You are on page 1of 25

ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-325-A-10

36-325-A-10

Anestesia y analgesia peridurales


J. J. Eledjam P. Bruelle E. Viel J. E. de La Coussaye
El primer anestsico por va peridural se atribuye a Sicard y Cathelin quienes, en 1901, empezaron a utilizar la anestesia caudal en sus intervenciones quirrgicas. En 1921 Sicard describi una tcnica de localizacin basada en la prdida de resistencia a la inyeccin de un lquido. Hubo que esperar hasta 1931 para que Aburel administrase un anestsico local por va peridural para inducir una anestesia durante el parto. Dogliotti introdujo el concepto de analgesia peridural segmentaria y utiliz esa tcnica en sus intervenciones quirrgicas. Describi tambin los accesos mediano y paramediano del espacio peridural. En 1949, Curbello recomend la anestesia peridural continua, siendo el primero que introdujo una sonda ureteral en este espacio. Tuohy puso a punto la aguja de punta redondeada. La anestesia peridural gan muchsima fiabilidad con la aparicin de la lidocana en 1948 y la bupivacana en 1963. Numerosos anestesilogos, como Moore, Bromage y Bonica, han contribuido a su desarrollo y expansin.

Anatoma
Slo se abordarn los aspectos anatmicos que pueden influir en la ejecucin prctica de la anestesia peridural (APD).

Estructura osteoligamentosa de la columna vertebral (fig. 1 A)


La columna vertebral est formada por 33 vrtebras: 7 vrtebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes. La columna termina con la fusin de 5 cuerpos vertebrales que constituyen el cccix. Presenta cuatro curvaturas fisiolgicas que forman las lordosis cervical y lumbar y las cifosis dorsal y sacra. Estas curvaturas aparecen con la adquisicin progresiva de la postura erecta y posteriormente de la marcha. Las vrtebras situadas en la cima de cada curvatura (C4, D6, L3, L5) representan los puntos de mayor movilidad. Diferentes referencias superficiales permiten distinguir los distintos niveles seos. La apfisis espinosa de C7 sobresale en la base de la nuca, la espina del omplato corresponde a la apfisis espinosa de D3 y su punta a la de D7. La espina ilaca anterosuperior corresponde a la apfisis espinosa de L4 y la fosita lumbar a la apfisis espinosa de L5. La vrtebra es la unidad constitutiva de la columna y est formada por un cuerpo, pedculos y lminas que fusionan formando el arco vertebral. Por detrs, las lminas se unen

Elsevier, Pars

Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur la facult de mdecine de MontpellierNmes, chef de dpartement. Pascal BRUELLE: Chef de clinique la facult de mdecine de MontpellierNmes, assistant des Hpitaux. Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthsiologiste des Hpitaux. Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthsiologiste des Hpitaux. Dpartement danesthsie-ranimation, centre hospitalier universitaire, 30029, Nmes cedex.

formando las apfisis espinosas. En el punto de unin de las lminas y los pedculos se insertan las apfisis transversas. Cada vrtebra posee adems unas apfisis articulares superiores e inferiores. La superposicin de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, por delante, y de los arcos vertebrales unidos por los ligamentos, por detrs, delimita el conducto raqudeo. Este conducto contiene la mdula y las races raqudeas, los vasos medulares, las meninges y el lquido cefalorraqudeo (LCR). Las races atraviesan los agujeros (o formenes) intervertebrales o de conjugacin, delimitados lateralmente por la superposicin de los pedculos (fig. 1 B). Las apfisis espinosas presentan un tamao y una orientacin variables a lo largo de la columna vertebral (fig. 2). Alcanzan su mxima longitud en la zona cervical y van disminuyendo a partir de D10. Su inclinacin vara tambin segn el nivel raqudeo y es el factor que condiciona la inclinacin oblicua de la aguja durante la puncin peridural. La inclinacin es mxima entre D4 y D9. A este nivel, el extremo posterior de la apfisis espinosa se corresponde con el cuerpo de la vrtebra inmediatamente inferior, mientras que a nivel lumbar y dorsal alto (D1-D3) las apfisis espinosas se disponen horizontalmente y se alinean con su cuerpo vertebral. En la regin cervical, las apfisis espinosas presentan una inclinacin que obliga a introducir la aguja con un ngulo de 45 a 60 respecto a la horizontal. Los ligamentos vertebrales garantizan la estabilidad raqudea. Para poder acceder al espacio peridural hay que atravesar sucesivamente el ligamento supraespinoso, que se extiende desde C7 hasta el sacro, el ligamento interespinoso, tendido entre las apfisis espinosas y, por ltimo, el ligamento amarillo, que se encuentra entre las lminas vertebrales, est formado por tejido elstico y opone una resistencia claramente perceptible durante la puncin. Todas estas estructuras ligamentosas son ms densas y resistentes en la regin lumbar.
pgina 1

Columna cervical

Columna dorsal

Columna lumbar

Sacro Cccix

B 1 A. Columna vertebral de perfil


B. Elementos vertebrales de perfil 1. Agujero de conjugacin 2. Apfisis espinosa 3. Cuerpo vertebral 4. Macizo articular

2 Corte anatmico sagital de la columna dorsolumbar de perfil.


1. Ligamento supraespinoso 2. Espacio interespinoso 3. Ligamento amarillo 4. Espacio peridural 5. Duramadre 6. Espacio subaracnoideo 7. Mdula 8. Cuerpo vertebral de D12 9. Apfisis espinosa (obsrvese la diferencia de la inclinacin oblicua entre la zona dorsal y la lumbar, representada mediante flechas)

Contenido del conducto raqudeo osteoligamentoso (fig. 3)


Meninges La mdula espinal est recubierta por tres meninges. A la duramadre craneal le sigue la duramadre espinal, que se extiende desde el agujero (o foramen) magno u occipital hasta la segunda vrtebra sacra. La duramadre espinal envuelve la mdula y el contenido del saco dural y est atravesada por numerosos elementos vasculares y nerviosos. A nivel de cada espacio intervertebral, las races raqudeas atraviesan la duramadre, que las acompaa hasta el agujero intervertebral formando un manguito, antes de fusionar
pgina 2

con el epineurio (fig. 3). Los vasos espinales dorsales acompaan a las races en este recorrido. En la cara ms profunda de la duramadre se inserta el ligamento dentado procedente de la piamadre. Esta ltima recubre la superficie de la mdula espinal. La aracnoides est en estrecho contacto con la duramadre que la recubre, siguiendo su forma. Su cara profunda pasa por encima de los relieves de tejido nervioso recubierto por la piamadre. Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espacio subdural, que normalmente es un espacio virtual. A veces

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

3 Imgenes de resonancia magntica


correspondientes a un corte sagital y a dos cortes axiales de la columna vertebral. A. Corte sagital de perfil 1. Ligamento supraespinoso 2. Espacio interespinoso 3. Ligamento amarillo 4. Cubierta dural 5. Cola de caballo 6. Espacio subaracnoideo 7. Mdula 8. Cuerpo vertebral 9. Apfisis espinosa B. Corte transversal a nivel de L3 1. Apfisis articular posterior 2. Ligamento amarillo 3. Grasa peridural 4. Apfisis espinosa 5. Apfisis transversa 6. Races de la cola de caballo 7. Espacio peridural lateral 8. Cubierta dural 9. Lquido cefalorraqudeo 10. Emergencia de una raz nerviosa 11. Cuerpo vertebral C. Corte transversal a nivel de D10 1. Apfisis articular posterior 2. Ligamento amarillo 3. Grasa peridural 4. Emergencia de una raz nerviosa 5. Lquido cefalorraqudeo 6. Mdula espinal 7. Cubierta dural.

6 7 8 -1 2 9 -3

contiene un volumen relativamente importante de lquido seroso que puede confundirse con LCR durante la puncin. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo, que se punciona durante la anestesia raqudea. El relieve del neuroeje forma una sucesin de compartimientos irregulares por los que circula el LCR. Espacio peridural Se extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro y circunscribe el saco dural y su contenido. Est delimitado anteriormente por la cara posterior de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales, recubierta en el segmento raqudeo medio por el ligamento longitudinal posterior, que se prolonga a partir de C2 en el ligamento vertebral comn. La pared posterior del espacio est formada por el ligamento amarillo. Los lmites laterales estn constituidos por los pedculos vertebrales y los agujeros de conjugacin. El volumen de este espacio oscila entre 50 y 110 ml en la persona adulta, en proporcin inversa al contenido del conducto raqudeo (fig. 4). De hecho, se estrecha en las zonas correspondientes a las salidas de los nervios que van a las extremidades. Tambin vara la distancia entre el ligamento amarillo y el espacio peridural. Es de unos 5-7 mm a partir de L2, de unos 3-5 mm a nivel de D6 y de unos 2 mm en la regin cervical inferior (fig. 4). El espacio peridural contiene estructuras vasculares y tejido adiposo. Las venas peridurales constituyen el elemento primordial y discurren por la cara anterolateral del conducto vertebral. Forman los plexos venosos vertebrales internos y garantizan el retorno venoso desde las vrtebras, la mdula

espinal y las meninges. Estos plexos comunican con la circulacin sistmica por medio de las venas ilacas internas, las venas intercostales y vertebrales y las venas cigos. Estos plexos carecen de sistemas valvulares y las fluctuaciones de la presin toracoabdominal repercuten directamente en el espacio peridural. As, por ejemplo, cuando se comprime la vena cava, los plexos se vuelven turgentes y reducen el volumen del espacio peridural. La red venosa es predominantemente lateral y para evitar su efraccin se puede acceder a este espacio a travs de la va media. Las arterias medulares proceden de arterias segmentarias que atraviesan los agujeros intervertebrales. Se dividen en arterias radiculares anteriores y posteriores, y discurren junto a las races nerviosas para anastomosarse y formar las arterias medulares anterior y posterior. La parte inferior de la arteria espinal anterior puede estar alimentada por la nica arteria de Adamkiewicz. Esta ltima nace de las ltimas arterias intercostales izquierdas y emerge en la zona lumbar superior. Puede resultar daada al cateterizar el espacio peridural. El espacio peridural contiene adems vacuolas grasas incluidas en un tejido areolar. El contenido graso predomina en la regin posterior del espacio, entre el ligamento amarillo y los agujeros intervertebrales. La importancia de este tejido adiposo vara de un individuo a otro, como muestran las epiduroscopias efectuadas en cadveres [8]. Esta grasa constituye un compartimiento farmacolgico especial que puede captar los anestsicos muy liposolubles y alterar su farmacocintica. Por ltimo, las uniones fibrosas entre la duramadre y el ligamento vertebral posterior a veces se prolongan en el espacio peridural por medio de tabiques que siguen a las fibras
pgina 3

B 4 Variaciones del espesor del espacio peridural en funcin del dimetro medular y del nivel raqudeo: el espacio peridural alcanza un espesor mximo en L2L3 y disminuye a nivel de T10 y de C7-T1 de manera inversamente proporcional a la seccin medular (el espacio peridural aparece en blanco en la cara posterior y lateral de la cubierta dural en los cortes de RMN). A. Corte axial a nivel de L2-L3 1. Espacio peridural lumbar: espesor de la grasa peridular 1 cm 2. Apfisis espinosa 3. Apfisis articular 4. Ligamento amarillo 5. Cuerpo vertebral 6. Apfisis transversa 7. Races de la cola de caballo en el interior de la cubierta dural B. Corte axial a nivel de D10 1. Espacio peridural dorsal: espesor de la grasa peridural 4 cm 2. Apfisis espinosa 3. Arco vertebral posterior 4. Cuerpo vertebral 5. Cubierta dural 6. Lquido cefalorraqudeo 7. Mdula espinal dorsal (dimetro 7 mm) C. Corte axial a nivel de C7-D1 1. Espacio peridural cervical: espesor de la grasa peridural 2 mm 2. Apfisis espinosa 3. Arco vertebral posterior 4. Mdula espinal cervicodorsal (dimetro 10 mm) 5. Cuerpo vertebral 6. Ligamento amarillo

nerviosas hasta las lminas vertebrales. Cuando existen estos tabiques, pueden dificultar la introduccin de un catter e impedir la distribucin uniforme de los anestsicos locales (AL) inyectados en este espacio.

Factores relacionados con la tcnica de inyeccin La altura de la inyeccin de la solucin de AL condiciona la extensin metamrica del bloqueo nervioso. Las epidurografas efectuadas tras la inyeccin de AL marcadosmuestran que la distribucin vara dependiendo del nivel de la puncin. En el caso de una inyeccin lumbar la difusin es ms ceflica que caudal, mientras que una APD dorsal se reparte en partes iguales en direccin ceflica y caudal. Cuando se inyecta la solucin en la regin caudal, difunde poco en direccin ceflica. Al contrario, una inyeccin en la regin cervical produce una importante difusin caudal. La eleccin del volumen y de la concentracin de AL depende de las peculiaridades anatmicas del nivel raqudeo donde se efectuar la puncin. As, por ejemplo, el menor espesor de la duramadre a nivel dorsal y cervical en comparacin con la regin lumbar obliga a utilizar un volumen y unas concentraciones inferiores. Al contrario, la velocidad de absorcin sistmica a nivel lumbar, dorsal e incluso cervical no influye en el grado de bloqueo. No sucede lo mismo a nivel caudal, en donde la absorcin sistmica es mayor y la solucin anestsica se escapa por los orificios sacros anteriores, por lo que es necesario aumentar el volumen de inyeccin. La posicin del paciente durante la inyeccin apenas influye sobre la difusin de la solucin por el espacio peridural [51]. No obstante, aunque no parece que la gravedad tenga una influencia determinante, a diferencia de lo que sucede con la anestesia raqudea, se sigue recomendando

Fisiologa
Fisiologa del espacio peridural
La presin existente en el espacio peridural vara en funcin del nivel raqudeo y de la posicin del individuo. En decbito lateral o en posicin sedente, la presin peridural es negativa a nivel dorsal y cervical. Aumenta a nivel de la regin lumbar, en donde se observa una presin negativa en slo un 87,5 % de los casos [122]. Para acentuar la presin negativa en la regin lumbar y facilitar la localizacin del espacio peridural se puede colocar al paciente en posicin de Trendelenburg ligera [122]. La presin peridural es siempre positiva en la regin sacra.

Distribucin de soluciones en el espacio peridural


La distribucin de las soluciones anestsicas en el espacio peridural depende fundamentalmente de la tcnica de inyeccin y de las caractersticas de la solucin escogida. Tambin pueden intervenir otros factores como la edad, la estatura, as como el embarazo.
pgina 4

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

una postura que favorezca la difusin del producto hacia la zona de la intervencin. La velocidad de inyeccin no modifica la extensin de la difusin ni las caractersticas de la anestesia [51]. Factores relacionados con la solucin inyectada El volumen influye en la difusin de la solucin por el espacio peridural. Vara en funcin del lugar de la inyeccin y de las caractersticas del paciente. Por esto, las correlaciones entre el volumen y el nmero de segmentos bloqueados, descritas por Bromage, slo son meramente indicativas [16]. La dosis total de AL administrada por segmento medular es el principal factor determinante de la extensin de la anestesia [16]. sta vara en funcin del AL administrado (cuadro I). A igualdad de volumen, la variacin de la concentracin slo altera ligeramente la extensin de la anestesia, pero influye en la latencia de la aparicin del bloqueo, en su intensidad y en su duracin [110]. La alcalinizacin de las soluciones de AL permite incrementar la fraccin difundible no ionizada de la lidocana o la bupivacana y, por consiguiente, acelerar el bloqueo nervioso [82]. La carbonatacin de las soluciones de AL tambin parece acelerar y mejorar la calidad del bloqueo nervioso. Este efecto estara mediado por un descenso del pH intraneural y un aumento de la fraccin ionizada de AL. Sin embargo, los resultados obtenidos en la prctica clnica divergen [27]. La carbonatacin aumenta el pico de concentracin plasmtica (Cmax) de la lidocana y la bupivacana. Esto parece indicar que la carbonatacin potencia la fase inicial de absorcin, probablemente por un efecto vasodilatador directo del CO2 y/o por un aumento de la fraccin no ionizada del producto. La densidad de la solucin no influye sobre los efectos del AL en la zona peridural. Factores relacionados con el paciente La estatura influye poco sobre la extensin de la anestesia. La correlacin entre la cantidad de AL necesaria para conseguir un bloqueo a un nivel determinado y la estatura del individuo es muy dbil. No obstante, parece necesario aumentar las dosis de AL en las personas muy altas [51]. La edad es un factor de variacin ms importante. A dosis iguales, la anestesia alcanza mayor extensin en los pacientes de ms de 50 aos [16]. En los pacientes jvenes la extensin est limitada por la fuga de una parte del AL a travs de los agujeros de conjugacin. Por el contrario, en las personas mayores las modificaciones anatmicas actan en sentido contrario, favoreciendo la extensin del bloqueo nervioso. No obstante, los estudios radiolgicos no han permitido confirmar esta hiptesis. Por ltimo, en los pacientes de ms de 50 aos se producen modificaciones farmacocinticas de los AL que obligan a reducir las dosis. De este modo, se alcanzan antes las concentraciones plasmticas mximas tras la inyeccin de un AL por va peridural. Adems, se prolonga la vida media de los productos debido a una disminucin de su aclaramiento plasmtico. Este fenmeno puede aumentar la toxicidad de los frmacos administrados. La gestacin reduce aproximadamente en un tercio las necesidades de AL. Efectivamente, el tero grvido aumenta las presiones abdominales que se transmiten al espacio peridural a travs del sistema venoso. Esto incrementa la difusin de las soluciones por el espacio peridural. Adems, el aumento de la concentracin de progesterona acenta la sensibilidad neuronal a los AL [33].

Cuadro I. Dosis en mg/segmento de la solucin de AL con adrenalina necesaria para inducir la anestesia. (Segn Chauvin M., Viars P. [25bis]).
Concentracin % Lidocana Prilocana Mepivacana Cloroprocana Bupivacana Etidocana 2 2 2 3 0,5 1 Dosis (mg/segmento) 28 28 28 37 5,8 12,5

Realizacin de la anestesia peridural


Preparacin del paciente
La consulta preanestsica permite establecer la indicacin de la APD en funcin de la localizacin, la duracin y las caractersticas de la intervencin quirrgica, as como de las condiciones. Permite adems buscar posibles contraindicaciones a este tipo de anestesia. Se deben investigar las peculiaridades anatmicas (dismorfismo raqudeo, obesidad, etc.) para poder prever posibles dificultades tcnicas. A veces hay que realizar radiografas de columna (cifoescoliosis importante, antecedentes quirrgicos raqudeos, etc.). En determinados casos, stas permiten modificar la tcnica de abordaje habitual con el objeto de facilitar el acceso peridural cuando existen peculiaridades anatmicas. Esta consulta aporta adems al paciente una informacin exacta sobre el modo de anestesia y, sobre todo, sobre la posibilidad de mantener el contacto visual y verbal con el anestesilogo durante la intervencin. Para la premedicacin se suele recurrir a las benzodiacepinas por va oral o intramuscular. Se debe disponer en todo momento de anticolinrgicos para poder inyectarlos cuando sea necesario. Se traslada al paciente al quirfano o a la sala de preanestesia, previendo un intervalo de tiempo suficiente para que haga efecto la anestesia. Se establece una va venosa perifrica y se instala el equipo de monitorizacin adecuado. El material y los frmacos de reanimacin respiratoria y cardiovascular deben estar preparados y verificados y permanecer inmediatamente accesibles durante toda la duracin de la anestesia. Para prevenir la hipotensin arterial secundaria al bloqueo simptico que se produce siempre tras la inyeccin peridural de un AL hay que recurrir a la reposicin vascular y, sobre todo, a los simpaticomimticos directos e indirectos. Actualmente prevalece la postura de reservar la reposicin preanestsica para los pacientes realmente hipovolmicos y la reposicin perianestsica para compensar las prdidas de lquidos.

Eleccin del material


Adems de la aguja y del catter, la bandeja para la APD incluye diversos materiales estriles, cuya composicin depende de las costumbres de cada equipo. Normalmente se pueden encontrar jeringas, compresas, campos y materiales necesarios para la anestesia local de los planos cutneo y muscular. Agujas La ms utilizada sigue siendo la aguja de Tuohy, ideada originalmente para la anestesia raqudea continua. Combina un bisel corto con una punta poco punzante para no traumatizar la duramadre. Estas agujas llevan un mandril amopgina 5

vible que impide que arrastren e introduzcan en el espacio peridural fragmentos de los diferentes planos tisulares que atraviesan. A partir de este principio bsico se han propuesto numerosas variantes. La aguja de Crawford tiene un bisel derecho que facilita la puncin del ligamento amarillo. La aguja de Cheng posee un extremo redondeado que reduce los riesgos de perforacin de la duramadre, pero aumenta considerablemente las dificultades para su introduccin. Por ltimo, se han ideado otras agujas cuyas ventajas sobre la de Tuohy estn todava por demostrar. El mayor avance ha sido la reduccin del calibre de las agujas peridurales, de 16 a 18 G y posteriormente de 18 a 20 G. Existen tambin agujas mixtas que permiten el acceso combinado a los espacios peridural y subaracnoideo. Adems, se han aadido algunos dispositivos a las agujas de anestesia peridural para facilitar su prensin. Se trata de agujas con aletas o de base amplia, que se utilizan sobre todo para la tcnica de localizacin del espacio epidural conocida como tcnica de la gota colgante. Catteres Tambin existen numerosos tipos de catteres, con o sin mandril para facilitar su introduccin. Unas marcas graduadas permiten conocer la longitud del segmento introducido en el espacio peridural. Actualmente existen dos tipos de catteres: de perforaciones mltiples y de perforacin distal nica. Los catteres de perforaciones mltiples facilitan la aspiracin de la sangre en caso de efraccin vascular, pero nunca se ha demostrado su superioridad con respecto a los de perforacin nica, especialmente en lo que se refiere a la incidencia de complicaciones. Los catteres de perforacin distal nica encuentran mayor resistencia a la inyeccin [90]. Utilizando un catter de perforaciones mltiples el anestesilogo se expone a obtener un resultado negativo falsamente tranquilizador al inyectar una dosis de prueba, ya que el extremo distal del catter puede encontrarse entre un vaso sanguneo y el espacio peridural [90] . Por consiguiente, las probabilidades de inyectar la solucin en un vaso sanguneo son mucho mayores, ya que es ms frecuente encontrar sangre con un catter de perforaciones mltiples que con uno de perforacin distal nica [90]. Un catter es ms resistente cuanto mayor es su calibre. Por ltimo, para un mismo calibre, los catteres radioopacos parecen ms frgiles [62]. Jeringas Para facilitar la localizacin del espacio peridural es mejor utilizar jeringas de vidrio [20]. La prdida de resistencia se percibe mejor si el mbolo est seco y el cuerpo est pulido [70]. No obstante, existen actualmente unas jeringas de plstico que no ofrecen resistencia al avance del mbolo y mejoran la sensibilidad tctil durante la localizacin del espacio peridural. Usando material desechable, ms caro, se tiene mayor seguridad, ya que se minimizan los riesgos infecciosos y txicos como consecuencia de las esterilizaciones repetidas [65].

posicin sedente (traumatologa, anestesia general). En los dems casos la posicin elegida tiene poca importancia. La posicin sedente sigue siendo la ms utilizada para los abordajes lumbar, torcico y cervical. El decbito lateral se puede emplear para las APD caudales, lumbares y cervicales. El decbito ventral se reserva fundamentalmente para las APD caudales, pero tambin se ha utilizado para los abordajes lumbares y torcicos. Posicin sedente El paciente se sienta en el borde de la mesa, con los pies apoyados en un soporte y las rodillas flexionadas. Cruza los brazos sobre un cojn colocado sobre sus muslos, arquea la espalda y flexiona la cabeza. Para facilitar el mantenimiento de esta posicin, un ayudante se coloca delante del paciente para evitar cualquier movimiento intempestivo. Esta posicin permite obtener un ngulo ptimo de apertura de los espacios intervertebrales, as como mantener el paralelismo de las caderas y los hombros. La posicin sedente favorece una distribucin uniforme, bilateral y simtrica de la anestesia. Decbito lateral Un ayudante coloca al paciente acurrucado con un cojn bajo la cabeza, los hombros y las caderas en planos paralelos y la cabeza flexionada. El anestesilogo debe tener en cuenta la inclinacin de la columna vertebral, que vara dependiendo de la anchura respectiva de las caderas y los hombros. Para facilitar la localizacin del espacio peridural se puede acentuar la presin negativa del mismo utilizando la posicin de Trendelenburg y pidiendo al paciente que relaje la musculatura abdominal. Estas maniobras resultan especialmente tiles en la zona lumbar, en donde la presin peridural es slo levemente negativa, o incluso puede ser ligeramente positiva. Vas de acceso al espacio peridural (fig. 5) La exploracin de la espalda permite al anestesilogo escoger el espacio interespinoso ms apropiado en funcin del nivel de bloqueo metamrico que se desee. La palpacin de las apfisis espinosas permite localizar la lnea media. Para sealar el punto de la puncin se utiliza un lpiz dermogrfico. Se inyecta un anestsico local para anestesiar sucesivamente la piel, la dermis y los ligamentos supra e interespinosos. Para facilitar la insercin de la aguja peridural de punta roma se puede perforar la piel con un trcar hasta una profundidad de 1 cm. La va de acceso al espacio peridural que ms se utiliza es la lnea media. Se introduce la aguja de Tuohy a ras de la base de la apfisis espinosa para evitar la lmina de la vrtebra inmediatamente inferior. La inclinacin con la que se introduce la aguja vara dependiendo del nivel vertebral. La aguja se sostiene con una mano, con su base apoyada sobre la eminencia tnar mientras se pinza su cuerpo entre el ndice y el pulgar. Al mismo tiempo se colocan los dedos ndice y medio de la otra mano sobre la apfisis espinosa, a uno y otro lado del espacio vertebral elegido, para delimitar la lnea interespinosa media. A continuacin se introduce la aguja hasta llegar al ligamento amarillo. El bisel debe quedar orientado hacia la lnea axilar para reducir el riesgo de cefaleas en caso de puncin accidental de la duramadre [92]. La distancia entre la piel y el ligamento amarillo depende fundamentalmente del espesor del panculo adiposo subcutneo. La penetracin a travs del ligamento amarillo se percibe fcilmente gracias a la resistencia que opone. Esta resistencia es muy variable, siendo a veces muy marcada en los jvenes, los deportistas y las personas mayores. Los estudios de Palmer et al [96] y de Harrison et al [57] han mostrado que, a nivel lumbar, el espacio peridural se encuentra a una distancia media de la piel de unos 4-5 cm. En el 60 % de los casos esta dis-

Tcnicas de anestesia peridural


La APD, como cualquier anestesia locorregional, se debe ejecutar en condiciones de asepsia estricta: gorro, mascarilla, lavado quirrgico de las manos, guantes y bata estriles, y preparacin minuciosa de un campo cutneo con una solucin antisptica. Posicin del enfermo En la prctica, la posicin en la que se coloca al enfermo depende de su estado clnico y del nivel de puncin que se desee. Conviene optar por el decbito lateral en los pacientes con riesgo, pero tambin cuando no se puede usar la
pgina 6

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

5 Vas de acceso al espacio peridural (segn Haberer) [55]. 1. Va media 2. Va paramedia

tancia es inferior a 5 cm y en el 10 % de los casos sobrepasa los 6 cm. La existencia de una presin negativa facilita la localizacin del espacio peridural. Esta presin da lugar a un fenmeno de prdida de resistencia que se puede amplificar por medio de distintos procedimientos tctiles o visuales. A veces se utiliza la va paramedia para acceder al espacio peridural. Las posibilidades de xito son mayores en el anciano con los ligamentos intervertebrales calcificados [9]. La puncin se efecta a un centmetro de la lnea interespinosa. La aguja se orienta hacia el eje mayor de la columna vertebral formando un ngulo de entre 10 y 15 con el plano sagital. Despus de atravesar los msculos paravertebrales, la aguja se apoya sobre la lmina vertebral homolateral, luego se extrae algunos milmetros y finalmente se orienta en direccin ceflica hasta encontrar el ligamento amarillo [9]. Son pocos los estudios en los que se han comparado estas dos vas de acceso al espacio peridural. En un estudio prospectivo, Griffin y Scott [52] han constatado que la va a travs de la lnea media implica un porcentaje superior de fracasos, mientras que la va paramedia parece ms dolorosa. La va media conlleva algunos inconvenientes. Obliga a flexionar mucho la espalda para abrir los espacios interespinosos. Favorece igualmente los traumatismos de los ligamentos interespinosos, causantes de dorsalgias postanestsicas. Por otra parte, no permite evitar los posibles quistes degenerativos del ligamento interespinoso, frecuentes en pacientes mayores de 60 aos y que dan una falsa impresin de prdida de resistencia. La inyeccin de un volumen adecuado de lquido o aire permite identificar rpidamente una resistencia que corresponde a la replecin del seudoquiste, y evitar as esta posible causa de fracaso. Adems, el avance de un catter por va mediana es impredecible [5]. Por el contrario, la va paramedia facilita la colocacin del catter y permite reducir a la mitad la incidencia de parestesias secundarias a su introduccin [9]. Efectivamente, gracias a la direccin tan oblicua que tiene que seguir la aguja para el acceso por va paramedia se puede colocar el orificio del bisel en el eje del conducto raqudeo, facilitando de ese modo el paso del catter. Por el contrario, la va paramedia conlleva un mayor riesgo de efraccin vascular, sobre todo en las parturientas [9]. Peculiaridades tcnicas segn el nivel de la puncin Para las punciones lumbares se suele recurrir a la va media. La puncin se efecta a nivel del espacio L4-L5, que se localiza en la interseccin del eje mayor de la columna y

una lnea que une las cimas posteriores de las crestas ilacas. Tambin se puede practicar a nivel de los espacios L2-L3 y L3-L4. La posicin lateral o un ligero Trendelenburg permiten acentuar la presin peridural negativa en la regin lumbar y facilitar de ese modo la localizacin. Tras la inyeccin, la solucin se reparte de forma rpida y homognea entre las metmeras lumbares y dorsales inferiores. La difusin hacia la regin caudal disminuye a nivel de las metmeras L5-S1. En la regin torcica las apfisis espinosas presentan una inclinacin ms acusada y hay que introducir la aguja con una fuerte inclinacin oblicua ceflica. La presin negativa alcanza su mximo valor a este nivel del espacio peridural, lo que favorece el uso de tcnicas de localizacin como la de la gota colgante o la del baln de McIntosh. Tras la inyeccin de la solucin de AL, la analgesia se extiende homogneamente entre los segmentos dorsales y lumbares superiores. En la regin cervical se encuentra una menor resistencia de los ligamentos intervertebrales, una mayor prominencia de las apfisis espinosas y el mximo valor negativo de la presin peridural. Todas estas peculiaridades facilitan la localizacin del espacio. La puncin resulta ms fcil si se usan agujas de aletas, que el anestesilogo debe sostener entre el ndice y el pulgar, con la eminencia tnar apoyada en la espalda del paciente. ste puede estar sentado, con la espalda recta y la cabeza flexionada hacia adelante. La aguja se introduce entre C6 y C7 o entre C7 y D1, formando un ngulo de 45 a 60 con la horizontal. Por razones de comodidad, se suele colocar al paciente en decbito lateral. Hay que mantener las columnas cervical y dorsal alineadas y la cabeza flexionada para abrir el espacio entre C7 y D1. Las tcnicas ms empleadas son la de la gota colgante y la del mandril lquido. Para inyectar el AL en el catter se puede colocar al paciente en Trendelenburg ligero para favorecer la difusin ceflica de la solucin. Para la anestesia peridural caudal es necesario hacer sobresalir al mximo el hiato sacrococcgeo, situado entre las astas del sacro, o eminencias coccgeas. Se coloca al paciente en decbito lateral, con un cojn bajo los muslos. Se separan ligeramente las piernas, con los pies rotados hacia el interior. Se puede colocar un cojn para prevenir la compresin de los vasos de la pelvis menor. La posicin ms cmoda es la de decbito lateral, acurrucado, con la pierna superior hacia adelante para dejar al descubierto el hiato. El orificio sacrococcgeo se localiza entre las astas del sacro. La aguja se introduce con una inclinacin de 60-70, siguiendo el plano sagital hasta tomar contacto con la pared anterior del sacro. En ese momento se extrae de 2 a 4 mm y se reorienta en direccin ceflica, hacia el conducto sacro, con una inclinacin de 20 en el hombre y de 30-40 en la mujer. La aguja debe penetrar hasta una profundidad de unos 45 mm. Conviene efectuar una prueba de aspiracin antes de la inyeccin para confirmar que no existe reflujo sanguneo ni de LCR. Antes de insertar el catter se inyectan rpidamente algunos centmetros cbicos de aire. Si la aguja est en una posicin demasiado superficial, se puede percibir una crepitacin parecida a la de la nieve, caracterstica del enfisema subcutneo, al colocar una mano abierta sobre el sacro. Por el contrario, si la aguja est bien situada, el paciente percibe a veces la entrada del aire como una sensacin rara en las piernas. Acto seguido, se introduce un catter hasta la unin lumbosacra.
pgina 7

FRENO

6 Identificacin del espacio peridural


(segn Haberer [55]).

Mtodos para localizar el espacio peridural Se debe introducir la aguja y su mandril metlico a la mayor profundidad posible para evitar el fenmeno de extraccin. En el momento en que la aguja perfora el ligamento amarillo se retira el mandril metlico. A continuacin se utilizan los mtodos habituales para localizar el espacio peridural, que son muy numerosos y se basan todos en la presin negativa que existe en dicho espacio. Los mtodos ms empleados son los del mandril lquido y el mandril gaseoso (fig. 6). Segn la tcnica descrita por Bromage (Bromages grip), se llena una jeringa de vidrio con suero fisiolgico o aire. El mandril as obtenido opone una cierta resistencia a la presin sobre el mbolo. Se va avanzando el conjunto formado por la aguja y la jeringa de forma gradual y continua o por incrementos de 1 mm, presionando firme y constantemente con el pulgar sobre el mbolo de la jeringa. Si se utiliza un mandril lquido, se recomienda dejar una burbuja de aire dentro de la jeringa para poder diferenciar entre el paso por una estructura slida (la burbuja disminuye de volumen) y el bloqueo del mbolo, fundamentalmente por la presencia de talco en la jeringa (la burbuja no cambia de volumen). El dorso de la mano izquierda que sostiene la jeringa, se apoya sobre la espalda del paciente, mientras que los dedos dirijen el avance de la aguja y oponen una resistencia pasiva para frenar la progresin. Al llegar al espacio peridural, el mbolo cede bruscamente a la presin que se ejerce, provocando la clsica prdida de resistencia. Si se inyecta un poco de aire o de lquido en el espacio peridural la resistencia desaparece. Aspirando con cuidado se puede confirmar que no se ha puncionado un vaso o el espacio subaracnoideo. A continuacin se introduce el catter en direccin ceflica. La inyeccin de 1 ml de suero fisiolgico en todas las direcciones para despegar la duramadre es motivo de controversia, ya que el movimiento de barrena que se efecta puede lesionar la duramadre. Se pueden identificar la perforacin del ligamento amarillo y la entrada en el espacio peridural gracias al cambio de la resistencia que se encuentra a la penetracin de la aguja. No obstante, a menudo hay que amplificar por medios tctiles o visuales esta percepcin tan fina. El mtodo de la
pgina 8

gota colgante descrito por Guttierez consiste en colocar una gota de suero fisiolgico en el punto de apoyo de la aguja cuando la punta penetra en el ligamento amarillo. En el momento en que la punta de la aguja accede al espacio peridural, la gota es aspirada debido a la presin negativa. Se han propuesto muchos otros mtodos. La aguja con resorte de McIntosh consiste en un estilete montado en un resorte colocado en la base de la aguja. ste es proyectado hacia adelante cuando la aguja accede al espacio peridural. La jeringa de Ikl, dotada tambin de un resorte, funciona segn el mismo principio. La tcnica del baln de Oxford consiste en colocar un pequeo baln inflado con aire en la base de la aguja. Este baln se desinfla bruscamente cuando la punta de la aguja penetra en el espacio peridural. El indicador de Don es un tubo de vidrio que contiene suero salino isotnico y una burbuja de aire. Al penetrar en el espacio peridural la burbuja de aire es proyectada hacia adelante. Existen otras tcnicas que utilizan el mismo principio, como el indicador de gota y el termmetro de Massey-Dawkins. Aparentemente, los indicadores electrnicos no ofrecen ventajas en comparacin con las tcnicas clsicas. Colocacin del catter Una vez que la aguja est colocada correctamente, se usa una mano para guiar el avance del catter mientras que la otra sostiene el extremo proximal del mismo. Un ligero roce indica el paso a travs del bisel de la aguja. Si sobreviene una parestesia brusca tras esta maniobra hay que extraer inmediatamente la aguja y el catter [65]. Para prevenir cualquier trayectoria aberrante, slo se dejan colocados 3-4 cm de catter dentro del espacio peridural [5]. El uso de catteres graduados facilita la localizacin en relacin con el orificio de la aguja. Algunos autores recomiendan introducir el catter unos 20 centmetros y retirarlo a continuacin hasta centrarlo en el espacio peridural, con el objeto de limitar una posible desviacin lateral. No obstante, durante la maniobra de retirada, el catter puede seguir una trayectoria sinusoidal y acabar descentrado. Adems, con esta tcnica se pueden formar nudos dentro del espacio peridural.

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

Si surgen dificultades al introducir el catter, nunca se debe forzar su avance y es imprescindible volver a colocar la aguja. Antes de inyectar el AL hay que verificar la posicin del catter aspirando suavemente con la jeringa. Si no se extrae lquido ni sangre durante esta prueba, se considera que el catter est en una posicin correcta. No obstante, esta tcnica puede encontrar numerosos escollos y no siempre permite afirmar con una certeza absoluta que la posicin es correcta. As, por ejemplo, si se aspira con demasiada fuerza a travs de un catter situado en el interior de un vaso sanguneo se corre el riesgo de colapsar la luz vascular y obtener un resultado equvoco. Por esa razn Shah [115] recomienda la inyeccin previa de una pequea cantidad de aire antes de efectuar la prueba de aspiracin. Cartwright [23] recomienda colocar el catter abierto por debajo de la altura del paciente. Si estas pruebas son negativas, se procede a aspirar suavemente antes de inyectar la solucin. Si se aspira un lquido claro, hay que determinar su naturaleza. Para ello se han descrito numerosos mtodos. Durante mucho tiempo se ha considerado la presencia de glucosa en el lquido aspirado como un signo patognomnico de rotura de la duramadre. No obstante, a veces se obtienen falsos positivos debido a que una mezcla de sangre y suero salino isotnico o de solucin de AL ha permanecido en el espacio peridural durante 10 minutos como mnimo. Prince y McGregor [99] consideran que la mejor prueba consiste en aspirar un volumen de lquido superior al que se ha inyectado previamente. Es ya clsica la costumbre de inyectar una dosis de AL de prueba para descartar una posible colocacin incorrecta del catter. El volumen de solucin inyectado no debe superar los 5 ml para evitar el riesgo de una anestesia raqudea total, especialmente en la mujer gestante. El uso de soluciones con adrenalina permite evidenciar una eventual efraccin vascular. Moore y Batra [88] constataron que la inyeccin intravenosa de 3 ml de una solucin de AL que contiene 15 g de adrenalina induce un aumento de la frecuencia cardaca de 30 latidos/min desde el primer minuto tras la inyeccin. Estos autores lo han utilizado como un marcador sensible de falsas vas intravasculares que obligan a retirar inmediatamente el catter. En la mayora de los tratados publicados recientemente se recomienda una dosis de prueba, que contribuye a reducir la morbilidad por inyeccin intravascular accidental de AL. Sin embargo, este mtodo puede producir efectos indeseables, sobre todo en las mujeres gestantes o las parturientas, ya que las contracciones uterinas pueden acompaarse de cambios en la frecuencia cardaca. Igualmente, la inyeccin peridural de AL puede acompaarse de una taquicardia por activacin del barorreflejo. Leighton et al [69] han demostrado la conveniencia de la inyeccin peridural de una pequea cantidad de aire a las parturientas. En caso de penetracin intravascular se puede detectar fcilmente una modificacin de los ruidos cardacos desplazando simplemente hacia el precordio materno la sonda Doppler utilizada para la monitorizacin fetal.

Eleccin de las soluciones anestsicas


Anestsicos locales Dado que se ha dedicado un captulo completo a la farmacologa de los AL, slo se comentarn aqu los aspectos relacionados con la administracin por va peridural.

Mecanismo de accin Los AL bloquean la conduccin del impulso nervioso de forma pasajera y reversible. Las fibras B simpticas son las primeras que se bloquean; posteriormente lo hacen las fibras C y A-delta, vindose afectadas sucesivamente la sensibilidad dolorosa y trmica; a continuacin se bloquean las fibras A-beta, encargadas de la sensibilidad epicrtica. Por ltimo se bloquean las fibras motoras A-alfa. El bloqueo va desapareciendo en sentido inverso. El bloqueo diferencial se basa en la capacidad de un anestsico local para bloquear determinadas fibras y respetar otras. Durante mucho tiempo se admiti que la cronologa del bloqueo observado, as como la aparicin de un bloqueo diferencial se deban a que el grado de mielinizacin y el dimetro de la fibra nerviosa implicada eran los principales factores determinantes de la cronologa y la potencia de accin de un AL. Se pensaba que la concentracin de AL necesaria para bloquear la conduccin del impulso nervioso era proporcional al dimetro de las fibras nerviosas y que la existencia de una vaina mielnica limitaba la capacidad de difusin de un AL por el axn. Algunos trabajos han permitido relativizar estas afirmaciones. El perodo de latencia de la lidocana no vara por la presencia de una vaina mielnica [45]. Ms que el dimetro es la longitud de la fibra nerviosa en contacto con el AL el factor determinante del bloqueo [103]. La interrupcin del estmulo nervioso en un segmento de 2 mm de largo con una solucin de AL basta para bloquear las fibras nerviosas amielnicas y las fibras mielnicas de pequeo calibre [46]. Aplicando la misma concentracin de AL sobre fibras mielincas de gran dimetro se consigue un bloqueo slo si la fibra expuesta tiene la longitud adecuada [46]. Para bloquear la conduccin a travs de una fibra mielnica, la solucin de AL debe interrumpir la transmisin del impulso nervioso en tres ndulos de Ranvier consecutivos [46]. En la medida en que la distancia internodular aumenta con el dimetro de las fibras mielnicas, la solucin de AL debe difundir una distancia mayor por las fibras ms gruesas para poder bloquear la conduccin. En trminos generales, la concentracin de AL capaz de interrumpir la transmisin del impulso nervioso por las fibras mielnicas es inversamente proporcional al nmero de ndulos que estn en contacto directo con la solucin [44]. Si se aplica este principio al fenmeno de la difusin, la necesidad de que las soluciones de AL difundan a mayor distancia para interrumpir la conduccin a travs de las fibras nerviosas ms gruesas explicara el perodo de latencia necesario para bloquear las fibras motoras [46]. Las caractersticas del bloqueo obtenido durante la anestesia peridural se pueden explicar en parte por la aplicacin de este principio. As, los AL administrados difunden en contacto con las races raqudeas en su trayecto intra y extradural. La longitud de las races expuestas a la solucin de AL va aumentando desde la regin cervical hasta la sacra. Esta caracterstica anatmica favorece la aparicin de un bloqueo simptico y sensitivo, pero no motor, en las zonas lumbar superior y dorsal. En estos segmentos raqudeos la longitud de las races expuestas al AL es suficiente para interrumpir la conduccin a travs de las fibras sensitivas y simpticas, pero no se llega a producir un bloqueo motor. Debido a ello, se produce un bloqueo diferencial. Igualmente, el bloqueo desaparece tanto ms rpidamente cuanto ms cortas sean las races en contacto con el AL. Farmacocintica La farmacocintica de los AL administrados por va peridural responde a mecanismos particulares. Los AL difunden pasivamente por el LCR, especialmente a nivel de las emerpgina 9

gencias de las races raqudeas. Difunden igualmente en sentido inverso, por vacuolizaciones cclicas incluidas en las clulas epiteliales aracnoideas. Tambin se ha propuesto una va de difusin centrpeta a travs de los espacios subperineurales debido a la trasudacin de las soluciones administradas en los espacios paravertebrales. Entre 10 y 30 minutos despus de una inyeccin peridural, las concentraciones de AL medidas en el LCR superan los valores necesarios para inducir un bloqueo nervioso. Por eso, aunque se puede deducir que los AL atraviesan rpidamente las meninges, no es fcil valorar con exactitud su cintica en el LCR, ya que su concentracin en ese lquido vara dependiendo del anestsico utilizado y del sitio de inyeccin y/o de extraccin [76, 84]. Efectivamente, el espesor de la duramadre vara de la regin cervical a la lumbar y modifica las caractersticas del paso de los AL. Esto explica por qu los AL difunden ms rpidamente a nivel torcico que a nivel cervical o lumbar [80]. Por ltimo, la distribucin en el LCR de las soluciones administradas por va peridural no es homognea [59]. Tras la difusin, los AL actan sobre estructuras celulares de la superficie medular y sobre las races raqudeas. El paso de los AL a travs de los espacios de Virchow-Robin y por las arterias radiculares tras la absorcin sistmica facilita igualmente la interaccin con las estructuras nerviosas. La captacin tisular alcanza su valor mximo a nivel de las races raqudeas en su trayecto intra y extradural y a nivel de las estructuras de superficie de la mdula espinal, particularmente en los cordones laterales y posteriores. A estos diferentes niveles, los AL interfieren en la conduccin del impulso al alterar la conductancia sdica de las membranas neuronales e inhibir de forma pasajera el inicio y la propagacin de los potenciales de accin. Los AL se distribuyen tambin hacia las estructuras extraneurales y sobre todo hacia la grasa peridural, cuyo volumen vara considerablemente de unos individuos a otros [8]. Debido a esto, la difusin de un AL muy lipfilo como la etidocana puede retrasarse o disminuir si la masa adiposa es muy abundante. En tal caso, se forma un verdadero depsito de reserva a partir del cual se produce una redistribucin progresiva hacia los tejidos nerviosos. La absorcin sistmica de los AL altera tambin su distribucin tisular. Se produce a travs de las venas peridurales y del espacio subaracnoideo. El 95 % de la dosis inyectada en el espacio peridural difunde en la sangre circulante siguiendo una cintica bifsica [19]. La primera fase, comn a todos los AL, es una fase de absorcin rpida sujeta a las fluctuaciones del flujo sanguneo local. Los bloqueantes simpticos y/o la accin directa de los AL sobre el msculo liso vascular pueden modificar dicho flujo. Tambin puede alterar el flujo sanguneo espinal la administracin de coadyuvantes, y especialmente de agonistas alfa [79]. La segunda fase es ms lenta y su duracin es proporcional a la liposolubilidad del AL considerado. Eleccin de la solucin Las caractersticas del bloqueo peridural (latencia, duracin, calidad, nivel superior) varan en funcin del AL que se utilice. La eleccin de un AL debe basarse en sus caractersticas farmacolgicas. Esquemticamente, los AL se pueden clasificar segn su eficacia, desde los productos menos potentes y de duracin de accin breve hasta los ms potentes y de accin prolongada (cuadro II). Los efectos de los AL dependen igualmente de la concentracin de las soluciones usadas. La lidocana induce un bloqueo motor y sensitivo completo cuando se utiliza en una concentracin del 2 %. El uso de concentraciones inferiores favorece la aparicin de un bloqueo diferencial simptico y sensitivo con las soluciones al 1 %, y simptico con las soluciones al 0,5 % [58].
pgina 10

La bupivacana provoca un bloqueo completo en concentraciones del 0,5 y 0,75 %. No obstante, en este caso el bloqueo motor aparece ms tarde. El tiempo necesario para interrumpir la transmisin del impulso a travs de las fibras motoras est en relacin con las propiedades fisicoqumicas de la molcula [49]. Tiene un pKa elevado que le confiere un fuerte grado de ionizacin. Con bupivacana al 0,25 % se puede obtener un bloqueo sensitivo casi completo (95 %) y un bloqueo motor de escasa magnitud. Con soluciones al 0,125 % o 0,0625 % se puede respetar la actividad motora, siendo estas concentraciones las ms indicadas para la analgesia postoperatoria. La ropivacana posee caractersticas muy parecidas a las de la bupivacana. Sin embargo, es menos potente y tiene un efecto ms breve [28, 66, 127]. Su toxicidad (sobre todo miocrdica) parece inferior a la de la bupivacana. La etidocana provoca un bloqueo motor excelente. El bloqueo motor que induce la etidocana al 1 % es mejor y ms rpido que el que se consigue con la bupivacana [49]. Por el contrario, el bloqueo sensitivo inducido por la etidocana es de calidad inferior al de la bupivacana. Basndose en las particularidades de cada AL se puede adaptar su uso a las diferentes situaciones anestsicas. Cuando se necesita una relajacin muscular importante el anestsico de eleccin es la etidocana. La bupivacana se utiliza cuando la intervencin quirrgica requiere una analgesia profunda y duradera, y tambin para la analgesia postoperatoria o postraumtica. Se ha propuesto el uso de mezclas de AL por va peridural para acortar la latencia y prolongar la duracin del bloqueo, pero tambin para mejorar la calidad de los bloqueos motor y sensitivo. No parece que estas combinaciones aporten ventajas importantes y se pueden reservar para situaciones excepcionales [109]. Morfinomimticos [29] Mecanismo de accin La principal indicacin teraputica de los morfinomimticos es la analgesia, ya sea administrndolos como agentes nicos o para reforzar el componente analgsico de una anestesia peridural con AL. La analgesia inducida por la administracin de opiceos por va peridural resulta de una accin a la vez espinal (difusin por el LCR) y supraespinal (absorcin local y redistribucin posterior a travs de la circulacin sistmica). Se ha sugerido un tercer sitio de accin a nivel de las races raqudeas [129]. El efecto analgsico de los opiceos administrados por va peridural se debe fundamentalmente a la existencia de receptores especficos en la mdula. Se localizan sobre todo en la sustancia gris del asta posterior, alcanzando una densidad especialmente alta en la sustancia gelatinosa de Rolando (lmina II y V de Rexed). En esencia se trata de receptores de tipo mu, delta y kappa. Los opiceos alteran la transmisin del impulso a nivel pre y postsinptico en el primer relevo de las vas nociceptivas. A nivel presinptico inhiben la transmisin a travs de las fibras de tipo A-delta y C, que canalizan la informacin nociceptiva y termolgica. Por el contrario, no modifican la sensibilidad propioceptiva. En trminos electrofisiolgicos provocan una hiperpolarizacin de la membrana por modificacin de las conductancias del calcio y del potasio [128]. De este modo, reducen la liberacin sinptica de los neurotransmisores algognicos, sobre todo de la sustancia P. A nivel postsinptico incrementan la conductancia potsica, provocando una hiperpolarizacin de la membrana. En trminos farmacodinmicos, el mecanismo de accin de los opiceos se diferencia en algunos aspectos del que poseen los AL. La primera diferencia consiste en la selectividad de la analgesia: los opiceos no producen por esta va bloqueo motor ni simptico. La segunda radica en la existencia de

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

Cuadro II. Efectos de los anestsicos locales inyectados por va peridural.


Anestsicos Concentraciones % Dosis mximas (mg) Dosis mg/segmento Latencia de la accin Comienzo (min) Cloroprocana Mepivacana Prilocana Lidocana Ropivacana 3 2 2 1 0,5 0,75 1 0,5 0,75 1 150 150 200 5,8 7,4 12,5 600 400 600 400 37 28 20 28 5 6 7,5 5 2-3 Extensin completa (min) 12 17,5 21 16 30 60 138 180 300 180 60 Duracin del bloqueo motor (min) Duracin del efecto (min)

20 30 115 15 90 180 100 80 168 60 180 30 180 30 150 200 201 401 170 571

Bupivacana

5-8 5 4

18,2 17 11

Etidocana

360

una difusin ceflica de los opiceos en el LCR. Esto induce una analgesia cuyo nivel no depende del nivel de inyeccin medular y que no sigue una distribucin metamrica. Debido a ello, el nivel de inyeccin no tiene en teora ninguna importancia cuando se administran opiceos. No obstante, si se utilizan anestsicos muy liposolubles, como el fentanilo, que se fijan rpidamente a las estructuras nerviosas, se obtiene una analgesia superior si se inyectan cerca de las metmeras correspondientes. La existencia de una difusin obligatoria de los opiceos hacia las estructuras supraespinales explica tambin el riesgo de depresin respiratoria inherente a su administracin perimedular. En trminos generales, los morfinomimticos se usan por va peridural como coadyuvantes de los AL, para potenciar, reforzar y prolongar el efecto analgsico de stos. Raras veces se utilizan como agente nico por esta va, salvo para determinados actos extraquirrgicos (endoscopia urinaria, litotripsia extracorprea) [117] y para la analgesia postoperatoria. Farmacocintica Para atravesar las meninges, los derivados morfnicos utilizan mecanismos diferentes a los que usan para pasar a travs de las dems membranas biolgicas. Este paso depende en primer lugar de las diferencias de grosor de las meninges entre las regiones cervical y lumbar [89]. Por otra parte, segn Bernards y Hill [7] la aracnoides representa la principal barrera menngea a la difusin de los opiceos. El paso depende tambin del peso molecular, la forma y la configuracin del opiceo considerado [89]. Por el contrario, la liposolubilidad no influye en el porcentaje de producto que puede franquear la duramadre. Esta fraccin es relativamente estable, del orden del 3,6-3,7 % de la fraccin administrada [119]. No obstante, la aparicin de un derivado morfnico en el LCR y su fijacin a las estructuras lipdicas de la mdula espinal son ms rpidas si el opiceo es liposoluble. Esto explica por qu las sustancias ms liposolubles, como la petidina o el fentanilo tienen una latencia de accin bastante corta, de unos 5-10 minutos. Por el contrario, la morfina tiene una latencia de accin prolongada, de 20-60 minutos, lo que demuestra que su difusin es ms lenta. Conviene sealar que la concentracin de morfina que se determina en el LCR tras la administracin peridural alcanza niveles de 50-250 veces superiores a las concentraciones

plasmticas determinadas simultneamente. Debido a ello, se pueden necesitar de 12 a 24 horas para que las concentraciones de morfina desciendan por debajo del valor mnimo eficaz, estimado en 10 ng/ml en el LCR. Los opiceos inyectados por va peridural pasan a la sangre muy rpidamente, alcanzando un perfil farmacocintico comparable al que se obtiene tras la inyeccin intramuscular [25]. Las concentraciones sanguneas que se determinan reflejan al mismo tiempo la reabsorcin vascular directa a partir de los plexos peridurales y la absorcin a travs de los plexos coroideos del LCR. Eleccin del frmaco La analgesia que se obtiene al administrar un opiceo por va peridural depende de la dosis. La intensidad de la analgesia vara en funcin del tipo de producto empleado y, sobre todo, de su coeficiente de particin en los lpidos. De este modo, desde el punto de vista de la potencia analgsica se puede establecer el siguiente orden: sufentanilo > fentanilo > morfina = alfentanilo > petidina. La duracin del efecto de los distintos productos es inversamente proporcional a su liposolubilidad (cuadro III). Se puede establecer el siguiente orden: morfina > petidina > fentanilo = sufentanilo. Para la analgesia postoperatoria se pueden utilizar otros opiceos por va peridural, especialmente las molculas de tipo agonista-antagonista. La buprenorfina produce una analgesia potente con una duracin igual o superior a la obtenida con la morfina [98]. La nalbufina induce una analgesia tambin potente con menores efectos secundarios que la morfina y de una duracin menor. Agonistas alfaadrenrgicos Con la administracin peridural de estos frmacos se persiguen dos objetivos: mejorar la calidad y la duracin de la analgesia peridural. La adrenalina y la fenilefrina son los agonistas alfa-1 que se utilizan desde hace ms tiempo. Por va peridural, la adrenalina se administra en una concentracin de 1/200 000 en dosis medias de 5 g/ml. Su efecto es an ms marcado si se la asocia con productos de vida media corta permite aumentar la intensidad del bloqueo motor, as como la potencia y la duracin de la analgesia inducida por la lidocana al 2 % [15]. Este efecto potenciador no es tan marcado cuando se aade adrenalina a la bupivacana al 0,5 % o a la etidocana al 1,5 %. Los efectos observados estn relapgina 11

Cuadro III. Posologas equianalgsicas, perodo de latencia y duracin del efecto de los principales opiceos utilizables por va peridural.
Posologa media (g/kg) 100 3,3-6,6 2 000 1,5-2 15 0,2 Latencia de aparicin del efecto mximo (min) 60-180 60 15-30 15-30 15 15 Duracin de la analgesia (horas) 12-23 12 3-6 4-6 1-2 4-6

Frmacos

Morfina Buprenorfina Petidina Fentanilo Alfentanilo Sufentanilo

cionados directamente con la capacidad de la adrenalina para inducir vasoconstriccin local y reducir la reabsorcin plasmtica de los AL administrados por va peridural. Sin embargo, este efecto vara dependiendo del tipo y la dosis de AL inyectado. Los efectos observados se deben a las diferencias entre los efectos vasoactivos de estos frmacos. Tras la administracin subaracnoidea de adrenalina o fenilefrina el flujo sanguneo medular no vara, lo que parece indicar que existe otro mecanismo de accin [67]. Este mecanismo podra representar un efecto directo sobre los receptores alfa-2 de la sustancia gelatinosa de Rolando [38]. La unin del agonista a los receptores alfa-2 pre y postsinpticos altera la conductancia a travs de la membrana del potasio, provocando una reduccin de la liberacin de sustancia P. La clonidina administrada por va peridural induce tambin analgesia. As, con 150 g de clonidina se puede controlar el dolor postoperatorio mejor que con 4 mg de morfina [74]. La administracin peridural continua de clonidina durante 24 horas bloquea adems la respuesta neuroendocrina secundaria a una ciruga abdominal importante. Para Bonnet et al [11], la inyeccin de una dosis de 2 g/kg de clonidina basta para inducir una analgesia satisfactoria durante un promedio de 210 minutos tras una ciruga ortopdica o perineal. El uso de dosis menores no permite controlar el dolor postoperatorio [124]. Asimismo, una dosis de 3 g/kg resulta insuficiente para conseguir una analgesia adecuada tras una ciruga torcica [50]. La duracin de la analgesia depende de la dosis, superando las 5 horas con una sola inyeccin de 900 g de clonidina [39, 40]. Los efectos secundarios, que no son constantes consisten, sobre todo, en sedacin e hipotensin. La sedacin, relacionada con la estimulacin de los centros adrenrgicos supraespinales, es dosis dependiente. Por el contrario, la hipotensin disminuye cuando se inyectan dosis elevadas. Este fenmeno se puede explicar por el efecto vasoconstrictor perifrico de la clonidina [39, 40]. Ms recientemente se ha demostrado que la clonidina por va peridural disminuye la respuesta ventilatoria al CO2. Por ltimo, parece interesante la asociacin de clonidina y un derivado morfnico para inducir la analgesia peridural.

de la regin cutnea de transicin entre la zona en la que el paciente no percibe la sensacin dolorosa del pinchazo y la zona de sensibilidad normal. La regresin de dos metmeras del nivel superior de analgesia es un criterio ya clsico para valorar la desaparicin del bloqueo sensitivo. El bloqueo motor sobreviene ms tarde y alcanza una extensin de 2 3 metmeras inferior a la del bloqueo sensitivo. Es muy fcil valorar este bloqueo en los miembros inferiores (races lumbares y sacras) utilizando la escala de Bromage: grado 0 (bloqueo nulo): flexin completa de la rodilla y del tobillo; grado 1 (bloqueo parcial): flexin parcial de la rodilla y completa del tobillo; grado 2 (bloqueo casi total): flexin nula de la rodilla y parcial del tobillo; grado 3 (bloqueo completo): flexin imposible de la rodilla y el tobillo. La valoracin directa del bloqueo simptico resulta muy difcil. Se basa clsicamente en la identificacin del nivel metamrico de prdida de discriminacin de la temperatura cutnea. Este mtodo resulta impreciso y poco fiable. Se han descrito mtodos ms sofisticados, como la medicin de la conduccin nerviosa mediante un electrodo intraneural, pero no son viables en la prctica clnica. Control hemodinmico Para este control se recurre a la colocacin de un electrocardioscopio y a las mediciones repetidas de la presin arterial por va no invasiva. Las consecuencias cardiovasculares de la APD se deben a la extensin del bloqueo simptico y a los mecanismos compensadores de adaptacin vasomotriz en los territorios no bloqueados. El bloqueo simptico precede al bloqueo sensitivo y motor y es el ltimo en desaparecer. En la prctica clnica resulta difcil valorar su nivel superior, que normalmente supera en 2 3 metmeras la extensin del bloqueo sensitivo. La simpaticolisis anula el tono vasoconstrictor del sistema arterial y del sistema venoso. Esto produce disminucin de las resistencias arteriales sistmicas, venodilatacin y reduccin del retorno venoso. En los territorios no afectados por el bloqueo, la adaptacin resulta esencialmente de la activacin del sistema barorreflejo arterial. La tolerancia hemodinmica a la APD depende principalmente del nivel del bloqueo simptico. Cuando es inferior a D4, las consecuencias cardiovasculares son moderadas. El bloqueo se acompaa de una disminucin de las resistencias arteriales sistmicas y de un aumento de la capacitancia venosa en el territorio esplcnico, mientras que en los territorios no bloqueados se produce una vasoconstriccin refleja. La aceleracin de la frecuencia cardaca y el aumento del flujo limitan la aparicin de una posible hipotensin arterial si se mantiene el retorno venoso. Todos los factores que contribuyen a reducir el retorno venoso favorecen la hipotensin arterial (ventilacin mecnica, compresin de la cava). Por el contrario, si el bloqueo llega hasta D4 provoca una simpaticolisis cardaca. En ese caso predomina el tono parasimptico, lo que explica la bradicardia observada, que contribuye a reducir el consumo miocrdico de oxgeno. La hipotensin arterial, cuando aparece, est relacionada con el bloqueo simptico perifrico y la prdida del tono cardioacelerador. Las magnitud de las modificaciones hemodinmicas depende de la rapidez del bloqueo. Esto explica las menores repercusiones cardiovasculares que tienen la APD y la anestesia raqudea continua en comparacin con la anestesia raqudea convencional. En la prctica, la hipotensin arterial slo se considera como una complicacin si alcanza el 30 % de los valores preanestsicos. Este grado de hipotensin justifica el uso de simpaticomimticos y/o la

Control de la anestesia peridural


Progresin de la anestesia La latencia de aparicin del bloqueo nervioso oscila entre 2 y 6 minutos, segn el AL utilizado y el nivel de inyeccin (cuadro II). El bloqueo sensitivo avanza en direccin dorsoventral y craneocaudal. Existen diversos medios basados en la cartografa de los dermatomas para poder seguir la progresin y la regresin del bloqueo sensitivo (puncin-tacto, tampn de ter). El mtodo del pinchazo permite definir el nivel superior del bloqueo sensitivo mediante la determinacin
pgina 12

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

reposicin vascular. Por el contrario, en caso de hipotensin moderada es mejor no actuar e incluso se puede aprovechar para reducir la hemorragia perioperatoria. Control respiratorio El control respiratorio de los pacientes bajo APD se basa en una serie de parmetros clnicos simples como la medicin de la frecuencia respiratoria. El uso de un oxmetro de pulso constituye un elemento suplementario de seguridad. La APD puede repercutir sobre la funcin ventilatoria a travs de distintos mecanismos. Los AL mejoran la respuesta ventilatoria al CO2 y estimulan la ventilacin en caso de hipoxia [64, 68]. Por el contrario, los opiceos tienen un efecto depresor sobre la respiracin que puede aparecer cualesquiera que sean el producto y la dosis utilizados. Este efecto puede deberse a una accin directa del opiceo sobre los centros respiratorios o a una accin propia de estos frmacos sobre los msculos inspiratorios torcicos [105]. Las repercusiones ventilatorias de la APD dependen igualmente de la situacin respiratoria anterior, de la naturaleza y la zona de la intervencin quirrgica, y del nivel y la extensin del bloqueo motor conseguido. La parlisis de los msculos abdominales que inducen los bloqueos altos (de D10 a D6) reduce a la mitad el volumen de reserva espiratoria [47], limitando as la tos y la espiracin forzada. Paradjicamente, en las personas sanas no varan la capacidad vital, el volumen corriente ni la ventilacin minuto. Con una APD cervical (C4-T7) no se altera el volumen de reserva espiratoria. Por el contrario, disminuyen el volumen de reserva inspiratoria y la capacidad vital, lo que demuestra una paresia del diafragma y de los primeros msculos intercostales. Control neurolgico Salvo en caso de error de dosificacin importante o inyeccin intravascular accidental de AL, la APD no altera el estado de consciencia del paciente operado ya que no acta sobre las estructuras supramedulares. La aparicin de signos centrales como bostezos, logorrea, agitacin o somnolencia excesiva deben hacer pensar en primer lugar en una hipoxia o una hipotensin arterial. Las manifestaciones neurotxicas secundarias a los anestsicos locales son inconstantes: los prdromos fundamentales son la logorrea y el gusto metlico en la boca. Control de las reinyecciones Debido a la necesidad de mantener un grado de anestesia constante durante toda la intervencin y/o de garantizar una analgesia postoperatoria adecuada, a veces hay que repetir las inyecciones a travs del catter peridural. Para estas reinyecciones se deben adoptar las mismas precauciones que durante la induccin de la anestesia, ya que nunca se puede descartar el riesgo de migracin secundaria del catter, con la consiguiente posibilidad de inyeccin intravascular o intratecal de la solucin anestsica. Por consiguiente, es necesario controlar peridicamente el nivel de bloqueo, y mantener en todo momento la vigilancia hemodinmica y ventilatoria. Independientemente del mtodo empleado para mantener la anestesia (mediante la inyeccin de bolos repetidos o por perfusin continua), el control resulta ms sencillo si el paciente conserva la consciencia. La evaluacin es ms difcil en los pacientes sometidos a anestesia general. En cualquier caso, se pueden evitar los riesgos de una inyeccin errnea aspirando a travs del catter y administrando una dosis de prueba antes de la reinyeccin.

Control postoperatorio Al terminar la intervencin hay que movilizar al paciente con cuidado a causa de la persistencia de vasopleja. Se lo debe colocar en una cama con las piernas ligeramente elevadas para limitar los efectos del bloqueo simptico. A la inversa, como la posicin del paciente no influye en la extensin del bloqueo, parece innecesario colocarlo en posicin semisentada para limitar la extensin ceflica del bloqueo nervioso. Es necesario efectuar una monitorizacin de la presin arterial y la frecuencia cardaca hasta la interrupcin de la anestesia y, sobre todo, del bloqueo simptico. Esto es especialmente importante en el paciente geritrico o en el paciente con reservas de adaptacin cardiovascular limitadas. Tambin puede sobrevenir una hipotermia postoperatoria secundaria a la vasopleja y a la desaparicin del tono y de la actividad musculares. Normalmente se trata de una hipotermia moderada que depende de la extensin y la duracin del bloqueo nervioso, pero tambin del tipo de intervencin quirrgica. Por lo tanto, es indispensable conducir al paciente operado a la sala de reanimacin para confirmar su estabilizacin hemodinmica, controlar la remisin del bloqueo motor y empezar a administrar los frmacos necesarios para garantizar la analgesia postoperatoria. Al mismo tiempo se prosiguen las medidas necesarias para subir la temperatura del paciente, iniciadas ya durante la intervencin. Adems, debido a la incidencia nada desdeable de retenciones urinarias agudas tras una APD, se deben vigilar la diuresis y la miccin.

Anestesia peridural asociada a anestesia general


Se puede recurrir a esta tcnica cuando la extensin del bloqueo o la zona operada son incompatibles con el mantenimiento de una ventilacin espontnea eficaz. La combinacin de APD y narcosis permite utilizar la ventilacin mecnica. Esta tcnica parece mejor que la anestesia general para limitar las reacciones neuroendocrinometablicas de estrs. La combinacin de la APD con una anestesia general ligera inhibe con mayor intensidad la reaccin hiperglucmica [17]. Asimismo, la hipersecrecin de catecolaminas, ADH y glucagn es menor con la APD que con una anestesia general [60]. Estos efectos son tanto ms marcados cuanto ms alto es el bloqueo. La APD combinada con la anestesia general permite adems reducir la posologa de los anestsicos administrados por va general y, por lo tanto, conseguir un despertar ms rpido. Por otra parte, esta tcnica facilita el control de la respuesta hipertensiva secundaria a las manipulaciones quirrgicas. Por el contrario, debido a la necesidad de un bloqueo muy amplio y a los niveles metamricos altos que se necesitan para la ciruga abdominal, los pacientes se exponen siempre a una hipotensin arterial normalmente acentuada por la anestesia general. Se debe corregir sistemticamente dicha hipotensin mediante la reposicin vascular y/o la administracin de vasopresores. Para facilitar el control de la presin arterial se debe limitar la extensin del bloqueo simptico basndose en una metamerizacin muy estricta. No obstante, la combinacin de APD y narcosis presenta algunos inconvenientes. La prdida de la consciencia dificulta la evaluacin del nivel superior del bloqueo. Adems, esta tcnica no bloquea los dolores viscerales que se irradian hacia arriba. Por esto, la estimulacin de determinadas aferencias vagales puede originar una bradicardia marcada con hipotensin. Estos fenmenos son tanto ms frecuentes cuanto ms alto es el bloqueo. Por otra parte, el
pgina 13

bloqueo simptico es responsable de una disminucin del flujo sanguneo mesentrico superior. Este efecto puede corregirse administrando 4 g/kg/min de dopamina [75]. Conviene insistir tambin en las manifestaciones que puede provocar la sedacin complementaria. Generalmente, sta se obtiene con dosis intravenosas reducidas de benzodiacepinas. Reduce la ansiedad del paciente, le proporciona la adaptacin psquica necesarias y le permite afrontar mejor las molestias de la mesa de operaciones, as como la prolongacin (a veces imprevista) de la intervencin quirrgica. No obstante, este tratamiento obliga a reforzar los controles durante la anestesia y a no administrar dosis elevadas de benzodiacepinas y/o opiceos si no se recurre a la intubacin orotraqueal. As, si no se puede resolver un cuadro de agitacin y/o ansiedad importante con dosis reducidas de ansiolticos, es preferible recurrir a una anestesia general complementaria con control de la ventilacin en lugar de proceder a una escalada teraputica potencialmente peligrosa.

de operaciones para evitar una movilizacin intempestiva de los posibles focos de fractura. Las reinyecciones en decbito lateral favorecen una anestesia asimtrica en detrimento de la zona quirrgica. En tales casos, puede ser necesario recurrir a la anestesia general. Ciruga de los miembros superiores La APD cervical representa una alternativa viable al bloqueo del plexo braquial por va interescalnica que se utiliza en la ciruga del hombro. En la ciruga de la mano, sobre todo en caso de traumatismos complejos, permite cubrir tanto el tratamiento quirrgico inicial como la analgesia postoperatoria y la movilizacin precoz. En la ciruga tendinosa y en todos aquellos casos en los que se necesite la participacin activa peroperatoria del paciente, permite mejorar la intervencin quirrgica y tambin el pronstico funcional [36]. Por ltimo, en la ciruga reparadora (colgajos vasculares, reimplantacin de miembros) el bloqueo simptico mejora la vascularizacin per y postoperatoria del injerto [120]. Ciruga urogenital Al igual que la ciruga perineal, proctolgica y genital, la ciruga urogenital por va endoscpica representa una de las indicaciones clsicas de la APD lumbar. En caso de trasplante renal, la APD permite prescindir de la intubacin traqueal en los pacientes con el estmago lleno y obviar el problema de la eliminacin farmacolgica en los pacientes con insuficiencia renal crnica [83]. La APD ayuda a reducir las hemorragias peroperatorias, mejora la diuresis, ya que favorece la perfusin renal, y estimula la vitalidad de los injertos [83]. Sin embargo, la conservacin de la consciencia en los pacientes muy ansiosos limita considerablemente las indicaciones de la anestesia locorregional. En las litotripsias extracorpreas, la administracin peridural de derivados morfnicos constituye una alternativa interesante a la APD con AL y a la anestesia general [117]. No obstante, la localizacin del espacio peridural con la tcnica del mandril gaseoso puede provocar la aparicin de aire retroperitoneal tras la litrotripsia, as como una anestesia insuficiente con un bloqueo sensitivo por zonas que no respeta el bloqueo metamrico deseado [95, 123]. Ciruga abdominal La zona operada condiciona el nivel de puncin y la extensin del bloqueo nervioso. Por consiguiente, hay que tener en cuenta la metamerizacin cutnea y muscular, pero tambin la inervacin nociceptiva segmentaria de los rganos intraabdominales, objetivo de la intervencin quirrgica. Para la ciruga abdominal baja se requiere un nivel de analgesia superior que no sobrepase de T10; por consiguiente, se puede efectuar perfectamente bajo APD lumbar. Por el contrario, para la ciruga abdominal alta y torcica se requiere un bloqueo ms amplio que puede tener repercusiones cardiovasculares y respiratorias que obligan a utilizar ventilacin controlada. Durante el postoperatorio, la colocacin de un catter facilita el control de la analgesia. Tras una ciruga abdominal alta, la administracin peridural de morfina asegura una normalizacin ms rpida del volumen espiratorio mximo por segundo (VEMS) y una menor incidencia de complicaciones pulmonares que la morfina por va intramuscular [30, 63 ]. Por el contrario, Ryan et al [107] han observado un mayor nmero de dehiscencias parietales tras la APD morfnica. La APD facilita la kinesiterapia respiratoria activa a partir del perodo postoperatorio inmediato y parece mejorar el pronstico de los pacientes de riesgo [63, 130]. No obstante, la APD no reduce significativamente la incidencia de complicaciones postoperatorias ni el tiempo de hospitalizacin [112]. Durante mucho tiempo se consider que la APD era perjudicial para las suturas digestivas, debido a la persistencia y/o

Indicaciones y contraindicaciones
La APD tiene cada vez ms indicaciones quirrgicas, postraumticas y obsttricas. La posibilidad de prolongar la analgesia postoperatoria por esta va ha contribuido a incrementar an ms las indicaciones de esta tcnica.

Indicaciones segn el tipo de ciruga


Ciruga de los miembros inferiores La ortopedia y la traumatologa son dos buenas indicaciones de la anestesia perimedular. La eleccin entre la APD y la anestesia raqudea depende de la duracin de la intervencin y de la posible necesidad de analgesia postoperatoria. Las anestesias perimedulares reducen considerablemente las hemorragias peroperatorias mientras apenas modifican las postoperatorias [86]. Con la anestesia raqudea se observa adems una disminucin significativa de la incidencia de trombosis venosas profundas y del riesgo de embolia pulmonar [85]. Este efecto favorable se debe a diversos factores, entre los cuales se destacan la reduccin de la viscosidad sangunea, la mejora de las condiciones hemorreolgicas y el aumento de los flujos sanguneos arterial y venoso de los miembros inferiores. Algunos autores han observado adems una menor exacerbacin de los fenmenos de coagulacin durante el perodo postoperatorio [37, 85]. Entre las ventajas adicionales conviene destacar la calidad de la analgesia postoperatoria y la posibilidad de movilizar precozmente al paciente, lo que permite mejorar el pronstico funcional a corto plazo, sobre todo tras ciruga articular. Entre los inconvenientes de este mtodo hay que mencionar los dolores, a veces intensos, que puede producir el uso de un torniquete neumtico. Estos dolores se originan en las paredes vasculares y eluden el bloqueo metamrico inducido. La administracin de un opiceo por va peridural permite a veces evitar este inconveniente [29]. La falta de cooperacin del paciente es el principal factor que puede limitar el uso de la anestesia locorregional (ALR) en la ciruga de los miembros inferiores. La postura necesaria para la intervencin quirrgica puede ser difcil de soportar y obligar a recurrir a la sedacin complementaria. La posicin del paciente (especialmente el decbito lateral) tambin puede alterar la progresin de la anestesia [113]. En este caso, se retrasa el inicio del bloqueo y el nivel superior es menor en el lado operado que en el del decbito. Para minimizar esta diferencia en la progresin, es preferible administrar la primera inyeccin despus de colocar al paciente en decbito lateral del lado de la zona de intervencin [113]. Para ayudarse en esta maniobra se puede usar el sistema de equilibrio de la mesa
pgina 14

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

la estimulacin de la molitidad clica e intestinal [21]. La APD con AL favorecera un restablecimiento ms rpido del trnsito intestinal. De hecho, los efectos de la APD sobre el restablecimiento del trnsito intestinal tras ciruga abdominal es motivo de numerosas controversias. Wallin et al [125] desaconsejan esta tcnica para prevenir el leo postoperatorio, mientras que Carlstedt et al [21] han observado una estimulacin de la motilidad colorrectal tras la APD con bupivacana. Estos ltimos autores desaconsejan esta tcnica en caso de anastomosis clicas o rectales. Aparentemente, la APD con opiceos tiene pocos efectos influye sobre el restablecimiento del trnsito intestinal. Ciruga celioscpica Durante la ciruga celioscpica la APD es compatible con una adaptacin de la respuesta ventilatoria a la insuflacin de CO2, con la reserva de que no se produzca una hinchazn abdominal excesiva y que no altere la capacidad ventilatoria del paciente. No obstante, conviene desaconsejar cualquier tipo de sedacin, as como la administracin peridural de derivados morfnicos [26]. Adems, el nivel analgsico debe estar condicionado por la intervencin quirrgica. Con la APD se observa un aumento de la ventilacin minuto y de la frecuencia respiratoria en respuesta al neumoperitoneo y a la posicin de Trendelenburg [26]. Gracias a estos mecanismos compensadores se puede mantener la PaCO2 a un nivel constante, as como con la anestesia general asociada a la ventilacin artificial [13, 26]. Ciruga torcica La APD asociada a un narctico permite una extubacin ms precoz con una analgesia excelente, y contribuye a reducir la morbilidad y la mortalidad [63, 121, 130]. La administracin peridural de un derivado morfnico solo o combinado con un AL parece la tcnica ms eficaz para controlar el dolor inducido por la toracotoma. La APD mejora adems los parmetros ventilatorios durante el perodo postoperatorio [72]. La administracin concomitante de un AL (sobre todo de bupivacana) refuerza el efecto de los opiceos. De este modo se puede reducir la posologa de los derivados morfnicos administrados y limitar el riesgo de depresin respiratoria. No obstante, a pesar de utilizarse dosis reducidas, persiste el riesgo de depresin respiratoria. sta suele pasar clnicamente desapercibida y se manifiesta fundamentalmente por una disminucin de la respuesta ventilatoria al CO2. Ciruga vascular La ciruga carotdea representa una de las principales indicaciones de la APD cervical. La posibilidad de mantener al paciente despierto durante la intervencin facilita la valoracin de las repercusiones neurolgicas del clamping y la deteccin precoz de la isquemia cerebral. Tambin permite concretar las indicaciones del shunt arterial [12]. La ciruga vascular de los miembros inferiores, tanto venosa como arterial, se beneficia de la disminucin de las hemorragias peroperatorias por efecto de la APD. Adems, debido al bloqueo simptico, contribuye a mejorar la vascularizacin siempre que se mantenga la presin arterial a un valor ptimo. La APD es superior a la anestesia general en esta indicacin concreta [56]. Con un bloqueo simptico que ascienda hasta D8 se puede tambin prever la conveniencia de practicar una simpatectoma a los pacientes con arteritis. Se puede valorar el efecto midiendo el flujo sanguneo mediante el efecto Doppler. La APD no facilita la ciruga artica. Aunque la APD torcica tiene un efecto positivo sobre el consumo miocr-

dico de oxgeno, no se debe subestimar el riesgo potencial de isquemia miocrdica secundaria a un episodio de hipotensin arterial. Adems, la necesidad de anticoagulacin postoperatoria obliga examinar con atencin la posible indicacin de la APD. Por el contrario, durante la analgesia postoperatoria, la inyeccin de AL y/o derivados morfnicos por va peridural se opone a la liberacin de catecolaminas y a la activacin del sistema simptico, disminuyendo de ese modo la respuesta hipertensiva [14]. La hipertensin arterial es una complicacin habitual de la ciruga artica. Aparece durante el perodo postoperatorio, tiene una etiologa multifactorial y se debe prevenir y combatir activamente. La APD mantiene una analgesia eficaz que asegura un despertar gradual y contribuye as a mejorar la estabilidad cardiovascular en el perodo postoperatorio [106]. Ciruga mamaria Se ha propuesto la posibilidad de usar la APD cervical en ciruga plstica [91], pero se debe evaluar cuidadosamente el riesgo anestsico. Estas intervenciones pueden ser prolongadas y acompaarse de hemorragias, alterando el equilibrio hemodinmico en las pacientes sentadas. Las intervenciones neoplsicas suelen prolongarse debido a los estudios histolgicos extemporneos. La APD permite evitar los inconvenientes derivados de una anestesia general prolongada. Adems, el uso de un catter durante el perodo postoperatorio permite conseguir una analgesia adecuada e iniciar precozmente la reeducacin funcional del miembro superior. Ciruga del cuello Aunque a veces se emplea en ciruga neoplsica, la indicacin ms habitual de la APD cervical es la ciruga tiroidea y paratiroidea. Gracias al mantenimiento de la vigilia se puede controlar en todo momento la integridad del nervio recurrente. No obstante, las dificultades tcnicas y la incomodidad relativa del paciente limitan sus indicaciones. Obstetricia La APD tiene dos indicaciones obsttricas fundamentales: la analgesia durante el parto y la cesrea. Analgesia peridural Resulta muy eficaz para suprimir los dolores durante el parto. Las modalidades varan dependiendo de las necesidades de la parturienta, pudiendo aplicarse distintas tcnicas. La inyeccin de un nico bolo a travs de la aguja permite normalmente conseguir una analgesia satisfactoria en la mayora de los casos [97]. Esta forma de administracin facilita la difusin del frmaco y limita los riesgos de lateralizacin del bloqueo. La analgesia obtenida debe abarcar los segmentos D10-S4. Un nivel analgsico superior al buscado prolonga la duracin de la analgesia pero expone a la paciente a una posible hipotensin como consecuencia de la mayor extensin del bloqueo simptico. Debido al riesgo de bloqueo motor hay que utilizar los AL a concentraciones bajas para no interferir la progresin del parto. No obstante, siempre puede sobrevenir un episodio de hipotona, lo que obliga a reservar esta tcnica para cuando las circunstancias obsttricas sean especialmente favorables: dilatacin de 5 cm con buen ritmo de contracciones y cabeza fetal encajada. Debido a la ausencia de catter es necesario repetir todo el procedimiento si la analgesia resulta insuficiente, especialmente en caso de cesrea o de extraccin instrumental.
pgina 15

La colocacin de un catter facilita el control de la analgesia. Con este mtodo se puede modificar el nivel de analgesia y responder a las necesidades de la parturienta. De este modo, se puede garantizar una analgesia desde D10 a L1 durante la primera parte del parto y completar dicha analgesia con una dosis puente para poder abarcar los segmentos D10-S5 durante la segunda fase del parto. Tambin se pueden repetir las inyecciones. En este caso, hay que reducir al mnimo el volumen y la concentracin de AL inyectado para evitar un bloqueo simptico extendido y tambin un bloqueo motor que pueda obstaculizar el parto (cuadro IV). Las soluciones anestsicas pueden administrarse de forma continua o discontinua. La administracin de bolos sucesivos a intervalos regulares induce una analgesia mejor que la administracin de bolos a demanda. Este ltimo sistema conlleva una demora excesiva entre el momento en que la paciente expresa sus necesidades y la aparicin del efecto analgsico. La solucin anestsica puede administrarse tambin de forma continuada. Esta modalidad garantiza un grado de analgesia constante, mejora la analgesia perineal durante la salida del feto y limita el riesgo de hipotensin arterial materna y el riesgo de infeccin relacionado con la manipulacin reiterada del catter. Sin embargo, no est exenta de riesgos. La dosis total administrada es mayor que en el caso de la inyeccin discontinua. Adems, produce un bloqueo motor con mayor frecuencia. Este riesgo se puede reducir con la administracin concomitante de un derivado morfnico. Por ltimo, a menudo hay que reforzar la analgesia obtenida con nuevos bolos. Se est evaluando actualmente la administracin autocontrolada de soluciones analgsicas por va peridural durante el parto [48]. Se ha propuesto la posibilidad de insertar simultneamente dos catteres peridurales, uno por va lumbar y otro por va caudal. Esta tcnica se basa en las diferencias de inervacin que existen entre el perin (S2-S4) y el tero (D10-D12 y plexo lumbar). El empleo de dos catteres facilita el control de la analgesia, sobre todo en el momento de la salida del feto. Sin embargo, las molestias de la paciente y el riesgo de infecciones deben limitar sus indicaciones, puesto que el uso de una va lumbar nica permite conseguir una analgesia satisfactoria durante todo el parto, a condicin de que la APD se administre a partir de 3 4 cm de dilatacin para las primparas y desde el comienzo del parto para las multparas [3]. La analgesia peridural tiene efectos variables sobre la evolucin del parto. La disminucin de las catecolaminas plasmticas maternas y el bloqueo de los impulsos nerviosos superiores tienen un efecto antiespasmdico sobre el cuello uterino. Esto reduce la resistencia cervical, favoreciendo una dilatacin regular y un adelgazamiento del cuello durante la primera fase del parto [111]. La analgesia peridural induce una hipocinesia uterina moderada que remite espontneamente a los 15-30 minutos y se puede invertir fcilmente con oxitcicos [55]. La aparicin de hipotensin arterial materna potencia este fenmeno [55]. Por otra parte, un bloqueo demasiado prematuro de las fibras parasimpticas sacras puede abolir el reflejo de Ferguson (liberacin de oxitocina durante la dilatacin cervical) [111bis]. El efecto sobre la presentacin se ejerce de manera indirecta. Una analgesia demasiado profunda puede inducir una hipotona del segmento inferior que representa una molestia para la flexin de la cabeza fetal. Igualmente, el bloqueo motor puede producir paresia de la musculatura abdominal y provocar hipotona de los msculos elevadores del ano, que dificulta la flexin y rotacin de la cabeza fetal. Debido a ello, se retarda la fase de expulsin y aumenta el riesgo de tener que recurrir a la extraccin instrumental [55, 111bis]. Hay que elegir la solucin anestsica que permita reducir los efectos indeseables de la APD sobre la evolucin del
pgina 16

Cuadro IV. Analgesia obsttrica. Relacin entre el volumen inyectado y la estatura de la parturienta. Segn Seebacher [111].
Volumen mnimo de bupivacana al 0,25 % que permite obtener la analgesia en una sola vez. < 1 m 60 10 ml 1 m 60-1 m 70 12 ml > 1 m 70 14 ml

Volumen mnimo de bupivacana al 0,25 % que permite obtener una analgesia desde D10 hasta L1 (dosis puente) < 1 m 60 6 ml 1 m 60-1 m 70 8 ml > 1 m 70 10 ml

parto. Conviene evitar sobre todo la hipotensin arterial materna y el bloqueo motor. La solucin empleada no debe tener repercusiones fetales. La lidocana se utiliza mucho, pero la brevedad de su efecto obliga a administrar inyecciones frecuentes y adems conlleva un riesgo no despreciable de acumulacin en la madre y el feto si el parto se prolonga. Con dosis de 400 mg los efectos fetales son mnimos, mientras que con dosis de 1 800 mg el nio suele nacer hipotnico. Normalmente se opta por la bupivacana en concentraciones reducidas (0,25 %, 0,125 %, 0,0625 %), que proporcionan una analgesia excelente sin producir bloqueo motor. La duracin de su efecto limita el nmero de reinyecciones y, en general, no se observan repercusiones fetales. Se puede potenciar la eficacia analgsica de los AL mediante la administracin concomitante de derivados morfnicos. La administracin peridural de fentanilo no produce suficiente analgesia durante el parto. Por el contrario, a la dosis de 2 g/ml y asociado a bupivacana produce una analgesia de buena calidad que permite reducir considerablemente las dosis de AL administradas. Adems, a esas dosis reducidas, no se observa dificultad respiratoria neonatal. Con esta asociacin se consigue adems una analgesia ms rpida. Se han observado los mismos efectos con sufentanilo. Por el contrario, la morfina provoca somnolencia y prurito importante en la parturienta y aumenta el riesgo de que aparezcan lesiones herpticas. Anestesia para la cesrea La cesrea representa una de las principales indicaciones de la anestesia locorregional. Cualquiera que sea la tcnica utilizada, el bloqueo sensitivo debe abarcar los segmentos lumbares y sacros (estimulados por la cabeza fetal encajada en la pelvis) y las aferencias viscerales abdominales. El nivel superior de analgesia debe situarse en D4. Esto implica un riesgo importante de hipotensin arterial materna y, por consiguiente, de alteracin del flujo sanguneo placentario [118]. Para limitar este riesgo se debe inyectar el anestsico despus de colocar a la parturienta en decbito lateral izquierdo. Adems, la solucin de AL debe administrarse en inyecciones fraccionadas para permitir una extensin gradual del bloqueo y un control regular de la presin arterial. La velocidad de aparicin del bloqueo depende de numerosos factores, entre los que se destaca especialmente la eleccin del AL. La lidocana induce un bloqueo muy rpido, pero debido a la brevedad de su efecto hay que efectuar reinyecciones frecuentes o recurrir a AL ms potentes. La bupivacana es uno de los anestsicos de eleccin en caso de cesrea. No obstante, su uso conlleva un cierto riesgo de cardiotoxicidad materna. No parece que una mezcla de bupivacana y lidocana ofrezca ventajas suplementarias sobre la inyeccin de bupivacana sola. Para mejorar la calidad del bloqueo sensitivo se puede aadir a la solucin de AL adrenalina o un morfinomimtico (fentanilo, sufentanilo). En dosis reducidas, estos frmacos no influyen en el comportamiento del neonato, a diferencia de lo que sucede con la morfina, a la que se atribuye una mayor incidencia de depresin respiratoria neonatal.

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

Indicaciones en los distintos campos


Debido a sus ventajas, la APD tiene innumerables indicaciones y se ha propuesto tambin su uso en algunos casos de alto riesgo. Estas ventajas slo se pueden aprovechar si se valoran adecuadamente las condiciones del paciente y los riesgos inherentes a la ciruga y la anestesia. En urgencias El mantenimiento de la vigilia permite evitar la intubacin orotraqueal y reducir el riesgo de aspiracin del contenido gstrico en los pacientes con el estmago lleno. El bloqueo simptico que provoca la APD contraindica su uso en pacientes con inestabilidad hemodinmica. En traumatologa Gracias al mantenimiento de la consciencia y a la ausencia de efectos respiratorios, cuando la participacin torcica es reducida se puede evitar la ventilacin mecnica, que siempre puede agravar un neumotrax parcial. Tambin se puede controlar durante la intervencin la evolucin de los pacientes con traumatismo craneal que no han mostrado sntomas hasta ese momento. Pero la anestesia general tiene numerosas indicaciones formales, ya sea por la existencia de coma, de traumatismno grave con lesiones multifocales (hgado, bazo) o de hipovolemia franca o en vas de descompensarse. Por el contrario, la existencia de lesiones estrictamente limitadas a los miembros inferiores representa una contraindicacin de la APD y de la anestesia raqudea. En geriatra Aunque a veces se considera que la APD es una tcnica indicada en pacientes geritricos, parece hemodinmicamente menos segura que la anestesia raqudea continua, en particular durante la ciruga de la cadera. Sus ventajas radican en el mantenimiento de la consciencia y tambin en una menor incidencia de complicaciones respiratorias y tromboemblicas postoperatorias [30, 63, 85]. Aunque nunca se ha podido establecer una correlacin exacta entre el tipo de anestesia y la incidencia de complicaciones psquicas postoperatorias en los pacientes geritricos, hay que subrayar que la APD permite una realimentacin, una movilizacin y una deambulacin postoperatorias precoces [1]. Otras indicaciones Insuficiencia respiratoria crnica La APD est indicada si la intervencin no precisa un nivel de bloqueo que interfiera con la funcin ventilatoria. Conviene relativizar esta indicacin, sobre todo en caso de intervencin prolongada de ms de 2 horas de duracin y que obliga a utilizar una posicin incmoda en pacientes con hipersecrecin. En los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, los msculos abdominales ejercen una contraccin fsica espiratoria y participan en la ventilacin activa. Un bloqueo motor que afecte a la musculatura abdominal, sobre todo durante la ciruga subumbilical, reducira an ms la capacidad residual funcional y podra tener consecuencias nefastas. As, por ejemplo, la parlisis de los msculos abdominales restringe la eficacia de la tos. Igualmente, en pacientes con enfisema y diafragma aplanado e ineficaz, un bloqueo intercostal extenso puede originar una descompensacin ventilatoria. Tambin se pueden combinar la APD con la narcosis, aunque no se ha podido confirmar que esta tcnica sea superior a la anestesia general con respecto a la de morbilidad peroperatoria [112]. De hecho, slo se puede re-

ducir la incidencia de las complicaciones postoperatorias con un mejor conocimiento del terreno, del paciente, de su funcin respiratoria y de los trastornos asociados. Insuficiencia coronaria Son bien conocidos los efectos beneficiosos de la APD torcica. La disminucin de la carga ventricular izquierda y el bloqueo simptico cardaco permiten reducir el consumo miocrdico de oxgeno [10]. Gracias a estas ventajas, la APD torcica se sita entre las tcnicas anestsicas de eleccin para los pacientes coronarios. Siempre que se mantenga una presin arterial estable, la combinacin de la APD con la narcosis resulta mejor que la anestesia general a la hora de prevenir los episodios de isquemia miocrdica en los pacientes que hayan sufrido un infarto en los 6 meses previos a la intervencin. Pacientes con insuficiencia cardaca y con valvulopatas El riesgo de descompensacin de la insuficiencia cardaca contrarresta las ventajas de la APD. Si el bloqueo simptico no alcanza las fibras simpticas cardacas, la APD provoca una reduccin de la poscarga que facilita la eyeccin ventricular izquierda. Sin embargo, la APD altera tambin el retorno venoso, lo que reduce el volumen de eyeccin sistlico. La aparicin de una posible hipotensin arterial puede comprometer un equilibrio ya de por s precario. Hay que combatir la hipotensin mediante la reposicin vascular y la administracin de vasopresores. En estos casos la efedrina parece el frmaco ms indicado. Por el contrario, si el bloqueo se extiende hasta el trax, el bloqueo de las fibras simpticas cardacas conlleva efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos que limitan las posibilidades de que el gasto cardaco se adapte a las necesidades perifricas [104]. En realidad, la APD torcica est contraindicada en pacientes con insuficiencia cardaca. Se puede optar por la APD lumbar si se mantiene el retorno venoso, con el fin de favorecer la eyeccin ventricular izquierda en respuesta a la disminucin de las resistencias arteriales sistmicas. Esta reduccin de la carga ventricular izquierda resulta igualmente interesante en los pacientes con regurgitacin mitral o artica. Por el contrario, la APD est contraindicada en caso de estenosis artica y mitral y en las miocardiopatas obstructivas. Pacientes con hipertensin arterial La APD es una alternativa viable en los pacientes con hipertensin equilibrada. Por el contrario, si la hipertensin est desequilibrada el bloqueo simptico puede provocar una hipertensin grave [31], que se acenta con la hipovolemia crnica que suelen presentar estos pacientes. Pacientes con problemas de conduccin Los problemas de la conduccin no contraindican la APD. No obstante, conviene valorar cuidadosamente la eleccin del AL. Los AL tienen un efecto directo sobre las vas de conduccin debido a su actividad antiarrtmica de clase I. Este efecto slo se manifiesta en caso de sobredosificacin. La lidocana tiene un gran margen de seguridad, ya que no perturba la conduccin a travs del fascculo de His a concentraciones plasmticas superiores a las alcanzadas por va peridural [41]. No sucede lo mismo con la bupivacana. Aunque no altera la conduccin en los pacientes con bloqueo auriculoventricular asintomtico [42], hay que mostrarse prudentes respecto a su indicacin en este tipo de pacientes. Independientemente de la accin directa de los AL sobre las vas de conduccin, un bloqueo simptico extendido durante una APD torcica puede desencadenar un problema de conduccin muy grave [61].
pgina 17

Pacientes diabticos En la ciruga plvica y abdominal inferior, la APD con AL hasta el nivel T6 permite bloquear la respuesta hiperglucmica secundaria al estrs quirrgico. Pero un bloqueo a esos niveles conlleva una supresin de la respuesta pancretica a una sobrecarga de glucosa. Por el contrario, en la ciruga torcica o abdominal superior no parece que la APD altere significativamente la respuesta neuroendocrina. Pacientes asmticos Siempre que sea posible, se debe preferir la ALR a la anestesia general, ya que la necesidad de intubacin orotraqueal aumenta la incidencia de broncoespasmos [116]. La APD permite prescindir de la intubacin. No suprime totalmente el riesgo de complicaciones respiratorias, pero reduce su incidencia en comparacin con la anestesia general [101]. Un cuadro de ansiedad aguda puede favorecer una crisis asmtica; la ansiedad puede deberse a la ciruga o a un bloqueo alto que debilita los msculos inspiratorios intercostales. Cuando el nivel del bloqueo supera D5, el volumen de reserva disminuye un 50 % [47]. Tambin puede favorecer una crisis asmtica el bloqueo de los msculos espiratorios, sobre todo de los abdominales, que reduce la eficacia de la tos y aumenta el riesgo de obstruccin bronquial. Pacientes con trastornos neurolgicos En casos aislados se ha propuesto utilizar la APD para combatir los problemas de espasticidad o hiperreflexia vegetativa en pacientes parapljicos. La estimulacin elctrica de la mdula cervical por va peridural permite reducir la incidencia de distonas y el nmero de contracciones mioclnicas que se observan en algunos trastornos [53]. Se ha propuesto la inyeccin peridural de midazolam para tratar los sndromes espsticos secundarios a las lesiones medulares. Este tratamiento evita la espasticidad pero los efectos secundarios (sobre todo, la somnolencia) limitan su aplicacin rutinaria [32]. La petidina parece un tratamiento eficaz para las hiperreflexias del sistema nervioso autnomo que aparecen tras las secciones medulares [4]. Por otra parte, la literatura recoge numerosos casos de agudizacin de trastornos neurolgicos, sin que se haya podido demostrar claramente la responsabilidad de la APD. No obstante, se la ha incriminado en casos aislados: parapleja en un paciente con estrechamiento del conducto lumbar [24], brote evolutivo de una esclerosis en placas [126]. No obstante, la posibilidad de que exista una relacin entre la anestesia y la evolucin del trastorno neurolgico subraya la necesidad de efectuar una anamnesis y una exploracin neurolgica preanestsicas muy minuciosas, siendo imprescindible renunciar a este tipo de anestesia en caso de duda.

bandejas de un solo uso que combinan el material necesario para la APD con agujas de calibre 26/G para la anestesia raqudea. Este mtodo permite reducir el tiempo de latencia hasta el inicio del bloqueo gracias a la anestesia raqudea, y posteriormente adaptar el nivel y la duracin de este ltimo gracias a la APD. Tambin permite la analgesia peridural postoperatoria [22].

Analgesia peridural
En trminos generales, existen dos grandes indicaciones para la analgesia peridural: la analgesia postoperatoria y la traumatologa torcica. Pueden existir otras indicaciones en el marco de algunas afecciones estrictamente mdicas. Analgesia postoperatoria La analgesia peridural debe reservarse para los pacientes quirrgicos que presentan un dolor postoperatorio intenso o que previsiblemente va a serlo, especialmente si dicho dolor impide una ventilacin y una tos eficaces. Las indicaciones principales conciernen el perodo postoperatorio de la ciruga torcica y/o abdominal. En muchos casos, la analgesia peridural se administra tras una anestesia realizada tambin por esa va, pero a menudo slo se administra durante el postoperatorio inmediato. En cualquier caso, se debe instituir precozmente y antes de que aparezcan los dolores. Hasta los aos setenta se usaban exclusivamente AL, pero stos han ido cediendo su sitio progresivamente a los opiceos. Gracias al mejor conocimiento de los efectos indeseables de los opiceos, actualmente se tiende a combinar estos dos tipos de frmacos para mejorar la calidad de la analgesia y reducir al mismo tiempo la incidencia de efectos colaterales. La APD alivia de manera radical las molestias del paciente y facilita la kinesiterapia respiratoria postoperatoria. En muchos casos puede facilitar y acelerar la desconexin de la ventilacin mecnica. Sin embargo, Jayr et al [63] han demostrado que esta tcnica no reduce significativamente la incidencia de complicaciones respiratorias tras una ciruga abdominal. Tras una ciruga torcica, la administracin peridural lumbar de morfina mejora la funcin respiratoria (capacidad vital, VEMS, flujo mximo) de manera ms eficaz que la administracin intravenosa. Tambin resulta efectiva la administracin de AL, ya sea en bolos repetidos o en administracin continua, pero no se ha publicado ningn estudio controlado en el que se valorasen los parmetros ventilatorios tras la APD con AL en ciruga torcica. La combinacin de bupivacana y morfina proporciona una analgesia ms intensa que la que se consigue con cualquiera de estos dos frmacos por separado, y la funcin respiratoria se altera menos que con una analgesia ms convencional. Tambin se emplea con eficacia la APD postoperatoria en otros tipos de ciruga, sobre todo de los miembros inferiores, la pelvis y la columna vertebral. Traumatologa torcica Los traumatismos torcicos graves (vlvula costal, fracturas costales mltiples) constituyen una indicacin interesante de ALR y sobre todo de APD. Cuando no existen lesiones asociadas de gravedad y/o contusin pulmonar extensa, la APD permite prescindir de la ventilacin mecnica sistemtica. Tiene efectos beneficiosos sobre los parmetros ventilatorios y tambin sobre la morbilidad inherente a la ventilacin controlada sobre todo respecto a las complicaciones infecciosas. Adems, la APD reduce considerablemente el nmero de traqueotomas y la duracin total del perodo de reanimacin hospitalaria. Se ha comprobado la eficacia de los AL y los opiceos por separado, as como de la combinacin de ambos. La perfusin peridural continua de bupivacana a nivel torcico mejora la funcin ventilatoria ms que la anal-

Anestesia peridural en medicina ambulatoria


Se ha propuesto la aplicacin de la APD lumbar o caudal en la ciruga ambulatoria. Los frmacos inyectados deben tener un efecto y una vida media breves. Por consiguiente, los AL de eleccin son la cloroprocana, la lidocana y la mepivacana. Los opiceos no se utilizan en este tipo de anestesia. Hay que evaluar la capacidad del paciente para abandonar el centro tras la desaparicin del bloqueo sensitivomotor, que dura en promedio 3 horas con la lidocana. Tambin es necesario valorar los parmetros hemodinmicos (pulso, presin arterial en decbito y en ortostatismo), la deambulacin y la capacidad para controlar voluntariamente la miccin antes de autorizar el alta del paciente [108].

Anestesias peridural y raqudea combinadas


Esta tcnica se ha descrito en ciruga ortopdica y obsttrica [22]. Ha favorecido su desarrollo la comercializacin de
pgina 18

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

gesia peridural lumbar con morfina. En este caso se impone una monitorizacin muy estrecha, basada sobre todo en la oximetra de pulso. Para no retrasar la necesidad de una ventilacin controlada, se han propuesto una serie de criterios para abandonar el tratamiento no ventilatorio de los pacientes con traumatismos torcicos graves: frecuencia respiratoria superior a 25/min, frecuencia cardaca superior a 100 latidos/min, presin arterial sistlica inferior a 100 mmHg, hipoxia e hipercapnia persistentes y lesiones abdominales o craneales asociadas. Indicaciones mdicas Son menos conocidas y han sido objeto de muy pocos estudios clnicos controlados. Pancreatitis aguda Actualmente se va imponiendo progresivamente la postura de diferir la ciruga siempre que sea posible hasta la fase secundaria de la evolucin de las pancreatitis agudas (entre los das octavo y decimoquinto). Entre los imperativos del tratamiento mdico durante la fase inicial se destaca la analgesia. Se pueden utilizar diferentes mtodos. En relacin con la administracin de antilgicos por va general, la APD parece proporcionar una analgesia de mayor calidad, as como una menor sedacin y una mayor cooperacin del paciente durante la indispensable kinesiterapia respiratoria. Se pueden usar AL por va peridural siempre que se obtenga un bloqueo sensitivo por encima de D6. Tambin se puede usar la APD morfnica o la asociacin de AL y opiceos. Teniendo en cuenta las dosis tan bajas que se emplean, no parece que la inyeccin peridural de opiceos pueda alterar el tono de las vas biliares y del esfnter de Oddi. Dolor agudo del infarto de miocardio La APD torcica se utiliz por primera vez durante la fase aguda del infarto en 1977 con el objeto de mitigar la intensidad del dolor y limitar la inestabilidad hemodinmica. Trabajos experimentales posteriores han confirmado el efecto positivo de la APD con AL sobre la extensin del infarto experimental. En diversos estudios en pacientes con angina inestable se ha observado una remisin del dolor y una disminucin del consumo de oxgeno y del trabajo miocrdicos sin cambios en la presin de perfusin coronaria. Las variaciones de la frecuencia cardaca, la presin arterial y la contractilidad ventricular izquierda son muy moderadas. El resultado global es una mejora del balance energtico miocrdico en los pacientes coronarios. Por consiguiente, la APD cervicotorcica puede representar una medida eficaz para facilitar el tratamiento de las anginas inestables resistentes al tratamiento mdico. Algologa crnica Actualmente, la analgesia peridural con morfina slo ofrece un inters relativo en el tratamiento de los dolores rebeldes de origen neoplsico. En este contexto ha sido sustituida progresivamente por la morfina oral de liberacin prolongada. No obstante, el uso de la va peridural en el tratamiento de los dolores neoplsicos parece interesante en aquellos casos en que los pacientes tienen una esperanza de vida aceptable (2-3 meses). En tales casos, se pueden limitar los riesgos de infeccin utilizando un catter tunelizado con un dispositivo implantable o conectado a una bomba porttil. Estos dispositivos tienen una vida media de unos 60 das [35]. El uso de bombas porttiles o de dispositivos que permiten una administracin autocontrolada facilita el tratamiento ambulatorio de estos pacientes y mejora notablemente su calidad de vida [73]. En caso de que aparezcan

dolores rebeldes a pesar del uso de dosis elevadas de morfina se debe pensar en la posibilidad de que se haya desplazado el catter o se haya desarrollado tolerancia a ese frmaco. En tal caso, se han obtenido resultados excelentes recurriendo provisionalmente a la clonidina [40].

Inters de la APD en comparacin con la anestesia raqudea


La anestesia raqudea tiene a su favor una mayor sencillez tcnica, un porcentaje inferior de fracasos, un riesgo menor de toxicidad de los AL y una mayor rapidez de instalacin. La APD ofrece otras ventajas, sobre todo la posibilidad de analgesia sin bloqueo motor, la posibilidad de realizarla a cualquier nivel de la columna, un riesgo menor de cefalalgias y la posibilidad de mantener el catter para la analgesia postoperatoria. Comparte con la anestesia raqudea continua una mayor tolerancia hemodinmica.

Contraindicaciones
Se consideran contraindicaciones absolutas el rechazo o la falta de cooperacin por parte del paciente. Otra contraindicacin clsica de la APD es la existencia de una infeccin localizada en la zona de puncin o de una septicemia evolutiva, debido al peligro de diseminacin microbiana hacia el sistema nervioso central. Asimismo, la APD est contraindicada en caso de hipovolemia aguda o crnica no compensada, de cardiopata descompensada, de hipertensin arterial mal equilibrada y de hipocoagulabilidad espontnea o adquirida. La alergia a los AL es muy poco frecuentes [18], pero a veces hay que recurrir a pruebas alergolgicas cutneas para descartarla si la anamnesis es poco precisa. Aunque con esta tcnica no se puede diferenciar entre una reaccin al AL o a los productos conservantes, un resultado positivo tiene un valor incontestable y debe llevar a la prudencia. Tambin conviene citar otras contraindicaciones. La inestabilidad fsica o la ansiedad intensa hacen difcilmente soportable la inmovilizacin prolongada en la mesa de operaciones, y obligan a administrar una sedacin complementaria. Los dismorfismos raqudeos dificultan la puncin, pero no son una contraindicacin. Un traumatismo craneal reciente, una afeccin neurolgica antigua y estabilizada complican el diagnstico de una posible sintomatologa neurolgica durante la desaparicin de la APD. El mayor problema es el de los tratamientos anticoagulantes administrados durante el perodo peroperatorio. La mayor parte de los accidentes hemorrgicos tras una APD han sido descritos en pacientes tratados con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. La APD est claramente contraindicada en caso de hipocoagulabilidad confirmada por pruebas biolgicas preoperatorias [94]. Por otra parte, no es fcil confirmar la isocoagulabilidad en los pacientes sometidos a tratamiento preventivo. En estos casos, el riesgo de complicaciones parece disminuir si un anestesilogo experimentado realiza la APD (distanciada del tratamiento) [94]. Cualquiera que sea el caso, si es imperativo efectuar una APD, hay que asegurarse inmediatamente antes de la induccin de que las pruebas de coagulacin son normales [94]. No se ha confirmado la inocuidad de la APD en pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular, debiendo estudiarse en series suficientemente amplias. El principal problema de estos frmacos radica en la imposibilidad de valorar con exactitud el grado de hipocoagulabipgina 19

lidad sangunea, ya que la actividad anti-Xa no representa una prueba adaptada. Igualmente es posible corregir la prolongacin del tiempo de sangra (TS) que inducen los antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico, ticlopidina) administrando desmopresina [78]. Pero todava queda por demostrar que la normalizacin del TS sea suficiente para predecir la desaparicin del riesgo de hemorragia en los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. Por el contrario, la administracin postoperatoria de anticoagulantes no contraindica la APD, siempre que se coloque y se retire el catter durante la fase de isocoagulabilidad [94].

Anestesia raqudea total La inyeccin accidental de un volumen y una cantidad excesivos de AL en el LCR puede inducir un bloqueo extenso asociado a un colapso cardiovascular y una insuficiencia respiratoria aguda rpidamente progresiva. La anestesia raqudea total puede sobrevenir durante la induccin de la anestesia peridural, pero tambin ser secundaria a la perforacin de la duramadre por el catter peridural. Este tipo de accidente se ha observado tambin tras la ejecucin de un parche hemtico (blood patch) precoz; debido a ello, nunca se debe realizar antes de que haya desaparecido totalmente el bloqueo y, por lo tanto, distanciado de la anestesia [71]. Con un tratamiento adecuado, este accidente remite en la mayora de los casos. El tratamiento es sintomtico y se basa en la asistencia ventilatoria, la reposicin vascular y/o la administracin de aminas presoras. Hay que mantener la asistencia cardiorrespiratoria hasta que desparezca el bloqueo. Para prevenir este tipo de accidentes es obligatorio repetir las pruebas de aspiracin y las dosis de prueba antes de cada reinyeccin, pero tambin hay que controlar regularmente el nivel superior de bloqueo. Cefaleas La efraccin de la duramadre por la aguja o el catter peridurales puede favorecer igualmente la aparicin de cefaleas. Siempre que se constata una efraccin dural se debe limitar la fuga de LCR obturando la aguja con un mandril o con la jeringa de puncin. Introduciendo un catter a travs de la aguja se puede resolver este tipo de accidentes, pero slo se previene parcialmente la aparicin de cefaleas en algunos casos [93]. En estas circunstancias, otros autores proponen practicar un preventivo con el objeto de reducir la incidencia de cefaleas postanestsicas [100]. Cateterismo del espacio subdural extraaracnoideo Se puede producir al introducir el catter o tras la migracin secundaria del mismo. Provoca manifestaciones clnicas muy variables que van desde un bloqueo sensitivo nulo o parcial hasta un bloqueo sumamente extenso que puede simular una anestesia raqudea total. Slo se puede confirmar mediante la prctica sistemtica de una epidurografa cuando fracasa la APD. Salida de sangre por la aguja al retirar el mandril Es signo de efraccin vascular. Si persiste, hay que extraer la aguja y puncionar un espacio adyacente. Tambin puede salir sangre por el catter, lo que indica que se ha cateterizado una vena peridural o que simplemente se ha producido una erosin vascular. En todos los casos es imprescindible retirar el catter. No obstante, el cateterismo de una vena peridural puede pasar desapercibido; la vena puede colapsarse sobre el extremo del catter e impedir el reflujo sanguneo. En tales casos, slo se puede descartar o confirmar esta posibilidad mediante la prctica sistemtica de una prueba de aspiracin y/o la inyeccin de una dosis de prueba. Inyeccin de productos incorrectos Este tipo de accidente siempre es posible y puede originar secuelas de importancia variable. Escalofros Son frecuentes durante la APD. Su aparicin es secundaria a una hipertermia central que se acompaa de una alteracin funcional de los centros de la termorregulacin. Tambin pueden deberse a la estimulacin de los termorreceptores situados en el espacio peridural en respuesta a la inyeccin de cantidades relativamente importantes de soluciones fras. Esta hiptesis se puede confirmar en las partu-

Complicaciones
Los incidentes y accidentes potenciales que se pueden producir con la APD son muy variados y una enumeracin exhaustiva de los mismos puede dar una impresin equivocada de que tienen una incidencia muy elevada.

Complicaciones inmediatas
Imposibilidad de puncionar el espacio peridural No es frecuente, salvo en condiciones patolgicas especiales (deformidad raqudea, espondiloartritis anquilosante, artrosis intervertebral extensa, etc.) que se deben detectar durante la consulta preanestsica. Generalmente, se puede obviar el problema eligiendo una posicin adecuada para puncionar al paciente y/o modificando la tcnica. En estos casos pueden ser de gran ayuda las radiografas de columna, y sobre todo las proyecciones laterales, en las que se pueden apreciar las relaciones entre las apfisis espinosas. A veces se puede acceder al espacio peridural modificando la tcnica de abordaje. El porcentaje de xitos es mayor en los ancianos con los ligamentos interespinosos calcificados si se utiliza la va paramedia [9] y en los obesos si se efecta la APD en posicin sedente. Por ltimo, la dificultad de la puncin puede deberse a la obliteracin del espacio peridural. Las adherencias del espacio peridural, habituales en los pacientes con espina bfida oculta, tambin pueden complicar una laminectoma o una quimionucleosis. Si se sospecha la existencia de adherencias, normalmente tras una laminectoma, la exploracin radiolgica ayuda a elegir el nivel ms adecuado para la puncin. Prdidas falsas de resistencia Constituyen una trampa de la APD a la que hay que enfrentarse con relativa frecuencia. Este artefacto suele deberse a que no se mantiene la aguja en un plano estrictamente sagital al utilizar la va media. En tales casos, la aguja avanza hacia un tejido superficial o una zona de menor resistencia. Tambin se puede tratar de un quiste degenerativo del ligamento interespinoso. Parestesia Se produce por el contacto de la aguja o el catter con una raz raqudea y desaparece al retirar unos milmetros el dispositivo (aguja y catter); normalmente no tiene ninguna consecuencia. Si no se tienen en cuenta estas precauciones se pueden provocar lesiones nerviosas directas, fundamentalmente al inyectar la solucin de AL a travs de la aguja. Puncin de la duramadre con la aguja de Tuohy Provoca una brecha en la duramadre y produce una anestesia raqudea total inmediata y cefaleas. El riesgo de efraccin oscila entre el 0,5 % y el 2 %.
pgina 20

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

rientas, en las que se puede reducir la incidencia de escalofros utilizando soluciones anestsicas previamente templadas. Tambin se puede reducir su incidencia aadiendo un derivado morfnico al AL [114].

tensin y evitar una taquicardia excesiva, especialmente en los pacientes coronarios, se puede recurrir a la fenilefrina, un agonista alfa-1.

Anestesia insuficiente
Si la anestesia no ha alcanzado suficiente extensin puede deberse a una valoracin defectuosa de los segmentos involucrados en la intervencin quirrgica y/o a una valoracin incorrecta de los volmenes y las concentraciones necesarios para la anestesia. Los defectos de progresin de la anestesia pueden deberse a la existencia de tabiques en el espacio peridural (laminectoma, anestesia peridural repetida, etc.) Los defectos de anestesia suelen deberse a la introduccin del catter por una trayectoria equivocada. El porcentaje de fallos de la anestesia peridural oscila entre el 2,4 y el 12 %, dependiendo de que el AL se inyecte a travs de la aguja o del catter. Esto se debe a que el catter sigue una trayectoria imprevisible en el espacio peridural [5], siendo an ms impredecible si se introduce el catter ms de 5 cm [5]. En ese caso, el catter puede a veces salir a travs de un agujero de conjugacin, produciendo una anestesia en banda que afecta a la raz en contacto con la solucin de AL. Tambin son posibles otras trayectorias aberrantes, que pueden provocar manifestaciones clnicas muy variables que van desde la ausencia total o parcial de bloqueo sensitivo hasta un bloqueo muy extenso. Tambin se han descrito casos de anestesia en mosaico. Se ha atribuido a la tcnica del mandril gaseoso la generacin de anestesias parcelarias que no respetan el bloqueo metamrico buscado [123].

Complicaciones debidas a las soluciones anestsicas


Anestsicos locales La inyeccin intravascular accidental de un AL puede inducir efectos neuro y cardiotxicos. Puede favorecer este tipo de accidentes la existencia de algn factor mecnico que dilate las venas peridurales; debido a ello, son ms frecuentes en las mujeres gestantes. Los signos de toxicidad neurolgica pueden estar precedidos por la aparicin de un gusto metlico en la boca, con prdida de la sensibilidad lingual y perioral. La intoxicacin se manifiesta por la aparicin de hiperexcitabilidad con problemas del habla, y posteriormente por fenmenos convulsivos. Los prdromos pueden quedar enmascarados por una sedacin o una premedicacin importante, principalmente con benzodiacepinas [6]. El tratamiento de los accidentes neurolgicos se basa en la oxigenacin, el control ventilatorio y la inyeccin intravenosa de barbitricos o benzodiacepinas. Los accidentes cardiotxicos aparecen tras el paso del AL al compartimiento intravascular, que provoca un aumento brutal de la concentracin plasmtica de AL. No est necesariamente precedido de signos neurotxicos. De forma esquemtica, existe una correlacin directa entre la potencia de un AL y su toxicidad. Por consiguiente, la bupivacana es el AL ms cardiotxico [77, 87]. La cardiotoxicidad de los AL se debe a una accin directa sobre las fibras miocrdicas, que provoca alteraciones hemodinmicas y electrofisiolgicas que pueden desembocar en un paro cardiocirculatorio [87]. El mejor tratamiento para los accidentes cardiovasculares inducidos por los AL es el tratamiento preventivo. Para disminuir los picos bruscos de la concentracin plasmtica y, por consiguiente, el riesgo de accidentes cardiotxicos, conviene administrar una dosis de prueba antes de la induccin e inyectar los AL lentamente, sin sobrepasar una velocidad de 5 ml/30 seg. Morfinomimticos Depresin respiratoria Representa el principal inconveniente de la administracin de opiceos por va medular. Este riesgo existe tanto por va peridural como subaracnoidea, y no parece tener ninguna relacin con la dosis administrada [54]. Este efecto depresor es bifsico, y conlleva un riesgo precoz y otro tardo. La depresin precoz est relacionada con la absorcin sangunea rpida y la redistribucin del opiceo hacia el LCR. La depresin tarda se debe a la migracin ventral tras la difusin en el LCR. Los morfinomimticos muy liposolubles podran tener un efecto ms segmentario a nivel medural, sin difusin hacia el encfalo. La administracin de fentanilo no altera significativamente la frecuencia respiratoria ni la PaCO2. El estudio de parmetros ms sensibles, como la respuesta ventilatoria al CO2, obliga a relativizar esta afirmacin. El riesgo existe cualquiera que sea el opiceo utilizado y la depresin respiratoria; aunque menos frecuente, parece ms precoz con los derivados liposolubles que con los compuestos hidrosolubles [29]. Los factores que pueden favorecer la depresin respiratoria son la edad, los trastornos respiratorios, la existencia de un dao dural y la administracin concomitante de derivados morfnicos por va parenteral [29]. La administracin peridupgina 21

Hipotensin arterial
Es secundaria a un bloqueo simptico inducido por la inyeccin peridural de un AL. La prevencin se basa clsicamente en la reposicin vascular. Sin embargo, este procedimiento es muy controvertido y numerosos autores prefieren utilizar frmacos simpaticomimticos. En los pacientes operados sin patologa asociada, la indicacin de la reposicin vascular se basa en el hecho de que el bloqueo simptico incrementa la capacitancia venosa en los miembros inferiores. Este efecto reduce la volemia eficaz en aproximadamente 500 ml. Parece razonable no aportar ms de 500-750 ml de lquidos, aparte de la indispensable compensacin de las prdidas quirrgicas. Un aporte excesivo puede presentar algunos inconvenientes. Al desaparecer el bloqueo simptico, el exceso de lquidos puede provocar poliuria y favorece la retencin urinaria aguda, obligando a sondar la vejiga. Adems, en las personas mayores y en las que padecen insuficiencia ventricular izquierda, el restablecimiento del tono simptico normal puede provocar una sobrecarga volmica brutal que puede sobrepasar las posibilidades de adaptacin miocrdica y desencadenar un edema pulmonar agudo. Por consiguiente, para corregir la hipotensin arterial durante la APD se debe recurrir preferentemente a la administracin de vasopresores. El frmaco de eleccin es la efedrina, un vasopresor simpaticomimtico indirecto. Se inyecta en bolos de 3 a 15 mg por va venosa al comenzar el episodio hipotensor, y se puede mantener su efecto mediante perfusin continua. No obstante, la repeticin de las dosis produce taquifilaxia y puede provocar problemas de ritmo si se supera una dosis total de 90 mg. En caso de que no funcione, se recomienda recurrir a un simpaticomimtico directo como la adrenalina. Pero el efecto de este frmaco es ms breve y obliga a una perfusin continua. Por ltimo, cuando se desea corregir la hipo-

ral de opiceos como parte de la analgesia postoperatoria obliga a una vigilancia estricta. La aplicacin de este mtodo de analgesia est limitada por la falta de medios humanos y tcnicos para realizar dicha vigilancia, que se debe basar en parmetros clnicos como la frecuencia respiratoria y la distensin torcica, y en parmetros gasomtricos. Resulta de gran utilidad la oximetra de pulso. La administracin concomitante de naloxona en perfusin intravenosa continua (5 g/kg/h) como medida preventiva previa a la administracin perimedular de opiceos tendra la ventaja de prevenir la depresin respiratoria sin alterar la calidad de la analgesia. La aparicin de una depresin respiratoria tras la administracin peridural de opiceos debe tratarse con bolos repetidos de naloxona, seguidos de una infusin intravenosa continua durante 12-24 horas. En la mayora de los casos, este tratamiento permite evitar la intubacin traqueal y la ventilacin controlada. Otros efectos secundarios de los morfinomimticos Es relativamente frecuente que estos frmacos produzcan prurito en el 2-5 % de los pacientes. Se debe presumiblemente a un efecto central debido a la difusin ceflica de los opiceos. Tambin es frecuente una retencin urinaria aguda, independientemente de los efectos propios de los AL: puede afectar al 22-39 % de los pacientes. Es ms frecuente en los hombres que en las mujeres y se debe principalmente a una relajacin del msculo detrusor, simultnea a la analgesia. El efecto es independiente de la dosis empleada. Tambin se pueden observar nuseas y vmitos con la misma frecuencia que tras la administracin de opiceos por va parenteral. En la mayora de los casos se pueden limitar estos efectos secundarios administrando naloxona. Por ltimo, los efectos neurolgicos centrales (como somnolencia y sedacin) son muy poco frecuentes. Los efectos cardiovasculares son inexistentes. No se ha llevado a cabo ningn estudio prospectivo de los efectos sobre el tubo digestivo en los seres humanos.

multifactorial. Las punciones mltiples pueden favorecer su aparicin, debido a los daos que provocan en los ligamentos. Su frecuencia parece mayor cuando se utiliza la APD con un objetivo analgsico [81]. Por ltimo, parece que las anomalas posturales secundarias a la relajacin de los msculos paravertebrales y a la analgesia peridural pueden favorecer las dorsalgias. Esto est corroborado por el hecho de que la incidencia de las dorsalgias en obstetricia es mayor cuando se prolonga la segunda fase del parto [81]. Por el contrario, la frecuencia de dorsalgias es menor cuando se utiliza la APD para las cesreas. Secuelas neurolgicas Se estima que las parlisis transitorias tienen una incidencia del 0,1 % y las parlisis definitivas alcanzan el 0,02 % [34]. Pueden ser secundarias a un traumatismo provocado por la aguja de puncin y/o el catter [65]. Provocan debilidad muscular e hipoestesia en el territorio afectado, y pueden persistir durante varios meses. Tambin se han descrito casos de neuropatas qumicas, sobre todo con cloroprocana, pero tambin tras la inyeccin accidental de soluciones hipertnicas (tiopental, cloruro de potasio, etc.) [65]. Se han publicado casos de meningitis aspticas por el uso de jeringas esterilizadas con agentes fenlicos. El efecto irritante de estos productos en la solucin de AL puede inducir una reaccin menngea progresiva que evoluciona hacia una aracnoiditis [65]. Una parapleja tras la APD debe hacer pensar en una isquemia medular. sta puede ser secundaria a una hipotensin prolongada como consecuencia de una reduccin del flujo a travs de la arteria espinal anterior. La compresin de la aorta o la cava, el pinzamiento artico, o incluso la utilizacin de adrenalina en la solucin de AL pueden favorecer este tipo de accidentes. La isquemia medular puede deberse tambin a una compresin de la mdula por un hematoma o un absceso. Un hematoma suele producir una compresin medular subaguda; se debe pensar en esta posibilidad en caso de lumbalgia progresivamente invalidante o de parapleja de evolucin progresiva. El diagnstico se confirma mediante tcnicas por imgenes, sobre todo por RM [2]. Debido a la gravedad de estos accidentes, es imprescindible adoptar una serie de precauciones al introducir el catter peridural a pacientes que reciben o van a recibir anticoagulantes. En estos casos, Rao y El-Etr [102] aconsejan demorar la APD si se aspira sangre al puncionar o si existe algn problema de coagulacin confirmado. Se deben tomar las mismas precauciones al retirar el catter.

Complicaciones tardas
Cefaleas Son secundarias a la fuga de LCR a travs de una rotura en la duramadre. Aparecen en el 70-80 % de las efracciones durales accidentales. Se puede reducir su incidencia utilizando agujas de calibre reducido (20G) y/u orientando el bisel de la aguja paralelo a las fibras durales durante la puncin [92]. Su tratamiento est relativamente bien definido y ya ha sido comentado en otro captulo (36-324-A-10). Dorsalgias Representan una complicacin frecuente y probablemente infravalorada de la APD. Pueden aparecer precozmente durante la anestesia, sobre todo cuando se inyectan en el espacio peridural soluciones cidas como la cloroprocana [43]. La mayora de las veces tardan bastante en aparecer, hacindolo en los 3 meses posteriores a la anestesia y pudiendo persistir durante ms de un ao [81]. Tienen una etiologa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: ELEDJAM JJ, BRUELLE P, VIEL E et de LA COUSSAYE JE. Anesthsie et analgsie pridurales. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-325-A-10, 1993, 24 p.

pgina 22

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

Bibliografa

pgina 23

pgina 24

Anestesia

ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES

36-325-A-10

pgina 25

You might also like