complementare procesului de ngrijire.

Contractul va cuprinde: o scurt descriere a problemei, sarcinile, durata estimat a programului, personalul implicat, persoanele de contact i numele organizaiei, activitatea care va fi derulat. Dup ncheierea primei etape a contactelor iniiale i semnarea contractului urmeaz procesul de legtur, proces care cuprinde cei patru pai: fixarea, planificarea, implementarea i evaluarea. Acelai model este folosit n problematica de caz, de program i organizaionale. Contractul i rapoartele ntocmite servesc asistentei implicate n nursingul de legtur la evaluarea propriilor performane i pot contribui la revizuirea i mbuntirea procesului de intervenie n viitor. Pentru ca funcia sa de consultant s fie recunoscut i apreciat este nevoie de o autoevaluare corect i obiectiv a propriilor intervenii. Aria de evaluare va cuprinde: urmrirea scopurilor, modul de rezolvare a problemelor, abilitile de comunicare verbale i n scris precum i capacitatea de ncadrare teoretic. Ca n orice alt profesie, nursingul de legtur presupune o continu perfecionare prin participare la conferine, cursuri de educaie continu, studiu individual pentru meninerea unui grad ridicat de competen i de prestigiu n relaiile cu alii. Biblogr'afie: Caplan G., Theory and practice of mintal health consultation", Baie Books, New York, 1970. 2.Lehmann F., Psychiatric liaison nursing: a consultation model" n Principie and Practice of Psychiatric nursing" (red.G.Stuart, S.Sundeen), fourth edition, Mosby, St. Louis, 1991. 3. Schoen Johnson B., Psychiatric mintal health nursing", J.Nippincot, Philadelphia, 1986. 1. 27. COMUNICAREA CU BOLNAVUL PSIHIC N PROCESUL DE NGRIJIRE 27.1. Istoric. Comunicarea mbrieaz ntreaga arie a interaciunilor i comportamentelor umane. Comunicarea are multe semnificaii. Cnd comunicm, nu putem ti dac mesajul transmis are acelai neles pentru noi i pentru ceilali, dac s-a receptat ceea ce am vrut s spunem de fapt. Nursing-ul a recunoscut rolul important al comunicrii n procesul vindecrii. A nva s comunici eficient cu pacienii, i n special cu cei psihici, nu este prea uor. Practica clinic n psihiatrie necesit cunotine i abiliti ce trebuie foarte bine stpnite. Interaciunile au loc ntre indivizi i grupuri. nc din secolul trecut, Florence Nightingale recomanda celor ce vizitau bolnavii s evite discuiile despre propriile lor probleme i anxieti. Ea spunea: Ce puin din reala suferin este cunoscut i neleas" (1860). Pn atunci, persoanele care ngrijeau bolnavii nu erau instruite cum s vorbeasc cu ei i nici nu se accepta ideea c o simpl conversaie poate s vindece pe cineva. Chiar i atunci cnd asistente instruite ngrijeau bolnavii psihici, acest rol nu a fost recunoscut. Totui, mai trziu, dup 1950, persoane semnificative, teoreticiene ale ngrijirilor psihiatrice au descris natura psihoterapic a relaiei asistent-pacient. O contribuie major la nelegerea comunicrii n nursing-ul psihiatric i sntatea mintal a avut-o Hildegard Peplau (1952) (citat 1962), care n lucrarea sa de baz Relaia terapeutic asistent-pacient a dezvoltat conceptele terapiei ce are la baz comunicarea n scopul reducerii anxietii, realizat n cadrul relaiei terapeutice. 27.1.2. Definiie. Comunicarea este un concept vast, care cuprinde toate comportamentele umane. Fiecare persoan are o relaie unic cu mediul, care se manifest n comportamente, iar sistemul lor de transmisie se numete comunicare. Exist o serie de transmisii ce au loc atunci cnd individul interacioneaz cu mediul. Chiar dac individul ncearc, el nu poate niciodat s nu comunice; dac nu vorbete, nu ne privete i acest lucru ne comunic ceva. 27.1.3. Scopul comunicrii este camteraciunea cu ceilali s ne dea un sens al idariii (N. Stan ton, 1995). Conceptul de sine i relaia cu alt individ, cu un grup sau cu lumea au loc datorit comunicrii. Tot astfel se stabilete relaia terapeutic, atta timp caTexist un schimb de gnduri i sentimente ntre cel care sufer i persoana de ajutor. In procesul comunicrii sunt folosite tehnici i sunt necesare abiliti speciale pentru a ajuta pacientul s-i rezolve problemele. Elemente de aciune: vorbirea i micrile corpului (micrile automate, postura, expresia facial, gesturile, manierismele).

448

27. 2. Comunicarea verbal i non-verbal. 27.2.1. Comunicarea verbal. Limbajul este exprimarea ideilor n acord cu regulile stabilite de societate i este specific uman. Vorbirea nsi este un complex de activiti ce include organe i sisteme. Defectele de structur, disfunciile datorate bolilor, derivarea sau suprancrcarea senzorial i dizabilitile de nvare pot afecta folosirea cu acuratee sau nu a transmiterii mesajului. 27.2.2. Tulburri de comunicare verbal. Schizofrenul se caracterizeaz prin inabilitatea sa de abstractizare i folosete cuvinte simbolice pentru a reda nelesul real. Blbitul sufer de o ntrerupere n ritmul normal al sunetelor vorbirii i este, de asemenea, deficient n expresia relaiei sale cu mediul. Copilul retardat mintal nu poate nva limbajul i nu poate avea un comportament social Copilul autist nu se poate exprima simbolic prin cuvinte. n afar de cuvinte i sunete, asistenta trebuia s recunoasc limbajul ne-verbal, cum ar fi: tonul vocii calitatea ei i ritmul vorbirii, care influeneaz mesajul i este o component esenial n evaluarea comunicrii. Cuvintele vorbite sau scrise reprezint un mic segment al comunicrii interumane. Atunci cnd comunic verbal, muli se gndesc s fac pe plac" interlocutorului, iar sentimentele nu pot fi puse uor n cuvinte. Mult mai gritor i mai important pentru noi este limbajul non-verbal, care oglindete partea afectiv i include toate cele cinci simuri. Mesajele transmise non-verbal, odat cu limbajul verbal, sunt mai puin acceptabile i mai oneste (C. Oancea, 2002). 27.2.3. Caracteristicile comunicrii verbale profesioniste folosesc la stabilirea unei relaii umane pozitive i la ctigarea ncrederii pacientului. Comunicarea terapeutic va respecta urmtoarele reguli: - mesajul transmis s fie scurt i clar; - vocabularul folosit s fie pe nelesul pacientului; - debitul verbal s fie potrivit; - tonul vocii s fie adecvat n funcie de starea pacientului; - intonaia s nu fie influenat de emoiile sau de oboseala noastr; - s fie ales momentul potrivit; - mimica i gesturile s accentueze cuvintele; - s se manifeste atenie i grij faa de pacient; - asculttorul i mobilizeaz ntreaga atenie pentru a nelege mesajul transmis de pacient; - s manifeste toleran fa de pacient; - asistenta l va asculta fr s-1 ntrerup; - asistenta va rspunde, cnd este cazul, doar prin mimic, artnd c nelege necazul pacientului (mesaje de continuare); adic din cnd n cnd va rspunde prin:Ihmm.. .ihmm.. .mmm"; (parc te miri); - Da..."; Aa"; Sigur"; - Interesant!"; - Continu, te rog..."; - Spune-mi mai mult..."; - Adevrat ?"; Ah !...Aaaa..."; - Mai spune..."; Tonul vocii va fi cald, plin de nelegere empatic. Se vor folosi ntrebri deschise care s stimuleze dezvluirea (exemplu: Ce fel de expresie ai vzut pe faa lui?")- Fr curiozitate, asistenta se va limita la temele comunicate de client. 27.2.4. Comunicarea non-verbal Se realizeaz printr-o serie de comportamente aparent disparate care alctuiesc mpreun o imagine ce completare a mesajului verbal transmis de client, l nlocuiesc sau l contrazic. Ele sunt urmtoarele: Elemente vocale: zgomote, sunete (n afara vorbirii), sunete nalte, tonul vocii, calitatea vocii, tria sau intensitatea ei, ritmul vorbirii, sunete neverbale (rs, oftat, geamt, tuse nervoas), sunete de ezitare (um"; uh"). Acestea sunt elemente vitale pentru emoii i reprezint puternice surse de informaii pentru noi. Elemente de aciune: micrile corpului (micrile automate, postura, expresia facial, gesturile, manierismele). Expresia facial i postura sunt semnificative n interpretarea dispoziiei vorbitorului. Obiecte folosite de vorbitor intenionat sau neintenionat, mbrcmintea, mobilierul, obiecte personale. Toate acestea comunic ceva despre personalitatea vorbitorului. Spaiul, distana dintre interlocutori variaz i se clasific n: intim (15-45 cm); personal (45 cm-1,20 rn); social (1,20-3,60 m); public (peste 3,60 m). Plasarea la o anumit distan fa de cei cu care se afl n contact, concretizeaz nevoia de protecie a subiectului. Spaiul personal este folosit n relaii apropiate i reprezint distana de atingere. Tot astfel, n aprecierile noastre inem cont de aranjarea locurilor atunci cnd pacientul i aparintorii intr n ncpere. Unu pacieni se tem de apropiere, ei nu pot s tolereze invadarea spaiului personal. In practic se evalueaz tolerana spaial observnd distana ce o menine pacientul fa de ali bolnavi. Mrirea spaiului fa de un bolnav anxios i atenueaz anxietatea. Atingerea: este cel mai personal mesaj non-verbal, un instrument puternic de comunicare i are multe nelesuri; poate exprima ncercarea de a cunoate alt persoan, grij, empatie. Este prima i cea mai fundamentala intenie de comunicare. Schizofrenii au team de apropiere, iar atingerea se folosete n mod judicios, cci poate fi interpretat ca o invazie n spaiul intim sau ca o invitaie la intimitate, pacienii avnd o reacie de panic. n schimb, cei foarte regresai pot cere s fie strni n brae, legnai, recrend simbioza copilriei. Tcerea este foarte semnificativ i constituie un mijloc puternic de comunicare. Poate avea mai multe semnificaii (pacientul se gndete, poate nsemna mnie, rezisten, poate fi legat de o situaie stresant care l mpiedic s gndeasc sau l ajut s nu se implice). Un bun asculttor folosete nelesul tcerii.

451

Este foarte important s se evite umplerea prin cuvintele a golului creat de tcere. Pacientul s fie lsat singur pentru c el nu vorbete. Tcerea fa de un pacient depresiv sau retras exprim suport psihologic, nelegere i acceptare. Dac limbajul non-verbal al asistentei comunic interes i implicare, pacientul va rspunde pn, la urm. mprtirea tcerii cu pacientul este cea mai dificil sarcin pentru asistent, dar este esenial. Alte elemente ale comunicrii non-verbale sunt micrile corpului (micrile automate, postura, expresia facial, gesturile, manierismele). 27.3. Comunicarea i procesul de nursing. Problemele clientului pot include o mulime de modele greite de comunicare. Asistenta identific aceste probleme ct se poate de obiectiv i folosete o abordare sistematic, folosind ascultarea activ i procesul de nursing pentru a formula diagnostice de ngrijire sau pentru a identifica problemele clientului. n timpul interviului, interaciunea dintre asistent i pacient nu are ca scop numai colectarea datelor. Ea va crea o atmosfer plcut pentru o comunicare mai eficient i se va concentra asupra tririlor i nevoilor pacientului. In cadru! unei atmosfere terapeutice se pot produce schimbri, iar pacientul poate fi ajutat s identifice i s-i neleag comportamentele ntr-o atmosfer neutr i protectiv. 27. 3.1. Aprecierea comunicrii cu pacientul. Congruena dintre comunicarea verbal i non-verbal Scopul urmrit de asistent n relaia terapeutic este de a aprecia congruena dintre mesajele verbale i non-verbale ale pacientului. El poate s nu fie contient de acest lucru. Dac el spune c se simte bine, dar ochii i sunt n lacrimi, expresia facial trdeaz dezacordul intim cu ceea ce spune. Folosirea spaiului i teritorialitii. Este o forma a limbajului non-verbal. Distana dintre o persoan i alta, dintre ea i un grup este semnificativ ca factor de relaionare interpersonal. Conceptul de distan ca variabil a comunicrii a fost folosit n legtur cu ntlnirile din locurile publice, viaa social i nevoile personale. Intr-un mediu terapeutic, asistenta apreciaz nevoile de spaiu i teritorialitate ale pacienilor. Spaiul personal se refer la spaiul preferat pentru interaciune, iar teritorialitatea implic un anumit spaiu, cum ar fi camera pacientului sau patul i spaiul din jurul lui. Intruziunea sau violarea spaiului sau teritoriului cuiva poate distrage sau distorsiona comunicarea. 27.3.2. Diagnosticul nevoii de comunicare. Asistenta analizeaz datele obinute i formuleaz diagnostice de nursing care pot s includ urmtoarele: Comportamentul neadecvat al clientului se manifest prin: slaba stim de sine, conceptul despre sine srac, triri de devalorizare, inabilitatea de ai exprima mnia. Modelul nesatisfctor de comunicare al clientului caracterizat prin: - Inabilitatea de a vorbi; - nelegerea limitat a limbajului; - Comunicare non-asertiv; - nelegere distorsionat a mesajului; - Inabilitatea de a trimite i primi mesaje; - Incongruena ntre mesajele verbale i non-verbale. Emoiile exagerate ale clientului, legate de slabele capaciti de comunicare i integrare interpersonal: - Anxietate cnd trebuie s vorbeasc cu figuri de autoritate; Retragere atunci cnd este implicat ntr-un grup de comunicare (prin tcere i neparticipare); Vorbete continuu, monopolizeaz comunicarea, cnd particip Ia o discuie cu ali indivizi.

27. 4. Tehnici de comunicare terapeutic. 27.4.1. Ascultarea activ. Ascultarea sau concentrarea ateniei asupra tuturor mesajelor verbale i non-verbale transmise de pacient constituie fundamentul comunicrii terapeutice. In acest scop este necesar un nivel de concentrare maxim din partea noastr, care trebuie s reduc factorii de distragere, obiectivitate i neutralitate n apreciere, concentrarea asupra comportamentelor pacientului i emiterea de rspunsuri obiective adecvate (Stuart, Sundeen, 1991). A asculta o alt persoan nseamn a decodifica att coninutul mesajului exprimat, ct i tririle care l nsoesc. Verbalizarea, opiniile, gndurile i impresiile reprezint coninutul mesajului. Sentimentele exprimate reprezint partea emoional a mesajului, care poate fi exprimat verbal sau nonverbal. De exemplu, un pacient poate vorbi relaxat, dar n acelai timp i trdeaz anxietatea fumnd igar de la igar, i frmnt minile, abordeaz o postur tensiv sau micri exagerate. Prima regul a relaiei terapeutice este s asculi pacientul. Este fundamentul pe care se construiesc alte abilitai terapeutice. Pacientului i se permite s vorbeasc mai mult, iar asistenta-terapeut ascult i tace, intervenind numai atunci cnd este neaprat necesar. Este o sarcin dificil care cere mult experien i rbdare, deoarece toat atenia va fi ndreptat asupra ascultrii i observrii mesajelor transmise de pacient prin toate canalele de comunicare. Ascultarea e.'ff: un semn de respect pentru pacient i un stimulator puternic al dezvluirii (exp; marea tririlor). 27.4.2. Condiiile ascultrii. Asistenta-terapeut demonstreaz non-verbal interesul i atenia fa de ce spune pacientul, oferindu-i un cadru intim, un loc linitit, unde s se simt relaxat. Asculttorul respect urmtoarele reguli (N. Stanton, 1997): Accesibilitatea. Cei ce ofer ajutor psihologic pot fi epuizai i nu pot avea timp pentru toi sau nu tiu s transmit c au neles, fr s-i dea seama i astfel creeaz distana.

453

Postura relaxat, la acelai nivel cu interlocutorul. Asculi ceea ce i ^. spune Iar s pari prbuit", grbovit. Dac stai tensiv, ca pe ace", pacienii vor crede saii vor intui c ai multe probleme de rezolvat i te gndeti numai la ele,:! Braele i picioarele ncruciate, postura rigid, nervozitatea picioarelor sau daca % bai cu degetele n'mas, toate indic o starea de tensiune a persoanei de ajutor. | Deschiderea fizic. S povesteti interlocutorului nu numai cu faa, ci cu tot & corpul. aezi scaunele n unghi nclinat, nu chiar fa n fa, sau s stai pe 0 ;: canapea alturi, dar cu bun posibilitate de examinare i receptivitate la mesajele l faciale i corporale. Avantajul este c poi schimba direcia de contact, mai bine dect dac ai sta fa n fa cu el. Aceast poziie este apreciat n mod special de pacienii foarte vulnerabili. Corpul uor aplecat nainte. ncurajeaz vorbitorul i este un semn al implicrii. Dac asistenta se nclin prea mult, poate prea ciudat pacienilor i ei vor simi ca le-a fost invadat spaiul personal. Dac se nclin spre spate, pare distant, n special la nceputul relaiei. Un bun contact al privirii. S priveti n direcia pacientului, astfel nct privirea s se ntlneasc adesea n mod rezonabil. Privirea fix este amenintoare pentru pacieni. Se pot simi dominai (unii se pot simi ameninai chiar, atunci cnd se vd pe ei nii n oglind). A privi n jos sau ntro parte prea des indic tensiune i plictiseal. Un bun contact al privirii nseamn s vezi toate mesajele expresiei faciale pe care le trimit pacienii. Expresia facial adecvat. O expresie prietenoas, relaxat, incluznd zmbetul, de obicei demonstreaz interes. Dac pacientul devine agitat sau plnge, zmbetul este nepotrivit. Expresia facial trebuie s arate c eti receptiv la mesajele lui verbale, vocale i corporale. Aprobarea prin nclinarea capului. Este ca o rsplat, nsemnnd c i acorzi atenie pacientului. Asta nu nseamn c eti de acord cu tot ce spune el, dar eti interesat. S fim ateni s rspundem diferit n acord cu ce spun pacienii. Dac asculi i le indici numai c i urmreti, oamenii pot vorbi mai mult despre ei nii. 27.4.3. Reflectarea sentimentelor (oglindirea sau ecoul). Demonstreaz o nelegere empatic mai superficial a tririlor pacientului, terapeutul repetnd pe acelai ton de voce cuvinte de la sfritul unei fraze, care ar reprezenta o trire semnificativ pentru pacientul nostru (nondirective i non-interogativ). Aceasta indic faptul c pacientul este ascultat i n acelai timp ntrete, subliniaz i aduce n atenie ceva important. 27.4.4. Reflectarea cu interpretare (empatia profund). Terapeutul reflect tririle pacientului folosind tonul emoional adecvat mesajului primit i propriile cuvinte care s le descrie. Pacientul se simte pe deplin neles i acceptat, fiind stimulat s se dezvluie. n acelai timp, l ajut pe pacient si accepte i s-i nsueasc aceste triri ca o parte din el nsui. Ajut la construirea ncrederii n relaie pentru c pacientul i exprim cele mai dureroase i neplcute sentimente pe care poate le-a purtat mult timp n suflet, atunci cnd un sentiment a fost recunoscut, asistenta-terapeut folosete tehnici de parafrazare pentru a ajuta pacientul s se concentreze asupra sentimentelor, s-i corecteze lipsa de nelegere. Astfel pacientul nva noi abiliti interpersonale, nva s-i exploreze sentimentele i s le exprime adecvat. 27.4.5. Clarificarea. Ajut persoana s exploreze toate laturile problemei i i permite asistentei s aib o imagine mai corect asupra ei. Asistenta pune n cuvinte idei vagi ce apar n vorbirea pacientului. n special cnd este tulburat sau are triri profunde, vorbirea pacientului nu este totdeauna clar. Ei pot fi confuzi, ezitani, dezordonai, fragmentari (Nu neleg ce vrei s spui?; Vrei s spui c..."). Este o tehnic important n relaia asistentpacient i ajut la clarificarea tririlor, ideilor, percepiilor i le coreleaz cu aciunile pacientului. 27.4.6. Umorul. Este folosit n relaiile interumane n general, tempereaz agresiunea i este indicat n tehnicile de confruntare uneori. nvnd s se exprime prin umor, pacientul este capabil s nvee s-i exprime i alte afecte. 27.4.7. Catarsisul emoional. Se petrece atunci cnd pacientul este ncurajat s vorbeasc despre lucrurile care l deranjeaz cel mai mult (temeri, sentimente i experiene). i pui inrebarea: Ce ai pit?", i el ncepe s plng zgomotos, s ipe i astfel se desctueaz de ncrctura psihologic acumulat. Exprimarea tririlor poate fi foarte terapeutic prin ea nsi, chiar dac pacientul nu i schimb atitudinea pe moment. Rspunsul pacientului depinde de ncrederea pe care o are n noi. Trebuie ales momentul potrivit pentru ca pacientul s-i discute problema. Dac se foreaz nota, pacientul intr n panic, iar dac pacientul are dificulti n exprimarea tririlor, persoana de ajutor intervine, sugerandu-i cum s-ar simi ea n locul lui sau cum s-ar simi alii n aceast situaie (autodezvluirea se face numai n msura n care pacientul capt curaj i ncredere s povesteasc despre viaa lui). Vorbind, pacienii se elibereaz de tensiunea psihic, iar emoiile acumulate se consum, sunt scoase afar. 27.4.8. Confruntarea. Este ncercarea asistentei de a aduce n contientul pacientului tririle, atitudinile, judecile i comportamentele sale. Este un moment al adevrului. Subiectul este pus fa n fa cu sentimentele lui, ideile, aciunile lui, nu aa cum le vede el, ci aa cum se vd din afar. I) face s fie mai apropiat de realitate. i creeaz o imagine nou despre el nsui. Spre deosebire de ascultare, aceast teluric implic un risc dac momentul ales nu este cel potrivit. ntotdeauna n confruntare se nate o tensiune relaional care implic descrcarea mniei i agresiunii. Pr'-v.n'; ! are nevoie de timp ca s digere" i s nghii" prerea altora desp>e el * ,sui, cci este o diferen intre prerile lui despre el nsui, n com-paiaiie cu prea celorlali despre el. Confruntarea este o aciune terapeutic i im plic asertivitale din partea asistentei. O confruntare eficient cuprinde urm toarele: - comportarea care deranjeaz va fi pus n discuie ct mai repede posibil- comportarea va fi descris n termeni ct mai specifici; - se va yorbi pe un ton normal, fr s-1 acuzm sau s-] judecam (asertiv); - vom avea n centrul ateniei comportarea pacientului i nu explicaiile 1 asupra acestui fapt. ' Confruntarea va avea loc ntr-un loc unde pacientul se simte bine i n siguran. O relaie de ncredere ntre asistent i pacient constituie baz pentru -folosirea confruntrii. 27.5. Tehnici de comunicare ne-terapeutic (bariere n comunicare). In timpul comunicrii ntre indivizi pot aprea bariere sau dificulti. Barierele comunicrii terapeutice inhib interaciunea asistent-pacient. E nevoie ca asistenta s fie contient de multitudinea de motive care interfereaz comunicarea terapeutic. Aceste motive includ: - O culegere insuficient de date despre pacient n cadrul procesului de ngrijire. - Lipsa de respect fa de pacient, n cadrul relaiei terapeutice, inhib i blocheaz comunicarea, neducnd la construirea unei relaii de ncredere. - Lipsa abilitailor de comunicare din partea persoanei de ajutor. Ea nu reuete s formuleze mesajul pe care ar fi dorit s l transmit. - Lipsa de atenie n timpul ascultrii din partea persoanei de ajutor, care este orientat asupra altor sarcini pe care le are de ndeplinit i nu ctre comunicrii terapeutice. De asemenea, pacientul poate nici nu aude mesajul transmis dintr-o serie de motive, cum ar fi stresul, anxietatea, teama, negarea realitii sau mnia. - Mesaje ambivalene, care pun la ndoiala interesul pe care ar trebui s-1 aib asculttorul pentru pacient. - O atitudine ncrcat de judecat, care nu ne va ajuta niciodat s-1 cunoatem pe pacient aa cum este el de fapt, cci el se va apra prin retragere. O persoan sensibil va reui s vibreze negativ la atitudinea noastr critic i nu se va relaiona cu ceilali, gndindu-se c toi oamenii i judec pentru faptele, gndurile sau sentimentele lor. - Lipsa de nelegere a limbii poate s duc la confuzii. - Schimbarea subiectului folosind limbajul verbal sau neverbal, l face pe pacient s cread c nu spune nimic interesant. Conversaia alunec spre subiecte superficiale. De asemenea, pacientul poate percepe c asistenta l ncearc" sau i satisface curiozitatea morbid intrnd abrupt n viaa lui intim. - A da sfaturi pacientului (a-1 educa) sau spunndu-i ce are de fcut, cum s gndeasc, constituie o capcan periculoas" n care poate cdea o persoan neavizal. Sftuirea pacientului i tirbete individualitatea i dreptul su de a decide asupra propriului comportament (De ce nu-i spui ce ai pe suflet?").

454

- A critica sau a deprecia o persoan care i cere ajutor pentru sentimentele sale, sunndu-i c ceea ce simte nu este important sau de luat n seam de ctre ceilali. Aceast atitudine are ca rezultat scderea stimei de sine a pacientului i incapacitatea de a face fa la factorii de stres. Pacientul nu mai are ncredere n terapeut i n posibilitatea de a se trata (a acuza: este numai vina ta c s-a ntmplat aa"). - Asigurarea fals este o greeal des ntlnit. Exemplu, spunndu-i pacientului c totul va fi bine" sau nu te ngrijora, doctorul te va face bine". Pacienii astfel Sftuii" nu vor avea ncredere n cei care l trateaz. Trebuie s fie luai n consideraie mai muli factori, cum ar fi: dorina persoanei de a-i menine rolul de bolnav, o familie nesuportiv sau o boal incurabil (cancer, scleroz n plci). Un astfel de sfat tinde s ofere o soluie simpl la ceea ce poate fi un mare semn de ntrebare sau o problem nerezolvabil. Asigurarea fals este folosit mai mult din obinuin, dect inspirat de o situaie i tinde s elimine gndurile sau tririle pacientului. Aceasta atitudine duce cu siguran la terminarea relaiei de ajutor.^ ntrebrile nchise care limiteaz rspunsul pacientului la da" sau nu" care inhib, iar pacientul nu mai are libertatea s-i mprteasc gndurile i sentimentele. - A vorbi despre tine, despre viaa ta (ncarci pacientul cu problemele tale). - A conduce discuia (Astzi mi vei vorbi despre..."). 27.5.1. Mesaje non-verbale de blocaj n timpul ascultrii (analiza pre-verbal): - postura czuta" cu umerii lsai; - fr contact al privirii (te uii pe geam, la ceas, n jos); - plictiseal, cscat, te scarpini la nas; - citit sau scris; - ntorci spatele; - braele ncruciate; - stare de nervozitate (bai cu degetele pe mas, te joci cu pixul sau cu cheile, dai din picior lot timpul, rozi tocul ochelarilor, creionului, unghiile); - tonul vocii plat, indiferent. 27.6. Calitile unei persoane eficiente n relaia cu pacientul. Calitile unei asistente de psihiatriei eficiente se suprapun cu recomandrile lui Cari Rogers, autorul tehnicii de ascultare non-directive (1987). Pornind de la dictonul: Cunoate-te pe tine nsui pentru a-i putea cunoate pe alii" (autocunoaterea), se recomand n special celor care lucreaz n domeniul sntii mintale i psihiatrie o bun cunoatere de sine. Este necesar ca un profesionist s aib experien de

454

via, s fi cunoscut bucuria i tristeea, durerea, suferina, suprarea, furia et Experiena de via ne ntrete i ne ofer controlul i libertatea de a fi ceea c suntem noi de fapt. Autocunoa'terea (contientizarea propriilor caliti i defecte i acceptarea lor) este esenial pentru cel care ofer ajutor. Este bine de tiut c i cei care ofer ajutor au problemele lor, fiindc pameni sunt i ei, dar au nvat i au avut tria s nu se retrag din faa lor. In- relaia cu pacientul, profesionistul de sntate mintal (asistenta de psihiatrie) i folosete propriile caliti n mod terapeutic. Persoana care este prin ea nsi terapeutic are urmtoarele caliti: 27.6.1. Naturaleea sau autenticitatea. Aceasta nsemn: - s fii sincer cu tine nsui; - s rmi deschis la problemele altora; - s te ii de promisiuni; - s cunoti i s ai abiliti de comunicare; - s-i recunoti propriile defecte i cnd nu-i poi ajuta pe alii; - s fii tu nsui, persoan de ncredere; - s fim respectuoi i s acionm cu tact; - s fii dispus s mprteti tu nsui experienele tale cu pacientul dac e de folos. Naturaleea este o calitate permanent a persoanei. 27.6.2. Cldura sufleteasc. Presupune o serie de abiliti ca aceea de a fi: deschis i abordabil (s-i exprimi interesul fa de pacient), s fii amabil, plcut (atitudine binevoitoare, surs angajat, ton amical; simplul fapt de a te nclina ctre pacient i de a stabili un contact vizual cu el este o manifestare a cldurii, ca i contactul fizic, n msura n care este acceptat i nu reprezint o ameninare pentru el. 27.6.3. Perspectiva necondiionat pozitiv nseamn: - s-i poi trata pe alii ca egali i s le mprteti necazurile; - s crezi n valoarea i n potenialul pacientului; - s-1 respeci pe cellalt ca persoan. Consideraia pozitiv este esenial pentru ntrirea stimei de sine a pacientului. Asistenta i manifest consideraia necondiionat pozitiv prin: - exprimarea interesului fa de sentimentele pacientului; - nevoile pacientului trec naintea celor proprii; - este convins c pacientul este capabil s-i rezolve problemele; - este interesat de el i i dovedete un interes veritabil; - favorizeaz progresul pacientului i l las s-i aleag singur calea; - contribuie la stabilirea unui mediu securizat pentru pacient. Atitudinea personalului i ofer valoare (valorizare). A accepta comportarea unui pacient nu nseamn a-1 aproba. 27.6.4. Tolerana nseamn: - a accepta pacientul aa cum este; - a-i respecta gndurile i a le lua n consideraie pentru a-1 ajuta s se neleag mai bine. 27.6.5. Respectul. Este o caracteristic fundamental a celui care ofer ajutor. Respectul se exprim prin: - a fi accesibil (la dispoziia lui); - a lucra cu el; - a nu-1 judeca (critica); - a avea ncredere n forele (resursele) din interiorul lui; - a-1 considera ca pe cineva responsabil; - a avea sperana ca se va face bine; - a rmne tcut cu pacientul cnd el tace; - a-1 asculta; - a-1 chema pe numele lui preferat. 27.6.6. nelegerea empatic. Este o caracteristic esenial a unui profesionist de sntate mintal (R. Nelson-Jones, 1991). nseamn capacitatea de a nelege lumea altcuiva i de a-i comunica aceast nelegere. A fi empatic nseamn s nelegi cum se percepe celalalt. Este important s sesizezi semnificaia pe care pacientul o atribuie evenimentelor. Empatia permite cunoaterea sentimentelor celuilalt. Asistenta vede lumea cu ochii pacientului dar nu reacioneaz n acelai fel cu el (nu trebuie s fim furioi pentru a ne da seama c pacientul este furios, dar trebuie n acelai timp s exploram sentimentele de furie cu el). Rspunsul empatic este cel mai preios dar pe care l ofer cineva cuiva care este: rnit, confuz, anxios, ngrozit, se ndoiete de valoarea sa, e nesigur de identitatea sa, e nspimntat. Ascultarea empatic este indicat n primul rnd la pacienii: anxioi, timizi, retrai, persoane n criz. Aplicnd toate aceste strategii" nseamn ca eti cu" pacientul, l acompa-niezi pe calea suferinei sale. Un pacient care se simte ascultat i neles gndete astfel: Atunci cnd cineva este cu mine, nu am impresia c sunt singur, simt c m nelege, nu n mod detaat, ci dup cum simt eu. M vede aa cum sunt, nu pentru a m judeca, ci pentru a m ajuta. Nu trebuie s m prefac, artnd i prnd mai bine dect sunt; pot s fiu deschis, abordabil i astfel o ajut s m ajute. Gndul c este cineva cu mine m ajuta s m cunosc i s vd lumea mai clar. Atunci cnd cuvintele mele sunt repetate, am ocazia s m ascult cu adevrat i s le neleg mai bine semnificaia." (Mayeroff-On Caring, 1972). Bibliografie: 1.Mayeroff M.,. On Caring", Harper and Row, New-York, 1972. 2.Nelson-Jones R., Practicai Counseling and Helping Skills." second edition, Cassell, London, 1990. 3. Oancea C, Tehnici de sfaruire/consiliere", Vavila Edinf, Bucureti, 2002 62 53ePJuneH1962nterPerSbnaI techniqUeS' the crUX of Psychiat nursing", Anier.J Nurs. 5. Rogers C, Client-Centered Therapy", Constable, London, 1987. 6.Stanton N., Comunicarea", Societatea tiinific i Tehnic, Bucureti 1995 7. Sruart R., Sundeen G., Principles and Practice of Psychiatric Nursine" fm.rrt, e edition, Mosby, St. Louis, 1991. ' 8.Tschudin V., Counseling skills for nursing", Casell, London, 1991 28. NGRIJIREA IN BOLILE AFECTIVE
6

459

28.1. Definiie. n ultimele decenii, n conceptul de boal afectiv - corespondentul vechii psihoze maniaco-depresive - au fost reunite toate formele de tulburri, care cuprind n principal unul dintre cele dou sindroame afective - depresiv sau maniacal. Ea a fost denumit bipolar, dac s-au manifestat ambele sindroame n episoade distincte (G. Akiskal, 2000). Boala afectiv se difereniaz de schizofrenie prin caracterul su periodic, marcat de episoade de tulburri, declanate adesea sezonier n anotimpurile de , tranziie, primvara i toamna, sau n cel fr lumin, iarna. n general, remisiunea este fr defect, cu revenire la starea iniial. Din punct de vedere epidemiologie, episoadele depresive predomin n raport cu mnia care, dei este mult mai rar, poate fi mai redutabil prin durata tulburrilor, rezistena la tratament, riscul crescut de cronicizare i numrul important de forme uoare, denumite hipomanii, greu de difereniat de unele tulburri de conduit. Depresia este cea mai uman" suferin a individualitii fiinei n parcursul su existenial. Este puntea de legtur ntre condiia i destinul fiinei umane. Depresia este sindromul psihiatric cel mai frecvent ntlnit n practica psihiatric, apreciindu-se c cel puin unul din cinci oameni (aproximativ 6% din populaia globului) face n via un episod depresiv ce va necesita intervenia psihiatrului (G.Akiskal, 2000). Riscul de depresie este n cretere, iar asocierea/co-morbiditatea frecvent cu alte afeciuni psihiatrice i somatice produce efecte negative semnificative asupra rspunsului terapeutic i a funcionalitii sociale a clientului. 28.2. Etiologic Modelul etio-patogenic multifactorial (M.Gelder, D.Gath, R. Mayon, 1991), concentrat asupra teoriei vulnerabilitii, include cel puin 4 factori: genetic/biologic-genetic, psihologic, cognitiv, social ce acioneaz cel mai adesea sinergie. Datele genetice arat fragilitatea unor gene, n parte plasate pe cromozomul X, ceea ce ar explica riscul crescut pentru depresie la femei, implicarea cromozomului 18, mai ales n transmiterea patern a bolii bipolare. Boala depresiv unipolar are o component genetic important. Dezechilibrele biochimice identificate n metabolismul neuromediatorilor cerebrali pot fi situate n mai multe sisteme: n nivelul receptorilor monoaminergici cu insuficiena transmisiei sau dezechilibrul, n cel al celor dopaminergici, al celor gabaergici sau reprezint anomalii de recaptare i transport a 5-HT ca o patologie a membranei. Predispoziia genetic spre depresie poate fi evideniat prin markeri biologici indireci, ca traseele bioelectrice de somn pe EEG.

459

Din punct de vedere biochimic, au fost difereniate 4 tipuri, cu corespondent clinic/simptomatologie propriu de depresie prin: deficit noradrenergic, deficit sero-toninergic, dopaminergic i mixt. Vulnerabilitatea psihologic a fost definit prin prisma teoriilor psihanalitice developmentale i existeniale, problematica ataamentului etc. Cea cognitiv. (A. Beck, 1976) s-a concentrat asupra prezenei gndirii negative, tririi de neajutorare nvat, a dificultilor n rezolvarea problemelor. Vulnerabilitatea social corespunde stresului psihosocial, din strile conflic-tuale prelungite, izolare, dezrdcinare, emigraie, ca urmare a pierderilor prin divor, deces, sau a eecurilor, a instituionalizrii. 28.2.1. Factori de risc pentru depresii. Ca factori de risc pentru depresie au fost descrii: : sexul feminin - prevalenta depresiei este mai mare la femei dect la brbaivrsta medie - vrful frecvenei se situeaz ntre 25-44 ani, n schimb la vrstnici crete proporia depresiilor psihotice, avnd un risc suicidal de trei ori mai mare dect la tineri; statutul marital - cei divorai sau separai au un risc mai mare pentru depresie dect cstoriii de aceeai vrst; - nivelul social/material nefavorabil: srcia, omajul, invaliditatea. Exist mult mai puine date asupra genezei sindromului maniacal, dei datele etiologice obinute asupra bolii afective bipolare se refer implicit i la mecanismele acestui sindrom. 28.3. Simptomatologie. 28.3.1. Sindromul depresiv. Dispoziia depresiv, tristeea, deprimarea, durerea moral, trirea de lips de sens a vieii, proasta dispoziie, plictiseala, lipsa de plcere (anhedonie) reflectat n tririle penibile ct i n mimica, gestica depresiv cu privirea stins, trsturile feie, umerii czui, lipsa de vlag, micri lente sau din contra cnd se adaug anxietatea, nelinite pn la agitaie. Apar plngeri somatice senzaii dureroase, cenestopatii, plngeri digestive, cefalee. Scade puterea de concentrare a ateniei, hipomnezie, gndirea devine nceat, greoaie, bradipsihie. Se nregistreaz scderea tonusului activitii psihice i motorii n general. Vocea este stins, adesea ncrcat de tristee (G. Ionescu, 1988). Dispoziia afectiv influeneaz ideaia, selectarea informaiilor, decodificarea semnificaiilor din evenimente, trirea timpului, felul n care clientul se vede pe sine n raport cu sine sau cu ceilali, prezentul nu-1 mai intereseaz, se repliaz asupra trecutului propriu, din care selecteaz aspectele negative, viitorul este ntunecat, lipsit de speran, timpul se scurge greu. Stima de sine scade, n schimb domin tririle de neajutorare. n depresia psihotic sunt caracteristice ideile de vinovie, de inutilitate, de devalorizare, frica de moarte, gnduri de ruin, idei de persecuie, apar preocupri suicidale, determinate de tririle penibile, insuportabile. Sunt caracteristice depresiei tulburrile de somn, insomnia de adormire, dar mai ales trezirea timpurie, inhibiia sexualitii (G. Ionescu, 1988). Exist o variaie diurn a dispoziiei cu un maximum de proast dispoziie dimineaa i o uoar ameliorare dup amiaza i seara. Este bine cunoscut lipsa de energie, hipoactivitatea depresivului, lipsa de interes pentru inut, ngrijirea corporal, efectuarea de activiti. n formele severe se poate instala starea stuporoas, de imobilitate cu negativism verbal, alimentar i risc crescut de raptus suicidal adic o aciune brusc imprevizibil de obicei de defenestrare. Sindromul depresiv se ntlnete cel mai des n depresiile psihogene determinate de situaiile nefavorabile de via,, apoi n depresiile endogene cu un substrat genetic predominant, n depresiile simptomatice din intoxicaii cronice ca alcoolismul, consumul de droguri, boli somatice grave, sau ca efect secundar al unor tratamente medicamentoase, n schizofrenia afectiv. 28.3.2. Sindromul maniacal se caracterizeaz prin opusul/reversul simpto-melor depresive, fiind dominat de dispoziie euforic. Bolnavul se simte excesiv de bine dispus, este vesel, exaltat, resimte plcerea, o permanent bucurie de a trai n prezent. Atenia involuntar este crescut, reine uor, are hipermnezie, vorbete repede i mult, prezint logoree. Tulburrile de gndire constau n ideaie rapid, tahipsihie cu gndire dezordonat, digresiuni nesfrite, haotice ce realizeaz fuga de idei, tendina la versificaie, n strns corelaie cu dispoziia euforic, apar ideile de supraevaluare, convingerea unor capaciti exagerate ajungnd la idei de mrire. Ideile delirante pozitive, expansive sunt n concordan cu dispoziia (congruente). O a treia component este hiperactivitatea, care se poate accentua pn la agitaie psihomotorie, insomnie, exacerbarea instinctual, dezinhibiia sexual, sociabilitatea exagerat, subiectul poate face unele acte absurde legate de altruism, tendine ludice. Toat aceast exacerbare a funciilor psihice se reflect n mimica de bun dispoziie, gesturile largi, permanenta nevoie de micare, vocea tare (G.Ionescu,1988). Sindromul maniacal se poate ntlni n forma bipolar a bolii afective, n formele de schizofrenie afectiv, n paralizia general progresiv, n tumorile de lob frontal, n oligofrenii, n stri post-traumatism cranio-cerebral, n intoxicaii sau tratamente cu preparate cortizonice. 28.3.3. Psihozele afective periodice, denumite i primare, cuprind boala afectiv bipolar cu episoade cuprinznd alternant ambele sindroame i boala afectiv monopolar, cu episoade de acelai fel. Ele au durat de cteva luni i tendina la recidive i pot s apar fr motiv, sau s fie precedate de evenimente de via negative, situaii nefavorabile (D. Prelipceanu, 2003). Boala afectiv bipolar se poate instala la adultul tnr mai ales prin episoade maniacale, cu o evoluie natural a episoadelor ctre remisiune dup o perioad de aproximativ 6 luni. Episodul depresiv poate fi inhibat, anxios, iritat

463

(disforic), cu delir congruent.,n formele de intensitate medie depresia poate fi mascat" prin simptome somatice, aspecte nevrotice, abuz de alcool. Depresia att n dimensiunea ei psihiatric ct i infraclinic, deseori evolueaz n compania anxietii, fobiilor, obsesiilor. Pulsiunea suicidal se afl la o distan variabil n spatele oricrei depresii, riscul su de exprimare fiind la debutul sau la sfritul episodului depresiv. Episodul maniacal se poate prezenta ca excitaie euforic, excitaie iritat disfdric" sau mnie coleroas, caracterizat prin irascibilitate extrem i acte agresive (uneori confuziv). Intensitatea episoadelor afective este variabil. Exist forme uoare, sub-clinice, care nu se prezint la medic, moderate, n care depresia este etichetat drept nevrotic. In depresia nevrotic pot domina simptomele somatice, tulburrile digestive i de aceea a fost numit i depresie mascat. Exist forme alterne, n care depresia i episodul maniacal se succed la scurte intervale - zile, ore -. sau concomitente, mixte, n care coexist elemente ale tabloului depresiv i maniacal. Ca evoluie, pot exista mai multe variante, diferite fa de modelul tipic: 1) episoade lungi, cu durata de 1-2 ani; 2) evoluie ciclic cu trecerea depresiei n mnie i invers; 3) remisiuni incomplete cu defect clinic social; 4) cronicizare n 20-30% din cazuri de manie i n depresia netratat. Astzi, se descrie depresia cronic i cea rezistent la tratament. Psihoza schizo-afectiv este un amestec de simptome ntlnite n schizofrenie, cum ar fi cele halucinatorii, delirante, fenomene de automatism mental cu cele depresive sau maniacale. Prognosticul este mai rezervat, chiar dect al schizofreniei, datorit riscului mare suicidal, ns bolnavul nu se deterioreaz psihic. Din punct de vedere practic, exist posibilitatea asocierii depresiei i cu demena, fie c depresia se prezint ca o demen pseudo-demena depresiv", fie c ea reprezint un sindrom secundar, expresie a procesului de deteriorare organic cerebral. 28.4. Diagnosticul poate crea probleme mai ales n privina depresiei care se poate exterioriza prin semne predominant somatice sau de anxietate. Elementul hotrtor este dat de dispoziia trist, de insomnie, de pierderea bucuriei de a tri, elemente care trebuie cutate n timpul interviului. Foarte dificil este identificarea simptomelor de manie, care se ascund sub o jovialitate ieit din comun, pofta de vorb, logoree, instabilitate motorie, adesea tendine de vagabondaj, insomnie (D. Prelipceanu, 2003). 28.4.1. Diagnosticul diferenial impune diferenierea bolii afective de schizofrenie, operaie rezervat medicului specialist psihiatru. Pentru schizofrenie pledeaz prezena halucinaiilor auditive, a delirului de influen, a inversiunii afective. 28.5. Evoluia bolii afective este n general pozitiv, exceptnd formele maniacale care, n proporie de 30%, se pot croniciza. Sub tratament se obin remisiuni bune, complete, rmnnd riscul repetrii periodice a episoadelor de intensitate psihotic sau nevrotic. n puine cazuri se poate instala o evoluie cronic a depresiei care necesit adugarea de psihoterapie n tratament. Formele bipolare sunt adesea greu de stabilizat, datorit variaiilor importante, adesea continue ale dispoziiei, ntre euforie i tristee, ntre apatie i hiper-activitate, insomnia fiind caracteristic ambelor stri. 28.6. Tratamentul bolii afective cuprinde dou etape importante: faza acut i cea de ntreinere, de prevenie a recderilor. Tratamentul fazei acute este diferit pentru faza maniacal i cea depresiv, n timp ce mnia se trateaz n general cu dificultate, impunnd mai ntotdeauna internarea n spital, depresia n raport cu intensitatea sa poate fi ngrijit att ambulatoriu ct i n spital. Datorit progreselor recente n psihofarmacologie depresiile sunt printre afeciunile tratabile cu mai mult succes, mici excepii incluznd formele farmaco-rezistente. n concepia terapeutic actual, sindroamele depresive beneficiaz de o terapie complex, care mbin metodele: chimioterapia cu psihoterapia i intervenia de nursing. Alegerea antidepresivului potrivit pentru fiecare form de depresie presupune cunoaterea noilor preparate. Cele vechi, clasice: ca triciclice, ca doxepina, amitriptilina, tetraciclice, ca maprotilina, ludiomil, mianserina i inhibitorii de monoaminooxidaz, ca laroxyl, au fost completate cu inhibitori ai recaptrii serotoninei ca: fluoxetina, clomipramina, sertralina, paroxetina, citalo-pramul, inhibitoare noradrenergice- reboxetina, dopaminergice- nomifensina, amineptina, bupropion, mixte- ca miratzapina, venilafaxina (D. Prelipceanu, 2003). Este de reinut c oricare preparat antidepresiv ar fi utilizat, este necesar o administrare continu de cel puin 5-6 luni, pentru a obine o remisiune de bun calitate, cu reducerea treptat a dozelor dup atingerea /corectarea dispoziiei. Riscul recderii se menine foarte ridicat n primele 3 luni. Pentru formele psihotice cu delir i halucinaii, stare stuporoas, se adaug neuroleptice, posibil sulpirid. In strile depresive nsoite de anxietate, pulsiuni suicidale, se prescriu i anxiolitice din clasa benzodiazepinelor pe durat scurt, levomepromazina i antidepresive din clasa inhibitorilor recaptrii de serotonin, ca fluvoxetina. Pentru manie, tratamentul cuprinde neuroleptice incisive sau/i sedative haloperidol, rispolept/olanzapina, clopixol, levomepromazina, diazepam, carbamazepina sau valproat de sodiu n doze mari i foarte mari, pe perioade de cteva luni, pn la tergerea complet a simptomatologiei. 28.6.2. Tratamentul de ntreinere. Pentru prevenirea recderilor i stabilizarea psihozelor bipolare, se administreaz timp de ani de zile medicaie

465

ortotimizant- sruri de litiu, care trebuie s ating o concentraie sanguin de 0,60-0,90 mEq/1., asociate sau nu cu carbamazepina sau divalproat de sodiu, levomepromazina. Ele reduc substanial riscul de recdere n cazul bolii bipolare. n cazul depresiei cronice clientul poate lua doze mici de antidepresive asociate cu valproat ani de. zile. Terapia anticonvulsivant se folosete n cazuri foarte rare, bine alese foarte rezistente sau care au contraindicaii fa de chimioterapia intensiv. 28.6.3. Psihoterapiile sunt indicate numai n tratamentul depresiilor. Cele mai utilizate sunt n prezent psihoterapiile de susinere n perioada de depresie sever, apoi cele scurte, psihodinamice, n cazul unor situaii conflictuale, probleme nerezolvate de mult vreme, psihoterapiile cognitive n condiiile prezentei gndirii negative a unui caracter perfecionist, psihoterapia interpersonal n cazul unor eecuri relaionale, psihoterapia familial. In terapia sindroamelor depresive, terapiile biologice i terapiile psihologice (psihoterapii) constituie dou teritorii distincte i complementare, avnd ca scop final asigurarea calitii vieii fiinei umane, indiferent de vrsta sa cronologic. Funcionalitatea social a clienilor cu depresie constituie un criteriu elocvent al eficacitii terapiei antidepresive, conceptul referindu-se la modul n care persoana respectiv i poate asuma responsabilitile i relaiile n domeniul profesional, familial i al activitii sociale. 28.7. Importana componentei de ngrijire realizat de asistenta de psihiatrie a fost relevat n ultimele decenii, ea acoperind partea de suport efectiv al bolnavului, de mobilizare i antrenare n activitate i stimulare a relurii unei viei ct mai apropiat de cea obinuit. 28.7.1. ngrijirea pacienilor depresivi Punerea n practic a procesului de nursing n cazul afeciunilor depresive de ctre asistentul medical trebuie s se realizeze n primul rnd la nivelul preveniei primare. Acest lucru va contribui la meninerea strii de sntate, la fel ca i n cazul preveniei secundare i teriare. In cadrul acestei activiti, asistentul va trebui s gseasc suportul i resursele necesare nevoilor de ngrijire ale pacientului su. Prevenia primar a fost descris ca fiind o intervenie biologico-socio-psihologic, ce produce o stare de bine a pacientului, sau reduce incidena i prevalenta mbolnvirilor mintale ale populaiei.(Jacobson A.) Schimbrile rapide aprute n societate, concomitent cu prezena factorilor de stres, au dus la pierderea sistemului tradiional de suport al individului, cum ar fi: familia, biserica, mediul, factori ce pot contribui la creterea incidenei depresiilor. Un model care reprezint posibilele cauze ale depresiei zilelor noastre, pare s fie reprezentat de: - disfuncionalitile economice; - divorul, izolarea; - lipsa unui loc de munc stabil; - creterea mai multor copii ntr-o singur familie; - lipsa de respect, afeciune, dragoste din partea altei persoane sau a unui grup. 28.7.2. Planificarea interveniilor de nursing n activitatea de prevenie primar are ca scop: 1)Dezvoltarea conceptului de sine pozitiv. 2)Adaptarea la pierderi. 28.7.3. Prevenia secundar are ca scop reducerea prevalentei tulburrilor mintale prin promovarea interveniilor care s reduc numrul factorilor de stres i s scurteze durata de dezechilibru. 28.7.4. Prevenia teriar se refer la msurile folosite pentru a reduce nivelul efectelor sociale ce pot s apar n urma tulburrilor depresive ale individului. Acest tip de prevenie include, deseori, terapii de reabilitare i reintegrare n mediul nconjurtor. Asistentul medical va participa la acest tip de activitate terapeutic aplicnd procesul de nursing, cu etapele sale: evaluarea nevoilor de ngrijire, analiza lor, planificarea interveniilor i implementarea lor, evaluarea final. Dup evaluarea nevoilor pacientului i identificarea scopurilor, vor fi stabilite tipurile de intervenii de ngrijire. Este important ca asistentul s tie c n cazul depresiilor modificrile comportamentale ale pacientului se produc destul de ncet, iar acestea pot alterna i cu perioade de regresie. Orice mici modificri, care apar n comportamentul pacientului depresiv, trebuie s fie considerate ca fiind semnificative pentru evoluia favorabil a bolii (Rosenbaum M.). 28.7.5. Iat un model de realizare a pianului de nursing ce se poate aplica pacienilor depresivi, care cuprinde urmtoarele elemente: - problema pacientului; - scopul interveniilor; - interveniile de nursing; - evaluarea (periodic /final) a interveniilor de nursing. A. Problema pacient: Prezena ideilor de suicid. 1.Scop: Prevenirea suicidului. 2.Intervenii: - stabilirea unei relaii terapeutice pacient-asistent medical corect, pentru a veni n ntmpinarea nevoilor pacientului, reducerea anxietii; - monitorizarea riscului suicidal i ajutorarea pacientului n gsirea alternativelor; - controlul obiectelor personale;

466

10

- monitorizarea cu atenie a ingestiei medicamentoase; - meninerea unei observaii constante a pacientului de ctre toat echi terapeutic; f'' - angajarea pacientului n diferite activiti; - ncurajarea pacientului n asumarea responsabilitilor pentru propriile aciuni, atunci cnd, din punct de vedere terapeutic, acest lucru este posibil. . B. Problema pacient: Imposibilitatea pacientului de a se autongriji 1. Scop: a - Asigurarea unei alimentaii adecvate: 2. Intervenii: - mese regulate (nu i se va da posibilitatea pacientului s aleag dac mnnc sau nu). - prezena asistentului la servitul meselor. - ncurajarea pacientului s mnnce mpreun cu persoanele pe care le agreeaz. b - Asigurarea unei inute ngrijite: 3. Intervenii: - baie zilnic sub supravegherea asistentului medical, bolnavul va fi ajutat s se spele, s se pieptene, s se mbrace dac singur nu poate s fac aceste lucruri; - l reorienteaz spre lucruri prezente sau spre alte activiti; - vor fi identificate problemele/temele agreate de pacient; - includerea pacientului n activiti de grup. C. Problema pacient: Dependena interpersonal. 1. Scop: Dezvoltarea i ntrirea autonomiei. 2. Intervenii: - luarea deciziilor de ctre asistentul medical n folosul pacientului, atunci cnd acesta nu este capabil s le ia; - ajutarea pacientului n luarea deciziilor; - se va insista ca pacientul s studieze problema i s propun soluii (care se vor discuta mpreun); - se va aloca suficient timp pacientului pentru a se gndi i a aciona ntr-o problem, situaie etc; - i se va explica clar pacientului ce se ateapt de la el; - se specific timpul ce i se aloc i pe care trebuie s l respecte; - se petrece o perioad de timp n activiti de grup; - pacientul va fi ajutat s depisteze nevoile altora, s identifice posibilitile de a-i ajuta; . , . - - pacientul va fi ajutat s-i redacteze activitatea zilnica (la nceput), iar apoi pe o perioad mai lung de timp. Periodic, se vor face aprecieri ale evoluiei strii pacientului, iar la finalul programului terapeutic stabilit n planul de nursing se va face o evaluare a ntregului plan, mpreun cu ntreaga echip terapeutic. Bibliografie: 1.Akiskal H., Mood disorders" in Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia, 2000. 2.* * * APA, Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders, fourth edition, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. 3. Beck A., Cognitive Therapy and Emoional Disorders", International Universities Press, New-York, 1976. 4.Geider M., Gath D., Mayou R., Affective disorders" in Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Med. Publ., Oxford, 1991. 5.Ionescu G., Bolile afective" n Psihiatrie" (red.V.Predescu), ediia a doua, voi. II, Editura Medical, Bucureti, 1998. 6.Prelipceanu D., Psihiatrie - note de curs", Infomedica, Bucureti, 2003. 7.Reighley J., Guide de planification des sofiis nfirmiers en snte mentale", Lidec, Montreal, 1991. 8.Rosenbaum M., Depiesion: What to do, What to say", Nursing, 80,10,1980.

468

11

29. NGRIJIREA N AFECTAREA STIMEI DE SINE 29.1. Definiie. Pentru a nelege problematica stimei de sine trebuie s definim conceptul de sine. Termeni similari utilizai n literatur, sunt Eu, Ego, Seif (G. Stuart, S. Sundeen, 1991; O. Hoffman, 1988). ' Eul este ceva de care suntem imediat contieni. El este un nucleu al personalitii noastre, singurul criteriu al existenei i identitii noastre personale, i rezid n simul pe care-1 avem despre Eul nostru. A las deoparte acest pivot al existenei noastre, al personalitii noastre echivaleaz cu pstrarea nveliului i aruncarea coninutului. Identitatea Eul-ui are continuitate chiar dac restul personalitii noastre se poate schimba. Primul aspect al identitii de sine care se dezvolt este simul Eul-ui corporal. Dar orict de important ar fi el, nu reprezint ntregul Eu al cuiva. Aceia care au suferit torturi foarte mari au relatat c n timp ce simt durerea, triesc i o detaare, aceasta se ntmpl corpului meu, nu mie". Astfel simul Eul-ui depinde de ceva care nu este neaprat legat de Eul corporal. Eul se dezvolt treptat i se mbogete n coninut de-a lungul ntregii viei. Limbajul este un factor important n stabilirea simului identjtii. Cnd copilul poate vorbi i gndi despre jucriile sale, pantofii si, prinii si, el are instrumentul pentru a le pune n legtur pe acestea cu Eul su. Sprijinul lingvistic cel mai important dintre toate l constituie propriul nume al copilului. Numele este un simbol al fiinei noastre, el este legat de respectul de sine. Ne simim ofensai dac cineva l uit. 29.2. Conceptul de sine este complex i are 4 componente: imaginea corporal, performana rolului, stima de sine i identitatea personal (O. Hoffman, 1998). Constituirea sa reprezint un proces dinamic care ncepe la natere i continu toat viaa. Depinde n cea mai mare msur de calitatea experienelor vieii. Copilul nva s se vad n funcie de modul n care este tratat. Valoarea sa pentru psihicul uman este deosebit i variaiile sale n sens pozitiv sau negativ an efecte profunde asupra insului. Un concept de sine pozitiv are la baz certitudinea c eti iubit, c accepi dragostea i ai capacitatea de a iubi alte persoane. Cel care se simte rejectat va construi o structur de reject sau decepii, se va replia la orice dificultate.

29.3.Stima de sine se refer la autopercepere i autoevaluare n funcie de relaia cu persoanele semnificative, cu experiena de via i cu imaginea corporal. Imaginea corpului intern se reflect n identitate i este o sintez a nfirii i a funciilor sale, ea include capacitile i limitele sale (A. Maslowe, 1970). 29.4.Condiiile afectrii stimei de sine. Evenimentele care amenin cel mai adesea stima de sine sunt: pierderea unei persoane dragi, modificarea funciilor corpului, pierderea unei pri din organism, schimbarea de rol familial/ profesional, umiline, pierderea unei stri de sntate-trecerea la boala cronic, invaliditatea, mbtrnirea (J. Bowlby,1980). 29.4.1. Consecine psihologice. In aceste condiii: crete anxietatea, apare sentimentul de devalorizare, nchiderea n sine, comentarii autodevalorizante, ezitare n a cere ajutor, evitarea contactului vizual, izolare social, jen. 29.5. Diagnostic de nursing: strategii de adaptare individual ineficiente legate de ameninarea care planeaz asupra stimei de sine (J. Reighley, 1991). Dac o persoan se evalueaz negativ, are tendina de a se replia, de a deveni pasiv i deprimat. Aceast persoan se va simi neputincioas i incapabil de a face alegeri, de a lua decizii, de a se confrunta cu situaiile n mod eficace. Obiectiv: subiectul va explora sentimentele, percepiile sale i sursele amenintoare. Interveniile asistentei: - ofer clientului ocazia de a-i exprima sentimentele, confirmnd observaiile sale suntei perturbat...ce nu merge ?"; - nu contest comportamentele defensive, dar ncurajeaz percepiile realiste; - ascult subiectul pentru a decela sursele amenintoare i l ajut s le identifice, s le determine importana, stabilete exagerrile, distorsiunile n aprecierea periculozitii lor, prin verificarea datelor din dosar sau a unor elemente obiective de diagnostic; - asigur o atmosfer securizant: ascultare, susinere. 29.6. Diagnostic de nursing: perturbarea conceptului de sine asociat cu ameninri care planeaz asupra stimei de sine (J.Reighley, 1991). Obiectiv: clientul va explora conceptul de sine, mecanismele de aprare mpotriva anxietii, precum i validitatea surselor de ameninare. Interveniile asistentei. - ofer ocazia clientului s-i exprime tririle negative legate de scderea stimei de sine; - evalueaz nivelul de anxietate i modul n care utilizeaz mecanismele de management ale anxietii; - ajut clientul s clarifice mpreun deformrile n percepia situaiilor amenintoare; - creeaz securitate prin respect, satisfacerea nevoilor de baz i organizarea vieii cotidiene. 29.7. Diagnostic de nursing: lipsa de informaie util pentru a face fat situaiilor n care stima de sine este ameninat, datorit unor resurse psihologice inadecvate (M.Rosenbaum,1980). Obiectiv: persoana va trebui s ctige noi mecanisme pentru a se confrunta cu succes situaiei prezente sau viitoare, cnd stima de sine va fi ameninat. Interveniile asistentei: - exploreaz capacitatea i mecanismele de aprare anterioar pentru a face fa situaiei; - centreaz atenia asupra punctelor forte i avantajelor; - permite persoanei s ia decizii, att ct este posibil, n materie de activiti cotidiene; - ntriri pozitive-recompense verbale, ascultare empatic; - evalueaz i completeaz cunotinele i n materie de tehnici de relaxare, activiti distractive, de petrecere a timpului libti, exerciii fizice n msura n care este posibil; - antreneaz familia ca suport, s-1 asculte empatic, s-1 aprecieze cnd se confrunt cu ameninrile. Bibliografie: 1.Bowlby J., Attachment and Loss; Loss, Sandness and Depression", vol.3, Penguin Book, London, 1980. 2.Hoffman O., Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik", 2 auflage, Hans Huber, Bern, 1998. 3.Maslow A., Motivation and Personality", 2"d edition, Harper and Row, New-York, 1970. 4.Reighley J., Guide de planification des soins infirmiers en snte mentale", Lidec, Montreal, 1991. 5.Rosenbaum M., Depression: What to do, What to say", Nursing, 6, 10, 1980. 6.Stuart G., Sundeen S., Principles and practice of Psychiatric Nursing", fourth edition, Mosby, St. Louis, 1991.

30. NGRIJIREA CELOR CU TENTATIVE DE SUICID

470

12

30.1 Definiie. Este un gest destinat de a pune capt propriei viei. El poate avea multiple semnificaii, ceea ce impune o evaluare minuioas. El reprezint: un act autoagresiv, de auto-pedepsire, care exprim o profund dezamgire, pn la ur, mpotriva propriei persoane, motivat prin eecuri repetate sau depresie psi-hotic, un apel de ajutor/strigt de neputin, o soluie existenial de scpare fa de o situaie intolerabil, de criz, un gest paranoic de pedepsire a altora prin ricoeu. n majoritatea cazurilor, tentativa de suicid este i un mod de comunicare a frustraiilor personale altor persoane. Tentativa de suicid este inclus printre comportamentele cu risc, alturi de toxicomanii, alcoolism, automutilarea, sporturile extreme, conducerea cu vitez excesiv. nc din perioada pre-suicidal, foarte multe persoane iau cunotin de ideile sau inteniile suicidale. Prezena lor semnaleaz existena unei problematici adaptative majore sau a unei afeciuni psihice cu potenial periculos. Ambele impun evaluarea riscului suicidal i, eventual, iniierea unei intervenii de consiliere. Ameninarea cu suicidul poate fi o ultim comunicare naintea trecerii la act, mai probabil dac clientul a mai avut asemenea tentative n trecut. Riscul de deces exist chiar n tentativele de suicid aparent inofensive, de tipul antajului relaional. El este dat de incapacitatea clientului de a aprecia severitatea gestului su, de exemplu n intoxicaiile voluntare cu medicamente. Exist i tendina periculoas ca tentativa de suicid, prin repetare, s devin un mod de rezolvare a problemelor. Dintre cei cu tentative de suicid, 10% decedeaz prin reuita actului denumit suicid realizat. Atitudinea negativ, minimalizarea sau ignorarea nevoilor persoanei suicidale din partea cadrelor medicale, frecvent n lumea medical, dar i n restul populaiei, poate agrava situaia prin intensificarea tririlor de auto-devalorizare, de disperare, de lips de speran, favoriznd repetarea actului suicidal sau declanarea altor aciuni periculoase. Sentimentele negative ale personalului, generate de iraionalitatea, motivaia aparent minor a actului suicidal, de solicitrile excc -e de atenie, de tratamente speciale din partea persoanei suicidale, pot fi depite p? iii recunoaterea lor, prin mprtirea lor cu alii din echipa terapeutic i sprijinul colegilor cu experien. Conduita etic-protectiv fa de persoana suicidal presupune o atitudine fundamental de acceptare, nelegere, ascultare empatic, de sprijin. O bun relaie terapeutic duce la eliberarea de povara tensiunilor emoionale negative iniiale, la schimbarea atitudinii clientului fa de sine nsui i la renaterea speranei, a

470

13

dorinei de a tri. Responsabilitatea deosebit revine personalului din spitale, care gestioneaz ngrijirea clientului n momentul revenirii la via, ceea ce presupune atenie deosebit, supraveghere strict, disponibilitate de contact psihic i de dialog susinut. Sinuciderile se produc cam de 3 ori i jumtate mai frecvent n seciile de ngrijiri medico-chirurgicale i de aproximativ 30 de ori mai mult n seciile de neuropsihiatrie dect n populaia general. ' 30.2. Evaluarea cuprinde examinarea fizic, obinerea unui istoric pertinent, definirea riscului celor cu ideaie suicidal i, n mod distinct, al celor care abia au ieit dintr-o tentativ de suicid. 30.2.1.Examinarea fizic la ieirea din starea de com se concentreaz asupra strii generale, a hidratrii, verificrii pulsului, tensiunii arteriale, respiraiei depistrii semnelor unor afeciuni severe ca denutriie, paloare, icter, edeme' abdomen umflat, a cicatricelor ce semnaleaz tentative anterioare de sinucidere, a' urmelor de injecii pe brae, sugestive pentru consumul de droguri. 30.2.2.Interviul cu persoana suicidal (ideea de suicid poate fi dificil de depistat datorit plnsului, tcerii, ostilitii fa de persoanele de ajutor), ceea ce presupune rbdare, acceptarea unei perioade de acomodare, fr insistene, utilizarea de cuvinte de deschidere neutre ca viaa este grea". Se va defini starea psihic, orientarea, dispoziia de fond, eventuale idei delirante, impulsiuni agresive i auto-agresive. Concomitent cu obinerea anamnezei, se va ncepe aciunea terapeutic de ascultare empatic i de eliberare a tensiunilor descrcate parial prin actul suicidal. Interviul are ca obiective: analiza tentativei de suicid ca atare i a istoricului vieii clientului. 30.2.3.Analiza tentativei de suicid se refer la circumstanele producerii sale (impulsiv, planificat), mijloacele utilizate, starea psihic naintea actului, motivaia sa imediat, semnificaia atribuit de client, capacitatea sa de a aprecia consecinele. Intereseaz atitudinea familiei, a celor din jur, tririle de singurtate, neajutorare, istoricul de suicid n familie (G.Ionescu, 1988). Tentativa de suicid se nscrie ca un moment n traiectoria existenial a clientului, pentru care se definesc momentele principale: copilria, colaritatea, profesia, viaa relaional, sexual, suportul social, cstoria, starea material, realizrile vieii, ateptrile, eecurile reale sau cele subiective trite de client, filosofia sa de via, antecedente psihiatrice sau de boli somatice severe. Povestirea spontan a clientului se completeaz prin ntrebri suplimentare i informaii culese de la aparintori. Interviul trebuie s defineasc starea psihic a subiectului, s identifice eventualele boli, s stabileasc nevoile nesatisfcute, care vor fi inta procesului de nursing. 30.2.4.Stabilirea riscului suicidal. La cei cu ideaie suicidal, stabilirea riscului se realizeaz prin analiza urmtorilor indicatori: existena unui sindrom depresiv major, a unei boli somatice grave, antecedente de acte impulsive, antecedente familiale de acte suicidale sau tentative, nrutirea recent a situaiei economice, relaionale, familiale, conflicte, pierderi ale unor persoane dragi, eecuri profesionale, singurtatea, evocarea inteniei de suicid, existena unui proiect precis, de punere n aplicare a ei, sindromul psihic pre-suicidal caracterizat prin tensiune psihic, izolare i idei obsedante asupra morii. Prezena a cel puin doi factori oblig la o atitudine terapeutic (A. Roy, 2000). Stabilirea riscului de repetare la cei care au svrit deja o tentativ de suicid se efectueaz prin: analiza sensului i semnificaiei simbolice a actului suicidal, a contextului relaional i a reaciilor anturajului fa de tentativ, a existenei unei tulburri psihiatrice, depresie, tulburare de personalitate, alcoolism, a singurtii (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991). n cazul bolnavilor psihici declarai, ce reprezint cam 30% din totalul persoanelor suicidale (D. Prelipceanu, 2000), dimensiunea riscului variaz pe o scal de 3 puncte (+), precum urmeaz: 1) n depresie (+++), prezena lor trebuie cutat sistematic, n melancolie (+++) riscul de suicid impulsiv, neateptat este maximum, ceea ce impune apriori supraveghere atent; 2) n schizofrenie (+++), cam 10% decedeaz prin suicid, este frecvent la nceput dar i n faza cronic defectual, generat de ideile delirante, stri distimice depresive, reacii fa de situaia existenial de bolnav i atitudinea familiei, reacii secundare fa de medicaia neuroleptic; 3) psihoze delirante acute (+++), riscul deriv din ideile delirante depresive, delirul de influen, dezorientare; 4) n delirurile cronice (+), se accentueaz n paroxismele delirante care genereaz fugi, rzbunare, jertfa de sine; 5) n strile reactive,, dup psiho-traume majore (+++), ca urmare a unor pierderi, pulsiunea de auto-pedepsire sau de evadare prin suicid devine important; fi) n isterie (+++), rolul conflictelor cu anturajul este major, se asociaz triri depresive; 7)n psihopatii (++), riscul cel mai important este la personalitile isterice i borderline (de limit), dar este prezent i n alte forme. Aciunea ine locul comunicrii Ilustraiilor, negocierii; 8)n alcoolism (++), riscul crete n orice form clinic. El se asociaz cu depresia i se accentueaz n timpul sevrajului. Riscul de suicid este crescut n perioada adolescenei (+++) datorit crizei maluraionale, dificultilor relaionale inerente, a depresiei existeniale marcat de apariia ideii morii (P Graham, J.Turk, E.Verhulst,1999). La btrni, el se mrete (+++) datorit pierderilor pe toate planurile, invaliditii datorit bolilor somatice i demenierii, izolrii, neputinei, generatoare de disperare i depresie. 30.3. Intervenia: a) n momentul actului; b) la revenirea din com; c) dup aceea. In momentul actului, pe prim plan trece salvarea vieii bolnavului prin internarea ntr-o secie de ngrijiri intensive, cu efectuarea de splaturi gastrice diurez forat, monitorizarea i susinerea funciilor vitale, neutralizarea medicamentoas a efectelor toxice. Dup depirea fazei de urgen fizic, nc de la trezirea din com, clientul va fi meninut sub maxim supraveghere i va fi supus interviului screening descris anterior, dup care se va stabili conduita ulterioar: spitalizare ntr-o secie de psihiatrie sau psihoterapie ambulatorie de scurt durat de 1-8 edine de tip criz consiliere cognitiv-comportamental. 30.3.1. Indicaiile de spitalizare psihiatric sunt: existena a cel puin dou tentative de suicid, severitatea tentativei, defenestrare, spnzurare, arme de foc stare psihic sever afectat prin depresie, anxietate, stare psihotic, ambiant familial nefavorabil, conflicte severe. Acolo este posibil s se introduc tratament psihotrop cu neuroleptice, antidepresive, anxiolitice, sub maxim supraveghere, intervenie de nursing psihoterapic. Exist un risc major de sinucidere la depresivi, la nceperea medicaiei antidepresive, care poate fi diminuat prin administrarea de sedative. 30.3.2. Psihoterapia poate fi nceput ambulatoriu dup prima tentativ de suicid, la un centru de criz sau la policlinic, n condiii de ambian familial bun, supraveghere atent timp de 24 de ore, contact bun, dup un rspuns pozitiv la prima convorbire din perioada trezirii din com. Pe ct posibil, se va evita administrarea de medicamente ambulatoriu la cei care au fost intoxicai voluntar. n cazul instituirii medicaiei antidepresive, clientul va fi ncunotiinat chiar n spital asupra perioadei ndelungate de laten (7-10 zile) pn la mbuntirea dispoziiei (J. Righley, 1991) i vizeaz: 1)riscul de violen ctre sine i ctre alii asociat cu ideea suicidal; 2)strategiile ineficace de adaptare individual asociate sentimentelor de disperare i neputin; 3)perturbarea stimei de sine, asociat cu factori inadecvati situaionali, de maturizare i/sau fiziologici; 4)lipsa abilitilor de ctigare a suportului social sau de gestiune a existenei. 30.4.1. Reducerea riscului de violen prin internarea psihiatric n deplin securitate, supraveghere continu, n echip, acompaniere pn i n sala de baie, restricii de deplasare, sedare. ngrijirea cuprinde explicarea adaptat la caz, atenie la delirani, a msurilor luate n discuiile cu clientul, asigurarea ascultrii empatice, a susinerii, evaluarea dorinei de a muri, a modificrilor de dispoziie, a tririlor fa de tentativa de suicid, regrete sau nu,
14

475

evitarea aprecierilor critice, antrenarea familiei i a prietenilor n sprijinirea suicidalului. Ca rezultat, el nu va mai prezenta comportament autodestructiv, va stabili contacte i relaii de ncredere cu cel puin un membru al echipei de ajutor (M. Rosenbaum,1980). 30.4.2. Identificarea strategiilor ineficace de adaptare va avea ca punct de plecare analiza percepiei i motivaiei tririlor sale de disperare i neputin, a modului de confruntare cu ele. El va nva s-i controleze mai bine tririle. Disfuncia mecanismelor de confruntare cu situaia generatoare de tensiune ncurajeaz subiectul s utilizeze suicidul ca opiunea cea mai dezirabil. Ele vor fi nlocuite treptat cu strategii mai eficace. 30.5. Perturbarea stimei de sine apare prin impresia c el triete un eec, c este nedemn de aprecierea celorlali, nu-i recunoate propria valoare, se izoleaz. Dup descrierea tririlor sale de solitudine, el va nva s se revalorizeze, s dezvolte prin aciuni bine alese capacitatea de a iniia i de a ntreine relaii sociale, ncepnd cu persoanele de ngrijire, cu familia i alii. 30.6. Conduite preventive. Clientul va nva s solicite sprijinul celor din jur n momentele dificile ale vieii, iar familia va fi pregtit pentru a depista semnele iminenei unei stri pre-suicidale i msurile cuvenite. Bibliografie: 1.Roy A., " Suicide" in " Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, Lippincott, William & Wilkins, Philadephia, voi. 2, 2000. 2.APA "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders", fourth edition, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. 3.Gelder M., Gath D., Mayou R., "Affective disorders", in "Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Med. Publ.,Oxford, 1991. 4.Gelder M., Gath D., Mayou R., Suicide and other deliberate self-harm" , in "Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Med. Publ.,Oxford, 1991. 5.Graham P., Turk J., Verhulst F., Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, New-York, 1999. 6.Ionescu G., " Bolile afective", n "Psihiatrie" ( red. V. Predescu), ediia a doua, voi. II, Editura Medical, Bucureti, 1998. 7.Prelipceanu D., " Psihiatrie- note de curs", Infomedica, Bucureti, 2003. 8.Reighley J., Guide de planification des soms iufirmiers en snte mentale" Lidec, Montreal ,1991 9.Rosenbaiun M., Depression: What to do, What to say", Nursing, 80, 10, 1980.

15

475

31. NGRIJIREA BOLNAVILOR DE SCHIZOFRENIE 31.1. Definiie. Schizofrenia este o tulburare psihotic, caracterizat prin dezorganizarea profund a gndirii i afectivitii, afectnd limbajul, raionamentul percepia i simul identitii, pierderea interesului fa de ali oameni i lumea din afar. Ea are o evoluie cronic, adesea progredient, marcat de episoade de intensificare a simptomelor psihotice, predominant pozitive, ce se desfoar pe fundalul sindromului negativ, constant ca prezen, dar de intensitate variabil. Include adesea experiene psihotice, cum ar fi auzirea unor voci sau exprimarea unor convingeri ferme anormale, cunoscute ca idei delirante. Studiile OMS arat c sunt afectate 45 de milioane de oameni din ntreaga lume. ncepe la o vrst tnr i poate afecta funcionarea persoanei prin pierderea unor abiliti dobndite anterior. Cercetrile recente au oferit rezultate pozitive privind dimensiunea neuro-biologic i terapeutic a schizofreniei. n prezent, criteriile de diagnostic sunt rnai precise, iar tratamentul precoce actual a modificat prognosticul bolii n sens pozitiv i pe termen lung. 31.2. Etiologic Teoria etio-patogeniei multifactoriale presupune intervenia conjugat a cel puin doi factori, conform teoriei vulnerabilitate/stres a lui Zubin (1977). Peste vulnerabilitatea iniial se suprapune un factor de mediu declanator. Se contureaz patru nivele de vulnerabilitate: biologico-biochimic, psihologic, cognitiv, social. Indicatorii biologici, markerii de natur genetic sau lezional, demonstrai iniial anatomo-patologic i recent, n vivo, prin tehnici neuroradiologice, sunt anomalii structurale (exemplu: atrofii corticale, glioze diencefalice), atrofii cerebrale globale sau lobare, temporale, lrgirea ventricular, anomalii ale corpului calos. Cele mai importante afectri biologice se descriu n forma defectual, neproductiv, dominat de simptome negative, cu rezisten la terapie i prognostic nefavorabil. Ele sunt prezente la persoanele cu evoluie cronic a schizofreniei. Cercetrile actuale au evideniat, de asemenea, potenialul psiho-lezional organic asupra creierului al medicaiei neuroleptice, deci riscul biologic al medicaiei neuroleptice administrate pe o durat mare de timp. Sunt studiate anomaliile metabolismului glucozei la nivel cortical i amigdalian n comparaie cu cel subcortical, disfuncionalitile neuro-transmitorilor cerebrali, dezechilibrul ntre funciile diferiilor neuroreceptori.

31.3. Simptomatologia schizofreniei este marcat de tulburri definite prin caracterul de ciudat, distanare i ruptur n contactul interuman al persoanei, tenta psihotic, care n condiiile tratamentului cu neuroleptice tinde s se tearg (R. Cancro, E. Lehmann, 2000). Simptomele cele mai importante (V. Predescu, 1989) sunt plasate n zona percepiei sub forma de iluzii, dar mai ales halucinaii, adevrate i pseudo-halu-cinaii, ecoul gndirii (plasate n spaiul subiectiv) mai ales auditive, dar pot avea diferite aspecte vizuale, gustative, olfactive, cenestezice. Cele care au dat numele bolii sunt disocierea (schizo) gndirii, difuzarea gndirii, stereotipii, idei delirante de control, delirul de influen cu impresia c este comandat, influenat, de persecuie, erotoman, de mrire. La nivelul afectivitii se descriu anxietatea sever de intensitate psihotic, tocirea afectiv, indiferen, inversiunea afectiv, ambivalen, depresia sau stri maniacale, pulsiuni suicidale. Tulburrile de activitate pot fi reprezentate de agitaie sau apatie, izolare, retragere social, semne cata-tonice. Simptomele negative sunt alctuite dintr-un nucleu de simptome insidioase, ce se exprim prin dezinteres, abulie (lipsa de voin) performane sociale sczute i tulburri de conduit nedatorate depresiei sau medicamentelor (D. Prelipceanu, 2003). Comparativ cu populaia general, s-a constatat c agresivitatea este mult mai redus la persoanele cu schizofrenie. Pentru diagnosticul schizofreniei (ICD10, 1994) este necesar cel puin un simptom sau dou, foarte clar conturate. Simptomele trebuie s fie prezente cel puin o lun n marea majoritate a cazurilor. Taxonomia american DSM IV (1994) definete schizofrenia ca o tulburare de minim ase luni, cu unul sau dou simptome active cel puin o lun. T. J. Crow (1985) propune mprirea schizofreniei n dou grupe distincte: tipul I, cu simptome productive, halucinaii i delir, debut brusc, lipsa alterrii funciilor intelectuale, tomografie computerizat normal i un rspuns bun la tratament; tipul II, are n special simptome negative, debut insidios, deteriorare intelectual, modificri structurale cerebrale, anomalii neuro-radiologice i respon-sivitate proast la neuroleptice. Simptomele. de rang I, considerate patognomonice, sunt: voci la persoana I-a i a Il-a, influena n voin, automatism motor, furtul gndirii, gnduri impuse, capacitatea de a citi gndurile altora (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991). 31.4. Forme clinice. Taxonomia american descrie ase forme clinice de schizofrenie, respectiv: paranoid, tipul dezorganizat, catatonic, tipul rezidual, tipul nedifereniat, tulburarea schizoafectiv. Cea european (ICD10), recunoate urmtoarele forme: paranoid, hebe-frenica, simpl, catatonic, rezidual, depresia post-schizofrenic, nedifereniat, cenestopat, fr alte precizri. La copil i adolescent exist forme clinice asemntoare cu cele ntlnite la adult, respectiv: paranoid, catatonic, hebefrenic, forma simpl.

16

479

Formele clinice se individualizeaz n funcie de aspectul manifestrilor psihologice dominante (V. Predescu,1989). Forma paranoid este cea mai reprezentativ pentru psihoza schizofren. Tabloul clinic este dominat de sindromul -paranoid, respectiv delir nesistematizat halucinatoriu, cu prezena ideilor delirante, a pseudo-halucinaiilor i/sau halucinaiilor ce se desfoar pe un fond de luciditate a contiinei. Manifestrile se desfoar mai mult sau mai puin acut. In cazul formelor cu debut insidios, tendina Ia izolare, acte i atitudini bizare, pot fi singurele semne sesizabile de anturaj. Forma catatonic se caracterizeaz prin prezena sindromului catatonic constituit din fenomene cataleptice, negativism, sugestibilitate catatonic, stereotipii. Este forma clinic n care n mod excepional este alterat claritatea contiinei. Debutul poate fi uneori brusc n cazul catatoniei acute sau instalarea simptomelor se poate face n decurs de zile, sptmni. Manifestrile catatonice pot fi asociate cu simptomatologie caracteristic altor forme de schizofrenie, dnd tablouri mixte hebefreno-catatonic i respectiv catatono-paranoid. Forma hebefrenic are un statut controversat, statut subminat datorit impunerii conceptelor de schizofrenie afectiv. Debutul este la 15 - 25 de ani, simptomatologia clinic caracterizndu-se prin veselie bizar, netransmisibil, comportament dezinhibat, imprevizibil, manierisme, grimase, limbaj vulgar, glume grosolane, toate prezente n contextul general al disocierii gndirii. Debutul este frecvent insidios sub forma unor comportamente neateptate, greu de neles, de explicat, absurde. Forma simpl se caracterizeaz prin tocire afectiv, pustiire afectiv treptat, pierderea progresiv a intereselor, a iniiativei, apato-abulie, absena sau slaba reprezentare a manifestrilor productive. Debutul este insidios, cu evoluie nentrerupt, lent progresiv. n mod obinuit, tulburrile se instaleaz pe nesimite, evolueaz sub forma tendinei la nsingurare, restrngerea continu a sferei tririlor, intereselor, preocuprilor, ce devin srace, stereotipe, bizare, fr scop i finalitate. Gndirea srcete, prezint o indiferen goal, marcat fa de tot ce-1 nconjoar i fa de sine. 31.5. Tratament. Obiectivele procesului terapeutic n schizofrenie (C. Oancea, 1996) includ: - controlarea evoluiei bolii, reducerea la minimum a efectelor sale, parcurgerea etapelor fireti de dezvoltare corespunztoare vrstei, ntruct boala apare de obicei n prima tineree, ntre 16-30 ani; - controlarea evoluiei bolii presupune medicaie neuroleptic, mediu propice nevoilor de ngrijire i prevenirea recderilor. Exist riscurile de supra-medicaie, repaus excesiv i de neglijare a altor obiective; - reducerea la minimum a efectelor bolii urmrete recuperarea, activarea persoanei i socializarea ei. Riscurile presupun dezvoltarea unei dependene excesive de alii, de serviciile de sntate, adoptarea rolului de bolnav datorit n parte i supra-proteciei; - parcurgerea etapelor fireti, corespunztoare vrstei, include sprijinirea dezvoltrii persoanei, a contiinei de sine, a identitii, precum i ctigarea autonomiei independenei acesteia, ctigarea unei viei sexuale mature, ncadrarea profesional i social. Riscurile posibile sunt date de expresia emoional, manifestri de ostilitate, presiuni crescute din partea familiei, suprastimulare, toate ducnd la creterea pericolului de recdere. 31.5.1. Terapia medicamentoas. Tratamentul va fi efectuat n funcie de simptomatologie, pe principiul simp-tomului-int, n doze moderate, n etape difereniate n perioada acut i n cea de combatere a sindroamelor efectuale reziduale i a riscurilor de recdere. El va fi individualizat n funcie de tolerana la medicaie (S. Marder, 2000). Tratamentul episodului acut dispune de un arsenal psiho-farrnacologic complex (M. Gheorghe, 1999): - neuroleptice standard-clasice (tipice) i atipice; - neuroleptice cu aciune prelungit; - benzodiazepine; - substane medicamentoase alternative; - corectoare antiparkinsoniene. Tratamentul de ntreinere al schizofreniei se realizeaz cu ajutorul neuro-lepticelor depozit sau cu doze mici de neuroleptice tipice, atipice. Formele de depozit prezint avantaje indiscutabile, ameliorrile clinice crescnd substanial. Studiile recente arat c 25% pn la 50% din pacienii cu schizofrenie nu rspund la tratamentul cu neuroleptice clasice, iar 35% dintre acetia prezint recderi severe n fiecare an (M. Gheorghe, 1959). Rata mare de non-responsivitate terapeutic la neurolepticele clasice tipice"este accentuat de scderea complianei la tratament datorit efectelor secundare extrapiramidale. Neurolepticele atipice sunt definite ca antipsihotice, cu efecte extrapiramidale reduse i eficiena terapeutic n schizofreniile rezistente. n concluzie, managementul schizofreniei (D. Prelipceanu, 2003) include mai multe aspecte: - tratamentul episodului acut, inclusiv al re-acutizrilor; - reducerea rapid a simptomatologiei pozitive; - tratamentul specific i limitarea simptomelor negative; - profilaxia lezionalitii, a modificrilor induse de terapia neuroleptic; - prevenia recderilor, meninerea terapiei neuroleptice n manier flexibil i bazat pe principiul adecvanei terapeutice"; - combaterea stresului social i familial; - reabilitarea. In comparaie cu populaia general, sperana de via a pacientului cu schizofrenie este mai mic, cauzele cele mai frecvente de deces fiind sinuciderile cu o rat de pn la 10% din cazuri. Frecvena a crescut la schizofreni dup introducerea neurolepticelor. n afara sinuciderilor, dein o pondere important n mortalitate: bolile infecioase, bolile cilor respiratorii, morile subite. 31.5.2. Tratamente adiionale. S-a demonstrat c persoanele suferinde de schizofrenie au slab reea social. Nu este clar dac lipsa sau precaritatea ei, avnd ndeobte o funcie de suport material i psihologic-emotiv, reprezint un factor cauzator al schizofreniei ori o consecin a bolii latente sau manifeste. Pentru persoanele cu schizofrenie devine important lrgirea reelei de suport social, prin aciuni medico-sociale, inclusiv prin dezvoltarea mecanismelor de coping, prin creterea abilitilor sociale sau de via, pentru a face fa cu succes problemelor existenial-sociale. Aceasta poate diminua recderile i ameliora perspectiva evolutiv a bolii. Rolul familiei. Tririle interpersonale tensionate, conflictuale, ale grupului familial, generate de contactul nesatisfctor cu pacientul i de nerealizarea ateptrilor familiei, pot duce la o expresie emoional crescut" (E.E.), adic la manifestri de ostilitate, nemulumire, respingere fa de acesta (J. Leff, 1987). Ele vor crete riscul de recdere n urmtoarele 9 luni, n cazul n care persoana cu schizofrenie va petrece (imediat dup remisie) sptmnal mai mult de 35 de ore de contact direct cu o familie negativ. Pentru a reduce acest risc, se impune informarea familiei cu privire la boala psihic i la stilul relaional de adoptat, evitndu-se atitudinile de tip critic, ostil, rejectiv familial. Se poate crea o stabilitate i securitate afectiv n familie cu evitarea expunerii pacientului la emoii puternice.

17

481

31.6. Evoluie. Evoluia schizofreniei este dependent de cel puin patru factori, respectiv forma clinic de boal, nivelul cultural i/profesional al pacientului, calitatea relaiilor interpersonale i sociale, durata non-spitalizrii, de personalitatea premorbid, adic de fondul constituional pe care se desfoar procesul schizofrenic". Factorii de risc ce pot anticipa o recdere sunt: discontinuitatea tratamentului de ntreinere, creterea stresului, pierderea relaiilor interpersonale i/sau dis-funcia social. Recderile trebuie difereniate de sindromul de sevraj caracterizat prin anxietate, insomnie i agitaie psiho-motorie ce poate apare dup o administrare prelungit de 1-2 ani. Factorii predictivi ai recderii pot fi grupai n urmtoarele categorii: - simptomatologia, accentuarea tensiunii intrapsihice, sentimentul de tristee, anhedonie, insomnie, instabilitate psihomotorie; - de mediu: proast adaptare socio-profesional pre-morbid, stresul intra-familial; - rezistena la tratament; - biologici. Recderile se pot dezvolta rapid, n cteva zile, sau gradat, pe parcursul mai multor luni. 31.7. ngrijirea schizofreniei. Comportamentul autodistructiv, impulsiv sau bizar, retragerea n sine, nencrederea i incapacitatea de a comunica gndurile i sentimentele clar, incapacitatea de ngrijire, hran, igien, tratament, somn sunt simptomele importante ale bolii i inte ale ngrijirii oferite de ctre asistentele medicale (J. Reighley.1991). 31.7.1. Diagnosticul de nursing nr. 1. Perturbarea imaginii corporale, a identitii personale asociate cu incapacitatea de a avea ncredere n alii i de a se relaiona cu ei. Explicaie: Conceptul de individualitate este un proces dinamic, care ncepe nc de la natere i se raporteaz la experiene de via. n schizofrenie, identitatea personal, imaginea corporal, contiina de sine sunt alterate. La aceti pacieni exist o retragere n fantezie i o pierdere a interesului fa de lumea nconjurtoare. Nencrederea i sentimentele ambivalene (dragoste-ur) fa de sine i de lumea din afar contribuie la distrugerea conceptului de individualitate personal. Obiective: Pacientul va nva s tolereze apropierea i interesul artat de asistent. Va ncerca s aib contact cu celelalte persoane. Va fi capabil s discute despre nencrederea pe care o are fa de alte persoane. Intervenii: stabilete un dialog cu scopul de a putea ine companie pacientului i planific cu el demersul terapeutic i programul de lucru; - observ comportamentul pacientului, stilul i participarea sa sau de interaciune social; - susine pacientul prin cuvinte linititoare i prezena sa n timpul activitilor pe care acesta le gsete dificile sau nspimnttoare; - discut diferite moduri de a petrece timpul, descrie comportamentul i dificultile pacientului n relaiile cu ceilali pacieni i cu personalul medical; - ofer sperane pacientului atunci cnd ncrederea fa de ceilali a mai crescut; - la ieirea din spital va ncuraja pacientul s urmreasc situaiile sociale n care el se simte bine. Evaluare: - pacientul poate s tolereze apropierea asistentei; - poate s ia contact cu ceilali pacieni; - discut dificultile pe care le are n relaiile cu ceilali. 31.7.2. Diagnosticul de nursing nr. 2. Deficit n ngrijirea personal (mbrcatul, hrana, baia, ngrijirea prului) asociat cu pierderea interesului fa d propria persoan. Explicaii: Slbirea funciei cognitive, nsoit de o slab capacitate de orientare n reaHtate, poate reduce capacitatea ndeplinirii unor aciuni de baz de autoservire precum alimentaia, mbrcatul, asigurarea igienei, somnul. Obiective: Pacientul se va alimenta i va menine o igien corespunztoare. 'Intervenii: - asigur baia pacientului la 1-2 zile, ngrijirea zilnic, pieptnatul, splatul pe dini, verific inuta pacientului; - urmrete alimentaia pacientului; - observ conduita sa public i raporteaz medicului informaiile sale. Evaluare: s aib o igien bun, s aib o diet corespunztoare. 31.7.3. Diagnosticul de nursing nr. 3. Lipsa de cunotine n ceea ce privete planul de tratament. Explicaie: Evoluia schizofreniei este diferit. Administrarea medicamentelor este foarte important deoarece reduce durata episodului. De asemenea, la fel de important este i terapia ocupaional sau alte forme de terapie. Obiective: Pacientul i familia vor discuta planul de tratament (orarul, modul de administrare, efectele secundare). Intervenii: - determin familia i pacientul s respecte planul de tratament; - va explica importana lurii zilnice a medicamentelor i se discut efectele lor; gsete persoane dispuse s ajute pacientul. Ele vor fi ncluse n planul de tratament; planific un orar pentru activitile productive (exemplu, terapia ocupaional); ncurajeaz pacientul s vorbeasc i s pun ntrebri n legtur cu planul de tratament. Evaluare: Acceptarea tratamentului cu psihotrope pe parcursul internrii i n ambulatoriu. - Participarea la activitile desfurate n cadrul seciei. - Acceptarea comunitii. 31.7.4. Diagnosticul de nursing nr.4. Afectarea interaciunilor sociale determinat de alterarea proceselor de gndire ce are drept rezultat apariia incoerenei n gndire, a lipsei de logic precum i incapacitatea exprimrii clare a ideilor. Explicaie: Bolnavii de schizofrenie au mai multe dificulti n a face asociaii corecte, astfel nct este dificil (uneori imposibil) pentru ei s comunice cu alii i s fie nelei. Lumea lor devine neinteligibil pentru cei din jur. Obiective: Pacientul va ncerca s se fac neles de ctre personal i ceilali pacieni. Intervenii: - caut modele uzuale, teme folosite n comunicarea verbal pentru a-1 determina pe pacient s vorbeasc. ncepe o poveste pe care pacientul trebuie s o continue, observ disocierea ideilor; - pstreaz n minte ideea c o conversaie poate fi plin de declaraii iraionale pe care ea le respect, nu le combate; - alege un mod clar de exprimare; - discut realitile concrete, nconjurtoare despre secie, mncare, somn, sentimentele fa de spital.

18

481

Evaluare: Comunicarea gndurilor i sentimentelor de o manier clar i logic. 31.7.5. Diagnosticul de nursing nr. 5. Modificarea proceselor gndirii legate de incapacitatea de a evalua realitatea. Explicaie: Alterarea proceselor gndirii se manifest prin: tulburri de percepie, halucinaii i iluzii, idei delirante. Obiective: Pacientul va nva s defineasc i s aprecieze realitatea, s-i controleze comportamentul impulsiv dictat de halucinaii, va alunga din minte vocile interne pe care le aude. Intervenii: - cheam pe nume i i amintete pacientului n ce loc se afl; - observ dac pacientul prezint anxietate i caut cauzele anxietii n afara tulburrilor de percepie (exemplu, vizita unui anumit membru al familiei); - ajut pacientul n numirea situaiilor care-i provoac nelinite; identific momentele n care pacientul are halucinaii urmrindu-i comportamentul (vorbete cu persoane care nu sunt de fa, urmrete cu privirea lucruri imaginare, pare c ascult o voce etc); - nu discut cu pacientul despre ideile delirante ale acestuia i nu ncearc s-! lmureasc c ele sunt false. Nu rde de pacient i i vorbete clar i politicos; - ajut pacientul s se concentreze asupra obiectelor din jurul lui; - stabilete msura n care pacientul poate controla vocile i coninutul pi? cut, neplcut sau amenintor al acestora; - nu las la ndemna pacientului nici un obiect periculos (cuite, lame de ras, chibrituri). Evaluare: Aprecierea corect a realitii nconjurtoare. Controlarea comportamentului impulsiv sau neadecvat.

19

481

Stpnirea vocilor interioare. Dispariia anxietii. 31.7.6. Diagnosticul de nursing nr. 6. Alterarea comunicrii verbale . non-verbale legat de incapacitatea identificrii i exprimrii sentimentelor. Explicaie: Tulburrile cognitive contribuie la sentimente confuze. Pacientul este copleit de sentimente contradictorii (ambivalen afectiv) sau negative, on dimpotriv, este golit de sentimente (aplatizare afectiv). Obiective: Pacientul va comunica sentimentele sale personalului i merr-brior de familie. Intervenii: - exploreaz sentimentele subiectului acceptndu-le lipsa de logic; - ntrete pozitiv orice exprimare a sentimentelor i-1 ascult pe pacient fr s-1 contrazic violent sau s rd de acesta; - observ comportamentul pacientului care poate indica interesul acestuia pentru un anumit tip de activiti. Susine aceste interese; - apreciaz dac imobilitatea sau nelinitea pacientului este datorit bolii sau neurolepticelor. Evaluare: Pacientul i exprim sentimentele. ngrijirea bolnavului suferind de schizofrenie in perioada de remisiune: In perioada dintre episoadele acute, odat cu producerea remisiunii, asistenta de psihiatrie va ajuta clientul s obin o adaptare mai adecvat la mediu, fie la cel familial, fie n casa protejat sau ntr-o unitate de edere ndelungat. Astfel, va examina mpreun cu el planurile sale, realismul acestora, strategiile sale uzuale de adaptare i modul n care ele ar putea fi schimbate pentru a se potrivi cu situaia actual (J. Bustillo, S. Keith, J. Laurello, 2000). Ea va discuta despre administrarea medicaiei, posibile efecte secundare, monitorizarea semnelor alarmante de recdere i posibilitile de a cere ajutor la cei apropiai sau la profesionitii de sntate mintal pentru prevenirea recderilor. De asemenea, asistenta va ajuta clientul s-i structureze programul de via prin alegerea de activiti ordonate, simple, pe msura preferinelor i resurselor sale. Se va insista asupra exersrii abilitilor sociale de baz. Alte recomandri mai complexe, cum ar fi orientarea profesional, sunt de competena medicului Bolnavul poate fi informat asupra bolii sale prin intermediul materialelor scrise, al brourilor. Se vor comunica i adresele importante i se va discuta asupra utilizrii serviciilor comunitare, de asisten social, staionar de zi, cluburi terapeutice, ateliere protejate, locuri pe care le poate frecventa i unde va gsi posibiliti de contact social i ocazii de a se simi ncadrat n grup. Familia va fi ascultat cu atenie i respect, va fi informat cu tact asupra diagnosticului, eventual prin intermediul brourilor, cu mult pruden, far a se exagera latura defectual sau viitorul incert. Este preferabil ca dialogul s se desfoare mai mult sub form de rspunsuri la ntrebrile celorlali. Familia va fi ndrumat s adopte un stil de interaciune echilibrat cu clientul, un limbaj blnd, dar cu oarecare insistene pentru a obine respectarea programelor terapeutice (J. Leff i colab., 1987), n caz de rezisten este preferabil s se solicite sprijinul profesionitilor fiind posibil o accentuare a simptomatologiei negative defectuale sau apariia unei reacii de opoziie. Bibliografie: 1.***APA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders", fourth edition, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. 2.Bustillo J., Keith S., Lauriello J., Schizophrenia Psychosocial Treatment", in .Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi. I, Lippincott, William &Wilkins, Philadephia, 2000. 3.Cancro R., Lehmann E., Schizophrenia. Clinical Fearure" in Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi I, Lippincott, William &Wilkins, Philadephia, 2000. .. 4.Crow J.T., The two-syndrome concept; origin and current starus", Schizophrenia Bulletin, 11, pp. 471-485, 1985. 5.Gheorghe M. D., Actualiti n psihiatria biologic", Editura Intact, Bucureti, 1999. 6.Gelder M., Gath D., Mayou R., Schizophrenia and schiphrema-hke disorders , in Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Med. Publ., Oxford, 1991. 7.ICD 10, C.I.D.10 Clasificarea Tulburrilor mentale i de comportament" WHO, Geneva, traducere, Editura AII, Bucureti, 1998. 8.Leff J., Wig N. N., Ghosh A. i alii, Influence of relative expressed emotions on the course of schizophrenia in Chandigarh", Brit. J. Psychiatry 66, pp.151-173, 1987. 9.Marder S., Schizophrenia Somatic Treatment", in Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi. I, Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia, 2000. 10. 11. 12. 13. 14. Oancea C, Tratamentul integrat al schizofreniei", nepubiicat, Bucureti, 1996. Predescu V., Clinica schizofreniei", n Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediia a 2-a, Editura Medical, Bucureti, 1989. Prelipceanu D., Psihiatrie- note de curs", Infomedica, Bucureti, 2003. Reighley J., Guide de planification des soins infirmiers en snte mentale" Lidec, Montreal, 1991. Zubin J., Spring B., Vulnerability- a new view to schizophrenia", J. Abnorm. Psychology 88, pp. 103-106, 1977.

486

20

32. NGRIJIREA STRILOR CATATONICE I STUPOROASE 32.1.Definiie i simptomatologie. Bolnavii din aceast categorie, psi-hotici, au drept caracteristici comune tendina la imobilitate a corpului, contactul extrem de dificil cu mediul extern, lipsa de mobilitate a mimicii, total inexpresiv pierderea capacitii de comunicare ne-verbal i verbal. (R. Cancro, E. Lehmann, 2000). Bolnavii nu vorbesc i nici nu rspund la ntrebri. Ei au dificulti de auto-ngrijire: de alimentare, mergnd pn la negativismul activ, refuzul violent de a accepta mncarea, n pstrarea controlului sfincterian cu glob vezical, incontinen, n meninerea igienei corporale cu refuzul, indiferen fa de curenie i splat. n plus, catatonicii pot prezenta stereotipii gestuale, de poziie, perna psihic, echolalie, echopraxie (V. Predescu 1989; D. Prelipceanu 2003). Bolnavii prezint un grad de periculozitate ndreptat ctre sine, prin leziuni auto-provocate, risc de rajtus, aciune brutal de sinucidere prin defenestrare sau agresiune fa de personalul de ngrijire. De aceea, bolnavii au o stare general proast, sunt deshidratai, malnutrii, adesea febrili (R. Cancro, E. Lehmann, 2000). 32.2.Etiologia este neclar, fiind posibil o afectare funcional a nucleilor subcorticali prin multiple mecanisme, genetice sau ctigate. 32.3.Diagnosticul este dificil ntruct sindroamele respective pot exprima o multitudine de boli psihice ori complicaii terapeutice. Ele pot s corespund: depresiei majore psihotice, melancoliei marcat de mimica de profund suferin, plnsu] tcut (G. Ionescu, 1998), formei catatonice a schizofreniei, strilor severe de confuzie mintal, stuporii din psihozele reactive dup ocul emoional, parkin-sonismului indus de medicaia neuroleptic neprotejat de preparate antiparkin-soniene, unor forme de demen senil care se mpletesc cu semne neurologice. Ele pot aprea n evoluia unor boli neurologice grave: tumorile de trunchi cerebral, de diencefal, a bolii Parkinson nsoit de tremurturile minilor, a traumatismelor cranio-cerebrale, a unor forme de afeciuni cerebro-vasculare, a encefalitei de trunchi cerebral, sau datorit disfunciilor metabolice generale, ca encefalopatia hepatic, cetoacidoza diabetic, strile de hipercalcemie (DSM-1V, 1994). 32.4.Evoluia este dependent de boala de baz, de calitatea tratamentului, de cea a ngrijirii. Pentru bolile psihice ea este n general bun, dei episodul psihotic poate dura sptmni sau luni de zile. Pentru cele neurologice, pronosticul este mai rezervat, mai ales n boala Parkinson sau sindroamele de trunchi cerebral. 32.5. Tratamentul este somatic, medicamentos i/sau cu electroocuri n an'mite cazuri de stri catatonice rezistente de schizofrenie, sau n stupoarea melancolic (S. Marder, 2002). Se administreaz neuroleptice incisive i sedative, posibil activatoare de tipul dogmatilului, antidepresive, psiho-stimulante. Tratamentul trebuie s rspund i cauzalitii, n msura n care este posibil. 32.6. ngrijirea psihiatric este complexa i necesit o munc susinut de ngrijire din partea ntregii echipe, inclusiv a personalului auxiliar. Ea include o atent evaluare. 32.7. Evaluarea pornete de la starea somatic, cea psihic, n funcie de ele i de rezultatul analizelor prelevate se stabilesc nevoile de ngrijire. Anamnez poate fi luat numai de la aparintori. Ea se concentreaz asupra istoricului bolii, prezenei unor episoade psihiatrice i tratamente psihiatrice, identificarea de circumstane explicative: psiho-traum sever, traumatisme craniene, consum de substane etc. Prin examinarea somatic se va constata gradul de hidratare, starea de nutriie, se vor identifica semnele fizice sugestive pentru unele afeciuni somatice, se va msura pulsul, tensiunea arterial, numrul de respiraii. Se vor consemna semne neurologice ca rigoarea cefii, tremurturi, paralizii etc. Examenele de laborator uzuale cuprind: hemograma, glicemia, ureea, crea-tinina, probe de disproteinemie, transaminaze, ionograma, calcemia. Se pot aduga teste toxicologice pentru depistarea drogurilor, alcoolemie. Se mai efectueaz fundul de ochi, EEG, EKG, examene radiologice: tomografie computerizat. 32.8. Intervenia va acoperi minatoarele obiective de ngrijire (J. Righley, 1991): 1) deficitul de ngrijire; 2) riscul de violen fa de sine sau fa de alii; 3) alterarea operaiilor de gndire; 4) izolarea social. Ele se pot ndeplini numai prin internarea n spital, ngrijire calificat, tratamente parenterale, perfuzii, medicaie injectabil pe perioada negativismului. n cazurile psihiatrice refractare, se poate practica electroocul n salve de 4-5, efectuate cte unul n fiecare zi. 32.9.1. Diagnosticul de nursing nr.l. Deficitul de ngrijire va fi corectat prin msuri de ngrijire concentrate asupra ngrijirii personale: alimentare, igien/ mbiere, mbrcare, ngrijirea prului, asigurarea eliminrilor. Bolnavul va fi sprijinit pn la rectigarea capacitii de a avea grij de el nsui. Se va pomi cu controlul cantitii de alimente i de lichide i asigurarea aportului pentru a obine o diurez de peste 2500 ml. pe zi. Pentru definirea curbei, greutii se va efectua cntrirea sptmnal sau chiar mai frecvent. Subiectul va fi sprijinit s mnnce, pornindu-se de la alimentele preferate, dar uor digerabile. Se ncepe cu lichide ndulcite i alimentaie semilichid, n porii mici luate frecvent. n anumite cazuri, se poate elabora un regim de supra-alimentare. Un alt aspect l reprezint verificarea eliminrii, a semnelor de retenie urinar, evidena tranzitului intestinal, prezena semnelor de constipaie i utilizarea laxativelor, a micrii pentru reluarea unei activiti satisfctoare. Se va controla calitatea somnului i se vor semnala strile de insomnie pentru combaterea crora se va organiza mobilizarea bolnavului i se vor administra hipnotice la indicaiile medicului. Pentru a fi pus n micare, bolnavul va fi invitat s mnnce la mas, s se ngrijeasc s vin n contact cu natura, s participe la aranjarea obiectelor n salon, fcutul patului, sarcini prin care se va simi valorizat. Precauie extrem n a atinge un client care nu percepe n mod corect realitatea, pentru c atingerea i poate aprea drept amenintoare i poate reaciona agresiv fa de persoana de ngrijire. Programul de activitate, chiar elementar, va fi aranjat n funcie de dispoziia i resursele sale. Se va insista asupra respectrii igienei personale, a splatului, pieptnatului, brbieritului, aranjrii hainelor, aciuni ce i mresc respectul de sine. 32.9.2. Diagnosticul de nursing nr. 2. Riscul de violen. Ca i n cadrul altor afeciuni majore riscul gesturilor violente, al fugii impulsive actelor de agresiune va ii redus pe mai multe ci: prin securizarea salonului i a spaiilor- accesorii n care este plasat temporar bolnavul, prin supraveghere continu din partea personalului calificat, care va reduce izolarea printr-o atitudine empatic de stimulare a comunicrii, prin administrarea medicaiei neuroleptice i antidepresive.

21

489

32.9.3. Diagnosticul de nursing nr. 3. Alterarea operaiilor de gndire: se stabilete realitatea cu pacientul prin prezentarea identitii persoanei de ngrijire. Contactele cu el vor fi scurte, dar frecvente. Se vor prezenta clar i onest ateptrile i exigenele asupra comportamentului su n situaia de spitalizare. Pacientul va l ascultat cu atenie i se vor stabili distorsiunile gndirii sale. Ele vor fi verificate cu rbdare, pentru a nelege semnificaia pe care o acord clientul, cruia i se va solicita s vorbeasc rar i s exprime o singur idee odat. Se vor identifica emoiile care le nsoesc, ceea ce uureaz nelegerea semnificaiei delirului. Se evit combaterea sau argumentarea n jurul tematicii delirante, care este foarte real pentru client, orice ironie sau rs nepotrivit. Se va ncerca definirea stresului care le-a generat. Subiectul va fi rspltit prin zmbet i aprobare cnd se apropie de realitate, ncearc s o verifice i va fi lsat s o diferenieze el nsui de fantezie. 32.9.4. Diagnosticul de nursing nr. 4. Izolarea social va fi combtut nu numai prin prezena personalului de ngrijire, ci i prin acceptarea prezenei persoanelor cunoscute i iubite, cu excepia cazurilor n care exist inversiune afectiv, i a delirurilor de persecuie cu tematic familial. Se vor aborda subiecte indiferente, plcute. Clientul va fi stimulat s vorbeasc prin rspltire copioas verbal i non-verbal. Bibliografie: 1.***APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders" , fourth edition, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. 2.Cancro R., Lehmann E., Schizophrenia. Clinical Feature", in Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi I, Lippincott, William &Wilkins, Philadelphia, 2000. 3.Ionescu G., Bolile afective", n Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediia a doua, voi II, Editura Medical, Bucureti, 1998. 4.Marder S., Schizophrenia Somatic Treatment", in Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi I, Lippincott, William &Wilkrns, Philadelphia, 2000. 5.Predescu V., Clinica schizofreniei", n Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediia a 2-a, Editura Medical, Bucureti, 1989. 6.Prelipceanu D., Psihiatrie- note de curs", Infomedica, Bucureti, 2003. 7.Reighley J., Guide de planification des soins infirmiers en snte mentale", Lidec, Montreal, 1991. 33. NGRIJIREA N TULBURRILE ANXIOASE 33.1. Definiie. Sunt stri de emoie exagerat, de nelinite, tensiune sau fric ce nu sunt dependente de un anumit stimul. Ele sunt declanate de presiunea ameninrilor interne, a grijilor sau a celor externe, de situaiile n care exist o problematic nerezolvat, adesea necontientizat. Strile de anxietate au fost legate de dificultile de confruntare cu stresul vieii. n mod obinuit, anxietatea semnaleaz posibilele pericole la care este expus persoana. Prin mobilizarea mecanismelor de aprare psihice i fiziologice, anxietatea este o manifestare adaptativ, care ajut individul s i ia msuri fa de pericole prezente sau poteniale (C. Oancea, 1998). Nevroza anxioas este afeciunea psihic determinat, n principal, de factori psiho-traumatizani, al cror nucleu simptomatologie este reprezentat de sindromul anxios. Prevalenta tulburrilor anxioase a fost considerat ntre 2 i 5% din populaia general, procent n care sunt incluse i alte forme, ca anxietile situaionale, reacionale. Nevroza anxioas debuteaz n general la vrsta tnr, ctre sfritul adolescenei pn n 40 de ani. De obicei, apare mai mult sau mai puin acut, mai ales n formele dominate de paroxisme anxioase. n multe cazuri, apariia simptomatologiei este precedat de un cumul de evenimente de via, percepute psiho-traumatizant. 33.2. Etiologic In geneza tulburrii au fost incriminai factori psihologici i sociali negativi, dar i constituionali, genetici, care reprezint elemente de vulnerabilitate, n explicarea etio-patogeniei au fost utilizate, ndeosebi, teoriile neo-freudiene, teoria stresului i cele behavioriste (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991). Observaiile asupra personalitii celor care fac episoade anxioase au artat existena unui nucleu de trsturi, ce reflect mai mult stilul personalitii dect particularitile de reactivitate bazal. Anxiosul este un mare dependent, cu un sistem de aprare excesiv, represiune i conformism social. El poate avea trsturi obsesionale. Poate fi o persoan nehotrt, condus de cei din jur, cu o stim de sine fragil i dificulti n evaluarea problematicii, n gsirea soluiilor, n exprimarea corect i suficient de clar a opiniilor negative. La adolescentul anxios este important evaluarea maturizrii personalitii i identificarea eventualelor disma-turative (test proectiv semistructurat - povestea vieii mele"). 33.3. Simptomatologie. Strile de anxietate au o simptomatologie bogat, exprimat pe plan psihic, fiziologic i comportamental. Ele se pot grupa n anxietate generalizat i anxietate paroxistic, cu atacuri de panic (C. Oancea, 1998). 33.3.1. Anxietatea generalizat. Strile de anxietate patologic se caracterizeaz prin triri de nelinite sever, reflectat n disfuncii cognitive, precum i prin simptome vegetative i motorii asociate: cefalee, tensiune, ncordare muscular, palpitaii, ameeli, insomnie, somn superficial, comaruri, nevoie exagerat de micare. Faciesul anxios este tipic. Clientul cu dispoziie anxioas se simte ameninat n permanen de un pericol neprecizat, resimte o stare de nelinite, de tensiune interioar neplcut, triete prezentul n tensiune. Aceasta este anxietatea liber, flotant, de fond, perceput pe plan mintal. In raport cu intensitatea tulburrilor, strile de anxietate generalizate pot fi clasificate n uoare, moderate, severe i de panic. Anxietatea uoar presupune mai curnd o stare de alarm, cu creterea ateniei, irascibilitate, dorina de a face fa greutilor. Anxietatea moderat duce la reducerea capacitii de percepie a mediului, atenie selectiv, reducerea claritii judecii. Anxietatea sever ngusteaz cmpul perceptual i scade capacitatea de concentrare a ateniei, subiectul rmne fixat asupra unor detalii nesemnificative. 33.3.2. Atacurile de panic. Strile de anxietate se pot exterioriza i paroxistic, sub forma atacurilor de panic cu durat scurt de pn la 1/2 de or, cu debut brusc. Ele ating paroxismul n cteva minute i apoi se terg ncet, pot s aib sau nu o motivaie, apar neateptat, au un orar imprecis (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991). Atacul de panic se caracterizeaz (I. Miclutia, 2000) printr-o cretere rapid a anxietii psihice, cu fric de un deznodmnt sinistru, de o moarte iminent sau de a nnebuni, nsoite de simptome somatice alarmante: senzaii penibile extreme, cefalee, ameeal, dispnee, polipnee, senzaia de sufocare, de strangulare, palpitaii i tahicardii cu extrasistole, disconfort sau durere toracic, transpiraii, senzaia de nesiguran, de lein, depersonalizare, derealizare, amoreli, furnicturi, valuri de cldur ori frig, pulsaii n gt, paloare, tensiune arterial instabil, adesea ridicat, constricie faringian etc. 33.3.3. Forme de anxietate. Se descriu forme specifice vrstei, ca anxietatea de separaie, fobia colar la copil. Anxietatea de separaie apare la 6 luni, n condiiile unui ataament primar realizat timpuriu. Devine patologic dac se menine peste vrsta de 3-4 ani, sau dac se reactiveaz mai trziu i poate bloca existena individului. Persoana cu anxietate de separaie devine necondiionat dependent de cei din jur, prezint fric de ntuneric, insomnie, preocupri morbide legate de bolile, catastrofele ce s-ar putea produce familiei, rudelor, prinilor (I. Dobrescu, 2003).
22

489

n ceea ce privete anxietatea de separaie, Freud pleac de la conceptul de ataament" ce i are sorgintea n legtura obiectal, respectiv persoana ce ofer

23

489

ansa copilului de a se fixa afectiv pe el. Premiza unei bune legturi de ataament primar o constituie prezena persoanei adulte ce ofer constant rspunsuri pozitive la solicitrile copilului, respectiv de satisfacere a nevoilor sale fundamentale, bazale, de hrnire, de protecie, de apreciere, de dependen, de contact fizic, de comunicare. n privina tulburrilor anxioase ale vrstei a treia, prevalenta simptomatologiei de tip anxios este substanial. Cu toate c, recent, conveniile internaionale au stabilit limita vrstei a treia ca fiind mai mare celei de 65 de ani, fiecare persoan are ceasul" su biologic reglat genetic, mecanisme care o fac s perceap apropierea morii, elementul cel mai nfricotor al existentei. Patologia de tip anxios nsoete adesea procesul de mbtrnire, de deteriorare biologic, incliuind manifestri multiple (somatice, cognitive, comportamentale). 33.4. Diagnostic. Tulburarea anxioas generalizat, cuprinde simptome psihice i somatice, elementul esenial al acestora fiind anxietatea i preocuparea iraional, excesiv referitoare la cel puin dou aspecte de via. La copil i adolescent ia forma anxietii i preocuprii n legtur cu performanele colare, sportive, sociale (P. Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999). Diagnosticul pozitiv al nevrozei anxioase presupune identificarea sindromului anxios, stabilirea intensitii sale, delimitarea nosologic i determinarea factorilor etio-patogemci. Adesea, se asociaz cu depresia sau exprim depresia. Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare anxioas generalizat (DSMrV, 1994) simptomele clinice eseniale sunt 6, din care prezena a 3 dintre ele este suficient: nelinite, fatigabilitate rapid, dificulti de concentrare a ateniei, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de somn. Conform DSM IV (1994), se stipuleaz c primele atacuri cel puin sunt neateptate, neprevzute i pentru a reprezenta o boal este nevoie de prezena a cel puin 4 atacuri ntr-o lun, n absena vreunei boli somatice vasculare, respiratorii etc. Ele pot fi neateptate, spontane, imprevizibile, nelegate de vreun agent declanator, apar din senin" sau situaionale, survin ntotdeauna imediat dup expunere, previzibile Adesea, strile anxioase se asociaz cu depresie, co-morbiditate sau sunt expresia unei stri depresive. Diagnosticul diferenial se va face cu variaiile normalului ce se accentueaz n perioadele critice. Trebuie luat n discuie anxietatea din psihozele endogene, cea legat de stres sau care acompaniaz o mulime de afeciuni somatice sau psihice, demenele senile, dependena de droguri i alcool. Anxietatea morbid realizeaz stri de activare excesiv, disproporionat, cu mare rsunet fiziologic, ale cror manifestri pot fi interpretate adesea drept semnul unei boli somatice, mai mult sau mai puin severe. 33.4.1. Evoluie. n ceea ce privete evoluia strilor de anxietate, studiile catamnestice au evideniat vindecarea sau ameliorarea notabil n mai mult de jumtate din cazuri. Exist i o evoluie remitent, cu episoade anxioase repetate, sau ondulant, cu perioade de accentuare alternnd cu cele de atenuare a simptomatologiei. Riscul de cronicizare este foarte ridicat i se concretizeaz prin persistena simptomelor mai mult de un an de la debut. 33.4.2. Tratamentul. Este complex, n general medicamentos, i psihoterapie (C. Oancea, 1998; V. Papp, 2000). Exist n prezent o farmacologie a anxietii, dominat de benzodiazepine, care produc ameliorri rapide, dar de scurt durat. Mai mult, ele pot da dependen Din acest motiv atenia a fost ndreptat asupra altor preparate cu efect anxiolitic i adesea antidepresiv: preparatele anxiolitice nebenzodiazepinice, antidepresive cu efect anxiolitic, blocani beta-adrenergici (D. Prelipceanu, 2003). Tratamentul psihoterapie se adreseaz aspectelor etio-patogenice, descoperirii problematicii adaptative, gsirii de soluii pentru rezolvarea problemelor existeniale (L. Wilkovitz, 2000). O atenie deosebit se acord obinerii aderenei la medicaie a pacientului, a nelegerii simbolisticii, semnificaiei acesteia pentru pacient, adaptrii stilului de interviu, psihoterapie la particularitile interlocutorului. 33.5. Conduita n ngrijire. Datorit aspectului alarmant al simptomelor, strile de anxietate apar de multe ori ca urgene, ceea ce impune ca ntr-un timp scurt s fie realizat o evaluare corect i s se adopte msuri adecvate. Conduita fa de strile de anxietate este difereniat n raport cu intensitatea strii de anxietate (J. Reighley, 1992), dar i cu forma n care survin: generalizat, durabil sau paroxistic n atacurile de panic. 33.5.1. Evaluarea strii de anxietate este dificil la persoanele care se prezint pentru prima oar pentru ajutor, ntruct manifestrile lor seamn cu cele ntlnite n bolile somatice grave. i bolnavii anxioi binecunoscui, obinuii ai serviciilor medicale, au nevoie de examinare atent, ntruct pe fondul lor anxios pot surveni unele boli organice intercurente severe (S.Cook,1991). Anxietatea patologic este un diagnostic de excludere, care se stabilete dup ce au fost eliminate celelalte cauze de angoas secundar: crizele de hipertensiune arterial, bolile coronariene, infarctul de miocard, astmul bronic, sarcina extrauterin rupt, hipertiroidismul, strile de sevraj dup consumul de substane opioide, alcool, de amfetamine i altele toxice. Anxietatea nevrotic trebuie difereniat de cea psihotic, n care domin suspiciunea, ideile delirante, incoerent, tulburrile de percepie, halucinaii, depresie, acte impulsive, bizare etc. Se va efectua o anamnez menit s evidenieze boli anterioare, stri de anxietate n trecut, numeroase analize neconcludente, circumstane evocatoare, cum ar fi o psiho-traum major, sau alte situaii psihosociale nefavorabile, consumul accidental sau voluntar de substane.

24

495

Pot fi decelate schimbri' recente de mediu, familiale, colare, modificri n stilul de via, dificulti la serviciu, n relaiile cu cei apropiai, greuti financiare greu de rezolvat, probleme de sntate, pierderea persoanei de sprijin, confuzii asupra valorilor, a sensului vieii, antecedente de anxietate (D. Pine, 2000). Examenul somatic va evalua starea general, se va msura pulsul, tensiunea arterial, numrul de respiraii. In anxietate se ntlnete ncordare muscular, transpiraii, bufee de cldur, cefalee, vertij, tremurturi, slbiciune, parestezii, gur uscat, tensiune arterial oscilant, palpitaii, hiperventilaie, disconfort gastro-intestinal, insomnie, miciuni frecvente, irascibilitate, crize de mnie, incapacitate de concentrare a ateniei. Pentru a nelege geneza strilor de anxietate poate fi nevoie de evaluarea modului de confruntare cu realitatea, a stilului de rezolvare a problemelor, a problematicii de dependen/independen, a gradului de socializare, a ateptrilor i dorinelor, a frustraiilor, a rolului de bolnav i eventualelor fantasme hipocon-drice generate de disconfortul fizic i psihic, a atitudinii familiei, care poate fi inductoare sau amplificatoare a anxietii. 33.6. Diagnosticele de nursing pornesc de la obiectivul pe termen lung al interveniei, care este reprezentat de: recunoaterea semnelor de anxietate, luarea de msuri eficace de combatere a lor, utilizarea anxietii drept factor de schimbare a gestiunii stresului personal i a stilului de rezolvare a problemelor. Dup J. Reighley (1992), se contureaz 3 diagnostice de nursing: 1) strategii de adaptare individual ineficace, asociate cu simptomele specifice de anxietate; 2) tulburarea obiceiurilor de somn. Subiectul va restabili ciclul normal somn/veghe; 3) lipsa de cunotine necesar contientizrii i controlului strii de anxietate. 33.6.1. Diagnosticul de nursing nr.l. Strategii de adaptare individual ineficient, asociate percepiei unei situaii i unor simptome particulare caracterizate ca exprimnd anxietatea. Explicaie: Anxietatea care atinge un grad superior reduce capacitatea subiectului de a face fa unei situaii. ngustarea cmpului de percepie i atenia selectiv sunt la originea unei percepii ireale, anxiogene a situaiei. Simptomele fizice generate de anxietate reduc funcionalitatea subiectului. Frica de o catastrof imediat i imposibilitatea de a aciona adecvat mpiedic subiectul s ia decizii raionale i s acioneze pozitiv. Obiectiv: Subiectul va recunoate nivelul su de anxietate, va interveni pentru a face fa situaiei i i va reduce singur anxietatea. Intervenia asistentei va fi adaptat gradului de anxietate trit de client, astfel: - n anxietatea uoar nu se impune nici o intervenie; - n anxietatea moderat subiectul va fi acompaniat pe perioade de 5-10 minute, cel puin de 3 ori n cursul unei zile, timp n care va fi manifestat interesul i sprijinul emoional. Starea de anxietate i semnificaia semnelor sale, ndeosebi a celor fizice, va fi explicat n termeni tiinifici i va fi legat de posibilele ei cauze. Explicaiile clare, precise, la nevoie repetate, contribuie la reducerea intensitii nelinitii. Subiectul va fi ncurajat s se exteriorizeze, poate s plng, s verbalizeze problemele i suferinele sale, s pun ntrebri, nu va fi contrazis n legtur cu percepiile sale nerealiste. Nu se vor da ns prea multe explicaii odat, pentru a nu-1 intoxica. Asistenta se va interesa numai de problemele imediate, ale prezentului, i se va asigura c nevoile pe plan fizic sunt satisfcute. Este ncurajat utilizarea mecanismelor normale de confruntare n anxietate: verbalizarea i implicarea n activiti: hai s ne plimbm". n plus, va fi nvat s efectueze exerciii de relaxare. Asistenta nu va mprti anxietile personale. Nu se vor neglija problemele de natur somatic. In anxietatea sever, la interveniile deja descrise, se vor aduga: reducerea stimulilor din mediu prin linite i oarecare izolare, iar n caz de hiperventilaie pacientul va fi nvat s respire lent i profund, se va cere concentrarea asupra senzaiilor folosind propoziii scurte, concise pentru comunicare, se ofer activiti simple, concrete, fr nevoie de concentrare, se adaug medicaia. Nu se prsete pacientul pn nu se reduce intensitatea anxietii. In starea de panic, pacientul va fi supravegheat ndeaproape, nu va fi prsit pn la depirea crizei. El va fi plasat ntr-o camer mic, linitit, n care se creeaz securitate i intimitate. Pacientul va fi asigurat c poate stpni situaia. Asistenta va adopta o atitudine sigur, calm, ferm, profesional. Poate fi nevoie de un gest de ntrire prin atingerea pe umeri; gestul poate ns nspimnta. Energia sa va fi canalizat asupra activitilor fizice, prin efectuarea de gesturi simple, repetitive. Vor fi administrate anxiolitice i antidepresive. 33.6.2. Diagnosticul de nursing nr. 2. Tulburri de somn, asociate altor tulburri fiziologice cauzate de anxietate. Explicaie: Activarea cerebral, starea de alarm ce cauzeaz anxietatea, este reflectat i n perturbarea somnului. Obiectiv: Pacientul va regsi/reface ciclul somn/veghe adecvat propriilor necesiti. Intervenii: Se va determina tipul de tulburare de somn, se vor nregistra explicaiile subiectului asupra cauzelor lor, va fi ncurajat verbalizarea asupra problemelor asociate cu disfuncia somnului. Se propun: un mediu calm i sigur, tehnici de relaxare, reducerea solicitrilor n timpul nopii, iniierea de activiti specifice nainte de culcare: baie, muzic linitit, monoton, o lectur puin plictisitoare 0 butur cald nainte de culcare, n special lapte, asigurarea confortului patului veminte comode. Ele se conjug cu activiti bogate n timpul zilei, pentru consuma energia; este descurajat siesta de dup mas. Evaluare: - identific tipul i severitatea insomniilor, , - nva i pune n aplicare regulile de igiena somnului. 33.6.3. Diagnosticul de nursing nr. 3. Lipsa cunotinelor l fac incapabil s-i recunoasc anxietatea. Explicaie: Dac subiectul este narmat cu cunotine temeinice referitoare la anxietate, semnificaia i sursele ei n existena uman, semnele ei i rolul su motivaional pozitiv n rezolvarea problemelor, ctigarea autocontrolului, nvare poate s-i recunoasc anxietatea i s o controleze. nainte de trecerea la instruirea subiectului, este necesar scderea nivelului de anxietate i creterea gradului de interaciune terapeutic. Obiectiv: pacientul va fi capabil s identifice sursa anxietii sale. El va utiliza mijloace eficiente pentru a-i controla anxietatea. Interveniile sunt gradate n raport cu severitatea strii de anxietate a bolnavului. Astfel, n starea de anxietate uoar subiectul poate s nvee, n anxietatea moderat poate s asimileze informaiile, dar trebuie ntructva protejat, n anxietatea grav nu poate s nvee / trebuie ateptat. - va fi nvat s contientizeze legtura dintre starea sa emoional i scderea randamentului profesional, prin reducerea ateniei i s stabileasc gradul su de anxietate pentru a preveni agravarea strii sale; - va fi nvat s identifice tensiunile i factorii de mediu generatori de anxietate, al cror efect va trebui redus prin tehnicile de gestiune a stresului, afirmrii de sine i de rezolvare a problemelor; - dup ce a recunoscut semnele de anxietate, el va asimila tehnicile de management al anxietii, prin: reducerea hiper-ventilaiei, verbalizarea n faa cuiva, distragerea ateniei, implicarea n activiti (T. S. Powell, S. Enright, 1990; A. Wells, 1997); - vor fi recunoscute beneficiile exerciiului fizic i se va ncuraja crearea unui program regulat, echilibrat de micare, plimbare, activiti. Subiectul va fi instruit s utilizeze resursele comunitare, cabinete medicale, centre de sntate,, de sport etc.; - familia va fi ncurajat n a susine subiectul i n a-1 ajuta s depeasc strile de anxietate, s evite agravarea lor prin remarci alarmante, critici sau confruntri mnioase.

25

497

33.7. Programul de gestiune a stresului. Stresul este o reacie generalizat, nespecific, a corpului la orice solicitare pozitiv sau negativ perceput ca ameninare. Ea poate fi real sau ateptat. Semnele strii de stres sunt urmtoarele: oboseal cronic, diminuarea/ exagerarea apetitului, diaree sau constipaie, instabilitate emoional, scrnetul dinilor, cefalee, comportament impulsiv, miciuni frecvente, incapacitatea de concentrare, tabagism crescut, utilizarea de alcool sau droguri, insomnie, iritabilitate, lombalgii sau dureri ale cefei, reacii nevrotice, comaruri, tulburri sexuale, predispoziia la accidente (T.S. Powell, S. Enright, 1990; C. Oancea,2002). Obiectivul interveniei este nvarea clientului s-i .identifice nivelurile excesive de stres i s le reduc la un grad acceptabil, prin adoptarea programului de combatere i mprtire a grijilor, gsirea de soluii mpreun cu o persoan resurs. 33.7.1. Tehnici de reducere a stresului. - Identificarea surselor de stres i a efectelor lor pe plan profesional, relaional, financiar, factorii de mediu nefavorabili, deteriorarea strii de sntate, mbtrnirea. - Modificarea sau eliminarea surselor de stres, examinarea posibilelor schimbri simple i importante, examinarea avantajelor i dezavantajelor asociate cu schimbrile propuse. - Ctigarea mecanismelor de adaptare eficace: prin introducerea exerciiului fizic cotidian, nvarea tehnicilor de eliberare creativ prin desen, ceramic, artizanat, scris, muzic, fotografie, lectur, dezvoltarea interesului pentru natur, urmrirea apusului, bi de lumin, creterea unui animal de cas, nvarea relaxrii progresive, introducerea antrenamentului personal, a relaxrii prin imageria ghidat, nvarea respiraiei diafragmatice, a respiraiei profunde. - Pentru dezvoltarea curajului de a se confrunta cu greutile vieii i creterea stimei de sine se propune emiterea de afirmaii pozitive despre sine, care vor fi repetate frecvent pentru a fi asimilate. Prin ele se creeaz noi credine pozitive i active fa de sine nsui. Identificarea strii de non-afirmare de sine, generatoare de frustraii i conflicte latente i corectarea ei prin nvarea afirmrii. - Se va proceda la echilibrarea perioadelor de munc prin reducerea lor, stabilirea de prioriti, delegarea unor sarcini neplcute, enervante, concomitent cu dezvoltarea, diversificarea distraciilor i creterea duratei repausului zilnic. - Ameliorarea ngrijirilor personale prin examinarea i corectarea obiceiurilor duntoare: eliminarea auto-medicaiei, corectarea proastei i dezechilibratei nutriii prin creterea proporiei fructelor i legumelor, verificarea micilor semne ce anun creterea tensiunii arteriale i examinarea periodic preventiv a sntii, cu efectuarea analizelor biologice, verificarea utilizrii alcoolului i tutunului n reducerea implicrii n activiti generatoare de ncordare i stres i oferirea de tehnici alternative de reducere a tensiunii psihice exagerate. Bibliografie: 1. * * *American Psychiatric Association Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale" DMS IV - 1994, Asociaia Psihiatrilor Liberi, Bucureti, 2000. 2. Cook S., Soins infirmiers-psychiatrie et snte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991. 3. Dobr'escu I., Psihiatria copilului i adolescentului - ghid practic", Editnra Medical, Bucureti, 2003. 4. Geider M., Gath D., Mayou R., Neurosis I, II", in Oxford Textbook of Psychiatry", Oxford Univiversity Press, pp.154-216, Oxford,1991. 5. Graham P., Turk J., Verhulst F., Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, Oxford, 1998. 6. Miclutia I., Anxietatea", Editura Medical Iuliu Haeganu, Cluj, 2000. 7. Oancea C, Nevroza anxioas", n Psihiatrie" (red.V.Predescu},ediia a 2-a, voi. II, Editura Medical, Bucureti, pp. 813-831, 1998. 8. Oancea C, Tehnici de sftuire/consiliere", Vavilaendif, Bucureti, 2002. 9. Pine D., Anxiety Disorders; Clinical Features", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B.Dadock, V.Sadock), seventh edition, Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, vol.I, pp. 1476-1490,2000. 10. Powell T.S., Enright S. J., Anxiety and Stress Management", Routledge, London, New-York, 1990. 11. Prelipceanu D., Psihiatrie - note de curs", Infomedica, Bucureti, 2003. 12. Reighley J.,Guide de planification des soins infirmiere en snte mentale", Lidec, Montreal, 1992. 13. Werlls A., Cognitive therapy of Anxiety Disorders", Wiley, Chichester, New-York, 1997. 14. Wilkowitz L., Anxiety Disorders: Psychologial Treatment", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed.B Sadock, V.Sadock), seventh edition, Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, vol.I, pp.1497-1503, 2000.

34. NGRIJIREA IN TULBURRILE OBSESIONALE 34.1. Definiie. Nevroza obsesional este bine structurat, fiind centrat pe sindromul obsesional. Specialitii i pun problema dac tulburarea respectiv este o nevroz sau obsesia este expresia unei decompensri pe fond de personalitate dizarmonic, sau pur i simplu o boal neurologic. De aceea, n prezent se prefer tot mai mult termenul de tulburri obsesional - compulsive (C.Oancea,1998). 34.2. Etiologic Este multifactorial, recunoscnd o pondere important acordat factorilor genetici ce se exprim sub forma tulburrilor de personalitate. Se descriu anumite personaliti ce sunt predispuse n a dezvolta obsesii: personaliti rigide, ce ncearc s se impun pe plan social n scopul de a controla situaia, nelinitite, cele cu o structur apropiat de profilul personalitii paranoide, personaliti nesigure de sine, personaliti senzitive, personalitatea obsesional. Factorii psihogeni actuali, implicai n declanarea afeciunii, sunt situaiile interne sau externe de insecuritate, declanate de moartea unei persoane dragi, emoii de tip oc, nesigurana situaiei existeniale, problematica sexual, triri psihogene legate de auto-apreciere (M.Gelder, D.Gath, R. Mayou, 1991). In anamnez, se consemneaz adesea existena de greeli educative n copilria obsesionalilor. Ei sunt educai neobinuit de sever, cu tendine perfecioniste, dragostea parental este condiionat prin norme percepute de copil drept excesive, se impune conformismul social (P. Hoare,1993; P. Graham, J.Turk, F.Verhulst,1999; J. Piacentini, L. Bergman, 2000). Aceste psiho-traume timpurii ngreuneaz depirea conflictelor de dezvoltare (Oedipian), ducnd la structurarea unei armuri caracteriale cu aspect defensiv. Sunt bine cunoscute elementele caracterului sadic-anal: zgrcenie, pofta de bani, politee excesiv, rigiditate, autocontrol exagerat. Se adaug ncpnarea i ambivalena (C.Oancea,1998). 34.3. Simptomatologie. Dominant n tabloul clinic este sindromul obsesional definit prin obsesii i aciuni obsesive. Obsesiile sunt reprezentate de imagini, amintiri, gesturi, acte, aciuni, stri afective i, mai ales, gnduri repetitive, stagnante, idei cu caracter parazitar, incoercibil, penibil, intempestive, scitoare i penibile care se impun contiinei mpotriva dorinei i voinei clientului (DSM IV, 1994). El are o atitudine critic fa de ele, recunoscndu-le ca fiind anormale, motiv pentru care are o team permanent de a nu fi sesizate de anturaj. El ncearc s le nlture prin ritualuri simbolice, s le amne, s le disimuleze (M. Jenike, L. Baer, W. Minichiello, 1987).
26

497

Obsesiile se nsoesc de o stare de tensiune, de nelinite. Ele se accentueaz dac clientul ncearc s le reprime. n cazul compulsiilor, este necesar mult efort psihic pentru a-i controla impulsurile agresive, n contrast cu convingerile bolnavului pentru a nu se materializa n acte iraionale (D. Prelipceanu, 2003). De aceea, obsesiile constituie ceea ce se numete nebunia lucid". 34.4. Diagnosticul pozitiv al nevrozei obsesivo-compulsive se face pe baza anxietii de fond a obsesiilor i aciunilor obsesive. Tabloul clime poate fi mai complex prin apariia atacurilor de panic, agorafobiei, a altor forme de fobii, strilor de depersonalizare i unele simptome depresive. Pacientul respectiv poate prezenta frici intense, insuficient motivate, de anumite obiecte, fiine, situaii. Obsesiile ideative i aciunile, ritualurile obsesive, pot fi declanate i de contactul cu obiecte fobogene. Pot exista anxieti anticipatorii i un comportament de evitare a situaiilor declanatoare. Diagnosticul diferenial. Simptomele obsesionale se ntlnesc n numeroase alte boli, motiv pentru care trebuie s difereniem nevroza, provocat n principal de psihotraume, de sindromul obsesional nespecific, ce poate fi ntlnit n alte boli cum sunt cele organic- cerebrale ca arterioscleroza, paralizia cerebral progresiv, epilepsia sau bolile psihice funcionale ca schizofrenia, melancolia de involuie, psihoza maniaco-depresiv. n raporturi de asociere, co-morbiditate, se afl simptomele obsesionale cu boala Gilles de la Tourette i anorexia nervoas. Evoluia este variabil nregistrnd-se, ca i n cazul strilor anxioase, trei tipuri posibile, distribuite aproximativ egal: ameliorare pn la vindecare, remisiuni cu oarecare simptome i cronicizare. 34.5. Tratamentul nevrozei obsesiv-compulsive este medicamentos i psihoterapie. Tratamentul medicamentos cuprinde antidepresive, anxiolitice, valproat de sodiu, posibil neuroleptice atipice. Efectele terapeutice se instaleaz foarte lent. Cel psihoterapie cuprinde terapie psihanalitic sau comportamental (A. Wells, 1.997). 34.6. ngrijirea bolnavului obsesional este dificil (S. Cook, 1991; J. Reighley, 1992) datorit presiunii continue a simptomatologiei asupra clientului, care nu poate s-i realizeze activitile n mod obinuit, este nspimntat s nu-i piard controlul. 34.6.1. Diagnosticul de nursing nr. 1. Alterarea procesului de gndire asociat cu un nivel nalt de anxietate. Deficit n ngrijirea personal (alimentaie, baie, ngrijirea prului) asociat cu prezena ritualurilor. Obiectiv: Subiectul va prelungi n fiecare zi perioada rezervat pentru activiti cotidiene i va reduce timpul acordat ritualurilor. Subiectul va limita ritualurile i va participa la activiti de adaptare. El va face fa anxietii de adaptare, i va exprima sentimentele n msura n care le percepe. Intervenii: - se va apropia de pacient cu mult calm, se vor respecta nevoile sale; - se recurge la discuii pentru a ajuta pacientul s depeasc pulsiunile care l domin; - se planific activitile cotidiene mpreun cu pacientul; - va fi invitat s-i fac igiena personal, mai ales n cazul ritualurilor legate de curenie, pn cnd va fi capabil s o realizeze singur; - nu se va confrunta cu pacientul n momentul desfurrii ritualurilor sale i nu se va ncerca ntreruperea lor brusc (anxietatea ridicat poate aduce pacientul ntr-o stare de panic sau de decompensare); - se va acorda timp suficient pacientului pentru a se pregti pentru activiti; - se va crea o stare de confort psihic prin conversaie i atenie fa de ceea ce lucreaz. Evaluare: Pacientul i mrete timpul acordat activitilor cotidiene, constructive i reduce perioada de timp consacrat ritualurilor. 34.6.2. Diagnosticul de nursing nr.2. Strategii de adaptare individual ineficiente asociate anxietii i incapacitii de a-i exprima direct sentimentele . Explicaie: Strategiile folosite pentru a face fa anxietii i emoiilor formeaz un comportament neadecvat. Educaia pacientului, pentru a anticipa aceste stri, l ajut s nvee s-i identifice sentimentele i anxietatea. Obiectiv: Pacientul va dobndi mecanisme eficiente pentru a face fa anxietii. El i va identifica i exprima sentimentele sale. Intervenii: - ajutai pacientul s-i exprime sentimentele i preocuprile sale n msura n care este posibil; - cutai noi metode pentru a ajuta pacientul s-i exprime sentimentele (de exemplu, prin jocul de rol); - discutai sentimentele care preced ritualurile; - ncercai s identificai stresul mpreun cu pacientul i elaborai noi metode de adaptare pentru a face fa stresului i anxietii. Evaluare: Identific i ii exprim sentimentele, folosete metode eficiente pentru a face fa anxietii. 34.6.3. Diagnosticul de nursing nr. 3. Lipsa de cunotine asociate despre tulburrile obsesiv-compulsive, mecanismele ritualurilor, strategiile eficace pentru a face fa stresului, anxietii; tehnici de ngrijire i tratament. Obiectiv: Pacientul sau familia vor discuta planul de tratament i ngrijire care va cuprinde orarul medicaiei, efectele secundare. El va participa la activitile cotidiene, va limita ritualurile i va examina resursele comunitii. Intervenii: - se va evalua nivelul de cunotine ale pacientului i capacitatea sa de a se conforma planului de tratament; se va sublinia importana tratamentului medicamentos alturi de cel psihoterapeutic; se va discuta efectul lor cu subiectul. Pe msur ce boala se amelioreaz el va trebui s-i ia singur tratamentul, n vederea ieirii din spital; se va discuta i se va elabora un plan de ngrijire pe care pacientul l va utiliza cnd este anxios i n prezena compulsiilor; se va evalua disponibilitatea persoanelor care l pot ajuta, n msura n care este posibil, pentru a fi incluse n planul de tratament; se planific cu pacientul metodele pe care le va folosi dup ieirea din spital, n ceea ce privete ntreinerea vestimentaiei, folosirea mijloacelor de transport, pregtirea mesei, participarea la activiti recreative; se va ncuraja pacientul s vorbeasc i s pun ntrebri. El va fi pus s descrie medicamentele, planul de tratament i efectul lor, precum i cele secundare; - se discut posibilitatea orientrii ctre un centru de zi. Evaluare: - pacientul stabilete o ntlnire cu medicul clinician sau cu un centru de zi- descrie efectele medicamentelor; - are un plan de activiti care s-i limiteze ritualurile.

27

497

Bibliografie: 1. ***American Psychiatric Association Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale", DMS IV- 1994, Asociaia Psihiatrilor Liberi, Bucureti, 2000. 2. Cook S., Soins infirniiers-psychiarrie et snte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991. 3. Gelder M., Gath D., Mayou R., Neurosis I, II", in Oxford Textbook of Psychiatry", Oxford Univ. Press, pp. 154-216, 1991. 4. Graham P.,Turk J., Verhulst F., Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, Oxford, 1999. 5. Hoare P., Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinbureh London, 1993. 6. Jenike M., Baer L., Minichiello W., Obsessive Compulsive Disorder" PSG Littleton, Mass., 1987. 7. Oancea C. Nevroza obsesiv - compulsiv", n Psihiatrie".(red. V. Predescu), ediia a 2-a, voi. II, Editura Medical, Bucureti, pp.852-867, 1998. 8. Piacentini J., Bergman L., Obsesive compulsive Disorder in Children", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B.Sadock, V.Sadock), seventh edition, Lippincott Wllianis & Wilkinson, Philadelphia, vo! 2 nn 2758-2763' 2000. 9.Prelipceanu D., Psihiatrie - note de curs", Infomedica, Bucureti, 2003. 10. 11. Reighley J., Guide de planification des soins infirmiere en snte mentale" Lidec, Montreal, 1992. Wells A., Cognitive Therapy of Anxiety Disorders" Wiley,Chichester, New-York, 1997. 35. NGRIJIREA N TULBURRILE CONVERSIVE 35.1. Definiie. Tulburrile conversive fac parte dintr-o afeciune bine cunoscut nc din antichitate sub numele de isterie. Ele au fost desprite recent, dup ani, n 1980, de tulburrile nrudite denumite disociative i de personalitate multipl. Termenul de convefsiv subliniaz natura psihologic a afeciunii, definind un proces incontient prin care conflictul psihologic i anxietatea sunt convertite n simptome fizice simbolice, care nu au nici o cauz organic. Simptomele sunt temporare, de natur simbolic: paralizia braelor sau a minilor la o dactilografa sau o pianist se remite uor sub influenta sugestiei, funciile implicate rmnnd intacte din punct de vedere psihologic. Funciile cognitive rmn intacte. Ea este o afeciune determinat psihogen, ca urmare a aciunii unor traume psihice mai mult sau mai puin importante, dar prelungite i repetate, care duc la situaii nerezolvate ce se cumuleaz n timp i apoi se interiorizeaz, tabloul clinic al manifestrilor fiind centrat pe sindromul isteric. 35.2. Etiopatogenie. Tulburrile isterice, conversive, au o etiologie multi-factorial predominant psihogen. Exist un teren constituional vulnerabil, marcat de tulburrile de personalitate de tip isteric, sau unul organic, n care leziunile pot fi semnificative sau mai reduse (S. Mgureanu,1998). Pe un asemenea teren, dar i pe unul indemn, se pot implanta triri psiho-traumatizante. Forma n care psiho-traumele au o pondere dominant este denumit nevrotic i a fost cunoscut de foarte mult timp sub formula de nevroz isteric. Ea apare ca urmare a aciunii unor traume psihice, mai mult sau mai puin importante, dar prelungite i repetate, care duc la situaii nerezolvate ce se cumuleaz n timp i dau natere la conflicte interne i externe. 35.3. Simptomatologie. Isteria nu este o entitate clinic unitar, ea este extrem de bogat, polimorfa n manifestri. Din punct de vedere al duratei, ele se mpart n critice, crizele isterice", care apar brusc i se reduc n termen de minute sau ore, i tulburri durabile, care pot dura zile sau chiar luni, cum ar fi paraliziile. Simptomele conversive (P. Hore, 1993; P. Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999; I. Dobrescu, 2003) pot s mimeze: - tulburrile neurologice: criza isteric, este precedat adesea de scandalul isteric, definit prin ipete, plnset zgomotos, ameninri, totul foarte zgomotos. Criza este caracterizat printr-o cdere lent, care permite bolnavului s se aeze, are o mic ngustare de contiin, care permite subiectului s perceap ceea ce se

28

497

ntmpl n jurul su, este caracterizat prin micri dezordonate ale membrelor agitaie haotic, contorsiuni, cu,diferene clare fa de criza epileptic. ntotdeauna exist semne clinice mai mult sau mai puin caracteristice: tremor palpebral micri ale globilor oculari sub ploapele nchise, apariia unei reacii de aprare sub forma contracturii orbicularului, rezisten la manevrele examinatorului. Senzaia de nod n gt", ipatul ce precede instalarea crizei, existena unui dialog" minim cu realitatea obiectiv nconjurtoare. Criza isteric poate dura ore ntregi. Tot crize isterice sunt lipotimiile, leinuri" survenite la suprare, la contrarieri; - tulburri senzoriale, pierderea vederii, vederea n tunel, surditate, anestezie tactil n mnu/ ciorap (nu respect metamerele); - tulburri motorii, dificulti de mers (astazie/abazie), paralizii, tremurturi de mai mare amplitudine, crampe. De multe ori, ele sunt nsoite de o anumit detaare a bolnavului, belle indiference"; - cefalee la suprri, numeroase cenestopatii trite dramatic, senzaia de nod n gt aproape patognomonic acestui tip de tulburri; - tulburri respiratorii de tip hiperventilaie, strngeri precordiale; - tulburri psihice, plngeri referitoare la astenie, pierderea memoriei, dificulti de concentrare a ateniei, mutism, stri de agitaie psihomotorie cu plnsei, labilitate afectiv accentuat, puerilismul isteric, pseudo-demena isteric, Sindromul Ganser. Indiferent de aspectul clinic, toate manifestrile conversive au drept particulariti distinctive: condiionare psihogen, dependena evident de anturaj, nu apar niciodat cnd subiectul este singur, au caracter atipic, nendeplinind condiiile definitorii pentru afeciunea organic ce o sugereaz, sunt influenate prin mijloace persuasive, de atitudinea anturajului. 35.4. Diagnosticul pozitiv al nevrozei isterice (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991) se bazeaz n primul rnd pe: - evidenierea unei simptomatologii polimorfe, aprut n legtur temporal cu un complex psiho-traumatic determinant, de natur conflictual; - simptomele nu pot fi explicate prin boli fizice cunoscute; absena semnelor de organicitate este dovedit de examenul somatic general neurologic i de probele complementare negative; - variabilitatea lor de la un examen la altul, apariia i dispariia lor brusc, maniera dramatic de a se exprima, simptomul permind individului s evite activitile care i sunt nocive; - existena, n cazuri 1.; de nevroz, a unui cortegiu de simptome nevrotice ca: astenie, anxietatee, depresie sau neurovegetative descrise de ctre pacient cu lux de amnunte i ntr-o manier demonstrativ;

- posibila existen a unui teren psihic particular, fond n care predomin teatralismul, sugestibilitatea crescut, infantilismul psihic. Manifestrile isterice, conversive pot fi ncadrate n: - reacia isteric, aprut dup o psiho-traum extern major, cu durat scurt i caracter accidental; - nevroza isteric, cu determinism psihogen predominant, manifestri mai durabile, prelucrare conflictual intern bazat pe o structur psihic de tip nevrotic; - decompensri ale dezvoltrii dizarmonice a personalitii, respectiv tulburarea de personalitate de tip isteric, n care circumstanele psihotraumatizante declanatoare sunt minime, existnd o marcat tendin la cronicizare; - simptome suprapuse unor afeciuni organice cerebrale, somatice, inclusiv tumori cerebrale; - psihoze endogene, n faza de debut a schizofreniei. Diagnosticul diferenial este complex i se va face n funcie de aspectul clinic al manifestrilor isterice cu: epilepsia, crizele de spasmofilie, crizele sin-copale, crizele hipoglicemice, cu bolile neurologice sau unele boli somatice i psihosomatice, cardiovasculare sau respiratorii. n orice situaie, diagnosticul presupune o evaluare clinic i efectuarea de analize amnunite, ntruct numai dup eliminarea unor suspiciuni de boal neurologic sau somatic se stabilete cel de tulburare isteric, de natur psihogen. Diagnosticul diferenial va cuprinde i simularea, sindromul tulburrilor factice, fabricate de pacient pentru a ctiga atenia personalului medical. 35.5. Evoluia tulburrilor conversive este diferit. Unele cazuri se remit chiar fr tratament, dar tendina general este ctre cronicizare, cu repetiia accidentelor paroxistice legate de persistena factorilor cauzatori, de particularitile terenului i de dezvoltarea beneficiului secundar. Prognosticul n nevrozele isterice propriu-zise este n general favorabil, fiind condiionat de conflictul psihologic, de trsturile personalitii bolnavului, de precocitatea i calitatea msurilor terapeutice. 35.6. Tratamentul nevrozei isterice. Pn n prezent, nu exist un tratament unanim practicat, el depinznd de concepia terapeutic i de experiena personal a terapeutului (F.Guggenheim,2000). Se utilizeaz o terapie medicamentoas sedativ cu anxiolitice, preparate cu brom, n general uoar, iar ca psihoterapie, terapia scurt de dezvluire, alturi de. cea sugestiv, hipnoza. Pot fi folosite i mijloace fizice, bi galvanice, cureni faradici, care ofer energia" necesar vindecrii paraliziei, cecitii.

506

29

35.7. ngrijirea tulburrilor conversive 35.7.1. Evaluare. In culegerea datelor, trebuie s inem seama de: apariia simptomelor de stres sau de pierdere, starea de sntate actual, medicaia prezent. Se analizeaz circumstanele apariiei- simptomelor, care de cele mai multe ori survin ntr-o situaie ncrcat de emoie, ntotdeauna n prezena altor persoane de prezena unei stri, de stres, a unei probleme nerezolvate legate de autonomie, de pierderi. De asemenea, un punct important l reprezint evaluarea strii actuale de sntate, precum i medicaia primit pn n momentul respectiv, tiut fiind c tulburrile funcionale" pot s mascheze sau s nsoeasc boli somatice adesea severe (D. Prelipceanu, 2003). Atribuirea termenului de nevroz sau reacie este cu risc, ea fiind realizat numai dup eliminarea bolilor organice i a cauzelor lor. De asemenea, o mare atenie se acord mecanismelor de adaptare sau inadaptare, confruntare, pe care le are clientul pentru a face fa situaiilor: punctele forte, punctele slabe, stresul, relaii cu o persoan drag, cu prinii, cu prietenii, cu efii, a capacitii de a executa activiti personale n viaa de zi cu zi. Intereseaz msura n care se simte neles, acceptat sau contrazis, criticat, conflictele deschise sau ascunse cu unele persoane cheie din viaa sa. Muli dintre aceti bolnavi au nevoie de apreciere excesiv, ncearc s ctige aienia prin povestiri dramatice, cu multe exagerri, mimica vie, boala devine un fel de mndrie care poate declana reacii negative, de critic din partea celorlali. Se declaneaz conflicte secundare, care pot fi depistate prin ntrebri indirecte, cum ar fi: dar ceilali i-au dat seama ct suntei de bolna\7". ntotdeauna se va gsi cineva din anturajul bolnavului care i transmite refuzul de a accepta simptomele afirmnd c se preface" i pe care bolnavul dorete s o impresioneze direct sau indirect, prin intermediul altora. Relaia terapeutic poate ntmpina dificulti, datorit tendinei bolnavului de a monopoliza atenia personalului prin plngeri repetate, rezistena la tratamentele obinuite, exercitnd sciala bine cunoscut. De aici apare riscul de respingere din partea personalului de contratransfer, fa de bolnavul prea solicitant. Bolnavul are tendina de a obine ctiguri psihologice sau chiar materiale, cunoscute sub numele de beneficiu secundar, constnd n atenie i protecie exagerat, tratament preferenial din partea celorlali, scutirea de corvezi sau activiti neplcute (S. Mgureanu,1998). 35.7.2. Ca obiective pe termen lung Intervenia are ca obiective generale pe termen lung: creterea capacitii de a-i verbaliza suferina fizic, de a stpni mai eficace anxietatea, de a tolera mai bine emoiile intense. Se va reorienta existena ctre obiective mai constructive, cum ar fi autonomia n activiti, succesul profesional (S.Cook,1991; J. Reighley, 1992). 35.7.3.Diagnosticul de nursing nr. 1. Deficit n ngrijirile personale asociate simptomelor de conversie Obiectiv: clientul va fi ajutat s-i verbalizeze sentimentele provocate de suferinele fizice, va fi ajutat s-i ndeplineasc independent activitile de fiecare zi. Interveniile asistentei: - n cazul unor simptome suprtoare, se va aplica tratamentul medicamentos propus, se va sublinia calitile acestuia prin mecanisme sugestive: este deosebit", are o eficacitate excelent". Bolnavul nu va fi ntrebat cum se simte, ci se va atepta cu rbdare ca el s se detaeze de simptom, va fi plasat ntr-o atmosfer de linite, n repaus. Asistenta va interveni la scurt timp de la solicitarea bolnavului prin ascultarea rbdtoare, pentru a descoperi motivele imediate ale accenturii simptomelor, posibil o dezamgire legat de comportamentul rudelor venite n vizit, veti proaste etc. Va aplica tratamentul prescris i nu va depi dozele, va solicita ajutorul medicului. Va pstra tot timpul aceeai atitudine calm, relaxat, cu zmbetul de acceptare i ncurajare. Atenie la meninerea unei mimici de nelegere, atente; - va dezvolta relaia de apropiere cu clientul cu rbdare, l va accepta aa cum este, astfel nct s-i exprime deschis sentimentele i preocuprile; - se vor asculta plngerile cu nelegere, modul n care sunt descrise percepiile despre boal. Bolnavul nu va fi contrazis, mai ales cnd face diverse atribuiri n special legate de pretinse afeciuni cardiace, hepatice, aie sistemului nervos sau a altora, nu-i refuzm explicaiile despre eventuale cauze organice. I se va insufla sperana c va fi mai capabil s devin treptat independent, cu ncetul i nu cum vor alii", iar simptomele fizice se vor ameliora. Este vorba de tranziia de la rolul de bolnav" ctre cel de sntos, care trebuie efectuat cu pruden, fr presiuni care s lezeze orgoliul de bolnav al subiectului; - se va discuta planul zilnic de activiti, se va oferi posibilitatea ca subiectul s-i aleag singur sarcinile cotidiene de ndeplinit (cum vrea s se mbrace, cum vrea s arate, cum i va petrece timpul). Dac nu reuete s fac opiunile sau s ndeplineasc activitile va fi ajutat pn cnd va reui singur. 35.7.4. Diagnosticul de nursing nr 2: Strategii de adaptare individual ineficace legate de anxietate, conflicte, nevoia de independen Obiective: clientul i va identifica i va exprima sentimentele. Va examina propriile nevoi i preferine i va demonstra c posed mijloace de a face fa conflictelor i anxietii n mod eficient. Interveniile asistentei: - se vor controla expresiile verbale i non-verbale, pentru a elimina tonul critic cu posibile, accente agresive. Se vor discuta observaiile obinute asupra celor relatate de client, fr s se introduc judeci de valoare. De exemplu, se spune: iat ce am remarcat... i m ntreb ce simii n prezent'?"; Care sunt gndurile i emoiile dumneavoastr n ceea ce privete aceast situaie?"; - se vor explora sentimentele i preocuprile clientului, care va fi ajutat s le identifice i s le. denumeasc. Subiectul va fi ajutat s se concentreze asupra acestora din urm, pentru a le nelege esena i propria contribuie la ele; - se vor explora noi modaliti de exprimare a sentimentelor de ctre client (joc de rol, afirmarea de sine, mbuntirea gestionrii stresului, ndeosebi prin utilizarea tehnicilor expresive, a poeziei, muzicii, dansului, sportului; - se va permite clientului s-i exprime nevoile i dorinele. Este de dorit ca una dintre asistente s preia rolul de confesoare/asculttoare" de referin la care pacientul poate s apeleze cu mai mult ncredere; - va fi recompensat clientul cnd reuete s fie afirmativ, independent i non-manipulator. 35.7.5. Diagnosticul de nursing nr 3. Lipsa de cunotine legate de evoluia bolii, tratamente, resursele comunitare de suport/sprijin. Obiective: clientul va dobndi cunotinele necesare despre boal, tratamentul de urmat i posibile efecte secundare. Se va obine independena n efectuarea sarcinilor cotidiene. Interveniile asistentei: - se va evalua nivelul de cunotine dar i capacitatea de a se conforma unui plan de tratament, precum i de recuperare, de ntoarcere la o via ct mai apropiat de cea obinuit. Dac sunt sesizate obstacole, indiferent de ct de mult sunt ele afirmate, ele vor trebui examinate, mai ales pertinena lor. In cazul n care clientul este anxios asupra acestor subiecte se va discuta, posibil se va elabora mpreun cu asistenta un plan de aciune; - se vor evalua disponibilitile de sprijin ale familiei, modul n care se vor concretiza. Ele vor putea fi incluse n planul de tratament menionat; - se va ncuraja clientul s pun ntrebri asupra bolii, s ajung s descrie ct mai corect simptomele sale, s sesizeze legtura cu emoiile exagerate, s exprime opinia asupra efectului medicamentelor;

508

30

- se va pune accentul pe progresele nregistrate n timp i se vor ignora ct mai mult simptomele nc prezente, afirmndu-se c este firesc ca ele s se manifeste nc un timp pn ce se vor stinge treptat. Se va vorbi despre o tendin pozitiv ctre ameliorare, lsnd bolnavului plcerea de a face aprecieri asupra stadiului" atins pe drumul ctre vindecare. El va tri senzaia de control asupra bolii; - se va discuta despre alte surse de sprijin medical, fr a se insista asupra trecerilor de la un profesionist la altul, ntruct aceasta poate contribui la nrutirea strii bolnavului ce se va simi trdat, prsit de cei cu care a realizat o relaie terapeutic de ncredere. Bibliografie: 1.***American Psychiatric Association, Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale", DMS IV- 1994, Asociaia Psihiatrilor Liberi, Bucureti, 2000. 2.Cook S., Soins infirmiers-psychiatrie et snte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991. 3. Dobrescu L, Psihiatria copilului i adolescentului-ghid practic", Editura Medical, Bucureti, 2003. 3.Gelder M.,Gath D., Mayou R., Neurosis I, II", in Oxford Textbook of Psychiatry", Oxford Univ. Press, pp.154-216, 1991. 4.Graham P., Turk I., Verhulst F., Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, Oxford, 1999. 5.Hoare P., Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1993. 6.Guggenheim F., Somatoform disorders", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B. Sadock, V. Sadock), seventh edition, Lippincott Wlliams & Wilkinson, Philadelphia, pp. 1504-1533, 2000. 7.Mgureanu S., Nevroza isteric", n Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediia a 2-a, voi. I, Editura Medical, Bucureti, pp.898-922, 1998. 8.Prelipceanu D., Psihiatrie-note de curs", Infomedica, Bucureti, 2003. 9.Reigley J., Guide de planification des soins infirmiere en snte mentale", Lidec, Montreal, 1992. 36. NGRIJIREA N TULBURRILE DE ALIMENTAIE 36.1. Definiie. Anorexia i bulimia sunt stri psihopatologice generate de anxietate, n care simptomul cel mai evident l reprezint tulburarea semnificativ a modalitilor de alimentaie, cu efecte adesea serioase asupra strii de nutriie Cele dou tulburri care, se plaseaz oarecum n oglind din punct de vedere al manifestrilor, pot s se asocieze sau s se succead. De cele mai multe ori anorexia precede sindromului bulimic (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991). Ambele sunt reacii instinctiv-afective, n care este afectat controlul exercitat de cortex asupra centrilor foamei i saietii din hipotalamus, sau cel al gestului de alimentaie. Anxietatea de la originea lor pare s fie legat de scderea stimei de sine raportat la valoarea personal, la competena persoanei i la dinamica familial. 36.1.1. Anorexia nervoas este un sindrorn psihopatologic cu etiologie variat, ce se caracterizeaz prin limitarea autoimpus, prevalent, electiv i drastic a dietei, ce duce la o pierdere extrem a greutii corporale, la malnutriie sever ce poate pune viaa n pericol (S. Mgureanu, 1998). Termenul de anorexie este incorect, deoarece pierderea apetitului este rar. Cu toate c acest sindrom apare de obicei n context nevrotic, n practic s-a constatat de multe ori c ea depete intensitatea nevrotic, comportamentul pacientului avnd un caracter prevalent paranoid. Riscul de deces apare ntr-un cadru delirant, mascat de un comportament aparent lucid. Frecvena bolii este apreciat diferit, atingnd ntre 8-20% din populaie. Peste 90% din cazuri sunt femei. n prezent, se nregistreaz o cretere cert a incidenei anorexiei nervoase legat de schimbarea stilului de via al persoanelor tinere i promovarea insistent a supleei i siluetei. 36.2. Etiologie. Ipotezele patogenice sunt multiple. n general, sunt implicate mecanisme psihogenice, iar vulnerabilitatea personalitii, genetic sau ctigat, dar foarte frecvent maturaional, are contribuii importante. Persoanele respective sunt studioase, asculttoare. Ele provin dintr-un mediu familial foarte nchegat, fa de care manifest o extrem dependen, sunt de obicei copii unici ntr-o familie nuclear. Unele au avut capricii alimentare dintotdeauna i au fost bolnvicioase n copilrie (P. Hoare, 1993; P. Graham, J. Turle, F. Verhulst, 1999). Diminuarea important a apetitului alimentar este urmarea unor situaii psihotraumatizante actuale, cu deosebit importan pentru copil i adolescent. Ironiile anturajului la fetiele care au fost mai grsue, dar i multe alte cauze, desprirea de prini, dificultile colare, criticile din familie pot cpta o importan disproporionat i un rol patogen datorit sensibilitii i capacitii de prelucrare i interiorizare a adolescentului i a persoanelor tinere, care au adesea o stim de sine fragil (I. Dobrescu, 2003). Factorii culturali pot accentua greutatea psihotraumei. Exist moda de a fi slab, de a imita manechinele care au devenit simboluri ale reuitei n via. Intr-un studiu fcut n 1982, s-a considerat c 70-80% dintre studente nu se consider seductoare pentru c nu sunt slabe. Un studiu fcut pe 33.000 de femei a artat c 80% cred c trebuie s fii slab ca s placi brbailor (K. palmi,2000). Victimele anorexiei se simt iniial rejectate, sunt vulnerabile i ncep un regim de slbire prin care ncearc disperate s plac. Pentru a reduce presiunea vinoviei, care le face nefericite, ele i transform anxietatea ntr-o obsesie n ceea ce privete mncarea i greutatea corporal. i impun reguli rigide, ajungnd la ritualuri obsesive n ce privete alimentele i exerciiile fizice menite s creasc consumul de calorii i s contribuie la procesul de slbire. Refuzul de a mnca poate corespunde unei forme de afirmare de sine, de exprimare a autonomiei sau refuzul maturizrii sexuale. La anorexiei, dorina de a fi slabi i de a-i pstra controlul alimentaiei corespunde unui comportament egosintonic, concord cu propriile idei, dorine i valori. Pentru ei, obsesia privind mncarea constituie un comportament normal (P. Hoare, 1993; P.Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999). Rolul jucat de familie n apariia tulburrilor de alimentaie nu este foarte bine definit. n general, familia are dificulti n a-i regla conflictele, n a ventila agresivitile i caut s le evite. Filosofia familiei este axat pe ambiie i reuita social. 36.3. Simptomatologie. Boala survine mai frecvent n cursul pubertii sau al adolescenei. Ea apare mai ales la fetele cu vrsta ntre 15-18 ani. La biei ea este foarte rar (3-10 biei la 100 de fete) i survine pe un teren obsesional i fobie, reprezentnd un fel de conduit de autopedepsire. La sexul masculin anorexia mintal are o evoluie foarte grav. Indicele de mortalitate este de 22%. Restricia alimentar se poate instala brusc sau poate fi urmarea unui oc emoional, a unor conflicte psihologice, a unui eveniment anume. La nceput, aciunea este privit ca un regim de slbire reuit i exist o faz n care adolescenta este admirat pentru voin i consecven. La debut, restriciile alimentare sunt elective pentru ca apoi s se instaleze adevrata anorexie. Treptat, de-alungul ctorva luni, starea fizic se deterioreaz vizibil. Se contureaz aspectul de schelet ambulant", apar tulburri digestive, bradicardie cu hipotensiune arterial, amenoreea primar sau secundar, prul cade, apare paloarea i se poate ajunge n stadiul de schelet ambulant", tipic lagrelor de concentrare. In stadiile avansate se instaleaz oligurie, anemie, modificri endocrinologice. Relaia cu familia se deterioreaz, n timp ce pacienta neag realitatea, i disimuleaz comportamentul, se ascunde, i accentueaz regimul i restriciile alimentare, arunc alimentele, i provoac vom, recurge la purgative n exces.

508

31

La anorexiei, dorina de a slbi i de a-i pstra controlul asupra alimentaiei corespunde unui comportament egosintonic, adic unul ce concord cu propriile idei, dorine i valori. Pentru ei, obsesia privind mncarea constituie un comportament normal, n acelai timp sunt extrem de preocupai de modul n care sunt vzui de alii. Perturbarea imaginii corporale este manifestat prin modul cum pacientul experimenteaz greutatea coiporal, dimensiunea i propria conformaie. Ei au o percepie deformat i uneori total iluzorie a imaginii corporale (dei sunt caectici, ei continu s se vad grai). Afectivitatea este perturbat de: - frica de a deveni adult i de a-i asuma responsabiliti; - frica de pierdere a controlului asupra alimentaiei, care ar duce la dispariia armei cu care i domin temporar anturajul. Pierderea n greutate a devenit un mod de a exercita putere asupra familiei. Unii pacieni nu pot exercita un control permanent asupra regimului alimentar, ceea ce duce la prezena episoadelor de bulimie, dup care apar vrsturile. Simptomele bolii pot fi minimalizate de ctre pacient ce poate de asemenea nega cu fermitate existena lor. 36.4. Diagnosticul pozitiv este pus prin prezena elementelor caracteristice anorexiei nervoase: - refuzul de a menine greutatea normal pentru etatea i nlimea respectiv. Diagnosticul de anorexie se pune la o reducere cu peste 20% din greutatea normal; - frica intens de a nu lua n greutate, de a nu deveni obez, cu tot aspectul fizic contrar; - imagine corporal distorsionat; - amenoree. Se descriu mai multe forme de anorexie: isterice, obsesionale nsoite de ritualuri alimentare, alturi de alte tipuri de fobii i obsesii. De multe ori, n anorexia mintal apar, pe fondul strii de caexie, fenomene depresive, de epuizare fizic. In schizofrenie, anorexia poate face parte din simptomele strii catatonice. Se mai produc anorexii n strile depresive, dar nu se produce perturbarea imaginii corporale i nu exist o fric intens de obezitate. Printre formele clinice au fost descrise anorexiile sugarului, provocate de schimbarea alimentaiei sau de atitudinea grbit, agresiv a mamei, excesiv de ocupate. La copilul mic, anorexia sau capriciile n acceptarea alimentelor prezint forme de opoziie i de afirmare a personalitii. Diagnosticul diferenial se va face cu anorexiile din bolile somatice consumptive, cancer, afeciuni digestive, diabet zaharat decompensat, infecii prelungite, ciroz, boala Addison. Evoluie, adesea ndelungat, cu recderi i treceri ctre alte forme. Procesul de vindecare poate dura cteva luni. Tratamentul anorexiei nervoase este foarte controversat. Boala este considerat o urgen medical, spitalizarea bolnavului impunndu-se n majoritatea cazurilor. Selectarea celor care pot fi tratai ambulatoriu este o sarcin de mare rspundere i poate fi acceptat ca o form de tratament de prob, cu meninerea strict a supravegherii bolnavei i a familiei n tot acest timp (K. Halmi, 2000). Unii se opun tratamentului, alii nu sunt .interesai de prezena simptomelor. Evoluia spontan a bolii este cel mai frecvent grav, cu un risc mare spre deznodmnt fatal. Exist i posibilitatea vindecrii complete, care nu nseamn numai creterea n greutate, ci i apariia menstrelor alturi de redobndirea abilitilor n manipularea efectelor i n ctigarea propriei identiti. Tratamentul este medicamentos, anxiolitic, antidepresiy i, unde este cazul, antipsihotic cu neuroleptice atipice, psihoterapie i prin msuri de ngrijire, nursing. Psihoterapiile aplicate se refer la terapia individual de tip analitic, terapia comportamental-cognitiv, terapia familial. Bulimia nervoas Definiie. Bulimia este un sindrom obsesional impulsiv, centrat asupra nevoii imperioase de a ingurgita cantiti impresionante de mncare, ntr-un timp extrem de scurt, la un prnz, urmate de stri de vinovie i depresie. ntotdeauna urmeaz ncercri de a elimina mncarea excesiv prin diferite strategii. Etio-patogenia este multifactorial, cu existena unui important factor genetic. Bulimicii provin din familii cu istoric de depresii majore la rudele biologice de gradul I i din prini obezi. ntreaga lor via este dominat de conflicte n legtur cu mncatul excesiv, care este experimentat datorit tririi de plcere pe care o produce. Mai exist un grup de traume relative legate de stima de sine, imaginea de sine corporal este foarte fragil, subiecii sunt dependeni de opinia celorlali, se examineaz frecvent n oglind, i propun cure de slbire i diferite forme de perfecionare a personalitii. Bulimicii i fixeaz i ei norme de conduit care vizeaz perfeciunea. Chiar dac reuesc pe plan profesional, ei rmn foarte critici n ce privete persoana lor. n anumite cazuri, sindromul bulimie este legat de presiunea stresului, de situaii frustrante generatoare de mnie ce se linitesc prin mncare, devenind un soi de medicament sedativ i antidepresiv. Adesea, ei confund emoiile negative cu senzaia de foame, mncarea devine o surs de reconfort. Simptomatologia debuteaz frecvent la adolesceni i adulii tineri, ndeosebi la sexul feminin. n general, numrul de bulimici este mic. Excesele alimentare sunt planificate din punct de vedere caloric, se prefer gustul dulce i consistena ce faciliteaz mncatul rapid. Persoanele respective nu atrag atenia anturajului, ele mncnd n secret, nghiituri mici, mncarea este devorat rapid, continu excesul. Accesul de bulimie se termin prin: disconfort abdominal, greuri, somn, scaun, vrsturi provocate. Contrar anorexicilor, bulimicii sunt nemulumii de comportamentul lor. Ei sufer de o stare egodistonic. Comportamentul lor nu corespunde nici cu ideile, plcerile i nici cu valoarea lor. Ca victime, ei simt c au pierdut controlul, sunt la discreia impulsurilor care i mping s mnnce cu frenezie. Atunci, ca mijloc de aprare, recurg la provocarea de vrsturi sau diaree prin purgative. Pot ajunge s nu mai mnnce deloc, dar ciclul se repet i mncatul frenetic rencepe dup cteva zile de post negru. Clienii sunt dezgustai de persoana lor ntruct i propun s urmeze un regim foarte strict, nerealist i eueaz. Pierderea controlului sporete foarte mult anxietatea i poate provoca depresie de intensitate clinic. Foarte muli pacieni se ncadreaz n limitele unei greuti normale. Datorit vrsturilor provocate frecvent, pot aprea tulburri hidroelectrolitice, hipo-calcemie i spasmofilie, cu crampe musculare extrem de neplcute, care duc la internarea frecvent n servicii de medicin intern. Diagnostic. Pentru a fi diagnosticat bulimia trebuie s existe minimum dou episoade de mncat excesiv pe sptmn, ntinse pe o perioad de cel puin 3 luni. Afeciunea cunoate ca elemente eseniale: - episoade recurente de mncat excesiv, orgiac; - sentiment de lips de control asupra comportamentului alimentar; - vrsturi provocate; - uz de laxative i diuretice; - prevenirea lurii n greutate prin diet strict i post; - preocupare permanent pentru estetica propriului corp, imaginea fizic. Evoluia este spre cronicizare. Bulimia poate aprea periodic, n episoade

508

32

intermitente, i poate alterna cu anorexia. Diagnosticul diferenial se va face cu tulburrile de alimentaie din schizofrenia cronicizat sau tratat cu neuroleptice, excesul alimentar element al tulburrii de personalitate de tip borderline, stri demeniale, creterea apetitului n stri post-encefalitice sau boli endocrine, diabet. Tratament complex, ce va lua in consideraie toi factorii ce concur la apariia tulburrii. Se utilizeaz antidepresive de ultim generaie, sedative uoare, psihoterapie individual, consilierea familiei. 36.5. ngrijirea persoanelor cu tulburri de alimentaie. 36.5.1. Evaluarea solicit interviuri detaliate, care s ofere o imagine nu numai asupra comportamentului indezirabil, ci i asupra ntregii viei a clientului, n raport cu forma clinic, se pot diferenia interviuri distincte. Conformism i comportament alimentar. n culegerea de date, la bolnavii cu tulburri de alimentaie sunt vizate ambele tipuri prin ntrebri de genul urmtor: - ce reguli urmai atunci cnd luai o decizie ? - care sunt rezultatele dvs. colare ? - dup prerea dvs. suntei un copil asculttor sau rebel ? - este important pentru dvs. s facei plcere prinilor ? - facei eforturi n acest sens ? - cu cine mncai de obicei ? - n ce circumstane mncai de obicei ? - care sunt obinuinele dvs. alimentare ? - vi se ntmpl s srii peste mese ? - descriei eecul pe care l-ai avut atunci cnd ai vrut s urmai un regim ? - la ce or din zi are loc frenezia dvs. alimentar ? - dup un asemenea episod v provocai vom sau folosii laxative ? - ct timp acordai exerciiilor fizice ? Starea afectiv. Pentru a culege date despre starea afectiv, se pot formula ntrebri ca: - vorbii despre fricile dvs.? - v este fric c o s luai n greutate ? - v este fric c o s fii gras ? - v este fric c nu o s reuii n via ? - c o s pierdei controlul n ce privete mncarea ? - n ce situaie crete anxietatea dvs.? - n ce situaii v simii ameninai ? - ce importan acordai reuitei n via ? In plus, n evaluarea strii cognitive a bulimicilor, se pot formula ntrebri ca: - dup prerea dvs., propriile obinuine alimentare au ceva anormal ? - dorii s v schimbai aceste obinuine ? - vrei s v descriei corpul ? - dup prerea dvs., cu ce seamn o persoan care seduce ? - ce via vei avea dac vei fi att de slab pe ct dorii ? - ce se va ntmpla dac vei crete n greutate ? - ce iubesc ceilali la dvs.? - suntei capabil s v autodisciplinai ? - descriei un regim echilibrat ? Adaptarea social. n culegerea de date asupra comportamentului ano-rexicilor, se pot aduga ntrebri ca: - vorbii despre prietenii dvs.? - v vedei adesea prietenii ? - refuzai adesea s participai la activiti sociale ? - ceilali v gsesc seductoare ? - ieii cu cineva ? - membrii familiei dvs. se neleg ntre ei ? - care sunt regulile de conduit n caz de dezacord ? - cum sunt reglate conflictele n familia dvs. ? - reuita n via este important pentru fiecare membru al familiei ? - descriei normele familiale n ceea ce privete aspectul fizic. - descriei obinuinele alimentare ale familiei dvs. Dup obinerea rspunsurilor, se poate alctui o imagine asupra bolii, dar i asupra psihologiei persoanei cu vulnerabilitile sale, imaginii de sine, adaptrii sociale ca baz a alctuirii obiectivelor programului de nursing. ns, pentru a ctiga aderen la tratament, este necesar parcurgerea unei etape intermediare, pregtirea bolnavului i a familiei prin informare. nainte de a trece la ngrijirile specializate, vom face o evaluare fizic complet. Greutatea msurat trebuie comparat cu cea ideal, nregistrat n tabele din manualele de medicin general i se raporteaz la sex, vrst, nlime. Tabel de nregistrare a bolnavilor cu tulburri de alimentaie Numele...............Prenumele.................................. Vrsta........nlimea........Greutatea...................... Greutatea naintea apariiei tulburrilor....Temperatura Tensiunea arterial (culcat, aezat, n picioare)..... Puls............Aritmii........................... Aspect fizic general.................................................... - Semne de anemie ?...............Starea prului ?........ - Respiraia ?............................................................
508 33

- Starea unghiilor de la mini i picioare ?............... - Senzaie de balonare ? da/nu, Crampe abdominale da/nu - Frecvena scaunelor ?........Constipaie ? da/nu - Vrsta primei menstruaii ?Frecvena menstrelor... - Data ultimei menstruaii ?........ Date de laborator: - Rezultatele analizelor hormonale........................... - Rezultatele analizelor hidroelectrolitice................. - Azot ureic............................................................... 36.5.2. Explicarea tulburrilor de alimentaie pentru client i familie. Trebuie s-i facem s neleag c aceste tulburri sunt grave i, n absena tratamentului, exist un risc ridicat de complicaii. Dac membrii familiei primesc informaii corecte, ei pot ncerca s rezolve mpreun problemele n loc s se acuze reciproc. Anorexicii refuz s admit c sufer de tulburri ale alimentaiei i se opun oricrei intervenii asupra comportamentului alimentar, dar pot s accepte ajutor pentru a rezolva alte probleme (izolare social, reglarea conflictelor, frica de a fi rejectai). 36.6. ngrijirile n anorexia mintal sunt o prob de rezisten pentru orice echip de profesioniti. Se definesc mai multe diagnostice de ngrijire (J. Rieghley, 1992) 36.6.1. Diagnostic de nursing nr. 1. Deficit nutriional datorit auto-privrii de alimente. Obiectiv: clientul s regseasc i s menin o imagine corporal realist i o greutate normal pentru vrsta i nlimea sa. Aciunile asistentei: cntrim clientul dimineaa: la aceeai or, dup golirea sfincterelor, nainte de mas, n aceeai inut, cu braele lsate. - oferim o susinere structurat la ora mesei: loc plcut, s evitm conversaia privind alimentele; alimente puine pe un platou ntins, plcut prezentate; - felicitri dac reuete s consume alimentele n timpul prescris; - vom recurge la alimentaie prin sond, dac este nevoie, sau pe cale intra-venoas; - abordm clientul cu o atitudine de simplu observator i fr s emitem judeci; - l observm timp de dou ore dup, ce a mncat cu scopul de a mpiedica vrsturile; - oferim ntriri pozitive pentru ctigul n greutate mai degrab, dect pentru cantitatea de alimente ingerate; - adoptm o atitudine respectuoas i de acceptare cu privire la client. Evitm sfaturile, ameninrile; - obiectivele de ngrijire se stabilesc n grupul multidisciplinar; este important s se desemneze un terapeut principal, clientul s nu poat manipula sau diviza personalul de ngrijire; - s participm sau s organizm reuniuni cotidiene pentru personal cu scopul de a discuta, evalua i de a oferi susinere n mod uniform i eficace; - s stabilim o terapie de modificare a comportamentului; putem recurge la o psihoterapie efectuat de specialiti din afara unitii, dac clientul accept. Evaluare: clientul s adopte obinuinele alimentare adecvate din punct de vedere nutriional; - s regseasc i s menin un echilibru hidroelectrolitic; - s regseasc sau s menin o greutate considerat ca normal, n funcie de nlime i vrst. 36.6.2. Diagnostic de nursing: Perturbarea imaginii corporale asociat unei percepii eronate a taliei corporale. Obiectiv: clientul va regsi i va menine o imagine corporal realist, va ctiga atitudini i percepii realiste. Atitudinea asistentei: S ajutm clientul s-i exprime sentimentele cu privire la el, cu privire la talia lui, cu privire la funciile i nevoile corpului, Semnalm percepiile eronate. II nvm s verbal izeze i s vizualizeze afirmaii pozitive asupra propriului corp; cerem ca subiectul s creeze propriile afirmaii i s i le imagineze ntr-un mod pozitiv, de mai multe ori pe zi. Oferim suport i ntriri pozitive pentru a recompensa percepiile juste n ceea ce privete talia i funciunile corporale. - Recunoatem verbal i s ntrim comunicarea sincer. - Lucrm pentru a identifica capacitile i punctele forte. Oferim ocazia de a participa la proiecte i la ndeplinirea sarcinilor n ceea ce privete alimentaia. Evaluarexlientul s aib percepii realiste, fr anxietate n ceea ce privete talia, nevoile i funciile corpului. 36.6.3. Diagnostic de nursing: Strategii de adaptare ineficace. Obiectiv: clientul va participa la planul de ngrijiri; va demonstra o adaptare eficace la activitile vieii cotidiene. Aciunile asistentei. Ajutm clientul s-i exprime sentimentele i preocuprile n ceea ce privete persoana sa ca i planul de tratament. - Oferim clientului ocazia de a face alegeri i de a participa la procesul de decizie relativ la activitile vieii cotidiene (igien, exerciii, petrecerea timpului liber). ' ' - Ajutm clientul s identifice sectoarele care pun probleme i l ajutm s ctige tehnici de rezolvare a problemelor. Evitm conflictul de dominaie; s credem n capacitatea clientului de a lua decizii eficace n ceea ce privete activitile cotidiene i dobndirea obinuinelor sntoase. - Stabilim i meninem limite ferme; trebuie s fim foarte clari n ceea ce privete acestea i s avem o atitudine constant n ceea ce privete aplicarea programului de tratament. - Ajutm clientul s-i identifice problemele importante i conflictele i i oferim suport. Evaluare: clientul s participe activ la planul de ngrijire i la rezolvarea problemelor, s identifice conflictele i s ajute la rezolvarea lor, s demonstreze c are capacitatea de a se ngriji privind igiena, exerciiile i regimul alimentar. 36.6.4. Diagnostic de nursing: Lipsa de cunotine n materie de nutriie, n ceea ce privete activitile vieii cotidiene i anxietate. Obiectiv: clientul va examina un program viznd adoptarea unui regim alimentar normal. Aciunile asistentei: - Evalum nivelul de cunotine i capacitatea de a urma un regim alimentar i un program de tratament - Elaborm un program de ngrijiri. - Evalum disponibilitatea persoanelor apropiate i le integrm n program, n msura posibilului.
508 34

- Recomandm familiei s foloseasc ntririle pozitive. - Ajutm la stabilirea unor obiective personale i oferim suport pentru facilitarea lor. - Prevedem activiti productive cotidiene (terapie ocupaional); ntrebm ce dorete s fac i l ajutm s-i ating obiectivul. - ncurajm verbalizarea i punerea de ntrebri. - Examinm resursele comunitare. Evaluare: clientul s aib program pentru a urma un regim alimentar normal; - s ia decizii n ceea ce privete activitile cotidiene; - s poat enuna un simptom care justific o urgen medical; - familia s ofere ntrire pozitiv pentru ctigul n greutate. 36.7. ngrijirea n bulimie 36.7.1. Diagnostic de nursing: risc de exces alimentar legat de episoade de alimentaie exagerat. Obiectivxlientul s se alimenteze ntr-o manier echilibrat. Intervenia asistentei: - ajutm clientul s fac distincie ntre emoii i senzaia de foame, s recunoasc alimentele care-i declaneaz episoade de frenezie alimentar; - ncurajm clientul s temporizeze episoadele de frenezie alimentar, s ncerce comportamente mai adaptate; l sftuim s in un jurnal unde s noteze totul n legtur cu alimentaia: orele, circumstanele, starea afectiv, alimentele consumate i dac a luat purgativ; - sftuim clientul s nu fie singur n momentele cnd obinuiete s mnnce, s evite restaurantele de tip fast-food, s fac cumprturi mpreun cu un prieten; explicm necesitatea de a lua 3 mese zilnic i o raie de glucide la fiecare mas, lipsa glucidelor poate declana frenezia alimentar. 36.7.2. Diagnostic de nursing: deficit nutriional legat de uzul purgativelor. Interveniile asistentei: discutm mpreun cu clientul modalitatea prin care luarea de purgative mascheaz emoiile; dac i provoac voma dup ce mnnc i vom interzice timp de o or accesul la toalet nensoit, l vom ajuta s vorbeasc deschis cu noi atunci cnd simte imperios nevoia de a-i provoca voma sau de a lua purgative; verbalizarea sentimentelor l va ajuta s-i stpneasc comportamentul impulsiv; vom discuta dezavantajele dependenei de familie, tiind c o dependen exagerat mpiedic separarea normal i compromite autonomia adolescentului; de asemenea, o mai mare autonomie diminueaz utilizarea alimentelor ca mijloc de rebeliune pasiv agresiv. - sunt de analizat beneficiile secundare ale familiei, dac clientul i pstreaz proastele obinuine alimentare. 36.7.3. Abordarea deficitului nutriional la adolescent. ne apropiem de adolescent cu respect, fr s avem o atitudine autoritar, s inem seama de faptul c este expert n ceea ce l privete, s nu-1 judecm; ascultm de aa manier nct s putem explora problemele; observm indicii non-verbale; - evitm ntrebri de tipul pentru ce" ?; - ajutm adolescentul s-i clarifice valorile (se realizeaz procesul de achiziie a propriilor valori devenind contient de sine, de modul n care se armonizeaz credinele, valorile i comportamentele); - oferim prilejul s-i compare valorile i credinele; - evalum atitudinile clientului sau ale familiei cu privire la mncare; - ncurajm adolescentul s participe la elaborarea planului de urmat; - l ajutm s-i exprime sentimentele i preocuprile n ce privete persoana lui i planul pe care-1 are cu privire la controlul greutii corporale; - acceptm episoadele bulimice, ne interesm mai degrab de senzaiile pe care le-a avut asupra greutii sale corporale sau asupra stresului din viaa cotidian; oferim ncurajri cnd adolescentul ncepe s-i gestioneze viaa cotidian, i depete problema (greutatea corporal); n caz de stagnare, nu le facem moral, nu-i umilim sau nu le dm sfaturi superficiale; s fim clari i coereni atunci cnd este stabilit un plan de tratament oferind limite ferme. - s oferim suport i ntriri pozitive dac erat un comportament adaptat n materie de alimente; - s fim contieni de faptul c motivaia necesar pentru schimbare vine de la client; l ajutm s-i identifice comportamentul-problem i s-i stabileasc limite; - program de terapie n grup (cum s-au descurcat alii care au avut asemenea probleme); Evaluare: ctigarea capacitii de evaluare a puseelor bulimice. Bibliografie: 1.***American Psychiatric Association, Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale", DMS IV- 1994, Asociaia Psihiatrilor Liberi, Bucureti, 2000. 2.Cook S., Soins infirmier psychiah ie et snte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991. 3. Dobiescu I., Psihiatria copilului i adolescentului-ghid practic", Editura Medical, Bucureti, 2003. 4. Gelder M, Gath D., Mayou R., Neurosis I, II", in Oxford Textbook of Psychiatry", Oxford Univ. Press, 154-216, 1991. 5.'Graham P.,Turk J., Verhulst F., Child Psychiatry", third edition, Oxford Universiry Press, Oxford, 1999. 6.Hainii K., Eating disorders", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B. Sadock, V. Sadock), seventh edition, Lippincott Wlliams & Wilkinson, Philadelphia, voi. II, pp. 1663-1676, 2000, 7. Hoare P., Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1993. 8. Mgureanu S., Anorexia nervoas", n Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediia a 2-a, voi. II, Editura Medical, Bucureti, pp.931-944, 1998. 9. Reighley J., Guide de planification des soins infirmiere en snte mentale", Lidec, Montreal, 1992. 37. NGRIJIREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE 37.1. Definiie. Cnd vorbim de tulburri de personalitate ne referim la moduri de comportare neadaptat, profund nrdcinate, ieite la iveal n adolescen sau mai devreme, care persist toat viaa, cu toate c devin mai puin evidente ctre vrsta mijlocie i btrnele. Una din cele mai pregnante

508

35

definiii ale tulburrilor de personalitate denumite clasic psihopatii este aceea a lui K. Schneider (1950), care spune c psihopaii "sufer ei i fac i pe alii s sufere". Pentru a nelege conceptul de tulburare de personalitate, el trebuie abordat din perspectiva normalitii, a tipurilor de personalitate normal. Fiecare tip de personalitate este definit dintr-o constelaie de trsturi psihice care se exprim prin modele (pattern-uri) comportamentale, distincte i relativ stabile. Ele reprezint modelele normale, descrise nc din antichitate ( D. Prelipceanu, 2000). Tulburarea de personalitate este o deviaie extrem, semnificativ fa de pattem-ul comportamental comun al grupului cultural respectiv. Personalitatea este afectat fie n calitile ei, fie n echilibrul n exprimarea comportamentelor sale globale (M. Lzrescu, 2000). ndeobte, se menioneaz c tulburarea de personalitate apare la adultul tnr", iar la vrsta infanto-juvenil manifestrile respective sunt etichetate drept tulburri de comportament". Tulburarea de personalitate, denumit i de dezvoltare", este schiat din copilrie, se cristalizeaz la adolescen, odat cu structurarea personalitii, nsoindu-1 toat viaa. Ea sufer modificri n intensitate i coninut, datorit maturizrii, dar i a influenelor pato-plastice ale vrstei. Modificarea de personalitate survine tardiv, abia la vrsta adult, i este totdeauna secundar. Tipologia i numrul tulburrilor de personalitate, descrise de diferite coli, sunt variabile i prezint o anumit instabilitate ca form n raport cu dezvoltrile teoretice respective. 37.2. Etiologia tulburrilor de personalitate admite o predominen a factorilor genetici pentru majoritatea formelor de psihopatie, peste care se pot aduga agresiunile cerebrale (C. Cloninger, D. Svrakic, 2000). Ele pot accentua trsturile unui teren psihic dezechilibrat genetic prin dezinhibiia produs de leziunile ce afecteaz centrii reglatori ai afectivitii i alii. Factorii de mediu, reprezentai de climatul familial i metodele educaionale, pot s evidenieze trsturile negative sau s le atenueze, n raport cu potrivirea lor la nevoile copilului i reactivitatea sa. S-a demonstrat c anumite constelaii afectiv-comportamentale se pot manifesta nc din primele zile de via (A. Thomas, S. Chess, H. Birch,1968). Ele vor reprezenta baza temperamental pe care se vor dezvolta personaliti distincte, mult diversificate n timpul vieii. 37.3. Simptomatologie. Tulburrile se pot manifesta mai puin difereniat n copilrie, ca apoi s devin evidente n adolescen, odat cu restructurrile profunde ale vrstei, cnd ies la iveal slbiciunile ascunse ale persoanei (S. Milea, 1988; I. Dobrescu, 2003). Dei, recent, au fost descrise cteva din tipurile adultului, ca personalitatea antisocial ce se poate dezvolta pe baza comportamentului hiperkinetic, instabil, cu manifestri agresive, cea borderline, narcisic, schizoid, asimilarea nu poate fi integral. n continuare, se va face o descriere a tablourilor psihopatice, dup clasificarea american DSM IV (1994). n cadrul su, au fost difereniate 3 grupuri de tulburri de personalitate, cu trsturi comune, astfel: grupa A, cuprinde personalitile paranoic, schizoid i schizotipal cu comportamente bizare i excentrice, suspiciune i izolare social. n grupa B include pe cei cu personalitate antisocial, de limit (borderline), histrionic, narcisic ce au o tendin zgomotoas de exteriorizare a afectelor ctre alii, adesea agiesiv, i grupa C, alctuit din personalitile de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv i pasiv-agresiv la care domin anxietatea, retragere:), pasivitatea, posibil dependent. 37.3.1. Grupa A Personalitatea paranoic: - caracteristici comportamentale - nu au ncredere n ceilali, sunt reticeni, nu se ncred nici n familiile lor. Se simt n permanen ameninai, i acuz pe alii de nefericirea lor; - afectivitate, nu-i exprim sentimentele n afara celor de furie. Nu pot ierta afronturile i se cred victime. Frica de a pierde puterea sau de a ceda controlul este nrdcinat, tensiune cronic; - social, sunt persoane reci, detaate. Se ndoiesc de loialitatea celorlali, risc mare de conflicte, procese. Personalitatea schizoid: - caracteristici comportamentale: sunt singuratici, nu i pot forma abiliti sociale, lucreaz singuri satisfctor (gardieni de noapte). Rareori triesc emoii puternice; caracteristici socio-afective: reci, indifereni fa de sentimentele altora, nu reacioneaz la critici sau laude. Brbaii au dificulti n a-i gsi partenere, femeile accept n mod pasiv s li se fac curte. Personalitatea schizotipal: - caracteristici comportamentale: bizari, au atitudini comportamentale excentrice. Activitile sociale i fac anxioi, au dificulti de ncadrare profesionala; caracteristici eognitiv-afective: au idei de persecuie, nencredere, credine bizare, dar bizareriile nu sunt destul de pronunate pentru a putea vorbi de schizofrenie; caracteristici socio-culturale: relaiile familiale i amicale sunt alterate, sunt singuri. 37.3.2. Grupa B: Personalitatea antisocial: caracteristicile eseniale apar nainte de 15 ani. Comportamentul ncepe s se manifeste din copilrie la biei, iar la fete n jurul adolescenei. caracteristici comportamentale: minciun, furt, acte de vandalism, fugi de la coal. La maturitate se arat incapabili s-i asume responsabiliti (obligaii financiare sau asumarea rolului de printe). Sunt instabili pe plan profesional. Nu se conformeaz regulilor sociale sau o fac numai n msura n care acestea le sunt utile, comit acte ilegale. Exist o mare legtur ntre personalitatea antisocial i toxicomanie; caracteristici afective, i exprim emoiile, dar se angajeaz afectiv n mic msur (dup.i ce au jurat un amor venic pot rupe imediat relaia). Sunt iritabili, irascibili, nu au sentimente de culpabilitate; - caracteristici cognitive, sunt egocentrici i au idei de mrire, se cred inteligeni, nu-i fac proiecte de viitor; - caracteristici afective, sunt incapabili de relaii durabile, clduroase i de un comportament responsabil. Au tendina de a abuza afectiv, fizic i sexual de alii. Personalitate de limit (borderline), simptomele pot apare i dispare rapid i pot oscila ntre lejer i grav; - caracteristica comportamental cea mai important este impulsivitatea. Conduc periculos, consum buturi alcoolice, se drogheaz, au accese bulimice, se angajeaz n certuri, au un comportament suicidal i tendine la automutilare. Este singura tulburare de personalitate n care clientul are un comportament deliberat auto-distructiv. El i manipuleaz adesea anturajul. Aceste persoane oscileaz ntre perioade de izolare i perioade n care fac eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar; - caracteristici afective, trstura cea mai remarcabil este intensitatea i labilitatea afectelor - trec de la anxietate la depresie, nu tolereaz frustrrile, i exprim sentimentele ntr-o manier intens i dramatic, i stpnesc greu furia. Uneori, au triri de singurtate i de vid. Ei mpart lumea n buni i ri i sunt incapabili s vad ntregul, de aceea acioneaz fie prin toleran, supra-protecie excesiv, fie prin fric, ostilitate, rigiditate; - caracteristici socio-culturale, au relaii instabile dar intense, manipuleaz, trec subit de la dependena extrem la nevoia nenfrnat de autonomie. Personalitate histrionic:
508 36

- caracteristici comportamentale, sunt n cutare de excitaii, vor s atrag atenia, s capteze anturajul. Sunt percepui ca fiine originale, extravertite i seductoare, care vor tot timpul s fie n centrul ateniei. Oscileaz ntre euforie i disperare; - caracteristici cognitive, egocentrici, se preocup de ceea ce alii gndesc despre ei i au nevoie tot timpul de aprobare; - caracteristici socio-culturale, ateapt s primeasc elogii i aprobri. Relaiile lor cu anturajul sunt exagerate, schimbtoare, imprevizibile i nu-i pot asuma dect roluri importante de victime sau de dive. Personalitatea narcisic: sunt persoane perfecioniste, eecul este intolerabil. - caracteristici cognitive, arogante, egoiste, totul se raporteaz la sine, stima de sine este sczut; - caracteristici socio-culturale, prietenia este condiionat, profit de alii, nu sunt capabili s stabileasc o relaie bazat pe reciprocitate. 37.3.3. Grupa C: Personalitatea evitant. - caracteristici cognitive, excesiv de sensibile la prerea altora, au o mare nevoie de a fi acceptai; - caracteristici afective, sunt persoane fricoase i timide, critica le rnete; - caracteristici socio-culturale, sunt persoane reticente, rezervate, le este fric s nu roeasc n public, s nu fie stupide i acest lucru le face s evite apariia n public. Personalitatea dependent. - caracteristici comportamentale, nu pot aciona pe cont propriu, sunt ntotdeauna de acord cu alii de fric s nu fie rejectati, au o nevoie imens de a fi iubii, evit serviciile n care ar trebui s lucreze autonom; - caracteristici afective, frica de a nu fi rejectati i abandonai antreneaz un sentiment de anxietate cronic i predispune la depresie; - caracteristici cognitive, nu au ncredere n forele i calitile proprii, au tot timpul nevoie de sfaturi, i las pe alii s ia majoritatea deciziilor care i privesc; caracteristici socio-culturale, au tot timpul nevoie de companie, singurtatea le d un sentiment de neputin. Personalitatea obsesiv-compulsiv caracteristici comportamentale, sunt perfecioniti i rigizi, au o nevoie constant de a verifica i reverifica totul. Sunt persoane n general capabile, dar perfecionismul le mpiedic s-i duc sarcinile la bun sfrit; caracteristici afective, au o incapacitate de a-i exprima emoiile, au nevoie s se simt ntr-o poziie forte, ceea ce i oblig s-i reprime emoiile, prefer s se priveze de bucurii. Reinerea i distana sunt msuri de gard pentru a nu pierde stpnirea de sine. Le este fric s nu comit erori, iar dac aceasta se ntmpl se culpabilizeaz i se critic fr'mil. Inventeaz ritualuri pentru a-i satisface nevoia de rutin i securitate. Sunt minuioi cu detaliile i de aceea i intensific nevoia de organizare i ordine; -caracteristici cognitive, evit s ia decizii, prefer s renune la un angajament dect s aib un eec. nainte de a lua o decizie, adun toate detaliile i prevd toate consecinele posibile cnd ajung n fine s ia o decizie, dar se ndoiesc c este cea mai bun; -caracteristici socio-culturale, se consider omnipoteni, doresc ca proiectele lor s fie acceptate n unanimitate i rareori accept compromisurile. n familie, rigiditatea distruge atmosfera de intimitate. Personalitatea pasiv-agresiv -opune o rezisten pasiv la cererile altora, relaiile cu ceilali au un caracter manipulativ; -caracteristici comportamentale, agresivitatea pasiv poate avea diverse forme i mai ales uitarea". Distraii" cronici sunt incapabili de a refuza deschis. Accept pasiv toate cererile, pe urm uit de ele. Uit lucrurile puin importante pentru ei dar importante pentru alii. Agresivitatea pasiv se poate manifesta astfel: -refuz s fixeze detaliile, -refuz pasiv s fac un lucru la care s-a angajat, -ncearc s-i culpabilizeze pe alii, ncet", eti prea grbit". Oamenii care rmn totdeauna n urm exprim indirect ostilitatea lor fa de cei care i ateapt. Mesajul este sunt mai important dect tine", sunt satisfcui cnd produc iritarea altora. caracteristici afective, par interesai, empatici, dar aparenele ascund ostilitate. Ei nu se nfurie i nu se revolt direct pentru a nu fi rejectai; - caracteristici cognitive, lipsa de ncredere n ei nii. Percep greu comportamentul lor i nu admit c ei sunt cauza dificultilor relaionale; - caracteristici socio- culturale, afieaz o faad de inocen i bunvoin. In consecin, victimele termin prin a se simi culpabile i evit s le confrunte. 37.4. Diagnostic. Este dificil s identifici de timpuriu o tulburare de personalitate. Posibilitatea ei este evocat dup trecerea anilor i persistena dificultilor afectiv-comportamentale, a devianei, explicaiile obinuite fiind epuizate (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991). n stabilirea diagnosticului pozitiv de tulburare de personalitate (V. Predescu, S. Milea, 1998) se iau n discuie 3 principii: 1)al intensitii manifestrilor, ele depind variabilitatea normalului, afecteaz adaptarea la cerinele socio-culturale; 2)principiul constanei, caracterul ndelungat, relativ constant, al tulburrilor pe toat viaa, i 3) principiul totalitii, persoana respectiv este afectat global i este aderent la comportamentele sale, neputnd s-i aprecieze anomalia (egosinton) n mod realist. Diagnosticul diferenial propriu-zis al tulburrilor de personalitate se face cu: - trsturi normale ale personalitii, dar acestea sunt mai atenuate i se pstreaz un grad de echilibru n cadrul personalitii, - manifestri fcute", aparinnd simulrii n cazurile medico-legale. Diagnosticul diferenial se va face cu tulburarea de personalitate din alte afeciuni psihice: epilepsie, schizofrenie, stri defectuale post-procesuale din schizofrenie, manifestrile bolii afective bipolare, strile hipo-maniacale, cele din etapele precoce ale demenelor, strile reactive prelungite i strile psihopatoide. 37.5. Evoluia tulburrilor de personalitate este cronic. Exist perioade mai bune de echilibru n care simptomatologia se atenueaz i altele mai rele, de decompensare, determinate de schimbri existeniale, evenimente de via negative i altele. Decompensrile se pot exprima n numeroase forme, ce includ patologia psihiatric, acute sau subacute, domin depresiile legate de eecurile sociale (C.Cloninger, D. Svrakic, 2000). 37.6. Tratamentul se refer mai curnd la patologia supra-adugat. Nu poate fi administrat un tratament de durat, dect cnd simptomele de baz, mai ales ale personalitii borderline, devin foarte suprtoare. Violena poate avea nevoie de tratament medicamentos, eventual internare. ngrijirea psihiatric, realizat de asistent cu ocazia internrilor episodice sau de durat, reprezint o component important n aciunea terapeutic. Este i o ocazie de observaie direct mai amnunit. 37.7. Atitudinea asistentei fa de clieni (S.Cook, 1991; F. Lelord, C. Andre, 1997):

508

37

Grupa A: trebuie s fie de respect al nevoii de distan i singurtate, de abordare cu delicatee, atenie. Grupul de lucru protejat poate ajuta aceste persoane. Grupa B: asistenta trebuie s aib rbdare, s fie riguroas, s fie definit clar rolul su i cel al clientului. S-i ncurajm s vorbeasc despre sentimentele lor, s se analizeze comportamentul, s se stabileasc limite. Reuniunile de grup structurate sunt benefice. Grupa C: s-i ajutm (nvm) tehnici de abiliti sociale, afirmare de sine prin terapie individual. Este benefic i terapia de grup unde i pot exprima deschis sentimentele i opiniile. 37.8. Procesul de nursing: Urmnd etapele procesului de nursing, culegerea de date trebuie s se bazeze pe persistena modului inadecvat de comportare Se va ine seama c nici un client nu corespunde perfect unei categorii de tulburri Datele culese se refer la comportament i viaa social, starea afectiv, stima de sine precum i' la starea fizic. Asistenta poate avea diverse emoii n raport cu aceti clieni, relaia cu ei fiind, n general, dificil (S.Cook, 1991). Comportamentul n viaa social poate fi examinat prin ntrebri deschise: - care sunt activitile dumneavoastr, obinuite ? - aceste activiti v fac anxioi ? - vi s-a spus deja c, comportamentul dumneavoastr pune probleme? - n mod obinuit, cum v comportai cu ceilali ? - v place s stai singur ? - cum v reglai conflictele cu alii ? - descriei comportamentele care v-au pus probleme n adolescen. Starea afectiv se reflect n percepii i sentimente. Se tie c principalul obstacol este acela c persoanele atinse de asemenea tulburri nu percep existena vreunei probleme. Se culeg date asupra relaiilor prezente i trecute cu anturajul, n vederea descoperirii problemelor legate de: ncrederea n ceilali, dependena, impulsivitatea, exploatarea i dominarea altora. Relaiile cu eful, soul, prietena, prinii i funcionarea n contextul familial i social sunt importante. Se pot pune ntrebri ajuttoare ca: - Dup prerea dumneavoastr, cum triete soia dumneavoastr aceast situaie ? - Cum reacionai la critici ? - Suntei anxios? - Avei impresia c oamenii rd de dumneavoastr ? - Descriei sentimentele pe care le simii cnd suntei ntr-un grup ? - Dac cineva v face un serviciu, i-1 ntoarcei? Asistenta trebuie s analizeze dou probleme legate de relaiile sale inter-personale: ce ateapt clientul i care este raiunea lui, dac el este avantajat, cum trage el avantajele i prin ce mijloace. Bineneles, asistenta nu poate interoga clientul direct, dar trebuie s-1 asculte atent. Evaluarea stimei de sine: - V este fric de alii c ar putea s v rneasc ? Dac da, n ce context ? - Descriei modul n care v percepei: mai bun, egal sau mai ru dect alii ? - V este fric c o s facei erori ? - Suntei mai eficace, la fel sau mai puin eficace dect alii ? Starea fizic. Se are n vedere un examen fizic amnunit (alcoolici, drogai), care include evaluarea addiciilor ntruct personalitile pasivagresive, histrionice i antisociale sunt predispuse la alcoolism i toxicomanie. Se pot decela semne de intoxicaie acut. n analiza obiceiurilor de consum nu se ntreab direct: Bei n mod regulat ? De ct timp bei ? Se ntreab: Care sunt simptomele fizice care v nelinitesc ? Ce medicamente luai n mod obinuit ? Aceste medicamente v ajut ? Care sunt activitile fizice preferate ? Descriei starea de sntate ? Cum dormii ? Analiza i interpretarea datelor duce la stabilirea diagnosticelor de nursing. n funcie de ele, se vor stabili obiectivele i aciunile pe care asistenta le va face pentru atingerea lor (J. Reighley,1991). 37.8.1 Diagnostic de nursing nr. 1. Strategii de adaptare ineficace datorit incapacitii de a avea ncredere n alii Obiectiv: n timpul spitalizrii s verbalizeze sentimentul su de securitate Aciunile asistentei: -va informa clientul despre regulamentul serviciului (orele de vizit, de mas). Acest climat de deschidere va mri sentimentul de securitate; - va prezenta clientului membrii echipei indicnd numele i funcia, n acest fel clientul nu va avea motive de ndoial; - va respecta punctualitatea i angajamentele fa de client; - va evita comportamentele ce pot fi interpretate de client ca disimulative sau neadevrate; - va vorbi n termeni concrei, coerent; - se vor da rspunsuri oneste, nu se fac promisiuni ce nu pot fi respectate. Rezultat: - clientul s se arate mai ncreztor, s se simt n siguran. 37.8.2. Diagnostic de nursing nr. 2. Frica legat de percepia de ameninare din partea anturajului. Obiectiv: clientul s verbalizeze sentimentele de fric i anxietate. Aciunile asistentei: - s-i inem companie; s-i artm empatie i solicititudine; - s ncurajm subiectul s verbalizeze sentimentele de fric i s discutm despre controlul lor; - s meninem un mediu terapeutic, fr pericole i ameninri; - s-1 nvm tehnici de relaxare uoare i realizabile (respiraie profund); - s fim consecveni i activi, s-i artm stim i ncredere; - s-1 ncurajm s-i spun dorinele i modul n care se pot realiza. 37.8.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Strategii de adaptare ineficace legate de egocentrism Obiectiv: clientul s exprime o gndire realist. Aciunile asistentei: - s-1 ajutm pe client s se intereseze de alte persoane i de situaii care nu-1 privesc direct, astfel egocentrismul su va scdea, iar interaciunea cu ceilali va ctiga calitativ; s nu-i contestm deschis ideile; altfel el i va construi mecanisme d aprare i distana va crete; o nou orientare a activitilor sau a discuiilor i va deturna atenia de la comportamentul care-i pune probleme; s-1 ajutm s se cunoasc mai bine, s aib ncredere n sine, ceea ce-i va permite s aib comportamente adaptative mai eficace; - s-1 ajutm s-i inventarieze calitile, limitele i s-i verbalizeze ndoielile, astfel, clientul se va putea aprecia la justa sa valoare i va renuna la egocentrism n msura n care anxietatea sa scade. 37.8.4. Diagnostic de nursing nr. 4. Izolare social datorit incapacitii de a stabili relaii cu alii.
508 38

Obiectiv: n timpul tratamentului clientul s stabileasc cel puin o relaie. Aciunile asistentei: va evalua modurile de interaciune social ale clientului. Se va ine seama de faptul c problemele clientului sunt de lung durat i profund nrdcinate; - s-i consacre timp n fiecare zi; - s nceap din punctul n care se gsete clientul, nu se trece la o alt interaciune fa de care clientul nu este pregtit; - invitm i o alt persoan s participe la o activitate neamenintoare sau competiie cu lupte pentru putere (lectura de reviste, vizionarea unei emisiuni), valorizm orice iniiativ. 37.8.5. Diagnostic de nursing nr. 5. Perturbarea interaciunilor sociale Obiectiv: n timpul tratamentului, clientul s-i modifice conduita n societate i s-i amelioreze relaiile interpersonale . Aciunile asistentei: - ne servim de jocul de rol pentru a ajuta clientul s nvee noi moduri de interaciune; - practicarea de noi comportamente permite clientului s se adapteze mai uor; - s subliniem aspectele pozitive; - s organizm activiti valorizante; - s-1 acompaniem n ndeplinirea sarcinilor; - s punem n aplicare tehnici de comunicare, s stabilim obiective de interaciune i dialog cu ali clieni i cu membrii echipei. 37.8.6. Diagnostic de nursing nr. 6. Alterarea operaiunilor de gndire, asociat unor interpretri ciudate. Obiectiv: clientul s nvee s defineasc i s evalueze realitatea. Aciunile asistentei: s aleag un loc linitit pentru a sta de vorb, i va spune ce este realist i ce nu, va fi clar n declaraiile sale, - s in seama de anxietatea lor, s defineasc stimulii anxiogeni reali; - s-1 ajute s identifice situaiile anxiogene; - s vorbeasc despre mecanismele adaptative pentru a face fa anxietii (joc de rol, tehnici de relaxare); - s accepte nevoia de a se retrage n fantezie; - s-i nvee tehnica de rezolvare a problemelor; - s nu ia decizii n locul su pentru c sentimentele sale de incompeten pot fi ntrite. 37.8.7 Diagnostic de nursing nr. 7. Strategii de adaptare individual ineficace, datorit refuzului normelor sociale i manipulrii altora Obiectiv: n timpul tratamentului, clientul s se conformeze normelor sociale stabilite n unitatea de ngrijire . Aciunile asistentei: - dup stabilirea relaiei terapeutice, i comunicm ateptrile noastre ntr-o manier civilizat, ne concentrm asupra comportamentului (fixm limitele i l obligm s-i asume comportamentul solicitat); - s utilizm o abordare ferm i plin de solicititudine. Recurgerea la autoritate trebuie s fie raional i non-punitiv; - observm comportamentul precum i interaciunile clientului . Ne punem de acord cu membrii echipei; - nu uitm c aceti clieni sunt experi n crearea conflictelor; - ntrim comportamentul pozitiv, stabilim obiective rezonabile; - explicaiile i discuiile trebuie s fie simple i scurte (atenie la comportamentul manipulator); - s fim contieni c subiectul poate s nu recunoasc comportamentul neadecvat/manipulator i este mai eficace s schimbm conversaia dect s argumentm sau s ncercm s-1 convingem; - s tim c subiectul poate recurge la lacrimi, minciun, ameninri pentru a obine ce vrea el; - trebuie s tim c cererile lui pot fi interminabile, s fim fermi i consecveni. 37.8.8. Diagnostic de nursing nr. 8. Risc de violen mpotriva altora datorit impulsivitii Obiectiv: s-i stpneasc mai bine comportamentul impulsiv. Aciunile asistentei: - s-1 informm asupra regulilor i limitelor nainte de a trece la act; s nu acceptm nici o excepie de la regul: - s-1 ajutm s identifice factorii declanatori ai comportamentului impulsiv i s definim consecinele actelor rezultate; - s-1 nvm s gndeasc nainte de a trece la act; - s-1 ajutm s nvee tehnicile de rezolvare a problemelor; - s facem apel la tehnici comportamentale pentru a reduce comportamentul impulsiv; - s oferim alte mijloace pentru a consuma energia fizic. 37.8.9. Diagnostic de nursing nr. 9. Risc de violen mpotriva sa i a altora Obiectiv: clientul s nu manifeste compftrtamente de automutilare sau suici dale. Aciunile asistentei evalueaz mediul n care triete clientul precum j pericolul pe care l reprezint pentru sine sau ceilali. - s-1 facem s neleag c aceste comportamente distructive nu sunt tolerate; - s-1 supraveghem ndeaproape n ce privete folosirea alcoolului, a drogurilor sau a altor substane; - s negociem un contract relativ la ateptrile n materie de comportamente nedorite; - s fim contieni c structurile de comportament stabilite sunt greu de modificat i cer mult timp; - s ne asigurm c toi membrii echipei acioneaz unitar; - s adaptm limitele la progresele realizate pentru ca subiectul s devin responsabil de el nsui; - s acordm ntriri pozitive; - s-1 ajutm s dobndeasc capacitatea de a comunica verbal emoiile resimite. 37.8.10. Diagnostic de nursing nr. 10. Perturbarea identitii personale asociat unei analize eronate a realitii Obiectiv: clientul va identifica diferenele ntre persoana sa i ceilali, va clarifica obiectivele pe termen lung i valorile personale. Aciunile asistentei: - va ajuta clientul s-i identifice percepiile despre sine i s le examineze gradul de realism;

508

39

- explic felul n care este perceput de alii i discut diferenele (informare realist); - l ncurajeaz s-i verbalizeze sentimentele, incertitudinile i gndurile suprtoare; - nu emite judeci de valoare, adopt o atitudine pozitiv; - l ajut s ctige ncredere n sine, s-i capete identitatea i valoarea; - l ncurajeaz s participe la terapii de grup cu scopul de a cunoate ideile i valorile altora; - l susine s stabileasc obiective pe termen lung i s planifice activiti interesante; - l ajut s fie tolerant i s accepte diferenele dintre el i ceilali. 37.8.11. Diagnostic de nursing nr. 11. Strategii de adaptare individual ineficace Aciunile asistentei: supraveghem expresia verbal i non-verbal a emoiilor, mprtim observaiile noastre cu subiectul fr a-1 judeca. Se spune: Iat ce am remarcat eu..." i se ntreab Ce simii dvs. n prezent? Care sunt gndurile i emoiile dvs. legate de situaia dat?" - lund n consideraie ambivalena sa fa de conflicte, l ajutm s se concentreze asupra lor i s le recunoasc verbal; de utilizat jocul de rol i afirmarea de sine; - l ajutm s gseasc mecanisme de adaptare eficace pentru a putea face fa situaiei, - explorm punctele forte i le folosim pentru a stpni mai eficace emoiile intense, anxietatea i conflictele. 37.8.12. Diagnostic de nursing nr. 12. Izolare social datorit lipsei de empatie. Aciunile asistentei: - ne apropiem calm i cu o atitudine de acceptare fa de subiect. i permitem s-i exprime sentimentele i preocuprile; - evalum nivelul de sensibilizare i capacitatea sa de a se conforma planului de ngrijire; - discutm un calendar de urmat i implicm subiectul n luarea deciziilor referitoare la planul de aciune; - ajutm subiectul s se concentreze asupra sarcinilor necesare ngrijirii lui precum i asupra punctelor de interes comun cu grupul de prieteni, pentru petrecerea timpului liber. Bibliografie: 1. * * * APA, Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder", fourth ed., American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. 2. Cloninger C, Svrakic D., Personality disorders", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" (ed. B. Sadock, V. Sadock), Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, pp. 1723-1755, 1999. 3. Cook S., Soins infirmiers-psychiatrie et snte mentale", Ed. du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991. 4. Dobrescu I., Psihiatria copilului i adolescentului - ghid practic", Editura Medical, Bucureti, 2003. 5. Gelder M, Gath D., Mayou R., Personality disorders", in Oxford Textbook of Psycliiatry", Oxford. Med. Publ., Oxford, 1991. 6. Lelord F., Andre C, Cum s ne purtm cu personalitile dificile", Editura Trei, Bucureti, 1998. 7. Milea S., Psihiatrie infantil", n Tratat de Pediatrie" (red. P. Meila, S. Milea), Editura Medical, Bucureti,, pp.445-457,1988. 8.Predescu V., Milea S., Psihopatiile i dezvoltrile psihice disarmonice de r psihopatie ale copilului", n Psihiatrie" ra (red. V. Predescu), ediia a 2-a voi II Kdih Medical, Bucureti, pp.974-1024, 1998. ' ' 9.Prelipceanu D., Normalitate i sntate mintal", n Tratat de Sntate Mintal" (red. D. Prelipceanu, R. Mihilescu, R.Teodorescu), voi. I, EdituracaEncicloDedirj' p Bucureti, pp. 23-44, 2000. 10. Lzrescu M., Anormalitate i boala psihic", n Tratat de Sntate Mintala" (red. D., Prelipceanu, R. Mihilescu, R.Teodorescu), vol.I, EdituraaEncicloDedir' P Bucureti, pp.45-60,2000. ' 11. Reigley J., Guide de planification des soins infirmiers en snte mentale" I i,w Montreal, 1991. ' ec' 12. Thomas A.,Chess S., Birch H., Temperament and behavior disorders in children", New-York Univ. Press, New-York, 1968.

38. INTERVENIA IN CRIZA ADAPTATIVA EMOIONAL 38.1 Definiie. Dezvoltarea i adaptarea sunt procese continue, etapizate n ciclul vieii, care confer fiecruia individualitatea sa. Toate stadiile vieii aduc cu ele att dificulti i evenimente considerate externe, ct i restructurri interne. Momentele particulare de ndoial suscit ntrebri fundamentale centrate asupra identitii fiecruia precum i a sensului vieii sale. - cine sunt eu ? - care este originea mea ? - unde, pe ce cale o s merg ? Rspunsurile la ele reflect preocuprile spirituale, filozofice sau materiale ale fiecruia. Persoana este deci confruntat cu evenimente i situaii la care trebuie s fac fa. 38.2. Etiologie. Pot fi evenimente previzibile: intrarea la coal, examenul la liceu, schimbarea domiciliului, sau imprevizibile: divorul prinilor, o boal grav, evenimente amenintoare, moartea cuiva (P. Graham, J.Turk, F.Verhulst, 1999). Nu numai factorii externi, ci i restructurrile interne provocate de maturizare i naintarea n vrst pot provoca situaiile de criz, ntruct persoana n cauz ajunge la un moment s simt c situaia respectiv a devenit insuportabil (o cstorie, de exemplu), dei n exterior nu avusese loc nici o schimbare (C. Oancea, 2002; I. Dobrescu, 2003). Cu att mai mult, evenimentele dramatice exterioare fa de care persoana nu este pregtit, pot provoca crize adaptative emoionale. Exist numeroase definiii pentru cuvntul criz", dar cele mai multe dintre ele descriu fenomenul ca o ntorstur", un moment din via cnd resursele i strategiile de adaptare obinuite nu mai sunt eficace (J. Newcorn, J. Strin. J. Mezzich, 2000). Fiecare dintre noi are la un moment dat o traum psihologic. Dac percepem subiectiv c un eveniment prevzut sau neprevzut amenin satisfacerea nevoilor, securitatea sau sensul vieii noastre, putem intra ntr-o criz emoional adaptaliv. Pierderea echilibrului emoional sau incapacitatea de a-1 pstra este o caracteristic a crizei. Intensitatea anxietii din aceast perioad foreaz persoana:

508

40

- s se adapteze la nivelul de funcionare anterior, - s dobndeasc strategii de adaptare mai constructive, - s treac la un nivel de funcionare inferior. 38.3. Rezolvarea crizelor emoionale. Cum acionm? Considernd c persoana este ntr-o bun stare de sntate fizic, se pot voca schimbri n plan comportamental, afectiv, cognitiv, prin concentrarea asut>" factorului stres i aplicarea tehnicii de rezolvare a problemelor (S. Cook, 199) 38.3.1. Strategiile comportamentale angajeaz cutarea de informaii ca prim etap a procesului de rezolvare a problemelor, ca premiz a definirii de soluii i de evaluare a consecinelor lor. ncercm un demers concret i evalum consecinele. Se caut noi surse de satisfacere a nevoilor. Pentru ntrirea stimei de sine i ajutm s descopere interese noi sau chiar s-i ajute pe alii aflai n situaii asemntoare. 38.3.2. Strategiile afective permit persoanei s fac fa sentimentelor suscitate de anumite evenimente i s conserve un echilibru emoional acceptabil. Prin conversaie, prin planuri, persoana se echilibreaz din punct de vedere emoional distanndu-se de furie, disperare i frustraii. Capacitatea de a discerne sentimentele i a le exprima este o form de adaptare. A tolera ambiguitatea i a putea pstra sperana ntr-o perioad de criz este foarte important. 38.3.3. Strategiile cognitive ajut persoana s gseasc un sens evenimentelor care au provocat criza i s le neleag rezonana pe care o trezesc. Cutarea unui sens procesului care urmeaz n timpul crizei i dup aceea cu formule de acceptare, cum ar fi Dumnezeu atotputernic a vrut s se ntmple aa", reprezint forme eficace de aprare. Pentru alii, capacitatea de a redefini evenimentele este o cale de adaptare cognitiv. Persoana accept prima realitatea, dar transform situaia n ceva favorabil. Strategiile cognitive vizeaz protejarea imaginii pe care o are cineva despre sine. 38.3.4. Strategiile psiho-sociale permit persoanei s-i menin relaiile cu familia i prietenii n timpul crizei i dup aceea. Persoana trebuie s fie dispus s accepte susinerea i reconfortarea care sunt oferite de ceilali. Furniznd informaii, familia i prietenii l pot ajuta n luarea deciziilor. Nu trebuie neglijate resursele de susinere, liniile telefonice deschise, grupuri de autoajutor. Exist mai multe variabile, care determin vulnerabilitatea unei persoane la situaia de criz: percepia global a unui agent stresant, experiena anterioar a unuia similar, mecanismele de confruntare, reeaua de susinere. 38.4. ngrijirea n situaii de criz emoional (I Reighley, 1991) Diagnostic de nursing nr. 1. Strategii de adaptare individual ineficace. Obiectiv. Subiectul s perceap o situaie stresant i s ctige mecanisme care s-i permit s se confiunte n mod eficace strii de criz. Interveniile asistentei: - s cerem clientului s-i identifice sentimentele cu privire la situaia stresant. Modul n care subiectul i percepe situaia stresant este diferit de percepia altuia; - s nu contestm afirmaiile. S ncercm s determinm aspectul cel mai amenintor; - s determinm mecanismele obinuite pe care subiectul le utilizeaz pentru rezolvarea unei probleme i ce anse de reuit are; - s-1 ntrebm ce putem face pentru el pentru a se simi mai bine imediat; - s rspundem la ntrebrile lui, n msura posibilului; - s-i satisfacem nevoile de baz; - s-i oferim ocazia s participe la procesul de decizie n materie de ngrijiri cotidiene; - s cerem clientului s se sugestioneze pentru a ameliora situaia. S integrm ideile noastre cu cele ale clientului i s-i dm impresia c domin situaia; - dac clientul indic, prin comportamentul su, c ncepe s se adapteze sau s fac fa situaiei, s-1 recompensm i s-1 susinem; - s-1 ncurajm s verbalizeze sentimentele de anxietate, panic i s-1 nvm tehnici de relaxare; - s evalum schemele de interaciune i mecanismele utilizate pentru a face fa situaiei; - s evalum punctele forte sau pe cele slabe; - s folosim resursele disponibile; - s-1 ajutm, la nevoie, s-i modifice rolurile pentru meninerea integritii familiale; - s ajutm clientul i familia s utilizeze sistemele de susinere i tehnicile de rezolvare a problemelor. Bibliografie: 1.Cook S., Soins infirmiers-psychiatrie et snte mentale", Ed. du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991. 2.Dobrescu I., Psihiatria copilului i adolescentului - ghid practic", Editura Medical, Bucureti, 2003. 3.Graham P., Turk J., Verhulst F., Child Psychiatry", Oxford Univ. Press, New-York, 1999. 4.Newcom J., Strin J., Mezzich J., Adjustetnent disorders", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B. Sadock, V.Sadock), voi. II, Lippincott, Williams & Wilkinson, Philadelphia, pp. 1714-1725, 1999. 5.Oancea C, Tehnici de sfatuire/consiliere", Vavilaedinf, Bucureti, 2002. 6.Reigley J., Guide de planification des soins infrmiers en snte mentale", Lidec, Montreal, 1991. 39. NGRIJIREA COPIILOR I ADOLESCENILOR CU TULBURRI DE CONDUIT 39.1. Definiie. Tulburrile de conduit constituie un grup polimorf din punct de vedere etiologic i clinic, avnd ca trstur comun inadaptarea social Conceptul de tulburare de comportament corespunde noiunii de sindrom i nu constituie o entitate nosologic unitar. Din punct de vedere fenomenologic, comportamentul social anormal mbrac o gam foarte variat de manifestri. Acestea reflect, indiferent de cauz un mod aberant de rspuns la solicitrile mediului socio-familial. n practica curent, ne confruntm cu tulburri de comportament fie ca fenomene nedorite dar accidentale, cvasinormale, fie ca tulburri consistente, structurate, ce reflect stri psihopatologice, tulburri psihice constituite. n funcie de principalii factori cauzatori, exist tulburri psihogene de comportament, dezvoltri dizarmonice de tip psihopatie predominant genetice, stri psihopatoide i dezvoltri dizarmonice de tip lezional-organic. 39.2. Etiologia este plurifactorial. Factorii genetici singuri (A.Thomas, S. Chess, H. Birch, 1968) sau mpreun, cu posibile leziuni cerebrale minore/ majore, creeaz vulnerabilitatea individual. n asemenea condiii, de foarte multe ori mediul familial, educaional, comunitatea nu gsesc modalitatea de a rspunde adecvat nevoilor acestor persoane vulnerabile, cu trsturi accentuate, cum ar fi hiperkineticii, irascibilii, cei cu trsturi anxios-obsesive (C. Oancea, 2001). Efectul unei educaii nepotrivite tinde s accentueze trsturile preexistente, iar tulburrile de conduit pot cpta forma unor deviante ndelungate (S. Milea, 1988).

508

41

O alt categorie, mult mai bogat de tulburri de conduit, este cea predominant psihogen, ca rezultat al unor psiho-traume ndelungate provocate de un mediu nefavorabil, de caracteristicile negative ale familiei, de metodele educaionale exagerate, patogene, sau de neglijrile grave datorate instituionalizrii i rupturii de grupul de suport social. Tulburrile de conduit i de adaptare social cuprind ntreaga gam de manifestri anormale, care apar ca rspunsuri la situaii dificile, crora copilul i adolescentul nu le poate face fa, pentru care nu gsete soluii adecvate. Factorii psihogeni sunt reprezentai de nenumrate situaii neadecvate, insecurizante, avantajate de caracterul n formare al copilului. Se descriu mai multe tipuri de educaie cu risc de generare a tulburrilor (S. Milea, 1989): Hipo-protectoare: - insuficienta intervenie a celor din anturajul copilului - lipsa de afeciune, de ngrijire i de supraveghere ntlnite la copiii crescui in familii dezorganizate, la cei fr prini sau crescui departe de ei sau de ctre persoane inafective; - negarea oricror caliti ale copilului. Sunt tipice afirmaiile nu faci nimic bine, nu eti bun de nimic, nu o s reueti", copilul este minimalizat, desconsiderat sau ignorat. Hiper-protectoare: - prin grija excesiv, privilegii exagerate, rsf, climat cldu de ser", n care nu exist obligaii, copilul este cocoloit, ferit de a lua contact cu realitatea; - tip autoritar, sub pretextul dorinei de supraveghere ndeaproape a educaiei copilului, de a preveni eecurile i greelile, prinii ncearc s-1 transforme ntr-o marionet, s i controleze i dirijeze toate aciunile, i interzic iniiativele, luarea vreunei decizii. Nepotrivirea ntre ceea ce i se cere copilului i ceea ce poate el d natere la nencrederea copilului n forele proprii-demisie; - hiper-protecia la adolescen este riscant ntruct adolescentul se apr violent, iar deteriorarea continu a relaiilor dintre el i prini netezete calea spre dezadaptarea familial i apoi social. Educaie inconstant, inconsecvent: - climat educativ inconsecvent, putnd oscila ntre severitate i blndee, autoritate si permisivitate excesiv, cu treceri de la indiferen la tutel ntr-o manier profund derutant. Prinii instabili, inconsecveni sunt nehotri, suges-tibili, nesiguri pe ei. Copilul care trece prea des din mn n mn de la prini la bunici. ntre tulburrile psihogene de comportament se includ i cele declanate n perioadele critice ale dezvoltrii copilului i adolescentului, ndeosebi n timpul pubertii. 39.3. Simptomatologia este polimorf incluznd instabilitatea, minciuna, furtul, fuga, vagabondajul, sexualitatea precoce. Instabilitatea psihomotorie reprezint simptomul cel mai des ntlnit n patologia comportamental a copilului i adolescentului. Ea corespunde grupajului de manifestri cunoscute sub numele de sindrom hiperkinetic al americanilor (DSM IV 1994), cu sau fr tulburri de atenie, i const n incapacitatea de a fixa atenia, de a pstra o atitudine, de a susine un ritm regulat de activitate, de a reaciona ntr-o manier constant, de a persevera ntr-o aciune, de a avea o linie de conduit. La vrste mici, n cadrul sindromului hiperkinetic predomin manifestrile n plan motor i afectiv, pentru ca la vrste mai mari instabilitatea s se manifeste sub forma dificultilor de atenie, inconsecvenei atitudinilor, inconstanei motivaiilor. De reinut c la copii este normal un grad de instabilitate psiho-motorie, reflectnd vitalitatea i energia individului. Ea scade cu vrsta (I. Dobrescu, 2003). Adevrata instabilitate motorie este cea care se exteriorizeaz indiferent de loc, condiii, situaii. Exist dou tipuri de instabilitate psiho-motorie, respectiv instabilitatea constituional, familial, forma cea mai frecvent, i instabilitatea ctigat, legat de ce poate exprima un sindrom psihoorganic cerebral, prin lipsa de structurare a persoanei la cei plasai n instituii. Furtul este un act ce const n nsuirea frauduloas a unui bun strin. Pn la 4 ani copilul nu are limpede noiunea de proprietate, iar la 7 ani nu poate rezista tentaiei impulsive de a poseda. Se poate vorbi despre furt dup vrsta de 7 ani, iar semnificaia de patologic este cptat prin repetarea sa. Gravitatea gestului este dat de: depirea cadrului familial, rolul de iniiator, caracter repetat, elemente de premeditare i profesionalism (H. Steiner, Feldman, 2000). ntotdeauna se va face analiza acrului respectiv, a semnificaiei sale pentru copil. n funcie de mecanismul incriminat, exist furt prin imitaie, furt din necesitate, furt ca reacie de compensare, furt ca reflectare a ostilitii, furt ca modalitate de asigurare a unei existene parazitare. Flirtul nu constituie n sine, n mod automat, un semn de boal psihic. Caracterul patologic ine de contextul general al trsturilor de personalitate ale copilului i eventuala prezen a altor semne de suferin, de boal psihic. Cleptomania, form rar de furt impulsiv, nepremeditat, exprimat prin dorina spontan de a-i nsui un anumit obiect, este nsoit de o stare de tensiune. Minciuna este un neadevr afirmat contient, intenionat, cu semnificaie clinic din cele mai diferite, deseori lipsit de semnificaie patologic. Nu orice denaturare a realitii este o minciun. Patologicul este dat de asocierea concomitent a unei frecvene deosebite, a premeditrii, a complicaiilor consecutive ce le genereaz. n mica copilrie ne ntlnim frecvent cu afirmaia eronat, ca rezultat al imperfeciunii mijloacelor lingvistice, al nelegerii incomplete a celor vzute i auzite, al insuficientei discriminri ntre real i imaginar. Precolarul confund dorina cu realitatea. Ipostazele n care minte sunt foarte numeroase: minciuna monden, minciuna pioas, minciuna altruist, minciuna din solidaritate, minciuna ca aprare, minciuna ca form de opoziie, minciuna utilitar, ludroenia, minciuna calomnioas, mitomania, bovarismul, delirul imaginativ de reverie. Fugile i vagabondajul sunt aciuni contiente, voluntare, ce constau n prsirea fr voie a domiciliului fr prevenirea familiei. Se poate vorbi de fug i vagabondaj numai dup vrsta de 6-7 ani, deoarece la precolari prsirea domiciliului este rezultatul curiozitii vii, al lipsei fricii de necunoscut. Cauzele lor sunt foarte numeroase, includ o sugestibilitate crescut, insuficienta dezvoltare a discernmntului, sentimente de insatisfacie, eecuri de

508

42

43

543

adaplare i lipsa de valorizare, fuga de efort i de constrngere, nevoia excesiv de independen, libertate-aventur, atracia fa de strad i tentaiile ei. Diferenele ntre fug i vagabondaj sunt urmtoarele: Fuga este msura de aprare, modul cel mai uor de a evita o pedeaps. Are un caracter spontan, neateptat, neorganizat. Copilul este anxios, nefericit, n cutarea unui refugiu. Vagabondajul este ruperea legturii cu o anumit ambian. Scopul su este obinerea de compensaii prin satisfacerea unei nevoi. Copilul este atras de mirajul strzii, este dezinvolt, plin de iniiativ, tip descurcre, eliberat de griji n ciuda vicisitudinilor la care se expune. El i premediteaz plecarea, i organizeaz aciunile. Copiii comportamentali prsesc coala, spontan sau premeditat, ca rezultat al curiozitii sau ca o reacie de aprare fa de pedepse. Actele respective pot fi consecine ale insuccesului colar, ale faptului c nu cunosc interdicii, ori ale unei ambiane familiale nefavorabile, insuportabil, atmosfer despotic, tensiv . Agresivitatea este o caracteristic a relaiilor umane. Se poate exprima pasiv, prin: indiferen, refuzul ajutorului, ironie, tachinare pn la violen. Exist o agresivitate pozitiv, care permite copilului i adolescentului s se afirme, s se defineasc pe sine, s se apere, s se impun. Ea poate fi rspuns la o situaie frustrant, un rspuns nvat sau exprim plcerea de a domina pe alii, cu nuan sadic. Agresivitatea se poate exprima mpotriva obiectelor, distrugeri, vandalism, ca auto-agresivitate, suicid i auto-mutilri impulsive repetate, cronice, agitaie psibomotone sau hetero-agresivitate, ipete, ameninri, lovire, pn la crim, dare de foc . Alte tulburri de comportament sunt relaiile sexuale precoce, consumul excesiv de alcool, consumul de droguri. 39.4. Diagnosticul de tulburare de conduit, aparent simplu de fcut, datorit simptomatologiei zgomotoase, presupune delimitarea de manifestrile normale relativ asemntoare, care sunt ntmpltoare, tranzitorii i nu au persistena patologicului, lipsete dezadaptarea social, familial sau aceasta este pe deplin motivat n cazul unui mediu franc anormal, prini psihotici, neglijare sever. n cazurile neclare, de limit, numai observarea copilului n condiiile separrii de familie poate da un rspuns de o anumit profunzime, ntruct cel mai adesea acesta are atitudini normale, fireti, adecvate situaional n momentul n care este plasat altundeva. ncadrarea fenomenelor pentru a cpta o anumit logic i a le apropia de problemele copilului i adolescentului, presupune definirea mecanismelor de aciune, a posibilelor frustraii, precum i a rspunsului fa de ele prin prisma teoriei adleriene a triilor de inferioritate. De aceea, n spaiul reaciilor comportamentale psihogene se poate descrie o mare varietate. Clasificare: Tulburri psihogene de comportament (S. Milea, 1988): 1. Reacii comportamentale patologice psihogene de: - opoziie sau protest, opoziional-provocatoare (DSM IV 1994); - demisie, qu prsirea colii, abandonarea luptei adaptative; - imitaie, ncercarea de a se ralia unui model de succes, chiar dac este deza-daptativ, copilul subdotal, nefericit, imit purtrile liderilor antisociali; compensare, copilul nefericit i gsete satisfacia n alte surse, furt, vagabondaj, jocuri, chiul; - supra-compensare, fricosul face acte de bravad foarte riscante, ca s demonstreze c se poale autodepi. Reacii comportamentale psihogene, ntlnite n perioade critice de dezvoltare (P.Graham, J.Turk, F.Verhulst, 1999): - de emancipare, de autonomie cu plecri de acas, aventuri, vagabondaj; - pasiune pentru anumite obiecte, activiti; - maturizare sexual precoce. 2. Dezvoltri dizarmonice de tip psihopatie, tulburrile de personalitate mbrac formele descrise la capitolul dedicat acestui tip de manifestri (V. Predescu, S. Milea, 1998). 3. Stri psihopatoide i dezvoltarea dizarmonic de tip lezional, post-traumatic, post-encefalitic, ce mbrac un caracter mixt prin asocierea simptomatic, specific psiho-sindroamelor organice cerebrale, ntre semnele neurologice ca epilepsia, tulburrile motorii, regresul intelectual definit prin gndire concret, bradipsihie, instabilitate accentuat cu manifestrile afectiv-comportamentale ca reacii de opoziie activ fa de mediu, labilitate afectiv, stri disforice, de mnie, agresivitate sever. ncercrile precipitate de independen alterneaz cu cele de dependen (V. Predescu, N. Damian,1998). Pentru stabilirea lor este nevoie de explorri complexe, psihologice, definirea nivelului intelectual, identificarea problemelor personale i a celor ale familiei, electro-encefalograma sau alte analize biologice. 39.5. Evoluia este dependent de gradul de structurare al simptomelor, de etiologie, de substrat, de resursele familiei i ale subiectului nsui de a contientiza problemele proprii i de a gsi soluii adecvate pentru ele. Se consider c 2/3 din tulburrile de conduit se remit pe termen mediu sau lung (Robins). n cazul tulburrilor de personalitate, pronosticul este mai rezervat. 39.6. Tratamentul tulburrilor de comportament este complex, respectiv medicamentos i psihoterapie, i trebuie iniiat dup un diagnostic minuios realizat n prealabil. El include medicaie sedativ, de reducere a irascibilitii i hiperkineziei, a pulsiunilor dromomanice, consilierea familiei n vederea corectrii greelilor educative, posibil separare pe termen scurt sau mediu prin internare n spital, trecerea la o coal cu internat, schimbarea colii. Sunt importante psihoterapia de joc, consilierea, nsuirea abilitilor sociale,'pentru a mbunti capacitatea de coping a copilului i adolescentului, participarea la grupuri de activitate, art-terapie, psihoterapie, terapie ocupaional, logopedie (C. Oancea, 2001). Poate necesita colaborarea mai multor categorii de profesioniti, psihiatri, asistente medicale de psihiatrie, psihologi, educatori, asisteni sociali, poliie. 39.7. ngrijirea copiilor i adolescenilor cu tulburri de conduit Evaluarea este un moment fundamental 'in care se culeg date despre copil, despre familie, mediul actual de via, despre capacitatea de relaionare, disponibilitate, atitudinea fa de lumea exterioar, posibilitile cognitive, abilitile de autoservire, sociale, starea afectiv (S. Cook, 1991). In aceast perioad, se realizeaz i legtura terapeutic, a crei premiz este un grad important de reinere, tact i bunvoin, care vor trimite copilului sau adolescentului mesajul c este neles i acceptat, dei trebuie s indicm i limitele vieii de colectivitate. Obiectiv: obinerea unui comportament echilibrat, adaptat situaional prin renunarea la actualele modele de conduit i desprinderea de reaciile dezadap-tative (.1. Reighley, 1991). 39.7.1. Diagnostic de nursing nr. 1. Perturbarea stimei de sine Obiectivxopilul i adolescentul s aprecieze atitudinile i aspectele pozitive. S ctige i s utilizeze tehnici care s-i permit s fac fa n mod adaptat unor situaii. Intervenii: - supraveghem copilul ea el s nu ia o poziie de aprare i s nu-i creeze dumani;

44

543

- ntrim pozitiv copilul/adolescentul care se ocup de aparena lui, care particip la activiti, care-i arat capacitile. S-i complimentm; - s fixm limite, s-i acordm responsabiliti; - s ne rezervm n fiecare zi timp pentru copil; - s discutm problema forte i pe cele mai puin forte; - s confirmm i s ntrim problemele forte; - s-i ajutm pentru a ctiga mecanisme de depire a punctelor slabe; - s ntrim tehnicile existente de adaptare, s 1 ajutm s ctige noi mecanisme pentru a face fa situaiilor; - s recurgem la joc de rol pentru a ntri noile tehnici de adaptate. 39.7.2. Diagnostic de nursing nr. 2. Strategii de adaptare individual ineficace Obiectiv: clientul s ctige tehnici de adaptare care s-i permit s fac fa n mod adaptat situaiilor. Intervenii: - s ncurajm clienii s vorbeasc despre sentimentele lor; - s-i ascultm calm, cu interes, fr s-i judecm; - s ncurajm copiii mai mici s-i exprime prin joc gndurile, sentimentele i preocuprile; - s scoatem n eviden efectul jocului asupra capacitii de a executa sarcini de dezvoltare i de a face fa experienelor din viaa cotidian; - s explicm nevoia experienelor pozitive de joc, care vizeaz promovarea stimei de sine i impresia de bine la copil; - s oferim un model de activiti cu scopul de a facilita exprimarea; - s descriem (explicm) cum poate jocul s- 1 ajute ca s depeasc tensiunile i s aduc experienele de via la un nivel care s-i permit s se neleag; - s-1 ajutm pe copil s participe la o activitate de joc unde domin creativitatea. Pentru adolesceni: - sa determinm mecanismele utilizate n trecut pentru a face fa unei situaii i s-i ncurajm s recurg n mod constant la acestea; - s facem o list cu aspectele pozitive din via i s le punem n eviden; - s utilizm jocul de rol i s repetm noile comportamente cu scopul de a-i obinui s le utilizeze; - s-i nvm tehnici de afirmare de sine; - s identificm sentimentele negative i strategiile necesare pentru a le suprima. 39.7.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Izolarea social datorat instabilitii, n relaiile sociale i inlerpersonale. Inconstana comportamentului produce frustrri i incertitudini la alii. Obiectiv. Subiectul va stabili contacte sociale. Va ncepe s identifice aspectele pozitive i negative la el i la ceilali. Intervenii: - s ajutm subiectul s-i identifice propriile ateptri ct i pe ale altora. S se determine gradul de realism al acestor ateptri i cum pot fi ele modificate dac sunt nerealiste, - s examinm mpreun cu subiectul efectele comportamentului su asupra lui ori asupra altora, s-i cerem s defineasc raporturile dintre ele i modul cum este perceput de alii, - s stabilim o relaie de ncredere i s prezentm un comportament model de coeren. 39.7.4. Diagnostic de nursing nr. 4. Perturbarea n exercitarea rolului parental - lipsa de cunotine. Obiectiv. Prinii s neleag ce nseamn o curb normal de cretere i dezvoltare la copil/adolescent i s in seama de acest lucru. Intervenii: - s ascultm. S fim contieni de propriile mesaje non-verbale sau verbale precum i de sentimentele noastre. S ne pstrm calmul; - s comunicm susinerea noastr. S evitm critica sau sentimentele de rejecie; s-i informm pe prini asupra stadiului actual de dezvoltare al copilului, - s-i pregtim pentru nivelul urmtor de dezvoltare precum i pentru ateptrile realiste ale lor i ale copiilor; - s le procurm o list de informaii pentru viitoarele sarcini de dezvoltare; - s recurgem Ia joc de rol cu prinii pentru a-i ajuta s interiorizeze conceptul de cretere i dezvoltare; - s-i nvm pe prini cum se realizeaz visul lor, care const n a fi bum prini, care fac ceea ce trebuie"; - s artm cum pot face plcere copilului, subliniind caracteristicile adorabile ale celui din urm; - dac v jucai cu copilul, cerei i prinilor s participe (complimentai-i); - s le artm cum s stabilim limite i cum s le respectm; - s discutm cum disciplinm copilul n mod corect, just, fr fora fizic i s ne stpnim furia; - s-i ajutm pe prini s-i exprime sentimentele, s-i defineasc stresurile i s gseasc metode pentru a le depi; - s-i facem s tie c ntre ei se poate crea o mai bun legtur pe plan emoional dac particip mpreun la activiti productive; - s-i asigurm pe prini c i ei au drepturi i nevoi; s-i ncurajm s participe la aciuni de grup. Pentru adolesceni: - s crem un mediu confortabil, afie, reviste, muzic, o atmosfer primitoare; - s ne rezervm pentru ei o perioad special de discuie, la or fix; - s stabilim un contract confidenial, nu vom aduce la cunotin prinilor dect aciunile distructive care l vizeaz pe el sau alte persoane; - s stabilim un contract cu prinii; - s ne apropiem de adolescent cu respect, evitnd atitudinile autoritare; - nu trebuie s ncercm s fim la mod sau s folosim jargonul lor; - s i ascultm cu scopul de a releva i explora problemele; - s evitm ntrebri de tipul pentru ce...?". Rspunsul poate fi pentru c..."; - s evitm s dm sfaturi, s-1 ajutm mai bine n drumul lui spre rezolvarea problemelor; - s-i informm n legtur cu ce le putem oferi; - s stabilim limite. Bibliografic: 1.* * * APA Diagnostic and Statistica! Manual of mental disorder", fourth ed American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. 2.Cook S., Soins infirmiejrs-psychiatrie et' snte mentale", Ed. du Renouveau Pcdagogique, Montreal, 1991. 3.Dobrescu I., Psihiatria copilului i adolescentului - ghid practic", Editura Medical, Bucureti, 2003, 3. 4.Graham P . , Turk J., Verhulst F., Child Psychiatry", Oxford Univ. Press, New-York, 1999. 5.Oancea C, Psihiatrie infantil i a adolescenei", n Tratat de Pediatrie" (red. Eugen Ciofu), Editura Medical, Bucureti, 2001. 6.Milea S., Psihiatrie infantil", n Tratat de Pediatrie" (red. P. Meila, S. Miiea), Editura Medical, Bucureti, pp.445-45'7,1988.

45

543

7.Predescu V., Dainian N., Strile psihopatoide", n Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediia a 2-a, vof II, Editura Medical, Bucureti, pp.974-1024, 1998. 8.Predescu V., Milea S., Psihopatiile i dezvoltrile psihice disarmonice de tip psihopatie ale copilului", n Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediia a 2-a, voi. II, Editura Medical, Buccreti, pp.974-1024, 1998. 9.Reigley J., Guide de planification des soins infirmiere en snte mentale", Lidec, Montreal, 1991. 10. Steiner H., Feldman S., Childhood and Adolescent antisocial behavior", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" (ed. B. Sadock, V. Sadock), Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, pp.1723-1755, 2000. 11. Thomas A., Chess S., Birch II., Temperament and behavior disorders in childien", New-York Univ. Press, New-York, 1968. 40. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AGRESIVITATE. 40.1. Definiie. Constituie un ansamblu de conduite ostile, ce se pot manifeste n plan contient, incontient i fantasmatic, n scopul distrugerii, dezorganizrii, constrngerii, negrii, umilirii, pedepsirii unui obiect investit cu semnificaie. De obicei, agresivitatea este corelat cu emoia de mnie, dar i cu plcere n cazurile de sadism. Uneori agresivitatea exprim anxietatea sever, ajuns la stadiul de panic n aa numitele reacii catastrofice i, mult mai rar, ea este un echivalent depresiv n raptusul melancolic. In psihopatologie, agresivitatea este considerat un sindrom sau un simptom n cadrul unor afeciuni. Dei nu reprezint o boal n sine, datorit efectelor sale nefaste, cu consecine medico-legale, ea este studiat n mod distinct. 40.1.1. Agresivitatea la copil. Agresivitatea reprezint o cale de afirmare i asertivitate. Ea favorizeaz afirmarea copilului, l ajut s se defineasc pe sine, s se apere, s se impun. Ea poate exterioriza, mascat, prin opoziie pasiv, ncpnare, mbufnare, refuz, prin demonstraii de fora ca opoziie activ exprimat prin crize de afect, plns, ipete, loviri, atacuri asupra persoanelor sau obiectelor din cas. Ele constituie rspunsuri la starea de nemulumire provocat de situaiile frustrante sau expresii ale dorinei de a se impune, de a domina familia sau pe cei din jur. La aceast vrst, dar i mai trziu, agresivitatea se exprim i se consum prin activiti ludice, n jocurile de competiie care confer incisivitatea necesar angajrii i ctigului. 40.2. Etiologie. Ca fenomen normal, agresivitatea este prezent la toate speciile. Specific agresivitii umane este complexitatea, reflectat n semnificaiile multiple, diverse ale tririlor sau actelor agresive i n etiologia lor multifactorial (D. Papalia, S.Wendkos Old, 1987; J. Schikendanz, P. Hansen, P. Forsyth, 2000). Foarte adesea, agresivitatea persoanei umane are ca substrat un context biologic nnscut, o predispoziie genetic care faciliteaz declanarea strilor de mnie i corolarul lor, actele agresive. Predispoziia ctre agresivitate poate fi rezultatul unei afectri cerebrale funcionale, prin intoxicaii cu alcool, droguri, dezechilibre somatice sau a unor leziuni organice ca n sechelele post traumatice, post-encefalitice, tumori cerebrale, n disfunciile cerebrale este afectat n principal sistemul limbic, se perturb secreia neuro-mediatorilor: scade secreia de serofonin, crete cea de dopamin cerebral iar la brbai crete testosteronul (K. Tardiff, 2000). Stimularea agresivitii se poate produce prin emoii puternice de tip frus-traie, nemulumire, prin abuzul fizic sau emoional n copilrie. Maltratarea copilului reduce nivelul serotoninei cerebrale, stimuleaz secreia de dopamin i testosteron care produc comportament agresiv, hipervigilitate, nfricoare, comportament rzbuntor i paranoia (H.Steiner, S.Feldman, 2000; K.Tardiff, 2000). Agresivitatea este i un comportament nvat, care se modeleaz n raport cu exemplele oferite de familie i societate, prin educaie i influena mass-mediei. Ea reprezint i o modalitate de comunicare la cei cu dificulti n exprimare, la afazici, la surzi, la persoanele primitive, needucate, nesocializate. n spatele ei se ascunde ntotdeauna o trire de nemulumire ce trebuie transmis altora, dar care nu mai gsete calea cea adecvat de expresie datorit lipsei abilitilor sociale i de comunicare. Familia este unul dintre factorii patogeni de natur psihosocial ai comportamentului agresiv al copilului i adolescentului prin: dezechilibrul emoional al prinilor, atitudini educaionale inadaptate temperamentului copilului, lipsa de autoritate, educaie slab, permisiv prin discordia parental, absena tatlui, neglijare sau respingere, maltratarea copilului prin pedepse excesive, cruzime (P. Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999). Principalul mecanism incriminat a fost nvarea prin modelare, imitarea prinilor agresivi, n special a tailor (A. Ross 1980; D. Papalia, S.Wendkos Old, 1987; J. Schikendanz, P. Hansen, P. Forsyth, 2000). Copii nva c toate problemele lor pot fi rezolvate prin violen i c este mai important s eliberezi emoiile negative dect s le reprimi. Familia n acest caz se caracterizeaz prin lipsa unei abordri educaionale sistematice, cu reguli clare. Copii abuzai fizic rmn cu inabilitatea de a recunoate, de a fi sensibili la durerea proprie i a altora (P.Graham, J.Turk, F. Verhulst, 1999; I. Dobrescu, 2003). 40.3. Simptomatologie. Agresivitatea se manifest predominant n relaiile interumane. Agresivitatea verbal este exprimat prin insulte, ameninri fie, iar cea fizic se caracterizeaz prin acte de violen propriu-zis adresate obiectelor sau persoanelor. Exist cel puin trei moduri obinuite de expresie a agresivitii: - reacie impulsiv-exploziv, n cursul strilor conflictuale, n momentele n care subiectul se simte ameninat, frustrat sau este pe cale de a suferi o pierdere. - o dispoziie i o atitudine morocnos-agresiv" prin care subiectul respinge sistematic i se distaneaz de celelalte persoane. - acte agresive de mnie manipulatorie, nvate, prin care subiectul i impune voina asupra celor -din jur, crend frica. Asemenea acte pot fi realizate la rece". n raport cu inta, exist auto-agresivitatea ndreptat asupra propriei persoane i hetero-agresivitatea orientat ctre exterior. Hetero-agresivitatea se exprim fie mpotriva obiectelor, fie mpotriva altor persoane. Ea se poate realiza n grupuri n care exist ntotdeauna cel puin un instigator. Ca forme clinice se descriu: - agiesivitatea ndreptat mpotriva obiectelor, vandalismul, presupune distrugerea slbatic a mobilierului, spargerea geamurilor i altele, murdrirea intenionat, punerea de foc, piromania etc. - agresivitatea ndreptat mpotriva persoanelor nseamn loviri, mutilri, rnire pn la crim. mpotriva propriei persoane pot s se produc mutilri, ca de exemplu: emascularea (secionarea penisului), smulgerea prului (tricotilomania), sinuciderea prin diferite mijloace. n mod obinuit agresivitatea se manifest intrafarnilial mpotriva celor apropiai sau extrafamilial mpotriva prietenilor, colegilor vecinilor, dar i a unor necunoscui. Se cunoate paricidul, omorul mpotriva prinilor frecvent la schizofreni, infanticidul sau uciderea propriilor copii, de obicei nounscui. Pentru formele minore, permisivitatea i normele sociale ale microgrupului, joac un rol important n stabilirea graniei dintre normal i patologic. In schimb agresivitatea sever, patologic, disproporionat sau nemotivat denumit i violen este considerat ca fiind anormal de ctre majoritatea persoanelor (C. Oancea, 2001).

46

543

40.3.1. Violena este o form extrem a agresivitii. Cuvntul violen desemneaz un act distructiv, o aciune de distrugere. Aparent ea implic existena unei intenii" i ar urmri realizarea unui scop", dar n practic exist o imens cantitate de violen gratuit, fr sens i scop. Este considerat un act antisocial, deviant, posibil morbid, psihopatologic i cu implicaii moral-juridice. Opinia public identific n mod greit boala psihic i violena ca fiind fee diferite ale aceluiai fenomen. Este o percepie fals deoarece s-a constatat c actele antisociale cele mai agresive nu sunt comise de bolnavii psihici. Doar o mic parte din crimele violente sunt comise de pacienii psihotici, de psihopai, demeni sau toxicomani. De aceea, s-a renunat la ataarea termenului de periculozitate la bolile psihice, ea fiind considerat ca un fenomen tranzitoriu, ce poate deveni real n perioada florid a unor afeciuni psihiatrice (D. Prelipceanu, 2003). Aceast poziie este n concordan cu nevoia de a diagnostica i trata adecvat fiecare act agresiv tiut, care aparine de obicei normalitii ntruct atitudinea ferm de condamnare din partea societii are o valoare preventiv. 40.4 Diagnostic. Agresivitatea are o semnificaie care trebuie decodificat prin analiza motivaiei, a contextului n care survine, a direcionrii i intensitii comportamentului respectiv (D. Prelipceanu, 2003). Caracterul de normalitate, de banal sau de patologic, de anormal al manifes. rilor agresive este conferit de severitate, de frecven, de pragul tolerant la frustraie. Declanarea facil a manifestrilor, 'explozii generate de situaii insjg.. nifianle, nevoia permanent de rzbunare, de pedepsire, incapacitatea de a uita si a ierta aparin agresivitii patologice. n unele cazuri agresivitatea apare ca gest total nemotivat, gratuit, pentru plcerea subiectului, ceea ce i confer caracterul sadic. Cu ct este mai mare numrul de participani la o agresiune cu att mai mult ea se ndeprteaz de psihopatologie pentru a deveni un act deviant de grup, a crui ncadrare ine de moral, justiie i sociologie (D.Papalia, S. Wendkos Old, 1987). n raport cu constelaia psihopatologic concomitent, agresivitatea poate fi ncadrat n patologia psihiatric (G. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Sirbulescu 1989) precum urmeaz: stri de ngustare a contiinei determinate de afectarea biologic -cerebral prin boli generale hipoxie, dezechilibre hidro-electrolitice, boli hepatice, afeciuni renale, etc. - afeciuni cerebrale primare ca: epilepsia de lob temporal, encefalite. - stri de deteriorare cognitiv cu reducerea controlului impulsurilor n demene, stri post-encefalitice. - tulburri psihice datorate consumului unor substane, alcool i droguri, cocain, amfetamine, fenciclidin. - tulburri psihotice de dispoziie, n cele afective la melancolici, n mania coleroas sau n schizofrenie. - tulburri de personalitate, borderline, antisocial, paranoid, narcisic. - tulburri de conduit, reacii de protest, tulburarea opoziional la copii i adolesceni. 40.5. Evoluia este variabil, dac este o trstur temperamental, ea va persista de-a lungul timpului. Formele nvate, familiale se pot menine foarte mult timp n timp ce agresivitatea situaional sau din boli majore ca psihoze este tranzitorie. O variabil important o reprezint intervenia terapeutic mai ales la copil i adolescent. 40.6. Tratament. Intervenia va include att terapia medicamentoas, sedativ pe lungi perioade de timp ct i corectarea modelului de comportament agresiv prin creterea abilitilor sociale, de comunicare, reducerea surselor de tensiune emoionale, prin terapia familiei n vederea corectrii educaiei, nvarea rezolvrii conflictelor prin negociere i compromis. n unele cazuri poate fi nevoie de internarea persoanelor agresive pentru anumite perioade de timp, pentru reducerea tensiunii conflictuale, introducerea limitelor (C.Oancea, 2001). , n concepiile modeme este necesar att ngrijirea persoanelor agresive ct i a victimelor. ; n ceea ce privete agresiunile asupra persoanelor vrstnice, se consider c ' la originea violenei n familie stau strile conflictuale generate de voina persoanei de a menine poziia anterioar n grupul familial, acceptnd cu greu limitarea : influenei sale (M Gelder, D.Gath, R. Mayou, 1991). Ca factori de risc se enumera: vrsta peste 75 de ani, starea biologic precar, cu apariia de dizabiliti fizice, mintale, senzoriale care i afecteaz capacitatea de integrare, discernmntul i i reduc capacitatea de auto-ngrijire. Clasic sunt descrise opt categorii de abuzuri asupra persoanele vrstnice: violena fizic, alimentaia insuficient, privarea de hran, administrarea necorespunztoare a medicamentelor, abuzul emoional, psihologic i verbal, sexual, neglijarea, lipsa ngrijirii, izolarea, inerea btrnului n captivitate i exploatarea financiar (Z. Goldstein, 2000). Poate exista i o violen asupra btrnilor internai pentru ngrijire pe termen ndelungat. Factorii de risc ai violenei intra-instituionale ar fi starea de dependen fizic, deteriorarea psihic cu comportamentul haotic specific, insuficiena i slaba calificare profesional a personalului, localul inadecvat cu aglomerare, lipsa condiiilor de igien i recreative. Profilaxia acestor situaii o constituie elaborarea de legislaii de protecie i de aprare a drepturilor persoanelor vrstnice dependente, a celor cu afeciuni incurabile, sensibilizarea i educaia populaiei i mobilizarea opiniei publice. O msur esenial n prevenirea abuzurilor i violenei n instituiile de ngrijire o constituie selecia i formarea corespunztoare profesional i etic a personalului de ngrijire. 40.7. ngrijirea persoanelor agresive, cu manifestri de violen implic o mulime de operaiuni preliminare de culegere de dale, evaluare pentru stabilirea diagnosticelor de nursing i a interveniilor necesare (S. Cook 1991, J.Reighley, 1992); vezi capitolul de nursing n care sunt prezentate nevoile i interveniile corespunztoare. Bibliografie: 1.***American Psychiatric Association Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale" DMS IV- 1994, Asociaia Psihiatrilor Liberi, Bucureti, 2000. 2.Constantinescu G., Ciurezu T., Sirbulescu A., Sindroame psihopatologice" n Psihiatrie" (red. V.Predescu), ediia 2-a, voi. I, Editura Medical, Bucureti, pp.259-283, 1989. 3.Cook S., Soins infirmiers--psychiatrie et snte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991. 4. Dobrescu I., Psihiatria copilului i adolescentului-ghid piactic", Editura Medical, Bucureti, 2003. 5.Gelder M, Gath D., Mayou R., Personality Disorders" in "Oxford Textbook ol Psychialry", Oxford Univ. Press, 1991. 6.Gelder M, Gath D., Mayou R., Psychiatry of the elderly" in Oxford Textbook ol Psychiatry", Oxford Univ. Press, 1991. 7.Goldstein Z. Elder abuse, Neglect and Exploitation" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B. Sadock, V. Sadock), seventh edition Lippincolt Wlliams & Wiikinson, Philadelphia, voi. II, pp.3179-3185, 2000. 8.Graham P., Turk J., Verhulst F., Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, Oxford, '1999. 9.Oancea C. Psihiatrie infantil" n "Tratat de Pediatrie" (red. E. Ciorii), Editura Medical, Bucureti, 2001.

47

543

10. Papalia D., Wendkos Old S A Child World", McGraw-Hill, New-York, 1987. 11. Prelipceanu D., Psihiatrie-note de curs", Infomedica, Bucureti, 2003. 12. Reigley J., Guide de planification des soins infirmiers en snte mentale" Lidec Montreal, 1992. 13. Ross A. Child Behavior Therapy" Wiley, New-York, 1980. 14. Schikendanz J., Hansen P., Forsyth P., Understanding Children", Mayfield London .Toronto, 1990. 15. Steiner H., Feldman S., Childhood and Adolescent Antisocial Behavior" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", [ed. B. Sadock, V. Sadock], seventh edition, Lippincolt Wlliams & Wiikinson, Philadelphia, voi II pp 2903-2908' 2000. 16. Tardiff K., Adult Antisocial Behavior and Criminality" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", [ed. B. Sadock, V. Sadock], seventh edition, Lippincolt Wlliams & Wiikinson, Philadelphia, voi. I, pp.1908-1915, 2000. 41. NGRIJIREA COPIILOR I ADOLESCENILOR CU NEVROZE Nevrozele i reaciile nevrotice, des ntlnite la copil i adolescent, sunt tulburri predominant psihogene, a cror caracteristic principal este afectarea sferei somato-motorii i vegetative (S. Milea, 1988, 1998; C. Oancea, 2001). ntruct se prezint ntr-o gam inepuizabil de forme clinice, sistematizarea cea mai convenabil este cea care ine seama de sistemele morfo-funcionale afectate, precum urmeaz: 41.1.Aparatul respirator. Dispneea i tuea nevrotic au un caracter funcional, fr substrat organic. Se prezint sub forma unor reacii nevrotice manifestate prin stri de sufocare, de lips de aer", cu respiraie profund, chinuit, nsoit de teama de moarte, anxietate i agitaie sau accese mai mult sau mai puin dramatice de tuse uscat. n mod obinuit manifestrile apar ca o continuare a unor afeciuni respiratorii, bronite asmatiforme, tuse convulsiv, intubaie operatorie. Alteori apar la copii fricoi, supui unor tensiuni emoionale sau la cei ce convieuiesc cu aduli suferinzi de afeciuni respiratorii (P. Hoare 1993; J.Cracken, 2000). 41.2.Aparatul digestiv. Simptomatologia este bogat, fiind reprezentat de crampe abdominale, constipaie, diaree, vrsturi repetate acetonemice", tulburri de apetit, encomprezis, adic pierderea involuntar a materiilor fecale. Toate pot fi modaliti incontiente de exprimare ale agresivitii sau de rezolvare a dificultilor i' frustrrilor (P. Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999; I. Chatoor, 2000). Encomprezisul nevrotic se ntlnete la 4% din populaia infantil. Este n special diurn, incidena scznd cu vrsta, apare n condiii psiho-traumatizante, suprasolicitare, exigene exagerate n educaia sfincterelor, naterea unui frate mai mic. 41.3.Aparatul urinar. nregistreaz enurezisul nevrotic, caracterizat prin miciuni active, spontane, involuntare i repetate, diurne i nocturne n timpul somnului la un copil mai mare de 4-5 ani (S. Milea 1988, 1998; I. Dobrescu 2003), Uneori, manifestrile apar vizibil declanate psihogen. Alturi de enurezis pot fi prezente i alte manifestri nevrotice banale, dar la fel de importante ca: labilitate emoional, nelinite psiho-motorie, cefalee, dispoziie depresiv, astenie, tulburri de somn. Apare n situaii conflictualc n familie, ca expresie a geloziei fa de frai sau surori, pedepse severe, separare intempestiv de familie i plasare n colectiviti de copii cu de-privare afectiv. Tratamentul cere atenie individualizat, psiho-terapie individual terapie de joc, sftuirea familiei, posibil tratament medicamentos (E. Mikkelsen 2000). 4.1.4. Aparatul locomotor. nregistreaz drept tulburri: ticurile nevrotice, deprinderile patologice i tricotilomania. Ticurile sunt micri brute, rapide, involuntare, intempestive i inoportune, care afecteaz un grup sau grupe de muchi i care reproduc schematic o micare voluntar, un gest, un sunet sau cuvinte. Ticurile se localizeaz mai ales Ia nivelul feei, reacii mimice i pantomimice sub forma clipitului din ochi, ncreirea frunii, ridicarea i coborrea sprncenelor, a comisurilor buzelor, nasului i umerilor, dispar n somn, se accentueaz la emoii sau oboseal (DSM IV 1994), (J.Cracken, 2000). Despre ticuri, ca manifestare nevrotic, nevroza ticurilor, se poate vorbi numai cnd tulburarea are origine psihogen i pot fi ntlnite alte semne nevrotice menionate mai sus (C. Oancea, 2001). Ele trebuie difereniate de forma genetic denumit boala Gilles de la Tourette, cu evoluie cronic, ondulant. Necesit terapie medicamentoas, consilierea familiei, terapie de joc (I. Dobrescu, 2003). Deprinderile nevrotice de comportament sunt suptul degetului, al limbii sau mai rar al unui obiect, colul cearceafului, cnd copiii sunt singuri, n momentele de tensiune sau nainte de adormire. Tulburarea dispare spontan. Legnatul corpului, ntlnit la copii din leagne, dar i din familiile dezorganizate, este un semn de neglijare sever Onicofagia sau rosul unghiilor este un semn banal de tensiune psihic, frecvent ntlnit la copil, care se atenueaz n general spontan, odat cu naintarea n vrst. Tricotilomania reprezint smulgerea impulsiv, repetat, a prului din gene, sprncene sau din cap. Copilul alege i smulge prul fir cu fir, ntr-o manier automat, pn apar adevrate plaje, cu o rbdare deosebit i cu un fel de plcere, n unele cazuri, la vrsta colar este un comportament obsesiv-compulsiv (S. Milea 1988, 1998). Reprezint expresia unei stri de nemulumire, tensiune cu tendin la autopedepsire, n condiiile incapacitii de comunicare a emoiilor. Necesit terapie antidepresiv, anxiolitic, psihoterapie expresiv. 41.5. Vorbirea. Balbismul o tulburare n fluena vorbirii prin blocaje ale emisiei verbale este relativ frecvent. Apare la 1% din copii, majoritate biei. Exist un balbism fiziologic pasager, n perioada de nvare a vorbirii. Balbismul este tonic cnd se blocheaz emisia primei silabe crendu-se o pauz stnjenitoare i clonic cnd se produce repetiia sacadat, explosiv a unei silabe (R. Kroll, J. Breitman, 2000). Balbismul este nsoit i de o serie de micri: grimase faciale, micri ale membrelor superioare i trunchiului, reacii vegetative, mbujorarea feei, transpiraie, tahicardie. La examenul clinic se nregistreaz fatigabilitate, irascibilitate, insomnii, anxietate, dispoziie depresiv. Contiina bolii duce la logofobie i frmnt adesea obsedant copilul i adolescentul (P. Hoare, 1993). Apare n intervalul de 3-7 ani, putnd s se produc recderi la pubertate sau adolescen. Exist o predispoziie genetic n 30% din cazuri. Factorii psiho-traumatizani sunt situaii stressante neobinuite: spaime, ameninri sau pericole reale sau poteniale, relaii proaste ale copilului cu o mam agresiv, pretenioas sau excesiv de anxioas. Poate fi agravat de preocuprile exagerate ale familiei n legtur cu pronunia la copilul respectiv. Tratamentul este prin logopedie, relaxare, terapie expresiv, psihodram. Mutismul reactiv este un rspuns la o situaie psiho-traumatizant, acut sever care produce oc emoional. El poate fi total sau electiv n anumite situaii (H. Leonard, 2000). Apare pe la 6-7 ani i poate dura ani de zile, mai ales dac exist o situaie proast n familie, de nerezolvat sau secrete de familie extrem de apstoare. El trebuie deosebit de mutismul isteric recurent, care se manifest n situaii conflictuale, cu scopul obinerii de beneficii.

48

543

Se ntlnete la copii inhibai, timizi, dependeni sau ntrziai psihic sau la cei crescui n condiii nesecurizante, despotice sau hiper-protectoare. Se rezolv prin scoaterea copilului din mediul psiho-traumatizant, tratament anxiolitic sau antidepresiv i terapie de joc (P. Hoare, 1993). 41.6. Tulburrile de somn includ insomnia, dificulti de adormire, agitat sau cu comaruri, pavorul i automatismul ambulatoriu nocturn. Insomnia este o tulburare anxioas legat de tensiuni, conflicte ntre copil i restul familiei sau emoiile exagerate ale mamei legate de somnul copilului (C. Moore, R. Williams, M. Hirshkovitz, 2000). 41.6.1. Pavorul nocturn. Tulburare de somn cu caracter paroxistic, apariie periodic i origine genetic, psihogen sau echivalent epileptic (S. Milea 1988, 1998). Brusc somnul este ntrerupt de o criz de spaim, copilul se ridic n ezut sau d s fug, se agit, gesticuleaz, plnge, faa este congestionat sau palid, respiraia ntretiat, pulsul accelerat, mimica i comportamentul general exprim fric, groaz, uneori din fragmente de fraze se poate deduce coninutul tririlor psiho-traumatizante. Copilul nu nelege ce este ntrebat, nu rspunde sau d rspunsuri evazive sau altui subiect; episodul dureaz cteva minute, a doua zi nu i amintete (amnezie lacunar). 41.6.2. Automatismul ambulator nocturn (somnambulismul). Apare spontan n prima parte a somnului; are un caracter paroxistic, poate avea origine psihogen. Pe neateptate copilul se ridic din pat, umbl prin camer ocolind obstacolele de parc ar inteniona s mearg undeva, dup care se ntoarce n pat. Alteori poate cuta prin sertare, iese din camer pe u sau pe fereastr executnd n mod automat acte mai mult sau mai puin complexe; n timpul crizei ochii sunt deschii, privirea rtcit, micrile sunt mai lente, copilul nu vorbete 1 nu rspunde la ntrebri, nu-i recunoate pe cei din jur. Diagnosticul diferenial al acestor tulburri, n buna msur genetice, se face cu epilepsia, crize pariale complexe de tip psihomotor temporale prin exa-menul electro-encefalografic (S. Milea 1988, 1998). Modern se fac nregistrri EEG de somn, posibil tele-encefalografia concomitent cu monitorizarea video n laboratoare specializate. Evoluia pavorului nocturn i a automatismului ambulator nocturn este n general favorabil. n rare cazuri se aplic tratament anxiolitic i consilierea familiei. 41.7. ngrijirea copiilor i adolescenilor suferinzi de nevroze infantile (S. Cook 1991; J. Reighley, 1991). 41.7.1. Aciunile asistentei: cel mai bun mijloc de a stabili o relaie de ajutor cu aceti clieni este de a-i asculta, de a le arta nelegere, de a-i ajuta s-i identifice adevratele probleme, apoi mpreun cu familia i anturajul s-i ajutm la rezolvarea lor; s i facem s investeasc afectiv n activiti de grup, s participe la grupuri de psihoterapie colectiv, grup de lucru, kinetoterapie sport, jocuri. 41.7.2. Diagnostic de nursing nr. 1. Strategii de adaptare individual legat de afeciunea de care sufer (dispnee, ticuri, logonevroz). Obiectiv: copilul s-i exprime sentimentele i s execute sarcinile cotidiene ntr-un mod corespunztor vrstei. Intervenii: i vom cere copilului s povesteasc despre modul n care vede el prezentul, dac cunoate alt mod de a se simi mai bine, ce crede el c-i va putea ameliora starea. Putem recurge la terapie prin joc de rol pentru a ajuta copilul s stpneasc evenimentele; s-1 ajutm s evoce evenimentele penibile i s le retriasc. i vom felicita dac-i exprim sentimentele direct prin vorba sau indirect prin joc . La indicaia medicului se administreaz medicamentele, discutam cu copilul despre rolul lor, efectele, orarul de administrare i se consemneaz efectele tratamentului. Facilitm participarea la ntlniri sociale structurate, la diverse alte activiti, recompensm participarea prin laude. Ajutm copilul s ia decizii n ceea ce privete ngrijirile personale. 41.7.3. Diagnostic de nursing nr. 2. Deficit n ngrijirile personale. Obiectiv:copilul va avea un rol activ n ceea ce privete ngrijirea personal. Intervenii: l ncurajm s se achite de sarcini n ceea ce privete igiena personal, corporal, mbrcat, l felicitm dac arat bine. l ajutm s planifice noi tehnici eficace pentru a face fa situaiei; i dm ocazia s se familiarizeze cu tehnici de adaptare prin terapia de joc sau prin joc de rol. ncurajm participarea la exerciii fizice. 41.7.4. Diagnostic de nursing nr.3. Tulburri de somn. Obiectiv: copilul s-i recapete obinuinele pentru somn. Aciunile asistentei: explorm cu ajutorul terapiei de joc sau prin discuiile terapeutice fricile i anxietatea legate de ntuneric, teama de a fi singur sau de adormire. nainte de adormire l securizm, i citim poveti, l mngiem. Rspltim copilul dac a reuit s-i schimbe comportamentul legat de somn. Este bine s aib o vcioz n camer sau n salon. n timpul internrii i apoi acas s cutm mpreun cu familia activiti care-i fac plcere, tovari de joac care i convin, urmrim mbuntirea interaciunilor sale sociale. 41.7.5. Tratamentul ticurilor psihogene trebuie s in seama de particularitile copilului, de multe ori timid, inhibat i cele ale ambianei sale sociofamiliale extrem de ngrijorat de simptome. Consilierea familiei pentru eliminarea complexului de vinovie legat de ticuri, prin afiarea indiferenei i evitarea oricrei moralizri pe aceasta tem, protecie emoional i valorizarea copilului n general. Familia va fi instruit n privina medicamentaiei, doze, orar de administrare, posibile efectele secundare i va fi ncurajat. Copilul va nsoit la sala de gimnastic, va fi ajutat, cnd este cazul, s efectueze gimnastic special n faa oglinzii, va fi lsat s intre treptat n viaa seciei, fr presiuni deosebite. Bibliografie: 1.***APA Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder" fourth Ed, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. 2.Chatoor I., Feeding and eating disorders in infancy and early childhood" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B. Sadock, V. Sadock], Lippincott Williams & Wiikinson, Philadelphia, pp.2704-2711, 2000. 3.Cook S., Soins mlrmiers-psychiatrie et snte mentale", Ed. du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991. 4.Ciacken J., Tic disorders"in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B. Sadock, V. Sadock], Lippincolt Williams & Wiikinson, Philadelphia, pp.2711-2720, 2000. 5.Dobrescu 1., Psihiatria copilului si adolescentului - ghid practic", Editura Medical, Bucureti, 2003. 6.Graham P.,Turk .1.,Verhulst F., Child Psychiatry", Oxford Univ. Press, New-York, 1999. 7.Hoare P., Esenial Child Psychiatry", Cluirchill Livingtone, Edinburgh, London, 8.Kroll R., Beitcliman J.,, Stuttering" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B. Sadock, V. Sadock], Lippincott Williams & Wilkinson Philadelphia, pp. 2651-2655, 2000.

49

543

9.Leonard H., Selective mutisn" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B. Sadock,V. Sadock], Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia pp. 1723-1755, 2000. 10. Mikkelsen E., Elimination disorders" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" | ed. B. Sadock, V. Sadock], Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, pp.2777-2781, 2000. 11. Moore C, Williams R., Hirshkovitz M., Sleep disorders" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B. Sadock, V. Sadock], Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, 1677-1700, 2000. 12. Milea S., Psihiatrie infantil" n Tratat de Pediatrie" [ied. P. Meila, S.Milea], Editura Medical, Bucureti, pp. 445-457,1988. 13. Milea S., Nevrozele mixte" n Psihiatrie" [red.V.Predescu], ediia 2-a, Editura Medical, Bucureti, voi. II, pp. 867-898, 1998. 14. Oancea C, Psihiatrie infantil i a adolescenei" n Tratat de Pediatrie" [red. Eugen Ciofuj, Editura Medical, Bucureti, 2001. 15. Reigley J., Guide de planification des soins infirmiers en snte mentale", Lidec, Montreal, 1991. 42. NGRIJIREA N TULBURRILE DE SEXUALITATE 42.1. Introducere. Dificultatea asistentei de psihiatrie de a aborda problemele de sexualitate ale clientului este determinat de un complex de factori ntre care: 1) lipsa de cunotine asupra psihologiei sexualitii umane, viziunea actual fiind strict limitat la aspectele de fiziologie a actului sexual. 2) impresia c tratamentul tulburrilor de sexualitate revine exclusiv n sarcina medicului, care ar fi mai bine pregtit n domeniu. Prin evitarea implicrii n terapia tulburrilor de sexualitate este afectat viziunea holistic asupra clientului. 3) ncercarea de a se menine strict n rolul profesional, ca o fiin asexuat, dei relaia client/asistent este frecvent infiltrat de mesaje cu coninut sexual, de care persoana de ajutor trebuie s fie contient pentru a le aduce la un nivel compatibil cu rigorile eticii. Asistenta trebuie s se cunoasc pe sine, s fie contient de sentimentele i valorile sale n privina sexualitii. 4) n examinarea problematicii sexuale a clienilor asistenta trebuie s accepte c sentimentele, valorile i comportamentelor lor pot s fie diferite de cele ale sale. Valorile sale nu pot constitui etaloane pentru judecarea sexualitii clienilor. In absena toleranei, asistenta se poate simi ameninat i poate reaciona ostil, trezind sentimente asemntoare n client. 42.1.1. Definiia sexualitii. Ea este definit, ca o dorin de cldur, de contact, tandree sau dragoste. Sexualitatea nseamn mai mult dect sexul genital, include atracie psihic i fizic, priviri, discuii, lungi plimbri, strngeri de mn, sruturi. Sexualitatea este parte integrant a fiecrei fiine umane i este trit n fiecare zi a vieii fiecruia, ca o surs fundamental de satisfacie i plcere. Gradul de sexualizare a unei persoane, identitatea, sa sexual, orientarea ctre un obiect de satisfacere, persoan de sex opus n cazul heterosexualitii, de acelai sex n homosexualitate, sau de vrst mic n pedofilie sunt aspecte de in de Eul sexual. 42.1.2. Comportamentul sexual. Sexualitatea se exprim prin comportamente motivate biologic, de nivelul hormonilor sexuali, ce exprim trebuine. Aceste trebuine reprezint instincte, manifestri de natur biologic ce se exprim socializat, adic n forme modelate, prin nvare i experien, adaptate obiceiurilor, de exemplu se fac curte" i avansuri" unei femei ntr-un fel civilizat, plcut, atrgtor i nu agresiv, brutal. n cadrul comportamentului sexual, inclusiv a raportului sexual, se disting urmtoarele etape: starea de motivaie sau dorina erotic, stimulat de bogia i diversitatea imaginaiei, a fantasmelor sexuale. Dorina erotic difer ntructva ntre femeie i brbat. La femei predomin dorina sentimentalizat, stimulat de mngieri, simul tactil, iar la brbai, acea dorin genitalizat n care vzul joac un rol important. Ele nu se exclud una pe alta. Dorina erotic declaneaz adesea comportamentul de provocare, de atragere i stimulare a unui eventual partener prin mbrcminte, parfumuri, pieptntur, gesturi i expresii binecunoscute ce exprim sexualizarea exterioar, vizibil a cuiva. Exagerarea aspectelor vizibile semnaleaz existena unor importante presiuni interioare sexuale. Comportamentul de provocare poate fi urmat de cel apetitiv, de cutare, ce are drept scop ntlnirea dintre cei doi parteneri. n caz fericit ntlnirea are ca efect actul sexual i n final obinerea plcerii ce este urmat, mai ales la brbai, de apariia unei stri tranzitorii de saietate i de dezinteres sexual. Dup o perioad de refacere, starea motivaional va crete din nou, favoriznd reluarea ciclului. n cadrul actului sexual dorina crete, partenerii atingnd starea de excitaie optim prin preludii cu durat variabil, alctuite din mngieri i atingeri plcute. Odat nceput, actul sexual propriu-zis va fi finalizat prin atingerea extazului, a orgasmului, a plcerii sexuale i a relaxrii specifice. Este greu de definit normalitatea" unui act sexual, fr a face judeci de valoare. Goldstein l definete astfel: orice act sexual petrecut ntre persoane adulte, dac este consimit, fr constrngere i se consum n intimitate, departe de priviri strine." Aa-numitele perversiuni nu au importan patologic, dac sunt acceptate, produc plcere ambilor parteneri i nu devin un mod de exprimare obligatoriu a sexualitii a cel puin unuia dintre ei. 42.2. Tulburrile de sexualitate. Au fost clasificate n: 1)tulburri de dinamic sexual, ale desfurrii actului sexual; 2)tulburri n alegerea obiectului sexual (parafilii); 3)tulburri de identitate sexual (trans-sexualism, homosexualitatea efeminat). Tulburrile de dinamic sexual pot afecta fiecare etap a actului sexual: dorina erotic, excitaia erotic, actul sexual, plcerea. Ele reprezint peste 95% din tulburrile de sexualitate prezente n practica medical. La nivelul dorinei se descriu inhibiii, aparenta lips de interes erotic de diferite grade, fobii sexuale cu evitarea intimitii, nevroza de eec. La nivelul excitaiei se descriu impotena primar sau secundar, incapacitatea sau pierderea ereciei n timpul actului sexual i frigiditatea, adic incapacitatea de a atinge sau a menine reactivitatea sexual (lubrificaie, tumescena organelor genitale) pn la realizarea actului sexual. La nivelul orgasmului, la brbat se descriu: ejacularea precoce (sub dou minute de la intromisiune) sau tardiv mergnd pn la inabilitatea de ejaculare, iar la femeie lipsa satisfaciei sexuale, a orgasmului i dispaurenia sau durerea resimit datorit spasmului muscular din timpul actului sexual. Pentru a fi patologice, toate aceste disfuncii trebuie s se nsoeasc de suferin, de insatisfacia persoanei respective i eventual a partenerului. Tulburrile de alegerea obiectului, parafilii cuprind n principal: fetiismul, pedofilia, zoofilia - activitatea sexual cu animale, necrofilia. Homosexualitatea denumete atracia erotic fa de persoane de acela sex i ntreinerea de relaii sexuale, dar nu obligatoriu. Studiile lui Kinsey (1948) au artat c marea majoritate a persoanelor din SUA au avut experiene mixte: homo i heterosexuale. n prezent homosexualitatea este considerat o simpl preferin sexual, fiind scoas din domeniul patologicului. Ea provoac destule suferine persoanei respective, dar i celor din jur, datorit stigmatului, marginalizrii sociale, bolilor asociate ntre care i SIDA. Alte tulburri cuprind: travestitismul, sadismul, masochismul. n perversiunile de acest tip excitaia sexual i orgasmul se produc numai dac sunt precedate/nsoite de asemenea agresiuni. Tulburrile de identitate sexual se refer la trans-sexualism. 42.3. Etiologia tulburrilor de dinamic sexual cuprinde factori biologici, insuficienele hormonilor sexuali sau corticoizi, boli somatice grave, ndeosebi diabetul, alcoolismul, consumul de droguri, tratamente cu medicamente avnd efecte inhibitorii, neurolepticele, antidepresivele, hipotensoarele, tulburri circulatorii locale ale circulaiei venoase, tromboze ale corpilor cavernoi i proasta circulaie arterial.

50

543

Pe plan intrapsihic predomin: blocajele, inhibiiile determinate de o educaie prea strict, restrictiv fa de sexualitate, lipsa de cunotine n domeniu, conflictele timpurii cu printele de sex opus, frica de intimitate, bolile psihice: depresia, anxietatea. Pe acest plan se plaseaz i anxietatea de performan, cu rol primordial n impoten. Pe plan familial se descriu inhibiii i blocaje legate de locul nepropice, inse-curizat n care se desfoar actul sexual, de relaiile proaste, conflictuale de cuplu, de nvrile defectuoase sau de oboseala conjugal" rezultat de monotonie, srcia preludiilor, modificarea ateptrilor. Pe msura parcurgerii ciclului vieii ndeosebi femeile devin din ce n ce mai exigente, odat cu experienierea plcerilor sexualitii i se ateapt la mai mult. 42.4. Intervenia n tulburrile de sexualitate. Ocaziile n care asistenta de psihiatrie vine n contact cu problemele de sexualitate pot fi urmtoarele: 1) ntmpltor, fiind una din nemplinirile vieii clientului, depistat prin interviul obinuit, destinat completrii foii de nursing.

51

543

2) subiectul aduce pe prim plan problematica sexualitii sale n mod spontan. Insatisfaciile pe acest plan sunt resimite dureros. 3) de la nceput comportamentul sexual este o problem de diagnostic i tratament. 4) se nate o tensiune sexual n relaiile dintre client i asistent, din iniiativa unuia dintre ei; ceea ce creeaz o problem etic. Rolul asistentei este de a ajuta clientul s i neleag sentimentele proprii i pe cele ale partenerului, dac triete eventual n cuplu, s cunoasc motivele medicale i psihologice ale disfunciilor sexuale, s ofere sprijin emoional i s acioneze ca un educator sexual prin informaii de calitate despre cile de corectare. In cazul disfunciilor sexuale n cuplu, generate posibil de o problematic relaional din afara sexualitii (conflicte), ea va insista asupra dezvoltrii comunicrii pozitive, a reducerii celei negative, aversive i a refacerii vieii sexuale nvndu-i s lucreze mpreun pentru ai rezolva problema. 42.5. Procesul de nursing n sftuirea sexual. ntr-o etap preliminar, asistenta de psihiatrie trebuie s-i dezvolte propria contiin de sine n raport cu sexualitatea, proces care cuprinde cel puin 4 faze: 1) luarea la cunotin i clarificarea propriilor valori n sexualitate; 2) reacii emoionale, anxietate, incertitudine generate de cunoaterea tririlor sexuale ale clienilor i definirea modului propriu de abordare; 3) mnie, revolt fa de diversitatea i aparenta iraionalitate a problematicii sexuale; 4) trecerea la aciune prin creterea capacitii de nelegere, acceptare a sexualitii, ca expresie a existenei umane. Iniial, asistenta trebuie s-i clarifice valorile ca rspuns la propria sexualitate. n aceasta etap apare dezacordul (disonana) cognitiv, situaie n care apar simultan dou credine, puncte de vedere opuse. De exemplu, asistenta a citit i a nvat despre sexualitate ceea ce prietenii, familia, societatea cred despre sexualitate. Dac a fost educat c fetele drgue nu vorbesc despre sex, cu aceast convingere, cnd un client va dori s discute o problem de sexualitate, ea va avea simultan dou tipuri de reacii: ca profesionist trebuie s fiu n stare s discut orice problem, inclusiv sexual, sau s evit pentru c c fetele nu vorbesc despre sex. Se va crea un disconfort care poate fi rezolvat fie prin: - negarea responsabilitii profesionale fa de client i continuarea convingerii c o fat nu discut despre sex. Ea i va gsi scuze pentru comportamentul neprofesional, va proiecta vina asupra clientului, va raionaliza c ea nu poate s le tie pe toate, va intra ntr-un comportament de evitare. Raionalizarea i blamarea o vor face s i ignore disconfortul de a se privi pe sine nsui ca o fiin sexuat, - examinnd sentimentele i valorile sale despre sexualitate, va accepta sexualitatea din propria sa perspectiv, ca o parte a condiiei umane, desprinzndu-se de influenele familiei. Numai cnd a fcut o alegere informat n privina sexualitii se poate spune c i a clarificat valorile. - n contactul cu realitatea sunt experieniate teama, anxietatea, cte o dat ocul la aflarea unor modaliti deosebite de expresie a sexualitii. Ea realizeaz c incertitudinea, nesigurana, ntrebrile, ndoielile i problemele legate de sexualitate sunt trite de fiecare. Anxietatea sa poate genera comportamente ineficiente: s vorbeasc ea prea mult, s nu reueasc s asculte, s fie preocupat mai mult de fapte dect de tririle clientului. Anxietatea se va reduce prin ctigarea de cunotine. - n etapa urmtoare se nate mnia fa de toi, de sine, de alii, de client i de societate. Asistenta va afla c problemele legate de sexualitate sunt ncrcate de emoii, sunt nestatornice, iar societatea este iraional i emoional cnd ia atitudine fa de o problem cu implicaii sexuale. Ea poate s adopte atitudini critice, ostile fa de sexualitatea unui client sau ignorana unei colege, poate s blameze o client care a rmas nsrcinat tar s vrea. Esenial este ca ea s i recunoasc sentimentele negative i s le comunice, fr teama de a fi dezaprobat de colegi, prieteni. - n final ea va deveni senin, mnia se va reduce, va nelege c blamarea sa i a restului societii constituie piedici n aciunea de ajutor. Instrucia sa va fi completat cu informaii suplimentare de la specialiti, valorile sale sexuale vor deveni pertinente. Contientizarea sentimentelor fa de sexualitate s-a realizat. 42.6. Intervenia de ajutor cuprinde evaluarea, planificarea, intervenia primar i secundar, evaluarea. Evaluarea: poate fi dificil datorit reinerilor, disconfortului resimit de asistent, care trimite mesaje ambigue, cu o voce stins i cu privirea n pmnt cum ar fi formula Nu avei probleme cu sexualitatea?". n asemenea situaii nici clientul nu se va simi mai la largul su. Confortul n discutarea problemelor sexuale este o prim condiie a succesului interveniei. Calmul, obiectivitatea, profesionalismul transmit mesajul c este firesc s se vorbeasc sincer, deschis despre acest subiect. A doua condiie este asigurarea clientului asupra confidenialitii datelor, iar a treia o constituie aptitudinile de intervievare, care trebuie adaptate de la caz la caz. El se va concentra asupra istoricului sexualitii clientului, asupra tririlor, frustraiilor sale, iar n analiza eventualelor eecuri se vor determina ateptrile clientului, se vor obine detalii asupra mprejurrilor n care au avut loc raporturile sexuale, a tririlor din aceste momente, a cunotinelor sale asupra sexualitii, a posibilelor experiene din copilrie, a tensiunilor din cuplu care ar putea bloca atracia sexual. Este preferabil s se atepte destinuirile. Curiozitatea prea vie, trezete suspiciuni sau interesul clientului fa de persoana asistentei. Planificarea: Dup obinerea datelor de evaluare, asistenta va face planificarea procesului de nursing. In acest punct ea revede datele mpreun cu clientul.

52

565

Hi definesc problemele de abord;

lat i se stabilete inta la care dorete

ajungj:

42.7. Intervenia primar se strduie s promoveze nvat sntatea i s previn disfnnciile priii metode de nvare. asupra diSnainte de a se angaja n procesul educativ piopriu-zis sau de sftuire, asistenta va trebui s analizeze i s cunoasc rspunsurile corecte la miturile pe care le-a creat societatea despre sexualitate: 1) Mit: Cei mai muli indivizi care sufer de disfuncii sexuale (impotent frigiditate) sunt bolnavi. Consecinele sunt: cei ce au disfuncii sexuale se simt ruinai, ncearc s ascund problema lor i nu cer ajutor calificat. Adevr: Dup Mastcrs i Johnson privaiunile i ignorana constituie cauzele celor mai frecvente disfuncii sexuale. 2) Mit: masturbarea este duntoare. Consecinele: indivizii se simt ruinai i pot s dezvi Ite o nevroz obsesiv-compulsiv cu aceast tematic. Adevr: masturbarea este o expresie a comportamentului sexual i nu s-a constatat nici o vtmare fizic dac este o practic limitat. 3) Mit: relaiile sexuale orale sau anale sunt perverse i duntoare. Consecine: multe persoane resping asemenea comportamente sau dac le accept se simt vinovate sau ruinate Adevr: Dup Masters i Johnson nu este adevrat, ei sugereaz doar unele msuri de igien. 4) Homosexualii molesteaz copii. Consecine: homosexualii sunt ndeprtai din funciile de educatori. Adevr: 90% din agresiuni sunt heterosexuale (brbat adult cu femeie minor). 5) Homosexualii sunt bolnavi i nu i pot controla comportamentul. Consecine: ei sunt dai afar din serviciu. Adevr: la majoritatea homosexualilor, din punct de vedere social i psihologic nu se gsesc deosebiri fa de majoritatea heterosexual. 6) Mit: vrsta naintat nseamn sfritul sexului. Consecine: muli aduli btrni ajung victime ale acestui mit i ajung impoteni, nu pentru c i-au pierdut capacitatea biologic, ci pentru c ei cred au pierdut ncrederea i fac anxietate fa de performan. Adevr: sexualitatea la femei i la brbai poate funciona pn la 80 de ani, dac ei neleg schimbrile biologice la care se ajung prin vrst i nu se sperie de ele. Sunt multe mituri care pot apsa sexualitatea individului sau a cuplului. File trebuie detectate i discutate cu rbdare, tiind c desprinderea de vechile convingeri se face cu dificultate i de cele mai multe ori dup convorbiri repetate. Educaia presupune transmiterea sistematic a cunotinelor la subiecii care au convingeri greite, un minus de experien, au insatisfacii dureroase datorit ignoranei n anumite aspecte ale sexualitii. Ea reprezint cea mai utilizat metod de prevenie primar i n mod firesc ar trebui s se bazeze pe cunotinele sistematice obinute n coal. Ea se realizeaz prin convorbiri, oferirea de materiale tiprite, sugestii pentru surse de informare i printr-o atitudine destins, fireasc. Principiile educaiei sexuale oferite de asistent afirm c: suntem sexuali din natere i sexualitatea este o parte inseparabil a identitii fiecruia, toate gndurile i simirile sexuale sunt normale, dar comportamentul sexual trebuie controlat, sexualitatea este mai mult dect sex genital. Cheia principal este nvarea clientului cum, cnd i n ce circumstane s acioneze dup simiri i cnd s se abin. 42,7.1. Intervenia secundar are drept int corectarea disfunciilor sexuale, corect diagnosticate, sprijinirea emoional, reducerea anxietii secundare prin oferirea de informaii suplimentare asupra mecanismelor sexualitii, ncurajarea nvrii i aplicrii procedurilor specifice fiecruia dintre ele, cum ar fi sex terapia corporal i altele n care asistenta are totui un rol secundar. Multe dintre tehnicile behavioriste propuse pe plan internaional sunt receptate cu oarecare dificultate, presupunnd de exemplu stimularea sexual a partenerului, cuplul avnd nevoie de mult curaj pentru a depi unele tabu-uri. 42.8. Sftuirea homosexualului. Muli homosexuali i accept orientarea fr probleme, dar sunt i unii care au dificulti i solicit ajutor. Primul pas ctre sftuirea unui homosexual este acceptarea sa de ctre asistent. Homosexualii sunt extrem de sensibili la atitudinea terapeutului fa de ei. Sftuitorul care crede c poate s ascund prejudecile se nal pe sine. Asistenta ca i clientul au fost crescui n aceeai societate, care crede c homosexualii sunt bolnavi. Pentru client este important s l ajui s-i exploreze credinele i valorile despre homosexualitate. Pentru a se apra de prejudecile societii el va prefera negarea, confuzia, promiscuitatea. Este folositor s se fac liste cu credinele i miturile despre homosexualitate i s se discute despre ele. Dar discuia trebuie completat n msura posibilului cu informaii despre homosexualitate, care l va ajuta s deosebeasc miturile de realitate. Apoi clientului i se va sugera s-i testeze identitatea sexual, s ncerce i relaii heterosexuale. Aceasta pentru c muli clieni care lupt cu o identitate homosexual nu au curajul s ncerce i altfel de experiene. 42.8.1. Atracia sexual a clientului fa de asistent. Este des ntlnit comportamentul seductiv, gesturile de provocare, proferarea de expresii obscene, ncercri de atingere, insistene i declaraii de amor. Clienii pot avea asemenea conduite fie datorit unei atracii reale fie datorit ndoielilor pe care le au fa de propria sexualitate, nevoii de a testa propria capacitate de seducie. Adesea ei
53

567

confund atenia i zmbetul profesional al asistentei cu o ncurajare n direcia sexualitii. De aceea, n faa unei asemenea situaii trebuie spus onest, deschis, n termeni politicoi c nu se accept comportamentul su, ofensa, atingerile fr permisiune i s se stabileasc limitele. Unii'autori consider c se creeaz o oportunitate de discuie asupra problematicii nerezolvate a clientului. 42.8.2. Atracia sexual a asistentei fa de client. Situaia n care asistenta se simte atras de client poate fi o problem, dar atracia sexual este o parte a tririlor Umane. Dac asistenta nu i va analiza tririle i ele se pot interfera cu calitatea de persoan de ngrijire, atenia ei se va focaliza asupra nevoilor sale i asupra celor ale clientului. Ea trebuie s i accepte atracia erotic fa de client Iar s o judece, s o nege, s o ignore pentru c presiunea ei va continua. Asistenta care i recunoate sentimentele este capabil s negocieze cu ele. Ele nu pot fi judecate, dar propriul comportament fa de acel client poate fi evaluat ca terapeutic sau non-terapeutic. Cu ct va lucra mai mult n direcia contientizrii sentimentelor cu att ea va fi mai mult capabil n schimbarea comportamentului su. Din prevedere ea va evita mprtirea de informaii despre viaa sa personal, nu se va implica prea mult n discutarea problemelor personale ale clientului, se va distana afectiv, nu va discuta despre atracia ei sexual cu clientul. Ea va explora cile posibile pentru rezolvarea sentimentelor sale ntr-un sens care s o ajute n meninerea unei relaii profesionale cu clientul i eventual va cere ajutorul unei asistente mai cu experien. Evaluarea nu difer fa de cea a altor intervenii, numai c efectele aciunii de ajutor se produc mai lent, mai anevoios cnd n joc sunt atitudini umane att de complexe i aprecierea prematur a rezultatelor poate aduce dezamgiri. 43. NGRIJIREA BOLNAVILOR SUFERINZI DE ALCOOLISM 43.1 Definiie. Alcoolismul este o boal cronic, evolutiv, care poate fi mortal iar alcoolic este orice persoan care sufer de tulburri multiple i recurente ca urmare a consumului de alcool. OMS-ul definete alcoolismul ca orice consum de buturi alcoolice ce provoac un prejudiciu individului i societii. Reprezint o problem important de sntate public, prin frecvena ridicat i implicaiile grave, sociale i legale pentru individ i colectivitate, ntre care accidentele, comportamentele antisociale, vagabondajul, agresiunile, crimele. Proporia real a alcoolicilor i cea a consumatorilor de alcool rmne necunoscut. n 1995, n SUA, 52% din populaie utilizase alcoolul n ultima lun i 6% ntruniser criteriile de alcoolici. Dei se nregistreaz diferene de la ar la ar, consumul de buturi alcoolice nregistreaz creteri importante n ultimele decenii. Alcoolul are proprieti anxiolitice, euforizante, fiind folosit ca psihotrop universal cu efecte psihoana-leptice sau psihodisleptice. Tineretul i femeile reprezint grupa de risc pentru dezvoltarea alcoolismului n prezent, datorit dorinei de identificare cu brbaii aduli, imitrii obiceiurilor proaste, accesibilitii buturilor, emanciprii femeii, izolrii sociale. 43.2. Etiologie. Au fost emise numeroase ipoteze. - Teorii genetice - studiile pe adoptai au artat c riscul de a deveni alcoolic este de trei ori mari mare la copiii nscui dintr-un printe alcoolic fa de copiii provenii din familii cu prini nealcoolici. Cloninger, n 19"87, a descris 2 tipuri de alcoolici: tipul 1, cu debut tardiv, dependen psihologic mai puternic dect cea fizic, sentimente de culpabilitate, considerat alcoolism de tip social i tipul II, cu herifabilitate crescut, transmisie familial, debut timpuriu, trsturi antisociale, nevoi crescute de senzaii noi. Predispoziia genetic ar rezulta din capacitatea de metabolizare a alcoolului (prezena enzimei gamnia glutamiltransferaza), din reglarea particular a dispoziiei de fond i a sistemului vegetativ. Unele studii relev legtura dintre alcoolism i o gen de dopamin, plasata pe cromozomul 11. - Teorii intrapsihice incrimineaz trsturile de personalitate i anomaliile de dezvoltare n geneza alcoolismului. Dup Freud el ar fi rezultatul fixrii n stadiul oral i ar servi ca mecanism de regresie i de eliberare fa de o realitate anxiogen. Adler crede c alcoolismul este asociat cu puternice sentimente de inferioritate i cu dorin de evitarea'responsabilitii. Dup el, indulgena i rsful excesiv n educaie fac din copilul viitor alcoolic un ins incapabil s depeasc frustrrile vrstei adulte. In aceste condiii alcoolul devine o soluie. - Teoriile comportamentale i ale nvrii: studiaz antecedentele consumului de alcool ca i experienele trecute, credinele i ateptrile. Alcoolismul ar fi o strategie de atenuare a anxietii iar consumul repetat prin care se trece de la abstinen la dependen ar fi o reacie nvat. - Teoriile socio-culturale: studiaz influena valorilor i a atitudinilor culturale asupra comportamentului alcoolic. Astfel, incidena alcoolismului este mai iiiic la culturile care i interzic consumul. Expunerea sistematica la consum sau la modele de consum (n familie, grupul de prieteni, reclame, filme) poate determina declanarea alcoolismului - Concepiile asociaiilor de ajutorare (Alcoolicii Anonimi): dependena de alcool er.te o boal nevindecabil iar clientul care particip la ntrunirile lor trebuie s iu asupra .--a sarcina tratrii. 43.3. Simptomatologie. Exist mai multe forme clinice de alcoolism. Intoxicaia alcooljc acut (beia) se caracterizeaz prin modificri de comportament negative, datorit unei ingestii recente de alcool. Apare euforie, irita-bilitate, agresivitate, slbirea judecii, a ateniei, posibil depresie sau labilitate emoional. Persoana poate deveni suspicioas sau extrem de sociabil. Semnele fiziologice caracteristice sunt dizartria, incoordonarea, mersul nesigur, nistagmus, facies congestionat. Complicaiile sunt multiple: accidentri, infraciuni, agresiuni, deces prin deprimarea centrilor respiratori sau vrsturi. Intoxicaia alcoolic idiosmeratic sau beia patologic se caracterizeaz printr-o agresivitate marcat, datorat ingestiei unei cantiti mici de alcool. Se poate nsoi de amnezie lacunara. Alcoolismul cronic se caracterizeaz printr-un complex de simptome cognitive, comportamentale, fiziologice, rezultate din consumul ndelungat al unor cantiti semnificative de buturi alcoolice. Persoana i pierde controlul asupra consumului care devine impulsiv, concomitent se accentueaz tendina de a bea cantiti mai mari sau pentru o perioad mai ndelungat. De obicei, persoana nu recunoate c uzul este excesiv. Ea a ncercat s-1 reduc, s-1 controleze, dar este imposibil s o fac att timp ct substana respectiv este disponibil. Alcoolicul trece printr-o faz tolerant crescut, iar n condiiile consumului continuu pot aprea simptomele de abstinena, de sevraj, imediat dup ce reduce cantitatea sau se oprete. Treptat, starea fizic se altereaz, prin apariia tremurturilor. mai ales n starea de trezie, apar tulburri digestive, inapeten, balonri, dificulti de digestie prin insuficiena pancreatic, disfuncii hepatice pn Ia ciroz, tulburri cardiovasculare, hipertensiune, miocardopatie alcoolic, tulburri de irigaie coronarian si cerebral, accidente vasculare cerebrale, tulburri psihice, corpul se uzeaz prematur, i pierde vigoarea i capacitile, apare impotena. Comportamentul adictiv evolueaz n dinte de fierstru, cu episoade de exacerbare urmate de posibile remisiuni. Este fundamental apariia nevoii, a poftei de nestpnit de a bea (craving), ceea ce duce la ingerarea unor cantiti din ce n ce mai mari. n timp, se instaleaz dependena

54

569

psihologic de starea euforic a intoxicaiei alcoolice i, concomitent, dependena fiziologic, lipsa de alcool provocnd diferite tulburri cardiovaculare, proast dispoziie, depresie, insomnii, comare i altele. Pe msur ce alcoolismul se agraveaz, butorul adaug comportamente addictive suplimentare: poate s bea de diminea, n ascuns, s goleasc paharul dintr-o dat, s treac de la o butur la alta, s ascund sticlele, s renune la orice alte plceri pentru butur. Pentru c alcoolul nltur inhibiiile, alcoolicii cronici devin ciclitori, ostili i agresivi. Alii devin nchii, deprimai, singuratici. Ei au frecvent probleme interpersonale, cu meninerea csniciei, a profesiei, cu poliia, cu justiia. Tulburrile afectivitii. Majoritatea alcoolicilor triesc un viu sentiment de culpabilitate. La nceput au remucri. Ruinea este cea mai tipic i cea mai profund. Ea este mai greu de suportat dect culpabilitatea, pentru c include i un sentiment de sil, de rejecie de sine. Ruinea atinge identitatea persoanei; indivizii cred c nu au putere de decizie, viaa le apare un eec. Ei beau i pentru a atenua acest sentiment de ruine, dar acesta nu face dect s l intensifice. Muli alcoolici sunt n culmea depresiei i a disperrii deoarece conduita lor nu corespunde sistemului lor de valori, fac ru celor pe care i iubesc i i mpiedic s se realizeze. Gelozia alcoolic, caracteristic alcoolismului cronic, poate fi datorat leziunilor cerebrale, dar i impotenei frecvente. Muli alcoolici fac stri de depresie manifest, cu semne tipice. Mecanisme de aprare Alcoolicul are o slab stim de sine, se gndete c i-a ratat viaa. Pentru a-i nbui aceste convingeri, el poate nutri sentimente de grandoare. Negarea este principalul mecanism de aprare care menine dependena fa de alcool. Prin negare, alcoolicul i pstreaz iluziile legate de persoana sa i ncearc s-i protejeze stima de sine, n pofida comportamentului su. Negarea i permite s subestimeze cantitatea de alcool ngerat i s evite recunoaterea repercusiunilor comportamentului su asupra altora. Pentru a-i conserva negarea, alcoolicul apeleaz la: proiecie, care i permite s-i fac pe alii responsabili, Ia minimalizare - tendina de a nega importana comportamentului su, la raionalizare prin care i justific deviana comportamental. Prin procesul de influenare/manipulare, exercitat frecvent de alcoolic care arunc vina pe ceilali, pe soart, pe condiii, ceilali se pot simi controlai, exploatai, tratai ca nite obiecte. Seducia, agresiunea, furia sunt comportamente prin care ncearc s reduc anxietatea i s creasc impresia de putere i de control. Toate aceste mecanisme de aprare sunt considerate drept consecine i nu cauze ale alcoolismului. Ele servesc la salvarea stimei de sine, dar perpetueaz problema. Negarea reprezint un obstacol important pentru tratament. Nici o intervenie nu are rezultat atta timp ct clientul nu recunoate c i-a pierdut puterea de decizie asupra consumului i c are o problem. Relaiile familiale. Alcoolismul devine de multe ori i o tulburare familial ntruct el declaneaz lupta de putere dintre soul alcoolic i soia sa. Relaiile conjugale se deterioreaz i familia devine victima unui cerc vicios n care intervin ruinea, mnia, confuzia i remucrile. Datorit negrii apare incapacitatea de a discuta deschis problemele n litigiu, mai aies devianele comportamentale. Soia rmne ns lng soul alcoolic din mai multe motive, din dependena afectiv i material, din nevoia de coeziune a familiei, prin prezena de valori comune religioase, ceea ce stimuleaz ncercrile de salvarea respectabilitii. Se ntmpl adesea ca alcoolicul s fie ameninat, prsit temporar sau definitiv. Poziia soiei. Se voibele de co-dependen n cazul soiei care rmne lng soul alcoolic, fiind marcat de fric, de resentimente, do neputin, de disperare i de dorina arztoare de a rezolva problemele legate de toxicomanie, n ciuda lipsei de eficacitate, a epuizrii fizice, a depresiei, ea este incapabil de a renuna la atitudinea de salvator. Femeile i asum mai frecvent acest rol pentru c au fost educate s aib responsabilitatea familiei i se cred obligate s rmn fidele soului cu orice pre. Se descriu patru tipuri de reacii: - co-dependeni orbi, care nu recunosc problema i nici propria suferin n sperana c lucrurile se vor aranja de la sine; - co-dependeni tirani, care pedepsesc pe alcoolici n sperana de a-i ndrepta; - co-dependeni salvatori, care l iau n sarcin pe alcoolic i-l protejeaz de probleme i de depresie; - co-dependeni victime, care ndur pasiv suferina, spernd c sentimentul consecutiv de culpabilitate declanat n persoana alcoolicului va pune capt comportamentului addictiv. Copiii alcoolicilor pot suferi toat viaa. Ei nva de timpuriu s nu vorbeasc despre aceast problem, s-i disimuleze sentimentele, dorinele i nevoile. Cu timpul ei i vor reprima toate emoiile i vor deveni insensibili la suferin, ca i la bucurii. Prinii alcoolici cer copiilor lor s fie infailibili. Stabilitatea familiei, securitatea emoional, linitea sunt eseniale pentru dezvoltarea ncrederii la vrsta copilriei, dar alcoolicii fiind imprevizibili copii lor nva din experiena familial c nu se poate avea ncredere n nimeni i c pentru a nu fi dezamgit nu trebuie s ai ncredere n alii. Se observ patru feluri de comportament la copiii alcoolicilor: - eroul, adesea cel mai mare, i ia rolul de responsabil al familiei; - apul ispitor, manifest comportament neadaptat, atrage atenia crend probleme i devine surs de conflicte n familie; - retrasul, izolatul evit conflictele i suferina, retrgndu-se n sine; - bufonul, adesea cel mai mic, ncearc s-i alunge tristeea prin glume care nu fac dect s o mascheze. Obsesiile sunt mecanisme de aprare frecvente, manifestate prin grija de a pstra aparenele, obsesia de a reui. Complicaiile alcoolismului cronic sunt numeroase: Sevrajul alcoolic se caracterizeaz prin apariia simptomelor caracteristice, tremor grosier, greuri, vrsturi, slbiciune, hiperactivitate vegetativ, anxietate, dispoziie trist, iritabilitate, cefalee, insomnii, la cteva ore de la ncetarea sau reducerea ingesliei de alcool, la un consumator cronic ce a consumat mai multe zile. Se asociaz faciesul tumefiat, gura uscat, edemele, gastrita. n stadiul de delirium tremens (5% dintre cei intrai n sevraj) se adaug halucinaiile vivide vizuale, auditive, tactile, tremorul grosier, febr, convulsii. Manifestrile sunt agravate de malnutriie, fatigabilitate, depresie, alte afeciuni somatice. n delirium tremens mortalitatea poate atinge 15-20% din cazuri. Halucinoza alcoolic este caracterizat prin apariia halucinaiilor vivide persistente, auditive, vizuale, cu coninut neplcut, perturbant dar i benigne. Fenomenele apar dup vrsta de 40 ani, dup o perioad de 10 sau mai muli ani de consum. Tulburarea poate dura sptmni sau luni. Afectarea cognitiv. Ca n orice intoxicaie cronic, sunt afectate atenia, memoria, capacitatea de judecat i discernmntul. Golurile de memorie reprezint unul din semnele precoce ale alcoolismului. Amnezia atinge evenimentele care se petrec n timpul beiei (black out). Ea se agraveaz n paralel cu durata dependenei, cnd apar i deteriorri ale gndirii, demeniere prin afectarea organic a creierului. Encefalopatia Wemicke este o grav disfuncie cognitiv organic a alcoolismului cronic, ce se caracterizeaz prin amnezie, delir, confabulaii. Ignorat sau prost tratat ea duce la sindromul amnestic Korsakoff , tulburare deteriorativ, ireversibil a creierului. 43.4. Diagnosticul pozitiv de intoxicaie alcoolic se face dup semnele clinice, halena specific i eventual teste de alcoolemie utilizate numai n cazuri medico-legale. Diagnosticul diferenial al beiei se face cu intoxicaia cu alte substane, sedative, hipnotice, anxiolitice, droguri, cetoacidoza diabetic, stri confuzionale.

55

569

Alcoolicul cronic este identificat de multe ori la serviciile de medicin intern, unde se prezint pentru diferite suferine somatice. Numai un interviu ngrijit poate stabili consumul excesiv i ndelungat de alcool. Pentru screening se utilizeaz mai multe teste, cel mai rapid fiind CAGE (R. Vrasti, 2001). Explorarea biochimic poate evidenia creterea enzimei gammagluta-miltrausferaza considerat specific, alturi de multe alte alterri, creterea trans-aminazelqr, dislipidemii. De obicei, se face o evaluare biopsihosocial, amnunit dup modelul BRENDA (J. Volpicelli, H. Pettinati, T. McLellan, C. O'Brien, 2001) sau cu ajutorul testului ASI care poate orienta substanial tratamentul prin calcularea indicelui de severitate al consumului. 43.5. Evoluia alcoolismului cronic este, de obicei,. ndelungat, dar unele studii longitudinale au artat c un procentaj de 30% dintre marii consumatori reuesc s se opreasc mai trziu, ctre btrnee (Vaillant, 1996). 43.6. Tratamentul combinat, predominant medicamentos, n strile acute cu complicaii, sevraj, delirium, cu preparate benziodiazepinice: diazepam, oxazepam, bromazepam, lorazepam, n 4-6 prize pe zi, oral sau injectabil. Se efectueaz rehi-dratarea i reechilibrarea hidroelectrolitic prin perfuzii, se adaug vitamine din grupul B, n doze masive, medicaie complementar cardio-vascular, antiin-fecioas. Procesul de ngrijire este esenial i se face ntr-o secie de ATI sau de psihiatrie bine utilat, cu personal calificat. Alcoolismul cronic necesit un tratament combinat cu medicaie care reduce nevoia de alcool: carbamazepina, naltrexona combinat cu ngrijiri somatice. Tratamentele psihosociale au o importan deosebit, ele se centreaz asupra acceptrii condiiei de bolnav prin interviul inotivaional, nlturarea concepiilor greite prin terapia cognitiv comportamental, pregtirea strategiilor pentru combaterea cravingului, adic a poftei de a bea, mobilizarea resurselor prin consiliere i atitudini suportive (D. Prelipceanu, 2002). Centrarea iniial va fi asupra comportamentului addictiv i motivaiilor sale, stabilirii obiectivelor de atins, moderarea consumului sau abstinena, asupra rentoarcerii n viaa obinuit. Abia dup reechilibrarea emoional i comportamental a bolnavului, mai trziu, posibil n luni de zile, se poate trece la discutarea psihotraumelor i a problematicii adaptative. Sc pot nva tehnici de asertivitate, rezolvarea problemelor i a conflictelor. Se pot utiliza grupurile de autoajutor Alcoolicii Anonimi, terapia de grup, programele de intervenie ambulatorie, seciile cu internare de durat medie, de tip comunitate terapeutic, destinate celor deteriorai psihic, staionarul de zi. 43.7. Procesul de ngrijire. Pentru a fi eficient, asistenta va trebui s-i analizeze valorile, atitudinile i comportamentul fa de clientul alcoolic, nc dinainte de a se angaja ntr-o intervenie. Ea nu-1 va judeca sau rejecta. 43.7.1. Evaluarea este bazat pe culegerea de date de la client, familie, anturaj sau din dosarul medical i este centrat asupra: - comportamentului int: cnd a nceput s bea n mod regulat, cnd a nceput s aib probleme din cauza alcoolului, n prezent dozele de butur ingerate sunt egale, crescute sau sczute? - strii afective: care este dispoziia obinuit, se simte vinovat de ceva n via, s descrie aspecte ale vieii fa de care simte un sentiment de eec, care sunt sentimentele generate din dorina de a bea ? - strii cognitive: ce planuri are n legtur cu consumul de alcool dup ce va iei din spitat, s identifice amneziile, posibil confabulaiile, dac are tulburri de percepie ? - strii fiziologice: a aparatului digestiv, cardio-vascular, respirator, sistemului nervos. - vieii socio-culturale: situaia familial, cu cine locuiete, cu cine bea, definirea stressului vieii. Cum s-a modificat stressul n ultimele luni, cum i petrece timpul liber, s descrie o zi tipic din viaa sa, are prieteni? Asistenta medical trebuie s-i aleag prioritile n intervenie, pornind de la lista de diagnostice de nursing, dnd atenie absolut tulburrilor ce amenin viaa clientului. Ea nu trebuie s neglijeze nici problemele legate de stadiul din ciclul vieii n care se afl clientul, adolescentul, mama, pensionarul au nevoi diferite, specifice. Pentru a stabili prioritile clientului alcoolic se utilizeaz piramida nevoilor a lui Maslow (1970). Asistenta va formula apoi diagnosticele i obiectivele de ngrijire. Este bine ca i clientul s urmreasc aceleai obiective. Pentru nceput, asistenta l va ajuta pe client s neleag i s accepte c are probleme ca urmare a consumului de alcool (S. Cook, 1991; J. Rieghley, 1992). 43.7.2. ngrijirile clientului cu intoxicaie acut. Intoxicaia acut este o urgen medical. Ca regul general, clientul are nevoie de somn, iar asistenta trebuie s-1 observe n timpul somnului. Clientul va fi instalat ntr-un loc linitit, departe de stimulii care i pot crete starea de agitaie. Funciile vitale i vor fi supraveghiate permanent, va fi protejat s nu se rneasc, i se va asigura igiena. Diagnosticul de nursing nr. 1. Risc de perturbare a schimburilor gazoase datorat efectului depresor al alcoolului. Obiectiv: Clientul va avea cile respiratorii libere cel puin 24 ore de la intrarea n ngrijire. Intervenii: s se evalueze i s se noteze funcionarea tuturor funciile vitale i s se semnaleze orice alterare a lor; - s se observe schimbarea culorii pielii; - s se evalueze riscul apariiei reflexului de vom; s se ncurajeze clientul ca s tueasc i s respire profund. Diagnosticul de nursing nr. 2. Deficit nutriional legat de nlocuirea alimentelor prin alcool. Obiectiv: clientul tolereaz mai bine alimentele ingerate n 24 h. Intervenii: s se supravegheze aportul nutriional, notndu-se cantitatea luanei consumate i frecvena meselor; - s i fie oferite alimente tolerate de client; s i se administreze medicaie de combatere a durerilor gastrointestinale dac este cazul. Diagnosticul de nursing nr 3. Perturbarea somnului legat de consumul excesiv de alcool. Obiectiv: mediul ce-1 nconjoar s devin propice repausului. Intervenii: s se plaseze clientul ntr-o camer linitit, slab luminat, cu temperatur agreabil; - s-i se administreze somnifere, la indicaia medical. Diagnosticul de nursing nr. 4. Risc de accidente legate de convulsii, alterarea contientei. Obiectiv: clientul s nu sufere rniri n cursul internrii. Intervenii: s fie supravegheat atent i continuu, sa fie modificat patul/s i se ridice lateralele, s se coboare/ridice patul; s fie contenionat la nevoie, cu supraveghere continu pentru evitarea accidentelor. Diagnosticul de nursing nr. 5. Fric legat de pierderea controlului datorat consumului de alcool. Obiectiv: clientul va avea o diminuare a anxietii. Intervenii:
56

569

s i se asigure orientarea temporospaial prin informaii adecvate i s fie ajutat s recunoasc persoanele din jur care s-au prezentat n prealabil; - s i se explice toate interveniile care se efectueaz; - s se vegheze la starea lui de bine; - s i se vorbeasc cu calm; - s se stea n jurul su pentru a fi ascultat i a discuta despre incertitudinile

sale.

Diagnosticul de nursing nr. 6. Incapacitatea de ngrijire, de a se spla, de a se alimenta, de a-i face toaleta. Obiectiv: clientul se va hrni, i va face toaleta n ritmul su. Intervenii: - s se determine nevoile clientului n materie de igien personal; - s se evalueze capacitile clientului de a le satisface autonom; - s i se explice orarul seciei n privina toaletei, alimentaiei; - s fie supravegheat calitatea ngrijirilor aplicate. 43.7.3. ngrijirile destinate clientului aflat n sevraj alcoolic. Sevrajul este o problem medical grav, principalul risc fiind legat de apariia strii toxice acute, numite delirium tremens. Fenomenele de sevraj apar foarte curnd dupa ntreruperea consumului de alcool, dup aproximativ 8 ore. n pericol deosebit sunt cei care au avut traumatisme craniene i marii consumatori. Principalul obiectiv terapeutic este administrarea dozelor necesare de sedative care servesc la reproducerea provizorie a efectului depresor al alcoolului asupra sistemului nervos central. Pentru a determina dozele necesare de sedative se pornete de la evaluarea semnelor vitale, care trebuie repetat din dou n dou oie iar dac starea se agraveaz, din or n or. Creterea valorilor lor implic o cretere a dozelor de sedative. Clientul va fi instalat ntr-o camer linitit, luminat difuz. Va fi contenionat dac nu poate s stea permanent o persoan lng el. Pentru c transpir abundent, i se va asigura un aport hidric adecvat, de peste 2500 ml/24 de ore, la care se pot aduga sucuri preferate din 2 n 2 ore. Ele nu vor conine cofeina. Dac nu poate nghii va primi perfuzii cu soluii glucozate. Regimul alimentar, bogat n proteine i glucide, va fi administrat n porii mici, la intervale mai scurte. El va fi completat cu multirninerale i multivitamine. Se insist ca pacientul s mearg, s se deplaseze singur la closet sau la spltor. Dac subiectul este confuz, agitat, el va fi informat c aceste stri sunt tranzitorii, temporare i c sunt datorate consumului de alcool. Alcoolicul va fi ncunotiinat i ncurajat asupra capacitii sale de'a recpta n scurt timp controlul asupra strii sale. Halucinaiile i mai ales halucinoza alcoolic impun ntrirea realitii prin comunicare, meninerea unui curs al discuiei pe un ton calm, cu rbdare i prin informarea bolnavului c toate acestea sunt datorate sevrajului i c ele vor dispare n caz de convulsii, se vor lua msurile necesare. Dup ieirea din starea de risc biologic, se vor completa ngrijirile cu cele destinate stadiului de alcoolism cronic. 43.7.4. ngrijirile destinate clientului suferind de alcoolism cronic Principalul scop al tratamentului alcoolicului cronic este ca acesta s fie ajutat s accepte faptul c nu mai trebuie s bea. El va fi prevenit ntr-o manier calm i politicoas c recderile sunt oricnd posibile. Pentru nceput se va mbunti imaginea'de sine i va fi ameliorat recunoaterea, acceptarea i exprimarea propriilor triri. Diagnosticul de nursing nr 1. Perturbarea stimei de sine, a identitii personale, a imaginii corporale, asociat cu incapacitatea de a avea ncredere n alii. Obiectiv: clientul va nva s tolereze apropierea asistentei i interesul ei pentru el. Intervenii: - s se iniieze dialogul cu clientul si s se stea mpreuna cu el o perioada a zilei rezervat acestei activiti. - s fie asigurat c asistenta este gata s i in companie i n tcere; - s afle c asistenta este contient de dificultile pe care le are n rela-ionarea cu alii; - s se exploreze experienele de ncredere i de nencredere pe caic le-a trit; - va fi stimulat s se socializeze, pentru a reduce izolarea: s mnnce la sala de mese, s iniieze discuii amicale, s participe la discuiile de grup; - s se planifice mpreun cu el activitile zilnice. Diagnosticul de nursing nr. 2. Alterarea comunicrii verbale legat de incapacitatea de a-i identifica i exprima sentimentele. Obiectiv: clientul va identifica i va mprti sentimentele sale mpreun cu ' asistenta. Intervenii: - se vor explora sentimentele, i se va recunoate dreptul de a le avea independent de caracterul lor ilogic; - va fi ntrit pozitiv exprimarea acestor sentimente; - se vor explora cu clientul noi moduri de exprimare a sentimentelor; - se va discuta despre ambivalen ca fiind o trire normal ce trebuie acceptat n msura n care ea este controlabil. n ceea ce privete mbuntirea existenei viitoare a alcoolicului cronic, se contureaz alte dou obiective majore, ce reprezint completarea celor de mai sus. Ele pot fi considerate drept aciuni de prevenie secundar/teriar: 3) corectarea strategiilor ineficace de adaptare prin formularea de alternative i 4) depirea strii de imobilism, dezvoltarea capacitii de a face schimbri semnificative n viaa sa. Aceste dou obiective pot fi realizate ntr-o perioad mai ndelungat, n timpul spitalizrii, n cadrul staionarului de zi, al programelor terapeutice specializate ambulatorii, n centrul de alcoologie i n grupurile de autoajutor ca Alcoolicii Anonimi. Pentru a depi strategiile inadecvate de adaptare la stress se vor discuta alte forme de adaptare dect consumul de alcool n faa constrngerilor vieii i clientul va ii familiarizat cu utilizarea lor. Pacientul va fi nvat s tolereze, s accepte stressul psihologic ca un dat al existenei. Se va admite c renunarea la alcool este o pierdere major, urmat de triri de doliu, care vor cauza o suferina aparte, pulsiuni de rencepere a consumului (potomanie), lupta va fi foarte grea i ndelungat. El va fi informat i va primi cunotiine importante din domeniu stressului i al alcoolismului. I se va oferi posibilitatea aprofundrii lor prin ntrebri i discuii. Pentru aceast activitate, care se poate desfura i n grup, se recomand organizarea de programe educative, conferine, proiectarea de filme, oferirea de brouri despre alcoolism, invitarea unui membru al asociaiei Alcoolicii Anonimi. Asistenta va explora mpreun cu persoanele din anturajul clientului i tipurile de ajutor pentru a tri fr alcool ce i se pot oferi din partea celorlali, sugernd renunarea la presiunile iritante descrise mai sus. n prezena asistentei, familiei i se va permite s i manifeste furia i frustraia fa de conduita reprobabil a alcoolicului. Familia va fi susinut, ajutat s ia legtura cu un grup de ajutor de tipul Al-non i s cunoasc propunerile acestora referitoare la comportamentul rudelor.

57

569

Alcoolicul trebuie s nvee s stabileasc legtura dintre comportamentul su actual deviant i consumul de alcool. I se va accepta jeluirea momentelor plcute oferite de alcool. Pentru a-i menine automatismele plcute el va fi nvat ca la reuniunile sociale s in n mn un pahar de ap gazoas sau de suc. El nu trebuie certat dac nu accept aceste sugestii. Planul de ngrijiri trebuie s cuprind nvarea de noi modele de conduit care s i permit s lupte cu stressul i problemele sociale. n contactul cu el, ntr-o manier calm i politicoas va fi informat c raionalizrile, justificrile consumului de alcool, limbajul agresiv adresat altora, inclusiv personalului, sunt comportamente indezirabile. Pentru a combate stressul plictiselii, izolrii el va fi nvat cum s i foloseasc n mod util timpul liber, cum s combat activ plictiseala prin planificarea distraciilor, sportului, plcerilor. Astfel, el se va lupta mai bine cu anxietatea i se va familiariza cu ocupaii desprinse de consumul de alcool. Este important ca pacientul s persevereze n atingerea obiectivelor respective. El va fi ncurajat continuu s ia decizii, s participe la activitile din cadrul seciei, s-i respecte programul stabilit, s se ngrijeasc de felul n care arat. Este important s se planifice i s se respecte un orar regulat pentru mese, odihn, activiti recreative sau ocupaionale. n msura posibilului, clientul va fi integrat ntr-un grup de terapie ocupaional. Pentru a-i ntri stima de sine obiectivele trebuie s fie simple, realizabile, descompuse n pai mici. Bibliografie: 1.American Psychiatric Association Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale", DMS IV- 1994, Asociaia Psihiatrilor Liberi, Bucureti, 2000. 2.Cloninger C.R., Bohman M., Sigvardsson S., Inheritance of alcohol abuse; cross fostering analyse of adopted meu", Arch. Gen. Psychiatry 38, 861-8, 1981. 3.Cook S., Soins infirmiers-psychiatrie et snte mentale", Editions du Renouveau Pcdagogique, Montreal, 1991. 4.Gelder M., Gath D., Mayou R., The abuse of alcohol and substances" in "Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Univ. Press, Oxford, 507-555, 1991. 5. Hoare P., Esscntial Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1993. 6. Ionescu R., Tulburrile psihice de origine toxic" in "Psihiatrie" [red. V Predescu], ediia Ii-a, voi II, Editura Medical, Bucureti, 446-487, 1998. 7. Schukitt M., Alcohol related disorders" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (red. B. Sadock, V. Sadock], seventh edition, Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, voi 1, 953-971, 2000. 9. Prelipceanu 1). [red. j, Ghid de tratament n abuzul de substane psihoactive", ediia II-a, Infonietlica, Bucureti, 2002. 10. Prelipceanu D., Psihiatrie-note de curs", Infomcdica, Bucureti, 2003. 11. Reiglcy J., Guide de planification des soins inftrmicrs en snte mentale", Lidec, Montreal, 1992. 12. Vailant G.E., A long tenn-term follow-up of male alcohole abuse" Arch, Gen. Psychiatry, 53,243, 1996. 13. Volpicelli J.R., Pettinati H., McLellan T., O'Brien C, Combining Medication and Psychosocial Treatment for Addictions" [BRENDA], Guilford, New-York, London, 2001. 14. Vrasti R., Alcoolismul, detecie, diagnostic i evaluare", Timpolis, Timioara 2001.

44. NGRIJIREA N DEPENDENA DE DROGURI Drogurile sunt substane care dau dependen i dezvolt toleran. Dependena de droguri este o tulburare biologic, psihologic, familial i social. Dependena fiind stadiul n care subiectul nu mai este capabil s se opreasc i continu consumul n pofida efectelor nocive. Dependena este o tulburare fizic i psihic care determin un consum compulsiv de drog. Tolerana este necesitatea creterii dozelor pentru a obine efectele plcute iniiale. Abuzul de droguri este utilizarea intenionat a unui drog care produce efecte nocive persoanei sau celor din jur. 44.1. Particularitile substanelor Cele mai utilizate droguri ilicite n Romnia (lsnd deoparte alcoolul, tutunul i cafeaua - considerate licite) sunt: CANNABIS - cannabis sativa sau marijuana este o plant a crei tulpin este folosit n industria textil iar din inflorescen se extrage substana psihoactiv T.H.C. Se comercializeaz sub denumirea de Iarb", Marijuana" sau "hai" care se consum sub form de igri, tutun de pip. Consumul cotidian d dependen psihologic i acioneaz ca depresor al sistemului nervos central, dnd senzaia de ncetinire a timpului, senzaie de euforie, perceperea amplificat a culorilor, apatie, anxietate, panic, depersonalizare, iar n caz de abuz, halucinaii auditive i vizuale. Marijuana este drogul cel mai utilizat. COCAINA - este un extract natural din frunze de coca,arbust originar din America de Sud. Este un excitant al sistemului nervos central, produce o euforie rapid i intens, se folosete sub form de igri, se prizeaz, se injecteaz subcutanat sau intravenos i d dependen psihologic i dezvolt toleran. Altereaz funciile cognitive, apar pierderi de memorie, idei de grandoare, sentiment excesiv de ncredere n sine, euforie, agitaie. Supradozajul produce dup faza de euforie spasme musculare, halucinaii, hipertensiune arterial, tahicardie, aritmii, insuficien respiratorie, infarct miocardic, stop respirator. OPIACEE - pot fi substane naturale ca opium, morfin, codein sau seini sintetice ca heroina i sintetice ca metadona. Consumul continuu dezvolt dependen psihologic i fiziologic i rapid toleran. Au un efect predominant analgezic, ameeal, modificri ale dispoziiei, lips de coordonare, risc de accidente,

58

569

euforia iniial este urmat de apatie, agitaie sau lentoare psihomolorie. Semnele de sevraj sunt tremuratul i, spasme, dureri abdominale, greuri, vrsturi, frisoane transpiraii, accelerarea ritmului respirator. INHALANII - sunt substane volatile care se pot clasifica n: solveni volatili, aerosoli, gaze, nitrii iar modul de administrare este inhalarea. Produc o euforie intens care dureaz 3 minute, apatie, diminuarea funcilor cognitive, creterea impulsivitii i agresivitii, diminuarea reflexelor, diplopie. Dependena psihologic se instaleaz dup o perioad ndelungat de consum. AMFETAMINELE - reprezint o categorie de substane cu mare potenial de abuz i toxicitate. Denumirea popular este Ecstasy sau M.D.M.A. Efectele produse de consum sunt: depresie, iritabilitate, izolare social, ideaie paranoid, tulburri de memorie. Dezvolt dependen dup cteva sptmni. n intoxicaia acut apar: aritmii cardiace, ischemie endocardic, hipertermie, agitaie, convulsii, cefalee, anorexie, bruxism, delir. BENZODIAZEPINE I BARBITUPJCE - dependena apare chiar la doze terapeutice moderate i se manifest la ntreruperea sau reducerea dozelor. Sindromul de sevraj are urmtoarele simptome: transpiraii, agitaie, insomnii, dis-forie, rareori crize convulsive generalizate, stri psihotice. Pentru reducerea riscului de apariie a sevrajului i pentru tratarea lui se reduc dozele treptat, chiar dac o cur de tratament a durat doar dou, trei sptmni. HALUCINOGENE - L.S.D. este un halucinogen sintetic care d dependen psihologic i dezvolt toleran foarte rapid. Consumul produce euforie, anxietate, labilitate afectiv, megalomanie, agresivitate, impulsivitate, halucinaii vizuale, sinestezie (aud culori i vd sunete). Semne de intoxicaie: ataxie, com, convulsii, paralizii respiratorii. 44.2. Etiologic (J.S. Cook, 1991) Factori favorizani pentru instalarea abuzului: - Exemplul dat de societatea modern - tinerii i vd prinii consumnd un numr mare de substane psihoactive (alcool, tutun, cafea) i sedative i deduc c nu e nici un ru n asta; - Curiozitatea - tinerii sunt curioi s experimenteze senzaii noi; - Abundena de droguri i accesibilitatea lejer la acestea; - Drogul ar fi un mijloc de evadare dintr-un mediu ostil; - Drogul este un mijloc de a-i manifesta revolta, dispreul fa de societate, autoriti; - Nevoia de apartenen la un grup, care este primordial pentru adolesceni; - Mediu familial nociv, cu unul sau ambii prini consumatori de substane; - Mediu familial conflictual; - Tulburri de comportament precoce;

- Marginalizarea de ctre grupul de egali; - Eecuri colare; - Anxietatea; - Vulnerabilitatea individual; - Stresul; - Absena unei informri adecvate asupra riscurilor consumului de drog. Factori favorizani pentru continuarea consumului: - Incapacitatea de a-i stpni impulsurile; - ntrirea pozitiv - consumul de droguri genereaz o stare de euforie sau relaxare care este gratificant; - Frica de a nfrunta starea de ru dat de sevraj; - Intolerana la frustrare specific persoanelor care ajung la dependen; - Drogul este substan psihoactiv care d dependen i dezvolt toleran (fenomenul dc reducere a efectelor care duce la creterea dozelor). 44.3. Stadiile adiciei - Experimentarea - din cauza curiozitii, din cauza presiunilor grupului de egali etc, apoi persoana se poate opri sau poate continua consumul; - Consum regulat - pentru c ofer recompens, este un stil de via, se poate opri sau continua consumul; - Consum excesiv - din cauza caracteristicilor substanei (toleran) i n aceast faz persoana se poate opri, se maturizeaz; - Dependen - persoana nu se mai poate opri dect cu ajutorul tratamentului. Ieire/o ieire/o prire prire

Ieire/ oprire kt Dependen/ adicie 4 KT

Ieire

59

583

44.4.Incidena abuzului de droguri Consumul de droguri fiind interzis, nu se pot obine date precise despre numrul consumatorilor, dar se pare c este ca un iceberg. Schimbrile sociale politice i economice care au avut loc n Romnia dup decembrie 1989 au pennis ca ara noastr s.devin iniial o zon de tranzit pentru droguri i apoi o pia de consum. Persoanele care au apelat la un serviciu medical reprezint doar 30% din numrul total al consumatorilor aflai n diverse stadii ale adiciei. Principalii consumatori sunt tinerii iar vrsta nceperii consumului este n scdere. Dar i persoanele mature fac uz de substane - fumeaz pentru a-i reduce tensiunile, beau cafea pentru a se menine treji, medicii prescriu curent sedative, anxiolitice pentru a combate anxietatea, stresul, insomnia. O problem important este farmacode-pendena care afecteaz mai ales profesionitii care lucreaz n domeniul medical -farmacitii, medicii i asistentele - pentru c au o munc stresant i au acces uor la medicamente sunt expui n mod special. 44.5.Caracteristicile consumatorului de droguri Comportamentul dependenilor traduce nevoia nestpnit de a consuma constant drog. Comportamente rebele sau agresive cu tendin la infracionalitate -furt, prostituie - sunt specifice. Afective - drogul este folosit pentru a nlocui sentimente neplcute cu sentimente agreabile, pentru unii drogul este folosit pentru a combate plictiseala, depresia sau pentru a-i stpni anxietatea, ei trec de la anxietate la fric, sunt marcai de ruine, culpabilitate. Cognitive - au o slab putere de concentrare, capacitatea de a lua decizii este alterat. Ca mecanisme de aprare apeleaz la negare (prin proiecie, raionalizare, minimalizare) pentru a-i apra stima de sine, dar prin aceasta ei menin dependena. Fiziologice - malnutriie, avitaminoz, deshidratare, tulburri respiratorii, catar nazal i ocular, bronite, infecii prin contaminare (hepatit, H.I.V.). Socioculturale - afecteaz n egal msur familia pe care, de cele mai multe ori, o prsesc, se izoleaz de prietenii sobri. Abuzul de droguri poate distruge relaii conjugale, iar partenerul care rmne alturi de un dependent (din cauza dependenei afective, materiale, din motive religioase), dezvolt i el o codependen. 44.6.Intervenii i tratament ngrijirea oferit trebuie s fie complex, s fie abordat concomitent din punct de vedere biologic, psihologic i social. Intensitatea tratamentului crete proporional cu severitatea adiciei. Trebuie s existe un consens ntre terapeut i client n stabilirea planului terapeutic. naintea oricrui tip de intervenie, asistenta trebuie s-i analizeze credinele i valorile fa de toxicomani, s-i analizeze atitudinea, comportamentul. Ea a fost crescut ntr-o societate care consider drogaii un fel de paria" i atunci ea se va afla ntr-un dezacord cognitiv - ca profesionist tiu c toxicomania este o boal dar amprenta miturilor societii m face s am tendina de a-i rejecta.

6 60

585

Nu exist consuni ^Uz experimen al . ^Uz, Consu larS m sirrptom riscam e

rsum riscam cu smptome Dep end ent iepcnden( 3 cronic severa

P Prevenie primari Costuri sczute " - Costuri 1 1 mari " '"" Rezultate mai bune Rezultate mai slabe Skinner a propus un model de prevenie i intervenii n trepte (vezi schema modelul preveniei i ngrijirii n trepte). S-a constatat c n practic 95% din bugetul alocat managementului problemelor legate de consumul de substane este cheltuit pe 5-10% din populaia dependent, adesea cu rezultate destul de slabe, iar prevenia i interveniile scurte sunt domenii neglijate, dei cel mai mare succes poate fi obinut n aceste etape. In practic, atenia special ct i cea mai mare parte a fondurilor se focu-seaz pe tratamentul specializat i ngrijiri, iar pentru prevenia primar i intervenii scurte eforturile sunt limitate sau absente. 44.6.1. Prevenia - urmrete reducerea ofertei i reducerea cererii. Prevenia primar - se adreseaz persoanelor neconsumatoare sau care au doar consum experenial i vizeaz informarea adecvat a acestora, deci se urmrete creterea numrului de neconsumatori, creterea vrstei de debut a consumului, limitarea numrului celor ce experieniaz droguri i limitarea ofertei. Prevenia secundar - urmrete limitarea numrului de persoane dependente, reducerea peribadei dintre debutul dependenei i prima intervenie terapeutic i creterea numrului de persoane care primesc tratament. Prevenia teriar - vizeaz mbuntirea eficienei tratamentului, reducerea ratei recderilor prin educare pentru confruntare cu eventualele recderi i creterea perioadelor de abstinen dintre recderi. 44.7.Evaluarea global Cea mai eficient metod de evaluare iniial este completarea de ctre client a unui chestionar de tip A.S.I. Prin intermediul acestuia se vor culege date despre: client, statutul su medical, probleme generale de sntate, despre istoricul consumului de drog, droguri asociate, istoricul familiei sale, starea civil, starea mintal educaie, statut profesional, statut legal. Testul A.S.I. evalueaz severitatea adiciei i nevoia de tratament a clientului. Intervalul scalei poate varia de la 0 - lipsa necesitii tratamentului, la 9 -necesitatea unui tratament de urgen. Ofer o imagine general obiectiv i structurat asupra problemelor din toate ariile de funcionare ale clientului. Se pot pune ntrebri privind calitatea reelei de suport social, activiti plcute n timpul liber, situaia datoriilor financiare. Se ncheie cu o recapitulare a informaiilor oferite. 44.8.Analiza datelor i planificarea ngrijirilor Abuzul de droguri fiind un fenomen complex care depinde de reacia individual a fiecrei persoane, de caracteristicile substanei consumate ct i de stadiul adiciei, putem diviza diagnosticele de nursing n dou grupe: diagnostice de nursing n intoxicaia acut i sevraj, pe de o parte, i diagnostice de nursing n caz de supradoz. Se determin iniial prioritatea nevoilor. 44.8.1. ngrijirile n caz de intoxicaie acut sau sevraj Simptomatologia intoxicaiei fiind diferit n funcie de persoan i de substan i dac nu se cunoate natura substanei se face un test antidrog, care poate evidenia i riscul unei supradoze. ngrijirile pot fi acordate n servicii de urgen, secii de detox sau secii de psihiatrie. Asistenta va avea o atitudine calm, empa-tic i va trata clientul cu respect, fr atitudine moralizatoare. 44.9. DIAGNOSTICE DE NURSING Diagnostic: risc de alterare a percepiei senzoriale. Obiectiv: la sfritul sevrajului clientul va reaciona adecvat la stimuli. : Intervenii: - eliminarea stimuli lor externi prin asigurarea unui climat calm, linitit; ; - s foloseti metode care s ajute clientul s se orienteze: s-1 chemi pe nume, s-i spui ora, s-1 informezi despre mediul ambiant, s te prezini; - s facilitezi orientarea lui temporo-spaial (ceas, calendar, s-i explici toate interveniile i s le motivezi; - s iei msuri pentru securitatea clientului - ndeprtarea obiectelor care l-ar putea rni, ridicarea lateralelor paturilor, supravegherea sa permanent.

6 61

585

Diagnostic: risc de violen asupra sa sau a celorlali. Obiectiv: n cursul sevrajului actele de violen se reduc treptat. Intervenii: - izolai clientul dac este nevoie; - ncurajai clientul s verbalizeze sentimentele sale violente; - avertizai-1 despre consecinele unui comportament violent (contenie); - s detectezi semnele unei posibile auto-agresiuni. Diagnostic: risc de anxietate legat de apariia simtomelor de sevraj. Obiectiv: clientul va nelege cauza anxietii i aceasta va diminua treptat. Intervenii: - asigurai confortul clientului ntr-un mediu calm, cu lumin discret, fr zgomote; - evaluai anxietatea clientului (uoar, moderat, grav, panic); - vorbii clientului clar, concis, cu un ton calm, informnd clientul c suntei alturi de el i nelegei suferina lui; - ncurajai clientul s-i verbalizeze emoiile; Diagnostic: alterarea comunicrii verbale ca urmare a strii patologice datorat consumului de drog. Obiectiv: comunicarea verbal a clientului se amelioreaz. Intervenii: - ncurajai-1 s-i exprime percepiile; - folosii tehnici de comunicare terapeutice ca: verbalizarea observaiilor, ntrebri deschise, reformulare, focalizare, clarificare, validare; - evitai s folosii denumirea popular a drogului; Diagnostic: strategii de adaptare individual ineficace legate de un mod de via inadaptat, axat pe drog. Obiectiv: clientul va nva noi strategii pentru a face fa stresului. Intervenii: - s stabileti o relaie terapeutic personalizat cu clientul; - s informezi clientul despre mecanismul i efectele dependenei; - s ajui clientul s-i construiasc motivaia pentru schimbare; - s-1 faci responsabil de meninerea abstinenei;

62

585

Uf - s nvei clientul tehnici de rezolvare a problemelor, tehnici de comunicare tehnici de gestiunea stresului, tehnici de relaxare; - s planifici cu acordul clientului activiti recreative; - s-1 nvei s-i exprime sentimentele de mnie, de tristee, de bucurie; - s ntreti pozitiv fiecare progres; - s atenionezi clientul asupra comportamentului su manipulator (raionalizare, blamarea societii), limbaj agresiv cu personalul sau ceilali clieni i s-i ari c acest comportament nu este acceptat; - s admii c un nou mod de via far drog este o mare provocare i renunarea la drog este o mare pierdere pentru client; - s ajui clientul s nvee noi comportamente pentru un nou stil de via. Diagnostic: strategii de adaptare familial ineficace datorate stilului de viat perturbat de consumul de drog. Obiectiv: clientul va recunoate efectele consumului asupra relaiilor familiale. Intervenii: - s stabileti cu clientul o relaie terapeutic care poate servi de model pentru o relaie sntoas; - ncurajai clientul s exploreze sistemul de valori din familia sa; - ncurajai-1 s vorbeasc despre rolurile exercitate de fiecare membru din familie; - s descrie modul de rezolvare a problemelor n familie, aliane, secrete n familie; - s informezi familia despre planul terapeutic i s-i faci contieni de importana suportului lor; Diagnostic: perturbarea conceptului de sine (imagine corporal, identitate personal, stim de sine). Intervenii: - s nvei clientul metode pentru ameliorarea imaginii fizice; - s-1 nvei prin joc de rol noi comportamente; - s-1 ncurajezi s-i planifice activiti utile i recreative. 44.10. ngrijiri n caz de supradoz Supradoza este o situaie de urgen care pune n pericol viaa clientului. Trebuie intervenit imediat prin degajarea cilor respiratorii, evaluarea strii de contient, supravegherea semnelor vitale, hidratare. Diagnostic: risc de insuficien respiratorie acut ca unnare a strii toxice dat de supradoz. Obiectiv: clientul va fi reechilbrat hidroelectrolitic, funciile vitale vor fi n parametrii normali, riscul unor complicaii precum insuficiente respiratorie sau psihoza toxic va fi ndeprtat. Intervenii: - abordai clientul dup simptomele observate, nu pierdei timp preios fcnd pe detectivul ca s depistai substana consumat; - evaluai nivelul de contient: vigilena (are reacii adecvate la stimuli, este orientat temporo-spaial), este confuz sau delireaz, somnolent, letargic, este ntr-o stare stuporoas sau n com; - controlai permeabilitatea cilor respiratorii, aezai clientul n decubit lateral, supravegheai ritmul respirator i semnalai fiecare anomalie; - asigurai aportul hidroelectrolitic pe cale oral dac este posibil sau prin perfuzii la indicaia medicului. Diagnostic: risc de traume legat de alterarea nivelului de contient. Obiectiv: clientul supravieuiete evenimentului. Intervenii: - s administrezi medicamente destinate combaterii efectului drogului; - s instalezi sonda naso-gastric dac se indic lavaj gastric; - s-i evaluezi nivelul de contient. Consilierea clientului dependent Este utilizat n perioada de introducere n terapie, ca form de intervenie scurt, preventiv. Ajut la abordarea problemelor de adicie i a problemelor de via ale clientului. Consilierea este un model de ajutor psihologic al persoanelor aflate n dificultate i folosete relaia terapeutic pentru a ajuta clientul s se schimbe. Se adreseaz problemelor actuale ale clientului, focusarea fcndu-se pe aici i acum". Egan (1990) descrie 6 stadii ale consilierii: - dezvolt ncrederea; - exploreaz problemele; - ajut la stabilirea scopurilor; - ntrete clientul n vederea aciunii; - ajut la meninerea schimbrii; - se atinge un obiectiv agreat de client i de consilier. C. Rogers a stabilit bazele filozofice ale consilierii i motiveaz terapeutul n privina clientului: - trebuie s avem o privire necondiionat pozitiv asupra omului; - omul este fundamental bun, situaiile de via pot s-1 altereze, sau s-i ascund calitile; - tendinele pozitive trebuie ajutate s ias la lumin; - omul are un potenial unic de cretere i de autoactualizare; - experiena este la rdcina schimbrii; - imaginea de sine, conceptul de sine, cunoaterea de sine sunt legate de experiena personal.

63

589

Concepia humanist n .terapia adiciilor consider c trebuie s ajutm clientul s-i rectige valoarea seifului, stima de sine, s destigmatizm clientul prin nelegere i acceptare, s-1 desprindem de mitologia generatoare de vinovii care vede persoana dependent ca rea, vicioas i s-1 ajutm s ias din capcana subculturii adiciilor i a rezistenelor de grup datorate segregrii, marginalizrii i respingerii societii. Relaia terapeutic se bazeaz pe respect, echilibru i are ca scop dezvoltarea alianei terapeutice ce va conduce la: securizare emoional prin relaxare, reducerea defenselor la cei care sunt la nceputul terapiei sau la cei care vin dup o recdere; - ctigarea ncrederii; acceptarea colaborrii n procesul de schimbare terapeutic, atitudine pozitiv fa de serviciile medicale. Relaia terapeutic poate fi influenat negativ de: - rezistenele clientuluiui - negare, fric, ambivalen etc; - factori transfereniali stimulai de experienele anterioare ale clientului; factori contratransfereniali legai tie eecurile terapeutului, ateptrile prea mari, specificul aprrilor i evoluia ondulant a procesului terapeutic n adicii, tendina de rejecare; - risc crescut de atitudini autoritare, critice, confruntative; - lupte pentru putere. Strategii de dezvoltare a ncrederii pozionare adecvat, alturi de client; Ascultare empatic; Mesaje de deschidere adecvate, politicoase; Respectarea tcerilor clientului cu rbdare; Transmiterea de mesaje verbale i nonverbale de continuare; Intrarea n cadrul intern de referin; Adaptarea la starea emoional a clientului, adeseori s adopte poziia slab"; Mesaje de acceptare, de ncurajare; ntrebri deschise, proiective; Asigurarea confidenialitii; Naturalee, spontaneitate, tact, relaxare; Refonnulare protectiv. Cldur - se transmite prin tonul vocii, prin gesturi, zmbet cald, adecvat, acceptare. Clientul vine cu probleme de sntate mental i fizic, n parte cunoscute, dar de obicei neclare. Terapeutul va evalua problemele i factorii de meninere i * va aduce la cunotina clientului rezultatul evalurii. In cazul adiciilor trebuie adus n discuie punctul de vedere al specialistului. Chiar de la prima ntlnire nu este t - greit s se fac o informare, eventual prin brouri care s ajute la autodiag nosticare, contientizarea riscurilor. Apoi, prin negociere, stabilesc un plan terapeutic. Adaptarea obiectivelor la dorinele clientului necesit flexibilitate i evi: : tarea luptei pentru putere. Cel mai dificil este s lucrezi cu rezistenele clientului: - negarea - nu se va contrazice clientul, se aplic ascultarea empatic, ascultarea reflexiv, reformulnd ngrijorrile clientului protectiv, se ofer informaii tiinifice, se ateapt; - ruinea, frica - se va evita orice blamare, se va ncuraja confruntarea cu ele prin provocare adresat coninutului lor. Se va ncuraja clientul c poate s-i controleze viaa, va fi mputernicit; - ambivalena - clienii vor i nu vor s renune la consum, le este team de eec deoarece acest lucru ar fi o lovitur pentru stima lor de sine. Trebuie s li se spun c sunt capabili s se schimbe, s fac o balan decizional. Consilierea poate fi o etap premergtoare intrrii ntr-un program terapeutic specializat, cum ar fi terapia cognitiv-comportamental. Abordarea cognitiv-comportamental a dependenei psihologice Conform teoriilor cognitiv-comportamenlale, adiciile i procesele cognitivcomportamentale asociate sunt procese nvate i pot fi modificate prin abordri terapeutice de tip cognitiv-comportamental n cadrul unei relaii terapeutice suportive. Prochaska - DiClemente (1986) au elaborat un sistem de evaluare a motivaiei clientului - ciclul schimbrii. n stadiul precontemplativ aspectele negative ale adiciei sunt ignorate. n stadiul contemplativ clientul contientizeaz problemele legate de consumul de drog. n stadiul preparativ - mici comportamente de schimbare. n stadiul aciunii - opteaz pentru detox, apar schimbri care in 24 h. n stadiul de meninere - schimbrile dureaz minimum 6 luni. Interviul motivaional este o tehnic cognitiv-comportamental prin care clientul este ajutat s-i rezolve ambivalena i s se angajeze n schimbare. Responsabilitatea pentru schimbare aparine clientului, iar rolul terapeutului este s ajute clientul s-i rezolve ambivalena, s-i reduc rezistenele i s-i creasc stima de sine i ncrederea n reuit. Prin ascultare empatic i reflectiv terapeutul evideniaz ambivalena acestuia. Rezistena i ambivalena trebuie considerate naturale i nu trebuie abordate de pe poziii confruntative. Confruntare direct poate produce la aceti clieni, marcai de ambivalen, creterea rezistenei i ansele ca s se produc schimbarea scad. Pentru construirea motivaiei pentru schimbare se folosesc ntrebri deschise care deschid calea explorrii, ascultarea reflectiv prin care se decodific mesajul clientului, atitudine suportiv, empatic i extragerea declaraiilor motivaionale. Aceast faz n care s-a construit motivaia pentru schimbare este urmat de consolidarea angajrii n schimbare, prin stabilirea obiectivelor, consolidarea opiunilor i stabilirea unui plan terapeutic. Uniti i servicii n Romnia Secii de detox n spitalul de psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia (seciile XVI i XVII); Secie de detox n Spital Universitar Socola" Iai; Secia de post-cur-spital Blceanca" - com. Cernica; Secia de post-cur spital universitar Socola" Iai; Laborator de sntate Mintal (pendinte de spitalul de psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia"; Aezmntul Nazaret".

BIBLIOGRAFIE 1.Fundaia Jellineck, "Alcoolism i toxicomanie la tineri", Ed. Fondation sale i Jellineck, 1985. ' 2.J.S.Cook, "Essentials of Mental Health Nursing" ediia a Il-a, Addison-Wesley Publisliing Company.Inc. 1991. 3.Williams and Wilkins, "Nursing care planning guides for mental health", ed. a IlI-a, Baltimore, Maryland Copyright 1983. 4.Dan Prelipceanu, Ghid de tratament n abuzul substanelor psiho-active" ediia a U-a, Editura Infomedica, 2002. 45. NGRIJIREA PERSOANELOR CU RETARD
MINTAL

45.1. Definiie. Sunt stri patologice de subdezvoltare psihic ce afecteaz inteligena, gndirea i alte procese psihice, inclusiv personalitatea, cu o funcionare sub medie, nsoite de deficite n capacitatea de adaptare a individului, ce i au originea n afectarea timpurie a creierului, n primii ani de via. Ele se definesc prin caracterul lor defectual global, permanent, neprogredient, fapt care creeaz persoanelor respective un dezavantaj social constant, denumit handicap. Persoana retardat se dezvolt i ea din punct de vedere psihic, pe msura potenialului psihic restant, mai lent dect face achiziii, ns ntr-un ritm i la un nivel mai sczut dect normalul, ceea ce face ca decalajul intelectual s creasc pe msura naintrii n vrst. Persoanele respective sunt considerate a avea nevoi speciale educaionale, medicale, sociale. Inteligena care o este o calitate nnscut, o zestre a fiecrei persoanei i poate fi afectat prin mecanisme endogene, genetice i prin factori exogeni cum ar fi agresiunile cerebrale. Aceast aptitudine poate fi pus n valoare printr-un proces educaional adecvat, fapt care arat importana condiiilor sociale n dezvoltarea inteligenei, a gndirii, rolul factorilor culturali, familiali. ntrzierile n dezvoltarea mintal, strile de retard mintal, cunoscute i sub numele de oligofrenii, sunt tulburri frecvente n populaia general, multe din formele uoare rmnnd nedepistate. Incidena lor este destul de ridicat, variabil de la ar la ar, n raport cu calitatea ngrijirii copilului, eficiena msurilor preventive, n Romnia ar atinge 3% din populaie, cam 75% din total fiind reprezentat de formele uoare, de retard, debilitatea mintal. 45.2. Etio-patogeuie. Relardarea mintal poate fi produs de o sumedenie de factori care afecteaz dezvoltarea intelectual, clasificai n raport cu momentul n care acioneaz. Astfel, factorii genetici, endogeni acioneaz n momentul fecuudaiei, iar cei exogeni n perioada prenatal embrionar sau fetal, perinatal sau postnatal. Ei surprind creierul ntr-o perioad de fragilitate, afectnd ireversibil procesul dezvoltrii sale, prin mecanisme difereniate. Embriopatiile se produc prin afectarea creierului n perioada primelor 3 luni de sarcin. Perioada embrionar este perioada de organogenez, de mare sensibilitate a celulei embrionare la aciunea factorilor mutageni, teratogeni, chimici ca medicamentele, antiepileptice, antidepresive, neuroleptice, produi chimici industriali, benzenii, consumul de alcool, de droguri, infecioi ca rubeola, gripa.

Embriopatiile se caracterizeaz prin prezena malformaiilor, severitatea deficitului mintal, o simptomatologie bogat neurologic, senzorial, endocrin. In perioada fetal dintre lunile 4-9 se produc fetopatiile. Creierul farului, foarte sensibil la subnutriie, sufer din subalimentaia gravidei, insuficiena pla-centar, disgravidiile, diabetul mamei, peste care se suprapun infeciile ca: toxo-plasmoza, sifilisul, listerioza, HIV, toate ducnd la oprirea sau dezorganizarea proceselor de multiplicare, diferenierea neuronal, la constituirea leziunilor cerebrale. Perioada perinatal este marcat de traumatismul obstetrical, de efectele asfixiei albastre sau albe, de icterul nuclear prin incompatibilitate de grup sanguin, meningitele neonatale. Dup natere, n primii 3 ani de via, sistemul nervos poate fi afectat prin carene nutritive severe, meningo-encefalite, traumatisme craniocerebrale, intoxicaii acute, la care se pot aduga carenele afective i informaionale prelungite, specifice instituonalizrii precoce sau neglijrii n unele familii dezorganizate. Retardrile mintale de etiologie genetic pot fi mprite n 3 grupe: 1) prin mecanism poligenic, rezultate din agregarea de gene nefavorabile inteligenei, ceea ce duce la apariia frecvent de forme uoare, familiale. 2) rare, cauzate de gene majore mutante cu transmitere mendelian, care produc boli grave, cu afectarea sever a inteligenei. 3) cromozomaii prin anomalii ale numrului i morfologiei cromozomilor. Tipic este trisomia 21 sau boala Down. Ele se asociaz ntotdeauna cu malformaii somatice tipice. Strile de retardare mintal tar o simptomatologie clinic asociat, semne evideniabile de organicitate i antecedente patologice semnificative, au un determinism poligenic. De multe ori se produce asocierea mai multor factori. 45.3 Simptomatologie. Oligofreniile se clasific n raport cu dou criterii principale: clinic, psihopatologic i etiologic. Din punct de vedere clinic, psihopatologic ele se mpart n raport cu gravitatea deficitului intelectual, cu ajutorul urmtoarelor criterii: vrsta mintal, coeficientul intelectual (Qf), dezvoltarea limbajului i capacitatea de adaptare n forma uoar, debilitatea mintal: moderat (imbecilitate), sever (imbecilitate), profund, (idioie). 45.3.1. Debilitatea mintal, forma uoara a retardrii mintale, se caracterizeaz printr-un coeficient intelectual (QI) ntre 50-69, iar potrivit AMMR QI ntre 52-67, o vrst mintal ntre 8-12 ani, achiziia limbajul vorbit i scris, dezvoltarea capacitii de autoconducere i a independenei sociale. Este afectat dezvoltarea gndirii, care rmne n stadiul concret, ea limi-tndu-se la reflectarea realitii imediate. Sunt caracteristice bradipsihia, lentoarea gndirii, ineria, incapacitatea de a trece la subiecte noi. Ei asimileaz cunotine privind structurile spaiale, mrimile, formele, cantitile, calculul aritmetic - ' ^ , i? elementar, dar nu cele dinamice legate de timp. Exist dificulti n nelegere, sintez, comparaie, clasificare. Vorbirea reflect dificultile de gndire. n motricitate se observ uneori o ntrziere n maturizare i insuficient coordonare a micrilor voluntare. O mare parte din trsturile afective i caracteriale ale debililor mintali sunt marcate de imaturitate, slab capacitate de judecat, reflectnd atitudinile familiei i ale mediului fa de persoana respectiv. Debilii mintal pot realiza o instrucie colar corespunztoare primelor 4 clase elementare, dar ntr-un.ritm mai lent, de obicei ntr-un interval de 8 ani. Ei pot s se profesionalizeze n coli speciale, nvnd meserii simple. Se recunoate capacitatea profesional'mai bun a debililor mintal n raport cu cea familial i social. Ei nu reuesc s i asume rolurile de so i printe, nregistrndu-se un numr important de concubinaje, abandonuri ale copiilor, divoruri. Lipsa discernmntului, tendina la imitaie favorizeaz implicarea lor n acte antisociale: furturi, tentative de viol, crime impulsive sau de rzbunare. Adaptarea social a deficienilor mintali aduli depinde de gradul de stabilitate a individului, de complexitatea vieii sociale i de tolerana colectivitii. 45.3.2.Deficiena mintal moderat se caracterizeaz printr-un coeficient intelectual 35-49, dup AMMR ntre 36-51, vrst mintal ntre 57 ani, dezvoltarea limbajului vorbit, un grad de' dependen social. Gndirea rmne concret, greoaie, inert, nvarea este dificil i se realizeaz mai ales prin condiionare. Limbajul este mai bine dezvoltat, mai ales vocabularul, numrul de cuvinte utilizate. Subiecii denumii i educabili pot s triasc n comunitate cu oarecare sprijin din partea familiei i a instituiilor sociale, ntruct pot s s se orienteze topografic n cadrul localitii. Persoanele respective reuesc s nvee deprinderile de autoservire, dobndind un grad de autonomie. Ei pot s efectueze operaiuni simple de munc, bine delimitate, mereu aceleai. Ei au nevoi educaionale speciale de abilitare, de ndrumare, de supraveghere. Sunt inapi pentru o colarizare obinuit. Ei pot ctiga o anumit competen social prin educaie sistematic n clase speciale, continund s fie meninui n familie, n comunitate sau n instituii deschise". La vrsta adult ei se pot orienta relativ satisfctor n existena cotidian, n familie, pot s lucreze n ateliere protejate sau ntr-o mic ntreprindere de cartier i s locuiasc sub oarecare supraveghere din partea societii. 45.3.3.Deficiena mintal sever se definete printr-un coeficient intelectual de 20-34, vrst mintal 2-4 ani, nsuirea la un nivel elementar a limbajului vorbit, dependen social accentuat. De multe ori cei suferinzi de retard mintal sever prezint i anomalii somatice, malformaii care dau regiunii cranio-faciale un aspect dismorfic. De asemenea, pot avea tulburri neurologice sub forma de paralizii, epilepsie, deficiene senzoriale. Gndirea este ntr-un stadiu preoperaional,

66

595

atenia poate fi vie, capacitatea de nvare foarte redus. Vorbirea este srac, cu propoziii din dou cuvinte, prost articulate, dislalic sau dizartric. Memoria mecanic poate fi surprinztoare, fiind cunoscui aa numiii calculatori calendaristici". Au capacitatea de autoprotecie fa de pericolele fizice imediate. Nu pot s scauto-conduc n viaa social. Au nevoie de supraveghere continu din partea familiei i a societii i locuiesc adesea n mediu protejat, n instituii. Afectivitatea lor este labil cu stri de disforie. Pot comite acte medico-legale, crime, agresiuni sexuale, rezultat al impulsivitii i lipsei de judecat. Pot fi educai s se alimenteze singuri, s nvee deprinderi elementare de curenie, pot efectua unele munci simple, agricole. Obiectivele de formare sunt ntotdeauna nsuirea tehnicilor de ngrijire personal, educaia sfincterian, rnbrcarea, un comportament autonom minimal. In educaie aceste persoane sunt dirijate ctre un centru de dezvoltare pentru handicapai sau n clase pentru deficienii mintali. Ele vor munci ntr-un atelier protejat. 45.3.4. Deficiena mintal profund sau idioia definete grupul de persoane cu vrsta mintal sub 2 ani. AMMR duce limita superioar la 3 ani. Coeficientul lor intelectual se plaseaz ntre 0 i 19. Ei nu reuesc s-i nsueasc limbajul vorbit sau scris. Nu sunt capabili s se fereasc de pericolele fizice care le amenin viaa. Sunt dependeni fizic fa de cei din jur pentru toat viaa. Au facies dismorf, marcat de numeroase malformaii, anomalii osoase, tulburri endocrine, stigmate cutanate. Sunt hipotrofici, hipostaturali. Cel mai frecvent sufer de paralizii cerebrale, spastice, displegia spastic infantil, Little, sindroame hipotone, achiziia mersului, prehensiunii, vorbirii, muli dintre cei suferinzi de deficien mintal profund rmnnd imobilizai la pat. Micrile lor sunt imprecise, parazitate de tremurturi. n formele grave rmn incontineni toat viaa. Vorbirea nu depete vrsta de 1 an i jumtate, de multe ori limbajul rezumndu-se la ipete nearticulate sau expresii emoionale elementare. n cazul idioiei superioare" persoanele respective reuesc s nvee cteva cuvinte i acestea pronunate dizartric. Activitatea lor este haotic, lipsit de scop, apuc obiecte, le trntesc, cei neglijai avnd tendina de agresiune sau autoagresiune, ca o form de satisfacere a foamei de senzaii acute. Alteori stau n pat, ineri, indifereni. Au o rezisten sczut la infecii, avnd un risc crescut de mbolnvire. Ei necesit o ngrijire deosebit. n condiiile unei educaii specializate, de lung durat ei pot s-i ctige controlul sfincterian i s se alimenteze singuri. NiRetard mintal profund QI sub 20 i o vrsta mintal de adult posibil ntre 3 ani i 8 luni sau mai jos. Intelectul de limit de grani se caracterizeaz printr-un QI de 70-80, dup AMMR ntre 68-83, vrsta mintal ntre 13-14 ani. este o categorie cu risc crescut pentru tulburri psihice n perioada colaritii, ncepnd cu clasa a V-a pn la sfritul adolescenei, odat cu creterea complexitii i gradului de abstractizare al noilor obiecte de studiu. Deosebirea de debilul mintal este dat de capacitatea de a trece peste dificulti din aproape n aproape, dac se mobilizeaz, dac sunt tratai cu rbdare i nelegere, dac li se ofer ajutor, dac preteniile celor din jur sunt moderate. Ei pot fi leni n gndire, ncei, cu un grad de inerie, alii sunt instabili, cu dificulti de atenie, au o incapacitate de a persevera, de a duce la bun sfrit o sarcin, sunt superficiali, cu o dorin vdit de a scpa de obligaii. Apar insuccesele colare, sentimentul de frustrare, scderea nivelului aspiraiilor, ncepe dezinteresul colar. Este contextul apariiei tulburrilor de comportament care se declaneaz prin agravarea impasului colar i naintarea n vrst. Pentru persoa-nele din aceast categorie, cstoria este n general posibil ca i satisfacia n via, exista un nivel sczut al performanelor socio-economice . 45. 4. Diagnostic. Diagnosticul pozitiv al oligofreniei se bazeaz pe existena unei ntrzieri psihice, certificat prin examenul psihologic, prin teste psiho-metrice. Aspectul psihopatologic se completeaz prin precizarea etiologiei, ceea ce poate impune numeroase explorri paraclinice, biologice, genetice, neurora-diologice. Diagnosticul diferenial al oligofreniei, care este o stare permanent, se face cu ntrzierile psihomotorii, manifestri tranzitorii, dar asemntoare clinic rezultate din neglijare afectiv i educaional, educaie slab, distrofii, carene vita-minice i de fier, convalescena unor boli grave consumptive. Pot lua aspectul unei oligofrenii uoare, deficienele instrumentale rezultate din tulburrile de dezvoltare a limbajului de tip afazic, tulburrile de nvare ca: dislexia, disgiafia, discalculia, tulburrile de concentrare a ateniei asociate sindroamelor hiperkinetice. n cazul demenelor infantile exist o perioad iniial de dezvoltare normal, dup care apare deteriorarea progresiv a performanelor intelectuale, persoana respectiv pierznd treptat achiziiile sale interioare 45.5. Evoluie n general lent. n cazuri n care exist o neglijare se poate corecta suplimentar prin eforturi susinute, foarte muli copii din leagne i cminele spital de irecuperabili" i-au revenit dup ce au fost adoptai i introdui ntr-un mediu foarte stimulativ. O bun parte din ntrzierile psihomotorii mai uoare se atenueaz de-a lungul copilriei, dar ntotdeauna sub presiunea unei educaii care s rspund nevoilor speciale ale acestei categorii de persoane. 45.6. Tratament. Intervenia preventiv presupune o bun ngrijire a copilului nc din perioada sarcinii, hran adecvat, protecia i hrnirea adecvat a gravidei, tratarea afeciunilor sale, naterea n condiii optime, alimentaia corect a copilului, efectuarea vaccinrilor corespunztoare, educaie ngrijit i afeciune

596

67

(lin partea celor din jur. n cazul .suspiciunii unei afeciuni familiale va fi solicitat sfatul genetic din partea unui genetician. Intervenia curativ pornete de la permanena defectului, ceea ce impune acceptarea ca atare a persoanei respective i alctuirea de programe de intervenie de lung durat,'al cror coninut poate fi actualizat n raport cu modificarea constelaiei nevoilor. Printre principiile interveniei se enumera nceputul precoce, continuitate i consisten prin elaborarea de programe, lucrul n echip cu cooptarea familiei n calitate de co-terapeut, meninerea ct mai mult n comunitate i plasarea n mediul cel mai puin restrictiv, cu meninerea unui echilibru ntre nevoia de autonomie i cea de protecie. Tratamentul curativ urmrete stimularea i dezvoltarea la maxim a capacitii disponibile. Se instituie un complex de msuri medico-psihopedagogice difereniate i individualizate, cu perseveren. Se ine scama de gradul de handicap, resursele existente, vrsta i particularitile individuale, existena unei deficiene asociate. Intervenia precoce are n vedere evitarea agravrii handicapului. n ce privete implicarea familiei, se are n vedere rolul de ajutor contient, activ, n procesul recuperator al copiilor lor. Prinii trebuie nvai i ajutai s accepte realitatea, s nvee i s aplice sistematic la domiciliu procesul de recuperare. Modelele de intervenie n deficiena mintal au fost succesiv cel custo-dial, intermediar, recuperator i social (C. Oancea, 1998). Modelul custodial se caracterizeaz prin instituionalizare, ngrijire pentru meninerea n via a persoanei cu nevoi speciale, neglijare, izolare, segregare, societatea fiind protejat fa de eventualele riscuri. Modelul intermediar pstreaz multe din caracteristicile modelului custodial, la care se adaug i instituiile educaional-recuperatorii, intervenia recu-peratorie concentrndu-se asupra achiziiilor academice i a cunotinelor. Modelul recuperator presupune instituii specializate, coli, grdinie, centre de zi, programe specializate ca Portage, organizarea activitii de ctre alii, recuperarea n comunitate" i traiul n case protejate. Modelul social presupune mai mult, adic integrarea comunitar, normalizarea" ce implic socializarea, ctigarea competenei sociale i a abilitailor sociale de ctre persoana cu nevoi speciale. Obiectiv final al interveniei este punerea n practic a conceptului de normalizare sau valorizarea rolului social" (Wolfensberger). Persoanele cu nevoi speciale sunt privite ca avnd drepturi civile egale cu ale celorlali membri ai comunitii, ceea ce implic obligaia societii de a le face accesibile. Atenia este deplasat spre calitatea vieii, adaptarea la mediul comunitar, fr a neglija satisfacerea nevoilor speciale ce decurg din natura, particularitile i gradul deficienelor i incapacitilor. De multe ori este nevoie i de administrarea de medicamente pentru reducerea tulburrilor asociate, a instabilitii, manifestrilor agresive, a tulburrilor de tip anxios-fobic, tratarea comiialitii, a episoadelor psihotice intercurente sau asociate, mbuntirea performanelor. Efectul medicamentelor neurostimulante asupra dezvoltrii intelectuale rmne extrem de redus sau nul n absena procesului educaional recuperator sistematic i al suportului afectiv. 45.7.ngrijirea persoanelor retardate. \ Evaluarea ia n consideraie simptomele unei boli fizice, psihice, istoricul ] manifestrilor comportamentale, caracteristicile retardului mintal, stadiul dezvol-I trii, antecedentele unei maladii fizice sau mintale, tratamente i medicaie, mediul j n care triete subiectul n mod obinuit. | - Simptome fizice: cele ale maladiei actuale, starea psihic, orientarea temj poro-spaial i n raport cu persoanele, vulnerabilitate la infeciile primare i se-j cundare, probleme de sntate i deficiene asociate: epilepsie, atingeri ale motri-! citaii, paralizii, dificulti de coordonare, afectare senzorial: surditate, orbire, S tulburri de activitate: hiperactivitate, apatie, hrnire inadecvat, igiena proast, 1 probleme fizice, incontinena sfincterian, dificulti de deglutiie necesitnd J tehnici particulare de ngrijire. I' - Preocupri psiho-sociale, factori de dezvoltare. - Structuri de interaciune, deficite cognitive, hiperestezie senzorial, hipoprosexie, hipomnezie, alterarea capacitii de nelegere, cunotine insuficiente, 1 emoii labile i slaba stim de sine, control inadecvat al impulsurilor cu tendina de I trecere Ia act, activitate cotidian limitat, adaptare social inadecvat, frica de I spitalizare, puncte forte i capaciti, subiectul este capabil s se deplaseze singur, S s vad, s neleag i s comunice verbal i non-verbal. I - Nivelul de sensibilitate al subiectului i al familiei. I - Nivelul de dezvoltare, de adaptare a subiectului, oraiul administrrii mediI caiei, aciune, prescriere, efecte secundare, simptomele bolii i prognosticul, capacitatea de a recunoate comportamentul de anxietate i de a se retrage n sine. Obiective pe termen lung. Subiectul i va menine sau va crete nivelul de funcionare observat la admitere, lund n consideraie limitele impuse de boal. 45.8. ngrijirile copilului i adolescentului cu retard mintal. 45.8.1. Diagnostic de nursing nr.l. Deficit n ngrijirile personale (alimentaie, igien, eliminri). Obiectiv: Va consuma alimente i lichide n cantiti suficiente pentru a-i satisface nevoile corporale. Va avea un ritm normal de eliminri. Intervenii: - se stabilete un orar regulat care va deveni o rutin: fixm mesele, perioada de repaus, administrarea medicamentelor la aceeai or n fiecare zi. Ajutm copilul s-i elibereze un sistem de comunicare pentru a-i exprima nevoile (tabele cu imagini, toaleta, masa, fotoliu rulant). Ne asigurm de consumul de lichide i alimente necesare. Ne asigurm c eliminrile sunt normale. Asigurm o bun igien bucal, corporal. S favorizm pe ct posibil independena n activitile cotidiane. 45.8.2. Diagnostic de nursing nr. 2. Anxietate legat de spitalizare (desprirea de familie i perturbarea obinuinelor cotidiene). Din cauza intelectului sczut aceti clieni se adapteaz greu schimbrilor. Obiectiv: Copilul s accepte spitalizarea, s aib ncredere n noi, s meninem legtura cu familia. Interveniile asistentei: s permitem i s ncurajam copilul s-i exprime n manier proprie sentimentele i nelegerea sa. Ne adaptm n msura posibilului la obinuinele lui. Respectm promisiunile. l antrenm la joac, n activiti. Cerem familiei s-i aduc jucriile favorite. ncurajam prieteniile. 45.8.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Perturbarea n cretere i dezvoltare. Obiectiv: Copilul va funciona la un nivel care corespunde capacitilor sale cognitive i de adaptare. Intervenii:

598

68

- explorm i promovm conceptul de normalizare" care favorizeaz adaptarea i creterea (s ia masa cu ceilali, s participe la grup). - i antrenm la jocuri, activiti care s le permit creterea capacitii cognitive, sociale i motrice, i recompensm, promovm autovalorizarea. i tratam cu demnitate i permitem s fie vizitai. 45.8.4. Diagnostic de nursing nr. 4. Risc de accident. Obiectiv: Clientul s respecte regulile spitalului n materie de securizat n msura n care capacitile sale i permit. Intervenii: - i supraveghem la mas, la tratament, la joac, la ergoterapie. Avem grij s nu nghit diverse obiecte. Atenie la sursele de cldura, electricitate, la obiectele tioase. 45.8.5. Diagnostic de nursing nr. 5. Strategii de adaptare familial ineficace, perturbri n dinamica familial. Obiectiv: prinii s neleag tulburrile asociate unei deficiene mintale. Membrii familiei s-i exprime sentimentele i preocuprile i s integreze pozitiv copilul. Intervenii: - oferim ocazia prinilor i membrilor familiei s-i exprime sentimentele (furie, culpabilitate, ostilitate) fr s fie judecai. - informm familia n ceea ce privesc posibilitile de schimbare ale copilului, punem n eviden punctele forte i punctele slabe. - includem prinii n programul individual al copilului. - facilitm ntlniri cu alte familii cu aceleai probleme, s-i poat mprti experiena i s se susin. - orientm familia ctre organizaii sau servicii corespunztoare (resurse comunitare). 45.8.6. Diagnostic de nursing nr. 6. Alterarea comunicrii verbale. Obiective: subiectul i va ameliora capacitatea de comunicare (nelegere i exprimare). Intervenii: - evalum capacitatea de a nelege, de a vorbi, a scrie i a citi. - identificm modul de comunicare pe care clientul l folosete pentru a-i exprima nevoile fundamentale. - utilizm cuvinte, fraze simple, imagini. - acordm timp i nelegere. - pentru a-i nva sarcini noi folosim tehnici de modificare a comportamentului. Acordam recompense pozitive de cte ori este nevoie. - atitudinea noastr va fi calm i pozitiv. 45.9. ngrijirea adolescentului i adultului retardat mintal. La adultul retardat apar unele diferene inerente n obiectivele ngrijirii, de aceea a (ost alctuit o alt schem de ngrijire. 45.9.1. Diagnostic de nursing nr.l. Alterarea comunicrii verbale asociat capacitii reduse de a vorbi, unei afazii. Explicaie. Subiectul a crei comunicare verbal este deficient prezint o capacitate redus de a vorbi ntr-o manier potrivit i de a nelege semnificaia cuvintelor. Afazia este rezultatul leziunilor cerebrale i se manifest prin dificulti de exprimare verbal sau de nelegere sau o combinare a celor dou funcii. Subiectul atins de retard mintal poate avea dificulti de a se exprima verbal din cauza unei funcionri cerebrale deficiente, dat de o diformitate fizic posibil sau tulburri de fonaie. Multe persoane comunic mai eficient cu ajutorul limbajului geslual. Obiectiv: Subiectul i va ameliora capacitatea de exprimare i de nelegere.Va manifesta mai puin frustrare n ceea ce privete problemele de comunicare. Intervenia asistentei: - evalueaz capacitatea subiectului de a nelege, de a vorbi, de a citi, de a scrie. - identific un mod de comunicare pe care subiectul l poate utiliza pentru a face cunoscute nevoile sale fundamentale. stabilete cile de comunicare, poate utiliza limbajul semnelor, recurge la gesturi i pantomim, vorbete lent i clar, folosete indexul ndreptat spre obiectele

598

69

despre care vorbete, folosete crti cu imagini sau cuvinte care reprezint fraze utilizate frecvent, nclin sau neag prin micri ale capului. - consult un logoped sau o persoan calificat pentru a obine cri sau informaii referitoare la utilizarea limbajului gestual. - reduce stimulii distractivi, st n faa subiectului i stabilete contactul vizual. - folosete cuvinte i fraze simple, comenzi i directive de o complexitate gradat. -face ca aciunile sale s corespund cu cuvintele prin utilizarea de imagini ilustrative. - rspunde la toate tentativele de a vorbi ale clientului chiar dac sunt neinteligibile. - ajut ca subiectul s neleag c mesajul su a fost recepionat i neles. Dac acesta nu reuete, nu i se transmite c nu a fost neles. Se acord timp suficient clientului pentru a se exprima i a rspunde. Tematica discuiei se va concentra asupra momentului prezent, s i se dea subiectului ocazia de a lua decizii minore. Se vor repeta i reformula cererile i nevoile de ctre asistent. - asigurai-v ca subiectul tie c suntei contient de situaia care pare s-1 frusteze, se va acorda timp pentru odihn. - se utilizeaz cuvinte pe care i subiectul le folosete. Se ofer recompense pozitive i se reacioneaz constructiv n cursul fiecrei edine. - se utilizeaz tehnici de modificare a comportamentului pentru a nva o sarcin nou, ntriri pozitive pentru realizarea comportamentului dorit. - se menine o atitudine calm i pozitiv. Se vorbete subiectului de fiecare dat cnd asistenta este n preajma sa. Rezultate dorite. Subiectul reuete i face cunoscute nevoile fundamentale, demonstreaz capacitate mrit de nelegere, exprim sau arat sentimente atenuate de frustare, izolare, descrie informaiile primite sau metodele nvate, cum le-a nvat. 45.9.2. Diagnostic ngrijire nr. 2. Deficit de ngrijiri personale asociat cu atingerea funciilor cognitive, motorii i de dezvoltare Explicaie. Persoana atins de retard mintal poate fi incapabil de a ntreprinde i de a completa sarcina necesar n materie de igien personal, de alimentare i de ngrijire a prului. In cazul n care subiectul este spitalizat pentru o boal fizic, executarea acestor sarcini poate fi deteriorat considerabil. Obiectiv. Subiectul se va ocupa de ngrijirile n materie de igien i ngrijirea sa i vor fi ndeplinite i alte sarcini potrivite. n limitele capacitilor sale i va menine nivelul de funcionare gsit n momentul admiterii. Intervenia asistentei: Se cere familiei sau celor care l ngrijesc s descrie rutina i capacitile obinuite ale subiectului. Se adapteaz cotidianul vieii subiectului la regimul vieii de spital. - S se in seama c el face ceea ce poate i c adesea regreseaz deoarece este foarte bolnav. - Se vor reduce regresiunile i se ncurajeaz subiectul s i poarte de grij. Se lucreaz cu familia pentru a menine obinuinele bune de sntate n materie de autoservire. - Se ncurajeaz subiectul s se mbrace cu propriile veminte. Dac n inuta de spital este acceptat o adaptare minor, ea poate ajuta subiectul s fie independent. Se acord timpul necesar subiectului pentru a se mbrca i este felicitat pentru un comportament constructiv, pozitiv. - Va fi ajutat s i stabileasc o rutin practic pentru curenia corporal, inclusiv periatul dinilor cu echipamentul utilizat acas. Se va verifica dac echipamentul este potrivit i comportamentul su este adecvat; el va fi ajutai numai n caz de necesitate. - Se respect modul de a proceda, ca acas, al clientului n cazul n care acesta dorete s se uureze, avnd dreptul la modul de exprimare i orarul obinuit. Se poate s fie sculat i s i se reaminteasc subiectului c este timpul s mearg la toalet. El nu va fi obligat s mearg adormit la toalet. - Ajut persoana s-i aleag alimentele care i plac i pe care le poate ingera innd cont de diet. Se ncurajeaz subiectul s fie autonom i s se informeze pentru a-I face s neleag natura regimului alimentar, bine echilibrat, cu cuvinte simple, se demonstreaz i apoi i cere o descriere a alimentelor. - Se explic regimul vieii de spital n ceea ce privete somnul sau odihn i se ajut subiectul s se relaxeze n timpul perioadelor de odihn i s doarm noaptea. Se respect rutina obinuit de culcare i se accept obiectele favorite i muzica n msura n care ea este potrivit cu atmosfera de spital. Rezultate dorite: subiectul face demonstraia tehnicilor nvate, se ngrijete i i satisface nevoile corporale, particip Ia sarcinile de auto-ngrijire i alte ndatoriri cotidiene n limitele identificate. 45.9.3. Diagnostic de ngrijire nr. 3. Anxietatea generat de schimbarea mediului nconjurtor, care este nefamilial, de introducerea de tratamente i de medicaie. Explicaie. Se poate ca subiectul atins de retard mintal s doreasc i s respecte regimul terapeutic prescris de profesioniti, dar este incapabil s-i exprime motivele anxietii provocate de spitalizare i dificultatea de a nelege noua situaie de o ntrziere n dezvoltarea cognitiv, emoional i fizic. Subiectul poate simi o durere care se exprim prin plnset dat de deranjamente somatice i poate prezenta o deteriorare de orientare a capacitii de nelegere, o reducere a capacitii de a executa activitile i de a urma indicaiile i de retragere n sine sau de a trece la acte. O percepie incorect a strii de sntate comport necontientizarea bolii aducnd manifestri psihologice de anxietate i de refuz. Informaiile trebuie s fie

70

603

integrate pe o baza regulat n ngrijirile asistentelor, de fiecare dat cnd subiectul este confruntat cu o situaie nou, nefamilial. Subiectul atins de retard mintal este mai puin apt s fac fa schimbrilor pe care le pretinde personalul, de acea acesta trebuie s arate mult nelegere Obiectiv. Subiectul va comunica fricile sale. El va identifica factorii ce contribuie la anxietate, va'stabili o relaie de ncredere cu persoanele de ngrijire. Va coopera n efectuarea sarcinilor de ngrijire proprie i la administrarea tratamentelor. Va demonstra o nelegere crescut a propriei boli, va cunoate planul de tratament i, n msura capacitilor sale, va accepta i va demonstra c nelege motivele medicaiei i a administrrii tratamentului. Intervenia asistentei: - Evalueaz nivelul de nelegere a subiectului n ceea ce privete interveniile sau tratamentul prescris, vorbete lent i clar n timp ce comunic cu subiectul i utilizeaz moduri diferite de comunicare, confirm nelegerea subiectului n ceea ce privete lucrurile discutate. - Recunoate sentimentele subiectului. - Ascult subiectul cnd i exprim frica i anxietatea. Corecteaz toate interpretrile eronate, furniznd explicaii potrivite. ncurajeaz subiectul s discute efectul pe care l are asupra sa tratamentul. - nva subiectul s execute sarcini i s progreseze, oferindu-i explicaii simple. - Recurge la tehnici de demonstrare i suport pedagogic audio-vizual. - Folosete un limbaj pe care subiectul l nelege i pe care va fi stimulat s l repete. Va trebui s exprime n proprii termeni ceea ce dorete s explice. Va fi ajutat s duc la bun sfrit sarcinile ntreprinse cnd este incapabil s le termine. Se vor oferi recompense verbale i non-verbale cnd i termin sarcina cu succes. - Este firesc s se ofere recompense i cnd sarcina este realizat parial, cu aproximaie. Se asigur suport emoional subiectului, rmnnd cu subiectul n timpul tratamentului sau interveniilor. Se ofer subiectului sau familiei cunotinele necesare cu privire la fiecare medicament. Se observ subiectul i se consemneaz datele relevante. Se verific gradul de memorare a informaiilor primite. - Se vor discuta cu subiectul sau/i familia ngrijirile ce trebuie continuate precum i asupra ajutorului pe care trebuie s-1 dea familia. Rezultate dorite: subiectul va identifica i mprti sentimente sau anxietatea cu membri familiei i cu personalul de ngrijire. Va participa la propriile ngrijiri i tratamente i va lua singur medicamentele. S i controleze impulsurile i comportamentele nepotrivite. Va accepta apropierea asistentei i interesul pe care l manifest pentru el. Va participa la interveniile sau tratamentele prescrise. 45.9.4. Diagnostic de ngrijire nr. 4. Risc de accident asociat unei atingeri senzorio-motrice. Explicaie: aceti subieci pot prezenta un risc de accidente n legtur cu exigenele crescute impuse de o funcie senzorial sau motric alterat. Probleme de natur psiho-patologic, senzorio-perceptuale, alterarea mobilitii, efectele medicamentelor. Aceste probleme pot fi asociate i unui mediu nefamilial. Obiectiv. Subiectul va nva msuri specifice de prevenire a accidentelor. Va identifica factorii care cresc riscul de rnire i va respecta regulile de sntate, se va familiariza cu acestea din urm. Va cere ajutor la nevoie. | Intervenia asistentei. j - Va stabili nivelul de contiin, semnele de confuzie, simul echilibrului j alterat. - Va identifica nevoia de dispozitive de securitate, de protez sau crje, fotolii rulante, pahare corectoare, proteze auditive. - Va nva subiectul s utilizeze dispozitivele de securitate, protezele, nainte de utilizare se va explica utilizarea lor prin concepte simple, se va acorda timp suficient subiectului pentru a descrie ceea ce nva. - Se va evalua nevoia de dispozitive de securitate, la marginea patului, fotoliu rulant. - Se vor ndeprta pericolele reprezentate de lucrurile inutile, medicamentele, obiectele ascuite, lichide. Subiecii atini de retard au tendina de a duce totul la gur. - S se explice ceea ce este permis intr-o manier clar, putndu-se recurge la comunicarea verbal sau non-verbal, se vor utiliza echipamente necesare, se ncurajeaz subiectul s le foloseasc i s cear ajutorul la nevoie. - ntotdeauna se rspunde prompt la solicitrile persoanei deficiente. Cnd este posibil membrii familiei sunt integrai n planul de tratament. Rezultate dorite. Subiectul va identifica (verbal sau nu) factorii care cresc riscul de accidente. Va respecta regulile de securitate identificate, va face cunoscute personalului de ngrijire nevoile sale. Face demonstraia abilitailor asimilate ce vor servi la prevenirea accidentelor. 45.9.5. Diagnostic de ngrijire nr. 5. Perturbarea imaginii de sine asociat bolii sau spitalizrii Explicaie. Conceptul de sine este un proces dinamic de percepere a sinelui care ncepe de la natere i urmeaz ntreaga via. Acest proces este legat de via i cuprinde 4 componente: cunoaterea imaginii corporale, stima de sine, performana rolului i identitatea personal. Conceptul de sine, nvat n perioada de dezvoltare, contribuie la sentimentele, atitudinile, valorile i reaciile subiectului n toate experienele vieii. Statutul conferit de spitalizare subiectului atins de retard mintal, care avea deja o proast imagine de sine, poate contribui substanial la slbirea conceptului de sine. Subiectul capabil de a se adapta, poate percepe lipsa integritii sale, poate judeca mai obiectiv propria sa valoare i motivele ngrijirile acute primite de el. Obiectiv. Subiectul se va adapta mediului nconjurtor de spital. El va ctiga, va menine sau va regsi sentimentul propriei sale valori ca i o imagine corporal pozitiv Intervenia asistentei: respecte i s ia n considerare experiena vieii subiectului, de asemenea vrsta sa cronologic, independent de coeficientul intelectual sau de importanta retardului su mintal. Se trateaz subiectul adult ca pe un copil chiar dac vrsta lui mintal este acea a unui copil. Se evalueaz semnificaia pierderii unei pri sau funcii a corpului pentru subiect sau familia sa. Va fi ajutat s-i verbalizeze emoiile, se va ncuraja mprtirea cu asistentele a experienei spitalizrii. - Va corecta interpretrile eronate ale subiectului, exemplu el este pedepsit". Se vor pune la dispoziia subiectului care nu vorbete, mijloacele de nlocuire pentru a-i exprima fricile sale, anxietatea, tristeea prin jucrea rolurilor, jocul terapeutic i utilizarea suportului pedagogic audio-vizual. - Se consult profesionitii n domeniul comunicrii (logopedul, pentru a obine suportul comunicrii non-verbale). - Se rentresc pozitiv comportamentele subiectului viznd ngrijirea personal, atitudinea i comportamentele sociabile acceptabile, subiectul va fi recompensat pentru obiceiurile sale sntoase. El va fi ncurajat s pun ntrebri, cnd este posibil, se vor asigura ngrijitori n permanen, pn cnd subiectul va ctiga ncrederea i se va construi o relaie interpersonal. Subiectul poate prezenta un nivel ridicat de dependena emoional ca motiv al limitrilor n activitatea cotidian, impuse de obicei de retardul mintal. Rezultatele dorite. Subiectul s i exprime sentimentele i preocuprile pe msura capacitilor i abilitailor sale, s mprteasc percepiile sale cu personalul, s participe la activitatea de nvare, s i controleze corpul i funciile sale, s i verbalizeze sentimentele pozitive pe care le resimte fa de sine, cnd reuete s interacioneze cu personalul ntr-o manier potrivit.

71

605

45.9.6. Diagnostic de ngrijire nr.6. Lipsa cunoaterii planului de tratament, a terapiilor de readaptare, a ngrijirilor ce urmeaz, a resurselor de comunicare. Explicaie. La ieirea din spital, subiectul sau familia trebuie informai despre ngrijirile ce trebuie urmate n continuare, tratamentele prescrise i resursele existente pentru a funciona adaptndu-se mai bine vieii cotidiene. Subiectul atins de retard mintal prezint un risc crescut de infecie i de traumatisme. De aceea, el necesit un plan de intervenii de urmat complet, detailat, precum i informaii suplimentare n vederea meninerii i mbuntirii sntii, a utilizrii potenialului su i al familiei pentru a face fa ntr-o manier adaptat la situaiile vieii. Obiectiv. Subiectul sau/i familia vor examina planul de ngrijiri i terapii ce urmeaz, ngrijirile ce se vor face, orarul administrrii medicaiei, efectele secundare, nevoile de supraveghere i ndrumare din partea celorlali, se va planifica satisfacerea nevoilor cotidiene, igiena corporal, coafura, alimentaie i exerciii fizice, activiti. Acolo unde nivelul intelectual o permite, subiectul va identifica i demonstra c el cunoate resursele comunitare. Intervenia asistentei. S includ n planificarea ieirii din spital interveniile ngrijitorului familial sau instituional. S evalueze nivelul cunoaterii i capacitii de a observa planul de tratament, calendarul terapiilor i regimul medicaiei. S examineze medicaia administrat, utilizarea sa, orarul i efectele secundare. S noteze activitile cotidiene i s furnizeze un plan scris. S procure subiectului sau familiei un plan scris ce trebuie urmat, care cuprinde : un calendar de ntlniri cu persoanele cheie, indicnd numele i numrul de telefon, adresa medicului, terapeutului sau clinicianului i programul de ngrijiri la domiciliu, planul de ngrijire i de medicaie i terapie. Se ncurajeaz clientul s verbalizeze sentimentele lui i s pun ntrebri legate de boal i la ieirea din spital. Furnizai informaii n legtur cu resursele comunitare. Rezultate dorite. Subiectul sau ngrijitoarea din familie s participe la planificarea ieirii din spital. S primeasc i s arate verbal c a neles instruciunile scrise n legtur cu medicaia, regimul alimentar, tratamentul, terapiile i programul de exerciii. S posede un calendar scris al interveniilor terapeutice, al ngrijirilor ce urmeaz, al ntlnirilor cu doctorul, cu terapeutul sau asistenta responsabil de caz, o list scris de nume, adrese i numere de telefon ale persoanelor surs, a!e grupurilor de suport sau ale instituiilor comunitare. S cunoasc i s numeasc toate medicamentele prescrise, modul de administrare, orarul, efectele secundare posibile. S fie orientat la nevoie ctre surse posibile potrivite, n special ctre profesionitii care acord ngrijiri la domiciliu. Bibliografie: 1. Smart, Sundeen, Principles and practice of psychiatric nursing". 2. *** English naionala board for nursing "Caring for people with mental handicap". 3.L. Rebraca Shivees, Basic concept of psychiatric mental health nursing". 4.*** Guide de planification des soins infirmiers en snte mentale". 5.Yves van Steenkiste, Cronicity a speciality". 46. NGRIJIREA COPILULUI AUTIST 46.1. Definiie. Unele tulburri psihopatologice, care devin evidente din prima copilrie i se manifest continuu n perioada infanto-juvenil i apoi n toat viaa, pot conduce la formarea unei persoane adulte cu un defect psihic major. Din aceast categorie, mai importante sunt oligofreniile i autismul sau tulburarea pervaziv" a dezvoltrii. Tulburarea pervaziv" (durabil) a dezvoltrii, autismul infantil, este un sindrom complex de etiologic variat, rezultat dintr-o dezvoltare deficitar a interaciunii sociale reciproce, a abilitilor de comunicare verbale i non-verbaie, ale activitii. Semnele acestei suferine apar n primii trei ani, de aceea a fost numit autism infantil precoce (L. Kanner, 1943). Este o afeciune rar, cu o inciden ntre 3-5 0/000, fiind ntlnit mai frecvent la biei, ntr-o proporie de 3/1 fa de fete. 46.2. Etio-patogenia este multifactorial; exist un factor genetic i o multitudine de factori organici care afecteaz creierul n mod substanial. Se descriu numeroase afeciuni organice cerebrale, pe fondul crora se grefeaz autismul simptomatic, situaie n care se asociaz cu deficiena mintal. Componenta psihogen produce o form particular de sindrom autist, determinat de deprivarea afectiv i senzorial prelungit n instituionalizarea precoce, cu hospitalism. Deprivarea precoce i ndelungat duce la atrofii de neuti-lizare ale unor nuclei talamici, cu funcie senzorial, proces descris la copiii din leagnele romneti. 46.3. Simptomatologie. Debutul se produce naintea vrstei de 2 1/2- 3 ani, uneori chiar din primul an de via. Dac este precoce, ntre lunile 4-8 de via se remarc absena micrilor de ntmpinare ale braelor n momentul n care este luat n brae, precum i lipsa rspunsului la zmbetul mamei. Progresiv, devine evident dezinteresul pentru cei din jur, copilul retrgndu-se parc ntr-o lume interioar n care domin sau ocup un loc important jocurile ritualizate cu anumite obiecte, de care se ataeaz excesiv sau cu propriul corp, cu degetele, pe care le privete excesiv. Dac e mai tardiv dup o perioad de evoluie normal, se contureaz un tablou clinic n centrul cruia st sindromul autist. Autismul este simptomul central n jurul cruia se grupeaz tulburrile de limbaj i stereotipiile, plasate ntr-un amestec particular i bizar de forme i mijloace primitive de exprimare a funciilor psihice cu altele mai elaborate, insule izolate de abiliti. I' Rutier menioneaz 3 caracteristici eseniale: 1) un mod particular de I insuficien profund i general a capacitii de a dezvolta relaii sociale, 2) o 1 form de ntrziere de limbaj care mpiedic afectarea nelegerii, ecolalie i f inabilitatea utilizrii pronumelui personal la persoana 1, 3) variate fenomene rituale, I obsesii i compulsii. Copiii se remarc prin lipsa nevoii de comunicare sau a I dorinei unui contact interpersonal pn i cu fiinele cele mai apropiate, prin } detaate i izolare de lumea nconjurtoare. Ei privesc n deprtare, parc dincolo 1 de oameni, nu privesc ochi n ochi". Au o atitudine indiferent, nu rspund la | chemri, nu sunt interesai de discuia altora sau s fie nelei, nu-i exteriorizeaz | dorinele. j Nu simt nevoia s fie ludai, mngiai, srutai, comptimii, nu plng dac | se lovesc. Fa de mam pot arta o indiferen, rejecie. Pot manifesta o depen-j den patologic de prezena mamei, de care nu se pot despri, dar cu care nu } comunic n nici un fel. I Limbajul este afectat ntr-o manier mai mult sau mai puin specific. El este | privat de funcia de comunicare, limbajul capt un caracter predominant soli-| locvic, srac, stereotip n care foarte greu se poate face legtura ntre context i coninutul su. Limbajul reflect att discontactul emoional ct i faptul c multe din cele ce se petrec n jurul copilului sunt receptate i nsuite, n ciuda deficienelor i indiferenei aparente. El las impresia existenei unor triri interioare cu un grad de organizare i complexitate, a unei lumi ascunse, ermetice, bizare. Vorbirea lipsete n jumtate din cazuri, iar n cealalt ea este particular, aproape patognomonic. Ea este lipsit de intonaia i modulaiile necesare comunicrii sociale, pare de robot", domin ecolalia imediat i ntrziat n banda de magnetofon", stereotipiile verbale, neologismele (cuvinte inventate de ei) precum i vorbirea la persoana a Il-a i a IlI-a cu lipsa pronumelui personal Eu. El spune biatul vrea ap". Dificultatea nsuirii exprimrii la persoana I este o caracteristic a limbajului autist.

72

605

Majoritatea autitilor sufer de deficien mintal de diferite grade, numai j 20-30% au intelect normal. Aproape toi au o slab capacitate de memorare, j Afectivitatea este modificat, aplatizat prin lipsa ataamentului fa de prini, n contrast cu atenia acordat obiectelor. Ei nu percep pericolele reale, care nu le provoac fric. n schimb, pot s aib stri nemotivate de anxietate, cu ipete stridente. Comportamentul copilului autist este impregnat de o serie ntreag de acte, aciuni i posturi stereotipe, micri repetitive ale degetelor, minilor, rotirea corpului, mers pe vrfuri, jocul de manipulare repetat la nesfrit. Prezint o instabilitate psiho-motorie intens i aparte, au o nevoie necontenit de a atinge tot ce-i nconjoar. Au un ataament bizar fa de unele obiecte, de care nu se despart nici cnd se culc i pe care le manipuleaz

73

605

ncfuncional, stereotip sau n manier de ritual. Uneori, pot arta un interes deosebit, o atracie pentru anumite sunete, zgomote, miros orice obiect. 46.4. Diagnostic. Tulburarea este evident i diagnosticabil n primii 3 ani. Intensitatea tulburrilor este variabil, dar n majoritatea cazurilor se ajunge la vrsta adult la o stare de defect grav i definitiv. Cu toate acestea, stabilirea diagnosticului de autism este pretenioas, necesit multe observaii n diferite situaii, efectuarea de examene: neurologic, ORL i psihologic. Sindromul autist poate reprezenta modul de nceput al psihozei endogene de tip schizofren, al unei psihopatii autiste, al unei tulburri de natur psihogen sau al unei encefalopatii iniantile. Rareori, n deficiene senzoriale grave poate aprea i un comportament autist. 46.5. Evoluie. Prognosticul este mai bun n prezena limbajului, a unui intelect bun, absena sindromului hiperkinetic, cnd la autism a contribuit i o anumita neglijare afectiv i izolare. Dup introducerea terapiilor complexe, prognosticul s-a mbuntit; ntre 5-15% dintre copiii autiti vor duce o existen relativ normal, reuind s se ncadreze social i profesional. Pn la 3/4 dintre ei vor fi instituionalizai la vrsta adult, dei sunt foarte iubii de prini. 46.6. Tratamentul este complex, individualizat, o combinaie medicamentoas i recuperatorie. Se introduc programe speciale pentru dezvoltarea percepiei, achiziiei cunotinelor i deprinderilor, socioterapia. Se folosete meloterapia, terapia comportamental cu rspltirea difereniat, relaia afectiv preferenial, micare, logopedic Un rol important l are medicaia, pe prin plan fiind rispoleprul, care mbuntete contactul social i reduce agitaia. Se mai utilizeaz levomepromazina. Exist centre specializate de tratament i recuperare a copiilor autiti n Bucureti, Iai, Timioara. Se pot oferi programe ambulatorii n centre de zi sau secii specializate de psihiatrie infantil, cu reevaluare periodic, asistentele calificate pot oferi o bun parte din program n colaborare cu educatorii specializai, logopezi i alii. 46.7. ngrijirea copilului autist Evaluarea presupune observarea copilului n situaiile cele mai diverse, atitudinea fa de lume, contactul vizual, receptivitatea la solicitrile verbale venite din partea prinilor, a altora, relaiile cu obiectele, limbajul, jocul spontan sau social. Pe baza evalurilor, se poate alctui un plan de intervenie cu obiective modeste, realiste, ce pot fi realizate ntr-un timp rezonabil cu ajutorul prinilor. 46.7.1. Diagnostic de nursing nr.l. Risc de accidente datorit ntrzierii n dezvoltarea psihic sau dezinteresului fa de ambian. Obiectiv: copilul va fi protejat mpotriva accidentelor, a durerii. Interveniile asistentei: se evalueaz starea somatic pentru a identifica eventuala alterare a func-: iilor vitale: febr, infecii, eventuale alte complicaii. ntruct copilul autist poate recurge la alte moduri de comunicare dect limbajul, vor fi identificate asemenea forme, se vor stabili situaiile n care copilul se lovete i se autolovete cu/de ' obiecte dure. Ambiana va fi securizat: se va reduce riscul de a cdea din ptu, prizele vor fi securizate, obiectele periculoase ndeprtate din zona de vedere a copilului; - se va asigura confortul i igiena; - se va elabora un plan de ntriri pozitive care s fie inclus n planul de ngrijiri. Programul va fi efectuat mpreun cu prinii. Trebuie verificat ct de bine au neles programul, aciunile pe care trebuie s le ndeplineasc, sistemul de rsplat i ct de mult l-au asimilat. Ei vor fi stimulai s adere la program i vor fi susinui s l pun n aplicare. S se recurg la nevoia de ritualizare a activitii, pentru a ajuta copilul s ctige obinuinele de igien i alimentaie. Ca la orice nvare la copii cu retard, aciunile propuse vor fi mprite n pai mici, care vor fi introdui treptat pentru a obine asimilarea noilor deprinderi potrivit cu posibilitile copilului. 46.7.2. Diagnostic de nursing nr. 2. Alterarea comunicrii verbale, perturbarea interaciunii sociale. Obiectiv: copilul s devin capabil s tolereze contactul cu prinii sau cu cei care l ngrijesc. Prinii i persoanele de ngrijire trebuie s nvee i s iac proba capacitii de a intra n contact cu copilul. Interveniile asistentei: - se va apropia de copil ntr-o manier calm, fr precipitare. Se va aeza aproape de copil i l va saluta, i va rosti numele, linitit i prietenoas. Este bine ca ea s tie ce i face plcere copilului. Se va ncerca stabilirea contactului vizual prin utilizarea unei jucrii, aliment, o activitate plcut. Se utilizeaz jucriile favorite (din plu) pe care s le ating cu plcere. n timpul activitilor menionate, copilul va fi atins uor, cu tandree. Nu abandonm contactul cu copilul, chiar dac acesta se retrage, prelungind n mod progresiv durata sa n funcie de toleran; - cei din familie vor fi nvai s interacioneze cu copilul. Ei au deobicei de nvat s l supravegheze i sunt descurajai n ceea ce privete stimularea i dezvoltarea interaciunii, acel dute-vino atrgtor. Ei vor fi nvai s devin co-terapeui, ceea ce presupune oferirea de cunotine suplimentare; - va fi favorizat exprimarea tririlor prinilor, eliberarea de sentimentele negative, confuze; - dac este internat, aceeai persoan se va ocupa de copil, ntruct acesta reacioneaz prost la schimbare.

74

611

46.7.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Deficit n ngrijirile personale, autoservire ca alimentaie, igien, mbrcat, controlul sfincterian. Obiectiv: copilul i va ctiga autonomia, pe msura resurselor sale, a capacitii, pe ct este posibil. Intervenia asistentei: - vor fi identificate ariile n care exist probleme (educaie sfincterian, mbrcat, baie, alimentaie); - se va permite copilului s execute activitile pe care le poate efectua, prinii vor fi ncurajai s interacioneze cu copiii n ndeplinirea acestor sarcini; - se va elabora, mpreun cu prinii, un program de ntrire pozitiv, inclus n programul de ngrijire. Se va executa programul mpreun cu ei pentru a fi siguri c ei l neleg i ader la el; - se va recurge la limbajul existent al copilului pentru a-1 nva cuvinte i concepte simple, mprind cuvintele i propoziiile n fragmente/silabe dac este nevoie, potrivite cu capacitatea actual de pronunare a copilului. Copilul va fi antrenat i rspltit pentru aceast activitate; - se va asigura consumarea unei cantiti suficiente de lichide i alimente, copilul va fi supravegheat i ncurajat la mas, la tratament, n timpul eliminrilor sfincteriene; - prinii vor fi ncurajai s fie persevereni, ntruct copiii autiti asimileaz lot timpul, dar n ritmul lor i n timp ei vor progresa n ceea ce privete autoservirea; - prinii vor fi informai asupra planului de tratament, a medicamentelor utilizate, a orarului de administrare i asupra eventualelor efecte secundare. 9.Reigley J., "Guide de planification des soins infirmiere en snte mentale", Lidec, Montreal, 1992. 10. Rultei M., Schopler E., "Autism and pervasive developmental disorders; concept and diagnostic issues" in J.Autisrn Dev. Disord., 17, 159186, 1987. 11. Tsai L.,Ghasiudin M., "Autistic Disorder", in Textbook of Cluldand Adolescent Psychiatry" [red. J. Weiner], American Psychiatric Press, Washington, 169-191,1991. Bibliografie 1. APA, "Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder" fourth Ed, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. 2. Cook S., "Soins iufirmiers-psychiatrie et snte mentale", Ed. du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991. 3.Dobrescu I., "Psihiatria copilului si adolescentului -ghid practic", Editura Medical, Bucureti, 2003. 3. 4.Graham P., Turk J., Verhulst F., "Child Psychiatry", Oxford Univ. Press, New-York, 1999. 5. Floare P, "Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1993. 6. Kanner L., "Autistic disturbances of affective contact", Nerv. Child, 2, 217-250, 1943. 7. Milea S., "Psihiatrie infantila" in Tratat de Pediatrie [red. P. Meila, S. Milea], Editura Medicala, Bucureti, , 445-457, 1988. 8. Oancea C, "Psihiatrie infantila si a adolescentei" in Tratat de Pediatrie [red. Eugen Ciofu], Editura Medicala, Bucureti, 2001.

612

613

46.7.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Deficit n ngrijirile personale - jj&i e ca alimentaie, igien, mbrcat, controlul sincterian. ' 1 ^ servire Obiectiv: copilul i va ctiga autonomia, pe msura resurselor '.a| .^Ir capacitii, pe ct este posibil. * e! * *v Intervenia asistentei: vor fi identificate ariile n care exist probleme (educaie shvtcTiai^ :, baie, alimentaie); ' " a$ mbrcat. S: 9 Reiglcy J., "Guide de planification des soins infirmiere en snte mentale", Lidec, Si ^ntreai, 1992. 10. Rutier M., Schopler E., "Autism and pervasive developmental disorders; concept - ffjiagnostic issues" in J.Autism Dev. Disord., 17, 159-186, 1987. 11. Tsai L.,Ghasiudin M., "Autistic Disorder", in Textbook of Childand Adolescent ^"pwchiatry" [red. J. Weiner], American Psychiatric Press, Washington, 169-191,1991. - se va permite copilului s execute activitile pe care le poate .. (ceti"> prinii vor fi ncurajai s interacioneze cu copiii n ndeplinirea acestor sarcini " ' ~ - se va elabora, mpreun cu prinii, un program de ntrire pozil,\, riclu?*'' ' *h n programul de ngrijire. Se va executa programul mpreun cu ei pentru is'j] s'mUriJ ' c ei l neleg i ader la el; " . i - se va recurge la limbajul existent al copilului pentru a-1 nva conce cm s :epte simple, mprind cuvintele i propoziiile n fragmente/silabe da'estUnevoie, potrivite cu capacitatea actual de pronunare a copilului. Copilul \a fi** antrenat i rspltit pentru aceast activitate; ,/ ' - se va asigura consumarea unei cantiti suficiente de lichide i alimente \ copilul va fi supravegheat i ncurajat la mas, la tratament, n timpul elimijinlor '' sfincteriene; - prinii vor fi ncurajai s fie persevereni, ntruct copiii autiti asirr ",. * tot timpul, dar n ritmul lor i n timp ei vor progresa n ceea ce privete juto.J.". servirea; - prinii vor fi informai asupra planului de tratament, a medicameivelpi utilizate, a orarului de administrare i asupra eventualelor efecte secundare. Bibliografie 1.APA, "Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder" fourth 1 Ed, An 1 ' ' Psychiatric Press, Washington DC, 1994. 2.Cook S., "Soins intrmiers-psychiarrie et snte mentale", Ed. du Rene Pedagogique, Montreal, 1991. 3. Dobrescu L, "Psihiatria copilului si adolescentului -ghid practic", Ti Jnura Medical, Bucureti, 2003. 3. ]' 4. Graham P., Turk J., Verhulst F., "Child Psychiatry", Oxford Univ. Press; Ne*-, * York, 1999. ' * 5. Hoare P, "Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edmbi'rfil^ London, 1993. 6.Kanner L., "Autistic disturbances of affective contact", Nerv. Child, 2, 21. -250, ;\ 1943. 7.Milea S., "Psihiatrie infantila" in Tratat de Pediatrie [red. P. Meila, S.l'.lu]. Editura Medicala, Bucureti, , 445-457, 1988. 1 8.Oancea C, "Psihiatrie infantila si a adolescentei" in Tratat de Pediatrie Eugen Ciofu], Editura Medicala, Bucureti, 2001.

76

613

' ti i 4.Havens J., Ryan S., Mellins C," Psychiatric Sequelae of HIV and AIDS", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, [ed. B. Sadock, V. Sadock], seventh edition, Lippincott Wlliams & Wiikinson, Philadelphia, voi II, 1897-2903, 2000. 5.Reighley J., "Guide de planification des soins infuiiiicrs en snte mentale", Lidec, Montreal, 1992.

t 1 j I |

1 |

49. NGRIJIREA URGENTELOR PSIHIATRICE 5 49.1. Definiie. Urgenele psihiatrice cuprind un grup de afeciuni psihice heterogene, a cror trstur comun este nevoia de intervenie imediat i de cea mai bun calitate, pentru a reduce riscurile majore privind viaa clientului i integritatea ambianei. n acest grup se nscriu urmtoarele: agitaia psihomotorie, tentativa de suicid, criza anxioas paroxistic, stupoarea, mutismul. Semiologia este substanial diferit, adesea foarte divers pentru fiecare afeciune, de aceea realizarea unui diagnostic medical este esenial, iar tratamentul va ine seama i de nevoile speciale de ngrijire comun a tuturor strilor de urgen, supravegherea, asigurarea satisfacerii nevoilor fiziologice, comunicarea cu bolnavul n vederea reducerii dezorientrii temporospaiale i a regsirii unui grad de control cognitiv i emoional, reducerii anxietii. Treptat, i va regsi i alte funciuni psihice, ntruct tulburrile menionate sunt expresia unor stri tranzitorii (D. Prelipceanu 2003). 49.1.1. Agitaia psihomotorie este punctul de expresie a numeroase afeciuni ale organismului, cu impact asupra sistemului nervos. Dezorganizarea funcionrii sistemului nervos central se reflect n reducerea controlului asupra motricitatii, pulsiunilor, emoiilor (G. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Srbulescu 1989). Clinic, dezorganizarea poate fi gradat, ajungndu-se pn la forme extreme ce solicit intervenii energice. Ea se exprim prin nevoia imperioas de micare, care poate deveni haotic, cu pulsiuni dromomanice, plecri fr scop, fugi, dezinhibiie gestual cu pulsiuni agresive, lovirea obiectelor, distrugeri. Emoia dominant este nelinitea, anxietatea, dar ea poate fi completat/nlocuit cu alte triri ca furia, euforia, depresia. Exist un grad ridicat de impulsivitate, intolerana la frustraie, sau restricii, tendine la violen. Poate exista un grad de confuzie mintal, care are variaii adesea ctre adncire pn la atingerea strii de com. 49.1.2. Etiologic Principalele cauze ale strii de agitaie psihomotorie pot fi (V. Predescu, S. Nica Udangiu, L. Nica Udangiu 1983; G. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Srbulescu 1989) : 1. Stri de intoxicaie acut, alcoolic - att alcoolismul acut, n starea de beie, ct i n starea de sevraj a alcoolismului cronic, n delirium tremens --, consumul sau dependena de droguri (cocain, amfetamine, halucinogene, extasy), de asemenea, n intoxicaia cu monoxid de carbon sau n supradozri/intoxicaii voluntare cu medicamente psihotrope, ca romparkin, diazepam (efect paradoxal) . a. 2. Stri de dezechilibru metabolic, n timpul agravrii unor boli, ca diabetul, insuficiena renal acut, insuficiena hepatic, n care apar dezechilibre hidroelec-trolitice, stri de deshidratare cu hipo sau hipernatremie, ceto-acidoz diabetic sau strile hipoglicernice.

624

77

3.Boli neurologice, ca epilepsia psihomotorie temporal, rumori frontale sau temporale, stri de confuzie postcritic n epilepsia cu crize majore, faza de debut a meningitelor sau encefalitelor, hematom, tumori cerebrale, stri posrtraumatice. 4.Boli psihiatrice, demenele, psihoze acute, schizofrenie, accesul maniacal, depresia anxioas major, stri de decompensare agresiv a tulburrilor de personalitate, n special a formei bordeline, antisociale sau paranoide, agitaie catatonic, stri conflictuale acute, stri postoc emoional, stri anxioase, crize disociative isterice, scandalul isteric declanat de conflicte, frustrri, stare premergtoare unei tentative de suicid. 49.1.3. Diagnosticarea lor necesit o bun culegere a datelor asupra circumstanelor apariiei strii respective, consum de substane, conflicte, situaii psihotraumatizante, preexistenta unor stri morbide, a bolilor generale, psihiatrice, a unor tratamente cu substane psihoactive sau cu posibile efecte de acest tip n supradozare. Examinarea fizic somatic, aspectul, culoarea tegumentelor, gradul de hidratare, turgor, edeme, halena, gradul de nutriie, dispneea. Examenul neurologic este extrem de important, mai ales n prezena confuziei mintale i a unor semne evocatoare. Indicatori importani n strile de agitaie sunt: cefaleea, ameeala, reaciile pupilare, tremurturile, dificultile n coordonare, ale mersului i apucrii obiectelor, paraliziile, pierderea vorbirii, convulsiile de toate tipurile, poziii particulare ale capului i corpului. Evaluarea strii psihice se va concentra asupra contiinei, lucid sau cu diferite grade de tulburare, a capacitii de orientare, a judecii, a strii afective, cu identificarea semnelor psihopatologice de afeciune major, ca tulburri de percepie, idei delirante, stereotipii, incoeren. In majoritatea cazurilor, este nevoie i de evaluare biochimic pentru stabilirea principalelor constante metabolice ale organismului - uree, glicemie, creatinin, electrolii, corpi cetonici, teste de intoxicaie pentru droguri i medicamente. De asemenea, pot fi necesare: puncia lombar, examenul fundului de ochi, neuroradiologic, electroencefalograma. Diagnosticul poate necesita colaborarea interdisciplinar, tiut fiind c strile psihice reflect calitatea funcionrii ntregului organism, iar existena unei boli psihiatrice n trecut nu mpiedic persoana respectiv s e mbolnveasc de afeciuni somatice sau neurologice. De altfel, n multe cazuri, diagnosticul psihiatric se realizeaz dup eliminarea cauzelor de alt natur. El presupune precizarea bolii, a etiologiei prezumate sau confirmate i a strii prezente, care poate fi de sever dezorganizare psihic, exprimat adesea prin agitaie psihomotorie. Avnd n vedere riscurile sale intrinsece, pe lng un eventual tratament etiologic, vor fi luate msuri de ngrijire specifice, efectuate n bun msur de ctre asistenta medical. Asistenta medical de psihiatrie poate fi confruntat cu stri de agitaie psihomotorie ale bolnavilor psihici cunoscui, ceea ce indic fie agravarea bolii curente, prin stres major, frustraii, schimbri n existen, fie prin complicaii ale tratamentului, supradozare, intoxicaii prin consum de alcool sau droguri. Nu poate fi nlturat ipoteza apariiei altor afeciuni neurologice sau somatice. Mai complicat este situaia n cazul debutului unor boli psihice sau de alt natur, n care intervin i reaciile celor din jur, i impun un important efort de diagnostic de urgen, examenul strii funcionale cu precizarea riscului de deces. Agravarea strii bolnavului poate impune transferul ntr-o secie de terapie intensiv. 49.1.4. Evoluia este n funcie de aplicarea corect a tratamentului i a afeciunii subiacente. n strile de agitaie psihomotorie sever de etiologie psihiatric ea va fi mai lent, posibil n sptmni. 49.1.5. Tratamentul strilor de agitaie psihomotorie este complex. Formula simplist - bolnavul este agitat, trebuie s-l sedm - poate duce la mascarea bolii subiacente i la tratamente nepotrivite. n cazul intoxicaiilor, se vor lua msurile specifice, n raport cu etiologia - spltur gastric, analeptice cardio-respiratorii, vitamine, perfuzii cu glucoza. n bolile metabolice generale, se va aplica - dup caz- un tratament etiologic sau simptomatic. Tratamentul strii de agitaie este sedativ, cu medicaie neuroleptic injectabil sau oral, asociat cu benzodiazepine. 49.1.6. ngrijirea. Un rol important l are ngrijirea, care trebuie s asigure plasarea sau chiar izolarea bolnavului ntr-o camer linitit, introducerea unui tratament sedativ, o atitudine blnd dar ferm a personalului, meninerea comunicrii verbale, supravegherea continu. n caz de confuzie mintal, poate fi util prezena unui membru de familie care, prin prezena, familiaritatea figurii sale va reduce anxietatea. Se vor reaminti datele de identitate personale, locul unde se afl, ceea ce i va permite rectigarea unui oarecare control cognitiv. Se va supraveghea alimentaia, cantitatea de lichide consumate i starea somatic (C. Moses 1973). Mesajele pozitive, ascultarea bolnavului vor contribui la reducerea anxietii nsoitoare. 49.2. Criza anxioas paroxistic, denumit i atac de panic, este o stare emoional extrem, manifestat printr-o simptomatologie mixt, somatic i psihic. Ea debuteaz de cele mai multe ori brusc i se agraveaz n timp foarte scurt. Este perceput ca extrem de amenintoare, ceea ce determin pacientul s solicite ajutor de urgen, s fie adesea n deambulaie, nelinite motorie. n unele cazuri, criza anxioas nsoete marile drame ale organismului, fiind un semnal valoros asupra pericolului vital. Ea este denumit i angoasa vital cnd sunt percepute tulburrile cardio-vasculare, respiratorii, digestive, alarmante prin intensitatea lor ( G. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Srbulescu 1989). n mod obinuit, criza anxioas se nsoete de cefalee, Vertij, transpiraii, paloare, valuri de cldur, viariaii (mari n tensiunea arterial, predominnd creteri, dureri precordiale, tahicardie, extrasistole, dispnee, hiperpnee, constricie faringian, tuse nevrotic. Pe plan digestiv, se descriu uscciunea gurii, dificulti n deglutiie, disconfort epigastric. Pe plan urinar, miciuni frecvente, imperioase; insomnie, somn agitat cu comaruri. Trirea dominant este anxietatea, contiina unui pericol iminent, de moarte; o stare de fric difuz, hiperestezie senzorial, auditiv i cutanat, prurit, dificulti de concentrare a ateniei. 49.2.1. Etiologia este de foarte multe ori organic. Starea anxioas poate s survin la un bolnav somatic cunoscut, hipertensiv, coronarian, pulmonar, marcnd o agravare sau o complicaie: infarct mocardic, ruptura aortei, embolie, astm bronic. Poate exprima o boal nediagnosticat nc, hipertiroidie, feocromocitom, abuz de substane . a. Criza anxioas poate marca nceputul unei patologii psihiatrice de tipul nevrozei cu atacuri de panic, nevroza conversiv, psihoza acut, decompensarea anxioas a unei personaliti obsesionale, nesigur de sine (M. Gelder, D. Gath, M. Mayou 1991). 49.2.2. Diagnosticul presupune o atent examinare, care identific trsturile unui sindrom anxios sever, asociat cu manifestri comportamentale, nelinite motorie, tremurturi sau inhibiie. Faciesul anxios este caracteristic ncordat, n tensiune, ochii mari, strlucitori, vorbirea este rapid, tonul ridicat, discursul este rupt, nclcit, marcat de descrierea tririlor nfricotoare. Bolnavul face eforturi s stea linitit, tremur adesea. Ca i la agitaia psihomotorie, examinarea este complex i urmeaz aceeai schem: anamnez ngrijit, examinarea somatic inclusiv pulsul, tensiunea arterial, numrul de respiraii, temperatura corpului, neurologic i psihic. Cea psihic ncearc s identifice posibili factori declanatori, situaii conflictuale, obiectul lor, dar i problemele de termen lung (J. Reighley 1991). n momentele de tensiune anxioas extrem de debut, discuiile se vor limita la aici i acum, adic la situaia prezent. Abia dup trecerea strii paroxistice, dup zile de tratament, se vor putea aborda aspectele mai delicate, problemele complexe, n suspensie sau nerezolvate, ce i apas existena. Diagnosticul etiologic este extrem de important: vezi agitaia psihomotorie. Se va diferenia anxietatea psihiatric, ce poate fi denumit primar, de intensitate nevrotic sau psihotic, i anxietatea secundar nsoitoare a bolilor organice.

78

627

49.2.3. Evoluia este variabil, starea de anxietate psihiatric are o evoluie conform afeciunii diagnosticate. n lipsa unui diagnostic precis, crizele revin pn se ajunge la concluzia existenei unei nevroze anxioase, ce survine pe un teren deosebit, cu trsturi psihastenic-obsesionale. Evoluia este adesea lent, de luni de zile, chiar n condiiile unui tratament corect. I 49.2.4. Tratamentul este orientat ctre sedare n anxietatea nevrotic, prin j medicaie anxiolitic, benzodiazepinic oral. n anxietatea psihotic se adaug cea j neuroleptic. Abordarea psihoterapic este de tip suportiv, cu o comunicare optii mist, pozitiv, de curaj, asociat cu informarea asupra esenei emoionale a } tulburrilor. n acelai timp, examinarea somatic neurologic ngrijit ofer att y profesionistului, ct i pacientului certitudinea c nu se ignor factorul cauzal. | 49.2.5. ngrijirea urmeaz principiile descrise la capitolul: ngrijirea I tulburrilor de anxietate. r 1 Bibliografie | 1. G. N. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Srbulescu, Sindroame psihopatologice", n j Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediia a 2-a, voi. I, Editura Medical, Bucureti, 1989. I 2. M. Gelder, D. Gath, M. Mayou, Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Medical Publication, Oxford, 1991. 3.C. Moses, Tehnica ngrijirii bolnavului", Editura Medical, Bucureti, 1973. 4.V. Predescu, S. Nica-Udangiu, L. Nica-Udangiu, Urgene n psihiatrie", Editura Medical, Bucureti, 1983. i 5. D. Prelipceanu, Psihiatrie - note de curs", Infomedica, Bucureti, 2003. 6. J. Reighley, Guide de planification des soins infirmiers en snte mentale", Lidec, Montreal, 1991.

79

627