Prezentare de Caz

Coordonator: Asist. Dr. Violeta treang Studenti: Marta Crciu Sorina Gorcenco

Spitalul Clinic pentru copii Sfanta Maria, Clinica I

H.A., sex masculin, 10 ani, Suceava

Motivele internarii Artralgii + Tumefiere + Impotenta functionala ale articulatiilor genunchilor, glezne bilateral si cot drept Pusee febrile (38,5-38,8 grade Celsius)

Anamneza
Antecedente heredocolaterale Mama 33 ani aparent sanatoasa Tata 35 ani aparent sanatos Antecedente personale patologice Artralgii de aproximativ 3 luni

Anamneza
Conditii de viata si de munca Elev clasa IV, 3 persoane/ 4 camere, parinti nefumatori Comportamente Neaga consumul de alcool, tigarete si droguri

Istoricul bolii
Debut insidios in urma cu aproximativ 3 luni, in luna VIII.2011, pacientul acuza febra, artralgii si tumefierea articulatiilor gleznelor, aparute consecutiv unui traumatism minor. In perioada 29.VIII-02.IX.2011 a fost internat in sectia de pediatrie a S.J. Suceava pentru suspiciune de: 1)flegmon picior drept, pentru care primeste tratament cu antibiotic, si 2)entorsa glezna stanga. Deoarece starea pacientului a continuat sa se agraveze si durerile articulare s-au extins la mai multe articulatii pacientul este internat la Spitalul de Pediatrie Sf. Maria Iasi pentru investigatii de specialitate si tratament

Examen obiectiv
Stare generala: influentata Stare de constienta: pastrata Talie: 1,38m Greutate: 34 kg Stare de nutritie: normoponderal [IMC= 17.85 kg/m] Facies: simetric Tegumente: palide, elastice, cicatrice postarsura pe fata dorsala a mainii drepte Mucoase: normal colorate, aparent integre Fanere: normal implantate Tesut conj. adipos: normal reprezentat

Examen obiectiv
Sistem ganglionar: nepalpabil superficial Sistem muscular: hipoton, hipotrofic, normokinetic
Sistem osteo-articular: - cervicalgii - soc rotulian pozitiv bilateral - artralgii+impotenta functionala - tumefactie+hipertermie - redoare matinala genunchi, glezne bilateral si cot drept

Examen obiectiv
Aparat respirator: - torace normal conformat - excursii costale simetrice bilateral - sonoritate pulmonara normala - MV fiziologic - FR=23resp/min Aparat cardiovascular: - Arie precordiala cu aspect normal - Soc apexian palpabil in spatiul V ic stang pe LMC - Zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate - Puls periferic prezent cu A. Radiale si A. Pedioase pulsatile - FC=61b/min, TA=110/70 mmHg

Examen obiectiv
Aparat Digestiv: - Cavitate bucala normal conformata - Abdomen suplu - Mobil cu miscarile respiratorii - Tranzit intestinal fiziologic
Ficat, Cai Biliare, Splina: - Ficat la 2 cm sub rebord - Splina nepalpabila

Examen obiectiv
Aparat Uro-Genital: - Giordano pozitiv pe partea dreapta - Mictiuni fiziologice, normocrome

Sistem Nervos, Endocrin, Organe de Simt: OTS ROT prezente simetric bilateral Fara semne de iritatie meningeana

Diagnostic de prezumtie
Poliartrita

Examen Paraclinic
Hemoleucograma normal
14.IX 17.X 21.XI

GA 4500-13500/mm Neu 35-75 % Lym 20-55% GR 3.9-5.1/mm Hb 12-15 g/l VEM 76-90 fL HEM 26-32 pg CHEM 32-37g/l Ht 34-43 VSH 0-12mm/h Fb 200-400mg/dl CRP 0-5mg/dl PLT 150-400 *10/ML

12450 85.7 10 3.73 9.6 80.8 25.7 31.9 30.1 131 669 61.1 497

25810 84.5 10.7 3.80 9.1 82.2 24.8 30.3 31.4 81 303 35.96

N N N N 10.2 N 24 28.9 N 46 ? 13.35

Examen Paraclinic
Biochimie urinara : relativ frecvente leucocite, numerosi urati amorfi, flora microbiana

Diagnostic diferential

Diagnostic diferential
Reumatism articular acut Clinic: febra, astenie, artrita tegumente rosii, caldura locala, tumefierea articulatiilor, impotenta functionala, caracter migrator si autolimitat (absent) Biologic: sdr. Inflamator, titru ASLO - N Ecocardiografie: cord normal structural si functional, aparate valvulare suple cu motilitate normala, fara ecouri supraadaugate, absenta lichidului in pericard Radiologic: transparenta pulmonara normala, cord normal, mediastin fara modificari

Diagnostic diferential
Artrita idiopatica juvenila Clinic: -febra, durere vie la mobilizare articulara, redoare matinala, hipotonia si hipotrofie musculara, deficit functional, artrita Biologic: sdr. inflamator (VSH- 125 mm/h, fibrinogen- 774 mg/dl) Biochimie: Factor reumatoid 12344 UI/ml (N<14) Citologie revarsate: PMN-81%, celule sinoviale-2%, Lichid de punctie - exam microscopic direct: PMN inactive, rare limfocite, rare celule de tip sinovial, bacterioscopic negativ - cultura (aerobi): culturi negative la 48 h

Diagnostic diferential
Hemopatii
Clinicfebra, tumefierea articulatiilor, limfadenopatie, hemoragii Biologic leucocitoza, anemie, trombocitopenie Medulograma maduva polimorfa bogat celularizata. Granulopoieza eficienta maturativ. Eritropoeza eficienta maturativ usor hipocroma. Megacarioceza plachetogena

Diagnostic diferential
Lupus eritematos diseminat
Clinic: artrite, artralgii difuze, articulatii mici, febra, rash malar Biologic: -celule lupice-absente -anticorpi antinucleari absenti ! -pancitopenia autoimuna - poliserozita

Diagnostic diferential
Afectiuni inflamatorii intestinale (Boala Crohn, enterocolite acute, enteropatie glutenica, colita colagenoasa) Clinic: Artrita periferica tip I (monoarticulara sau oligoarticulara si tip II (poliarticulara) Artrita acuta- paralela cu puseurile intestinale, apare precoce in cursul bolilor inflamatorii intestinale, limitata ca extindere ;se manifesta cu tumefactie, roseata, caldura locala si nu determina distructii si deformari osteoarticulare. Colonoscopie- mucoasa si submucoasa fara modificari patologice

Diagnostic diferential
Sepsis
Clinic: afectare articulara diseminare -durere articulara severa Biologic: sdr. febril, leucocitoza, neutrofilie Analiza lichid articular PMN 81% , dar cultura negativa la caz

Diagnostic diferential
Alte afectiuni cu manifestari articulare: Scleroza sistemica Dermatomiozita Purpura Henoch Schonlein Artrita gonococica Boala Lyme Boala Kawasaki Sarcoidoza Boala Behcet

Diagnostic final
Artrita idiopatica juvenila - forma poliarticulara Anemie inflamatorie

Tratament
Igieno-dietetic: -gimnastica - fizioterapie intre pusee

Simptomatic
Solumedrol 1 g/ perfuzie SG 500ml Dexametazona 6 mg/2 iv Paracetamol 1-2 g/4 po Salazopirina 1 g/2 po Ibalgin 600mg/2 Diclofenac 50 mg/2 Nexium 40 mg Malucol IIcp/2

Tratament
Protector: Nexium: antiacid (IPP)
cp 40 mg/zi Doza: 1 cp/zi Malucol: hidroxid de aluminiu, cp 200mg Doza: 2 cp/zi

Evolutie
Scadere usoara a valorilor VSH, fibrinogen

Prognostic
Influentat de complicatiiimobilitate

Date teoretice
Definitie: afectiune intalnita la copilul sub varsta de 16 ani cu artrita (definita ca o tumefactie sau limitare a miscarii unei articulatii insotita de durere, caldura locala, durere, pozitie antalgica de repaus, limitare a miscarilor in articulatiile afectate) pe o perioada de cel putin 6 saptamani ca durata, fara alte cauze identificabile de artrita - boala reumatismala cronica la copil, fiind o cauza semnificativa de incapacitate/dizabilitate pe termen scurt sau lung

Artrita idiopatica juvenila (AIJ)

Clasificare AIJ pauciarticulara 4/6 articulatii -genunchi, glezna, cot, articulatii mici, unilateral AIJ poliarticulara 5/m.m. articulatii, primele 6 luni de boala -articulatii mici, fete >baieti, simetric -iridociclita, uveita AIJ sistemica articulatii mici si mari, ambele sexe -rash roz-somon trecator - incepe si se termina cu puseurile febrile, poliserozita

Complicatii
o Uveita, iridociclita o Retardul cresterii si instalarii pubertatii o Osteopenia/osteoporozafracturi o Incapacitatea/invaliditatea

Principii de tratament
1. Terapie fizica mentin si amelioreaza gradul de miscare, tonusul muscular si act. Fizica 2. AINS - ctrl. Durerii si inflamatiei . Ex. Ibuprofenul (40 mg/kg, divizat n 3 doze/zi; doza max: 800 mg de 3 ori/ zi) 3. Glucocorticoizi - limitat la pacientii cu dureri extreme si limitare functionala a mobilitatii - injectii intraarticulare cu corticosteroizi cu actiune de lunga durata evitam ef. adv. Corticoterapie - injectare de max. 3 ori/ an aceeasi artic., interval de 3 luni

Principii de tratament
4. Agenti antireumatici ce atenueaza boala/medicatia remisiva Sulfasalazina - (20-30 mg/kg/zi) fm oligoarticulara; hemograma si transaminaze hepatice Metotrexatul - fm. poliarticulara si sistemica -intarziere a progresiei radiografice a leziunilor - Imunospresie - vaccinuri ! Leflunomid -terapia artritei reumatoide a adultului

Tratament
Celecoxib (inhibitor selectiv de COX2 ) Metotrexat Srurile de aur Antimalarice de sinteza: Clorochina, Hidroxiclorochina D-penicilamina Ciclosporina A Azatioprina , Clorambucil Inhibitori de TNF alfa: Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade)

Va multumim!