January 13, 2013

KKS NEUROLGY wBAB I PENDAHULUAN

Multipel Myeloma adalah kanker sel plasma, sejenis sel darah putih yang ada dalam sumsum tulang. Sel plasma biasanya membuat protein yang disebut antibody untuk membantu melawan infeksi. Dalam multiple myeloma, sekelompok sel plasma (sel myeloma) menjadi ganas sehingga meningkatkan jumlah sel plasma yang lebih tinggi dari tingkat normal. Masalah kesehatan yang disebabkan oleh multiple myeloma dapat mempengaruhi tulang, system kekebalan tubuh, ginjal dan jumlah sel darah merah. Keganasan sel plasma dikenal sebagai neoplasma monoclonal yang berkembang dari lini sel B ; terdiri dari Mieloma multiple (MM), Makroglobulinemia Waldemstrom amiloidosis primer dan penyakit rantai berat. Mieloma multiple (MM) merupakan neoplasma dari sel plasma dengan gejala klinis lesi disertai nyeri tulang, sering terjadi pada tulang belakang bagian bawah. Penyakit ini mencakup sekitar 1% dari seluruh penyakit neoplastik dan sekitar 13% dari kanker darah (hematologi). Dinegara-negara barat, insiden penyakit ini adalah sebesar 5,6 kasus dari setiap 100.000 penduduk. Median usia yang terdiagnosa multiple myeloma adalah sekitar 70 tahun, 37% diantaranya lebih muda dari 65 tahun, 26% berusia antara 65-74 tahun, dan 37% lainnya berusia 75 tahun atau lebih. Perkembangan terbaru, penemuan agen seperti thalidomide, lenalidomide, dan bortezomib telah mengubah angka harapan hidup pasien secara keseluruhan.

Multipel Myeloma

January 13, 2013

KKS NEUROLGY BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Myeloma multiple (MM) adalah keganasan sel B dari plasma neoplastik yang memproduksi protein immunoglobulin monoclonal. Walaupun masih controversial dikatakan bahwa semua kasus myeloma multiple berkembang dari gammopatia monoclonal esensial atau MGUS ( monoclonal gammopathy of undetermined significance). Myeloma multiple adalah bagian dari kelompok luas penyakit keganasan hematologi. Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multiple myeloma (myelomatosis, plasma cell myeloma, Kahler's disease) merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang , dan formasi paraprotein. Myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus.

Gambar 1. Multipel myeloma Myeloma multiple ditandai oleh lesi litik tulang, penimbunan sel plasma dalam sumsum tulang, dan adanya protein monoclonal dalam serum dan urin. Manifestasi klinis dari MM bersifat heterogen oleh karena adanya masa tumor, produksi immunoglobulin monoclonal, penurunan sekresi immunoglobulin oleh sel plasama normal yang mengakibatkan terjadinya hipogammaglobulinemia, gangguan hematopoesis dan penyakit osteolitik pada tulang,

Multipel Myeloma

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

hiperkalsemia dan disfungsi ginjal. Simptom terjadi akibat dari tekanan massa tumor, pelepasan sitokin secara langsung dari tumor atau secara tidak langsung dari sel hospes (stroma sumsum tulang dan sel-sel tulang) sebagai respon pada adhesi sel-sel tumor, dan terkahir oleh karena penyakit-penyakit akibat deposisi protein MM (AL amiloidosis dan penyakit rantai berat) atau oleh karena kelainan autoimun (contoh : koagulopati). 2.2. Epidemiologi Myeloma multiple merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari tumor hematologic. MM merupakan keganasan hematologi tersering yang kedua di Amerika serikat. Umur median pasien rata-rata 65 tahun, meskipun kadang-kadang MM terjadi pada umur decade kedua. Penyakit ini menyebabkan kematian rata-rata 12.000 orang pertahun di Amerika Serikat. Di Inggris terdapat angka kematian tahunan rata-rata 9 orang perjuta penduduk. Kejadian MM dua per tiga lebih tinggi pada laki-laki orang kulit hitam dibandaingkan dengan perempuan, dengan kejadian yang lebih tinggi secara signifikan pada laki-laki pada setiap populasi di Amerika Serikat. Di poli Hematolaogi bangian penyakit dalam RSCM Jakarta rata-rata berumur 52 tahun, berkisar dari 15 tahun samapi usia 72 tahun, laki-laki lebih sering daripada perempuan. 2.3. Faktor Risiko Tabel 1. Faktor Risiko Terjadinya Myeloma Multipel 1. Ras Afrika Amerika 2. Laki-laki 3. Usia tua 4. Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS) 5. Rangsangan imun kronik 6. Paparan radiasi 7. Paparan dari pekerjaan yang berhubungan dengan pestisida, industry cat, metal, kayu, kulit, tekstil, asbestos, bensin dan pelarut 8. Predisposisi genetic

2.4. Patogenesis Myeloma Multipel Ada beberapa tahap yang terjadi dalam proses perkembangan myeloma multiple, yaitu: 1. Langkah awal terjadi pada abnormalitas kromosom (translokasi rantai berat imunoglobulin atau trisomi) yang masuk kedalam sel plasma multiple myeloma dan dalam monoclonal gammopathy of undetermined clinical significance (MGUS). 2. Translokasi sekunder melibatkan MYC (8q24), MAFB (20q12), dan IRF4 (6p25) yang umum pada multiple myeloma namun jarang pada MGUS.

Multipel Myeloma

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

3. Mutasi RAS atau FGFR3, disregulasi MYC, penghapusan p18, atau kehilangan atau mutasi pada TP53 hanya ditemukan pada multiple myeloma dan memainkan peran kunci dalam perkembangan tumor dan resistensi obat. 4. Perubahan dan ekspresi gen, khususnya up-regulation pada faktor transkripsi. Perubahan molekul sel plasma, interaksi antar sel-sel dan sumsum tulang yang abnormal yang memicu perkembangan penyakit lebih lanjut. Adanya abnormalitas genetik mengubah ekspresi adhesi molekul dan respon terhadap rangsangan mikro pada sel myeloma. Interaksi antara sel myeloma dan sumsum tulang atau matriks protein ekstrseluler yang dimediasi reseptor permukaan sel (misal: integrins, cadherins, selectins, dan cell-adhesion molecules) menyebabkan peningkatan pertumbuhan tumor, migrasi dan resistensi obat. Adhesi sel myeloma pada hematopoetik dan sel stroma menginduksi sekresi sitokin dan faktor pertumbuhan, termasuk interleukin-6, vascular endothelial growth

factor (VEGF), insulin seperti faktor pertumbuhan 1, sejumlah anggota faktor nekrosis tumor, transformasi faktor 1, dan interleukin-10. Sitokin dan faktor pertumbuhan dihasilkan dan disekresikan oleh lingkungan mikro sumsum tulang, termasuk sel myeloma, dan diatur oleh autokrin dan loop parakrin.

Gambar 2.Interaksi antara sel-sel plasma dan sumsum tulang pada multiple myeloma Adhesi sel myeloma pada matriks protein ekstraseluler (misal: kolagen, fibronektin, laminin dan vitronektin) memicu peningkatan protein yang mengatur siklus sel dan protein antiapoptik. Lesi

Multipel Myeloma

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

tulang dapat terjadi karena ketidakseimbangan antara osteoblas dan osteoklas. Penghambatan jalur Wnt menekan osteoblas, sedangkan amplifikasi dari jalur RANK dan aksi dari protein inflamasi makrofag 1 (MIP 1) mengaktifkan osteoklas.

Aktivitas antimyeloma dari inhibitor proteasome dan obat imunomodulator muncul akibat gangguan pada berbagai jalur sinyal yang mendukung pertumbuhan, proliferasi, dan kelangsungan hidup sel myeloma. Proteasome menghambat berbagai jalur apoptosis termasuk induksi pada respon stres retikulum endoplasma dan melalui penghambatan faktor nuklir kB (NF-kB), sinyal yang mengatur angiogenesis, sinyal sitokin dan dan adhesi sel dalam lingkungan mikro. Obat imunomodulator merangsang apoptosis dan menghambat angiogenesis, adhesi, dan sirkuit sitokin, selain itu juga merangsang kekebalan tubuh dengan meningkatkan respon imun terhadap sel myeloma melalui sel T dan pembunuh alami pada host.

2.5. Patofisiologi Perkembangan sel plasma maligna merupakan suatu proses multi langkah, diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembanga di lingkungan mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan system imun untuk mengontrol penyakit. Dalam proses multilangkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi onkogen selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan regulasi gen sitokin.

Gambar 3. Sel myeloma Keluhan dan gejala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran mass tumor, kinetic pertumbuhan sel plasma dan efak fisikokimia,imunologik dan humoral produk yang dibuat dan

Multipel Myeloma

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain para protein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating factor/ OAF). Pada waktu timbul gejala klinis jumlah total sel plasma ditaksir 10 Paraprotein dalam sirkulasi dapat member berbagai komplikasi, seperti hipervolemia, hiperviskositas, diathesis hemoragik dan krioglobulinemia. Karena pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. Faktor pengaktif osteoclas (OAF) seperti IL1-, limfotoksin dan tumor necrosis faktor (TNF) bertanggung jawab atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena kelainan tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Konsentrasi immunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat menurun dan fungsi sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadangkadang ada menyebabkan megaloblastik kenaikan kerentanan terhadap infeksi. Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya deposit myeloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel plasma pada ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrate rantai berat yang berlebihan. Sedangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan penggantian sumsum tulang dan inhibisi secara langsung terhadap proses hematopoesis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12 dan asam folat. 2.6. Gambaran Klinis MM harus difikirkan pada pasien >40 tahun dengan anemia yang sulit diketahui penyebabnya, disfungsi ginjal atau adanya lesi tulang ( hanya <2% pasien MM berusia < 40 tahun). Pasien MM biasanya dengan gejala anemia, nyeri tulang, fraktur patologik, tendensi perdarahan, dan atau neuropati perifer. Kelainan ini akibat dari tekanan massa tumor atau sekresi protein atau sitokin oleh sel tumor, atau sel-sel dari produk tumor. Pada pemriksaan fisik biasanya tidak ditemukan kelainan spesifik. Kadang kadang terdapat nyeri local bagian-bagian tulang. Panjang tubuh penderita MM yang lanjut dapat banyak menurun karena infraksi vertebra. 1. Nyeri ; terutama nyeri tulang-tulang karena fraktur kompresi pada tempat osteopenia atau karena lesi litik tulang, biasanya tulang punggung. Keadaan ini disebabkan oleh aktivitas yang berlebihan dari faktor pengaktif osteoklast (OAF) seperti IL1-, TNF- dan atau LI-6. Faktor-faktor ini juga menghambat aktivitas osteoblastik kompenstori. Nyeri local dapat juga disebabkan oleh tekanan tumor pada medulla spinalis dan saraf-saraf yang keluar dari medulla spinalis. 2. Gejala anemia : letargi, kelemahan, dispnea, pucat, takikardi, dst. 3. Infeksi berulang ; ini berkaitan dengan kekurangan produksi antibody, dan pada penyakit lanjut karena neutropenia.

Multipel Myeloma

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

4. Nefropati ; fungsi ginjal terganggu bila kapasitas absorpsi dari rantai berat haus (lelah) yang akan menyebabkan nefritis interstisial dengan rantai berat. Penyebab kedua nefropati adalah adalah hiperkalsemia dengan hiperkalsiuria, yang menyebabkan azotemia prarenal. Hiperkalsemia dapat menyebabkan penimbunan di tubulus renal, yang juga menyebabkan nefritis interstisial. Penyebab lain gagal ginjal pada MM adalah seringnya menggunakan anti inflamasi nonsteroid untuk mengatasi nyeri pada MM. 5. Kecenderungan perdarahan abnormal ; protein myeloma mengganggu fungsi trombosit dan faktor pembekuan. Trombositopenia terdapat pada penyakit lanjut. 6. Sindrom hiperviskositas terjadi pada kurang lebih 10% pasien MM dimana viskositas plasama sudah 4 kali viskositas plasma normal yang menyebabkan kelainan pada sirkulasi sehingga mengakibatkan disfungsi organ serebral, paru, ginjal, mata dan organorgan lain, biasanya berupa thrombosis dengan purpura, perdarahan, kelainan penglihatan, gejala SSP dan neuropati, dan payah jantung. Ini diakibatkan polimerasasi immunoglobulin abnormal dan agak khusus terjadi bila ini igA, igM atau igD. 7. Neuropati ; umumnya disebabkan oleh kompresi pada medulla spinalis atau saraf kepala. Polineuropati dapat terjadi oleh karena adanya endapat amiloid pada perineuronal atau perivaskular (vasa nervorum), tetapi dapat juga karena osteosklerotik myeloma. Kadangkadang merupakan bagian sindrom POEM (polineuropati, organomegali, endokrinopati, monoclonal gammopati dan perubahan kulit). 8. Gejala neurologis lainnya. Masalah umum adalah kelemahan, kebingungan dan kelelahan akibat hiperkalsemia. Sakit kepala, perubahan visual dan retinopati dapat hasil dari hiperviskositas darah tergantung pada sifat-sifat paraprotein tersebut. Akhirnya, mungkin ada nyeri radikuler, kehilangan kontrol buang air besar atau kandung kemih (karena keterlibatan sumsum tulang belakang yang mengarah ke kompresi tali pusat) atau sindrom carpal tunnel dan neuropati lainnya (karena infiltrasi saraf perifer oleh amiloid). Ini dapat menimbulkan paraplegia dalam kasus presentasi akhir 2.7. Diagnosis Diagnosis MM ditegakkan mulai dari trias diagnostic klasik ( sel plasma biasanya > 10% + M protein + lesi litik ). Pada 98% pasien protein monoclonal ditemukan dalam serum atau urin atau keduanya. Paraprotein serum adalah IgM pada dua per tiga, IgA pada satu per tiga, dengan jarang IgM atau IgD atau kasus campuran. Pada kasu yang ragu-ragu penyelidikan follow up akan menunjukkan kenaikan progresif dalam konsentrasi paraprotein pada myeloma yang tidak diobati. Sumsum tulang memperlihatkan sel plasma meningkat (>10% dan biasanya >30%), sering dengan bentuk abnormal sel myeloma. Pengujian imunologis menunjukkan sel-sel ini bersifat monoclonal serum.

Multipel Myeloma

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

Penelitian tulang rangka memperlihatkan daerah osteolosis atau penipisan tulang merata (generalized bone rarefaction) 20%. Fraktur patologis biasa terjadi, tanpa lesi ditemukan pada 20% pasien. Biasanya paling sedikit dua atau tiga sifat diagnostic yang tersebut di atas ditemukan. Tabel 2. Kriteria Diagnostik Kelainan Sel Plasma Kriteria Mayor : I. Plasmasitoma pada biopsy jaringan II. Sel plasma sumsum tulang > 30% III. M protein : IgG > 35 g/dl, igA > 20 g/dl, kappa atau lambda rantai ringan pada elektroforese urin Kriteria Minor : A. Sel plasma sumsu tulang 10%-30% B. M protein pada serum dan urin ( kadar lebih kecil dari III) C. Lesi litik pada tulang D. Normal residual IgG < 500 mg/L, IgA < 1g/L, atau IgG < 6 g/L Diagnosis MM bila terdapat criteria 1 mayor dan 1 minor atau 3 kriteria minor yang harus meliputi A+B. Kombinasi I dan A bukan merupakan diagnosis MM Sel plasma sumsum tulang <5% Pasien asimtomatik M protein < 3 g/dl Rontgen tulang normal Hb dan kalsium normal Protein Bence-Jones negative 2 mikroglobulin < 3 mg/L kreatinin serum normal

Mieloma Multipel (MM)

Monoclonal gammopathy of undetermined significance ( MGUS)

Mieloma Indolen Tidak simtom atau gejala penyakit, tidak ada infeksi rekuren, Serum IgG < 7 g/dl, atau IgA < 5 g/dl, Tidak ada lesi tulang atau < 3 lesi litik, Status Karnofsky > 70%, Hb > 10 mg/dl, Kreatinin serum <2,0 mg/dl, Labelling index < 1%. Smoldering Mieloma Seperti pada myeloma indolen + sel plasama sumsum tulang 1030%, tidak ada lesi tulang

Multipel Myeloma

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

2.7.1. Pemeriksaan Laboratorium Mieloma Multipel Pada pemeriksaan laboratorium biasanya terdapat anemia dengan gambaran normokrom normositik atau makrositik (Hb 7-10 g/dl) . Pembentukan rouleaux + menonjol pada sebagian besar kasus . Pemeriksaan leukosit umumnya normal, kecuali pada 50% kasus ditemukan neutropeniadengan limfositosis relative. Sel plasma abnormal nampak dalam film darah pada 15% pasien. Trombosit umumnya juga dalam batas normal, meskipun trombositopenia mungkin dapat terjadi. Laju endapan eritrosit /LED tinggi, akan tetapi bila terjadi krioglobulin, nilainya akan menjadi nol. Peninggian kalsium serum terjadi pada 45% pasien. Terdapat fosfatase lindi serum normal (kecuali setelah fraktur patologis) Urea darah meninggi di atas 14 mmol/L dan kreatinin serum meninggi pada 20% kasus> deposit berprotein dari pielonefritis semuanya dapat ikut memperberat payah ginjal. Albumin serum rendah ditemukan pada penyakit lanjut. Pada darah perifer ditemukan penurunan CD4 (T helper limfosit) dan peningkatan CD8 (T supresor limfosit). Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum danimunoelektroforesis, yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari mieloma multipel. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones, pada sekitar 30-40% penderita.

2.7.2. Pemeriksaan penunjang lain. Pada pemeriksaan radiologi, lesi tulang tampak sebagai kelainan yang disebut punch out lesion. Lesi ini pada tulang iga memberikan gambaran yang disebut motting (keropos), sedangkan pada tulang punggu gambarannya berupa struktur tulang jarang, tumor globular, pemendekan, dan pemuntiran serta hilangnya bayangan diskus invertebaralis. Pada stadium dini lesi tulang yang ditemukan adalah osteoporosis, sangat jarang ditemukan osteoklerosis. Kadang-kadang ditemukan pula tumor sel plasma soliter yang memberikan gambaran lesi kritik yang berbentuk seperti busa sabun yang besar dan tunggal.

Multipel Myeloma

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

Gambar 5. Foto skull yang menggambarkan Sejumlah lesi litik yang khas pada myeloma

Gambar 6. Foto lumbal lateral yang menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4 akibat plasmacytoma

Pemeriksaan sumsum tulang secara khas ditemukan sel myeloma sebanyak 5-10%, dan bila ditemukan sebanyak 10-15%, maka diagnosis MM akan lebih besar. Dengan mikroskop electron dapat ditemukan inklusi yang berasal dari timbunan ig, yaitu russels bodies, suatu sferula hialin intrasitoplamik, intranuclear bodies, granula eosinofili dan granula positif PAS. 2.8. Faktor Prognostik Mieloma Multipel Banyak faktor prognostic klinik berkorelasi kuat dengan massa sel myeloma, yang dapat ditaksir berdasarkan ata dan banyaknya paraprotein total yang diproduksi pada pasien selama 24 jam, dibagi oleh banyaknya paraprotein yang diproduksi per sel dalam kurun wajtu yang sama. Faktor prognostic yang berpengaruh dalam perkembangan MM adalah; kadar hemoglobin, kalsium, kreatinin serum, 2-mikroglobulin, albumin, FISH kromosom 13 dan 11 pada sitogenik sumsum tulang, CRP, sel plasma indeks labeling dan IL-6 serum. Cara penetapan stadium klinik daru Durie dan Salmon dikorelasi dengan massa tumor yang ditaksir. Tabel 3. Penetapan Stadium Mieloma Multipel Menurut Durie dan Salmon Ketahanan Hidup Rata-rata Stadium I Massa tumor rendah : <0,6 x 1012 sel myeloma per m2 46 bulan Hb > 6,2 mmol/l Kalsium serum normal < 2,6 mmlo/l Kerangkanormal atau paling banyak 1 sarang tulang soliter. Kadar paraprotein relative rendah : IgG < 50 gr/l, IgA <30 gr/l, sekresi bence-jones < 4 g/24jam. Stadium II Massa tumor intermediet ; 0,6 C 1,2 x 1012 sel 32 bulan

Multipel Myeloma

10

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

myeloma per m2. Criteria tidak termasuk criteria stadium I dan III Stadium III Massa tumor tinggi ; >1,2 x 1012 sel myeloma per m2. 23 bulan Hb <5,3 mmol/l Kalsium serum >2,6 mmol/l Kelainan kerangka luas Kadar paraprotein relative tinggi : IgG > 70 g/l, IgA >50 g/l, sekresi bonce-jones 12 g/l Stadium stadium ini, tergantung faal ginjal, masih dibagi lagi ke dalam A dan B. A = kreatinin serum < 180 mol/l B = kreatinin serum >180 mol/l

2.9. Penatalaksanaan Mieloma Multipel Tujuan utama pengobatan adalah menghilangkan rasa sakit sehingga pasien apat bergerak aktif untuk menghindari demineralisasi tulang yang lebih lanjut akibat imobilisasi. Pemakaian korset lumbal yang sederhana dapat mengurangi rasa sakit pada tulang punggung. Dan sebaiknya pasien diberikan penjelasan tentang penyakitnya dan terutama ditekankan bahwa penyakitnya dapat dikontrol dengan baik, walaupun tidak dapat disembuhkan. Meskipun sel myeloma responsive dengan radioterapi dan kemoterapi, kondisi respon lengkap tidak dapat bertahan lama. Kemoterapi baru harus diberikan bila jelas ada progresi penyakit, jadi kebanyakan pada fase simtomatik penyakit, tetapi yang efektif mengurangi keluhan dan memperpanjang ketahanan hidup. Obat pengalkil seperti melphalan dan siklofosfamid dalam hal ini ternya paling efektig. Kemoterapi dengan melphalan dan prednisone (MP) menunjukkan angka respon yang tinggi 50%-60%. Beberapa penelitian terapi pemeliharaan dengan interferon dikonfirmasikan tidak ada manfaatnya, sedangkan penelitian terapi pemeliharaan dengan steroid atau interferon-alfa rekombinasi memperpanjang respon terapi konvensional. Yang termasuk terapi konvensional primer yaitu ; melfan/prednisolon (MP), vinkristin/doksurubisin/deksametason (VAD), talidomid/deksametason. Terapi pemeliharaan dengan steroid dan interferon, sedang terapi salvage dengan mengulangi terapi konvensional primer (jika kambuh lebih dari 6 bulan), siklofosfamid,VAD, etoposid/deksametason/sitarabin, sisplatin (EDAP), siklofosfamid dosis tinggi, talidomid dan bortezomid. Kortikosteroid yang memblokade aktivasi osteoklas dengan regresi tumor langsung menimbulkan penurunan kadar paraprotein. Progresi penyakit dapat tampak dari kenaikan yang hebat kadar paraprotein, nyeri yang bertambah, dan bertambahnya lesi litik tulang pada foto rontgen. Jika progresi terjadi selama terapi MP maka dapat digunakan kombinasi obat yang lain.

Multipel Myeloma

11

January 13, 2013

KKS NEUROLGY

Dalam usaha meningkatkan waktu resmisi dan ketahanan hidup pasien MM pada tahuntahun terakhir ini dipertimbangkan penanganan terapi mieloblatif ( dosis tinggi kemoterapi dan radioterapi tubuh total) dilanjutkan dengan transplantasi sumsum tulang autolog ( sel induk perifer) atau alogen (transplantasi sumsum tulang) pada pasien yang masih muda. 2.9.1. Pengobatan keadaan Darurat MM Uremia : rehidrasi, obati sebab yang mendasari ( misalnya hiperkalsemia, hiperurisemia). Hemodialisis dipertimbangkan pada beberapa pasien. Hiperkalsemia akut : hidrasi, prednisolon, fosfat (intravena atau oral). Mythramycin atau kalsitonin dapat juga bermanfaat. Paraplegia kompresi : laminektomi dekompresi, irradiasi, kemoterapi. Lesi tunggal tulang yang nyeri; kemoterapi atau irradiasi. Anemia berat: transfuse packed red cells Perdarahan karena interferensi paraprotein terhadap koagulasi, dan sindrom hiperviskositas dapat diobati dengan plasmaferesis berulang. Pengobatan medikamentosa yang dianjurkan adalah dengan kombinasi melfalan atau siklofosfamid dengan prednisone secara intermiten. Dosis melfalan 10 mg/m2 selama 4 hari, kemudian diulang 4-6 minggu. Dosis ini dapat dinaikan sampai timbul neurotropenia atau trombositopenia ringan atau sampai ada perbaikan keadaan pasien yang nyata. Prednisolon diberikan 60 mg/m2, juga selama 4 hari , diulang 4-6 minggu kemudian. Sedangkan dosis siklofosfamid adalah 1.000 mg/m2 iv diberikan satu kali saja, diulang 4-6 minggu kemudian. Pengobatan kombinasi tersebut dapat diberikan paling lama selama 1 tahun atau kurang, bila telah tercapai resmisi lengkap. 2.10. Prognosis Myeloma multiple dapat dikontrol dengan baik, meskipun tidak dapat disembuhkan. Prognosis pasien tergantung pada hal-hal berikut ini, yaitu ; kadar ureum, kreatinin dan kalsium serum, ada tidaknya protein yang mempunyai berat molekul tinggi dalam urin, kuantitas dan kualitas lesi tulang, ada tidaknya anemia, kemampuan berperan, persentase sel myeloma dalam sumsum tulang, umur pasien dll.

Multipel Myeloma

12

January 13, 2013

KKS NEUROLGY BAB III KESIMPULAN

Mieloma Multipel adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clonedari sel plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang adn menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Mieloma multipel seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal, tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami: Anemia, karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsumtulang. Infeksi bakteri berulang, karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi . Gagal ginjal, karena pecahan antibodi yang abnormal (protein Bence-Jones) merusak ginjal. Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan dan kelelahan akibat hiperkalsemia. Sakit kepala, perubahan visual dan retinopati dapat hasil dari hiperviskositas darah tergantung pada sifat-sifat paraprotein tersebut. Akhirnya, mungkin ada nyeri radikuler, kehilangan kontrol buang air besar atau kandung kemih (karena keterlibatan sumsum tulang belakang yang mengarah ke kompresi tali pusat) atau sindrom carpal tunnel dan neuropati lainnya (karena infiltrasi saraf perifer oleh amiloid). Ini dapat menimbulkan paraplegia dalam kasus presentasi akhir.

Multipel Myeloma

13

January 13, 2013

KKS NEUROLGY DAFTAR PUSTAKA

1. Aru W. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Ed. IV, FKUI: Jakarta . 2006 2. Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, Sulabha Masih. Multiple Myeloma [online]. available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview. Diakses tanggal 3 November 2009 3. Grethlein, Sara J., Lilian M Thomas. 2009. Multiple Myeloma [online]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview. Diakses tanggal 3 November 2009 4. Glass,Jonathan , Reinhold Munker. Multiple Myeloma and Other Paraproteinemias in : Modern Hematology Biology and Clinical Management 2nd ed. New Jersey : Humana Press. Hlm 271-294 5. Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson, Patofisiologi Konsep klinis Proses-prose Penyakit Ed.6. Jakarta : EGC. 2005 6. http://www.news-medical.net/health/Multiple-Myeloma-Symptoms-(Indonesian).aspx 7. http://www.asiancancer.com/indonesian/cancer-topics/multiple-myeloma/

Multipel Myeloma

14