ASUHAN KEPERAWATAN KIEN DENGAN NYERI POST OPERASI A. Pengkajian Tanggal Jam 1.

Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Reg Diagnosa Medis Sumber informasi : AS : 10 tahun : perempuan : SD : Pelajar : Gandasuli Rt 03 Rw 05, Bobotsari : 264085 : tonsilofaringitis kronik : pasien, keluaga, buku status, perawat ruangan : Senin, 16 April 2012 : 16.30

2. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama saat masuk RS Pasien menunjukkan isyarat nyeri di bagian post operasi 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien masuk ke rumah sakit pada hari Senin tanggal 16 April 2012. Keluarga mengatakan pasien mengalami pusing dan badannya panas sejak 1 minggu sebelum dirawat di rumah sakit. Pasien menjalani operasi tonsilektomi pada tanggal 16 April 2012 dan selesai pada jam 10.00. 3. Riwayat penyakit dahulu DS : keluarga mengatakan pasien belum pernah menderita penyakit tonsilitis sebelumnya. Pasien pernah mengalami flek pada saat usia 2 tahun dan belum pernah di rawat di Rumah Sakit. 4. Riwayat penyakit keluarga Keluarga mengatakan tidak ada nggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.

3. Pola kesehatan fungsional a. Pemeliharaan kesehatan DS : keluarga mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit mereka selalu berobat ke dokter umum. DO : pasien sekarang sedang menjalani pengobatan di ruang Menur

b. Nutrisi metabolik DS : keluarga mengatakan pasien makan 3 kali sehari dan selalu menghabiskan porsi makannya walaupun porsinya sedikit. DO : Program diit RS : Pasien mendapatkan diet makan dari RS. Program diet RS sebagai berikut, klien diminta untuk melakukan diet MS dingin dengan cara pemberian peroral dengan frekuensi makan diberikan 3 kali makan besar dan 2 kali snack. Setelah dirawat di RS pada tanggal 16 April 2012, pasien menghabiskan separuh porsi makanannya dan pasien makan sendiri Intake minuman : setelah operasi pasien minum air putih, karena sedang batuk sehingga tidak meminum es.

c. Pola eliminasi Buang air besar (BAB) : DS : keluarga mengatakan selama di RS pasien bisa BAB 1 kali sehari. Buang air kecil (BAK) : DS : keluarga mengatakan pasien buang air kecil sebanyak 4-5 kali dalam sehari dan dibantu oleh keluarga. DO : Pasien tidak terpasang DC.

d. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan Diri Makan/minum Mandi X X Perawatan 0 1 2 3 4

Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM

X X X X X

0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total DO : Sebelum sakit pasien melakukan aktifitas sehari-hari sebagai seorang pelajar, pasien bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa dibantu orang lain. Setelah klien sakit dan dioperasi, aktifitas klien terbatas karena pada tangan kiri klien terpasang infus dan lemas karena merasa sakit pada bagian yang dioperasi. DS : keluarga mengatakan pasien bisa BAB dan BAK sendiri tetapi masih harus dibantu untuk jalan ke kamar mandi.

e. Pola persepsi kognitif DS : keluarga mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba, dan penciuman.Karakteristik nyeri post operasi : P : klien mengatakan nyeri pada tenggorokan saat menelan makanan/minuman setalah dioperasi. Klien selalu terlentang karena merasa nyaman dengan posisinya Q : nyeri dirasakan di dalam tenggorokan, pasien belum pernah mengalami nyeri seperti itu sebelumnya R : nyeri dirasakan di tenggorokan S : skala nyeri 6 ( skala 0 10 ), keluarga mengatakan kalau pasien mengalami mual T : pasien merasa nyeri setelah dioperasi, bertambah nyeri apabila menelan makanan.

f. Pola istirahat

DS : keluarga mengatakan pasien dapat tidur dengan nyenyak di RS dan tidurnya lama. g. Konsep diri DO : klien adalah seorang pelajar sekolah dasar DS : kllien mengatakan ingin sembuh dan bersekolah lagi seperti biasanya

h. Pola peran dan hubungan DS : keluarga mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan teman-temannya baik.

i. Pola reproduksi dan seksual DS : keluarga mengatakan klien berusia 10 tahun dan belum mengalami menstruasi

j. Pola pertahanan diri/koping DS : keluarga mengatakan jika klien mengalami masalah akan bercerita kepada ibu dan jika merasa sakit/nyeri klien menangis. DO : klien mengangis saat merasa sakit

k. Keyakinan dan nilai DS : keluarga mengatakan klien sudah bisa solat 5 waktu, sebelum sakit sudah belajar untuk solat. Namun karena sekarang sedang sakit sehingga tidak menjalankan solat.

4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : cukup b. Kesadaran GCS : 15, compos mentis. 1) Mata 2) Verbal :4 :5

3) Motorik

:6

c. Tanda vital N : 94 R : 18 T : 36,8 d. Head to toe 1) Kepala a) Rambut : rambut panjang, hitam, bersih b) Mata : penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis c) Telinga : kemampuan mendengar baik, tidak ada serumen d) Mulut : bibir kering pecah-pecah (+), gusi anemis (+), karies (), sariawan (+). Pasien sebenarnya bisa berbicara dengan lancar, tetapi karena proses operasi dia tidak diperbolehkan untuk berbicara. a) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid (-),tidak terdapat benjolan pada leher, Setelah dilakukan tidakan tosilektomi leher tidak ada luka, adanya nyeri telan saat menelan makanan dan minuman 2) Dada : pergerakan dada dan thorak sama, tidak menggunakan alat bantu pernafasan. Paru-paru : a) Inspeksi : pergerakan dada sama b) Perkusi : sonor seluruh lapang dada c) Auskultasi : vesikuler Jantung : a) Inspeksi : ictus cordis tak tampak b) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar tunggal 3) Abdomen : a) Inspeksi : supel, datar b) Palpasi : timpani c) perkusi : tidak ada nyeri tekan x/mnt x/mnt
0

d) Auskultasi : bising usus 10 x/menit 4) Ekstremitas : atas; kuku bersih, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan sebelah kanan. Bawah ; kuku bersih tidak ada luka. 5) Genitalia : tidak ada pemasangan kateter

5. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC MCV Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit CT BT 6. Therapi Tanggal Jenis Terapi Jumlah dan waktu pemberian Ceftriaxon Ketorolax Ranitidin RL 1x1/2 gram 2x1/2 ampul 2x1/2 20 tpm ampul Terapi cairan Antibiotik Analgetik Indikasi Hasil 13,8 7,9 4,1 4,8 258 29 34 84 3 0 45 45 6 4.30 3.30 % % % % Menit Menit 0 78 25-40 2-8 2-5 3-5 Satuan g/dl /ml Nilai Normal 13.2-17.3 3.8-10.6

B. Analisa Data

No 1.

Tanggal 16-4-2012

Data DS : klien menunjukkan nyeri pada bagian post operasi keliarga mengatakan

Problem Nyeri

Etiologi insisi bedah.

klien mengalami nyeri saat menelan makanan DO : skala nyeri 6 klien mempertahankan

posisi supine 2. 16-4-2012 DS : keluarga mengatakan Hambatan pasien tidak boleh berbicara komunikasi sejak operasi selesai DO : klien terlihat diam dan tidak berbicara. C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah. 2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik verbal Hambatan fisik

A. NURSING CARE PLANE (NCP) Tanggal/Jam No. Tujuan DP 16-4-2012 1 Setelah tindakan dilakukan Manajemen nyeri : keperawatan 1. Lakukan pegkajian nyeri secara termasuk karakteristik, frekuensi, komprehensif lokasi, durasi, dan Intervensi

selama 2x24 jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil : 1. Klien menyebutkan nyeri menurun (4) 2. Skala nyeri

kualitas

faktor presipitasi. 2. Observasi reaksi

berkurang(4) 3. Ekspresi wajah rilex (5) 4. Klienmengerti masalah

nonverbal ketidaknyamanan.

dari

3. Jelaskan penyebab nyeri yang dialami teknik terapeutik mengetahui

nyeri dan penyebabnya 4. Gunakan (4) 5. TTV normal (5) 6. Klien menunjukkan teknik relaksasi yang efektif untuk nyeri (4) Ket skala : 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat), 3 (moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total adekuat). komunikasi untuk

pengalaman nyeri klien sebelumnya. 5. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan. 6. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 7. Pilih dan lakukan nyeri

penanganan (farmakologis/non farmakologis). 8. Ajarkan teknik

non

farmakologis distraksi dll)

(relaksasi, untuk

mengetasi nyeri. 9. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 10. Evaluasi pengurang nyeri Setelah tindakan dilakukan Mendengar aktif : keperawatan Buat tujuan yang jelas saat interaksi tindakan nyeri/kontrol

selama 2x24 jam klien dapat berkomunikasi

dengan kriteria hasil : Menggunakan bahasa isyarat Menggunakan bahasa non verbal

Tunjukan ketertarikan pada klien. Dapat dilihat dari ekspresi perawat yaitu: mempertahankan kontakmata, berhadapn, posisi mata sejajar, saat bercakap-cakap perawat membungkuk jika diperlukan. -

D. IMPLEMENTASI Tanggal/Jam No. DP 16-4-2012/ 18.40 2 1 1. Memberikan tujuan yang jelas saat interaksi 2. Melakukan pegkajian nyeri S : pasien memberikan isyarat yang menunjuukan bahwa Implementasi Evalusi

secara masih merasakan nyeri pada daerah bekas operasi

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, O: durasi, frekuensi, kualitas dan faktor P : klien mengatakan nyeri pada tenggorokan saat menelan reaksi nonverbal dari makanan/minuman setalah dioperasi Q : nyeri dirasakan di dalam tenggorokan, pasien belum pernah mengalami nyeri seperti itu sebelumnya R : nyeri dirasakan di tenggorokan S : skala nyeri 6 ( skala 0 10 ), keluarga mengatakan faktor lingkungan yang kalau pasien mengalami mual T : pasien merasa nyeri setelah dioperasi, bertambah nyeri apabila menelan makanan. Klien merasakan tidak nyaman dengan nyeri yang dirasakan. Karena tidak bisa berbicara dan merasa

presipitasi. 3. Mengobservasi ketidaknyamanan. 4. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 5. Mengontrol

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan

sakit saat menelan makanan Suhu ruangan tidak panas dan tidak terlalu dingin. Pencahayaan cukup, dan ruangan tidak bising. A : masalah belum teratasi P lanjutkan intervensi keperawatan 17-4-2012/ 08.00 09.00 2 1 1. Memberikan injeksi ketorolac 2x1/2 ampul S : pasien mengatakan nyerinya berkurang dan ranitidin 2x1/2 ampul 2. Memberikan tujuan yang jelas saat interaksi 3. Menjelaskan penyebab dari nyeri yang O: Pasien mengerti maksud dan tujuan interaksi dengan perawat Keluarga dan pasien mengerti penyebab nyeri yang dialami Keluarga mengerti tentang teknik napas dalam dan tujuan kompres air dingin pada tenggorokan Pasien mengatakan skala nyeri terlihat memperhatikan dan mengerti penjelasan yang diberikan farmakologis Pasien menggunakan bahasa isyarat untuk

dialami dengan menjelaskan tentang penyakit yang dialami dan akibat dari proses operasi 4. Memberikan (farmakologis/non penanganan farmakologis). nyeri Dengan

mengajarkan teknik napas dalam dan kompes air dingin pada tenggorokan 2 5. mengajarkan teknik non

(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.

berkomunikasi A : masalah teratasi sebagian

6. Memperhatikan respon dan ekspresi von P : lanjutkan intervensi keperawatan

verbal dari pasien

17-4-2012 10.30

1. Menanyakan skala nyeri yang dialami

S : pasien mengatakan nyeri berkurang

2. Memberikan pendidikan kesehatan kepeda O : pasien dan keluarga tentang tonsilitis dan hal- hal yang perlu dilakukan setelah tonsilektomi Skala nyeri 3 Pasien dan keluarga mengerti tentang tonsilitis dan mampu menyebutkan hal-hal yang perlu dilakukan setelah tonsilektomi. Nadi : 92 x/menit Suhu : 36,6oC RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi P : lanjutkan untuk memberikan discharge planning

E. EVALUASI Tanggal/Jam No.DP Evaluasi 17-4-2012 1 S : pasien mengatakan nyeri post operasi berkurang O: KU pasien baik Skala nyeri 3 Pasien dan keluarga mengerti tentang tonsilitis dan mampu menyebutkan hal-hal yang perlu dilakukan setelah tonsilektomi. Nadi : 92 x/menit Suhu : 36,6oC RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi P : lanjutkan untuk memberikan discharge planning