsence de facteurs de risque associs. Ce dpistage doit tre rpt au moins tous les 5 ans. Il doit galement tre ralis en cas de trouble trophique. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire comprend notamment le contrle glycmique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'quilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protinurie) et l'quilibre lipidique (TG < 1,5 g/l, LDL cholestrol < 1 g/l).

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Aspirine

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L'aspirine ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le primtre de marche des patients souffrant d'une claudication intermittente. Elle rduit la mortalit vasculaire de 22 % chez les patients avec au moins une localisation athromateuse, coronarienne ou vasculaire priphrique. L'aspirine est recommande en 1re intention dans l'AOMI symptomatique, raison de 75 160 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI asymptomatique. Nous citons ici les spcialits contenant de l'aspirine et ayant une indication d'AMM spcifique dans la prvention du risque vasculaire. actylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg gl

Clopidogrel
Le clopidogrel est au moins aussi efficace que l'aspirine. Dans une tude (CAPRIE), le clopidogrel a t montr plus efficace que l'aspirine dans la prvention des accidents ischmiques cardiovasculaires chez les patients prsentant une AOMI. Il est recommand en 1re intention dans l'AOMI symptomatique raison de 75 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI asymptomatique. clopidogrel PLAVIX 300 mg cp pellic PLAVIX 75 mg cp pellic

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont leur place dans le traitement de l'AOMI, mme en l'absence d'hypertension artrielle : le ramipril rduit de 25 % le risque de survenue d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire crbral (AVC) ischmique et de mortalit cardiovasculaire. La posologie recommande est de 10 mg par jour, aprs augmentation progressive des doses par paliers de 2 4 semaines, dans l'AOMI symptomatique Grade A et dans l'AOMI asymptomatique Grade C , sous surveillance de la pression artrielle et de la cratininmie. Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires chez les malades prsentant une AOMI, et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. ramipril RAMIPRIL 10 mg cp sc RAMIPRIL 2,5 mg cp sc RAMIPRIL 5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc TRIATEC 10 mg cp sc TRIATEC 2,5 mg cp sc TRIATEC 5 mg cp sc TRIATECKIT cp sc

Simvastatine
La simvastatine rduit de 27 % le risque de survenue d'IDM, d'AVC ischmique et de mortalit cardiovasculaire chez les patients avec une artriopathie, indpendamment de l'ge, du sexe ou du taux de cholestrol. La dose recommande est de 40 mg par jour. Son efficacit est dmontre chez les patients dont le cholstrol total tait > 1,35 g/l Grade A . Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires chez les malades prsentant une AOMI et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. Les autres statines sont dtailles dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Dyslipidmies simvastatine LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr

Mdicaments en attente d'valuation long terme

Cilostazol
Le cilostazol, agent antithrombotique inhibiteur de l'agrgation plaquettaire, a obtenu une indication d'AMM pour amliorer la distance de marche maximale et la distance de marche sans douleur chez les patients prsentant une claudication intermittente sans manifestations douloureuses au repos ni signes de ncrose tissulaire priphrique. cilostazol PLETAL 100 mg cp

Mdicaments non cits dans les rfrences

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Prostaglandines
Les prostaglandines ne sont pas recommandes en pratique courante dans l'artriopathie chronique sans risque court terme. L'absence de forme orale, l'absence de supriorit par rapport l'aspirine et leur effet hmodynamique limitent leur utilisation. L'iloprost, administr par voie intraveineuse, est indiqu dans le traitement de l'ischmie chronique svre des membres infrieurs chez les patients ayant un risque d'amputation, et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a chou ou n'est pas indique aprs confrontation mdico-radio-chirurgicale. iloprost ILOMEDINE 0,1 mg/1 ml sol p perf

Mdicaments injectables
Des mdicaments injectables sont parfois utiliss en cas de pousse d'ischmie aigu, en association avec le traitement chirurgical, en attente de celui-ci ou en cas d'impossibilit d'un geste chirurgical. buflomdil FONZYLANE 400 mg/120 ml sol inj p perf pentoxifylline TORENTAL 100 mg/5 ml sol inj TORENTAL 300 mg/15 ml sol inj piribdil TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/ml sol inj

Diffrentes spcialits
Diffrentes spcialits sont galement indiques dans le traitement symptomatique ou dans le traitement d'appoint de diffrentes formes de la claudication intermittente des AOMI. buflomdil BUFLOMEDIL 150 mg cp FONZYLANE 150 mg cp pellic ginkgo biloba TANAKAN 40 mg cp enr TANAKAN 40 mg/ml sol buv TRAMISAL 40 mg/ml sol buv VITALOGINK 40 mg cp pellic VITALOGINK 40 mg/ml sol buv ifenprodil VADILEX 20 mg cp pellic naftidrofuryl GEVATRAN 200 mg gl (gle LP) NAFTIDROFURYL 100 mg gl NAFTIDROFURYL 200 mg cp PRAXILENE 100 mg gl PRAXILENE 200 mg cp pellic nicergoline NICERGOLINE 10 mg gl NICERGOLINE 5 mg gl SERMION 10 mg gl SERMION 5 mg gl pentoxifylline PENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp TORENTAL LP 400 mg cp enr LP piribdil TRIVASTAL 20 mg cp enr TRIVASTAL 50 mg cp enr LP

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

Techniques de revascularisation Les techniques de revascularisation (chirurgicale par pontage artriel, endovasculaire par angioplastie) ne sont pas systmatiquement indiques chez les patients atteints de claudication intermittente. Le traitement mdical est en effet plus efficace long terme que le pontage ou l'angioplastie en terme de primtre de marche et de qualit de vie. Les risques d'un geste de revascularisation peuvent tre en outre suprieurs au bnfice attendu : mme si les symptmes sont souvent unilatraux, la plupart des patients ont une atteinte bilatrale que la revascularisation risque de rvler. Une prise en charge invasive de revascularisation n'est propose que dans les cas suivants : absence de rponse l'exercice physique et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associs ; forte perturbation des activits quotidiennes ; absence d'une autre pathologie susceptible de limiter l'activit, mme aprs revascularisation (exemples : angor, insuffisance respiratoire). Le recours la revascularisation est plus frquent chez les patients ayant une atteinte aorto-iliaque prdominante car : le bnfice du traitement mdical sur le primtre de marche est moindre pour ces patients ; l'angioplastie des troncs aorto-iliaques est plus durable que celle des vaisseaux plus distaux ; le pontage aorto-iliaque permet de traiter les deux jambes en mme temps. Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale ou radio-interventionnelle doit s'accompagner de mesures hyginodittiques et du traitement mdical.

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Rfrences
Prise en charge de l'artriopathie chronique oblitrante athrosclreuse des membres infrieurs (indications mdicamenteuses, de revascularisation et de rducation) , HAS, avril 2006. Antithrombotic Therapy in Peripheral Arterial Occlusive Disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest, 2004, n 126 (suppl. 3), pp. 609-626. Effects of Cholesterol-lowering with Simvastatin on Stroke and Other Major Vascular Events in 20536 People with Cerebrovascular Disease or Other High-risk Conditions , Collins R. et al., Heart Protection Study Collaborative Group, The Lancet, 2004, vol. 363, pp. 757-767. Management of Peripheral Arterial Disease in Primary Care , Burns P. et al., British Medical Journal, 2003, n 326, pp. 584-588. Effects of Ramipril on Cardiovascular and Microvascular Outcomes in People with Diabetes Mellitus : Results of the HOPE Study and MICRO-HOPE Substudy , The Lancet, 2000, vol. 355, pp. 253-259.

Mise jour de la Reco : 21/01/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 16/04/2009