ABSTRAK

Abstrak : Meningitis adalah infeksi ruang subaraknoid dan leptomeningen yang disebabkan oleh berbagai organisme patogen. Meningitis adalah gangguan yang sangat serius yang terus memiliki insidensi mortalitas dan morbiditas signifikan. Meningitis bakteri pada anakanak masih sering dijumpai, meskipun sudah ada kemoterapeutik, yang secara in vitro mampu membunuh mikroorganisme penyebab infeksi tersebut. WHO (2003), mendefinisikan anak-anak antara usia 014 tahun karena di usia inilah risiko cenderung menjadi besar.Ini akibat infeksi dengan Haemophilus influenzae maupun pneumococcus, karena anak-anak biasanya tidak kebal terhadap bakteri. Saluran nafas merupakan port dentre (jalan masuk) utama pada penularan penyakit ini. Bakteri-bakteri ini disebarkan pada orang lain melalui pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-sekresi tenggorokan yang masuk melalui jalur hematogen, memperbanyak diri di dalam darah masuk ke dalam cairan serebrospinal selanjutnya dan terus memperbanyak jumlah sehingga menimbulkan peradangan pada selaput otak dan otak. Kata kunci : meningitis, subaraknoid, leptomeningen, meningitis bakteri, Haemophilus influenza, port dentre, hematogen, cairan serebrospinal

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG MASALAH
Meningitis merupakan peradangan dari meningen yang menyebabkan terjadinya gejala perangsangan meningen seperti sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia disertai peningkatan jumlah leukosit pada liquor cerebrospinal (LCS). Berdasarkan durasi dari gejalanya, meningitis dapat dibagi menjadi akut dan kronik. Meningitis akut memberikan manifestasi klinis dalam rentang jam hingga beberapa hari, sedangkan meningitis kronik memiliki onset dan durasi berminggu-minggu hingga berbulan-bulan. Pada banyak kasus, gejala klinik meningitis saling tumpang tindih karena etiologinya sangat bervariasi. Meningitis juga dapat dibagi berdasarkan etiologinya. Meningitis bakterial akut merujuk kepada bakteri sebagai penyebabnya. Meningitis jenis ini memiliki onset gejala meningeal dan pleositosis yang bersifat akut. Penyebabnya antara lain Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Meningitis bakterialis merupakan penyakit yang mengancam jiwa disebabkan oleh infeksi lapisan meningen oleh bakteri. Insidensi meningitis bakterialis di
1

Amerika Serikat sudah menurun sejak diterapkannya penggunaan rutin vaksin Haemophilus influenzaetipe B (HIB). Umumnya penderita berusia di bawah 5 tahun dan pada 70% kasus terjadi pada anak-anak usia 2 tahun

SKENARIO
Seorang anak perempuan usia 5 tahun dibawa ke RS karena kejang pada beberapa menit sebelumnya. Sejak 4 hari yang lalu, anak tersebut menderita batuk dan pilek, dan ia hanya diberi obat batuk-pilek yang dapat dibeli di warung, dua hari kemudian timbul demam tinggi, ibunya memberikan obat penurun panas, tetapi demam tidak turun-turun. Sehari sebelum anak dibawa ke rumah sakit, anak tersebut mengalami kejang-kejang pada kedua kaki dan tangan selama 5 menit, sebanyak 2 kali dengan interval 1 jam. Ibunya memperhatikan, anaknya sering terlihat mengantuk dan tidur terus.

HIPOTESIS
Anak perempuan usia 5 tahun, kejang beberapa menit yang lalu, 4 hari batuk pilek, 2 hari demam, sehari sebelum kejang 5 menit sebanyak 2 kali dengan interval 1 jam, terlihat mnegantuk dan tidur terus menderita meningitis.

ANAMNESIS
Anamnesis a) Identitas pasien : Nama Umur Tempat tinggal Status sosioekonomi

b) Keluhan utama : Apakah ada demam? Apakah mengalami kejang? Apakah anak kelihatan aktif atau tidur terus? Apakah terdapat gejala mual, muntah? Apakah anak mengalami nyeri kepala?(pada anak yang dewasa) Apakah sebelumnya anak menderita batuk dan pilek yang tidak membaik?
2

Sebelum ini mengkonsumsi obat apa saja? Apakah terdapat alergi pada obat?

c) Riwayat penyakit dahulu : Adakah anak sering menderita batuk pilek yang tidak sembuh atau sinusitis? Apakah anak pernah menderita penyakit lain sebelum ini? Apakah pasien masih menerima perawatan kerana penyakit tersebut? Bagaimanakah respons pasien terhadap perawatan yang diterima? Memburuk atau membaik? d) Riwayat penyakit keluarga : Adakah didalam keluarga terdapat menderita batuk/pilek ketika anak menderita panas dan kejang? Apakah ada ahli keluarga yang menderita penyakit kejang demam atau gejala yang sama?

PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan : Gejala infeksi saluran pernafasan dan demam Pada pemeriksaan tanda vital, kesadaran menurun, letargi sampai koma. Tanda tekanan intrakranial yang meninggi, ubun-ubun besar, menonjol/ tegang. Iritabilitas. Nyeri kepala Ada/ tidak muntah proyektil Diplopia Nadi yang lambat Crack pot sign dan pernafasan cheynes stokes

Pemeriksaan Rangsangan Meningeal Pemeriksaan Kaku kuduk Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi

kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala. Pemeriksaan Tanda Kernig Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mungkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135C (kaki tidak dapat diekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I (Brudzinski Leher) Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) involunter pada leher. bila pada pemeriksaan terjadi fleksi

Gambar 2. Tanda Brudzinski Leher

Pemeriksaan Tanda Brudzinski II (Brudzinski Kontra Lateral Tungkai) Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang Meningitis o Pemeriksaan biokimia dan sitologi cairan serebrospinalis (CSS) Keruh atau purulen. Protein . Leukosit (1000-5000 sel/mm3 ). Predominasi netrofil (80-95%) Glukosa (<40 mg/dL) Rasio glukosa CSS:serum 0.4 (sensitivitas 80%, spesifisitas 98% untuk diagnosis penyakit ini pada pasien >2 bulan) o Pewarnaan Gram cairan serebrospinalis Cepat, murah,hasilnya bergantung pada bakteri penyebab. Sensitfitas 60-90%, spesifisitas 97%. o Kultur cairan serebrospinalis Identifikasi kuman. Butuh waktu lama(48jam) o PCR Sensitivitas 100%, spesifisitas 98.2%. Deteksi asam nukleat bakteri pada CSS, tidak dipengaruhi terapi antimikroba yang telah diberikan. o Kultur darah Dilakukan segera untuk mengidentifikasi organisme penyebab. Pencitraan o CT scan kepala Pada permulaan penyakit, CT scan normal. Adanya eksudat purulen di basal, ventrikel yang mengecil disertai edema otak,atau ventrikel yang membesar akibat obstruksi cairan serebrospinalis. Bila penyakit berlanjut,dapat terlihat adanya daerah infark akibat vaskulitis. Indikasi CT scan sebelum LP: deficit neurologis fokal, kejang pertama kali, edema papil, penurunan kesadaran, dan penekanan status imun. o MRI kepala Lebih baik dibandingkan dgn CT scan dalam menunjukkan daerah edema dan iskemi otak.
5

Penambahan kontras gadolinium menunjukkan diffuse meningeal enhancement. o Foto kepala Pada meningitis purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus paranasal) dan foto dada.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Meningitis virus Meningitis virus mungkin disertai ruam makula atau didahului oleh keluhan-keluhan di saluran nafas atas atau saluran cerna. Gejala meningitis virus biasanya tidak terlalu nyata dan lebih ringan dari meningitis bakterialis. Pemeriksaan dan biakan cairan serebrospinal adalah sangat penting guna membedakan antara meningitis virus dengan meningitis bakterialis. Pemeriksaan titer virus secara serial, apus tenggorok, dan rektal dapat mengidentifikasi virus. Ensefalitis Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme . Pada ensefalitis terjadi peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak dan medula spinalis. Secara umum, gejala berupa Trias Ensefalitis yang terdiri dari demam, kejang dan kesadaran menurun.. Adapun tanda dan gejala ensefalitis sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia Kesadaran dengan cepat menurun Muntah Kejang-kejang, yang dapat bersifat umum, fokal atau twitching saja (kejang-kejang di muka) 5. Gejala-gejala serebrum lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-sama, misal paresis atau paralisis, afasia, dan sebagainya. Kejang Demam Sederhana (Simple Febrile Seizure) Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 38 C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut : Kejang berlangsung singkat, < 15 menit Kejang umum tonik dan atau klonik
6

Umumnya berhenti sendiri Tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam Meningitis bakterialis Dua pola dominan a)Mulai mendadak, dengan cepat manifestasi syok progresif, purpura, koagulasi intravaskuler tersebar, kadar kesadaran mengurang progresif, dramatis, sering menunjukkan sepsis meningokokus mematikan dengan meningitis kematian dalam 24 jam b)Tidak begitu mendadak -H.influenzae tipe b, pneumokokus, beberapa kasus meningokokus - didahului dengan beberapa hari gejala-gejala saluran pernafasan atas atau gastrointestinal Tanda-tanda nonspesifik -demam (90-95%), anoreksia dan makan jelek, gejala ISPA, mialgia, artralgia, takikardia, hipotensi, tandatanda kulit (petekie, purpura, ruam macular eritematosa) Meningitis virus -Gejala biasanya tidak terlalu nyata dan lebih ringan dari meningitis bakterialis. -Mungkin disertai ruam makula atau didahului oleh keluhan-keluhan di saluran nafas atas atau saluran cerna -Ditandai dengan nyeri kepala hebat dan tandatanda iritasi meningen yang kurang jelas dibanding infeksi bakteri. Ensefalitis -Demam,nyeri kepala, gangguan fungsi serebri yang cenderung difus (confusion, mengantuk sampai koma) daripada fokal. -Onset bisa sangat dramatis dalam beberapa jam sahaja, lebih sering dalam beberapa hari -Gambaran lain : kejang, berjalan-jalan tanpa tujuan, perubahan perilaku, sindrom psikiatrik yang nyata Kejang demam sedang -singkat,kurang dari 15 menit, berhenti sendiri,tidak berulang dalam 24 jam. Umum, tonik dan /klonik tanpa gerakan fokal -80% di antara seluruh kejang demam

Manifestasi klinis

Tidak diberikan terapi antibiotik, penatalaksanaan bersifat simtomatik(rehid rasi dan analgesia), dapat sembuh tanpa terapi spesifik Kejang-kejang, Pada kasus-kasus Komplikasi kenaikan tekanan tertentu dapat intrakranial, terjadi koma kelumpuhan saraf cranial, stroke, trombosis sinus venosus dura, efusi subdural, SIADH, anemia Tabel. Diagnosis banding Pengobatan

Antibiotik, deksametason

Asiklovir dosis Diazepam tinggi intravena/rektal, bebaskan jalan nafas, oksigenisasi secukupnya,paraseta mol, cairan yang mencukupi

Gangguan Berulangnya kejang, fungsi kognitif, hemiparesis, paresis atau retardasi mental spastisitas, ataxia, kejang yang rekurens

No

Kriteri Banding

Meningitis/ensefalitis Kejang demam

Epilepsi

1.

Demam

Salah satu gejalanya Pencetusnya demam demam (+) (+) (+) (-) (-) (-)

Tidak berkaitan dengan demam (+) (+) (-)

2. 3. 4.

Kelainan Otak Kejang berulang Penurunan kesadaran

Tabel. Perbandingan antara meningitis/ensefalitis, kejang demam dan epilepsi.

WORKING DIAGNOSIS
Meningitis bakterialis Meningitis bakterialis dapat didahului dengan gejala atau tanda-tanda seperti berikut : 1. Gejala saluran nafas bagian atas atau seluran cerna selama beberapa hari sebelumnya. 2. Demam yang mendadak tinggi dan kejang-kejang. 3. Gejala penurunan tingkat kesadaran
8

4. Terdapat kaku kuduk Untuk penegakan diagnosis meningitis bakterialis akut, tidak cukup hanya berdasarkan tanda dan gejala yang mengarah ke proses patologis dari meningeal atau intrakranial. Karena terdapat beberapa penyakit yang memiliki tanda dan gejala yang serupa sehingga untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan cairan serebrospinal yaitu dengan melakukan lumbal pungsi. Penegakan diagnosis dan penatalaksaan secara dini dapat mengurangi angka kematian serta kecacatan dari kasus ini. Oleh karena itu, ahli medis harus segera melakukan lumbal pungsi pada anak yang memiliki riwayat anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendukung ke arah diagnosis. Kecuali jika terdapat kontraindikasi dari tindakan seperti peningkatan tekanan intrakranial, uncorrected coagulopathy, dan terdapat gangguan kardiopulmoner. Jika ada pasien yang memiliki tanda peningkatan tekanan intrakranial, lumbal pungsi ditunda hingga dilakukan pemeriksaan CT Scan. Hasil dari CT Scan yang normal belum tentu menyingkirkan adanya peningkatan tekanan intrakranial dan bila hasil CT scan terdapat kelainan, maka lumbal pungsi ditunda dan terapi antimikrobial dapat langsung dimulai.(nelson) Manifestasi klinik Gejala-gejala dan tanda-tanda meningitis bakteri didahului oleh gejala saluran nafas bagian atas atau saluran cerna selama beberapa hari sebelumnya. Biasanya radang selaput otak akan disertai panas mendadak mual, muntah, anoreksia, fotofobia, dan kaku kuduk. Bila infeksi memberat, timbul peradangan korteks dan edema otak dengan gejala-gejala penurunan tingkat kesadaran, koma, kejang-kejang, kelumpuhan saraf otak yang bersifat sementara atau menetap, dan pada bayi fontanella mencembung. Pada anak dengan demam dan kejang, bila diagnosis kejang demam dan epilepsi telah disingkirkan, maka diagnosinya hampir pasti meningitis atau meningoensefalitis. Pada bayi umur 28 hari gejala mungkin samar dan tidak spesifik, seperti tidak mau menyusu, menjadi sangat tenang atau sangat gelisah, muntah, atau tampak tidak sehat. Temperatur cenderung rendah daripada tinggi. Jika ada muntah, maka fontanel akan mendatar atau mencekung. Sehingga lingkaran kepala bayi harus diukur setiap hari. Pada bayi yang lebih besar (sampai umur dua tahun), gejala meliputi kegelisahan, demam, muntah, fotofobia, ketegangan, dan kejang. Anak tampak kejang dan gugup. Pada bagian akhir penyakit,
9

fontanel akan menggelembung, terasa nyeri bila menekuk leher dan akan timbul Kernigs sign yang positif (tidak dapat menaikkan tungkai dengan membengkokkannya di sendi pinggul). Pada anak yang berumur lebih dari dua tahun, sebagai tambahan dari gejala di atas, mungkin mengeluh sakit kepala, pusing, bahkan sampai koma.

ETIOLOGI
Usia Neonatus Paling sering Streptokokus Grup B Escherichia coli Klebsiella Enterobacter Jarang Listeria monocytogenes Coagulase-negative staphylococci Enterococcus faecalis Citrobacter diversus Salmonella Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenza tipe a, b, c, d, e, f, dan tanpa tipe Haemophilus influenza tipe b Streptokokus Grup A Gram-negative bacilli L. monocytogenes

>1 bulan

Streptococcus pneumonia Neisseria meningitidis

Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis Selama usia bulan pertama, bakteri yang menyebabkan meningitis pada bayi normal merefleksikan flora ibu atau lingkungan bayi tersebut (yaitu, Streptokokus grup B, basili enterik gram-negatif, dan Listeria monocytogenes). Lagipula, meningitis pada kelompok ini kadang-kadang dapat karena Haemophilus influenzae (baik strain yang tidak dapat ditipe maupun tipe b) dan pathogen lain ditemukan pada penderita yang lebih tua. Meningitis bakteri pada anak usia 2 bulan sampai 12 tahun biasanya karena H. Influenza tipe b, Streptococcus pneumonia, atau Neisseria meningitidis. Sebelum penggunaan yang luas vaksin H. Influenzae tipe b, insiden penyakit karena H.influenzae tipe b jauh melebihi insiden karena N. meningitidis dan S. pneumoniae. Penyakit yang disebabkan oleh H.influenzae tipe b dapat terjadi pada segala umur, walaupun secara historis kebanyakan episode terjadi sebelum usia 2 tahun. Pada anak yang divaksinasi terhadap H.influenzae tipe b dan pada anak yang lebih tua yang tidak divaksinasi dan orang dewasa, meningitis biasanya karena N. meningitidis atau S.pneumoniae. Perubahan pertahanan hospes karena cacat anatomik atau defisit imun menambah risiko meningitis dari pathogen yang kurang lazim seperti Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Salmonella dan L. monocytogenes.
10

EPIDEMIOLOGI
Distribusi Frekuensi Meningitis a. Orang / manusia Faktor resiko utama untuk meningitis adalah respon imunologi terhadap patogen spesifik yang lemah terkait dengan umur muda. Karena anak-anak biasanya tidak mempunyai

kekebalan terhadap bakter, risiko terbesar adalah pada bayi antara umur 1 dan 12 bulan, 95% kasus terjadi antara umur 1 bulan dan 5 tahun, tetapi meningitis dapat terjadi pada setiap umur. Risiko tambahan adalah kemiskinan, dan kemungkinan tidak adanya pemberian ASI untuk bayi umur 2-5 bulan. Insiden dari tipe bakteri penyebab bervariasi menurut umur penderita. Pada negara berkembang, penyakit meningitis akibat infeksi Haemophilus influenzae pada anak yang tidak divaksinasi paling lazim terjadi pada bayi umur 2 bulan sampai 2 tahun, insiden puncak terjadi pada bayi usia 6-9 bulan, dan 50% kasus terjadi pada usia tahun pertama. Insidens rate kasus meningitis yang disebabkan Haemophilus influenzae di AS pada umur < 5 tahun berkisar 32-71/100.000 setiap tahun. Pada neonatus rata-rata 2-4 kasus/1000 bayi lahir hidup, dan dua pertiganya disebabkan oleh Streptococcus beta haemoliticus grup B dan E. coli. b. Tempat Keadaan geografis dan populasi tertentu merupakan predisposisi untuk terjadinya penyakit epidemik. Di seluruh daerah tropis, meningitis bakterialis lebih sering terjadi pada anak yang berumur 6 bulan - 3 tahun. Penelitian yang dilakukan di Malaysia (Nur, 2005) 60% kasus meningitis paling banyak terdapat pada kelompok umur anak-anak yaitu umur 0-9 tahun dengan mortalitas 15%. c. Waktu Kelembaban yang rendah dapat merubah barier mukosa nasofaring, sehingga merupakan predisposisi untuk terjadinya infeksi. Wabah Meningitis di Afrika terjadi selama musim panas dari bulan Desember hingga Juni. Di daerah Sub-Saharan Meningitis Belt (Upper volta, Dahomey, Ghana dan Mali Barat, hingga Niger, Nigeria, Chad, dan Sudan Timur) epidemi meningitis dimulai pada musim panas/musim kering dan mencapai puncaknya pada akhir April awal Mei dan diakhiri dengan dimulainya musim hujan.

11

Determinan Meningitis a. Host/penjamu Meningitis yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, 5 36 kali lebih besar pada anak kulit hitam daripada anak kulit putih. Bakteri ini juga paling sering menyerang bayi <2 tahun. Penelitian menunjukkan resiko laki-laki untuk menderita meningitis dua kali lebih besar dibanding perempuan dengan rasio 2:1. b. Agen Insiden dari tipe bakteri penyebab bervariasi menurut umur penderita. Angka mortalitas di AS pada suatu survei epidemiologik secara prospektif dari tahun 1978 adalah: untuk H. influenzae 6,0%, N. meningitidis 10,3% dan S. pneumoniae 26,3% . c. Lingkungan Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya penyakit meningitis adalah faktor lingkungan dengan kebersihan yang buruk dan terlalu padat. Dimana timbulnya kontak antara penderita yang memilki penyakit saluran pernafasan ataupun influenza. Sehingga anak dapat terpapar oleh bakteri Haemophilus influenzae, pemaparan kuman juga dapat terjadi pada saat anak kontak dengan teman sekolah ataupun kontak di tempat penitipan anak dan juga dipengaruhi oleh imunitas kelompok yang rendah, misalnya tinggal di daerah kumuh ataupun sosial ekonomi yang rendah. Resiko penularan meningitis bakteri N. meningitidis juga meningkat pada lingkungan yang padat seperti asrama, kamp-kamp tentara, dan jemaah haji.

PATOFISIOLOGI
Pertama-tama bakteri berkolonisasi dan menyebabkan infeksi lokal pada inang. Kolonisasi dapat terbentuk pada kulit, nasofaring, saluran pernapasan, saluran pencernaan, atau saluran kemih dan genital. Dari tempat ini, bakteri akan menginvasi submukosa dengan menghindari pertahanan inang (seperti barier fisik, imunitas lokal, fagosit/makrofag) dan mempermudah akses menuju sistem syaraf pusat (SSP) dengan beberapa mekanisme: Invasi ke dalam aliran darah (bakteremia) dan menyebabkan penyebaran secara hematogen ke SSP, yang merupakan pola umum dari penyebaran bakteri. Penyebaran melalui kontak langsung, misalnya melalui sinusitis, otitis media, malformasi kongenital, trauma, inokulasi langsung selama manipulasi intrakranial. Sesampainya di aliran darah, bakteri akan berusaha menghindar dari pertahanan

12

imun( misalnya: antibodi, fagositosis neutrofil, sistem komplemen). Kemudian terjadi penyebaran hematogen ke perifer dan organ yang letaknya jauh termasuk SSP. Mekanisme patofisiologi spesifik mengenai penetrasi bakteri ke dalam SSP sampai sekarang belum begitu jelas. Setelah tiba di SSP, bakteri dapat bertahan dari sistem imun inang karena terbatasnya jumlah sistem imun pada SSP. Bakteri akan bereplikasi secara tidak terkendali dan merangsang kaskade inflamasi meningen. Proses inflamasi ini melibatkan peran dari sitokin yaitu Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-), interleukin(IL)-1, chemokin (IL-8), dan molekul proinflamasi lainnya sehingga terjadi pleositosis danckerusakan neuronal. Peningkatan konsentrasi TNF-, IL-1, IL-6, dan IL-8 merupakan ciri khas meningitis bakterial. Paparan sel (endotel, leukosit, mikroglia, astrosit, makrofag) terhadap produk yang dihasilkan bakteri selama replikasi dan kematian bakteri merangsang sintesis sitokin dan mediator proinflamasi. Data-data terbaru memberi petunjuk bahwa proses ini dimulai oleh ligasi komponen bakteri (seperti peptidoglikan, lipopolisakarida) untuk mengenali reseptor (Toll-like receptor). TNF- merupakan glikoprotein yang diderivasi dari monosit-makrophag, limfosit,astrosit, dan sel mikroglia. IL-1 yang dikenal sebagai pirogen endogen juga berperan dalam induksi demam saat infeksi bakteri. Kedua mediator ini dapat terdeteksi setelah 30-45 menit inkulasi endotoksin intrasisternal. Mediator sekunder seperti IL-6, IL-8, Nitric Oxide (NO), prostaglandin (PGE2) dan platelet activation factor (PAF) diduga memperberat proses inflamasi. IL-6 menginduksi reaktan fase akut sebagai respon dari infeksi bakteri. IL-8 membantu reaksi chemotaktik neutrofil. NO merupakan molekul radikal bebas yang menyebabkan sitotoksisitas saat diproduksi dalam jumlah banyak. PGE-2 akan meningkatkan permeabilitas blood-brain barrier (BBB). PAF dianggap memicu pembentukan trombin dan aktivasi faktor pembekuan di intravaskular. Pada akhirnya akan terjadi jejas pada endotel vaskular dan terjadi peningkatan permeabilitas BBB sehingga terjadi perpindahan berbagai komponen darah ke dalam ruang subaraknoid. Hal ini menyebabkan terjadinya edema vasogenik dan peningkatancprotein LCS. Sebagai respon terhadap molekul sitokin dan kemotaktik, neutrofil akancbermigrasi dari aliran darah menuju ke BBB yang rusak sehingga terjadi gambarancpleositosis neutrofil yang khas untuk meningitis bakterial.cPeningkatan viskositas LCS disebabkan karena influk komponen plasma ke dalam ruangcsubarachnoid dan melambatnya aliran vena sehingga terjadi edema interstitial, produk-produk degradasi bakteri, neutrofil, dan aktivitas selular lain yang menyebabkan edemacsitotoksik.Edema serebral tesebut sangat bermakna dalam

menyebabkan tekanan tinggi intra cranial dan pengurangan aliran darah otak/cerebral blood
13

flow (CBF). Metabolisme anaerob terjadi dan mengakibatkan peningkatan konsentrasi laktat dan hipoglikorakia. Hypoglycorrhachia merupakan hasil dari menurunnya transpor glukosa ke LCS. Jika proses yang tidak terkendali ini tidak ditangani dengan baik, dapat terjadi disfungsi neuronal sementara atau pun permanen. Tekanan tinggi intra kranial (TTIK) merupakan salah satu komplikasi penting dari meningitis di mana keadaan ini merupakan gabungan dari edema interstitial (sekunder terhadap obstruksi aliran LCS), edema sitotoksik (akibat pelepasan produk toksik bakteridan neutrofil) serta edema vasogenik (peningkatan permeabilitas BBB). Edema serebral dapat menyebabkan terjadinya midline shift dengan adanya penekananvpada tentorial dan foramen magnum. Pergeseran ini akan menimbulkan herniasi gyri parahippocampus dan serebelum. Secara klinis keadaan ini ditunjukkan oleh adanya penurunan kesadaran dan reflek postural, palsy nervus kranial III dan VI. Jika tidak diobati maka terjadi dekortikasi dan deserebrasi yang secara pesat berkembang menjadi henti napas atau henti jantung.

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa Terapi antibiotik awal Rekomendasi terapi 0-28 hari Sefotaksim atau seftriakson + ampisilin +/- gentamisin 1 bulan 4 tahun Seftriakson/sefotaksim + vankomisin 5-13 tahun Seftriakson/sefotaksim + vankomisin Tabel. Terapi antibiotik awal pada anak mengikut usia. Usia Terapi alternatif Gentamisin + ampisilin Seftazidim + ampisilin Sefotaksim/seftriakson + rifampisin Sefepim/seftazidim + vankomisin

Pilihan terapi awal (empirik) untuk meningitis pada bayi dan anak imunokompeten harus didasarkan pada kerentanan antibiotik H.influenzae tipe b, S.pneumoniae, dan N.meningitidis. Antibiotik harus mencapai kadar bakterisid pada CSS. Sefalosporin generasi ketiga, seftriakson atau sefotaksim mewakili terapi baku sekarang untuk meningitis bakteri. Dosis seftriakson 100 mg/kg/24 jam diberikan sekali sehari atau 50 mg/kg/dosis, diberikan setiap 24 jam. Dosis sefotaksim adalah 200 mg/kg/24 jam, diberikan setiap 6 jam. Kedua obat mencapai kadar bakterisid tinggi pada CSS; sebenarnya semua penderita mengalami sterilisasi CSS dalam 24 jam. Penderita yang alergi terhadap antibiotik beta laktam harus
14

diobati dengan kloramfenikol, 100 mg/kg/24 jam, setiap 6 jam. Walaupun kloramfenikol adalah bakteriostatik terhadap banyak bakteri, obat ini bakterisid terhadap H.influenzae tipe b, S. pneumoniae dan N. meningitidis. Penggunaan kloramfenikol sekarang dicadangkan untuk penderita yang tidak dapat mentoleransi sefalosporin karena kadar serum perlu dipantau selama terapi dan kloramfenikol mempunyai kemungkinan pengaruh yang merugikan seperti anemia aplastik, sindrom bayi abu-abu seperti syok, dan supresi sumsum tulang tergantung dosis. Jika infeksi L. monocytogenes dicurigai, seperti pada bayi umur 1-2 bulan atau penderita dengan defisiensi limfosit-T, ampisilin harus diberikan bersama dengan seftriakson atau sefotaksim karena semua sefalosporin tidak aktif melawan L. monocytogenes. Trimetoprimsulfametoksazol adalah obat pengganti untuk L. monocytogenes. Jika penderita adalah terganggu imun dan dicurigai meningitis gram-negatif, terapi awal dapat memasukkan seftazidin dan aminoglikosid. Durasi pengobatan adalah 10-14 hari untuk S.pneumoniae, 5-7 hari untuk N.meningitidis, dan 7-10 hari untuk H.influenzae. (nelson ess) Perawatan pendukung Penilaian berulang medik dan neurologik penderita dengan meningitis bakteri sangat penting untuk mengenali tanda-tanda awal komplikasi kardiovaskuler, SSS, dan metabolik. Frekuensi nadi, tekanan darah, dan frekuensi pernafasan harus sering dipantau. Penilaian neurologis, termasuk refleks pupil, tingkat kesadaran, kekuatan motorik, tanda-tanda saraf kranial, dan evaluasi kejang, harus sering dibuat selama 72 jam pertama, bila risiko komplikasi neurologis terbesar. Sesudahnya penilaian neurologis harus dilakukan sekali sehari, pemeriksaan laboratorium yang penting adalah penilaian BUN, kadar natrium, klorida, kalium dan bikarbonat serum, keluaran urin dan berat jenisnya, hitung darah dan trombosit total, serta faktor-faktor koagulasi (fibrinogen, protrombin, dan waktu tromboplastin parsial) bila ada petekie, purpura atau perdarahan abnormal. Terapi deksametason (0-6 0.8 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis terbagi untuk 2 hari), sebagai iniasi terapi adjuvan sebelum atau bersamaan dengan dosis antibiotik pertama, dapat menurunkan insidens untuk kehilangan pendengaran dan defisit neurologis yang disebabkan oleh H.influenzae. Terapi deksametason juga dapat meningkatkan hasil terapi pada anak dan dewasa dengan meningitis pneumokokus.
15

Pada mulanya, penderita tidak mendapat apa-apa melalui mulut. Jika penderita dinilai menjadi normovolemik, dengan tekanan darah normal, pemberian cairan intravena harus dibatasi pada setengah sampai dua pertiga rumatan, atau 800-1.000 mL/m2/24 jam, sampai dapat ditegakkan bahwa kenaikan tekanan intrakranial atau SIADH tidak ada. Pemberian cairan dapat dikembalikan pada normal (1.500-1.700 mL/m2/24 jam) bila kadar natrium serum normal. Pembatasan cairan tidak tepat bila ada hipotensi sistemik, karena penurunan tekanan darah dapat berakibat tekanan perfusi otak < 50 cm H2O dengan akibat iskemia SSS. Karenanya, syok, yang terjadi pada pola meningitis meningokokus yang dengan cepat menjelek, harus diobati secara agresif untuk mencegah disfungsi otak dan organ lain (nekrosis tubuler akut, sindrom distress pernafasan orang dewasa). Penderita dengan syok septik memerlukan resusitasi cairan dan terapi dengan agen vasoaktif dan dopamine, epinefrin, dan natrium nitroprusid. Komplikasi neurologis adalah kenaikan tekanan intrakranial dengan akibat herniasi, kejangkejang dan pembesaran lingkaran kepala karena efusi subdural atau hidrosefalus. Tandatanda kenaikan tekanan intrakranial, selain penjembungan fontanella atau koma murni, harus diobati segera dengan intubasi endotrakea dan hiperventilasi (PCO2 sekitar 25 mmHg). Lagipula, furosemid intravena (Lasix ; 1 mg/kg) dan osmoterapi mannitol (0,5-1 g/kg) dapat mengurangi tekanan intrakranial. Furosemid dapat mengurangi pembengkakan otak dengan venodilatasi dan diuresis tanpa penambahan volume intrakranial, sedang manitol menghasilkan perbedaan tekanan osmolar antara otak dan plasma, dengan demikian pergeseran cairan dari SSS ke plasma dengan selanjutnya ekskresi saat saat diuresis osmotik. Kejang-kejang adalah lazim selama perjalanan meningitis bakteri. Terapi cepat untuk kejang adalah diazepam intravena (0,1-0,2 mg/kg/dosis) atau lorazepam (0,05 mg/kg/dosis), memberi perhatian yang teliti pada risiko supresi pernafasan. Glukosa serum, kalsium, dan kadar natrium harus dipantau untuk menentukan apakah hipoglikemia, hipokalsemia atau hiponatremia mempercepat kejang. Sesudah penanganan kejang segera, penderita harus mendapat fenitoin (dosis pembebanan 15-20 mg/kg, rumatan 5 mg/kg/24 jam) untuk mengurangi kemungkinan berulang. Fenitoin lebih disukai daripada fenobarbital karena ia menyebabkan kurang depresi SSS dan memungkinkan tingkat kesadaran penderita. Kadar fenitoin serum harus dipantau untuk mempertahankannya pada kisaran terapeutis (1020g/mL).

KOMPLIKASI
16

Selama pengobatan, komplikasi meningitis karena pengaruh infeksi CSS atau sistemik adalah lazim. Komplikasi neurologis termasuk kejang-kejang, kenaikan tekanan intrakranial, kelumpuhan saraf kranial, stroke, thrombosis sinus venosus dura, dan efusi subdural. Kumpulan cairan dalam sela subdural terjadi pada 10-30% penderita meningitis dan tidak bergejala pada 85-90% penderita. Efusi subdural terutama lazim pada bayi. Efusi subdural bergejala dapat menyebabkan pencembungan fontanela, pelebaran sutura, pembesaran lingkar kepala, muntah, kejang-kejang, demam dan hasil transiluminasi kranial abnormal. Namun banyak dari maifestasi ini juga ada pada penderita meningitis tanpa efusi subdural. Skenning tomografi terkomputasi (CT) akan memperkuat diagnosis efusi subdural. Bila ada kenaikan intrakranial atau penurunan tingkat kesadaran, efusi subdural bergejala harus diobati dengan aspirasi melalui pembukaan fontanella. Demam saja tidak merupakan indikasi untuk aspirasi. SIADH Sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone ; SIADH) terjadi pada kebanyakan penderita meningitis, menimbulkan hiponatremia dan penurunan osmolalitas serum pada 30-50%. Ini dapat memperjelek edema serebral atau secara tidak tergantung menimbulkan kejang-kejang hiponatremia. Kemudian dalam perjalanan terapi, diabetes insipidus sentral dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi hipotalamus dan pituitari. Demam Demam biasanya sembuh lebih awal pada penderita dengan penyakit meningokokus atau pneumokokus daripada penderita meningitis H.influenzae. Pada hari ke-6 terapi lebih dari 90% penderita meningitis meningokokus atau pneumokokus tidak demam dibanding dengan 70% penderita dengan H.influenzae. Perikarditis/Artritis Perikarditis atau artritis dapat terjadi pada penderita yang sedang diobati untuk meningitis. Keterlibatan tempat-tempat ini dapat akibat dari penyebaran bakteri atau dari pengendapan kompleks imun. Pada umumnya, perikarditis atau artritis infeksiosa terjadi lebih awal dalam perjalanan pengobatan daripada penyakit yang diperantarai imun. Trombositosis, eosinofilia, anemia

17

Anemia dapat karena hemolisis dan paling sering ditemukan pada penyakit H.influenzae. Pilihan lain, anemia dapat karena depresi sumsum tulang. Koagulasi intravaskuler tersebar (DIC) paling sering disertai dengan pola penyajian progresif cepat dan ditemukan plaing sering pada penderita dengan syok dan purpura (purpura fulminan). Kombinasi endotoksemia dan hipotensi berat mencetuskan kaskade koagulasi; bersama thrombosis yang sedang berjalan dapat menimbulkan gangrene perifer simetris. Kejadian meningitis berulang Jarang, tetapi mempunyai tiga pola yang berbeda. 1) Rekrusedens pemunculan kembali infeksi selama terapi dengan antibiotik yang tepat. Biakan CSS menunjukka pertumbuhan bakteri yang telah menjadi resisten terhadap antibiotik. 2) Kumat (relapse) terjadi antara 3 hari dan 3 minggu sesudah terapi dan menggambarkan infeksi bakteri menetap pada SSS (empiema subdural, ventrikulitis, abses otak) atau tempat lain (mastoid, osteomielitis kranial, infeksi orbita). Kumat sering akibat dari pilihan, dosis, atau lama terapi antibiotik yang tidak sesuai. 3) Berulang (recurrence) kejadian meningitis baru karena reinfeksi dengan spesies bakteri yang sama atau pathogen piogenik lain. Meningitis berulang memberi kesan adanya komunikasi anatomik didapat atau kongenital antara CSS dan tempat mukokutan. Cacat pada pertahanan imun hospes juga memberi kecenderungan pada meningitis berulang.

PENCEGAHAN
a. Pencegahan Primer Pencegahan primer dilakukan untuk mencegah timbulnya faktor resiko meningitis bagi individu yang belum mempunyai faktor resiko dengan melaksanakan pola hidup sehat. Pencegahan penyakit infeksi meningitis dapat dilakukan dengan pemberian vaksin pada bayi agar mendapatkan kekebalan tubuh terhadap bibit penyakit tersebut. Untuk meningitis dengan bakteri Haemophilus influenza dapat dicegah dengan pemberian imunisasi vaksin gabungan H. influenzae tipe b yang dapat diberikan mulai pada sekitar usia 2 bulan atau sesegera mungkin sesudahnya. Untuk mencegah terinfeksi meningitis bakteri N. meningitidis pada anak resiko tinggi umur di atas 2 tahun dianjurkan untuk mendapatkan vaksin

18

quadrivalen

meningokokus terhadap serogrup A, C, Y, dan W135. Vaksin ini dapat

diberikan untuk kontak terpajan dan selama epidemik penyakit meningokokus. Untuk penderita resiko tinggi meningitis bakteri S. pneumoniae harus mendapat vaksin pneumokokus. Pencegahan juga dapat dilakukan dengan mengurangi kontak langsung dengan penderita, mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan dan lingkungan seperti barak, sekolah, tenda, dan kapal. b. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan segera. c. Pencegahan Tersier Pada tingkat pencegahan ini bertujuan untuk menurunkan kelemahan dan kecacatan akibat meningitis dan membantu penderita untuk melakukan penyesuaian terhadap kondisi-kondisi yang tidak diobati lagi, dan mengurangi kemungkinan untuk mengalami dampak neurologis jangka panjang misalnya tuli atau ketidakmampuan untuk belajar. Fisioterapi dan rehabilitasi juga dapat dilakukan untuk mencegah dan mengurangi cacat.

PROGNOSIS
Dubia. Pengenalan yang tepat, terapi antibiotik segera, dan perawatan pendukung telah menurunkan mortalitas meningitis bakteri sesudah masa neonatus sampai 1-8%. Angka mortalitas tertinggi yang diamati adalah pada meningitis pneumokokus. Sekuele perkembangan saraf berat dapat terjadi pada 10-20% penderita yang sembuh dari meningitis bakteri, dan sebanyak 50% mempunyai beberapa morbiditas neurobehaviour meskipun tidak kentara. Prognosis adalah jelek pada bayi sebelum umur 6 bulan dan pada mereka yang pada CSSnya mengandung lebih dari 106 CFU bakteri/mL. Mereka yang dengan kejang-kejang yang terjadi lebih dari 4 hari dalam terapi, atau penderita dengan koma atau tanda neurologis pada saat datang, juga cenderung mempunyai sekuele yang lebih lama. Tidak ada korelasi yang baik antara lamanya gejala sebelum diagnosis meningitis dan hasil akhir. Sekuele neurologis yang paling sering adalah kehilangan pendengaran, retardasi mental, kejang-kejang, penundaan dalam penerimaan bahasa, gangguan penglihatan, dan masalah perilaku. Kehilangan pendengaran sensorial merupakan sekuele meningitis yang plaing lazim. Kehilangan pendengaran ini adalah karena labirintis pasca-infeksi koklear dan terjadi pada sebanyak 30% penderita meningitis pneumokokus, 10% meningitis meningokokus, dan
19

5-20% dari mereka yang menderita meningitis H.infleunzae tipe b. Kehilangan pendengaran dapat juga karena rangsang langsung saraf pendengaran.

20