Manual Peste

MINISTRIO DA SADE
Manual de Vigilncia e Controle da Peste
Braslia DF
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2008
2008 Ministrio da Sade

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Tiragem: 1 edio 2008 3.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia-DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Organizadores e elaboradores: Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Felicidade dos Anjos Carvalho Cavalcante, Helen Selma de Abreu Freitas, Joo Batista Furtado Vieira, Maria da Paz Luna Pereira, Simone Valria Costa Pereira. Revisores tcnicos: Alzira Maria Paiva de Almeida, Antnio Everson Pombo, Celso Tavares, Felicidade dos Anjos Carvalho Cavalcante, Geane Maria de Oliveira, Helen Selma de Abreu Freitas, Joo Batista Furtado Vieira, Jos Alexandre Menezes da Silva, Maria da Paz Luna Pereira, Sandra Costa Drummond, Simone Valria Costa Pereira, Raimundo Wilson de Carvalho. Ilustraes: Acervo do Servio de Referncia em Peste do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Recife/PE. Projeto grfico: Fabiano Camilo e Sabrina Lopes Capa e diagramao: Sabrina Lopes Imagem da capa: xilogravura de Michael Ostendorfer, de 1555, para ilustrar o folheto Phlebotomy chart for the treatment of plague, a fim de educar o pblico em geral e cirurgies daqueles dias, que muitas vezes, no tinham qualquer formao cientfica. Acervo do Museu Nacional Germnico em Nuremberg. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia e controle da peste / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 92 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1493-8 1. Vigilncia Epidemiolgica. 2. Peste. 3. Peste Bubnica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-036.22 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0053
Ttulos para indexao Em ingls: Handbook of Surveillance and Control of Plague Em espanhol: Manual de Vigilancia y Control de la Peste
Lista de figuras
Figura 1. Distribuio mundial da peste (OMS) 2000-2005 16 Figura 2. Provas bioqumicas 17 Figura 3. Variedades geogrficas de Yersinia pestis 18 Figura 4. Plasmdeos de Yersinia pestis 19 Figura 5. Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus) 21 Figura 6. Calomys expulsus (Calomys callosus) 21 Figura 7. Roedores sinantrpicos comensais 21 Figura 8. Regies pestgenas do Brasil 24 Figura 9. Ciclo bioecolgico da peste 25 Figura 10. Focos de peste do Brasil 28 Figura 11. Manifestaes clnicas de peste 36 Figura 12. Peste bubnica 37 Figura 13. Colorao pelo azul de metileno 45 Figura 14. Cultivo de Yersinia pestis em placa 45 Figura 15. Teste de bacterifago 46 Figura 16. Teste de hemaglutinao 48 Figura 17. Teste de imunofluorescncia 50 Figura 18. Diagnstico molecular: PCR 51 Figura 19. Colocao e retirada de armadilhas no campo 54 Figura 20. Processamento de roedores no campo 55 Figura 21. Coleta de pulgas no campo 56 Figura 22. Captura de pulgas na residncia pelo processo da cuba com gua e vela 57 Figura 23. Condies para atrair roedores para as residncias 60 Figura 24. Fluxograma de notificao dos agravos sujeitos ao RSI 64 Figura 25. Fluxograma de investigao de caso suspeito 67
Lista de quadros
Quadro 1. Variedades geogrficas de Yersinia pestis e reas de distribuio 18 Quadro 2. Principais espcies de pulgas nos focos de peste do Brasil 20 Quadro 3. Principais roedores dos focos de peste do Nordeste do Brasil 22 Quadro 4. Morbimortalidade por peste no perodo de 1935 a 2005 no Brasil, por estado 29 Quadro 5. Pesquisa de Yersinia pestis em roedores e outros pequenos mamferos nos focos do Nordeste do Brasil, 1966 a 1982 31 Quadro 6. Distribuio das pulgas examinadas e infectadas, 1966 a 1982 32 Quadro 7. Tcnicas recomendadas para diagnstico de peste 44 Quadro 8. Roteiro para processamento dos roedores e das pulgas 53
Sumrio
Apresentao 11 1 Introduo 15 2 Epidemiologia 17

2.1 Agente etiolgico 17 2.2 Vetores 19 2.3 Roedores 20
3 Bioecologia da peste 23
3.1 3.2 3.3 3.4 Reservatrios da peste 23 Focos naturais 24 Ciclos bioecolgicos da peste 25 Manuteno da peste nos focos 26
4 A peste no Brasil 27
4.1 Focos de peste do Brasil 27
5 A peste humana 33
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 Fisiopatogenia 33 Patologia 34 Epidemiologia 34 Manifestaes clnicas 35 Diagnstico diferencial 39 Tratamento 40 Diagnstico laboratorial 42
6 Tcnicas utilizadas no diagnstico de peste 44

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Diagnstico bacteriolgico 44 Diagnstico sorolgico 47 Diagnstico em roedores 48 Diagnstico em pulgas 49 Tcnicas diversas 49 Nova tcnicas 50
7 Biossegurana 52
8 Monitoramento da atividade pestosa 53

8.1 Monitoramento da populao de roedores 53 8.2 Monitoramento da populao de pulgas 56 8.3 Inquritos sorolgicos entre os carnvoros 58
9 Controle 59
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 Medidas preventivas 59 Educao em sade e mobilizao social 59 Controle dos roedores 60 Vacinao 60 Busca ativa 60 Definio de caso 61 Investigao epidemiolgica 61 Notificao e medidas internacionais 62 Medidas em caso de epidemia 65
10 Vigilncia e controle em reas endemo-enzoticas 68

10.1 Relevncia da peste e conseqente urgncia epidemiolgica: circunstncias condicionantes 68 10.2 Mtodos de monitoramento epidemiolgico e tcnicas de diagnstico 69 10.3 Estratgias de monitoramento epidemiolgico e suas indicaes 70
11 Avaliao epidemiolgica 71
11.1 Logstica 71 11.2 Fluxo de informaes 72 11.3 Programao e acompanhamento 72
12 A peste e a viso de controle multidoena e multissetorial 73 13 Desenvolvimento e manuteno dos programas nacional, estaduais e municipais de controle da peste 74 Referncias 75 Anexos 81
Anexo A Anexo B Anexo C Anexo D Controle dos reservatrios Anti-ratizao 83 Controle do vetor Desinsetizao 84 Ficha Sinan 85 Fichas Sispeste 87
Apresentao
Secretaria de Vigilncia em Sade MS
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O termo peste usado popularmente para designar flagelos marcantes que, por sua magnitude e transcendncia, alteram a rotina das famlias, das sociedades e das naes. Contemporaneamente, uma doena conhecida quase somente pelos poucos profissionais que lidam diretamente com seu controle, sendo considerada rara por uns e at mesmo um fato pitoresco por outros, merecendo ateno somente nas epidemias, quando veiculada pela imprensa. O desenvolvimento socioeconmico dos estados e a evoluo da sade pblica modificaram o carter terrificante que caracterizou a peste no passado, reduzindo sua magnitude, mas tal fato no pode implicar descontinuidade das aes de vigilncia epidemiolgica, como bem demonstram as ocorrncias na Repblica Democrtica do Congo, na ndia e no Equador, que puseram em risco as pessoas e as economias locais. A peste foi introduzida no Brasil em 1899 e atualmente mantida como enzootia entre os roedores silvestres nos focos naturais remanescentes localizados no Nordeste e na Serra dos rgos, no Estado do Rio de Janeiro, situao que pode determinar srias conseqncias mdicas e socioeconmicas ao pas, o que a torna um problema atual e merecedor de ateno. Os resultados de inquritos sorolgicos realizados sistematicamente pelo Programa de Controle da Peste (PCP) em roedores silvestres permitem inferir que os focos brasileiros permanecem ativos a despeito da baixa incidncia ou ausncia de casos humanos em alguns deles. Os ltimos eventos significativos de peste humana ocorreram nos estados do Cear e Paraba, na dcada de 1980 onde foram notificados 76 casos e trs bitos. Dados da dcada de 1990, nos anos de 1994, 1996 e 1997 revelam que o Estado do Cear notificou e confirmou laboratorialmente trs casos de peste humana: dois por exame sorolgico, em Guaraciaba do Norte e um por isolamento da bactria, em Ipu. O Estado da Bahia confirmou um caso de peste humana, pelo critrio clnico-epidemiolgico, no ano 2000. Houve um perodo silencioso na ocorrncia de casos nos anos 2001 a 2004. No ano de 2005, mais um caso humano foi confirmado por exame sorolgico, dessa vez no municpio de Pedra Branca, Cear. A persistncia nesses focos deve, pois, ser considerada uma ameaa real e permanente de acometimento humano nessas regies, que pode estender-se para outros lugares, inclusive centros urbanos, tornando-se imperativo que os tcnicos de sade estejam preparados para lidar com o problema. Assim sendo, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), cumprindo uma de suas atribuies, produziu este manual, revisando os conhecimentos e padronizando os procedimentos de vigilncia e controle da peste.
Gerson Penna Secretrio de Vigilncia em Sade
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1 Introduo
A peste uma doena infecciosa primordialmente de roedores, transmitida por picadas de pulgas infectadas. O homem infectado acidentalmente quando, em atividades de caa, agricultura, comrcio ou lazer, penetra no ecossistema dos roedores reservatrios da doena. Ocasionalmente, com a ocorrncia da peste pneumnica, pode ser transmitida diretamente, determinando uma emergncia epidemiolgica, com quadro de altssima letalidade, o que justifica sua utilizao como uma opo para bioterrorismo. A doena foi responsvel por grande morbimortalidade em diferentes pocas. Histrica e concisamente, alguns eventos merecem destaque: os primeiros registros de ocorrncia da peste constam no 1 Livro de Samuel. Durante a era crist, ocorreram trs grandes pandemias: a primeira, a Peste de Justiniano (542-602 d. C.), iniciou-se no Egito e disseminou-se por todo o mundo civilizado, com alta letalidade. A segunda, a Peste Negra, iniciou-se na sia e estendeu-se por toda a Europa e norte da frica, persistindo do sculo XIV ao XVI, expressando-se clinicamente pela pneumonia, responsvel pela morte de 42.386.486 pessoas entre 1347-1353. A terceira a Pandemia Contempornea. Oriunda de Yunnan, na China, estendeu-se para Hong Kong em 1894 e de l se espalhou para os diversos continentes por meio de transporte martimo, criando focos naturais em regies do mundo at ento indenes. A peste foi introduzida no Brasil em 1899 pelo porto de Santos-SP, e os primeiros casos ocorreram em outubro, devidamente documentados por Vital Brasil e Oswaldo Cruz. A partir da, a zoonose disseminouse pelo pas: portos do Rio de Janeiro e de Fortaleza, em 1900; de Pernambuco e do Rio Grande do Sul, em 1902; do Par e Maranho, em 1903; da Bahia, em 1904; do Paran, Esprito Santo e Sergipe, em 1906; da Paraba, em 1912 e de Alagoas, em 1914, pelo serto. A gravidade da situao exigia medidas imediatas e eficazes, o que fez com que o governo institusse, a partir de 1903, sob o comando de Oswaldo Cruz, a Campanha de Combate Peste Urbana. Em 1936, o Departamento Nacional de Sade (DNS) assumiu o controle e obteve bons resultados. A evoluo da proposta levou criao do Servio Nacional da Peste (SNP), um marco na histria do controle das grandes endemias. Posteriormente, as atividades de controle passaram para o mbito do DNERu, da Sucam, Funasa e, finalmente, para a SVS/MS. A peste continua sendo uma ameaa em grandes reas do mundo: Amrica do Norte, no meio-oeste dos EUA; Amrica do Sul, no Brasil, no Equador, no Peru e na Bolvia; frica, principalmente em Madagascar e na Repblica Democrtica do Congo; sia, na China, no Laos, em Mianm, no Vietnam, na ndia e no sudoeste da Europa, prximo ao Mar Cspio, com focos na Federao Russa (Figura 1). No Brasil, atualmente, merecem ateno duas reas de focos independentes: a do Nordeste, abrangendo uma extensa rea, correspondente ao Polgono das Secas, estendendo-se do Estado do Cear ao norte de Minas Gerais, e a da Serra dos rgos, nos limites dos municpios de Nova Friburgo, Sumidouro e Terespolis-RJ. A peste urbana foi controlada na maior parte do mundo, mas ainda ocorre na frica. Esporadicamente, h registros de casos humanos no continente africano, principalmente em Madagascar e na Repblica Democrtica do Congo; e no asitico na ndia e em Mianm. No Vietn, durante a guerra contra os EUA, entre 1962 e 1972, ocorreram milhares de casos de peste bubnica, urbanos e rurais, surtos de pneumonia e deteco de portadores assintomticos. Nas Amricas, os focos do Nordeste do Brasil, os dos EUA e os dos pases andinos continuam a produzir casos e surtos ocasionais. Os caracteres clnico-epidemiolgicos da peste pneumnica justificaram sua incluso no Regulamento Sanitrio Internacional (RSI), que exige dos pases a imediata notificao das ocorrncias de peste humana, epizootias e registro de reas infectadas, bem como a execuo de medidas para controle de roedores nos portos e nos aeroportos internacionais.
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Figura 1. Distribuio mundial da peste (OMS) 2000-2005
Fonte: www.who.int/en
Casos humanos confirmados x Pedra Branca/CE, Brasil: um caso, 2005
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2 Epidemiologia
2.1 Agente etiolgico
O agente etiolgico da peste a Yersinia pestis. O gnero Yersinia engloba duas outras espcies patognicas para o homem, a Y. pseudotuberculosis e a Y. enterocolitica, ambas so enteropatognicas, transmitem-se pela via orofecal e causam a Yersiniose. A Y. pestis um bacilo Gram negativo, imvel, no formador de esporos. Em microscopia ptica, as bactrias apresentam-se bem coradas nas extremidades e claras no centro (colorao bipolar) e podem se mostrar isoladas, em aglomerados ou formar pequenas cadeias. A caracterstica morfolgica mais importante da Y. pestis seu pleomorfismo, podendo se apresentar sob formas cocide, anelar ou bastonetes longos, espessos ou afilados. O bacilo no sobrevive bem saprofiticamente, destrudo rapidamente pela luz solar ou por temperaturas acima de 40C. inativado pela acetona, pelo fenol e pelo lcool. Um aspecto extremamente importante sua capacidade de permanecer vivel em materiais como escarro e fezes de pulgas dessecados e tecidos protegidos (medula ssea), principalmente a baixas temperaturas. O fenmeno da resistncia aos antimicrobianos (estreptomicina, gentamicina, tetraciclinas, cloranfenicol, sulfadiazina e quinolonas) foi detectado a partir da dcada de 1990. Apesar de raro ainda, o potencial de impacto da propagao das cepas resistentes justifica todos os esforos feitos para seu monitoramento. A temperatura ideal para o crescimento da Y. pestis de 28C. Aps 48 horas de incubao possvel observar pequenas colnias convexas, brilhantes e translcidas e com bordos inteiros. Uma caracterstica que muito auxilia o reconhecimento das colnias que elas podem ser deslocadas sem nenhuma alterao morfolgica quando empurradas com uma ala de platina. O bacilo possui poucas reaes bioqumicas positivas: orto-nitro-fenil-galactosidase (ONPG), fermenta a glicose sem produo de gs, o manitol, a arabinose, a trealose e a esculina (Figura 2).
Figura 2. Provas bioqumicas
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Dependendo das reaes de fermentao do glicerol e reduo do nitrato em nitrito, distinguem-se trs variedades de Y. pestis denominadas regionais ou biovars: Antiqua ou Continental, Mediaevalis e Orientalis ou Ocenica (Figura 3).
Figura 3. Variedades geogrficas de Yesinia pestis
G+N+
Antiqua
G+NMedievalis
G-N+
Orientalis
Essas variedades no apresentam quaisquer diversidades em relao virulncia ou forma clnica da doena, mas possuem diferentes distribuies geogrficas e cada uma foi associada a uma das trs grandes pandemias (Quadro 1).
Quadro 1. Variedades geogrficas de Yersinia pestis e reas de distribuio
Biovar Antiqua Mediavalis Orientalis Glicerol + + Nitrato + + reas de ocorrncia frica central, centro e norte da sia, China (Mandchria), Monglia Regio do Mar Cspio Mianm, sul da China, ndia, frica do Sul, Amrica do Sul, Estados Unidos da Amrica
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A introduo de novas tcnicas moleculares (ribotipagem, MLVA, RFLP-IS) enriqueceu essa linha de pesquisa, permitindo a subtipagem dos biovars clssicos. O conhecimento da estrutura gentica da Y. pestis indispensvel para a compreenso dos mecanismos de patogenicidade, bem como para o desenvolvimento de novos testes diagnsticos. O genoma da Y. pestis consiste em um cromossomo e trs plasmdeos prototpicos: pYV, pFra e pPst (Figura 4). No cromossomo existe uma regio considerada uma ilha de alta patogenicidade (HPI).
Figura 4. Plasmdeos de Yersinia pestis
O pYV confere ao bacilo a capacidade de superar as defesas do hospedeiro; o pPst parece envolvido na transmisso pelas picadas das pulgas, e o pFra codifica a toxina murina e o antgeno capsular da Y. pestis (Frao 1 ou Fl). A F1 a protena utilizada na maioria dos testes aplicados na rotina diagnstica da peste.
2.2 Vetores
2.2.1 Ordem Siphonaptera
As pulgas so os vetores biolgicos da peste bubnica e pertencem ordem Siphonaptera (do grego siphon = tubo, aptera = sem asas), que composta por quase 3 mil espcies, 60 das quais j identificadas no Brasil. Os machos e as fmeas so hematfagos e possuem aparelho bucal do tipo picador-sugador, parasitam mamferos (94%) e aves (6%), sendo os roedores os hospedeiros preferenciais (74%). So insetos de colorao castanha, corpo achatado lateralmente, com cerdas voltadas para trs, destitudos de asas, dotados de trs pares de patas (haxpodes) e medem 3 mm em mdia.
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O artrpode ingere o sangue do hospedeiro bacterimico e o bacilo multiplica-se no seu estmago, preenchendo a parte anterior do canal intestinal, o proventrculo, determinando o fenmeno de bloqueio. As pulgas ditas bloqueadas so altamente infectantes, pois ao tentar se alimentar fazem grande esforo para sugar e provocam a regurgitao do contedo do proventrculo e conseqente inoculao de mirades de bactrias na corrente sangnea do novo hospedeiro. A pulga bloqueada , obviamente, mais vida por sangue, tendendo a picar um maior nmero de hospedeiros. Se o bloqueio incompleto, se intermitente, o artrpode sobrevive por algum tempo assumindo um papel de reservatrio e permanece insistindo nas tentativas de repasto at morrer por inanio ou desidratao, em contrapartida sobrevida curta (trs a cinco dias) da pulga totalmente bloqueada. As espcies mais importantes nos focos naturais de peste no Brasil esto relacionadas no Quadro 2.
Quadro 2. Principais espcies de pulgas nos focos de peste do Brasil
Famlias Pulex Xenopsylla Pulicidae Ctenocephalides Gneros Espcie hospedeiros principais e secundrios P irritans O homem e animais domsticos . X. cheopis Roedores sinantrpicos comensais e silvestres, ces e gatos domsticos e o homem C. felis felis Ces e gatos domsticos, candeos e feldeos silvestres e roedores sinantrpicos comensais C. canis Ces e gatos domsticos, roedores sinantrpicos comensais e o homem P b. jordani Roedores silvestres e sinantrpicos comensais . e marsupiais Rhopalopsylidae Polygenis P tripus Roedores silvestres e sinantrpicos comensais . P roberti roberti Roedores silvestres e sinantrpicos comensais . P rimatus Roedores silvestres e sinantrpicos comensais . e marsupiais Stephanocircidae Tungidae Ctenophthalmidae Craneopsylla Tunga Adoratopsylla C. minerva minerva Roedores silvestres e sinantrpicos comensais e marsupiais T. penetrans Animais domsticos (co, gato, sunos, bovinos), roedores e o homem A. antiquorum Marsupiais e roedores L. segnis Roedores sinantrpicos comensais e silvestres
2.3 Roedores
Os roedores so mamferos pertencentes ordem Rodentia, a qual se caracteriza por uma estrutura particular da arcada dentria: ausncia de caninos, incisivos desprovidos de razes e sempre crescendo. A ordem Rodentia a mais numerosa da classe Mammalia, possui cerca de 40 famlias, 389 gneros e 2 mil espcies, correspondendo a cerca de 40% das espcies de mamferos existentes (BRASIL, 2002). Os roedores vivem em qualquer ambiente terrestre que lhes d condies de sobrevivncia. Apresentam extraordinria variedade de adaptao ecolgica, suportando os climas mais frios e os mais trridos, nas regies de maior revestimento florstico e nas mais estreis; suportam grandes altitudes e em cada regio podem mostrar um grande nmero de adaptaes fisiolgicas.
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Algumas espcies so consideradas sinantrpicas por associarem-se ao homem em virtude de terem seus ambientes prejudicados pela ao do prprio homem. Neste manual as diversas espcies de roedores esto separadas em roedores sinantrpicos comensais, isto , aqueles que dependem unicamente do homem, e sinantrpicos no comensais ou silvestres (Figuras 5 e 6), ainda no inteiramente dependentes do ambiente antrpico.
Figura 5. Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus) Figura 6. Calomys expulsus (Calomys callosus)
Os roedores sinantrpicos comensais, os ratos, da famlia Muridae, acompanharam o homem em seus deslocamentos pelo mundo, quando se espalharam, favorecidos principalmente pelo omnivorismo a que to bem se adaptaram, vivendo tanto na habitao terrestre como na aqutica, isto , nas embarcaes, fator que muito concorreu para sua difuso de cidade a cidade e de continente a continente. Nas reas urbanas predominam trs espcies: Rattus norwegicus, Rattus rattus e Mus musculus (Figura 7).
Figura 7. Roedores sinantrpicos comensais
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As principais espcies de roedores nos focos de peste no Brasil so mostradas no Quadro 3.

Quadro 3. Principais roedores dos focos de peste do Nordeste do Brasil
Famlia Subfamlia Murinae (sinantrpicos comensais) Muridae Sigmodontinae (sinantrpicos silvestres) Gneros, espcies Rattus rattus, Rattus norvegicus, Mus musculus Akodon,Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys, Holochilus, Nectomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Oxymycterus, Rhipidomys, Wiedomys Cavia, Galea, Kerodon Trichomys, Proechimys
Caviidae Echimydae
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3 Bioecologia da peste
3.1 Reservatrios da peste
A peste primordialmente uma zoonose de roedores silvestres que pode, em determinadas condies epizoticas, infectar outros mamferos, inclusive o homem. O bacilo da peste mantm-se na natureza custa de complexa rede de interaes, envolvendo no s caractersticas das populaes do hospedeiro e do vetor, mas tambm fatores biticos e abiticos do ambiente. Alm dos roedores, outros mamferos so suscetveis peste: primatas no humanos, alguns insetvoros (muscaranho, porco-espinho), predadores (raposas, gambs, castores, ces); camelos e gatos domsticos j foram implicados na infeco direta do homem, assim como os lagomorfos. As aves e outros vertebrados no tomam parte no ciclo natural da doena, embora as aves de rapina possam desempenhar papel importante ao transportar pulgas infectadas a outras populaes de roedores e ao homem. A principal fonte de infeco na natureza so os roedores, embora nem todas as espcies tenham a mesma importncia como reservatrio. H dois tipos de reservatrios de peste: os reservatrios bsicos ou primrios (permanentes) e os secundrios (temporrios). A condio de reservatrio bsico no imutvel ou permanente. A mesma espcie de hospedeiro pode ser a dominante e o reservatrio bsico em uma rea e ocupar posio secundria em outra. Alm disso, quando as condies geogrficas mudam, alguns reservatrios bsicos podem ser substitudos por outros. Os hospedeiros permanentes variam em cada foco, mas geralmente so espcies de roedores pouco suscetveis, isto , que se infectam, mas no sucumbem facilmente doena. As espcies muito suscetveis, grande nmero das quais morre durante uma epizootia, so importantes para a ampliao e a difuso da peste, bem como para a infeco do homem. Das quase 2 mil espcies de roedores existentes no mundo, cerca de 230 espcies albergam naturalmente a Y. pestis. Entretanto, somente 30 a 40 espcies servem como reservatrios bsicos ou primrios, com as demais atuando como reservatrios secundrios, assegurando a manuteno e a difuso da doena. Os roedores sinantrpicos comensais, os ratos, da subfamlia Murinae, migraram atravs do mundo e suas populaes cresceram com o desenvolvimento das cidades, dos meios de transporte e do povoamento das reas rurais. A infeco penetra nas colnias desses roedores a partir dos focos silvestres, que so os focos primrios (permanentes), e os de peste murina, os secundrios (temporrios). No Brasil, o Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus) (Zygodontomys lasiurus pixuna) foi considerado o principal responsvel pela epizootizao da peste nos focos do Nordeste e a espcie mais importante em termos epidemiolgicos por sua densidade populacional, suscetibilidade infeco e proximidade do homem. As famlias Caviidae e Echimydae tambm tm importncia epidemiolgica, tanto para a epizootizao como para a manuteno da Y. pestis. O pre (Galea spixii) relativamente resistente Y. pestis, desenvolvendo altos ttulos de anticorpos, enquanto o punar (Trichomys apereoides) extremamente sensvel. Esses animais mantm estreito relacionamento com o homem, pois, alm de com ele dividirem os alimentos (gramneas e cereais da roa), so fonte de protenas, e na caa, pelo manuseio da carne contaminada, tornam-se fonte de graves infeces.
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3.2 Focos naturais

Uma doena possui um nicho ou foco quando o agente patognico, o vetor especfico e o animal hospedeiro coexistem indefinidamente sob condies naturais, independentemente da existncia do homem. Esses trs elementos constituem parte da associao natural ou biogeocenose adaptada a um habitat particular, sendo os focos encontrados em reas geogrficas com peculiaridades ecolgicas bem definidas e determinadas pela topografia, pelo clima, pela vegetao e por outros fatores mesolgicos. Uma das caractersticas fundamentais da peste a sua persistncia nos focos, alternando fases de inatividade com epizootias. Os perodos de silncio epidemiolgico podem durar dcadas at irromper uma epizootia que se revela por mortandade entre os roedores e, freqentemente, por casos humanos espordicos. A epizootia pode dar lugar formao de zonas temporrias de peste, onde hospedeiros suscetveis e vetores foram introduzidos a partir do foco permanente. Os focos localizam-se em reas com condies ecolgicas e geogrficas especficas, com uma fauna diversificada de roedores e pulgas, o que parece ser essencial para sua manuteno, pois asseguram a circulao da Y. pestis. As epizootias de peste tendem a se irradiar para os territrios adjacentes, desde que estes abriguem populaes muito densas de roedores suscetveis infeco pela Y. pestis em reas cultivadas extensas, tal como nos focos do Agreste (Pernambuco), de Minas Gerais e da Bahia. Se as reas vizinhas apresentam populaes rarefeitas de roedores, dificilmente haver irradiao da infeco pestosa, o que ocorre no foco da Serra dos rgos-RJ. Um fato que merece registro que alguns focos cercados por reas com baixa densidade de roedores podem induzir irradiao de epizootias para microrregies mais ou menos distantes. o caso dos surtos isolados que ocorrem na Chapada do Araripe, que tem como epicentro o municpio de Exu, de onde a peste se propaga e alcana outros municpios (Crato, Barbalha, Jardim, Misso Velha, Porteiras-CE; Araripina e Bodoc-PE; Simes-PI), atravessando extensas reas pobremente povoadas por roedores, determinando curtos perodos de epizootias e infeco humana. O ecossistema da peste tipicamente sempre apresenta os mesmos aspectos (Figura 8) topogrficos (zonas geralmente elevadas, sops de serras, reas montanhosas, chapadas, agrestes, vales); climticos (temperatura ambiente geralmente amena, oscilando entre 18C e 25C; taxas de umidade relativa do ar altas); fitogeogrficos (quase sempre com vegetao de pequeno porte, prpria de reas agrcolas: capinzais, hortas, canaviais, roas de cereais, capoeiras) e faunsticos (grande variedade de animais silvestres e domsticos, dentre os quais vrias espcies de roedores e pulgas, que se inter-relacionam com o homem).
Figura 8. Regies pestgenas do Brasil
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Manual de vigilncia epidemiolgica e controle da peste
3.3 Ciclos bioecolgicos da peste

A epidemiologia da peste pode ser resumida em quatro ciclos bioecolgicos:
Ciclo enzotico, que ocorre entre hospedeiros naturais moderadamente resistentes, como certas espcies de roedores silvestres.
Ciclo epizotico, que inclui a transmisso do bacilo entre as espcies silvestres sensveis (roedores, la-
gomorfos). Essas espcies freqentemente morrem e suas pulgas buscam outros hospedeiros, como os roedores comensais. Alternativamente, pequenos carnvoros, como ces e gatos domsticos ou selvagens, podem contrair a infeco de roedores silvestres infectados por ingesto ou picada de suas pulgas infectadas. O homem (lavradores, caadores, excursionistas) pode participar desse ciclo e contrair a infeco pela picada de pulgas infectadas ou pelo contato com os animais infectados doentes ou mortos (peste humana silvestre ou rural).
Ciclo domiciliar ou urbano da peste, quando as pulgas infectadas de roedores silvestres envolvidos
nas epizootias transmitem a infeco aos roedores comensais e suas pulgas. Por sua vez, as pulgas dos roedores comensais picam o homem, produzindo peste bubnica primria e peste pneumnica secundria sob a forma de casos humanos isolados ou surtos. A peste pneumnica secundria origina o ciclo pneumnico primrio.
Ciclo pneumnico, a transmisso ocorre diretamente de pessoa a pessoa pela inalao de aerossis
contendo bactrias (peste pneumnica primria), gerando epidemias humanas (peste dmica).
Figura 9. Ciclo bioecolgico da peste
Ingesto
o
Peste Peste pneumnica pneumnica primria secundria
Ing
est
Carnvoros
Lagomorfo
Ciclo domiciliar
Tecido s infec
tados
dos
si ido Tec
nfe
cta
Peste septicmica
Ciclo silvestre
Peste bubnica
Peste bubnica
Usual
Ocasional
Raro
25
3.4 Manuteno da peste nos focos

Os mecanismos de manuteno da peste nos focos naturais nas diversas regies do mundo durante os perodos interepizoticos ainda no foram devidamente esclarecidos. As principais hipteses so as seguintes:
Circulao permanente do bacilo pestoso em infeces espordicas, agudas e subagudas, seguindo o
ciclo roedorpulgaroedor, com permanncia mais prolongada no organismo dos vetores, principalmente durante a estao fria. A permanncia da peste nos focos naturais depende da estabilidade das relaes entre os elos da cadeia de transmisso, particularmente no tocante existncia de alimentos. Quanto mais slidas forem essas relaes, mais estvel ser a manuteno da Y. pestis na natureza. Nessas reas existem sempre roedores em nmero suficiente nos quais as pulgas podem alimentar-se, de modo que virtualmente no h ectoparasitos sem hospedeiros. Tais reas ocupam pequeno espao e nelas no costumam ocorrer epizootias intensas e amplas, embora o bacilo da peste possa nelas persistir durante longo tempo. As epizootias pestosas podem ser explosivas e envolver grande nmero de roedores, mas se no houver um sistema de vigilncia eficaz nem sempre sero detectadas. A infeco na sua fase silenciosa dificilmente demonstrvel em territrios em que a circulao de roedores reduzida. Nessas circunstncias, a infeco pestosa persiste e passa despercebida at que novas populaes de roedores suscetveis sejam afetadas.
Infeco latente em animais que se infectam pouco antes da hibernao ou estivao e que reativada
quando as funes do animal voltam sua normalidade.
Infeco crnica, com os bacilos da peste se conservando durante vrios meses no interior dos rgos
parenquimatosos, envolvidos por uma cpsula de tecido adiposo, sem perder sua virulncia. Posteriormente, a cpsula desagrega-se e desenvolve-se um processo infeccioso generalizado, o que possibilita a infeco das pulgas e a reativao da epizootia.
Conservao da peste pelas pulgas durante os perodos interepizoticos. Elas podem ser consideradas
reservatrio, alm de vetor, pois conservam o bacilo pestoso no seu organismo durante o perodo frio e o transmitem durante a estao quente. Pulgas infectadas podem sobreviver at seis meses em galerias de roedores sob condies timas de microclima.
Interao roedores resistentes/roedores sensveis. A perenidade da peste dependeria de um ciclo limi-
tado de epizootias peridicas que dizimariam as espcies sensveis, mas no as resistentes, que conservariam a infeco durante os perodos interepizoticos. Essa conservao dependeria das pulgas, que podem sobreviver a um jejum prolongado e permanecer infectadas durante longo tempo e dos numerosos roedores que sobrevivem nas tocas, que por sua relativa resistncia so capazes de manter a infeco em baixo nvel, assegurando pelo menos a longa sobrevida das pulgas infectadas nas tocas profundas, de microclima estvel e favorvel.
Conservao da Y. pestis nas galerias dos roedores que possuem condies favorveis ao bacilo, esteja
ele no organismo do roedor, da pulga ou mesmo no solo contaminado.
26
4 A peste no Brasil
As medidas de controle desencadeadas a partir da sua introduo no pas e o impacto do progresso fizeram com que a peste fosse aos poucos erradicada dos centros urbanos e finalmente se localizasse na zona rural, constituindo os focos naturais. A histria da peste no Brasil pode ser dividida em quatro fases: Fase porturia: introduo da doena em 1899 e sua manuteno nos portos e seu entorno nos primeiros anos do sculo XX. Fase urbana: interiorizao da peste atravs das ferrovias e das rodovias a partir de 1907, atingindo cidades, vilas e povoados. Fase rural: com o controle nas cidades, a invaso de fazendas e stios, a partir da dcada de 1930. Fase silvestre: assentamento em seu habitat, constituindo os focos naturais.
4.1 Focos de peste do Brasil

Os focos so delimitados com base nos registros de ocorrncias de peste humana e animal e nas caractersticas bioecolgicas da regio. Existem duas reas principais de focos independentes no Brasil (Figura 10): Focos do Nordeste: zonas pestosas do Polgono da Seca, distribudas por vrios estados do Nordeste (Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia e Piau) e nordeste de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha). Em Minas, h uma zona fora do Polgono, o Vale do Rio Doce. Foco de Terespolis: adstrito a uma pequena rea da Serra dos rgos, nos limites dos municpios de Nova Friburgo, Sumidouro e Terespolis-RJ. Os focos do Nordeste tm seus centros em elevaes cujas condies de temperatura, umidade, vegetao e fauna so bem diferentes das que prevalecem nas regies circunvizinhas. So os seguintes: Focos no norte e no centro do Cear: Serra da Ibiapaba, Serra de Baturit, Serra da Pedra Branca, Serra do Machado, Serra das Matas, Serra de Uruburetama. Focos no Sul do Cear/oeste de Pernambuco/leste do Piau: Chapada do Araripe. Foco de Triunfo: limites de Pernambuco e Paraba. Foco do Agreste: Chapada da Borborema, estendendo-se do Rio Grande do Norte a Alagoas. Focos da Bahia: Planalto Oriental da Bahia, Chapada Diamantina/Piemonte da Diamantina, Planalto de Conquista, Serra do Formoso, na microrregio de Senhor do Bonfim. Chapada do Apodi: Rio Grande do Norte (sem registro de casos humanos).
27
Figura 10. Focos de peste do Brasil
Boa Vista
AP RR
Macap
Manaus
AM PA
Belm
So Lus Fortaleza
MA
Teresina
1
CE
2 4 RN 5
PE 6 PB
Natal Joo Pessoa Recife Macei
3
AC TO PI
Rio Branco
Porto Velho
RO MT
Palmas
BA
10 0
AL SE
Aracaju Salvador
GO
Cuiab
Braslia DF Goinia
MG
11 12 13 ES
Vitria
MS
Campo Grande
Belo Horizonte
SP
1 14
RJ
So Paulo
PR
Rio de Janeiro
Curitiba
SC RS
Florianpolis
Porto Alegre
reas de focos de peste 1. Serra da Ibiapaba 2. Serra de Baturit 3. Chapada do Araripe 4. Chapada do Apodi 5. Serra do Triunfo 6. Chapada da Borborema/Agreste 7. Planalto Oriental da Bahia 8. Serra do Formoso 9. Piemonte da Diamantina 10. Chapada Diamantina 11. Planalto de Conquista 12. Foco do Vale do Jequitinhonha 13. Foco do Vale do Rio Doce 14. Serra dos rgos
28
No Quadro 4 pode-se observar a morbimortalidade por peste no perodo de 1935 a 2007. At a dcada de 1970 o nmero de casos registrados anualmente situou-se de 20 a 100, geralmente de modo isolado, no entanto esporadicamente ocorrem epidemias, como em 1974-1975, na Bahia (com maior intensidade no foco do Planalto Oriental); em 1975, no foco da Chapada do Araripe (Cear e Pernambuco); em 1986-1987, na rea paraibana do foco da Chapada da Borborema. Desde os anos 90 as ocorrncias de peste humana limitaram-se a raros e espordicos casos.
Quadro 4. Morbimortalidade por peste, por estado, Brasil, perodo de 1935 a 2007
Anos 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 Estados PI 16 CE 148 146 2 16 5 11 2 4 22 69 31 175 3 33 10 3 6 4 7 16 13 145 36 30 106 RN 3 15 3 PB 4 5 5 1 19 4 5 31 3 2 2 3 1 PE 421 90 23 94 44 104 145 16 25 22 151 66 47 71 24 11 7 19 5 2 3 4 12 39 13 7 66 23 2 24 AL 19 55 83 112 12 13 36 9 2 17 25 1 19 3 41 2 5 13 12 1 3 60 4 6 SE 1 BA 72 5 2 57 36 6 27 1 36 10 257 52 17 4 1 3 4 20 20 25 16 13 15 14 12 37 13 10 RJ 12 7 4 2 9 SP 2 31 1 4 MG 3 34 7 9 2 1 1 Total 571 359 36 146 111 255 302 35 66 154 192 333 88 386 96 55 20 65 10 6 27 4 37 25 16 28 106 36 39 285 119 48 157 bitos 233 136 15 61 45 53 87 7 22 36 42 71 11 54 18 10 4 6 1 1 10 7 5 8 11 1 12 24 22 2 10
continua
29
continuao
Anos 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total
Estados PI 16 32 CE 198 98 79 122 107 131 147 127 95 1 11 84 59 128 66 19 33 4 1 1 1 01 2.556 1 RN PB 1 3 3 6 41 11 2 PE 52 28 10 17 2 11 271 7 1 AL 17 1 5 2 SE BA 17 99 11 4 55 19 123 76 2 6 22 12 16 38 31 33 25 24 18 10 25 14 17 9 4 15 4 6 2 RJ SP MG 65 9 4 2 -
Total 285 293 101 146 169 152 290 496 97 1 11 0 97 59 151 82 37 71 76 45 25 26 18 10 25 14 18 9 5 16 4 6 2 -
bitos 16 34 5 6 9 3 21 7 1 2 2 3 -
22
152
1.979
578
1.522
34
38
137
7.050
1.134
Fonte: CDTV/CGDT/SVS/MS
30
Comprovaes bacteriolgicas e/ou sorolgicas da infeco pela Y. pestis tm sido feitas entre as seguintes espcies de animais: Roedores: Rattus rattus, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus) (Zygodontomys lasiurus pixuna), Galea spixii, Oryzomys subflavus, Oligoryzomys nigripes (Oryzomys eliurus), Calomys expulsus (Calomys callosus), Akodon arviculoides, Trichomys apereoides (Cercomys cunicularius), Nectomys squamipes. Carnvoros: Canis familiaris, Felis cattus. Pulgas: Xenopsylla cheopis, Polygenis bohlsi jordani, Polygenis tripus, Pulex irritans, Ctenocephalides sp. Marsupiais: Monodelphis domestica. No perodo 1966-1997, foram isoladas 917 cepas de Y. pestis dos focos do Nordeste (155 de casos humanos, 490 de roedores, 236 de pulgas). O Quadro 5 mostra a origem dos isolamentos em roedores, e o Quadro 6 a origem dos isolamentos em pulgas.
Quadro 5. Pesquisa de Yersinia pestis em roedores e outros pequenos mamferos nos focos do Nordeste do Brasil, 1966 a 1982 (reproduzido de Almeida et al., Rev. S. Publ., 21, p. 265-267, 1987)
Chapada do Araripe PE Gneros
1966-1974 1975-1982
Triunfo PE
1975-1982
Planalto da Borborema
Agreste PE 1975-1982 Encosta leste-PB 1975-1982
Norte do Cear
1976-1982
P. Oriental BA Total
1975-1979
Exam. (+) Rattus Mus Akodon Calomys Oligoryzomys Oryzomys Necromys lasiurus Wiedomys Holochilus Oxymicterus Trichomys Glea Kerodon Marmosa Monodelphis Didelphis Ignorado Total % infectados 1957 (30) 439 (2) 394 (4) 575 (18) 7578 (334) 78 547 (9) 1137 (6) 117 10 220 (1) 24 13076 (404) 3,09
Exam. (+) 336 3 49 37 (1) 114 (2) 1311 (15) 1 130 (4) 503 102 (1) 5 76 2667 (23) 0,86
Exam. (+) 64 (1) 8 5 321 (5) 396 (9) 14 79 49 20 956 (15) 1,57
Exam. (+) 265 14 4 244 451 810 (1) 2667 (11) 2 1 10 13 101 ----81 6 4669 (12) 0,26
Exam. (+) 198 119 149 23 (1) 510 (1) 1404 (7) 6 18 14 132 5 79 2657 (9) 0,34
Exam. (+) 42 1 (1) 3 592 (5) 5 1 10 1 1 (1) 656 (7) 1,07
Exam. (+) Exam. (+) 1 6 1 1 13 (1) 22 (1) 4,54 2862 (31) 144 4 882 (3) 911 (6) 2333 (27) 13954 (381) 87 24 10 719 (13) 1963 (6) 117 10 458 (2) 36 189 (2) 24703 (471) 1,90 1,06 1,91 1,08 0,34 0,66 1,16 2,73 1,81 0,31 0,44
31
Quadro 6. Distribuio das pulgas examinadas e infectadas, 1966 a 1982

Focos Chapada do Araripe Triunfo Agreste/PE Encosta leste/PB Vertente sul/AL Norte do Cear Total Polygenis Exam. 9101 1359 4129 190 647 2032 17455 Pos. 203 2 5 1 211 Xenopsylla Exam. 1731 518 458 14 654 1373 4748 Pos. 19 19 Ctenocephalides Exam. 569 56 310 20 63 247 1265 Pos. 1 1 Pulex Exam. 2788 132 729 53 128 638 4468 Pos. 5 5 Adoratopsylla Exam. 30 47 1 1 14 93 Pos. Sem informao Exam. Pos. 147 46 7 959 324 1483 Total Exam. 14366 2108 5680 1237 1493 4628 29512 Pos. 228 2 5 1 236
Polygenis = Polygenis bolhsi jordani e Polygenis tripus; Xenopsylla = Xenopsylla cheopis; Ctenocephalides = Ctenocephalides sp; Pulex = Pulex irritans; Adoratopsylla = Adoratopsylla a. antiquorum; Exam. = Examinados; Pos. = Positivos Reproduzido de Brasil et al., Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 22, p. 177-181, 1989.
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5 A peste humana
5.1 Fisiopatogenia
A Y. pestis pode penetrar no organismo atravs da pele e da conjuntiva por inoculao; da mucosa do aparelho respiratrio por aspirao ou do aparelho digestivo por deglutio. A via de infeco mais comum a picada de uma pulga que inocular intradermicamente o bacilo. De acordo com a via de penetrao, o inculo e as defesas do hospedeiro, a infeco vai se expressar espectralmente, desde formas clnicas de altssima letalidade a aquelas assintomticas e oligossintomticas, somente detectveis em inquritos sorolgicos. No Vietn, foram registradas infeces inteiramente assintomticas, diagnosticadas pelo isolamento do bacilo em orofaringe e pelo aumento do ttulo de anticorpos hemaglutinantes em amostras de sangue pareadas de contatos clinicamente sadios.
5.1.1 Peste bubnica

Aps picar um hospedeiro bacterimico, a pulga produz uma coagulase que vai determinar a coagulao do sangue ingerido no seu proventrculo, o que vai determinar o bloqueio, impedindo que no prximo repasto o sangue ingerido chegue ao estmago. Ao picar a pele do novo hospedeiro, a pulga bloqueada regurgitar, inoculando-lhe milhares de bactrias. Nos indivduos com elevada imunidade pode se formar uma flictena rica em bacilos no local da picada, mas este um achado incomum, de tal sorte que dificilmente a porta de entrada identificada. Habitualmente, os microorganismos inoculados difundem-se pelos vasos linfticos at os linfonodos regionais, que passaro a apresentar inflamao, edema, trombose e necrose hemorrgica, circundados por uma bainha de periadenite, constituindo os caractersticos bubes pestosos. H replicao extracelular e os bacilos fagocitados por mononucleares sobrevivem intracelularmente, resistindo fagocitose. A bacteriemia inicial pode estabelecer focos em todo o organismo: gnglios linfticos, pele, pulmes, bao, fgado e sistema nervoso central (SNC). Se no for diagnosticada precocemente e o tratamento logo implantado, pode evoluir para as formas pneumnica e septicmica.
5.1.2 Peste pneumnica

Se a infeco ocorrer por inalao direta de gotculas de humanos e animais doentes, principalmente os gatos, com inculos contendo milhares de bactrias, tem-se a peste pneumnica primria. Na vigncia de complicaes das formas bubnica e septicmica, por disseminao hematognica, ocorre a peste pneumnica secundria. Ao exame, os pulmes esto congestos, com edema intra-alveolar. O comprometimento inicialmente lobular, mas habitualmente progride para uma consolidao lobar. O diagnstico das duas formas difcil, mas na pneumonia primria, que vem sendo mais estudada em virtude do terrorismo, encontram-se freqentemente: a) hemorragias nas mucosas traqueal e brnquica; b) pleurite fibrinosa e hemorragia subpleral e pneumonia exsudativa; c) leso lobular com mais exsudao que inflamao e necrose; d) focos de pneumonia ao longo dos brnquios principais; e) os linfonodos hilares sendo os mais comprometidos; f) o comprometimento de outros rgos irrelevante quando comparado ao dos pulmes; g) a evoluo do quadro leva sepsis, ao comprometimento sistmico, coagulao intravascular disseminada (CIVD), ao choque e morte se o tratamento no for institudo nas primeiras 24 horas da doena.
33
5.1.3 Peste septicmica

A primria aquela em que no h comprometimento evidente dos linfonodos e de outros rgos, enquanto a secundria ocorre aps quadros de peste bubnica ou pneumnica primria. O bao, o fgado, os rins, a pele e o crebro so comumente afetados, assim como as meninges. A ao da endotoxina nas arterolas e nas capilares determina hemorragias e necroses, com a CIVD sendo caracterizada pelos focos necro-hemorrgicos e trombos capilares de fibrina, comprometendo os glomrulos renais, as glndulas supra-renais, a pele, os pulmes e outros stios nos casos fatais. Petquias e equimoses so encontradas quase sempre na pele e nas mucosas. H hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos respiratrio, digestivo e urinrio. Podem tambm ocorrer leses arteriolares, determinando obstruo e necrose do segmento atingido. Evolui com um quadro avassalador: comprometimento de mltiplos rgos, choque e morte precoce se o tratamento no for instalado prontamente, o que justifica a ausncia das leses patolgicas tpicas da doena. A deteco de grandes bacteriemias ao exame do sangue perifrico constitui uma manifestao de pssimo prognstico.
5.2 Patologia
A leso primria tpica da peste bubnica o bubo, que consiste numa massa de gnglios linfticos coalescentes e circundados por uma bainha de periadenite. Nesta estrutura so identificados ao exame microscpico: destruio da estrutura ganglionar, dissociao dos folculos linfticos, edema do tecido conectivo, zonas de hemorragia e focos de necrose ricos em bacilos. O endotlio dos vasos linfticos e dos capilares tambm acometido, sendo responsvel pelo surgimento de sufuses hemorrgicas em diversos setores do organismo, o que constitui macroscopicamente o quadro mais freqente no exame post-mortem. A septicemia pestosa no possibilita a formao dos bubes, caracterizando-se por hemorragias petequiais cutneas e viscerais, acompanhadas de profunda toxemia. Nesta forma, os linfonodos encontram-se geralmente congestos, pouco aumentados de volume, sendo dificilmente palpveis. Em virtude da sepsis, todos os rgos mostram-se ricamente parasitados, particularmente os alvolos pulmonares e a luz dos tbulos renais. Na peste pneumnica, as mucosas traqueal e brnquica apresentam-se congestionadas e contm lquido serosanguinolento. As leses pulmonares mais caractersticas so a congesto aguda com edema sem sinais de hepatizao; focos pneumnicos nodulares e pneumonia pseudolobular por confluncia de reas lobulares no estgio tardio da infeco. Os alvolos so inundados por exsudato hemorrgico repleto de bacilos e pode haver destruio de segmentos pulmonares. Os gnglios linfticos hilares e traqueobrnquicos tambm se apresentam afetados. As leses em outros rgos assemelham-se s descritas na peste bubnica. Na meningite pestosa, as leses assemelham-se s de outras bacterianas.
5.3 Epidemiologia
5.3.1 Perodo de incubao
Varia de dois a seis dias, sendo mais curto na peste pneumnica, de um a trs dias, podendo ser mais longo em indivduos vacinados. Incubaes de poucas horas ou de oito ou mais dias so incomuns.
5.3.2 Transmisso
A picada de pulgas o principal mecanismo de transmisso da doena. O homem acometido acidentalmente quando penetra no ecossistema da zoonose durante ou aps uma epizootia ou pela introduo de roedores silvestres ou de pulgas infectadas no habitat humano. Os animais domsticos, em especial os gatos,
34
podem conduzir as pulgas infectadas de roedores silvestres para dentro de casa e, s vezes, podem transmitir a doena por arranhaduras e mordidas. Outro meio, se houver leses cutneas, a manipulao de tecidos animais infectados, sobretudo de roedores e lagomorfos, um fato importante quando se considera o hbito de caar animais tais como o pre, a paca e a cutia. O contgio pode ocorrer por gotculas provenientes de pessoas doentes ou animais, como o gato, com faringite ou pneumonia. A peste bubnica pode ser transmitida de pessoa a pessoa se houver contato com o pus de um bubo supurante e o aspirado contido na seringa utilizada na puno poder tambm determinar a ocorrncia de peste pneumnica caso haja a formao de aerossol por manipulao inadequada. Vale referir que em algumas circunstncias a fonte de infeco no ser precisamente determinada. Os casos humanos geralmente so precedidos por epizootias, mortandade de roedores sem causa aparente, fenmeno nem sempre percebido pela populao e pelos tcnicos. Com a morte do roedor infectado, as pulgas abandonam o cadver e buscam um novo hospedeiro, mesmo que no seja o preferencial, parasitando outros animais e mesmo o homem. A queda do rato um fato relatado nas epidemias, quando o rato (Rattus rattus) cai do telhado onde se escondia, moribundo, sem histria de uso prvio de raticidas. A transmisso inter-humana por meio de ectoparasitos, tais como P. irritans, rara e s observada em habitaes altamente infestadas e onde haja um paciente bacterimico. J a pneumonia pestosa secundria, altamente contagiosa, que ocorre durante casos de peste bubnica ou septicmica no tratados, determinar o surgimento de pneumonias primrias, uma emergncia sanitria. Esta forma pode decorrer da transmisso direta inter-humana ou pela aspirao acidental em laboratrio, ou ainda pela inalao de poeira com fezes de pulgas infectadas ou escarro ressecado contendo Y. pestis. Na guerra bacteriolgica esta ser a via utilizada para os ataques aerossis contendo o bacilo.
5.3.3 Perodo de transmissibilidade

As pulgas podem permanecer infectantes durante meses. Na peste pneumnica o perodo curto, quer pela evoluo fatal do quadro quer pela imediata implantao da teraputica especfica. Aproximadamente 95% destes pacientes falecem sem que cheguem a se converter em transmissores.
5.3.4 Suscetibilidade e resistncia

A suscetibilidade universal, e a imunidade temporria relativa, no protegendo contra grandes inculos.
5.3.5 Letalidade
Varia de acordo com as circunstncias. Inferior a 10% quando a vigilncia epidemiolgica eficaz, e prxima dos 100% quando ela inexiste.
5.4 Manifestaes clnicas

Distinguem-se usualmente trs formas clnicas principais da peste: bubnica, septicmica e pulmonar. Outras formas, mais raras, so a cutnea primria, a farngea, a menngea e a endoftlmica. A rigor, podese considerar que basicamente existem duas formas de peste, com e sem bubes, uma ressalva necessria para que tambm se avente a hiptese da zoonose nos quadros clnicos que cursam sem linfadenite. Assim, quando houver comemorativos epidemiolgicos sugestivos, os quadros clnicos de incio sbito, febre alta, com ou sem linfadenite regional dolorosa e manifestaes gerais graves impem sempre a suspeita de peste (Figura 11).
35
Figura 11. Manifestaes clnicas de peste
Principais sintomas da peste nas formas bubnica e pneumnica

Peste bubnica Mal-estar Abatimento Dor de cabea Dores no corpo Vmitos Pulso acelerado Arrepios de frio Febre alta Bubes Peste pneumnica Arrepios de frio Dor de cabea intensa Delrio ou prostrao absoluta no leito Respirao ofegante Tosse freqente Escarro abundante, a princpio claro, depois sanguinolento Pulso acelerado Febre sempre muito alta
Bubo cervical Bubo axilar
Confuso mental
Falta de ar Tosse freqente
Dor de cabea
Febre de 39 a 41,5oC Bubo inguinal Bubo crural Pulso acelerado
Febre de 39 a 41,5oC Pulso acelerado
5.4.1 Peste bubnica ou ganglionar

a forma clnica mais freqente, praticamente 100% dos casos, transmitida pela picada das pulgas, e responde teraputica correta e oportuna. Aps um perodo de incubao de dois a seis dias, o incio do quadro geralmente abrupto, com febre alta (39C-40C e mais), calafrios, cefalia intensa, dores generalizadas, mialgias, anorexia, confuso mental, congesto das conjuntivas, pulso rpido e irregular, podendo ocorrer dissociao pulsotemperatura, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e mal-estar geral. No h uma fcies pestosa patognomnica. A sede intensa e existe oligria. Podem ocorrer distrbios digestivos, e os vmitos tm durao varivel, e uma diarria abundante pode ocorrer aps uma obstipao inicial. O bubo pestoso surge no segundo ou no terceiro dias e 1/3 dos pacientes queixa-se de dor ou refere uma tenso na regio antes do aparecimento da leso, o que justifica sua pesquisa precoce. O bubo tem tamanho varivel, de 1 a 10 cm, com formato arredondado ou ovalar, apresentando a pele distendida, brilhante, com colorao vermelho escuro, s vezes hemorrgica e raramente ulcerada. extremamente doloroso, com exacerbao dos movimentos e dos toques, levando o paciente a assumir uma atitude antlgica. De incio mvel, mas rapidamente adere aos planos profundos. A supurao dos bubes com flutuao comum, e h resoluo, apesar de lenta, aps tratamento antimicrobiano. A drenagem espontnea no comum nos casos tratados, e pode ser necessria a drenagem cirrgica. A presena de linfangite incomum, o que favorece o diagnstico diferencial. A pulga pica mais freqentemente os membros inferiores. Assim, a localizao mais comum dos bubes a regio nguino-crural (70%). Depois, por ordem de freqncia, a axilar (20%) e a cervical (10%), sendo raras as localizaes submaxilar, clavicular, epitrocleana e popltea (Figura 12). Os bubes mltiplos so incomuns.
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Figura 12. Peste bubnica
As manifestaes neurolgicas so freqentes e diversificadas: inverso do rtmo circadiano, delrio, agitao ou estupor. A incoordenao motora uma das manifestaes mais caractersticas marcha bria, no incio, com lentificao e comprometimento dos movimentos voluntrios. Dentre os distrbios da fala chama a ateno a disartria, e podem ocorrer comprometimentos sensoriais, tais como alucinaes auditivas e visuais. A cefalia cruciante. As crianas so particularmente susceptveis ao comprometimento do SNC, com delrios, convulses e coma manifestaes de pssimo prognstico. A meningite pestosa na maioria das vezes uma complicao de uma peste bubnica no tratada. Ocorre por disseminao hematgena e surge uma semana aps o incio do quadro, mas tambm pode acompanhar as formas graves da doena. Pode afligir pacientes, geralmente crianas, tratados com antimicrobianos ineficazes, tais como os betalactmicos e os macroldeos. A letalidade elevada. A meningite pestosa primria rara e pode ocorrer sem a presena da adenite, mas raro a peste apresentar-se como uma infeco primria das meninges sem uma linfadenite antecedente. O quadro clnico semelhante aos demais, e os bacilos e a endotoxina freqentemente so detectados no lquor cfalo-raquidiano (LCR), bem como uma pleiocitose neutroflica, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. H uma relao consistente entre a meningite e bubes axilares, a razo desconhecida, e a associao ocorre em cerca de 60% dos pacientes. Se o tratamento da peste bubnica no for institudo precocemente haver agravamento da sintomatologia, principalmente dos distrbios cardiovasculares, e a morte ocorrer dentro de uma semana, aps uma sncope severa ou de um curto perodo de coma, dois a trs dias, com uma letalidade que variar de 60% a
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95%. Nesta situao, as manifestaes hemorrgicas e necrticas so freqentes. O tratamento eficaz reduz a letalidade para valores como 5%, proporcionando uma rpida regresso dos sintomas gerais e do bubo (por reabsoro ou fistulizao), evitando a ocorrncia de complicaes. O surgimento de eosinofilia na convalescena indica um bom prognstico. A convalescena arrastada, com prostrao severa e possveis recadas, pois a imunidade conferida pela doena insatisfatria, podendo ocorrer mortes sbitas. As complicaes tornaram-se raras aps o advento dos antimicrobianos, e a mais grave delas a peste pulmonar secundria. Sendo espectral, ela nem sempre se apresenta com a sintomatologia clssica, existindo ampla gama de sintomas. Em oposio s formas graves, h quadros oligossintomticos, ambulatoriais, que se caracterizam clinicamente por manifestaes gerais leves, adenopatia discreta e pouco dolorosa que tende supurao e cura completa, como nos casos denominados ngua de frio (Pestis minor) no Nordeste. Essas formas provavelmente correspondem infeco de indivduos parcialmente resistentes Y. pestis, uma vez que ocorrem simultaneamente com outros casos muito graves durante surtos atribudos mesma cepa da bactria.
5.4.2 Peste septicmica primria

uma forma pouco freqente e nela no h reaes ganglionares visveis. Caracteriza-se pela rpida generalizao da infeco, sinais de grave toxemia e ausncia das alteraes locais prprias das formas bubnica e pulmonar. O incio fulminante, com febre elevada (at 42C ou mais). O estado geral grave, com prostrao intensa, pulso rpido, hipotenso arterial, dispnia, obnubilao, hemorragias cutneas, s vezes nas serosas, nas mucosas e at nos rgos internos, e sobrevm rapidamente o coma e a morte ao fim de dois ou trs dias. H grande quantidade de bacilos no sangue e sua presena pode ser demonstrada em esfregaos do sangue perifrico ou em hemocultura. O diagnstico sem prvio conhecimento da existncia de peste na comunidade muito difcil e passar despercebido se hemoculturas sistemticas no forem realizadas.
5.4.3 Peste pneumnica

A forma pneumnica pode ser secundria bubnica e septicmica ou primria, produzida por contato com tecidos de animais infectados ou com doente de peste pulmonar ou ainda na guerra bacteriolgica pela liberao de aerossis no meio ambiente. Aps curta incubao, dois a trs dias, inicia-se um quadro infeccioso grave de rpida evoluo, com abrupta elevao trmica (40C-41C), calafrios, arritmias, hipotenso, nuseas, vmitos, astenia e confuso mental. A princpio, os sinais e os sintomas pulmonares so insignificantes ou ausentes. s vezes, ocorre uma sensao de opresso torcica sem tosse ou dispnia, mas depois surgem dor torcica cruciante e progressiva, com insuficincia respiratria, dispnia, cianose e expectorao fluida, que varia de aquosa e espumosa a francamente hemorrgica, riqussima em bacilos. A pneumonia e o derrame pleural s vezes s so detectados radiologicamente, e os sinais radiolgicos podem preceder as manifestaes respiratrias clnicas. A ausculta pulmonar pobre, e os sinais estetoacsticos no correspondem gravidade do caso. Advm toxemia, delrios, coma e a morte da maioria absoluta dos casos no tratados adequadamente. A peste pulmonar tem grande significado epidemiolgico em razo da alta contagiosidade decorrente da riqueza de bacilos no escarro. Ocorre habitualmente em surtos que acometem grupos populacionais de convivncia promscua, principalmente em regies frias, mas podem ocorrer nos trpicos, como j aconteceu em Pesqueira-PE em 1941 e na Serra de Baturit-CE em 1978 e nos ltimos anos na Repblica Democrtica do Congo, na frica.
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5.4.4 Peste em crianas

Evolui semelhantemente a dos adultos, mas os pediatras devem considerar algumas peculiaridades, pois esse diagnstico pode ser difcil, mesmo em zonas endmicas: H uma tendncia maior dos casos de peste bubnica evolurem com manifestaes pneumnicas e menngeas. A meningite deve ser aventada se surgirem quaisquer manifestaes neurolgicas. Os vmitos so mais freqentes que nos adultos. Na peste bubnica, a dor tem um carter mais exuberante que o tamanho do bubo, gerando atitudes antlgicas.
5.5 Diagnstico diferencial

O diagnstico precoce da peste de extrema importncia no somente para salvar a vida do paciente. Ele essencial para que a vigilncia epidemiolgica adote as condutas cabveis para evitar a possvel ocorrncia de epidemias, e para que acontea a notificao do caso ou do surto autoridade sanitria competente deve ser imediata, exigindo-se a confirmao do seu recebimento. Para que esse processo decorra rapidamente, os mdicos devem conhecer profundamente a nosologia regional, o que lhes permitar cotej-la com a peste, fechando o diagnstico ou descartando o caso. No incio de uma epidemia ou quando a existncia da doena na localidade desconhecida, como j aconteceu inmeras vezes em zonas tidas equivocadamente como indenes, o diagnstico da peste muito difcil. Ele se baseia no reconhecimento dos sinais e dos sintomas que caracterizam a doena, um procedimento que pode oferecer dificuldades por seu carter proteiforme. A forma bubnica pode ser confundida com outras infeces, como as doenas sexualmente transmissveis (DST) linfogranuloma venreo, cancro mole e sfilis , com toxoplasmose infecciosa, citomegalovirose, histoplasmose aguda, tularemia, tuberculose, neoplasias, hrnias estranguladas, ricktesioses, febre tifide e septicemias, adenite causada pela leishmaniose tegumentar americana e quaisquer processos que cursem com febre e linfoadenopatia, ressaltando-se sempre que na peste no h linfangite. Na ausncia de comemorativos epidemiolgicos, a peste septicmica um diagnstico eminentemente laboratorial, mas a suspeita deve ser aventada no atendimento de todos os casos de sepsis que ocorram nos focos pestosos cuja origem seja desconhecida. Ela deve ser diferenciada das septicemias bacterianas e de doenas infecciosas de incio agudo e de curso rpido e grave, como a meningococcemia, por exemplo, impondo-se a comprovao da presena da bactria no sangue. Nas reas onde grassam o tifo, a febre tifide, a malria, a dengue (graus III e IV) e a febre maculosa, o diagnstico pode oferecer dificuldades. A peste pulmonar, por sua transcendncia, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e de estados spticos graves. Sua rpida evoluo, extrema gravidade e alta contagiosidade devem induzir suspeita da etiologia pestosa. Por seus caracteres epidemiolgicos, a sndrome cardiopulmonar por hantavrus deve sempre merecer especial ateno. A deteco de cavitao ao estudo radiolgico pode sugerir a tuberculose, o que descartado pela histria natural da doena.
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5.6 Tratamento
A rapidez e a gravidade da evoluo da peste exigem que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel, visando a deter a bacteriemia e a superar a toxemia. A coleta de amostras para exames laboratoriais deve preced-lo, mas no pode retard-lo, pois o pronto tratamento condio essencial para um bom prognstico. A equipe de sade deve adotar as medidas de biossegurana compatveis com o caso, das universais na peste bubnica ao isolamento estrito na suspeita de pneumonia. A prescrio de antibiticos betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, oxicefamicinas, carbapanemas e monobactmicos), de macroldeos (eritromicina, claritromicina, roxitromicina e miocamicina) e de azaldeos (azitromicina) na quimioprofilaxia ou no tratamento da peste est contra-indicada. So ineficazes contra a Y. pestis, contrariando o antibiograma, e levaro o paciente morte, pois ele evoluir com meningite, pneumonia e septicemia. A orientao geral para garantir a maior eficcia do tratamento a seguinte: Evitar ingerir os antimicrobianos com leite. No usar anticidos base de Al, Mg, Ca e Bi. A preveno e o tratamento de distrbios ppticos devem ser feitos exclusivamente com ranitidina ou inibidores da bomba de prtons. No prescrever antidiarricos, principalmente aqueles com caulim e pectina. Jamais utilizar sais de ferro e complexos vitamnicos sob o risco de agravar o caso. No tratamento parenteral, infundir cada antimicrobiano com seu prprio diluente, evitando-se associaes incompatveis.
5.6.1 Tratamento de suporte

Nos EUA, o Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) recomenda que o paciente permanea estritamente isolado durante as primeiras 48 horas do tratamento pelo risco de supervenincia da pneumonia, devendo a internao ocorrer preferencialmente em unidade com estrutura que garanta a monitorao dinmica e medidas de sustentao para a correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, alm de combate septicemia, evitando o choque, a falncia mltipla de rgos, a sndrome da angstia respiratria do adulto e a CIVD. As hemorragias profusas so incomuns e ocasionalmente exigem o uso de heparina. O choque endotxico freqente, mas raramente os agentes vasopressores esto indicados, no havendo evidncias que justifiquem a prescrio sistemtica de corticosterides. O bubo raramente requer cuidados locais, involuindo com a antibioticoterapia sistmica, e a drenagem deve ser considerada um procedimento de risco. No Brasil, at meados da dcada 1970, a maioria absoluta dos pacientes era tratada ambulatorialmente, nas suas prprias residncias, com bons resultados, tendo em vista a predominncia da forma ganglionar, que se caracterizava por uma suposta benignidade e excelente resposta aos antimicrobianos. A reduo de riscos de epidemizao durante a remoo justificavam a opo de tambm tratar a forma pneumnica em mbito domiciliar.
5.6.2 Tratamento especfico

A deteco de cepas multirresistentes em Madagascar e de cepa resistente s quinolonas na Rssia a partir dos anos 1990 ainda no interfere na teraputica antimicrobiana, mas o fenmeno deve merecer a ateno das autoridades de sade e o cuidado dos mdicos assistentes, pois implica reduzir ao mnimo o risco de ocorrncia de casos humanos, o que exige maiores investimentos na vigilncia da doena.
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Aminoglicosdeos so os antimicrobianos de eleio. A estreptomicina o antibitico mais eficaz contra a Y. pestis, particularmente na forma pneumnica, sendo considerado o padro-ouro no tratamento da zoonose (1 g ou 30 mg/kg/dia de 12/12 horas, IM, mximo de 2 g/dia, por 10 dias). Sua dispensao pode oferecer dificuldades. A gentamicina (adultos: 5 mg/kg/dia; crianas: 7,5 mg/kg/dia, IM ou IV, de 8/8 horas, por 10 dias) uma boa opo estreptomicina e pode ser prescrita na gestao e na infncia, tendo em vista os efeitos adversos da estreptomicina, das tetraciclinas, do cloranfenicol, das sulfas e das quinolonas. Os neonatos de mes doentes tambm devem ser tratados, e ela a melhor indicao nesses casos. Se houver resistncia aos dois primeiros pode-se dispor da amicacina, (15 mg/kg/dia, de 12/12 horas, por 10 dias). Nos casos de meningites, por sua baixa penetrao no LCR, e nas septicemias, por sua gravidade, os aminoglicosdeos devem ser associados ao cloranfenicol, desconsiderando-se nestas circunstncias as restries associao. Tetraciclinas so comprovadamente eficazes e consideradas droga de eleio no tratamento dos casos no complicados, devendo-se prescrever 500 mg de 6/6 horas para adultos e 25-50 mg/kg/dia para crianas, VO, at um mximo de 2 g por 10 dias. A doxiciclina uma excelente opo na seguinte posologia: 200 mg como dose de ataque e manuteno de 100 mg de 12/12 horas ou 4 mg/kg/dia no primeiro com uma dose de manuteno de 2,2 mg/kg/dia para aqueles com menos de 45 kg. Deve ser ingerida com 100 ml de gua, e o paciente deve manter o tronco elevado por alguns minutos, o que evitar a ocorrncia de lceras esofgicas e, se necessrio, pode ser utilizada por crianas por ser tratamento de curta durao. Podem ser associadas a outros antimicrobianos, devendo-se, porm, evitar a associao da minociclina com os aminoglicosdeos por sua ao ototxica.
tais como a endoftalmite e principalmente a meningite, bem como a pleurite e a miocardite, em que alguns antimicrobianos no atingem nveis teraputicos. Deve tambm ser prescrito nos casos em que h hipotenso severa, nos quais uma injeo de estreptomicina IM no ser bem absorvida. A posologia de 50-100 mg/kg/dia, IV ou VO, de 6/6 horas, por 10 dias, com doses mximas na meningite, evitando-se ultrapassar 4 g/dia. Pode ser utilizado no tratamento de quaisquer formas de peste com bons resultados e sua associao com os aminoglicosdeos sempre deve ser considerada nas formas graves da doena.
Cloranfenicol a droga de eleio para os casos e as complicaes que envolvam espaos tissulares,
mais potentes e incuos no estiverem disponveis, pois os pacientes que as utilizam podem apresentar febre prolongada e complicaes mais freqentemente. A sulfadiazina salvou muitas vidas, sua dose de ataque de 2-4 g e a manuteno de 1 g ou 100/150 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas, requerendo a alcalinizao da urina. A associao trimetropimsulfametoxazol (cotrimoxazol) (adultos 160/800 mg ou 8 mg/kg/dia de trimetropim de 12/12 horas, por 10 dias) continua sendo utilizada largamente e com bons resultados na forma ganglionar.
Sulfonamidas so drogas de segunda linha e s devem ser utilizadas quando outros antimicrobianos
ofloxacina (400 mg de 12/12 horas, VO), levofloxacina (500 mg de 24/24 horas, VO) e ciprofloxacina (500 a 750 mg em adultos e 40 mg/kg/dia para crianas em duas tomadas, VO). Dispe-se, agora, de novas opes nas situaes de m perfuso: a ciprofloxacina (400 mg ou 30 mg/kg/dia de 12/12 horas ou, nos casos crticos, de 8/8 horas por via IV) e a levofloxacina (500 mg IV de 24/24 horas), para as quais s havia o cloranfenicol. A avaliao de risco x benefcio deve ser extremamente criteriosa nas crianas.
Fluoroquinolonas podem ser comparadas estreptomicina, o padro-ouro, e so assim prescritas:
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5.7 Diagnstico laboratorial

5.7.1 Exames inespecficos
So de inestimvel valor quando analisados luz dos caracteres clnicos e epidemiolgicos do caso. O leucograma tpico apresenta leucocitose com desvio para a esquerda e presena de granulaes txicas e vacolos nos neutrfilos, inclusive com reaes leucemides, podendo haver linfocitose. As alteraes de aminotransferases e de fatores de coagulao so freqentes. A radiologia poder fornecer evidncias da pneumopatia, inclusive de derrame pleural e cavitaes. Pragmaticamente, devem ser solicitados todos os exames necessrios para avaliar acuradamente as disfunes do paciente.
5.7.2 Exames especficos

O diagnstico da peste na rotina pode ser realizado por mtodos bacteriolgicos e sorolgicos. As tcnicas de biologia molecular esto sendo avaliadas e padronizadas e brevemente sero implantadas na rotina. A confirmao laboratorial essencial, e para que logre xito a coleta de espcimes merece especial ateno. Deve-se obter distintos materiais nas diversas formas da doena, por exemplo, aspirado de bubo e sangue na peste bubnica; lquor cefalorraquidiano (LCR) e sangue na peste menngea.
5.7.3 Coleta de material em doentes

A coleta de amostras para exame bacteriolgico depende da forma clnica da doena e do estado do paciente. Para o envio das amostras para o laboratrio recomenda-se o meio de transporte Cary-Blair que capaz de manter a viabilidade da Y. pestis por vrias semanas, mesmo quando mantido temperatura ambiente.
5.7.3.1 Forma bubnica

O material de escolha para anlise o aspirado de bubo. No incio da doena, a puno do bubo fornece pouca serosidade, mais tarde, porm, quando o bubo est supurando, obtm-se farto material, rico principalmente em contaminantes. Estes criam srias dificuldades ou mesmo impedem o isolamento da Y. pestis pelo crescimento mais rpido e exuberante nos meios de cultura, sobrepujando o do bacilo da peste. imprescindvel, pois, a coleta de sangue para a hemocultura. O bubo pestoso bastante doloroso, o que justifica a manipulao cuidadosa do doente durante a extrao do material.
5.7.3.2 Tcnica para o puncionamento do bubo

nvel 3 de biossegurana (P3).
Observar as normas de biossegurana, utilizando luvas descartveis, jaleco e proteo respiratria de Fazer a antissepsia do local da puno. Fixar o bubo com o indicador e o polegar e introduzir a agulha (22 g x 1 ) acoplada uma seringa Perfurar o bubo e obter o material seroso movendo delicadamente a agulha no seu interior, ao tempo Proteger o bubo com curativo. Introduzir o aspirado do bubo no meio de transporte Cary-Blair.
em que se injeta e aspira a SF. de 10 ml contendo cerca de 0,5 ml de soluo fisiolgica (SF) estril que injetada no bubo.
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5.7.3.3 Forma pneumnica

A localizao do bacilo predominantemente pulmonar. O escarro, sanguinolento ou no, coletado em recipiente estril e transferido para o meio de Cary-Blair. imprescindvel coletar sangue para a hemocultura. Observar as normas de biossegurana, utilizando luvas descartveis, jaleco e proteo respiratria de nvel 3 de biossegurana (P3).
5.7.3.4 Forma septicmica

Deve-se recorrer hemocultura para evidenciar a presena da Y. pestis.
5.7.4 Diagnstico em cadveres

Se o bito ocorreu nas ltimas seis horas, deve-se obter sangue de uma veia superficial do cadver para hemocultura e puncionar um bubo. A manipulao dos cadveres exige profissionais altamente preparados deve ser realizada sob as mais estritas condies de biossegurana. Os profissionais que realizarem os procedimentos devero usar mscaras especficas, jalecos, botas e luvas grossas de borracha alm de receber quimioprofilaxia nas doses recomendadas.
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6 Tcnicas utilizadas no diagnstico de peste

O Quadro 7 mostra as tcnicas utilizadas no diagnstico da peste no homem, em reservatrios/hospedeiros e vetores.
Quadro 7. Tcnicas recomendadas para diagnstico da peste
Material Origem Aspirado de linfonodo Sangue Homem Esputo Medula ssea (bito) Soro Roedores sensveis Roedores resistentes Carnvoros domsticos Carnvoros selvagens Pulgas
+++ altamente recomendado; + recomendado; NA no se aplica; NR no recomendado
Tcnicas Fonte Bacteriolgicas +++ +++ +++ +++ NA +++ + NR + +++ Sorolgicas NA NA NA NA +++ NR +++ +++ +++ NA
Sigmodontineos: Akodon, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Holochilus, Wiedomys, Nectomys, Oxymicterus, Rhipidomys etc. e os punars: Trychomys Galea, Rattus Ces, gatos Didelphis, Monodelphis, Marmosa
6.1 Diagnstico bacteriolgico

a identificao da Y. pestis em materiais dos pacientes, reservatrios/hospedeiros e vetores.
6.1.1 Bacterioscopia
Fazer esfregao em lmina e deixar secar temperatura ambiente (TA). Fixar o material com etanol a 96C. Corar com o azul de metileno (azul de Loeffler) ou o corante de Wayson, instilando a soluo corante Lavar em gua corrente, secar TA ou em toalha de papel. Examinar em microscpio com lente de imerso (100 x).
A colorao pelo mtodo de Gram permite observar os bacilos pestosos Gram-negativos nos esfregaos. Entretanto, a colorao pelo azul de metileno (Figura 13) ou pelo corante de Wayson de execuo mais simples e ressalta o aspecto bipolar da Y. pestis, o que favorece a identificao. sobre o esfregao e deixando agir por um minuto.
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Figura 13. Colorao pelo azul de metileno
6.1.2 Semeio em placa
Semear duas placas de gelose peptonada (Blood Agar Base: BAB). Atentar para o fato de que algumas Instilar uma gota do bacterifago antipestoso na parte mais espessa do semeio de uma das placas. Incubar a 28C por 48 a 72 horas. A lise provocada pelo fago pode ser percebida logo aps 18/24 horas,
marcas de peptona no se prestam ao cultivo da Y. pestis.
porm s depois de 48/72 horas as colnias da Y. pestis tomam seu aspecto caracterstico: centro opaco e granuloso, circundado por zona marginal transparente e de contorno irregular (Figura 14).
Figura 14. Cultivo de Yersinia pestis em placa
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As colnias crescidas na gelose com morfologia caracterstica de Y. pestis so repicadas (trs a cinco colnias por placa) em caldo peptonado (Brain Heart Infusion Broth: BHI). Atentar para o fato de que algumas marcas de peptona no se prestam ao cultivo da Y. pestis. Incuba-se a 28C por 24 a 48 horas. Quando incubadas sem agitao o crescimento flocular sem turvao. Se a bactria turvar o caldo, seguramente no Y. pestis.
6.1.4 Teste de bacterifago

As culturas que apresentarem crescimento caracterstico de Y. pestis no caldo devem ser confirmadas pelo teste com o bacterifago antipestoso em placas de gelose. Para isso, de cada tubo faz-se semeadura em dois pequenos crculos de cerca 1,5 cm de dimetro sobre a gelose (utilizando cotonete ou outro tipo de mecha) e instila-se uma gota do bacterifago sobre um dos crculos. Caso a cultura seja positiva haver crescimento somente no crculo sem bacterifago, pois no outro ele ser inibido. A lise de Y. pestis pode ser percebida depois de 12/18 horas e bastante especfica quando as culturas so incubadas a 28C (Figura 15). O bacterifago tambm lisa outras bactrias como a Yersinia pseudotuberculosis e a Escherichia coli, mas s o faz a 37C.
Figura 15. Teste de bacterifago
6.1.5 Hemocultura
A tcnica consiste em semear 2,5 ml de sangue do doente em 25 ml de caldo peptonado (BHI). Incubar a 28C e efetuar subcultivos dirios em BAB durante trs a quatro dias. O subcultivo deve ser realizado logo aps o recebimento do material pelo laboratrio. As hemoculturas podem ser mantidas temperatura ambiente durante vrias semanas, o que favorece a investigao de ocorrncias em que o atendimento do doente feito em domiclio ou em locais distantes do laboratrio. Como alternativa, pode-se semear dois a trs tubos de gelose inclinada ou Cary-Blair com 0,5 ml de sangue em cada tubo.
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6.2 Diagnstico sorolgico

Consiste na pesquisa de anticorpos contra a protena capsular da Y. pestis (frao antignica 1 ou F1) nos soros humanos ou de animais envolvidos no ciclo epidemiolgico da peste. Para o diagnstico sorolgico de peste humana so obtidas duas amostras de soro: a primeira na fase aguda da doena (no primeiro atendimento ou no dia da investigao) e a segunda no perodo de convalescena, 10 a 15 dias mais tarde. Em alguns casos pode ser necessria uma terceira amostra (ps-convalescena), que ser colhida aps um ms do incio da doena. Entre as tcnicas sorolgicas, a hemaglutinao com hemcias de carneiro (HA) controlada pela reao de inibio da hemaglutinao (HI) a mais recomendada e utilizada no diagnstico dos casos humanos, no rastreamento da peste entre os roedores e em inquritos sorolgicos para delimitao dos focos. Em reas onde no h evidncia de peste recente, os carnvoros domsticos (ces e gatos) ou selvagens (marsupiais) podem ser testados sorologicamente como indicadores-sentinelas da presena ou da ausncia da peste entre os roedores. A HA permite identificar a presena da infeco em reas onde no existe evidncia de epizootia por meio da deteco de anticorpos no soro de roedores, principalmente nas espcies resistentes infeco pela Y. pestis ou nos animais sentinelas/indicadores. Os anticorpos contra a Y. pestis podem ser detectados a partir do quinto dia da infeco e permanecem detectveis no homem por vrios anos e nos ces e gatos por aproximadamente trezentos dias. A notificao dos pacientes suspeitos realizado com base na data do aparecimento dos primeiros sintomas, mas no caso de roedores e carnvoros a notificao feita pela data de coleta de material para exame, pois entre estes no se pode precisar a data da infeco. Entretanto, as variaes quantitativas fornecem indicaes, e considerase que um ttulo alto (>1/64) corresponde a uma infeco recente. 6.2.1 Tcnica de hemaglutinao (HA) Consiste na determinao qualitativa e quantitativa de anticorpos contra a F1 da Y. pestis (Figura 16). Inativar os soros em banho-maria a 56oC e adsorver com hemcias de carneiro fixadas em Soluo de Alsever. Diluir o soro seriadamente em salina contendo soro normal de coelho (1:250) em placas de microtitulao de 96 poos em U e em seguida colocar uma suspenso de hemcias de carneiro fixadas em glutaraldedo, taninizadas e sensibilizadas com a F1. Fazer uma triagem inicial diluindo todos os soros de 1:4 at 1:32. Os soros reagentes nas diluies 1:16 e 1:32 so considerados suspeitos e novamente inativados e adsorvidos com hemcias de carneiro e testados em maior diluio, usualmente at 1:526. Paralelamente, fazer a prova de inibio da hemaglutinao (HI) para verificar a especificidade da reao. Na HI os soros devem ser diludos em salina contendo soro normal de coelho (1:250) e 100 mcg/ml de F1. Usualmente, a HI realizada com quatro a seis diluies dos soros. Os soros com ttulo de HA igual ou maior que 1:16 devem ser novamente inativados e adsorvidos e testados mais uma vez. Se o ttulo persistir igual ou maior que 1:16 sero considerados positivos.
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Figura 16. Teste de hemaglutinao
6.3 Diagnstico em roedores

As manifestaes clnicas da peste no so tpicas nos roedores. Na fase avanada da doena os animais geralmente se apresentam tontos, cambaleantes, indiferentes at aos seus inimigos naturais, deixando-se capturar facilmente. O plo fica eriado e a respirao curta e superficial. incomum, mesmo na vigncia de grandes epizootias, o encontro de roedores mortos por peste na natureza, pois o animal quando se sente doente procura se esconder na tentativa de escapar dos seus predadores. Todo roedor encontrado morto no campo ou nas casas deve ser remetido em recipiente hermtico ao laboratrio para diagnstico, informando-se se na rea esto sendo utilizados rodenticidas. Se o cadver estiver em putrefao, o procedimento adotado restringe-se coleta de um fmur para diagnstico. O osso deve ser desarticulado, colocado em recipiente hermtico e enviado ao laboratrio. Apenas os roedores sensveis Y. pestis (Sigmodontineos: Akodon,Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Holochilus, Wiedomys, Nectomys, Oxymicterus, Rhipidomys etc e os punars: Trychomys) capturados no campo pelas equipes de vigilncia epidemiolgica devem ser mantidos em quarentena por duas semanas, cumprindo-se rigorosamente as normas da biossegurana. Todos aqueles que perecerem durante o cativeiro sero necropsiados e examinados. Os animais que sobrevivem ao perodo de quarentena so sacrificados e necropsiados para verificao de sinais de peste crnica (bubes e abscessos no bao e no fgado) e colhe-se sangue do corao e fragmentos do bao e/ou fgado, que so acondicionados em Cary-Blair (Quadros 7 e 8). Os animais pestosos freqentemente apresentam hemorragias subcutneas, bao e fgado friveis, congestos e, s vezes, cobertos de pontilhado esbranquiado. Os roedores resistentes a Y. pestis (pres: Galea; e ratos: Rattus rattus) no devem ser mantidos na quarentena. Logo aps a captura deve-se colher amostra de soro, e em seguida so sacrificados e necropsiados para pesquisa de peste crnica. Os pequenos mamferos (gambs, timbus, cassacos) capturados eventualmente tambm no so levados para a quarentena, devendo-se colher amostra de soro no local da captura e devolv-los ao ambiente (Quadros 7 e 8).
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6.4 Diagnstico em pulgas

A identificao das pulgas deve ser realizada em lmina com salina ou lcool 70%. Uma amostragem das pulgas pode conservada em lcool 70% ou montada em lmina e Blsamo do Canad ou outro processo convencional de montagem para coleo e estudos taxonmicos. A montagem permanente inviabiliza a identificao da bactria, mas as pulgas conservadas em lcool 70% podem ser analisadas por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR). Para o diagnstico bacteriolgico os lotes de pulgas devem ser lavados em lcool 70% durante 10 minutos e depois em soluo salina normal (0,85%) estril. Os insetos so triturados com basto de vidro em ambiente estril e o triturado suspenso em salina e semeado em placas de gelose, instilando-se uma gota do bacterifago antipestoso na parte mais espessa do semeio. A anlise bacteriolgica deve ser realizada preferencialmente no dia da captura ou, no mximo, em uma semana para evitar a destruio da Y. pestis (Quadros 7 e 8).
6.5 Tcnicas diversas

6.5.1 Inoculao de animais
A inoculao de animais de laboratrio (cobaios e camundongos) s pode ser realizada sob estritas condies de biossegurana. O procedimento no deve ser realizado com roedores silvestres, pois eles podem ser portadores de hantavrus e suas excretas podem conter partculas virais infectantes, o que torna o cativeiro desses animais uma situao de risco. Os cobaios devem ser inoculados preferencialmente por via percutnea, e os camundongos por subcutnea. Os cobaios inoculados que desenvolverem reao no ponto de inoculao e os camundongos que sobreviverem inoculao devem ser sacrificados e submetidos a exames bacteriolgicos. Deve-se atentar para o fato que algumas linhagens de camundongos so relativamente resistentes Y. pestis. Na necropsia dos camundongos inoculados pela via subcutnea observam-se edema, congesto, hemorragias no ponto de inoculao e adenopatia satlite (bubo). Se o inculo for suficientemente grande, a morte pode ocorrer em 18-72 horas, com pequeno comprometimento visceral macroscopia. Ao exame microscpico, porm, podem ser observados numerosos bacilos em esfregaos de sangue, bao e no exsudato peritoneal. Com inculos menores o animal morre em 4-8 dias, apresentando com freqncia mediastinite purulenta, consolidao pulmonar e bao hiperemiado com fino pontilhado esbranquiado.
6.5.2 Tcnicas imunoenzimticas

As tcnicas imunoenzimticas (Elisa, Dot-Elisa), embora ofeream vantagens como maior sensibilidade e utilizao de quantidades mnimas de antgeno, ainda no so utilizadas em larga escala nos inquritos sorolgicos entre os roedores e outros mamferos pela necessidade de emprego de antissoros espcie-especficos.
6.5.3 Teste de imunofluorescncia direta (IFD)

um dos mtodos mais rpidos para detectar a presena de Y. pestis em qualquer material, pois os bacilos podem ser identificados em aproximadamente duas horas aps o recebimento do espcime suspeito pelo laboratrio (Figura 17). Sua presena pode ser demonstrada mesmo em material j em decomposio, tais como a medula ssea de cadveres e as carcaas de animais, do qual no se pode isolar a bactria pelos procedimentos usuais.
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Na tcnica utilizada a imunoglobulina contra o antgeno F1 da Y. pestis conjugado com isotiocianato de fluorescena (FITC). O teste tem como desvantagem seu nvel de especificidade, pois tm sido observados resultados falsamente positivos em presena da Y. pseudotuberculosis e falsamente negativos para cepas de Y. pestis deficientes em F1. uma prova de que deve ser usada apenas para o diagnstico presuntivo da peste.
Figura 17. Teste de imunofluorescncia
6.6 Novas tcnicas

Diversas tcnicas esto sendo padronizadas visando sua incluso no rol dos testes utilizados na confirmao laboratorial. A aglutinao do ltex baseia-se na pesquisa de anticorpos a partir de antgenos adsorvidos em micropartculas de ltex. Como a prova de hemaglutinao utiliza reagentes perecveis, ela se apresenta como uma boa alternativa. A PCR pode ser utilizada a partir de amostras de material de origem humana e animal. A tcnica baseiase na deteco de um segmento especfico do genoma da bactria. O Multiplex-PCR uma variao da PCR em que numa mesma reao podem ser detectados mltiplos segmentos do DNA da Y. pestis, proporcionando, alm do diagnstico, a identificao de diversos fatores de virulncia (Figura 18). O Nested-PCR pode ser utilizado quando o limiar de deteco da tcnica de PCR precisa ser aumentado, o que pode ser necessrio na fase inicial da doena no homem, quando o nmero de bactrias pequeno. Na PCR em tempo real a grande vantagem que resultados confiveis so obtidos rapidamente.
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Figura 18. Diagnstico molecular da Yersinia petis: PCR
Um teste promissor por sua fcil e rpida execuo so as fitas reagentes com anticorpos monoclonais anti-F1 imobilizados. A tcnica consiste na imerso dessas fitas em amostras de sangue, escarro e aspirados de bubo e como o resultado obtido por uma reao cromognica, os equipamentos, a eletricidade e a refrigerao da amostra tornam-se desnecessrios. O teste ainda no est disponvel para o uso em rotina.
6.6.1 Conservao de cepas

As cepas de Y. pestis isoladas de casos humanos, roedores ou de pulgas devem ser inoculadas em gelose sob camada alta e armazenadas em refrigerao (4C a 8C) e um tubo de cada cepa dever ser encaminhado ao Servio de Referncia Nacional para Peste para tipagem a fim de observar as caractersticas das cepas nos diversos focos. Convm salientar que devem ser evitadas repicagens sucessivas, pois elas alteram as caractersticas das culturas. Para o transporte de culturas deve-se seguir as normas nacionais de envio e transporte de materiais biolgicos (DAC, Anvisa, CTBio) e internacionais (IATA, NU, OMS e outros).
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7 Biossegurana
A Y. pestis est classificada como organismo patognico de classe III. Portanto, sua manipulao s pode ser realizada por profissional devidamente capacitado e em laboratrios que ofeream a segurana necessria para o manipulador, para a equipe e para o ambiente. O acesso a esses laboratrios deve ser controlado com a devida identificao quanto ao risco biolgico e as medidas emergenciais em caso de acidentes, os equipamentos e sua utilizao devem ser de conhecimento geral. A manipulao de culturas do bacilo e carcaas de animais suspeitos deve ser realizada com uso de equipamentos de proteo coletiva (EPC), como as cabines de conteno biolgica dotadas de fluxo laminar e uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI). Os trabalhos em campo com quaisquer zoonoses tambm requerem treinamento rigoroso em biossegurana. As medidas de biossegurana no campo e no laboratrio devem ser adotadas de acordo com o maior risco oferecido ao manipulador, e no apenas contra o agente patognico pesquisado. Exige-se, portanto, que os profissionais tenham conhecimento e atitudes no somente contra os riscos biolgicos, mas tambm contra os riscos fsicos (arranhaduras, mordeduras, insolao), qumicos (inseticidas, reagentes) e radioativos, o que garantir a qualidade das pesquisas e a reduo mxima possvel dos riscos inerentes pesquisa.
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8 Monitoramento da atividade pestosa

As atividades de vigilncia, a profilaxia e o controle da peste so desenvolvidos rotineiramente nas regies pestgenas e, por exigncia do RSI, nos portos e nos aeroportos internacionais. Devem ser ajustadas s condies particulares de cada foco, exigindo um estudo detalhado das reas envolvidas e o conhecimento das suas caractersticas ecolgicas e epidemiolgicas. Um dos aspectos mais relevantes na programao, alm dos inquritos em carnvoros, a captura de roedores e pulgas, o que fornecer os melhores indicadores para o acionamento das medidas de controle (Quadro 8).
Quadro 8. Roteiro para processamento dos roedores e das pulgas
Pulgas Roedores e outros pequenos mamferos Sensveis: Akodon, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus)*, Calomys*, Oryzomys, Oligoryzomys*, Wiedomys, Trichomys (quarentena: 2 semanas) Identificao Cultura ou Conservao em salina 2,0% ou triturado em CaryBlair p/ envio p/ exame Morte Necropsia Esfregao: sangue e bao POSITIVO (+) Cultivos: sangue, bao, fgado ou Conservao em Cary-Blair p/ envio p/ exame: cada animal separado Conservao em Cary-Blair p/ envio p/ exame: pode juntar at cinco animais da mesma espcie e local NEGATIVO (-) Cultivo: bao Coletar soro, sacrificar e necropsiar Sinais caractersticos: bubes, abscessos no bao ou no fgado Cultivo: bubes, abscessos ou Conservao em Cary-Blair p/ envio p/ exame Resistentes: Galea, Rattus (ratos)
*Possveis reservatrios de hantavrus
8.1 Monitoramento da populao de roedores

8.1.1 Captura
A captura de roedores objetiva obter informaes sobre suas populaes, obteno de amostras de soros e de vsceras e a coleta de seus ectoparasitos. Na captura, no manuseio, no processamento e nas intervenes em roedores silvestres deve-se obter autorizao e seguir as normas do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis (Ibama), bem como dos proprietrios das terras (Quadro 8). As equipes volantes responsveis pela captura de roedores e pulgas so constitudas cada uma por dois agentes de sade equipados com armadilhas e cubas para a coleta de pulgas. estabelecido um roteiro semanal e cada equipe utiliza oitenta armadilhas na prospeco, das quais vinte so distribudas nas casas da localidade (stio, fazenda ou povoado). As sessenta restantes so armadas no campo, geralmente em linha reta, em roas, hortas, capinzais, capoeiras, aceiros de roas, margens de riachos e rente a cercas de pedras, obedecendo a uma distncia de dois metros entre uma e outra, sempre sob a vegetao e nas proximidades de tocas, ninhos, pistas e outros sinais de presena dos roedores. As armadilhas devem ser distribudas no campo no final da tarde e recolhidas nas primeiras horas da manh do dia seguinte para evitar que os animais capturados morram de calor, frio, fome ou sede. Cada capturador distribui metade das armadilhas em um local e diariamente as armadilhas so mudadas de lugar, de tal sorte que um agente cobre quatro bitopos diferentes durante uma semana.
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8.1.2 Tcnicas e tipos de armadilhas

H diversos tipos de armadilhas para captura de roedores vivos. As mais usadas tm paredes de arame (tipo Tomahawk), folhas de alumnio (tipo Sherman) ou ao galvanizado, podendo ser dobrveis ou no. As dobrveis so embaladas e transportadas facilmente, porm so frgeis, enquanto as no-dobrveis so mais resistentes. O PCP utiliza as armadilhas do tipo Tomahawk e incentiva sua fabricao nos prprios municpios. As armadilhas conhecidas como guilhotina ou quebra-costas so baratas, fceis de transportar e muito teis quando se requer a captura de muitos animais em reas extensas. Tm como desvantagens matar os animais, dificultando a obteno de ectoparasitos que abandonam os cadveres medida que esfriam, e a necessidade de inspeo a cada duas horas para evitar a evaso das pulgas.
8.1.3 Iscas
So usadas para atrair os animais e variam de acordo com a disponibilidade local: milho, coco seco, mandioca, etc.
8.1.4 Instalao de armadilhas

Durante a colocao das armadilhas os tcnicos devem usar obrigatoriamente EPI: luvas grossas de borracha, culos de proteo e macaco ou camisa de mangas compridas. Se a armadilha for instalada em ambiente fechado a utilizao de mscara de presso negativa P3 torna-se imprescindvel (Figura 19). No se deve utilizar luvas de couro, pois elas no podem ser desinfetadas. Em reas e pocas de baixa temperatura devem-se colocar dentro das armadilhas, alm da isca, pedaos de algodo para evitar que os roedores morram por hipotermia.
Figura 19. Colocao e retirada de armadilhas no campo
8.1.5 Retirada de armadilhas

Na verificao das armadilhas e retirada dos roedores os tcnicos devem usar obrigatoriamente os mesmos EPIs usados para a instalao, alm de mscara de presso negativa com filtro P3, tanto nos ambientes fechados quanto no campo. As armadilhas que contm roedores so postas em sacos plsticos de tamanho adequado para o tamanho da armadilha. Cada saco recebe apenas uma armadilha e sua boca deve ser amarrada com dois ns. O transporte feito exclusivamente na carroceria dos veculos, e as armadilhas s so abertas na rea de processamento, localizada na prpria rea de captura, o que evita uma hipottica disseminao de patgenos para reas indenes. Os roedores devem ser identificados por gnero ou espcie, sexo e idade e despulizados ao ar livre, perto da rea de captura, sombra, em local ventilado, ficando os tcnicos de costas para o vento. A rea dever ser delimitada por cordas e sinalizada como rea infectada, mantendo-se os curiosos, pessoas desinformadas e animais domsticos distantes no mnimo 10 m.
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As luvas utilizadas no recolhimento das armadilhas so descontaminadas na rea de recolhimento com sabo, Lysol, gua sanitria ou outro desinfetante. Durante a armao e a retirada das armadilhas deve-se ter extremo cuidado com a presena de animais peonhentos e de excrementos no local.
8.1.6 Anestesia dos roedores

O procedimento consiste na utilizao de um saco plstico reforado que serve de cmara anestsica, no qual so postas compressas de gaze impregnadas com um anestsico inalvel (ter sulfrico, metofane, halotane ou clorofrmio). O roedor transferido da armadilha para o saco de anestesia e observado at que permanea imvel e no apresente respostas estimulao, demonstrando que est profundamente anestesiado, e s ento se d incio ao processamento.
Figura 20. Processamento de roedores no campo
8.1.7 Pesquisa sorolgica

A pesquisa sorolgica fornece melhores resultados que as tentativas de isolamento de Y. pestis nos roedores capturados. Os roedores resistentes sobrevivem infeco e desenvolvem anticorpos, e por isso so utilizados nos inquritos sorolgicos. As amostras de sangue podem ser obtidas do sino retroorbital de roedores anestesiados utilizando-se um tubo capilar heparinizado. O sangue coletado deve ser posto em tubos de polietileno de tampa rosqueada. A puno cardaca envolve risco de acidentes com agulhas e s deve ser utilizada quando no for possvel a prtica de sangria retroorbital.
8.1.8 Coleta de cadveres

A busca de cadveres de roedores deve ser realizada sempre que houver suspeita da ocorrncia de epizootias. importante descartar o uso de raticidas no local. As carcaas de roedores encontradas devem ser coletadas, identificadas e levadas ao laboratrio, onde sero submetidas a culturas e podero ser testadas por IFD e PCR, com grandes chances de identificao de Y. pestis.
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8.2 Monitoramento da populao de pulgas

A captura de pulgas tem como finalidade identificar as diferentes espcies em determinada localidade, levantar os ndices e obter espcimes para avaliao da sua sensibilidade aos inseticidas. Obtm-se melhores resultados quando so catadas de animais capturados vivos. A despulizao deve ser feita no local da captura, o que permite a obteno de ndices mais precisos. As pulgas tendem a abandonar o animal assim que ele comea a ser manipulado, o que exige cuidados especiais.
8.2.1 Coleta em roedores (despulizao)

A despulizao realizada em animais anestesiados ou firmemente contidos, o que reduz o risco de transmisso de patgenos por mordeduras ou arranhes. Os animais so contidos por pina sobre uma cuba com gua saponosa e o plo penteado no sentido cauda-cabea com pente fino ou escova, deslocando os ectoparasitos que caem na cuba e ficam imobilizados na gua (Figura 21). As pulgas so separadas por espcie de hospedeiro e local de captura em tubos de tampa rosqueada, devidamente etiquetados, contendo 2 a 3 ml de salina a 2% e remetidas ao laboratrio para identificao e pesquisas.
Figura 21. Coleta de pulgas no campo
8.2.2 Captura nas casas

So distribudas duas cubas por casa. As cubas com gua saponosa so postas no piso das habitaes no final da tarde e recolhidas na manh seguinte. A luz de vela pode ser usada para melhorar as condies de captura de pulgas que tenham fototropismo positivo (Figura 22). Neste caso, a verificao dever ser feita uma a duas horas aps. As pulgas so retiradas da gua por meio de pincel ou pina entomolgica e colocadas em tubos de tampa rosqueada contendo soluo salina 2%, devidamente etiquetados, que so encaminhados ao laboratrio para identificao e anlise bacteriolgica.
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Figura 22. Captura de pulgas na residncia pelo processo da cuba com gua e vela
8.2.3 Outros mtodos de obteno de pulgas livres nas casas
Sacudir as roupas de cama e vestimentas sobre um lenol branco estendido. As pulgas so facilmente
capturadas com o auxlio de um frasco de boca larga emborcado sobre elas. Os insetos passam para o fundo do frasco e da so retirados com um pincel molhado. Varrer a casa, recolher o p e no laboratrio passar em peneira fina. Os resduos mais grosseiros onde as pulgas ficam aderidas so retidos. Alternativamente, pode-se despejar o p em cuba com gua e retir-las da superfcie da gua com um pincel molhado.
8.2.4 Coleta nas tocas

As pulgas das tocas so capturadas pela introduo de um tubo de borracha flexvel recoberto com flanela. O tubo retirado lentamente, os parasitos aderem ao tecido, sendo capturados com pina ou pincel molhado e colocados em tubos. O encontro de ixoddeos (carrapatos) e de malfagos (piolhos) parasitando os roedores freqente.
8.2.5 Anlises nas pulgas

A identificao das pulgas deve ser realizada diretamente em lmina com salina ou lcool 70%. O mtodo dispensa a montagem permanente com Blsamo do Canad, que destri os bacilos e impossibilita o isolamento da Y. pestis. Alguns espcimes devem ser conservados em lcool 70% ou montados pelas tcnicas convencionais de montagem para referncia em estudos taxonmicos.
8.2.6 ndices
O ndice global (pulga/roedor) a mdia aritmtica do total de pulgas capturadas pelo nmero de roedores espulgados. de grande valor na avaliao da eficincia das medidas profilticas empregadas. O ndice especfico (pulga de determinada espcie/roedor hospedeiro) a mdia aritmtica do nmero de pulgas da espcie x pelo nmero de roedores hospedeiros, sendo o mais importante deles o da Xenopsylla.
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Dois ndices de pulgas verificados empiricamente na rotina de captura so valiosos nos focos brasileiros: Pulga/roedor sinantrpico comensal ou Xenopsylla cheopis/Rattus rattus; Pulga silvestre/roedor silvestre ou Polygenis/roedor silvestre.
8.2.7 Avaliao da sensibilidade aos inseticidas

Uma questo capital a determinao da sensibilidade das pulgas vetoras locais aos diferentes inseticidas. A informao deve ser atualizada periodicamente e devidamente divulgada. O conhecimento da resistncia das pulgas permite escolher o inseticida apropriado para cada circunstncia, os kits para os testes de sensibilidade so fornecidos pela OMS.
8.3 Inquritos sorolgicos entre os carnvoros

O meio mais prtico e eficaz de deteco de atividade pestosa o inqurito sorolgico de carnvoros predadores de roedores. indicado para estudos em grandes reas, comprovao da existncia da peste em roedores e suspeita de desaparecimento da peste no foco. A tcnica mais sensvel, bem como menos onerosa e complexa, que a pesquisa de anticorpos antipestosos ou da bactria entre os roedores. O aumento da freqncia de animais positivos pode significar epizootia ou atividade recente nos roedores, o que representa risco aumentado para o homem. Devem-se, ento, investigar as populaes de roedores e suas pulgas e procurar seus cadveres para pesquisar os sinais de existncia de peste. A coleta de sangue dos ces e dos gatos realizada nas patas dianteiras ou traseiras, com os animais devidamente contidos para evitar mordeduras e arranhes.
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9 Controle
O conhecimento da epidemiologia, da fisiopatogenia e da clnica da peste permite estabelecer uma programao mpar, com vigilncia permanente e intervenes eventuais sobre a cadeia de transmisso, enfatizando-se a luta contra roedores e pulgas e medidas de proteo ao homem. As atividades de controle tm como objetivos: Evitar a infeco de humanos pelo controle dos focos naturais. Reduzir a letalidade e impedir a ocorrncia de epidemias. Avaliar continuamente o risco de transmisso para humanos. Impedir a reintroduo da peste urbana atravs de portos e aeroportos.
9.1 Medidas preventivas

Visam proteger a populao, evitando que ela se submeta a situaes de risco.
9.2 Educao em sade e mobilizao social

So componentes essenciais na programao e devem ser adaptados s circunstncias locais para induzir as comunidades a agir com seus prprios meios na preveno da doena, proporcionando a elas conhecimento sobre a gravidade da doena, seus aspectos epidemiolgicos, econmico-sociais e da sua preveno, adotando atitudes conducentes sade. No PCP essas atividades so executadas por profissionais capacitados e experientes, uma vez que requerem tcnicas especiais. Deve-se enfatizar seu potencial epidmico, a alta letalidade, a importncia da participao no seu controle, inclusive a importncia da notificao imediata de epizootias e de casos suspeitos. As pessoas tambm devem ser informadas sobre as medidas a serem adotadas para evitar o acesso de roedores s casas, aos armazns e aos depsitos em busca de alimentos e abrigo, tornando imprpria a sobrevivncia desses animais (Figura 23). Tais medidas so chamadas em seu conjunto de anti-ratizao (Anexo A). Alguns outros tpicos tambm devem ser destacados, tais como evitar picadas de pulgas usando inseticidas e repelentes e durante as caadas no acampar prximo a tocas de roedores, manter distncia de animais mortos e de carcaas, usar luvas ao manipular os animais e informar s autoridades a existncia de roedores doentes ou mortos. Os ces e os gatos devem ser despulizados periodicamente. A orientao pode ser feita durante as visitas domiciliares para realizao de qualquer modalidade de trabalho do Programa: palestras em escolas, mensagens por meios de comunicao de massa e distribuio de material ilustrativo/informativo sobre a peste (cartilhas e folders). Na vigncia de surtos, todos os meios de divulgao devero ser acionados: rdio, TV, igrejas, farmcias, escolas, postos de sade, associaes de classe, sindicatos e lideranas informais.
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Figura 23. Condies para atrair roedores para as residncias
9.3 Controle dos roedores

As populaes devem ser mantidas sob controle. A desratizao consiste na eliminao dos animais por diversos meios, mas no eficaz e pode agravar a situao pela liberao das pulgas dos roedores mortos, aumentando a freqncia de casos humanos. Pode-se afirmar que a anti-ratizao contnua associada a um manejo ambiental conseqente o nico procedimento que pode controlar a populao de roedores, enquanto a desratizao onerosa e ineficaz.
9.4 Vacinao
No h vacinas comercialmente disponveis, mas novos produtos esto sob avaliao. O procedimento no recomendado pela OMS.
9.5 Busca ativa

a procura de casos suspeitos de peste humana ou de epizootias de roedores em determinada rea, baseada em ocorrncias anteriores infeco. A tarefa desenvolvida por agentes de sade devidamente capacitados. A periodicidade da busca ativa varia de localidade para localidade de acordo com a situao do foco e definida pelo ncleo de vigilncia epidemiolgica. O agente de sade realiza mensal ou trimestralmente visitas aos domiclios e aos centros de informao (unidades de sade, escolas, hospitais, cartrios, etc.) levantando ocorrncias suspeitas (doena febril severa com ou sem bubo, bitos e epizootias). Simultaneamente, deve desenvolver atividades educativas, enfatizando a importncia da adoo dos procedimentos preventivos. Na vigncia de surtos ela deve ser desencadeada imediatamente.
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9.6 Definio de caso

O conhecimento das definies de caso requisito para o xito da busca:
Suspeito
Paciente que apresentar quadro clnico de incio sbito, febre alta, com ou sem linfadenite regional Paciente procedente de rea com ocorrncia de peste pneumnica (de um a dez dias) que apresente
febre e/ou outras manifestaes clnicas da doena, especialmente respiratrias. dolorosa e manifestaes gerais graves em foco natural de peste.
o caso suspeito que na investigao apresente:
Confirmado
Cultura isolada sensvel ao bacterifago antipestoso. Duas amostras de soro com anticorpos aglutinantes contra o antgeno F1, com a segunda apresentando
um ttulo quatro vezes superior. Uma nica amostra de soro com ttulo de anticorpos >1:128, sem antecedentes de peste nem de vacinao.
Critrio clnico laboratorial

Todo caso com quadro clnico de peste e confirmao laboratorial. denominado caso positivo classe I.
Critrio clnico epidemiolgico

Todo caso com quadro clnico sugestivo em rea com ocorrncia confirmada laboratorialmente de peste humana ou animal. denominado caso positivo classe II.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo. Caso suspeito com histria epidemiolgica incompatvel.
Ao se identificar um suspeito devem-se coletar amostras para exames inespecficos e especficos, antecedendo o incio do tratamento. Insistir na realizao de hemogramas e provas bioqumicas (aminotransferases, uria, creatinina, etc.). Especial nfase deve ser conferida s hemoculturas em todas e quaisquer ocorrncias. Para os exames bacteriolgicos dispe-se do meio de transporte de Cary-Blair. Todas as amostras devem obrigatoriamente ser acompanhadas pela respectiva Ficha de Investigao de Caso Humano de Peste.
9.7 Investigao epidemiolgica

Toda ocorrncia de caso suspeito de peste deve ser submetida a um processo de investigao cuja finalidade esclarecer a provvel etiologia e dar fundamento ao acionamento das medidas de controle adequadas a cada caso. A investigao pode variar em extenso e profundidade, em funo da complexidade do evento a esclarecer. Se a suspeita de caso humano, a investigao deve ser conduzida com maior agilidade.
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9.7.1 Desencadeiam um processo de investigao de peste
Denncia de ocorrncia de casos suspeitos de peste (a notificao de um doente em pronturio hospi Denncia de peste em roedores. Diagnstico laboratorial que confirme a circulao da Yersinia pestis.
9.7.2 Quanto ocorrncia de caso humano
talar ou ficha de ambulatrio).
Atendimento clnico (em unidade de sade ou em domiclio). Avaliao criteriosa da histria clnica e do exame fsico. Investigao sobre os dados epidemiolgicos. Coleta de material do paciente para diagnstico laboratorial. Busca ativa de outros casos suspeitos. Busca ativa de indcios de peste entre roedores. Coleta de espcimes para diagnstico laboratorial (tcnicas utilizadas pelos Lacens sorologia para Se o resultado for positivo, deve-se enviar a amostra imediatamente para laboratrio de referncia.
Devero ser efetuadas as provas de diagnstico consideradas necessrias e adequadas para cada caso. Aps o resultado das provas de diagnstico, deve-se ento criteriosamente classificar o caso e tomar todas as medidas necessrias para o controle da peste. Os aspectos clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais encontrados devem sem utilizados para encerramento do caso e implantao das medidas de controle. humanos, carnvoros e roedores).
9.7.3 Quanto ocorrncia de epizootias em roedores

Da mesma maneira que os eventos que envolvem pessoas, as denncias sobre epizootias de roedores devem ser objeto de investigao, visando a esclarecer sua etiologia e determinar seu potencial de acometimento humano. Investigao epidemiolgica de campo. Busca ativa de casos humanos suspeitos associados. Ampliao da busca de carcaas de roedores. Coleta de espcimes para diagnstico laboratorial.
9.8 Notificao e medidas internacionais

A peste doena sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional, o que implica: Notificao imediata obrigatria s autoridades sanitrias locais, aos pases limtrofes e OMS, com descrio da rea fsica e a localizao exata da ocorrncia. A informao deve ser dada preliminarmente Secretaria de Estado de Sade (Portaria SVS n 5 de 21/02/2006, Item I: todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente, no mximo em 24 horas), que prontamente (por telefone, fax ou e-mail) notificar ao Ministrio da Sade, a quem cabe informar OMS. A notificao ser complementada o mais cedo possvel, mediante relatrio contendo as seguintes informaes: data do primeiro caso notificado e o perodo em que foi realizada a investigao de campo; mapeamento da rea; nmero e tipos de casos de peste notificados (casos suspeitos e confirmados de classes I e II); formas clnicas (bubnica, pneumnica, etc.); atributos dos casos e bitos; contatos de casos;
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resultados dos testes bacteriolgicos e sorolgicos; tratamento dos casos; quimioprofilaxia dos comunicantes; populao de hospedeiros vertebrados: identificao de roedores sinantrpicos comensais e sil populao de pulgas: identificao das espcies, resultados de testes laboratoriais para deteco
da infeco, resultados dos testes de resistncia a inseticidas e medidas de controle aplicadas. vestres e resultados dos testes laboratoriais para deteco da infeco;
Notificao OMS dos focos de peste silvestre recm-descobertos ou reativados. Reduo, por todos os meios possveis, dos meios de transmisso. Mediante inquritos sorolgicos,
capturas sistemticas e exames regulares de roedores e seus ectoparasitas, os servios de sade devem se manter permanentemente a par da situao reinante em todas as reas infestadas ou suspeitas de infeco dos roedores, inclusive portos e aeroportos. Nos portos e nos aeroportos o estado de alerta para a possibilidade de importao da peste deve ser mantido, e o trabalho desenvolvido integradamente pelas Inspetorias de Portos, Aeroportos e Fronteiras (Iispaf) e o MS, consistindo em: vigilncia de casos humanos suspeitos; busca ativa de epizootia murina; eventual coleta de espcimes na contingncia de ocorrncias suspeitas; inquritos sorolgicos eventualmente; acionamento de medidas ofensivas de controle nas situaes de alarme ou de ocorrncias suspeitas de peste.
Observncia das medidas regulamentares aplicveis a navios, avies e meios de transporte. Inspeo rigorosa e desratizao peridica dos navios. Construo dos edifcios de portos e aeroportos prova de roedores; aplicao de inseticidas apropria Vigilncia e eventual quarentena de viajantes procedentes de zonas onde existe a infeco. No perdos de ao residual, quando indicada, e desratizao com rodenticidas eficazes (BRASIL, 2002). mitida a sada de um pas de pessoas infectadas ou suspeitas. Antes de empreender uma viagem internacional a partir de zona onde existe epidemia de peste pneumnica, as pessoas expostas infeco devem ser isoladas por um perodo de seis dias a contar da data da ltima exposio ao contgio. Ao chegar ao seu destino, os viajantes devem ser mantidos sob vigilncia durante o mesmo perodo a partir da data de chegada.
A apresentao de certificado de vacinao contra a peste como condio para entrar no territrio de um pas uma exigncia descabida e injustificvel. A ocorrncia de casos de peste pneumnica primria pode levar suspeita de atentado. Na Amrica Latina tal hiptese deve ser devidamente avaliada, pois conjunturalmente improvvel, ao contrrio da situao dos EUA e da Europa, por exemplo.
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Figura 24. Fluxograma de notificao dos agravos sujeitos ao Regulamento Sanitrio Internacional
RSI 2005 Fluxo para o Continente Americano

Instrumento de deciso para avaliao e notificao de eventos que podem constituir-se de relevncia internacional Eventos detectados pelo Sistema Nacional de Vigilncia, conforme Anexo I do Regulamento Sanitrio Internacional de 2005 (WHA 58.3) Um caso incomum ou inesperado de alguma das doenas a seguir e que pode ter grave impacto sobre a sade pblica, devendo, portanto, ser notificado: Varola Poliomielite (poliovrus selvagem) Influenza humana por novo subtipo (pandmico) Sndrome Respiratria Aguda Grave (Sars) Qualquer evento com potencial importncia para a sade pblica internacional, incluindo aqueles de causas ou origens desconhecidas, bem como aqueles envolvendo eventos ou doenas outros que no os listados nas caixas ao lado, devem conduzir utilizao do algoritmo. Um evento que envolva as doenas a seguir sempre dever conduzir utilizao do algoritmo, porque elas demonstraram capacidade de causar um grave impacto sobre a sade pblica e so de rpida propagao internacional: Clera Peste pneumnica Febre amarela Febres hemorrgicas virais (Ebola, Lassa, Marburg) Febre do Nilo Ocidental Outros agravos de importncia nacional ou regional (exemplos: dengue, febre do vale de Rift e doenas meningoccicas).
ou
ou
O impacto do evento sobre a sade pblica grave?
SIM
NO
um evento inusitado ou inesperado?
um evento inusitado ou inesperado?
SIM
NO
SIM
NO
H risco significativo de propagao internacional?
H risco significativo de propagao internacional?
SIM
NO
SIM
NO
H risco significativo de restries de viagens ou comrcio internacional? No notificar neste estgio. Aguardar e reavaliar aps maiores informaes
SIM
NO
Notificar OMS por meio da Organizao Pan-americana da Sade confome o Regulamento Internacional
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9.9 Medidas em caso de epidemia

As denncias que devem desencadear um processo de investigao epidemiolgica, principalmente quando se trata de rea com histrico de peste, so os indcios de epizootia silvestre ou domiciliar, com queda de roedores do teto das casas sem o prvio uso de raticidas, e o aparecimento de casos suspeitos. menor suspeita de um caso de peste deve-se analisar a situao, proceder a investigao epidemiolgica no local das ocorrncias, planejar e promover a execuo das medidas de preveno e controle indicadas, que sero desenvolvidas por tantas equipes de agentes de sade quanto forem necessrias. A circunstncia exige a criao de um ncleo responsvel que centralize as atividades relacionadas imprensa e fornea aos servios de sade todos os informes necessrios, inclusive a divulgao dos diversos aspectos do plano de contingncia (fluxos, unidades de referncia), bem como esclarea, com honestidade e segurana, a populao acerca da situao, obtendo-se os apoios necessrios e evitando-se o pnico. A participao das equipes de Educao em Sade e Mobilizao Social reforar o processo, otimizando as diversas medidas de controle (Figura 25).
Cuidados pessoais: cumprir as normas de biossegurana para evitar infeco acidental. Exige-se o
uso sistemtico de repelentes.
Busca ativa: vide item 10.5. A Quarentena e a vigilncia de contatos devem ser mantidas durante sete dias, com desinfestao
de todos os expostos. O risco de transmisso domstica ou hospitalar da Y. pestis aos contatos de peste bubnica mnimo. Os contactantes devem permanecer sob vigilncia e suas temperaturas verificadas duas vezes ao dia por uma semana, instituindo-se o tratamento to logo surjam febre e outras manifestaes da doena. Se a quarentena no for aplicvel, deve-se proceder quimioprofilaxia. Um fato que deve ser considerado que atualmente a quarentena um procedimento de difcil execuo na rotina, o que finda por implicar implantao imediata da quimioprofilaxia dos contatos.
Quimioprofilaxia de comunicantes de casos suspeitos com os antimicrobianos recomendados por
sete dias. Deve-se limitar estritamente aos casos de exposio significativa, o que, no que concerne pneumonia, corresponde a uma aproximao inferior a 2 m durante o perodo contagioso e s situaes nas quais a quarentena impossvel. Na peste bubnica a melhor opo a doxiciclina, mas se no estiver disponvel, as outras tetraciclinas podem ser utilizadas. O cotrimoxazol a cada 12 horas constitui uma segunda linha. Na forma pneumnica a doxiciclina, assim como as fluoroquinolonas e o cloranfenicol, so excelentes indicaes.
Despulizao dos pacientes, suas roupas e bagagens antes da internao, assim como dos contactantes (Anexo B).
Tratamento especfico: vide os itens 6.5, 6.5.1 e 6.5.2. O isolamento dos pacientes de peste bubnica desnecessrio, mas o atendimento hospitalar
recomendado, pois facilita o tratamento, e se houver complicao pulmonar, que habitualmente surge nas primeiras 48 horas, as medidas necessrias sero tomadas tempestivamente. Na peste pneumnica o isolamento estrito por 48 horas aps o incio de tratamento eficaz, desde que o paciente esteja
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apresentando boa evoluo, essencial. Em situaes excepcionais, avaliando riscos/benefcios, o tratamento domiciliar pode ser uma opo, o que respaldado pela experincia do SNP e do DNERu. As pessoas que lidam com doentes de peste pulmonar devem usar mscara de proteo respiratria P3, culos de proteo e avental.
Desinfeco concorrente do escarro, das secrees e dos fmites, com incinerao, se possvel. Todo
o material mantido na enfermaria dever ser descartvel para tambm ser incinerado, mesmo se no utilizado.
Desinfeco terminal: os cadveres, especialmente os de peste pulmonar, devem ser manipulados

sob rigorosas medidas de biossegurana.
Desinsetizao (Anexo B): deve ser implementada imediatamente por ser o procedimento mais efi-
caz no controle da disseminao da infeco. Durante a epidemia, a reduo da densidade da populao de roedores determina um impacto insignificante em sua magnitude. Assim, deve-se investir na busca ativa, nas medidas de despulizao e de anti-ratizao.
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Figura 25. Fluxograma de investigao de caso suspeito
Notificao e Investigao de Caso Suspeito

ou deteco de outros eventos de importncia epidemiolgica
Investigao
Busca ativa de epizootia de roedores
Busca ativa de outros casos suspeitos
Coleta de material para diagnstico laboratorial
Roedor: carcaa, bao, fmur e soro
Humanos suspeitos: soro (fase aguda e fase convalescena); suco de bubo
Ces e gatos: soro
Realizao do exame laboratorial Encaminhar amostras para: Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes: de casos humanos suco de bubo; de roedores carcaa, fmur, bao Lacen: soro de roedores, de humanos suspeitos e de ces e gatos*
*Devero ser encaminhados ao CPqAM para contra-prova todos os resultados do Lacen que forem positivos e 10% dos resultados negativos
Resultados
Negativos
Positivos
Informar a Vigilncia Epidemiolgica e encerrar a investigao
Informar a Vigilncia Epidemiolgica para desencadear as aes de controle
Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes Av. Prof. Moraes Rego s/n, Cidade Universitria, Recife/PE, Brasil CEP: 50670-420 Caixa Postal: 7472 Tel.: (81) 2101-2500 / 2101-2600 E-mail: imprensa@cpqam.fiocruz.br
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10 Vigilncia e controle em reas endemo-enzoticas

Nas regies onde existem focos naturais ou que apresentem antecedentes da infeco indispensvel que a vigilncia epidemiolgica garanta um monitoramento contnuo, inclusive das reas adjacentes. As medidas de vigilncia tm como objetivo detectar precocemente indicadores de atividade pestosa entre os roedores em tempo de desencadear as medidas preventivas, evitando o comprometimento humano. A vigilncia revela o processo epizootiolgico, sua extenso territorial e por meio de indicadores (presena de Y. pestis, densidade de roedores e de pulgas) avalia as possibilidades de epizootias, fornecendo elementos para que se possa determinar onde e quando sero aplicadas as medidas preventivas.
10.1 Relevncia da peste e conseqente urgncia epidemiolgica: circunstncias condicionantes J foi referido que a peste pode ocorrer clinicamente de trs formas principais: bubnica, pneumnica
e septicmica. A peste bubnica a mais freqente e a de menor risco potencial para a comunidade. Seu risco potencial decorre de uma possvel complicao para a forma pulmonar (da porque crucial o tratamento imediato e correto). A peste septicmica muito grave e tambm pode resultar em peste pulmonar. A peste pneumnica um evento extremamente grave, de alto risco e com potencial para gerar surtos secundrios. indicado e imperativo, ento, o estrito isolamento dos casos (quer sejam confirmados ou simplesmente suspeitos). Alm da forma clnica, outro fator que condiciona a relevncia epidemiolgica da peste a localizao das ocorrncias. Mesmo sendo a peste um agravo eminentemente rural, as movimentaes de pessoas e mercadorias podem propiciar condies para sua expanso, devendo-se ficar atento possibilidade de ocorrncia de casos suspeitos nos grandes centros urbanos, principalmente dos estados endmicos. Isso no implica negligenciar a importncia epidemiolgica das ocorrncias de peste restritas zona rural, at porque pode haver contato entre pessoas acometidas por peste que procuram os servios das cidades mais prximas. A maioria dos focos situam-se em regies ermas, onde o relativo isolamento geogrfico reduz bastante o risco de disseminao. Porm, alguns se localizam prximo a importantes centros urbanos, com facilidades de acesso, o que lhes confere uma importncia relativa maior, mesmo que somente estejam ocorrendo casos de peste bubnica ou circulao de peste animal. Tambm deve ser levado em conta se os eventos de importncia epidemiolgica esto ocorrendo de forma isolada e espordica ou em aglomerados.
Portanto, os fatores que indicam relevncia e maior risco decorrente da peste (e que requerem, conseqentemente, aes de controle rpidas) so: ocorrncia de peste pneumnica; acessibilidade do foco natural; intensidade e aglomerado das ocorrncias.
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10.2 Mtodos de monitoramento epidemiolgico e tcnicas de diagnstico

Como apontado em outro captulo do Manual, no Brasil a peste est assentada em determinadas reas de foco em nove estados: PI, CE, RN, PB, PE, AL, BA, MG, RJ. Nesses focos naturais ela vem-se mantendo como enzootia, alternando perodos usualmente longos de aparente inatividade, com momentos de atividade, quando ocorrem epizootias de roedores e eventualmente casos humanos.
10.2.1 Racional e diretriz geral

Uma vez que: 1) a ocorrncia de casos humanos um evento que pode ser considerado raro, implicando que as pessoas e os servios de sade acabam se esquecendo da possibilidade dessa ocorrncia; 2) a deteco do agente etiolgico difcil na maioria das vezes, pois a circulao se d, na natureza, em baixos nveis de prevalncia, a vigilncia de rotina deve se basear nos mtodos mais sensveis, eficientes e prticos. Por conseguinte, a vigilncia rotineira: a) para possibilitar uma resposta efetivamente imediata, deve ser feita primordialmente sobre base comunitria e ambiental (tendo como objeto da vigilncia eventos passveis de observao pelas comunidades, ocorrendo no ambiente em que vivem as pessoas sob risco, com subseqente confirmao observacional pelos agentes dos servios de sade); b) para incrementar as possibilidades de deteco e confirmao, deve ser feita, no que diz respeito ao uso da tecnologia moderna, com as tcnicas laboratoriais de maior sensibilidade, aplicadas sobre amostras que revelem com maior eficincia a infeco pestosa.
10.2.2 Indicaes gerais dos mtodos de vigilncia e tcnicas laboratoriais

I. A primeira linha de atuao a vigilncia focada na deteco precoce de eventos de importncia epidemiolgica para peste: casos humanos suspeitos, indcios de epizootia de roedores, outras condies de risco (como infestaes domiciliares por ratos e pulgas). A estratgia a utilizar a informao sanitria especfica s populaes das reas de risco e a realizao simultnea de busca ativa desses eventos. Deve ser parte integrante da rotina de atuao dos agentes de endemias ou servidores dos servios que prestam ateno bsica de sade diretamente s comunidades. II. A segunda linha de atuao a vigilncia com base laboratorial da circulao de Y. pestis: a) Vigilncia de rotina: mediante coleta sistemtica de amostras de sangue e exame por tcnicas sorolgicas (que so bem mais sensveis do que as tcnicas bacteriolgicas), usando como animaissentinela os ces (pois tem sido sistematicamente observado que revelam anticorpos antipestosos com maior freqncia do que os roedores e mesmo do que outros carnvoros, como os gatos). b) Investigaes contingenciais: so indicadas quando da ocorrncia eventual de fatos de importncia epidemiolgica. Atuao indicada nessas circunstncias: aes de busca ativa e de coleta e exame de espcimes. Deve-se ento coletar e examinar todas as amostras possveis, lanando mo de todo o arsenal disponvel de tcnicas imunolgicas/sorolgicas e bacteriolgicas.
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10.3 Estratgias de monitoramento epidemiolgico e suas indicaes

10.3.1 Coleta e exame sorolgico de amostras de sangue de ces
O propsito principal o monitoramento sistemtico da circulao da peste enzotica. Deve ento ser feita regularmente (de seis em seis meses ou pelo menos uma vez ao ano), cobrindo a maior rea possvel dos focos geogrficos, com prioridade para as reas historicamente mais ativas. Esse monitoramento visa a acompanhar a distribuio e a prevalncia da peste animal a fim de obter dados bsicos para as aes preventivas. Empiricamente tem sido observado que taxas de positividade sorolgica abaixo de 1% indicam uma situao epidemiolgica de menor risco para a ocorrncia de casos humanos. Ao mesmo tempo, taxas acima desse limiar (e quanto mais altas maior a correlao) indicam situaes potencialmente perigosas e a necessidade de interveno de controle. Portanto, nas reas reconhecidamente ativas de peste, a vigilncia sorolgica deve ser usada para a verificao peridica dos ndices entre animaissentinela, com particular nfase para a verificao de situaes em que os ndices se encontrem acima desse limiar, denotando assim um risco aumentado para as comunidades da rea. Para detectar essa prevalncia de 1%, o exame de trezentos ces de determinada rea suficiente. Um propsito secundrio dos levantamentos soroepidemiolgicos sua utilizao como parte de estudos especiais para avaliao e caracterizao de reas focais antigas silentes. Teoricamente, posto que taxas de positividade sorolgica abaixo de 0,1% (ou seja, 1 por mil) apontam para uma situao epidemiolgica em que a peste praticamente no teria relevncia epidemiolgica na rea, caracterizando situaes de risco quase nulo de transmisso (a exemplo das situaes epidemiolgicas em programas de eliminao de doenas). Para detectar essa prevalncia de 0,1%, seria requerido o exame de pelo menos 3 mil ces de determinada rea.
10.3.2 Captura e exame de roedores e pulgas

So dois os propsitos principais e as circunstncias em que so indicadas essas atividades: 1) Verificao peridica da composio e do perfil dos reservatrios e dos vetores (roedores e pulgas) existentes nas reas focais. Normalmente, tal poder ser feito de trs em trs anos, ou at mais (de cinco em cinco), j que a composio populacional dos animais no parece mudar muito em perodos de poucos anos, a no ser em circunstncias de alteraes drsticas do meio ambiente. 2) Coleta especial de amostras para exame, como parte de investigaes complementares, na resposta da vigilncia em face da ocorrncia circunstancial de eventos de importncia epidemiolgica. Como o prprio termo sugere, essas no so atividades regulares de realizao sistemtica, pois dependem da ocorrncia de determinados eventos de natureza epidemiolgica mais ou menos raros e de grande variabilidade, os quais devero ser objeto da competente investigao. Atividades de captura e exame de roedores e pulgas tambm podem ser realizadas como parte integrante de estudos especiais para caracterizao de reas focais antigas silentes, ou de possveis novas reas. Obviamente esses estudos so realizados muito esporadicamente.
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11 Avaliao epidemiolgica
Todos os casos suspeitos de peste devem ser notificados no Sinan e Cievs e, em seguida, investigados, no s para o correto diagnstico dos pacientes, como tambm para orientar as medidas de controle a serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a ficha epidemiolgica, disponvel no Sinan (Anexo C), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos da ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Informaes adicionais podem ser includas, conforme as necessidades e as peculiaridades de cada situao. De posse de todas as informaes, a gerncia analisa a tendncia da infeco, a morbidade e a mortalidade da doena. As medidas de controle podero ser intensificadas, reduzidas ou transformadas ou revistos os grupos prioritrios a partir da avaliao. Os principais indicadores derivados do trabalho rotineiro de monitoramento de reservatrios e vetores so: ndices de pulgas de roedores sinantrpicos comensais; ndices de pulgas de roedores silvestres; ndices de infestao domiciliar por pulgas; Presena de X. cheopis livres nas habitaes; Densidades de roedores silvestres; Infestao murina domiciliar; Quedas bruscas nas densidades populacionais de roedores; Encontro de roedores silvestres nos domiclios. Os indicadores que justificam o desencadeamento das medidas de controle so: Ocorrncia de casos humanos confirmados ou suspeitos; Comprovao de peste animal (roedores, pulgas, carnvoros ou pequenos mamferos).
11.1 Logstica
A vigilncia epidemiolgica da peste em escala nacional comporta dois elementos essenciais: Laboratrios dotados de recursos humanos e materiais que permitam a realizao de provas bacteriolgicas, sorolgicas e moleculares para o diagnstico da peste humana e animal; identificao e exame de vetores e hospedeiros vertebrados; realizao de pesquisas sobre os diversos elos da cadeia epidemiolgica, alm de agrupar, analisar dados sobre os diversos focos do pas e elaborar planilhas e mapas para definio do perfil epidemiolgico. Equipes mveis encarregadas de colher sangue de carnvoros, capturar roedores e suas pulgas para a pesquisa da infeco pestosa, assim como de pulgas livres nas habitaes rurais para o estabelecimento de ndices de alarme e, eventualmente, a pesquisa do bacilo pestoso, principalmente durante investigao epidemiolgica de casos humanos. As atividades so desenvolvidas pelos Lacen dos estados com reas focais e no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM), em Recife-PE, o Servio de Referncia Nacional para a Peste (SRP). O SRP tambm tem como atribuies produzir insumos, assessorar a rede de laboratrios e capacitar recursos humanos.
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11.2 Fluxo de informaes

O sistema de informaes do PCP compreende o registro e o processamento dos dados referentes s atividades de vigilncia e controle, incluindo operaes de campo, atividades de laboratrio e a investigao de casos humanos de peste. Os dados operacionais e epidemiolgicos do PCP so coletados e processados em dois sistemas: Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan) para os dados relativos aos casos humanos (ficha no Anexo C); Sistema de Informao de Peste (Sispeste) para os demais dados gerados na execuo das aes programticas (fichas no Anexo D).
11.3 Programao e acompanhamento

As aes do PCP devem ser acompanhadas por meio da Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS), de acordo com a Portaria SVS n 64, de 30 de maio de 2008: Ao Vigilncia Entomolgica realizar coleta de pulgas em reas focais de peste; Ao de Vigilncia de Hospedeiros e Reservatrios realizar captura de roedores para vigilncia em reas focais; prover sorologia de material coletado em carnvoros e roedores para deteco de atividade pestosa e aplicar inseticidas intradomiciliarmente; Busca ativa e orientao populao de risco. As operaes do Programa so objeto de um planejamento sistemtico da Gerncia do Programa e as atividades e as metas so acompanhadas sistematicamente por intermdio de indicadores de desempenho que envolvem aspectos epidemiolgicos e operacionais. O PCP dispe de um grande acervo de informaes que pode ser utilizado na elaborao da programao, favorecendo o planejamento. O planejamento deve conter: Dados gerais Os municpios devem ser minuciosamente descritos (caractersticas da rea, meio ambiente, clima, localidades, prdios, populao, economia, etc.), devendo-se ressaltar as dimenses da rea de risco e da rea a ser trabalhada. descrio sucinta da situao da peste na rea jurisdicional; objetivos; metodologia e estratgias; detalhamento das operaes. Atividades e metas vigilncia epidemiolgica (coleta de espcimes e busca ativa); profilaxia/controle; atividades laboratoriais; educao em sade/divulgao/mobilizao social. Recursos Devem ser definidos os recursos existentes e os necessrios e/ou programados com base nas metas a serem atingidas. pessoal; equipamentos, insumos e meios de transporte; oramentrios/financeiros.
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12 A peste e a viso de controle multidoena e multissetorial

Viso e abordagem multidoena Viso e abordagem multissetorial
A vigilncia e o controle da peste devem ser exercidos no mais de forma isolada, porm cada vez mais integrados em uma viso e abordagem mais gerais, multidoena e multissetor. Assim, a utilizao dos recursos da sade pblica ser feita de maneira a mais racional e produtiva possvel, buscando-se a melhor relao custobeneficio e tendo uma boa garantia de sustentabilidade no tempo. Em decorrncia de a peste habitualmente apresentar longos perodos de inatividade e latncia, a tendncia que sua vigilncia v sendo gradativamente relaxada. A integrao com a vigilncia de outras doenas propicia melhores condies para que seja mantida, mesmo nos perodos de inatividade. Nas zonas rurais onde a peste se mantm como enzootia, outras zoonoses (hantavirose, febre maculosa, leptospirose) tambm podem ocorrer. O controle de roedores tem um efeito particularmente benfico sobre vrias dessas doenas. A vigilncia e o controle devem ento ser desenvolvidos de forma integrada, utilizando-se racionalmente os recursos de infra-estrutura e logstica. Alm das conseqncias diretas sobre a sade, os roedores domsticos tambm so responsveis por importantes perdas econmicas, ao atacarem os cereais armazenados ou contamin-los com seus excrementos. Pequenos agricultores podem ter grandes perdas, com repercusso at em sua sobrevivncia econmica. Destarte, o controle de roedores deve ser uma parte consistente dos projetos de desenvolvimento das economias rurais, incluindo a melhoria de moradias prova de ratos.
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13 Desenvolvimento e manuteno dos programas
nacional, estaduais e municipais de controle da peste
Instncia 1 Reconhecimento de casos e ateno mdica Instncia 2 Investigao e pronto controle/articulao com o Cievs Instncia 3 Vigilncia e controle Instncia 4 Gesto de longo prazo
O desenvolvimento e a manuteno dos programas de vigilncia e controle da peste devem ser encarados com uma viso ampla, abrangendo o curto e o longo prazos. As autoridades de sade, os gestores e os tcnicos envolvidos devem ter em mente as diversas instncias ou fases em que o programa deve ser desenvolvido e mantido, valendo-se de uma viso estratgica apropriada que o problema requer. Autoridades, gestores e tcnicos envolvidos devem pensar estrategicamente a vigilncia da peste, qualquer que seja seu nvel de atuao (municipal, microrregional, estadual, macrorregional ou nacional). A primeira instncia ou fase engloba as atividades primrias que so essenciais de deteco de casos e seu competente manejo. Todos os casos suspeitos devem ser detectados, adequadamente notificados, investigados e informados s autoridades sanitrias. Amostras devem ser coletadas e enviadas para diagnstico. Todos os pacientes devem ser corretamente tratados, mesmo que apenas sob presuno inicial de etiologia pestosa. Casos de peste pneumnica devem receber uma ateno especialssima, incluindo seu isolamento. Os comunicantes devem ser tratados profilaticamente. A segunda instncia ou fase requer atividades de investigao e provvel controle ambiental. Portanto, requer estrutura e capacidade logstica extramuros para uma atuao intensiva, abrangente e rpida. A investigao ambiental visa pronta deteco e ao manejo de casos secundrios e de condies ambientais favorveis disseminao da peste. O Programa deve dispor de equipes de investigao de campo e de resposta rpida. Deve ser promovida uma integrao estreita, permanente e produtiva com o Cievs. A terceira instncia ou fase abrange os importantes aspectos de vigilncia e controle duradouros abarcando reservatrios, vetores e populaes de risco. Devem ser desenvolvidos estudos objetivando uma melhor compreenso dos aspectos paisagsticos locais e ecolgicos envolvendo roedores e pulgas, determinantes da manuteno da peste nas regies pestgenas, bem como das atividades humanas geradoras de risco de transmisso. As espcies locais de reservatrios e vetores da peste devem ser bem identificados, e seus hbitos, bem estudados. Programas especficos de preveno e controle, incluindo educao sanitria para as comunidades de risco, adequados s realidades locais, devem ser elaborados e aplicados. A quarta instncia ou fase diz respeito gesto de longo prazo. No se pode perder de vista a realidade epidemiolgica da peste de que os focos naturais so permanentes ou pelo menos de muito longa durao. At o momento, no h evidncia de que algum foco rural no Brasil tenha se extinguido naturalmente. Pelo contrrio, pesquisas realizadas em alguns focos com perodos de aparente inatividade ultrapassando quarenta anos mostraram que o agente etiolgico continua circulando. Por conseguinte, a gesto de longo prazo se impe. As espcies de hospedeiros e vetores de importncia epidemiolgica devem ser objeto de vigilncia continuada. Epizootias devem ter respostas rpidas. A gesto ambiental, mediante melhorias sanitrias domiciliares apropriadas visando preveno da infestao por roedores e pulgas, deve ser promovida. Devem ser fomentadas tambm a integrao e a cooperao com a rea agrcola, visando proteo de colheitas, especialmente a proteo adequada de cereais armazenados dentro das casas. Programas educativos devem ser mantidos, tendo como alvo todas as comunidades das reas enzoticas. Tcnicas e medidas de preveno e controle devem ser objeto de investigao e estudo, incluindo os possveis impactos sobre o ambiente decorrentes das intervenes sanitrias.
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80
Anexos
81
82
Anexo A
Controle dos reservatrios Anti-ratizao
Anti-ratizao
A anti-ratizao a atividade que visa modificao das caractersticas ambientais favorveis instalao e proliferao de roedores. Basicamente, compreende a eliminao dos meios que propiciem aos roedores o acesso a alimentos, gua e abrigo, bem como informao, orientao e esclarecimento s pessoas diretamente afetadas pelo problema, aos escolares e ao pblico em geral. Orientar os moradores das zonas rurais a respeito de tcnicas de armazenamento do produto das colheitas. Em especial, evitar o armazenamento a granel dentro de casa. Os silos e os paiis construdos rente ao piso so invariavelmente invadidos por roedores atrados pelos cereais neles estocados. Eles devem ser construdos sobre estacas ou pilotis com altura mnima de 60 cm, dotados de defensas ou rateiras metlicas, o que evita o acesso dos roedores. A soleira da porta deve ser protegida com uma folha de metal (zinco, por exemplo), que impede a abertura de passagens e orifcios de penetrao dos roedores. Promover a melhoria das habitaes da zona rural, cimentando o piso de barro e construindo rodaps prova de ratos. Sensibilizar os moradores sobre a importncia da limpeza das moradias e do peridomiclio na preveno da peste. Realizar mutires para desmatar e limpar ptios, quintais e terrenos baldios, afastar cercas e eliminar entulhos e pilhas de materiais, como telhas, madeiras e tijolos. Remover adequadamente os resduos slidos. Fornecer s famlias ratoeiras tipo guilhotina e/ou sanga ou mesmo, com superviso, iscas raticidas. Inspecionar rotineiramente todos os navios atracados e exigir que as medidas anti-rato sejam cumpridas. Exigir o afastamento dos navios a pelo menos um metro do cais, vigilncia e iluminao das pranchas noite e, ainda, o uso de defensas afixadas a cada metro das amarras.
83
Anexo B
Controle do vetor Desinsetizao
Desinsetizao
A desinsetizao uma das medidas profilticas mais eficazes no combate peste. Nas epizootias verificase uma circulao intensa de Y. pestis entre os roedores, com grande mortandade. Para evitar que a infeco atinja as pessoas, cumpre eliminar as pulgas o mais precoce e rapidamente possvel. O combate s pulgas deve preceder qualquer medida contra os roedores, o que evita a liberao dos ectoparasitos no ambiente. Com o surgimento de resistncia das pulgas (Pulex, Ctenocephalides e Xenopsylla) aos compostos clorados (DDT, BHC e Dieldrin) passou-se a utilizar os carbamatos e os organofosforados. Atualmente dois grupos de inseticidas (piretrides e carbamatos) so empregados com sucesso no controle das pulgas. Os carbamatos so os inseticidas utilizados no PCP pois h experincia considervel em relao ao seu uso; permanecem eficazes; apresentam grau razovel de segurana (DL50 do Carbaryl: 3.000) e seu custo equivalente ao dos outros inseticidas. Os piretrides no momento so considerados inseticidas de segunda linha e tm como inconveniente seu alto custo. Recomenda-se a realizao de testes de campo para verificar sua ao sobre as pulgas (despulizao knock down e efeito residual). Os organofosforados so uma terceira opo. So eficazes contra as pulgas, porm tm como inconvenientes seu custo, o curto efeito residual e a exigncia de maiores cuidados na aplicao. A resistncia das pulgas aos inseticidas um problema que exige a execuo anual de testes de sensibilidade a fim de garantir que as aes de controle tenham eficcia. O efeito residual dos carbamatos aproximadamente de trs meses, mas a exposio aos agentes fsicos (luz solar, vento e umidade) pode influir consideravelmente na vida til dos inseticidas. A varrio das casas antes do tempo previsto para a eliminao das pulgas tambm influencia a durao do efeito residual. A periodicidade das aplicaes deve fundamentar-se nos ndices de pulgas. Porm, quando surgem novos casos de peste humana ou indcios de epizootias em reas trabalhadas, recomenda-se a aplicao imediata de novo tratamento com inseticida na localidade. A tcnica de polvilhamento a mais indicada para atingir as pulgas de roedores porque o inseticida adere s patas e ao plo dos animais ao passarem pelos locais polvilhados. O polvilhamento deve ser realizado principalmente nos rodaps das paredes, nas trilhas na juno das paredes com o teto e nas tocas. Deve-se, porm, cobrir todo o piso dos prdios em desinsetizao. Outra alternativa so as caixas de iscas (bait boxes).
Segurana e cuidados pessoais

As normas de manejo desses inseticidas e os cuidados contra eventuais intoxicaes devem ser difundidos. Os inseticidas devem ser armazenados longe do alcance das crianas. As recomendaes expressas nos rtulos com respeito proteo dos alimentos expostos devem ser respeitadas. Os operadores devem usar regularmente o EPI. A observncia dessas normas deve ser exigida por todos os profissionais envolvidos na atividade.
84
Anexo C
Ficha Sinan
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO PESTE
SINAN
CASO SUSPEITO: Paciente sintomtico ganglionar (presena de bubes ou adenite dolorosa) ou respiratrio (tosse, dispnia, dor no peito, escarro muco-sanguinolento) com febre e um ou mais dos seguintes sintomas/sinais: calafrios, cefalia, dores no corpo, fraqueza, anorexia, hipotenso e/ou pulso rpido/irregular, oriundo de zonas ativas de ocorrncia de peste.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo 2 - Individual
Dados Gerais
PESTE
Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
A 2 0. 9
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Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente
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11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
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9 Data de Nascimento 13 Raa/Cor

1-Branca 4-Parda
Notificao Individual
10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
12 Gestante
| |
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1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS 17 UF 18 Municpio de Residncia
16 Nome da me Cdigo (IBGE) 19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | | | | | | | |
21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia
Dados de Residncia
20 Bairro 22 Nmero
| | | | |
25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone
|
Dados Dados Clnicos Epidemiolgicos
29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
| - |
Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao
| | | |
32 Ocupao
33 A ocorrncia cumpre condies bsicas de risco? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 35 Os Sinais e Sintomas so compatveis com a definio de caso? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 37 Exame Bacteriolgico 38 Data da coleta S1 Hemocultura Esfregao Direto
34 O Caso est associado a eventos positivos de importncia epidemiolgica para Peste? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 36 Sintomatologia Especfica Ganglionar 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Pulmonar
40 Resultado da Sorologia para ELISA
Dados do Laboratrio
1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado
| |
IgM
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| |
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39 Data da coleta S2
1 - Reagente 2 - No-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado IgG
S1 S2
41 Resultado da Hemoaglutinao 1 - Reagente 2 - No-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado
Titulos
Titulos
1:
1:
|
01/06/2006
continua
Sinan NET
SVS
85
continuao
42 Caso Tratado? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
43 Institudo Controle Focal? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
44 Classificao Final 1 - Confirmado 2 - Descartado
45 Critrio de Confirmao/Descarte 1 - Laboratrio 2 - Clnico-Epidemiolgico 3 - Clnico
46 Classificao da Forma Clnica 1 - Forma Bubnica 2 - Forma Pneumnica 3 -Septicmica Concluso
4 - Outra
47 Gravidade 1 - Benigno/Ambulatorial 2 - Moderado 3 - Grave 51 Municpio Cdigo (IBGE) 54 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 56 Data do Encerramento
Local Provvel da Fonte de Infeco

48 O caso autctone do municpio de residncia? 1-Sim 2-No 3-Indeterminado
49 UF 50 Pas
52 Distrito 55 Evoluo do Caso 1 - Cura Investigador 2 - bito por peste
53 Bairro
3 - bito por outras causas
9 - Ignorado
| | |
| | |
| | |
| |
Municpio/Unidade de Sade Nome Peste Funo Sinan NET
Cd. da Unid. de Sade Assinatura SVS
01/06/2006
86
Anexo D
Fichas Sispeste
87
88
89
90
91
ISBN 978-85-334-1493-8
9 788533 414938
www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade: 0800.61.1997

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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

2008 Ministrio da Sade

Apresentao 11 1 Introduo 15 2 Epidemiologia 17

6 Tcnicas utilizadas no diagnstico de peste 44

8 Monitoramento da atividade pestosa 53

10 Vigilncia e controle em reas endemo-enzoticas 68

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Gerson Penna Secretrio de Vigilncia em Sade

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Figura 1. Distribuio mundial da peste (OMS) 2000-2005

Casos humanos confirmados x Pedra Branca/CE, Brasil: um caso, 2005

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As principais espcies de roedores nos focos de peste no Brasil so mostradas no Quadro 3.

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3.2 Focos naturais

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Manual de vigilncia epidemiolgica e controle da peste

3.3 Ciclos bioecolgicos da peste

Peste Peste pneumnica pneumnica primria secundria

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3.4 Manuteno da peste nos focos

Circulao permanente do bacilo pestoso em infeces espordicas, agudas e subagudas, seguindo o

Interao roedores resistentes/roedores sensveis. A perenidade da peste dependeria de um ciclo limi-

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4.1 Focos de peste do Brasil

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Figura 10. Focos de peste do Brasil

Natal Joo Pessoa Recife Macei

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Exam. (+) 42 1 (1) 3 592 (5) 5 1 10 1 1 (1) 656 (7) 1,07

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