RISERVATO AL RESPONSABILE

MEDICO DEL PELLEGRINAGGIO

(consegnare in busta chiusa)

Opera Federativa Trasporto Ammalati a Lourdes

Via Gioberti, 9 - 13039 - Trino (VC)

indirizzo e-mail: info@oftal.org
tel. +39 0161801290 +39 0161801811
fax +39 0161804177

Pellegrinaggio a LOURDES dal _____________ al _____________ Diocesi di

_____________________
Egregio Collega,
in concomitanza del prossimo Pellegrinaggio dellAssociazione a Lourdes, a
cui parteciper il tuo Assistito in qualit di Associato Aggregato, Ti invitiamo
a compilare la allegata Scheda Medica e Terapeutica.
Questo permetter ai Medici Volontari dellAssociazione presenti,
unadeguata informazione circa le patologie del malato, luso di presidi
sanitari, e di sovrintendere alla regolare somministrazione della terapia
abituale in atto.
In Tua assenza, lequipe medica presente in Pellegrinaggio potr fornire, in
caso di necessit e/o urgenza, le cure primarie ed attivare eventuali
procedure di ricovero presso strutture sanitarie pubbliche del Sistema
Sanitario Italiano o della nazione meta del Pellegrinaggio.
Nota Bene: si ricorda che ogni Assistito deve essere munito di una dotazione
di farmaci sufficiente alle somministrazioni per tutta la durata del
pellegrinaggio, dei Documenti Personali e della CRS -Tessera Sanitaria
Nazionale.
________________________________________________________________________________________________

SCHEDA MEDICA E TERAPEUTICA DA COMPILARE

DA PARTE DEL MEDICO CURANTE O DEL DIRIGENTE SANITARIO DELLA
STRUTTURA
DATI DEL PELLEGRINO / MALATO
Cognome e nome: ............................................................................................, nato/a il: ....../......./............., di anni: ........ , residente
in: ............................................................ Via/Piazza: ........................................................................., n.........., tel.: ..............................,
Ospedale / Casa di cura / Casa protetta:.....................................................................................,

numero telefonico: ..............................

Nominativo e recapito telefonico di parenti o del tutore o amministratore di sostegno da contattare in caso di necessit ..........................

________________________________________________________________________________________________

NOTIZIE DI CARATTERE SANITARIO

A) Malattie in corso o pregresse o

Interventi Chirurgici
Diagnosi

Anno della
diagnosi

E allergico/a a farmaci o ad altro?

In fase
acuta

SI

NO

1. ..

2. ..

3. ..

4. ..

5. ..

6. ..
7. ..

Se si, a cosa ? ..................................................................

...........................................................................................

Specificare la terapia in corso:

Farmaco

Posologia

Ora

....

...

....

...

....

...

....

...

....

...

....

...

....

...

....

...

....

...

(N.B: Qualora i farmaci andassero conservati in

frigorifero, provvedere ad un mezzo di refrigerazione
autonomo per il viaggio o avvisare il responsabile
della vettura in treno per la conservazione)

Quanto pesa?

Kg.

Se si, quali ? ..................................................................

B) Condizioni particolari

...........................................................................................

E diabetico/a
- assume insulina / ipoglicemizzanti orali?

SI

NO

- autonomamente ?

- in che misura ?
(Specificare comunque: tipologia, unit e orario di assunzione)

Tipo di insulina

Unit

Ora

...

...

...

...

...

...

...

...

E epilettico/a ?
- in grado di assumere antiepilettici
da solo/a?

Assume anticoagulanti ?
- in grado di assumerli da solo/a ?

SI

NO

SI

NO

Valore ultimo INR .............. del giorno .......................

Necessita di una dieta particolare ?

SI

NO

In caso positivo specificare .

..
SI
Il/la paziente completamente autosufficiente?
- Se NO specificare in cosa non riesce
ad essere autosufficiente:
- assumere la terapia
- camminare

- lavarsi e vestirsi
- andare in bagno
- catetere
- sacca per colostomia
- pannolone
- ossigeno
- tracheostomia
- PEG
- ................................
SI

Malattie Infettive?

NO

NO

SI NO
Verr con un accompagnatore che si prender
cura di lui/lei

NOME ________________________________

Data
..
Data
..

Attenzione:
Se il/la paziente dializzato/a compilare anche lo
speciale modulo relativo.
Medico Medicina Generale o Dirigente di Struttura
Sanitaria referente del Malato
Cognome e Nome ......

Data
..
Data
..
Data
..

Struttura: ......

Data

Telefono:

..

..

Tel. Cellulare ..

..... .
..... .

Consenso Informato di partecipazione al

Pellegrinaggio
- Clausola di Liberatoria Legale Io sottoscritto, lette le note informative sopra
riportate, edotto che :
i mezzi di trasporto (treno, bus, aereo) sono
ad uso civile non sanitario,

il soggiorno in loco, effettuato in strutture

alberghiere o recettive non ospedaliere,
il personale presente costituito da
volontari non necessariamente di area
sanitaria,

il pellegrinaggio e lo stress e la fatica

derivanti possono influenzare o accentuare
le patologie di cui sono affetto, siano esse
note, silenti o sconosciute

lequipe medica presente in Pellegrinaggio

potr fornire, in caso di necessit e/o

urgenza, le cure primarie ed attivare
eventuali procedure di ricovero presso
strutture sanitarie pubbliche del Sistema
Sanitario Italiano o della nazione meta del
Pellegrinaggio.
Chiedo
di partecipare al Pellegrinaggio
in qualit di ASSOCIATO AGGREGATO
VOLONTARIO,
assumendomi ogni potenziale rischio
correlato
ed
esonerando l'Associazione OFTAL da
ogni responsabilit

Data ..
Firma del Richiedente o del Tutore o
dellAmministratore di sostegno
...............................................
....................
NOTA BENE: allegare fotocopia di
documento di identit
del Malato e di eventuale
Rappresentante Legale
OSSERVAZIONI DEL Medico Volontario
OFTAL

Data
..
Data
..
Firma ...............................................................
.....