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TEMA 6: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD


1. Concepto: Diferencias entre la personalidad normal y la personalidad

patolgica. 2. Clasificacin de los trastornos 2.1 Distintas aproximaciones a los trastornos de personalidad 2.2 Clasificacin propuesta por Millon 2.3 Clasificacin del DSM-IV 3. Trastornos de la personalidad 3.1 Grupo A: sujetos extraos o excntricos 3.1.1 Trastorno paranoide de la personalidad 3.1.2 Trastorno esquizoide de la personalidad 3.1.3 Trastorno esquizotpico de la personalidad 3.2 Grupo B: sujetos teatral-emotivos, inmaduros 3.2.1 Trastorno histrinico de la personalidad 3.2.2 Trastorno narcisista de la personalidad 3.2.3 Trastorno antisocial de la personalidad 3.2.4 Trastorno lmite de la personalidad 3.3 Grupo C: sujetos ansioso-temerosos 3.3.1 Trastorno de la personalidad por evitacin 3.3.2 Trastorno de la personalidad por dependencia 3.3.3 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad 3.4 Trastorno de la personalidad no especificado 4. Modelos explicativos

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1. CONCEPTO: DIFERENCIAS ENTRE LA PERSONALIDAD NORMAL Y LA PERSONALIDAD PATOLGICA

Las dimensiones de personalidad normales representan pautas duraderas de percibir, pensar, sentir y relacionarse con el mundo y con uno mismo y se manifiestan en un amplio abanico de situaciones cotidianas importantes. Este patrn de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas, proporcionan una disposicin para mantener la viabilidad y la estabilidad psquica (Millon y Escovar, 1996). Desde esta perspectiva se considerara que los trastornos de personalidad se originan en los fallos del patrn dinmico de competencias adaptativas del sistema. De igual modo que la enfermedad fsica no es nunca una simple cuestin de virus invasores, sino que refleja tambin las deficiencias de la capacidad del cuerpo para enfrentarse con determinados ambientes fsicos, as tambin la enfermedad psicolgica no es simplemente un producto del estrs psquico, sino que representa deficiencias en la capacidad del sistema de personalidad para afrontar determinados ambientes psicosociales. La estructura y las caractersticas de la personalidad constituyen los fundamentos de la capacidad del individuo para funcionar de una forma mentalmente sana o enferma. Los trastornos de personalidad se caracterizan por ser formas extremas e inadaptadas de personalidad, bastante estables y duraderas y que se mantienen ms all de unas condiciones especficas ambientales. Se corresponden con pautas inflexibles y no adaptativas y conducen a limitaciones graves (sociales y laborales) y a un aumento en el malestar subjetivo (Avia, 1989). Quizs lo ms definitorio es la dificultad de adaptacin social. La identificacin de una personalidad anmala depende siempre de la conducta social y, por ello, los criterios para hacerlo son bsicamente el resultado de hbitos y convenciones sociales (Avia, 1989). Se trata, por tanto, de pautas de conducta, crnicas, nocivas y desadaptadas, que se manifiestan de forma rgida e impiden el aprendizaje de estrategias de afrontamiento nuevas ante las dificultades cotidianas. No siempre es fcil, sin embargo, establecer con nitidez la frontera entre la personalidad normal y la anmala, que se distinguen con frecuencia ms en

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cuestin de grado que en aspectos puramente cualitativos. La indecisin, por ejemplo, deja de ser una caracterstica normal y puede ser reflejo de una personalidad obsesivo-compulsiva cuando lleva a un fracaso repetido en la terminacin de tareas a tiempo, en el establecimiento de citas (por no saber con quien ir, qu hacer o a dnde acudir) o en la compra de objetos cotidianos (por la inseguridad sobre los detalles y otras dudas). La conducta normal y la patolgica son, en ocasiones, conceptos relativos que representan puntos arbitrarios sobre un continuo. La personalidad es tan compleja que ciertas reas del funcionamiento psicolgico pueden operar de forma normal mientras que otros no. Adems, las circunstancias ambientales cambian de tal modo que las conductas y las estrategias que se muestran adaptativas en un momento puede que no lo sean en otro. Millon (1990; 1996) propone una serie de caractersticas que diferencian a las personalidades normales de los trastornos de personalidad. Los trastornos de personalidad se caracterizan por: inflexibilidad, estrs: (1) Inflexibilidad: Las estrategias que el individuo emplea para relacionarse con los dems, para alcanzar sus objetivos y para afrontar el estrs no slo son escasas, sino que las lleva a cabo de forma rgida (es decir, se manifiestan en condiciones para las que no son adecuadas). El individuo no slo es incapaz de adaptarse de forma eficaz a las circunstancias de su vida, sino que intenta evitar acontecimientos objetivamente neutrales que percibe como estresantes. En consecuencias, se reducen las oportunidades para aprender conductas nuevas y ms adaptativas y las experiencias de la vida se restringen an ms. (2) Crculos viciosos: Todos nosotros manipulamos el ambiente para que satisfaga nuestras necesidades. Lo que distingue a los patrones patolgicos de los normales es, no slo la rigidez e inflexibilidad, sino su tendencia a fomentar crculos viciosos. Aspectos como las limitaciones protectoras, las distorsiones cognitivas y las generalizaciones de comportamientos, constituyen procesos tendencia a fomentar crculos viciosos autodestructivos y una tenue estabilidad emocional bajo condiciones de

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por medio de los cuales se restringen sus oportunidades de aprender cosas nuevas, interpretan errneamente acontecimientos bsicamente inocuos y provocan reacciones en los dems que reactivan problemas anteriores. Estos patrones generan y perpetan las dificultades existentes, provocan nuevos problemas y ponen en movimientos secuencias autodestructivas. Todo esto interfiere con la capacidad de conseguir las metas propias, con la subsiguiente insatisfaccin subjetiva. (3) Estabilidad emocional tenue En la personalidad patolgica, se observa fragilidad o falta de resistencia bajo condiciones de estrs. Teniendo en cuenta la facilidad con la que el individuo con problemas es vulnerable a los acontecimientos que reactivan el pasado y dada la inflexibilidad y la escasez de mecanismos de afrontamiento eficaces, dichos individuos son extremadamente susceptibles a nuevas dificultades y problemas. Enfrentados a fracasos recurrentes, ansiosas por temor a que resurjan viejos conflictos no resueltos e incapaces de adquirir nuevas estrategias adaptativas, es probable que estas personas vuelvan a utilizar modos de afrontamiento patolgicos, desarrollen un control menos adecuado de sus emociones y, en ltimo trmino, se d un aumento de las percepciones distorsionadas de la realidad. Esto interfiere con la capacidad de funcionar de un modo autnomo y competente. En la personalidad normal, en cambio, podemos observar (Millon, 1990): (1) la capacidad de funcionar de un modo autnomo y competente. (2) la posibilidad de ajustarse de una manera eficiente y flexible al medio social, y (3) la capacidad de conseguir las propias metas con el consiguiente sentimiento de satisfaccin Los trastornos de personalidad (Eje II) se diferencian bsicamente de los sndromes clnicos (Eje I) en cuatro aspectos (Vzquez, Ringt y Avia, 1990): (a) Son ms bien estables temporalmente y no meramente un conjunto de sntomas que aparecen en una situacin determinada (b) Reflejan alteraciones ms globales de la persona y menos circunscritas a unos sntomas concretos

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(c) Son egosintnicos, es decir, no molestos subjetivamente, al menos en la misma medida en que lo son muchos de los sntomas experimentados en los trastornos mentales (d) Son, por todo ello, menos "cambiables" Los trastornos de personalidad son duraderos y describen la conducta habitual de la persona. Estos trastornos tienen un comienzo insidioso: normalmente comienzan a ser detectables desde la adolescencia e incluso antes. realidad pero no existe conciencia de enfermedad. A diferencia de los trastornos mentales, los trastornos de personalidad tienden a suscitar un cierto rechazo en la sociedad e incluso entre los mismos terapeutas. El diagnstico de trastorno de la personalidad conlleva generalmente la etiqueta de intratable. Las personas aquejadas de estos trastornos son percibidas como manipuladoras, buscadoras de atencin, molestas, con capacidad de controlar sus conductas, refractarias al tratamiento y con mal pronstico. Se las considera con un cierto control voluntario sobre sus conductas, y por tanto, responsables de las mismas. Cmo se interrelacionan los trastornos de la personalidad con los sndromes clnicos? Tanto los investigadores como los clnicos tienen dificultades para Esta dificultad proviene, sin duda, de nuestro nivel de desarrollo entender la compleja interaccin entre los sndromes clnicos y los trastornos de la personalidad. cientfico en el rea. Por ejemplo, Hempel (1961) ha sealado que, en sus primeras etapas, todas las ciencias ordenan a sus variables en clases discretas o separadas. Conforme tiene lugar el progreso, se van disponiendo de mtodos avanzados de anlisis que permitan a los cientficos tratar con las interrelaciones de los elementos que constituyen su campo y, por consiguiente, especificar cmo caractersticas no conectadas anteriormente se solapan e interrelacionan. Aparentemente, conforme las ciencias personolgicas y psicopatolgicas progresan, es probable que los sndromes sean considerados cada vez menos como entidades discretas e independientes y cada vez ms como entidades recprocas y convergentes, mostrando caractersticas tanto distintivas como interrelacionadas (Grove y Tellegen, 1991). As podramos decir, que mientras que el Eje I del DSM-IV incluye los sndromes clnicos, aquellos estados sintomticos que se manifiestan como las Existe contacto con la

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formas ms agudas y extremas de la psicopatologa, en el Eje II se encuentran los trastornos de la personalidad, que representan las caractersticas ms duraderas y penetrantes, que, a menudo subyacen y proporcionan un contexto para la comprensin de la sintomatologa pasajera del Eje I. Aunque cada eje se registra de forma separada, se considera que representan caractersticas clnicas interrelacionadas. En cuanto a la forma de relacionarse estos dos elementos de la psicopatologa (los sndromes clnicos y los trastornos de la personalidad), se han propuesto diversas explicaciones: * La posibilidad ms extendida es que la personalidad tienen un carcter etiolgico; es decir, que los trastornos de la personalidad preceden al inicio de los sndromes clnicos, y por consiguiente, establecen un estado vulnerable para la formacin de sntomas (punto de vista sostenido por los psicoanalistas; enfatiza la historia evolutiva y el ambiente familiar temprano como factores que moldean a los individuos y les predisponen para los estados clnicos de ansiedad, la depresin,...). Un ejemplo de cmo la personalidad causa los sndromes, podra ser cmo ciertas personalidades pueden crear continuamente circunstancias estresantes que tengan como consecuencia el desarrollo de episodios clnicos (ejemplo de estos son las personalidades lmite, con su estilo de vida inestable y la propensin hacia las relaciones problemticas y conductas autodestructivas). * Opuesto al anterior, los trastornos de la personalidad son el resultado de un trastorno concreto (por ejemplo, un episodio depresivo o muchos episodios recurrentes). As, estas modificaciones en la personalidad pueden estar limitadas a la duracin del episodio depresivo, pueden mantenerse como una alteracin a corto plazo, inmediatamente seguida al episodio depresivo, o pueden mantenerse a largo plazo, o hacerse crnicas debido al nmero de episodios depresivos recurrentes. * Otros autores proponen que el trastorno de personalidad y el sndrome clnico son entidades separadas, pero con una causa comn (tercer factor), un proceso de enfermedad nico que genera ambas entidades. Es decir, ni el trastorno de personalidad causa el sndrome clnico ni el sndrome clnico causa el trastorno de personalidad. Simplemente correlacionan. Cada uno de ello lo causa una tercera variable (por ejemplo, una determinada educacin de los hijos puede dar lugar a

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una personalidad dependiente y tambin a la vulnerabilidad a episodios depresivos).

2. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS

2.1

DISTINTAS

APROXIMACIONES

LOS

TRASTORNOS

DE

LA

PERSONALIDAD

Como seala Barlow (2003), casi todos nosotros desconfiamos a veces de los dems y somos un poco paranoides o demasiado dramticos, nos centramos en nosotros mismos, o nos aislamos en algunas ocasiones. Pero estas caractersticas no duran demasiado tiempo o no han afectado significativamente a nuestra vida, nuestro trabajo, nuestras relaciones. Pero las personas que tienen trastornos de personalidad si manifiestan caractersticas problemticas durante largos periodos de tiempo y en muchas situaciones. Sus dificultades, sus caractersticas las podramos entender como cuantitativamente diferentes. Es decir, estos problemas tal vez solo sean versiones extremas de las dificultades que muchos de nosotros experimentamos de forma temporal. Por ellos muchos investigadores se han

planteado: Debera la patologa de la personalidad concebirse y organizarse como una serie de caractersticas dimensionales que se combinan para formar un perfil nico para cada individuo o deberan seleccionarse ciertas caractersticas centrales para categorizar los tipos de personalidad encontrados habitualmente en las poblaciones cnicas? Algunas de las ventajas en los MODELOS DIMENSIONALES son: (a) Combinan varios rasgos de personalidad en un perfil nico (no se pierde informacin) (b) Un perfil compuesto de caractersticas permite la inclusin de casos poco habituales o atpicos: en las tipologas, se excluyen condiciones raras, infrecuentes y "mezclas", puesto que no encajan en las categoras propuestas, (c) Se tiene en cuenta la individualidad y de la singularidad, en vez de "forzar" a los pacientes a que encajen en categoras que son inapropiadas para ellos,

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(d) Se mide cuantitativamente la fuerza de las caractersticas (la normalidad y la anormalidad se colocan como puntos de un continuo, en vez de ser fenmenos distintos y separados). A pesar de las ventajas de estos sistemas, no han arraigado profundamente en el diagnstico formal de la patologa de la personalidad. Entre las limitaciones que tienen, podemos sealar: 1) Existe un escaso acuerdo sobre el nmero de rasgos necesarios para representar a la personalidad. 2) Describir la personalidad con dimensiones puede producir complejos perfiles, que dificultan su comprensin y puede ser poco prctico para su utilizacin diaria. 3) Puede ocurrir que una vez que se ha identificado que una poblacin posee un perfil o un patrn dimensional similar, probablemente se convierta en una categora. Los MODELOS CATEGORIALES han sido los esquemas preferidos para representar tanto los sndromes clnicos como los trastornos de personalidad. Entre las ventajas podemos citar: (a) Fcil utilizacin por parte de los clnicos, que tienen que hacer diagnsticos relativamente rpidos con una gran cantidad de pacientes a los que ven brevemente, (b) Tienen la capacidad de sugerir caractersticas que se encuentran ms all de las observadas y alertan al clnico hacia esos rasgos de conducta. Entre las limitaciones de las tipologas categoriales de la personalidad, podemos citar: 1) Contribuyen a la falsa creencia de que los sndromes psicopatolgicos son entidades discretas, cuando de hecho, son simplemente conceptos que ayudan a centrar y coordinar las observaciones. 2) Las categoras a menudo son incapaces de identificar e incluir otros aspectos importantes de la conducta, puesto que reflejan unas decisiones que limita la lista de caractersticas que se consideran primarias. Las categoras tienden a dar primaca a una nica caracterstica.

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3) La diversidad de los tipos es mucho menor que las diferencias individuales observadas por el clnico. El MODELO PROTOTPICO ejemplifica como el enfoque categorial y el enfoque dimensional no necesitan plantearse como opuestos, ni ser considerados mutuamente excluyentes, sino que se combinan ambas posturas (un ejemplo representativo de esta propuesta es el modelo de Millon).

2.2 CLASIFICACIN PROPUESTA POR MILLON

Millon emplea tres dimensiones identificadas por los tericos como la materia prima para la construccin de la personalidad. La dimensin activo-pasivo, la dimensin sujeto-objeto y la dimensin placer-dolor:

La dimensin ACTIVO-PASIVO, se refiere a que el amplio rango de


conductas que realiza una persona pueden agruparse en base a si el individuo toma la iniciativa para moldear los acontecimientos o si su conducta es en gran medida reactiva a esos acontecimientos.

La dimensin PLACER-DOLOR se refiere a lo que motiva las conductas


de la persona. Puede estar dirigida hacia acontecimientos que son atractivos o positivamente reforzantes, o hacia la evitacin de aquellos que son aversivos o negativamente reforzantes.

La dimensin SUJETO-OBJETO (UNO MISMO-EL OTRO), distingue


entre uno mismo y los dems; la persona busca su fuente de reforzamiento en s mismo o en los dems). Los patrones de afrontamiento aprendidos pueden considerarse como formas complejas de conducta instrumental para lograr reforzamientos positivos y evitar castigos o estmulos aversivos; es decir qu clase de reforzamientos han aprendido a buscar o a evitar (placer-dolor), donde buscan conseguirlos (uno mismo-los dems) y cmo han aprendido a comportarse con el fin de provocarlos o escapar de ellos (activo-pasivo). (I) El modelo propone que la gente puede diferenciarse en trminos de si su principal fuente de reforzamiento est en ellos o en los dems. Esta distincin

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corresponde a los patrones DEPENDIENTE e INDEPENDIENTE. El patrn dependiente ha aprendido a que las sensaciones de bienestar, seguridad, confianza,... -aquellas sensaciones asociadas con el placer o la evitacin de dolorson proporcionadas mejor por los dems. Estas personas manifiestan una fuerte necesidad de apoyo y atencin externos; si se les priva de afecto y apoyo emocional experimentaran un notable malestar, tristeza, ansiedad. Por el contrario, el patrn independiente de personalidad se caracteriza por la confianza en si mismo. Estos individuos han aprendido que obtienen un placer mximo y un dolor mnimo si dependen de ellos mismos en vez de pensar en los dems. Un tercer patrn es el ambivalente, el cual no est seguro de qu camino tomar, en unas ocasiones se dirige hacia los dems, y en otras, hacia si mismo. En otros casos, el patrn ambivalente manifiesta una clara dependencia y obediencia; sin embargo, por debajo de estas conductas de conformidad manifiesta se encuentra fuertes deseos de expresar sentimientos e impulsos de independencia, y a menudo, de hostilidad. (II) En segundo lugar, en relacin con la dimensin de REFORZAMIENTO, algunos pacientes se caracterizan por una reduccin de su capacidad para experimentar tanto placer como dolor (no tiene ni una necesidad normal de obtener placer ni una necesidad normal de evitar el castigo). Otro grupo de pacientes se distingue tambin por una reduccin de la capacidad de disfrute de los reforzadores, pero son bastantes sensibles al dolor; la vida la experimentan con pocas gratificaciones pero con mucha angustia. Ambos muestran un dficit en la capacidad para experimentar reforzadores, aunque uno de ellos es hiperreactivo al dolor. Millon describe a ambos como patrones por desapego; incapaces de experimentar recompensas provenientes de ellos mismos o de los dems; tienen una conducta cada vez ms aislada y retrada. En un tercer grupo, las propiedades habituales o "normales" asociadas con el dolor y el placer estn confusas o invertidas, es decir, buscan o crean lo que sera, objetivamente, acontecimientos aversivos y los experimentan como placenteros; se trata de un patrn discordante (refleja la estructura contradictoria de sus sistemas de dolor-placer). (III) La tercera dimensin, la bsqueda del refuerzo, se puede realizar bsicamente de dos maneras: activa o pasivamente. Aquellos que presentan un patrn activo tienden a caracterizarse por su persistencia y decisin en la conducta orientada hacia un objetivo. Disean estrategias, examinan alternativas, manipulan

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los acontecimientos y sortean los obstculos, todo ello con el objetivo de obtener placer y recompensas o evitar el malestar del castigo, el rechazo y la ansiedad. Ellos inician los acontecimientos e intentan controlar las circunstancias de su ambiente. Por el contrario, el patrn pasivo, realiza pocas estrategias claramente controladoras para alcanzar sus objetivos. Manifiestan a menudo una aparente inactividad, una falta de ambicin y persistencia, una actitud resignada, teniendo poca iniciativa para moldear los acontecimientos y espera que las circunstancias de su ambiente sigan su curso. Utilizando estas dimensiones como base, se ha generado una clasificacin que combina los estilos dependiente, independiente, ambivalente, discordante y desapego con la dimensin de activo-pasivo, dando lugar a 10 tipos bsicos de trastornos de la personalidad. Adems, incluye tres trastornos graves, siendo por tanto, un total de 13 patrones de personalidad extrados de la teora. A pesar de su cercana correspondencia con los trastornos de personalidad oficiales del DSM-IV y de la CIE-10, estos patrones de afrontamiento deberan considerarse como provisionales y no como entidades diagnsticas definidas (Millon y Escovar, 1996). Vamos a ver los diez patrones de personalidad que propone Millon: (1) El patrn pasivo-dependiente (PERSONALIDAD DEPENDIENTE) se caracteriza por la bsqueda de relaciones en las que pueda apoyarse en los dems para obtener afecto y seguridad. La falta de iniciativa y autonoma de esta personalidad es consecuencia a menudo de una sobreproteccin por parte de los padres. Como funcin de estas experiencias tempranas, estos individuos han aprendido la comodidad de asumir un papel pasivo en las relaciones interpersonales, aceptando toda clase de apoyo y consideracin que puedan encontrar, y sometindose voluntariamente a los deseos de los dems con el fin de mantener su afecto. (2) El patrn activo-dependiente (PERSONALIDAD HISTRINICA) muestra una insaciable e indiscriminada bsqueda de estimulacin y afecto. Las conductas sociables y caprichosas de esta personalidad dan la apariencia de una considerable independencia con respecto a los dems, pero debajo de esta mscara subyace un temor a la autonoma y una intensa necesidad de seales de aprobacin y atencin. El afecto tiene que ser proporcionado constantemente y debe obtenerse de toda fuente de contacto interpersonal.

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(3) El patrn pasivo-independiente (PERSONALIDAD NARCISISTA) se caracteriza por una egosta implicacin consigo misma. Como funcin de experiencias tempranas, estas personas han aprendido a sobrevalorar su vala; sin embargo, la confianza en su superioridad puede estar basada en falsas premisas. Suponen que los dems reconocern su singularidad, manteniendo un aire de arrogante seguridad en si mismos, y, sin pensarlo mucho o incluso sin un intento consciente, explotan a los dems en su propio beneficio. (4) El patrn activo-independiente (PERSONALIDAD ANTISOCIAL) reacciona con una desconfianza aprendida hacia los dems y un deseo de autonoma y retribucin por lo que siente como injusticias pasadas. Realiza esfuerzos indiscriminados para conseguir poder y tiene una disposicin a rechazar a los dems; estas actuaciones las considera justificadas porque la gente es poco fiable y engaosa. Alegan que la autonoma y la hostilidad son los nicos medios para controlar el engao y la traicin. (5) El patrn pasivo-ambivalente (PERSONALIDAD COMPULSIVA) se basa en un conflicto entre la hostilidad hacia los dems y el temor a la desaprobacin social. Estas personas resuelven su ambivalencia no solo suprimiendo el resentimiento, sino manifestando una conducta de conformidad y obediencia excesiva, al menos en la superficie. Sin embargo, oculto detrs de esta apariencia de conformidad y reserva, se encuentran sentimientos de ira y de una fuerte oposicin que, en ocasiones, escapan a su control. (6) El patrn del activo-ambivalente patrn (PERSONALIDAD sin NEGATIVISTA/PASIVOesta ambivalencia AGRESIVA) representa una incapacidad para resolver conflictos similares a los pasivo-ambivalente; embargo, permanece cerca de la conciencia e invade la vida diaria. Estos individuos se implican en interminables discusiones y decepciones, vacilando entre la deferencia y conformidad, en un momento, y el negativismo agresivo, en otro. Su conducta manifiesta un patrn irregular de ira explosiva u obstinacin mezclado con momentos de culpa y vergenza. (7) El patrn activo-discordante (PERSONALIDAD SDICA) representa a los individuos cuyas actuaciones indican una satisfaccin y un placer personales en conductas que humillan a los dems y violan sus derechos y sentimientos. Generalmente son hostiles, muy peleones, y parecen indiferentes, incluso contentos, ante las consecuencias destructivas de sus comportamientos abusivos y violentos.

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(8) El patrn pasivo-discordante (PERSONALIDAD AUTODESTRUCTIVA O MASOQUISTA) se relaciona con los dems de una manera auto-sacrificada y sumisa; estas personas permiten, e incluso fomentan que los dems los exploten o saquen provecho de ellos. Muchos afirman que merecen ser humillados y avergonzados. Actan normalmente de una manera modesta, eclipsndose a si mismos. Y se colocan en una posicin inferior o servil. (9) El patrn pasivo-desapegado (PERSONALIDAD ESQUIZOIDE) se caracteriza por su insensibilidad social. Las necesidades afectivas y los sentimientos emocionales son mnimos, y el individuo funciona como un observador pasivo desapegado de las recompensas y los afectos, as como de las exigencias de las relaciones humanas. (10) El patrn activo-desapegado (PERSONALIDAD POR EVITACIN O FBICA) representa un temor y una desconfianza hacia los dems. Estos individuos mantienen una vigilancia constante por temor a que sus impulsos y el deseo de afecto de como resultado una repeticin del dolor y la angustia experimentados anteriormente con los dems. Slo alejndose pueden protegerse a s mismos. A pesar de sus deseos de relacionarse, han aprendido que es mejor negar esos sentimientos y mantener una distancia interpersonal. A partir de este modelo, surgen tres patrones patolgicos ms de la personalidad, que representan niveles graves de disfuncin. Y se diferencian de las primeras diez configuraciones por varios criterios, especialmente los dficit en la competencia social, y por frecuentes, aunque reversibles, episodios psicticos. Estos tipos gravemente disfuncionales son menos eficaces en las estrategias de afrontamiento que los diez tipos ms leves, por ello son especialmente vulnerables a las tensiones de la vida diaria. Estos tipos son: - El trastorno de la PERSONALIDAD LMITE, se corresponde en parte con el patrn dependiente disfuncional, discordante disfuncional y ambivalente disfuncional. Experimenta unos intensos estados de humor, con recurrentes periodos de decaimiento y apata mezclados con perodos de ira, ansiedad o euforia. Muchos presentan pensamientos suicidas recurrentes, parecen preocupados por asegurarse el afecto y una ambivalencia evidente en sentimientos de rabia, amor y culpabilidad hacia los dems.

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El trastorno de PERSONALIDAD PARANOIDE, incluye aspectos de

independencia disfuncional y en menor grado, ambivalencia y discordancia disfuncionales. Se observa una desconfianza vigilante hacia los dems y una notable defensa contra el engao y la crtica que anticipa as como irritabilidad agresiva. A menudo existe un temor a perder la independencia, haciendo que esta personalidad se resista enrgicamente ante la influencia y el control externo. - El trastorno de la PERSONALIDAD ESQUIZOTPICA, representa la orientacin por desapego disfuncional. Estas personas prefieren el aislamiento social, con mnimas obligaciones y apegos personales. Tienen una tendencia al autismo o a la confusin cognitiva, piensan de forma desconectada con el tema principal y a menudo parecen absortos en si mismos, dndole vueltas a las cosas. Son notables las excentricidades conductuales. Dependiendo de si el patrn es pasivo o activo habr, bien una hipersensibilidad y una vigilancia ansiosa, o bien un embotamiento emocional o deficiencia del afecto.

2.3 CLASIFICACIN DEL DSM-IV

En primer lugar, vamos a ver qu entiende el DSM-IV por un trastorno de personalidad: Se tratara de un patrn permanente (estable y de larga duracin -que se remonta a la adolescencia o primeros aos de la edad adulta) de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en algunas de las siguientes reas: (1) cognicin (por ejemplo, formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los acontecimientos), (2) afectividad (por ej. la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional), (3) actividad interpersonal y (4) control de los impulsos. Adems, ste debe de ser un patrn persistente inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. Lgicamente, y como ocurre en todos los trastornos, debe provocar malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. El DSM-IV clasifica los trastornos de personalidad en tres grandes grupos:

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(1) Trastornos de la personalidad del grupo A: (a) Trastorno paranoide de la personalidad, (b) Trastorno esquizotpico de la personalidad, (c) Trastorno esquizoide de la personalidad (2) Trastornos de la personalidad del grupo B: (a) Trastorno antisocial de la personalidad, (b) Trastorno lmite de la personalidad, (c) Trastorno histrinico de la personalidad, (d) Trastorno narcisista de la personalidad (3) Trastornos de la personalidad del grupo C: (a) Trastorno de personalidad por evitacin, (b) Trastorno de personalidad por dependencia, (c) obsesivo-compulsivo de la personalidad. Trastorno

3. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

3.1 GRUPO A: SUJETOS EXTRAOS O EXCNTRICOS (raros y excntricos)

Personas con una incapacidad para establecer relaciones interpersonales adecuadas, que deriva de una mala socializacin, de una introversin muy acentuada, de una inestabilidad emocional y de una radical independencia. El aislamiento social suele ser el resultado, en estos casos, de la falta de una mnima empata afectiva. A diferencia de otros trastornos de personalidad, estas personas apenas experimentan cambios a lo largo de su vida. Las caractersticas comunes son: independientes, introvertidos, mal socializados, inestables emocionalmente.

3.1.1 TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

(I) Descripcin clnica: Se trata de personas muy sensibles que estn siempre a la defensiva, manifiestan continuamente ideas y preocupaciones no justificadas y una desconfianza extrema hacia los dems, ante la certeza percibida de que tratan de

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engaarles. Esta desconfianza es injustificada (son desconfiados en situaciones en las que la mayora estara de acuerdo en que sus sospechas son infundadas). Tienden a ser suspicaces, celosos, buscan siempre motivaciones ocultas en la conducta de los dems. Pueden ser observadores agudos y penetrantes, correctos en su percepcin, pero errados en su juicio. A menudo tal desconfianza se extiende a personas que le son prximas, y hace que las relaciones resulten muy difciles. Como consecuencia de todo ello, las dificultades en las relaciones interpersonales, tanto desde una perspectiva afectiva como de la integracin en un equipo de trabajo, son muy grandes. Son generalmente personas orgullosas, rgidas, poco flexibles y conflictivas. Algunos son muy discutidores, se quejan mucho, otros en cambio, se quedan callados, pero hostiles. Con frecuencia parecen tensos y estn listos para saltar cuando creen haber sido engaados por alguien. Son muy sensibles a la crtica y tienen una excesiva necesidad de autonoma. Millon (2006) seala que el pensamiento paranoide puede ser saludable cuando se adecua a las exigencias realistas del entorno de la persona. De este modo, puede ser considerado como una estrategia de defensa, sin la cual uno sera muy vulnerable a los caprichos aleatorios de los acontecimientos potencialmente perjudiciales. Segn este autor, es una estrategia que si no se lleva al extremo, puede ser muy valiosa para la supervivencia. De hecho hay un periodo de desconfianza que constituye una parte fundamental en el desarrollo humano. Los nios pequeos pasan por esa fase del miedo a extraos genticamente programada, durante la cual experimentan ansiedad cuando se encuentran frente a gente desconocida. Este miedo a los extrao sirve para mantener a los nios cerca de la tribu. Oldham y Morris (1995) han propuesto una variante normal del paranoide, el estilo vigilante. Estas personas son muy independientes; valoran su libertad y son sensibles a las cuestiones de poder, autoridad y dominacin. Son cautelosas y reservadas cuando tratan con los dems y slo entablan relaciones despus de una cuidadosa consideracin. No slo escuchan lo que los otros dicen, sino que captan significados sutiles. Encajan las crticas pero no se dejan intimidar con facilidad; consideran sus derechos inalienables. (II) Criterios diagnsticos (DSM-IV):

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Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno paranoide de la personalidad son:

A.

Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos: (1) (2) (3) (4) (5) (6) sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra en las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbran significados ocultos que son degradantes o amenazadores alberga rencores durante mucho tiempo, por ej. no olvida los insultos, injurias o desprecios percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los dems y est dispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar (7) sospecha repetida e injustificada que su cnyuge o su pareja le es infiel

B.

Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. NOTA: si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir "premrbido", por ejemplo,"trastorno paranoide de la personalidad (premrbido)".

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(III) Causas: Las pruebas de contribuciones biolgicas son limitadas. Ciertas

investigaciones sugieren que quizs sea ligeramente ms comn entre los parientes de una persona con esquizofrenia (si bien an no est del todo claro). Aunque la contribucin psicolgica a este trastorno es menos conocida, se han hecho algunas especulaciones interesantes sobre los pensamientos de esta gente para explicar el comportamiento de quienes tienen un trastorno paranoide de la personalidad. Uno de los planteamientos es que quienes sufren esta perturbacin, hacen las siguientes suposiciones equivocadas acerca de los dems (Freeman y cols., 1990): La gente es malvola y engaosa Me atacarn si tienen la menor oportunidad Estar bien si me mantengo en alerta, si no bajo la guardia Esta es una forma desadaptativa de ver el mundo que domina cualquier aspecto de la vida de las personas. Aunque no se sabe porqu desarrolla estas percepciones, se han propuesto ciertas especulaciones sobre que su origen se halla en su educacin temprana. Los padres les ensean que son diferentes de los dems, a desconfiar de los dems, a estar vigilantes y este estado de vigilancia hace que vean signos de las malas intenciones de los dems. Y aunque es verdad que hay gente que no siempre es sincera, que sus interacciones pueden ser ambiguas y hacen que las intenciones de los dems resulten poco claras, considerar con demasiada atencin lo que dicen y hacen los otros puede conducir a veces a malinterpretarlos (Barlow, 2003).

3.1.2 TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

(I) Descripcin clnica: Bleuler (1924) utiliz el trmino esquizoide para describir a las personas que tienen una tendencia a volverse hacia adentro y alejarse del mundo exterior. Como propuso Beck (1990) se consideran como observadores en lugar de participantes en el mundo que los rodea. Estas personas no tienen apenas relaciones interpersonales (desapego de las

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relaciones sociales) porque carecen de inters por las mismas, no muestran afecto por los dems y resultan indiferentes ante los sentimientos de las personas que les rodean y ante las crticas o elogios de ellas. Tienden a mostrar deficiencias en la espontaneidad y en la expresin de afectos, con una gran frialdad emocional. Parecen distantes, fros, indiferentes con los dems. Desde una perspectiva interpersonal son muy independientes y manifiestan un aislamiento social, incluso entre su propia familia, sin apenas deseo de relacin con otras personas y con poca sensibilidad ante las emociones de los dems. A diferencia del esquizotpico -asimismo incapaz de establecer relaciones ntimas-, la rareza del esquizoide parece ms prxima a un dficit cuantitativo que a una alteracin cualitativa. Su vida se caracteriza por la introversin, el aislamiento y la vida al margen de la estructura familiar. Aunque todos de vez en cuando queremos estar solos para relajarnos, reflexionar, o , la mayora, antes o despus, acabamos hartos. En cambio, los individuos con rasgos esquizoides se sienten as la mayor parte del tiempo. Todo lo interpersonal es intrnsecamente poco gratificante. Se han propuesto algunas variantes normales de la personalidad esquizoide. As por ejemplo, est el estilo solitario, personas con escasa necesidad de compaa y apoyo social. Se sienten ms cmodos, libres y seguros cuando estn solos. Por esta razn prefieren vivir y trabajar en la relativa calma y seguridad del aislamiento social y no se aburren ni se sienten solos. Como observadores poco apasionados de la vida, estos individuos solitarios no suelen excitarse por nada (Millon, 2006). Otro estilo es el retrado, que presenta una necesidad mnima de dar y recibir afecto, o de implicarse con los dems desde un punto de vista emocional. Por ello tienen pocas relaciones u no desarrollan lazos firmes con otras personas. Son personas reservadas que disfrutan estando solas y rara vez expresan sus sentimientos o pensamientos. (II) Criterios diagnsticos (DSM-IV)

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno esquizoide de la personalidad son: A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de

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comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indica cuatro (o ms) de los siguientes puntos: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia escoge casi siempre actividades solitarias tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona disfruta con pocas o ninguna actividad no tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. NOTA: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir "premrbido", (premrbido)". por ejemplo "trastorno esquizoide de la personalidad

(III) Causas: Resulta interesante sealar que la preferencia por el aislamiento social se parece en algunos aspectos al autismo. El trastorno de autismo se caracteriza por la dificultad en la interaccin social. Los autistas ignoran a los dems o les responden sin emocin. Aunque la considerable dificultad con el lenguaje (presente en el autismo) no es un problema en la persona esquizoide, presentan una indiferencia por las relaciones con los dems, sorprendentemente similar. Las investigaciones de las ltimas dcadas han sealado causas biolgicas para el autismo y es posible que se combine una disfuncin biolgica similar con un aprendizaje temprano o problemas tempranos en las relaciones interpersonales para producir las deficiencias sociales que definen el trastorno esquizoide de la personalidad.

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3.1.3 TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDAD

(I) Descripcin clnica: Son los individuos ms extraos de todos los incluidos en este grupo (grupo A). Se trata de personas excntricas, con alteraciones en el pensamiento, en la percepcin, el lenguaje y la conducta, pero que no son suficientemente graves como para ser diagnosticadas de esquizofrnicas. Entre estas alteraciones figuran el pensamiento mgico (telepata, supersticiones, poderes ocultos, etc.), las ideas de referencia (lo que significa que sucesos insignificantes se relacionan de manera directa con ellos), las ilusiones recurrentes y la incoherencia en el lenguaje. Las alteraciones perceptivas de estas personas alcanzan tambin a la auto-imagen personal. No son infrecuentes los sentimientos de extraeza y de despersonalizacin respecto a si mismos, as como un atuendo extravagante y un aspecto externo desaliado. La expresin de emociones es pobre, y cuando se da, tiende a ser inapropiada, con reacciones extraas por parte de las personas que le rodean. Desde una perspectiva social, las dificultades en las relaciones

interpersonales -producto de su frialdad e impenetrabilidad- y la hipersensibilidad a las crticas reales o imaginadas llevan a estas personas a una imposibilidad de participacin en la vida social convencional y, en ltimo trmino, a una situacin de aislamiento al igual que la personalidad esquizoide-(Avia, 1989). No es raro encontrarse a individuos con trastorno esquizotpico de personalidad en miembros de sectas esotricas o entre mendigos y vagabundos. (II) Criterios diagnsticos (DSM-IV):

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno esquizotpico de la personalidad son:

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as como distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indica cinco (o ms) de los siguientes puntos: (1) (2) ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia) creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (por ej. supersticin, creer en la clarividencia, telepata o "sexto sentido"; en nios y adolescentes, fantasas o preocupaciones extraas) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) experiencias perceptivas no habituales, incluidas las ilusiones corporales pensamiento y lenguaje raros (por ej. vago, circunstancial, metafrico, o estereotipado) suspicacia o ideacin paranoide afectividad inapropiada o restringida comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo. NOTA: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir "premrbido", (premrbido)". por ejemplo "trastorno esquizotpico de la personalidad

(III) Causas: Siguiendo los planteamientos de Barlow y Durand (2003), existe una relacin entre el trastorno esquizotpico de la personalidad y la esquizofrenia, ya que existen

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algunas caractersticas similares entre ambos trastornos, aunque en el caso del trastorno de la personalidad, estas caracterstica son ms leves. Y la investigacin gentica parece sustentar tambin esta relacin. Los estudios de familias, gemelos y adopcin han demostrado una mayor prevalencia de este trastorno entre parientes no esquizofrnicos de personas con esquizofrenia. El trastorno esquizotpico de la personalidad es visto por algunos

investigadores como un fenotipo de un genotipo de esquizofrenia. El fenotipo es una forma de expresin de la gentica de una persona. El genotipo es el gen (o genes) que determinan un determinado trastorno. Sin embargo, dependiendo de las influencias externas que reciba, su fenotipo tal vez vare del fenotipo de otras personas con una composicin gentica similar, pero con influencias externas diferentes. A pesar de la evidencia gentica, los estudios tambin parecen apoyar que el medio puede influir de forma considerable en el trastorno esquizotpico de la personalidad. Por ejemplo, Venables (1996) encontr que la exposicin de una mujer a la gripe durante el embarazo puede aumentar la probabilidad de que se manifieste este trastorno de la personalidad en su hijo. Podra ser que un subgrupo de las personas con este trastorno de la personalidad se relacione con la esquizofrenia (Barlow y Durand, 2003).

3.2 GRUPO B: GRUPO TEATRAL-EMOTIVO (emocionales e inmaduros)

Se caracterizan por inmadurez y labilidad afectiva y por una emotividad peculiar. Los trastornos incluidos aqu tienden a ser muy diferentes entre si, pero como caractersticas comunes podemos citar: dependencia, extraversin, mal socializados e inestables emocionalmente.

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3.2.1 TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD

(I) Descripcin clnica: El cambio de denominacin de histeria por trastorno histrinico es reciente y obedece a tres razones: suprimir un trmino que se ha convertido en un insulto, evitar la relacin de este cuadro clnico con connotaciones sexuales y sealar el carcter nuclear de la teatralidad y de la aparatosidad de este trastorno (Valds, 1991). Histrin significa actor, teatral, farsante. Se trata de personas activas, intolerantes al aburrimiento, extravertidas, y muy expresivas emocionalmente, intuitivas y empticas afectivamente, pero necesitadas insaciablemente de afecto, atencin y protagonismo. Reacciones exageradas, fragilidad emocional y relaciones interpersonales excesivamente inestables y fluctuantes, en las que no son ajenos los intentos de seduccin y manipulacin. Se sienten incmodos cuando no son el centro de atencin. Generalmente les preocupa mucho su apariencia. Continuamente buscan que las tranquilicen y aprueben lo que hacen o dicen y tal vez se ofendan o se enojen cuando los dems no los atienden o los halagan. Suelen ser muy impulsivos y tienen grandes dificultades para atrasar o diferir la gratificacin. Lo ms caracterstico de las personas histrinicas -surgidas a veces en un marco familiar de sobreproteccin- es la hipersensibilidad y la tendencia a atribuir a pequeeces grandes desastres, as como la propensin a la fantasa. De ah proceden los errores perceptivos, la sobrerreactividad emocional, la variabilidad en los estados de humor y la facilidad con que se pueden sentir humilladas. Expresan sus emociones de manera exagerada. De este trastorno de la personalidad emergen frecuentemente en la clnica trastornos de conducta, como somatizacin, intentos de suicidio, distimias, etc. Este trastorno presenta mayor prevalencia entre las mujeres. Para autores como Sprock (2000) existe un sesgo entre psiclogos y psiquiatras a diagnosticar este trastorno ms en mujeres que en hombres debido a que ciertas caractersticas que lo definen (sobredramatizacin, preocupacin por la apariencia fsica,) son caractersticas del estereotipo de la mujer en la sociedad occidental.

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Algunas de las variantes histrinicas de la personalidad estn dentro de la normalidad (Millon, 2006): El estilo dramtico, destaca por el sentimentalismo, los afectos y la atencin. Procesan su mundo de una forma afectiva, valorando el impacto de las emociones y manifiestan las emociones de un modo abierto y fcil. Experimentan la vida a travs de las sensaciones y el romance, procurando obtener el mximo partido de su fsico. El estilo expansivo se centra ms en la sociabilidad que en la teatralidad. Tienen gran confianza en su influencia y encanto personal, buscan ser populares y saben muy bien que hacer para resultar agradables. Por lo general, se les describe como personas clidas, vitales, expresivas, vivaces o provocativas.

(II) Criterios diagnsticos (DSM-IV):

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno histrinico de la personalidad son:

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Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: (1) (2) (3) ( 4) (5) (6) (7) (8) no se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de la atencin la interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre si mismo tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional es sugestionable, por ej. fcilmente influenciable por los dems o por las circunstancias considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad

(III) Causas: Se han realizado pocas investigaciones sobre las posibles causas de este trastorno de la personalidad. Algunas de las propuestas ms curiosas es la de Lilienfeld (1986; 1992) que encontr que alrededor de las dos terceras partes de la gente con este trastorno de la personalidad tambin satisfacan los criterios diagnsticos del trastorno antisocial de la personalidad. Y en base a ello han propuesto que el trastorno histrinico y el antisocial quizs sean expresiones alternativas de gnero de la misma condicin subyacente no identificada. Ante la misma condicin subyacente, las mujeres mostraran un patrn de personalidad predominantemente histrinico y los hombres un patrn predominantemente antisocial.

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3.2.2 TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

(I) Descripcin clnica: Son egocntricas y desprecian a los dems, con un sentido exagerado de la propia importancia (a veces fomentado por un exceso de valoracin por parte de los padres). Las relaciones interpersonales suelen ser, en consecuencia, arrogantes, distantes e interesadas, frecuentemente caracterizadas por el exhibicionismo y la bsqueda exagerada de admiracin y atencin. Muestran un sentido exagerado e irrazonable de su importancia personal. Estn tan preocupados por ellos mismos que carecen de sensibilidad y compasin por otras personas. Todo ello lleva a una falta de empata, a una ausencia de generosidad y a un intento de explotacin de los dems al servicio de los propios intereses. Su estilo cognitivo se caracteriza por la recurrencia de fantasas de grandeza y de xito, y por la envidia y minusvaloracin de los logros de los dems y por una deformacin de los hechos reales para acomodarlos a este tipo de fantasas, as como una falta de reconocimiento de los propios errores o limitaciones. Es adems, frecuente en estos sujetos las expectativas de contar con los favores y atenciones de las dems personas, como si el estatus de ellos fuera superior al de los dems (Avia, 1989). (II) Criterios diagnsticos (DSM-IV):

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno narcisista de la personalidad son:

Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad de admiracin y una falta de empata, que empieza al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: (1) tiene un grandioso sentido de autoimportancia (por ej. exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados) (2) est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez,

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belleza o amor imaginarios (3) cree que es "especial" y nico y que solo puede ser comprendido por, o slo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto estatus (4) (5) exige una admiracin excesiva es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir (6) (7) (8) (9) un trato de favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los dems para alcanzar sus propias metas carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l presenta actitudes o comportamientos arrogantes o soberbios

(III) Causas: En la infancia empezamos por ser egocntricos y exigentes, como parte de nuestra lucha por la supervivencia. Sin embargo, parte del proceso de socializacin implica ensear a los nios empata y altruismo. Para autores como Kohut (1971; 1977) este trastorno de la personalidad surge en gran parte por la incapacidad de los padres de empatizar con el desarrollo del nio. En consecuencia, el pequeo permanece fijo en su egocentrismo. Para socilogos como Lasch (1978), autor de La cultura del narcisismo, la prevalencia de este trastorno de la personalidad es alta en la mayor parte de la sociedad occidental, fundamentalmente porque se est primando y enfatizando el hedonismo a corto plazo, el individualismo, la competitividad y el xito.

3.2.3 TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

(I) Descripcin clnica:

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Este tipo de personas son extravertidas e inestables emocionalmente y se caracterizan por la hostilidad, la rebelda y la ausencia de conductas emocionales de miedo ante el castigo y las situaciones arriesgadas, as como por los comportamientos impulsivos, la baja tolerancia a la frustracin y la dificultad de la demora del reforzamiento. Suelen tener largos historiales de violacin de los derechos de los dems, sin sentirse culpable por ello. Mentir, engaar, forma parte de su naturaleza. Con frecuencia parecen incapaces de distinguir entre la verdad y la mentira que urden para conseguir sus objetivos. Es ms frecuente en hombres. El estilo cognitivo de estas personas se caracteriza por la pobreza de planificacin y juicio y la tendencia a proyectar culpas en los otros sin asumir los propios errores, as como por una falta de conciencia ante los valores y normas morales. Desde una perspectiva de las relaciones sociales, son personas

irresponsables, impulsivas, agresivas (toman lo que desean y son indiferentes a las preocupaciones de los dems). El consumo de alcohol y drogas tiende a agravar este tipo de comportamientos. La inadaptacin a la realidad social y la tendencia a la criminalidad son muy marcadas. Son frecuentes la inestabilidad laboral (irresponsabilidad persistente para mantener el trabajo), las dificultades de resolucin de problemas cotidianos ordinarios (econmicos, de vivienda, etc.) y a la incapacidad de funcionar como pareja y padres responsables. Estos problemas tienen antecedentes en la infancia en forma de fugas del hogar, absentismo escolar, robos, mentiras, peleas, etc. (Echeburua, 1987). Las personalidades antisociales se desarrollan ms en los ambientes ms desfavorecidos de la sociedad, en donde las carencias econmicas, la falta de cohesin familiar, el fracaso escolar, el nivel intelectual bajo y el aprendizaje social facilitan la adopcin temprana de conductas antisociales y la bsqueda de reforzamientos alternativos poco convencionales. Algunos estudios sealan que tienen el doble de probabilidad de morir de forma no natural (accidentes, suicidio, homicidio). Hay que tener en cuenta que no es lo mismo Trastorno antisocial de la personalidad que Comportamiento antisocial del adulto. Este ltimo es una categora diagnstica que propone el DSM-IV dentro de Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. La categora Comportamiento antisocial del adulto, puede usarse cuando el objeto de atencin clnica es un comportamiento

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antisocial del adulto que no se debe a un trastorno mental (ej. trastorno disocial, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno del control de los impulsos). Ejemplo: los comportamientos de algunos ladrones profesionales, chantajistas y traficantes de sustancias ilegales. Segn el planteamiento de Millon (2006), existen rasgos antisociales que se encuentran en el intervalo de la normalidad que son objeto de admiracin y que son potenciados en nuestra sociedad competitiva. Los individuos con estas caractersticas de personalidad encuentran un hueco socialmente valorado en la dura sociedad actual. Los rasgos adaptativos del estilo normal son la capacidad para la autosuficiencia, la ambicin, la competitividad, la individualidad y la autodeterminacin. As por ejemplo, se incluiran los individuos intrpidos (que viven al lmite desafiando restricciones y barreras, inconformistas, con su propio sistema de valores), y los individuos disidentes (hacen las cosas a su manera y estn dispuestos a asumir las consecuencias de sus actos, desprecian la autoridad y no les gusta la rutina diaria). (II) Criterios diagnsticos (DSM-IV):

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno antisocial de la personalidad son:

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A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes tems: (1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al (2) comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer (3) (4) (5) (6) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas (7) B. C. D. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros El sujeto tiene al menos 18 aos. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco

Pero qu es el trastorno disocial? Segn el DSM-IV es un trastorno clasificado dentro de los Trastornos de Inicio en la Infancia, Niez o Adolescencia que se caracteriza por un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, y que se meses): - Agresiones a personas y animales (amenazas, peleas, crueldad, robo con manifiesta en conductas como (en los ltimos 12

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violencia, forzar la actividad sexual) - Destruccin de la propiedad (destruccin deliberada de la propiedad de otras personas, provocar incendios) - Fraudulencia o robo (mentir para obtener favores o evitar obligaciones, robos) - Violaciones graves de normas (escaparse de casa, hacer novillos)

Este tipo de comportamientos provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. Puede aparecer antes de los 10 aos (y se denomina Tipo de inicio infantil) o despus de los 10 aos (y se denomina Tipo de inicio adolescente). Muchos nios con trastorno disocial, se vuelven delincuentes juveniles. Los nios de corta edad que presentan el comportamiento antisocial, tienen probabilidades de continuar estas conductas a medida (Charlebois, y cols. 1993). Dos conceptos muy relacionados con el trastorno antisocial de la personalidad es el de PSICOPATA y el de SOCIOPATA. En ambos casos, estos trminos describen individuos que violan de manera flagrante y repetida los derechos de los dems. La distincin entre ambos trminos radica en la concepcin que se tenga sobre el origen el trastorno. El trmino psicopata hace referencia a una predisposicin constitucional hacia la patologa; en cambio, el trmino sociopata se centra en que las caractersticas antisociales son debidas a una socializacin incompetente u hostil (sobre todo a causa de modelos parentales deficitarios). El psiquiatra H. Cleckley dedic gran parte de su carrera a estudiar la personalidad psicoptica. La descripcin clsica de Cleckley (1976) de la psicopata incluye las siguientes caractersticas: (1) (2) Encanto superficial e inteligencia buena. Adems, presentan una gran capacidad de manipulacin de los dems. Emociones superficiales y carencia de empata, culpa o remordimiento: Estn ausentes los sentimientos autnticos de amor y lealtad hacia los dems y de preocupacin por las consecuencias perjudiciales de sus conductas. que crecen

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(3) La conducta indica poco plan u orden en la vida: Las acciones de la personalidad antisocial no estn bien planeadas y a menudo son difciles de comprender o predecir. (4) Falla en aprender de las experiencias y ausencia de ansiedad: Aunque las conductas pueden ser castigadas, los individuos con personalidad antisocial pueden repetirlas y con frecuencia muestran poca ansiedad. (5) Inestable, hipcrita y mentiroso. Son irresponsables y pueden mentir o fingir sentimientos emocionales para manipular de manera insensibles a los dems: sus relaciones sociales por lo general son inestables y de corta duracin. Para Cleckley (1976) la psicopata se caracteriza por: la ausencia de

alucinaciones o de otras manifestaciones de pensamiento irracional, ausencia de nerviosismo, encanto externo y notable inteligencia, egocentrismo patolgico e incapacidad para amar, falta de relaciones afectivas y la irresponsabilidad en las relaciones afectivas, sexualidad impersonal, trivial y mal integrada, falta de sentimientos de culpa y vergenza, inadecuadamente motivado para la conducta antisocial sin aparente remordimiento, indigno de confianza (infiel), mentiras, incapacidad para seguir cualquier plan de vida (incapacidad para planificar la vida), amenazas de suicidio raramente cumplidas, razonamiento insuficiente (poca capacidad de juicio) o falta de capacidad para aprender de la experiencia vivida, comportamiento peculiar inducido o no por el abuso del alcohol. Los criterios del DSM-IV para el trastorno difieren algo de la descripcin de Cleckley, la cual se basa en observaciones clnicas de varios casos. Por ejemplo, los criterios de DSM-IV no incluyen ausencia de ansiedad, emociones superficiales, incapacidad para aprender de la experiencias pasadas ni el encanto superficial, pero si incluye una historia antes de los 15 aos de edad de inconformidad con las normas sociales con respecto a conductas legales, irritabilidad y agresividad, impulsividad, ausencia de remordimientos y falsedad. Para hacer el diagnstico debe tener al menos 18 aos. Los criterios del DSM-IV no expresan el sentido conceptual del trastorno que se expresa en la descripcin original de Cleckley. Robert Hare (1993) describi a estas personas como:

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Depredadores sociales que encantan, manipulan y se abren camino sin piedad a lo largo de la vida, dejando un amplio rastro de corazones rotos, expectativas hechas trizas y billeteras vacas. Carentes por completo de conciencia y empata, toman de forma egosta lo que desean y hacen lo que les place, violando las normas y expectativas de la sociedad sin el ms mnimo sentido de culpa o remordimiento. Hare, Harpur y Hakstian (1989) han construido un Inventario de Psicopata Revisado (PCL-R), que de alguna manera incluye ciertos elementos de la descripcin de Cleckley y del DSM-IV. En el anlisis factorial se encontraron dos factores. El primero refleja una serie de caractersticas interpersonales y afectivas tales como egocentrismo, ausencia de remordimientos e insensibilidad que son muy similares a las propuestas por Cleckley. El segundo factor refleja caractersticas inestable e irresponsabilidad. Hare, Hart y Haspur (1991) proponen los siguientes criterios para el trastorno psicoptico de la personalidad: (1) alta, Locuacidad arrogancia, y encanto (3) superficial, total (2) de (5) Autovaloracin exageradamente Ausencia consistentes con los criterios del DSM-IV, es decir, impulsividad, estilo de vida antisocial e

remordimiento, (4) Ausencia de empata en las relaciones interpersonales,

Manipulacin ajena y con recurso frecuente al engao, (6) Problemas de conducta en la infancia, (7) Conducta antisocial en la vida adulta, (8) Impulsividad, (9) Ausencia de autocontrol y, (10) Irresponsabilidad. Los primeros 5 tems corresponden al factor de deterioro de la afectividad y de las relaciones interpersonales, y los 5 ltimos tems corresponden al factor de estilo de vida impulsivo, antisocial e inestable. Los criterios de diagnstico del DSM-IV-TR para el trastorno antisocial de la personalidad se centran casi por completo en conductas observables. Cleckley, sin embargo, se centra en rasgos de personalidad. Aunque Cleckley no neg que muchos psicpatas se hallan en un riesgo mayor de incurrir en conductas delictivas y antisociales, enfatiz que algunos tienen pocas dificultades de corte legal e interpersonal o no las tienen. En otras palabras, algunos psicpatas no son delincuentes y algunos no manifiestan la agresividad, que es un criterio del DSM-IVTR. El DSM-IV-TR puede no captar el aspecto de "personalidad" o el constructo

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subyacente del trastorno. As, se enfatizan de forma excesiva las manifestaciones conductuales y la criminalidad. Por consiguiente, aunque se hace ms fcil y fiable el diagnstico, puede fallar en captar la esencia del trastorno. Si bien la relacin entre la personalidad psicpata y el trastorno antisocial de la personalidad es incierta, los dos sndromes no se solapan clara y perfectamente. Ni todos los antisociales son criminales ni todos los criminales son antisociales. Podemos representar esta idea en la siguiente figura:

Criminalidad

Psicopata

Trastorno Antisocial de la personalidad

Muchos comportamientos delincuentes (criminalidad) se originan en la filiacin a un grupo culturalmente desviado. A diferencia de los psicpatas, estos tienen capacidad para sentir culpa y lealtad. Como se puede ver en el diagrama, no todo el que tiene una psicopata o el trastorno antisocial de la personalidad se mete en problemas con el sistema legal. En un interesante estudio longitudinal llevado a cabo con cerca de 1000 nios, a los que se les evalu a los cinco aos para analizar qu aspectos predecan una conducta antisocial a los quince aos, se encontr los siguientes datos: los nios de cinco aos en los que se determin un elevado riesgo de conducta delictiva posterior, a los quince aos de edad, un 16% tuvo problemas con la justicia, y el 84% restante, no. Qu distingua a estos dos grupos? Curiosamente, los nios con alto riesgo y con un CI ms bajo, fueron los nicos que se metieron en problemas con la justicia. Estos datos parecen sugerir que contar con un alto CI puede ayudar a algunas personas a protegerlas de manifestar problemas ms serios, o incluso les ayudan a no ser atrapados. Lo que algunos estudios han encontrado es que la tasa

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de conducta antisocial comienza a disminuir de forma marcada alrededor de los 40 aos de edad (Hare, 1988). (III) Causas: Las investigaciones sobre la contribucin gentica al origen de este trastorno, sugieren que hay algunas influencias genticas en la criminalidad y en la conducta antisocial, pero cada vez hay ms estudios que resalta que los factores genticos pueden ser importantes slo en presencia de ciertas influencias ambientales (Rutter, 1997). Tambin se han desarrollado diversas investigaciones sobre las influencias neurobiolgicas. Se han propuesto dos teoras: (a) la hiptesis de la subexcitacin, y (b) la hiptesis de la osada. La hiptesis de la subexcitacin sostiene que los psicpatas presentan uno niveles anormalmente bajos de excitacin cortical (y por lo tanto, afecto negativo): por ello realizan conductas antisociales y arriesgadas; buscan la estimulacin para incrementar sus niveles de excitacin. Diversos estudios han encontrado que los psicpatas presentan excesivas ondas theta cuando estn despiertos (al igual que los nios). En relacin a estos datos, algunos autores hablan de la hiptesis de la inmadurez cortical del psicpata. La hiptesis de la osada sostiene que los psicpatas presentan un umbral ms alto para experimentar temor que la mayora de la gente (Lykken, 1982): tienen dificultades para asociar ciertas claves o seales con castigo o peligro. Otros estudios han intentado relacionar los conocimientos sobre el cerebro con las conductas de los psicpatas (por ejemplo, la ausencia de ansiedad al cometer actos antisociales); as se ha propuesto un mal funcionamiento del sistema de inhibicin conductual (SIC), que es el responsable de nuestra capacidad de detenernos o aminorar la marcha cuando nos enfrentamos a un castigo inminente y el sistema de recompensa (SR). Un desequilibrio en estos sistemas, tal vez haga que experimenten menos inhibiciones en sus conductas y tengan ms acentuadas las sensaciones positivas asociadas con el SR. El modelo integral de Barlow y Durand (2003) propone que para el desarrollo de esta tipo de trastorno (trastorno antisocial de la personalidad, psicopata y

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delincuencia) hay que tener en cuenta los factores biolgicos, psicolgicos y culturales: estas personas, probablemente tienen una vulnerabilidad gentica a conductas o rasgos antisociales, a esto se le tiene que sumar los problemas familiares, o patrones de interaccin familiar que estimulen la conducta antisocial del nio. Esta conducta antisocial del nio, probablemente aleje a nios que podran ser buenos modelos, y atraen a otros que estimulan la conducta antisocial (Vuchinich y cols., 1992). Estos comportamientos tambin pueden tener como resultado, el abandono de la escuela por parte del nio y un historial ocupacional inadecuado en la edad adulta, lo que contribuye a crear circunstancias de vida cada vez ms frustrantes que incitan a actos en contra de la sociedad.

3.2.4 TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

(I) Descripcin clnica: La inestabilidad e impulsividad constituyen las caractersticas centrales de este trastorno, que debe originariamente su nombre de lmite a la fluctuacin entre la frontera de la psicosis y la neurosis. Esta inestabilidad puede estar referida al estado de nimo, que cambia con facilidad de la normalidad a la depresin o a la irritabilidad (pasan de la ira a la depresin profunda en breve lapso de tiempo) o a la conducta interpersonal, que puede oscilar desde una necesidad extrema de atencin hasta un rechazo de las relaciones ntimas. De ah que se haya propuesto tambin la denominacin de cicloide para esta alteracin de la personalidad. Los individuos con este trastorno pueden hacer cualquier cosa para evitar ser abandonados. Mantienen unas relaciones inestables que alternan con rapidez entre la idealizacin y la devaluacin. Tambin son frecuentes en este trastorno las alteraciones en la propia identidad y autoconcepto, as como los cambios bruscos en el rol sexual y en los valores y metas asumidos. Esta inestabilidad generalizada puede dar lugar a la aparicin de sntomas psicopatolgicos muy variados y alternantes (obsesivos, histrinicos, psicticos, etc.) que dificultan el establecimiento de un diagnstico preciso. Se trata de personas que no toleran la soledad, que son muy sensibles al rechazo y que carecen de recursos psicolgicos para vivir consigo mismo sin ansiedad (Valds, 1991).

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Las personas con trastorno lmite de la personalidad, tienen una vida turbulenta. Su estado de nimo y sus relaciones son inestables, y generalmente tienen una autoestima muy baja. daina para si mismos. A pesar de que es un trastorno grave, Millon (2006) propone que existen un continuo con la normalidad. Oldham y Morris (1995) han descrito el estilo voluble, asemejndolo a la experiencia de subir a una montaa rusa. La norma es estos casos son los frecuentes altibajos. Lo que subyace a los esfuerzos frenticos por evitar el abandono es un deseo de estar siempre implicado en relaciones apasionadas. Estos individuos procesan la experiencia desde un punto de vista emocional, y no tanto desde la lgica, y muestra sus sentimientos con espontaneidad y creatividad. En el mbito social son vivaces, tienen un entusiasmo contagioso y estn dispuestos a experimentar diversos roles y diferentes sistemas de valores. Como presentan aspectos de la personalidad dependiente e histrinica, buscan con ansia relaciones de proximidad de una manera muy intensa (como si se tratara de una fusin de almas). Y esperan lo mismo de los dems, por lo que se sienten heridos y defraudados con facilidad si no consiguen satisfacer sus deseos. Y a continuacin, aparece la ira y el resentimiento. (II) Criterios diagnsticos (DSM-IV): Son personas muy impulsivas (que se puede observar en el abuso de sustancias y en las conductas de automutilacin), de forma

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno lmite de la personalidad son: Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: (1) esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. se recogen en el criterio 5) (2) un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin

(Nota: no incluir los comportamientos suicidas de la automutilacin que

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y devaluacin (3) (4) alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de si mismo acusada y persistentemente inestable impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para si mismo (por ej. gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 5) (5) (6) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilacin inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (por ej. episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas o unos das) (7) (8) sentimientos crnicos de vaco ira inapropiada o intensa o dificultades para controlar la ira (por ej. muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes) (9) ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves

(III) Causas: Los resultados de casi 20 estudios con familias sugieren que este trastorno de la personalidad es ms frecuente en las familias en las que se halla presente el problema y se vincula de algn modo con los trastornos del estado de nimo. As como el trastorno esquizotpico de personalidad parece estar relacionado con la esquizofrenia, el trastorno lmite de la personalidad tal vez tenga una conexin similar con los trastornos del estado de nimo (Widiger y Trull, 1993) Otro tipo de estudios se han interesado por los procesos cognitivos de las personas con trastorno lmite de la personalidad. Estos estudios han encontrado claras diferencias en los procesos de memoria (sesgos hacia la informacin negativa).

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Diversos estudios se han centrado en la posible contribucin de experiencias traumticas infantiles, en particular, el abuso sexual y fsico: las personas con este trastorno tienen ms probabilidad de informar de abusos que las personas con otras condiciones psiquitricas (Goldman y cols. 1992). Estos pueden ser factores que predisponga, al menos en algunos casos. En cuanto al posible vnculo con el abuso, Gunderson y Sabo (1993) proponen que el trastorno lmite de la personalidad es similar al trastorno de estrs postraumtico y ven mucha semejanza en los dos patrones conductuales. Recordemos, sin embargo, que un historial de traumas infantiles (incluidos los abusos sexuales) estn presenten en un gran nmero de trastornos. Adems, entre un 20-40% de los individuos con trastorno lmite de la personalidad no tienen un historial de abusos o situaciones traumticas en la infancia. Por tanto, podemos decir que aunque los abusos sexuales y fsicos en la infancia pueden desempear cierta funcin en la etiologa de este trastorno, no parecen ser ni necesarios ni suficientes para generar el trastorno lmite de la personalidad. Zanarini y Frankenberg (1997) tratan de integrar los diferentes aspectos de la etiologa en el trastorno lmite de la personalidad. As, proponen que el trauma infantil se combina con un temperamento o una personalidad que predispone y que un suceso estresante desencadenante ocasiona las conductas inestables. Por tanto, las personas que han sido vctimas de abuso en la infancia y que no desarrollen el trastorno pueden carecer de las predisposiciones biolgicas que, en este caso, quiz sean un estilo de personalidad impulsivo e inestable.

3.3 GRUPO C: SUJETOS ANSIOSO-TEMEROSOS

Se caracterizan por un miedo patolgico, que se puede manifestar de diferentes formas. Son personas muy sensibles, muy reactivas emocionalmente y poco tolerantes al castigo, sin beneficiarse de las experiencias de aprendizaje y con una estrategias de afrontamiento defectuosas -basadas frecuentemente en la evitacin- ante las dificultades de la vida cotidiana. El equilibrio emocional y el funcionamiento autnomo en estas personas aparecen, por ello, seriamente comprometidos. Las caractersticas comunes son: introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente, dependientes, y que recurren frecuentemente a

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estrategias de evitacin y de inhibicin.

3.3.1 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN

(I) Descripcin clnica: Tmidas e introvertidas que evitan las conductas interpersonales y que, sin embargo, manifiestan un gran deseo de afecto y aceptacin. La hipersensibilidad al rechazo social -el temor a la evaluacin negativa- es la causa de la ausencia de implicacin en relaciones sociales nuevas y del aislamiento social consiguiente. Es sumamente sensible a la opinin de los dems, y por lo tanto, evita la mayor parte de las relaciones. Es caracterstico la baja autoestima, el temor al rechazo y la escasa valoracin de los propios logros. Por ello, hay un nivel de insatisfaccin con los dems y con uno mismo. Este trastorno viene acompaado de un nivel alto de ansiedad y de cambios de estado de nimo frecuentes, as como de la utilizacin de la evitacin como estrategia de afrontamiento, al menos en las relaciones sociales. La evitacin continuada de la relacin social impide la adquisicin de recursos adecuados para la implicacin en las conductas interpersonales. Por ello, la inhabilidad social y la ansiedad interpersonal contribuyen a estabilizar la situacin de aislamiento. No son infrecuentes la depresin y la ansiedad generalizada, as como la fobia social, que pueden ser el resultado de las limitaciones adquiridas por estas personas en la vida cotidiana, como la soltera y la falta de relaciones, la dependencia de la familia y el temor a asumir responsabilidades o a tomar decisiones que supongan de alguna manera una ruptura con la rutina del quehacer diario. Muy relacionado con este trastorno, pero dentro del lmite de la normalidad, se encuentra la personalidad sensible y vigilante. Las personas sensibles suelen sentirse cmodas en entornos que les resultan familiares y destacan cuando el contexto se reduce a un pequeo grupo de personas de confianza. Se preocupan mucho por los sentimientos y opiniones de los dems y necesitan su aprobacin para progresar. En ambientes interpersonales prefieren situaciones en las que conocen bien las expectativas de los dems, y dnde es fcil confirmarlas. En

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resumen prefieren la familiaridad del hbito y se sienten ms cmodos con las personas conocidas, pero no se oponen a la novedad cuando los beneficios de stas son claros.

(II) Criterios diagnsticos (DSM-IV): Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno de la personalidad por evitacin son:

Un patrn de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms de los siguientes tems): (1) evita trabajos o actitudes que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo (2) (3) (4) (5) (6) (7) es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad se ve a si mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras

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(III) Causas: Se han propuesto teoras que tratan de integrar influencias biolgicas y

psicosociales en el origen de este trastorno de la personalidad. Millon (1981) sugieren que estas personas tal vez nazcan con un temperamento o unas caractersticas de personalidad difciles. Como consecuencia de ello, tal vez sus padres los rechacen, o no les proporcionen el suficiente cario en edades tempranas. Este rechazo probablemente dar lugar a una baja autoestima y aislamiento social, caractersticas que persistirn en la edad adulta. Algunos estudios retrospectivos han encontrado que las personas con trastorno de personalidad por evitacin, recordaban que sus progenitores los haban rechazado ms, les haban generado ms sentimientos de culpa y haban sido menos afectivos que los sujetos del grupo control (Stravynski y cols. 1989). Aunque estos estudios tienen una serie de problemas (las diferencias podran estar no tanto en las experiencias como en la capacidad de recordar la infancia, o en la sensibilidad a la forma en que los tratan), sugieren un campo importante de investigacin.

3.3.2 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

(I) Descripcin clnica: Personas necesitadas constantemente de aprobacin, de afecto y de apoyo por parte de las personas que les rodean, con una tendencia a evitar situaciones de tensin y de conflicto interpersonal. Dependen de los otros para tomar decisiones (tanto las insignificantes como las importantes), lo que les produce un temor poco razonable a que los abandonen. Manifiestan ansiedad ante la soledad, carecen de iniciativas, abdican de responsabilidades en los otros y son poco asertivas. Tienden a ser sumisas y apoyar a personas ms independientes, quienes, a su vez tienden a reforzar este tipo de comportamientos. De ah que las conductas dependientes pueden ser resistentes a la extincin y hacer difcil a las personas la adquisicin de

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las habilidades necesarias para obtener refuerzo y satisfaccin por si mismas. La consecuencia de todo ellos es una autoestima extraordinariamente baja (Avia, 1989). El temor a la prdida de estima de los dems puede llevar a conductas claudicantes, como cambiar sin motivo de opinin, aceptar sin razn que se han equivocado o sacrificarse por los dems incondicionalmente. Se da ms en mujeres y est asociado al dficit en habilidades sociales y a la experimentacin de episodios depresivos. Las personas con este trastorno son similares a las que tienen el trastorno de personalidad por evitacin, en cuanto a la sensacin de ineptitud, sensibilidad a la crtica y necesidad de conformidad de sus actos. Sin embargo, los que tienen el trastorno de personalidad por evitacin responden a estos sentimientos evitando las relaciones, en tanto que las personas con trastorno de personalidad dependiente, reaccionan aferrndose a las relaciones. Segn Millon (2006), algunas de las variantes normales de la personalidad dependiente son las siguientes: El estilo fiel, es muy afectuoso y solcito: antepone el bienestar de los dems al suyo propio. El estilo conformista: similar al anterior. Presenta rasgos de cooperacin, consideracin y amabilidad. En lugar de arriesgarse a molestar a los dems, se adapta a sus preferencias para ser compatibles con las personas que le rodean. Confan en que los dems sean amables y sensatos, buscan siempre limar las diferencias y hacen concesiones para solucionar los conflictos. (II) Criterios diagnsticos (DSM-IV):

Los

criterios

diagnsticos

del

DSM-IV-TR

para

el

trastorno

de

la

personalidad por dependencia:

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Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:

(1) (2) (3) (4)

tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si los dems no lo aconsejan en exceso necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de la vida tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades ms que a una falta de motivacin o energa)

(5)

va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo de los dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables

(6) (7)

se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de si mismo cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita

(8)

est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de si mismo

(III) Causas: Todos nacemos dependientes de otras personas. Parte del proceso de socializacin implica ayudarnos a vivir de manera independiente. Se ha propuesto que perturbaciones como la muerte temprana de uno de los padres o la desatencin o el rechazo de quienes cuidan del nio pueden hacer que ste crezca

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con el temor al abandono (Stone, 1993). Este punto de vista proviene del trabajo en el campo del desarrollo infantil sobre el apego o la forma en que los nios aprenden a vincularse con los padres y las otras personas que son importantes en su vida. Si se interrumpe el vnculo temprano, la persona tal vez est ansiosa de forma constante por la posibilidad de perder a la gente que le es ms prxima.

3.3.3 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

(I) Descripcin clnica: Rgidas, poco espontneas, perfeccionistas, de conductas inhibidas, con preocupaciones morales muy acentuadas, sin sentido del humor, con dificultades para expresar las emociones y con una situacin de tensin permanente. Se caracterizan por una fijacin en realizar las cosas de manera correcta. Muestran dificultades de adaptacin a las situaciones nuevas y tienen una dependencia extrema a las normas, las jerarquas y las convenciones sociales de todo tipo. Probablemente todo ello es consecuencia de un temor a la prdida de control y, en ltimo trmino, al rechazo y de una preocupacin por el castigo. Por ello, las situaciones no estructuradas como vacaciones, fiestas, etc., pueden ser motivo de tensin. Por todo esto, sus relaciones interpersonales son deficientes. Son personas disciplinadas, muy perseverantes y dependientes del

rendimiento y de la productividad, en detrimento del placer y de las relaciones interpersonales. Sin embargo, el detallismo excesivo les lleva a una cierta reiteracin y lentitud en las conductas. Esta preocupacin por los detalles, en realidad les interfiere bastante, ya que evita que acaben una buena parte de cualquier cosa que se propongan. Son personas inseguras y habitualmente indecisas y dan muchas vueltas a las cosas, con consultas constantes, antes de adoptar una decisin incluso trivial. La menor incertidumbre o improvisacin les produce un gran desasosiego. Desde una perspectiva psicopatolgica, este perfil de personalidad hace ms probable la aparicin de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), pero no obstante,

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no hay una correspondencia estrecha entre el TOC y el trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad. Asimismo en estas personas hay una tendencia a la depresin, reflejo probablemente del bajo nivel de autoestima. Siguiendo el planteamiento de Millon (2006), existen rasgos compulsivos que son bastante prevalentes en las sociedades desarrolladas, en las que caractersticas como la eficacia, la puntualidad, el trabajo duro y la meticulosidad son valorados como requisitos necesarios para el xito y la consecucin de un estatus social elevado. Las sociedades modernas estimulan la autodisciplina y la organizacin y se consideran caractersticas de personalidad positivas (se encuentran en el intervalo de la normalidad). Entre las variantes normales de la personalidad compulsiva podemos citas el estilo concienzudo (dedicacin al trabajo duro, convicciones profundas respecto a la conciencia social y los principios morales, necesidad de hacer las cosas de forma perfecta y correcta socialmente) y el estilo conformista (preferencia por seguir las reglas y normas establecidas, respectan la tradicin y la autoridad; no toleran las desviaciones), entre otros. Barlow y Durand (2003) recogen en su manual de Psicopatologa, la interesante teora de Ferreira (2000) que sugiere que los perfiles psicolgicos de varios asesinos en serie apuntan hacia un trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad. Estos individuos no suelen encajar con la definicin de alguien que presenta una enfermedad grave, sino que son maestros del control en la manipulacin de sus vctimas. La necesidad de controlar todos los aspectos del crimen se ajusta al patrn de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. En este sentido, Ferreira seala que la combinacin de este trastorno con unas experiencias infantiles desgraciadas puede generar este patrn de conducta perturbador. En el otro extremo del espectro conductual, tambin es comn encontrar el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad en nios superdotados, cuyas ansias de perfeccin pueden llegar a ser enfermizas (Nugent, 2000).

(II) Criterios diagnsticos (DSM-IV): Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno obsesivo-compulsivo

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de la personalidad:

Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: (1) preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad (2) perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (por ej. es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas) (3) dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes) (4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin) (5) (6) (7) incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental es reacio a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras (8) muestra rigidez y obstinacin

(III) Causas: No hay demasiados estudios hechos sobre el origen de este trastorno. La

contribucin gentica, parece dbil (Stone, 1993). Barlow y Durand (2003) sugieren que algunas personas tal vez estn predispuestas a favorecer la estructuracin en

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su vida, pero que sin duda, juega un papel importante la educacin recibida por parte de los padres, favoreciendo este tipo de caractersticas.

3.4 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO

En esta categora se incluyen los trastornos que no tienen cabida en las categoras anteriores as como los trastornos que han sido propuestos para estudios posteriores, como por ejemplo:

3.4.1 TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD

Son personas emocionalmente inmaduras que se caracterizan por el negativismo y la resistencia pasiva frente a las demandas externas para actuar en contextos laborales y sociales. Son por tanto, personas contrariadas e ineficaces intencionadamente, que ponen pegas a todo y cuyas conductas se caracterizan por "olvidos", aplazamiento de tareas, etc. Desde esta perspectiva negativista, intentan desbaratar el goce y las aspiraciones de los dems (Vzquez y cols., 1990). abierta por temor a la autoridad. El rechazo a las conductas de los dems no adopta la forma de una confrontacin Ms bien se trata de un rechazo a travs de agresiones encubiertas y de una actitud general de obstruccionismo. Desde otra perspectiva, se trata de personas irritables, pesimistas,

rencorosas, que tienen una mala autoimagen y que muestran grandes oscilaciones de humor. No obstante se trata de una conceptualizacin muy dbil y cuenta con poco apoyo emprico.

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad:

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A.

Patrn permanente de actitudes de oposicin y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y que se caracteriza por cuatro (o ms) de los siguientes sntomas: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales quejas de incomprensin y de ser despreciado por los dems hostilidad y facilidad para discutir crtica y desprecio irracionales por la autoridad muestras de envidia y resentimiento hacia los compaeros aparentemente ms afortunados que l quejas abiertas y exageradas por su mala suerte alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento patrn comportamental no aparece exclusivamente en el

B.

El

transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distmico

3.4.2 TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno depresivo de la personalidad:

A.

Patrn permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y que se caracteriza por cinco (o ms) de los siguientes sntomas: (1) el estado de nimo habitual est presidido por sentimientos de

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abatimiento, tristeza, desnimo, desilusin e infelicidad (2) la concepcin que el sujeto tiene de si mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima (3) (4) (5) (6) (7) B. se critica, se acusa o se descalifica cavila y tiende a preocuparse por todo critica, juzga y lleva la contraria a los otros se muestra pesimista tiende a sentirse culpable o arrepentido

Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distmico

4. MODELOS EXPLICATIVOS

Aunque a lo largo de los distintos trastornos de personalidad, hemos hecho referencia a las posibles causas, quisiera finalizar el tema, hablando de la propuesta de Millon, que refleja esa interaccin entre los aspectos biolgicos y psicolgicos (patrones de aprendizaje). Hoy da se entiende que los trastornos de la personalidad son el resultado de la interaccin continuada de caractersticas biolgicas y sociales (interacciones interpersonales y procesos de aprendizaje), que a lo largo de la infancia y la adolescencia iran configurando un patrn de comportamiento concreto. Uno de los autores que ms ha trabajado en este tema y por tanto propone su modelo explicativo es Millon. Millon propone que existen determinantes biognicos y psicognicos que covaran para formar la personalidad a lo largo del tiempo, de forma que el curso de las ltimas caractersticas est relacionado intrnsecamente con los eventos de la infancia. El peso de cada uno de ellos vara en funcin del tiempo y las circunstancias, y no se puede afirmar cul fue el primer factor que influy ni que los efectos sean tan slo unidireccionales. La estructura biolgica del cerebro podra considerarse, en todo caso, como la primera causa (Eysenck propone que existe una fuerte determinacin biolgica

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para el nivel de activacin cortical). Por otra parte, las caractersticas constitucionales tienen relacin con el aprendizaje posterior. Tambin el aprendizaje se puede ver perjudicado por aspectos ambientales, que Millon ordena alrededor de tres fuentes principales: (1) eventos que crean ansiedad intensa porque socavan los sentimientos de seguridad. Si esos eventos persisten, elicitan reacciones adaptativas y que pueden establecer a largo plazo un estilo de autoprotectoras

afrontamiento y anticipaciones que en ltimo trmino minan y se imponen al funcionamiento sano. (2) condiciones neutrales a nivel emocional o modelos de conducta que no activan conductas defensivas o protectoras, tal y como lo hacen los eventos emocionales perturbadores. Esas condiciones neutrales sugieren y refuerzan estilos de conducta que resultan perjudiciales cuando se exhiben en o se generalizan a otros contextos diferentes a los que se encontraban presentes y eran tiles (3) insuficientes adaptativas. En funcin de estas consideraciones biolgicas y de aprendizaje social, Millon establece la etiologa de cada uno de los trastornos. Millon propone como una de las causas de muchos de los trastornos de personalidad, los patrones de crianza utilizados por los padres (como por ejemplo, la sobrevaloracin, la falta de control parental, una atmsfera familiar rgida y muy formal, hostilidad parental, calidez y sobreproteccin parental ante el comportamiento triste y lastimero del nio). Modelos cognitivos con el de Beck (1996) propone que los distintos tipos de personalidad patolgica se caracteriza por un tipo de estrategia evolutivas primitivas de afrontamiento, que en su forma moderada son adaptativas pero que estn exageradas en la patologa de la personalidad. Estas estrategias desarrolladas a lo largo de su vida presentan una serie de creencias asociadas, como podemos ver en el siguiente cuadro resumen: experiencias en las que se requiere aprender conductas

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ESTRATEGIA Depredadora De solicitud de ayuda Competitiva Exhibicionista Autnoma Defensiva De retirada Ritualista

PERSONALIDAD ANTISOCIAL DEPENDIENTE NARCISISTA HISTRINICA ESQUIZOIDE PARANOIDE EVITADORA OBSESIVOCOMPULSIVA

EJEMPLO DE CREENCIA Los dems son tontos Necesito a los dems para sobrevivir Estoy por encima de las normas Puedo dejarme guiar por mis sentimientos No hay quien aguante las relaciones sociales La buena voluntad esconde motivos ocultos Los dems rechazarn a la persona que realmente soy Los detalles son cruciales

Recomendaciones sobre el tema 6 Pelculas sobre problemas de ansiedad: Inocencia interrumpida (1999) Director: James Mangold Amadeus (1984) Director: Milos Forman El coleccionista (1965) Director: William Wyler Eduardo Manostijeras (1990) Director: Tim Burton Los duelistas (1977) Director: Ridley Scout

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