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Boletim de atualizao da Sociedade Brasileira de Infectologia ano I n 2 jan/fev/mar 2006

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Riscos biolgicos e segurana dos profissionais de sade

A
As diretrizes de proteo segurana e sade dos trabalhadores que exercem atividades de promoo e assistncia sade em geral foram estabelecidas pela Norma Regulamentadora para Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade no Brasil NR-32. A regulamentao do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), publicada em novembro de 2005, entrar em vigor em abril deste ano e o seu alcance est estimado em mais de 1 milho de trabalhadores em hospitais e clnicas em todo o pas. As diretrizes da NR-32 visam resguardar os profissionais de sade que se expem a riscos biolgicos, qumicos, radiaes ionizantes, inclusive os trabalhadores que cuidam da limpeza e conservao dos ambientes. De acordo com o MTE, a NR-32 possui trs grandes eixos. O primeiro a capacitao contnua dos trabalhadores; em seguida, define os programas que tratam dos riscos; e, por fim, determina as medidas de proteo contra os riscos. Com o objetivo de reduzir os acidentes de trabalho, a norma determina que todo trabalhador dos servios de sade seja informado dos riscos a que est submetido e tenha direito, gratuitamente, imunizao contra doenas transmissveis. Alm disso, garante a capacitao continuada. Determina, ainda, que nenhum profissional exera suas atividades sem o uso dos equipamentos de proteo individual (EPIs). A NR-32 bastante extensa e em algumas questes, minuciosa, para

Norma do Ministrio de Trabalho e Emprego regulamenta questo de segurana e sade no trabalho, definindo diretrizes de proteo e preveno aos riscos a que os profissionais esto expostos nos servios de sade do pas
prevenir grande parte dos problemas a que so expostos os trabalhadores da rea. Probe, por exemplo, o ato de fumar, o uso de adornos e de calados abertos nos postos de trabalho, entre outros aspectos. O ministrio estabeleceu prazo de at 17 meses para adequao a alguns itens da norma, mas dever disponibilizar, j em 2006, fiscalizao para controlar a aplicao da NR- 32 nos servios de sade. Registro de acidentes Dados do Ministrio da Previdncia Social apontam que o setor de sade o quinto no ranking de acidentes do trabalho, superando reas consideradas de alto risco como a da construo civil, de eletricidade e as indstrias extrativas. A sade s perde para setores como indstria de transformao, agricultura e transportes. Antes da NR-32 no havia normatizao nem padronizao que dessem resposta a inmeros casos de riscos de acidente de trabalho em hospitais e estabelecimentos de sade. Segundo a Secretaria de Inspeo do Trabalho do MTE, o setor registra grande nmero de acidentes e doenas relacionadas ao trabalho. Em 2001, foram 1.361 acidentes registrados. Em 2002, o nmero subiu para 1.534 e, em 2003, atingiu 1.586 casos. Um exemplo que d a dimenso do problema na sade o boletim divulgado pela Diviso de Vigilncia Epidemiolgica do Programa Estadual de Aids de So Paulo, com a notificao de acidentes ocupacionais com exposio a fludos biolgicos de 1999 a 2003. Dentre os 5.391 acidentes notificados, 76,5% foram causados por materiais perfurocortantes. Os auxiliares de enfermagem foram os profissionais mais afetados (51,1% dos acidentes). Riscos biolgicos Risco Biolgico, de acordo com a NR-32, a probabilidade da exposio ocupacional a microrganismos, culturas de clulas, parasitas, toxinas e prons. Todo local onde exista possibilidade de exposio a agente biolgico deve ter lavatrio exclusivo para higiene das mos, com gua corrente, sabonete lquido, toalha descartvel e lixeira com sistema de abertura sem contato manual. Os quartos ou enfermarias destinados ao isolamento de pacientes portadores de doenas infecciosas devem contar com lavatrio em seu

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Cuidados bsicos com agulhas e material perfurocortante so fundamentais para evitar acidentes com esses instrumentos, potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patgenos diferentes mediante sangue infectado
interior. O uso de luvas no substitui o processo de lavagem das mos, o que deve ocorrer, no mnimo, antes e depois da manipulao. Devem ser fornecidas aos profissionais, mediante recibo, instrues escritas, em linguagem acessvel, das rotinas realizadas e medidas de preveno de acidentes e de doenas relacionadas ao trabalho. O empregador deve oferecer, sem nus ao trabalhador, vestimentas adequadas, equipamentos de proteo individual, e deve assegurar capacitao continuada sobre preveno dos riscos. Deve ser fornecido gratuitamente aos trabalhadores programa de imunizao ativa contra ttano, difteria e hepatite B. Os profissionais que utilizarem objetos perfurocortantes so responsveis pelo seu descarte. So vedados o reencape e a desconexo manual de agulhas. Profissionais com feridas ou leses nos membros superiores s podem iniciar suas atividades aps avaliao mdica obrigatria com emisso de documento de liberao para o trabalho. Riscos qumicos Dentre as principais recomendaes da NR-32, deve ser mantida a rotulagem do fabricante na embalagem original dos produtos qumicos utilizados. Todo recipiente contendo produto qumico manipulado ou fracionado deve ser identificado, de forma legvel, por etiqueta com o nome do produto, composio qumica, concentrao, data de envase e de validade, e nome do responsvel pela manipulao ou fracionamento. vedado o procedimento de reutilizao das embalagens de produtos qumicos. Os equipamentos utilizados para a administrao dos gases ou vapores anestsicos devem ser submetidos manuteno corretiva e preventiva. Na movimentao, transporte, armazenamento, manuseio e utilizao dos gases, devem ser observadas as recomendaes do fabricante. Os quimioterpicos antineoplsicos somente devem ser preparados em rea exclusiva e com acesso restrito aos profissionais diretamente envolvidos. Resduos Cabe ao empregador capacitar, inicialmente e de forma continuada, os trabalhadores nos seguintes assuntos: segregao, acondicionamento e transporte dos resduos; definies, classificao e potencial de risco dos resduos; sistema de gerenciamento adotado internamente no estabelecimento; formas de reduzir a gerao de resduos; orientaes quanto ao uso de EPIs, entre outros aspectos. A segregao dos resduos deve ser realizada no local onde so gerados.
Procedimentos bsicos em exposies ocupacionais
1. Os hospitais devem dispor de um servio de vigilncia e notificao de acidentes com material biolgico, habitualmente feito pelas Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Devem oferecer ao funcionrio acidentado assistncia imediata, instituindo as condutas necessrias em cada caso em tempo hbil. 2. As condutas clnicas a serem tomadas dependem do tipo de acidente, tipo de exposio, tipo de material biolgico envolvido, situao sorolgica e vacinal do acidentado e situao sorolgica da fonte, quando conhecida. 3. Todo acidente com fonte desconhecida deve ser tratado e isto inclui profilaxia para hepatite B e HIV, quando recomendada. 4. Quando necessrio, sorologias especficas devero ser testadas para o paciente-fonte e o acidentado, que deve ser acompanhado por, no mnimo, seis meses. 5. Todo acidente deve tambm ser notificado ao Setor de Segurana e Medicina do Trabalho para abertura da Comunicao Interna de Acidente de Trabalho e devidas providncias legais junto aos rgos responsveis.

Acidentes e os agravos sade

So vrios os estudos que j demonstraram os riscos existentes nos acidentes ocupacionais que envolveram exposio a material biolgico infectado. Porm, este risco varivel e depende do tipo de acidente e de outros fatores, como a gravidade, tamanho da leso, presena e volume de sangue envolvido, alm das condies clnicas do pacientefonte e seguimento ps-exposio. No entanto, a evoluo do conhecimento sobre os agentes etiolgicos, as formas de tratamento bem como dos fatores envolvidos nas exposies ocupacionais tm permitido estabelecer medidas voltadas reduo do risco de agravos sade decorrentes dos acidentes que envolvem material biolgico contaminado. Cabe ressaltar, porm, que as profilaxias ps-exposio podem no ser totalmente eficazes, o que refora a importncia da preveno. Os vrus das hepatites B e C e o HIV so os agentes infecciosos mais importantes nas exposies ocupacionais. Nesse sentido, recomendase que as exposies a sangue e outros fluidos potencialmente contaminados sejam tratados como casos de emergncia mdica, uma vez que, para se obter maior eficcia, as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciadas logo aps a ocorrncia do acidente.

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Patgenos veiculados pelo sangue so os principais riscos

So vrios os fatores que podem interferir no risco de infeco em exposies ocupacionais, desde o tipo de acidente e do material biolgico envolvido, at as condies de sade do paciente fonte e do profissional acidentado. A precisa verificao e anlise do acidente, bem como a adequada escolha da profilaxia a ser eventualmente adotada, so fundamentais para prevenir o risco de infeco. No Brasil, as condutas para encaminhamento dos casos de acidente de trabalho de profissionais de sade envolvendo risco biolgico esto descritas no documento do Ministrio da Sade intitulado Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C, de 2004. Trata-se de um manual que tem por objetivo orientar as condutas, pr e ps-exposio, indicadas para prevenir o risco de infeco pelo HIV e pelos vrus das hepatites B e C, considerados os patgenos mais importantes envolvidos nos acidentes de trabalho ocorridos em servios de sade. Aps a exposio a material biolgico, a primeira conduta recomendada refere-se aos cuidados imediatos com a rea atingida, que incluem a lavagem do local exposto com gua e sabo nos casos de exposies percutneas ou cutneas. Embora no haja estudo que demonstre o benefcio adicional ao uso do sabo neutro, a utilizao de solues anti-spticas degermantes pode se constituir numa opo. Nas exposies de mucosas, deve-se lavar com gua ou com soluo salina fisiolgica. Tambm no h nenhum estudo que justifique a realizao de expresso do local exposto como forma de facilitar o sangramento espontneo. Procedimentos que au-

A infeco pelo HIV e as hepatites B e C so as doenas mais importantes e potencialmente transmissveis nas exposies ocupacionais; veja os principais aspectos envolvidos no contgio desses patgenos e as medidas de profilaxia recomendadas
mentam a rea exposta (cortes, injees locais etc.) e a utilizao de solues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo no so recomendados. Transmisso do HIV O HIV um dos patgenos com possibilidade de transmisso em acidentes ocupacionais com material biolgico infectado. Estudos realizados estimam, em mdia, que o risco de infeco pelo HIV de 0,3% (IC 95% = 0.2 0.5%) em acidentes percutneos e de 0,09 % (IC 95% = 0.006 0.5%) aps exposies em mucosas. O risco aps exposies envolvendo pele no-ntegra no precisamente quantificado, estimando-se que ele seja inferior ao risco das exposies em mucosas. Na maioria das vezes, a soroconverso do HIV ocorre em at seis meses aps a exposio. Casos documentados demonstram que, com maior freqncia, a soroconverso acontece no perodo de duas a seis semanas aps o acidente; porm, h registros de casos onde ela tenha ocorrido aps seis meses (5%). Acredita-se que combinao de fatores relacionados exposio ocupacional pode influenciar na chance de infeco pelo HIV, entre elas certas caractersticas do prprio acidente (via, profundidade, tamanho e condies do inculo, tempo de contato entre a fonte e o profissional) e do paciente fonte

Onde h risco?
Os materiais biolgicos e situaes que envolvem risco de transmisso do HIV nas exposies ocupacionais so: Sangue, smen e secrees vaginais so considerados materiais biolgicos que transmitem o HIV; mais relacionados transmisso sexual do vrus, o smen e as secrees vaginais no esto comumente envolvidos em situaes de acidente ocupacional. Lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico, lquor e lquido articular so potencialmente infectantes. No entanto, no existem estudos epidemiolgicos que quantifiquem os riscos associados a estes materiais biolgicos, considerados como de baixo risco para exposio ocupacional. Suor, lgrima, fezes, urina, vmitos, secrees nasais e saliva (exceto em ambientes odontolgicos) constituem material biolgico sem risco de transmisso ocupacional, no sendo necessrias as profilaxias e o acompanhamento clnico-laboratorial. No entanto, a presena de sangue nestes lquidos os torna materiais infectantes. Qualquer contato sem barreira de proteo com material concentrado de vrus (laboratrios de pesquisa, com cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposio ocupacional que requer avaliao e acompanhamento.

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envolvido (grau de viremia, uso de anti-retrovirais e estgio da doena). So relevantes tambm aspectos da sade do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA, presena de doenas de base) e o encaminhamento das aes de profilaxia realizadas aps o acidente. Segundo estudo divulgado em 1994, os principais fatores de risco associados infeco pelo HIV decorrente de exposio ocupacional percutnea so: leso profunda; paciente fonte em fase terminal, com bito em at dois meses aps o acidente; sangue visvel no dispositivo do acidente; aciden-

te com agulha retirada diretamente do vaso sangneo; ausncia de ao profiltica com AZT. Apesar do risco de aquisio do HIV ser bem menor quando comparado ao risco de aquisio das hepatites B e C, um acidente com um paciente HIV positivo gera um grau de ansiedade muito grande no acidentado e este deve ser aconselhado a respeito do potencial risco de transmisso, bem como quanto preveno da transmisso sexual do vrus. Aspectos legais e ticos, como a confidencialidade, tambm devem ser considerados. Quimioprofilaxia contra o HIV Uma das principais evidncias dos benefcios da profilaxia psexposio (PEP) tem como base um estudo cujos resultados demonstraram que a reduo da transmisso do HIV foi de 81% para os indivduos que utilizaram AZT. Corroboram para a adoo da PEP os resultados dos protocolos de uso de anti-retrovirais para preveno da transmisso vertical do HIV, sugerindo um efeito protetor com o uso desses medicamentos tambm para a psexposio ocupacional. No entanto, a quimioprofilaxia ps-exposio ao HIV complexa, por englobar tanto a falta de dados mais precisos sobre o risco relativo de diferentes tipos de exposio, quanto o risco de toxicidade dos medicamentos antiretrovirais a serem administrados. A indicao ou no de PEP requer a avaliao do risco da exposio, o que inclui a definio do tipo de material biolgico envolvido; a gravidade e o tipo da exposio; a identificao ou no do paciente-fonte e de sua condio sorolgica anti-HIV; e as condies clnicas, imunolgicas e laboratoriais do paciente-fonte identificado como infectado pelo HIV/Aids. Os critrios de gravidade na avaliao do risco do acidente dependem do volume de sangue e da quantidade de vrus presente. Os acidentes mais graves so aqueles que envolvem:

Direito informao
O profissional de sade acidentado dever ser informado que: O conhecimento sobre a eficcia da profilaxia ps-exposio (PEP) limitado; Somente a zidovudina (AZT) demonstrou benefcio em estudos humanos; No h evidncia de efeito benfico adicional com a utilizao da combinao de anti-retrovirais, mas a sua recomendao baseia-se na possibilidade de maior potncia anti-retroviral e cobertura contra vrus resistentes; A eficcia da profilaxia no de 100%. Existem casos documentados de transmisso mesmo com uso adequado da profilaxia e pacientes-fonte sabidamente infectados pelo HIV com carga viral indetectvel; O conhecimento sobre a ocorrncia de toxicidade de anti-retrovirais em pessoas no infectadas pelo HIV ainda limitado; os efeitos adversos so mais conhecidos para o AZT comparando-se aos outros inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN); direito do profissional se recusar a realizar a quimioprofilaxia ou outros procedimentos necessrios ps-exposio, como por exemplo coleta de exames sorolgicos e laboratoriais). Porm, ele dever assinar um documento (p.ex.: pronturio) onde esteja claramente explicitado que todas as informaes foram fornecidas no seu atendimento sobre os riscos da exposio e os riscos e benefcios da conduta indicada.

maior volume de sangue, cujos marcadores so: leses profundas provocadas por material perfurocortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas na veia ou artria do pacientefonte e acidentes com agulhas de grosso calibre; maior inculo viral representado por pacientes-fonte com infeco pelo HIV/Aids em estgios avanados da doena ou com infeco aguda pelo HIV, situaes que apresentam viremias elevadas. A PEP deve ser recomendada nos casos de exposio com risco significativo de infeco pelo HIV. Para as situaes com menor risco, a quimioprofilaxia deve ser considerada na presena de altos ttulos virais no paciente-fonte. Ela pode no se justificar nas situaes com risco insignificante de contaminao nas quais os efeitos txicos dos medicamentos ultrapassam o risco de transmisso do HIV. Opes de terapia Quando for indicada, a PEP deve ser iniciada o mais rpido possvel, idealmente nas primeiras horas aps o acidente. Recomenda-se que o prazo mximo seja de at 72h aps a exposio. A durao da quimioprofilaxia ser de quatro semanas (28 dias). So dois os esquemas teraputicos preferenciais estabelecidos pelo Ministrio da Sade para uso PEP. A terapia padro de AZT (zidovudina) associado 3TC (lamivudina), preferencialmente combinados em um mesmo comprimido, a indicada para a maioria das exposies. Esquemas expandidos com acrscimo de um inibidor de protease (IP), preferencialmente o nelfinavir ou o indinavir/r, devem ser cogitados em situaes de alto risco e quando houver possibilidade de resistncia viral. As doses habitualmente utilizadas no tratamento da infeco pelo HIV/Aids devem ser as mesmas prescritas nos esquemas de PEP. O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combina-

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dos de anti-retrovirais inclui no somente aspectos relacionados com a maior potncia anti-retroviral, mas tambm a uma maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso de antiretrovirais e a transmisso de vrus resistentes tem sido demonstrada em diferentes situaes. Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo pacientes-fonte sabidamente infectados pelo HIV/Aids, deve-se avaliar a histria prvia e atual de uso dos anti-retrovirais e os parmetros que possam sugerir a presena de vrus resistentes como o tratamento anti-retroviral prolongado e a ocorrncia, durante o tratamento, de progresso clnica, aumento de RNA viral, queda dos nveis de linfcitos CD4+ e falta de resposta na troca do esquema medicamentoso. O quadro a seguir sintetiza os aspectos a serem considerados para a adoo da profilaxia anti-retroviral ps-exposio ocupacional ao HIV. Transmisso do HCV O vrus da hepatite C (HCV) s transmitido de forma eficiente atravs do sangue. A incidncia mdia de soroconverso, aps exposio percutnea com sangue infectado pelo HCV de 1,8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de transmisso s ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lmen. O risco de infeco em exposies a outros materiais biolgicos que no o sangue no quantificado, mas considera-se que seja muito baixo. A transmisso do HCV a partir de exposies em mucosas extremamente rara. Nenhum caso de contaminao envolvendo pele no-ntegra foi publicado na literatura. Nos casos de exposio no ocupacional, estima-se que 30-40% dos casos no tm forma de infeco identificada. Ao contrrio do HBV, dados epidemiolgicos sugerem que o risco de transmisso do HCV, a partir de superfcies contaminadas, no significativo. As medidas preventivas contra hepatite C esto

Profilaxia anti-retroviral aps exposio ocupacional

+ grave: agulha de grosso calibre e grande lmen, leso profunda, sangue visvel no objeto contaminante ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente-fonte. grave: leso superficial, agulha sem lmen. pequeno volume: poucas gotas de material biolgico de risco. grande volume: contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco.

(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral <1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. (2) Considerar uso em locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST. (*) Consultar documento fonte Fonte: PN DST/Aids, 2004

relacionadas s prticas seguras do manuseio com sangue e secrees corpreas, pois no existe vacina nem profilaxia ps-exposio. Os estudos no comprovaram nenhum benefcio profiltico com o uso de imunoglobulinas ou do interferon ps-exposio. Apesar de no haver nenhuma medida especfica para prevenir a infeco pelo HCV no caso de exposio ocupacional, importante que sempre sejam realizados a investigao do paciente-fonte e o acompanhamento sorolgico do profissional de sade, de forma a se monitorar e comprovar a sua soroconverso. Transmisso do HBV O sangue o material biolgico que tem a maior quantidade do vrus da hepatite B (HBV), representando o principal responsvel por sua transmisso nos servios de sade. O HBV tambm encontrado em vrios outros materiais biolgicos, incluindo leite materno, lquido biliar, lquor, fezes, secrees nasofarngeas, saliva, suor e lquido articular, mas a maior parte deles no um bom veculo para a transmisso viral. O risco de infeco pelo HBV est relacionado, principalmente,

ao grau de exposio ao sangue no ambiente de trabalho e tambm presena ou no do antgeno HBeAg no paciente fonte. Em exposies percutneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presena de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicao viral e, portanto, maior quantidade de vrus circulante), o risco da hepatite clnica varia entre 22 a 31% e o da evidncia sorolgica de infeco de 37 a 62%. Quando o paciente fonte apresenta somente a presena de HBsAg (HBeAg negativo), o risco de hepatite clnica varia de 1 a 6% e o de soroconverso 23 a 37%. As exposies percutneas representam uma das mais eficientes vias de transmisso do HBV. Em investigaes de surtos ocorridos em servios de sade, a maioria dos profissionais infectados no relata exposies percutneas. Mas, em alguns desses estudos, quase 1/3 dos profissionais se lembram de terem atendido pacientes HBsAg positivo. Sabe-se que, em temperatura ambiente, o HBV pode sobreviver em superfcies por perodos de at uma semana. Portanto, infeces pelo vrus em profissionais de sade, sem histria de exposio no

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ocupacional ou acidente percutneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais biolgicos em reas de pele no-ntegra, queimaduras ou em mucosas. A possibilidade de transmisso do vrus a partir do contato com superfcies contaminadas tambm j foi demonstrada em investigaes de surtos de hepatite B entre pacientes e profissionais de unidades de hemodilise. Profissionais da sade tm sido

considerados como um grupo de alto risco para infeco pelo HBV, mais do que a populao geral, certamente devido exposio mais freqente a pessoas infectadas. Umas das principais medidas de preveno de hepatite B a vacinao pr-exposio, indicada para todos os trabalhadores da rea de sade. Extremamente eficaz e segura, a vacina apresenta um ndice de resposta que varia de 90 a 95% em adultos imunocompetentes. A va-

cinao compreende trs doses nos intervalos de zero, um e seis meses. De um a dois meses aps o trmino do esquema vacinal, o teste sorolgico especfico antiHBs deve ser realizado para confirmao da presena de anticorpos protetores (ttulos acima de 10 mUI/ml). A tabela a seguir apresenta as possveis situaes envolvidas na definio do esquema de profilaxia a ser adotado em caso de acidente ocupacional envolvendo material biolgico com risco de infeco pelo HBV.

Profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional

PACIENTE-FONTE: SITUAES VACINAL E SOROLGICA DO PROFISSIONAL DE SADE EXPOSTO: No vacinado Com vacinao incompleta Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada (10mUI/ml) Sem resposta vacinal aps a 1 srie (3 doses) Sem resposta vacinal aps 2 srie (6 doses) Resposta vacinal desconhecida Nenhuma medida especfica IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite B IGHAHB (2x)2 Testar o profissional de sade Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite Nenhuma medida especfica Iniciar nova srie de vacina (3 doses) Nenhuma medida especfica Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao Nenhuma medida especfica Iniciar nova srie de vacina (3 doses)2 IGHAHB (2x)2 Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao

HBsAg positivo

HBsAg negativo

HBsAg desconhecido ou no testado Iniciar vacinao1 Completar vacinao1

IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao

Iniciar vacinao Completar vacinao

1- Uso associado de imunoglobulina hiperimune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV. 2- IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas no apresentaram resposta vacina ou apresentem alergia grave vacina. Fonte: PN DST/Aids, 2004 Referncias bibliogrficas

Abaixo, as referncias utilizadas na elaborao dos textos das pginas 1 a 6.

Centro de Referncia e Tratamento (CRT DST/Aids) e Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre Vranjac, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. SINABIO Dos acidentes com material biolgico: prevenir preciso. Boletim Epidemiolgico. Ano II, n 1, janeiro 2004. Programa Estadual de DST/Aids de So Paulo. Biossegurana atualidades em DST/ Aids. PE DST/Aids SP. 2 edio revisada e ampliada. So Paulo, janeiro 2003, 78p. Ministrio da Sade Programa Nacional de DST/Aids. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C. PN DST/Aids. Braslia, 2004, 56p. Cardo, D.M. et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. New Engl Med, vol. 337, n 21, pp.1485-90, 1997. Centers for Disease Control and Prevention. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood. France, United Kingdom, and United States. MMWR. Vol. 44, pp. 929-933, 1995. Centers for Disease Control and Prevention. Public health service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR. Vol. 47 (RR-7), pp.1-33, 1998. Centers for Disease Control and Prevention. Updated US public health service guidelines for the management of ocupational exposures to HBV, HCV and HIV and recommendations for post-exposure prophylaxis. MMWR. Vol. 50 (RR-11), pp.1-52, 2001. Ciesielski C.A., Metler, R.P. Duration of time between exposure and seroconversion in healthcare workers with occupacionally acquired infection with human immunodeficiency virus. Am. J. Med. Vol. 102 (supl 5B), pp.115116, 1997. Henderson, D.K. Human immunodeficiency virus infection in patients and providers. In: Wenzel R.P., editor. 2nd ed. Prevention and control of nosocomial infections. Williams & Wilkins ed; 1993. p 42. Site do Ministrio do Trabalho e Emprego - http://www.mte.gov.br

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Segurana e sade ocupacional

U
Um grande passo para a garantia de maior segurana no ambiente de trabalho foi dado atravs da publicao, em dezembro de 2005, de uma nova Norma Regulamentadora para Segurana no Trabalho em Servios de Sade (NR-32) do Ministrio do Trabalho e Emprego: a primeira normatizao especfica sobre a sade e segurana dos trabalhadores da rea da sade. A NR-32 aborda questes relativas aos vrios tipos de risco aos quais estes trabalhadores esto expostos. Na questo dos riscos biolgicos, entre os principais pontos da NR-32 destacam-se: A implementao do Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), que alm do previsto na NR-09, deve levar em considerao as especificidades dos riscos existentes nos servios de sade, devendo conter a identificao dos riscos biolgicos mais provveis, as fontes de exposio e reservatrios, as vias de transmisso e entrada, a transmissibilidade, a patogenicidade e a virulncia dos agentes. Deve ser feita uma avaliao do local de trabalho e do trabalhador considerando a organizao e os procedimentos de trabalho, a possibilidade de exposio, a descrio das atividades e funes de cada local de trabalho e as medidas preventivas aplicveis e seu acompanhamento. O PPRA deve ser reavaliado uma vez ao ano e sempre que houver qualquer mudana nas condies de trabalho. As questes relativas ao Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), que alm do previsto na NR-07, deve contemplar: o reconhecimento e a avaliao dos riscos biolgicos; a identificao nominal dos trabalhadores, sua funo, o local em que desempenham suas atividades e o risco a que esto expostos; a vigilncia mdica dos trabalhadores potencialmente expostos e o programa de vacinao. A todo traba-

A NR-32 define as medidas de segurana e proteo aos profissionais em estabelecimentos de sade, que passam a ser obrigao dos empregadores do setor. A infectologista Cristiane Rapparini Soares comenta os avanos da nova legislao
lhador deve ser fornecido, gratuitamente, programa de imunizao ativa contra ttano, difteria, hepatite B e os estabelecidos no PCMSO. Alm disso, sempre que houver vacinas eficazes contra outros agentes biolgicos a que os trabalhadores esto, ou podero estar, expostos, o empregador deve fornec-las gratuitamente. A vacinao deve obedecer s recomendaes do Ministrio da Sade. Adicionalmente devem constar do PCMSO: os procedimentos a serem adotados para diagnstico, acompanhamento e preveno de soroconverses e das doenas e o tratamento mdico de emergncia para os trabalhadores. Em toda ocorrncia de acidente, com ou sem afastamento do trabalhador, deve ser emitida a Comunicao de Acidente de Trabalho - CAT. Prevenir fundamental A primeira etapa fundamental para preveno o reconhecimento por parte dos trabalhadores dos riscos a que esto expostos nas suas diferentes atividades. O trabalhador deve ser capaz de saber as medidas de controle que podem minimizar a exposio aos agentes, a utilizao de EPIs e as medidas para a preveno e aquelas a serem adotadas em caso de acidentes e incidentes. A NR-32 determina a responsabilidade do empregador de assegurar a capacitao aos trabalhadores, antes do incio das atividades e de forma continuada. Em todo local onde exista a possibilidade de exposio a agentes biolgicos, devem ser fornecidas aos trabalhadores instrues escritas, em linguagem acessvel, das rotinas realizadas no local de trabalho e medidas de preveno de acidentes e de doenas relacionadas ao trabalho. Uma novidade A NR-32 determina que deva ser assegurado o uso de materiais perfurocortantes com dispositivos de segurana (como p.ex., as agulhas e os cateteres auto-retrteis, que diminuem ou mesmo eliminam o risco de acidentes percutneos). Implementada nos EUA h cerca de cinco anos, a obrigatoriedade do uso de dispositivos de segurana tem trazido resultados bastante significativos na reduo da ocorrncia dos acidentes do trabalho com material biolgico. Uma importante lacuna importante registrar que as Normas Regulamentadoras, relativas segurana e medicina do trabalho, so de observncia obrigatria pelas empresas privadas e pblicas e pelos rgos pblicos da administrao direta e indireta, bem como pelos rgos dos Poderes Legislativo e Judicirio, que possuam empregados regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho - CLT. Mas no esto cobertos, por exemplo, funcionrios pblicos civis, autnomos, avulsos e sociedades cooperativas. A realidade da cobertura desses trabalhadores pelas NRs uma rea de bastante conflito no direito brasileiro. A autora doutoranda em Infectologia, mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela UFRJ e coordenadora do website www.riscobiologico.org.

InfectologiaHoje

Ano I n 2 jan/fev/mar 2006

Leituras Recomendadas
Esta seo traz indicao de bibliografia pertinente temtica central de cada edio do Infectologia Hoje, procurando subsidiar o especialista com referncias adicionais. Algumas das indicaes estaro disposio para donwload no site da SBI (ver menu Publicaes).
SINABIO dos acidentes com material biolgico: prevenir preciso tema do Boletim Epidemiolgico que enfoca questes relativas aos acidentes ocupacionais com exposio a material biolgico. Traz artigos sobre a preveno de acidentes, o uso de anti-retrovirais para profilaxia psexposio e um balano das notificaes de acidentes, monitorados pelo Sistema de Notificao de Acidentes Biolgicos (Sinabio) entre 1999 e 2003. Referncia: CRT DST/Aids e Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre Vranjac. Sinabio Dos acidentes com material biolgico: prevenir preciso. Boletim Epidemiolgico. So Paulo, ano II, n 1, janeiro 2004, 16p. Publicao aborda questes e necessidades relacionadas segurana dos trabalhadores da rea de sade e oferece subsdios para aes relacionadas biossegurana, desde as exposies ocupacionais e o risco de infeco por meio de material biolgico contaminado at aspectos legais, as polticas de reduo de riscos, imunizao, o processamento de artigos e superfcies, o lixo hospitalar etc. Referncia: Programa Estadual de DST/ Aids. Biossegurana atualidades em DST/ Aids. 2 edio revisada e ampliada. So Paulo, janeiro 2003, 78p. Guia de recomendaes produzido por programas do Ministrio da Sade aborda e orienta as condutas, pr e ps-exposio, indicadas para prevenir o risco de infeco de profissionais de sade pelo HIV e pelos vrus das hepatites B e C, no ambiente de trabalho. Traz recomendaes para preveno dos acidentes, enfocando aes permanentes e medidas de proteo individual e coletiva. A nfase deste guia a abordagem das principais formas de transmisso e de profilaxia ps-exposio contra o HIV, HBV e HCV. Referncia: Ministrio da Sade Programa Nacional de DST/Aids. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C. PN DST/Aids. Braslia, 2004, 56p. Estudo analisa aspectos afetivos e cognitivos que influenciam o trabalho de profissionais que cuidam de pessoas vivendo com o HIV/Aids, frente ao risco ou experincia de exposio acidental a material biolgico potencialmente contaminado. Aspectos tcnicos tambm aparecem associados possibilidade de ocorrncia de acidentes. Referncia: Rissi, M. R. R., Machado, A. A. e Figueiredo, M. A. C. Profissionais de sade e Aids: um estudo diferencial sobre crenas e afetos associados experincia de exposio acidental a material biolgico potencialmente contaminado. Cad. Sade Pblica. Vol.21, n 1, jan/fev 2005, p.283-291. O artigo prope um mtodo de anlise coletiva de acidentes de trabalho em ambiente hospitalar, com o duplo objetivo de analisar os acidentes levando em conta a realidade das atividades de trabalho e propiciar a adoo de aes destinadas a prevenir a reincidncia. Discuti, ainda, as possibilidades e limites do mtodo nos hospitais. Referncia: Osorio, C., Machado, J. M. H. e Minayo-Gomez, C. Proposio de um mtodo de anlise coletiva dos acidentes de trabalho no hospital. Cad. Sade Pblica. Vol. 21, n 2, mar/abr 2005, p.517-524. A obra Biossegurana Aplicada a Laboratrios e Servios de Sade conta com a participao de 29 especialistas de diferentes reas, englobando aspectos histricos, ticos, tcnicos e aplicados da biossegurana em laboratrios e servios de sade. O livro visa compreenso de aspectos de biossegurana desde a organizao do local de trabalho at a indentificao e minimizao de riscos, alm da preveno de acidentes no mbito dos laboratrios de ensino, pesquisa e em servios de sade. Referncia: Mastroeni, M. F. Biossegurana Aplicada a Laboratrios e Servios de Sade. Editora Atheneu. So Paulo, 2 ed., 2005, 364p. Guia de recomendaes norte-americano para o tratamento de profissionais de sade com exposio ocupacional a sangue e outros fluidos biolgicos que possam conter o HIV. A publicao enfatiza a aderncia profilaxia ps-exposio, bem como as orientaes para o acompanhamento dos acidentados, objetivando melhorar a aderncia e monitorar os efeitos adversos. Referncia: Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR. Vol. 54, n RR-9, 30/09/2005. Publicao elaborada com a colaborao de especialistas europeus aborda as questes pertinentes exposio ocupacional, com nfase aos vrus das hepatites B e C. Enfoca aspectos quanto preveno, as situaes de risco de infeco, os aspectos mdicolegais e a relevncia do tratamento e acompanhamento dos profissionais acidentados. Referncia: Puro, V. et al. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis b virus and hepatitis c virus. Eurosurveillance. Vol. 10, n 10-12, out/dez 2005. Estudo realizado em cinco pases europeus avalia os riscos da transmisso do HCV em acidentes ocupacionais na rea de sade, em especial nas exposies de percutneas e mucocutneas, enfatizando a necessidade da difuso e adoo de medidas preventivas. Referncia: Yazdanpanah, Y. Risk Factors for Hepatitis C Virus Transmission to Health Care Workers after Occupational Exposure: A European Case-Control Study. Clinical Infectious Diseases. Vol. 41, pp. 142330, 2005. Resultado de projeto vinculado s universidades brasileiras, o site riscobiologico.org tem por objetivo conscientizar profissionais de sade quanto os acidentes com material biolgico e suas formas de preveno. Traz artigos mdicos, informaes tcnicas sobre formas de infeco e os patgenos, divulgao de eventos cientficos, informaes sobre alertas sanitrios etc. Permite a troca de experincias entre profissionais de diferentes reas de atuao. O site tem o apoio da SBI. Referncia: www.riscobiologico.org

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