LBM 5 NYERI PERUT STEP 1 STEP 2 1. Mengapa pasien mengeluh mual muntah dan nafsu makan berkurang? 2.

Mengapa pasien nyeri hebat di perut kanan bawah? 3. Kenapa pasien bila berjala membungkuk ke kanan dan bila tidur tungkainya yang kanan ditekuk? 4. Apa hub tanda vital pada pasien dengan keluhan? 5. Kenapa bising ususnya agak menurun? 6. DD (definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, penatalaksanaan, predisposisi, prognosis) ? 7. Kenapa ditemukan difanse muscular di seluruh lapangan abdomen? 8. Kenapa turgor dahi agak berkurang? 9. Mengapa nyeri berpindah? 10. Mengapa nyeri diawali disekitar umbilicus? Kenapa sekarang menjadi nyeri tajam? 11. Perbedaan defense muscular dengan muscle rigidity? 12. Penegakan diagnosis?

Step 3 1. Anatomi dan fisiologi apendix? Bentuknya seperti tabung, sempit ukuran 6-9cm, penggantung meso apendix, arteri apendixcularis cabang dari arteri ileocolica cabang dari arteri mesenterica superior setinggi vertebra lumbal 1 Terletak di regio inguinal dextra Parasympatis dr cab n.vagus jalannya mengikuti arteri mesenterica superior dan arteri apendicularis Sympatis n.thoracalis X 1. Fisiologi: menghasilkan lendir(bersifat imunologi mengandung sel2 limfoid) normal 1-2ml perhari yang mengalirkan ke lumen dan saecum ANATOMI

http://www.bedahugm.net/apendik/ Fisiologis: Fungsi appendix pada manusia belum diketahui secara pasti. Diduga berhubungan dengan sistem kekebalan tubuh. Lapisan dalam appendix menghasilkan lendir. Lendir ini secara normal dialirkan ke appendix dan secum. Hambatan aliran lendir di muara appendix berperan pada patogenesis appendicitis.(1,3,5) Dinding appendix terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian dari sistem imun dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut

Associated Lymphoid Tissue) yaitu Ig A. Immunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.

http://www.scribd.com/doc/77684523/Appendicitis 2. Keadaan apa saja yang menyebabkan nyeri di regio umbilicus? Biasanya peradangan usus, infeksi saluran kencing ada penyakit seperti hernia, adanya bekas trauma, tumor, peritonitis Hipersekresi mukus menyebabkan sumbatan aliran Nyeri: visceral(dr usus depan Lmbung, Duodenum dan Pankreas) peradangan dlm organ, pemeriksaan agak susah--> harus menggunakan telapak tanganmasih bisa berjalanmenekuk agar organ tidak ketarik(mengurangi nyeri) Somatik(apenditis, Ureter, Saecum dan Illeum)pemeriksaan menggunakan nyeripasien sudah tahu letak nyeri Macam2 nyeri cari ya!!

sifat-sifat a. Nyeri alih Nyeri terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari saru daerah.

b. Nyeri radiasi Adalah nyeri yang menyebar di dalam sistem atau jalur anatomi yang sama.

c. Nyeri proyeksi Nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. d. Nyeri kontinyu Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus e. Nyeri kolik Nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (0bstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer) f. Nyeri iskemik Nyeri yang sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut, merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardi, merosotnya keadaaan umum, dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis.

g. Nyeri pindah Kadang nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi. (buku ajar ilmu bedah editor R Sjamsuhidijat wim de jong)

3. Mengapa nyeri diawali disekitar umbilicus? Kenapa sekarang menjadi nyeri tajam? Dari tumpul ke tajam : Infeksi dari umbilicus(organ tertentu :apendix, saecum,sebagian colon ascenden)kemungkinan membesar krn infeksimenekan daerah parietalkena musular Nyeri dimulai dari punggung belakang baru kearah abdomen Foregut di epigastrium, Mindgut di umbilicus, Hindgut di perut bagian bawah 4. Mengapa nyeri berpindah? Mungkin infeksi yang sudah menyebar 5. Mengapa pasien mengeluh mual muntah dan nafsu makan berkurang?

 Mual: Meningkatnya tekanan pd apendix shg menyebabkan tek vena juga meningkat lalu kapiler dan venul menutup tp aliran arteriole tetap membuka shg tjd kongesti dan pelebaran vascularmuntah Nafsu makan: karena mual , ada proses inflamasi adanya sitokin yg keluar yaitu IL1 yg membawa pengaruh dihipotalamus
Oleh karena adanya obstruksi intraluminal appendiks menghambat keluarnya sekresi mukosa dan menimbulkan distensi dinding appendiks yaitu ditandai dengan meningkatnya tekanan pada apendiks , tekanan vena juga meningkat, sehingga kapiler dan venule menutup tapi aliran arteriole tetap mengalir sehingga terjadi kongesti dan pelebaran vaskuler. Distensi ini biasanya menyebabkan reflex muntah, nausea, dan nyeri visceral semakin bertambah. Selain itu, Sirkulasi darah pada dinding appendiks akan terganggu. Adanya kongesti vena dan iskemia arteri menimbulkan luka pada dinding appendiks. Kondisi ini mengundang invasi mikroorganisme yang ada di usus besar memasuki luka dan menyebabkan proses radang akut, kemudian terjadi proses irreversibel meskipun faktor obstruksi telah dihilangkan. Dan karena ada peradangan maka ada mediator - mediator inflamasi sebagai pirogen endogen dan mikroorganisme sebagai pirogen eksogen yang kemudian akan mengaktifkan termostat diotak untuk meningkatkan set point suhu tubuh supaya membunuh dari mikroorganismenya. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke6. Jakarta: EGC.

6. Mengapa pasien nyeri hebat di perut kanan bawah? Ada inflamasi mengeluarkan senyawa kimia mediator inflamasi namanya prostaglandin dan bradikinin menyebabkan nyeri Nyer tumpul dan tajam brdasar kekronisannya, kalo yg masih akut msh di nyeri tumpul, karena sdh kronis dan peradangan lebih hebat sehingga mengenai saraf 7. Kenapa pasien bila berjala membungkuk ke kanan dan bila tidur tungkainya yang kanan ditekuk? Faktor untuk memperingan rasa nyeri karna jika ditekuk organ tidak tertarik

8. Apa hub tanda vital pada pasien dengan keluhan? Suhu, demam karena ada inflamasi 9. Kenapa bising ususnya agak menurun? Kompenssi tubuh untuk meredakan rasa nyeri Karna ada inflamasi, untuk melokalisirnya daerah yg terkena akan sakit jd IL menghabat motilitas usus Inflamasi jika ada impuls akan mengurangi efektivitas Karna ada cairan banyak jadi suara bisingnya terdengar jauh 10. Kenapa ditemukan defanse muscular di seluruh lapangan abdomen? Ada rangsangan nnti perutnya ada konstraksi Infeksi bakterinya menembus dari dinding dan inflamasi smakin hebat dan pembengkakan dan bocor lebih hebat shg mengenai peritonium seluruhnya menjadi peritonitis 11. Kenapa turgor dahi agak berkurang? Dehidrasi Karena nyeri menyebabkan mimik muka berubah(hilman punya) Perbedaan defense muscular dengan muscle rigidity? Defense muscular: jika ada rangsangan baru ada kontraksi Rigidity jika tidak ada rangsangan tetap berkontraksi

12.

13. DD (definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, penatalaksanaan, predisposisi, prognosis) ? Appendisitis Definisi:Peradangan dari appendix vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut yg pling sering

Etiologi: infeksi, fekhalit, entamoeba histolitica, ascaris lumbricoideus, oxyrus vermicularis, kongenital, trauma kolonoskopi, makanan rendah serat Patofisiologi: infeksimengalami hiperplasi yg sumbatan ke apendisitis mengalami gangren lalu perforasi, yg tidak ada sumbatan tanda2 infeksi rendah mengakibatkan jaringan parutapendisitis kronik Ada hambatan pengaliran mukus menyebabkan tek intralumen meningkat mjd vasokongesti menurun shg aliran darahnya juga berkurang shg menjadi iskemik dan nekrosis dan bakteri invasi kerusakan membran sel apendiks mulailah stase inflamasi mengeluarkan mediator inflamasi Inflamasi menyebabkan gangguan pd pusat muntah, shg menyebabkn defisiensi cairan dan anoreksia Netrofil datang shg menghasilkan pus akibat kematian bakteri Mnfes: tipikal masih samar2 nyrinya mula2 diumbilicus sebelum pindah ke kanan bawah biasanya ada mual muntah nafsu mkan berkurang, demam Atipikal nyeri sudah pindah ke kanan bawah, diperberat bila berjalan dan batuk Komplikasi: Perforasi, Gangren, Peritonitis, massa periapendicularis(ada massa akibat menutupnya omentum) Penatalaksanaan: Laparotomi, apendictomi, konservatif(kapan dilakukannya????) Predisposisi: diet rendah serat, makanan berbiji, makanan pedas Prognosis: daya tahan tubuh menurun, kematian

Klasifikasi : akut nyerinya samar berpindah, sakit krg dr 2mgu Reccurens udah akut, sembuh lalu sakit lagi tjd fibrosis Kronis ada fibrosis dan sudah menyebar di seluruh dinding apendis, sakit lbh dari 2mgu 14. Penegakan diagnosis? Anamnesis Pemeriksaan fisik tanda khas? Pemerikaan Penunjang
Appendisitis Definisi: Appendicitis adalah suatu peradangan pada appendiks yang berbentuk cacing yang berlokasi dekat katup ileocecal. ( Barbara, C, Long, 1996 ) Appendicitis adalah suatu penyakit prototipe yang berlanjut melalui peradangan obstruksi dan ischemis dalam waktu yang bervariasi. ( Sabitson, 1995 ) Etiologi: Appendicitis biasanya disebabkan oleh: a. Hiperplasia dari polikel limfoid. b. Adanya fekalit dalam lumen appendiks. c. Adanya benda asing. d. Struktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya. e. Karena keganasan ( neoplasma ). Manifestasi: Tanda dan gejala yang klasik pada appendicitis adalah: a. Nyeri perut yang berlokasi pada titik Mc. Burneys yaitu titik tengah antara umbilikus dan spina iliaka kanan. b. Anoreksia. c. Malaise. d. Demam ringan. e. Mual dan muntah. f. Leukositosis. Penanganan: a. Konservatif 1). Observasi Dalam 8 12 setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala appendicitis sering kali massih belum jelas. Ddaalam keadaan ini observasi kita perlu silakukan. Pasien diminta tirah baring dan dipuasakan. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah ( leukosit dan

hitung jenis ) diulang secara periodik. Foto dada dan thoraks dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. 2). Pemberian antibiotik b. Operasi 1). Appendiktomy menurut Mc. Burneys Sayatan dilakukan pada garis tegak lurus yang menghubungkan spina iliaka anterior superior ( SIAS ) dengan umbilikus pada batas sepertiga lateral. ( titik Mc. Burneys ) 2). Laparatomi Merupakan operasi besar dengan membuka rongga abdomen dengan sayatan yang dibuat lebih 10 Cm. Komplikasi Peritonitis merupakan akibat dari perforasi rongga abdomen yang terinfeksi kuman-kuman yang ada pada appendiks yang sudah pecah. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritonium dapat timbul peritonitis umum. Klasifikasi Appendicitis Akut a. Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis) Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa. b. Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis) Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum. c. Appendicitis Akut Gangrenosa Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen. Appendicitis Infiltrat Appendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.

Appendicitis Abses Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic. Appendicitis Perforasi Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik. Appendicitis Kronis Appendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6. Jakarta: EGC. www.usu.ac.id

Apendisitis
Definisi: Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abd omen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. (Smeltzer, 2001) Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007) Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (Apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut

kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir. (Anonim, Apendisitis, 2007) Etiologi : Penyumbatan lumen akibat dari hyperplasia folikel,limfoid,fekalit,benda asing Peradangan Neoplasma Kapita selekta. Jilid 2. Edisi 3. FKUI a. Obstruksi lumen yang biasanya disebabkan karena oleh fekalit(feses yang mengeras) b. Penyumbatan sekret mukus yang mengkibatkan karena pembengkakan infeksi dan ulserasi c. Peningkatan tekanan intraluminal yang mengakibatkan okulasi arteria terminalis apendikularis Patofisiologi silvia,hal 448 Factor resiko : o o o o Insidens apendisitis di negara maju lebih tinggi dari pada negara berkembang Kebiasaan pola makan makanan rendah serat Dapat menyerang semua umur - anak kurang dari 1 tahun jarang - Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun Insidens laki-laki dan wanita umumnya sebanding kecuali pada umur 20-30 tahun insidens laki-laki lebih tinggi Sjamsuhidayat, R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: penerbit EGC, 1997

Klasifikasi : Appendisitis akut Bila riwayat nyeri perut kurang dari 2 minggu, adanya nyeri samar-samar dan tumpul di daerah epigastrium di sekitar umbilicus. Kemudian dalam beberapa jam nyeri pindah ke kanan bawah ke titik McBurney, nyeri terasa lebih jelas dan tajam Appendisitis rekurens Diagnosis appendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah. Kelainan ini terjadi bial serangan appendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, appendiks tidak pernah kembali ke betuk aslinya karena terjadi fibrosis. Appendisitis kronik Diagnosis appendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semus syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik yaitu tampak fibrosis menyeluruh dinding appendiks, sumbatan parsial atau total lumen appendiks. Keluhan menghilang setelah appendiktomi Buku Ajar Ilmu Bedah, Wim de Jong, ed.2, EGC Pathogenesis : Infeksi Infeksi

Hyperplasia Sumbatan apendisitis Gangrene Perforasi tidak menyumbat remisi spontan tanda infeksi reda sisa berupa jaringan parut Adhesi Apendisitis kronik

Fekalit Fekalit

Peningkatan tek. Intralumen Caecum

menutup serat dalam lumen apendiks

Penekanan apendiks serat tertahan dalam apendiks Peningkatan tek. Intralumen apendiks Oklusi menyebabkan nekrosis Memacu proses inflamasi Apendisitis E. hystolitica Pajanan Erosi mukosa Jejas lumen Inflamasi Apendisitis Buku Bedah Seri Catatan Kuliah FK UNDIP

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, juga ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrat. Pada anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan

terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. (Arief Mansjoer dkk, 1999)

Patofisiologi : Obstruksi Akumulasi mucus Tek. Intralumen meningkat Distensi lumen Translokasi bakteri ke apendiks Inflamasi dinding apendiks Thrombosis local Gangren Perforasi Fase gangrenosa Fase perforasi Fase infiltrat Fase supuratif akut Fase akut fokal atau akut dini

Omentum dan usus bergerak ke apendiks membentuk massa Buku Ajar Ilmu Bedah . R Samsuhidajat Dan Wim De Jong

apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obtruksi tersebut menyebabkan mukus yang di produksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat trsebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritonium setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini di sebut dengan apendisitis superatif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infrak dinding apendik yang di ikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses di atas berjalam lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendik hingga timbul suatu massa lokal yang di sebut infiltrat apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2

Obstruksi lumen appendiks oleh hiperplasi kelenjar limfoid, fecalith atau obstruksi fungsional merupakan penyebab terjadinya peradangan pada appendiks. Dengan tersumbatnya aliran produksi appendiks, lumen appendiks yang normalnya hanya bisa menampung sekitar 0,1 ml sekret menumpuk dan membuat bakteri berkembang cepat.distensi appendiks dirasakan sebagai visceral pain, yaitu nyeri tumpul di sekitar umbilikus. Adanya distensi appendiks akan mengganggu aliran darah, terutama aliran darah vena yang menyebabkan akan memperhebat edema dan menyebabkan refleks mual. Apabila mula2 peradangan hanya di mukosa, lambat laun menerobos sampai ke serosa, mengiritasi peritoneum dan menyebabkan nyeri parietal yang dirasakan di perut kanan bawah. Kuliah Adanya obstruksi lumen yang disebabkan oleh misalnya fekalit, atau cacing ascaris. Penyumbatan tersebut menyebabkan aliran secret mucus yang dihasilkan appendiks terhalang sehingga timbul pembengkakan, perenggangan yang menyebabkan appendiks mudah diserang oleh mikroorganisme pathogen dan menjadi infeksi, dan ulserasi. Peningkatan tekanan intraluminal menyebabkan terjadinya oklusi terminalis (endartery) appendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan terus maka akan menimbulkan nekrosis, gangrene dan perforasi pada appendiks Patofisiologi volume 1, Sylvia A.price

Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat, kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feces), tumor, atau benda asing. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam, terlokalisasi di kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya, apendiks yang terinflamasi berisi pus (brunner & suddarth, 1997). Patologi apendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks. Jaringan mukosa pada apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhambat. Makin lama mukus makin bertambah banyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen. Namun, karena keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat. Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun semakin meluas dan mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding

apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren. Keadaan ini disebut dengan apendisitis ganggrenosa. Jika dinding apendiks yang telah mengalami ganggren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam keadaan perforasi. Sebenarnya tubuh juga melakukan usaha pertahanan untuk membatasi proses peradangan ini. Caranya adalah dengan menutup apendiks dengan omentum, dan usus halus, sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Namun, jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. Pada anak-anak, dengan omentum yang lebih pendek, apendiks yang lebih panjang, dan dinding apendiks yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih kurang, memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi. (Arief Mansjoer dkk, 1999)

Manifestasi klinis : o o o o Insidens apendisitis di negara maju lebih tinggi dari pada negara berkembang Kebiasaan pola makan makanan rendah serat Dapat menyerang semua umur - anak kurang dari 1 tahun jarang - Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun Insidens laki-laki dan wanita umumnya sebanding kecuali pada umur 20-30 tahun insidens laki-laki lebih tinggi Sjamsuhidayat, R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: penerbit EGC, 1997

Manifestasi Klinis Nyeri daerah peri/umbilikalis Muntah Sakit disekitar kuadran kanan bawah apabila jalan,batuk, dan jongkok Anoreksia Malaise Demam tidak terlalu tinggi Konstipasi Kadang disertai diare dan mual

Dewasa Gejala prodromal berupa lemas, mual, muntah dan gelisah

Nafsu makan menurun Perut terasa tidak enak dimana kadang2 terasa sakit di sekitar pusat, lalu pindah ke perut kanan bawah Pasien sering tidur dengan paha kanan ditekuk karena bila paha diluruskan appendiks akan terangsang sehingga menimbulkan perasaan sakit. Bila perut kanan ditekan terasa sakit test Mc Burney (+) Nyeri perut kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk dan mengedan Demam Beberapa penderita dewasa mengeluh konstipasi dalam beberapa hari Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena konstraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal Appendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan fekuensi kencing karena rangsangan dindingnya. Anak-anak Sering rewel Tidak mau makan Ditemui gejala mencret Tidak dapat melukiskan rasa nyerinya Dalam beberapa jam kemudian anak muntah dan menjadi lemah dan letargik Pada bayi 80-90% appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada kehamilan Keluhan utama nyari perut, mual dan muntah Kehamilan trimester pertama sering terjadi mual dan muntah Kehamilan lanjut, sekum dan appendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan Sjamsuhidayat, R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: penerbit EGC, 1997

TANDA DAN GEJALA Nyeri kuadran kanan bawah dan biasanya demam ringan Mual, muntah Anoreksia, malaise Nyeri tekan lokal pada titik Mc. BurneyPenatalaksanaan standar untuk apendisitis adalah operasi. Pernah dicoba pengobatan dengan antibiotik, walaupun sembuh namun tingkat kekambuhannya mencapai 35 %. Pembedahan dapat dilakukan secara terbuka atau semi-tertutup (laparoskopi). Setelah dilakukan pembedahan, harus diberikan antibiotika selama 7 10 hari. Spasme otot Konstipasi, diare (Brunner & Suddart, 1997) Penyakit usus buntu hampir selalu menyebabkan rasa sakit. Rasa sakit bisa berawal dari bagian tengah perut, sampai ke pusar, dan berakhir di daerah bawah perut bagian kanan. Rasa sakit, umumnya pada bayi dan anak-anak, dapat agak meluas daripada

terkonsentrasi pada sebelah kanan bagian perut. Anak kecil kemungkinan tidak dapat merasakan bagian perut mana yang sakit. Setelah rasa sakit tersebut muncul, banyak anak muntah dan tidak mau makan. Demam rendah (100 sampai 101 derajat Fahrenheit (37.7 sampai 38.3 derajat celcius) adalah gejala yang umum. Hal ini berbeda pada anak yang menderita gastroenteritis yang disebabkan oleh kuman, ciri khasnya diawali dengan terlebih dahulu muntah, kemudian rasa nyeri dan kemudian terjadinya buangbuang air besar. Gejala utama terjadinya apendisitis adalah adanya nyeri perut. Nyeri perut yang klasik pada apendisitis adalah nyeri yang dimulai dari ulu hati, lalu setelah 4-6 jam akan dirasakan berpindah ke daerah perut kanan bawah (sesuai lokasi apendiks). Namun pada beberapa keadaan tertentu (bentuk apendiks yang lainnya), nyeri dapat dirasakan di daerah lain (sesuai posisi apendiks). Ujung apendiks yang panjang dapat berada pada daerah perut kiri bawah, punggung, atau di bawah pusar. Anoreksia (penurunan nafsu makan) biasanya selalu menyertai apendisitis. Mual dan muntah dapat terjadi, tetapi gejala ini tidak menonjol atau berlangsung cukup lama, kebanyakan pasien hanya muntah satu atau dua kali. Dapat juga dirasakan keinginan untuk buang air besar atau kentut. Demam juga dapat timbul, tetapi biasanya kenaikan suhu tubuh yang terjadi tidak lebih dari 1oC (37,8 38,8oC). Jika terjadi peningkatan suhu yang melebihi 38,8oC. Maka kemungkinan besar sudah terjadi peradangan yang lebih luas di daerah perut (peritonitis). Komplikasi : Komplikasi utama adalah perforasi appediks yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses apendiks Tromboflebitis supuratif Abses subfrenikus Obstruksi intestinal Kapita selekta. Jilid 2. Edisi 3. FKUI Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan,tetapi penyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi.karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertam. Tanda- tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri,spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi,ileus,demam,malaise,dan lekositosis semakin jelas. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2 tahun 2000 Pada wanita, indung telur dan salurannya bisa terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan pada saluran yang bisa menyebabkan kemandulan. www. Medica store.com Prognosis Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat Kapita selekta. Jilid 2. Edisi 3. FKUI

DD:

1. Tuba Fallopi terpelintir 2. Gastroenteritis akut : sering terjadi muntah dan diare. Demam,leukosit meningkat. Lokasi nyeri tidak jelas dan pindah-pindah. Hiperperistaltik gejala khas. 3. Adenitis mesenterikum : gejala dan tanda sam seperti apendisitis ,sering terjadi pada anak-anak,didahului infeksi saluran nafas. Lokasi nyeri perut kanan bawah tidak konstan dan menetap. Jarang terjadi true musle guarding 4. Divertikulitis meckeli : gejala hampir sama,lokasi nyeri lebih ke medial. Kapita selekta. Jilid 2. Edisi 3. FKUI 5. Batu ginjal : Batu Ginjal di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebuturolitiasis (litiasis renalis, nefrolitiasis). Gejala Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalismaupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal. Brunner & Suddart. 2002.Keperawatan Medikal Bedah 5, ECG; Jakarta

6. Ileus obstruktif : Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001). Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional (Tucker, 1998). 7. Peritonitis : Peradangan peritoneum (membran serosa yg melapisi rongga abdomen dan menutupi visera abdomen) Peritonitis merupakan sebuah proses peradangan pada membran serosa yang melingkupi kavitas abdomen dan organ yang terletak didalamnyah. Peritonitis sering disebabkan oleh infeksi peradangan lingkungan sekitarnyah melalui perforasi usus seperti ruptur appendiks

atau divertikulum karena awalnya peritonitis merupakan lingkungan yang steril. Selain itu juga dapat diakibatkan oleh materi kimia yang irritan seperti asam lambung dari perforasi ulkus atau empedu dari perforasi kantung empeduatau laserasi hepar. Pada wanita sangat dimungkinkan peritonitis terlokalisasi pada rongga pelvis dari infeksi tuba falopi atau rupturnya kista ovari. Kasus peritonitis akut yang tidak tertangani dapat berakibat fatal. Pada saat ini penanganan peritonitis dan abses peritoneal melingkupi pendekatan multimodal yang berhubungan juga dengan perbaikan pada faktor penyebab, administrasi antibiotik, dan terapi suportif untuk mencegah komplikasi sekunder dikarenakan kegagalan sistem organ. Kapita selekta. Jilid 2. Edisi 3. FKUI . ETIOLOGI Bentuk peritonitis yang paling sering ialah Spontaneous bacterial Peritonitis (SBP) dan peritonitis sekunder. SBP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, tetapi biasanya terjadi pada pasien yang asites terjadi kontaminasi hingga kerongga peritoneal sehinggan menjadi translokasi bakteri munuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang terjadi penyebaran hematogen jika terjadi bakterimia dan akibat penyakit hati yang kronik. Semakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses. Ini terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antar molekul komponen asites pathogen yang paling sering menyebabkan infeksi adalah bakteri gram negative E. Coli 40%, Klebsiella pneumoniae 7%, spesies Pseudomonas, Proteus dan gram lainnya 20% dan bakteri gram positif yaitu Streptococcus pnemuminae 15%, jenis Streptococcus lain 15%, dan golongan Staphylococcus 3%, selain itu juga terdapat anaerob dan infeksi campur bakteri. Peritonitis sekunder yang paling sering terjadi disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organ-organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal terutama disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Peritonitis tersier terjadi karena infeksi peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi SBP atau peritonitis sekunder yang adekuat, bukan berasal dari kelainan organ, pada pasien peritonisis tersier biasanya timbul abses atau flagmon dengan atau tanpa fistula. Selain itu juga terdapat peritonitis TB, peritonitis steril atau kimiawi terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau prses inflamasi transmural dari organorgan dalam (Misalnya penyakit Crohn). D. TANDA DAN GEJALA KLINIS Diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum visceral) yang makin lama makin jelas lokasinya (peritoneum parietal). Tanda-tanda peritonitis relative sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, tatikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum. Pada wanita dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatoru disease. Pemeriksaanpemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV), penderita dengan

penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial, ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesic), penderita dnegan paraplegia dan penderita geriatric. E. PATOFISIOLOGI Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi dari organ abdomen ke dalam rongga bdomen sebagai akibat dari inflamasi, infeksi, iskemia, trauma atau perforasi tumor. Terjadinya proliferasi bacterial, terjadinya edema jaringan dan dalam waktu singkat terjadi eksudasi cairan. Cairan dalam rongga peritoneal menjadi keruh dengan peningkatan jumlah protein, sel darah putih, debris seluler dan darah. Respons segera dari saluran usus adalah hipermotilitas, diikuti oleh ileus paralitik disertai akumulasi udara dan cairan dalam usus. Silvia A. Price. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, ECG ; Jakarta

8. 9. 10. 11. 12.

Peradangan ovarium Peradangan ureter Gagal ginjal Peradangan vesica urinaria Kanker serviks

15.
1. 2. 3. 4. 5.

Penegakan diagnosis?

ANAMNESIS Sakit perut mulai sekitar pusat yang berpindah ke perut kanan bawah Sakit tidak menjalar ke pinggang Buang air kecil tidak terganggu Hampir selalu disertai mual dan muntah Demam timbul setelah sakit perut

PEMERIKSAAN FISIK : Berjalan membungkuk sambil memegangi perut kanan bawah Bila diminta tidur akan mem-fleksikan tungkai pada sendi lutut dan sendi panggul INSPEKSI : Perut tidak kembung Kulit tidak ada kelainan Tidak ada gambaran usus dan peristaltik usus AUSKULTASI Bising usus menurun Tidak terdengar bising aorta :

PALPASI : Dimulai dari perut kiri bawah kiri atas kanan atas kanan bawah Nyeri tekan titik Mc Burney Muscle guarding Nyeri lepas

PEMERIKSAAN TAMBAHAN : Iliopsoas sign ekstensi otot iliopsoas nyeri Rovsings sign perkusi / tekanan pada perut kiri bawah nyeri perut kanan bawah Obturator sign endorotasi sendi panggul nyeri

COLOK DUBUR Sphincter baik Ampulla melebar (karena peritonitis paralitik) Nyeri tekan pada jam 9 PEMERIKSAAN PENUNJANG : Uji laboratorium Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit > kemungkinan perdarahan atau dehidrasi Hitung leukosit > menunjukkan peradangan Hitung trombosit dan faktor koagulasi > untuk persiapan bedah dan membantu menegakkan kemungkinan demam berdarah (gejala mirip dengan gawat perut). Pencitraan diagnostik (rontgen atau endoskopi) > memastikan adanya peritonitis, udara bebas, obstruksi atau paralisis usus. Pemeriksaan ultrasonografi > membantu menegakkan diagnosis kelainan hati, saluran empedu dan pankreas serta appendisitis. (Agus P. dan Budi S., 2000; Sjamsuhidayat, R dan Wim de Jong, 1997)

Penatalaksanaan Sebelum operasi : a. Observasi : Dalam 8-12jam setelah timbul keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodik. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12jam setelah timbulnya keluhan. b. Antibiotik Operasi apendiktomi Pascaoperasi : Perlu dilakukan observasi tanda2 vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan didalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernafasan. Angkat sonde lambung bila pasien dalam posisi fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. Kemudian diberikan minum mulai 15ml/jam selama 4-5jam lalu naikkan menjadi 30ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. 1hr pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak ditempat tidur selama 2x30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk diluar kamar. Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi : Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2 tahun 2000