I Congreso Virtual de Psiquiatra. LA REFORMA INACABADA. Conferencia.

Conferencia
48-CI-C

Haca dnde la reforma?

Autores:
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Manuel Desviat Psiquiatra. Director Gerente del Instituto Psiquitrico Servicios de Salud Mental Jos Germain. Legans, Madrid. E-mail: mdesviat@ipsqgermain.es

Resumen

El artculo se pregunta por la reforma psiquitrica, por si puede darse por concluida o no. Repasa las circunstancias propicias del momento de origen y la situacin de hoy en el marco de los cambios producidos en la sociedad y en el sistema sanitario. Para explicar las insuficiencias (atencin a la cronicidad, programas preventivos, programas comunitarios) y sobre todo las nuevas tendencias (en la gestin, en la organizacin de los servicios, en la ideologa). El debate hoy se centra, por una parte, sobre la eficiencia del sistema pblico y, por otra, del modelo comunitario: psiquiatra versus salud mental, en el contexto de la globalizacin, de la crisis del Estado de bienestar. Al renacer del conservadurismo psiquitrico se le unen la influencia de farmaindustria y la desgana de los profesionales. El autor apuesta por reforzar la identidad de lo pblico y sus asociaciones.

Palabras clave: reforma psiquitrica en Espaa, psiquiatria versus salud mental, burn-out, identidad de lo pblico.

La primera pregunta que creo debemos hacernos hoy, antes de plantearnos las tareas pendientes de la reforma psiquitrica en Espaa, es saber si se puede dar por terminado este proceso. Y no me
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refiero a si se han cubierto o no las expectativas que cre; ni a cuntos de los objetivos, de las propuestas que la caracterizaban, se han hecho realidad; y, por tanto, qu falta, qu ha quedado en el camino.

Me refiero a si podemos dar por finalizado el proceso: fechar su final, y acuar otro nombre para el presente e inmediato futuro de la psiquiatra y la salud mental espaola.

Para Kuhn (creo de inters utilizar su reflexin aunque la Reforma Psiquitrica no sea una teora cientfica, sino un movimiento socio-sanitario) una teora que ha alcanzado el status de paradigma se declara invlida slo cuando se dispone de un candidato para que ocupe su lugar1.

Valga esta hiptesis epistemolgica para enunciar mi segunda pregunta: Existe un proceso alternativo a los principios y objetivos de la reforma psiquitrica?

Aunque tambin podra ser que buena parte de aquellos objetivos no cubiertos no fueran de utilidad social hoy, no tuvieran suficiente consenso, fueran otros los objetivos (Las clases sociales y la alienacin econmica siguen vigentes hoy en nuestro mundo, pero es dudoso considerar que el marxismo tenga capacidad de respuesta, que el consenso social est por la eliminar el sistema econmico en pro de una sociedad igualitaria).

Es decir, el problema hoy, de la reforma psiquitrica, partiendo de la suposicin de que no todos sus objetivos ni o en todos los sitios se han cumplido, es saber si sigue teniendo sentido, si sus postulados son hoy viables enfrentados con el mundo: con la realidad de hoy, en Espaa y en Europa.

Brevemente propongo que repasemos sus orgenes, las circunstancias de sus momentos inaugrales, as como sus principales logros, errores e insuficiencias, para terminar situando la reforma hoy, su factibilidad o inviabilidad, y apuntando alguna propuesta para quienes seguimos creyendo en la necesidad de sus postulados.

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De sus orgenes propongo retener unas pocas caractersticas que podran servirnos para analizar cualquier otro proceso de reforma psiquitrica, pues la reforma psiquitrica espaola va a reunir, en su inicio, las condiciones que han estado y van a estar presentes en casi todos los procesos de reforma psiquitrica, con la ventaja de haber empezado tarde el proceso, con el conocimiento de buena parte de las dificultades encontradas en otros pases2.

1. Un momento histrico muy apropiado (una sociedad receptiva, movilizada socialmente)

2. Un sistema sanitario, o mejor an, un proceso de reforma sanitaria acorde con los principios fundamentales de la reforma psiquitrica. (Servicio Nacional de Salud, universalidad, integracin de redes, descentralizacin, potenciacin de Atencin Primaria, desarrollo de Servicios Sociales de base)

3. Ncleos profesionales preparados para la reforma con implantacin profesional y social (haba existido un conjunto de experiencias, un movimiento previo).

4. Un amplio consenso programtico: expresado en el artculo 20 de la Ley General de Sanidad (1986).

5.Escasa legitimidad por su vinculacin franquista de la psiquiatra tradicional (tanto universitaria como asistencial).

6. Una administracin dispuesta a asumir la reforma psiquitrica (el partido en el gobierno desde 1982 necesitaba de una reforma de las prestaciones sanitarias y de servicios sociales para su propia legitimacin como partido de cambio social, como partido socialdemcrata).

En pocas palabras, la reforma nace en un momento de profundas trasformaciones sanitarias y sociales, en tiempos ilusionados de reconstruccin democrtica de la sociedad, de la cosa pblica, de la trama social.

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El proceso desinstitucionalizador, alternativo, comunitario forma parte de una poca singular: donde el horizonte era el Estado de bienestar, la universalizacin de las prestaciones sanitarias y sociales, su equidad: reforzar el lazo social por medio de una redistribucin social de la renta.

Son los tiempos de debate de la Ley General de Sanidad. Fracasado el golpe de Tejero, la democracia se consolida, hay un fuerte impulso renovador con los primeros gobiernos socialistas. El Estado se descentraliza, se inician las transferencias de competencias sanitarias a las comunidades autnomas. Surge el rea de salud como elemento bsico de planificacin y gestin sanitaria. Se apuesta por la atencin primaria.

A partir de aqu se va a desarrollar un amplio proceso que va a modificar sustancialmente la atencin a los problemas de salud mental, acercando la psiquiatra a la asistencia sanitaria general y modificando la idea que de la enfermedad y de la especialidad tena tanto la poblacin y sus representantes como los propios profesionales. Cambia la asistencia a la poblacin y cambia positivamente el imaginario social sobre la locura y sus instituciones. No voy a detallar los logros. Paso a enumerar las insuficiencias y errores del proceso.

Me repetir una vez ms sealando:

a) que la reforma ha sido desigual, por comunidades y an dentro de stas, como en todos los pases donde se ha desarrollado;

b) que ha quedado coja por la precariedad, por la clara insuficiencia de sus recursos de atencin la cronicidad, tambin como en casi todos sitios;

c) que no ha desarrollado programas comunitarios (o estos son muy escasos: y no me refiero a la sola creacin de Centros de Salud Mental);

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d) los programas de prevencin, de atencin a grupos de riesgo, de acciones de salud mental en la comunidad son prcticamente inexistentes;

e) los programas de seguimiento, de cuidado y prevencin, manejo de la cronicidad en la comunidad son tan escasos que solo me vienen a la cabeza dos, quiz tres, siendo riguroso.

f) que en Espaa no hay prcticamente programas de empleo protegido, y siendo escasos, estn ahogados por una administracin demasiado rgida.

g) que, an habiendo creado todo un entramado de asociaciones de familiares y usuarios, la participacin es escasa, casi nula, como lo es en todo el sistema sanitario.

f) y, por ltimo, como sealaba en 1992 el defensor del Pueblo, persiste el manicomio aunque haya perdido su hegemona. (Es ms hay indicadores negativos: hospitales que vuelven a superar las mil camas; y sobre todo lugares dnde se vuelve a contar con ellos en la planificacin futura de servicios).

Situacin actual. Hoy los tiempos han cambiado y son menos propicios para los programas que exigen gran movilizacin comunitaria. El principal riesgo para el desarrollo de una psiquiatra pblica alternativa, como para la sanidad pblica en su conjunto, viene, por una parte, de las dificultades, de la crisis mundial de su soporte principal: la universalidad y la equidad de las prestaciones sanitarias, sociales y comunitarias del llamado Estado de bienestar y, por otra parte, de la evolucin farmacodependiente y rudimentariamente biolgica de la psiquiatra (acorde con la edad cognitiva, posmodernista o como quiera llamrsele a este momento de hundimiento de los valores ticos y sociales, de las grandes referencias universales, sustituidas por una cultura instrumental, del manejo, del prt--porter) He comentado en otros escritos los riesgos para las reformas psiquitricas4 5 y concretamente para la espaola,6, un riesgo que se incrementa mucho cuando hablamos de la atencin a las patologas ms graves y persistentes.. El riesgo tiene que ver, en primer lugar, con los cambios que se estn produciendo en las formas de gestin sanitaria (acordes con cambios en el conjunto de la gestin gerencial de la sociedad), en los cambios de modelo y en los cambios en la ideologa de polticos sanitarios y profesionales de la salud mental.

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Desde los aos ochenta en Europa y desde el Informe Abril (1991) en Espaa se busca la solucin a los problemas de la sanidad en la mejora de la gestin y sta en una huida hacia el derecho privado. Lo privado se convierte en panacea, lo publico en despilfarro. Se introducen medidas de mercado interno, de competencia regulada frente a colaboracin entre servicios. Hasta en un baluarte de los Sistemas Pblicos Sanitarios, como es el National Health Service del Reino Unido, las polticas privatizadoras o el uso de instrumentos de mercado han erosionado gravemente el sistema sanitario, hasta el punto de tener que dar marcha atrs7, 0. En Espaa el Plan Estratgico del Insalud (El Libro AZUL, 1998) introduce las Fundaciones como nuevas formas de gestin de los servicios sanitarios. b De hecho, a nivel piloto ya se haban constituido en el INSALUD algunas Fundaciones (Hospitales de Alcorcn y Manacor) y otras alternativas sujetas a derecho privado en Catalua, Andaluca, Pas Vasco, Galicia y Valencia. En psiquiatra, la seduccin y la trampa de la nueva gestin invade tambin los servicios pblicos. El modelo Cataln, modelo mixto, con una separacin de la compra y provisin de servicios que favorece la competencia, se convierte en el norte de algunas comunidades. Un modelo de recursos fragmentados, escasamente coordinados, donde prevalece el hospital psiquitrico y la formacin de nuevos especialistas ha sido tan escasa que an tienen que importar psiquiatras. Este modelo privilegia la patologa mayor, dejando en muchos casos la patologa considerada menor a la psiquiatra privada. Articulado sobre la compra de servicios, sus aportaciones estn en la forma de evaluar econmicamente los costes. La ausencia de planificacin asistencial permite la desigualdad de repuestas asistenciales por cada servicio y centro. Es, sin embargo, el modelo ms alabado por los gobiernos actuales. Representa una tendencia en consonancia con los tiempos, con las tendencias a minimizar el Estado y a privatizar los servicios pblicos del neoliberalismo, de la globalizacin. En relacin al modelo, a los principios, hay una serie de indicadores que sealan las modificaciones ideolgicas en los sistemas pblicos. En primer lugar, la universalidad y la equidad, en segundo lugar el modelo terico asistencial y por ltimo, el tipo de contratacin y especialmente la existencia o no de dedicacin exclusiva entre mdicos y psiclogos. Las incompatibilidades y la dedicacin exclusiva fueron un logro de la reforma sanitaria. Slo las incompatibilidades son hoy realidad, pues la exclusividad, mal pagada, est desvirtuada por la falta de control. mas an: en algunas administraciones la entrada en vigor de la carrera profesional la ha suprimido, sustituyndola por un complemento que a nada obliga. En cuanto al modelo, prolifera un todo vale, una perversin del lenguaje: pleonasmo le llama Benedetto Saraceno9, muchas palabras quedan sin sentido: y muchas prcticas se desnaturalizan. De una parte est el cuestionamiento de la eficacia del modelo de salud mental, al que se acusa de no haber conseguido mejorar las patologas ms graves y haber distrado recursos hacia patologas menores o simples problemas de la existencia (queda expedito el camino para atender estas patologas menores en las clnicas y consultas privadas) y, por otra parte, el abandono del modelo de salud mental significa para la psiquiatra (para los psiquiatras) un territorio limpio de elementos sociosanitarios (cronicidad). Desde las administraciones, vase sino el catlogo de prestaciones, que integra tcnicas como las psicoterapias, pero deja fuera la atencin a la cronicidad, desde buena parte de los profesionales que relegan en servicios sociales la atencin a la cronicidad, desde la psiquiatra ms tradicional que los aloja en profesiones que considera menores (psiclogos,

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terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales: el campo de "la salud mental"). De otra parte, est el aggiornamento de buena parte de las prcticas de los "defensores de lo pblico", de los que se reconocen como "comunitarios". El problema empieza si nos preguntamos qu se entiende por atencin comunitaria, por desinstitucionalizacin, por programas alternativos. Qu entiende cada uno. Pues muchas veces se habla de atencin comunitaria en servicios ambulatorios que no contemplan visitas a domicilio, que no trabajan con la comunidad. De prcticas hospitalocntricas y tradicionales trasladas a las consultas ambulatorias. Se confunde lo extrahospitalario con lo comunitario. Pues, as como no se puede hablar de psiquiatra comunitaria en los modelos liberales franceses o americanos, de la misma manera no se puede hablar de psiquiatra comunitaria sin visitas a domicilio. Si se habla de servicios de psiquiatra comunitaria eficiente se tiene que tener en cuenta tambin del nmero de visitas a domicilio que hace este servicio. Se tiene que hacer trabajo con atencin primaria y con servicios sociales y otros servicios comunitarios. Importa saber si se respeta o no la territorializacin y qu pasa con la continuidad de cuidados, con la toma a cargo y la continuidad de cuidados. Por otra parte el cierre del hospital psiquitrico puede ser una ficcin, quedar camuflado bajo otras denominaciones ms aceptadas socialmente: como "albergue social o comunitario", etc., que pueden ser los mimos pabellones y u otros con un funcionamiento igualmente manicomial, y para colmo, sin un control cualificado de mdicos, psiclogos, personal especializado. Por no hablar de las unidades de psiquiatra en hospitales generales que funcionan como manicomios. Manicomios de 100 o 150 camas en una planta de hospital general. O la adjudicacin de presupuestos a travs del nmero de camas que puede llevar a la descapitalizacin de los servicios alternativos: los hospitales que reducen camas pierden presupuesto si este no se traslada a los nuevos servicios. Hoy, hablar de psiquiatra comunitaria es hablar de trabajo en red, de trabajo en el territorio. Es tratar de la continuidad de la atencin y de cmo sta puede ser organizada y llevada a la prctica, cmo organizar el territorio. Aqu surge un nuevo peligro: la administracin empresarial de la salud no puede entender la necesidad de la distribucin en el territorio de los servicios. Ni de la necesidad de hacer estudios epidemiolgicos, conocer las caractersticas socio - demogrficas de la poblacin, perfiles de demanda, morbilidad atendida, morbilidad real para planificar los recursos, para hacer los programas. No podemos olvidar el llamado sndrome del profesional quemado, por lo que tiene de desmoralizacin y en ocasiones de desbandada de los intereses pblicos (en la tabla se sealan los cambios acaecidos en el personal del inicio de la reforma al momento actual).

Inicio de la reforma y primeros tiempos

Situacin actual

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Voluntarismo Rpido crecimiento del empleo Alto numero de interinidades Objetivos claros Edad media muy joven Fortalecimiento del lazo social Modelo: servicio pblico, Estado de bienestar

Sndrome profesional quemado Estancamiento del empleo Alto nmero de empleo fijo Falta de objetivos Elevacin edad media Debilitamiento del lazo social Modelo: neoliberalismo, sociedad gerencial

El deslizamiento ideolgico se completa por una cada vez mayor aceptacin del papel de la empresa farmacutica por parte de los profesionales, sin que las administraciones, los colegios o las asociaciones progresistas de profesionales hagan nada para impedirlo (y si mucho para potenciarlo).

Otro elemento negativo de la reforma, es que ha faltado una reflexin cientfica sobre el aspecto clnico. Se ha centrado casi exclusivamente sobre los aspectos organizativos-prcticos. Ha faltado reflexin sobre el tratamiento clnico. No se estudian ms a los clsicos de la psiquiatra, sobre los que antes se formaba el psiquiatra. No se le da ms importancia a la formacin cientfica de la clnica psiquitrica, a la psicopatologa, y por lo tanto, no se sabe qu hacer con el tratamiento del paciente (ms all del DSM-Vademecum). La reforma no ha dado respuestas desde este punto de vista. No es una carencia de los profesionales de la salud mental, de los llamados comunitarios o sociales. Tambin la nueva tendencia de la psiquiatra biolgica esta saliendo adelante sin una formacin de base. Hacer psiquiatra no significa improvisacin y tampoco poseer un pseudoconocimiento cientfico.

A todo esto hay que aadir que hasta hace poco tiempo la prensa seria no lanzaba en primera plana la ecuacin: locura - violencia. Ahora vuelve a aparecer. el fantasma de la criminalizacin de la locura. Un proyecto de ley introduca la decisin del juez para el alta de un ingreso involuntario. Tambin en Inglaterra hubo una propuesta anloga. Por ahora esta ley no ha pasado, pero no s por cunto tiempo todava. Si algo era unnimemente reconocido era el aspecto legal de la reforma: como es sabido en Espaa no se introduce una ley especial psiquitrica. La regulacin legal necesaria -ingreso involuntario, tutela, inimputabilidad- se regulan por las leyes ordinarias: Cdigo
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Civil, Cdigo Penal y Ley General. Para concluir: estn de una parte las tareas pendientes: desigualdad de desarrollo de los servicios, las carencias en la atencin a la cronicidad, la irrelevancia de la prevencin, la inexistencia de un control epidemiolgico, la precariedad de la investigacin (ms all de los ensayos farmacolgicos), la ausencia de una carrera profesional motivadora y progresista y la escasez de cauces participativos para los usuarios. De otra parte, la posible semiprivatizacin de los recursos de rehabilitacin y residenciales, la introduccin de leyes de mercado interno en el sistema sanitario y la "biologizacin" de los profesionales. Habr que aceptar el retroceso de los principios de la reforma psiquitrica, o dicho de otra forma, en estos momentos, el modelo de una psiquiatra pblica, comunitaria, social, alternativa no parecen contar con el consenso de la comunidad profesional ni con el apoyo poltico. Sin embargo, han alcanzado posiciones importantes y difcilmente reversibles. Son un elemento esencial en la legitimacin social de los gobiernos. Ms an y volviendo a Kuhn no han sido an remplazados por un nuevo modelo, por un nuevo paradigma. "El acto de juicio" - dice Kuhn- "que conduce a los cientficos a rechazar una teora aceptada previamente, se basa siempre en una comparacin de dicha teora con el mundo. La decisin de rechazar un paradigma es siempre, simultneamente, la decisin de aceptar otro, y el juicio que conduce a esa decisin involucra la comparacin de ambos paradigmas con la naturaleza y la comparacin entre ellos?16. Ni la psiquiatria tradicional, hospitalcentrista, psiquiatricocentrista ni el gerencialismo neoliberalismo son una respuesta para los problemas de salud mental

Bibliografa 1. Kuhn Thomas S. La estructura de las revoluciones cientficas. Mxico: FE; 1975. p. 129 2. Desviat M. La reforma psiquitrica. Madrid: Dor, 1994 3. Desviat M. As reformas psiquitricas. Ro de Janeiro: Editora FioCruz 1999 4. Desviat M. El riesgo de la contrarreforma. Psiquiatra Pblica 1999. 11, 2, 85-91 5. Desviat M.Qu fue de la reforma psiquitrica? Algunas preguntas y una propuesta. Goze 1999, 3,5:9-13. 6. Navarro V. La reforma del sistema fiscal (IRPF), el aseguramiento sanitario privado y la experiencia liberal anglosajona. Aministracin Sanitaria, 2, 8:563-582. 7. Angel Menndez Rexach, Seminario soGestin de los Servicos de Salud. Madrid: Consejera de sanidad y servicios
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8. Navarro V. La reforma del sistema fiscal (IRPF), el aseguramiento sanitario privado y la experiencia liberal anglosajona. Aministracin Sanitaria, 2, 8:563-582. 9. Kuhn Thomas S. La estructura de las revoluciones cientficas. Mxico: FE; 1975. p. 129

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Como citar esta comunicacin:

Desviat, M. Haca dnde la reforma?. I Congreso Virtual de Psiquiatra 1 de Febrero - 15 de

Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 48-CI-C: [17 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.
com/congreso/mesas/mesa48/conferencias/48_ci_c.htm * La fecha de la cita [citado...] ser la del da que se haya visualizado este artculo.

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