PARLISIS LARINGEA BILATERAL

Autor Dr. Gustavo Crdova Ramos Dra. Elisa Leyva Montero. Dr. Pedro Ignacio Venereo Capote Servicio INTRODUCCIN La parlisis larngea bilateral (PLB) es la forma ms comn de la parlisis motora bilateral, constituyendo los traumatismos quirrgicos su causa ms frecuente. Durante la respiracin normal las cuerdas vocales estn en una posicin relajada entre aduccin y abduccin completa. Existe un leve movimiento de abduccin al inspirar y de aduccin al espirar; esto se ve aumentado durante el ejercicio y en algunos individuos en reposo. Podemos mencionar 4 de sus principales funciones: Funcin esfinteriana, protegiendo el rbol bronquial durante la deglucin y el vmito. Acta como campo receptivo para los reflejos, por ejemplo la tos se inicia por irritacin de la laringe, viaja a travs del vago y llega al SNC. Desempea un papel importante en la fonacin y el habla siendo su tono dado por la tensin de las cuerdas vocales, la longitud, la forma y la presin de la columna de aire infragltica que hace vibrar las cuerdas.

Otorrinolaringologa

La afectacin de la movilidad de las cuerdas compromete seriamente las funciones de la laringe, y en algunos casos, puede poner en riesgo la vida del paciente; por ejemplo, cuando se produce prdida de la funcin protectora del rbol respiratorio. En otros casos, es causa de trastornos con graves repercusiones psicolgicas y sociales, como la alteracin del habla. Etiologa Las cuerdas vocales pueden adoptar diferentes posiciones al afectarse su inervacin, desde la abduccin a la aduccin completa. Se describen 6 posiciones: Abduccin completa Abduccin leve Abduccin intermedia Abduccin para mediana

Abduccin mediana Hendidura gltica

La parlisis de las cuerdas vocales es un signo de enfermedad, cuya causa puede encontrarse desde la corteza cerebral, hasta la musculatura intrnseca de la laringe Lesin simtrica bilateral de la corteza cerebral (es la nica que puede causar una PLB central, ya que las fibras se entrecruzan en la parte alta de la mdula). Lesiones extensas del ncleo ambiguo (tambin pueden causar el mismo efecto). Lesin del nervio vago en su trayecto perifrico (90 % de los casos) Lesin del nervio larngeo recurrente (la cuerda adopta una posicin para mediana, porque se pierde la fuerza abductora) Lesin del larngeo superior: la cuerda adopta una posicin ms intermedia, por prdida de la fuerza aductora (interaritenoideo). Lesin del nervio larngeo recurrente (lo primero que se afecta son las fibras abductoras que son ms dbiles, por lo cual las posiciones ms frecuentes en la parlisis larngea son la paramediana y la media).

Para un mejor estudio y comprensin de las causas ms frecuentes que originan esta entidad, podemos dividirlas en dos grandes grupos: congnitas y adquiridas. determinadas por alteraciones en la embriognesis y constituyen solo 10 % de las anomalas en la laringe siendo la tercera causa ms comn dentro de las respiratorias altas. En estos casos pueden existir otras anomalas congnitas asociadas, como hidrocefalia. En otros muchos la parlisis de las cuerdas vocales en los recin nacidos son idiopticas. Se pueden asociar factores como partos traumticos y la hipoxia. % de los casos. La lesin se encuentra en el nervio larngeo recurrente izquierdo (78 %), por ser ms largo su recorrido; el nervio larngeo derecho solo se lesiona en 16 % y ambos en 6 %. Dentro de las causas adquiridas citamos: tumores malignos, en primer lugar de tiroides, esfago, y pulmn entre los ms frecuentes. Los traumatismos tambin pueden originar esta afeccin:

PLB congnitas: se ponen de manifiesto desde el nacimiento; estn

PLB adquirida: se debe a una lesin en el nervio vago perifrico en 90

Los quirrgicos: como tiroidectomas, ciruga de columna cervical

anterior, linfadenectomias cervicales, laringectomas, anastomosis tiro traqueal, endarterectomas carotdea, ciruga cardiovascular.

Los no quirrgicas: estn representadas por accidentes auto movilsticos produciendo trauma severo sobre la regin cervical, craneal, heridas por arma de fuego, arma blanca, intubacin prolongada,

aneurisma del cayado artico, arteria pulmonar elongada, insuficiencia cardiaca congestiva. La DM que produce polineuropata de nervios perifricos es otra de las causas bien documentadas en la actualidad. Estn, adems, las llamadas causas inflamatorias determinadas por:

Enfermedades crnicas: TB, xantomas, tiroiditis subaguda, fiebre

tifoidea

coxackie, y otros).

Enfermedades agudas: infecciones virales (herpes simple, zoster,

Otro gran grupo de enfermedades causantes de PLB se puede presentar en el sistema nervioso central donde produciran lesin cortical, nuclear o perifrica estas son: Accidentes cerebro-vasculares, esclerosis mltiple, poliomielitis, GuillainBarr, sndrome de Charcot-Meri-Tooth y otras.

La anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea secundaria a: Infeccin por sfilis, tuberculosis, trauma (intubacin prolongada) y artritis reumatoide.

Otras afecciones menos frecuentes seran: Enfermedades del colgeno Trombosis de la vena subclavia Miastenia gravis Intoxicacin por arsnico y plomo Anemia hemoltica (ver Tabla 1)

Tabla 1: Principales causas de parlisis larngea bilateral

Evolucin
Congnitas (10%) Desde nacimiento

Causas
Alteraciones en la embriognesis Idiopticas (partos traumticos, hipxia?)

Adquiridas (Lesin: vago perifrico 90%, larngeo recurrente izqdo 78%, larngeo dcho 16%, ambos 6 %) Tumores malignos Tiroides, esfago, pulmn Quirrgicas: tiroidectoma, ciruga columna cervical anterior, linfadenectomias cervicales, laringectomas, anastomosis tirotraqueal, endarterectomas carotdea, ciruga cardiovascular. Traumticas No quirrgicas: accidente automovilstico c/trauma severo sobre regin cervical, craneal, herida arma fuego/arma blanca, intubacin prolongada, aneurisma cayado aorta, Art. pulmonar alongada No traumticas Insuficiencia cardiaca congestiva, DM (polineuropata perifrica) Crnicas: TB, xantomas, tiroiditis subaguda, fiebre tifoidea Inflamatorias Agudas: infecciones viral herpes simple, zoster, coxackie, y otros SNC (lesin cortical Accidentes cerebro-vasculares, esclerosis mltiple, poliomielitis,

nuclear, perifrica Guillain-Barr, sndrome de Charcot-Meri-Tooth y otras. Anquilosis articulac. Infeccin por sfilis, TB, trauma (intubacin prolongada) y Artritis cricoaritenoidea 2ria Reumatoide Otras afecciones Enfermedades colgeno, trombosis de la vena subclavia, miastenia menos frecuentes gravis, intoxicacin por arsnico y plomo, anemia hemoltica.

Manifestaciones clnicas Dentro de la sintomatologa podemos encontrar: disfona, fatiga vocal, odinofagia, tos y posible compromiso respiratorio que se incrementa a medida que las cuerdas vocales se aproximan a la lnea media. En caso de dificultad respiratoria, estridor intenso y cianosis se debe realizar traqueostoma o intubacin para garantizar una adecuada oxigenacin. Existen tcnicas extralarngeas y endolarngeas para el tratamiento de las PLB. King (1939) describi la primera aritenoidopexia (el aritenoides se fija en posicin lateral y se le inmoviliza al omohioideo para ayudarlo a colocarse en posicin lateral). Clerf (1950) modific la aritenoidopexia movilizando por completo el aritenoides respecto de la articulacin cricoaritenoidea y de los msculos cricoaritenoideo posterior e interaritenoideo. La aritenoidectomia ideada inicialmente por King ha sido mejorada con la aritenoidopexia de Graff-Woodman en el cual el aritenoides es abordado por detrs del ala tiroidea, se extirpa el cuerpo del aritenoides conservando su apfisis vocal y se fija al cuerno inferior del tiroides. En 1948 Thornell describi el abordaje oral para aritenoidectomia endolarngea, con el fin de lateralizar las cuerdas vocales, empleando micro tijera y microscopio para hacerlo ms fcil.

Ossof y col. en 1984 establecieron la aritenoidectomia con lser y endoscopio para tratamiento de PLB. Con este mtodo Lim (1985) seala 90 % a 95 % de xitos obteniendo espacios glticos de 4-5 mm. Kashima describi la cordotomia
transversa con lser CO2 como un medio seguro y efectivo para aumentar la longitud de la abertura gltica posterior con el fin de recuperar la permeabilidad de la va respiratoria y mantener muy cercanas las porciones anteriores de las cuerdas vocales para garantizar la fonacin.

Posteriormente se presentaron varias modificaciones a la tcnica de Kashima y ahora se realiza cordoaritenoidectoma parcial posterior con lser CO2. Otras tcnicas usadas son la reinervacin larngea y la utilizacin de marcapasos larngeos en estudios ms recientes. En nuestro pas no existen datos estadsticos que informen acerca de su prevalencia, distribucin por edades, sexo o raza. En el departamento de ORL de nuestro hospital, desde su inauguracin en el ao 1982, se trataban los enfermos de PLB con la tcnica endoscpica larngea convencional (cordoaritenoidectoma parcial posterior con micro tijera larngea), siendo la evolucin de estos no satisfactoria en el sentido de que no se lograba un buen espacio gltico posterior y en un gran nmero de los enfermos (90,7 %) se

observ estenosis larngea posquirrgica, con formacin de tejido cicatrizal, impidiendo una efectiva decanulacin. Con la introduccin en nuestra institucin de la tecnologa del lser, se comenzaron las intervenciones quirrgicas endoscpicas para la solucin de esta problemtica de salud siendo nuestro servicio de referencia nacional, asumiendo la totalidad de los enfermos del pas as como de otros pases. El promedio de pacientes atendidos anualmente oscila entre 15 y 20 enfermos. La aplicacin de este protocolo est avalado por los altos ndices de decanulacin reportado por la casi totalidad de los trabajos publicados en los ltimos 4 aos a nivel internacional y corroborados por un trabajo de terminacin de residencia presentado el pasado ao por nuestro departamento, por lo que consideramos que constituye una prueba de su efectividad y eficacia para la solucin de este complejo y difcil problema de salud. OBJETIVOS General Evaluar los resultados del tratamiento quirrgico con Lser CO2 en los enfermos diagnosticados de Parlisis Larngea Bilateral (PLB). Identificar las causas ms frecuentes de parlisis larngea bilateral. Evaluar las complicaciones transoperatorias y postoperatorias del acto quirrgico. Estimar la frecuencia de decanulacin con criterio de xito quirrgico. Lograr que los enfermos autorizados a ser tratados en rgimen interno ingresen el mismo da de la operacin o el da antes, excepto en aquellos en que deba llevarse una preparacin preoperatoria especfica. Evitar el ingreso de enfermos que puedan ser operados de forma ambulatoria. Lograr que se incluyan en el protocolo de investigacin todos los pacientes que cumplan los requisitos establecidos. Realizar el seguimiento sistemtico y con la periodicidad establecida a pacientes comprendidos en investigaciones. Evaluar en cortes con una frecuencia anual el cumplimiento de los objetivos anteriores.

Especficos

DESARROLLO Diagnstico

Estudio de la enfermedad

sntomas y el examen fsico. Entre los antecedentes que podemos encontrar con mayor frecuencia est la ciruga previa de la glndula tiroides intubacin prolongada. Los sntomas incluyen cierto grado de disfona y disnea inspiratoria progresiva, tiraje cervical e intercostal y cianosis que en la mayora de las veces necesita la realizacin de una traqueostoma de urgencia. El examen de la laringe incluye una laringoscopia indirecta donde se corroborar la posicin de las cuerdas vocales en la lnea media, dejando muy poco espacio para la ventilacin.

Diagnstico clnico: el diagnstico se realiza por los antecedentes,

Pruebas diagnsticas confirmatorias

Electromiografa de la musculatura larngea. Estudios imagenolgicos: Rx de trax, TAC, RMN. Videolaringoestroboscopia.

Tratamiento

Preparacin pre operatoria

Compensacin de enfermedades asociadas (cardiovascular, respiratoria, endocrina, otra)

Estudios preoperatorios de rutina

Se indicarn teniendo en cuenta las normas que al efecto se instituyan: En paciente menores de 40 aos: no ser necesario ningn estudio de laboratorio o imagenolgico de rutina A los mayores de 40 aos se les indicar glicemia A los mayores de 50 aos glicemia y creatinina A los mayores de 60 aos se aadirn ECG y radiografa del trax. La evaluacin clnica dictar la conveniencia de otros estudios, los que por supuesto no se considerarn rutina.

Los pacientes sern incluidos en dos grupos:

Pacientes ingresados: Se atendern en este rgimen los pacientes del

rea que tengan enfermedades asociadas que as lo aconsejen. Los enfermos que indefectiblemente tengan que ser tratados bajo un rgimen interno sern ingresados el da antes o cuando sea posible el propio da de la ciruga. y si la evolucin clnica no aconseja otra cosa sern dados de alta hospitalaria al da siguiente.

quienes por diferentes causas se considere deben ser tratados en nuestro centro. Tambin en estos pacientes su estado clnico determinar la necesidad de ingreso.

Pacientes ambulatorios: pacientes de fuera del rea de atraccin a

Para poder dar cumplimiento a todos estos objetivos debemos sealar que se necesita un especialista de otorrinolaringologa entrenado y capacitado en el uso de la tecnologa del lser, as como contar con infraestructura diagnstica, que nos permita en primer lugar llegar a un diagnstico positivo de esta entidad y posteriormente realizar el tratamiento quirrgico. Recursos necesarios para el tratamiento quirrgico

Humanos
Especialista en anestesiologa y reanimacin entrenado en el uso de la tecnologa lser. Enfermera entrenada en el uso de la tecnologa Lser en el quirfano. Tcnico de electromedicina para el cuidado y mantenimiento del equipo de lser CO2. Equipo de lser CO2 (potencia de trabajo de hasta 20 watt). Microscopio quirrgico con lente de 400 micras y adaptador para lser CO2. Laringoscopio para lser CO2. Suspensin para el laringoscopio (tipo Boston) Disector larngeo microquirrgico. Agujas y portagujas para sutura intralarngea. Micropinzas y microtijeras larngeas. Cotonoides hemostticos. Sutura reabsorvible (Vycril- 3/0 y 4/0). Protector de arcada dentaria. Mitomicina-C (droga para evitar tejido de granulacin excesivo). Esteroides antinflamatorios (prednisona, hidrocortisona, prednisolona, etc.) El diagnstico no tiene que hacerse con el enfermo ingresado y preferimos realizar los estudios de forma ambulatoria. Una vez estudiado el caso se interconsultar con el especialista de anestesiologa para evaluar los posibles riesgos y considerar el tipo de anestesia a emplear en cada enfermo. Se ingresar cada paciente el da previo a la operacin, confeccionndosele la historia clnica general y de la especialidad, incluyndose una

Equipamiento e instrumental quirrgico

Medicamentos

Metodologa de tratamiento de la parlisis larngea bilateral (PLB)

fibrolaringoscopa para evaluar el estado y la movilidad de las cuerdas vocales. Tcnica anestsica Debe emplearse anestesia general endotraqueal; si el paciente no tiene traqueostoma, se debe utilizar un tubo de ventilacin apropiado para el empleo del lser. (Ver GP: conducta peri operatoria de los procedimientos de ORL) Tcnica quirrgica Preferimos operar con una traqueostoma previa, que puede hacerse en el propio acto quirrgico o haberse realizado con antelacin, esto nos facilitar una va area permeable para la administracin de la anestesia y un mayor grado de seguridad en el uso del Lser. La intervencin quirrgica se realiza por medio de una laringoscopia directa empleando el laringoscopio de Kleinssaser; previamente se sustituye la cnula de traqueostoma del paciente por el correspondiente tubo endotraqueal convencional. No empleamos tubos blindados ni proteccin adicional al tubo, debido a que este se sita alejado del campo operatorio. A todos los enfermos se les debe proteger la cabeza con un pao hmedo para evitar quemaduras con el uso del lser; al resto del personal del quirfano se le facilita los espejuelos para la proteccin ocular, requisito indispensable en este tipo de ciruga. Se preparan unos trozos de cotonoides embebidos en solucin salina fisiolgica y atados en uno de sus extremos con una seda, se colocan cuidadosamente por detrs de las cuerdas vocales, para evitar lesionar las paredes de la subgltis y la traquea al accionar el rayo del lser. La tcnica empleada es la del profesor Kashima modificada (cordoaritenoidectoma parcial posterior unilateral) con un rango de intensidad de 3 Watts hasta un mximo de 10 Watts. No se utiliza antibioticoterapia profilctica. Se le administra una dosis de esteroide parenteral una vez finalizada la intervencin, y se recoloca la cnula de traqueostoma al recuperarse de la anestesia general. Al siguiente da se realiza una fibrolaringoscopia para comprobar el espacio gltico y de ser mayor o igual a 4 mm se ocluye la cnula metlica de traqueostoma y se ordena el alta al paciente; de no tener el espacio gltico adecuado se enva a su casa pero sin la oclusin de la cnula. Slo en enfermos en quienes ocurran complicaciones que as lo determinen.

Cuidados postoperatorios en Unidades de Cuidados Especiales Cuidados postoperatorios mediatos

Comprenden dos aspectos: el paciente ambulatorio y el ingresado. El paciente ambulatorio al ser dado de alta se le entregar su historia clnica ambulatoria donde se escribir detalladamente el tratamiento que debe seguir, el tiempo de incapacidad laboral que se determine y la fecha de la primera consulta. Se prescribirn analgsicos como medicacin especfica y se orientar continuar cualquier rgimen teraputico previo; por ejemplo, tratamiento antihipertensivo. No estn indicados antibiticos en este perodo. Los pacientes ingresados sern tratados de igual manera. La cnula de traqueostoma se mantiene por espacio de 4 a 6 semanas hasta que concluya el proceso de cicatrizacin. Realizar a todos los pacientes una fibrolaringoscopia en cada consulta, para comprobar el espacio ventilatorio como resultado de la ciruga. Una vez que el paciente refiere que al realizar actividades fsicas moderadas (caminar, comer, baarse sin ayuda, vestirse, etc.) no presenta signos de insuficiencia respiratoria, (sensacin de falta de aire, cianosis estridor) se ingresa para proceder a su decanulacin. Los pacientes que no toleran la oclusin de la cnula, son examinados mediante una fibrolaringoscopia, para determinar el dimetro de la glotis as como la presencia de granuloma o tejido fibrtico que pueda disminuir el espacio ventilatorio posterior, con el objetivo de realizar otro tiempo quirrgico. Debe hacerse nfasis en el alta precoz. Se tratar que el alta se produzca al da siguiente de su operacin.

Alta hospitalaria

Seguimiento El seguimiento postoperatorio se llevar a cabo en la consulta externa del hospital o, en el rea donde se haya asignado la consulta al cirujano especialista que particip en la operacin. Los intervalos de consulta sern como sigue: Primera consulta: en los primeros 15 das tras la operacin Segunda consulta: al mes de la operacin o antes si se considera que el perodo de incapacidad postoperatoria debe ser menor a los 30 das. Los pacientes que sean incluidos en un protocolo de investigacin sobre este tema sern evaluados en consulta externa con la periodicidad y el tiempo total que en dichos protocolos se determine. Los operados se citan en la primera consulta a los 15 das y despus con una frecuencia mensual los primeros 6 meses despus de realizada la intervencin.

Intervalo de consulta
Al alta Objetivo

1 15 das Comprobar espacio gltico

2 30 das Comprobar espacio gltico

3 2 meses

4 6 meses

5 1 ao Evaluacin espacio ventilatorio

Evaluacin Decanulacin espacio ventilatorio

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Equipo mdico y auxiliares entrenados en el contenido de este PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan% Bueno Regular

5 95 95 95 95 100 100 5 95 95 95 95 100 100 4 -----

Malo
3 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos materiales

Organizativos

Indicadores de procesos
% pacientes a los que se les aplic la tcnica establecida (supervisin del personal ms calificado) segn establecen los criterios del PA % pacientes con control de la causa de ingreso y de la estada pre y postoperatoria % pacientes operados con los requisitos para ser incluido en el PA % pacientes atendidos en rgimenhospitalario En que se evaluaron las razones para ello % pacientes con seguimiento segn est establecido en este protocolo

Plan% Bueno Regular

100 100 95-100 95-100 90 95-100 95-100 95-100 95-100 90 90-94 90-94 90-94 90-94 80-89

Malo
< 90 < 90 < 90 < 90 < 80

Indicadores de resultados
% pacientes con resultados exitosos/pacientes operados % pacientes decanulados % pacientes con granulomas posquirrgicos % pacientes con estenosis cicatrizales % pacientes con decanulacin difcil

Plan% Bueno Regular

90 95 <2 < 0,01 < 0,5 90 95 <2 < 0,01 < 0,5 80-89 90-95 3-4 0,01-0,03 0,5-1

Malo
< 80 < 90 >5 0,04-0,05 >1

Informe al paciente y sus familiares Cuando el paciente acuda a la consulta de Otorrinolaringologa ser entrevistado y examinado, se le har el diagnstico presuntivo de su enfermedad, dndosele a conocer cual es el procedimiento de eleccin para realizar el diagnstico positivo, seleccionndose en este caso la laringoscopa indirecta y/o fibrolaringoscopa bajo anestesia tpica. El tratamiento quirrgico consistir en la cordoaritenoidectoma parcial posterior con LASER CO2 bajo anestesia general, el cual consiste en la exresis parcial de los cartlagos aritenoides y tercio posterior de cuerdas vocales, unilateral o bilateral de acuerdo al caso, para restaurar la funcin ventilatoria larngea y lograr la decanulacin de los pacientes. Se le informa al paciente de los riesgos a que ser sometido y de la conveniencia de realizar dicho procedimiento, para lograr la solucin de su enfermedad. Esta misma explicacin se le dara al familiar acompaante si as lo solicitara. Siempre durante las consultas subsiguientes se intercambian entre el mdico y el paciente el resultado de su evolucin y el grado de mejora que paulatinamente va presentando el paciente, aclarando dudas que puedan presentarse en el curso del tratamiento. Es muy importante instar al paciente a la asistencia a las consultas de seguimiento posoperatorios para poder tener un mayor xito en nuestra labor. Bibliografa 1. M. Paparella. Shumrick D., Otorrinolaringologa. Cabeza y Cuello. Parlisis de las cuerdas vocales. Buenos Aires Ed. Panamericana. (3 Ed.) Tomo III. 1994: 2583-2599.Libro de Texto bsico 2. Cerda R. Rodrguez P., Parlisis Larngea, Revista Mdica de Santiago, 2000: Vol. 3 N: 16 Pg.: 536-540. 3. Misiolek M, Namyslowski G, Warmuzinski K. The influence of laser arytenoidectomy on ventilation parameters in patients with bilateral vocal cord paralysis, Eur Arch Otorhinolaryngol, 2003 ; 260(7)381-5 4. Hans S, Vaissiere J, Crevier-Buchman. Aerodinamic and acustic parameters in CO2 laser posterior transverse cordotomy for bilateral vocal cord paralysis, Acta Otolaryngol 2000, 120(2)330-5 5. Sato K, Umeno H, Nakashima T. Laser arytenoidectomy for bilateral median vocal fold fixation, Laryngoscope 2001 111(1):168-71 6. Hartnick CJ, Brigger MT, Willging JP. Surgery for pediatrics vocal cord paralysis a retrospective review; Ann Otorhino Laryngol 2003; 112(1): 1-6 7. Brigger MT, Hartnick CJ. Surgery for pediatric paralysis a meta analisis. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2002 , 126(4):349-55

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