Arteriopatia Periferica, 2011

MODELLO DI PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER LARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA
GM Andreozzi, PL Antignani, E Arosio, G Arpaia, B Crescenzi, M Di Salvo, B. Gossetti, G Marcucci, G Milio, a nome del Gruppo di Lavoro con Metis FIMG, SICVE, SIDV, SIMG, SISET INDICE 1. 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.5 2.6 2.7 3. 4. 4.1 4.1.1 4.2 4.2.1 4.3 4.3.1 5. 6. 7. 8. 8.1 8.2 9. 10. 11. 11.1 11.2 11.3 11.4 Scopo e Campo di Applicazione Metodologia Definizione delle Priorit Definizione del Gruppo di Lavoro Ricerca delle Linee Guida di Riferimento, relativa valutazione di qualit e scelta della banca dati di riferimento per gli aggiornamenti Integrazione e contestualizzazione dei contenuti Chi fa cosa Score per la graduazione delle priorit delle prestazioni Aggiornamento Diffusione e Implementazione Valutazione dellimpatto Definizione e Classificazioni dellArteriopatia Obliterante Periferica Claudicazione Intermittente Claudicazione Lieve Management della Claudicazione Lieve Claudicazione Moderata Management della Claudicazione Moderata Claudicazione Severa Management della Claudicazione Severa Arteriopatia Diabetica AOP asintomatica (asyPAD) La rivascolarizzazione nella claudicazione intermittente Ischemia Critica Management dellischemia critica Trattamento conservativo dellischemia critica Indicazioni per la sorveglianza periodica delle lesioni arteriose dei tronchi sopra aortici Indicazioni per la sorveglianza periodica dellAorta Addominale Cenni sulle procedure Misura e affidabilit di ABI Misura della capacit di marcia Training fisico Gli interventi di rivascolarizzazione nella AOP Bibliografia Appendice Gruppo di Lavoro Pag. 3 3 3 4 5 6 6 8 8 8 9 11 13 14 15 18 19 21 22 23 26 27 30 33 34 37 39 42 42 43 45 47 53 56
SIAPAV MODELLO DI PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER LA ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA - DRAFT PREFINALE 31.10.2011 PAGINA 1 DI 56
GLOSSARIO
ACRONIMO UTILIZZATO AsyPAD DEFINIZIONE Arteriopatia asintomatica: presenza di lesioni aterosclerotiche agli arti inferiori senza sintomi clinici evidenti (asymptomatic peripheral arterial diseases) Arteriopatia diabetica: AOP in pazienti con diabete mellito; manifestazione clinica della macroangiopatia diabetica, ats in diabetico Arteriopatia Obliterante Periferica: aterosclerosi occlusiva delle arterie degli arti inferiori Capacit di marcia: misura oggettiva della disabilit deambulatoria, indipendente dal rilievo anamnestico (parametri da misurare: ICD, ACD, RT) Claudicazione Intermittente: dolore crampiforme che insorge durante esercizio fisico e scompare con la cessazione di esso. Si distingue in lieve, moderata, severa Claudicazione Invalidante: Claudicazione che compromette significativamente la qualit di vita del paziente, indipendentemente dalla capacit di marcia assoluta. La sua definizione necessita della misura oggettiva della qualit di vita con strumenti appropriati. Distanza di claudicazione assoluta: distanza percorsa sino alla comparsa del crampo muscolare che impedisce di continuare il cammino (absolute claudication distance) Distanza di claudicazione iniziale: distanza percorsa prima della comparsa di sintomi muscolari che non impediscono di continuare il cammino (initial claudication distance): Gruppo di Lavoro: insieme dei soggetti che hanno partecipato attivamente alla stesura del documento; lelenco completo riportato in appendice Indicatore: strumento di valutazione sintetica di fenomeni complessi che esprime il grado di adesione ad una raccomandazione. Indice Pressorio Caviglia Braccio: rapporto tra la pressione arteriosa sistolica alla caviglia e la pressione sistolica omerale (ankle brachial index) Ischemia critica degli arti inferiori: stadio avanzato della AOP, caratterizzato da dolori a riposo, lesioni cutanee estese, elevato rischio di amputazione e morte (critical leg ischemia) Linee Guida Medico di Medicina Generale; Medico di Famiglia; Medico Generalista Percorsi DiagnosticoTerapeutici: suggerimenti e raccomandazioni operative per ottenere un trattamento di qualit Rivascolarizzazione Endovascolare: ripristino di unadeguata perfusione del distretto ischemico mediante interventi a cielo chiuso utilizzando cateteri per dilatare, stent metallici per mantenere la perviet ripristinata, aterotomi, etc. Rivascolarizzazione tradizionale: ripristino di unadeguata perfusione del distretto ischemico mediante interventi a cielo aperto ed eventuali impianti protesici Specialista Vascolare: angiologo e/o chirurgo vascolare Tempo di recupero: tempo di riposo, dopo larresto del cammino, necessario per poter riprendere la marcia (recovery time) Training Fisico Consigliato (domiciliare): prescrizione scritta di un programma di esercizio fisico autogestito dal paziente Training Fisico Controllato: programma di esercizi fisici strutturati, da realizzare in ambiente protetto con la supervisione di uno staff specialistico (tr. supervisionato)
AOP CI
ACD ICD GdL
ABI CLI LLGG MMG PDT EV
SV RT
1. Scopo e Campo di Applicazione I Percorsi Diagnostico-Terapeutici, sono la traduzione delle raccomandazioni delle linee guida (LLGG) adattata ad uno specifico contesto organizzativo, prevalentemente locale (Uffici Servizi Sanitari Regionali, Aziende Sanitarie Locali, Aziende Ospedaliere, etc.). Il presente documento, denominato Modello di Percorso diagnostico e terapeutico per larteriopatia obliterante periferica (AOP), si propone di fornire ai Medici di Medicina Generale (MMG) e agli specialisti vascolari (SV) un ragionato indirizzo comune, finalizzato a realizzare un trattamento medico di qualit nei pazienti con AOP, in ottemperanza agli standard segnalati da Linee Guida (LLGG) nazionali ed internazionali. Nel redigere il documento, il Gruppo di Lavoro (GdL) ha seguito le direttive nazionali ed internazionali per la definizione di un PDT [1 2 3 4 5 6], e si augura che esso possa rappresentare il riferimento per la redazione di specifici documenti locali, al fine di offrire strategie e tattiche assistenziali comuni ed equivalenti su tutto il territorio nazionale. La veste grafica prescelta per il documento stata quella delle tavole sinottiche che raggruppano tutte le indicazioni principali, affiancate da un breve testo esplicativo di commento. 2. Metodologia La metodologia seguita ha in primo luogo verificato la priorit delle AOP in relazione allesigenza di definire un PDT ad hoc. Successivamente sono stati definiti i criteri per lidentificazione del GdL, delle LLGG di riferimento con relativa valutazione di qualit, della banca dati di riferimento per la ricerca degli aggiornamenti, della integrazione e contestualizzazione dei contenuti, ponendo altres attenzione allaggiornamento, alla diffusione ed implementazione e, infine, alla valutazione dellimpatto. 2.1 Definizione delle Priorit La priorit dellAOP, al fine di redigere un PDT ad hoc stata valutata secondo criteri oggettivi di prevalenza, urgenza, gravit e possibilit di intervento. LAOP, infatti, una condizione clinica associata ad elevata mortalit e che condivide con la patologia cardio e cerebrovascolare i medesimi fattori di rischio e meccanismi di danno vascolare. Essa si presenta come un problema di salute pubblica molto comune nella popolazione occidentale: la prevalenza varia dal 4% intorno ai 40 anni di et sino al 20% oltre i 70 anni. Gravit e urgenza di trattamento sono prerogativa degli stadi pi avanzati, che presentano
unelevata incidenza di amputazione e di morte. Le possibilit dintervento, infine, sono molteplici, dalla prevenzione primaria e secondaria, al trattamento farmacologico e fisico della disabilt deambulatoria, alla rivascolarizzazione. La strategia di trattamento di questi pazienti deve tener conto di due fondamentali presupposti: a) AOP un indicatore di aterosclerosi sistemica: si infatti riscontrata unassociazione con laumentato rischio di infarto miocardico, stroke e morte. b) I pazienti con AOP hanno una specifica sintomatologia come la claudicazione intermittente o lischemia critica (che si manifesta con dolore a riposo o ulcere cutanee). Per quanto riguarda il primo aspetto, le LLGG che disciplinano la materia raccomandano, al pari di quelle stilate per la patologia coronarica e cerebrovascolare, la correzione di tutti i fattori di rischio noti (fumo di sigaretta, diabete, dislipidemia, ipertensione); sono raccomandati inoltre interventi correttivi sullo stile di vita e misure farmacologiche di prevenzione secondaria al fine di ridurre lincidenza di eventi cardio- e cerebrovascolari fatali e non fatali. In merito al secondo aspetto sono raccomandati lesercizio fisico e limpiego di farmaci per ridurre i sintomi legati alla malattia e migliorare la performance deambulatoria. Nonostante ci, dalla letteratura risulta che i pazienti affetti da AOP sono generalmente gestiti in maniera meno aggressiva rispetto ai pazienti con nota aterosclerosi coronarica o del circolo cerebrale. Modesta invece lattenzione rispetto al controllo della sintomatologia soprattutto per quanto riguarda lapproccio medico e conservativo, campo nel quale anche le maggiori LLGG non forniscono raccomandazioni sempre univoche. 2.2 Definizione del Gruppo di Lavoro Il Consiglio Direttivo in carica nel 2011, e il Direttore dellUfficio Ricerche della SIAPAV, sono il gruppo promotore del PDT-AOP, ed hanno provveduto a redigere la prima bozza del documento, che stata pubblicata sul sito web societario, con invito a tutti i soci a partecipare al GdL. Al fine di ottenere unampia condivisione, linvito a partecipare stato esteso alle Societ Scientifiche di Diagnostica Vascolare, di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, per lo Studio dellEmostasi e Trombosi, e alle due principali Societ di Medicina Generale (FIMMG e SIMG) richiedendo la designazione di propri referenti. Lelenco completo dei partecipanti riportato in appendice.
2.3 Ricerca delle Linee Guida di Riferimento, relativa valutazione di qualit e scelta della banca dati di riferimento per gli aggiornamenti Le LLGG di riferimento sono state identificate considerando i criteri internazionali di Grilli (GdL multidisciplinare, esplicito processo di ricerca, grading delle evidenze)[7], valutando anche lo score AGREE II (obiettivo e motivazione; coinvolgimento delle parti in causa; rigore nella elaborazione; chiarezza e presentazione; applicabilit; indipendenza editoriale) [8]. Elenco delle LLGG identificate come riferimento per la redazione del presente documento (adottate e condivise da SIAPAV, e citate sul sito web societario): a) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic) [9] b) Antithrombotic Therapy for Peripheral Artery Occlusive Disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[10] c) TASC II Working Group: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)[11] d) Consensus Document on Intermittent Claudication from the Central European Vascular Forum[12] e) Procedure diagnostiche e terapeutiche per il management del paziente con arteriopatia diabetica (LG SIAPAV)[13] f) Appropriateness of diagnostic and therapeutic pathways in patients with vascular disease. Angio-Veneto Working Group.[14] La banca dati prescelta per la ricerca degli aggiornamenti successivi alle LLGG stata Medline Pub-Med. Le linee guida sopra citate adottano differenti criteri per indicare il peso delle evidenze e la forza delle raccomandazioni. SIAPAV ha ritenuto di operarne una sintesi, per cui la gradazione indicata accanto ai principali suggerimenti decisionali la seguente: GRADO A: suggerimento supportato da studi clinici controllati e randomizzati, coinvolgenti un ampio numero di pazienti; GRADO B: suggerimento che deriva da un numero limitato di studi, condotti su campioni relativamente ridotti, o da corrette metanalisi di studi non randomizzati o da registri osservazionali; GRADO C: suggerimento basato su documenti di consenso tra esperti.
2.4 Integrazione e contestualizzazione dei contenuti 2.4.1 Chi fa cosa Il processo di integrazione e contestualizzazione dei contenuti delle LLGG allinterno del PDT stato una degli aspetti pi dibattuti dal GdL, che ha dovuto tener conto dellattuale organizzazione assistenziale italiana, ma anche dei progetti di rimodulazione indicati dalle autorit regolatorie. I principali referenti perch il paziente con AOP riceva un trattamento medico di qualit (best medical treatment, BMT) sono il Medico di Medicina Generale (MMG) e lo Specialista Vascolare (SV). I primi sono organizzati capillarmente sul territorio nazionale ed assistono una popolazione ben identificata; i secondi operano o presso gli ambulatori specialistici territoriali o presso strutture ospedaliere. Il dialogo tra le due categorie di colleghi avviene fondamentalmente attraverso lo strumento della richiesta di consulenza o di prestazione specialistica da parte del MMG e la redazione di un referto clinico e/o strumentale, da parte dello SV. In caso di ricovero lo SV tenuto a redigere una lettera nosografica riassuntiva. La tabella 1 riporta sinteticamente i rispettivi ruoli e rapporti collaborativi. Il MMG, primo diagnosta e primo terapeuta di ogni patologia, nellambito della AOP partecipa attivamente allindividuazione dei soggetti a rischio, eseguendo possibilmente una diagnosi precoce mediante procedure di medicina diniziativa, trattare i pazienti con AOP stabilizzata ed effettuarne il follow-up periodico secondo quanto indicato nelle tavole sinottiche del presente documento, provvedendo anche alla misura di ABI e della capacit di marcia. La medicina diniziativa (o proattiva), che si contrappone alla medicina dattesa (dei sintomi), prevede un intervento attivo del MMG sulla popolazione assistita finalizzato allanticipazione temporale della diagnosi e dellintervento (prevenzione e/o trattamento). A tal proposito, il GdL raccomanda fortemente a tutte le societ scientifiche interessate di adoperarsi presso le autorit regolatorie per redigere specifici programmi attuativi nazionali, regionali e aziendali. I pazienti identificati come arteriopatici riceveranno lapprofondimento diagnostico (e terapeutico) indicato nelle tavole sinottiche, presso gli ambulatori specialistici (SV), territoriali e/o ospedalieri, ove si recheranno su specifica richiesta consulenziale (clinica e/o strumentale) del MMG.
Tabella 1: Ruoli e rapporti collaborativi tra MMG e SV nella gestione del paziente con AOP MMG Diagnosi o sospetto clinico di malattia vascolare Misura di ABI Approccio terapeutico iniziale Richiesta di esami strumentali per diagnosi differenziale per ulteriori approcci terapeutici anche su indicazione di altri Specialisti Richiesta di consulenza specialistica per approfondimento diagnostico per terapie specialistiche specifiche In sintesi: a)Valutazione clinica generale; b) Educazione del paziente eTerapia medica di fondo; c) Individuazione dei casi da avviare allo SV per consulenza e/o eventuale presa in carico; c) Follow-up Specialista Vascolare Prima visita, su richiesta del MMG Visite di controllo, su richiesta del MMG o dello stesso SV Indicazioni terapeutiche Esecuzione di esami strumentali Formulazione del percorso di approfondimento diagnostico Erogazione delle terapie specialistiche In sintesi: a) Diagnosi circostanziata; b) Terapia specialistica; c) Gestione dei casi complessi; d) Follow-up Relazione MMG SV MMG: Richiesta di consulenza e/o esami strumentali, fornendo preciso quesito diagnostico e dati anamnestici utili alla valutazione. SV: referto diagnostico dettagliato e circostanziato, con eventuali suggerimenti terapeutici. Indicazione di eventuali altre consulenze specialistiche da richiedere, e relativa motivazione. Indicazioni di strategia e tattica terapeutica per la gestione comune e condivisa dei casi complessi Lo SV ambulatoriale provvede alla diagnosi specialistica (prevalentemente eco-colorDoppler, ECD) e ai controlli periodici e potrebbe anche erogare specifici trattamenti terapeutici infusivi dintensit medio-bassa. Lassistenza specialistica vascolare ospedaliera dovrebbe attuare la cosiddetta presa in carico dei pazienti a maggiore complessit ed erogare procedure e trattamenti dintensit medio-alta o richiedenti alte tecnologie, secondo le specifiche modalit organizzative del Day Service, Day Hospital, ricovero ordinario. La definizione intensit medio-bassa o medio-alta di procedure e/o trattamenti, riferita al rischio di complicanze e/o effetti collaterali. In caso di rischio medio-alto lintervento
dovrebbe essere sempre eseguito in ambiente protetto che garantisca un immediato ed efficace trattamento della complicanza. 2.4.2 Score per la graduazione delle priorit delle prestazioni Il GdL ha ritenuto opportuno adottare uno score a colori per la gravit del quadro clinico, cui corrisponde la temporizzazione delle prestazioni da erogare, secondo quanto previsto dal sistema sanitario nazionale (Tabella 2). Tabella 2: codice colorimetrico di gravit
CODICE COLORE DESCRIZIONE CODICE RICHIESTA
CODICE ROSSO CODICE GIALLO CODICE VERDE CODICE AZZURRO CODICE BIANCO
Quadro clinico che prevede lintervento del 118. Quadro clinico che prevede lavvio del paziente al Pronto Soccorso. Lo Specialista Ospedaliero eseguir la prestazione su richiesta del Medico di Pronto Soccorso, nel contesto delle procedure locali di triage. In alternativa il MMG pu attivare un contatto diretto con il proprio Specialista di riferimento. Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 10 giorni dalla richiesta. Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 11-30 giorni dalla richiesta. Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 180 giorni dalla richiesta. U URGENTE
B BREVE D DIFFERIBILE P PROGRAMMABILE
2.5 Aggiornamento Il GdL prevede un aggiornamento del PDT-AOP almeno triennale, in linea con la durata in carica del Consiglio Direttivo della Societ. Laggiornamento sar realizzato secondo le indicazioni del Consiglio Direttivo in carica. 2.6 Diffusione e Implementazione La diffusione del PDT-AOP avverr mediante pubblicazione sui siti web delle SIAPAV e delle Societ Partecipanti. Ritenendo comunque la sola pubblicazione di per se insufficiente, il GdL invita espressamente tutti i lettori a partecipare attivamente alla implementazione del PDTAOP segnalando soprattutto eventuali ostacoli rilevati nella applicazione dello stesso, anche in relazione alla differente tipologia di professionisti coinvolti.
2.7 Valutazione dellimpatto (a cura dellUfficio Studi e Ricerche della SIAPAV) Limpatto del PDT-AOP nella pratica clinica italiana potr essere misurato mediante una serie di indicatori, strumenti di elevato contenuto informativo che permettono una valutazione sintetica di fenomeni complessi. Essi forniscono dati sul grado di adesione alle raccomandazioni (indicatori di percorso), sul risultato ottenuto in termini di salute dei pazienti cui il PDT rivolto (indicatori di risultato) e sulla quantit di risorse assorbite/risparmiate con ladozione del PDT (indicatori economici). In questa prima fase attuativa del PDT vengono proposti esclusivamente indicatori di processo e/o di risultato. Va tuttavia premesso che, tradizionalmente, in Italia non esiste una diffusa attitudine al censimento di fenomeni clinici ed alla rilevazione di dati statistici che aiutino a comprenderne levoluzione nel tempo. In altri termini, difficile definire gli standard di gestione della AOP nel Paese a causa dello scarso numero di contributi forniti dalla Letteratura o dagli organismi nazionali preposti. Inoltre, non va dimenticato che la consapevolezza della presenza dellAOP e dei suoi risvolti prognostici negativi rimane ancora assai limitata non solo tra i pazienti ma anche tra i medici che li curano. Per tali motivi probabile che i valori standard desunti dalla pratica quotidiana verso i quali confrontare il risultato degli indicatori che proposti rimangano sostanzialmente elusivi, rendendo non del tutto precisa la valutazione dellimpatto del PDT. Fatte queste premesse, indispensabile richiamare i due principali obiettivi della gestione dellAOP in qualunque stadio clinico essa si presenti: a) miglioramento della prognosi cardiovascolare sfavorevole che caratterizza ogni fase della malattia e b) miglioramento della sintomatologia di quella fase. Le pi accreditate LLGG internazionali e con esse le LLGG SIAPAV sulla materia riconoscono un cluster di 4 interventi che mirano a migliorare lo stato di salute del paziente affetto da AOP: 1) interruzione del fumo di sigaretta nei fumatori 2) avvio di programmi controllati di esercizio fisico 3) correzione con misure igienico-dietetiche e farmacologiche dei principali fattori di rischio cardiovascolare quali Diabete, Dislipidemia, Ipertensione arteriosa. 4) istituzione di terapia antiaggregante piastrinica Gli indicatori di processo e/o di risultato identificati dal GdL sono:
1) Percentuale di pazienti affetti da AOP (indipendentemente dallo stadio/grado) e dei loro medici curanti (MMG) che siano consapevoli della presenza della malattia e dei suoi risvolti prognostici. 2) Percentuale di pazienti affetti da AOP in cui sia disponibile una determinazione di ABI a riposo controllato una volta lanno. 3) Percentuale di pazienti affetti da AOP (nelle fasi cliniche che lo permettano) che abbiano svolto programmi di esercizio fisico (consigliato o controllato). 4) Percentuale di pazienti affetti da AOP in cui siano noti i valori pressori; i valori di colesterolo totale LDL, HDL e trigliceridi; i valori di glicemia ed il consumo di bevande alcooliche. (Il dato deve essere aggiornato annualmente). 5) Percentuale di pazienti affetti da AOP che raggiungono i target terapeutici indicati dal PDT-AOP. 6) Percentuale di pazienti affetti da AOP che continuano a fumare. 7) Percentuale di pazienti affetti da AOP che (indipendentemente dallo stadio/grado) siano in terapia con un farmaco antiaggregante piastrinico. Ciascun indicatore deve prevedere una rappresentazione numerica sotto forma di rapporto che riporti al numeratore la quota di pazienti con AOP che realizzano il risultato indicato, ed al denominatore la popolazione di pazienti di interesse. intuitivo che gli indicatori relativi al fumo, dislipidemia, diabete, ipertensione non conteranno nello specifico denominatore i pazienti non fumatori, non diabetici, non dislipidemici, non ipertesi. Le Societ scientifiche che fanno parte del GdL, si occuperanno di distribuire ai propri Soci un questionario (allestito dallUfficio Studi e Ricerche della SIAPAV) da riempire durante i primi sei mesi del 2012. Una seconda compilazione prevista dopo 6 o 12 mesi.
3. Definizione e Classificazioni dellArteriopatia Obliterante Periferica Nell85% dei casi lAOP la localizzazione alle arterie degli arti inferiori della malattia aterosclerotica. Le due principali classificazioni sono quella di Fontaine[15] e quella di Rutherford.[16] La prima distingue quattro stadi: 1: asintomatico; 2: claudicazione; 3: dolori a riposo; 4: lesioni cutanee e gangrena. Lo stadio 2, a sua volta, suddiviso in stadio 2 A e stadio 2 B, caratterizzati da unautonomia di marcia (distanza assoluta di claudicazione, ACD) rispettivamente superiore o inferiore a 200 m. La classificazione di Rutherford pu essere considerata una rivisitazione della prima, realizzata a 43 anni di distanza sulla base delle nuove conoscenze in tema di epidemiologia, fisiopatologia, possibilit di rivascolarizzazione e risultati clinici. Essa distingue 3 gradi e 6 categorie. La Tabella 3 riporta sinotticamente le due classificazioni, i segni, i sintomi e le principali alterazioni fisiopatologiche che caratterizzano ogni stadio.
Tabella 3 Classificazioni dellAOP secondo Fontaine e Rutherford

Fontaine
Stadio 1
Rutherford
Segni e sintomi Scoperta casuale di calcificazioni aorto-iliache ACD > 200 m t. recupero < 2 min Fisiopatologia Placca ATS Placca a rischio infiammazione della placca ATS Aterotrombosi Discrepanza tra richiesta muscolare e apporto arterioso di ossigeno Elevata discrepanza tra richiesta muscolare e apporto arterioso di ossigeno Molto elevata discrepanza tra richiesta muscolare e apporto arterioso di ossigeno + acidosi Severa ipossia cutanea e acidosi Severa ipossia cutanea e acidosi Infezione Severa ipossia cutanea e acidosi Infezione Clinica Asintomatico Grado 0 Categoria 0
Clinica Asintomatico
2 A
Claudicazione lieve
Claudicazione lieve
ACD < 200 m t. recupero > 2 min 2 B
Claudicazione moderata
Claudicazione moderata o severa ACD < 100-80 m t. recupero > 2 min
Claudicazione severa
Dolore ischemico a riposo Ulcere ischemiche o gangrena
Dolore ischemico a riposo Necrosi
Dolore ischemico a riposo Piccola perdita di tessuto Grande perdita di tessuto
II III
4 5
Gangrena
III
ACD: distanza assoluta di claudicazione; ATS: aterosclerotica; min: minuti; t recupero: tempo di recupero.
4. Claudicazione Intermittente il sintomo principale dellAOP, definito come presenza di dolore crampiforme ai muscoli dellarto inferiore (polpaccio, coscia o natica), che insorge salendo le scale o durante la deambulazione. Il dolore si manifesta ogniqualvolta si ripete il medesimo sforzo, e scompare prontamente alla sua cessazione. La diagnosi di claudicazione intermittente prevalentemente anamnestica. Per una maggiore attendibilit del sintomo riferito, nellinterrogare il paziente, si raccomanda espressamente di chiedere quante rampe di scale egli riesce a salire senza dolore, piuttosto che quanta strada percorre senza dolore. Infatti, esperienza clinica diffusa che gli arteriopatici quantificano in modo alquanto impreciso la propria autonomia di marcia, mentre le rampe di scale hanno pi o meno uneguale altezze quasi dappertutto. Inoltre, uno studio che ha paragonato lo sforzo deambulatorio al salire le scale segnala che questultimo pi attendibile nel quantificare la disabilit del paziente con AOP.[17] Secondo le citate classificazioni si distinguono tre tipi di claudicazione intermittente, lieve (stadio 2 A di Fontaine grado 1, categoria 1 Rutherford), moderata (stadio 2 B Fontaine grado 1, categoria 2 Rutherford) e severa (stadio 2 B Fontane grado 1, categoria 3 Rutherford). Si raccomanda di distinguere nettamente, nellambito dello stadio 2 B di Fontaine, la claudicazione moderata da quella severa. Questultima, infatti, per caratteristiche fisiopatologiche, di epidemiologia clinica e di tattica terapeutica rappresenta unentit nosografica autonoma. A causa della polidistrettualit dellaterosclerosi, nel paziente con claudicazione intermittente oltre alla valutazione della compromissione arteriosa degli arti inferiori necessario accertare anche la presenza di lesioni in altre sedi dellalbero arterioso.
4.1 Claudicazione Lieve Sinossi 1 Codice Bianco Fontaine stadio 2 A; Rutherford Grado 1 Categoria 1 Quando sospettarla: Dolore ai muscoli degli arti inferiori che insorge salendo pi di due rampe di scale o dopo un intervallo di marcia costante e maggiore di 200 m, e scompare in meno di 2 minuti dalla cessazione dello sforzo. Epidemiologia: Prevalenza: 40 a. 3%; 60 a. 6%; > 70 a. 18 20% Rischio di peggioramento locale (claudicazione severa): 25% in 3 5 anni Indicatore di rischio cardiovascolare globale (a 5 anni) Eventi cardiovascolari non fatali 5% Mortalit globale 30% Esami: Racc. Grado A Misura ABI [eventuale ECD arti inferiori] ECD Tronchi Sopra Aortici (TSAo) ECD aorta addominale Valutazione cardiologica per ricerca cardiopatia ischemica Racc. Grado B Management: Racc. Grado A Test del cammino (opzionale) Obiettivi: rallentare la progressione della malattia prevenire eventi cardiovascolari maggiori, fatali e non fatali correzione dei fattori di rischio, farmaci antiaterotrombotici (antipiastrinici) migliorare la capacit di marcia consigliare un programma di regolare attivit fisica farmaci per la claudicazione - sorveglianza annuale (ABI e capacit di marcia) dopo due controlli successivi con parametri clinici e funzionali stabili - sorveglianza TSAo e Aorta addominale secondo le specifiche indicazioni ( 9 e 10) - in caso di quadro clinico in evoluzione controllo specialistico entro trenta giorni (codice azzurro)
Racc. Grado B Racc. Grado C Follow-up
ABI: indice pressorio caviglia-braccio; CV: cardiovascolare; TSAo: tronchi sopra-aortici.
La diagnosi clinica va confermata con la misura dellABI, che dovrebbe essere eseguita direttamente dal MMG, decisamente nella posizione strategica migliore per porre la prima diagnosi e iniziare un adeguato intervento terapeutico, educativo e di adeguamento dello stile di vita, con di riduzione del rischio cardiovascolare. Sul piano strumentale prioritario eseguire un ECD dei tronchi sopraortici e dellaorta addominale (il 18-20% dei claudicanti ha una patologia carotidea ed il 10-15% un aneurisma dellaorta addominale), ed una valutazione cardiologica per la frequente associazione di cardiopatia ischemica. In tutti i pazienti con AOP andrebbe eseguito un ECG a riposo e una valutazione clinica per evidenziare la frequente presenza di
cardiopatia ischemica. In presenza di sintomi o segni suggestivi in tal senso indicata lesecuzione di indagini di secondo livello (stress test, angiografia coronarica). LECD delle arterie degli arti inferiori, in questa fase non indispensabile, poich la conoscenza di sede ed entit dellalterazione emodinamica, rispetto a quanto gi diagnosticato con la misura di ABI, non modificherebbe la strategia e la tattica terapeutica. Tuttavia, lesecuzione di un ECD pu contribuire ad una precoce definizione del quadro anatomico delle arterie degli arti inferiori ed in questo senso lo studio pu essere consigliato anche se non espressamente raccomandato. Nella claudicazione lieve, la misura della capacit di marcia (test del cammino) ritenuta opzionale sotto il profilo diagnostico ma rilevante per il follow-up. Il decorso dellAOP (miglioramento, peggioramento, stabilit), infatti, agevolmente desunto dallABI e dalla capacit di marcia. La sua misura dunque fortemente raccomandata anche in questa fase, se non altro, come utile dato di confronto per i futuri controlli. Sorveglianza e Follow-up: Il paziente con claudicazione lieve, con parametri anatomofunzionali stabili dopo due controlli successivi, deve essere valutato annualmente mediante il controllo di ABI e della capacit di marcia. Per quanto riguarda il controllo periodico dei tronchi sopra-aortici e dellaorta addominale, vanno seguite le indicazioni previste per questi distretti (cfr. 10 e 11). Se il quadro clinico in evoluzione, con improvvisa riduzione della capacit di marcia, comparsa di cianosi e/o dolori a riposo, anche intermittenti, consigliabile avviare il paziente a una consulenza specialistica, che dovrebbe essere effettuata mediante canali preferenziali al massimo entro 30 giorni. In caso di comparsa di dolori a riposo e/o di cianosi stabili, configurandosi il quadro dellischemia cronica critica, la consulenza specialistica dovrebbe avere luogo entro 10 giorni. 4.1.1 Management della Claudicazione Lieve I principali obiettivi del management della claudicazione lieve sono la prevenzione degli eventi cardiovascolari maggiori e il rallentamento della progressione della malattia. Il paziente deve attuare un preciso programma terapeutico e di sorveglianza, che prevede la totale astensione dal fumo, la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare modificabili, il controllo delliperglicemia, delliperlipidemia, dellipertensione, ed un regolare trattamento antiaterotrombotico con farmaci antiaggreganti piastrinici. I pazienti fumatori o ex fumatori dovrebbero essere interrogati ad ogni controllo sullo stato del consumo di tabacco ad ogni visita [18 19 20 21]. Il MMG e lo SV dovrebbero fornire
adeguati consigli riguardo la cessazione del fumo [22], suggerendo anche opportuni supporti psicologici e prescrivendo eventuali aiuti farmacologici (terapia sostitutiva della nicotina, varenclina [23 24 25], bupropione [26]) in assenza di controindicazioni. Nel paziente diabetico, la glicemia a digiuno deve essere inferiore a 120 mg/dL e quella post-prandiale non deve superare i 180 mg/dL, mantenendo lemoglobina glicosilata al di sotto di 7 g/dL. Il colesterolo LDL deve essere mantenuto <100 mg/dL, adottando un rigoroso controllo dietetico e una terapia con statine che, oltre ad abbassare significativamente lipercolesterolemia, riducono anche la mortalit cardiovascolare indipendentemente dai livelli colesterolemici. Nei pazienti con AOP e diabete, o con AOP pi unaltra localizzazione ats sintomatica, il target terapeutico del colesterolo LDL deve essere < 70 mg/dL. [27 28] La pressione arteriosa non deve superare i valori di 130/80 mmHg. Il trattamento di prima scelta pi di frequente indicato riguarda gli ACE-inibitori, in grado di ridurre, indipendentemente dalleffetto antipertensivo, anche la mortalit cardiovascolare e lincidenza di ictus e di infarto miocardico. Recentemente evidenze importanti sono emerse anche per gli inibitori dellangiotensina che, oltre ai noti effetti antipertensivi, riportano significativi risultati sullinfiammazione, sulla rigidit parietale arteriosa e, nei diabetici, sulla microalbuminuria. Fortemente raccomandato lo svolgimento di una regolare attivit fisica mediante ladozione di specifici programmi di training fisico consigliato o controllato (cfr. 11.3). I farmaci antiaggreganti piastrinici trovano indicazione per la loro efficacia nel ridurre significativamente lincidenza di eventi cardiovascolari maggiori nella prevenzione secondaria in soggetti con malattia aterotrombotica. I farmaci raccomandati sono laspirina (75-162 mg/die in prevenzione primaria; 75-250 mg/die in prevenzione secondaria), la ticlopidina (250 mg/die, dose iniziale 500 per 1-2 mesi), il clopidogrel (75 mg/die). Nellarteriopatico diabetico, in cui pi frequente la possibilit della cosiddetta resistenza allaspirina, pu essere considerato limpiego della picotamide (inibitore diretto del trombossano, 600 mg/die) che ha mostrato unefficacia maggiore dellaspirina nella prevenzione della mortalit di arteriopatici diabetici [13 29]. La disabilit deambulatoria della claudicazione lieve consente una qualit di vita accettabile nella maggior parte dei pazienti, e la sola correzione dei fattori di rischio spesso in grado di migliorare la capacit deambulatoria.
Qualora le esigenze di vita del paziente lo richiedano, gli interventi volti a ottenere un incremento dellautonomia di marcia, illustrati nei paragrafi che seguono, possono essere adottati anche in questa fase della malattia.
4.2 Claudicazione Moderata Sinossi 2 Codice Bianco Fontaine stadio 2 B; Rutherford Grado 1 Categoria 2 Quando sospettarla: Dolore ai muscoli degli arti inferiori che insorge salendo meno di due rampe di scale o dopo un intervallo di marcia costante e inferiore a 200 m, e scompare in un tempo superiore a 2 minuti dalla cessazione dello sforzo. Epidemiologia: Prevalenza: 40 a. 3%; 60 a. 6%; > 70 a. 18 20% Rischio di peggioramento locale (claudicazione severa): 25% in 3 5 anni 6 - 10% in 12-18 mesi Indicatore di rischio cardiovascolare globale (a 5 anni) Eventi cardiovascolari non fatali 5% Mortalit globale 30% Esami: Racc. Grado A Misura ABI ECD arti inferiori (ricerca di indicazioni a rivascolarizzazione endovascolare). La refertazione dovr descrivere la sede e lestensione della stenosi o dellostruzione, gli eventuali circoli collaterali compensatori (test della femorale profonda). Racc. Grado C Test del cammino Racc. Grado A ECD Tronchi Sopra Aortici (TSAo) Racc. Grado A ECD aorta addominale Racc. Grado A Valutazione cardiologica per ricerca cardiopatia ischemica Management: Obiettivi: Racc. Grado A rallentare la progressione della malattia prevenire eventi cardiovascolari maggiori, fatali e non fatali correzione dei fattori di rischio, farmaci antiaterotrombotici (antipiastrinici) Racc. Grado B migliorare la capacit di marcia eseguire un programma di training fisico controllato Racc. Grado C farmaci per la claudicazione rivascolarizzazione endovascolare previa attenta valutazione dellindicazione, del rapporto rischio/beneficio, e considerazione delle opzioni terapeutiche alternative Follow-up - sorveglianza semestrale (ABI e capacit di marcia) dopo due controlli successivi con parametri clinici e funzionali stabili - sorveglianza TSAo e Aorta addominale secondo le specifiche indicazioni (cfr. 9 e 10) - in caso di quadro clinico in evoluzione controllo specialistico entro trenta giorni (codice azzurro) Nonostante sul piano sintomatologico la claudicazione moderata non sembri molto differente dalla claudicazione lieve, il maggior rischio di peggioramento locale impone una tattica operativa differente. LECD degli arti inferiori ha indicazione prioritaria finalizzata alla ricerca di possibili indicazioni alla rivascolarizzazione endovascolare. La valutazione
deve essere estesa a tutto lasse arterioso dellarto sino alle arterie metatarsali, con descrizione precisa del numero e della sede delle stenosi o delle ostruzioni (blocchi singoli, sequenziali o multipli ed estesi), dei circoli collaterali compensatori e del run-off distale. Per la valutazione dei TSAo, dellaorta addominale, e la ricerca della cardiopatia ischemica vale quanto gi indicato per la claudicazione lieve. La misura della capacit di marcia nella claudicazione moderata va sempre eseguita perch rappresenta la precisa oggettivazione dellhandicap deambulatorio su cui si basano i criteri di indicazione o meno di una procedura di rivascolarizzazione, e la valutazione del rischio/beneficio (cfr. 7). 4.2.1 Management della Claudicazione Moderata Le indicazioni relative alla correzione dei fattori di rischio e al trattamento con farmaci antipiastrinici raccomandate per la claudicazione lieve, valgono anche per il management della claudicazione moderata, e in generale per tutti gli stadi della AOP. Questa fase della malattia, tuttavia, ha tra gli obiettivi principali anche il miglioramento della capacit di marcia, che, oltre ad avere un effetto favorevole sulla qualit di vita del paziente, migliora anche gli outcome della malattia sistemica[30]. Nella claudicazione moderata, lindicazione allo svolgimento di una regolare attivit fisica, da consiglio clinico deve divenire una vera e propria prescrizione terapeutica, con relativa posologia (cfr. 11.3). Sul piano farmacologico, al trattamento antipiastrinico vanno associati farmaci in grado di migliorare la capacit deambulatoria. Tra quelli pi utilizzati in Europa si ricordano la pentossifillina (in grado di migliorare la deformabilit eritrocitaria e di ridurre i livelli di fibrinogeno e laggregazione piastrinica), il naftidrofurile (inibitore del recettore della serotonina, che migliora il metabolismo aerobico dei tessuti ipossici). Tra i farmaci disponibili in Italia da poco tempo si ricorda il cilostazolo (inibitore della fosfodiesterasi III) dotato di attivit vasodilatatrice e antiaggregante piastrinica. Recenti evidenze ne hanno segnalato la capacit di ridurre la necessit di reintervento nei pazienti rivascolarizzati prospettandone un impiego di elezione in questa indicazione [31]. Infine, tra i farmaci attivi sulla capacit di marcia va segnalata anche la propionil-Lcarnitina (PLC, 2 g/die) dotata di un peculiare meccanismo dazione metabolico favorente la clearance dellanomalo accumulo di acilcarnitina che si verifica nel muscolo scheletrico
degli arteriopatici (miopatia metabolica). Il farmaco in grado di fornire al muscolo ischemico unenergia addizionale che ne migliora la performance. Diversi trial ne hanno dimostrato lefficacia sulla capacit di marcia e sulla qualit di vita dei pazienti claudicanti, anche diabetici [32]. Altri farmaci attivi sulla funzione endoteliale, come il mesoglicano e il sulodexide, hanno mostrato di migliorare la capacit di marcia, ma il numero di pubblicazioni non sufficiente per una forte raccomandazione. Nonostante lAOP lieve o moderata non abbia in genere indicazione a procedure di rivascolarizzazione, in caso di blocchi singoli, emodinamicamente significativi ma con buon run-off distale, lopzione di rivascolarizzazione endovascolare pu essere presa in considerazione se lautonomia di marcia, indipendentemente dallACD, invalidante per la vita di relazione del paziente (cfr. 7). Sorveglianza e Follow-up: Il paziente con claudicazione moderata deve essere controllato semestralmente (da MMG o SV) mediante la misura di ABI e della capacit di marcia. In caso di quadro clinico in evoluzione, con riduzione della capacit di marcia e comparsa di cianosi e/o dolori a riposo, anche intermittenti, consigliabile eseguire una valutazione specialistica, al massimo entro 30 giorni. In caso di comparsa di claudicazione dopo pochi passi il paziente va indirizzato immediatamente al centro vascolare di riferimento o al pronto soccorso. Nellultimo decennio sono comparse in letteratura sempre pi frequenti segnalazioni di associazione tra aterosclerosi e neoplasia, dovute a comuni vie cellulari e molecolari comuni (predisposizione genetica, stress ossidativo, dieta e fattori di rischio, fumo, mutageni, proliferazione cellulare) [33 34]. Pertanto un peggioramento clinico improvviso e non motivato della AOP (peggioramento in soggetto che segue correttamente la terapia, con fattori di rischio a target di trattamento) devono far sospettare la presenza di una neoplasia occulta, e far adottare specifiche strategie diagnostiche e terapeutiche. Cancro e chemioterapia, inoltre, possono predisporre i pazienti a ischemia acuta arteriosa. Questo evento, ritenuto sino ad oggi come manifestazione oncologica pre-terminale, sembra avvalersi con successo delle procedure di rivascolarizzazione, in termini di salvataggio darto e di sopravvivenza del paziente [35].
4.3 Claudicazione SeveraA Sinossi 3 Codice Azzurro Fontaine stadio 2 B (A); Rutherford Grado 1 Categoria 3 Quando sospettarla: Dolore ai muscoli degli arti inferiori che insorge salendo meno di una rampa di scale o dopo un intervallo di marcia costante e inferiore a 100 m, e scompare in un tempo superiore a 2 minuti dalla cessazione dello sforzo. Epidemiologia: Rischio cardiovascolare globale: mortalit 20% in 3 anni Rischio di peggioramento locale dellarto: evoluzione in ischemia critica 40% in 16 18 mesi amputazione 35% in 2 anni Esami: Racc. Grado A Misura ABI ECD arti inferiori ed eventuali altre metodiche di imaging vascolare La refertazione dovr descrivere la sede e lestensione della stenosi o dellostruzione, gli eventuali circoli collaterali compensatori (test della femorale profonda). Imaging vascolare (valutazione possibilit di rivascolarizzazione endovascolare o open) Racc. Grado B Test del cammino Racc. Grado A Valutazione della criticit della perfusione distale (ossimetria transcutanea) Racc. Grado A ECD Tronchi Sopra Aortici (TSAo) Racc. Grado A ECD aorta addominale Racc. Grado A Valutazione cardiologica per ricerca cardiopatia ischemica Management: Racc. Grado B Rivascolarizzazione endovascolare (o tradizionale) in caso di anatomia favorevole Racc. Grado A Miglioramento dellautonomia di marcia Programma di training fisico controllato Racc. Grado C Farmaci per la claudicazione Racc. Grado A Prevenire eventi cardiovascolari maggiori (fatali e non fatali) correzione dei fattori di rischio farmaci antiaterotrombotici (antipiastrinici) Follow-up - sorveglianza trimestrale (ABI e capacit di marcia) - sorveglianza semestrale in caso di miglioramento confermato da due controlli successivi con parametri clinici e funzionali stabili - sorveglianza TSAo e Aorta addominale secondo le specifiche indicazioni (cfr. 9 e 10) - in caso di quadro clinico in evoluzione controllo specialistico entro dieci giorni (codice verde). La claudicazione severa, a causa dellelevato rischio di evoluzione in ischemia critica e del rischio cardiovascolare sistemico, necessita di procedure diagnostiche importanti ed
A
Si raccomanda di indicare la claudicazione severa esclusivamente con questo termine, e di utilizzare quello di stadio 2B di Fontaine per indicare la claudicazione moderata.
urgenti. Lobiettivo diagnostico principale la determinazione del grado di criticit perfusiva dellarto B mediante la valutazione morfologica ed emodinamica dellasse arterioso (ECD, ed altre metodiche di imaging vascolare) e la misura del grado di ischemia cutanea (ossimetria transcutanea). Altrettanto importante la misura della capacit di marcia. La priorit di esecuzione delle varie procedure non pu essere predeterminata, poich dipende dalla peculiarit del quadro clinico e dalle risorse disponibili. Per questi motivi raccomandabile che il paziente con claudicazione severa, al pari di quello con ischemia critica, sia preso in carico da una struttura specialistica ospedaliera dedicata alle malattie vascolari in grado di attuare in breve tempo tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche necessarie. Il MMG invitato a indirizzare il paziente alla propria struttura specialistica di riferimento. Per i dettagli sugli esami strumentali si rimanda al paragrafo sullischemia critica. 4.3.1 Management della Claudicazione Severa Lopzione terapeutica principale da prendere in considerazione la rivascolarizzazione, endovascolare in prima istanza, soprattutto in caso di stenosi o lesioni isolate e brevi, e non coinvolgenti arterie in sedi articolari, o quando sono accertate condizioni di criticit perfusiva dellarto. Quando questa non indicata, il trattamento conservativo prevede la prescrizione di un programma di training fisico personalizzato, e un trattamento farmacologico con i farmaci gi indicati per la claudicazione moderata. Sorveglianza e Follow-up: Il paziente con claudicazione severa non sottoposto a rivascolarizzazione deve essere controllato trimestralmente (da MMG o SV) mediante la misura di ABI e della capacit di marcia. Il controllo pu divenire semestrale in caso di miglioramento confermato da due controlli successivi con parametri stabili. Nel periodo intervallare il paziente rimane affidato al MMG, cui si consiglia di monitorare alcuni indicatori di malattia come la proteina reattiva C, e lefficacia del trattamento aggressivo dei fattori di rischio. In caso di quadro clinico in evoluzione, con improvvisa riduzione della capacit di marcia, comparsa di cianosi e/o dolori a riposo, anche intermittenti, consigliabile avviare con urgenza (10 giorni) il paziente al controllo presso il centro di riferimento.
B
pressione alla caviglia 60 mmHg, ossimetria transcutanea 50 mmHg, occlusione di una o due arterie di gamba
Se la riduzione della capacit di marcia configura il quadro della claudicazione ristretta (claudicazione dopo pochi passi) il paziente va indirizzato immediatamente al centro vascolare di riferimento o al pronto soccorso. Per quanto riguarda il controllo periodico dei tronchi sopra-aortici e dellaorta addominale, vanno seguite le indicazioni previste per questi distretti (cfr. 9 e10). 5. Arteriopatia Diabetica LAOP anche una delle manifestazioni pi frequenti della macroangiopatia diabetica, che ne riduce il rapporto maschi/femmine dal 3:1 delle AOP non diabetiche a 2:1 e anche 1:1. LAOP diabetica presenta alcune caratteristiche peculiari di ordine epidemiologico, anatomico e clinico che la differenziano dallAOP aterosclerotica [13]. Epidemiologia: la comparsa dellAOP anticipata di circa una decade rispetto al paziente non diabetico. Anatomia: lAOP diabetica predilige le arterie di medio e piccolo calibro (parte distale della femorale superficiale, poplitea, arterie sotto-genicolari), con un relativo minore impegno aorto-iliaco rispetto al paziente con AOP aterosclerotica, ed una maggiore tendenza alla calcificazione della tunica media. Clinica: le peculiarit cliniche riguardano i segni e i sintomi. LAOP diabetica decorre per anni in modo asintomatico. La claudicazione ha una minore prevalenza rispetto al non diabetico, per lelevata soglia al dolore e per la sedentariet tipica della maggior parte dei diabetici. Non raro che il sintomo desordio dellAOP nel diabetico sia rappresentato dalla comparsa di ulcerazioni cutanee dovute ad eventi trombo-embolici, sia macrocircolatori sia microcircolatori che sembrano insorgere a ciel sereno, proprio per la scarsa rilevanza della claudicazione. Le ulcerazioni cutanee ischemiche, segno di CLI, sono molto frequenti nei pazienti diabetici, che rappresentano circa il 60% di tutti i pazienti con CLI, ed il pesante outcome della CLI ricordato nel paragrafo 3, ancor pi grave nel paziente diabetico per la comparsa del piede diabetico (coesistenza della neuropatia e facilit dinfezione) che aumenta il rischio di amputazione e/o di morte. Va tuttavia ricordato che le ulcerazioni cutanee nel paziente diabetico possono essere anche di natura non ischemica. possibile, infatti, che una lesione accidentale della cute degli arti inferiori mostri scarsa tendenza alla riparazione (scarsa efficacia dei fattori di crescita, presenza della glicazione proteica, e sovrapporsi dellinfezione) mimando un
quadro di CLI che non sar confermato dagli approfondimenti diagnostici. Lelevata prevalenza dellAOP nel diabetico impone una stretta sorveglianza di questi pazienti con lobiettivo di una diagnosi precoce finalizzata al rallentamento della progressione della malattia e soprattutto alla comparsa di eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico e stroke) fatali e non fatali. Sottoporre tutti i pazienti diabetici ad una valutazione vascolare (ECD) degli arti inferiori tuttavia improponibile per il notevole dispendio di risorse umane ed economiche che comporterebbe. Per superare lempasse opportuno stratificare i ruoli dei vari livelli di assistenza, con procedure diagnostiche appropriate eseguite da personale adeguatamente formato. Lapproccio iniziale compete al MMG ed ai diabetologi, che hanno un pi stretto contatto con la popolazione diabetica, mentre allo SV compete la valutazione pi propriamente vascolare (ECD, ossimetria, imaging vascolare). Tuttavia, per semplificare il management dei pazienti e accelerare liter diagnostico riducendo le liste di attesa, le procedure diagnostiche vascolari possono essere eseguite anche dai Centri per la Prevenzione e la Cura del Piede Diabetico, purch opportunamente addestrati e accreditati (programma di accreditamento di eccellenza della SIAPAV (cfr. www.siapav.it). Soltanto una stretta collaborazione tra queste tre figure professionali potr garantire un management adeguato del paziente diabetico e delle sue manifestazioni vascolari, con i diversi livelli dintervento, schematizzati nellalgoritmo della fig. 1. Tutti i diabetici la cui malattia dati da pi di venti anni, i diabetici con diabete di tipo 1 ed et > 35 anni, e i diabetici di tipo 2 con et > 40 anni, dovrebbero ricevere unadeguata valutazione vascolare. Inoltre, considerato il ruolo preventivo di molte delle azioni indicate nella Figura 1, la valutazione vascolare dovrebbe essere estesa anche ai pazienti con sintomi e segni espressione di disfunzione endoteliale come un elevato indice di massa corporea (BMI) o di un alterato rapporto vita/fianchi, la presenza di microalbuminuria o di disfunzione erettile. Il MMG e il Diabetologo dovranno controllare periodicamente, nei pazienti sopra indicati, la presenza dei polsi arteriosi e/o di soffi vascolari, la capacit deambulatoria e lo stato trofico della cute, misurando lABI quando rilevassero una riduzione della pulsatilit, la presenza di un soffio o la riduzione della capacit deambulatoria. In base al valore di ABI dovranno avviare il paziente allo SV che proseguir liter diagnostico secondo il citato algoritmo.
Nel caso di comparsa di ulcere cutanee si suggerisce di avviare direttamente il paziente alla misura delossimetria transcutanea (ed eventualmente allesecuzione di un ECD estensivo delle arterie degli arti inferiori (cfr. 8) con lintento di fornire al paziente il pi opportuno trattamento nei tempi pi brevi. La sorveglianza periodica ed il follow-up sono demandati al MMG e/o ai Diabetologi.
Figura 1. Algoritmo per il management dell'arteriopatia periferica nel paziente diabetico

Valutazione clinica Polsi arteriosi Soffi vascolari Riduzione capacit deambulatoria Misura di ABI > 1,3 arterie non comprimibili (calcificazioni) > 0,9 Arteriopatia poco probabile o dubbia positivo c Controllo annuale ABI 0,9-0,7 Arteriopatia lieve 0,7-0,5 Arteriopatia moderata < 0,5 Arteriopatia severa Comparsa lesioni cutanee (ulcere)
ECD
ECD e terapia medica conservativa Controllo semestrale ABI ECD
Ossimetria e Imaging Vascolare Rivascolarizzazione o trattamento conservativo intensivo
negativo
6. Arteriopatia obliterante periferica asintomatica (asyPAD) Sinossi 4 Codice Bianco Fontaine stadio 1; Rutherford Grado 0 Categoria 0 Quando sospettarla: - Soggetto asintomatico con riscontro occasionale di calcificazioni o placche arteriose aorto-iliache - et > 70 anni - et > 50-69 anni, con storia di tabagismo o diabete - et > 50 con segni oggettivi di sindrome metabolica - ipo o asfigmia dei polsi periferici - aterosclerosi coronarica, carotidea, aortica, insufficienza renale Epidemiologia: - prevalenza reale non nota stimato che ogni 100 pazienti claudicanti ne esistano 100 con asyPAD e 100 sintomatici che non consultano il medico - rischio di peggioramento locale verso stadi pi avanzati simile alla claudicazione lieve-moderata - rischio cardiovascolare globale: 5-7% di eventi CV maggiori per anno Esami: - misura di ABI - ECD aa. arti inferiori solo in particolari casi (iposfigmia o assenza, mono o bilaterale, dei polsi femorale, popliteo, tibiale) Management: Diagnosi confermata: - ricerca e trattamento aggressivo dei fattori di rischio - ECD Tronchi Sopra Aortici (TSAo) - ECD aorta addominale - valutazione cardiologica per la ricerca di cardiopatia ischemica Follow-up - Diagnosi confermata: sorveglianza annuale, (ABI ed efficacia dei trattamento dei fattori di rischio) - Diagnosi non confermata: controllo dopo 2 anni Come tutte le localizzazioni dellats, anche lAOP pu essere presente ma non produrre sintomi (AOP silente o asintomatica, AsyPAD; Fontaine stadio 1, Rutherford 0/0). Non sono disponibili dati sulla sua prevalenza, ma stimato che ogni 100 pazienti claudicanti sintomatici ne esistano almeno 100, che pur sintomatici non ricorrono al medico curante, e altri 100 con lesioni ats agli arti inferiori, ma privi di sintomi. [36] Lepidemiologia clinica indica per asyPAD il medesimo rischio relativo della claudicazione intermittente. LasyPAD va sospettata nei soggetti con riscontro occasionale di stenosi, placche o calcificazioni arteriose, in tutti i soggetti con pi di 70 anni, in quelli con et compresa tra 50 e 69 anni con storia di tabagismo o diabete, e nei soggetti con meno di 50 anni con diabete e un altro fattore di rischio (fumo, dislipidemia, ipertensione arteriosa). Infine, asyPAD va sospettata in tutti i pazienti con ats coronarica e/o carotidea note, nei pazienti con insufficienza renale, e nei soggetti con pi di 50 anni con sindrome metabolica.
La sindrome metabolica va diagnosticata se sono presenti almeno 3 dei 5 criteri sotto indicati: - elevata circonferenza fianchi ( 102 cm negli uomini e 88 cm nelle donne); - soggetti con trigliceridi 150 mg/dL or 1.7 mmol/L, o in trattamento per ipertrigliceridemia; - soggetti con bassi livelli di HDL-colesterolo (uomini 40 mg/dL o 1.03 mmol/L, donne 50 mg/dL o 1.3 mmol/L) o in trattamento farmacologico per bassi livelli di HDL-C; - elevata pressione arteriosa (sistolica 130 mmHg o diastolica 85 mmHg) o in trattamento con farmaci antipertensivi; - glicemia a digiuno 100 mg/dL o in trattamento con ipoglicemizzanti. La diagnosi di AsyPAD viene confermata con la misura di ABI a riposo e, eventualmente dopo esercizio fisico. Un ABI al di sotto di 0.9 indicativo di PAD. Se la diagnosi confermata, consigliabile procedere alla identificazione ed alla correzione di tutti i fattori di rischio e ad un trattamento antiaterotrombotico. Ulteriori esami, come quelli indicati per la claudicazione (ECD dei TSAo e dellaorta addominale), anche se non espressamente indicati, possono essere utili per completare la valutazione del soggetto con asyPAD. Il trattamento aggressivo dei fattori di rischio nei soggetti con asyPAD ha mostrato una riduzione del rischio di mortalit a un anno del 2.4% rispetto ai dati epidemiologici ufficiali [37]. Per questo motivo la SIAPAV enfatizza la necessit di identificare e trattare i soggetti con asyPAD, sottolineando altres, in questottica, linsostituibile ruolo del MMG nello screening dei propri pazienti, mediante la misura diretta di ABI. Sorveglianza e follow-up: il soggetto con asyPAD va controllato annualmente monitorando lABI e controllando lefficacia della correzione dei fattori di rischio. Se la diagnosi non confermata, opportuno eseguire un controllo dopo due anni. 7. La rivascolarizzazione nella claudicazione intermittente Le procedure di rivascolarizzazione non hanno indicazione nella claudicazione intermittente, soprattutto lieve e moderata, mentre rappresentano la prima opzione terapeutica da considerare nella claudicazione severa, con scelta prioritaria per le procedure endovascolari (cfr. 11.4). Nella claudicazione moderata, la possibilit di eseguire una rivascolarizzazione pu essere presa in considerazione se, nonostante il miglior trattamento medico realmente
praticato (farmaci antitrombotici, training fisico e farmaci per la claudicazione), il paziente non ottenga un reale miglioramento o stabilizzazione del quadro clinico. La rivascolarizzazione pu essere indicata anche se la capacit di marcia (a prescindere la valore assoluto di ACD) limita la qualit di vita del paziente (claudicazione invalidante). Una ACD di 150 m, infatti, pu garantire una soddisfacente qualit di vita in un paziente di 70 anni, ma pu essere invalidante per un cinquantenne, con esigenze di vita professionale e relazionale decisamente differenti. Il termine claudicazione invalidante non compare nelle classificazioni della AOP perch un criterio soggettivo. Tuttavia, esso non di rado utilizzato per giustificare una rivascolarizzazione poco o nulla appropriata. Prima di porre indicazione alla rivascolarizzazione nella claudicazione lieve o moderata con questa motivazione opportuno procedere alla valutazione oggettiva dellinvalidit del claudicante mediante la misura della qualit di vita utilizzando questionari ad hoc. Lindicazione non appropriata alla rivascolarizzazione endovascolare del claudicante un problema clinico in continuo aumento che contribuisce non poco alla lievitazione della spesa sanitaria. Ci accade perch le procedure endovascolari sono spesso presentate come le procedure di scelta per il trattamento della AOP, semplici e ripetibili, che possono essere adottate ogni qualvolta lo si ritenga necessario, anche reintervenendo sul medesimo distretto. Errore questo assai grave perch non tiene conto della storia naturale anatomo-istologica dellarteria trattata e creando di fatto serie difficolt per un intervento successivo, indispensabile se il paziente dovesse giungere a stadi di malattia pi avanzati. La tipologia e lentit della lesione anatomica non e non potr essere il criterio di scelta per la strategia terapeutica che deve rimanere solidamente fondata su criteri clinici, ma soltanto il criterio di scelta della tattica dintervento, una volta che la sua indicazione clinica stata posta. Cercare tutte le stenosi dellalbero arterioso per trattarleC, indipendentemente dalla clinica cui danno origine, non etico per il paziente e non corrisponde ad un adeguato concetto di costo/beneficio. Leccesso di indicazione inappropriata alla rivascolarizzazione nella claudicazione non soltanto iatrogeno (eccesso di offerta), ma pu venire anche dal paziente (eccesso di domanda) che, sullonda della falsa informazione sulla semplicit e ripetibilit della procedura endovascolare, chiede sempre pi spesso una rapida soluzione del proprio problema.
C
questo comportamento ironicamente indicato come riflesso oculo-stenotico

Prima di accoglierne la richiesta opportuno informarlo sulle alternative terapeutiche possibili, sulle possibili complicanze del trattamento endovascolare, sulla necessit di ulteriori terapie farmacologicheD dopo il trattamento. Se il paziente conferma la richiesta, questa viene accolta se le condizioni anatomiche sono favorevoli (blocchi singoli o sequenziali, interessanti laorta, le iliache e le femorali, con buon run-off a valle). Se le lesioni sono estese e il run-off distale modesto, la richiesta del paziente non pu essere accolta e bisogna convincerlo a seguire un rigoroso programma terapeutico conservativo, prescrivendo un adeguato programma di training fisico (fig. 2). Fig. 2 Strategia decisionale in caso di richiesta di rivascolarizzazione da parte del paziente claudicante
SPECIFICA RICHIESTA DEL PAZIENTE (lavoro, sport, altro)
SI
NO
STENOSI OSTRUZIONI singole, doppie o sequenziali (aorta, iliache, femoro-poplitee)
LESIONI ESTESE A PIU LIVELLI
QUADRO ANATOMICO CON ALTO RISCHIO DI AMPUTAZIONE E MORTALITA ?
buon run-off outcome favorevole
scarso run-off outcome sfavorevole
SI (TROMBOSI AORTICA ASCENDENTE (raso aa. renali) RIVASCOLARIZZAZIONE
NO
RIVASCOLARIZZAZIONE
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
doppia o tripla antiaggregazione, terapia anticoagulante

8. Ischemia Critica Sinossi 5 Codice Verde Fontaine stadio 3; Rutherford Grado 2-3 Categoria 4-5-6 Quando sospettarla: - dolore ischemico a riposo (Rutherford 2/4) che richiede un trattamento analgesico - lesioni cutanee ischemiche, minime (Rutherford 3/5) - lesioni cutanee ischemiche estese, o gangrena (Rutherford 3/6) Epidemiologia: - incidenza: 450 nuovi casi/anno/milione di abitanti - rischio relativo di amputazione non rivascolarizzati: 50% rivascolarizzati: 26% - rischio relativo di mortalit: non rivascolarizzati: 50% rivascolarizzati: 18% - destino amputati: autosufficienza: 33% autosufficienza parziale: 33% morte: 33% Esami: Nessuno: Racc. Grado A avviare il paziente a un centro ospedaliero di angiologia o chirurgia vascolare Management: Racc. Grado A - rivascolarizzazione, tradizionale o endovascolare Racc. Grado A - trattamento farmacologico intensivo Racc. Grado C - training fisico riabilitativo per la claudicazione Racc. Grado C - farmaci per la claudicazione Racc. Grado A - correzione fattori di rischio Follow-up: - esaurita la fase critica, vanno eseguiti dei controlli pi o meno ravvicinati, in relazione alla stabilit clinica raggiunta; - nei pazienti stabilizzati, attuare le procedure previste per la claudicazione moderata; - nei pazienti con ischemia critica persistente, controlli mensili e cicli ripetuti di trattamento farmacologico intensivo Lischemia critica (CLI) uno degli stadi della AOP e non va confusa con lischemia acuta da tromboembolia arteriosa degli arti inferiori (tabella 4). La diagnosi di CLI deve essere sospettata in presenza di dolore a riposo agli arti inferiori, prevalentemente notturno, che dura da oltre 15 giorni e che richiede un trattamento analgesico; lesioni cutanee minime, estese o gangrena. Riunire sotto ununica definizione gli stadi 3 e 4 di Fontaine e le relative categorie di Rutherford ha il pregio di focalizzare lattenzione del MMG e dello SV sulla gravit del quadro clinico con rischio elevato di amputazione e di morte.
Tabella 4 Ischemia acuta degli arti inferiori (acute limb ischemia ALI) CODICE ROSSO Definizione Improvvisa riduzione peggioramento della perfusione dellarto, che causa una potenziale minaccia della vitalit Etiologia Embolia Trombosi su placca ats (potenzialit embolica nota (causa pi frequente di ALI) Letto arterioso normale Letto arterioso compromesso Quadro clinico drammatico per assenza Quadro clinico meno drammatico per di circolo collaterale presenza di circolo collaterale Assenza di storia di claudicazione Storia di claudicazione Arto controlaterale: Arto controlaterale: Polsi normali Polsi ridotti Pressione caviglia normale Pressione caviglia ridotta Severit Dipende dalla localizzazione ed estensione dellocclusione (elevata tendenza alla trombosi a valle) e dal numero di arterie coinvolte nel medesimo segmento di arto: aa. iliache e poplitee: bassa possibilit di compenso per presenza nel segmento darto delle sole aa. assiali; a.iliaca esterna: possibile compenso attraverso circoli di compenso a partenza dall'iliaca interna o dalle arterie lombari; a.femorale sup.: possibile compenso dalla. femorale profonda con riabitazione a. poplitea; aa. polpaccio: possibile compenso dalle altre aa. crurali non coinvolte. Clinica Cinque P Pain: dolore improvviso (frustata) Pulseless: scomparsa dei polsi a valle Pallor: pallore associato a ipotermia a valle Paresthesias: parestesie e intorpidimento (sintomo ad alta sensibilit e bassa specificit) Paralysis: perdita della funzione motoria, indica una severa minaccia di perdita darto; il paziente non riesce a stare in piedi o a compiere movimenti di dorsiflessione del piede e/o di flessione plantare delle dita Quesiti clinici - larto vitale? Vitalit a rischio: - presente rischio di ulteriore - persistenza del dolore progressione dellischemia? - perdita della sensibilit - presente minaccia immediata - debolezza muscolare di perdita di vitalit senza rivascolarizzazione? Rischio di danno irreversibile: - sono presenti segni irreversibili - rigidit o estrema mollezza che precludono il recupero muscolare funzionale e/o il salvataggio - dolore ai movimenti passivi darto? Diagnosi Condizioni che possono mimare una ALI differenziale Scompenso cardiaco, soprattutto se associato a AOP Trombosi venosa acuta Neuropatia compressiva acuta Cause non ATS di ALI Trauma arterioso (spesso iatrogeno) Dissezione aortica Arteriti con trombosi (a. a cellule giganti, Burger) Trombosi arteriosa acuta idiopatica (stati trombofilici) Cisti poplitee con trombosi arteriosa Entrapment popliteo con trombosi arteriosa Vasospasmo con trombosi (ergotismo) Cause di ALI nel paziente con ATS Trombosi di stenosi arteriosa Trombosi di graft arterioso Embolia cardiaca, aneurismatica o stenosi critiche a monte, incluse lembolia colesterinica, lateroembolia secondarie a manovre endovascolari Trombosi di aneurismi (soprattutto poplitei)
Lincidenza annua della CLI in Europa di circa 450 casi/milione di abitanti, il rischio relativo di amputazione dellarto raggiunge il 50% nei pazienti non rivascolarizzati e il 26% nei rivascolarizzati; il rischio relativo di morte rispettivamente del 50% e del 18%. Daltra parte, anche lamputazione gravata da una prognosi assai sfavorevole; 1/3 degli amputati muore entro un anno, 1/3 raggiunge unautosufficienza parziale e solo 1/3 ottiene unautosufficienza totale. Se il sospetto di CLI fondato, il MMG deve avviare senza indugio il paziente presso un centro ospedaliero di angiologia o di chirurgia vascolare. Come per la claudicazione severa lobiettivo diagnostico principale la determinazione del grado di criticit perfusiva dellarto che si realizza mediante la valutazione morfologica ed emodinamica dellasse arterioso (ECD, ed altre metodiche di imaging vascolare) e la determinazione del grado di ischemia cutanea (ossimetria transcutanea). LECD deve definire accuratamente il quadro anatomico ed emodinamico complessivo, la valutazione deve essere estesa a tutto lasse arterioso dellarto sino alle arterie metatarsali, con descrizione del numero e della sede delle stenosi o delle ostruzioni (blocchi singoli, sequenziali o multipli ed estesi), dei circoli collaterali compensatori e del run-off distale. Nella maggior parte dei casi lesame metter in evidenza lesioni stenostruttive multiple ed estese. Per agevolare la successiva scelta terapeutica si suggerisce il seguente inquadramento: - lesioni singole o doppie sequenziali, aorto-iliache, iliaco-femorali, femoro-poplitee, con buon run-off; - lesioni multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare visibile e run-off buono o soddisfacente; - lesioni multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare non visibile e scarso run-off. Il run-off, cio laccoglimento emodinamico periferico, definito buono, soddisfacente o scarso, in base alla perviet di tre, due o una sola (o nessuna) arteria di gamba. Si tratta della traslazione ad altre metodiche di imaging, della classificazione angiografica di Rutherford [38], che ben si presta ad una codifica anche ECD. Il GdL non ha ritenuto di includere nel presente documento le classificazioni a punteggio angiografico proposte successivamente [39 40]. Oltre allECD, le altre metodiche di imaging vascolare sono langiografia, langio-risonanza magnetica (angio-RM) e langio-tomografia computerizzata (angio-TC). Langiografia da riservare esclusivamente alla fase pre-rivascolarizzazione, eseguita
contestualmente alla procedura endovascolare o di chirurgia aperta. Il suo impiego in fase di studio diagnostico del paziente , di fatto, molto raro. Quando indicata, deve essere eseguita per via arteriosa e con tecnica digitalizzata, essere molto selettiva ed acquisire immagini anche in tempi lunghi per visualizzare tutte le porzioni distali delle arterie tibiali e larcata plantare. Langio-RM studia molto bene laspetto perfusivo dellasse arterioso ed indicata per lo studio dellinflow aorto-iliaco quando le informazioni ECD sono al riguardo carenti, o quando si desidera avere una visione dinsieme dellasse arterioso. Langio-TC, al contrario, studia molto bene la parete arteriosa e dunque molto importante per pianificare le strategie e le tattiche di rivascolarizzazione, soprattutto endovascolare (utilizzo di stent, angioplastica sottointimale). La sensibilit nella definizione del tratto sotto popliteo, per, rimane ancora inferiore a quella dellangiografia. La perfusione cutanea si misura mediante lossimetria transcutanea (TcPO2). Il rilievo pu essere eseguito lungo tutta la superficie cutanea dellarto inferiore, ma la sede di riferimento su cui basare le scelte terapeutiche lavampiede. Una TcPO2 < 30-25 mmHg conferma la severit dellAOP e la criticit della perfusione cutanea. Il giudizio clinico pu essere facilitato dalla contemporanea misura transcutanea dellanidride carbonica (TcPCO2). 8.1 Management dellischemia critica La rivascolarizzazione (endovascolare o chirurgica) lopzione terapeutica prioritaria. Tuttavia, anche se tecnicamente possibili, non sempre le procedure di rivascolarizzazione sono consigliate, a causa di condizioni emodinamiche poco favorevoli. In caso di lesioni emodinamiche singole o doppie sequenziali, aorto-iliache, iliaco-femorali, femoro-poplitee, con buon run-off, associate a dolori a riposo, piccole ulcere cutanee, necrosi digitali o anche dellavampiede, indicata la rivascolarizzazione primaria. In caso di lesioni emodinamiche multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare visibile e soddisfacente run-off (condizione emodinamica favorevole), associate a dolori a riposo e lesioni ischemiche cutanee poco estese o interessanti soltanto le dita, indicato un trattamento farmacologico conservativo, riservando la rivascolarizzazione come opzione secondaria in caso di insuccesso. Se al suddetto quadro emodinamico favorevole si associa una gangrena dellavampiede indicata la rivascolarizzazione associata allamputazione dellavampiede e seguita da un
trattamento farmacologico intensivo. In caso di lesioni multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare non visibile e scarso run-off, associato a necrosi digitale o dellavampiede, indicato il trattamento farmacologico conservativo, associato allamputazione delle parti necrotiche (tabella 5).
Tabella 5 Management della CLI Emodinamica Lesioni singole o doppie sequenziali, aorto-iliache, iliaco-femorali, femoropoplitee, con buon run-off (emodinamica favorevole) Lesioni multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare visibile e soddisfacente run-off (emodinamica favorevole) Lesioni multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare visibile e soddisfacente run-off (emodinamica favorevole) Lesioni multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare non visibile e scarso run-off (emodinamica sfavorevole)
Clinica Dolori a riposo Piccole ulcere cutanee Necrosi digitali Necrosi dellavampiede Dolori a riposo Ulcere cutanee ischemiche poco estese o interessanti solo le dita Necrosi avampiede
Trattamento Rivascolarizzazione primaria
Trattamento farmacologico intensivo Rivascolarizzazione in caso di insuccesso del trattamento conservativo Rivascolarizzazione primaria Amputazione avampiede Trattamento farmacologico intensivo Trattamento farmacologico intensivo Tentativo di rivascolarizzazione in caso di insuccesso del trattamento conservativo Eventuale amputazione maggiore
Dolori a riposo Necrosi digitali Necrosi avampiede
8.2 Trattamento conservativo nellischemia critica Come detto nel paragrafo precedente, la rivascolarizzazione (endovascolare o chirurgica) lopzione terapeutica prioritaria della CLI. Esistono tuttavia pazienti nei quali la rivascolarizzazione non possibile o consigliabile, per cause tecniche (per il vero rare), per elevato rischio di fallimento della procedura, per severa comorbilit, per elevata compromissione delle condizioni generali (ridotto livello di autonomia). In questi pazienti indicato un trattamento conservativo. Gli obiettivi del trattamento conservativo sono la sedazione del dolore, la prevenzione dellamputazione, la guarigione o il significativo miglioramento delle lesioni cutanee, il prolungamento della sopravvivenza, con riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori. Le terapie da adottare sono molteplici, a partire da unadeguata idratazione, al trattamento ottimale delle comorbilit, allimpiego di prostanoidi, anticoagulanti, analgesici centrali, antibiotici, sino alla ossigenoterapia iperbarica, lelettrostimolazione midollare (trattamento farmacologico intensivo). I prostanoidi vanno somministrati in ambiente protetto (ambulatorio Day-Service, Day
Hospital o ricovero ordinario). Nei pazienti affidabili, bene istruiti sui possibili effetti collaterali, con adeguato supporto familiare e con la struttura di riferimento sempre disponibile, possibile la somministrazione mediante pompa elastomerica della durata di 3-5 giorni. Si tratta di un impiego off-label, che la struttura specialistica che ha in carico il paziente deve dichiarare in cartella e informare la direzione ospedaliera. [41] Di recente stata proposta la somministrazione ev. di PLC (600 mg/die) in associazione ai prostanoidi, con miglioramento dei risultati a breve e medio termine sul dolore e sulle lesioni cutanee [42]. Il razionale della proposta dovuto alleffetto citoprotettivo della PLC sullischemia-riperfusione [43].
Tabella 6 Trattamento conservativo della CLI OBIETTIVI Controllo del dolore Prevenzione dellamputazione Guarigione (o significativo miglioramento) delle lesioni cutanee Prolungamento della sopravvivenza, riduzione del rischio di eventi CV maggiori (stroke, infarto, morte improvvisa) TERAPIE Idratazione adeguata Trattamento ottimale di tutte le comorbilit Valutazione dellaspettativa di vita Valutazione del livello di autonomia Prostanoidi (ciclo di 3-4 settimane) Eparina (non frazionata o BPM) Anticoagulanti orali Analgesici centrali Antibiotici Medicazione delle lesioni cutanee Elettrostimolazione midollare Ossigenoterapia iperbarica Follow-up Ottenere un normale bilancio idroelettrolitico ed un ematocrito fisiologico Ipertensione Scompenso cardiaco Insufficienza renale Ictus invalidante Neoplasie PGE1 (60-100 mcg/die) Iloprost (0,5-2,0 ng/kg/min/6-9 ore Prevenzione della trombosi e della microtrombosi (anche associata ad antiaggreganti, se non controindicati) Se gi presenti in terapia (fibrillazione atriale, precedenti tromboembolici, trombofilia) vengono mantenuti Somministrati con regolarit per via venosa, transdermica o con pompa elastomerica Per via sistemica, previo antibiogramma, in caso di lesioni cutanee infette Medicazioni occlusive e semiocclusive Mantenimento di una stabile analgesie, svezzamento da oppiacei e prostanoidi Stimolazione della proliferazione dei fibroblasti (ove non sussistano controindicazioni specifiche) Controlli clinici e strumentali mensili (pi frequenti in caso di peggioramento o di instabilit clinica) Periodica rivalutazione delle possibilit di rivascolarizzazione Alla ricomparsa del dolore a riposo e in caso di peggioramento delle lesioni ischemiche, se la rivascolarizzazione rimane non consigliabile
Nuovo ciclo con prostanoidi
I risultati disponibili riportano unincidenza di amputazione a due anni del 9%, con una mortalit del 13% a un anno, che raggiunge il 24% a due anni, decisamene inferiori a quelli della letteratura internazionale.
La bont di questi risultati da ascrivere alla tipologia del management piuttosto che allefficacia di un singolo farmaco, e soprattutto al rigoroso follow-up, con controlli clinici e strumentali mensili (o pi frequenti in caso di peggioramento recente o di instabilit clinica). Le strutture di riferimento per il trattamento conservativo dellAOP severa e della CLI, devono essere totalmente dedicate al trattamento delle malattie vascolari (U.O. di Angiologia o Medicina Vascolare), con pronta disponibilit di posti letto e strettamente collegate con quipe radiologiche e chirurgiche, e con altri specialisti. Il paziente con CLI in trattamento conservativo un paziente molto fragile e richiede unassistenza molto articolata (ambulatoriale, ricovero diurno, ricovero ordinario) con passaggio dalluna allaltra tipologia anche in tempi molto brevi. Per questi pazienti necessaria la cosiddetta presa in carico da parte di una struttura dedicata, in grado di fornire tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche di volta in volta necessarie, e soprattutto di assicurare un adeguato e attento follow-up. Indispensabile anche una stretta collaborazione tra struttura specialistica e MMG, che devono condividere criteri e finalit del trattamento conservativo e informarsi vicendevolmente sulle condizioni del paziente. Il paziente preso in carico e/o i suoi familiari dovrebbero essere adeguatamente istruiti sui principali segni e sintomi di peggioramento del quadro clinico (aumento del dolore, peggioramento delle lesioni ischemiche) e lunit di cura dovrebbe disporre di un call service dedicato. Il follow-up dovrebbe prevedere un colloquio telefonico quindicinale ed un controllo clinico e strumentale almeno una volta al mese (tabella 7).
Tabella 7 Strutture ospedaliere di riferimento per la presa in carico dei pazienti con CLI CARATTERISTICHE Dedicate totalmente al trattamento delle malattie vascolari (U.O. Complesse o Semplici di Angiologia o Medicina Vascolare) Pronta disponibilit di posti letto per ricovero diurno o ordinario Day service dedicato ai pazienti con CLI Stretto collegamento operativo con chirurgia vascolare, angioradiologia, altre specialit (cardiologia, diabetologia, chirurgia plastica, ecc.) Istruzione del paziente preso in carico e dei familiari sui principali segni e sintomi di peggioramento (aumento del dolore, peggioramento delle lesioni ischemiche) Call service dedicato ai pazienti in follow-up Controllo telefonico quindicinale dei pazienti in follow-up Controllo clinico e strumentale mensile
ORGANIZZAZIONE
9. Indicazioni per la sorveglianza periodica delle lesioni arteriose dei Tronchi Sopra Aortici TSAo Lo studio ECD dei TSAo raccomandato in tutti gli stadi della AOP perch il 18-20% dei pazienti con AOP ha unimportante arteriopatia carotidea. Lesame deve includere la valutazione delle arterie carotidi comuni, esterne, interne, succlavie e vertebrali, misurazione bilaterale della pressione arteriosa omerale. La priorit di richiesta/esecuzione dellECD dei TSAo a seconda del quadro clinico, secondo il seguente triage di gravit: Sinossi 6 Insufficienza cerebro-vascolare - Quadro clinico Ictus cerebrale (Grado A) TIA in crescendo (o subentranti) (due o pi episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o pi in 72 ore, con una completa risoluzione dei sintomi tra un TIA e laltro) (Grado A) Sintomi suggestivi per TIA e/o minor stroke del territorio carotideo o del territorio vertebro-basilare, insorti da meno di 7 giorni (Grado A) CODICE GIALLO Codice colore CODICE ROSSO
Tumefazione pulsante laterocervicale (Grado C) Sintomi suggestivi per TIA e/o minor stroke del territorio carotideo o CODICE VERDE del territorio vertebro-basilare, insorti da pi di 7 giorni (Grado A) (entro 10 giorni) Pazienti asintomatici candidati a interventi di chirurgia maggiore o coronarografia (check-list) (Grado C) CODICE AZZURRO Soffio laterocervicale in paziente ad elevato rischio cardiovascolare (11-30 giorni) (Grado C) Sospetto furto della succlavia (Grado C)
Soggetti asintomatici o sintomatici con sintomi suggestivi per TIA del territorio carotideo o del territorio vertebro-basilare insorti da pi di 30 giorni (Grado C) Et > 65 anni (anche in assenza di segni o sintomi di malattia aterosclerotica e di fattori di rischio di aterosclerosi) Et < 65 anni con una o pi delle seguenti condizioni: pregresso stroke o TIA CODICE pregresso infarto miocardico BIANCO aterosclerosi in altri distretti (coronarie, arterie periferiche) (entro 180 giorni) presenza di fattori di rischio di aterosclerosi (fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia) aneurisma dell'aorta addominale occlusione vascolare retinica terapia radiante al collo soffio laterocervicale e/o sopraclaveare Follow-up di pazienti sottoposti a TEA o stent carotideo (Grado C) In base al referto dellECD, il management e la periodicit dei controlli vanno organizzati secondo quanto suggerito dalla tabella 8. Tabella 8 Management e Periodicit dei controlli nel paziente con arteriopatia carotidea (grado A) Asintomatico con et > 65 anni senza fattori di rischio, con eco-color-Doppler Quinquennale TSAo gi negativo al controllo precedente Ispessimento medio-intimale Biennale Stenosi < 50% asintomatica Annuale Stenosi < 50% sintomatica Semestrale Stenosi 50-59% asintomatica Stenosi 50-99% sintomatica Stenosi 60% asintomatica Consulenza specialistica Annuale o biennale se carotide controlaterale normale Secondo quanto sopra riportato se stenosi carotide controlaterale
Occlusione carotide Placca a rischio (ipoecogena, disomogenea, a superficie irregolare) Placca su carotide operata TEA o stent carotideo
Semestrale Primo controllo entro 3 mesi, secondo a 9 mesi, controlli successivi con cadenza annuale
Ulteriori accertamenti vanno richiesti dallo Specialista in relazione alla necessit di un approfondimento diagnostico o per la pianificazione di un eventuale intervento, ovvero prescritti dal MMG su indicazione dello Specialista (Grado C): Doppler ed eco-color-Doppler transcranico: indicazioni: - pazienti con insufficienza cerebrovascolare sintomatica o asintomatica per evidenziare lesioni endoluminali dei vasi intracranici monitorizzabili (Grado B); - studio della riserva vasomotoria cerebrale e funzionalit residua della circolazione cerebrale intracranica (soprattutto poligono di Willis) (Grado B); - studio delle ripercussioni intracraniche di lesioni extracraniche o di sindromi da furto della succlavia (Grado C); - rischio di eventi microembolici in soggetti portatori di lesioni potenzialmente emboligene (Grado B); - sospetto di coesistenti aneurismi e/o malformazioni arterovenose intracraniche (Grado C); - soggetti con sospetto shunt cardiaco destro-sinistro; - soggetti con emorragia subaracnoidea per la valutazione di eventuali fenomeni vasospastici. Lo studio angio-TC e angio-RM, devono sempre includere la valutazione dei TSAo extracranici, il circolo intracranico e la valutazione del parenchima cerebrale.
10. Indicazioni per la sorveglianza periodica dellAorta Addominale Lo studio ECD dellaorta addominale raccomandato in tutti gli stadi della AOP perch il 10-15% dei pazienti con AOP ha un aneurisma dell'aorta addominale (AAA) che, com noto, povero di sintomi e segni. I dati relativi allassociazione ipertensione arteriosa AAA sono alquanto variabili nei vari studi, mentre accertato che il rischio relativo di AAA elevato nei soggetti con familiarit per la stessa patologia. La priorit di richiesta/esecuzione dellECD dellaorta addominale varia a seconda del quadro clinico, secondo il seguente triage di gravit:
Sinossi 7 Aneurismi Aorta Addominale - Quadro clinico Dolore addominale in presenza di: AAA gi noto massa addominale pulsante
Codice colore
CODICE ROSSO CODICE GIALLO
Assenza non nota dei polsi femorali (sospetta trombosi aortica ascendente) Massa addominale pulsante In caso di conferma di AAA e/o aneurisma degli assi iliaci, consigliabile avviare il paziente a consulenza specialistica Sindrome del dito blu Segnale Doppler iliaco indicativo per stenosi emodinamica a monte
CODICE VERDE (entro 10 giorni)
CODICE AZZURRO (11-30 giorni)
Quando non possibile escludere clinicamente la presenza di AAA Familiarit per AAA con et > 50 anni Arteriopatia periferica e/o arteriopatia carotidea Riscontro occasionale di calcificazioni aortiche Et > 65 anni (uomini) Et < 65 anni con presenza di fattori di rischio di aterosclerosi (fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia) Follow-up dei pazienti portatori di endoprotesi aortiche
CODICE BIANCO (entro 180 giorni)
La valutazione ECD dellaorta addominale, oltre alla descrizione morofologica ed emdinamica deve includere la misura della lunghezza della dilatazione e dei diametri () longitudinali e trasversali. utile che la valutazione comprenda anche la misura del dellaorta non aneurismatica ed il calcolo del rapporto aneurisma / aorta nativa. Infatti le dimensioni dellaorta normale variano in modo importante nelle varie popolazioni ( 21,4 mm nella popolazione dellAustralia occidentale, 17 mm nella popolazione brasiliana, 18,4 mm in quella danese). In assenza di dati epidemiologici rilevanti che identifichino un sicuro cut-off di riferimento, un rapporto intorno a 2 dovrebbe suggerire una stretta sorveglianza, mentre il valore di 2,5 dovrebbe rappresentare il livello di indicazione chirurgica. In base al referto dellECD, il management e la periodicit dei controlli vanno organizzati secondo quanto suggerito dalla tabella 9.
Tabella 9 Aorta Addominale Sorveglianza, Periodicit dei controlli e Management Sorveglianza annuale * 30-39 mm Sorveglianza semestrale 40 mm Angio-TC o angio-RMN (eventuale intervento) 48 mm Angio-TC o angio-RMN (eventuale intervento) con crescita accelerata (10 mm/anno o 7 mm/6mesi) Soggetti asintomatici con fattori di rischio ed Sorveglianza triennale eco-color-Doppler negativo per AAA Rapporto AAA/ aorta non aneurismatica > 2,0 Sorveglianza semestrale Rapporto AAA/ aorta non aneurismatica > 2,5 Angio-TC o angio-RMN (eventuale intervento) Soggetti portatori di endoprotesi aortiche dopo 1, 3, 6, 9, 12 mesi dalla procedura; successivamente follow-up annuale Ulteriori accertamenti (angio-TC spirale con sezioni di 3 mm ed elaborazione 3D, angioRM) vanno richiesti dallo Specialista in relazione alla necessit di un approfondimento diagnostico o per la pianificazione di un eventuale intervento di chirurgia vascolare od endovascolare, ovvero prescritti dal MMG su indicazione dello Specialista (Grado C).
11. Cenni sulle procedure 11.1 Misura e affidabilit di ABI Lindice pressorio caviglia-braccio (ankle-brachial index, ABI) il rapporto tra la pressione sistolica misurata alla caviglia e la pressione sistolica misurata al braccio. La misura di ABI una procedura semplice e di basso costo, utile nella diagnosi e nel follow-up della AOP; i principali vantaggi sono: 1) conferma oggettivamente lesistenza di una patologia stenotica o occlusiva tra il cuore e la caviglia 2) misura la severit della malattia 3) pu servire come diagnosi differenziale in pazienti con altre patologie che causano dolori agli arti inferiori 4) in grado di valutare la presenza di una arteriopatia meno grave nellarto controlaterale non sintomatico 5) serve come misura di riferimento per monitorare la evoluzione della malattia nel tempo. Lutilit non limitata alla AOP, la misura di ABI altres un mezzo indispensabile per la ricerca dellats occulta [44 45] (asyPAD, cfr. 6) e, come gi ricordato, sarebbe opportuno che la misura di ABI fosse eseguita dal MMG con il considerevole vantaggio di poter sottoporre a screening tutti i propri assistiti che rientrano nelle categorie a rischio, evitando altres dintasare le liste dattesa del laboratori di diagnostica vascolare. La misura della pressione alla caviglia si esegue utilizzando uno sfigmomanometro e un Doppler tascabile ad onda continua (continuous wave pocket-Doppler) come uno stetoscopio. Con il paziente in posizione supina e a riposo da almeno dieci minuti, le pressioni vanno misurate ad entrambe le caviglie focalizzando le arterie tibiali anteriore e posteriore. Alle braccia sufficiente focalizzare larteria brachiale bilateralmente. Per ogni gamba, ABI calcolato dividendo il maggiore valore pressorio misurato (il pi elevato tra tibiale anteriore e posteriore) per il maggiore valore di pressione brachiale misurato (dx o sn). Nel soggetto normale, ABI compreso tra 0.9 e 1.3. Valori tra 0.7 e 0.9 indicano la presenza di una AOP lieve, mentre valori tra 0.5 e 0.7 indicano una AOP moderata. Valori di ABI inferiori a 0.5 indicano la presenza di una AOP severa, con lesioni stenostruttive multiple lungo lalbero arterioso (tabella10). Nei pazienti con diabete, insufficienza renale o altre malattie che causano calcificazioni della parete arteriosa, le arterie tibiali alla caviglia divengono non compressibili e ci
produce la persistenza del segnale Doppler anche con contropressioni elevate con valori di ABI > 1.3, che non esclude la presenza di AOP. In questi casi necessario procedere allesecuzione di un ECD estensivo delle arterie dellarto inferiore per valutare la presenza o meno di una AOP. Tab. 10 Misura e affidabilit di ABI ABI Significato > 1.30 Non affidabile - (eseguire ECD) > 0.9 Arteriopatia improbabile 0.9 > 0.7 Arteriopatia lieve 0.7 > 0.5 Arteriopatia moderata con lesioni segmentarie (stenotiche e/o ostruttive) < 0.5 Arteriopatia severa con lesioni multiple (stenotiche e/o ostruttive) lungo lasse arterioso La misura della pressione sistolica allalluce (toe systolic blood pressure), suggerita dalle LLGG internazionali, in Italia non viene utilizzata. Il documento TASC 2 suggerisce di considerare ABI normale sino a 1.4, mentre il documento di consensus del CEVF ritiene di mantenere il cut-off a 1.3 per evitare di perdere, nello screening, un certo numero di pazienti diabetici. SIAPAV ha fatto proprio questultimo suggerimento. 11.2 Misura della capacit di marcia La misura della capacit di marcia quasi del tutto ignorata sia dagli SV che dai MMG, che si affidano molto al rilievo anamnestico della disabilit. Nei paragrafi precedenti stato sottolineato come un follow-up efficace e poco costoso sia affidato alla misura di ABI e della capacit di marcia. In particolare, questultima molto utile per: 1) porre la diagnosi di claudicazione intermittente (AOP) quando la misura di ABI a riposo normale; 2) documentare oggettivamente lentit della disabilit nei pazienti con AOP e claudicazione intermittente; 3) documentare oggettivamente il miglioramento (o peggioramento) funzionale indotto dal trattamento; 4) differenziare la claudicazione intermittente da altre forme di claudicazione (neurologica, artropatica); 5) fornire dati oggettivi su cui calcolare il carico di lavoro nella prescrizione di un programma di training fisico. I parametri da prendere in considerazione sono:
a) distanza di claudicazione iniziale (ICD, initial claudication distance): distanza percorsa prima della comparsa di sintomi muscolari che non impediscono di continuare il cammino (definita anche come distanza libera da dolore o pain free walking distance (PFWD); b) distanza di claudicazione assoluta (ACD, absolute claudication distance): distanza percorsa sino alla comparsa del crampo muscolare che impedisce di continuare il cammino (definita anche distanza massima di claudicazione o maximal walking distance (MWD); c) tempo di recupero (RT, recovery time): tempo di riposo, dopo larresto del cammino, necessario per poter riprendere la marcia. Il metodo pi accreditato per la misura della capacit di marcia il treadmill exercise test, che richiede al paziente di camminare su un tappeto ruotante a differenti velocit (2.4-3.0 km/h) e con inclinazione del 3-12%. Alcuni non trascurabili motivi ne limitano tuttavia lutilizzo in larga scala. I principali di essi sono: difficolt oggettiva di camminare su un tapis roulant a velocit non fisiologica (bassa compliance del paziente per concomitanti patologie osteoarticolari); rischio di insufficienza coronarica acuta; motivi pratici (l'esame richiede circa 1 ora, la presenza costante di un medico per almeno 30 minuti e la disponibilit di attrezzature per la rianimazione, come il monitoraggio cardiaco ed il defibrillatore). Per questi motivi la misura della capacit di marcia mediante treadmill test circoscritta ai pazienti che partecipano a un programma di training fisico controllato o a trial clinici di studio. Valide alternative, eseguibili agevolmente anche negli ambulatori del MMG, sono il test del cammino dei sei minuti (six minutes walking test, 6MWT), e luso di questionari come il Walking Impairment Questionnaire (WIQ) o il Walking Edimburgo Questionnaire (WEQ). 11.2.1 - Six-minute walking test (6MWT): il paziente cammina in un corridoio di lunghezza nota per 6 minuti, in marcia a spontanea. I parametri da considerare sono quelli gi indicati (ICD ACD TR). Se il paziente cammina per 6 minuti senza che compaia alcun sintomo di claudicazione, il test considerato negativo. 11.2.2 Questionari: sono degli strumenti specifici di valutazione della qualit di vita nei pazienti con claudicazione intermittente, finalizzati alla valutazione dellefficacia dei trattamenti terapeutici. Essi possono essere utilizzati anche per valutare la presenza/assenza di claudicazione.
Il WIQ quantizza la performance deambulatoria considerando tre differenti parametri: Distanza (punteggio minimo normale 70), velocit (punteggio minimo normale 40), capacit di salire le scale (punteggio minimo normale 60). Punteggi inferiori suggeriscono di completare la valutazione mediante il 6MWT. 11.3 Training Fisico Il training fisico universalmente riconosciuto come il mezzo pi efficace per migliorare la capacit di marcia nel paziente claudicante, e dovrebbe essere sempre associato al trattamento farmacologico. Si distinguono due tipi di protocollo, il training fisico consigliato e il training fisico controllato. Il primo consiste in una serie di consigli e suggerimenti scritti sul tipo di attivit fisica da svolgere, nel secondo lesercizio fisico realizzato con la supervisione di uno staff specialistico che monitorizza tutti i parametri cardiocircolatori e respiratori, tarando il carico di lavoro sulle capacit individuali del singolo paziente. Il training controllato ha mostrato di essere significativamente pi efficace rispetto al semplice consiglio, scritto o verbale, smetti di fumare e inizia a camminare (stop smoking and keep walking). Tuttavia lesercizio fisico domiciliare preferibile rispetto alla totale sedentariet e, considerando le difficolt organizzative di cui necessit il training controllato, la strategia pi ragionevole quella di riservare il training controllato ai pazienti con claudicazione moderata e severa, raccomandando il training consigliato a domicilio ai pazienti con claudicazione lieve. Lefficacia del training fisico nel claudicante assolutamente indipendente dalla correzione dei fattori di rischio (fumo, diabete, ed altre patologie concomitanti). Entrambi i protocolli prevedono un esercizio fisico quotidiano di almeno venti minuti (o due chilometri) complessivi e inducono un significativo miglioramento della capacit di marcia; il paziente cammina meglio, di pi e con maggiore velocit. Suggerimenti per un programma di training fisico consigliato domiciliare. a) misurare la capacit di marcia mediante il test dei 6 minuti. Il paziente invitato a camminare per 6 minuti, in piano e con andatura spontanea. I parametri da registrare sono la distanza di claudicazione iniziale (ICD), la distanza che impone lo stop al cammino (ACD, distanza di claudicazione assoluta) e il tempo di recupero (tempo necessario, dopo larresto, per poter riprendere lesercizio).
b) prescrivere un piano di allenamento consistente in frazioni di marcia spontanea in piano pari al 60-70%, intervallate da un periodo di riposo pari al tempo di recupero misurato durante la prova del punto a). c) ripetere le frazioni di marcia ed i periodi di riposo sino al raggiungimento di almeno 30 minuti (o 2 km) di marcia effettiva. d) controllare settimanalmente la capacit di marcia come indicato al punto a). In caso di miglioramento della performance deambulatoria, il programma di allenamento potr essere ritarato sui parametri della nuova capacit di marcia. opportuno suggerire al paziente di tenere un diario delle attivit svolte durante lallenamento, annotando soprattutto le verifiche settimanali della capacit di marcia. Dopo un periodo di 3-4 settimane opportuno svincolare il paziente dal programma di allenamento, raccomandando di misurare mensilmente la capacit di marcia. In caso di riduzione superiore al 20% del valore misurato alla fine del training consigliabile ripetere il ciclo di allenamento. I risultati del training fisico sulla capacit di marcia sono significativamente potenziati dallassociazione durante il periodo di allenamento della PLC, soprattutto nei pazienti con claudicazione severa [46]. Cicli di terapia infusiva endovenosa con PLC (600 mg/die) sono suggeriti per i pazienti (soprattutto anziani) che per qualsivoglia motivo non possono sottoporsi al training fisico [32].
11.4 Gli interventi di rivascolarizzazione nella AOP. Lindicazione alla rivascolarizzazione, come gi stato detto, dipende dal quadro clinico del paziente (claudicazione severa o moderata, ischemia critica, lesioni trofiche). La sede delle lesioni steno-ostruttive, la loro entit ed estensione, la presenza isolata o multipla rappresentano i criteri di scelta tra le varie tecniche disponibili (procedure endovascolari o chirurgia open). Intervento endovascolare (EV). La scelta EV prioritaria, soprattutto se si tratta di stenosi, lesioni isolate e brevi, e non coinvolgenti vasi in corrispondenza di sedi articolari. Il trattamento endovascolare eseguito da un operatore esperto consente, infatti, un minore stress sistemico e complicanze generali del paziente, evita incisioni cutanee e complicanze di guarigione delle ferite chirurgiche in gambe ischemiche. La procedura EV, inoltre, comporta un ricovero breve, una ripresa rapida della deambulazione, e consente un eventuale reintervento EV. La procedura va eseguita in pazienti con condizioni anatomiche favorevoli, senza compromettere lintegrit del letto arterioso residuo, allo scopo di non ridurre il circolo collaterale preesistente e di preservare il letto arterioso a monte ed a valle delle lesioni trattate, consentendo cos il ricorso ad un successivo intervento di chirurgia open, nei casi di insuccesso EV. Possono essere utilizzati palloni semplici o medicati; stent metallici nudi o ricoperti, a rilascio di farmaci o biodegradabili; sistemi di ricanalizzazione meccanici (aterotomi) o laser assistiti; crioplastiche e brachiterapia. Lo stenting primario (utilizzo dello stent indipendentemente dallangioplastica con pallone) da preferirsi per procedure su vasi al di sopra del legamento inguinale [47 48 49 50]. Al di sotto di esso, a tuttoggi, si preferisce la sola dilatazione con pallone, aggiungendo il posizionamento di uno stent, semplice o ricoperto, solo in quei casi in cui la ricanalizzazione del vaso trattato presenti stenosi residue rilevanti o dissecazioni parietali [51 52]. In caso di lesioni isolate, opportuno ancor oggi attenersi alle racomandazioni della TASC II [11], divise per sede aorto-iliaca (tabella 11), femoro-poplitea sopragenicolare (tabella 12), e sottopoplitea (tabella 13).
Tabella 11 - LESIONI AORTO-ILIACHE (TASC)

Stenosi mono o bilaterale dellarteria iliaca comune Stenosi mono o bilaterale ( 3 cm) dellarteria iliaca esterna ENDOVASCOLARE Tipo B - Stenosi brevi ( 3 cm) dellaorta sottorenale - Occlusione monolaterale dellarteria iliaca comune - Stenosi isolate o multiple di 3-10 cm coinvolgenti larteria iliaca esterna, che non raggiungono larteria femorale comune - Occlusione monolaterale dellarteria iliaca esterna non coinvolgenti lorigine dellarteria iliaca interna o larteria femorale comune PREFERIBILMENTE ENDOVASCOLARE Tipo C - Occlusione bilaterale delle aa. Iliache comuni - Stenosi bilaterali (3-10 cm) della. iliaca esterna non coinvolgenti la. femorale comune. - Stenosi monolaterale della. iliaca esterna coinvolgente lorigine della. iliaca interna e/o della. femorale comune - Occlusione monolaterale della.iliaca interna coinvolgente lorigine della. iliaca interna e/o della. femorale comune - Calcificazioni importanti monolaterali della. iliaca esterna con o senza coinvolgimento dellorigine della. iliaca interna e/o della. femorale comune CHIRURGIA OPEN - occlusione aorto-iliaca sottorenale - lesioni diffuse coinvolgenti laorta ed entrambe le aa. Iliache - stenosi multiple coinvolgenti le aa. iliaca comune, iliaca esterna e femorale comune omolaterali - occlusione monolaterale delle aa. iliache comune ed esterna - occlusione bilaterale delle aa. iliache esterne - stenosi iliache in pazienti con aneurisma dellaorta addominale che necessita di trattamento, per il quale non ipotizzabile un trattamento con endoprotesi, o altre lesioni che richiedono una chirurgia open aortica o iliaca CHIRURGIA OPEN Tipo D Tipo A
Tabella 12 - LESIONI FEMORO-POPLITEE (TASC)

Tipo A - Stenosi singola lunghezza 10 cm - Occlusione singola lunghezza 10 cm ENDOVASCOLARE Tipo B - Lesioni multiple, lunghezza 5 cm ciascuna - Stenosi o occlusione singola che non coinvolge la. poplitea sottogenicolare, lunghezza 15 cm - Occlusioni calcifiche lunghezza 5 cm - Lesioni singole o multiple in assenza di continuit con le arterie tibiali al fine di migliorare linflow per i bypass distali - Stenosi poplitea isolata ENDOVASCOLARE Tipo C - Stenosi multiple o occlusione > 15 cm con o senza calcificazioni - Stenosi recidive o occlusioni che necessitano di trattamento dopo due interventi endovascolari CHIRURGIA OPEN Tipo D Occlusione della arteria femorale comune o della arteria femorale superficiale (> 20 cm, e coinvolgente larteria poplitea)
Occlusione dellarteria poplitea e della parte prossimale della triforcazione di gamba CHIRURGIA OPEN
Tabella 13 - LESIONI SOTTO POPLITEE (TASC)
TRATTAMENTO DI SCELTA ENDOVASCOLARE ENDOVASCOLARE ENDOVASCOLARE CHIRURGIA OPEN
Tipo A TIPO B TIPO C TIPO D
- Stenosi isolata < 1 cm - Stenosi multiple, focali delle aa. tibiali < 1 cm - 1-2 stenosi < 1 cm alla triforcazione tibiale - Piccola stenosi tibiale dopo PTA poplitea Stenosi isolata 1-4 cm Occlusione 1-2 cm Stenosi estese della triforcazione tibiale - Occlusione tibiale > 2 cm - Malattia estesa delle aa. tibiali
Chirurgia open. La vena safena autologa risulta il materiale di scelta per tutti i by-pass con anastomosi distali al di sotto della rima articolare del ginocchio, per le sue elevate percentuali di perviet a distanza e la ridotta incidenza di infezioni. Limpossibilit di utilizzare tale materiale (valutabile mediamente attorno al 40-50% dei casi) comporta il ricorso di materiali biologici o sintetici alternativi (primo fra tutti il politerafluortilene espanso, ePTFE), usati singolarmente o in bypass compositi, ma con risultati di perviet meno soddisfacenti, soprattutto a distanza. Per lesioni a pi livelli dellalbero arterioso va, sempre pi, prendendo piede il ricorso a trattamenti ibridi (EV e chirurgia open nel corso della medesima procedura), soprattutto se le lesioni sono in sedi non contigue e con estensione diversa, se il patrimonio venoso autologo assente o inadeguato a bypassare lintera lunghezza delle lesioni e se il paziente presenta estese lesioni trofiche. In questi casi si cerca di ottenere un contemporaneo incremento del flusso ematico prossimale e un ampliamento del letto arterioso a valle. Il ricorso a ricanalizzazioni EV e by-pass di lunghezza contenuta, effettuati prossimalmente o distalmente allangioplastica e/o allimpianto di stent, reso possibile dal fatto che oggi esistono team in grado di effettuare in sale operatorie attrezzate (angiosuite) entrambe le procedure, ricorrendo ad una sola via di accesso chirurgica, minimizzando tempi e costi di ospedalizzazione, ottenendo un pi rapido recupero delle capacit deambulatorie del paziente [53]. Gangliectomie e/o Simpaticectomie. Gli interventi di denervazione simpatica non sono pi considerati validamente attendibili fra le procedure chirurgiche atte al recupero della vitalit di un arto, in cui una procedura di rivascolarizzazione diretta non sia pi possibile. Profundoplastica (chirurgica o EV) un intervento che attualmente trova una sua esclusiva utilizzazione nei casi di ostruzione di tutta larteria femorale superficiale, con presenza di ricco circolo collaterale a partenza di unarteria femorale profonda, gravemente stenotica nel suo tratto iniziale. Trattamento farmacologico intraoperatorio. Prevede luso per via endovenosa delleparina, che, nel corso delle procedure EV, preceduto anche da un carico di farmaci antiaggreganti. La terapia antiaggregante deve essere iniziata nellimmediato periodo postoperatorio e protratta, se non vi sono controindicazioni, a tempo indeterminato. Per interventi ibridi e dopo by-pass periferici pu essere effettuata anche una terapia con eparina a basso peso molecolare, anche se limpiego a lungo termine non sembra influenzare in maniera significativa i risultati a distanza.
Amputazioni minori. Gli interventi demolitivi minori si rendono necessari per lesioni necrotiche acrali e vanno possibilmente effettuati al termine delle rivascolarizzazioni, seguite da successo, allo scopo di ridurre lincidenza dei fenomeni infettivi postoperatori, soprattutto se sono state utilizzate protesi sintetiche. Le amputazioni minori, che non alterano lappoggio plantare e la deambulazione, non sono considerati outcome negativi del trattamento della CLI. Amputazioni maggiori. Gli interventi di amputazione maggiore vanno riservati ai casi in cui le procedure di rivascolarizzazione non sono possibili o sono state seguite da un insuccesso immediato. Gli insuccessi tardivi delle rivascolarizzazioni, a volte non richiedono tali amputazioni, consentendo un salvataggio darto, anche dopo un insuccesso chirurgico a distanza. Ci va ascritto alla possibile risoluzione dellischemia critica, sia pur transitoria, allo sviluppo di un circolo collaterale ed alla guarigione delle lesioni trofiche distali. Amputazione primaria. definita come l'amputazione dellarto inferiore ischemico, senza procedere ad alcun tentativo di rivascolarizzazione o di trattamento conservativo. Nonostante lepidemiologia clinica indichi una minore sopravvivenza nei pazienti amputati per CLI rispetto ai non amputati (rivascolarizzati o in trattamento conservativo) [54 55], la possibilit di eseguire unamputazione primaria deve essere presa in considerazione in alcuni casi. Le principali indicazioni sono le lesioni necrotiche estese dellarto, su arti plegici o in anchilosi, e in tutte le condizioni in cui la rivascolarizzazione o il trattamento conservativo non possono garantire il recupero di un arto in grado di assicurare almeno la stazione eretta autosufficiente.[56 57] Lamputazione primaria dovrebbe dunque essere presa in considerazione anche nei pazienti non autosufficienti [58 59]; il GdL, tuttavia, non ritiene che non autosufficienza possa essere lunico parametro discriminante al riguardo. La decisione di amputare e la scelta del livello di amputazione devono prendere in considerazione la potenzialit di guarigione, le possibilit di protesizzazione e relativa riabilitazione deambulatoria, al fine di recuperare una soddisfacente qualit di vita.[60] Unamputazione primaria va presa in considerazione in casi di gravi infezioni dellarto ischemico, con concomitante osteomielite, anche se con valori perfusionali non estremamente compromessi, e in caso di gangrena gassosa, nella quale riveste anche carattere di urgenza. Aspettativa di vita e rivascolarizzazione. In relazione allaspettativa di vita del paziente, e dunque anche della gi ricordata associazione AOP-neoplasia [61 62], la revisione 2011
delle LLGG ACC/AHA [63] rispetto alledizione del 2006 pone due nuove raccomandazioni di grado B. Se laspettativa di vita uguale o superiore a due anni da preferire il bypass in vena autologa. Se laspettativa di vita inferiore a due anni, o la vena autologa non disponibile, ragionevole eseguire una rivascolarizzazione EV come procedure iniziale di salvataggio [64].
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the Leg (BASIL) trial: an intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy. J Vasc Surg. 2010 51:5S17S
Appendice Gruppo di Lavoro

Giuseppe Maria Andreozzi, team leader Donatella Alesso Leonardo Aluigi Antignani Pier Luigi Enrico Arosio Guido Arpaia Claudio Cimminiello Basilio Crescenzi Gianmarco de Donato Sergio De Marchi Michelangelo Maria Di Salvo Alessandro Filippi Bruno Gossetti Domenico Grimaldi Giuseppe Leonardo Giustino Marcucci Loredana Maresca Romeo Martini Carlo Fedele Marulli Giacomo Melillo Glauco Milio Franco Monteleone Gualtiero Palareti Rita Pepe Manlio Prior Guido Sanna Carlo Setacci Adriana Vison SIAPAV (Presidente) Metis - FIMMG SIDV SIAPAV (Consiglio Direttivo) SIAPAV (Consiglio Direttivo) SIAPAV (Consiglio Direttivo) SIAPAV (Ufficio Studi e Ricerche) SIAPAV (Consiglio Direttivo) SICVE SIAPAV (sezione TRIVENETO) SIAPAV (Consiglio Direttivo) SIMG SIAPAV (Consiglio Direttivo) Metis - FIMMG SIAPAV (sezione CAMPANIA) SIAPAV (Consiglio Direttivo) SIAPAV (sezione CAMPANIA) SIAPAV (sezione TRIVENETO) SIMG Metis - FIMMG SIAPAV (Consiglio Direttivo) SIAPAV (sezione SICILIA) SISET SIAPAV (sezione LAZIO) SIAPAV (sezione TRIVENETO) Metis - FIMMG SICVE SIAPAV (sezione TRIVENETO)

Arteriopatia Periferica, 2011

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MODELLO DI PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER LARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA

ACD ICD GdL

ABI CLI LLGG MMG PDT EV

B BREVE D DIFFERIBILE P PROGRAMMABILE

Tabella 3 Classificazioni dellAOP secondo Fontaine e Rutherford

ACD < 200 m t. recupero > 2 min 2 B

Claudicazione moderata o severa ACD < 100-80 m t. recupero > 2 min

Dolore ischemico a riposo Ulcere ischemiche o gangrena

Dolore ischemico a riposo Necrosi

Dolore ischemico a riposo Piccola perdita di tessuto Grande perdita di tessuto

Racc. Grado B Racc. Grado C Follow-up

ABI: indice pressorio caviglia-braccio; CV: cardiovascolare; TSAo: tronchi sopra-aortici.

Figura 1. Algoritmo per il management dell'arteriopatia periferica nel paziente diabetico

ECD e terapia medica conservativa Controllo semestrale ABI ECD

Ossimetria e Imaging Vascolare Rivascolarizzazione o trattamento conservativo intensivo

questo comportamento ironicamente indicato come riflesso oculo-stenotico

SPECIFICA RICHIESTA DEL PAZIENTE (lavoro, sport, altro)

STENOSI OSTRUZIONI singole, doppie o sequenziali (aorta, iliache, femoro-poplitee)

LESIONI ESTESE A PIU LIVELLI

QUADRO ANATOMICO CON ALTO RISCHIO DI AMPUTAZIONE E MORTALITA ?

buon run-off outcome favorevole

scarso run-off outcome sfavorevole

SI (TROMBOSI AORTICA ASCENDENTE (raso aa. renali) RIVASCOLARIZZAZIONE

doppia o tripla antiaggregazione, terapia anticoagulante

Trattamento Rivascolarizzazione primaria

Dolori a riposo Necrosi digitali Necrosi avampiede

Nuovo ciclo con prostanoidi

CODICE ROSSO CODICE GIALLO

CODICE VERDE (entro 10 giorni)

CODICE AZZURRO (11-30 giorni)

CODICE BIANCO (entro 180 giorni)

Tabella 11 - LESIONI AORTO-ILIACHE (TASC)

Tabella 12 - LESIONI FEMORO-POPLITEE (TASC)

Tabella 13 - LESIONI SOTTO POPLITEE (TASC)

TRATTAMENTO DI SCELTA ENDOVASCOLARE ENDOVASCOLARE ENDOVASCOLARE CHIRURGIA OPEN

Tipo A TIPO B TIPO C TIPO D

Appendice Gruppo di Lavoro

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