ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCION DEL SUICIDIO PLAN NACIONAL DE PROMOCIN DE VIDA

OBJETIVOS O LINEAMINETOS DE LA ESTRATEGIA NACIONAL. 1. Prevenir muertes prematuras debido al suicidio a travs de la vida. 2. Reducir las tasas de otras conductas suicidas. 3. Reducir los efectos letales posteriores asociados por las conductas suicidas y el impacto traumtico del suicido en la familia y los amigos. 4. Promocionar oportunidades y escenarios para comprometerse en la resiliencia. Recursos, respeto e interconexin por los individuos, familias y comunidades.

PREVENCIN DE LA CONDUCTA SUICIDA: _______________________________ UNA TAREA PARA TODOS

Objetivos

Reducir la mortalidad y morbilidad debido a la conducta suicida. Romper el tab alrededor del suicidio; Reunir juntos a las autoridades nacionales y al pblico para superar los retos.

Actividades

Vigilancia de la mortalidad del suicidio. Talleres nacionales Produccin de la diseminacin de recursos Aumento de la conciencia y cabildeo . Estudio de intervencin mltiples- sitios sobre la conducta suicida.

LA PREVENCIN DE LA CONDUCTA SUICIDA:

La conducta suicida es un problema de salud pblica

UNA TAREA PARA TODOS

En el ao 2000, aproximadamente un milln de personas morirn por suicidio: una tasa de mortalidad global de 16 por 100,000, o una muerte cada 40 segundos. En los ltimos 45 aos, las tasas por suicidio ha aumentado en 60% en el mundo. El suicidio est ahora entre las tres causas principales de muerte entre aquellos de 15-44 aos (ambos sexos); estas figuras no incluyen los intentos suicidas arriba de 20 veces ms frecuente que el suicidio consumado. El suicidio a lo largo del mundo se estima que representa el 1.8% de la carga global total de enfermedad en 1998, y el 2.4% en los pases con economa de mercado y las economas anteriormente socialistas en 2020. * Aunque tradicionalmente las tasas de suicidio han sido ms altas entre el anciano masculino, las tasas en la gente joven ha estado aumentando a tal magnitud que est siendo ahora el grupo de ms alto riesgo en un tercio de los pases, tanto en pases desarrollados y como en vas de desarrollo. Los desrdenes mentales (particularmente la depresin y abuso de sustancias) estn asociados con ms de 90% de todos los casos de suicidio; Sin embargo, el suicidio es el resultado de muchos factores socioculturales complejos y probablemente ocurra ms particularmente durante los periodos de situaciones de crisis de socio-econmicas, familiares e individuales, por ejemplo prdida del ser amado, el empleo o del honor.

Intervenciones eficaces

Estrategias que involucran la restriccin del acceso a los mtodos comunes de suicidio han demostrado ser eficaces al reducir la tasa de suicidio; sin embargo, hay una necesidad de adoptar enfoques multi-sectoriales que involucren otros niveles de intervencin y actividades, como los centros de crisis. 3

Hay una evidencia dirigida que indica que la prevencin y tratamiento adecuados de la depresin, el alcohol y abuso de la sustancia pueden reducir las tasas del suicidio. Intervenciones basadas en la escuela que involucren el manejo de las crisis, mejoramiento de la autoestima y el desarrollo de habilidades para tratarlo y la decisin de un quehacer saludable han demostrado que reducen el riesgo de suicidio entre la juventud.

Los desafos y obstculos

En el mundo, la prevencin del suicidio no se ha sido adecuadamente dirigida debido bsicamente a falta de conocimiento del suicidio como un problema mayor y el tab en muchas sociedades de discutir abiertamente sobre el mismo. De hecho, slo unos pases han incluido la prevencin del suicidio entre sus prioridades. La fiabilidad de certificacin y reporte del suicidio es un problema en la gran necesidad de mejoramiento. Es claro que la prevencin del suicidio tambin requiere la intervencin desde fuera del sector de salud y llama por un enfoque multi -sectorial innovador, comprehensivo, incluyendo sectores de salud y no salud, por ejemplo educacin, trabajo, polica, justicia, religin, ley, poltica, los medios de comunicacin.

Objetivo general
El objetivo general de este proyecto es reducir mortalidad y morbiIidad debido a la conducta suicida, rompiendo el tab que circunda sobre el suicidio y reuniendo a las autoridades nacionales y el pblico de una manera integrada para superar los desafos que impone.

Los objetivos especficos son:

1. Provocar una reduccin duradera en el nmero de suicidios e intentos suicidas, con nfasis en los adolescentes y jvenes 2. Identificar, evaluar y eliminar en las fases tempranas, hasta donde sea posible, los factores que pueden producir que las personas jvenes tomen sus propias vidas. 3. Aumentar la conciencia general sobre el suicidio y proporcionar el apoyo psicosocial a las personas con pensamientos suicidas o experiencias de intento suicidio, y a sus parientes y amigos cercanos, as como a aquellos de las personas que se involucraron con el suicidio. 4

Estrategia
Hay dos elementos bsicos, a lo largo de las lneas de estrategia de Atencin Primaria: 1. Organizacin de las actividades multi-sectoriales y nacionales para aumentar el conocimiento acerca de la conducta suicida y su prevencin efectiva. 2. Fortalecer la capacidad para desarrollar y evaluar polticas nacionales y planes para la prevencin del suicidio. La siguientes actividades se desarrollarn , adaptadas a las necesidades particulares de Nicaragua: a. El apoyo y tratamiento de poblaciones en riesgo (por ejemplo las personas con depresin, ancianos y jvenes); b. Reduccin de la disponibilidad de y acceso a los mtodos de suicidio (por ejemplo: uso de substancias txicas, utilizacin de armas de mano); (Toxicologa) c. Apoyo/ fortalecimiento de redes de sobrevivientes del suicidio; y d. Entrenamiento a trabajadores de atencin primaria y otros sectores. Nicaragua es un pas donde las tasas globales del suicidio van creciendo en un 300% en los ltimos doce aos: (i) las tasas globales de suicidio empiezan a ser ligeramente altas (por ejemplo China, Cuba, Lituania, Mauricio, las Islas del Mariscal, la Federacin Rusa, Sri Lanka tienen tasas globales particularmente altas), la distribucin de edad se debiera enfocar a hacia personas jvenes o las mujeres o la prevencin de suicidio es de preocupacin especial, y debe ser considerada como las prioridades del Ministerio de Salud de Nicaragua para lanzar actividades del proyecto.

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MANEJO
El programa ser manejado por el departamento de Salud Mental (Drogas, Violencia en General, Desastres). El trabajo es dirigido por la Direccin General De Servicios De Salud en coordinacin con los diferentes oficinas, salud mental, materno infantil adolescencia, toxicologa y epidemiologa y las diferentes organizaciones que estarn financiando el proyecto.

LA ESTRATEGIA NACIONAL CONTRA EL SUICIDIO EN NICARAGUA

_________________________________________________ 5256000 0.041 4109.58 6.5 El Suicidio toma la vida de mas de 1 nicaragense diariamente, 368 al ao. Proyeccin: Ms de 60 individuos tratan de suicidarse diariamente en Nicaragua. 21600 al ao Cada da se suicidan en Nicaragua 0.98 individuos. 0.041 por segundo No tenemos datos de cuntos nicaragenses cada da toman sus propias vidas y de cuantos nicaragenses visitan las Secciones de la Emergencia por lesiones auto infringidas No hay registros de todas las salas de emergencias. El Suicidio es ahora la duodcima causa principal de muerte en los nicaragenses desde 1999 y en el 2000 la undcima causa de muerte.

Hay que ver cuantos homicidios se suceden en Nicaragua en comparacin con la de los Estados Unidos. Para cada dos vctimas de homicidio en el EE.UU. hay tres personas que toman sus propias vidas. En Nicaragua ms personas mueren por intento suicida que por el SIDA y por el SIDA se invierte mucho dinero. (En E.U. hay ahora dos veces ms muertes debido al suicidio que al HIV/AIDS) En Nicaragua desde 1993 se estn registrando suicidios en nias menores de 14 aos. (Entre 1952 y 1995, la incidencia de suicidio entre los adolescentes y los adultos jvenes se ha casi triplicado.) (En el mes anterior a su suicidio, 75% de las personas haban visitado un mdico.) Ms de la mitad de todos los suicidios ocurren en grupos de edades entre los 15 y 35 aos, siendo mayor del 50% entre los menores de 25 aos. Muchos de los que intentan suicidarse nunca haban buscado cuidado profesional.

Los varones ms probablemente mueren por suicidio en proporcin de 2.5 veces ms que las mujeres. Ms adolescentes y los adultos jvenes mueren por suicidio que por cncer, enfermedad del corazn, el SIDA, defectos del nacimiento, accidentes cerebro-vasculares, pulmona e influenza, y enfermedad pulmonar crnica, combinadas. Las intervenciones para la promocin de vida, prevencin del suicidio y su atencin en menos costosa que la intervencin para las enfermedades infecciosas y el SIDA. Determinando los casos de depresiones severas y actuando en intervenciones sobre los factores de riesgo podemos disminuir en un 30 por ciento a cinco aos.

PREGUNTAS SOBRE EL SUICIDIO

Grupo eresMas Qu entendemos por suicidio? Qu entendemos por parasuicidio? Cul es la dimensin del problema en cifras? Cules son los principales factores de riesgo personales y demogrficos para el suicidio? Cules son los principales factores de riesgo personales y demogrficos para las auto lesiones de intencin no suicida? Qu recomendaciones deben tener siempre presentes los familiares o amigos de personas depresivas o con ideas suicidas? Cmo debemos actuar ante una persona que se quiere suicidar? Qu pacientes necesitan valoracin mdica? En qu consiste la valoracin mdica? Qu ventajas presenta la hospitalizacin?

Qu entendemos por suicidio? Es la accin de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada. Significa, pues, darse muerte a uno mismo. En relacin con este comportamiento diferenciamos entre: Suicidio frustrado: Accin de suicidio que no ha conseguido su fin, teniendo el paciente autntica intencin de llegar a l. Suicidio consumado: Es el intento que ha tenido xito bien como expresin de los autnticos deseos suicidas o como una casualidad no deseada dentro del comportamiento suicida. Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir ese fin, consciente o inconscientemente, o el aniquilamiento de una de sus partes. Simulacin suicida: Es la accin de suicidio que no llega a su fin, por no existir autntica intencin de llegar a l. Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que un paciente atente deliberadamente contra su vida. Dicho riesgo se incrementa si existe la idea de minusvala de la vida, deseo de muerte por considerarla un descanso, amenazas y tentativas suicidas previas.

Qu entendemos por parasuicidio? El parasuicidio o lesin deliberada sera el conjunto de conductas donde el sujeto de forma voluntaria e intencional se produce dao fsico, cuya consecuencia es el dolor, desfiguracin o dao de alguna funcin y/o parte de su cuerpo, sin la intencin aparente de matarse. Incluimos en esta definicin las auto laceraciones (como cortes en las muecas), los auto envenenamientos (o sobredosis medicamentosas) y las auto quemaduras. Cul es la dimensin del problema en cifras? En el mbito mundial, las cifras de auto lesiones se estiman entre un 3-5 % de la poblacin mayor de 16 aos, incluidos los suicidios consumados. La cifra anual en la Unin Europea es de 800-1.000 casos por cada 100.000 habitantes/ao. Del 15-30 % de los pacientes que se auto lesionan repiten la conducta antes del ao, y entre el 1-2 % se suicidarn entre los 5 y 10 aos de la tentativa. Diariamente se producen en el mundo de 8.000 a 10.000 intentos de suicidio, de los que 1.000 lo consiguen. Segn la OMS, el suicidio sera la dcima causa de muerte en los pases civilizados. Cules son los principales factores de riesgo personales y demogrficos para el suicidio? Trastornos psiquitricos: En ms del 90 % de los casos existe enfermedad psiquitrica concomitante. Por orden de frecuencia tenemos: Trastornos del estado anmico: El riesgo de por vida es de un 15-20 %, siendo mayor en la depresin mayor y los cuadros de psicosis maniaco-depresiva (alternancia de periodos de depresin con otros de gran vitalidad, hiperactividad psquica y motora, y nimo exaltado). Es menos frecuente en la primera etapa de quejas afectivas. Abuso de sustancias psicoactivas: Se denominan as porque producen engaosamente una sensacin psquica muy agradable. Concretamente en el alcoholismo, el segundo diagnstico psiquitrico ms frecuente, la tasa de suicidios es del 15 %. La incidencia es algo menor en otras toxicomanas (10 %), como el consumo de opiceos y cocana. Esquizofrenia: Enfermedad mental caracterizada por una alteracin profunda del pensamiento, la afectividad y una percepcin desorganizada y alterada de la realidad. Existe un riesgo de un 15 %. Se asocia a la actividad alucinatoria (oyen voces que no son reales y que les impulsan al suicidio) y a la depresin Se da ms en jvenes, en los primeros cuatro aos de evolucin de la enfermedad y asociado a las repetidas agudizaciones de la misma. Trastornos de la personalidad: Como la personalidad borderline, que se caracteriza por disminucin del coeficiente intelectual, depresin y abuso de drogas o alcohol.

Sndromes mentales orgnicos (10 % del nmero total): Donde se incluyen la demencia y la enfermedad de Parkinson, fundamentalmente. Historia de intentos y amenazas: Entre el 25 y el 50 % de los actos consumados tienen historia conocida de intentos previos. Existe una tendencia a repetir los mismos gestos suicidas. Edad: Son grupos de alto riesgo los adolescentes y ancianos. Sexo: En el varn la frecuencia aumenta con la edad, con una incidencia mxima a los 75 aos. Consuman el suicidio 2-3 veces ms que las mujeres. En las mujeres la edad de mayor incidencia est entre los 55 y 65 aos. Intentan suicidarse 2-3 veces ms que los hombres. Factores sociales: Estado civil: Solteros, viudos, separados y divorciados Soledad: Vivir solo, prdida o fracaso de una relacin amorosa en el ltimo ao. Lugar de residencia: Ms en el medio urbano Prdida del rol o status social, marginalidad reciente Desempleo o trabajo no cualificado Problemtica social, familiar o laboral grave Ateos Factores sanitarios: Aproximadamente en el 50 % de los intentos se aprecia enfermedad fsica, destacando el dolor crnico, las enfermedades crnicas o terminales (cncer, SIDA: 4% del total), y las intervenciones quirrgicas o diagnstico reciente de lesiones invalidantes y deformantes. Cules son los principales factores de riesgo personales y demogrficos para las autolesiones de intencin no suicida? Conflictos personales y problemas vitales estresantes en los seis meses anteriores a las auto lesiones. Suelen ser problemas de relacin con socios, cnyuges o familiares. Muchos presentan alteraciones del comportamiento que no llegan a representar un trastorno psiquitrico definido. Edad y sexo: Ms frecuente entre los 20 y 30 aos. Disminuye claramente en la mediana de edad. Afecta ms a las mujeres que a los hombres (el doble de casos en mujeres). Antecedentes familiares: Suicidios familiares y actos auto lesivos en la familia, historia de abuso familiar, consumo de alcohol y/o drogas en los padres y muerte temprana de stos.

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Factores sociales: Desempleo, baja clase social, estado civil soltero o divorciado. Qu recomendaciones deben tener siempre presentes los familiares o amigos de personas depresivas o con ideas suicidas? Tomar en serio todas las amenazas. Considerar la posibilidad de suicidio en todo paciente que manifieste fuerte desamparo o desesperanza: "No tengo salida a mis problemas". Estar atentos a los cambios de nimo o mejora repentina de la depresin: "Alivio secundario a su firme decisin de suicidio". Indagar el riesgo y pensarlo en todo paciente que presenta accidentes frecuentes y consumo reiterado de alcohol o drogas. Considerar la posibilidad en personas que han sufrido acontecimientos traumticos previos: luto reciente, prdidas u otros acontecimientos vitales estresantes. Cmo debemos actuar ante una persona que se quiere suicidar? Mostrar empata, con actitud tranquila y no crtica. No mostrar nerviosismo. Trato corts y comprensivo. Retirar todos los medios lesivos que estn al alcance del paciente No evitar el tema: Preguntar sobre el deseo de morir no propicia el suicidio. El paciente se alivia al ser preguntado al poder expresar sus sentimientos ntimos: Se siente mal, muy preocupado e incluso desesperado?, En ocasiones ha deseado dejar de vivir?, Ha pensado en hacerse dao a s mismo?. Algunos psiquiatras debaten si es til convencer al paciente para que no lo haga. En todo caso es necesario avisar a los servicios mdicos para valoracin, y si la conducta es clara y el riesgo inminente avisar tambin a la Polica e incluso a los bomberos.

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Qu pacientes necesitan valoracin mdica? Los pacientes que han sobrevivido a un intento suicida. Los pacientes que refieren deseos o impulsos suicidas. Si existen otras quejas (dolores crnicos, problemas cardiacos, enfermedad grave, etc.) sobre las que se aade el pensamiento suicida. Cuando existe una conducta parasuicida que es negada por el paciente (preparacin, elaboracin de carta de despedida...). Los pacientes que presentan auto lesiones graves, especialmente los actos de autoenvenenamiento: La ingesta de grandes cantidades de analgsicos tipo paracetamol puede producir alteraciones hepticas gravsimas e incluso la muerte; tambin es especialmente peligrosa la ingesta de antidepresivos, al producir alteraciones cardiacas graves, convulsiones y muerte. En qu consiste la valoracin mdica? Tratar las auto lesiones e intentar la recuperacin del paciente en el suicidio consumado. En ambos casos se decide el ingreso hospitalario salvo fallecimiento. En caso de ideacin suicida sin lesiones, traslado para valoracin por psiquiatra, el cual: Evaluar la gravedad de la ideacin, intentos y planes suicidas Valorar los factores de riesgo presentes Establecer la pauta a seguir y el tratamiento Ordenar el ingreso en una unidad psiquitrica Qu ventajas presenta la hospitalizacin? Mejor evaluacin clnica del paciente Situar al paciente en el entorno ms seguro posible Reunir a la familia y permitir la comprensin de todos los puntos de vista Iniciar un tratamiento psicoterpico Prevenir la reincidencia suicida y tratar con frmacos, antidepresivos y ansiolticos, la ideacin suicida y la angustia Tratar al paciente alcohlico con depresin enmascarada Fecha de publicacin: Agosto 2000 Dr. Jorge Juan Fernndez Lpez. Mdico UVI Mvil de Zaragoza, Servicio 061 Aragn.

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REPUBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD

ANALISIS DE LA SITUACION DEL SUICIDIO EN NICARAGUA

En el mundo el suicidio constituye un serio problema de salud. La complejidad del fenmeno en cuanto a su multifactorialidad causal como a los aspectos culturales involucrados en las causas y repercusiones familiares y sociales, inciden negativamente en su prevencin, abordaje y registro adecuado para programar y medir el impacto de las acciones. Ms importante es an el hecho de que el suicidio es una manifestacin conductual que se origina en fenmenos que actan dentro de cada individuo y de la sociedad en su conjunto que condicionan sus variaciones epidemiolgicas y que, una vez consumado, se constituye en factor causal de serios trastornos entre los sobrevivientes de la familia como en el seno de la sociedad, especialmente entre aqullos en riesgo por su induccin al modelaje. En nuestro pas existen razones de orden cultural y social que inciden negativamente para que las familias registren las defunciones de sus parientes como suicidios, procurando ocultar tal caracterstica siempre que pueden. La culpa generada espontneamente por el auto cuestionamiento familiar y la agregada no pocas veces por las comunicaciones previas de los suicidas, aumentan el estigma que ya de por s existe en las creencias de la poblacin acerca de las personas suicidas y sus familias. A esto se suma el hecho cierto de que la mayora de nuestra poblacin es de religin catlica, dentro de la cual se considera pecado y es motivo de que a los fallecidos por esta causa se les niegue penetrar en las iglesias para las honras fnebres, conducta que aunque cada da menos frecuente, persiste en algunos lugares o ms bien en la mente de algunos sacerdotes. No obstante el subregistro natural agravado por las deficiencias del sistema, se ha observado en nuestro pas un incremento que se expresa en una de variacin de la tasa x 100 mil habitantes entre los aos de 1992 y 1996 del orden del 56%, as como en el hecho de que, de ser la 5 causa de muerte entre los 15 y 34 aos y la

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8 entre los 15 y los 49 aos en 1992, ha pasado a ser la 1 y la 4 respectivamente en 1996. Si tomamos en cuenta que los expertos consideran que por cada suicidio se producen entre 30 y 60 intentos, debemos inferir que la carga de morbimortalidad para el pas es grande, especialmente en aos potenciales de vida perdidos. En las siguientes tablas se puede apreciar con ms claridad la magnitud y especialmente la tendencia del problema.

DEFUNCIONES POR SUICIDIO EN NICARAGUA 1992 2000

RELACION PORCENTUAL CON CAUSAS GENERALES Y TRAUMATICAS 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 111 125 146 205 224 274 301 308 0.89 0.95 1.12 1.51 1.67

No.

Gen eral es

Trau 6.02 mtic as

6.95

8.08

11.26 11.84

DEFUNCIONES POR SUICIDIO EN NICARAGUA 1992 2000 TASAS x 100 MIL Y PROMEDIO MENSUAL Tasa Prom edio
1992 2.8 9.25 1993 3.0 10.42 1994 3.5 12.17 1995 4.7 17.08 1996 5.0 18.67 1997 6.2 1998 1999 2000

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DEFUNCIONES POR SUICIDIO EN NICARAGUA 19921996. NUMERO Y % POR SILAIS

SILAI 1992 S No. % MADRI 3 Z 2.70 NUEV 2 A 1.80 SEGO VIA ESTEL 6 5.41 CHIN 13 ANDE 11.71 GA LEN 9 8.11 MANA 29 GUA 26.13 RIVA S GRAN ADA CARA ZO MASA YA BOAC O CHON TALES JINOT EGA MATA GALP A RAAN 9 8.11 0 0 8 7.21 6 5.41 1 0.90 2 1.80 5 4.50 12 10.81 0 0 1993 No. % 0 0 5 4 2 1.6 22 17.6 12 9.6 35 28 2 1.6 3 2.4 7 5.6 4 3.2 0 0 4 3.2 6 4.8 18 14.4 1 0.8 1994 No. % 3 2.05 4 2.74 6 4.11 37 25.34 11 7.53 40 27.40 1 0.68 4 2.74 9 6.16 4 2.74 0 0 4 2.74 7 4.79 14 9.59 0 0 1995 No. % 5 2.37 9 4.27 10 4.74 26 12.32 19 9.00 61 28.91 7 3.32 5 2.37 12 5.69 12 5.69 3 2.37 9 4.27 8 3.79 20 9.48 5 2.37 1996 No. % 6 2.63 10 4.39 1997 5 9 1998 1999 2000

13 11 5.70 29 33 12.72 22 9.65 55 24.12 9 3.95 2 0.88 11 4.82 15 6.58 1 0.44 11 4.82 8 3.51 30 13.16 2 39 60 10 10 6

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RAAS 3 2.70 RIO 3 SAN 2.70 JUAN TOTA 111 L 100

1 0.8 0 0 125 100

1 0.68 1 0.68 146 100

0 0 0 0 211 100

1 0.44 3 1.32 228 100 274 100 301 100 308 100 338 100

As vemos que de los 111 suicidios registrados en 1992, que correspondan a un 0.89% de las muertes generales y un 6.02 de las traumticas, para una tasa x 100,000 de 2.8 (tomando la totalidad de la poblacin estimada para ese ao); hemos llegado en 1996 a la cantidad de 224, correspondiente al 1.67% de las causas generales y al 11.83% de las traumticas, para una tasa de 5.0 x 100,000, misma que pasara a 9.47 x 100,000 si la ajustamos a la poblacin de 15 aos o ms. En relacin con este punto, cabe destacar que el grupo comprendido entre los menores de 15 aos ha pasado de 5 en 1992 a 17 en 1996, lo cual es un dato alarmante por la trascendencia del problema con relacin a las medidas a tomar. Siempre en relacin con las edades, es notorio en el quinquenio que el grupo entre los 15 y 34 aos constituye el 69% y el de 15 a 49 aos el 81% del total. En cuanto al sexo, investigaciones locales del ltimo quinquenio de los 80 registran una proporcin de 4:1 a favor del sexo femenino, disminuyendo ltimamente en algunas a 3:1 y en otras a 2.8: 1, similar al resto del mundo. Es importante tener en cuenta que, entre los SILAIS que reportan estos datos (algunos no lo hacen), Chinandega alcanz de 1992 a 1994 un incremento del 336.36% (de 11 a 37 casos), constituyendo en dicho ao el 25.34% de todos los suicidios del pas, muy cerca del porcentaje correspondiente a Managua a pesar de contar con menos de un tercio de dicha poblacin. Finalmente, en algunos estudios nacionales se ha establecido una importante relacin entre el uso de alcohol en diversas formas y el hecho suicida, como el 62% que reporta Estel en 14 aos de suicidios. En cuanto al medio utilizado, de mucha relevancia para las acciones curativas pero no para las preventivas, se presentan como en todos los pases, segn los medios al alcance de los potenciales suicidas. En algn momento y hasta el 86 imperaron aqu las armas de fuego teniendo en segundo lugar al conjunto de los txicos; actualmente el primer lugar lo ocupan las intoxicaciones y entre ellas la fosfina, en segundo lugar el ahorcamiento y en tercero las armas de fuego.

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Los expertos mundiales han establecido que los cambios bruscos de tipo poltico, econmico y social; las guerras, las situaciones de posguerra y catstrofes naturales, con sus secuelas de duelos, disrupciones familiares, apropiacin de conductas violentas para enfrentar los problemas cotidianos, sumados a los problemas econmicos y sociales derivados como las altas tasas de desempleo, inseguridad ciudadana, inestabilidad poltica y social y disminucin de recursos estatales para su adecuado abordaje; generan problemas sociales tales como el abuso de sustancias, aumento de la criminalidad y de los suicidios, especialmente en los hombres jvenes. Estas circunstancias tienen gran semejanza con los fenmenos que actualmente vivimos en Nicaragua. Por el otro lado, no existe una legislacin en nuestro pas que nos permita realizar acciones que pudieran aproximarnos a las cifras reales de suicidios, como podra ser la obligatoriedad de practicar la autopsia en cualquier fallecimiento sbito, violento o sospechoso. El mismo hecho de no existir un Instituto de Medicina Forense autnomo, adscrito al Sistema Judicial o a alguna institucin acadmica, hara poco menos que imposible el cumplimiento de dicha ley si existiera. La Polica Nacional suele llevar sus propios registros producto de los casos que les toca investigar, pero generalmente las cifras quedan por debajo de las del MINSA, y hasta ahora no se han implementado medidas para complementarlas sin duplicar casos. Igual ocurre con el Registro de las defunciones en las instancias municipales correspondientes. Finalmente, la carencia de recursos y problemas de organizacin, son responsables de que nuestra Institucin lleve registros incompletos y poco confiables de los suicidas que fallecen an en el seno de las unidades de salud, as como de los intentos que se atienden en las mismas. Esto ha sido fcil de comprobar cuando, en investigaciones dirigidas, los encuestadores que entrevistan a las familias de los fallecidos registrados en los hospitales, se han encontrado que en cada comunidad la gente conoce de otros casos que nunca fueron llevados a los mismos y por lo tanto, el MINSA no guarda registro de ellos. No obstante, utilizando estos sub-registros, por ser obtenidos de la misma forma cada ao, podemos decir que aunque no nos permitan conocer con c erteza la magnitud del problema en trminos de prevalencia, s podemos comprobar la tendencia al incremento que va ms all del crecimiento demogrfico natural de nuestra poblacin. Por tanto, se hace necesario que contemos con un plan concreto y sistemtico para el enfrentamiento del suicidio, que por su naturaleza compete al conjunto de los nicaragenses (Gobierno y sociedad), pero que para los propsitos de este

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proyecto nos limitaremos a enunciar aquellas funciones que creemos que deberan realizar otras instituciones y organizaciones; y puntualizar las que corresponden a las funciones del Ministerio de Salud. Desde que la observacin simple nos empez a indicar un aumento en la incidencia de este problema nosotros lo incluimos en el temario de capacitacin que hemos venido realizando en los distintos SILAIS, haciendo nfasis en la necesidad de contar con un personal capacitado en la deteccin y evaluacin adecuada del riesgo suicida, capaz de abordar las emergencias con buenas posibilidades de xito, tanto al nivel de la atencin directa como de una adecuada transferencia. El conocimiento de los datos aqu presentados nos llev a elaborar un pequeo documento gua conteniendo las normas de abordaje del suicidio al nivel nacional, a fin de que sea adecuado a los recursos y necesidades de cada SILAIS, conteniendo incluso recomendaciones de lo que, a la luz de nuestra experiencia, debe hacerse desde el Gobierno Central, la sociedad civil, las autoridades del mximo nivel de nuestra Institucin y el personal de los niveles de atencin y los promotores de salud. Se adjunta el documento conteniendo las Normas Nacionales de Abordaje al Problema del Suicidio. Elaborado el da 30 de marzo de 1998.

MINISTERIO DE SALUD

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DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN DE PRIMER NIVEL DE ATENCIN PROGRAMA NACIONAL DE SALUD MENTAL

NORMAS DE ABORDAJE DEL SUICIDIO EN NICARAGUA

I. INTRODUCCION. El suicidio es un severo problema social de orden mundial. En la mayora de pases desarrollados se encuentra entre las diez primeras causas de muerte y en ciertos grupos de edades ocupa el segundo lugar. En casi todos los pases existen grandes dificultades para registrar los suicidios con un razonable grado de confiabilidad. Esta dificultad se acenta en los pases ms pobres. En nuestro pas existen razones de orden cultural y dentro de ste, de tipo religioso, as como social, que inciden negativamente para que las familias registren las defunciones de sus parientes como suicidios, procurando ocultar tal caracterstica siempre que pueden. La culpa generada espontneamente por el auto-cuestionamiento familiar y la agregada no pocas veces por las comunicaciones previas de los suicidas, aumentan el estigma que ya de por s existe en las creencias de la poblacin acerca de las personas suicidas y sus familias. A esto se suma el hecho cierto de que la mayora de nuestra poblacin es de religin catlica, dentro de la cual se considera pecado y es motivo de que a los fallecidos por esta causa se les niegue penetrar en las iglesias para las honras fnebres, conducta que aunque cada da menos frecuente, persiste en algunos lugares o ms bien en la mente de algunos sacerdotes. Por el otro lado, no existe una legislacin en nuestro pas que nos permita realizar acciones que pudieran aproximarnos a las cifras reales de suicidios, como podra ser la obligatoriedad de practicar la autopsia en cualquier fallecimiento sbito, violento o sospechoso. El mismo hecho de no existir un Instituto de Medicina Forense autnomo, adscrito al Sistema Judicial o a alguna institucin acadmica, hara poco menos que imposible el cumplimiento de dicha ley si existiera. La Polica Nacional suele llevar sus propios registros producto de los casos que les toca investigar, pero generalmente las cifras quedan por debajo de las del MINSA, y hasta ahora no se han implementado medidas para complementarlas sin duplicar casos. Igual ocurre con el Registro de las defunciones en las instancias municipales correspondientes. Finalmente, la carencia de recursos y problemas de organizacin, son responsables de que nuestra Institucin lleve registros incompletos y poco confiables de los suicidas que fallecen an en el seno de las unidades de salud, as como de los intentos que se atienden

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en las mismas. Esto ha sido fcil de comprobar cuando, en investigaciones dirigidas, los encuestadores que entrevistan a las familias de los fallecidos registrados en los hospitales, se han encontrado que en cada comunidad la gente conoce de otros casos que n unca fueron llevados a los mismos y por lo tanto, el MINSA no guarda registro de ellos. No obstante, utilizando estos subregistros, por ser obtenidos de la misma forma cada ao, podemos decir que aunque no nos permitan conocer con certeza la magnitud del problema en trminos de prevalencia, s podemos comprobar la tendencia al incremento que va ms all del crecimiento demogrfico natural de nuestra poblacin. As vemos que de los 111 suicidios registrados en 1992, que correspondan a un 0.89% de las muertes generales y un 6.02 de las traumticas, para una tasa x 100,000 de 2.8 (tomando la totalidad de la poblacin estimada para ese ao); hemos llegado en 1996 a la cantidad de 224, correspondiente al 1.67% de las causas generales y al 11.83% de las traumticas, para una tasa de 5.0 x 100,000, misma que pasara a 9.47 x 100,000 si la ajustamos a la poblacin de 15 aos o ms. Es importante tener en cuenta que, entre los SILAIS que reportan estos datos (algunos no lo hacen), Chinandega alcanz de 1992 a 1994 un incremento del 336.36% (de 11 a 37 casos), constituyendo en dicho ao el 25.34% de todos los suicidios del pas. Los expertos mundiales han establecido que las situaciones de posguerra y catstrofes naturales, con sus secuelas de duelos, disrupciones familiares, apropiacin de conductas violentas para enfrentar los problemas cotidianos, sumados a los problemas econmicos y sociales derivados como las altas tasas de desempleo, inseguridad ciudadana, inestabilidad poltica y social y disminucin de recursos estatales para su adecuado abordaje; generan problemas sociales tales como el abuso de sustancias, aumento de la criminalidad y de los suicidios, especialmente en los hombres jvenes. Estas circunstancias tienen gran semejanza con los fenmenos que actualmente vivimos en Nicaragua. Por tanto, se hace necesario que contemos con un plan concreto y sistemtico para el enfrentamiento del suicidio, que por su naturaleza compete al conjunto de los nicaragenses (Gobierno y sociedad), pero que para los propsitos de este proyecto nos limitaremos a enunciar aquellas funciones que creemos que deberan realizar otras instituciones y organizaciones; y puntualizar las que corresponden a las funciones del Ministerio de Salud. II. ACCIONES GENERALES NACIONALES. 1. Promover en las instancias pertinentes las acciones de orden general que permitan transformaciones en los medios de vida de la poblacin, en la promocin del desarrollo humano y la calidad de vida, para poder hablar de acciones realmente preventivas. Propender hacia el desarrollo humano a travs del desarrollo material y no lo contrario, el desarrollo material a costa del humano. 2. Procurar la creacin de leyes que permitan facilitar un mejor control de las muertes

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violentas, incluyendo las autopsias obligatorias, con un registro unificado y centralizado entre las instituciones involucradas. Esto que se engloba en un pequeo prrafo es realmente la parte ms importante desde la perspectiva de la prevencin, lo que conducira a que las tasas de suicidio se redujeran a los casos cuyas caractersticas personales les conducirn a ese fin, no importa lo que se haga, como es el caso de todo el mundo, con la existencia de una tasa basal. Sin embargo, aquellos fenmenos sociales y econmicos que inciden en los inusuales incrementos de suicidios que sufren los pases que cumplen las condiciones arriba descritas, son susceptibles de ser modificados hasta decrecer las tasas a niveles basales histricos. Obviamente, estas acciones deben considerarse y decidirse al ms alto nivel de gobierno, con la participacin clara, consciente y efectiva de todos los estamentos sociales. III. ACCIONES GENERADAS EN EL MINSA. III.1. ACCIONES ADMINISTRATIVAS. La trascendencia del problema obliga a realizar acciones inmediatas y concretas, viables y factibles con los recursos humanos y materiales con que contamos. No obstante, esto no excluye la posibilidad de ir trabajando en acciones a mediano y largo plazo que permitan la continuidad y sistematicidad de las acciones a fin de que las mismas no se queden al nivel de una campaa coyuntural. Creemos que todas las acciones pasan por contar con un personal debidamente capacitado y concienciado de su papel dentro del engranaje de cualquier programa que tienda al abordaje exitoso del problema que nos ocupa. Esto nos lleva a tomar en cuenta dos grandes grupos: los que ya se formaron y los que estn en formacin. Los recursos humanos en formacin son responsabilidad de las instituciones formadoras de recursos humanos, pero es nuestro deber y potestad por nuestras funciones mismas y apoyados en el Convenio MINSA-UNAN, proveer los elementos necesarios a dichas instituciones para la ineludible transformacin curricular que incluya en todas sus facetas el tema que nos ocupa. De hecho, en lo que toca al Programa de Salud Mental se viene trabajando desde hace aos y ya hemos obtenido frutos en las facultades o escuelas de Enfermera y estamos por lograrlo en la Facultad de Medicina de Managua. 1. Promover la inclusin de los temas relacionados con el suicidio en la curricula de las instituciones formadoras de recursos humanos de salud (Medicina, Enfermera, Psicologa y Trabajo Social). Existen documentos ilustrativos al respecto. 2. Continuar la capacitacin al personal de salud de atencin prim aria y hospitales, en especial emergencia, observacin y jefes de servicios de internamiento. Esta actividad se ha venido haciendo de manera general desde 1987, habindose intensificado en los ltimos tres aos, pero no ha adquirido sistematicidad porque depende del presupuesto que cada SILAIS asigne, de forma que en algunos slo se ha realizado la primera parte (Masaya y Carazo) aunque en muchos se ha logrado mantener la continuidad (Nueva

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Segovia, Chinandega, Len, etc.). Como decamos, la capacitacin se ha hecho segn se planific en el Plan Nacional de Capacitacin de Salud Mental en los SILAIS. Este consiste en una primera actividad de sensibilizacin a las autoridades locales de salud, delegados de otras instituciones locales de gobierno, autoridades civiles y militares locales y representantes de organizaciones civiles. Se contina con un taller de tres das para personal de salud de ambos niveles de atencin, con elementos bsicos de salud mental enfocados hacia el abordaje psicosocial de la salud y la enfermedad, y se completa con talleres cortos sobre temas especficos surgidos de las necesidades percibidas por el personal, tales como talleres sobre urgencias, uso de psicofrmacos, depresin, suicidio y su manejo, elaboracin de mapas de riesgos y recursos de cada comunidad, visitas domiciliares y acciones comunitarias en general, etc. Finalmente, se completa con la deteccin, capacitacin y asesora permanente a lderes naturales y adquiridos de las comunidades para convertirles en promotores de salud mental, en los ramos que se consideren necesarios. Todo esto est ampliamente explicado en el documento arriba mencionado. 3. En el caso del suicidio, deber hacerse la capacitacin para el manejo personal de cada caso, conducta adecuada a seguir por el personal que detecta el caso, tratamiento de casos personalizados, intervencin familiar, seguimiento comunitario y articulacin con el nivel primario, con los promotores y con el equipo especializado donde lo hay, incluyendo un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia. 4. La Direccin Superior del MINSA deber comprometerse a garantizar las medidas administrativas y organizativas as como los medios logsticos para la realizacin de las acciones propuestas, en especial en lo que toca a las que deber generar cada SILAIS en cuanto a gastos de capacitacin y organizacin de la atencin. 5. De igual manera, la Direccin Superior del MINSA har los trmites necesarios para que en cada cabecera de SILAIS se cuente con personal mnimo de Salud Mental, de preferencia un psiquiatra y un psiclogo como mnimo, mientras llega el tiempo de cumplir los requerimientos Bsicos contemplados en nuestro Plan Nacional de Salud Mental. 6. En el caso de Managua, donde contamos con una mayora relativa de recursos humanos, deber existir en cada hospital principal un(a) psiquiatra, un(a) psiclogo(a) y un(a) trabajador(a) social, ya sea por apertura de plazas o traslado desde unidades saturadas. 7. Los Directores de SILAIS y de unidades de salud estarn prestos a solucionar requerimientos de movilizacin para el traslado de pacientes como para las acciones intervencin comunitaria y el soporte econmico de las acciones de capacitacin personal y promotores que se planifiquen segn necesidades, con el debido apoyo de autoridades superiores del MINSA. los de de las

8. El MINSA tramitar la instalacin de telfonos para intervencin en crisis debidamente publicitados para fomentar la cultura de su uso por personas en riesgo, previo entrenamiento de los profesionales que van a prestar el servicio, unos 5 como mnimo por aparato (uno en cada SILAIS y dos en el SILAIS Managua), un total de 85 personas en el pas.

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9. Debern garantizarse las acciones docentes sistemticas de actualizacin al personal general y de capacitacin a los nuevos en el sistema para asegurar la continuidad de las actividades. 10. La Direccin General de Sistemas de Informacin deber incluir en el sistema de vigilancia epidemiolgica todos los casos atendidos en los que se hayan detectado ideas o intentos suicidas, para ser incluidos en nuestro programa de seguimiento y visitas domiciliares. III.2. ACCIONES DE PARTICIPACION POPULAR Y COORDINACION INTERSECTORIAL. 1. El personal local de salud deber detectar entre sus usuarios personas que cuenten con liderazgo natural (personas carismticas, emprendedoras y con inquietudes sociales) o adquirido (ministros religiosos, polticos locales, alcaldes, maestros, policas, cruz rojistas, empresarios, miembros de clubes de servicios, organizaciones no gubernamentales locales, sindicalistas, etc.), en las reas rurales y urbanas de su circunscripcin, para convertirles en promotores de salud en el seno del mbito en que se desenvuelven, a fin de detectar las claves prodrmicas de potenciales suicidas, dar seguimiento a los que tienen intento previo, procurar que no descuiden su asistencia a los diferentes tipos de tratamiento y mantener el inters familiar para su participacin activa en el proceso teraputico. 2. La Asociacin Nicaragense de Psiquiatra ha ofrecido recientemente su apoyo incondicional para trabajar con el MINSA en todas las acciones que se planifiquen para el abordaje del suicidio. Dicha Asociacin ha integrado una Comisin ad hoc para establecer con nosotros los campos y formas de colaboracin sistemtica y efectiva. Se debe procurar la incorporacin de otras organizaciones profesionales afines para un abordaje multidisciplinario, con base cientfica y debidamente articulado. 3. El Ministerio de Salud a travs de su Direccin de Divulgacin deber establecer los nexos a fin de que los miembros de este Programa, incluyendo el Grupo de Apoyo, junto con las Asociaciones y organismos involucrados, podamos abordar el tema del suicidio con los medios de comunicacin social masiva como tales y sus Asociaciones Gremiales, a fin de establecer acuerdos mnimos sobre polticas y estrategias informativas que permitan disminuir la incidencia negativa que puede ejercer un inadecuado manejo de la informacin sobre el problema que nos ocupa. III.3. NORMAS A SEGUIR PARA LA ATENCIN AL PACIENTE CON RIESGO SUICIDA. 1. Todo paciente que consulta por ideas o intentos suicidas, si llega personalmente, le llevan familiares o amigos; o se detecta en el interrogatorio cuando consulta por otra causa, deber tenerse como emergencia y no podr dejarse ir a su casa como se hace usualmente. 2. Si ya realiz el intento, la accin no debe reducirse a aliviar el dao fsico (lavado gstrico, sutura de heridas, etc.).

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3. Deber permanecer en observacin, interrogrsel exhaustivamente segn lo permita e su estado, investigar ampliamente el caso con la familia, compaeros de trabajo, de estudio, amigos y allegados, hasta tener una idea clara de su manera de ser habitual y de los cambios observados recientemente por quienes le conocen. 4. Se deber proceder a evaluar el grado de riesgo suicida segn nosotros lo enseamos en las capacitaciones, y de acuerdo al mismo se tomar la decisin de la conducta a seguir. 5. Se advertir al paciente, su familia y personas de su entorno de la gravedad del asunto, de la conducta ms adecuada para afrontar el problema y de la necesidad de la colaboracin de todos. 6. Si se duda sobre la gravedad del riesgo, es imperativo pecar por exceso e internar al paciente. El personal del Centro debe estar advertido que en casos de grave riesgo los intentos suelen repetirse en el seno de la unidad y que un 10% lo logran. El potencial suicida amerita vigilancia cercana todos los segundos de cada 24 horas. 7. Si el personal de la unidad no se considera con la capacidad suficiente para tratar el caso y cuenta en su SILAIS o en el vecino con personal del Programa de Salud Mental, deber referirlo con amplias explicaciones a la familia que deber acompaarlo, o en su defecto, un miembro del personal ; y estar preparados para recibirlo una vez que el equipo especializado lo haya sacado de la crisis y lo devuelva con una contrarreferencia completa, para su seguimiento sistemtico, que implica visitas domiciliares si el paciente rehusa regresar y la familia no puede o no quiere colaborar. 8. En todos los casos, el Director del Hospital a que ha sido referido no deber ni podr rehusar su ingreso, con base en la Resolucin Ministerial 31-93 que obliga a internar a los pacientes por causa psiquitrica en el hospital de su comunidad, pero ms en este caso, pues es un paciente que est ms cerca de la muerte que algunos admitidos con enfermedades convencionales. 9. En caso de que la familia rehuse el internamiento a pesar de los razonamientos que use el personal tratante para persuadirles, deber exigirse la firma de un documento de exoneracin de responsabilidad por parte del familiar responsable. 10. No obstante, esto no libera al equipo tratante de la responsabilidad de continuar el tratamiento ambulatorio con consultas diarias mientras dura la crisis aguda, hasta que se considere libre de riesgo inminente, aumentando el intervalo de las citas segn evolucin y en dependencia del diagnstico de la patologa subyacente en caso de que exista alguna (depresin, esquizofrenia, epilepsia, etc.). Se deber advertir a la familia que el paciente debe ser vigilado permanentemente, que unos pocos minutos dentro del bao bastan para matarse o de soledad en el dormitorio para ahorcarse. 11. Ningn caso detectado con ideas o intentos suicidas en las emergencias o consultas de dichos centros, deber ser enviado a su casa o a pedir cita. Se deber establecer la consulta inmediata en las horas laborales, o dejar en observacin y pasarlo a los especialistas a primera hora. En todo caso, el personal que detecta no deber limitarse a

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escribir la referencia sino a dejar en contacto al paciente con el personal especializado. En caso de perodos prolongados (fines de semana, vacaciones, etc.), el paciente se enviar a la emergencia del Hospital Psiquitrico. 12. De ser necesaria la medicacin para el problema subyacente detectado, deber entregarse la dosis a la familia, recomendando administrarle la dosis individual y enllavar el resto y nunca darles provisin total del frmaco que se acerque ni remotamente a la dosis letal. 13. Tener en cuenta que en los pacientes deprimidos, entre quienes es ms frecuente el suicidio, el riesgo aumenta a partir de las dos primeras semanas de tratamiento antidepresivo, pues se incrementan los actos voluntarios. Advertirle a la familia o acompaantes. 14. Recordar que la conducta humana es de origen multicausal y no debemos contentarnos con buscar una causa vivencial externa reciente para atribuirle carcter etiolgico. La investigacin debe ser completa y la estrategia de intervencin teraputica ser integral, utilizando los recursos de la institucin, del paciente, de su familia y de su entorno social, incluyendo el religioso, educativo y laboral.
23 de mayo de 1997. Programa de Salud Mental. Aprobado el 16 de julio de 1997 por el Sr. Ministro de Salud, Dr. Lombardo Martnez Cabezas.

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LA PREVENCIN DEL SUICIDIO

____________________________ Hay evidencia obligada que indica que la prevencin adecuada y el tratamiento de algunos de los desrdenes mentales y conductuales pueden reducir la tasa de suicidio, si tales intervenciones son dirigidas hacia los individuos, las familias, las escuelas u otras secciones de la comunidad general (Caja 3.8). El reconocimiento temprano y el tratamiento de la depresin, la dependencia del alcohol y la esquizofrenia son estrategias importantes en la prevencin primaria del suicidio. Los programas educativos para entrenar a practicantes y personal de atencin primaria en el diagnstico y el tratamiento de pacientes deprimidos son particularmente importantes. En un estudio de un programa parecido en la isla de Gotland, Suecia (el Rutz et al. 1995), la tasa de suicidio, particularmente de mujeres, cay significativamente en el ao posterior en que fue introducido un programa educativo para los mdicos generales, pero aument una vez que el programa fue descontinuado. La ingestin de substancias txicas, tales como los pesticidas, herbicidas o medicamentos, fue el mtodo preferido para cometer suicidio en muchos lugares, particularmente en las reas rurales de pases en desarrollo. Por ejemplo, en Samoa Occidental, en 1982, la ingestin de paraquat, un herbicida, se haba vuelto el mtodo predominante de suicidio. Reduciendo la disponibilidad del paraquat en la poblacin en general se lograron bajas significativas en el total de suicidios, sin un aumento correspondiente del suicidio por otros mtodos (Bowles 1995). Ejemplos exitosos similares se han relacionado con el control de otras substancias txicas y la detoxicacin del gas domstico y de las descargas de gas del automvil. En muchos lugares con falta de un fcil acceso a la atencin de la emergencia hace que la ingestin de substancias txicas sea otra fatalidadlas cuales en la mayora de los pases industrializados sera un intento suicida . En la Federacin Rusa, as como en otros pases vecinos, el consumo del alcohol ha aumentado rpidamente en aos recientes, y ha sido ligado a un aumento en las tasas de suicidio y envenenamiento alcohlico (Vroublevsky & Harwin 1998), y a un declive en la esperanza de vida masculina (el Notzon et al. 1998; Lon & Shkolnikov, 1998). Varios estudios han mostrado una asociacin entre la posesin de armas de mano en casa y las tasas de suicidio (Kellerman et al. 1992; Lester & Murrell 1980). Una legislacin que restrinja el acceso a las armas de mano puede tener un efecto beneficioso. Esto es sugerido por estudios en Estados Unidos, dnde la restriccin de la venta y compra de armas de mano estaban asociadas con tasas ms bajas de suicidio de arma de fuego. Estados con leyes ms estrictas para el control de armas de mano tenan las tasas ms bajas de

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suicidio por arma de fuego y no ha habido ningn cambio a un mtodo alternativo de suicidio (Lester 1995). As como las intervenciones que involucran la restriccin al acceso a los mtodos comunes de suicidio, las intervenciones basadas en la escuela que involucran el manejo de la crisis, el perfeccionamiento de la autoestima, y el desarrollo de enfrentar y hacer decisiones saludables ha mostrado un riesgo ms bajo de suicidio entre las personas jvenes (Mishara & Ystgaard 2000). Los medios de comunicacin pueden ayudar en la prevencin al limitar lo grfico y los cuadros innecesarios del suicidio y por informes de noticias de suicidios no embellecidos. En diferentes pases, una disminucin de las tasas de suicidio coincidan con el consentimiento de los medios de comunicacin por minimizar el reportaje de los suicidios y seguir las pautas propuestas. Embellecer el suicidio pueden llevar a la imitacin.

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ALGUNOS PUNTOS BASICOS EN LA PREVENCION DEL SUICIDIO __________________________ ___

La prevencin del suicidio.
La prevencin del suicidio es un tema capital a la hora de la consideracin pormenorizada de los peligros que entraan las enfermedades depresivas. No obstante son diversas las causas que pueden provocar un intento de suicidio, aunque quizs las dos que ofrecen mayor riesgo son las depresiones y los enfermos alcohlicos. Amen de ciertos desarrollos neurticos que llevan a cabo actos autoagresivos, aunque sin una verdadera intencionalidad del suicida. Segn los clculos ms prudentes, suceden diariamente unos nueve mil intentos de suicidio; de ellos mas de un millar acaban con la vida. Lo que quiere decir que la proporcin aproximada entre los intentos de suicidio y los suicidios consumados es de ocho a uno. En consecuencia, todos los aos hay en el mundo varios millones de personas que atentan contra su propia vida, cifra ciertamente alarmante. Hasta ahora eran mucho mas elevadas las cifras correspondientes a los hombres, pero en los ltimos aos se ha podido observar una tendencia ascendente entre las mujeres, especialmente las europeas. Por otra parte, las mujeres intentan con mucha mayor frecuencia el suicidio, aunque sin verdaderos propsitos de morir. La mujer coquetea mucho ms con la muerte que el hombre.

Historia de la prevencin del suicidio.

Es la historia de la prevencin del s uicidio debemos distinguir tres etapas. La primera llega hasta el ao 1956 y corresponde al periodo de la fundacin de los principales organismos que empezaron a preocuparse activamente de este problema. Concluyendo que la prevencin suicida era un tema sumamente necesario a la hora de abordar estas cuestiones. La segunda establece ya una sistemtica ordenada tendencia especialmente al estudio e investigacin de las enfermedades depresivas, puesto que ms de la mitad de los intentos de suicidio proceden de este campo nosolgico. Los hombres de Ringel 11, Kielholz2 y Hole merecen un lugar muy destacado. Poco despus este movimiento se extiende a la Prevencin del Suicidio (Suicide Prevention Center) de la mano de Shneidman19,20,21 y Farberow1. La tercera etapa surge a partir de 1960 y coincide con el proceso expansivo de centros asistenciales y organizaciones

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dedicadas al tratamiento de esta problemtica. Por esta poca Shneidman publica su tratado con el titulo de Suicidologa, quedando esta constituida como una nueva que trata de todos los temas cercanos y relacionados con el suicidio. Pero la verdad es que estas organizaciones rebasan muchas veces los limites del psiquiatra, lo cual hace que este deba conocer las precauciones ms importantes a la hora de trazar las lneas directrices de una correcta profilaxis suicida. Segn mi experiencia personal, la gran mayora de enfermos psquicos que cometen un intento de suicidio avisan previamente13. En ocasiones, pueden ocurrir que sujetos con cierto personalidad histrica, que despus de insistentes afirmaciones acerca de su deseo de quitarse la vida y ante los cuales el medico empieza a dudar de su posible intencin de morir, ya que van envueltas en una hojarasca barroca y extraa, cometen el intento de suicidio cuando todo hacia suponer que se trataba mas que nada de una estrategia psicolgica montada sobre la manipulacin de la idea de suicidio12. Es bien sabido que en muchos casos el acto suicida es mas bien una peticin de socorro que un verdadero deseo de morir. A veces, incluso el mismo acto comparte esta sobre intencionalidad, lo cual hace realmente difcil su encuentre nosolgico. Otras veces puede ocurrir que una cierta ligereza en el alta de un enfermo depresivo que no ha sido lo suficientemente explorado en relacin con sus inclinaciones suicidas, al salir prematuramente del hospital y enfrentarse con una situacin parecida a la que desencadeno su paso al acto, se vea impulsado a repetir la misma actuacin autoagresiva. Un problema fundamental en este sentido es la prevencin de la posible repeticin de estos actos. Durkheim insisti en los aspectos sociolgicos del enfermar, llegando a hablar de enfermedad social como factor desencadenadamente del suicidio. Pero nosotros sin olvidar esta parcela sociognica, tenemos que poner el acento en las manifestaciones psicopatolgicas que conducen y aterrizan en el intento de suicidio. Este debe ser el obligado punto de partida.

Medidas preventivas bsicas.

La primera cuestin bsica como medida preventiva de un posible suicidio es el diagnostico precoz y la rapidez con que el enfermo inicia su tratamiento. Esta es la cuestin ms elemental. Cuando se trata de depresiones endgenas bastante recortadas, en las que la sintomatologia se ha ido instalando lentamente hasta hacerse ms compacta, no suelen existir problemas de diagnostico precoz. Otras veces puede ocurrir que el comienzo sea demasiado insidioso, con sntomas poco ntidos, de perfiles borrosos pudindonos hacer pensar en la posibilidad de que se trate de otro cuadro clnico. Los modelos medico - clnicos clsicos se han ido desechando progresivamente, para sustituirse por una metodologa ms positivista que hace referencia a la cuantificacin y objetivacin cientfica de las

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manifestaciones psicopatolgicas. En este aspecto las escalas de evaluacin conductual representan un excelente medio de trabajo, existiendo una conceptualizacin previa.

Los puntos ms importantes podemos resumirlos en los siguientes:

1. El diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento lo antes posible es la primera regla. Este sello diagnostico puede llevarse a cabo mediante una escala de evaluacin conductual, que en el caso de la depresin puede ser la de Hamilton, la de Beck o la de Zung 24,25. De esta manera conseguimos dos cosas: Una, obviar la profundidad de ese estado depresivo; otra, comprar si ese puntuales obtenido corresponde ciertamente a un determinado riesgo de suicidio. Es interesante esta consideracin, toda vez que algunas formas depresivas que vemos en la actualidad no presentan la rotundidad de las clsicas depresiones endgenas, existiendo una verdadera patomorfosis transcultural, especialmente referida a la desdramatizacin de las expresiones clnicas clsicas unas veces y otras a la aparicin de depresiones de diversa ndole: provocadas (Lange1), cristalizadas (Lpez Ibor), por agotamiento (Kielholz), etc. Cada vez son mas frecuentes los cuadros en los que una tristeza inicialmente psquica, reactiva cuando permanece cierto tiempo tiende a intensificarse y a convertirse en tristeza vital, tomando ya esta una evidente autonoma. Las metamorfosis contemporneas de las enfermedades depresivas no nos deben hacer pasar por alto aquellas formas atpicas, que muestran claras tendencias suicidas, como ocurre en las depresiones enmascaradas, las depresiones por mudanza, las depresiones de desencadenamiento somtico, las depresiones involutivas y las existenciales, las depresiones farmacgenas subsiguientes a un proceso esquizofrnico, las depresiones en el curso de una esquizofrenia, las depresiones sociopticas, las que ocurren en los enfermos alcohlicos Hasta llegar a las anorexias nerviosas, el sndrome de Elphenor, las depresiones hipersomnes y el sndrome de Klein-Levin, entre los cuales existen transiciones graduales en donde la inclinacin autodestructiva ofrece una meloda de distinta frecuencia. 2. Por lo que respecta a la escala de evaluacin conductual de Poldinger 9,10, nuestra experiencia la hace poco aconsejable como uso estandarizado, ya que en muchos enfermos despierta inclinaciones y fantasas autodestructivas. De ah que la valoracin de la suicidalidad por este mtodo pueda ofrecer una faceta iatrognica. En la actualidad, nosotros estamos elaborando una escala heterovalorada en tal sentido. 3. El impulso al suicidio es ms constante y regular en las depresiones endgenas y cursa de un modo paralelo a la profundidad del estado. En estos casos el medico debe seguir mas de cerca al enfermo al principio y al final de la fase depresiva, en las que esta alcanza su mxima profundidad y su mayor inclinacin tantica. La trada tristeza - inhibicin, mientras que la tristeza 30

permanece mas tiempo, de tal manera que al desinhibirse con cierta rapidez el enfermo, puede manejar con mas fluidez su propia accin y llevar a cabo un acto de auto aniquilacin. No olvides que la funcin teleolgica de la inhibicin no es otra que proteger de los fuertes deseos auto agresivos que el enfermo siente dentro de s. Si a esa desinhibicin se aade cierto estado de ansiedad, como suele ser frecuente, el fenmeno se puede ver mas facilitado aun. La medicacin ansiolticas fundamental en tales casos. 4. El tratamiento deber ser siempre hospitalario (Lipsius)a, en tanto persistan las ideas de suicidio. Adems, el enfermo deber estar sometido a vigilancia estrecha por parte del personal del centro. Es un craso error pensar que las personas que hablan mucho de suicidarse no llegan nunca a cometerlo. En mas del 80% de los suicidios existen previamente a visos presuicidas que llegan pro distintos canales de informacin: expresiones orales, cartas, llamadas telefnicas, etc. Lo que s es cierto es que los enfermos depresivos que hacen un intento mas grave, son los que insisten menos en sus avisos, segn la experiencia personal de nuestra casustica de 213 enfermos estudiados. 5. En las depresiones se puede observar una transicin de fenmenos suicidas relativamente bien recortados. Existen, pujes, una serie de fases en relacin con la muerte y con el suicidio que podemos resumir as: a) Una fase previa, en la que aparecen ideas sobre la muerte, que tienen en principio carcter general, pero que poco a poco se van singularizando, se personaliza. Son enfermos que hablan de que para vivir as mejor morirse, soy una carga, Dios deba de acordarse de m, etc. En realidad, se trata de una fase con una estructura poco ntida, en que las alusiones al tema de la muerte se ven entrelazadas por las propias quejas y la pesadumbre de su estado de animo. Posiblemente nunca como en estas circunstancias tiene ocasin el hombre de analizar y observar con tanta minuciosidad la posibilidad y la realidad de su propia muerte. b) Viene despus el estadio de la posibilidad suicida. Empieza a revolotear por los escenarios de la mente del sujeto la posibilidad de darse el mismo la muerte. c) Insensiblemente se pasa a la etapa siguiente, en la cual el enfermo permanece en una ambivalencia frente a la idea de suicidio. A ratos piensa que esta idea no tiene sentido, que el debe seguir luchando. En los momentos mas duros se entrega a lo que parece su fatal destino. Es fundamental descubrir la realidad de esta fase, para poner los medios preventivos y teraputicos adecuados para evitar la consumacin del acto suicida. d) Viene a continuacin la etapa de las influencias informativas. En la situacin anteriormente dicha, el enfermo es un excelente caldo de cultivo donde prenden con fuerza noticias o informaciones sobre otros posibles suicidios o intentos de suicidios que por uno u otro motivo han salido a la luz publica o

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el enfermo ha tenido informacin de ello. En la medida de nuestras posibilidades deberemos evitar estas nocivas influencias de informacin o, si ya la hubiere, vigilar y observar la actitud del paciente. e) Con relativa frecuencia, se intercala a continuacin un momento clnico que consiste bsicamente en una fijacin de la idea de suicidio, especialmente en aquellas depresiones endgenas que tienden a encronizarse. Psicopatolgicamente, es como si se tratara de una manifestacin del pensamiento que esta mas cerca de la idea fija que de la idea dominante. En algunos enfermos esta secuencia no se observa, sobre todo cuando la etapa anterior ha tenido un desencadenamiento suicida o cuando la misma depresin sigue un curso ms rpido. f) Por ultimo, esta la decisin suicida, que suele ser precedida de una ioeracion intelectual muy estudiada, en la que el enfermo puntualiza hasta los ms mnimos detalles la materializacin de su actuacin. En los casos de acting out, la dinmica tiene un ritmo mucho ms rpido, no dando lugar a este proceso de minuciosidad hiperreflexin. Descubrir a travs de estas secuencias la variacin de la idea suicida puede ser de una extraordinaria importancia preventiva. Lgicamente estos pasos no son obligados ni en este orden, ni con esa absoluta precisin. 6 Se deduce de lo anterior la importancia que tiene no solo el tratamiento farmacolgico, sino tambin el psicoterpico. Quizs ms que una psicoterapia sistematizada, que en la mayora de los casos no procede, se trata de un apoyo psicoterpico, a travs del cual la figura del medico puede aparecer como relevante a la hora de la prevencin del mismo. En los depresivos se da con gran frecuencia una resistencia a aceptar ayuda. Lettieri anota en sus historias clnicas con tendencias suicidas el item esta aceptando ayuda, como indicio de colaboracin y mejora Wold comprob en Los Angeles que los enfermos depresivos, entre 40 y 60 aos, mostraban deseos de colaboracin en tal sentido. Motto , ha informado recientemente que los 15 suicidas reincidentes haban mostrado en su primer intento una marcada negatividad a aceptar ningn tipo de ayuda por parte del medico. Ni que decir tiene que la capacidad para inspirar confianza a estos enfermos es primordial, ya que tendrn a largo plazo una influencia teraputica y preventiva muy beneficiosa. 7 Despus de los depresivos, los alcohlicos son los que cometen ms intentos de suicidio. Es importante cuidar el descondicionamiento alcohlico. El alcohol diluye muy bien la tristeza y algo menos la angustia, y al suprimirlo bruscamente, emerge a primer plano una depresin que estaba latente y que se encontraba mas o menos controlada con dicha ingesta. Incluso a veces el cuadro depresivo que se observa es enormemente tpico, recortado, haciendo un intento de suicidio con una gran rapidez. El alcohol desempea en tales casos un papel pseudo compensador, que alivia incluso

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y hace tolerables las vivencias conflictivas que la existencia alcohlica lleva consigo. En otras ocasiones, la accin continuada del alcohol no hace sino exacerbar sus manifestaciones depresivas o ansiosas, pudiendo llevarse a cabo impulsos suicidas bajo la accin de aquel. Podramos hablar aqu de un suicidio encubierto,, suicidio social, coincidente con una intoxicacin alcohlica. La ingesta de alcohol tiene, por tanto, una doble vertiente. Aliviar un estado psicopatolgico de carcter depresivo, por una parte. Por otra, este valor defensivo se va viendo descompensado por el incremento progresivo de una serie de situaciones vivenciales conflictivas de tipo social, familiar y profesional, que hacen de esta funcin protectora algo endeble y sin firmeza, no siendo extrao el desencadenamiento de crisis suicidas al llegar a unas situaciones ciertamente grave4s en esos tres planos. Un problema de enorme importancia es la prevencin de la posible repeticin de nuevos actos suicidas. Todos los investigadores en este terreno sealan que es ms probable que se quite la vida una persona que ha cometido ya un intento de suicido, que otra que no lo ha intentado nunca. Si las tentativas han sido dos, el riesgo aumenta. En ciertos casos de chantaje suicida, muy comunes en adolescentes femeninas, se pueden multiplicar los intentos, aunque en ellos la intencionalidad de morir es nula, existiendo una manipulacin del suicidio con fines muy concretos, que van desde la recuperacin de la comunicacin perdida con el entorno hasta un recabar la atencin de los dems hacia s. No obstante, tambin en estos casos se deber vigilar al paciente, puesto que como han insistido diversos autores (P.B.Schneider14, 15,16,17,18, Stengel12, Yap23, Ringel11, etc.), tambin aqu late un evidente riesgo suicida. En este punto es importante una consideracin: el peligro de la repeticin de una nueva tentativa de suicidio depende, primordialmente, de que la anterior haya significado o no un cambio desde el punto de vista existencial. Nosotros nos hemos referido en este aspecto al valor propedutico que tiene en determinados sujetos el intento de suicidio, de tal manera que quedan como inmunizados contra posibles nuevos deseos o impulsos suicidas. Podramos hablar en este sentido de suicidios catrticos. Existen a grandes rasgos dos aspectos que ofrecen bastante firmeza: a) De repetirse los intentos de suicidio, estos suelen recaer mas en personas de edad que en jvenes. Los ancianos con depresiones involutivas o existenciales y verdaderos antecedentes personales suicidas estan mas inclinados a la repeticin. b) Dentro de las depresiones, ofrecen mayor riesgo de recada suicida las depresiones bipolares que las monopolares. Es de gran utilidad que en el mismo servicio de urgencia donde es atendido el enfermo que ha efectuado un intento de suicidio se realice el reconocimiento psiquitrico lo ms exhaustivo posible. De los hechos que han motivado dicha conducta, antes que la familia intente ocultar los

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verdaderos mviles. Esto nos ayudara a prevenir mas correctamente la repeticin de actos suicidas. A la familia hay que insistirle que en seguida que empiecen a notar en esa familia suyo inclinaciones autoagresivas, que avisen, a fin de que ingrese en el hospital si produce o que se le ponga tratamiento, ni no lo tiene, o se revise y actualice el que estaba tomando. Los exmenes peridicos son muy tiles. La prevencin del primer intento de suicidio es un gran paso, aunque puede no ser fcil. Las advertencias de los enfermos han de ser tomadas muy en cuenta, y la exploracin anamnsica debe sondear esta cuestin.

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Para ayudar a un paciente con Depresin o con Conducta Suicida contamos en el Nicaragua, con los siguientes centros de atencin:
EN LAS MAANAS: Hospital Docente Roberto Caldern, Programa de salud mental. HOSPITAL INFANTIL LA MASCOTA HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ Centros de Salud de SILAIS MANAGUA: C/s. Francisco Morazn. C/s. Silvia Ferrufino. C/s. Roger Osorio. C/s Pedro Altamirano. C/s. Francisco Buitrago. C/s. Villa Libertad C/s. Edgar Lang C/s. Chinandega C/s. Len C/s Jinotega C/s Ocotal C/s Chontales C/s Sinforoso Bravo, Granada C/s. Carlos Rugama, Estel

TODO EL TIEMPO:
HOSPITAL DOCENTE DE ATENCIN PSICOSOCIAL JOS DOLORES FLETES VALLE Kilmetro 5 carretera sur. Telfonos. 2 -66 7880-1 TELEFONO 1818 DE EMERGENCIA PARA CRISIS Hospital de Rivas. Hospital de Chinandega. Hospital de Matagalpa. Hospital de Juigalpa. Hospital de Bluefields. Hospital de LEON (HEODRA). Hospital de Madriz.

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Para mayor informacin puede comunicarse al Programa Nacional de Salud Mental, MINISTERIO DE SALUD, al telfono 2894-202, 2894700 extensin 219

Si te encuentras al borde del suicidio

Todos hemos nacido con capacidad para quitarnos la vida. Cada ao un milln de personas escogen este camino. Incluso en las comunidades en que el quitarse la propia vida es ilegal o tab, la gente an se suicida.
Muchas personas piensan en el suicidio, porque les parece que no les queda otro recurso. Para ellas en este momento la muerte es su mundo y no se deber subestimar la desesperacin real, fuerte e inmediata que las lleva a pensar en el suicidio como ltimo recurso. No hay remedios mgicos. Pero tambin es verdad que: El suicidio es a menudo una solucin permanente y falsa de un problema pasajero. Cuando estamos deprimidos tenemos la tendencia de enfocar las cosas bajo un punto de vista muy estrecho. Con el paso de una semana o un mes, las cosas podran cambiar completamente de aspecto. La mayora de las personas que han contemplado alguna vez el suicidio, posteriormente se alegran de estar vivas. Dicen que no queran poner fin a sus vidas sencillamente deseaban evitar la pena. El paso ms importante es hablar con alguien. Las personas que estn al borde del suicidio no debern intentar arreglrselas a solas. Tienen que buscar ayuda AHORA. Hablar con la familia o amigos. El solo hablar con un miembro de la familia o con un amigo o compaero puede aportar un gran alivio. Hablar con un mdico. Si una persona est pasando por un largo perodo de abatimiento o al borde del suicidio, es posible que l o ella sufra una depresin clnica. Este es un estado mdico causado por un desequilibrio qumico que generalmente puede ser tratado por un mdico psiquiatra mediante la prescripcin de medicamentos y/o sesiones de terapia. Hay personas que no pueden confiarse con la familia o amigos. Para algunas es ms fcil hablar con un extrao. Por todo

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el mundo hay centros que ofrecen apoyo, donde se puede hablar con profesionales que han sido entrenados para escuchar. El tiempo es un factor importante para progresar, pero lo que ocurra durante ese perodo es tambin importante. Cuando una persona est al borde del suicidio, debe hablar inmediatamente de sus problemas. Ayuda a un amigo o familiar que est al borde del suicidio. Calla y escucha! Si alguien se encuentra en estado deprimido o al borde del suicidio, nuestra respuesta inmediata es la de ayudar. Ofrecemos consejos, intercambiamos nuestra propia experiencia, intentamos buscar soluciones. Mejor sera callar y escuchar; las personas que estn pensando en suicidarse no quieren or respuestas o soluciones. Buscan un refugio donde poder expresar sus temores y preocupaciones, para ser ellos mismos. El escuchar el escuchar de verdad no es fcil. Tenemos que controlar el deseo de decir algo, hacer un comentario, ampliar un relato u ofrecer consejos. Necesitamos escuchar no solo los hechos que nos est contando dicha persona, sino tambin entender los sentimientos que han dado lugar a los mismos. Necesitamos comprender los acontecimientos desde su punto de vista, no del nuestro. A continuacin se detallan algunos puntos que se deben tener en cuenta si se est ayudando a una persona que est a punto de quitarse la vida.

Qu es lo que quieren las personas al borde del suicidio?

Que alguien les escuche. Alguien que sinceramente dedique su tiempo para escucharles. Alguien que no juzgue, ni aconseje, ni d opiniones, sino que ponga toda su atencin en escuchar. Alguien en quin confiar. Alguien que les respete y no intente tomar la iniciativa. Alguien que trate todo con una discrecin absoluta. Alguien que se preocupe. Alguien que se ponga a su disposicin, tranquilizndoles y hablando con calma. Alguien que asegure, acepte y crea. Alguien que diga "te entiendo".

Que es lo que no quieren las personas al borde del suicidio?

Quedarse solos. El ser rechazados parece aumentar diez veces ms el problema. El tener a alguien en quien confiar hace toda la diferencia. Escuchar

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Recibir consejos. Los sermones no ayudan. Tampoco ayuda la sugerencia de "anmate" o asegurarles que "todo saldr bien". No analices, compares, califiques o critiques. Escuchar Ser interrogados. No cambies de tema, no compadezcas o condesciendas. El hablar de los sentimientos es difcil. Las personas al borde del suicidio no quieren ser apuradas o tener necesidad de defenderse. Escuchar

Depresin
La mayora de las personas se sienten deprimidas en algn perodo de su vida, pero para algunas estos decaimientos son ms intensos y duran ms tiempo. Este tipo de depresin no "desaparece" por su cuenta y el decir a la persona "anmate" o "sernate" no sirve de nada. No es tan sencillo. Pero hay esperanza. La depresin es una condicin mdica que por regla general puede ser tratada. Un mdico psiquatra puede prescribir medicamentos o terapia o una combinacin de los dos tratamientos. Lo importante es buscar ayuda. Estar atentos a los siguientes sntomas: Temperamento deprimido la mayor parte del da, todos los das. Cambios de temperamento alegre un minuto, triste el siguiente. Falta de energa y de inters por la vida . Irritabilidad y agitacin. Desequilibrio en el sueo (aumento o prdida) Prdida importante o ganancia de peso. Sentimiento de no ser til y culpabilidad. Dificultad en concentracin y en pensar con claridad. Indiferencia hacia el sexo. Pensar en la muerte y la opcin al suicidio.

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Si conoces a alguien que sufre una depresin prolongada: Anmale a que vea un mdico o un profesional. (ver la seccin Ayuda a un amigo o familiar que est al borde del suicidio)

Las advertencias hacia el suicidio

Es rara la vez que alguien decide suicidarse sin pensarlo de antemano. Durante las horas y los das antes de que una persona se quite la vida, generalmente hay signos y advertencias. Los signos ms fuertes e inquietantes son verbales "no puedo seguir adelante", "ya nada me importa" o incluso "estoy pensando en acabar con todo". Los comentarios de esta ndole hay que tomarlos siempre en serio. Otras advertencias comunes incluyen: Estado de depresin o abandono. Comportamiento temerario. Poner orden en los asuntos y regalar posesiones de valor. Un cambio radical en el comportamiento, actitud o apariencia. Abuso de drogas o alcohol. Sufrir una prdida importante o cambio de vida. La lista siguiente expone ms ejemplos que pueden dar seal de que alguien est contemplando el suicidio. Naturalmente, en la mayora de los casos estas situaciones no terminan con el suicidio. Sin embargo, generalmente, cuanto ms seales da una persona, mayor es el riesgo del suicidio. Situaciones Abuso sexual o fsico. Historial familiar de suicidio o violencia. Fallecimiento de un amigo ntimo o miembro de la familia. Divorcio o separacin marcando el fin de una relacin. Pobres resultados acadmicos, exmenes prximos o resultados de los mismos. Prdida del trabajo, problemas en el trabajo. Procesos legales inminentes. Encarcelamiento reciente o prxima excarcelacin.

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Comportamiento Llantos. Peleas. Infracciones a la ley. Irreflexiones. Auto herirse. Escritos acerca de la muerte y suicidio. Comportamiento previo de suicidio. Extremos en el comportamiento. Cambios en el comportamiento. Cambios fsicos Falta de energa Desequilibrio en el sueo (aumento o prdida) Falta de apetito. Aumento o prdida repentinos de peso. Aumento en las enfermedades leves. Cambio en el inters sexual. Cambio repentino en la apariencia. Falta de inters en la apariencia. Pensamientos y emociones Pensamientos hacia el suicidio. Soledad Falta de apoyo de la familia y amigos. Rechazo, sentirse marginado. Profunda tristeza o culpabilidad. Incapacidad de enfocar las cosas. Soar despierto. Ansiedad y estrs. Sentirse intil. Prdida de autoestima.

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Mitos sobre el suicidio

The New York City Hospital Cornell Medical Center
Falso
1. Personas que hablan del suicidio rara la vez 1. Personas que hablan del suicidio rara la vez se suicidan en realidad.

Cierto
1. Personas que se suicidan a menudo dan un indicio o una advertencia de sus intenciones. Alguien quin piensa o habla del suicidio debe buscar la ayuda profesional.

2. La persona suicida desea morir y siente que no hay un punto de regreso. 2. Las personas suicidas a menudo se sienten ambivalentes acerca del morir.

3. Es mnima la correlacin entre el alcohol y el suicidio.

4. Un intento de suicidio significa que quien lo intenta siempre tendr pensamientos de suicidio.

3. Alcohol y suicidio a menudo van mano en mano; o sea, una persona quin comete suicidio a menudo est bajo la influencia de el alcohol o de otras drogas. 4. A menudo un intento de suicidio se hace durante perodo particularmente estresante. Si el resto de ese perodo puede ser bien administrado, la persona puede pasar con vida. 5. Preguntarle a una persona directamente acerca del suicidio a menudo aliviar la ansiedad alrededor del sentimiento y actuar como un impedimento al comportamiento suicida. 41

5. Si usted le pregunta a una persona directamente, "Tiene la intencin de matarse a s mismo(a)?" esto conducir a un intento de suicidio.

6. El suicidio es ms comn entre los ricos.

6. El suicidio afecta al rico, al pobre y a la clase media por igual.

7. El comportamiento autodestructor es solamente una accin para recibir atencin

7. Todo comportamiento autodestructor es grave y puede ser letal. Alguien quin se comporte de maneras autodestructoras se beneficiara de la ayuda profesional.

8. La Mejora despus de una crisis 8. Cuando una persona suicida empieza suicida significa que el riesgo suicida se a sentirse mejor, l o ella todava se acab. confrontar con problemas y responsabilidades. Esto puede ser muy difcil y puede conducir a un retorno de los pensamientos suicidas. Puede tomar meses para sentirse sistemticamente mejor y en control.

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RESPONDIENDO A LA CONDUCTA SUICIDA

1. Las seales de Suicidio Las seales de advertencia del suicidio pueden ser sutiles o pueden ser muy abiertas. Hay cuatro categoras de signos de advertencia que usted necesita estar consciente cuando aconseje a individuos en riesgo: verbal, conductual, circunstancial y sintomtica. Si por cualquier razn usted no conoce al individuo en crisis, asegrese de hacer preguntas que llevarn a la persona a decirle sobre sus antecedentes. Dndose cuenta de la historia de la persona, ser beneficioso para usted as como para la persona. A. Las Seales verbales De todas las seales de advertencia, las verbales son las ms obvias. Cualquier individuo que verbalmente declara el intento de daarse a s mismo debe tomarse muy en serio. Si usted piensa que son serias o tratan de llamar la atencin, tmelos en serio y acte por lo que ellas dicen. Si usted no puede hacerlo personalmente, avise a otro recurso lo ms pronto posible. B. Las Seales conductuales Esta categora tambin es bastante evidente si usted est tratando con personas en riesgo. Esto tiene que hacerse con cualquier tipo de conducta observable que no sea "normal" para una persona particular. La seal ms obvia sera, por supuesto, un intento infructuoso. Otras seales podran ser ms sutiles:

Regalar posesiones que son valiosas para la persona Cambios sbitos en la conducta o la actitud Se encoleriza fcilmente o tiene falta de paciencia que no es caracterstico para esta persona en particular Muy quisquilloso o quejndose de pequeas cosas Falta de concentracin Lloradera Incapaz de tomar decisiones por s mismo. Expresiones o seales de culpa Sentimientos de culpa

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Tenga presente que algunos de estos signos necesitan ser evaluados. Esto puede darse haciendo las preguntas apropiadas que le permitirn a la persona indicar que su conducta es sospechosa. C. Las Seales circunstanciales Esta categora puede ser muy obvia si usted est consciente de la situacin de una persona. Las seales circunstanciales pueden ser cualquier cosa que se pensara como un precipitante. Esto puede incluir, pero no est limitado a conflictos familiares, prdida de personas importantes en la vida de uno, prdida de un trabajo, ser arrestado o la prdida de posesiones preciadas. As, de nuevo estar consciente que cualquier parte de la historia de la persona podra indicar que puede ser una posibilidad de un intento que amenace su propia vida. D. Las Seales sintomticas Esta categora se trata de los sntomas asociados con las enfermedades o condiciones mentales al momento o antes de un intento suicida. Por ejemplo, depresin y algunas de las pistas que podra indicar a una persona que est padeciendo de ella:

Trastornos del sueo Prdida o aumento del apetito Sentimientos de estar "bajo" o experimentando baja autoestima Sentimientos de sentirse cansado todo el tiempo sin energa Cambios extremos en la conducta Sentirse totalmente solo

Est consciente de cun intensos son estos sentimientos. En algn punto de nuestras propias vidas, cualquiera de nosotros puede sentirse esta manera. La diferencia es que nuestros sentimientos pueden durar solamente un corto perodo de tiempo, no son como tan intensos, o nosotros podemos no experimentar todos estos sentimientos juntos. Recuerde, que una persona en riesgo puede estar sintiendo todos stos y ms intensamente que ello podra resultar en un intento suicida. Al tratar de ayudar en cualquier situacin de crisis, usted puede necesitar estar comunicado con los recursos apropiados para su atencin. 2. La Intervencin de Crisis Es importante recordar que el suicidio no es considerado normalmente un acto espontneo. Es decir, las personas no deciden de repente acabar sus vidas. Tres cosas hay que hacer cuando se trate a alguien que sienta que sea suicida:

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1) Evale el factor de riesgo, 2) Prevenga un intento, 3) Aconseje a una persona suicida con la opcin de contar con los recursos locales o regionales. Las personas pasan por un proceso que gradualmente corroe sus habilidades que les permiten enfrentar los problemas. Si alguien no interviene que cuando ellas pasan por este proceso, en el futuro ellos no sern capaces ms de enfrentarla y ver el suicidio como la nica alternativa para resolver sus problemas. Antes de que ellos alcancen es que nosotros esperamos ser capaces de intervenir. Intervencin es cuando usted es llamado por la clnica de salud, un miembro familiar, un amigo, o por una persona propuesta a infligirse dao a s mismo para prevenir un suicidio. Una situacin de crisis dura normalmente slo un corto periodo de tiempo. Tus metas como interventor son: 1. 2. 3. 4. Mantenga a la persona a travs de la crisis la crisis sin daarse. Consiga que la persona sepa que existe la esperanza. Consiga que la persona se d cuenta que hay alternativas al suicidio. Consiga que la persona se d cuenta de los recursos y cmo movilizar estos recursos.

Cuando usted comience su consejera utilizando los siguientes diez pasos, tenga presente las metas anteriores que necesita alcanzar. Paso 1. Evale la situacin, sobre todo si est involucrado el alcohol. Un individuo intoxicado es imprevisible y si la situacin es demasiado peligrosa, llame a las autoridades locales para que le ayuden y espere por ellos. Nunca entre en una situacin en que est involucrado el alcohol o cualquier arma. Espere a las autoridades para estabilizar la situacin! Si la persona est estable y puede hablar con ellos, determine si el riesgo es todava alto para llevar a cabo un plan. A ms detalles que ellos agoten sobre el plan, mayor el riesgo para el suicidio. No tenga miedo hablar con ellos acerca del suicidio, usted no estar dndoles ninguna nueva idea. Paso 2. Es importante ser abierto y honesto con la persona. Ellos se agarrarn de cualquier sentimiento de vacilacin que usted pueda tener. Djeles saber que se siente incmodo. Mustreles empata, no slo simpata. Djeles saber que usted siente y comparte sus heridas. Este paso requiere cuatro atributos: 1. Autenticidad - sea real y honesto 2. Participacin - es decir, hgale a la persona hablar haciendo preguntas abiertas o parafraseando y validar lo que ellos estn sintiendo. 45

3. Sea directo Duro en este punto, pero sea sensible a sus sentimientos. 4. Sea autoritario - A estas alturas, una persona necesita a alguien que est a cargo de l durante algn tiempo. Paso 3. Evale la gravedad de sus sentimientos. La persona puede estar muy disgustada, pero no suicida. Ellos tambin pueden estar ligeramente enojados, pero muy suicidas. Como interventor, usted tiene que poder evaluar esta situacin. La manera mejor de hacer esto es preguntarles qu fue lo que caus que esto pasara. Normalmente un factor precipitante sera una prdida de alguna clase. En la adolescencia, lo que podra llevar al suicidio puede ser la prdida una simple posesin de alguna clase, una ruptura con un compaero, o la prdida de un padre. Esto es considerado normalmente un trauma para la juventud. Paso 4. No sea sensato. Tome todos sus comentarios y sentimientos muy seriamente. Aun cuando usted discrepe con la persona, djelo/a saber que usted est deseoso de escucharlo/a. Paso 5. Cuando usted lo ha escuchado y hablado a travs del peligro inmediato, empiece a mirar a la persona en esta situacin desde una perspectiva ms amplia. Es decir, esta situacin es pequea comparada con lo que nos reserva de su futuro y su familia. Sea cuidadoso de no situarlos en un "viaje de culposo", pero permita a la persona ver las ramificaciones de lo que ellos intentaron hacer y cmo afectar a otros incluso la familia y amigos. Paso 6. Consiga que la persona crea que el futuro es esperanzador y que tiene mucho potencial. Esto puede ser difcil a la luz de la situacin, pero cuando las personas tienen una oportunidad para hablar con alguien, las soluciones se presentan normalmente antes de que no las vean. Es esto por qu es importante para la persona poder hablar acerca de sus sentimientos y por qu es importante para usted escuchar a lo que ellos realmente estn diciendo. Cuando la crisis empieza a disminuir, las personas vern el futuro ms claro y con esperanza. Paso 7. Cuando la persona mira hacia el futuro con renovada esperanza, empiece a permitirles pensar acerca de alternativas al suicidio. De nuevo, no tenga miedo de mencionar la palabra "suicidio." Qu pueden hacer para prevenir una situacin eruptiva de nuevo? Mustreles alternativas como ver a los amigos, a un consejero, o un miembro familiar para que expresen sus sentimientos y pueda evitar otra crisis. Paso 8. Como consejero usted necesita conseguir a la persona que le ayude a desarrollar algn plan que ayudar a resolver el problema. No es su responsabilidad arreglar el problema para ellos, sino guiarlos para que ellos puedan llegar a las posibles soluciones de su problema inmediato.

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Paso 9. Mire los recursos disponibles en su comunidad que la persona pueda utilizar. Dele los nombres de personas y agencias y nmeros de telfono dnde haya ayuda disponible en todo momento. Use a las personas locales. Paso 10. Hay siempre, en todo momento durante la intervencin, una opcin para requerir la ayuda y no tenga miedo en usar esa opcin. Nosotros estamos aqu para llevar a la persona a travs de una crisis sin dao a s mismo o a otros. Consiga ayuda si usted no est seguro. 3. Tratando las Prdidas y el Suicidio El artculo siguiente fue sometido por Han Brantmeier. Se hizo como un trabajo final para una clase de duelo y prdida. Es una manera de tratar con cosas speras que vienen. Ann trabaja en Kaltag con el CBSPP. La semana pasada senta emociones que me burbujeaban; a veces queriendo llorar, otras veces para rerse totalmente, en otras haba un total entumecimiento, an otros inquieta e irritada con tantos sentimientos que no podra nombrar. Al compartir alguno de estos encima del lavabo de platos vespertino, nuestro invitado a la cena sugiri una imagen que pareca encajar con la ocasin. La imagen es una olla de hervir estofado. La olla es la persona llena de una variedad infinita de emociones, experiencias, regalos y tesoros desconocidos. Como los fuegos de la vida y el amor continuamente traen el movimiento a ese ego interno, la persona constantemente est experimentando combinaciones diferentes de aqullos "ingredientes" que estn burbujeando en la superficie. A veces es un miedo que surge de una experiencia de vida que lleva una sabidura para conquistar ese miedo. Otras veces es un regalo que se levanta desde lo profundo, buscando un lugar para ser creativo. Hay una serie de alegras que crean bastante emocin para volar la tapa fuera si est demasiado cerrada hermticamente. Hay multitud de combinaciones, cada una nica y muy raramente hacen que se presenten en la vida de uno exactamente de la misma manera. Lo que yo estoy proponiendo en este trabajo es que cuando ocurren las prdidas significativas en la vida de uno, el movimiento y proceso de tratar con el duelo resultante tiene algunos patrones ya nicos y universales. Creo que hay algunas respuestas saludables, apropiadas que pueden hacer los individuos a travs del proceso y por la persona que atiende la persona en duelo. Me parece importante para discutir lo que la persona puede y har por ellos y de qu manera alguien que est fuera de la persona en duelo puede ayudar. Las seis dinmicas del proceso de duelo que yo intento poner adelante no estn en ningn orden particular ni dadas en cualquier horario medible. Creo que stas dinmicas estn de hecho como una olla de estofado que contiene todos los 47

ingredientes del proceso en un solo recipiente y no hay ningn arreglo particular o estrato de sentimientos o experiencias. La primera dinmica del proceso de duelo se compara al movimiento inicial del estofado cuando primero se enciende el fuego bajo l. No hay ninguno!

Despus de una prdida significativa hay un tiempo donde no hay ningn sentimiento, ningn movimiento, ninguna expresin de pesar, slo un entumecimiento. Lynn Caine describe esto en una viuda: "Martn estaba muerto. Y no supe qu haba pasado. Estaba dormida. Pero no supe que estaba dormida. Ni siquiera saba que estaba herida." Posteriormente, despus que ella hizo todos los arreglos fnebres es que ella dijo: "yo no tena ningn sentimiento sobre nada de esto. Se hizo. Lo hice. No llor. No me choqu. Me gustaba telefonear para pedir comestibles. Cuando hice todas las llamadas necesarias a la familia y amigos, yo me enorgullec de cun fra era, cun controlada. sta es una dinmica auto-protectora. La prdida es demasiado grande para enfrentarse de una sola vez y as que la respuesta no es enfrentarla del todo. Respeto a las personas dondequiera que estn en su proceso. Est con la persona en su entumecimiento y choque. Permitirles hablar cuando ellos puedan, lo que ellos puedan y tan a menudo como ellos puedan. La persona que est ayudando debe estar deseosa de escuchar todos los detalles ensangrentados, algo que no son capaces de hacer las personas ms significativas en la vida del doliente. Otra respuesta es estar atento a las necesidades ms bsicas del individuo. El entumecimiento incluy las veces cuando la persona no estaba consciente de tener hambre o fro o estar cansado o necesitando apoyo o de tener simplemente presente a alguien. Preparar la comida para ser trada a casa y visitar sin ninguna agenda predeterminada puede ser muy til al doliente. Yo pienso que los grupos Nativos tienen que baja a una ciencia. Ellos responden inmediatamente cuando alguien ha experimentado una prdida al hacer solamente sto. Hay tambin algunas tradiciones culturales que instruyen al doliente a no preparar cualquiera de los alimentos almacenados normalmente como bayas y pescado seco porque la comunidad esta para proporcionrselos durante el primer ao despus de su prdida. Una segunda dinmica es comparada con el principio del estofado habindose calentado y viniendo a hervor. Al principio slo hay movimiento en los bordes, entonces despus la mezcla entera empieza a hervir. C. S. Lewis lo pone de esta manera: No hay ninguna transicin emocional, de golpe, sbita. Como el

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calentamiento de un cuarto o el advenimiento de la luz del da. Cuando usted nota primero que ellos ya lo han estado siguiendo durante algn tiempo." Lo sbito viene en el momento que el estofado alcanza su punto de ebullicin. De repente algo que solamente parece tener una energa mnima explota y burbujea, exponiendo cada tipo de emocin y memoria. Ellas suben tan rpido que no pueden nombrarse antes de que desaparecieran y surgen otras. sta es la parte del proceso de duelo donde la persona se siente como si ella est volvindose literalmente loca. Lynn Caine describe su experiencia un ao y medio despus que Martin muri. En el Captulo 15 ella utiliza estas palabras y frases: " entumecimiento hacia la locura al pnico, aceleracin molesta de la miseria, quiero tanto llorar que me hiere, enormes ( lumps) trozos dentro de m. Sintindome terrible. Preocupado por m. Enfadado del mundo. Herido. Desconcertado." Durante este tiempo, creo que es ms importante tener a alguien alrededor para afirmar la locura como la parte del proceso normal. Yo necesito referirme a mi propia experiencia aqu. En noviembre yo me senta como si estuviera volvindome loco. Estaba constantemente al borde de las lgrimas. Yo no podra nombrar ningn sentimiento que tuviera. No tena ningn deseo de enfrentar el siguiente da, mucho menos el futuro. Me senta desconectado de m mismo, mi familia y amigos e incluso abandon a mi Dios. Al mismo tiempo apareci una burbuja de fuerza que permiti arriesgarme extendiendo la mano por ayuda. La respuesta que recib era la que esperara como la que cada persona doliente conseguira al moverse esta fase. La respuesta inicial dada era una afirmacin de lo que tena todo el derecho del mundo a sentir de la manera que lo hice, debido a lo que yo haba experimentado. No estaba loco. (Bien, quiz lo estaba, pero era un loco normal!) Millones de personas sienten este tipo de locura todos los das. Eso no se llev a la singularidad de mi prdida y duelo. Lo puso en la perspectiva adecuada. De repente yo estaba leyendo mi vida en los libros, viendo mis forcejeos en las pelculas, escuchando mis movimientos en palabras de alguien ms. La respuesta continu apoyando los pasos que yo estaba tomando. A veces era un lugar seguro para llorar. En otras era una odo escuchando lo que esperaba hablar por m el suficiente tiempo para m como para deducir lo que yo estaba diciendo, pensando, sintiendo, experimentando. ste era la manera de escuchar, afirmar, apoyar la presencia que se necesitaba a estas alturas en el proceso del duelo. Una tercera dinmica puede describirse como el hervor lento. Las emociones estn all pero no rompen la superficie realmente. Ellas se baten en una mantequera bajo una capa delgada de escoria que abajo la sostiene. Es una inquietud que nunca calma. Es un tumulto que nunca surge realmente. Es diferente del entumecimiento o dimensin del choque. Hay sentimientos pero son vagos. Hay un 49

funcionamiento, y un tratamiento, pero es ms parecida a una transicin cuando la otra dinmica no es tan fuerte. Hay una falta de direccin. La escoria le da un tono deprimido, lo que uno siente no puede ser penetrado. Una respuesta que me dio una gentil y sabia mujer durante esta fase era animarme a respirar a travs de ella. Mucha paciencia pareci haberse necesitado para permitir que el tiempo me sanara o moviera o despertara de lo que era el presente. El propio sistema de la creencia de la persona necesita ser sacado para ayudar a tener el sentido de la realidad de la prdida y su efecto en la persona. La inquietud y la superficie tumultuosa a aquellas profundas preguntas del propsito de Dios, el significado de la vida y la muerte, por qu a m? stos surgen de un nivel ms profundo de conciencia y necesitan estar vivas como preguntas que buscan una respuesta. No para ser respondidas con respuestas exactas cuidadosamente preparadas. En la Muerte en la Familia de James Agee, Rufus lucha con la idea de ser un hurfano. Claro, l no lo es, porque su madre est todava viva, pero l se encuentra enfrentando una realidad bastante extraa y aferrndose para sacarle sentido a ella. El hijo joven en la pelcula "Los Hombres No Salen" tambin intenta darle sentido a dnde su padre se ha ido y cmo se conecta con l. l pregunta: Usted piensa que pap sabe que yo estoy ahora en cuarto grado?" Todo esto para intentar darle sentido a algunas realidades muy confusas. La cuarta dinmica es a lo que yo me referira a como a la olla de presin. Aqu se pone la tapa en la olla. El estofado empieza a desarrollar una intensidad que posteriormente vuela la tapa. Esto es como la fase de ebullicin, de manera que, aparece una variedad de emociones. Es diferente la manera que esas emociones se expresan y se tratan. La presin que se desarrolla al intentar controlar los sentimientos y contenerlos, eventualmente los soltar, en explosin y reacciones violentas. Yo creo que mucho de lo que es liberado cuando la presin se hace demasiada es el enojo. El enojo de lo perdido, enojo con Dios, enojo consigo mismo, enojo con todos, enojo al querer que el proceso se termine. Lynn Caine describe su enfrentamiento con estos momentos de presin. Ella tiene un suministro de toallas viejas disponible para hacerlas tiras. Guarda una bicicleta de ejercicios cerca de su cama para que cuando vengan estos sentimientos ella pueda pedalear con la furia. Una respuesta a la persona doliente en este estado que yo la vea como muy sensible y persistente. Si el enojo est (spilling out) ya saliendo entonces se necesita soltarlo en un lugar apropiado. La persona que est ayudando puede proporcionar ese lugar y espacio. Permita al doliente encauzar y dirigir el enojo hacia algo que no pueda herirlo por ello, creo que es muy saludable. Un smbolo u 50

objeto externo al cual dirigir ese enojo puede quitar la presin. Quizs pueda dejarse al doliente sentirse dbil y agotado pero ciertamente esto lo dejar (heated) ms listo y apto de nuevo para los fuegos de la vida y del amor. La quinta dinmica que yo propongo es la que pondra hasta la ltima parte del proceso. La imagen es la olla despus de que el calor se ha apagado. El estofado est fijo. No hay mucho movimiento. Todos los ingredientes se han mezclado y ningn sabor particular est fuera de su posicin. Todo parece estar bien y magnfico! Esta vez hay una advertencia de todo lo que ha pasado. Uno empieza a mirar y ver qu forma tiene la olla. El exterior est un poco carbonizado de los fuegos. Tiene algunas chopeaduras pero es la olla que se us para hacer este plato especial. Tiene valor sentimental. La persona ha sido capaz de servir algo del estofado y compartirlo con otros. Se acepta y se disfruta. El ayudante se regocija en el viaje que los ha trado hasta este punto. Qu da maravilloso para celebrar! La persona ayudante y el "doliente muestran su alegra y esperanza del momento. Lewis y Caine eluden sto. Lewis hace esto en su reconocimiento del misterio de cmo su esposa estar siempre presente para l. "Pero no debo, porque he llegado a comprender completamente un poco menos lo que una inteligencia pura podra ser, agacharse (lean over) demasiado. Hay tambin, lo que significa, la resurreccin del cuerpo. Nosotros no lo podemos entender. Lo mejor quizs sea lo que entendemos menos." Caine dice: "Pero hoy yo soy alguien ms. Yo soy ms fuerte, ms independiente. Yo tengo ms comprensin, ms simpata. Una perspectiva diferente." Despus que ella medite sobre la pregunta de amar a otro hombre. "Y yo soy una mujer diferente. Y la prxima vez que yo ame, si alguna vez hago, ser un hombre diferente, un amor diferente. Con miedo. Pero as es la vida, maravillosa." Esto me trae a la ltima dinmica del doliente. Cuando uno llega al fondo de la olla ellos descubren ese profundo lecho donde hay una costra de mezcla quemada. Entonces necesita ser raspada y limpiada para eliminarla. Propongo que ste es un proceso sensible y delicado. No es algo para ser tratado ligeramente. Dependiendo de la intensidad del fuego que produjo la capa quemada y su grueso se debe tener el cuidado de raspar suavemente para no daar la olla. Salindose de la imagen por un rato fuera de la imagen, uno est tratando con carne y sangre reales. Nuestros cuerpos no son tan fornidos como las ollas de hierro. Uno es fcilmente herido y el proceso curativo toma largo tiempo. Cuando es quien ayuda, necesitamos saber nuestros lmites cun lejos podemos caminar dentro de las profundidades del dolor de los otros. Nosotros debemos estar preparados para devolverles a manos ms profesionales si fuera necesario.

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Nuestra presencia amorosa, atenta, de apoyo puede ser un regalo maravilloso para quien est sufriendo. Me cuestion al escribir este trabajo si al terminar con esta sexta dinmica o ponerla como nmero cinco. Decid terminar con ella, no para perder la esperanza ni la alegra del anterior, sino para hablar de la realidad del proceso continuo tratar con la prdida y el duelo. Es un proceso movindose en espiral y por consiguiente continuamos encontrndonos con los mismos pasos, fases, emociones a diferentes niveles y tiempos de nuestras vidas. El proceso de duelo nunca termina. Uno nunca le encuentra sentido completamente a las prdidas que ellos experimentan. Siempre hay ms de una pregunta por contestar.

C. Fletes

13/03/20021 Traduccin de Carlos Jos Fletes. 18 diciembre 2002

C. Fletes 1

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NORMATIVAS PARA LA ATENCIN DE LOS INTENTOS DE SUICIDIO EN LA ADOLESCENCIA(*)

Resumen Se les presenta un modelo de abordaje y seguimiento del Intento de suicidio en Nios y Adolescentes, que debe ser realizado en los consultorios de consulta externa de Hospitales y Centros de Salud y en las emergencias de hospitales o a travs de Consultorios de Adolescencia o Programas de salud mental infantil y del adolescente en el pas. El trabajo debe realizarse multi o interdisciplinariamente por un Mdico General o Internista (en caso de hospitalizacin) o Mdico Pediatra, una enfermera o trabajadora social, y en caso del hospital se involucra a una epidemiloga (en otros pases se ha propuesto una Sociloga), T 1rabajando siempre al mismo tiempo con el Servicio de Salud Mental del Hospital y los Tribunales de Menores (o en nuestro caso sera MIFAMILIA) de la ciudad. Analizando los factores de riesgo ms frecuentes, los factores protectores, las deserciones al tratamiento, y el seguimiento a los pacientes y sus familias obtendremos una modalidad de trabajo, que permitir que no haya reincidencias, ni conductas de riesgo importantes luego del intento de suicidio, en aquellos en que se aplique esta norma. La propuesta concreta de trabajo, con respecto al abordaje y seguimiento, se ofrece como una modalidad de prevencin secundaria del tema. C. Fletes 1. COMO ESTN? Hoy traemos una propuesta para trabajar el tema desde la captacin de un consultorio de consulta externa y de emergencias, en un Consultorio de Adolescencia, insertado en un Hospital Peditrico, integrado por un Mdico Pediatra, una Trabajadora Social y una enfermera, (que puede trabajar como Unidad de Infanto Juvenil y Adolescente Embarazada) en interaccin permanente

Palabras claves: INTENTO DE SUICIDIO/prevencin & control; SUICIDIO/prevencin & control; EQUIPO DE ATENCION AL PACIENTE; HUMANO; ADOLESCENCIA

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con el Servicio de Salud Mental del Hospital o Centro de Salud; y en coordinacin con los Tribunales de Menores de la ciudad, en nuestro caso . OBJETIVO GENERAL: Obtener la posibilidad de realizar Prevencin Secundaria del tema, evitando la reincidencia; prevencin de otras conductas de riesgo y asegurar la posibilidad de tratamiento. MODALIDAD DE TRATAMIENTO Esta modalidad consta de tres tiempos: 1. Admisin del paciente 2. Abordaje 3. Seguimiento 1-Admisin El ingreso se realiza por

Consulta Externa Guardia o turno hospitalaria

Por Consulta externa, casi siempre llegan por otra causa y en la anamnesis surge el Intento de Suicidio o la ideacin suicida. Por Guardia o turno ingresan con el cuadro agudo, es decir en el momento del Intento. La normativa en el Servicio de Guardia sera apoyada posteriormente por Resolucin Ministerial del MINISTERIO DE SALUD o de la Polica de Managua , donde es obligatorio el internamiento de un intento suicida sea cual fuere el compromiso clnico del paciente. GRADOS DE COMPROMISO CLINICO Los grados de compromiso clnico se clasifican en:

Leve: es el que por la clnica no requerira internacin. Moderado: es aquel que requiere internacin en sala de clnica comn. Grave: es el que requiere Cuidados Intermedios o Intensivos

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INTERNAMIENTO: Consideramos fundamental el internamiento porque:

Permite un mejor control del paciente y disminuye la frecuencia de la reincidencia que es muy comn en los primeros das que siguen al Intento. Permite un mejor abordaje. Permite realizar todos los contactos para un mejor tratamiento. Da seguridad a la familia. Facilita el registro, y con l mejora el seguimiento. 2-Abordaje hospitalario

El tratamiento del cuadro clnico lo realiza el Mdico Internista. Dentro de las 24 horas, se debe realizar la Interconsulta con:

Consultorio de Adolescencia Servicio de Salud Mental, para iniciar su tratamiento.

En qu consiste la Consulta con el Equipo de Adolescencia? Se realiza una Entrevista Conjunta de Pediatra y Trabajador Social, con el grupo familiar. Y en caso de hospital general con el Equipo de Salud Mental. Qu se trabaja en esta entrevista?

Se confecciona una Historia Clnica completa, especfica para adolescentes, indagando de acuerdo a la situacin, genograma, personas con las que convive, pares, hbitos, tiempo libre, factores protectores y de riesgo, signos de resiliencia, etc. Se realiza simultneamente la planilla de registro que se usa en estos casos. Se plantean al grupo familiar y paciente los pasos a seguir: A- Cumplimiento del tratamiento en Salud Mental. B- Controles peridicos en el Consultorio de Adolescencia o en su defecto al Programa de Salud Mental Infantil y del adolescente. C- Seguimiento social del paciente y su familia. D- Comunicacin al Tribunal de Menores. 55

Se les explica el por qu de cada paso. Fundamentalmente la comunicacin al Tribunal de Menores (MIFAMILIA), que se realiza para garantizar la continuidad del tratamiento y la seguridad de la proteccin del menor para que lo cumpla. Se realizan las nter consultas que se crean necesarias: ginecologa, neurologa, etc. 3-El Alta El alta se da en comn acuerdo entre el Servicio de Salud Mental principalmente, Consultorio de Adolescencia (Pediatra y Trabajador Social) y Tribunal de Menores. Se van con el Oficio de Tribunales, y con los turnos de controles y seguimiento. Siempre previo al alta la Trabajadora Social realiza la primera visita domiciliaria.

4-Seguimiento A- Controles peridicos en el Consultorio de Adolescencia: El primer control es dentro de la primera semana del alta y consta de los siguientes pasos:
o o o o

Seguimiento clnico del paciente. Interconsultas que se requieran. Observacin conjunta de la familia y el paciente. Se les comunica que pueden concurrir por cualquier problema de salud o necesidad que nos incumba. Se trabajan permanentemente los factores protectores que se hayan observado, el tiempo libre, la escolaridad y la relacin con los pares. Se aclaran dudas y factores de riesgo.

Salvo el control clnico, el resto de la Entrevista es conjunta del Trabajador social o enfermera y el Pediatra. Finalizada esta primera entrevista ambulatoria, se programan las posteriores de acuerdo a la necesidad y a lo que la Trabajadora Social o enfermera recogi en la Visita Domiciliaria. Esta se repetir segn necesidad. Al retirarse los pacientes se intercambian opiniones entre los profesionales y con el Servicio de Salud Mental.

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B- Controles de salud mental. En caso de no asistir a los controles en Salud Mental, estos se lo comunican a la Trabajadora Social, que arbitrar los medios para que se reintegre, con visitas domiciliarias y/o con intervencin a Tribunales. C- Sobre el trabajo en las visitas domiciliarias

La primera visita se realiza dentro de los 10 primeros das del Intento. Se realiza una observacin de la situacin en que se halla el adolescente en su hogar. Se recaba informacin de otros familiares, convivientes, amigos, que se relacionan con el paciente y no estuvieron en la internacin. Supervisa el tratamiento propuesto. Se indaga cumplimiento escolar y/o laboral. Se refuerza el vnculo con la Institucin en la que trabajamos, ofreciendo los Servicios que necesiten, al respecto del paciente. Se repite la visita slo si es necesaria.

D- Trabajo con el Tribunal de Menores:

Seguimiento y manejo segn la gravedad del caso, nmero de Intentos, situaciones de riesgo, etc. El alta se hace con Oficio del tribunal, previo informe de Salud Mental y de Servicio social, con los turnos de seguimiento dados, e incluye una entrevista de los padres y paciente con el Juez y/o Secretario. El seguimiento Social lo realiza el Consultorio de Adolescencia, el Juzgado slo realiza uno de rutina y de acuerdo al caso. El equipo avisa a Tribunales en caso de desercin u otro tipo de problemas. Si el caso lo requiere la comunicacin es permanente.

Esperamos con este tipo de propuesta:

Mejor cumplimiento de tratamiento con un ndice casi nulo de desercin. La familia, incluso el paciente, se sienten apoyados, contenidos y seguros. Se espera no tener reincidencias del Intento, ni conductas de riesgo importantes. Consideramos que es una buena modalidad de Prevencin Secundaria. Permite establecer una relacin con los integrantes de la familia, que incluye al paciente, que nos posibilita la tarea de Prevencin Especfica para el

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Suicidio e Inespecfica para otras conductas de riesgo como problemas con la sexualidad, fugas del hogar, abandono de escolaridad, incluso de consumo de drogas. En realidad lo que se realiza es transmisin de modalidades y/o conductas saludables. v Este tipo de abordaje es interdisciplinario. v El eje y fundamento de la tarea, es el Trabajador Social o la enfermera comunitaria v Sin su intervencin y su manejo intra e interinstitucional, nada de lo descrito es posible realizar. v Y adems, como Mdicos, tenemos que aprender y adaptarnos ms, a este tipo de accionar, sin el cual no se podran lograr, en este tema ta delicado, resultados satisfactorios. Bibliografa 1.CM Publicacin Mdica - 1996; volumen 9 n2 (diciembre) - ISSN 0327-2206 Centro Mdico de Mar del Plata, San Luis 1978 (7600) Mar del Plata, Argentina Tel. + 54 23 92-2040/46 - FAX + 54 23 91-2571 cmmdp@statics.com.ar 2. Intentos suicidas en adolescentes: Dra. Mara Cristina Redi(**), Lic. Beatriz Valzacchi(***), Lic. Mara Eugenia Epele(****)(*) Trabajo presentado como

panelista, en el Simposium de Depresin y Suicidio en adolescentes- 2do Congreso Argentino de Salud Integral del Adolescente- Mendoza, agosto de 1995 (**) Mdica Pediatra- Especializada en Atencin de Adolescentes, integrante del Consultorio de Adolescencia, Ginecologa Infanto Juvenil y Adolescente Embarazada del Hospital Materno Infantil de Mar del Plata (HIEMI). (***) Lic. en Sociologa- Integrante del Consultorio de Adolescencia, Ginecologa Infanto Juvenil y Adolescente Embarazada del HIEMI (****) Lic. en Trabajo Social- Integrante del Consultorio de Adolescencia, Ginecologa Infanto Juvenil y Adolescente Embarazada del HIEMI. Castelli 2450. (7600) Mar del Plata.

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ABORDAJE DEL PACIENTE SUICIDA EN EL HOSPITAL _____________________________

Suicidio.
El nmero anual de suicidios en los Estados Unidos es de aproximadamente 40,000. Esta cifra no incluye los suicidios llevados a cabo y que parecen ser accidentes, como son los ocurridos en accidentes automovilsticos en donde hay una sola vctima, en los accidentes de caza, en lesiones industriales mortales y en el envenenamiento aparentemente accidental. El problema del suicidio constituye una amenaza sobre todo seria para la vida normalmente saludable de los jvenes. La divisin of Vital Statistics of the U.S. Public Health Service informa que las tasas de suicidio ocupan el segundo lugar como causa ms comn de muerte entre la poblacin de edad universitaria y es el motivo mas frecuente de muerte entre las mujeres jvenes de raza negra. Solo un pequeo porcentaje de los intentos de suicidio que se conocen logra su fin. La relacin de intentos de suicidio con respecto de los cometidos. Segn se calcula, es de 39/1.2 De acuerdo con las estimaciones, el porcentaje de visitas de urgencias que suponen un intento de suicidio, varia del 0.3% al 1.0 % de todos los pacientes que se ven. El intento de suicidio es un evento medico agudo que generalmente supone la evaluacin y el manejo en el departamento de urgencias. Como es grande la magnitud del problema, los intentos de suicidio constituyen un flujo constante de pacientes hacia caso todas las instalaciones de urgencias. Debido a que el problema es tan comn y a que los resultados de una mala evaluacin y tratamiento puede dar como resultado una muerte sbita y prematura, el manejo del paciente que ha intentado suicidarse representa una habilidad fundamental para todos los mdicos de urgencias. Los tradicionales quejidos y gemidos de desagrado y de mofa hacia el paciente suicida por parte del personal de urgencias tienen que cesar cuando estos facultativos aceptan el intento de suicidio como una urgencia legitima. Tambin necesitan aceptar los trastornos conductuales, en general, como problemas que pueden evaluarse en forma metdica y tratarse de manera competente y eficiente.

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ACTITUD DEL PERSONAL DE URGENCIAS La actitud del personal del departamento de urgencias deber ser de apoyo, no punitiva. Esto es generalmente una meta sorprendente difcil de lograr. Ramon4 y colaboradores informaron de actitudes negativas en mdicos y enfermeras hacia los pacientes que se haban envenenado a s mismos. Pareca que los mdicos y las enfermeras manifestaban una menor simpata hacia los pacientes que, segn crean, haban tomado sobredosis por motivos manipulativos que la que mostraban haba los pacientes que, segn juzgaban, haba hecho lo mismo por motivo de depresin Ghodse5 efecto un estudio que comparaba las actitudes de los mdicos de urgencias hacia las vctimas de una sobredosis. Pareca que todos los mdicos clnicos mostraban actitudes negativas hacia los pacientes que tomaban sobredosis de drogas en el curso de una conducta adictiva. Las actitudes eran un tanto ms benignas en los casos en que la sobredosis se perciba con claridad como intento de suicidio y eran todava ms benignos en los casos en que la sobredosis pareca accidental. Godney y otros, estudiaron las actitudes de los miembros del personal local hacia quienes intentan suicidarse. Observaron que los oficiales de planta, de todos los mdicos estudiados, manifestaron las actitudes menos simpticas hacia el paciente suicidas y que los estudiantes de medicina tendan a desarrollar actitudes ms negativas a medida que atravesaban por los aos clnicos. Esto es comprensible, ya que los miembros del personal de planta son los modelos de papel ms inmediatos para los estudiantes de medicina. En otros estudios se observo que los psiquiatras tienen las actitudes mas empticas de todos los mdicos hacia el paciente que trata de suicidarse 7. El personal de urgencias, atareado, tenso y el equipo de cuidado paraprofesional que se encarga del paciente antes de que llegue al departamento de urgencias a menudo ven a la victima del dao que ha sido auto infligido como una verdadera molestia. Como el paciente se causo dao a s mismo, (as va el razonamiento), merece menos tratamiento que la victima de una enfermedad medica o de un accidente. El razonamiento contina en el sentido de que si el tratamiento es suficientemente duro, entonces el paciente recibir una leccin. Si bien estas actitudes tal vez sean comprensibles, no proporcionan un tratamiento profesional optimo para el paciente. La persona que experimenta tanto dolor emocional que la nica opcin que le queda es la autodestruccin merece cierto grado de apoyo emocional positivo del personal de urgencias. El castigo o el ridculo no es ni teraputico ni es la conducta ms adecuada para los profesionales de la medicina. Tal actitud de poco apoyo puede, en realidad, aumentar el riesgo de un intento subsiguiente. El razonamiento en el cual se basa la observacin de que una actitud punitiva es contraproducente supone la ambivalencia que los pacientes sienten respecto al intento de suicidio. La ambivalencia es un aspecto importante en los procesos de

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pensamiento y sentimiento de las personas que intentan suicidarse.8 El paciente desea a la vez morir y vivir. Esta es una explicacin del por que dos terceras partes de las personas que logran suicidarse comunican la idea a su medico antes del intento. La ambivalencia que siente el paciente suicida tal vez sea el argumento ms importante para establecer una aceptacin emptica, imparcial, por parte de quienes prestan atencin antes de la admisin al hospital y las personas en el departamento de urgencias. Un enfoque punitivo, hostil amplifica las tendencias autodestructivas del paciente. Cuando una figura de autoridad respetada como el mdico rechaza al paciente, se refuerzan los sentimientos de subestimacin del propio paciente y aumentan las posibilidades de que ocurra otro intento. Los datos y las experiencias respecto a esta afirmacin se derivan principalmente de las experiencias personales de los psiquiatras en el tratamiento de tales pacientes.9 Los pasos bsicos del manejo para las personas que intentan suicidarse incluyen el mantenimiento de una actitud de apoyo, de aceptacin, imparcial manejo del problema mdico o quirrgico creado por el intento, evaluacin del estado mental del paciente; evaluacin de los sentimientos del paciente; as como a la determinacin de una consulta adecuada, admisin o darlo de baja del hospital.

MANEJO MEDICO
El manejo medico de la vctima del intento de suicidio generalmente precede a la evaluacin psiquitrica. Segn se ha mencionado previamente una sobredosis de droga, el mtodo ms comn para intento de suicidio, aumento seriamente en los ltimos 20 aos, sobre todo en las personas jvenes. Los problemas mdicos asociados con la ingestin de drogas se vuelve cada vez ms complejos a medida que se vuelven ms comunes las ingestiones de drogas mltiples y las combinaciones de droga-alcohol. El enfoque normal de urgencias hacia la vctima de una sobredosis de drogas supone mantener permeables las vas respiratorias, atender el estado circulatorio, facilitar el vaciamiento gstrico para disminuir la absorcin de la droga, acelerar la eliminacin de la droga as como administrar los antdotos adecuados. La intoxicacin con conocido de carbono se trata bsicamente con oxigeno y con apoyo ventilatorio cuando es necesario. Despus de evaluar adecuadamente las lesiones por cortadas o pualadas, las heridas se reparan quirrgicamente en la forma acostumbrada. Los mtodos ms violentos de suicidio incluyen las armas de fuego, el ahorcamiento, o saltar de las alturas. En general la gravedad de las lesiones producidas por esos mtodos es paralela a la seriedad del intento de suicidio o su mortalidad. Estos pacientes seriamente enfermos o heridos pueden requerir un extenso tratamiento medico-quirrgico y admisin hospitalaria. En estos casos se

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debe obtener una evaluacin psiquitrica antes de que el paciente se a dado de alta. Sujecin. Algunas victimas del suicidio intencional pueden rechazar violentamente el cuidado medico o el tratamiento medico o quirrgico. En estos casos, el juicio del medico es muy importante. Si se decide que el estado mdico o psiquitrico del paciente representa un peligro para su propia vida, se le debe sujetar para una debida evaluacin y tratamiento.

APROBACIN MEDICA
La persona que trata de suicidarse deber ser atendida mdicamente antes de que se haga un esfuerzo por evaluar la intencin, los motivos y el estado Psiquiatrico que llevaron al enfermo a intentar el suicidio. Para ello hace falta un periodo de observacin en el departamento de urgencias u hospitalizacin en un servicio medico o quirrgico. Las drogas o el alcohol disminuyen la concentracin del paciente de una manera tan significativa, que no se puede llevar a cabo una entrevista hasta que no cesen los efectos de las drogas y el paciente este completamente despierto. La investigacin de la droga causante del estado toxico, incluyendo la medicin del nivel de alcohol en la sangre, muestra los tipos de drogas y concentracin sangunea y generalmente se requieren para evaluar con exactitud el grado de intoxicacin con frmacos. Esto permite al examinador evaluar si la administracin de afecto o los efectos del toxico . Tambin ayuda a la terapia medica subsecuente. Adems de los efectos de las drogas, el paciente puede tener anormalidades metablicas, como acidosis asociada con el envenenamiento por salicilatos o metanol, o puede haber hipoglucemia causada por una sobredosis de insulina. Es inadecuado hospitalizar al paciente en un servicio Psiquiatrico no medico si hay peligro de un trastorno medico producido por envenenamiento, desarreglo metablico, o hipovolemia.

MEDIDAS DE PRECAUCION CONTRA EL SUICIDIO.

Debido a que algunos pacientes suicidas son capaces de repetir el intento mientras se hallen en el departamento de urgencias del hospital, es necesario tomar medidas de precaucin contra el suicidio. Entre ellas se incluyen mantener al

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paciente bajo una estricta supervisin y retirar cualesquiera objetos peligrosos. Los pacientes pueden convertir en instrumentos cortantes los frascos para soluciones intravenosas o los vasos

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Duelo en el suicidio _______________________________

El suicidio de un ser querido es una experiencia aplastante, que deja desplazada la vida de los sobrevivientes. Veamos algunas sugerencias que pueden ayudar. Estos son los pasos que se trabajan en los grupos "Resurreccin" para familiares en duelos por suicidio. Aceptar lo inevitable Superar el sentimiento de traicin Serenar la culpa Intentar reponerse Vivir con preguntas sin respuestas Permitirse un tiempo inicial para los malos recuerdos Encajar una muerte sin "adis" Reconocer los sentimientos de bronca Aceptar la soledad Obtener fuerzas de nuestros recursos espirituales Reconstruir la autoestima Ser paciente con uno mismo Acudir a una amplia red de apoyos sociales Darse en solidaridad Volver a ser felices Aceptar lo inevitable El duelo por suicidio es uno de los ms difciles de superar y aceptar por la tragedia del acontecimiento, por el desconcierto existencial que acarrea y por la conmocin que produce en nuestro mundo emocional, religioso, intelectual y social. Ante tan duro golpe es frecuente que surjan la negacin y el rechazo de lo evidente. Va a costar mucho pronunciar las palabras muerte y suicidio. Es fundamental para comenzar a elaborar sanamente el duelo aceptar la sufriente realidad. Lo que no se asume no se supera, y prolonga el sufrimiento. Superar el sentimiento de traicin Este duelo probablemente despierte el sentimiento de haber sido traicionado por ignorar tantos aos de paciencia y tanto cario que se brind. Cuando una persona querida se suicida, el ncleo familiar se siente abandonado y rechazado. Siempre surgen en el duelo los "Por qu?". Rebotan en nuestra cabeza, como una bala disparada por la desesperacin estos obstinados interrogantes: "Cmo puedo hacerme esto?". "Acaso no pens en los nios?". "Por qu nosotros no pudimos llenar su vida?". A veces se puede tener una idea de sus ltimos pensamientos, si dej alguna nota antes de quitarse la vida. Sin embargo, an persisten los dolorosos cuestionamientos: "Por qu lo hizo? Estaba enojado conmigo?".

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Serenar la culpa En estos casos es comn el sentimiento de culpa, ya que el suicidio no slo es una ausencia del ser querido, sino que se percibe como una acusacin. Quiz sintamos que nos falt amar lo suficiente o que la relacin pudo haber sido mejor. Se recitan constantemente los "Si no fuera por...". "Si yo hubiera...", puestos en frases que constantemente nos inculpan: "Si yo hubiera tomado conciencia de la gravedad de su problema, lo hubiera podido ayudar". Es fundamental dar libertad a los sentimientos para promover una serena valoracin de lo acaecido, para infundir una perspectiva sana en las responsabilidades concretas. No caer en la seductora tentacin de sufrir para pagar culpas. Hay que purificar este sentimiento superando la autoagresividad; asumiendo que no hubo mala intencin; aceptando los lmites al poder personal, que no puede optar en lugar del otro; asumiendo tambin que no es justo juzgarse por el hecho con anterioridad a la luz de lo que se conoce hoy; reconociendo que se vale ms que lo que se hizo; reconcilindose gradualmente con el propio pasado, incluso con los errores; optando por canalizar toda la energa en hacer el bien en el futuro. Intentar reponerse Recuperarse del suicidio de un ser querido es una tarea monumental porque el proceso de sanar un corazn herido es lento y doloroso. El camino hacia una recuperacin requiere dejar de negar los sentimientos, crecer desde nuestra propia fuerza interior, apoyndose en toda ayuda espiritual y elaborando actitudes e ideas positivas respecto de nuestro pasado y futuro. No slo hay que explicar el sufrimiento. Es fundamental encontrar en l nuevas fuentes de sentido. En este camino a la sanacin se comienza por dar pequeos pasos que nos llevan de la oscuridad a la luz, del sin sentido a la esperanza, de la muerte al compromiso renovado por la vida. No morirse con los muertos! Vivir con preguntas sin respuestas An cuando se pueda analizar toda esta tragedia con racionalidad, los afectados se siguen sintiendo emocionalmente muy confundidos. Detrs de las preguntas hay un corazn herido que no puede sanarse con simples respuestas. La lucha con lo desconocido es extremadamente dificultosa. Los porqus quiz nunca tengan respuestas y quede un manto de misterio sobre la muerte. Poco a poco, hay que aceptar lo que ha pasado, para as poder continuar la vida sin tormentos. Permitirse un tiempo inicial para los malos recuerdos En las primeras etapas del duelo, la terrible experiencia del suicidio deja su eco muy dentro de los allegados. Los pensamientos, sueos o pesadillas recuerdan constantemente el hecho. Quiz se produzca el vaco de recuerdos agradables y embistan sentimientos de opresin constante, sin poder ahuyentar del pensamiento los detalles de ese negro cuadro final, esas imgenes tan temidas!

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Es necesario aduearse y aprender a manejar esas imgenes negativas para que luego puedan fluir los buenos recuerdos y las sensaciones ms positivas. A medida que el sufrimiento se hace menos intenso, los sentimientos agradables aflorarn cada vez con ms frecuencia y con mayor duracin. Encajar una muerte sin "adis" La muerte no nos permite siempre una despedida. Algunas veces nosotros nos negamos a esa despedida, otras se presenta al azar y en forma inesperada. Alguien siempre queda con la angustia de haber sido abandonado en forma unilateral e injusta. La muerte se hace menos traumtica cuando hay una aceptacin de antemano, cuando hay tiempo y espacio para un apropiado adis. En cambio, la muerte se torna odiosa cuando no hubo tiempo para un adis o hubo una mala despedida, dejndonos con la sensacin de que las cosas quedaron incompletas e irresueltas. Reconocer los sentimientos de bronca Intensivamente nace un sentimiento de rechazo hacia aquel ser querido que termin con su vida. Surgen resentimientos hacia la persona fallecida por haberse dado por vencida teniendo en cuenta nicamente sus propios sentimientos. Tambin puede haber un resentimiento hacia Dios o hacia los dems por no haber evitado la tragedia. La bronca en cierta forma es una inversin; nunca nadie se molesta contra alguien que no le importa. Entonces ira no es lo opuesto al amor sino que es una ms de sus dimensiones, es signo de un amor profundamente herido. La bronca puede ayudar a sobrevivir y a reintegrarse a la vida. Sin embargo, puede tornarse destructiva si no es bien canalizada. Este sentimiento puede trabajarse con un amigo muy comprensivo, rezarlo con Dios o "escribir una carta" al propio fallecido donde se expresan los ms hondos sentimientos. Pero todo se reduce a un concepto muy claro: solo se sana de la ira a travs de una decidida voluntad de perdonar. Aceptar la soledad La soledad es el precio que se paga por amar. Cuando muere un ser querido muere tambin una parte de nosotros. Un aniversario, un lugar, una imagen, una cancin, una flor pueden traer recuerdos a nuestra memoria y junto a ella una sensacin de sufrimiento. La soledad puede ayudarnos a tomar conciencia de la profundidad de nuestro amor. De esa soledad, mirada con una actitud positiva, podemos aprender a ser ms sensibles a las prdidas de los dems, a estimularnos a ser ms solidarios y a confiar en que Dios nunca nos abandona. Hay que engendrar un proyecto vital para un presente y futuro positivos. Obtener fuerzas de nuestros recursos espirituales Muchas veces surgen preguntas tales como: "Lo perdonar Dios?". Aunque el acto del suicidio no est bien, las circunstancias individuales pueden hacer que de alguna manera, est libre de culpa. Aquellos que a propsito acaban con su propia vida deben estar internamente tan desorientados que actan en forma compulsiva. Se distorsiona de tal manera su percepcin de la realidad que los

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lleva a reducir ampliamente su responsabilidad. Solo Dios sabe que hay en el corazn de la persona en ese momento. Obviamente el sufrimiento no desaparece automticamente por creer que Dios juzgar con compasin la determinacin que tom aquella persona. La fe no suprime el sufrimiento pero lo reorienta. La vida espiritual ayudar a vivir con nuestra prdida y a superar nuestro duelo personal. Tambin nos ayudar a descubrir nuevos valores. Sentiremos mayor paz interior si confiamos en que Dios nos acompaa y nos apoya para superar nuestro sufrimiento. La oracin, con que pedimos su eterno descanso; la eucarista, como sacrificio de la gran misericordia divina; el sacramento de la reconciliacin que serena el alma; y la promesa cierta de la resurreccin en Cristo fortalecern nuestro recorrido en el duelo. Reconstruir la autoestima El suicidio de un amigo o de un ser querido es un duro golpe a nuestra autoestima. En forma consciente o inconsciente sentimos que nos apuntan con el dedo, que nos acusan de haber fallado como amigos o familiares. El suicidio es visto como una desgracia vergonzosa para la familia, la escuela o la comunidad. Algunos sienten la necesidad de escapar a algn lugar donde nadie los conozca. Desafortunadamente, la vergenza que algunos sienten por lo sucedido les impide reconocer y mencionar el hecho. Para hablar abiertamente del suicidio de un ser querido debemos superar muchas barreras. Pero vale la pena intentarlo porque el reconocimiento y el desahogo son pasos imprescindibles para reafirmar nuestro compromiso con la vida y para recuperar nuestra autoestima. Ser paciente con uno mismo Debemos recordar que el tiempo por s solo no cura; lo importante es como se hace uso de ese tiempo. A medida que se mire menos hacia el pasado y se puedan reconocer ms los pequeos pasos que se dan hacia la sanacin, se podr entonces desarrollar un marco de la elaboracin dentro del cual el paso del tiempo har que la prdida sea humanamente saneada. Acudir a una amplia red de apoyos sociales Familia, instituciones especializadas, amigos, grupos de mutua ayuda, Iglesia, grupos de pertenencia... Es fundamental dejarse ayudar. No caer en la tentacin de pensar: "Nadie puede apoyarme. Quin puede entender mi desgracia?" Darse en solidaridad Se puede elegir entre dejarse vencer o levantarse y seguir adelante. Una vez que se tenga el coraje de poner el sufrimiento, la sensibilidad y la compasin sanamente al servicio de los dems, se habr descubierto la clave para ayudarse a uno mismo. Cuando por medio del sufrimiento se llega a los dems, ciertamente no para utilizarlos para la propia sanacin, ste se torna creativo y se transforma en amor.

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Volver a ser felices El suicidio de alguien deja profundas llagas. Pero no hay vuelta atrs, no se puede cambiar lo que ya ha sucedido. Sin embargo, s se puede cambiar la forma de ver las cosas, pasando de la tristeza al optimismo y de la muerte a la vida. Aquellos que hayan experimentado el suicidio de un ser querido deben aprender a sanear su culpa por lo sucedido y asumir tan solo la responsabilidad de seguir viviendo, de fortalecerse y salir adelante. Se puede emerger del dolor a travs de la valorizacin de la solidaridad hacia los dems, tomando conciencia de la hermosura y la fragilidad de la vida. Sobre todo, se puede ver la vida no tanto como un problema que hay que resolver sino como un misterio que hay que resolver da a da. El mejor regalo a quien se nos muri: que seamos felices.

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Suicidio y depresin
Informacin suministrada por organismos internacionales como la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) revela que el 65% de los intentos de suicidio se encuentran asociados a la depresin, una patologa que, al igual que otras alteraciones del rea de la salud mental, est en constante aumento. La intencin expresa de un adolescente de quitarse la vida jams debera ser desatendida, aun cuando algunos de estos chicos no vayan a efectivamente intentar suicidarse. Lo importante es que algunos s lo harn, segn las estadsticas. Sin embargo, segn los especialistas en problemticas adolescentes, muchos de los intentos de suicidio pueden ser confundidos por los profesionales poco experimentados con conductas transgresoras y descontrol en el comportamiento. Por lo tanto, es esencial que los servicios de atencin a los cuales llegan adolescentes con este tipo de problemas cuenten con profesionales idneos, que sepan dar un consejo adecuado tanto a los chicos como a sus familiares. Luego de un primer intento de suicidio, entre un 6 y 16% de los adolescentes vuelven a intentarlo en los 12 meses subsiguientes. Los suicidios son la tercera causa de muerte en varones y la cuarta en mujeres de 15 a 24 aos. El problema es ms grave cuando consideramos que la morbilidad por intento de suicidio supera ampliamente estos porcentajes. Cuando un adolescente expresa tener serios problemas emocionales y, especialmente, cuando hace verbal su deseo de quitarse la vida, sus familiares, amigos y profesionales que lo asisten jams deben minimizar ese riesgo. La mayora de los muchachos y las chicas que se suicidan han verbalizado previamente su deseo de morir o, concretamente, han amenazado con suicidarse. De aquellos que logran quitarse la vida, el 40% ha tenido un intento fallido previo. Luego de ese primer intento, entre un 6 y 16% vuelven a intentarlo dentro de los 12 meses subsiguientes. Cmo no tomar en serio a un adolescente cuando nos dice: "Quiero morirme" o "Me voy a matar"?. En la consulta Cuando un profesional advierte problemas emocionales en un adolescente que acude a su consulta, debe ponerse en alerta a fin de poder ayudarlo. Si ese adolescente expresa de alguna manera una idea de autoagresin, el profesional debe estar preparado para identificar los elementos de alerta y, eventualmente, el riesgo inminente de suicidio. Tras realizar un contacto con la familia del chico o un adulto responsable de su bienestar, la primera medida a tomar es solicitar un diagnstico especializado por

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un trabajador de la salud mental, que dir cul es el riesgo real de que ese adolescente tome una determinacin tan drstica como la de quitarse la vida. Este profesional debe preferentemente estar especializado en el tratamiento de la adolescencia. El adolescente debe comprender que la que depresin con frecuencia entraa ideacin suicida, pero no es permanente y responde al tratamiento. Si su diagnstico revela sntomas de depresin mayor o recurrente, en algunos casos puede ser necesaria la internacin. Como el tratamiento puede requerir medicacin antidepresiva, el equipo que interviene debe contar con un psiquiatra. Pero la presencia de un psiclogo es tambin indispensable, ya que ser necesario llevar a cabo una psicoterapia apropiada. El diagnstico debe ser compartido por un familiar o adulto responsable, y el tratamiento individual puede requerir de apoyo familiar. Hablar claramente con el adolescente es imprescindible. Habr que asegurarse de que comprenda que, por terriblemente mal que se sienta, la depresin es una enfermedad que con frecuencia entraa ideacin suicida, pero que es un estado limitado en el tiempo y que, en la mayora de los casos, responde al tratamiento. Habr que infundirle confianza, explicndole que la psicoterapia da buenos resultados a esta problemtica. Cuando el adolescente no quedara internado o luego, al reintegrarse a la vida cotidiana, es imprescindible que evite el aislamiento y no interrumpa sus actividades escolares, sociales y deportivas o recreativas. Y recuerde: jams desoiga los alertas de una persona con problemas emocionales, especialmente si se trata de un adolescente. Este artculo fue realizado con informacin extrada de las "Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes - Con nfasis en salud sexual y reproductiva." Realizado por el Centro de Estudios de Poblacin (CENEP) Buenos Aires, Argentina. Organizacin Mundial de la Salud Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud. Programa de Familia y Poblacin. Salud y Desarrollo de Adolescentes.

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RIESGO DE SUICIDIO EN LOS ADOLESCENTES

___________________________________________________________________ ______ Fuente: Un programa educativo auspiciado por Pfizer U.S. Pharmaceuticals

Es trgico pensar que el suicidio se ha convertido en la segunda causa de muerte ente los jvenes de 15 a 19 aos de edad. El ndice de suicidios entre los jvenes se ha triplicado en los ltimos 30 aos. Las encuestas muestran que como el 40% de los estudiantes de secundaria en algn momento han pensado en la posibilidad de quitarse la vida. Si un joven menciona que ha tenido ideas de suicidio, lo ms importante que se puede hacer es tomarlo muy en serio. Hay indicios muy fuertes de que las personas que hablan de quitarse la vida pueden estar considerndolo con mucha seriedad. Los expertos insisten que la mayora de los jvenes que intentan quitarse la vida hablan de ello antes. Una buena opcin es acudir a un mdico o a un consejero. Ciertos jvenes son ms propensos al suicidio que otros. Hay que estar atentos a los signos de advertencia, como cambios de personalidad o el aspecto fsico, trastornos en los ritmos normales de alimentacin y sueo, y una cada severa de la escolaridad. Expertos sealan que muchos jvenes de alto riesgo toman su trgica decisin luego del rompimiento de alguna relacin, un fracaso acadmico o social, una pelea con los padres o un choque con la autoridad. Consideran que hay tres grupos de adolescentes especialmente vulnerables al suicidio. El primer grupo con sntomas clsicos de depresin, como tristeza y falta de esperanza, el segundo grupo los perfeccionistas que se fijan metas de desempeo sumamente altas, estos se muestran a veces ansiosos, aislados y retrados, y el tercer grupo se compone de chicos que manifiestan su depresin con una conducta agresiva, generalmente niegan tener sentimientos de depresin. Entre los jvenes que intentan quitarse la vida, es mayor el nmero de varones que terminan hacindolo. En la mitad de las vctimas aproximadamente, se halla alcohol en la sangre.

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