Medicina, Ribeiro Preto, 29: 88-103, jan./mar.

1996

Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA Captulo IX

SEMIOLOGIA OBSTTRICA
OBSTETRIC SEMIOLOGY

Helio Humberto Angotti Carrara; Geraldo Duarte

Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA : Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP - FONE: (016) 633-0216 - FAX: (016) 633-0946.

CARRARA HH A & DUARTE G. Semiologia obsttrica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 88-103, jan./mar. 1996. RESUMO: O objetivo deste trabalho facilitar ao aluno o melhor entendimento das alteraes e adaptaes fisiolgicas do organismo materno determinadas pela gravidez, bem como o conhecimento e aprendizado da mecnica do parto. UNITERMOS:

Obstetrcia. Gravidez. Anamnese.

INTRODUO Durante a gestao o organismo materno sofre modificaes e adaptaes com objetivo de favorecer o perodo gestatrio e a resoluo da gravidez e para melhor entendimento dos eventos que levam ao trmino da gravidez, as inter-relaes entre o feto, o tero e a bacia materna so abordados. 1. MODIFICAES E ADAPTAES DO ORGANISMO MATERNO DECORRENTES DA GRAVIDEZ As modificaes e adaptaes do organismo materno decorrentes da gravidez, so dois processos dinmicos, inter-relacionados e interdependentes. Por exemplo, a presena do feto, da placenta e do lquido amnitico, aumentando, gradativamente, suas dimenses e volumes que requerem aumento abdominal para perfeita acomodao dessas novas estruturas e fludos, caracterizando adaptao do organismo materno gravidez. Por sua vez, o aparecimento da linha nigrans e das estrias, so modificaes decorrentes da gestao. Todas as alteraes observadas no organismo materno, durante a gestao se fundamentam em: a) alteraes hormonais; b) alteraes enzimticas; c) presena do feto; e d) do aumento do volume uterino. Dentre as alteraes hormonais, deve ser lembrado que 88

a gravidez representa um pan-hiperendocrinismo, observando-se aumento de todos os hormnios. Alm deste fato surgem outros, dentre eles, a gonadotrofina corinica e o lactognio placentrio. Das alteraes enzimticas, principalmente as placentrias, lembrar a diamino-oxidase e a ocitocinase. As alteraes decorrentes da presena fetal no so apenas volumtricas (bvias), mas tambm como unidade metablica, buscando nutrientes energticos, plsticos e oligoelementos dos depsitos maternos, no considerando se h ou no sua reposio. Talvez, as alteraes maternas mais evidentes sejam aquelas decorrentes do aumento uterino, destacando-se o aumento abdominal, as estrias e adaptao de coluna vertebral. Deve-se analisar a gestao como uma prova de aptido fsica para o organismo feminino, visto que a maioria de seus sistemas e aparelhos apresentam incremento de suas atividades. Ressalta-se o valor da anamnese acurada, tentando buscar indcios de quadros patolgicos latentes, entre eles as cardiopatias e endocrinopatias. 1.1. Sistema tegumentar As modificaes gravdicas do sistema tegumentar so diversas e decorrem da associao de vrios fatores. O aparecimento de cloasma e da linha nigrans resposta ao aumento da melatonina, cuja secreo estimulada pelo aumento da progesterona.

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Observa-se hipertricose, manifestao da vasognese induzida pelo estrgeno na periferia do bulbo folcular e da vasodilatao promovida pela progesterona. Fenmeno curioso ocorre com as unhas que crescem mais, tambm em decorrncia do aumento da nutrio na matriz ungueal. A microvascularizao perifrica responsvel pela eritema palmar e de spiders. So alteraes orgnicas decorrentes de ao estrognica (vasognica) e progesternica (vasodilatadora). A funo biolgica desta alterao facilitar a perda perifrica de calor, visto que o metabolismo basal da grvida mais elevado. Fazendo analogia com a hiperfuno das supra-renais, durante a gravidez, observa-se tambm aumento do cortisol, que junto com a distenso abdominal e mamria, pode responder pelo aparecimento de estrias nestas regies. O acmulo de tecido adiposo no abdome, mamas e regio lateral das coxas contribuem para o aparecimento de estrias. 1.2. Aparelho Digestivo Durante a gestao, tanto a fome como o apetite esto exarcebados. comum a averso a alimentos gordurosos e pode surgir a malcia (desejo de comer substncias no convencionais como terra, giz ou arroz cru). O desejo de ingerir alimentos especficos, tambm, pode surgir na fase inicial da gestao (desejos), sendo justificado pela presena de gonadotrofina corinica e alteraes emocionais, algumas relacionadas carncia afetiva. No entanto, a gnese dessas alteraes ainda no est totalmente esclarecida. A presena de gonadotrofina corinica, tambm, importante na etiologia dos vmitos do incio da gestaes. O pH mais baixo da saliva no perodo gestacional, aliado deficincia dos hbitos higinicos de cavidade bucal so responsveis pelas cries que surgem neste perodo (no a gestao que aumenta o nmero de cries). As gengivas sofrem, por ao do estrgeno e da progesterona, hipertrofia notvel, fator que limita a higienizao da cavidade oral, tanto por cobrir parte dos dentes como pelo sangramento gengival. Considerando que a progesterona tem efeito relaxante sobre a musculatura lisa, compreende-se a insuficincia relativa do crdia, predispondo a regurgitaes e at esofagite de refluxo. No estmago, observa-se declnio da produo de radicais cidos e aumento de radicais bsicos e do muco protetor. Como a vescula biliar (musculatura lisa) tem sua atividade diminuda, a resposta aos estmulos para contrair e enviar a bile at o duodeno est comprometida. Isto explica as constantes queixas de plenitude e o tempo de esvaziamento gstrico aumentado.

No mesmo raciocnio, os intestinos sob ao da progesterona, esto com atividades reduzidas predispondo obstipao e ao aparecimento de hemorridas. 1.3. Aparelho Crdio-Circulatrio O incremento do volume circulante durante a gravidez (40%) faz com que o rendimento cardaco aumente em igual proporo. Para atender a essa demanda, o corao se adapta hipertrofiando concentricamente todas as suas cmaras. Topograficamente, o corao desvia-se para frente e para a esquerda, alterando seu eixo eltrico, conseqentemente o eletrocardiograma. Por este motivo, necessrio informar pessoa que est analisando o eletrocardiograma que a paciente est grvida. Devido ao angiognica do estrgeno e vasodilatadora da progesterona, a presso arterial tende a cair durante a gestao, juntando-se a estes fatores a interposio placentria circulao arterial e venosa contribui para reduo, dos nveis tensionais. Sobre a presso venosa, sabe-se que a mesma no se altera com a gestao. Aferies detectando seu aumento nos membros inferiores decorrem no de adaptao gravdica, mas da compresso uterina sobre as veias ilacas e cava inferior, prejudicando o retorno venoso. Com as pacientes, em decbito lateral esquerdo, estas alteraes desaparecem. O aumento do volume circulante se fez mais s custas de parte lquida. Os elementos figurados do sangue tambm aumentam, mas em percentual menor, levando a uma hemodiluio, traduzida freqentemente por queda dos nveis de hemoglobina e aparecimento de sopro sistlico, considerado normal neste perodo. Do ponto de vista absoluto, existe tambm aumento das protenas circulantes, mas ao se avaliar em termos relativos, considerando a hemodiluio, estas esto diminudas. Apesar da viscosidade sangunea estar reduzida, a coagulao da grvida est exacerbada. Isto ocorre porque a fibrinlise est inibida e existe aumento ntido de, praticamente, todos os elementos da coagulao. Todas as modificaes/adaptaes observadas no aparelho cardio-circulatrio visam a reserva sangunea para o momento do parto e defesa contra hemorragias que podem ser catastrficas em partos sem assistncia. 1.4. Aparelho respiratrio Com o evolver da gestao, o tero cresce rechaando alas intestinais, estmago e fgado contra o diafragma, reduzindo o tamanho do pulmo no sentido cfalo-caudal. Como mecanismo de com89

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pensao parcial, o trax aumenta seus dimetros ltero-lateral e ntero-posterior, mas o volume pulmonar global acaba reduzido no final da gestao. Esta restrio compensada por ao da progesterona, nos centros respiratrios, elevando a freqncia do ritmo da respirao. O volume minuto passa de 7 para 10 litros e o pCO2 de 40 para 30mmHg. Essas alteraes contribuem, significativamente, para o incremento das trocas gasosas a nvel placentrio. 1.5. Sistema Urinrio Em decorrncia do aumento do volume circulante, praticamente todos os ndices de fluxo e funo renal esto aumentados durante a gravidez. A exacerbao do sistema renina-angiotencina compensado pelos efeitos de progesterona. notvel a reteno de sdio e gua, possibilitando arredondamento das formas corporais da grvida e hidratao adequada dos ligamentos de cintura plvica (facilita o deslizamento articular no momento do parto). Desde que o sistema coletor intra e extra-renal de urina tem suas paredes compostas de musculatura lisa (ao progesternica), entende-se a hipotonia desses elementos predispondo clculos e infeces urinrias. A compresso vesical e reduo de sua capacidade so comuns neste perodo. Deve-se fazer diagnstico diferencial entre a polaciria fisiolgica da gravidez com aquela verificada na vigncia de um processo infeccioso de vias urinrias. 1.6. Sistema steo-Articular O equilbrio entre a secreo de paratormnio e calcitonina se fez em nvel mais elevado durante a gravidez. O que se observa, em decorrncia deste fato, um turnover mais acelerado da incorporao e reabsoro deste on durante a gravidez. Com a reabsoro de sdio e gua, os ligamentos e cartilagem de interposio ssea, tambm, participam desse processo. Se por um lado, a maior elasticidade dos ligamentos plvicos desejvel no momento do parto, nas articulaes dos membros inferiores predispem a entorses, luxaes e at fraturas sseas. O aumento do volume abdominal desviando o centro de gravidade de gestante para a frente tem que ser compensado, possibilitando assim, a posio ereta. O principal mecanismo de compensao a lordose acentuada na postura de grvida, acompanhada de aumento de base (ps afastados). O andar de gestante peculiar, chamado por alguns de marcha anserina. 1.7. Sistema Nervoso Central - Psquicas Dentre as alteraes/adaptaes do sistema nervoso central gravidez a mais freqente a sonolncia. 90

Pouco se conhece sobre a causa de sonolncia e das modificaes psquicas, durante a gravidez, evocando-se o aumento hormonal como responsvel por essas alteraes. Aventa-se que a alcalose provocada pela hiperventilao poderia, tambm, estar implicada neste conjunto de mudanas. Dentre as modificaes psquicas devem ser referidas o alentecimento psicomotor, a labilidade emocional e a insegurana. Estes aspectos devem ser compreendidos de forma holstica pelo pr-natalista, pessoa na qual a paciente projeta toda sua necessidade de apoio. 1.8. Sistema Olfativo A reteno hdrica, a vasognese e a vasodilatao do perodo gestacional, podem levar a algumas situaes curiosas. Nos casos mais leves de reteno, observa-se rinite vasomotora (extremamente freqente), com graus variados de obstruo nasal. Se o edema entre as clulas responsveis pelo olfato acentuado, predispem parosmia. Nos quadros mais graves, pode ser observado at anosmia. Felizmente, estas alteraes regridem no puerprio, retornando normalidade. 1.9. Sistema Endcrino Pode-se considerar o perodo gestacional como de pan-hiperendocrinismo, com o sistema endcrino funcionando com todas as suas reservas. Sobressaem o pncreas, hipfise, tiride, paratireide e adrenais. Existe uma maior exigncia metablica, em troca do aumento do fluxo sanguneo, a estas glndulas. Durante a gestao surge, temporariamente, um novo rgo no organismo materno, a placenta. Reconhece-se, na placenta, funes glandulares especficas, produzindo uma infinidade de hormnios, notadamente o hormnio lactognese placentrio e a gonadotrofina corinica. 1. 10. Metabolismo Sabe-se que o catabolismo, durante a gravidez, elevado, mas o anabolismo se sobrepe. Por isto, na maioria dos casos, observa-se a formao de depsitos proticos, lipdicos e de glcides. 1.11. Mamas Em decorrncia de ao estrognica, progesternica e da prolactina, entre outros fatores, observa-se aumento do volume mamrio e de sua rede arterial e venosa, tornando-se visvel a ectoscopa. Na pele, acentua a colorao da arola primria e surge a arola secundria, de limites imprecisos. Na regio arolo-mamilar, surgem os tubrculos de Montgomery, emergncia de glndulas sebceas. O surgimento do colostro ocorre mais no final de gestao. Sob estmulo e

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expresso pode ser observado secreo hialina mamilar a partir do 2 trimestre da gestao. 1.12. tero Durante a gestao, observa-se hipertrofia e hiperplasia das fibras miometriais resultando em aumento uterino. Este crescimento aliando os dois processos, possibilita o desenvolvimento de gestao e, ao mesmo tempo, permite ao tero condies que proporcionem satisfatria fora motriz no momento do parto. O aumento do volume uterino, talvez seja a alterao mais notvel neste rgo, durante o perodo gestacional. A consistncia uterina diminuda, desde o incio da gestao (mais acentuada ao nvel do istmo), permite inferir o diagnstico de gestao. No local de implantao da placenta o tero se desenvolve diferentemente, provocando assimetria do rgo. Com o desenvolvimento fetal, o tero passa a ocupar os fundos de saco vaginal posterior, constituindo-se num dos sinais indiretos de gravidez. A formao das decduas um processo que ocorre na camada superficial do endomtrio, protegendo o ovo aps sua nidao. Sobre o ovo nidado, forma-se a decdua reflexa. Abaixo, tem-se a decdua basal. No restante de cavidade uterina, observa-se a decdua parietal. At a 14 semana de gestao a decdua reflexa, ainda, no se acolou parietal na parede uterina oposta nidao, permitindo teoricamente a ascenso do espermatozide, possibilitando a ocorrncia de multifetao. Aps este perodo, com a fuso das decduas parietal e reflexa o tero no mais prvio. O colo uterino passa de colorao rsea (no gravdica) para vinhosa, fato que permite inferir o diagnstico precoce de gestao. 1.13. Vagina Chama ateno a colorao vinhosa da vagina no perodo gestacional perdendo aquela tonalidade rsea caracterstica do perodo no gravdico. A superfcie brilhante com diminuio de rugosidade informa sobre o edema que, fisiologicamente, ocorre neste stio. Dentro do processo global de armazenamento e reserva de glicdios, a parede vaginal aumenta seus depsitos de glicognio, substrato para os bacilos de Dodrlein. Esses bacilos quebram o glicognio metabolizando-o at cido lctico, mantendo o pH do meio vaginal dentro de limites ideais para a manuteno da microflora habitual e normal deste local. Com o aumento desses bacilos, aumenta o teor de cido lctico vaginal, diminuindo o pH e predispondo a infeco vaginal por fungos, bastante freqente na vigncia de pH vaginal mais baixo que o normal.

1.14. Vulva Como ocorre em todas as linhas de fechamento do organismo no esqueleto axial, a colorao acentua durante a gravidez. A vagina adquire colorao acastanhada, acompanhada de aumento do volume decorrente do edema observado nessa regio. Esse edema teria a funo de coxim, evitando danos tissulares de maior gravidade no momento do parto. 2. PROPEDUTICA OBSTTRICA 2.1. Anamnese e exame fsico Na propeudutica obsttrica a seqncia da anamnese deve ser a mesma empregada na propedutica ginecolgica (j referida). Sero assinalados aqui apenas aspectos relevantes e inerentes propedutica obsttrica. O atendimento pr-natal, talvez, seja um dos momentos em que o mdico perceba uma maior carga emocional decorrente da projeo que a paciente faz de sua prpria insegurana. Apoiando-a o profissional se sente recompensado por exercer este outro lado da medicina, o holstico. Na primeira consulta de pr-natal, deve ser realizado anamnese criteriosa, buscando informaes que possam subsidiar a predio de possveis alteraes na presente gravidez. Considera-se cor, idade, profisso, passado mrbido familiar e pessoal. Algumas doenas familiares como diabetes e hipertenso arterial apresentam inferncias genticas familiares e devem ser consideradas. Dentre os antepassados mrbidos de realce, deve-se estimular a lembrana da paciente at a infncia, evocando, se necessrio, at informaes dos familiares a respeito. Dentre as viroses da infncia que so importantes, devem ser lembradas a rubola, caxumba, sarampo e varicela. Das doenas da vida adulta, todas apresentam importncia, devendo ser anotadas. Os hbitos da paciente, entre eles o tabagismo, alcoolismo, drogas ilcitas so importantes, devendo criar-se empatia para obter essas informaes com fidelidade. Sem criar um ambiente emocional adequado, esses hbitos/costumes, geralmente, so omitidos pelas pacientes. Inquirir e anotar a data, da ltima menstruao passo fundamental. Quando no houver segurana a respeito dessa data importante confirmar a idade gestacional, atravs da ecografia o mais precocemente possvel. As informaes sobre o funcionamento dos diversos sistemas e aparelhos vo fornecer subsdios basais para eventuais correes e tratamentos no futuro. 91

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No exame fsico geral, a pesquisa de edema, varizes, ictercia, hidratao, colorao de mucosas, peso e altura so fundamentais e serviro de base para o seguimento futuro. Dentre os sistemas/aparelhos avaliados no exame fsico especial destacamos: crdio-circulatrio, respiratrio, digestivo e endcrino. No exame obsttrico, necessrio aferir altura uterina e circunferncia abdominal. Na avaliao dos genitais externos, no h diferena da avaliao ginecolgica. No exame especular vaginal, observa-se se h leses vaginais e cervicais, ectopia periorificial e caractersticas do contedo vaginal. O exame das mamas e o toque vaginal completam a semiologia obsttrica. Os retornos de uma paciente em consulta de pr-natal considerado normal devem ser mensais at a 34 semana, passando a quinzenais at a 38 semana. A partir da devem ser semanais, no devendo a gestao ultrapassar a 42 semana de durao. No retorno deve ser avaliado o aspecto nutricional da gestante, atravs do ganho ponderal e das caractersticas da dieta (informaes da paciente). O ganho ponderal no deve exceder 500g em 1 semana. Deve ser dito paciente que quanto mais peso ela ganhar, mais difcil ser perd-lo no puerprio. A presso arterial deve ser aferida e anotada, assim como a colorao das mucosas e o estado da hidratao. As queixas atuais da paciente devem ser valorizadas no contexto global do atendimento, buscando aclar-las, atravs do exame fsico e, se necessrio, exames laboratoriais. No exame fsico especial, avaliam-se altura uterina, circunferncia abdominal e, se necessrio, repetir exame vaginal. Complementao com cido flico teria utilidade fundamental no perodo ps-concepcional imediato, visando reduzir o nmero de ms-formaes do sistema nervoso central fetal. Durante a gravidez, a suplementao com sulfato ferroso fundamental para nossa populao. Os cuidados com cremes hidratantes fazendo massagem nas reas mais provveis para aparecimento de estrias devam ser relembradas a cada retorno, assim como a utilizao de cremes fotoprotetores. O uso de meias elsticas tm indicao na profilaxia das varizes. Utilizao de roupas leves e confortveis permitem aerao dos genitais, evitando infeces vaginais. 2.2. Exames subsidirios A rotina laboratorial bsica inclui a colheita de citologia vaginal e ectocervical, hemograma, tipo e Rh, urina tipo I , alfafetoprotena, parasitolgico 92

de fezes, glicemia de jejum, HBsAg e VDRL (trimestralmente). A solicitao de sorologia anti HIV-1 deve ser precedida de anuncia de pacientes para o exame. Havendo condies, as reaes para toxoplasmose e rubola devem ser solicitadas. Recomenda-se pelo menos dois exames ecogrficos, durante a gestao. O primeiro, o mais precoce possvel e o segundo, no final do 2 trimestre at a 30 semana. Outros exames laboratoriais mais especficos devem ser solicitados, apenas se necessrio. Como exemplos, para hepatopatas: funo heptica; nefropatas: funo renal; cardiopatas: eletrocardiograma e ecocardiografia, etc. 2.3. A bacia, o feto e as relaes tero-fetais Para que se possa entender como ocorre o parto, necessrio conhecer o que canal de parturio ou trajeto, que estende-se do tero fenda vulvar. O trajeto composto pelo trajeto duro (bacia ssea) e trajeto mole (segmento inferior do tero, crvice, vagina e regio vulvoperineal). TRAJETO DURO: A pelve compe-se dos ossos ilacos ntero-lateralmente, do sacro e coccige posteriormente. Os ossos se unem em quatro articulaes, quais sejam: sacroilaca bilateralmente, snfise pbica anteriormente e a sacrococgea posteriormente. Estas articulaes sofrem fenmeno de embebio gravdica que permite aos ossos da bacia, sobretudo ao sacro, movimentos diversos (nutao ou contranutao), que permite ampliao dos dimetros da pelve e com isto favorece a migrao das apresentaes fetais. A pelve divide-se em grande bacia e pequena bacia.

GRANDE BACIA: Tem pequena importncia em obstetrcia. limitada lateralmente pelas fossas ilacas, posteriormente pela coluna vertebral e anteriormente, pelos msculos retos abdominais. Sua forma e dimenso podem dar noes da forma e dimenso da pequena bacia ou pelve verdadeira. PEQUENA BACIA: , tambm, chamada de pelve verdadeira, escavao plvica ou simplesmente escavao. limitada, cranialmente, pelo estreito superior e, caudamente, pelo estreito inferior. O estreito superior delimitado pelo promontrio, pela borda anterior da asa do sacro, pela articulao sacroilaca, linha inominada, eminncia iliopectnea, borda superior do corpo do pube e pela snfise pbica. O estreito mdio constitudo por quatro paredes. A parede anterior, compe-se da face posterior do corpo do pube e do seu ramo horizontal, pela face interna do forame obturado, face interna do ramo isquiopbico e parte

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da tuberosidade isquitica. O estreito inferior composto pela borda inferior dos dois pubes (revestidos pelo ligamento arqueado), ramos isquiopbicos, tuberosidades isquiticas, borda medial dos ligamentos sacrociticos e extremidade do cccige. DIMENSES: Cada estreito apresenta diferentes dimenses, de acordo com o dimetro considerado. No estreito superior, o dimetro traado do promontrio borda superior da snfese pbica recebe o nome de conjugata vera anatmica, e deve medir 11 cm. Do promontrio face posterior do pube, traa-se a conjugata vera obsttrica, que deve medir 10,5 cm. Do promontrio borda inferior do pube, a conjugata diagonalis, medindo 12 cm. Da borda inferior do pube extremidade do coccige, tem-se a conjugata exitus, que pode medir 9,5 cm ou 11cm, aps a retro-pulso do coccige (Figura 1). Os maiores dimetros do estreito superior so o transverso com 13 cm, o oblquo com 12 cm e ntero-posterior com 11cm. O estreito mdio apresenta um plano de maiores dimetros cujas medidas so de 12,5 cm tanto transverso quanto ntero-posterior, e um plano de menores dimenses que passa ao nvel das espinhas citicas medindo, transversalmente, 10,5 cm e ntero-poste-

riormente, 12 cm (Figura 2). O estreito inferior tem dimetro transverso que mede 11 cm e o dimetro ntero-posterior mede 9,5 cm, e 11 cm, aps a retropulso do coccige (Figura 3).

Estreito superior Estreito inferior Plano de menores dimenses

Figura 2 - Planos plvicos de importncia obsttrica

Figura 1 - Dimenses da pequena bacia (corte sagital): a) c. vera anatmica=11 cm; b) c. vera obsttrica=10,5 cm; c) c. diagonalis=12cm: d) c. exitus=9,5 ou 11 cm

Figura 3 - Dimetros plvicos: a) estreito superior. b) estreito mdio (maiores dimetros). c) estreito mdio (menores dimetros, visto de baixo). d) estreito inferior (visto de baixo).

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MORFOLOGIA: A bacia pode apresentar diferentes formas. So quatro os tipos fundamentais ginecide, que corresponde bacia feminina normal, tambm denominada pelve tpica. Tem estreito superior arredondado, dimetro transverso eqidistante do promontrio e do pube, o ngulo subpbico tem abertura mdia, paredes plvicas paralelas, dimetros transversos espaosos e a escavao bastante ampla; andride que rene as caractersticas da bacia masculina normal. Tem estreito superior triangular, com o dimetro transverso prximo ao promontrio, paredes plvicas convergentes, espinhas citicas salientes e ngulo sub-pbico fechado; antropide assim chamada pela semelhana com a bacia da antropide, superiores (gorilas), tem estreito superior elptico, alongado no sentido ntero-posterior, dimetro transverso mximo diminudo, paredes plvicas divergentes e ngulo subpbico levemente estreitado; platipelide achatada com estreito superior oval, dimetros transversos mximos e ntero-posteriores diminudos e ngulo subpbico muito aberto (Figura 4).

TRAJETO MOLE: constitudo pelo segmento inferior do tero, pela crvice, pela vagina e regio vulvoperineal. O segmento inferior do corpo uterino, tem como limite inferior o orifcio interno do colo uterino e superiormente, a unio do peritnio face uterina, a artria coronria (ramo transverso da artria uterina) e pela regio onde os ligamentos redondos refletem-se. Durante o trabalho de parto, o feto forado a distender o segmento, que aos poucos assimila a crvice, ampliando o trajeto. A crvice delimitada pelos orifcios interno e externo e, durante o perodo gestacional, apresenta grandes alteraes morfolgicas. Durante o trabalho de parto, sofre os fenmenos de apagamento ou esvaecimento e dilatao, modificaes que iro permitir a ampliao do canal do parto. A vagina um conduto cilndrico, musculomembranoso que se estende do tero vulva. Suas paredes, devido embebio gravdica, apresentam grande elasticidade, que permitem a passagem do feto sem sofrer laceraes importantes. A regio vulvoperineal constituda pela vulva e pelo perneo. O perneo constitudo por seis msculos que so o isquiocavernoso, bulbo cavernoso, transverso superficial do perneo, o esfncter do nus, levantador do nus e o isquiococcgeo. H quem divida o perneo em anterior e posterior, sendo os trs msculos citados, inicialmente, como da poro anterior e os outros, da poro posterior. O assoalho ou diafragma plvico, d passagem na regio anterior, uretra, vagina e reto e formado pelos msculos levantadores do nus e isquiococcgeos. O assoalho divide o trajeto em duas pores: a superior que a escavao e uma inferior, totalmente independentes. No momento do desprendimento do polo fetal, todos os msculos se distendem e se dilatam, portanto poucas vezes so impedimento de parto, via vaginal. O FETO: Durante o parto, o feto o mvel ou objeto que percorre o trajeto, sendo impulsionado pelo motor, que o tero. Aps flexo da cabea sobre o tronco e entrecruzamento dos membros, forma-se o ovide fetal. O ovide fetal composto por dois segmentos dependentes entre si: o ovide ceflico e o ovide crmico. O ovide ceflico apresenta maior importncia, pois apesar de ser maior, o ovide crmico tem seus dimetros facilmente redutveis. A cabea fetal constituda por crnio e face, sendo o crnio, realmente, importante em obstetrcia. O crnio formado por dois ossos frontais, dois parietais, um

Figura 4- Tipos de pelve.

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occipital, um esfenide e um etmide. Estes ossos so separados por tecidos membranosos que permitem o seu acalvagamento e amoldamento. Estes tecidos so chamados de suturas e fontanelas. As suturas mais importantes so: sutura sagital entre os parietais; sutura metpica interfrontal, sutura coronria, entre os ossos frontais e parietais, sutura lambdide, entre o occiptal e parietais, sutura temporal, entre os parietais e os temporais. As fontanelas so reas membranosas no ponto de convergncia de trs ou mais ossos. As principais so: fontanela bregmtica ou grande fontanela que tm conformao losangular, ladeada pelos frontais e parietais. o principal ponto de referncia para o diagnstico de variedade posio; fontanela lambdide ou pequena fontanela, limitada pelo occipital e parietais; fontanelas ptricas ou ptrios (uma de cada lado) e fontanelas astricas ou astrios, tambm em nmero de duas e so desprovidas de importncia obsttrica (Figura 5). Os dimetros do crnio fetal so: occiptofrontal com 12 cm, occiptomentoniano com 13,5 cm, subocciptobregmtico com 9,5 cm, subocciptofrontal, com 11 cm, submentobregmtico, com 9,5 cm, biparietal, com 9,5 cm e bitemporal, com 8 cm (Figura 6).

Figura 6 - Crnio fetal e seus dimetros

PONTOS DE REFERNCIA DO CRNIO: So pontos de importncia para a identificao correta da apresentao. So: occipcio que a regio posterior da cabea, ocupada pelo osso occiptal; fontanela posterior, (lambda) ou fontanela lambdide; vrtice que a rea entre as duas fontanelas; bregma ou fontanela anterior maior; fronte que a regio limitada, superiormente, pelo bregma e, inferiormente, pela glabela e sucos orbitrios; glabela que a rea elevada entre os sulcos orbitrios; naso que a raiz do nariz.

Figura 5 - Dimetros e pontos de referncia do crnio fetal

RELAES TERO-FETAIS: O feto se relaciona com o tero e trajeto de diferentes maneiras. Situao a relao do maior eixo fetal com o maior eixo do organismo materno. Pode ser longitudinal ou transversa. Apresentao: a parte do feto que se situa no estreito superior, podendo ser ceflica (a cabea vindo primeiro), plvica (a pelve vindo primeiro) e crmica (quando o corpo fetal ocupa o estreito superior); atitude a relao entre as partes fetais. As principais so: flexo, quando o queixo fetal aproxima-se do trax e extenso, quando o occipcio se aproxima da costa fetal, podendo ainda ser indiferente quando no h flexo nem extenso; atitude fetal tpica intra-tero de flexo, com a cabea curvada para a frente e com os braos e pernas fletidos. Ponto de referncia: o ponto escolhido na parte fetal que se apresenta para descrever a posio. Cada apresentao tem seu ponto de referncia. A apresentao ceflica fletida tem como ponto de referncia o occipcio. A apresentao ceflica pode apresentar-se de forma anmala ou seja defletidas. A deflexo da cabea pode ser de primeiro grau ou bregma, de segundo grau ou fronte ou ainda de terceiro grau ou face. Na apresentao bregmtica, ou defletida de primeiro grau, o ponto
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de referncia a poro anterior do bregma. Na apresentao de fronte, ou defletida de segundo grau, o ponto de referncia a raiz do nariz ou glabela. Na apresentao de face, ou defletida de terceiro grau, o ponto de referncia o mento fetal. Na situao transversa, o ombro normalmente a parte apresentada e o acrmio o ponto de referncia, mas pode ser o brao, a costa, o tronco o abdome ou o flanco. A posio direita ou esquerda, anterior ou posterior, de acordo com a localizao da cabea. As apresentaes plvicas so classificadas de acordo com as atitudes dos quadris e dos joelhos do feto. plvica completa quando apresenta as ndegas estando o quadril e os joelhos fletidos. plvica incompleta, modo de ndegas, quando h flexo do quadril e extenso dos joelhos. Quando h extenso do quadril e extenso dos joelhos, tem-se a apresentao plvica incompleta com procidncia de p. simples se s um p se apresenta, ou dupla, quando os dois ps se apresentam. Quando h extenso do quadril e flexo dos joelhos, a apresentao dita plvica incompleta, modo de joelhos, e tambm pode ser simples, se s um joelho se apresenta, ou dupla se os dois joelhos se apresentam (Figura 7). Em todas as variaes de apresen-

tao plvica, o ponto de referncia o sacro. Posio: a relao do ponto de referncia com a pelve materna; podendo ser anterior, posterior ou lateral A cintura plvica representa uma circunferncia de 360 graus e o ponto de referncia pode ocupar qualquer parte dessa circunferncia. Na prtica, oito pontos so demarcados com intervalos de 45 graus entre si. A posio pode ser direita ou esquerda, anterior ou posterior, dependendo da localizao do ponto de referncia na pelve materna (Figura 8). A letra O a abreviao de occipcio, assim OP representa occipiciopbica, OEA representa occipcio esquerda anterior, OET, occipico esquerda transversa e OEP occipcio esquerda posterior. Do mesmo modo a glabela representada por G, o mento, por M e o sacro por S.

Figura 8 - Variedades de posio

1.4. Contratilidade uterina: avaliao clnica e instrumental de seus parmetros A clula miometrial um sistema contrtil, revestido por uma membrana excitvel. O conjunto de clulas miometriais executa o trabalho contrtil enquanto a membrana excitvel controla os estmulos. Desta forma, a contrao o encurtamento da clula miometrial em resposta a um estmulo, com retorno ao seu comprimento original, aps cessado o estmulo. A cada contrao, durante o trabalho de parto, a clula miometrial apresenta retrao, ou seja aps cessado o estmulo, a clula no retorna ao seu comprimento original. A retrao da clula muscular uterina a responsvel pela descida do feto, pois sem esta propriedade o feto desceria a cada contrao, porm, voltaria posio original quando cessasse a contrao. A retrao, ainda, a principal responsvel pelo controle da

Figura 7 - Tipos de apresentaes plvicas

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hemorragia ps-parto. Tono definido como a menor presso intra-uterina registrada entre duas contraes. A intensidade ou amplitude, o aumento da presso intra-uterina provocada pela contrao. medida sempre a partir da linha de base ou tono, e os valores normais oscilam entre 30 e 50 mmHg. Freqncia definida como o nmero de contraes a cada 10 minutos. A atividade uterina o produto da intensidade pela freqncia, e expressa em unidades Montevidu (UM) (Figura 9). A atividade uterina pode ser avaliada por vrios mtodos. O mais utilizado na prtica clnica a tocometria externa, onde atravs de aparelhos colocados sobre o abdome materno, afere-se a atividade uterina. Pode ser feita, ainda, por tocometria interna ou invasiva, como o registro da presso amnitica, intramiometrial, placentria ou puerperal. Todos estes mtodos necessitam da introduo de eletrodos no interior da cavidade amnitica, no miomtrio ou na veia umbelical. Estes mtodos tem apenas aplicaes cientficas, no sendo, hoje, utilizados na prtica clnica. Pelos registros obtidos com o uso destes mtodos, pode-se estudar a propagao da onda contrtil no tero grvido. A onda contrtil tem sua origem em dois marca-passos situados prximos s inseres tubrias, bilateralmente. Do marca-passo a onda se propaga ao resto do tero com velocidade aproximada de 2 cm/segundo, demorando cerca de 30 segundos para percorrer todo o tero, porm tem maior durao no fundo uterino. O sentido da onda deve ser sempre descendente. A intensidade maior nas partes mais altas do tero e diminue medida que alcana as regies inferiores. Assim, a onda contrtil eficaz tem trplice gradiente descendente, ou seja,

tem propagao descendente, tem maior durao no fundo uterino e a intensidade diminui no sentido cfalo-caudal. Durante a gestao, a fibra miometrial apresenta comportamento variado. At a 30 semana, a atividade uterina muito pequena. As contraes esto presentes mas so de baixa intensidade, e so localizadas em reas muito restritas do tero. Ocasionalmente, surgem as contraes de Braxton-Hicks (cerca de uma por hora, a partir da 30 semana), que apresentam maior intensidade, porm ainda indolores. Nesta fase, as contraes so incoordenadas, ou seja, o tero se contrai de forma desordenada. Nas ltimas quatro semanas da gravidez (pr-parto), h um acrscimo acentuado das contraes de Braxton-Hicks, que apresentam, melhor coordenao e intensidade, alm de se difundirem por rea maior do tero. Neste perodo o tono pode se aproximar de 8 mmHg. No parto, a contrao uterina se faz de forma mais intensa e coordenada, provocando dolorimento e a dilatao do colo uterino. Na fase inicial da dilatao, as contraes tm intensidade de 30 mmHg e freqncia de 2 a 3 em 10 minutos. No final da dilatao, a intensidade alcana 40 mmHg e a freqncia 4/10 minutos. No perodo expulsivo, a intensidade alcana 50 mmHg e a freqncia 5/10 minutos. Nesta fase, surge o fenmeno dos puxos, que tm intensidade mdia de 50 mmHg, e somados contrao uterina, resultam numa presso intra-uterina de 100 mmHg. Em partos normais, a atividade uterina tem valores entre 100 e 250 UM. Aps o nascimento do concepto, o tero continua a apresentar contraes ritmicas e de grande intensidade. Aps 3 ou 4 contraes, a placenta se descola e expulsa. As contraes agora so indolores e este perodo chamado de repouso fisiolgico. No puerprio, a freqncia diminui at atingir 1 a cada 10 minutos, cerca de 12 horas aps o parto. Quando ocorre suco do seio materno pelo recm-nato, pode haver aumento da atividade uterina (Figura 10).

Figura 9 - Parmetros da atividade uterina

CORRELAO CLNICA: A contrao s percebida palpao abdominal, aps sua intensidade ultrapassar 10 mmHg. Como o incio e o fim da onda contrtil no podem sem ser palpados, a durao clnica mais curta que a durao real, quando obtida por registro intra-amnitico. Quando o tono est acima de 30 mmHg, torna-se difcil palpar as contraes, e quando acima de 40 mmHg, no se consegue deprimir a parede uterina. At 15 mmHg a contrao indolor, e a durao da dor , em geral cerca de 60 segundos, menor portanto, que a durao real da contrao (Figura 11).
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Figura 10 - Contratibilidade uterina durante a gestao e puerprio.

Funes da contrao uterina: Manuteno da gravidez: durante a gestao o tero no est inativo e a gravidez se mantm pelo bloqueio progesternico. A progesterona diminui a sensibilidade da clula miometrial ao estmulo contrtil, bloqueando a conduo eltrica de uma clula a outra. A progesterona, produzida no stio placentrio, alcana o miomtrio e determina uma rea inativa e uma rea ativa (contrtil). O bloqueio progesternico impede o descolamento placentrio durante a gestao e a expulso; Dilatao: as contraes amadurecem o colo uterino no perodo de pr-parto. Durante o trabalho de parto, a dilatao cervical depende da contratilidade uterina propagada, coordenada e com trplice gradiente descendente. A presso exercida pela apresentao ou pelo cone formado pela bolsa das guas, representa o segundo fator de importncia na dilatao do colo; Descida e expulso fetal: as contraes expulsam o feto atravs da pelve. Nesta fase, a contribuio mais importante dada pelos puxos que ocorrem, simultaneamente, com as metrossstoles; Descolamento da placenta: com a expulso do feto ocorre grande retrao do tero, que a responsvel pela desinsero placentria, e as contraes a expulsam para o canal do parto; Hemstase puerperal: a contrao a principal linha de defesa do tero para estancar a hemorragia do stio placentrio, observando-se que as fibras miometriais funcionam como verdadeiras pinas sobre os vasos que vo at o stio de insero placentria. Este pinamento fisiolgico permitir a formao de trombos, medida, realmente, efetiva para coibir o sangramento puerperal imediato. 1.5. Fases clnicas do parto e mecanismo de parto O estudo do parto compreende trs fases principais que so a dilatao, a expulso e o secundamento. Antecedendo a estas trs fases, existe um perodo no bem delimitado que o perodo premunitrio. O perodo premunitrio caracteriza-se pela descida do fundo do tero (2 a 4 cm), decorrentes da adaptao do polo fetal ao estreito

Figura 11 - Correlao clnica da contrao uterina.

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superior da bacia. Ocorre aumento de dores lombares, estiramento das articulaes plvicas, aumento das secrees glndulares cervicais com eliminao de muco, encurtamento do colo, contraes uterinas com menores intervalos e maior intensidade, que vo se tornando mais e mais frequentes at que se instala o trabalho de parto.

DILATAO: Tambm chamada de 1 perodo, comea com as primeiras contraes dolorosas que modificam o colo, e terminam quando este encontra-se, totalmente, dilatado. O tero grvido apresenta contraes desde o incio da gestao, porm somente a partir da 28-30 semanas estas contraes comeam a ser percebidas pela gestante. So as contraes de Braxton-Hicks e so indolores. medida que a gestao evolui, estas contraes tornam-se mais freqentes e melhor coordenadas, ajudando o amadurecimento do colo uterino (perodo premunitrio). Para ocorrer a dilatao o colo deve ter antes amadurecido. Alguns parmetros caracterizam o amadurecimento do colo uterino: amolecimento, que aumenta no perodo de pr-parto; orientao, quando o colo alinha-se com o eixo longitudinal da vagina, abaixamento, pela dilatao do istmo uterino, apagamento, que a incorporao do colo ao segmento. Ao redor da 40 semana, a atividade uterina torna-se mais intensa e desencadease o trabalho de parto. No h limite preciso entre o trmino do perodo premunitrio e o incio do trabalho de parto. O diagnstico de trabalho de parto nem sempre fcil e h quem o considere como sndrome. Estabelece-se o trabalho de parto quando existe contraes uterinas ritmadas e que provoquem alteraes progressivas no colo uterino. Em um conceito mais amplo, considera-se trabalho de parto quando os seguintes parmetros estiverem presentes: apagamento do colo, dilatao cervical, formao das bolsas das guas, emisso de mucosidade e contraes uterina rtmicas, e em conceito mais simples, quando ocorrem duas contraes em 10 minutos. Sob a ao das contraes, a dilatao se completa e inicia-se a expulso. EXPULSO: A expulso , tambm, chamada de segundo perodo do parto. No existe um limite preciso entre o fim da dilatao e o incio da expulso, sendo a diviso puramente didtica. A expulso se inicia com a dilatao total do colo e termina com a sada do concepto. Neste perodo, ocorre juntamente com as contraes uterinas, a contrao do diafragma e da musculatura abdominal que comprimem o tero de cima para baixo e de diante para trs. Sob efeito das contraes, agora mais fortes e mais freqentes, o feto propelido

atravs do colo totalmente dilatado, alcana a vagina e passa a distender o diafragma vulvoperineal. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, provoca o aparecimento de contrao da musculatura abdominal (prensa abdominal), via arco reflexo, que so os puxos. Sob ao das metrossstoles e dos puxos, o perodo expulsivo mais eficiente e medida que a apresentao desce, a vulva se entreabre, dilata-se e permite a expulso fetal. Aps o parto, o tero se retrai e seu fundo alcana a cicatriz umbelical. Terminada a expulso fetal, inicia-se o secundamento. SECUNDAMENTO: O secundamento ou terceiro perodo do parto conta de trs tempos fundamentais. O primeiro o descolamento que ocorre em consequncia da retrao do tero (Figura 12). A retrao provoca reduo acentuada da superfcie interna do tero e pregueamento da zona de insero placentria, que como efeito sofre descolamento. O incio do descolamento se d ao nvel da camada esponjosa, que menos resistente. No ponto em que se iniciou o descolamento, h a formao do hematoma retroplacentrio que funcionar como cunha, ajudando na dequitao. O descolamento se d segundo o mecanismo de

Figura 12 - Reduo da superfcie interna do tero, provocando o deslocamento da placenta

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Baudelocque-Schultze, em 75% das vezes, e caracteriza-se por exteriorizar primeiro a face fetal da placenta, e posteriormente, a sada do hematoma retroplacentrio. No restante das vezes, o secundamento se d segundo o mecanismo de Baudelocque-Duncan, quando ocorre primeiro sada do hematoma retroplacentrio e em seguida a sada da placenta. O primeiro acontece principalmente em placenta de insero fndica e o segundo, em placenta de insero lateral. As membranas acompanham o descolamento da placenta. Aps o descolamento, ocorre a descida, quando a placenta, empurrada pelas contraes uterina, alcana a vagina, distendendo-a e desencadeando novamente o fenmeno do puxo, provocar sua expulso ou desprendimento. Considera-se, ainda, um ltimo perodo, chamado de perodo de Greemberg ou quarto perodo, que definido como sendo a primeira hora decorrida aps a expulso placentria. perodo de importncia, pois neste intervalo ocorre a ativao dos mecanismos de hemostasia para conter a hemorragia que sucede ao descolamento da placenta. Quatro fases caracterizam o perodo de Greemberg: miotamponagem que a laqueadura viva dos vasos uterinos, determinada pela retrao da musculatura uterina. A retrao constitui-se na primeira linha de defesa do organismo contra a hemorragia; trombotamponagem, que a formao de trombose nos grandes vasos do stio placentrio. a segunda linha de defesa contra a hemorragia; indiferena miouterina, quando ocorre o relaxamento da fibra muscular do tero e a contrao uterina fixa ou globo de segurana de Pinard, quando a fibra uterina adquire maior tono e se mantm assim at ocorrer a involuo puerperal.

MECANISMO DE PARTO: Define-se mecanismo de parto como movimentos passivos sofridos pelo feto com o intuito de adequar seus maiores dimetros aos maiores dimetros do canal do parto. Estes movimentos so contnuos e entrelaados entre si, sofrendo aqui diviso apenas com fins didticos. Numa diviso mais geral, consta de trs tempos: insinuao, descida e desprendimento. Preferimos, porm, uma diviso mais minuciosa, dividindo-o em 6 tempos, quais sejam: encaixamento ou insinuao, descida, rotao interna da cabea, desprendimento da cabea, rotao externa da cabea com rotao interna simultnea das espduas e desprendimento das espduas. Encaixamento a passagem da maior circunferncia da apresentao pelo estreito superior da bacia. Para que o encaixamento se d de forma adequada, deve
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ocorrer a flexo ou deflexo nas apresentaes ceflicas, e nas apresentaes plvicas, o acomodamento dos membros inferiores sobre o tronco ou seu desdobramento para baixo. A flexo e o acomodamento dos membros inferiores tm por objetivo a reduo dos dimetros. No incio desta fase, a cabea fetal encontra-se com flexo moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do dimetro oblquo ou transverso e com a fontanela lambdide voltada para a esquerda. Completado o encaixamento, inicia-se a descida, quando a apresentao, impulsionada pela contratilidade uterina, desce at a proximidade do assoalho plvico, onde a resistncia deste, aumenta a flexo. A descida um moto contnuo do incio do trabalho de parto at a expulso total do feto. A rotao interna acontece quando a apresentao dilata o diafragma plvico que fora-a a realizar movimento turbinal, orientando a sutura sagital no sentido ntero-posterior (maior dimetro da pelve). Simultaneamente, rotao interna da cabea e sua descida, as espduas do feto se apresentam ao estreito superior. O maior dimetro da cintura escapular fetal o dimetro biacromial, que mede 12 cm. Assim o encaixamento das espduas se faz no sentido transverso ou oblquo do estreito superior. medida que ocorre a rotao interna e descida, a regio suboccipital fetal loca-se sob o pube materno com a sutura sagital orientada, ntero-posteriormente. O desprendimento da cabea se d porque as contraes uterinas, exercendo presso para baixo, foram a descida, e a nuca fetal faz apoio na arcada pbica, enquanto a sua face distende o assoalho plvico, que oferece menor resistncia, e sofre deflexo, deslocando o coccige materno para trs (hipomclio). Neste momento, ocorre o deslizamento do occipcio sob a arcada pbica e o bregma, a fronte, o nariz e o mento surgem sobre o perneo. A rotao externa da cabea, tambm chamada de restituio por restituir o occipital sua posio de encaixamento, ocorre na realidade, devido rotao interna das espduas que alcanando o assoalho plvico, orientam o dimetro biacromial no sentido ntero-posterior, por ser este o maior dimetro deste estreito. Aps a rotao interna, ocorre o desprendimento das espduas. O ombro anterior coloca-se sob a arcada pbica onde faz apoio, e o ombro posterior distende o assoalho plvico, deslocando o coccige materno, e se desprende aps sofrer movimento de flexo lateral. Imediatamente, aps o desprendimento do ombro posterior, o ombro anterior desliza sob a arcada pbica e, tambm, se desprende. O restante do corpo do feto no oferece resistncia ao nascimento por ter dimetros menores (Figuras 13).

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a) encaixamento

b) rotao interna

c) deflexo

d) rotao externa

Figura 13 - Resumo do mecanismo do parto.

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SINCLITISMO E ASSINCLITISMO: Nas apresentaes ceflicas, a insinuao pode se dar de diferentes maneiras. A cabea fetal pode se insinuar com a sutura sagital no dimetro transverso da pelve. Quando a sutura sagital est eqidistante do pube e do promontrio, ou seja, paralela aos planos da pelve, diz-se que h sinclitismo. Quando este fato no acontece, h assinclitismo. O assinclitismo anterior quando o parietal anterior desce adiante do posterior, fazendo com que a sutura sagital fique mais prxima do promontrio. O assinclitismo posterior quando o parietal posterior desce, adiante do anterior com a conseqente aproximao da sutura sagital do pube (Figura 14)

Figura 14 B-Assinclitismo anterior

Figura 14 A - Sinclitismo

Figura 14 C- Assinclitismo posterior

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CARRARA HH A & DUARTE G. Obstetric semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 88-103, jan./mar. 1996. ABSTRACT: The main idea of this paper is to help the students in the practice of obstetrics semiology, through a better understanding of the modifications and adaptations determined by pregnancy on mothers body, as well as the delivery mechanism. UNITERMS:

Obstetrics. Pregnancy. Medical History Taking.

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3 - OXORN H. Trabalho de parto 5 ed. Trad. Marcelo Urbano Ferreira. Roca, So Paulo 800 p, 1989.

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