ATENCION DE ENFERMERIA EN LOS CENTROS QUIRURGICOS

Lic. Zaida del Carmen Amado Profesora Adjunta Ctedra de Enfermera Quirrgica Escuela de Enfermera UNT Ao 2010
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INDICE Pg. I. Introduccin. a) Centro quirrgico.. 1. Concepto 2. Localizacin... 3. Principios 4. Distribucin de espacio 5. Zona de intercambio. 6. Zonas perifricas de apoyo. 7. Organizacin y funcionamiento del equipo quirrgico 8. Enfermera instrumentista: funciones. 9. Equipo bsico y auxiliar de un centro quirrgico. 1. Mesa de operaciones. 2. Mesa de instrumental. 3. Mesa rionera y mesada de mrmol 4. Mesa de mayo. 5. Mesa de anestesia. 6. Vitrinas.. 7. Monitores.. 8. Portasueros.. 9. Negascopios. 10. Unidad electroquirrgica 11. Aspiradores.. 12. Bancos.. 13. Tarimas Escalerilla para pacientes... 14. Oxgeno. Oxido nitroso y aire comprimido central. 15. Sistema de iluminacin central y accesorio 16. Sistema de aireacin: descripto junto a estructura del quirfano 17. Lebillos.. 18. Equipamientos auxiliar de quirfano 19. Medidas de seguridad en quirfano. 20. Riesgos ambientales.. 21. Clasificacin de los riesgos 22. Mecnica corporal... 23. Seguridad electroquirrgica.. 24. Acto quirrgico. 25. Posiciones ms usadas en ciruga... 26. Posiciones para los nios.. 27. Complicaciones de las posiciones operatorias.. 28. Segundo tiempo quirrgico 29. Colocacin de los campos quirrgicos 30. Tercer tiempo quirrgico: Diresis 31. Cuarto tiempo quirrgico: operacin propiamente dicha.. 32. Quinto tiempo quirrgico: sntesis 33. Hilos absorbibles. 34. Hilos no absorbibles - Bibliografa... 3 4 4 4 4 5 6 7 11 13 18 20 21 21 22 23 27 28 29 29 29 35 37 37 37 38 39 39 40 42 43 43 44 45 49 51 61 61 63 64 65 66 66 68 71 73

I. Introduccin La ciruga constituye una parte de la medicina que ha adquirido extraordinaria importancia en la curacin de los enfermos. Etimolgicamente deriva de la palabra griega cheirourgia, de cheir: mano, y ergon: trabajo manual. Puede definirse entonces como una rama de la medicina, que trata las enfermedades por medio de operaciones realizadas con las manos y/o con ayuda de instrumentos. La intervencin quirrgica es un paso del proceso total de la lucha por la recuperacin o la conservacin de la salud, que ofrece esperanzas a personas de todas las edades, con padecimientos que la requieren. Cualesquiera sean las razones o circunstancias que llevan a los pacientes al quirfano, el cuidado dentro de la sala de operaciones constituye parte integral del servicio de enfermera, que cubre una necesidad que no puede ser satisfecha por el paciente solo o su familia. A medida que aumenta la complejidad de los servicios de diagnstico y de sostn, tambin lo hacen los procedimientos quirrgicos. Esta complejidad forma parte del procedimiento sistemtico del quirfano. Todo esto, hace imprescindible que los enfermeros cuenten con amplios conocimientos y habilidades tcnicas especializados; a la vez que deben desarrollar la capacidad de juicio crtico basado en teora y habilidades intelectuales, que les permita la aplicacin de un mtodo humanista en sus responsabilidades como defensores del paciente. La enfermera quirrgica profesional implica la atencin total de enfermo, cuya continuidad comprenden las tareas peri operatorias de la enfermera de quirfano. Esta tarea posee componentes tcnicos y profesionales para la ejecucin del proceso de enfermera preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. La fase preoperatoria se inicia en el momento en que el paciente se traslada a la mesa de operaciones. La fase transoperatoria, transcurre desde ese momento hasta que se traslada al individuo a la sala de recuperacin. La atencin postoperatoria contina hasta el perodo de recuperacin inmediata y la rehabilitacin total. La enfermera quirrgica es una especialidad que se ocupa de la asistencia en la fase crtica y que, si bien es exigente, brinda grandes satisfacciones personales. Es una actividad dinmica, con cambios constantes, en la que los cuidados que se brindan al paciente, constituyen un factor decisivo para su supervivencia postoperatoria.
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A) Centro quirrgico 1. Concepto: se llama centro quirrgico, al conjunto de dependencias o ambientes que incluyen un cierto nmero de quirfanos y varios locales anexos, absolutamente integrados funcional y fsicamente. El diseo debe ser flexible, de modo que permita su expansin futura. Los arquitectos o ingenieros deben reunirse con los cirujanos y el personal supervisor de enfermera de quirfano, antes de planear la distribucin del espacio. El fin ltimo que debe cumplir el diseo de un centro quirrgico de un hospital general, es brindar seguridad para: Dar al paciente la mxima seguridad en lo referente a asepsia y antisepsia. Dar al personal mdico, de enfermera y auxiliar, el mximo de comodidad y rendimiento, con los menores desplazamientos fsicos. El nmero de quirfanos necesario, se establece en base a: a) Nmero y duracin de cada una de las operaciones programadas. b) Tipo y distribucin de personal quirrgico, por especialidad. c) Proporcin de pacientes internados para cirugas electivas y ambulatorias para operaciones de urgencia. d) Sistemas de programacin relacionados con el nmero de horas por da y das por semanas, en que se usar el quirfano. e) Sistemas y procedimientos establecidos para el trnsito de pacientes, personal y material quirrgico. 2. Localizacin: por lo general, el centro quirrgico se ubica en una zona accesible a las reas donde se encuentran los pacientes de cuidados quirrgicos crticos y los servicios de apoyo, tales como: la central de esterilizacin, patologa y radiologa. Es importante que exista una zona terminal, para evitar que el personal ajeno al servicio, as como pblico en general, circule a travs de ella. Los ruidos ocasionados por el personal, son menos intensos arriba de la planta baja. La luz natural, en general debe evitarse, porque distrae al personal. Muchos quirfanos se construyen en el stano o tienen paredes slidas sin ventanas. 3. Principios del diseo: la constante preocupacin relacionada con el control del ambiente con el objeto de prevenir la infeccin de la herida quirrgica, tiene gran

influencia en el diseo del quirfano. Los arquitectos siguen dos principios al proyectar la disposicin fsica de la sala: a) Eliminar la fuente de contaminacin externa con sistemas de trnsito adecuados dentro de la unidad. b) Separar en su interior reas spticas y aspticas. La planeacin fsica del quirfano que separa las reas aspticas de las spticas, facilita la prctica de las buenas tcnicas aspticas. El rea asptica se conoce comnmente como rea prohibida. Tipo de diseo: en general los hospitales se construyen de acuerdo con alguna variante de los siguientes diseos bsicos: I. II. III. IV. Corredor central o proyecto tipo hotel. Doble corredor central con ncleo central asptico. Corredor perifrico o plan de circulacin lineal. Agrupacin o proyecto integrado.

4. Distribucin del espacio: dentro del centro quirrgico, el espacio se distribuye de tal forma que permita al personal desempear su trabajo con ms eficiencia. Su tamao debe ser suficiente para que las tcnicas se practiquen en forma adecuada y al mismo tiempo, llevar al mnimo el movimiento del personal, pacientes y material quirrgico. Deben establecerse normas de trnsito, as como de atuendo apropiado, que se harn cumplir a todas las personas, es decir, el personal, los pacientes y visitantes. En el centro quirrgico pueden diferenciarse tres reas o zonas: rea irrestricta o sin restricciones: se puede circular con la ropa de calle. Un corredor perifrico da lugar al trnsito desde el exterior, incluyendo a los pacientes. Esta zona est aislada del resto del hospital, y otras zonas del centro quirrgico, mediante puertas. Sirve de zona exterior para entrar al interior. Las dependencias que incluye esta rea son: Vestuarios Sala de espera de familiares. Zona de circulacin general. rea semirrestringida: para circular en esta rea se requiere atuendo quirrgico. Esta zona incluye regiones de apoyo perifricos y corredores de acceso a los
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quirfanos. Con respecto al ingreso del paciente a esta zona, lo ideal es que sea transferido a una camilla o silla de ruedas limpias y de circulacin interna. Las dependencias que incluye esta rea son: Salas de induccin y recuperacin anestsicas. Oficinas de los jefes y de trabajo administrativo. Depsitos de equipos. Sala de trabajo del personal de enfermera. Sala de yeso. Depsito de elementos y aparatos. rea de almacenamiento del servicio de limpieza. rea de almacenamiento de anestesia. rea restringida: constituida por los quirfanos o salas de operaciones, en los que se llevan a cabo procedimientos aspticos. Para circular en esta rea se requiere el uso de cubrebocas o barbijos como complemento del atuendo quirrgico. El equipo quirrgico, adems, viste ropa estril. Las dependencias que incluye esta rea son: Salas de operaciones. Lavabos. Salas de endoscopia. Depsito de materiales estriles. Sala de revelado de placas radiogrficas.

5. Zonas de intercambio Los pacientes y personal ingresan a las zonas o reas semirrestringida y restringida del centro quirrgico, a travs de una zona de intercambio. Dentro de estas zonas de intercambio se incluyen: unidad de admisin preoperatoria, zona de espera preoperatoria y vestidores y salas de descanso. a) Unidad de admisin preoperatoria: en caso de no contar con un lugar para la admisin de pacientes que llegan momentos antes de la operacin, las instalaciones deben incluir un lugar dentro del rea irrestricta, donde los pacientes puedan cambiarse. Deben proporcionarse casilleros para guardar la ropa de los pacientes y tener disponibles reas sanitarias.

Los hospitales e instalaciones de atencin ambulatoria deben acomodar tanto a los pacientes como a sus familiares; por lo cual deben disponer un rea de espera para ellos; siendo lo ms conveniente localizarla fuera del centro quirrgico, en una zona adyacente al rea de recuperacin. b) Zona de espera preoperatoria: se designa as a la zona destinada a que los pacientes esperen, dentro del centro quirrgico, quedando protegidos contra situaciones y ruidos molestos. Esta zona debe permitir la intimidad, por lo que son preferibles los boxes individuales a las cortinas. En este sitio se puede rasurar la piel o insertar catteres intravenosos, urinarios a permanencia o sondas nasogstricas; el anestesilogo puede instalar medios invasivos de vigilancia y proporcionar bloqueos regionales; todos estos procedimientos requieren buena iluminacin. El rea de cada paciente debe contar con equipos de oxgeno, aspiracin y monitorizacin. Debe haber tambin una estacin de enfermera dentro del rea para almacenar y preparar medicamentos y comunicarse dentro del servicio y con otros. Algunos hospitales tienen una sala de induccin adyacente a cada quirfano, en donde el paciente espera y se le prepara antes de la operacin, antes de la administracin de la anestesia. c) Vestidores y salas de descanso: debe haber una zona para cambiarse de ropa para hombres y mujeres; se tiene acceso a sta para cambiar la ropa de calle por el ambo quirrgico antes de entrar a la zona semirrestringida y viceversa. Suele haber casilleros para que el personal guarde su ropa y pertenencias. Hay puertas que separan esta zona de los cuartos de bao y salas de descanso adyacentes. Las paredes en las zonas de descanso deben tener un color agradable o una combinacin de colores que fomente una atmsfera tranquila. Desde el punto de vista psicolgico, es importante contar con una ventana con vista hacia fuera. Las salas de descanso o zonas semirrestringidas adyacentes deben tener telfonos a disposicin de los cirujanos y personal que trabaja en el centro quirrgico.

6. Zonas perifricas de apoyo Debe asignarse un espacio apropiado para los servicios de apoyo. a) Control administrativo central: en un punto de control central se observa el trnsito hacia el interior y exterior del rea de quirfanos. Este punto permite
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ubicarse en la zona irrestricta o semirrestringida. El recepcionista se ubicar en un escritorio, en la mejor posicin para coordinar las comunicaciones. Puede utilizarse una ventanilla para detener a las personas ajenas al servicio, recibir frmacos, sangre y dems suministros pequeos, o para planear las operaciones con el cirujano; tambin para entregar muestras de tejido o de sangre. Los narcticos deben guardarse bajo llave y deben ser entregados bajo firma. Durante la noche y los fines de semana puede limitarse el acceso a las reas de intercambio, consultorios y reas de almacenamiento. Las puertas deben permanecer cerradas. b) Oficinas: tanto el personal administrativo de enfermera como el servicio de anestesia se encuentran mejor ubicados, si sus oficinas tienen acceso a reas restringidas como a reas semirrestringidas, puesto que estos miembros del equipo necesitan hablar con personas de afuera, as como mantener la informacin de las actividades dentro del quirfano. c) Sala de conferencias: es ideal contar con una sala de conferencias en la zona semirrestringida, donde pueda darse instrucciones a estudiantes o residentes de enfermera, y tambin enseanza al personal quirrgico. Puede instalarse un circuito cerrado de televisin, o bien cintas de video para estudio. d) Servicios de apoyo: el tamao de las instituciones para el cuidado de la salud y los servicios que se brindan, sern los factores que determinarn si es necesaria la instalacin de un laboratorio y un servicio de radiologa dentro del quirfano. Cuando hablamos de laboratorio nos referimos a uno pequeo, que permita al patlogo examinar muestras de tejidos por congelacin y de este modo, acelerar las decisiones del cirujano durante una operacin, cuando el diagnstico es cuestionable. Este cuarto debe contar con un refrigerador para almacenar sangre para transfusiones y para conservar las muestras de tejido antes de ser entregadas al servicio de patologa. En cuanto a los servicios de radiologa, deben equiparse cuartos de procedimientos con rayos X y equipo de imgenes para procedimientos de insercin de catteres, marcapasos, etc. Las paredes de estos cuartos deben contener protectores de plomo para evitar la difusin de las radiaciones. En general, dentro del centro quirrgico se cuenta con un cuarto oscuro para el revelado de placas radiogrficas, siempre y cuando la cantidad de pruebas lo

requiera, o si el servicio de radiologa del hospital est alejado del rea quirrgica. e) Zonas de trabajo y almacenamiento: es fundamental definir reas de trabajo y almacenamiento para el manejo de todo tipo de suministros y equipo. As tendremos reas limpias y sucias. Si en el rea de quirfanos hay una zona central limpia, los materiales sucios no se llevan ah, sino a la zona de descontaminacin para su procesamiento y posterior almacenamiento o desecho. reas de trabajo y almacenamiento de anestesia: debe haber un espacio para almacenar equipos de anestesia y suministros. Los artculos que no son desechables, deben descontaminarse y limpiarse antes de su uso. Los materiales sucios y limpios deben guardarse en forma separada. El rea de almacenamiento incluye espacio para frmacos y sustancias anestsicas. rea de almacenamiento del servicio de limpieza: el equipo de limpieza que se utiliza dentro del rea restringida, se guarda en forma separada del que se utiliza para limpiar otras reas. Por lo tanto, debe proporcionarse ms de un rea de almacenamiento para propsitos de limpieza. Tambin debe haber piletas y anaqueles para materiales. No deben guardarse en el mismo cuarto basura, receptculos de ropa sucia y material limpio; para estos casos deben existir reas separadas. rea de procesamiento central: puede ubicarse en otro piso del hospital, conectndose con el quirfano a travs de montacargas o elevadores. Deben establecerse comunicaciones efectivas y un sistema de transporte confiable. Algunos hospitales mandan todos sus instrumentos y suministros a al central de equipos y esterilizacin. Este sistema elimina la necesidad de algunas reas de trabajo dentro del quirfano, pero para el intercambio de reas se requieren carros. El movimiento de suministros limpios y estriles debe mantenerse separado del de artculos contaminados y basura, por medio de espacio y normas de trfico. Sistema de carros de traccin manual: se preparan en un rea lejana y se transportan al quirfano. Los carros con suministros limpios que se requieren para cada operacin se entregan en un rea asignada para ello en el quirfano; despus de utilizar este carro de traccin manual se lleva al rea que recibe lo sucio para regresarse al rea de descontaminacin.

f) Procesamiento de suministros: Cuarto de utilera: algunos hospitales emplean un sistema de transporte cerrado enviando los instrumentos al rea central, fuera del quirfano para su limpieza; otros los limpian en el cuarto de subesterilizacin y los dems, debido a las limitaciones de las instalaciones fsicas, los mandan al cuarto de utilera. Este cuarto contiene una lavadora esterilizadora, lavabos, gabinete y todo el equipo necesario para esto. Cuarto de servicios generales: el rea de servicio general debe localizarse lo ms central posible dentro del servicio para llevar la contaminacin al mnimo. El rea de trabajo se divide en reas aspticas y de preparacin. Los equipos con instrumentos, juegos de bandejas, recipientes y otros artculos se envuelven en este cuarto para su esterilizacin. La preparacin de bandejas y equipo con instrumentos en el cuarto central, permiten un mayor control. En esta sala tambin se almacenan otros artculos que se envuelven para su esterilizacin. g) Almacenamiento: Cuarto de material esterilizado: muchos hospitales almacenan dentro del quirfano, en el cuarto de material esterilizado, ropa, apsitos, guantes y otros materiales estriles listos para su uso. El cuarto debe arreglarse de tal forma que se facilite la rotacin de las existencias, utilizando siempre primero, los paquetes ms viejos. Debe limitarse el acceso al almacn estril, por ejemplo, tiene que separarse de las reas de mucho trfico. Cuarto de instrumentos: la mayor parte de los hospitales cuenta con cuartos separados o alguna seccin del cuarto de trabajo general para almacenar instrumentos y equipos contiene gabinetes donde se guardan los instrumentos limpios, cuando no se emplean. El instrumental se acomoda en estantes, en base a la especialidad quirrgica. Cuarto de almacenamiento: este sector se reserva para equipos de uso inmediato pero no de rutina como mesas ortopdicas, mesas accesorias, monitores, electro bistur, microscopios, tableros, extinguidores, etc.

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7. Organizacin y funciones del equipo quirrgico a) Equipo quirrgico El equipo quirrgico se subdivide por las funciones de sus miembros, en: 1. Equipo estril (por lavado): a) Cirujano b) Ayudantes del cirujano c) Enfermera o tcnica instrumentista Estos miembros del equipo se lavan las manos y antebrazos con tcnica de lavado quirrgico, se ponen batas o camisolines y guantes estriles, y tienen acceso al campo estril. El campo estril est en la zona del quirfano en contacto con el paciente. Para el logro de este campo estril, todo el instrumental y lencera necesarios para la operacin estn esterilizados, lo que significa que todos los microorganismos estn muertos. A partir de este momento, la instrumentista y los miembros del equipo estril que trabajan dentro de esa zona limitada, usarn solo artculos estriles. 2. Equipo no estril a) Anestesilogo b) Enfermera circulante c) Otros: en operaciones difciles, como aquellas en que el trax se abre para intervenir corazn o pulmones, el personal se ampla para incorporar a ingenieros biomdicos o a tcnicos necesarios para preparar y hacer funcionar el aparato de circulacin externa, instrumentos de monitorizacin, etc. que son indispensables para la seguridad del paciente durante la operacin. Estos miembros del equipo no tienen contacto con la zona estril. Trabajan por fuera y alrededor de ellas. Deben asumir la responsabilidad de conservar la tcnica estril durante la operacin y pueden manejar elementos y equipos no estriles. Bajo principios de la tcnica estril o asptica, mantienen abastecido al equipo estril, proporcionan atencin directa al paciente y estn listos para cualquier necesidad que pudiera surgir.

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b) Miembros del equipo estril Cirujano: el cirujano debe tener el conocimiento, habilidad y juicio indispensables para llevar con xito la operacin y saber afrontar cualquier situacin imprevista durante la misma. Dentro de sus responsabilidades estn el diagnstico preoperatorio, la seleccin y realizacin de la operacin, as como el cuidado postoperatorio. La atencin de muchos pacientes quirrgicos es tan compleja que requiere algo ms que habilidad por parte del cirujano. Un cirujano debe estar preparado para lo imprevisto, a base de conocimientos de varias ciencias bsicas y saber aplicarlas para el diagnstico y tratamiento del paciente, antes, durante y despus de la intervencin quirrgica. El cirujano asume toda responsabilidad sobre las decisiones mdicas y tratamiento del paciente quirrgico. Asistentes del cirujano: bajo la direccin del cirujano, uno o dos asistentes ayudan a mantener la visibilidad del campo quirrgico, controlar la hemorragia, cerrar heridas y aplicar apsitos. El asistente maneja tejidos y utiliza instrumentos. El papel y la necesidad de un asistente varan con el tipo de procedimiento quirrgico o especialidad quirrgica, la condicin del paciente y el tipo de instalacin quirrgica. Para muchos procedimientos simples, sera superfluo insistir en un segundo cirujano para asistir a un cirujano competente. Sin embargo, las caractersticas de la operacin deben evaluarse como, por ejemplo, la prdida de sangre anticipada, el tiempo de anestesia para el paciente, los factores de fatiga que afectan al equipo del quirfano y las complicaciones potenciales. En algunos hospitales el servicio de ciruga distingue las operaciones en mayores y menores. Si las normas estipulan que deben haber un mdico en todas las operaciones mayores, no debe permitirse al cirujano operar, a menos que est presente un mdico asistente con experiencia. Primer ayudante: el primer ayudante debe ser un cirujano calificado o un residente en un programa de educacin quirrgica acreditado. El primer asistente debe ser capaz de asumir responsabilidades si el cirujano que est operando se incapacita, lo que ocurre muy rara vez. Para procedimientos quirrgicos complejos o bajo circunstancias mdicas excepcionales, pueden requerirse los servicios de un asistente hbil en otra especialidad quirrgica.
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Segundo ayudante: pueden asumir esta funcin, enfermeros o tcnicos experimentados, durante operaciones en las que el mdico cirujano considere necesaria ms ayuda, y stas personas cuenten con el adiestramiento necesario para esta funcin. El segundo asistente puede retirar tejidos y aspirar lquidos corporales para ayudar a la mejor exposicin del campo quirrgico. Este asistente, a diferencia del primer ayudante, no se involucra en la real ejecucin del procedimiento quirrgico. Cumplen con esta funcin generalmente, los mdicos residentes de ciruga general y los estudiantes de medicina, siempre y cuando se trate de centros educativos, tambin llamados hospitales escuela.

8. Enfermera instrumentista: funciones La enfermera instrumentista es el miembro de enfermera del equipo estril. El papel de instrumentista puede cubrirlo una enfermera titulada, una enfermera licenciada o un tcnico quirrgico. El trmino enfermera instrumentista se aplica en todo su texto al personal especfico que desempee este papel y que realice las tcnicas caractersticas de este trabajo. La enfermera instrumentista es responsable de conservar la integridad, seguridad y eficiencia del campo estril durante toda la operacin. Los conocimientos y experiencia con las tcnicas aspticas y estriles preparan a esta enfermera para que disponga de los instrumentos y suministros, y para ayudar al cirujano y ayudantes durante todas las operaciones al proporcionarles los instrumentos y suministros estriles que requieran. Esto hace necesario que la instrumentista prevea, planifique y cubra las necesidades del cirujano y dems miembros del equipo, al observar en forma constante el campo estril. Se requiere destreza manual y resistencia fsica. El temperamento estable y la capacidad para trabajar bajo presin tambin son caractersticas deseables de la enfermera instrumentista, adems del agudo sentido de responsabilidad y el inters por la exactitud al realizar todas las tareas.

Responsabilidades de la Enfermera Circulante Antes de la ciruga Controlar que tanto el quirfano como todo su equipamiento estn limpios.

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Colocar una sbana limpia y una banda o tira para fijar los brazos del paciente, sobre la mesa de operaciones. Colocar la mesa de operaciones debajo de la lmpara quirrgica superior o sistema de iluminacin central. Encender la lmpara para controlar su funcionamiento. Revisar y tener listo el equipo elctrico que se va a usar. Conectar y revisar el sistema de aspiracin para estar segura que el sistema de vaco funciona correctamente. Cubrir todas las cubetas o lebrillos para desechos con bolsas de plstico, con el borde doblado hacia fuera. Colocar el paquete de ropa estril sobre la mesa de instrumentos. Seleccionar los guantes segn el nmero que usa cada miembro del personal mdico. Tener listos todos los elementos para la mesa de operaciones y almohadones, almohadillas y bandas de sujecin para colocar al paciente en posicin operatoria. Controlar la integridad del paquete de ropa y que los controles de esterilizacin (cinta testigo), estn virados. Manejar los materiales respetando la tcnica asptica al momento de abrirlos y alcanzar su contenido a la instrumentadora quirrgica o a cualquier miembro del equipo. Abrir el paquete de ropa sin contaminar su contenido. Anudar las tiras de la bata o camisoln de la instrumentadora y a los cirujanos. Saludar e identificar al paciente cuando ingresa al quirfano. Cubrir el cabello del paciente con un gorro para evitar la diseminacin de micro organismos, protegerlo contra la suciedad e impedir la produccin de chispas estticas cerca del aparato de anestesia. Colocar correas de seguridad sobre las piernas y asegurar los brazos del paciente. Proteger la intimidad del paciente cubrindolo con una sbana o cubre paciente. Colocar el brazo en el que se iniciar una venoclisis sobre la tabla de Grey Turner y fijarlo con una tira de tela, sin comprimir vasos ni nervios.

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Asegurarse de que el ngulo de abduccin del brazo nunca sea mayor de 90 con respecto al cuerpo del paciente para evitar lesiones de los nervios del plexo braquial. Actividades durante la induccin de la anestesia general: Permanecer en el quirfano y cerca del paciente para transportarlo y ayudar al anestesilogo por si ocurre alguna etapa de excitacin o cualquier otra contingencia. Guardar el mayor silencio posible. La excitacin puede presentarse durante la induccin, debido a estmulos auditivos y tctiles. El odo es el ltimo sentido que se pierde. Actividades despus que el paciente ha sido anestesiado: Colocar en posicin operatoria al paciente una vez que el anestesilogo le indique si la profundidad de la anestesia permite movilizarlo o tocarlo. Constatar que se hayan tomado todas las medidas de seguridad necesarias. En caso de usar electro bistur, colocar la placa del electrodo inactivo en contacto con la piel del paciente para su conexin adecuada a tierra. Evite colocarla sobre tejido cicatrizal, vello y huesos. Dejar expuesta el rea indicada para la preparacin de la piel, llevando hacia abajo la sbana cubre paciente y la bata hacia arriba, para dejar una zona libre alrededor del sitio de la operacin. Dirigir la luz de la lmpara cialtica sobre el sitio de la incisin. Verter la solucin antisptica seleccionada en el recipiente estril para la realizacin de la antisepsia de la piel. Actividades ulteriores al lavado quirrgico del cirujano y ayudantes: Aydeles a colocarse la bata o camisoln estril introduciendo las manos hasta las costuras de las mangas y trelas hasta dejar descubiertas las manos. Anude las tiras de la bata. Observar atentamente para ver que no se cometan errores al colocar los campos quirrgicos. Permanecer cerca de la cabecera de la mesa de operaciones para ayudar al anestesilogo a fijar las sbanas sobre el marco de anestesia o formar la tienda del anestesista, y alrededor del nivel de la venoclisis. Colocar tarimas para los miembros del equipo quirrgico que lo necesiten, o taburetes si el cirujano prefiere operar sentado.

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Colocar los lebrillos a los lados de la mesa de operaciones (uno para el cirujano, uno para los ayudantes, otro para la instrumentadora y otro para el anestesilogo). Conectar el equipo de aspiracin en caso necesario. Conectar el cable del electrodo quirrgico o de cualquier equipo elctrico que vaya a emplearse. Coloque los pedales necesarios para el cirujano y/o los ayudantes, indicndoles donde coloc los aparatos. Actividades durante la operacin Estar atenta para anticiparse a las necesidades del equipo quirrgico, como ajustar la lmpara, secar el sudor de la frente del cirujano, proporcionarle a la instrumentadora el material necesario como gasas, suturas, solucin fisiolgica caliente, etc. Permanecer en el quirfano el mayor tiempo posible. Comunicar a la instrumentadora se necesita salir. Conservar las gasas contaminadas que con cuidado han sido recogidas, separarlas por tamaos y contarlas. Se usan pinzas o manos con guantes, nunca las manos desnudas, para manipular y contar las gasas contaminadas. Asistir al equipo en la vigilancia de prdida de sangre. Obtener sangre o hemoderivados segn se necesite, ya sea de la heladera del servicio, o del banco de sangre. Conocer el estado del paciente en todo momento, informando al enfermero jefe sobre cualquier cambio notorio del estado del paciente y procedimiento no anticipado, a efectos de reordenar la programacin quirrgica si fuere necesario. Preparar y etiquetar las piezas operatorias para enviarlas al laboratorio de Anatoma Patolgica. Cada recipiente se etiqueta con el nombre de la persona, hospital, sala y N de cama, examen histopatolgico que el cirujano desea que se practique; se anota el da (fecha), nombre del cirujano, diagnstico preoperatorio y postoperatorio, procedimiento quirrgico y tejido a examinar, incluido su origen. Las piezas quirrgicas se manipulan al mnimo y nunca con las manos desnudas, use guantes. Si emplea instrumentos, tenga cuidado de no daar o romper el tejido. Complete la Historia clnica del paciente, los registros permanentes del quirfano, tambin requisiciones para exmenes de laboratorio y de artculos que pueden cobrarse al paciente, cuando sea necesario. Estar alerta para captar cualquier falla de la tcnica estril.
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Actividades durante el cierre o sntesis. Contar las gasas, agujas e instrumentos con la instrumentadora. Informar al

cirujano si el recuento es correcto o incorrecto. Recoger las gasas sucias y colocarlas en una bolsa en el lebrillo. Si esta programada otra intervencin, solicite al camillero el traslado del paciente que va a ingresar a ciruga, desde su unidad de internacin al quirfano. Preparar todo para limpiar la sala de operaciones y evitar la prdida de tiempo entre las cirugas. Antes de retirarse, la circulante pregunta a la instrumentadora si no hay alguna tarea faltante. Actividades despus de la operacin: Desatar las tiras de las batas al nivel del cuello y espalda, para que el cirujano y sus ayudantes puedan quitrselas sin contaminarse. Fijar con tela adhesiva los apsitos que cubrirn la herida operatoria. La instrumentadora deber quitar los campos quirrgicos del paciente antes de que se aplique la ltima capa de apsitos. Conectar como se indique, todos los sistemas de drenaje. El paciente debe salir limpio del quirfano por lo que la enfermera debe quitar la sangre, materia fecal o yeso; utilizando agua y jabn; cambiar la bata y sbanas del paciente, por otras limpias. Solicitar al camillero que traiga una camilla o cama limpia de la Unidad de Cuidados Intensivos o de la Sala de Recuperacin. Verificar el nombre del paciente en la camilla para estar seguro de que se le devuelve a la misma cama despus de la intervencin quirrgica. Fijar las ruedas antes de mover al enfermo. Ayudar a trasladar al enfermo a la camilla o cama. Antes de hacerlo se debern quitar los aditamentos de la mesa y bandas de fijacin para brazos y piernas. El traslado debe realizarse de manera suave y lenta para evitar la depresin circulatoria. Se necesita que ayuden por lo menos cuatro personas; una para levantar la cabeza; otra, para levantar los pies; otra, junto a la camilla o cama para tirar del enfermo y la ltima, junto a l para levantarlo de la mesa de operaciones. La accin de todos debe sincronizarse. Colocar al enfermo en posicin cmoda con el objeto de conservar la respiracin y circulacin adecuadas.

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No olvide levantar los barandales antes de trasladar al paciente fuera del quirfano. Colocar el frasco de solucin intravenosa en un portasueros cerca de la parte distal de la camilla o cama, para disminuir el peligro de lesionar al paciente en caso de que el frasco caiga o se rompa. Asegrese de enviar junto con el paciente, la Historia Clnica y el plan de cuidados asistenciales, unidades adicionales de sangre, estudios de diagnstico por imgenes, anlisis, etc.

9. Equipo bsico y auxiliar de un Quirfano

Equipo bsico Se denomina equipo bsico, al conjunto de aparatos, mobiliario y elementos imprescindibles para la realizacin de cualquier ciruga; es decir que constituye el contenido habitual de un quirfano. Cada quirfano debe estar dotado nicamente con los elementos indispensables para el normal desarrollo de las intervenciones quirrgicas, y dispuestos de modo tal, que quede siempre espacio libre suficiente para el libre pasaje de la camilla de transporte del enfermo. Ningn paciente debe ingresar por sus propios medios al quirfano, an cuando se trate de la intervencin quirrgica ms sencilla. En efecto, el paciente debe despojarse siempre fuera del quirfano, de sus ropas de calle y calzado, para ser introducido al mismo en una camilla, cubierto con una sbana en un todo igual al paciente internado. El mobiliario de acero inoxidable es liso, durable y puede limpiarse con gran facilidad. Cada quirfano contiene: 1. Mesa de operaciones 2. Mesa de instrumental 3. Mesa de Mayo (rionera) o mesada de mrmol 4. Mesita de Mayo 5. Mesa de anestesia. Oxmetro de pulso. Capngrafo. Tabla de Grey Turner. 6. Vitrinas: de pie o suspendidas 7. Monitores individuales y central 8. Portasueros del cenit y de pie
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9. Negatoscopio 10. Electro bistur 11. Apiradores para ciruga y para anestesiologa 12. Bancos: Potro de Finochietto, de pie y giratorios. 13. Tarimas. Escalerilla para pacientes. 14. Oxgeno. Oxido nitroso. Aire comprimido central. 15. Sistema de iluminacin central y accesorio. 16. Sistema de aireacin. 17. Lebrillos

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1. Mesa de operaciones La mayor parte de las mesas consiste en una plancha rectangular de metal que descansa sobre una base de levantamiento elctrico o hidrulico. Algunos modelos tienen planchas intercambiables para las diversas especialidades. La plancha se divide en tres o ms secciones articuladas entre s. Bsicamente, stas corresponden a las secciones de cabeza, tronco y piernas. Cada una puede manipularse, flexionarse o extenderse, de tal manera que se obtenga la posicin deseada. Algunas mesas tienen una barra cruzada de metal o elevador del cuerpo entre las dos secciones superiores, que se utilizan como elevadores para operaciones de vescula o rin. La parte correspondiente a la cabeza es removible, lo que permite la insercin de soportes ceflicos especiales, para los procedimientos craneales. Un tnel en que penetran con facilidad los rayos X y que se extiende a todo lo largo de la mesa, permite la introduccin de placas en cualquier zona. La mesa debe estar cubierta por una colchoneta de esponja de goma forrada en cuerina o plstico resistente. En las mesas quirrgicas estndares hay controles para mover la mesa a la posicin deseada. Algunas mesas se controlan en forma elctrica, por medio de interruptores de control remoto, o un sistema electrohidrulico operado con palancas, en otras, el movimiento es manual. La direccin o comandos de la mesa deben ser preferentemente ceflicos, y permiten colocarla a travs de una manivela

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en posicin de Trendelemburg o Trendelemburg invertido, mientras que con el otro comando se realizan los movimientos de lateralizacin izquierda o derecha.

Mesa de operaciones.

2. Mesa de instrumental La ms difundida es el modelo del profesor Enrique Finchietto. Tiene un plano superior de 70x50 cm que presenta un arco volcable de 10 cm, el mismo puede ser volcado hacia un lado u otro segn necesidad, debiendo quedar siempre hacia el lugar donde se ubicar la instrumentadora. Consta adems de un escaln aprovechable para reserva de gasa, hilos, para apartar instrumentos una vez usados, etc.; mide 30x50 cm. Esta mesa se apoya sobre un vstago que a su vez termina en un trpode con ruedas, para su desplazamiento. En la parte superior del vstago, tiene una rueda o timn, que permite subir o bajar la mesa, de acuerdo a las necesidades.

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3. Mesa rionera y mesada de mrmol La mesa rionera, denominada as por tener la forma de un rin, es la mesa de la enfermera circular de quirfano. Presenta dos planos: uno superior, compacto que se utiliza para colocar todos los elementos de utilizacin inmediata, tales como: hojas de bistur, sondas vesicales, nasogstricas, catteres, paquetes con gasa, apsitos, vendas o compresas estriles y otro plano inferior, acanalado, en el que se colocan elementos de uso mediato y pesados, tales como: paquetes de ropa de reserva, soluciones parenterales, cajas con instrumental, etc. Esta mesa se apoya sobre 4 patas que terminan en ruedas para facilitar su traslado. En algunos quirfanos, la mesa rionera ha sido reemplazada por una mesada de mrmol suspendida mediante mnsulas y empotrada en una de las paredes, en la cual realiza su trabajo la circular de quirfano.

4. Mesa de Mayo La mesita de mayo es un marco con una bandeja de acero inoxidable, que se coloca arriba y en sentido transversal al paciente, a una altura adecuada del campo quirrgico. Sirve para tener cerca del campo quirrgico, varios instrumentos que se emplean de manera continua durante la intervencin.
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Mesa de Mayo.

5. Mesa de anestesia Bsicamente una mesa de anestesia incluye fuentes de oxgeno y gases, con flujmetros para medir y controlar su suministro, dispositivos para volatilizar y administrar anestsicos lquidos, un ventilador mecnico impulsado por el gas, dispositivos para vigilar el electrocardiograma, tensin arterial y presin parcial de oxgeno inspirado o espirado y un sistema de alarma para indicar apnea o desconexin de circuito. Los tubos de caucho o plsticos corrugados llevan los gases del aparato a la mascarilla y sistema respiratorio. La bolsa reservorio compensa las variaciones en la demanda respiratoria y permite la ventilacin asistida o controlada por compresin manual de la bolsa. Los sistemas para que no falle y el diseo del aparato tienen por objeto eliminar la posibilidad de administrar una mezcla gaseosa hipxica y reducir la posibilidad de error humano o falla mecnica. Todos los aparatos de anestesia tienen las siguientes caractersticas: Depsitos de oxgeno y gases comprimidos. Pueden provenir de sistemas integrados, pero tambin son necesarios los cilindros montados en caso de falla de los sistemas.
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Accesorios para la medicin (flujmetros) y control (baln de reserva) para el suministro de gases. Accesorios para volatilizar (vaporizador) y suministrar (tubos de respiracin) anestsicos lquidos. Dispositivo para la eliminacin de dixido de carbono (frasco para la absorcin de Co2) Dispositivos de seguridad: o Analizadores de oxgeno o Sistema entrelazado de presin de oxgeno o equivalente para cerrar en forma automtica el flujo de gases en ausencia de presin de oxgeno. o Alarmas de presin y desconexin para notificar al anestesilogo si el flujo de oxgeno y gases comienza a salirse de proporcin. o Sistema de seguridad de sealador de agujas para la liberacin del exceso de gases. o Sistema de purificacin de gas para la recoleccin de los gases exhalados. La eliminacin del gas consumido, ventilado por medio de una vlvula de exclusin en un sistema de purificacin de gas consumido, controla la contaminacin de la atmsfera del quirfano. El xido nitroso y los gases halogenados pueden escapar dentro del aire del cuarto. Cantidades sustanciales pueden ser un riesgo de salud ocupacional para los miembros del equipo del quirfano. Los dispositivos de purificacin en el aparato de anestesia y ventilador atrapan y remueven los gases consumidos. Deben revisarse los tubos de respiracin para buscar hendiduras. Las vlvulas del aparto deben funcionar bien y las conexiones deben ser seguras.

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Tabla de Grey Turner: se coloca debajo de la colchoneta de la mesa de operaciones, a la altura del hombro. Se mantiene en su sitio por accin del peso del enfermo. Debe ser agregada en la mesa desnuda. Sirve para apoyar el brazo del paciente, en el que se realizar la canulacin venosa. Tensimetro de pie y estetoscopio: forman parte del rea de trabajo del anestesilogo, ya que se utilizarn durante cada ciruga para controlar permanentemente la presin arterial. Oximetra de pulso: un oxmetro de pulso mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina arterial. Proporciona una lectura en pocos segundos por medicin de densidad ptica de luz que pasa a travs de los tejidos. Se engrapa un sensor en cada lado de un lecho vascular pulstil. Los sitios ms adecuados son los dedos de la mano, los dedos del pie, el lbulo de la oreja o sobre el puente de la nariz. La piel del paciente debe estar limpia y seca.

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Oximetro de pulso: sensor colocado en el dedo del paciente Capnometra: los cambios en el dixido de carbono exhalado reflejan los cambios en la respiracin, circulacin o metabolismo. La capnometra mide la concentracin de dixido de carbono al final del ciclo. La produccin de Co2 est en relacin directa con el metabolismo celular. Monitores cardacos: la monitorizacin cardiaca se ha hecho un procedimiento estndar en el quirfano y sala de recuperacin. Los sistemas de monitorizacin cardaca en general, consisten en una pantalla monitor (osciloscopio de rayos catdicos), en la que se observa de continuo el electrocardiograma. Puede ajustarse un medidor de la frecuencia cardiaca para que se imprima si la frecuencia cae por debajo de una cifra preestablecida. Las luces y alarmas producen seales visuales y audibles sobre la frecuencia cardaca. Las derivaciones o electrodos del monitor, que son discos o agujas que conducen la electricidad, se unen al trax. Al colocar discos de los electrodos, la piel debe estar limpia y seca para una adherencia adecuada.

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Monitor multiparamtrico

6. Vitrinas Pueden ser de pie o suspendidas. Las vitrinas de pie son similares a placards pero de paredes vidriadas para facilitar la visibilidad hacia el interior. Su estructura es metlica, poseen 3 a 4 estantes de vidrio, sobre los cuales se colocan todos los elementos que a diario se utilizan para la actividad quirrgica tales como: frascos con antispticos, diferentes tipos de suturas, frascos con vaselina lquida, slida, soluciones parenterales, medicamentos, sustancias de contraste, jeringas y agujas descartables, sondas vesicales, sondas nasogstricas, catteres, tela adhesiva, adhesol (adhesivo lquido hipoalergnico), almohadillas para colocar en posicin al paciente, el estuche con el transformador y el frontolux. Pueden ser suspendidas, en tal caso se colocarn fijndolas a una pared del quirfano, mediante tacos a presin. Son ms largas y de menor altura, tienen 2 o 3 estantes y puertas corredizas. En ambos casos, deben permanecer limpias, libres de polvo, para lo cual debe realizarse una limpieza a conciencia cada 3 das, o una vez por semana como mnimo.
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7. Monitores Ya fueron descriptos, junto al equipo de anestesia. En el caso de existir una central de monitoreo, la misma deber estar ubicada en el rea restringida y all permanecer un mdico cardilogo, quin podr realizar el control simultneo de todos los pacientes que estn siendo operados, a travs de la seal que recibir desde cada uno de los monitores ubicados en cada quirfano y que se ver en la pantalla del monitor central, fijndose un canal determinado para cada quirfano.

8. Portasueros De pie: constituidos por un vstago central que se apoya en un trpode, y en su extremo superior tienen 2 o 3 ganchos para colgar soluciones. Debido al espacio que ocupan, y al riesgo constante de ser golpeados y caer, ocasionando mltiples trastornos durante las cirugas prcticamente no se utilizan ya en los quirfanos. Portasueros desde el cenit: en los quirfanos modernos, los frascos de suero o transfusin, as como la conexin elctrica con su transformador correspondiente se sitan desde las cercanas del techo en dispositivo seguro y fcil de manejar y dirigir. En nuestro medio este sistema es reemplazado por un sistema de rieles paralelos a lo largo de la mesa de operaciones, colocados a una altura aproximada de 1,50 m de ella. Se trata de dos hilos de acero fino puestos en tensin, mediante tensores elsticos en cada extremo, los cuales se hallan amarrados a la pared. De all, cuelgan pequeas cadenitas o ganchos de acceso en forma de S, que sirven para colgar las soluciones parenterales que utiliza el anestesista, frascos de sangre, el cable del electrobistur, frascos con soluciones para lavajes y tambin se utilizan para prensar los bordes del campo superior o ceflico para formar la tienda del anestesista. Ahorran espacio y brindan la posibilidad de suspender mltiples elementos, solo agregando ganchos.

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9. Negastoscopios Son aparatos rectangulares con frente de vidrio opaco, iluminados y que se ubican estratgicamente sobre las paredes laterales de cada quirfano, de manera tal que el cirujano pueda observar las radiografas, ecografas, tomografas, etc. desde la misma mesa de operaciones. Tienen en ambos extremos superiores dos pequeas manecillas que ejercen presin sobre las placas, mantenindolas suspendidas el tiempo que sea necesario. Actualmente se los provee de ganchitos, que permiten colgar los marcos de pelculas, contenido a stas todava hmedas.

10. Unidad electroquirrgica Las unidades electro quirrgicas operan a frecuencias de entre 100.000 y 10.000.000 de hertzios (H2). Esta corriente puede pasar a travs de los tejidos sin
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Unidad electroquirrgica o electrobistur. estimular los msculos o nervios. El calor producido es resultado directo de la resistencia al paso de la corriente a travs de los tejidos. La cantidad de calor producida por cualquier grado de resistencia es proporcional al cuadrado de la corriente. Por ejemplo, al aumentar al doble la corriente se incrementa cuatro veces el calor producido. Por tanto, la corriente debe concentrarse en una pequea zona de alta resistencia para producir la alta temperatura necesaria en electro ciruga. Para completar el circuito elctrico que coagule o corte los tejidos, la corriente debe fluir del generador (unidad de energa electro quirrgica) a un electrodo activo, a travs de los tejidos, y de regreso al generador por medio de un electrodo inactivo. La electrociruga, se usa en mayor o menor grado en todas las especialidades quirrgicas. Se dispone de diferentes unidades, algunas de usos selectivos y otras se pueden adaptar a muchos tipos de operaciones. El personal debe conocer muy bien el manual de funcionamiento que suministra el fabricante de cada tipo usado.
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Generador: el aparato que produce ondas de alta frecuencia o de radiofrecuencia es el generador o componente energtico de la unidad electroquirrgica. Algunos generadores se encuentran conectados a tierra; esto significa que la mquina acta como una conexin a tierra. La corriente regresa a la mquina, pero si se rompe el circuito la corriente encontrar una ruta alterna de regreso a tierra, como podra ser a travs de un metal en contacto con el cuerpo. Un generador con salida balanceada se remite a tierra. Un generador aislado ofrece la ventaja de un circuito que no busca tierra. El flujo de corriente se asla y se restringe a electrodos activos y dispersos y la corriente regresa en forma directa al generador; pero con un generador aislado, si el circuito se rompe, la corriente no fluye. Los generadores de estado slido son transitorizados y utilizan diodos y rectificadores para producir corriente, en general operan a un gasto ms bajo que los generadores de distancia explosiva adems de tener algunas caractersticas de seguridad, como monitores de retorno, para impedir quemaduras y electrocucin. En los dos tipos de generadores hay dos circuitos separados dentro del estuche. Las caractersticas de la corriente varan segn el tipo de generador. Los controles en el aparato permiten escoger las caractersticas deseadas. La corriente puede ser idntica en frecuencia, energa (voltaje) y cantidad (amperaje), pero vara en calidad; sta depende de diferencias en el amortiguamiento, que es la caracterstica de las ondas por las cuales las oscilaciones disminuyen despus de impulsos de energa. Esta diferencia determina la reaccin tisular a la corriente. Electrodo activo: el electrodo activo y estril dirige el flujo de corriente hacia el sitio quirrgico. La forma de la punta del electrodo, que puede ser: hoja, asa, bola o aguja, vara segn el tipo de operacin y corriente a usar. La punta del electrodo est fija en un mango en forma de lpiz o es desprendible, o puede estar incorporada en pinzas titulares o en un tubo de aspiracin. Se une a un cordn conductor que se conecta al generador. La instrumentista aparta el extremo del cordn conductor del campo estril y se lo da a la enfermera circulante, que lo conecta al generador. El cordn debe ser bastante largo y flexible como para extenderse entre el campo estril y el generador, sin tensin y no tener torceduras y dobleces que puedan desviar el flujo del corriente. Cuando la unidad no est en uso, la punta del electrodo, debe conservarse limpia, seca y
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visible. Como est conectada, se guarda en un recipiente para evitar la posibilidad de quemaduras en caso de que un miembro del equipo pise por accidente el pedal interruptor o active el control manual. El cirujano pone la punta del electrodo activo en los tejidos y luego activa el pedal o control manual en el lpiz para transferir corriente elctrica del generador a los tejidos. En algunos interruptores manuales hay cdigos de color para sealar las funciones de coagulacin y de corte. Entre un uso y otro, el tejido carbonizado o coagulado debe quitarse de la punta; esto se hace al frotar con un limpiador para punta o compresa hmeda, o al raspar por la parte posterior (no cortante) de una hoja de bistur. El tejido quemado sobre el electrodo absorbe el calor y disminuye la efectividad de la corriente. En vez de apoyar directamente la punta en los tejidos, los vasos que sangran con frecuencia se cierran con pinzas hemostticas o pinzas titulares de puntas lisas. Los vasos se coagulan cuando cualquier parte del instrumento de metal se toca con el electrodo; debe estar en contacto con el instrumento antes de la activacin; la persona que lo sostiene debe tener un firme control en la mayor rea posible del instrumento y evitar tocar al paciente; siempre debe utilizarse bajo voltaje. Si no se toman estas precauciones, la corriente puede quemar a travs de guantes de ltex. Los electrodos y los cordones pueden ser descartables o reutilizables; estos ltimos deben inspeccionarse para descubrir daos, antes del reprocesamiento y antes de usarse en el campo estril. Electrodo inactivo: la corriente elctrica fluye a tierra o a un potencial neutro. Por lo tanto, debe haber un conducto apropiado para dispersar la corriente y calor generados en los tejidos. El electrodo inactivo dispersa la corriente de alta frecuencia liberada en el electrodo activo y permite el regreso de corriente de baja densidad de los tejidos al generador. La resistencia entre el paciente y el generador y entre ste y el enchufe elctrico debe ser menor de 1 ohm. En las unidades electroquirrgicas hay mecanismos monopolares, bipolares o de ambos tipos para dirigir el flujo de la corriente elctrica. Unidades bipolares: el electrodo inactivo est incorporado en las pinzas que usa el cirujano. Un lado de las pinzas es el electrodo activo, a travs del cual la corriente pasa a los tejidos. El otro lado es el electrodo inactivo. El voltaje producido es relativamente bajo. La corriente fluye slo entre las puntas de las
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pinzas y regresa directo al generador. La corriente no se dispersa a travs del paciente como en las unidades monopolares. Esto permite un control muy preciso de la zona coagulada y es una medida de seguridad en el uso de la electrociruga. No se requiere una almohadilla o placa de tierra, pues la corriente no fluye a travs del paciente. Unidades monopolares: la corriente fluye del generador al electrodo activo a travs del paciente y hacia un electrodo dispersor inactivo para regresar al generador. La energa es mayor que a travs de las pinzas bipolares. La corriente producida por el generador se dispersa en el electrodo activo y busca completar el circuito elctrico para llegar a tierra o a un potencial neutro a travs del cuerpo del paciente. Debe usarse un electrodo dispersor inactivo para conectar el paciente a tierra. Tiene la forma de una almohadilla o placa que se pone en contacto directo con la piel. La zona de contacto debe rebasar 100 mm2 o tener un dimetro mayor de 1,2 cm. Los que se usan con mayor frecuencia son desechables. Algunos son flexibles para amoldarse a cualquier superficie corporal. Deben conservar un contacto corporal uniforme y algunos estn prelubricados. Si se pone bajo el paciente una placa metlica, debe estar envuelta en una compresa de gasa hmeda, o bien, cubierta con un lubricante conductor para electrodos (gel), de manera uniforme, sobre toda la placa, para humedecer a la perfeccin la piel y as reducir al mnimo su resistencia elctrica. Algunas almohadillas tambin deben lubricarse. Hay que verificar que no haya puntos secos en las almohadillas prelubricadas, antes de colocarlas. La corriente fluye del electrodo activo, a travs del cuerpo, y hacia el electrodo dispersor inactivo. Luego regresa al generador por medio de un alambre conductor, ste debe ser largo y flexible para no producir friccin en los aditamentos del electrodo o generador. Las conexiones deben ser seguras. El enchufe o adaptador en el extremo del cordn se une a un receptculo en el generador, el cual est marcado, tiene un color especial o ambas cosas para ayudar a asegurar la colocacin correcta del electrodo inactivo. La placa a tierra o almohadilla inactiva debe colocarse y conectarse de manera apropiada para evitar quemaduras elctricas en el paciente. Hay que tomar las siguientes precauciones:

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a. El electrodo inactivo debe estar tan cerca como sea posible del sitio en que se usar el electrodo activo, para reducir al mnimo la corriente a travs del cuerpo del paciente. b. El electrodo inactivo debe cubrir una superficie tan grande como sea posible de piel del paciente, en una zona sin pelo o tejido cicatrizal, que tienden a actuar como aislantes. La superficie afecta la acumulacin y disipacin de calor. Evitar las zonas en que las prominencias seas podran causar puntos de presin, que a su vez pueden causar concentracin de la corriente. Ponga la almohadilla o placa en una superficie de piel limpia y seca, sobre o debajo de una masa muscular tan grande como sea posible. c. El electrodo dispersor no debe colocarse en la piel sobre un implante metlico, como sera el caso de una prtesis de cadera, ya que la corriente podra desviarse hacia el implante. d. El electrodo dispersor inactivo debe estar limpio y si bordes doblados. Algunos lubricantes conductores se secan y dejan una pelcula de alta resistencia que impide el contacto apropiado con la piel. e. La conexin metlica entre la almohadilla o placa y el cordn conductor no debe tocar al paciente. Hay que tener especial cuidado en asegurar el cordn para que no se desplace. El conector no debe crear un punto de presin en la piel del paciente. f. La conexin entre el electrodo inactivo y el generador debe hacerse en forma apropiada y segura, con uniones compatibles. Si el circuito de regreso es defectuoso, se completa un circuito a tierra por contacto accidental con la mesa quirrgica metlica o sus aditamentos. Si la zona conectada a tierra es pequea, la corriente que pasa a travs de la zona expuesta de piel ser relativamente intensa. Por ejemplo, uno de estos puntos de contacto podra ser el muslo que toca un estribo mientras la paciente se encuentra en posicin de litotoma. g. El electrodo dispersor inactivo debe colocarse y conectarse en el caso de generadores que permiten un funcionamiento bipolar y monopolar. La enfermera circulante debe registrar en la Historia Clnica del paciente el sitio del electrodo dispersor inactivo, estado de la piel antes y despus de la

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electrociruga, el nmero de identificacin del generador as como las cifras usadas en los controles.

11. Aspiradores Aspirador para ciruga: se utiliza para aspirar lquido, pus, sangre, contenido intestinal, gstrico, etc y slidos, membranas hidatdicas (de los quistes hidatdicos), clculos, cogulos, etc. El modelo ms difundido es el del profesor Enrique Finochietto. Es elctrico y funciona presionando un pedal. Consta de un frasco grande para aspiracin intensa, sobre cuya tapa se encuentran dos tubos que terminan en forma de pico. Uno es corto y el otro ms largo, extendindose por dentro del frasco hasta aproximadamente 8 cm de distancia de la base del mismo. Posee adems, un motor instalado en un habitculo que posee la estructura metlica, en la parte posterior. Ese motor, se conecta con el pico del tubo corto ubicado en la tapa del frasco, mediante un tubo grueso de cristal o goma y, al ser accionado por el pedal, acta como bomba de vaco, extrayendo el aire contenido en el interior del frasco, esto a su vez, permite el ingreso de las sustancias aspiradas, a travs del tubo largo, a cuyo pico se conecta el tubo de aspiracin que viene desde el paciente. Ubicacin y manejo: por lo general el aparato de aspiracin se colocar durante las operaciones en que sea necesario, a la izquierda del primer ayudante, junto a la mesa de operaciones y el pedal a los pies del primer ayudante. La enfermera debe estar atenta a la colocacin de la goma de aspiracin, permaneciendo junto al aparato, desde donde recibir el extremo distal de aquella, de manos de la instrumentista y la adaptar correctamente al pico del tubo largo. Probar por ltima vez el funcionamiento del aparato antes de colocar el pedal a los pies del ayudante. Aspiracin central: en los casos en que el quirfano est dotado de aspiracin central, la enfermera debe unir el pico o toma de aspiracin al pico corto del frasco colector, mediante un tubo de plstico cristal, lo suficientemente largo para permitir el desplazamiento del frasco tanto como sea necesario, y al otro pico, el tubo estril que le ofrecer la instrumentista. El frasco debe tener la capacidad adecuada para ser usado en ciruga. La aspiracin en estos casos es silenciosa y permanente. Habitualmente el pico o toma de la aspiracin se ubica en el piso del quirfano junto a la mesa de operaciones, del cenit o en la pared ms cercana, y puede intercalarse un pedal interruptor que ser manejado por el primer ayudante.
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Frascos para aspiracin central de ciruga en quirfano

Cnula de aspiracin de secreciones para ciruga Aspiracin para anestesia: si el quirfano tiene aspiracin central, el frasco para aspiracin de secreciones bronquiales se instala en un soporte cercano a la mesa de anestesia; es ms pequeo que el de ciruga y tiene tambin doble conexin, una que va a la toma de aspiracin y la otra que se adapta para utilizar con el paciente mediante una sonda fina. La aspiracin es continua.

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Tambin pueden utilizarse los aspiradores manuales, con doble frasco y motor, montados sobre una base de madera y que funcionan con energa elctrica. Como la aspiracin es continua, posee un botn o perilla para encendido y apagado. 12. Bancos: Banco de cirujano modelo E. Finochietto o Potro de Finochietto: es el ms adecuado para uso del cirujano, con tallo flexible, y cuyo asiento el cirujano calza como el de una bicicleta o como silla de montar. Para subirlo o bajarlo la enfermera debe hacer girar la rueda colocada inmediatamente por debajo del asiento. En el momento de su uso y al cabalgar sobre el mismo, la enfermera debe facilitar que el cirujano lo haga debajo de su camisoln estril. Se usan tambin bancos altos de madera, cmodos para el uso de la instrumentadora. Los bancos bajos de madera son para uso de la circular de quirfano. Otro tipo de banco de uso frecuente en los quirfanos, son los metlicos, de asiento giratorio para regular su altura.

13. Tarimas Escalerilla para pacientes Las tarimas son pequeas plataformas de madera o acero inoxidable, de alturas diferentes, que se utilizan para adaptar la altura de los integrantes del equipo quirrgico a la de la mesa de operaciones, que siempre se regula de modo tal que resulte cmoda para el trabajo del cirujano. Generalmente son de madera, que es un material aislante, en caso de estar construidas en acero inoxidable, deben contar con una alfombra de goma que cubra la superficie de apoyo de los pies, a efectos de evitar accidentes. La escalerita para pacientes, es una pequea escalera, generalmente de hierro, con 1 0 2 escalones que sirve para que el paciente pueda subir cmodamente a la mesa de operaciones.

14. Oxgeno. Oxido nitroso y aire comprimido central La instalacin de oxgeno y xido nitroso central implica un alto rendimiento por su bajo costo y un aprovechamiento total de oxigeno de los tubos; ya que en la prctica diaria stos se desenvuelven sin haberse agotado totalmente su contenido. Adems, evita el manipuleo de estos grandes tubos que siempre resultan peligrosos.

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El oxgeno central es obtenido de cilindros conectados en serie o bien de un gran depsito que se recarga cuando es necesario. Por caeras especiales llega hasta las bocas de salida de los quirfanos y an de la sala de enfermos a una presin determinada. As tambin puede disponerse de xido nitroso para anestesia general. Una chicharra o el guio de una luz roja ponen sobre aviso cuando se est agotando la provisin. Tanto el oxgeno como el xido nitroso tienen bocas de salida bien diferenciadas, as como las tubuladuras que penden desde las bocas hasta 20 cm del piso que tienen colores diferentes a efectos de evitar errores que pueden ocasionar la muerte de pacientes. El aire comprimido central, de gran practicidad en los quirfanos, tiene tambin su propia conexin, fuente de produccin y boca de salida. Se utiliza para conectar algunos fuelles para aspiracin y para secar tubuladuras, instrumental de ciruga laparoscpica, sondas, etc para ser acondicionados a fines de ser esterilizados.

15. Sistema de iluminacin central y accesorio El sistema de iluminacin central ya que descrito dentro de la estructura del quirfano. En cuanto al sistema accesorio, se refiere al Frontolux de Finochietto, es el dispositivo de luz frontal ms difundido. Es simple y liviano. Utiliza lamparitas elctricas de reducido voltaje, por ello debe funcionar con un transformador para su adaptacin a la corriente alterna de 220 voltios. Las lamparitas son cubiertas por una pequea pantalla de un metal liviano, fcilmente desmontable y proyecta la luz en la misma direccin que la mirada del cirujano. Mediante una llave mariposa puede girarse hacia delante o atrs, una vez colocado, segn la necesidad. Este sistema formado por la pantalla y la lmpara va montado sobre una plaqueta frontal que se introduce en el bolsillo que posee el gorro del cirujano para ese fin; tambin pueden estar montados en una vincha regulable. Desde all, parte el cable portador del enchufe, que se har pasar por el ojal que posee el gorro y por ultimo se fijar con la atadura de las tiras del cuello del camisoln, para evitar el desplazamiento del cable con el consiguiente riesgo de contaminacin de la mesa de instrumental u otras reas estriles.

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Lmpara cialtica.

Lmpara cialtica.

16. Sistema de aireacin: descripto junto a estructura del quirfano

17. Lebrillos: Son recipientes plsticos que se utilizan para colocar todos los elementos que se van desechando en el transcurso de cada ciruga. Se forran con bolsas para residuos y se colocan: uno para el cirujano, uno para los ayudantes y uno para la instrumentista. Tambin es conveniente, colocar uno para uso del anestesista. Una

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vez terminada la ciruga, o si estn llenos se retiran para que sean lavados y acondicionados por el personal de limpieza, para ser nuevamente usados.

Lebrillo.

18. Equipamiento auxiliar de quirfano Se llama equipo auxiliar de quirfano, a todos aquellos elementos o aparatos que si bien revisten gran importancia por su utilidad, no son imprescindibles para el inicio y realizacin de una ciruga. Dentro del equipamiento auxiliar se incluyen: 1. Mesas accesorias: son mesas pequeas o medianas que se utilizan como extensin de la mesa de instrumental, en aquellas cirugas para las cuales se necesita gran cantidad de instrumental, o instrumental grande, de modo tal que la mesa que normalmente se usa, resulta totalmente insuficiente. 2. Equipo porttil para radiografas intraoperatorias: es un equipo pequeo, con ruedas grandes, que permite desplazarlo con facilidad y lograr su ingreso a la sala de operaciones que lo requiera, sin contaminar al equipo estril y dems elementos estriles.

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3. Arco con C o intensificador de imgenes: es un equipo de tamao mediano a grande, que permite la realizacin de radiografas dinmicas, es decir, observar rganos, huesos, instrumentos tales como placas, tornillos, clavijas, catteres, etc., en movimiento y simultneamente a la ciruga. Para su utilizacin es
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imprescindible cambiar la mesa de operaciones de acero por otra con el plano superior de acrlico que es un material radio lcido o, la otra opcin es la mesa de madera, similar a la parrilla de una cama con un marco, cuya superficie se almohadilla con espuma de goma forrada con cuerina o plstico cristal. Esta estructura se apoya sobre cuatro patas. De este modo se permite el pasaje de las radiaciones, necesarias para revelar la imagen que necesitamos, la que se proyecta en la pantalla de un televisor que se adosa al sistema. Es un aparato de gran utilidad y que puede usarse para todo tipo de ciruga.

Arco en C o intensificador de imgenes.

4. Microscopios para: ciruga otorrinolaringolgica, neurociruga y ciruga oftalmolgica 5. Bomba de circulacin extracorprea para ciruga cardiovascular. 6. Equipo de ciruga laparoscpica 7. Cmara filmadora con equipo de circuito cerrado de televisin, para la proyeccin de cirugas con fines docentes o para su utilizacin en el transcurso de eventos cientficos.

19. Medidas de seguridad en quirfano En forma literal, la palabra seguridad se define como libre de riesgo o dao. Legalmente, la seguridad se refiere a las condiciones para que empleado, paciente y otras personas en la institucin de salud no sufran lesin o dao.

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20. Riesgos ambientales El quirfano es un lugar repleto de riesgos para el paciente y el personal, sobre todo los choques elctricos potenciales, quemaduras, fuego, explosin y lesiones mecnicas. Es obligatorio que el personal conozca el equipo que est implicado con mayor frecuencia en estos incidentes, los riesgos que se relacionan con su uso y cmo pueden ocurrir los accidentes.

21. Clasificacin de los riesgos Utilizar equipo defectuoso o en forma incorrecta causa lesiones por exposicin de uno mismo o de todos hacia agentes txicos o irritantes, o por el contacto con agentes perjudiciales. Los riesgos en quirfano pueden clasificarse del siguiente modo: 1. Fsicos, como lesin de la espalda, cadas, contaminacin por ruido, radiacin, electricidad y fuego. 2. Qumicos, incluyendo gases anestsicos, humos txicos de gases y lquidos, medicamentos citotxicos y agentes de limpieza. 3. Biolgicos, incluyendo al paciente como husped de una fuente de microorganismos patgenos, lesin con las agujas y desechos infectados. Regulacin de los riesgos: los patrones, guas y prcticas recomendados desarrollados por muchas asociaciones profesionales y agencias gubernamentales se usan para la seguridad ambiental, del paciente y del personal. Las normas y procedimientos de la institucin de salud deben estar de acuerdo con las leyes locales, estatales y federales. Algunos de estos reglamentos requieren: 1. Proveer proteccin contra los altos niveles de ruido por perodos prolongados. 2. Minimizar la exposicin a la radiacin ionizante. 3. Salvaguardar la exposicin de instrumentos que emiten ondas de sonido o radio, es decir, infrarroja, ultravioleta y radiacin electromagntica no ionizante. 4. Cumplir con los patrones para seguridad lser. 5. Cumplir los patrones de cdigos elctricos y seguridad en incendios. 6. Cumplir con las normas para instalacin de sistemas de ventilacin que mantienen no ms de un mximo permisible de concentraciones de contaminacin atmosfrica de vapores txicos inflamables y gases.

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7. Iniciar los procedimientos para llevar a cabo de manera segura el uso, manejo, almacenamiento y distribucin de lquidos inflamables y combustibles. 8. Llevar a cabo los procedimientos de monitorizacin para el control de infecciones. 9. Desechar los residuos infectados y peligrosos. Riesgos y defensas fsicas El diseo arquitectnico afecta de manera general la eficiencia y productividad. El trabajador debe estar cmodo, pero tambin debe protegerse a s mismo, a otros miembros del equipo y a los pacientes de los perjuicios.

22. Mecnica corporal El cuerpo humano no fue diseado para hacer muchas de las actividades que el trabajo requiere. En consecuencia, el dolor de espalda es una de las causas principales de prdida de tiempo que se relacionan con el trabajo, secunda solo a las infecciones de las vas respiratorias superiores. Las torceduras y los estiramientos musculares son lesiones frecuentes que afectan la espalda, brazos u hombros por levantar a los pacientes o mover el equipo. Otra causa precipitante de dolor de espalda en la porcin inferior es mantenerse de pie por perodos prolongados, a menudo en una postura difcil. Un movimiento incmodo no es natural. Varios principios de la mecnica corporal deben ser observados para reducir las lesiones fsicas. 1. Mantenga el cuerpo tan cerca como sea posible de la persona o equipo que ser levantado o movido, con la espalda recta. 2. Doble las rodillas para que el peso corporal quede bajo la carga, entonces enderece las piernas para levantarse con los talones apoyados sobre el piso. 3. Empuje, no tire, camillas, mesas y equipo pesado sobre ruedas. 4. Mantngase de pie por perodos prolongados en una base de sustentacin amplia, con los talones separados, para que los ligamentos de la cadera y rodillas apoyen el cuerpo sin ningn esfuerzo. 5. Distribuya el peso en ambos pies. 6. Sintese con la espalda recta desde las caderas hasta el cuello e inclnese hacia delante desde las caderas. 7. Alinee la cabeza y cuello con el resto del cuerpo cuando est sentado o parado. 8. En forma ocasional, cambie de posicin, estrese o camine alrededor si es posible.
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23. Seguridad Electroquirrgica Para evitar los riesgos elctricos es absolutamente importante el mantenimiento de aparatos y equipos. Es fundamental que enfermeros, ingenieros biomdicos y personal tcnico idneo, procuren el mantenimiento y reparacin de todo el equipo elctrico. El costo de ese mantenimiento preventivo es dinero bien empleado. Entre los principales riesgos elctricos, pueden mencionarse: explosin e incendios, shock por descargas elctricas y quemaduras. Explosin e incendio La gravedad potencial de fuego debe considerarse como seria, con probable dao para la vida de pacientes y personal. La presencia de gases, vapores y lquidos inflamables y combustibles en una atmsfera rica en oxgeno pueden producir una combustin ultra rpida de los materiales de alrededor con explosiva violencia. Si bien en los ltimos aos los anestesilogos suspendieron el uso de gases altamente inflamables, como el ciclopropano o el ter, reemplazndolos por agentes halogenados, estos se mezclan con aire, oxgeno u xido nitroso. El oxgeno y el xido nitroso no son gases inflamables, pero sostienen y aceleran la combustin. La explosin es el resultado de la combinacin de tres factores: Un gas inflamable, vapor o lquido, como el xido de etileno, alcohol, ter o gas metano. Una fuente de ignicin como el lser, electobistur o electricidad esttica. Oxgeno (puro o en el aire) o algunas otras sustancias que aportan oxgeno, como el xido nitroso. El riesgo de explosin puede deberse a la presencia de gases anestsicos combustibles encendidos por una pequea chispa proveniente de la electricidad esttica, una pieza del equipo elctrico o herramienta utilizada. Algunas medidas para evitar este tipo de accidente, son: Los aparatos de anestesia, tanques de gas comprimido y contenedores de lquidos inflamables deben mantenerse separados de cualquier fuente de calor y no tocarse unos con otros. No es recomendable usar aceite o grasa sobre vlvulas de oxgeno y partes de los aparatos de anestesia.

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Los antispticos y solventes inflamables no deben aplicarse para la preparacin preoperatoria de la piel antes de usar electrobistur o lser. La acumulacin sobre la piel o alrededor de sta o los vapores bajo los campos pueden presentar ignicin. Evitar la activacin accidental del electrodo activo del electrobistur. Cuando no est en uso debe colocarse en un campo estril sujeto y cubierto con forro o bolsa protectora. Cuando se use equipo fotogrfico luminoso debe contar con cerraduras adecuadas. Las chispas y partculas calientes, como las de un bulbo de flash quemado, pueden ser fuente de ignicin. En los quirfanos debe mantenerse una humedad relativa de entre 50 y 60%. La humedad provee un medio relativamente conductivo, permitiendo que la electricidad esttica se fugue a tierra tan rpidamente como es generada. Las chispas se forman ms fcilmente cuando hay poca humedad. Los campos quirrgicos que cubren al paciente deben ser de algodn. Los materiales sintticos favorecen la electricidad esttica. Los cabellos del paciente, personal y visitantes, cubiertos con gorros adecuados, evitan las descargas estticas. Usar agentes anestsicos inflamables slo en reas donde pueda ser mantenida una va conductiva entre el paciente y un piso conductivo. El piso conductivo es un medio de conectar de manera elctrica a la gente y objetos para prevenir la acumulacin de cargas elctricas y para igualar potenciales. Debe usarse calzado conductivo. Todas las instituciones de salud deben tener alarmas para incendios y sistemas de seguridad. Los miembros del equipo deben estar familiarizados con la localizacin y operacin de extintores de fuego y con las rutas y procedimientos de evacuacin. Shock elctrico La electrocucin ocurre cuando un individuo se convierte en el componente que cierra el circuito por el cual fluye corriente letal. Pueden alcanzarse niveles letales por corrientes que recorren el cuerpo intacto a travs de la piel o por corrientes aplicadas en forma directa al corazn.
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El efecto fisiolgico del shock va desde una simple sensacin de cosquilleo hasta necrosis tisular, fibrilacin ventricular o muerte. El efecto se debe a la reaccin de las clulas sensitivas, nervios o msculos o los estmulos elctricos. La gravedad depende de la magnitud del flujo de la corriente y del trayecto recorrido en el cuerpo. Con frecuencia se hace referencia a dos tipos de shock. Macroshock: se produce cuando un individuo se pone en contacto en forma accidental con una fuente moderada de alto voltaje y la corriente elctrica fluye por una superficie relativamente grande de piel. La causa habitual de este accidente se debe a defectos de aislacin de conductores y cuando ocurre, se debe desconectar la fuente de energa o separar a la vctima con material aislante. Microshock: ocurre cuando una corriente elctrica entra en contacto con superficies pequeas de la piel. El microshock cardaco es un riesgo que se ve potencialmente aumentado por el uso de catteres, sondas y electrodos implantados en la zona cardaca y que contienen lquidos y metales conductores aislados, que pueden conducir electricidad. Estas vas altamente conductoras solo requieren una milsima parte de la electricidad que se transmite por la superficie de la piel para producir fibrilacin ventricular y paro cardiaco. Es por ello que se deben extremar las medidas de proteccin del extremo expuesto de estos conductores. Aunque el valor de los aparatos electrnicos es incuestionable, deben tomarse las medidas adecuadas al usarlos, para evitar los accidentes descriptos, entre las que se mencionan: Debe tenerse particular cuidado cuando se opera equipos de alto voltaje, como los de rayos X, unidad electroquirrgica o aparatos elctricos de monitorizacin. Se deben verificar sus cordones de corriente, eliminando los gastados o rotos, y se debe controlar su sistema de tierra. Los cables de corriente no se deben estirar o aplastar a travs de sus lneas. No usar adaptadores baratos o cables de dos alambres de corriente alterna. Todos los aparatos elctricos deben tener cables de tres
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alambres debidamente conectados a tierra para prevenir pequeas fugas de corriente externa. Evitar el uso de cables alargadores de dos alambres. Nunca se deben colocar lquidos sobre una unidad elctrica. Un derrame puede causar cortocircuito interno. Los cables de corriente deben desconectarse tirndose de las clavijas, nunca de los cordones, para prevenir la rotura de los alambres. No se reusar material descartable. Todo el equipo elctrico, incluyendo el de propiedad personal del cirujano, debe inspeccionarse, una vez por mes al menos y verificarse si son seguros para su uso.

Quemaduras Un sistema defectuoso que conduce electricidad puede causar quemaduras. La corriente concentrada o de alta densidad en el punto de contacto puede causar una quemadura que puede ser de gravedad suficiente como para necesitar desbridamiento. La energa elctrica se convierte en energa trmica y este es el principio en el que se basan las unidades electroquirrgicas que generan corriente de alta frecuencia, tal como fue expresado al describirlas dentro del equipo bsico de un quirfano. Se protege al paciente colocndole un sistema de tierra con un electrodo dispersivo. Ahora bien, si la corriente se desva a puntos de tierra alternos pueden ocurrir quemaduras en el sitio del anillo, medalla, cadenas u otras joyas metlicas del paciente u otros puntos de resistencia baja, tales como los de los electrodos para electrocardiografa. Las nuevas unidades electroquirrgicas tienen salidas enteramente aisladas. Es ms, los diseos modernos incorporan un sistema para cerrar la corriente si accidentalmente se quita la placa del paciente. An as, deben observarse las mismas precauciones indicadas para las unidades no aisladas.

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A fin de evitar quemaduras ocasionadas por aparatos elctricos que entran en contacto con el paciente, se sugiere tener en cuenta algunas de las medidas que se detallan: No deben usarse placas de metal del electrobistur que estn rajadas o dobladas, o cuyos bordes no estn lisos. No se cortar, arrugar ni doblar una placa descartable. No permitir que ningn aislante, como los lienzos quirrgicos, se encuentren entre la placa y el paciente. Si se moviliza al paciente, verificar la posicin correcta de la placa. Peridicamente limpiar enrgicamente las placas metlicas sacndoles toda la materia extraa y secarla frotndola. Retirar del paciente, o asegurarse que no toquen la piel, medallas, cadenas y todo elemento metlico. Despus de la intervencin quirrgica, la placa de tierra se debe quitar con sumo cuidado para no lesionar la piel. Tambin se debe observar el estado de la zona donde fue colocada.

24. Acto Quirrgico Definicin: se llama operacin o intervencin quirrgica al acto de curacin o tratamiento de un enfermo utilizando maniobras instrumentales y manuales, a travs de una herida realizada ex profeso en sus tegumentos. Tambin puede realizarse utilizando una va natural como: boca, esfago, ano, utilizando la va endoscpica.

Tiempos quirrgicos Cualquiera sea el tipo de operacin a realizarse, todas ellas tienen tiempos que le son comunes. Los tiempos quirrgicos son 5: 1. Posicin operatoria 2. Antisepsia de la piel y colocacin de los campos quirrgicos 3. Diresis 4. Operacin propiamente dicha 5. sntesis

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Primer tiempo quirrgico: Posicin operatoria Se llaman posiciones operatorias a las actitudes y formas en que se colocan el enfermo y la mesa de operaciones. Ellas dependen del sitio y tipo de operacin que el cirujano deba realizar; se toma en cuenta la va de acceso elegida por el cirujano y la tcnica de administracin de anestesia. La seleccin de la posicin quirrgica la hace el cirujano consultando con el anestesilogo, con los ajustes necesarios para la anestesia. La responsabilidad de colocar al paciente en la posicin operatoria, es de la enfermera circulante, con la gua, aprobacin y ayuda del anestesilogo y del cirujano o ayudante. Es una responsabilidad que comparten todos los miembros del equipo. Generalmente el paciente est en decbito dorsal, despus de haber sido pasado de la camilla a la mesa quirrgica. Puede anestesiarse en esta posicin y luego colocarse en la posicin operatoria, o a la inversa. Los factores que influyen en el tiempo en el que el paciente debe ser colocado son: sitio de la operacin, edad y estatura del paciente, tcnica de administracin del anestsico, y dolor al moverlo si est consciente.

Medidas de seguridad El enfermo debe estar bien identificado al transferirlo a la mesa quirrgica, y confirmado el sitio quirrgico. La mesa se coloca en una posicin segura, fija cuando el enfermo est sobre ella y durante la transferencia del sujeto de la camilla a la mesa y viceversa. Es necesaria la ayuda adecuada del paciente para evitar una lesin. Se recomienda un mnimo de cuatro personas para levantar o mover a un paciente inconsciente. Pueden utilizarse mecanismos para transferirlo o levantadores. El anestesilogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da sostn durante el movimiento. La cabeza debe mantenerse en un eje neutral y voltearse muy poco para mantener la va respiratoria y la circulacin cerebral. El mdico tiene la responsabilidad de proteger e inmovilizar una fractura durante los movimientos. El paciente anestesiado no se mueve sin el permiso del anestesilogo.

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El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio se ajuste, y se controle el cuerpo durante el movimiento. Ninguna parte del cuerpo debe extenderse fuera de los bordes de la mesa, o estar en contacto con los partes metlicas o superficies sin proteccin. La exposicin del cuerpo ser mnima para prevenir la hipotermia y conservar su lugar. El movimiento y la posicin no deben obstruir o desconectar catteres, venoclisis y monitores. Cuando el paciente se encuentra en decbito dorsal, tobillos y piernas no deben cruzarse. Esto creara una presin oclusiva en los vasos sanguneos y nervios. Cuando el paciente se encuentra en decbito ventral, es decir, sobre el abdomen, el trax debe liberarse de presin para facilitar la respiracin. Cuando el paciente se encuentra en posicin lateral, es necesario colocar almohadas a lo largo y entre las piernas para prevenir la presin de los vasos y nervios. Se debe proteger al paciente de lesiones por aplastamiento, en las zonas de flexin durante el movimiento de la mesa.

Preparacin para la colocacin Antes de que el enfermo ingrese al quirfano, la enfermera circulante debe: a. Revisar la posicin necesaria, segn las normas de la institucin y las indicaciones del cirujano. b. Pedir ayuda si desconoce cmo colocar al paciente c. Consultar al cirujano en cuanto llegue, si no est segura sobre cul es la posicin que se utilizar. d. Acondicionar el equipo necesario para realizar el procedimiento e. Probar los dispositivos para seguridad del paciente. 25. Posiciones operatorias mas usadas en ciruga Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirrgicas, para las que se deben tener presente la fisiologa del individuo, que puede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria. 1. Posicin Supina o decbito dorsal
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2. Posicin Prona o decbito ventral 3. Posicin Posterolateral o de Contorsionista 4. Posicin de Fowler o sentado. Estas posiciones bsicas tienen variaciones muy precisas, segn sea la ciruga que se va a realizar. a) Posicin Supina o Decbito Dorsal. El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ngulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la cada del brazo y su consiguiente luxacin. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sbana colocada bajo el trax del paciente, pasndola sobre el brazo e introducindola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; adems, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que est cerca del tendn de Aquiles.

El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones de har en tres puntos: Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajacin de los msculos Pretiroideos del cuello Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.
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Usos de la posicin Supina. Esta posicin es la que con mayor frecuencia vemos en un Quirfano. Se utiliza en: - Intervenciones abdominales, ginecolgicas, urolgicas, de cara y cuello, de trax, de hombro, vasculares y ortopdicas.

Modificaciones de la Posicin Supina a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido c) Litotoma d) Posicin en mesa ortopdica. a) Posicin de Trendelenburg: Esta posicin se inicia con la posicin supina normal .El paciente descansa sobre la mesa de operacin en posicin dorsal. La mesa se eleva para dejar la cabeza ms baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulacin de la mesa, la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente .La faja de sujecin se pone sobre las rodillas. El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posicin supina. Esta posicin se emplea para cualquier operacin de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposicin del contenido pelviano, permitiendo que los rganos abdominales se desplacen en direccin ceflica .Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posicin por largos perodos.

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b) Posicin de Trendelenburg invertido: Se utiliza para la ciruga de cabeza y cuello. Puede tambin ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en direccin caudal(hacia los pies). Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posicin correcta.

c) Posicin de Litotoma: Esta posicin se utiliza para ciruga vaginal,perineal, urologa y rectal. El paciente est en posicin decbito dorsal, los glteos del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras ms gruesas, protegidas con un cojn para evitar el contacto de las piernas con el metal.

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En el momento de poner al paciente en esta posicin, es importante que las piernas se eleven en forma simultnea con una leve rotacin externa de las caderas. Por lo que se requiere de dos personas; las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presin sangunea y shock. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, podran luxarse. Al volver a la posicin supina debe tenerse las mismas precauciones.

d) Posicin en Mesa Ortopdica: El paciente en posicin decbito dorsal , debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado de algodn y gasa .Esta posicin permite traccionar , rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores , segn sea necesario .El peron debe protegerse tambin con suficiente algodn y gasa .Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posicin se usa para realizar procedimientos de reduccin ortopdica, enclavado endomedular de fmur y pierna y algunas cirugas de cadera.

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b) Posicin Decbito Prona o Ventral. Una vez anestesiado el paciente en decbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se har con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vas respiratorias estn permeables, se flexionan los brazos hacia delante por sobre la cabeza, bajo el trax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansin pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojn para evitar la presin sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad.

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Usos de la posicin Prona. Esta posicin se emplea en: Operaciones de la parte superior del trax Operaciones del tronco Operaciones de piernas Operaciones de columna Operaciones de cocxis Operaciones de crneo. Modificaciones de la Posicin Prona: a) Kraske (posicin de Navaja) b) Laminectoma c) Craniectoma

a) Posicin de Kraske: Esta posicin se utiliza en ciruga rectal y coxgea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ngulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cmodamente, la oreja en posicin inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocacin de una gran almohada debajo de las piernas. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse tambin por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural.

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b) Posicin de Laminectoma: Esta posicin se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna torxica y lumbar. Esta posicin necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que de tal manera quede un espacio hueco entre dos laterales que permitan un mximo de expansin torxica para una adecuada respiracin. El Paciente es anestesiado en la camilla en posicin supina, una vez que est preparado y con la autorizacin del anestesista, el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. Es esencial evitar la torsin de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos, el codo est flexionado cmodamente y acolchado para prevenir la lesin del nervio cubital, las rodillas, las piernas, y pies se acolchonan con almohadas, nunca deben dejarse en apoya pes sin proteccin.

c) Posicin para Craneotoma: Esta posicin se utiliza para craneotoma, cuando el cirujano necesita que el paciente est con el rostro dirigido hacia abajo, la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo, los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sbanas, para las piernas y pies se provee de almohadas blandas.

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c) Posicin Posterolateral o de Contorsionista. La posicin lateral se utiliza para la ciruga de rin, urteres y pulmn. Es la posicin quizs ms difcil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensin, colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presin entre ambas. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca, fijndola a ambos lados de la mesa.

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Usos de la posicin Posterolateral o de Contorsionista. La posicin bsica lateral se modifica en operaciones especficas de trax, rin y urteres. La posicin de los brazos vara segn el sitio y la extensin de la incisin torxico. Para mejorar la exposicin, se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena, tanto en operaciones de trax como riones.

d) Posicin de Fowler o Sentado. Esta posicin se utiliza muy poco, es difcil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. La posicin se mantiene a Travs de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estriles que rodean el crneo y estabiliza la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posicin, este debe estar cubierto con cojines. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujecin. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera, las rodillas se apoyan sobre una almohada.

Usos de la Posicin de Fowler o Sentado. - Operaciones a nivel de la columna cervical- Craniectomia posterior
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- Por va transfenoidal. - Procedimientos de cara o boca

26. Posiciones para los Nios. El nio se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente, pero se utilizan paos o sabanas enrolladas y soportes mas pequeos. Para todos los procedimientos, los nios son inducidos en posicin supina.

27. Complicaciones de las Posiciones Operatorias. Las posiciones en cierto grado alteran: - La circulacin y respiracin - Modifican los reflejos Imponen alteraciones y tensin en los rganos. El equipo quirrgico proteger al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posicin. Conviene evitar hasta donde sea posible las posiciones extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado esta sujeto a alteraciones ms profundas en su fisiologa y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posicin son lentos en su inicio y no se manifiestan clnicamente durante periodos variables.

Clasificacin: Podemos clasificar las causas de complicacin por posicin en el quirfano en: Reacciones fisiolgicas Efectos anatmicos

Complicaciones por reacciones fisiolgicas:

1- Respiratorias a) Trastornos mecnicos inmediatos y tardos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2- Circulatorias a) Mecnicas b) Reflejos

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Efectos anatmicos de Posiciones Defectuosas:

En nervios craneales En el plexo cervical En el plexo braquial Lesiones de nervios perifricos

Conclusin La ubicacin correcta del paciente quirrgico es una ms de las mltiples habilidades que debe dominar la enfermera de pabelln. Esta se logra con un completo conocimiento de las diferentes posiciones y su utilizacin segn la ciruga que se va a realizar, con el estudio de los diversos mecanismos de la mesa de operaciones, con el conocimiento de la anatoma involucrada en la ubicacin segura del paciente y con la prctica constante que hacen adquirir destreza, rapidez y seguridad. Sin duda es sta una de las acciones que contribuirn directamente para la atencin adecuada del paciente quirrgico; como tambin creara un ambiente favorable para el mejor desarrollo de la ciruga.

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28. Segundo tiempo quirrgico: Antisepsia de la piel y colocacin de los campos quirrgicos Con la preparacin de la piel se intenta conseguir que el sitio quirrgico est del todo libre de microorganismos transitorios y residentes, de suciedad y de grasa drmica, de tal manera que la incisin pueda hacerse a lo largo de la piel con peligro mnimo de infeccin. Despus que el paciente ha sido anestesiado y colocado en la mesa quirrgica, la piel del sitio quirrgico y una zona ms extensa a su alrededor, se limpian nuevamente en forma mecnica con un agente antisptico, antes de colocar los campos quirrgicos. Para realizar la antisepsia de la piel se utilizan: 1 o 2 bols de acero inoxidable; una solucin antisptica; 1 pinza para hisopo y gasas. En el bols estril que tiene la instrumentadora, se colocar la solucin antisptica seleccionada, dejando caer la misma desde una distancia de 10 a 15 cm del bols para evitar contaminaciones. La instrumentadora armar un hisopo con 4 o 5 gasas y lo prender con la pinza destinada a ello, esta tendr de 15 a 20 cm de longitud. Luego, entregar estos elementos al cirujano para que realice la antisepsia de la piel, inicindola en el sitio de la incisin, con movimientos circulares cada vez ms amplios hacia la periferia. Luego se cambiar el hisopo y se repetir la operacin, las veces que sea necesario teniendo en cuenta la precaucin de cambiar las gasas tantas veces como se repita el procedimiento. Ombligo: el ombligo, ubicado en el abdomen, es una zona considerada contaminada ya que puede albergar microorganismos en los detritus que se acumulan normalmente all. Por ello, la solucin de la primera gasa debe exprimirse dentro del ombligo para ablandar los detritus mientras se frota el resto del abdomen. Otra posibilidad es limpiar primero el ombligo con torundas y pinzas separadas para evitar el derrame de solucin sucia sobre la zona drmica limpia, y recin luego comenzar la preparacin abdominal con un hisopo nuevo desde la lnea de incisin hacia afuera.

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29. Colocacin de los campos quirrgicos La colocacin de los campos quirrgicos es el procedimiento que se realiza para cubrir al paciente y las zonas circundantes con una barrera estril que forme y mantenga un campo estril durante la operacin. Los campos quirrgicos son tres. El primero est constituido por dos sbanas, una podlica y otra ceflica y dos compresas de tela. Se colocan en el siguiente orden: primero la sbana podlica, luego la ceflica con la que se formar la tienda del anestesista y por ltimo, las compresas laterales, de este modo quedar delimitado el primer campo. Las sbanas y compresas se fijan mediante el uso de las pinzas de 1 campo. Pinzas de Backhaus, o realizando puntos de transficcin con hilo de lino y aguja recta lanceolada. El segundo campo quirrgico se realiza con dos compresas de gasa que se colocan en forma paralela a la lnea en la que se realizar la incisin. El tercer campo quirrgico se realiza utilizando tambin compresas de gasa, pero esta vez dentro de la cavidad y sirve para proteger rganos y vsceras, a al vez que facilita la visualizacin de las estructuras anatmicas.

Medidas de seguridad 1. Colocar los campos sobre una zona seca. 2. dedicar tiempo suficiente a la aplicacin cuidadosa. 3. Dejar espacio suficiente para observar la tcnica estril 4. Manipular lo menos posible los campos. 5. No atravesarse sobre la mesa quirrgica para cubrir el lado puesto, se debe dar la vuelta a la mesa. 6. Colocar campos y pinzas de campo, al lado de la mesa, desde donde el cirujano pueda tomarlas y manejarlas. 7. Llevar los campos doblados a la mesa quirrgica. Cuidar el frente del camisoln estril, parndose tan lejos de la mesa no estril como sea necesario. 8. Levantar los campos lo suficiente para evitar que toquen zonas no estriles, pero evitando tocar las lmparas. 9. Mantener elevado el campo, hasta que est justo sobre el rea indicada y recin bajarlo hasta donde permanecer. Una vez que se coloc la sbana, no se reacomoda. Si un campo se coloca mal, se desecha.

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10. Si se contamina un campo, no lo toque ms. Se desecha sin contaminar los guantes u otros instrumentos. 11. Si existe duda en cuanto a la esterilidad, se debe considerar contaminado el campo. 12. Si se descubre un agujero al colocar el campo, debe cubrirse con otro o desecharlo por completo.

30. Tercer tiempo quirrgico: Diresis Se llama diresis al acto de penetracin a travs de los tejidos con la finalidad de obtener la curacin de una enfermedad. En trminos generales podemos clasificar la diresis en dos tipos: una por seccin en fro, y la otra en caliente. Dentro de la seccin en fro tenemos: a. La seccin de los tejidos por instrumentos cortantes: bistur y tijera. b. Por divulsin. La diresis por divulsin corresponde a la tarea de separar planos musculares o conjuntivos penetrando a travs de ellos con instrumentos romos, pinzas de Kocher, tijeras que se abren en profundidad para separarlos, separadores de Farabeuf, tambin puede realizarse con dos dedos llevados rpidamente hacia arriba y hacia abajo. c. Por puncin con aguja, trocar o punta de bistur delgado en sitio afectado o en cavidades con fines diagnsticos o teraputicos para dar salida a sangre, pus, serosidad, lquido asctico o introducir medicamentos. La diresis caliente se realiza con bistur elctrico o electrobistur, a travs del cual y por accin del calor se produce la seccin de los tejidos y/o la hemostasia. La diresis lleva implcitas las maniobras de hemostasia y separacin. Hemostasia: puede ser transitoria o definitiva. La hemostasia transitoria puede realizarse por compresin digital o manual sobre el sitio que sangra, o bien a travs del uso de pinzas hemostticas. La hemostasia definitiva se realiza por ligadura de los vasos con hilos no absorbibles, por sutura de aqullos o por electrocoagulacin utilizando el electrobistur. Separacin: de los labios o bordes de la herida. Pueden utilizarse separadores manuales, llamados as porque es necesario ejercer una fuerza de traccin manual sobre ellos para lograr su objetivo; o separadores autoestticos que poseen diferentes mecanismos (de cremallera o de fijacin por tornillos) para mantenerse en
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el sitio que fije el cirujano durante el transcurso de la operacin propiamente dicha. Los separadores autoestticos facilitan y alivian la tarea del equipo quirrgico, al liberar las manos de los cirujanos.

31. Cuarto tiempo quirrgico: operacin propiamente dicha Comprende los actos que ejecuta el cirujano para realizar la operacin programada. Comienza con una exploracin general de las vsceras vecinas para proceder luego a realizar la operacin sobre el rgano u rganos lesionados. Dentro de la operacin propiamente dicha se puede realizar exresis, que consiste en la extirpacin o ectoma de un rgano o una parte, o una formacin patolgica. Comprende tambin el acto de una biopsia que consiste en tomar un trozo de tejido para anlisis anatomopatolgico inmediato: biopsia por congelacin cuyo resultado se obtiene en 5 minutos, o mediato o tardo, en cuyo caso se enva a estudio. Las biopsias se pueden obtener por va endoscpica, laringoscpica, rectoscpica, esofagoscpica, etc., por intermedio de pinzas de ramas largas que terminan en sacabocados. Durante la operacin propiamente dicha, se realizan las maniobras de exposicin y exploracin. Exposicin: la separacin es la maniobra destinada a desplazar estructuras en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes. Una vez que se ha alcanzado el plano ms profundo y, mediante el uso de instrumental largo, de prensin continua, se realiza la exposicin de los tejidos u rganos cuya finalidad es realizar una observacin minuciosa de las condiciones de aquellos, adems de localizar e identificar la zona afectada que debe ser tratada. Exploracin: se realiza para examinar orificios, conductos, trayectos fistulosos, cavidades normales o patolgicas, para lo cual se utilizan instrumentos para exploracin.

32. Quinto tiempo quirrgico: sntesis Terminada la operacin propiamente dicha, se realiza la reunin de los tejidos seccionados o sntesis para cuya ejecucin se utilizan agujas, portoagujas e hilos o suturas, con ayuda de una pinza para prensin de tejidos con dientecillos o pinza de

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Brown. Para la sutura de piel, se utilizan agujas rectas lanceoladas y pinza de diseccin con dientes de ratn.

Material de sntesis Se denomina material de sutura a todos los elementos destinados a cumplimentar los tiempos de la sntesis, o a realizar al hemostasia definitiva en la diresis.

Suturas Se llama hilo quirrgico a cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar tejidos. Ligaduras: si el hilo se sujeta a un vaso sanguneo para ocluir su luz se llama ligadura. Una ligadura libre es un hilo que se entrega al cirujano o a su ayudante para ligar un vaso. Sutura/ligadura es cuando un hilo se fija a una aguja antes de utilizarse. La aguja se usa con el fin de anclar el hilo al tejido antes de ocluir un vaso profundo o grande.

Clasificacin Las suturas quirrgicas se dividen en dos grupos: absorbibles y no absorbibles. a) Suturas absorbibles: son hilos estriles preparados de colgeno que deriva de mamferos sanos o de polmeros sintticos. Son capaces de absorberse por el tejido vivo de mamferos, pero pueden tratarse para modificar su resistencia a la absorcin. Pueden ser de colores mediante los aditivos de colorantes aprobados. b) Suturas no absorbibles: son filamentos de material natural o sinttico que resisten en forma eficaz la digestin enzimtica o absorcin hacia tejido vivo. Durante el periodo de curacin, la masa de la sutura se encapsula y puede permanecer durante aos en los tejidos sin producir ningn efecto nocivo. Pueden teirse con un aditivo colorante aprobado y modificarse en lo que se refiere al cuerpo, textura o capilaridad. Capilaridad se refiere a una caracterstica de las suturas no absorbibles que permite el paso de lquidos tisulares a lo largo del filamento, lo que permite infeccin si se presenta a lo largo de la sutura. Estos materiales de sutura se pueden tratar para reducir la capilaridad.
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Las dos clasificaciones de suturas se dividen en hilos monofilamentos y multifilamentos. Los hilos monofilamentosos tienen una sola fibra y no son capilares. Los hilos multifilamentosos tienen dos o ms fibras que estn unidas por medio de hilado o trenzado. Este hilo es capilar, a menos que reciba tratamiento para evitarlo, o sea de tipo absorbible. El cirujano elige el tipo de material de sutura que permita la mejor cicatrizacin. Entre los factores que influyen en esta eleccin estn los siguientes: 1. Las caractersticas biolgicas del hilo cuando se encuentra en el tejido, por ejemplo, si ser absorbido, si es capilar, si es inerte, etc. 2. La manera de cicatrizar del tejido. En los tejidos que cicatrizan en forma lenta como piel, aponeurosis o tendones, suele emplearse hilo no absorbible. Si se emplea hilo absorbible en la piel, pueden originarse abscesos en los puntos, pues el hilo funciona como medio de cultivo para los microorganismos que se encuentran en los poros. Los tejidos que cicatrizan con rapidez como estmago, colon y vejiga se pueden cerrar con hilos absorbibles. 3. Sitio y longitud de la incisin. Los resultados estticos esperados, pueden ser un factor importante. 4. Presencia o ausencia de infecciones, contaminacin, drenajes o cualquier combinacin de estos factores. 5. Problemas del paciente como obesidad, debilidad, ancianidad, enfermedades, etc., que tengan alguna influencia en el tiempo de cicatrizacin y el tiempo que sea necesario reforzar la resistencia de la cicatrizacin. 6. Caractersticas del hilo; por ejemplo, la facilitad con que atraviesa el tejido, con que se puede anudar y otras preferencias del cirujano.

33. Hilos absorbibles CATGUT. Es colgena que deriva de la submucosa del intestino del borrego o de la serosa del intestino de vaca. El intestino de estos animales se enva a las plantas de procesamiento cuando estn recin sacrificados, donde pasan por muchos y elaborados procesos de limpieza mecnicos y qumicos, antes que las tiras se hilen para formar hilos de varios tamaos, desde el de dimetro mayor, del nmero 3, hasta el ms delgado, del 3/0. A pesar de que los ms anchos estn formados por

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dos o ms tiras de intestino, las caractersticas de este hilo son las del monofilamentoso. Este material es digerido por las enzimas del cuerpo y absorbido por el tejido, por lo que no permanece cuerpo extrao alguno. La rapidez de absorcin depende de: 1. Tipo de tejido: el catgut es absorbido ms rpido por membranas serosas y mucosas; en cambio, lo absorbe con bastante lentitud el tejido graso subcutneo. 2. Condiciones del tejido: puede usarse cuando hay infeccin y hasta los nudos sern absorbidos. Sin embargo, la absorcin es ms rpida en estas condiciones. 3. Estado general del paciente: el catgut se absorbe rpido en tejidos enfermos o desnutridos, pero cuando se trata de pacientes ancianos o dbiles sucede lo contrario. 4. Tipo de catgut: el catgut simple no ha recibido tratamiento, el crnico si y por lo mismo es ms resistente a la absorcin. El catgut se somete a procedimientos para hacerlo ms elstico, con objeto de facilitar su manejo, pero el proceso reduce en grado importante su resistencia a la tensin. Catgut quirrgico simple: pierde su resistencia a la tensin con relativa rapidez, por lo regular en 5 a 10 das, y se digiere en el transcurso de 70 das, pues los filamentos de colgeno no se han tratado para resistir la absorcin. Se emplea este hilo para ligar vasos pequeos y suturar tejido celular subcutneo, nunca se utiliza para unir una capa de tejido que est sujeta a tensin durante la fase de cicatrizacin. Suele usarse en su color natural, que es amarillo-arena, pero tambin puede presentarse teido de azul o negro. Catgut crmico: este tipo de hilo se trata con una solucin de sales de cromo para hacerlo ms resistente a la absorcin por parte de los tejidos por distintos perodos, lo cual depende de la concentracin de la solucin, la duracin y el tipo de proceso. Este proceso cambia el color natural amarillo arena a pardo oscuro. El catgut crmico se emplea para ligar vasos grandes y para suturar tejidos en los cuales no es recomendable el hilo no absorbible, pues puede inducir la formacin de clculos, por ejemplo en vas biliares o urinarias. Al cerrar msculo o aponeurosis tiene la desventaja de que la resistencia tensil se pierde con rapidez.
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Si el ritmo de absorcin es normal, el catgut crnico sostiene la herida durante 14 das aproximadamente, con cierta fuerza hasta 21 das y se absorbe por completo en 90 das. Los tamaos varan entre 3 a 7/0.

Polmetros absorbibles sintticos Los polmeros, son moldeados a presin en filamentos de sutura absorbible. Estas suturas sintticas se absorben por un proceso lento de hidrlisis, al hacer contacto con lquidos tisulares. Se usan para ligaduras o suturas, excepto en tejidos en que se requiere aproximacin duradera bajo tensin. Son inertes; producen solo una reaccin tisular leve durante la absorcin. Puede tratarse de monofilamentos y multifilamentos, y pueden estar recubiertos. Dentro de ellos, los de uso frecuente son:

1. cido poligliclico Es un homopolmero del cido gliclico. Los filamentos son de dimetro mucho menor que el catgut. La sutura poligliclica pierde cerca de 45% de su resistencia a la tensin a los 14 das y ocurre absorcin importante, en el transcurso de 30 das. Es un material de sutura trenzado, disponible en dos formas: recubierto o no. a. cido poligliclico no recubierto sutura Dexon S: teido de verde, tamaos de 2 a 8/0 y sin teir, con su color beige natural en tamaos 2 a 7/0. b. cido poligliclico recubierto --> sutura Dexon Plus: tiene una sustancia tensoactiva en la superficie, que se hace resbalosa en contacto con los lquidos corporales, para facilitar su paso por los tejidos. El recubrimiento desaparece casi por completo del sitio de sutura en 7 horas aproximadamente. Los tamaos son los mismos que las de cido poligliclico no recubiertas.

2. Poliglactina 910 Es un copolmero producido por la combinacin controlada y precisa de gliclido y lctido. Presenta una estructura molecular que conserva su resistencia a la tensin, ms que el catgut.

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Conserva cerca de 30% de su fuerza original a las tres semanas. La absorcin es mnima hasta cerca del da 40 y luego, la sutura se absorbe con rapidez en el transcurso de 90 das. Las suturas de Poliglactina 910 se presentan en dos formas: monofilamento no recubierto y multifilamento recubierto. a) Monofilamento de poliglactina 910 no recubierto oftalmolgicos. b) Multifilamento de poliglactina 910 recubierto sutura Vicryl recubierta: es un filamento trenzado, recubierto de una mezcla en partes iguales de un copolmero de gliclido y lctido y estearato de calcio. La cubierta constituye un lubricante que facilita el paso a travs del tejido, y la colocacin precisa del nudo. Esta cubierta absorbible no afecta el ritmo de absorcin o la resistencia a la tensin de la sutura. Se absorbe junto con la sutura. Se presenta teida de violeta en tamaos 2 a 9/0 y, sin teir , en tamaos 1 a 8/0. sutura Vicryl: se presenta teido de violeta, en tamaos 9/0 y 10/0 para procedimientos

34. Hilos no absorbibles SEDA La seda quirrgica se obtiene de la filstica proteica con la que la larva del gusano de seda elabora su capullo. Las fibras se trenzan o entrelazan para formar un hilo multifilamentoso. El trenzado se usa con ms frecuencia por su gran resistencia a la tensin y facilidad de empleo. Este hilo es sometido a tratamiento para perder su capilaridad; tambin se tie. Lo ms frecuente es que sea negro, pero se puede obtener blanco. Su dimetro vara del 5 al 9/0. Constituye un buen apoyo para las heridas durante la deambulacin temprana y por lo general, la cicatrizacin es ms rpida. La reaccin tisular que causa es menor que la del catgut, pero mayor que la producida por otros hilos no absorbibles. Suele usarse en la serosa del tubo digestivo y para cerrar aponeurosis cuando no hay infeccin.

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Seda virgen: consiste en varios filamentos de seda natural que se unen y trenzan para formar hilo de 8 y 9/0, con el que se afrontan tejidos de estructura delicada, sobre todo en procedimientos oftalmolgicos. Es blanco o teido de negro. Seda drmica: consiste en fibras de seda trenzadas, cubiertas con una capa no absorbible de gelatina quemada o alguna otra protena. Esta cubierta evita que las clulas tisulares crezcan dentro del hilo, lo que ayuda a su retiro en el caso de la piel. Se usa en sta, en particular para zonas de tensin, por su gran fuerza; su color es negro y el tamao va del 0 al 5/0.

LINO Es el material de sutura no reabsorbible ms difundido en nuestro pas. Posee mltiples ventajas: fcil esterilizacin, muy econmico, mayor resistencia que la de la seda (a igual calibre) y permite confeccionar nudos muy estables. De origen vegetal, est hecho de hebras.

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Bibliografa lvarez Costa, Elsa F. de. Centro Quirrgico: factores de seguridad. Tucumn. 1997. Pgs. 21 a 28. Berry, Edna C y Kohn, Mary L. Tcnicas de quirfano. 7 ed. Mxico. Interamericana. 1992. Calzaretto, Jos. La enfermera en el quirfano. 2 ed. Buenos Aires. Francisco Colombo. 1967. Collins, Vicente J.. Anestesiologa. 1973. ETHICON. Manual de Cuidados de enfermera en el Quirfano.1981. Fuller, Joanna R. Instrumentacin quirrgica: principios y prctica. 2 edicin. 1986.

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