Manual 1

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS
SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)
Manual SEPARde Procedimientos

Coordinador general de la obra: Luis Puente Maestu Comit editorial SEPAR: Jos Mara Marn Trigo Fellip Burgos Rincn Nicols Cobos Barroso Ciro Casanova Macario Antonio Cueto Ladrn de Guevara Javier de Miguel Dez Victoria Villena Garrido Carlos Zamarrn Sanz Edicin realizada para: Novartis Farmacutica S.A. Gran Va de les Cort Catalanes, 764 08013 Barcelona Editado por: LUZN 5, S. A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14 28027 Madrid e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es
Ttulo original: Manual SEPAR de Procedimientos. Mdulo 1. Procedimientos de patologa respiratoria del sueo y ventilacin mecnica no invasiva Copyright, 2002. SEPAR ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Mdulo 1: 84-7989-153-X Depsito legal: Imprime: EGRAF, S. A. Madrid Editado y coordinado por Luzn 5, S. A. de Ediciones para Novartis Farmacutica S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.
1.
Procedimientos de patologa respiratoria del sueo y ventilacin mecnica no invasiva
Introduccin
J.M. Montserrat
1. Oximetra
A. Rubio, N. Manchado, M. Pamies
2. Poligrafa respiratoria (hospitalaria y domiciliaria)

B. Snchez, J. Cerrato, Z. Bajo
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3. Polisomnografa convencional
E. Leuza, R. Urquiza
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4. CPAP, nivelacin y tratamiento

M. Puig, C. Len
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5. Ventilacin mecnica no invasiva

M. Bosch, S. Garca
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Introduccin
a patologa durante el sueo ha tenido un gran auge en los ltimos aos debido a su alta prevaleca y su comorbilidad. Su importancia slo ha sido reconocida durante las dos ltimas dcadas, coincidiendo con el redescubrimiento del sndrome de las apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS), que, de alguna manera, aparte de ser, junto al insomnio, el trastorno nocturno ms comn, ha sido el motor y responsable del reconocimiento no tan slo de la patologa respiratoria durante el sueo sino de las enfermedades del sueo en general y la creacin de una autntica nueva rama de la medicina: la patologa del sueo. Este argumento tambin es vlido para los profesionales sanitarios no mdicos que de alguna manera han tenido que adaptarse a unas nuevas tecnologas que han invadido rpidamente las salas de hospitalizacin. Hoy en da los estudios del sueo ya no se limitan a la polisomnografa convencional sino que, dada la gran prevalencia de la enfermedad, su sintomatologa y su comorbilidad asociada han forzado y hecho realidad el desarrollo de otras formas ms simplificadas para su diagnstico, al objeto de que la posibilidad de diagnstico y tratamiento llegue a todos los pacientes potenciales. El ser humano pasa aproximadamente un tercio de su existencia durmiendo. Sin embargo, la naturaleza, funcin e incluso los acontecimientos que suceden durante el sueo son muchas veces desconocidos. El sueo no es un proceso pasivo, todo lo contrario, durante ste se suceden de un modo cclico una serie de diferentes estadios caracterizados por patrones neurofisiolgicos definidos. En una persona sana, el sueo se inicia con varios minutos de estadio 1, seguidos de los estadios 2, 3 y 4. Posteriormente, de nuevo aparece el estadio 1-2 y, finalmente, a los 60-90 minutos del inicio del sueo aparece la fase REM (Rapid Eye Movement o de movimientos oculares rpidos). Este ciclo se repite cada 60-90 minutos. Adems de los cambios en el electroencefalograma, en el electromiograma y en el electrooculograma, hay una serie de variables y constantes biolgicas que cambian durante el sueo. La fase REM es aquella en la que habitualmente se suea y puede ser definida como una fase de gran actividad cerebral y parlisis corporal, dado que se produce una parlisis de todos los msculos del organismo excepto del diafragma y los msculos oculares. En esta fase tambin se originan complejos cambios, como son el inadecuado control de la temperatura corporal o la disminucin de las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia. La fase no REM puede ser definida como un periodo de relativa tranquilidad
cerebral y movimientos corporales. Para que el sueo sea reparador las fases previamente descritas deben repetirse cclicamente durante la noche. Los sntomas de las enfermedades del sueo pueden dividirse en cuatro grandes apartados: 1. Somnolencia diurna (apneas durante el sueo, narcolepsia). 2. Insomnios. 3. Conductas atpicas durante el sueo (parasomnias sonambulismo, pesadillas, bruxismo). 4. Trastornos del ciclo vigilia-sueo (sueo atrasado o adelantado, anomalas del sueo tras traspasar diversas zonas horarias o jet lag). La Neumologa ha tenido siempre una especial relacin con el sueo; basta citar la problemtica del asma nocturna o el enigma de la somnolencia en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), frecuentemente atribuida a la retencin de CO2. En los ltimos tiempos, una serie de nuevos conocimientos ha permitido que la Neumologa se relacione definitivamente con el sueo. La identificacin de severas desaturaciones nocturnas en los pacientes con EPOC y cifoescoliosis, el mejor conocimiento del control de la ventilacin pulmonar y de la funcin de los msculos ventilatorios y de los de la va area superior, y la explosin, en la literatura, de las apneas obstructivas, han hecho que nos sintamos en la actualidad plenamente identificados y responsables de al menos parte de los trastornos durante el sueo. Pero hay ms, con el descubrimiento por parte de Sullivan en 1981, de la CPAP (presin positiva continua en las vas respiratorias) como tratamiento de las apneas obstructivas durante el sueo, se ha desarrollado con gran fuerza toda la temtica de la ventilacin nasal no invasiva que se aplica a enfermos con EPOC agudizados, a pacientes neuromusculares o con cifoescoliosis. Esta nueva perspectiva ha engrosado an ms la patologa respiratoria durante el sueo. Los pacientes con enfermedades neuromusculares y con cifoescoliosis, ya en fases tempranas de su enfermedad, presentan severas desaturaciones de la hemoglobina durante la noche, especialmente durante la fase REM, debido a una prdida del tono muscular; posteriormente, en fases ms avanzadas, presentan trastornos ventilatorios que requieren ventilacin mecnica nocturna. Para el adecuado diagnstico, valoracin y seguimiento, es preciso estudiarlos desde la perspectiva del sueo. Ello ha permitido mejorar de un modo considerable su pronstico. Otra especialidad mdica como la Cardiologa tambin tiene una relacin con la patologa del sueo; basta recordar las arritmias nocturnas, la relacin entre la hipertensin y apneas obstructivas y, recientemente, la relacin observada entre cardiopata coronaria y apneas nocturnas. Adems, la respiracin de Cheyne-Stokes es un fenmeno importante dado que es un factor de mal pronstico y su tratamiento con CPAP mejora la supervivencia de estos pacientes. Como consecuencia de todo ello, la Neumologa ha ampliado sus horizontes; ya no nos fijamos nicamente en la problemtica bronquial y del parnquima pulmonar sino que consideramos, digamos de un modo rutinario, la bomba ventilatoria y sus enfermedades. Es ms, sta ya no slo estara integrada por los clsicos msculos ventilatorios (diafragma, intercostales) sino que los msculos que mantienen abierta la va
Introduccin
area superior son de referencia obligada cuando se habla del control de la ventilacin pulmonar, y es precisamente ah donde se centra, al menos en parte, la etiopatogenia de las apneas obstructivas durante el sueo. Pero para estudiar la patologa del sueo es preciso conocer los trastornos no respiratorios del sueo tales como la narcolepsia, los movimientos peridicos de las piernas o incluso algunas parasomnias, que pueden asociarse con las apneas obstructivas durante el sueo. Adems, de un modo imprescindible, es necesario que el personal no mdico, enfermera y tcnicos entren en este mundo de la patologa del sueo. El presente manual de procedimientos de la patologa respiratoria del sueo representa una ayuda inestimable no slo para aquellos que se inician en la patologa del sueo sino tambin para aquellos profesionales que llevan ya un tiempo tratando esta patologa y quieran recordar aspectos esenciales de las tcnicas bsicas para el estudio de las enfermedades del sueo. Ojal este manual de procedimientos sea el embrin para el desarrollo de una autntica nueva rama dirigida a tcnicos y enfermera, dada la gran demanda de estos estudios nocturnos que se tiene en la actualidad, y que cristalice, al igual que acontece en otros pases, en una autntica subespecializacin con cursos de formacin, ttulos y reconocimiento profesional.
Dr. J.M. Montserrat Hospital Clnic i Provincial. Barcelona
Oximetra
A. Rubio N. Manchado M. Pamies

Hospital General Yage. Burgos
1. DESCRIPCIN La oximetra cuantifica la saturacin de oxihemoglobina mediante espectofotmetros de longitud de onda dual (luz roja e infrarroja que permite distinguir la hemoglobina oxigenada de la reducida), las cuales absorben cantidades distintas de luz emitida por la sonda del oxmetro. Funciona a travs de la colocacin de un lecho vascular arterial pulstil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso. 2. EQUIPO En el mercado existen varios equipos cuyo principio de funcionamiento es siempre el mismo. Los diferentes equipos del mercado, sin embargo, tienen diseos y mandos diferentes. Para la presente revisin nicamente se analizar uno de los ms populares, el pulsioxmetro OHMEDA 3800 (fig. 1). ste es un monitor no invasivo de la saturacin de oxgeno arterial (SaO2) y la frecuencia cardiaca (FC). Mide el valor mnimo que se detecta cada seis segundos y su correspondiente frecuencia cardiaca. La unidad posee dos pantallas: Pantalla 1 o numrica. Tiene indicadores numricos que muestran los valores de SaO2 y FC. Pantalla 2 o grfica. Es una pantalla que presenta la curva pletismogrfica, lmites de SaO2, FC y mensajes de alarma. 3. CALIBRACIONES Y CONTROL DE CALIDAD Al encenderse, el equipo realiza una prueba de autodiagnstico, comprobndose: circuitos electrnicos, estado de la batera e integridad de la seal analgica, estableciendo otras parmetros por omisin. La verificacin del funcionamiento se lleva a cabo de la siguiente forma:
Oximetra
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Figura. 1. Panel delantero del pulsioxmetro OHMEDA 3800. 1. Botn silenciador de alarmas. 7. Botn de encendido/espera. 2. Pantalla numrica (LED). 8. Asa de transporte. 3. Pantalla grfica (LCD). 9. Conector de la sonda. 4. Lmites de la alarma por SpO2, boto- 10. Botn de volumen de alarmas. nes de ajuste alto y bajo. 11. Botn de volumen de la seal de 5. Lmites de la frecuencia cardiaca, pulso, botones de ajuste alto y bajo. botones de ajuste alto y bajo. 6. Pantalla de ajuste del contraste de la pantalla.
1. Comprobamos los lmites altos y bajos de SaO2 y frecuencia cardiaca. 2. Comprobamos que las alarmas funcionan as como el silenciamiento de las mismas. 3. Comprobamos la validez de la seal: mediante la comprobacin de la frecuencia cardiaca visualizada y la palpada, as como la estabilidad de la lectura de SaO2. 4. PROCEDIMIENTO Se pueden utilizar sensores desechables o fijos, y habitualmente se procede del modo siguiente: 1. Seleccionar el emplazamiento del sensor dando prioridad al dedo ndice. 2. Limpieza del dedo con alcohol de 70 grados. 3. Extendemos las pestaas del sensor. 4. Colocamos la ventana del sensor sobre la ua. 5. Procedemos a cerrar las pestaas del sensor comprobando que la fuente de luz y el detector luminoso queden opuestos. 6. La mano del paciente debe estar relajada y la sonda se debe fijar con la cinta adhesiva en el dorso de la mano para restringir sus movimientos sin obstaculizar la circulacin. La colocacin de una malla en toda la mano ayuda a que el sensor quede fijo.
5. ANLISIS Y CLCULO DE LOS RESULTADOS Los datos registrados se almacenan en el oxmetro y pueden ser imprimidos. En el informe aparece: 1. Grfica de registro: se obtiene un anlisis visual, considerndose sugestivo de sndrome de apneas hipoapneas del sueo (SAHS) si presenta desaturaciones en diente de sierra mantenidas y superiores al 3% sobre la saturacin previa con una duracin superior al 15% del registro. 2. Datos numricos: nos permiten cuantificar la intensidad de las desaturaciones. Habitualmente se obtienen varios datos siendo los ms relevantes. SaO2 basal. SaO2 media. SaO2 mnima. Tiempo de registro total. Tiempo de SaO2 por debajo del 90% durante todo el registro (CT90). 6. VALORES DE NORMALIDAD Los valores oximtricos normales corresponden a cifras superiores al 95%. Se considera una desaturacin valorable cuando la SaO2 cae un 3% respecto a la SaO2 previa. Del anlisis de la oximetra pueden obtenerse dos tipos de datos: 1) los que valoran los dientes de sierra, conocidos como ndice de desaturaciones/hora; y 2) el que valora la intensidad global de la cada de la SaO2, que es el CT90. El ndice de desaturaciones/hora es un elemento ms especfico para SAHS pero menos sensible. Valores superiores a 5-10 por hora son sugestivos de SAHS. Cuando se valora el ndice de desaturaciones/hora es muy importante tener en cuenta si el oxmetro lo calcula respecto al basal o al inmediatamente anterior. nicamente cuando lo calcula respecto al inmediatamente anterior es valorable. El CT90 es un elemento ms sensible pero menos especfico dado que los enfermos de EPOC o los hipoventiladores presentan valores de CT90 muy elevados. Un CT90 superior al 1% se considera anormal, estimndose como leve si es superior al 5% y como grave si es superior al 25%. Diversos trabajos han estudiado la utilidad de la oximetra como mtodo de cribado en enfermos con sospecha de SAHS. La sensibilidad y especificidad en el diagnstico del SAHS vara en cada laboratorio, con cada aparato y sobre todo en funcin de gravedad de la poblacin estudiada. Segn las diferentes referencias bibliogrficas, su sensibilidad y especificidad se sitan entre 36-100% y 23-99% respectivamente. Adems, para valorar una oximetra es muy importante tener en cuenta la forma de la cada de la SaO2. Si tiene forma en dientes de sierra, es sugestivo de SAHS o Cheyne-Stokes. Las cadas prolongadas sugieren hiperventilacin o neumopata crnica, tal como acontece en los enfermos de EPOC, cifoescoliticos o grandes obesos.
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Oximetra
7. ASPECTOS CONTROVERTIDOS Cabe considerar los siguientes aspectos: 1. La interaccin con otras hemoglobinas altera la exactitud de la medicin, como en casos de presencia de carboxihemoglobina (COHb) o metahemoglobina (MetHb). 2. Niveles poco fiables en anemias graves (< 5 g/dl Hb). 3. Interfiere en la exactitud de la medicin la presencia de azul de metileno, verde indociacina, ndigo carmn, fluorescena y colorantes intravasculares. 4. Interferencia con la luz ambiente de las lmparas infrarrojas de calentamiento. 5. No son fiables en situaciones de hipotensin, hipotermia, paro cardiaco, bypass cardiopulmonar e inestabilidad hemodinmica. Finalmente, hemos de comentar que una oximetra nunca debe utilizarse para el diagnstico de SAHS. Es muy til para priorizar pacientes. 8. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA REALIZACIN Son fuente de error los siguientes aspectos: Si el paciente tiene las uas largas, artificiales o laca de uas. Colocacin inadecuada del sensor. Malformacin en dedos o uas. Desconexiones que impidan valorar adecuadamente el registro. En la actualidad la oximetra cutnea debe incorporarse como un mtodo de monitorizacin no invasiva en las salas de hospitalizacin y consultas de Neumologa y puede aportar datos en ningn caso diagnsticos, ni con capacidad para decidir tratamientos en el sndrome de apneas del sueo.
BIBLIOGRAFA
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Poligrafa respiratoria (hospitalaria y domiciliaria)

B. Snchez J. Cerrato Z. Bajo
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
1. DESCRIPCIN La poligrafa respiratoria (en el laboratorio del sueo o domiciliaria) supone una alternativa a la polisomnografa (PSG) convencional debido a su bajo coste, sus resultados y la posibilidad de realizarse en la casa del paciente, con las comodidades que esto supone, favoreciendo un sueo ms natural. Consiste en la monitorizacin y registro de todas o algunas de las variables cardiorrespiratorias de la polisomnografa convencional. En general suelen registrarse las siguientes variables: 1) flujo nasobucal, 2) movimientos toracoabdominales, 3) posicin corporal y 4) saturacin de la oximetra. Opcionalmente tambin pueden registrarse otras variables tales como el ronquido, la frecuencia cardiaca o la actimetra. 2. EQUIPO La poligrafa cardiorrespiratoria consiste en el registro continuo durante el sueo de, al menos, los siguientes parmetros: a) Flujo oronasal: puede hacerse mediante un termistor o a travs de una sonda de presin nasal. El termistor se coloca en fosas nasales y boca, capta la diferencia de temperatura entre el aire inspirado (fro) y el aire espirado (caliente) y se traduce en una curva ondulada y oscilante. El termistor ofrece una estimacin nicamente cualitativa del flujo. La sonda nasal conectada a un transductor de presin proporciona una informacin ms exacta y precisa (medicin cuantitativa), especialmente si se realiza la raz cuadrada de la seal, aunque nos informa nicamente del flujo nasal. Es muy importante que, tanto para el termistor como para la sonda de presin, los cambios se valoren con respecto a la respiracin normal en los minutos previos y no con la basal al inicio del estudio. b) Movimientos torcicos y abdominales: unos cinturones o bandas, colocadas al nivel de las axilas las torcicas y al nivel del ombligo las abdominales, captan los cambios
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en el rea transversal del trax y/o abdomen que se producen con los movimientos respiratorios; por tanto, detectan el esfuerzo a travs de los movimientos. Aparece un registro de curvas oscilantes, que permitir clasificar en centrales, mixtos u obstructivos los eventos respiratorios. Es muy importante tener en cuenta que durante una obstruccin los movimientos torcicos/abdominales siempre tienen una menor excursin respiratoria al no entrar suficiente aire en los pulmones. c) Pulsioximetra: sensor ubicado en un lecho pulstil, normalmente en un dedo de la mano, formado por un emisor y un receptor de luz. Mide la saturacin arterial de oxgeno basndose en principios espectrofotoelctricos (la absorcin de la luz por parte de la hemoglobina cambia con su grado de saturacin). Tambin mide la frecuencia cardiaca. d) Electrocardiografa: se realiza con dos electrodos externos sobre la piel en dos puntos del trax. Permite relacionar el ritmo y la frecuencia cardiaca con los eventos respiratorios durante todo el registro. e) Ronquidos: mediante un micrfono colocado en el cuello o en la horquilla del esternn se pueden grabar ruidos del ronquido que es posible asociar simultneamente a otros registros para interpretar los eventos respiratorios. f) Posicin: sensor sujeto habitualmente a un cinturn que rodea al trax y que indica en qu posicin corporal est el paciente. g) Actimetra: mediante un sensor sujeto por una muequera elstica y colocada en la mueca o antebrazo del paciente. Indica los movimientos del paciente y de ah puede estimarse de un modo muy aproximado el tiempo de sueo. Los equipos diseados para diagnstico ambulatorio suelen tener una batera que se cargara en el laboratorio del sueo y que permite hacer un registro nocturno completo. Aporta comodidad en casa del paciente, pues no obliga a conectar a la red elctrica, lo que permite una mayor capacidad de movimientos en caso necesario (ir al bao, etc.). 3. CALIBRACIN Y CONTROL DE CALIDAD Lo primero que debe hacerse tras poner en marcha el polgrafo es identificar el nuevo registro a realizar as como sus caractersticas y peculiaridades. La identificacin suele ser numrica o alfanumrica. Adems, puede que el dispositivo tenga una funcin manual y otra automtica que se elige segn donde se desarrolle el estudio, y si es por grabacin o es a tiempo real. Se prefija la duracin de las pantallas en la adquisicin de datos, aunque esto ser modificable en el posterior anlisis. A continuacin deben revisarse todos y cada uno de los sensores para visualizar su seal, su forma, la amplitud y la sensibilidad con la que registra, con el fin de poder grabar con la mejor calidad posible eliminando as posibles errores en el anlisis. Es recomendable que, respirando normalmente, tanto el termistor o sonda como los sensores torcicos ocupen al menos tres cuartas partes de su canal de pantalla. Es imprescindible fijar bien el termistor o sonda y que las bandas toracoabdominales estn adecuadamen-
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te apretadas. La bandas flojas o demasiado estiradas nos harn perder calidad en el registro. Es aconsejable pedir al paciente que realice varios suspiros para ver el funcionamiento adecuado de las seales. Los cambios en la posicin del paciente y ronquidos tambin deben comprobarse antes de iniciar el estudio. En el control de la pulsioximetra tendremos en cuenta la correcta colocacin del terminal; al calibrarlo daremos de referencia un valor mximo y un valor mnimo que el oxmetro pueda interpretar, y comprobaremos que nos da correctamente un valor intermedio que mediremos seguidamente. Los valores de medicin durante el estudio inferiores al 65% de SaO2 suelen ser poco fiables, por tanto, se tendr precaucin a la hora de interpretarlos. Si el registro es domiciliario se le dejar al paciente un formulario en el que anotar la hora en que se acost, hora probable en que se durmi (estimada), intervalos de despertar que haya tenido en la noche, hora en que se despert, hora en que desconect el ordenador o polgrafo y las aclaraciones que l crea oportunas. Todo esto nos ayudar en el anlisis manual. Si el estudio es hospitalario, el personal del laboratorio del sueo o de la sala de hospitalizacin se encargar de las anotaciones y comentarios. 4. EL PROCEDIMIENTO PROPIAMENTE DICHO Tanto si el estudio es domiciliario como hospitalario, se comienza con la presentacin del personal y breve explicacin de lo que ser el estudio, aclarando dudas mientras preparamos el material. Cuando el paciente se encuentre ya con el pijama para la realizacin del registro, se le colocar la banda torcica al nivel de las axilas y la banda abdominal al nivel del ombligo, ajustndolas al contorno del paciente sin apretar en exceso ni dejndolas demasiado flojas. El termistor o sensor de presin se coloca bajo los orificios nasales, dejando en el caso del termistor una terminal a la altura de la boca, evitando contactos con la piel (que nos daran un registro errneo al no captar diferencia de temperatura sino temperatura constante, por lo que se aplanara la curva simulando una apnea o una hipopnea) o desplazamientos laterales que alejaran al sensor de los orificios nasales y/o boca. Se sujeta con esparadrapo en las mejillas. El sensor de pulsioximetra se coloca sobre un lecho pulstil, habitualmente sobre un dedo de una mano. El cable se fija al dedo con esparadrapo y el terminal se rodea sin presionar para evitar colapsar el lecho pulstil y para no provocar excesivas molestias al paciente. Es el sensor peor tolerado tras 7-8 horas de registro. Los electrodos del electrocardiograma (EKG) pueden colocarse en distintas posiciones segn se obtengan mejores resultados. En algunos polgrafos respiratorios pueden existir otros sensores opcionales que complementan el estudio.
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Una vez colocados todos los sensores, calibrados y ajustados, se dar comienzo al registro, que durar toda la noche. Si el registro es domiciliario, se darn las instrucciones precisas sobre la forma en que debe finalizarse el estudio (teclas y orden en las que se deben presionar por el paciente o un familiar) y desconectarse los sensores. Si el registro es hospitalario, el personal del laboratorio del sueo o de la sala se encargar de ello. 5. ANLISIS Y CLCULOS DE RESULTADOS Una vez concluido el registro, se proceder a la recopilacin de los datos en el propio aparato u ordenador. Posteriormente, a travs de un ordenador se analizarn los resultados. Es siempre imprescindible realizar una revisin y contaje visual del registro, el cual se complementar con una serie de datos que automticamente sern analizados. Los datos a tener en cuenta son: a) Tiempo total de registro: parmetro importante pues supone el denominador de los ndices que posteriormente interpretaremos. b) Nmero de apneas (ausencia de flujo oronasal durante al menos 10 segundos o ms). Nmero de hipopneas (claras reducciones del flujo asociadas a desaturaciones cclicas de la Sat.O2 como mnimo > 3%). c) El ndice de apneas e hipopneas por hora, que se obtendr de dividir el nmero de apneas e hipopneas por el tiempo total de registro. d) Clasificacin de las apneas e hipopneas: analizando el trazado que nos ofrecen las bandas torcicas y abdominales, podemos saber si las apneas e hipopneas son obstructivas (ausencia o disminucin de flujo oronasal, mantenindose movimientos toracoabdominales), centrales (ausencia o disminucin de flujo oronasal y tambin de movimientos toracoabdominales) o mixtas (ausencia o disminucin del flujo oronasal con ausencia al principio de movimientos, que se instauran seguidamente mientras an existe la ausencia del flujo oronasal). e) Oximetra: saturacin de O 2 basal, saturacin de O2 mnima, tiempo por debajo del 90% Sat.O2 (CT90%). ndice de desaturaciones/hora (disminucin al menos el 3% o ms en el valor numrico de la Sat.O2 con respecto a la Sat.O2 en los minutos previos. f) Eventos cardiacos: braditaquicardias (cambios con respecto a la frecuencia cardiaca basal de al menos 10 sstoles por minuto (spm) y sus ndices por hora (nmero de eventos cardiacos/tiempo de registro). Frecuencia cardiaca mxima y mnima. Presencia de alteraciones del ritmo. g) Otros parmetros, en caso de que se registraran, podran ser: Posicin: tiempos y eventos cardiorrespiratorios ocurridos en cada posicin (decbito supino y prono, decbito lateral derecho e izquierdo). Ronquidos:nmero de ronquidos/hora e intensidad media del ronquido.
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6. VALORES DE NORMALIDAD A la hora de valorar un estudio de poligrafa respiratoria es imprescindible tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Sintomatologa del paciente (ronquidos, hipersomnolencia diurna, etc.). 2. Horas de sueo segn el paciente y calidad del sueo. 3. Se considera anormal un nmero de apneas-hipopneas por hora superior a 10. Cuando el nmero es superior a 30 se considera grave. 4. Para valorar el nmero de apneas-hipopneas por hora es importante tener en cuenta el grado de desaturaciones de la oxihemoglobina (CT90) y si existen trastornos importante de la frecuencia cardiaca. Las desaturaciones de la oxihemoglobina con un CT90 hasta el 5% se consideran leves y a partir de un CT90 del 25% se consideran graves. 5. Se considera que el paciente tiene un SAHS obstructivo cuanto el 80% o ms de los eventos respiratorios son de carcter obstructivo o mixto. En caso de que ms del 80% de los eventos sean centrales se considera un SAHS central. Es siempre muy importante valorar si los eventos centrales tienen una morfologa de respiracin de Cheyne-Stokes, que acontece sobre todo en cardiopatas y enfermedades neurolgicas. 7. ASPECTOS CONTROVERTIDOS A diferencia de la polisomnografa convencional, en la poligrafa no se registran las variables neurofisiolgicas. Por tanto, hay que tener en cuenta los siguientes puntos: 1. Para calcular los ndices, el denominador tiene que ser el tiempo de registro, ya que no se conoce el tiempo total de sueo. Ello puede dar lugar a falsos negativos en caso de que el paciente no haya dormido correctamente. 2. La imposibilidad de detectar los arousals hace que pudieran pasar desapercibidos, en un estudio de estas caractersticas, los pacientes con eventos respiratorios (hipopneas o episodios de incremento de resistencia de vas areas superiores) que cursen con arousal pero sin cada de la Sat.O2. 3. No se conoce la estructura (diferentes fases del sueo), ni la calidad del sueo (fragmentacin: frecuentes despertares y arousals), por lo cual la interpretacin de una poligrafa respiratoria siempre debe hacerse con precaucin. 4. Todos los modelos de polgrafos deben haber sido validados previamente con un polisomngrafo convencional. 8. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA REALIZACIN Los principales problemas en estudios domiciliarios derivan de la falta de vigilancia durante el estudio y, como consecuencia de ello, puede acontecer:
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1. Mal registro del flujo oronasal por contacto con la piel, desplazamiento o cada del termistor o sensor de presin. Para ello es imprescindible hacer las comprobaciones oportunas al inicio del estudio y fijar slidamente los sensores. 2. Mal registro de las bandas toracoabdominales por movimientos del paciente durante la noche, desplazndolas de su posicin original. De nuevo, antes del inicio del estudio es importante fijar adecuadamente las bandas. 3. Mal registro de la pulsioximetra por desconexin o cada del terminal. Es altamente recomendable fijar el sensor con una malla. 4. Descarga de la batera. 5. Mal registro del EKG, desconexin de los electrodos por arrancamiento o sudoracin excesiva. 6. Mal registro de otros sensores adicionales en caso de tenerlos (por ejemplo, el sensor ronquidos por desconexin o arrancamiento debido a la incomodidad).
BIBLIOGRAFA
1. Jimnez Gmez A. Poligrafa cardiorrespiratoria en el SAOS. En: Tern Santos J. Atlas de trastornos respiratorios del sueo. Barcelona; 1999. p. 143-160. 2. Capote Gil F, Carmona Bernal C. Diagnstico. En: Masa Jimnez JF. Apneas e hipop neas durante el sueo: visin actual. Madrid: Aula Mdica; 2001. p. 131-155. 3. Snchez-Alarcos JMF, lvarez-Sala JL, Jimnez-Alfaro C. El diagnstico del sndrome de apnea del sueo con un equipo porttil. Nuestra experiencia con 100 casos. Ann Med Intern (Madrid) 1996; 13: 55-58. 4. Lvy P, Pepin JL, Wuyam B, Veale D. Respiratory monitoring in sleep apnea syndrome. Sleep 1992; 15: s5-s8. 5. West P, Kryger MH. Sleep and respiration: Terminology and Metodology. Clin Chest Med 1985; 6: 691-712.
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Polisomnografa convencional
E. Leuza R. Urquiza
Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz
1. DESCRIPCIN Y EQUIPO La polisomnografa convencional nocturna (PSG) es la prueba ms completa para el estudio de los trastornos respiratorios durante el sueo. Consiste en el registro simultneo y continuo de las diferentes variables fisiolgicas durante el sueo (fig. 2). Consta de los siguientes parmetros: Neurofisiolgicos: fundamental para estadificar el sueo. a) Electroencefalograma (EEG): registro de la actividad elctrica cerebral. b) Electromiograma (EMG): registro de la actividad muscular mentoniana. c) Electrooculograma (EOG): registro de los movimientos oculares. Cardiorrespiratorios: a) Flujo oronasal: permite identificar la presencia de apneas e hipopneas. b) Movimientos respiratorios torcicos y abdominales. c) Saturacin de la oxihemoglobina (SaO 2), que nos informa del grado de oxigenacin. d) Micrfono para el ronquido, que nos informa sobre la intensidad y frecuencia de ronquidos. e) Electrocardiograma (ECG): ritmo cardiaco. Otros: a) Posicin corporal: informa sobre la posicin de sueo del sujeto. Es importante tenerlo en cuenta. b) EMG tibiales: registro de los movimientos de las piernas. Pueden ser electrodos o un piezoelctrico. c) Opcionalmente: 1. Actimetra. 2. Presin esofgica para cuantificar el grado de esfuerzo respiratorio.
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Figura 2. Registro polisomnogrfico nocturno con monitorizacin nocturna. En este trazado se ha registrado el oculograma (EOG-I y EOG-D), las variables electroencefalogrficas C4-A1 y C3-A2, el electromiograma del mentn (EMG), el ronquido (Snore), el electrocardiograma (ECG), el flujo nasal por sonda (Nasal prongs) y termistor (Thermistor), los desplazamientos del trax y abdomen (Effort) y su combinacin (Sum), el electromiograma de las piernas (EMG-leg) y la saturacin arterial de oxgeno (SaO2).
3. Luz ambiental. 4. Vdeo. En el mercado existen distintos equipos a los cuales siempre se les debe exigir el nmero de canales suficiente para analizar adecuadamente el sueo y los trastornos cardiorrespiratorios. Para valorar de forma correcta el sueo son precisos como mnimo dos canales de electrooculograma, dos de EEG y uno de EMG submentoniano. Para evaluar suficientemente los trastornos cardiorrespiratorios son precisos como
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mnimo un canal para el flujo, dos canales para los movimientos toracoabdominales y un canal para la SaO2. Adems, hoy en da tambin es imprescindible un canal para el ronquido, uno para la posicin corporal y al menos uno para monotorizar los movimientos de piernas. En total, como mnimo, 12 canales. 2. CALIBRACIONES Y CONTROL DE CALIDAD Para que el registro de la polisomnografa sea de la mejor calidad posible debe tenerse en cuenta: a) Tierra: consiste en la colocacin de un electrodo suplementario para evitar descargas del sistema y obtener as un registro de buena calidad. b) Impedancia: es la resistencia al paso de la electricidad entre los electrodos y el organismo. c) Filtros: las seales biolgicas que vamos a registrar se recogen como seales elctricas. Cada una de ellas tendr sus caractersticas de frecuencia y amplitud. Los filtros permiten sintonizar la seal que buscamos. Hay fundamentalmente tres tipos de filtros: 1. Frecuencias altas (HF). 2. Frecuencias bajas (LF), que estn relacionadas con la constante de tiempo (TC). 3. Notch filter, que es un filtro selectivo de corriente alterna del tendido elctrico habitual. Los filtros recomendados se presentan en la tabla I. No obstante, no es infrecuente que stos deban ser modificados durante el registro y en su lectura posterior.
Tabla I
Filtros recomendados
Variable EEG EOG EMG mentoniano EMG tibial anterior Resto
TC (s) 0,3 0,3 0,03 0,003
LF (Hz) 0,5 0,5 10 10
HF (Hz) > 30 15 70 90
Sensibilidad (V/mm) 5-10 5-20 20 20
Segn las caractersticas de cada sensor
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Antes de iniciar los estudios, deber siempre realizarse un calibrado del sistema mediante el registro de la calibracin elctrica de las seales de los electrodos. Consiste en la obtencin de unos valores predeterminados de: amplitud de onda (por ejemplo 5 microvoltios), frecuencia de onda (por ejemplo 1 Hz) y sensibilidad (por ejemplo 5 microvoltios/mm). Es importante la medicin de las impedancias pues informa de la resistencia del paso de la electricidad entre los electrodos y el organismo. Sus valores debern ser inferiores a 10 ohmios. Adems, siempre deber comprobarse el funcionamiento de los diversos sensores mediante una calibracin biolgica que servir para asegurarnos que cada seal funciona adecuadamente (ver ms adelante). 3. PROCEDIMIENTO Siempre debe iniciarse el estudio explicndole al paciente lo que se le va a hacer. Adems, el tcnico debe conocer el motivo principal del estudio y la historia clnica del paciente. A continuacin se procede del modo siguiente: 3.1. Para registrar las variables es necesario colocar al paciente una serie de electrodos que, en el caso de la cabeza, incluyen la utilizacin previa de pasta abrasiva para limpieza de la zona, el uso de crema conductora y colodin (pegamento especial) aplicado en cada uno de los electrodos. Actualmente, el uso de los electrodos desechables se considera ms coste-efectivo y est permitiendo la colocacin con ms rapidez evitando su limpieza posterior al da siguiente. 3.2. En primer lugar se colocan los sensores que van a registrar las variables respiratorias: banda torcica y abdominal, ronquido, actmetro, termistor y/o flujo por presin, electrocardiograma y posicin corporal. Conviene ponerlos con el paciente de pie, ya que son largos y resulta ms cmodo. 3.3. En segundo lugar, y ya con el paciente sentado, colocaremos en la cabeza los que van a registrar las variables neurofisiolgicas. Para ello utilizaremos el Sistema Internacional 10-20, que hace referencia a la distancia interelectrodos tomando la medida de cuatro puntos fundamentales: Nasion, Inion y conductos auditivos externos izquierdo y derecho (preauriculares), representados en la figura 3. Para la PSG marcamos los puntos Cz, C3, C4, A1 y A2. El punto Cz se obtiene de la interseccin del 50% de la distancia Nasin-Inion y del 50% de la distancia preauricular. El C3 se obtiene calculando el 20% de la distancia preauricular del Cz hacia la izquierda. El C4 se calcula igual pero a la derecha del Cz. El punto A1 se sita en la apfisis mastoides izquierda (detrs del lbulo de la oreja izquierda). El A2 se localiza igual pero a la derecha. Los movimientos oculares se registrarn situando dos electrodos, uno en cada ojo, 1 cm externo al canto de cada ojo: uno
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de ellos colocado 1 cm por encima y el otro 1 cm por debajo. Para registrar el tono muscular colocamos dos electrodos submentonianos, uno hacia la derecha y el otro hacia la izquierda. 3.4. En tercer lugar, con el paciente ya acostado, procederemos a la colocacin de los sensores: oxmetro para la medicin de la SaO2 (en mano o pierna ms cercanos a la raqueta donde se van a conectar todos los cables). 3.5. Acostado el paciente y revisados los electrodos y sensores, se proceder a la calibracin biolgica, o sea, la comprobacin de su adecuado funcionamiento mediante la realizacin de las siguientes maniobras: a) Ojos: mandar al paciente abrir y cerrar los ojos; moverlos de izquierda a derecha (como si siguiera un partido de tenis). b) EEG: pediremos al paciente que vaya abriendo y cerrando los ojos por periodos de 10 segundos. As podremos comprobar la buena captacin del ritmo alfa, el cual se obtiene con el sujeto despierto pero con los ojos cerrados. c) Tono del mentn: que apriete la barbilla, que trague saliva para comprobar el tono muscular del msculo geniogloso. d) ECG: verificar la recepcin correcta de seales. NASION e) Piernas: pedirle que contraiga el cuadrceps (que estire y tense la pierna). f) Flujo por sonda: pediremos al paciente que realice algunos ronquidos para comprobar su visualizaC3 C4 cin en esta seal de la sonda. PosCz teriormente le pediremos que realiA1 A2 ce una apnea seguido de una suave 20% 20% hiperventilacin para comprobar que el offset sea el adecuado y que la ganancia sea la correcta. g) Termistor: se pedir un periodo de INION respiracin bucal y otro de respiracin nasal para comprobar el buen funcionamiento del sensor. h) Bandas: que el paciente coja aire, Figura 3. Representacin esquemtica de lo retenga y mueva el abdomen la colocacin de los electrodos arriba y abajo. Adems es aconsesegn el Sistema Internacional jable subir con las manos ambas 10-20. bandas para observar su adecuado sincronismo.
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i) Ronquido: pedir que ronque para comprobar el adecuado funcionamiento del micrfono. j) Actmetro de mueca: que mueva la mano. k) Posicin: que cambie de posicin y comprobar que registra adecuadamente. 4. ANLISIS DE LA POLISOMNOGRAFA CONVENCIONAL En la actualidad la mayora de los polgrafos incorporan un sistema de anlisis automtico basado en algoritmos matemticos que analizan las seales procesadas y deciden el estadio del sueo. Son muy imprecisos, por lo que siempre debe hacerse una lectura y anlisis visual. Si bien la lectura asistida por ordenador se considera til dado que facilita una correccin manual mucho ms rpida. Para la adecuada interpretacin y anlisis de la PSG se debe proceder del modo siguiente: 4.1. Se aconseja seguir el siguiente orden: Revisin de la hoja de peticin de estudio de sueo: ver datos relevantes. Comprobar la calidad del registro. Estudiar las diferentes fases del anlisis automtico para familiarizarnos con las seales propias del paciente. Estadiaje manual de las diferentes fases del sueo. Recuento del nmero e ndice de arousal. Recuento y clasificacin de eventos respiratorios. Recuento de movimientos peridicos de piernas (PLM). Revisin final. Elaboracin del informe. 4.2. Descripcin detallada de los distintos estadios del sueo El sistema actual de estadiaje usado como referencia en todos los laboratorios del sueo es el de Rechtstaffen y Kales (1968). El estadiaje se har por pocas de 30 segundos. Cada poca no se debe considerar de manera aislada, tendremos en cuenta las caractersticas de las pocas que preceden y siguen a la poca a valorar. A cada poca le asignaremos un estadio; cuando en una poca haya dos fases, se asignar la de mayor duracin en tiempo. El arousal no se contabiliza en el estadiaje, simplemente se marcar. Vigilia: a) Vigilia activa: actividad muy rpida (no sincronizada) con frecuencias iguales o superiores a 15 Hz mezcladas con frecuencias theta o delta de bajo voltaje. Movimientos oculares: numerosos y rpidos. Tono del mentn con amplitud mxima. b) Vigilia relajada: vigilia con ojos cerrados, la actividad es alfa y desaparece al abrir los ojos.
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Fase 1: caracterizada por la cada o desaparicin de la actividad alfa en un 50%, sustituida por actividad de bajo voltaje, frecuencias de 2 a 7 ciclos por segundo. Movimientos oculares lentos. Tono del mentn: ligeramente inferior. Al final de la fase pueden aparecer puntas en vrtex. No hay husos ni complejos K. Fase 2: caracterizada por la presencia de husos de sueo y complejos K; estos ltimos pueden aparecer en las fases 3 y 4 aunque son difciles de distinguir. Movimientos oculares muy lentos. Tono del mentn: bajo. Fase 3: se caracteriza por la aparicin de ondas lentas delta que ocupan entre el 20% y el 50% de la poca. Fase 4: caracterizada por la presencia de ondas lentas delta que ocupan ms del 50% de la poca. El tono del mentn suele ser muy bajo, tanto en fase 3 como 4. Los movimientos oculares no aparecen ni en fase 3 ni 4; lo que se observa es actividad EEG, que no debemos confundir con movimientos oculares. Fase REM: se caracteriza por la aparicin simultnea de tres elementos poligrficos: 1. Atona muscular en el EMG del mentn. 2. Movimientos oculares rpidos en salvas en el EOG. 3. Actividad EEG de frecuencias mixtas y de bajo voltaje que recuerdan a la fase 1. En ocasiones con ondas en dientes de sierra. A veces es difcil precisar la finalizacin de la fase REM. Como norma general, seguiremos estadiando la fase como sueo REM durante un tiempo de unos tres minutos a partir del ltimo movimiento ocular. Tiempo de movimiento: debido a movimientos corporales en la poca aparece el EEG con muchos artefactos, por lo que no se puede precisar la fase. No es ni sueo ni vigilia. Hipnograma: en la figura 4 se representa grficamente la organizacin cronolgica de la vigilia y las diferentes fases del sueo, lo que permite una visin global de la arquitectura del sueo de una noche. En las abscisas se distribuyen las horas de sueo y en las ordenadas los diferentes estadios. El sueo nocturno normal consta de 3-5 ciclos por noche, con sueo no REM y REM con una duracin de entre 60 y 90 minutos. Para un anlisis ms profundo, adems del hipnograma es necesario recurrir a los valores numricos de todas las variables del sueo (latencias, duraciones y porcentajes).
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BREVES DESPERTARES VIGILIA FASE 1 FASE 2 SUEO SUPERFICIAL SUEO PROFUNDO FASE 3 FASE 4 REM CICLOS 3-5 veces toda la noche
90 - 120
Figura 4. Hipnograma de sueo a lo largo del registro por PSG. El sueo es la depresin fisiolgica peridica de las partes del cerebro relacionadas con la conciencia. A medida que el sueo se profundiza hay una transicin del electroencefalograma desde las ondas alfa normales hasta otros patrones que caracterizan las distintas fases del sueo, representadas esquemticamente en este hipnograma.
4.3. Descripcin de los diversos eventos respiratorios Se aconseja que, una vez realizado el anlisis neurolgico, se proceda en pantallas de tres minutos al anlisis de los diversos eventos respiratorios teniendo en cuanta las siguientes definiciones: Apnea (figs. 5 y 6): ausencia de flujo oronasal total o prcticamente total (ms del 90%) durante al menos 10 segundos o ms. Hipopneas (fig. 7): claras reducciones del flujo asociadas a desaturaciones cclicas de la SaO2 como mnimo > 3% y/o de arousals. Cuando se utilice la sonda de presin, es posible detectar adems los RAVAS, tambin conocidos como UARS o RERAS, que se definen como: episodios cortos de limitacin al flujo areo (> 10 segundos) sin una reduccin clara de la amplitud y que acaban con un arousal.
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Figura 5. Apnea obstructiva. Registro polisomnogrfico convencional de un paciente que presentaba apneas obstructivas. Ntese la ausencia o disminucin del flujo oronasal (canales sonda y Flow) durante ms de 10 segundos, mantenindose movimientos toracoabdominales (canales Effort y Sum).
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Figura 6. Apnea central. Registro polisomnogrfico convencional de un paciente que presentaba apenas obstructivas. Ntese la ausencia o disminucin del flujo oronasal (canales sonda y Flow) y tambin de movimientos toracoabdominales (canales Effort y Sum).
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Figura 7. Hipopnea obstructiva. Registro polisomnogrfico convencional de un paciente que presentaba hipopneas obstructivas. Ntese que, a diferencia de las apneas obstructivas, persiste el flujo oronasal (canales sonda y Flow), pero con una amplitud disminuida, mantenindose movimientos toracoabdominales (canales Effort y Sum). En este caso vemos cmo al evento le sucede una desaturacin mayor del 3%, cumpliendo as la definicin de hipopnea.
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4.4. Parmetros del sueo Tiempo de registro: Tiempo en cama (TIB): Duracin total del registro en minutos. Duracin del registro desde que se apagan hasta que se encienden las luces por la maana. Tiempo entre el comienzo del sueo y la ltima fase, incluye la vigilia intrasueo. Duracin en minutos del sueo registrado (se resta la vigilia intrasueo). Relacin entre TST y TIB (TST/TIB x 100). Relacin entre la suma de sueo en fases 3 y 4 y REM y el TST (F3 + F4 + REM/TST). Tiempo transcurrido desde que se apaga la luz hasta la primera fase del sueo (tres pocas de sueo 1). Tiempo transcurrido entre el comienzo del sueo no REM y el REM. Referido a despertares de ms de 15 segundos. Es un ndice de la fragmentacin del sueo. Referido a despertares de ms de 3 segundos y menos de 15 segundos. Tambin es un ndice de fragmentacin del sueo que puede estar relacionado con trastornos respiratorios durante el sueo.
Periodo total de sueo (SPT): Tiempo total de sueo (TST): ndice de eficiencia de sueo: ndice de eficacia de sueo: Latencia de sueo:
Latencia de sueo REM: N de despertares por hora de sueo: N de arousals por hora de sueo:
4.5. Parmetros respiratorios ndice de apneas: ndice de hipopneas: ndice de apneas-hipopneas: Saturacin de oxgeno: Nmero de apneas por hora de sueo. Nmero de hipopneas por hora de sueo. Nmero de apneas + hipopneas por hora de sueo. Tiempo pasado con saturacin por debajo del 90%.
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5. VALORES NORMALES
Latencia de sueo: Duracin total de sueo: Eficiencia de sueo: Eficacia de sueo: Fase 1: Fase 2: Fases 3 y 4: Fase REM: Latencia del sueo REM:
Normal hasta 20 minutos. Vara de 4 a 11 horas de sueo nocturno. Est por encima del 90%. Alrededor del 0,50 porcentajes de fases. Normal entre el 5-10% del TST. Normal entre el 40-50% del TST. Normal entre el 20-30% del TST. Normal entre el 20-25% del TST. Normal entre 60 y 110 minutos.
Es importante tener en cuenta que la proporcin de las diferentes fases sufre ligeras modificaciones por el efecto laboratorio: la fase 1 se alarga un poco, las fases 2, 3 y 4 se acortan y los periodos REM no se alteran. 6. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA PSG Aunque el registro de la PSG sea el adecuado, es posible que a lo largo de la noche surjan algunos problemas. Se enumeran a continuacin los ms frecuentes: 1. Alteracin de un canal cualquiera en la PSG: en la actuacin a seguir tiene mucha importancia el tipo de canal: Si falla el ECG no conviene despertar al paciente (se ha despegado un electrodo). Si falla la saturacin de O2 se debe entrar en la habitacin y comprobar la pinza ya que puede estar suelta o un poco floja. Si falla un canal de EEG o uno de EOG o uno de EMG, en primer lugar se medirn las impedancias correspondientes al canal que falla: Si son mayores de 100 para EMG, entrar y revisar los electrodos. Si estn bien, esperaremos. Si son mayores de 100 para EEG, esperar ya que nos guiamos del otro canal. En un despertar del paciente podemos entrar y revisar todos los electrodos.
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2. Fallo de bandas: suele ser postural por lo que no se debe entrar en la habitacin. 3. Alteracin de varios o todos los canales de las variables neurofisiolgicas: es importante revisar el cable conectado a la raqueta. 4. Si fallan todos los cables: Revisar el electrodo de tierra. Poner crema a los electrodos. Revisar el cable conectado a la raqueta. 5. Alteracin de varias o todas las variables respiratorias: Revisar el cable conectado a la raqueta. Revisar todos los sensores. 6. Alteracin de todo el estudio: Desconexin total del cable principal. Siempre se debe entrar lo antes posible.
GLOSARIO Actividad alfa-delta: se observa durante el sueo lento profundo. Arousal: cambio brusco de la frecuencia en el EEG y/o incremento de la actividad en el EMG mayor de tres segundos y no superior a 15 segundos (despertar electroencefalogrfico). El paciente debe estar dormido al menos 10 segundos en la fase. En fase REM es necesario un aumento de la actividad en el EMG. Complejos K: definidos como una onda lenta negativa seguida de un componente lento positivo. Frecuencia de 1 a 4 ciclos por segundo. Amplitud de al menos 75 mV o el doble de la amplitud de la actividad de fondo. Duracin: entre 0,5 y 3 segundos. Dientes de sierra: frecuencia entre 2 y 5 ciclos por segundo. Amplitud inferior a 50 mV. Duracin entre 3 y 7 segundos. Husos de sueo (spindles): frecuencia entre 12 y 14 ciclos por segundo. Amplitud media de 21 37 mV. Duracin entre 0,5 y 1 segundo. Inion: relieve en regin occipital. Nasion: punto anatmico localizado en la depresin entre frente y nariz. Ondas delta: frecuencia menor de 4 ciclos por segundo. Amplitud superior a 75 mV tomada de pico a pico (del punto ms negativo al punto ms positivo).
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Puntas en vrtex: onda negativa, puntiaguda y de gran amplitud que puede alcanzar los 100 mV, de duracin prxima a un segundo. Ritmo alfa: frecuencia entre 8 y 13 ciclos por segundo. Amplitud menor de 50 mV. Se bloquea al abrir los ojos. Ritmo beta: frecuencia entre 13 y 35 ciclos por segundo. Amplitud menor de 30 mV. Twitches: mioclonas parcelares que pueden aparecer de manera aislada, asincrnica y asimtrica. Una de sus caractersticas es su brevedad. Apnea: cese del flujo areo en boca y/o nariz total o casi total (ms del 90%) con una duracin igual o mayor de 10 segundos. Hipopnea: obstruccin parcial de la va area superior que produce una clara disminucin del flujo areo oronasal durante 10 o ms segundos, acompaada de arousal y/o desaturacin de al menos un 3%. Tanto las apneas como las hipopneas pueden ser: Centrales: cese o disminucin del flujo areo acompaado de un cese del esfuerzo respiratorio, no existen movimientos toracoabdominales. Obstructivas: cese o disminucin del flujo areo pero manteniendo el esfuerzo toracoabdominal. Mixtas: empieza por una apnea central y luego sigue con un componente obstructivo.
BIBLIOGRAFA
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CPAP nivelacin , y tratamiento

M. Puig C. Len
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona
1. DESCRIPCIN Y EQUIPO El sntoma predominante del SAHS es la hipersomnolencia diurna, y ste es el motivo fundamental de iniciar tratamiento en la mayora de los casos. Los dos pilares bsicos y estndar del tratamiento son las medidas higinico-dietticas y la CPAP (presin positiva de la va area superior). La ciruga de reconstruccin de la va area superior es una opcin importante especialmente en aquellos casos con claras anomalas en el rea de ORL (amgdalas gigantes) o en el rea craneofacial. La CPAP consiste en la aplicacin de una presin positiva constante en la va area superior. Un aparato genera constantemente una presin positiva que, a travs de una tubuladura, se transmite a una mscara habitualmente nasal y, de ah, a la va area superior provocando su estabilizacin y un incremento de su rea. Siempre existe una fuga controlada que evita la reinhalacin. En el SAHS la CPAP acta como una vlvula neumtica, de modo que eleva la presin intraluminal en la va area superior hasta el punto de que impide su colapso esttico y dinmico. Cada paciente precisa una presin determinada de CPAP, por lo cual sta debe determinarse individualmente mediante un estudio nocturno. La CPAP no acta provocando ningn reflejo, es simplemente un fenmeno mecnico, de modo que la actividad de los msculos de la va area superior durante su aplicacin se reduce significativamente, a diferencia del incremento que estos msculos muestran durante el da para compensar las anomalas anatmicas que acontecen en estos pacientes. Recientemente, la Sociedad Espaola de Patologa Respiratoria ha elaborado unas recomendaciones para el tratamiento del SAHS, que se resumen en la tabla II. En el mercado existen diferentes equipos de CPAP que siempre constan de un generador de presin, las tubuladuras, la mscara con la fuga correspondiente y los arneses para la sujecin de la mscara. En el laboratorio del sueo es imprescindi-
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Tabla II
Tratamiento del SAHS. Normativas de la SEPAR
1. Pacientes con un nmero elevado de eventos respiratorios (IAH > 30) que padezcan: a) sntomas importantes que sean secundarios a las apneas y/o hipopneas tales como somnolencia en situacin activa clnicamente valorable y limitante de las actividades, o episodios repetitivos de pausas respiratorias sofocantes; y/o b) patologa cardiovascular y/o cerebrovascular relevante, o enfermedades que cursen con insuficiencia respiratoria. El tratamiento consistir en medidas higinico-dietticas y CPAP. En caso de que presenten alteraciones anatmicas manifiestas en la va area superior, se considerar la opcin quirrgica. 2. Pacientes con un nmero bajo de eventos respiratorios (IAH < 30), sin clnica acusada o sin patologa cardiovascular asociada: se aconsejarn las medidas higinico-dietticas del sueo y control de la evolucin. 3. Pacientes con sntomas claros e importantes secundarios a las apneas o hipopneas y/o con patologa cardiovascular asociada pero con un nmero de eventos respiratorios durante el sueo relativamente bajo (IAH < 30), una vez excluidas otras patologas responsables de los sntomas (hbitos de sueo inadecuados, toma de medicamentos, ingesta de alcohol, depresin, movimientos peridicos de las piernas, narcolepsia, hipersomnia diurna idioptica, etc.): aparte de las medidas generales, la aplicacin de CPAP se individualizar en cada caso. En este grupo podr incluirse el sndrome de resistencia aumentada de la va area. 4. En aquellos casos con un nmero alto de eventos respiratorios durante el sueo (IAH 30), sin sntomas referidos por el paciente o sus familiares o sin factores de riesgo importantes: en principio, la teraputica con CPAP no est indicada en la actualidad; acaso deber individualizarse.
ble que el aparato de CPAP utilizado tenga un mando a distancia para poder variar la presin de CPAP sin entrar en la habitacin del enfermo. 2. CALIBRACIONES Y CONTROL DE CALIDAD El objetivo de los generadores de presin es estabilizar la va area superior a travs de la mascarilla nasal. La primera generacin de aparatos de CPAP produca una presin constante con una relacin presin/flujo aplanada, sin poder adaptarse o modificarse teniendo en cuenta los cambios de presin durante el ciclo respiratorio o
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CPAP, nivelacin y tratamiento
las fugas, lo cual originaba mucho ruido y una alta presin durante la espiracin. La segunda generacin de aparatos de CPAP ya muestra una ptima relacin de presin/flujo y una autorregulacin, todo lo cual permite estabilizar mucho mejor la va area durante el ciclo respiratorio, compensar fugas y reducir el ruido. Es aconsejable proceder a la calibracin con columna de agua de la presin del generador de CPAP. Tambin es importante calibrar el canal de CPAP del polisomngrafo mediante columna de agua. 3. EL PROCECIMIENTO PROPIAMENTE DICHO 3.1. Preparacin del paciente para el tratamiento con CPAP ste es un aspecto importantsimo que probablemente va a definir la futura tolerancia y adherencia al tratamiento con CPAP por parte del paciente. Comprende dos apartados fundamentales: el entreno/educacin del paciente en la utilizacin de la CPAP y el uso de las mscaras/material adecuado para cada paciente. El SAHS y su tratamiento con CPAP renen muchos condicionantes para que el cumplimiento sea deficiente. 3.2. Medicin del nivel de CPAP Una vez que el sujeto est acostumbrado a la utilizacin de la CPAP, debe medirse durante la noche el nivel requerido de presin necesario para eliminar todos los eventos respiratorios y normalizar el sueo. Existen varios sistemas para adecuar el nivel de CPAP a cada sujeto. El habitual, clsico y recomendable es a travs de una polisomnografa convencional (figs. 8 y 9). Existen otros medios tales como las CPAP automticas o incluso el uso de sistemas de variables nicamente respiratorias, que pueden ser tiles siempre que se conozcan sus limitaciones y se tenga amplia experiencia en su empleo. Adems, hay que tener en cuenta la medicin de CPAP a noche partida (split-night). Antes de proceder a describir cada uno de los sistemas antes mencionados es importante tener en cuenta que, aunque s es muy importante el mtodo empleado para medir el nivel de CPAP, probablemente lo son mucho ms los siguientes aspectos: 1) adecuada indicacin del tratamiento con CPAP, 2) adecuada preparacin del paciente y 3) adecuado control y seguimiento. 3.2.1. Medicin del nivel de CPAP con polisomnografa convencional Es el mejor mtodo y el ms recomendable para medir el nivel necesario de CPAP. Para ello, una vez que el paciente est dormido y presenta eventos tales como apneas, hipopneas, claros ronquidos o periodos de limitacin al flujo areo, se incrementa el nivel de CPAP. Habitualmente se aconseja subir 1 cm cada 5 minutos hasta que se normaliza la respiracin. Una vez hallada la presin adecuada para el paciente, se observa su evolucin hasta la finalizacin del estudio. Es importante valorar el nivel de CPAP en supino y en fase REM (fig. 9). Una vez que la respiracin se ha estabilizado debe inten-
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Figura 8. Nivelacin de la CPAP. Registro polisomnogrfico que muestra ajustes sucesivos de la CPAP hasta la desaparicin de las apneas durante las fases de sueo no REM.
tarse reducir el nivel de CPAP para comprobar si una menor presin es tambin til. A efectos prcticos es importante tener en cuenta una serie de consideraciones: 1. Durante la medicin del nivel de CPAP, para medir el flujo no debe utilizarse el termistor, se pueden usar diversos mtodos tales como el swing de la presin de CPAP, la seal procedente del propio aparato de CPAP o idealmente un pneumotacgrafo colocado entre la mascarilla y la vlvula de fuga. 2. Hay que tener en cuenta que en la fase REM del sueo la respiracin puede ser irregular e incluso aparecer periodos de incoordinacin, por lo cual se debe ir con mucho cuidado antes de aumentar la presin de CPAP. 3. Con los modernos sistemas informatizados es posible comprimir y descomprimir la pantalla del ordenador en el sentido de utilizar pantallas de 2 3 minutos y, de esta manera, la visualizacin de las seales respiratorias es mucho mejor. De modo que el tcnico puede utilizar pantallas de 30 segundos cuando quiera observar las variables neurolgicas, y de 3 minutos, por ejemplo, cuando quiera
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observar las variables respiratorias. 3.2.2. Medicin del nivel de CPAP con sistemas automticos Las CPAP automticas, o tambin llamadas inteligentes, son unos aparatos que, a travs del anlisis de alguno de los siguientes elementos: flujo, morfologa de la onda inspiratoria (fig. 10) y del ronquido, ajustan continuamente el nivel de CPAP de modo que el nivel de presin de CPAP vara continuamente durante toda la noche. Inicialmente se disearon para ser utilizadas como mquinas inteligentes que, al ser automticas, evitaran la necesidad de la medicin del nivel de CPAP mediante un estudio de sueo. Sin embargo, tambin pueden usarse para prescribir una presin fija de CPAP a travs del anlisis de la presin de toda la noche. Para su uso es importante tener una amplia experiencia y un seguimiento especial de los pacientes de modo que, ante la no mejora, debe hacerse una polisomnografa convencional. 3.2.3. Medicin del nivel de CPAP utilizando variables nicamente respiratorias
Figura 9. Nivelacin de la CPAP. Detalle de los trazados correspondientes al ronquido (ronquido), flujo oronasal (Flow 2) y los movimientos torcicos (banda tor, banda abd, Sum) tras la instauracin de sucesivas presiones de CPAP. Obsrvese el efecto sobre los ronquidos y el flujo. Con 6 cm H2O persisten las hipopneas y los ronquidos, que desaparecen con 8 cm H2O.
Alguno de los aparatos simplificados que utilizan nicamente variables respiratorias empleados en el diagnstico de los SAHS permiten tambin valorar el nivel de CPAP. Para ello es imprescindible que puedan verse las seales on line y que haya personal preparado para ajustar el nivel de CPAP. El objetivo es incrementar la presin hasta que desaparecen las apneas, hipopneas, ronquidos y desfases toracoabdominales. Sin embargo, son pocos los estudios que han valorado esta forma de utilizar la CPAP.
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3.2.4. Medicin del nivel de CPAP a noche partida (split-night) Dado el coste de la PSG convencional y que cada paciente que requiere CPAP precisa, en principio, una PSG diagnstica y otra para la medicin del nivel de CPAP, se ha sugerido que durante una sola noche podra hacerse el diagnstico y el tratamiento. Sin embargo, los diversos estudios practicados en este sentido no han sido concluyentes. Probablemente el problema estriba en la seleccin de los pacientes. Aquellos pacientes muy sintomticos con una oximetra muy patolgica que muestre multitud de desaturaciones cclicas son los candidatos ideales para un split night. Es recomendable que a estos pacientes se les ensee el uso de la CPAP, tal como antes se ha mencionado, y que el estudio nocturno se inicie a las 22 horas y se acabe a las 8 horas. El tcnico de PSG debe saber que slo se ha de practicar un estudio de noche partida a aquellos pacientes con repetidas apneas/hipopneas en todas las posiciones. En caso de duda es recomendable seguir con el estudio diagnstico.
Normal
Normal
Dudosa Quizs normal
Dudosa Quizs anormal
Anormal
Anormal
Figura 10. Morfologa de la onda de flujo inspiratorio. Detalle de las ondas de flujo inspiratorio registradas con una sonda de presin. Ntese la morfologa monofsica de las ondas normales.
3.3. Seguimiento del paciente con CPAP Es trascendental proporcionar un adecuado soporte al paciente, especialmente durante las primeras semanas. Probablemente, del adecuado soporte que se haga durante esas primeras semanas va a depender la futura adherencia al tratamiento. Este seguimiento sin duda puede ser hecho por enfermera en colaboracin con el estamento mdico. Lo ideal es que durante la primera o segunda semana de CPAP el
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paciente acuda a un dispensario monogrfico de enfermera para aclarar dudas o para resolver los primeros problemas. Posteriormente, al cabo de uno a tres meses son precisos nuevos controles. En nuestra experiencia, la mayora de los pacientes que no se adaptan durante los tres primeros meses ya no se adaptarn en el futuro. En el dispensario de enfermera se valorarn los siguientes aspectos: 1) eficacia del tratamiento en los sntomas (realizar un nuevo un test de Epworth o similar), 2) cumplimiento del tratamiento subjetivo y objetivo, 3) estado del equipo de CPAP y comprobacin de cmo el paciente lo maneja, y 4) preguntar por los efectos secundarios (tabla III). Es importante que se tenga en cuenta que ante la persistencia de la somnolencia o una mala tolerancia el mdico debe visitar al paciente. Un aspecto importante a considerar es que con las CPAP automticas es posible poner a un paciente a una presin fija y dejrsela durante tres o cuatro das para posteriormente ver el cumplimiento real de presin y la presencia o no de fugas. Al cabo de 3-4 meses sera deseable que los pacientes volvieran a su lugar de procedencia. En nuestra opinin, probablemente es tan importante el mtodo de nivelacin de CPAP como los cuidados pre y postinicio del tratamiento. 4. RESULTADOS La CPAP, al evitar los trastornos respiratorios durante el sueo y normalizar su arquitectura, corrige la mayora de los sntomas que el SAHS produce. En este sentido desaparecen rpidamente la somnolencia y los trastornos cognitivos. Mejoran los tests que simulan la conduccin y las pruebas objetivas de somnolencia tales como el test de latencia mltiple. El SAHS da lugar a amplios trastornos cardiovasculares tales como hipertensin o a un incremento en la actividad simptica, todo lo cual podra a la larga inducir a patologa cardiovascular. En este sentido la CPAP posiblemente mejora la morbilidad cardiovascular, aunque no es un hecho totalmente confirmado en este momento. 5. ASPECTOS CONTROVERTIDOS La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicacin debe ser continuada. La aceptacin del tratamiento y su seguimiento por los pacientes es de alrededor del 80%. Se considera un buen cumplimiento cuando un paciente utiliza la CPAP por ms de 4 horas diarias. La CPAP debe indicarse nicamente a aquellos pacientes con claros sntomas secundarios al SAHS. El objetivo general del tratamiento no es tan slo mejorar la sintomatologa sino la correccin de todas las alteraciones fisiopatolgicas. Es decir, siempre debe comprobarse mediante un estudio nocturno la desaparicin de las apneas e hipopneas con el tratamiento. Una vez indicado el tratamiento con CPAP, el sujeto deber ser controlado a los 15-30 das para valorar su adaptacin a la CPAP y su cumplimiento. Posteriormen-
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Tabla III
Control de efectos secundarios
La CPAP no es un tratamiento cmodo, por lo que es imprescindible tener en cuenta que el mejor sistema de control de los efectos secundarios es una buena relacin personal sanitario-paciente, donde la indicacin del tratamiento sea la correcta y la informacin al enfermo sea suficiente. La aparicin de efectos secundarios es frecuente durante las primeras semanas de uso de CPAP. En general sern leves, transitorios (aunque a veces pueden ser ms duraderos y/o recurrentes) y con buena respuesta a medidas locales; por ello los pacientes debern ser seguidos estrechamente durante los primeros meses. Los efectos secundarios ms habituales son: Congestin y/o obstruccin nasal. Producida por edema e inflamacin de la mucosa nasal. Suele ceder espontneamente. Se trata con instilaciones locales o empleo de corticoides en solucin acuosa por va nasal. Los vasoconstrictores nasales no deberan utilizarse por ms de 72 horas y, en general, son preferibles los corticoides o medidas locales. En este apartado es de resear que cuando los pacientes sufren un catarro de vas respiratorias altas que curse con obstruccin nasal, muchas veces no pueden usar la CPAP. En estos casos el empleo de corticoides instilados localmente es muy recomendable. Si es necesario, el tratamiento puede prolongarse por varias semanas. Las personas con alteraciones nasales crnicas que impiden o dificultan un adecuado tratamiento con la CPAP debern ser evaluadas por ORL. En ocasiones la rinitis se debe a la fuga de aire a travs de la boca. Irritacin cutnea. Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP. Con las modernas mascarillas es en general de escasa importancia y suele ceder con el tiempo al endurecerse la piel. En pieles sensibles se puede proteger con aditamentos como gasas y otros protectores. En caso de alergia puede requerir el cambio a otro tipo de mascarilla y medidas locales. Sequedad farngea. Suele ceder espontneamente. Si persiste ms all de cuatro semanas es recomendable ponerse en contacto con la empresa suministradora de CPAP para la instalacin de un humidificador conectado a la mquina. Ruido. Especialmente en las primeras semanas. Ms que el ruido de la mquina, los pacientes y acompaantes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiracin y espiracin que se produce en la mascarilla. No tiene un tratamiento especial y precisa de la adaptacin por parte del paciente y acompaante. Conjuntivitis. En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a travs de la mascarilla, que impacta sobre los ojos y produce cierto grado de irritacin. Desaparece con el adecuado ajuste de la mascarilla por parte del paciente. En las primeras semanas se podran proteger los ojos con parches oculares de fabricacin casera.
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Tabla III
Control de efectos secundarios (Continuacin)
Cefalea. No es frecuente. Su origen no est claro y, en general, suele desaparecer con el tiempo. Si el dolor es importante pueden pautarse analgsicos al acostarse durante los primeros das. Epistaxis. Aunque no es frecuente, es molesta. Toda epistaxis significativa deber ser evaluada por ORL. Con relativa frecuencia requiere la cauterizacin de un pequeo vaso. De no hacerlo, puede recidivar y llegar a ser una epistaxis importante. Fro. Especialmente importante en regiones fras y casas sin calefaccin, donde el aire de la CPAP en invierno puede entrar en la va area superior a 10C o menos. La solucin es aumentar la temperatura de la habitacin. Prximamente se dispondr de la posibilidad de adquirir sistemas de calentamiento del aire en la propia CPAP. Insomnio. En general se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptacin. No es recomendable el empleo de inductores al sueo por esta causa. Es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y favorecer la adaptacin. Aerofagia. Muy poco frecuente. Se produce por la deglucin de aire de la CPAP. En general desaparece con la adaptacin del paciente y la desaparicin de la ansiedad. Dolor torcico. Algunos pacientes relatan dolor torcico inespecfico (por distensin) que habitualmente se autolimita.
te el control se establecer con una periodicidad de cada 6-12 meses dependiendo de los casos. Se considera deseable una relacin estrecha con la asistencia primaria que favorezca su formacin en el SAHS. 6. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA MEDICIN DEL NIVEL DE CPAP Y SU TRATAMIENTO La CPAP no es un tratamiento cmodo, por lo que es imprescindible tener en cuenta que el mejor sistema de control de los efectos secundarios es una buena relacin entre el personal sanitario y el paciente para que la indicacin del tratamiento sea la correcta y la informacin al enfermo suficiente. La aparicin de efectos secundarios es frecuente durante las primeras semanas de uso de la CPAP. En general sern leves, transitorios y con buena respuesta a medidas locales; por ello, los pacientes debern ser seguidos estrechamente durante los primeros meses. Los efectos secundarios ms habituales se resumen en la tabla III.
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BIBLIOGRAFA
1. Kryger MH, Roth T, Dement WC, editores. Principles and practice of sleep medicine. Filadelfia: Saunders; 1989. 2. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: 862865. 3. Collard P, Pieters T,Aubert G, Delguste P, Rodenstein DO. Compliance with nasal CPAP in obstructive sleep apnea. Sleep Medicine Reviews 1997; 1: 33-44. 4. Montserrat JM, Ballester E, Hernndez L. Overview of management options for snoring and sleep apnea. Eur Respir J 1998; 3 (Monograph 10): 144-179.
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Ventilacin mecnica no invasiva

M. Bosch S. Garca
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca
1. DESCRIPCIN
La ventilacin se entiende como el paso del aire desde la atmsfera al alvolo durante la inspiracin y, en sentido opuesto, durante la espiracin. Ventilacin mecnica es todo aquel procedimiento que utiliza un aparato mecnico para ayudar o suplir la funcin ventilatoria del paciente. Cuando el soporte ventilatorio se utiliza sin necesidad de establecer una va endotraqueal lo denominamos ventilacin mecnica no invasiva (VNI). Habitualmente la VNI puede utilizarse en enfermos agudos o en pacientes crnicos. Asimismo, la VNI se ha mostrado til en el destete de la ventilacin mecnica en enfermos de UCI. En la presente revisin slo nos referiremos a pacientes crnicos que realizan ventilacin mecnica no invasiva en su domicilio.
Segn la SEPAR, la VNI en enfermos crnicos est indicada fundamentalmente en pacientes con enfermedades neuromusculares o de caja torcica que presenten varias de las siguientes condiciones: PaCO2 > 45 mmHg en situacin estable. Mltiples ingresos hospitalarios por insuficiencia respiratoria. Dependencia de VM en UCI (siendo sta la nica razn de permanencia). Capacidad vital forzada < 15 ml/kg. Signos clnicos u objetivos de hipoventilacin nocturna. 2. EQUIPO 2.1. Ventilacin con presin positiva En esta forma de ventilacin la inspiracin se produce como consecuencia de la aplicacin sobre la va area de una presin positiva generada por el ventilador, mientras la espiracin se realiza de forma pasiva al finalizar el ciclo inspiratorio. Se dispone de dos tipos de ventiladores de presin positiva: ventiladores volumtricos y ventiladores baromtricos.
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2.1.1. Ventilador volumtrico En este tipo de ventilacin se programa un volumen determinado para administrar en cada ciclo ventilatorio. Se deben regular los siguientes parmetros: a) Volumen corriente. Es el parmetro programado constante, que, en este caso (VNI), puede ser muy variable, pero se recomienda que sea de alrededor de 10 ml/kg, en funcin de la tolerancia del paciente, la respuesta gasomtrica, las fugas y la caractersticas clnicas del paciente. b) Frecuencia respiratoria (FR). Se dispone de diferentes opciones: 1) programar una FR fija (modo controlado), poco empleada en VNI; 2) modo asistido, en el que el paciente establece su propia FR; y 3) en modo asistido/controlado, en el que el paciente puede fijar la FR pero se asegura un mnimo preestablecido. c) Relacin inspiracin/espiracin (I/E). Es la relacin de tiempo que se dedica a cada una de las fases que constituyen cada ciclo respiratorio. Normalmente el valor empleado es 1:1. De esta forma se consigue que el flujo inspiratorio sea el menor posible y que por consiguiente los niveles de presin que se alcanzan en la mascarilla sean inferiores. Este punto es muy importante puesto que los niveles de presin en la mascarilla se relacionan con la tolerancia de la VNI y con la aparicin de fugas. d) Presin positiva al final de la espiracin (PEEP). No se suele aplicar en estos pacientes. Slo en algunos pacientes con una capacidad residual funcional muy baja se puede aplicar 4-5 cm H2O. e) Sensibilidad o trigger. Se ajusta normalmente en cm de H2O. A mayor sensibilidad, menor esfuerzo tendr que realizar el paciente para iniciar el ciclo respiratorio. Algunos respiradores utilizan un trigger de flujo. f) Alarmas. 1) Lmite de presin mxima: como norma general en adultos un valor de 40-50 cm de H2O suele ser adecuado, o en todo caso 15 cm de H 2O por encima del pico de presin que se observa durante la ventilacin normal estable. En general la VNI no plantea problemas de barotrauma y por ello la alarma de presin mxima es de importancia relativa. 2) Lmite de presin mnima: debe ajustarse entre 5 y 10 cm de H2O. Esta alarma es la que avisa en caso de desconexin o fuga en el circuito. Es la alarma ms importante de esta modalidad ventilatoria. 3) Alarma de volumen minuto: no disponible en todos los aparatos y en caso de VMNI de escasa utilidad. 2.1.2. Ventilador baromtrico (BiPAP, o de presin de soporte) a) Volumen corriente. En este tipo de ventilacin se programa la presin inspiratoria en cm de H2O (suele estar entre 10 y 20 cm de H2O) y la presin espiratoria (entre 0 y 4 cm de H2O). En estos respiradores no puede establecerse el volumen corriente, ste depende del patrn ventilatorio del paciente.
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b) Frecuencia respiratoria (FR). La FR suele establecerla el propio paciente (demanda). Algunos modelos permiten programar asistida/controlada o controlada, aunque estas modalidades se utilizan poco en la prctica clnica. c) Relacin inspiracin/espiracin (I/E). Con estos equipos slo tiene sentido en las modalidades asistida/controlada o controlada, que, como se ha mencionado, no suelen utilizarse. d) Presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Suele prefijarse una presin espiratoria de 0-4 cm de agua, sobre todo en los pacientes con EPOC (tratamiento de la auto-PEEP) o en los grandes obesos (con capacidad residual funcional muy baja). e) Sensibilidad o trigger. El ciclado suele ser por cambios de flujo. Estos equipos son muy sensibles y probablemente mejor tolerados que los respiradores volumtricos. f) Alarmas. Disponibles en muy pocos equipos. La falta de alarmas no aconseja su uso en pacientes crticos. 2.2. Interfase Por definicin la VNI debe aplicarse sin necesidad de disponer de una va de acceso endotraqueal. Desde su inicio, en la dcada de los 80, la interfase ms utilizada ha sido la nasal. Tambin se dispone de un acceso bucal (poco utilizado) y facial (nasobucal). a) Mscara nasal. Suele ser mejor tolerada por el paciente; de aplicacin ms fcil, permite una mejor relacin con el entorno. Es menos eficaz (fugas bucales) que la mscara facial. Existen en el mercado varios modelos de mascaras nasales; cada uno de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes sin que ninguno sobresalga de forma clara. En cada paciente se utiliza el que mejor se adapta a sus necesidades. Tambin pueden moldearse de forma individual (se utiliza silicona y pasta endurecedora); de esta forma se reduce el espacio muerto (aumenta la eficacia) y probablemente se mejora la tolerancia. Sin embargo, las mscaras moldeadas a medida requieren un mantenimiento ms costoso. b) Mscara facial (nasobucal). Es un sistema ms eficaz que la nasal pero es peor tolerado. Suele utilizarse en las situaciones de insuficiencia respiratoria aguda. 3. CALIBRACIN Y CONTROL DE CALIDAD En los equipos destinados a VNI disponibles en los hospitales, la calibracin y el mantenimiento lo realiza el fabricante o la empresa distribuidora. En los pacientes sometidos a VNI a domicilio tambin es recomendable un control peridico de los equipos. Se recomienda una revisin tcnica (cambio de filtros, comprobacin de parmetros, estado de la batera, etc.) cada seis meses y, de forma anual, un control de funcionamiento por el fabricante.
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4. PROCEDIMIENTO 4.1. Utensilios a) Ventiladores: con los parmetros establecidos previamente por el neumlogo responsable. b) Tubuladura: es de plstico semirrgido coarrugado (liso en su interior) y usualmente desechable. c) Mascarilla: nasal o facial. d) Gorro o tiras para fijacin. 4.2. Cmo se procede a) Cuando se decide aplicar a un paciente la ventilacin mecnica no invasiva domiciliaria hay que tener en cuenta que ello va a representar un gran cambio para l y sus familiares; generalmente va a ser para siempre. Es importante proceder al ingreso del paciente en el hospital durante 2-3 das con el fin de ensearle el ventilador y valorar su adaptacin, y, posteriormente, practicar un estudio nocturno para regular de un modo ms fino y preciso su ventilacin mecnica. b) Inicialmente se coloca la mascarilla que mejor se adapte al rostro del paciente sin conexin con ninguna tubuladura ni respirador. Se explica al paciente que debe respirar normalmente, siempre inspirando y espirando a travs de la mascarilla nasal. Una vez habituado a la mascarilla, se procede a conectar el aparato. El enfermo notar un flujo de aire, se le indica que no debe abrir la boca y que relaje el diafragma para dirigir el aire hacia el pulmn. Comprobaremos que no hay fugas y permaneceremos con el enfermo ayudndole a que se adapte al ventilador (tcnica de la silla al lado del paciente). Al principio, durante el periodo de adaptacin es recomendable utilizar presiones bajas, por ejemplo 6/0, e ir subiendo progresivamente segn tolerancia. c) Cuando veamos que el paciente est adaptado, relajado y tranquilo a unas presiones que consideremos vlidas, es recomendable medir la frecuencia respiratoria y, si es posible, el volumen corriente, y la prctica de una gasometra para valorar la eficacia de la ventilacin mecnica no invasiva. d) Cuando el paciente ya haya dormido varios das con el ventilador, lo ideal es practicar un estudio de sueo para valorar tanto la arquitectura del sueo como la ventilacin nocturna. En estos casos, durante la PSG convencional debe medirse el volumen minuto, el volumen corriente e idealmente la CO2, a ser posible la CO 2 transcutnea. En caso de hipoventilacin nocturna o hiperventilacin el tcnico adecuar los parmetros del ventilador. 4.3. Monitorizacin Durante la fase de adaptacin a la VNI debe monitorizarse una serie de variables clnicas que nos informarn de la tolerancia y eficacia del tratamiento. Entre las varia-
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bles clnicas de monitorizacin obligatoria se hallan: frecuencia respiratoria y cardiaca, tensin arterial, presencia de sudoracin o de parestesias en extremidades y la tolerancia local a la mscara. Adems de la monitorizacin clnica es necesario el control de la eficacia de la VNI sobre el intercambio de gases. Este control suele hacerse de dos formas: a) Se comprueba la eficacia de forma puntual de la VNI (bsicamente con la gasometra arterial). Esto suele realizarse en la cabecera del enfermo, en nuestra presencia, y se pretende objetivar que realmente la VNI es eficaz. b) Se demuestra que dicha eficacia se mantiene a lo largo del tiempo. Para ello puede ser suficiente practicar una oximetra durante la aplicacin de la VNI por la noche. Una PSG convencional sera lo ideal. 5. VALORACIN DE LA RESPUESTA Igual que en el apartado anterior, la valoracin de la respuesta debe incluir aspectos clnicos y gasomtricos. Los aspectos clnicos se valoran durante el seguimiento (en general ambulatorio) del paciente. Los sujetos suelen referir mejora de la cefalea matinal, somnolencia diurna y, en algunos casos, de la disnea. Durante la fase de adaptacin a la VNI se puede objetivar una disminucin de la frecuencia cardiaca y respiratoria como indicadores de VNI eficaz. La VNI eficaz se acompaa de mejora de la gasometra arterial bajo VNI y, a medio plazo, esta mejora se mantiene incluso cuando el paciente no est sometido a la tcnica. Los pacientes que se ventilan slo por la noche suelen presentar una gasometra normal durante el da cuando la VNI es realmente eficaz. En general se pretende conseguir una PaO2 > 60 mmHg y una PaCO2 < 50 mmHg. 6. ASPECTOS CONTROVERTIDOS 6.1. Aspectos tcnicos El ajuste de parmetros se basa en el algoritmo ensayo-error, de tal forma que no existe una metodologa contrastada de cmo han de ajustarse los parmetros ptimos. Asimismo, los mtodos de evaluar la eficacia de la VNI no estn estandarizados. En cada centro, en base a su experiencia y trayectoria se realiza de forma diferente. Son necesarios nuevos estudios que permitan seleccionar el equipo ms adecuado para cada paciente (atendiendo a su patologa y otros aspectos), as como los parmetros y la interfase ptimos. 6.2. Aspectos clnicos Las indicaciones de uso en muchas patologas (EPOC en fase estable, fibrosis qustica, insuficiencia respiratoria normocpnica, etc.) no se basa en evidencias contrastadas.
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6.3. Aspectos ticos Se cuestiona el uso de la VNI en enfermos con esclerosis lateral amiotrfica (ELA) y otras enfermedades neuromusculares rpidamente progresivas. Sin embargo, debemos considerarla a veces como una forma teraputica que alivia sntomas y permite a los pacientes con ELA estirarse en la cama y dormir aunque no alargue su vida. 7. PRINCIPALES PROBLEMAS a) No adaptacin del paciente. Modificar los parmetros ventilatorios valorando la respuesta del enfermo. b) Fugas orales. Se producen siempre, pero se deben minimizar. Hay ms posibilidades de que se produzcan con mascarilla nasal; se puede recurrir a la sujecin de la mandbula (por ejemplo, con una cinta), con prtesis bucal o sustituyendo la mascarilla por una facial. c) Fugas por ajuste inadecuado de la mascarilla. Se buscar la mascarilla que mejor se adapte al rostro del paciente; si es necesario, se probarn varios modelos. d) Lesiones en el tabique nasal y erosiones en fosas nasales. Dependen del tiempo que el paciente deba estar conectado a la VNI y se producen con ms frecuencia en pacientes agudos. Se resuelven buscando una mascarilla con distintos puntos de presin. e) Aerofagia. Puede aparecer en la fase inicial, resolvindose por lo general a lo largo de la primera semana. f) Sequedad de mucosas. Est relacionada con las fugas bucales. Habr, por tanto, que evitar dichas fugas.
BIBLIOGRAFA
1. Estop R, Villasante C, De Lucas P, Ponce de Len L, Mosteiro M, Masa JF, Servera E, Quiroga JM. Normativa sobre la ventilacin mecnica a domicilio. Ediciones Doyma; 2000. 2. Rodenstein D. Ventilacin mecnica durante el sueo, criterios de indicacin. Tipos de soporte ventilatorio. En: Tern Santos J, editor. Atlas de trastornos respiratorios del sueo. Novartis Farmacutica SA; 1999. p. 161-186.
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TC (s) 0,3 0,3 0,03 0,003

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Sensibilidad (V/mm) 5-10 5-20 20 20

Segn las caractersticas de cada sensor

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