Hepatitis Pada Ibu Hamil dan Laktasi

Pendahuluan Hepatitis merupakan satu diantara banyak penyebab kematian wanita di dunia. Hepatitis merupakan satu dari banyak kasus keganasan hepatoseluler dan fulminant hepatitis di negara berkembang. Diantara wanita hamil, penyakit ini dapat menyebabkan defek koagulasi, kegagalan organ, dan peningkatan mortalitas maternal dan bayi baru lahir.1 Masalah ibu dan anak yang berhubungan dengan hepatitis telah menjadi lebih penting dari sebelumnya. Faktanya, hepatitis viral telah menjadi perhatian pada kesehatan masyarakat tidak hanya pada negara berkembang, namun juga pada negara industri, dan intervensi preventaif pada transmisi vertikal dari virus hepatitis telah disetujui sebagai tujuan penting. 2 hal dapat terjadi selama kehamilan yaitu : 1. Kejadian hepatitis viral akut pada wanita tersebut, 2. Kehamilan yang terjadi pada penderita hepatitis virus kronis. 2 Infeksi virus hepatitis akut dapat beronset selama trimester ketiga; tidak memberikan resiko malformasi pada bayi, maupun ibunya. Hepatitis A ditransmisikan secara fecal-oral. Seluruh daerah mediteranian merupukan area endemis dari virus ini. 2 Infeksi virus hepatitis B umumnya jarang di negara maju, karena vaksinasi dari bayi baru lahir dan orang dewasa telah dilakukan secara wajib sejak tahun 1991. Walaupun demikian, infeksi akut selama kehamilan dapat terjadi pada imigran dari negara berkembang dengan resiko tinggi contohnya pengguna narkoba dengan jarum suntik.2

1|Page

Epidemiologi Insidensi hepatitis pada masa kehamilan di negara berkembang rata-rata adalah sekitar 0,1 % . Dengan rentang dari 3-20% atau lebih. 1

Tabel Insidensi Hepatitis Pada Wanita Hamil 4 Penularan vertikal dari HAV selama kehamilan atau masa nifas sangat jarang. Kejadian infeksi HAV akut pada kehamilan adalah sekitar 1:1000 wanita. Secara keseluruhan di Amerika Serikat Prevalensi infeksi HBV adalah sekitar 4,9%. Untuk bayi dan anak, 2 sumber utama dari infeksi HBV transmisi secara vertikal adalah melalui ibu hamil yang terinfeksi ke janinnya selama kehamilan, dan transmisi horizontal melalui kontak dengan linkungan setelah kelahiran. Diperkirakan sekitar 50 % dari kasus hepatitis B kronis ( HBV) merupakan hasil dari transmisi vertikal yang terjadi pada anak-anak di area endemis. Prevalensi dari hepatitis kronis pada ibu hamil yang mencerminkan populasi keseluruhan. Sekitar 5% dari ibu di seluruh dunia merupakan karrier hepatitis B; dengan rentang 0,6% di area dengan endemisitas yang rendah > 20% di area endemis tinggi di Afrika Timur. Prevalensi HBeAg pada wanita hamil adalah sekitar 50% di regio endemis tinggi.3 Di Amerika Serikat, sekitar 1,8 persen orang membawa antibody HCV. Hepatitis C superinfeksi umumnya terjadi pada wanita hamil umur 16 tahun ke atas. Hepatitis E merupakan
2|Page

virus endemic (HEV) yang transmisinya tidak ditemukan lagi di Eropa Barat , atau di Amerika Serikat prevalensinya di negara berkembang adalah berkisar antara 7,2 sampai 24,5 %. 4 Prevalensi hepatitis D berkisar antara 2% di kalangan pria homoseksual sampai 30% pada orang dengan infeksi HBV. Dari sekitar 350 juta orang di seluruh dunia yang secara kronis terinfeksi HBV, 15-20 juta di antaranya adalah koinfeksi atau superinfected dengan HDV. Di negara-negara Mediterania di mana HDV adalah endemik, bentuk utama penularan adalah melalui hubungan seks. Prevalensi di seluruh dunia menurun dari HDV akut dan kronis disebabkan oleh penurunan prevalensi HBsAg carrier kronis pada populasi umum. Prevalensi antibodi HEV positif di daerah nonendemic seperti Amerika Serikat dilaporkan menjadi 1-3%. penularan ibu ke anak dari infeksi virus hepatitis E antara 33,3 dan 50%. 4

Tabel Prevalensi Viral Hepatitis di India dan Dunia 1

3|Page

Etiologi Penyebab umum dari hepatitis adalah infeksi virus. Hepatitis yang terjadi mulai dari hepatitis (A, B, C, dan D), yang tidak terlalu berpengaruh pada kehamilan, akan tetapi infeksi yang lebih berat telah ditemukan pada pasien dengan hepatitis E.4 Infeksi HEV dan HBV menjadi penyebab utama dari kasus hepatitis fulminant pada kehamilan. Pada negara berkembang seperti India, Hepatitis E adalah penyebab dari Fullminat Hepatic Failure. Dengan presentase mortalitas pada trimester 3 adalah sekitar 15-45%. 1 Pathogenesis Hepatitis A Di antara wanita hamil di Amerika Serikat, penularan terjadi setelah beremigrasi atau bepergian ke negara-negara dengan insiden tingginya penyakit hepatitis A. Infeksi HAV menginduksi perlindungan seumur hidup terhadap reinfeksi. Tidak ada transmisi ibu-janin HAV, sebagai anti-HAV imunoglobulin (Ig) G hadir selama tahap awal infeksi HAV melewati plasenta dan memberikan perlindungan kepada bayi setelah pengiriman antibodi, dan menimbulkan risiko minimal terhadap janin dan bayi baru lahir. Tidak ada bukti infeksi HAV bawaan. Infeksi HAV bukan merupakan kontraindikasi untuk menyusui.5 Hepatitis B HBV tidak melewati plasenta karena ukurannya, dan tidak bisa menginfeksi janin kecuali ada break di penghalang ibu-janin, seperti yang terjadi selama amniosentesis. Wanita yang terinfeksi dapat menularkan HBV kepada bayi saat melahirkan. Transmisi perinatal virus hepatitis B terjadi jika Ibu memiliki infeksi akut HBV selama kehamilan akhir atau dalam bulan pertama setelah melahirkan, atau jika ibu adalah kronis HBsAg carrier. Transmisi perinatal dari ibu ke bayinya yang baru lahir adalah modus yang paling penting dari infeksi. Jika seorang wanita hamil adalah pembawa HBV dan juga positif hepatitis B antigen "e" (HBeAg), bayinya yang baru lahir memiliki kemungkinan 90% terinfeksi. Sekitar 25% bayi yang terinfeksi akan menjadi carrier kronis. Kebanyakan operator HbsAg tidak menunjukkan gejala, berpotensi menular, dan sumber konstan infeksi baru.4
4|Page

Masa inkubasi HBV dari waktu pajanan terhadap timbulnya gejala adalah 6 minggu sampai 6 bulan. HBV ditemukan dalam konsentrasi tertinggi di darah, dan konsentrasi yang lebih rendah dalam air mani, cairan vagina, dan luka eksudat. Virus hepatitis B ditransmisikan melalui darah atau produk darah , atau melalui kontak seksual, atau kontak secara dengan dengan anak-anak (transmisi horizontal). Sesuai dengan Center for Disease Conrol (CDC), HBV tidak menyebar melalui makanan atau air minum, berbagi alat makan, menyusui, memeluk, berciuman, batuk, atau kontak lainnya. Pada daerah dengan endemisitas tinggi rute transmisi utamanya adalah melalui ibu yang terinfeksi (yang kurang waspada dengan dirinya sebagai pembawa atau menderita hepatitis B kronis) ke bayinya melalui kontak dengan peredaran darah maternal atau cairan tubuh lainnya. 7 Hepatitis C Selama kehamilan, reduksi dari serum aminotransferase secara signifikan dilaporkan pada wanita dengan infeksi HCV kronis. Pelepasan dari interferon endogen dari plasenta selama kehamilan, mungkin dapat menjelaskan perubahan dari kadar enzim hati, namun tidak cukup untuk menghambat bersihan virus. Faktor lain seperti hemodilusi atau toleransi imun, mungkin dapat menurunkan serum transaminase selama kehamilan. Hormon seks , sitokin imunosupressif yang disintesis selama kehamilan, mungkin dapat menghasilkan modulasi dari respon imun melawan HCV. 2 Hepatitis D Oleh karena dibungkus oleh HBsAg maka cara masuknya HDV ke dalam sel hati kemungkinan besar menggunakan reseptor untuk HBV. HDV merupakan virus sitopatik yang menyebabkan kerusakan langsung pada sel hati.Tidak ditemukan gambaran spesifik pada pemeriksaan histopatologis hati kecuali pada tingkat kerusakan yang lebih berat. Hepatitis E HEV adalah nonenveloped, positive-sense, and single-stranded RNA virus yang merupakan 27-34 nm diameter. Hal ini terdiri dari protein virus dan RNA. HEV ditransfer fecal-oral, dengan risiko tertinggi pada sanitasi yang buruk. HEV ini adalah penyakit yang terbawa air, dan telah dikaitkan dengan wabah melalui pasokan makanan atau air yang terkontaminasi.
5|Page

Masa infektivitas meluas sampai 14 hari setelah timbulnya penyakit kuning. Selama fase ini, ekskresi virus berlangsung dalam tinja. Hal ini penting, karena modus yang paling umum penularan adalah rute fecal-oral. Peningkatan konsentrasi sitokin Th2 pada ibu hamil dengan E41 hepatitis akut dengan asumsi bahwa Th2 memiliki peran dalam keparahan lebih besar dari hepatitis E pada wanita hamil.4,5 Penularan Hepatitis Melalui Laktasi Postulat dari WHO menjelaskan bahwa Infeksi kronik HBV terhadap ibu tdak bisa menjadi alasan penularan melalui laktasi. Bagaimanapun, beberapa peneliti dan klinisi menolak karena pada hasil penelitian ditemukan viral marker pada ASI manusia. Penelitian lain juga menujukkan bahwa tidak hanya HBsAg yang dapat ditemukan namun juga HBeAg dan HBV DNA.3 Walaupun HBsAg, HBeAg dan HBV DNA ditemukan pada ekskresi kolostrum dan ASI pada ibu dengan infeksi kronis HBV. Namu belum ada bukti klinis bahwa laktasi meningkatkan resiko terjadinya transmisi dari ibu ke anak. Kecuali terjadi lesi atau luka saat laktasi, yang memungkinkan transmisi virus hepatitis.

Manifestasi Klinis Hepatitis A adalah infeksi virus yang berlangsung dalam waktu yang singkat. Beberapa gejala dari penyakit ini termasuk lelah, mual, muntah, demam, nyeri abdomen, urine yang berwarna kecoklatan, flu like syndrome,dan kekuningan pada kulit (jaundice). Tidak seperti jenis hepatitis lainya hepatitis A tidak menimbulkan masalah jangka panjang. Gejalanya umumnya ringan pada anak-anak.Hepatitis A merupakan penyebab penyakit kuning tersering selama kehamilan. Pada hepatitis B tidak semua orang memiliki gejala dan tidak mengetahui dirinya telah terinfeksi, khususnya pada anak-anak. Kebanyakan pada orang dewasa gejalanya terjadi setelah 3 bulan paparan. Gejala yang terjadi antara lain : demam, lelah, menurunnya nafsu makan, mual, muntah, nyeri abdomen, tinja berwarna abu, urine berwarna hitam, nyeri sendi, dan jaundice.

6|Page

Jika telah kronis akan memunculkan gejala yang sama dengan infeksi akut setelah bertahuntahun. 6 Gejala klinis dari hepatitis C akut tidak umum terlihat oleh petugas kesehatan, juga selama kehamilan. Selain itu, diagnosis dari penyakit yang asimtomatik sulit untuk ditegakkan.Karena itu banyak studi yang melaporkan penularan secara vertikal pada transmisi HCV yang diperantai wanita karier kronis. 4 Gambaran klinis infeksi HDV tergantung pada mekanisme infeksi. Pada koinfeksi gejala klinis hepatitis Akut lebih berat daripada gejala klinis HBV. Namun untuk menjadi hepatitis kronis kemungkinannya amat rendah. Gambaran klinis hepatitis E bervariasi antara bentuk ringan atau subklinis sampai kasus fatal yang menyebabkan kematian. Masa inkubasinya 2-9 minggu.Bentuk subklinisnya tidak dapat dikenali karena memberikan gejala seperti flu.

Diagnosis Tes yang paling baik untuk mendiagnosis hepatitis meliputi evaluasi laboratorium urine bilirubin and urobilinogen, total and direct serum bilirubin, alanine aminotransferase (ALT) and/or aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP), prothrombin time (PT), total protein, albumin, complete blood cell (CBC) count, dan dalam kasus yang parah, serum ammonia.5 Hepatitis A Diagnosis spesifik hepatitis A akut dibuat dengan menemukan anti-HAV IgM dalam serum pasien. Sebuah alternatif adalah deteksi virus atau antigen dalam tinja. Virus dan antibodi dapat dideteksi oleh radioimmunoassay (RIA), enzim immunoassay (EIA), atau enzim-linked immunosorbent assay (ELISA)

7|Page

Hepatitis B Diagnosis nonspesifik awal hepatitis dibuat oleh penilaian biokimia dari fungsi hati. Biasanya terjadi peningkatan pada transaminase serum dan bilirubin. Evaluasi laboratorium awal harus mencakup bilirubin total dan menghitung alanine aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (AST), alkali fosfatase (ALP), waktu prothrombin (PT), protein total, albumin, globulin serum, dan sel darah lengkap (CBC). ciri khas adalah elevasi di ALT, yang bisa berkisar dari 2 sampai 100 kali lipat. Namun, tingkat keparahan kenaikan tidak berkorelasi dengan prognosis. Hepatitis C Berbagai metode yang tersedia untuk mendeteksi HCV RNA. Yang paling sensitif adalah transcriptase polymerase chain reaction (PCR), branched DNA assays, and transcriptionmediated amplification (TMA). Teknik-teknik ini dapat diandalkan, dengan batas deteksi dari 5 IU / mL dan sensitivitas lebih dari 95%. Hepatitis D Diagnosis tergantung pada tes antibodi anti-HDAg yang menunjukkan resolusi penyakit. Setelah mendiagnosis positif antibodi anti-HDAg, real-time-polymerase chain reaction (RTPCR) assay dari serum yang terinfeksi harus diperoleh untuk mengkonfirmasi dan mendokumentasikan infeksi yang sedang berlangsung. Selama penyakit kronis, alanine aminotransferase (ALT) dan aspartat aminotransferase (AST) meningkat, meskipun bilirubin, albumin, dan prothrombin time (PT) adalah normal. Hepatitis E Penyakit ini didiagnosa oleh deteksi genom virus dalam darah atau tinja oleh polymerase chain reaction (PCR) atau dengan deteksi imunoglobulin (Ig) antibodi M untuk HEV dengan tes enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Infeksi sebelumnya didiagnosa oleh deteksi antibodi IgG.

8|Page

Titer IgM menurun dengan cepat selama masa pemulihan, namun titer IgG dapat tetap meningkat selama bertahun-tahun setelah infeksi. HEV RNA dapat dideteksi dalam darah dan tinja selama fase akut pada sekitar 50% kasus. Komplikasi Hepatitis A Beberapa komplikasi ditemukan 9 dari 13 pasien (69%) kehamilan termasuk prematur, ketuban pecah dini dan vagina perdarahan. (liver) Kematian dapat terjadi akibat nekrosis besar hati.5 Hepatitis B Komplikasi hepatitis B kronis termasuk sirosis dan karsinoma hepatoselular serta extrahepatic.4,5 Hepatitis C WHO memperkirakan bahwa 60-70% pasien dengan infeksi HCV mengembangkan penyakit hati kronis, 5-20% mengembangkan sirosis, dan mati 1-5% dari sirosis atau karsinoma hepatoseluler Hepatitis D. Hepatitis E Selama kehamilan, risiko penyakit HEV dan kematian ibu terjadi pada 20% dari pasien selama trimester ketiga. Prematur dengan kematian bayi yang tinggi hingga 33%. Meskipun mekanisme yang mendasari kematian meningkat tidak diketahui, komplikasi dilaporkan termasuk hipertensi gestasional, preeklamsia, proteinuria, edema, dan penyakit ginjal. Hepatitis E adalah penyebab paling sering gagal hati akut pada perempuan hamil. 4,5 Kematian ibu dan janin, aborsi, prematur, atau kematian bayi lahir-hidup segera setelah kelahiran ini merupakan semua komplikasi umum dari infeksi hepatitis E selama kehamilan. 1.4

9|Page

Prognosis Hepatitis A Infeksi HAV tidak menyebabkan hepatitis kronis atau persisten. Namun, kematian meningkat dengan usia pada perkembangan penyakit. Meskipun kebanyakan pasien sembuh sepenuhnya, kematian 1 di 1000 di lebih muda dari 14 tahun dan sekitar 2% ketika infeksi mempengaruhi pasien yang lebih tua dari 40 tahun. Hepatitis B Risiko tertinggi untuk penyakit HBV kronis dengan infeksi HBV perinatal. Profilaksis individu yang berisiko tinggi dan pendidikan adalah langkah yang paling penting untuk mencegah penyakit. Hepatitis C Pasien dengan SVR tetap HCV RNA negatif untuk setidaknya 5 tahun setelah menghentikan terapi dan mengalami hasil jangka panjang biokimia dan histologis dengan penurunan aktivitas inflamasi total dan penurunan komponen reversibel dari fibrosis. Namun demikian, responden virologi berkelanjutan memiliki risiko yang sangat mengurangi perkembangan penyakit. Hepatitis D prognosis untuk pasien dengan HBV kronis lebih buruk ketika superinfeksi dengan HDV terjadi. Dalam kasus tersebut, terapi tergantung pada respon terhadap pengobatan untuk HBV. Hepatitis E Prognosis untuk infeksi HEV mirip dengan yang dilaporkan untuk infeksi HAV. Infeksi HEV Kebanyakan adalah self-terbatas, dan rawat inap biasanya tidak diperlukan. Pengecualian adalah untuk wanita hamil, yang memiliki angka kematian meningkat dilaporkan sekunder untuk komplikasi hipertensi dan ginjal, dan bagi individu, terutama anak-anak muda, dengan hepatitis fulminan.
10 | P a g e

Kesimpulan Hepatitis merupakan satu diantara banyak penyebab kematian wanita di dunia. Hepatitis merupakan satu dari banyak kasus keganasan hepatoseluler dan fulminant hepatitis di negara berkembang. Masalah ibu dan anak yang berhubungan dengan hepatitis telah menjadi lebih penting dari sebelumnya. Faktanya, hepatitis viral telah menjadi perhatian pada kesehatan masyarakat tidak hanya pada negara berkembang, namun juga pada negara industry. Penyebab umum dari hepatitis adalah infeksi virus. Hepatitis yang terjadi mulai dari hepatitis (A, B, C, dan D), yang tidak terlalu berpengaruh pada kehamilan, akan tetapi infeksi yang lebih berat telah ditemukan pada pasien dengan hepatitis E Walaupun HBsAg, HBeAg dan HBV DNA ditemukan pada ekskresi kolostrum dan ASI pada ibu dengan infeksi kronis HBV. Namu belum ada bukti klinis bahwa laktasi meningkatkan resiko terjadinya transmisi dari ibu ke anak. Kecuali terjadi lesi atau luka saat laktasi, yang memungkinkan transmisi virus hepatitis.

11 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

1. Shukla, Suruchi , Mehta, Geeta , Jais, Manoj, Abha Singh. A Prospective Study on Acute Viral Hepatitis in Pregnancy; Seroprevalence, and Fetomaternal Outcome of 100 cases, New Delhi: Journal of Bioscience and Technology, 2011,p.279-285 2. Floreani ,Annarosa , Viral Hepatitis and Pregnancy, Current Womens Health Reviews: Department of Surgical and Gastroenterological Sciences, Italy: University of Padova, 2009, p.1-5 3. Petrova, Mihaela, Kamburov, Victor , Breastfeeding and chronic HBV infection: Clinical and social implications, Baishideng: World J Gastroenterology, 2010, p. 5042-5043 4. Sookoian, Silvia, Liver disease during pregnancy: acute viral hepatitis, Symposium on liver & pregnancy, Buenos Aires: Annals of Hepatology, 2006 5. Chelmow, David ed., Hepatitis in Pregnancy, USA: E-Medicine, 2012 Available at : Http: // www.emedicine.com/article. 6. DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICE : Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis B General Information, USA :Centers for Disease Control and Prevention, 2010 7. UDDIN AHMED, ASM NAWSHAD, MD. HOQUE ,MAHBUBUL , Is it Safe for a Mother Infected with Hepatitis B Virus to Breastfeed Her Baby? ,Bangladesh: BANGLADESH J CHILD HEALTH, 2011, p.20-24

12 | P a g e