CAPITOLUL I INTRODUCERE

1.1. IMPORTANA TEMEI ABORDATE 1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII 1.3. IPOTEZELE CERCETRII 1.4.TRATAREA TEMEI N LITERATURA DE SPECIALITATE

CAPITOLUL II BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOIUNI DE ANATOMIE FUNCIONAL A COLOANEI VERTEBRALE 2.2. ETIOPATOGENIA I TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE 2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL 2.4. OBIECTIVELE I METODELE DE MASAJ N RECUPERAREA DISCOPATIILOR LOMBARE

CAPITOLUL III ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECI 3.2. STABILIREA PARAMETRILOR I METODELE DE CERCETARE UTILIZATE 3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCTUIREA I MODUL DE APLICARE AL PROGRAMU TERAPEUTIC COMPLEX

CAPITOLUL IV ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE N URMA CERCETRII CAPITOLUL V CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I INTRODUCERE
1.1. IMPORTANA TEMEI ABORDATE

Prin definiie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili ntotdeauna o relaie direct ntre importana pe care o acord bolnavul acestei suferine i modificrile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale. Manifestrile somatice depind de etiopatogenia bolii, ct i de interpretarea psihologic a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabil a acestor componente psiho-somatice explic ameliorrile spectaculoase realizate prin mijloace care la prima nu au nimic n comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii. Durerea lombosacrat localizat sau asocit cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezint n serviciile de medicin fizic. Aceeai suferin reprezint n toate rile o incapacitate temporar de munc i are costuri sociale foarte mari. Studiile arat c durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre aduli, dar doar 20% dintre cazuri ajung s aib o patologie vertebral adevrat. Incidenta ei crete cu varsta, femeile intre 40-60 de ani fiind mai des afectate decat barbatii. Aceti pacieni nu sunt numai obinuiii serviciilor de fizioterapie, ci i gsim i la reumatologie, medicin intern, neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Aceast dispersie ntre diferitele servicii medicale de specialitate se poate explica pn la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care particip la declanarea durerii lombo-sacrate. Pe de alt parte, lipsa unei educaii sanitare corecte n acest domeniu. Discopatia lombara se caracterizeaza prin durere de spate localizata in regiunea lombara intr-un anumit moment al vietii lor. Studiile actuale subliniaza faptul ca discopatia vertebrala apare la persoane din ce in ce mai tinere. Spondiloza dorso-lombar (dorsolombartroza), reprezint localizarea procesului

degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale i lombare, att n sectorul discosomatic ct i interapofizar; pot exista i la acest nivel manifestri de osteofitoz difuz. Este localizata frecvent la nivelul articulatiilor diartrodiale, mobile care prezinta cartilajul articular ca element important al articulatiei cu evoluie spre impotenta functionala articulara in final.

Spondiloza dorso-lombar face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectati de aceasta boala nu se mai vindeca doar se incearca o stabilizare a starii lor de sanatate. Artroza interapofizar dorso-lombar poate avea un rsunet clinic important datorit vecintii unui element anatomic important, rdcina nervoas, de aici frecvena nevralgiilor determinate de artroza interapofizar. Prezena unor simptome suprtoare la un bolnav cu spondiloz poate ine de o alt leziune concomitent sau de aa zisa decompensare vertebral: insuficiena musculaturii dorso-lombare la care se poate adug un grad mai mare sau mai mic de osteoporoz Cauzele durerii lombare se datoreaz n general: - atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit, - micri ale corpului i exerciii efectuate ntr-un mod incorect, - tensiunea muscular excesiv derivat din stresul fizic i psihologic, - scderea tonusului muscular (abdominal, lombar i dorsal) datorate sedentarismului, - greutate corporal crescut (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolului nostru! afectand un numar din ce in ce mai mare de persoane) Afectarea discului intervertebral este denumit de unii autori hernie de disc, iar de alii discopatie. Ultimul termen, cu neles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinic, deoarece discul nu sufer doar prin herniere, existnd o ntreag patologie discal, diferit de hernia de disc, care determin suferine ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un tot unitar, care cuprinde pe lng segmentul vertebro-discal i esuturile moi adiacente (muchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n sediul unei suferine. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc low back pain. Aceast denumire desemneaz durerea lombar inferioar de cauz mecanic, generat de suferina att a esuturilor moi lombare, ct i a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulaii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrat izolat, durerea lombosacrat cu algii referite pe membrul inferior, ct i durerea lombosacrat cu algie iradiat, radicular.

La subiecii tineri artroza dorso-lombar survine pe o cifoz consecutiv epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia dup menopauz complic cifoza cu hiperlordoz lombar (sindrom trofostatic), iar la vrstnici se ntlnete cifoza senil, prin osteoporoza difuz a coloanei. Importana acestora este c cel puin o dat n via fiecare dintre noi simim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vrstei, i pot deveni o surs de neplceri continue pentru muli dintre acetia. Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie sa fie complex dar totusi unitar din punct de vedere al conceptiei, in ciuda preferintei de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la indemana, in raport cu diferitele specialitati care au inceput sa aiba pretentii de independenta. Dei nu toat lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci cnd acestea nu sunt contraindicate i nu se afl ntr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. n aceast categorie intr urmtoarele lombosacralgii: Discopatiile vertebrale Sindrom lombosciatic Hernia de disc lombar/Hernia de disc lombare operat Pelvispondilitei reumatismale

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea indicatiei, iar accasta se va pune in raport cu vrsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afeciunii, activitaile sportive pe care le practica, momentul de la producerea accidentului, precum si cu tipul si gravitatea manifestrilor clinice. innd cont de aceste indicaii terapeutice i de particularitile fiecrui caz n parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a menine funcia trunchiului, a membrului inferior afectat i independena individului. Evoluia i prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesit msuri terapeutice care s contribuie la ameliorarea strii bolnavului i la prentmpinarea complexrii 9

lui sub raport psihic. Evoluia spondilozei dorso-lombare este lent, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentundu-se cu vrsta. Prognosticul e n general favorabil. Una din complicaiile spondilozei dorso-lombare o constituie i sindroamele de compresiune medular, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilitii profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor. Evoluia depinde de: combaterea factorilor de risc, controlul posturii ortostatice, evitarea eforturilor fizice, condiii meteorologice nefavorabile, diagnosticul i tratamentul corect n puseurile de acutizare, terapia de ntreinere condroprotectoare n perioadele de acalmie, profilaxia secundar a recidivelor, supraveghere medical periodic cu respectarea indicaiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale. Probleme apar numai n formele cu deficit neuromotor accentuat i incapacitate temporar de munc crescut i variaz de la caz la caz. Abordarea pacientilor cu lombalgie cronic este complex i nu poate fi nc supus unui simplu algoritm. O ntelegere clar a anatomiei coloanei, o prezentare pertinent a anamnezei i examinrii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare i abordarea terapeutic pentru a mbuntti ngrijirea pacientului.

10

Metodele de recuperare, asupra crora ne-am oprit n aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie i masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformaiei extremitilor articulare osoase, nici formaiunilor capsuloligamentare, care reprezint elemente pasive insuficiente de susinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldeaz cu atrofii musculare.

Masajul ca mijloac tehnic depinde de starea clinic a pacientului i de existena unor contraindicaii privind aplicarea unor altor tehnici terapeutice. Lucrarea de fa evideniaz obiectivitatea evoluiei favorabile a pacienilor cu hernie de disc lombar prin abordul recuperator complex, i n special prin tehnicile de masaj clasic i kinetoterapie aplicate difereniat n funcie de implicaiile etiopatogenice. 1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII Lucrarea si propune sa demonstreze daca modelul operational propus contribuie la mbuntirea capacitatii functionale i a calitii vieii la pacientii cu patologie la nivelul coloanei lombare plecand de la importanta recuperarii i reintegrarii sociale a persoanelor cu discopatie lombar hernie de disc in diferite faze, operat sau nu.

11

Kinetoterapia i masajul aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperarii somato-functionale, motrice si psihice sau al reeducarii functiilor secundare, de compensatie, in cazul afectiunilor partial reversibile sau ireversibile. Examinarea clinico-funcional trebuie s se efectueze atent i precoce la orice pacient, pentru a surprinde toate modificrile existente. ntreaga asisten medical a acestui tip de patologie a aparatului locomotor are ca scop final independena fizic, n contextul respectrii indoloritii, stabilitii i mobilitii, dup evaluarea corect i complet (etiopatogenic, clinic i funcional) iniial instituirii programului terapeutic i pe tot parcursul derulrii acestuia. Kinetoterapia deine un rol fundamental n realizarea obiectivelor stabilite n cadrul asistenei medicale complexe, dup examinarea complet a pacientului, i anume: meninerea sau promovarea mobilitii articulare, refacerea forei i rezistenei musculare, refacerea coordonrii micrilor, promovarea circulaiei arterio-venolimtatice, redobndirea controlului motor i a funcionalitii regiunii afectate. Obiectivele cercetrii sunt: s stabileasc care sunt exerciiile optime din cadrul programului kinetic aplicat n conformitate cu starea pacientului (evolutiv, contextul etiopatogenic), s stabileasc indicaiile i contraindicaiile aplicrii programului kinetic n cadrul

asistenei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului, s stabileasc numrul optim al edinelor de program recuperator, s stabileasc perioada optim de aplicare a terapiei n urma creia se obine ameliorarea simptomatologiei clinice la aceti pacieni, s alctuiasc programul kinetic pe care pacientul va trebui s-l urmeze la domiciliu n condiiile desfurrii unui regim relativ normal de via i munc.

12

1.3. IPOTEZELE CERCETRII Ipotezele cercetrii, desprinse din cele precizate anterior, sunt: evaluarea complet clinic i funcional a trunchiului, coloanei vertebrale i membrului inferior, n contextul aprecierii statusului clinic i funcional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficient a pacientului, precocitatea i corectitudinea asistenei medicale complexe amelioreaz semnificativ procesul de reabilitare, alegerea i modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual i gravitii herniei de disc, reeducarea analitic i global a trunchiului reprezint aspecte eseniale pentru reeducarea funcionalitii globale, demonstrarea eficienei mijloacelor kinetice i a tehnicilor de protecie articular, asociate celorlalte metode de recuperare n terapia sindroamelor algice i funcionale din hernia de disc lombar. 1.4.TRATAREA TEMEI N LITERATURA DE SPECIALITATE Importanta durerilor cervicale i dorsolombare n societatea noastr este subliniat de urmtoarele: 1. costul social anual al durerii dorsolombare (n Statele Unite este estimat ntre 20 i 50 miliarde de dolari), 2. durerile dorsolombare sunt cea mai frecvent cauz de incapacitate la pacientii sub 45 de ani, 3. ntr-un studiu, 50% din adultii care muncesc recunosc faptul c au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui i 4. aproximativ 1% din populatia are incapacitate permanent de munc din cauza durerilor dorsolombare. Exist o presiune economic enorm pentru a asigura o ngrijire eficient i rational pacientilor cu dureri dorsolombare. Ca urmare, guideline-urile de practic clinic (GPC) pentru 13

pacientii cu dureri dorsolombare se modific rapid. GPC sunt definite ca algoritmi de evaluare sau tratament bazati pe indicatii de investigare sau tratament, ntr-o succesiune de etape parcurse n ngrijirea pacientului. GPC pentru durerea dorsolombar acut se bazeaz pe evaluarea incomplet, dar reflect practica medical curent. Abordarea pacientilor cu lombalgie cronic (LC) este complex i nu poate fi nc supus unui simplu algoritm. Aspectele anatomice, etiologice, fiziopatologice, clinico-funcionale, de recuperare terapeutic a coloanei vertebrale constituie unul dintre capitolele fundamentale n numeroase tratate de anatomie, fiziopatologie, neurologie, medicin fizic i de recuperare, precum i ale crilor de kinetologie i kinetoterapie. Am studiat literatura de specialitate precum: C. Banciu - Programe de gimnastic medical, Sarah Nica - Compendiu de medicin fizic i recuperare, T. Sbenghe Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapie, ,,Kinesiologie stiina miscrii, Elena Cristea - Terapia prin micare la vrsta a treia, laroslav Kiss -Fiziokinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor, laroslav Kiss - Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice, De Lisa, Joel, A. Rehabilitation Medicine, Tecklin J.S., Pediatric Physical Therapy Constantin Albu Kinetoterapia pasiv, Popescu, Roxana, Tristaru et al.- Ghid de evaluare clinic i funcional n recuperarea medical, Rinderiu T. et al. - Anatomia omului etc..

14

CAPITOLUL II BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOIUNI DE ANATOMIE FUNCIONAL A COLOANEI VERTEBRALE Coloana vertebral reprezint o coloan lung median i posterioar, format prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente. Coloana vertebral are urmtoarele regiuni: coloana cervical are 7 vertebre, coloana toracal are 12 vertebre, coloana lombar are 5 vertebre, coloana sacral are 5 vertebre, coloana coccigian are 4-5 vertebre. Coloana vertebral este segmentul anatomic al aparatului locomotor ce asigura: mobilitatea/stabilitatea trunchiului, protectia maduvei spinarii, legatura dintre membre. Suprafeele articulare dintre corpurile vertebrale sunt mijloace de unire ntre discurile intervertebrale i ligamentele vertebrale logitidinale anterior i posterior. Discurile intervertebrale (fibrocartilaje) au forma unor lentile biconvexe, de nlime variabil, reprezentnd o ptrime din nlimea corpului vertebrei; prezint o poriune central plin cu lichid (nucleu pulpos) i un inel fibros periferic, la btrni se reduce prin deshidratare, de aceea cu vrsta se scade n nlime. Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale acioneaz mai nti asupra discurilor. Nucleul tinde s redirecioneze aceast presiune n toate direciile spaiului. Fibrele inelului fibros sunt astfel puse n tensiune suportnd i presiuni orizontale i verticale. Ansamblul funcioneaz n condiii etane ca un amortior fibro-hidraulic. Simptomatologia apare mai ales n flexie cnd discul este comprimat i nucleul este mpins posterior comprimnd elementele nervoase de la acest nivel, fenomenul putnd ajunge la hernie de disc (hernia nucleului). Urmrile sunt: tensionarea cronic sau brutal a ligamentelor

15

vertebrale logitudinale posterioare avnd ca echivalent clinic lumbago; compresiunea elementelor nervoase situate n canalul rahidian, n principal a vervului sciatic al crui rdcini ies la nivelul lombar inferior. Pentru a evita apariia acestor modificri patologice trebuie evitat flexia vertebral n transportul obiectelor grele; aceasta se va realize prin flexia coapselor i a genunchilor. Este necesar o mare atenie n flexia vertebral lombar n cadrul diferitelor tehnici corporale. Muchii regiunii posterioare a trunchiului Regiunea posterioar a trunchiului prezint numeroi muchi aezai pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se ataeaz numai pe vertebre i sunt formai din fascicule scurte de fibre musculare. Planul I prezint cel mai supeficial plan i cuprinde: Muchiul latisim (dorsal mare) cel mai lat muchi al corpului situat n partea posteroinferioar a trunchiului. Se inser pe faa extern a ultimelor 3-6 coaste prin digitaii ncruciate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacral median, creasta iliac; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axil prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente i inferioare aproape verticale. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial. Aciune: dac ia punct fix pe coloana vertebral, coboar braul ridicat-adducie, rotaie intern i extensie uoar;dac ia punct fix pe humerus ridic toracele-muchi inspirator. Muchiul trapez se inser pe linia nucal superioar, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal i ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele converg spre centura scapular astfel: fasciculul superior descendent se termin pe marginea posterioar a claviculei i acrimion; fasciculul mijlociu orizontal se termin pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termin pe poriunea intern a spinei scapulei. Inevaie nervul accesor i ramuri din plexul cervical. Aciune: dac ia punct fix pe coloana cervico-dorsal aciunea de ansamblu este de adducie (aduce scapula spre linia median); poriune descendent ridic umrul; poriunea ascendent l coboar, ambele au aciune de rotaie; poriunea orizontal duce scapula spre linia median; dac ia punct fix pe scapul n contracia bilateral realizeaz extensia coloanei cervicale dorsale, n contracie unilateral poriunea superioar realizeaz nclinare lateral de partea contraciei i rotaie de partea opus; fasciculele mijlocii nclin coloana vertebral de partea lor; fasciculele inferioare intervin n aciunea de crare. 16

Planul II muscular cuprinde: Spleniusul capului se ntinde de la procesele spinoase C6-T7 pn la jumtatea lateral a liniei nucale superioare i mastoid. Aciune: dac ia punct fix pe coloana dorsal, n contracie bilateral realizeaz extensia capului pe gt (antrennd de asemenea extensia coloanei cervicale), iar n contracie unilateral realizeaz nclinarea lateral i rotaia capului i gtului de partea contraciei. Spleniusul gtului se inser pe apofizele spinoase T5-T7 i respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Aciune: identic cu cea a speniusului capului, fr realizarea micrilor capului. Sunt sinergici cu muchii sternocleidomastoidian i semispinalul capului de partea opus i antagoniti cu muchiul sternocleidomastoidian i semispinalul capului de aceeai parte. ntre cei doi muchi se formeaz triunghiul intersplenic. Sunt inervai de ramuri dorsale ale nervilor cervicali. Muchiul ridictor al scapulei se inser pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridictorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Aciune: dac se ia scapula drept punct fix are aciune identic cu cea a spleniusului gtului (nclin coloana vertebral de partea lui); dac ia punct fix pe coloana cervical, ridic scapula (sinergic cu trapezul);imprim o micare de rotaie a scapulei n jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce rmne fix. Unghiul superior se ridic, unghiul inferior se apropie de linia median. Muchiul dinat posterior i superior se inser pe procesele spinoase C7-T3 i respectiv pe faa extern a primelor 5 coaste. Aciune: ridic coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5. Muchiul dinat posterior i inferior se inser pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Aciune: coboar coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12. Muchiul romboid se inser pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 i respectiv pe marginea medial a scapulei. Aciune: dac ia punct fix pe scapul tracioneaz lateral coloana dorsal; dac ia punct fix pe coloana dorsal-adductor i ridictor al umrului, rotete scapula n

17

jurul unui unghi lateral (rotaie intern, sinergic cu muchiul ridictor al scapulei); inervat de nervul muchiului romboid din plexul cervical i nervul din plexul brahial. Planul III este reprezentat de muchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocup anurile costovertebrale. Muchii componeni sunt aezai pe straturi. Cei mai profunzi sunt scuri, iar cei superficiali sunt lungi. Aceti muchi se contopesc inferior ntr-o mas comun ce se ataeaz printr-o aponevroz de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacral median,creasta iliac, faa posterioar a sacrului. Din aceast mas comun se desprind mai multe coloane musculare. Muchii spatelui formeaz ptura muscular profund a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un bra scurt de prghie deci o putere sczut de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecnd din poziia orizontal, dar au o mare precizie de aciune. n ortostatism acetia menin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrnd n fiecare moment micile variaii de poziie ale vertebrelor. Ei lucreaz aproape n permanen n ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia muchilor tonici capabili de a lucra un timp ndelungat fr a obosii. Muchiul lung dorsal unete bazinul cu faa posterioar a coastelor i cu procesele transverse ale vertebrelor. Poriunea sa cefalic se numete micul complex, avnd inserie pe apofizele transverse T3, C4 i se termin pe apofiza mastoid. Poriunea sa cervical (muchiul transversar al gtului) se inser pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare i pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare. Poriunea sa toracal prezint dou feluri de fascicule: costale ce se inser pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare i coaste i transversale ce se inser pe procele accesorii n regiunea lombar, respectiv pe procesele transverse n regiunea toracal. Muchiul sacrolombar este un muchi care se desprinde din masa comun, ncrucieaz toate coastele succesiv pn ajunge n regiunea cervical. Un prim fascicul se termin pe ultimele 6 coaste; de aici ia natere al doilea fascicul care se termin pe primele 6 coaste, n continuare lund natere un al treilea fascicul care se termin pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Aceti muchi au n principal o aciune de extensie care o completeaz pe cea realizat de planurile profunde. Dac se contract pe o singur parte, are aciune de nclinare lateral, mai ales muchiul iliocostal. Au deasemenea i o aciune de rotaie. Muchiul transvers al gtului are o aciune de nclinare a gtului. n contracie bilateral realizeaz extensia coloanei cervicale i redreseaz de asemenea gtul pe trunchi. 18

 Muchiul spinal cu localizarea cea mai medial prezint trei poriuni: toracal, cervical, cefalic. Muchiul marele complex, care se inser pe apofizele spinoase C7 T1 i respectiv pe apofizele transverse C4 T4 pn la baza occipitalului. El face parte din planul IV (muchiul semispinal al capului) dar fuzioneaz cu poriunea cefalic a muchiului spinal. Aciune: n contracia bilateral, lund ca punct fix coloana cervical, realizeaz extensia capului pe gt; avnd ca punct fix capul prin fibrele transversare redreseaz lordoza cervical. n contracie unilateral avnd ca punct fix coloana cervical, el adaug la aciunea de extensie o mic aciune de nclinare lateral i de rotaie de partea contraciei. Poriunea toracal a muchiului spinal este responsabil de extensia regiunii dorsale. Ea se ntinde de la apofizele spinale T1-T10 pn la T11-L2. Planul IV este reprezentat de muchiul transversospinal submprit n trei grupuri: semispinal, multifizi i muchii rotatori. Muchii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leag rdcina proceselor transverse cu rdcina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supraiacente: rotatorii scuri, sau sar o vertebr, rotatorii lungi. Aciunea lor contribuie n deosebi la echilibrarea corpului n ortostatism. n regiunea cefalocervical acoper rotatorii capului. Muchiul semispinal ocup planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patru vertebre ntre punctul de origine i cel de insrie. Dispoziia muchilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formeaz un dispozitiv asemntor cu frnghiile unui catarg pe faa posterioar a coloanei ce acioneaz global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei n extensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos n sus; dac se contract bilateral n acelai timp determin extensia vertebral; de la interior spre exterior determin nclinarea lateral; din anterior spre posterior determin rotaia vertebral de partea opus contraciei. Aceast activitate predomin acolo unde coloana vertebral prezint punctul cel mai convex posterior i se completeaz cu aciunea altor muchi care sunt plasai acolo unde coloana vertebral prezint punctele cele mai convexe anterior: muchiul lung al gtului, pentru etajul cervical i psoasul pentru etajul lombar. Planul muscular cel mai profund este planul V i cuprinde: Muchii intertransversari leag o apofiz transversar a unei vertebre de urmtoarea apofiz; sunt situai posterior de ligamentele intertransversale i mai dezvoltai n regiunea

19

cervical i lombar. Inervaie aceti muchi sunt inervai de ramurile ventrale. Aciune: nclinare lateral a coloanei vertebrale. Muchii interspinoi leag o apofiz spinoas de urmtoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Aciune: extensia vertebral. Muchii rotatori ai capului: - muchiul micul drept posterior al capului se inser pe tuberculul posterior al atlasului i sub linia nucal inferioar; - muchiul marele drept posterior al capului, se inser pe procesul spinos al axisului i respectiv sub linia nucal inferioar, lateral de micul drept posterior; - muchiul oblic inferior al capului se inser pe apofiza transvers a atlasului i pe prile laterale ale procesului spinos al axisului; - muchiul oblic superior al capului se inser pe vrful procesului transvers al atlasului i sub linia nucal inferioar. Aciunea oblicului superior: extensia, nclinarea lateral, rotaia capului de partea contraciei. Aciunea primilor trei muchii: dac se contract simultan i bilateral determin extensia capului pe atlas i axis; dac se contract simultan i unilateral determin nclinarea lateral a capului de partea respectiv (mai ales micul oblic). Au i aciune de rotaie, micul i marele drept determinnd rotaia capului de partea contraciei, iar micul oblic determinnd rotaia capului de partea opus a contraciei. Aceti muchi acioneaz la cel mai profund nivel al capului i gtului. mpreun cu muchii din regiunea anterioar profund a gtului (prevertebrali), regleaz permanent poziia capului pe gt. Toi sunt inervai de ramura dorsal a primului nerv cervicalnervul suboccipital. Musculatura abdominal Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominal, cu rol n postura i micarea lui, ca i n respiraie. Musculatura abdominal este alctuit din drepii abdominali, muchii oblici i transvers.

20

n decubit dorsal musculatura este relaxat, doar la persoanele nevrotice se nregistreaz o slab activitate. Ridicarea capului (considerat ca o micare de tonifiere a musculaturii abdominale) determin activitate numai n drepii abdominali, oblicii sunt relaxai sau cel mult nregistreaz o slab activitate. n schimb ridicarea ambelor membre inferioare activeaz puternic i drepi, i oblicii, pe cnd ridicarea unui membru activeaz predominant respectiva parte a peretelui abdominal. n ortostatism musculatura abdominal este relaxat, cu excepia prii inferioare a oblicului intern, care rmne "un paznic" permanent al zonei inghinale. n timpul efortului, n poziie dreapt sau aplecat, cu respiraia oprit, n timpul tusei sau al expiraiei forate, se contract doar oblicii, nu i drepii. Musculatura abdominal are un rol important n determinarea presiunii pozitive intraabdominale important element ajuttor al coloanei n stabilizarea trunchiului. 2.2. ETIOPATOGENIA I TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE SPONDILOZA DISCOPATIA VERTEBRAL Spondiloza sau spondilartroza este frecvent; procesul degeneraiv poate interesa att articulaiile disco-vertebrale (cnd apare durere la flexia anterioar a coloanei) ct i cele interapofizare (caracterizat de exacerbarea durerii la extensie). Sediile de elecie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5. Modificrile clinice sunt determinarea apariiei unor leziuni la nivelul discului intervertebral, cu hernierea cel mai frecvent lateral a nucleului pulpos, alunecrii corpilor vertebrali (listezis), apariiei osteofitelor anterioare sau posterioare, care comprim cel mai adesea rdcinile nervoase i ngusteaz gurile de conjugare, spasmului musculaturii vecine, destinderii ligamentelor paravertebrale. Simptomele clinice aparrute sunt dominate de durere care poate fi localizat n zona afectat sau poate iradia de-a lungul rdcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestri neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburri motorii sau de sensibilitate n zonele corespunztoare.

21

Discopatia/spondiloza cervical: afecteaz articulaiile disco-vertebrale (mai ales la nivelul

C5-C6), interapofizare (mai ales la C2-C3 i C3 -C4). La semnele generale de artroz se pot adauga i unele particulare: - manifestri neurologice sau sindromul Barre-Lieou determinate de compresia direct asupra arterelor vertebrale sau iritrii filetelor nervoase periarteriale de ctre osteofitele posterioare: cefalee occipital, ameeli, vertij, tulburri vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus. ! Simptomele menionate pot fi accentuate de micrile de rotaie ale capului. Discopatia/spondiloza dorsal poate fi primitiv sau secundar unor tulburri de static,

bolii Scheuermann. Boala Scheuermann sau epifizita vertebral este o suferin care apare la adolesceni, mai ales la biei. Apare ca urmare a unui conflict de cretere discovertebral, ce are drept consecin hernierea nucleului pulpos al discului vertebral n poriunea spongioas a corpurilor vertebrale. Clinic apar dureri vertebrale, iar n timp pot apare cifoza i modificrile degenerative. Discopatia/spondiloza lombar este foarte frecvent. i n acest caz, durerea vertebral este

principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizat (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor rdcini nervoase interesate (lombosciatic). n funcie de teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian i achilean), de grupele musculare interesate se poate aprecia rdcina asupra creia se exercit compresia. Dac se produce hernierea median a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare aa numitul sindrom de coad de cal, caracterizat prin afectarea sensibilitii n zona perineal, tulburri sfincteriene i de dinamic sexual. Hiperostoza idiopatic vertebral difuz, spondiloza hiperostozant sau boala Forestier Rotes-Querrol este o suferina asupra creia au existat mult timp controverse: unii o ncadrau n spondilartropatiile seronegative, n timp ce ali o considerau o artropatie degenerativ. Spre aceast din urm variant nclin astzi cele mai multe observaii. Boala apare la vrstnici i este de 2 ori mai frecvent la brbai. Se asociaz deseori cu diabetul zaharat, guta, obezitatea i alte afeciuni metabolice. S-a pus i problema unui exces de retinol n geneza bolii. Simptomele clinice sunt discrete. 22

HERNIILE DE DISC LOMBARE Afectarea discului intervertebral este denumit de unii autori hernie de disc, iar de alii discopatie. Ultimul termen, cu neles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinic,

deoarece discul nu sufer doar prin herniere, existnd o ntreag patologie discal, diferit de hernia de disc, care determin suferine ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un tot unitar, care cuprinde pe lng segmentul vertebro-discal i esuturile moi adiacente (muchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n sediul unei suferine. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc low back pain. Suferinele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afeciuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai muli ani n urm s alctuiasc o clasificare pe faze i stadii a aa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este i astzi de un mare interes practic i pe care o prezentm n continuare.

Faza I

23

Este faza de instabilitate discal cu uoar laxitate a nucleului pulpos n inelul fibros, determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare n condiii variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza a II-a Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruzia postero-central a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a crui manifestare clinic se prezint astfel: Subiectiv

debut brusc dureri lombosacrate uni- sau bilaterale durerile au caracter mecanic durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o face, nu trece de genunchi.

Obiectiv

deformare lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fr scolioz limitarea dureroas a flexiei trunchiului (indice Schber mic) semnul Lassegue pozitiv bilateral.

Faza a III-a Se mai numete i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral a discului herniat, care va intercepta n calea sa o rdcin nervoas. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceast faz are trei stadii: Stadiul 1 iritativ

24

Discul herniat ajunge la rdcin, fr a o comprima sau leza n vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul rdcinii, dar fr s apar semne neurologice. Subiectiv

durere lombo-sacrat unilateral, iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2), caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmat de repaus.

Obiectiv

sindrom vertebral static cu:

- scolioz lombar, - diminuarea lordozei lombare, - contractur muscular paralombar.

sindrom vertebral dinamic cu:

- indice degete-sol nalt, - indice Schber mic, - semnul Lassgue pozitiv de partea afectat. Stadiul 2 - compresiv Materialul herniat ajunge la rdcina nervoas, pe care o comprim. Acum se adaug la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rdcini, diminurile sau dispariiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian n afectarea rdcinii L4 i reflexul achilian n afectarea rdcinii S1. Stadiul 3 - de ntrerupere n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente n stadiul 1 i 2, i semnele rezultate din secionarea unor axoni din rdcin, sau a ntregii rdcini prin conflictul

25

cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia rdcinii S1, sau c nu poate sta pe clcie n paralizia rdcinii L5. Faza a IV-a Este faza modificrilor de tip degenerativ, cu apariia discartrozei i a artrozei interapofizare, dup vrsta de 40 de ani. Odat cu vrsta, nucleul pulpos se deshidrateaz i devine friabil. n acelai timp, inelul fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivete termenul generic de discopatie lombar. n aceast faz vom putea ntlni urmtoarele aspecte clinice:

fr acuze subiective; 60-70% din subieci snt purttori ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice; sciatic prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este aa-numita sciatic a vrsticului, cu semnul Lassgue negativ; lumbago acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatic (durere difuz n membrul inferior, fr caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un efort fizic cu ridicare de greuti, fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei lombare n special pe nclinaiile laterale, care snt intens dureroase;

lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombare i parasacrate, a cror activare are un net caracter psihoemoional i meteorotrop; stenoza de canal vertebral, mult mai puin diagnosticat, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pn la sindromul de coad de cal. 2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL

Anamneza: La anamnez este foarte important s se obin informaii despre durere: sediul (difuza localizata), intensitatea,

26

 momentul aparitiei, durata, elemente declansatoare sau de accentuare, iradiere in regiunile limitrofe sau la distanta, aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala, psihogena), dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburari de statica vertebrala), impotenta functionala (locala/ la distanta). Inspecia i palparea rahisului: regional n totalitate: n ortostatism, sezand, n clinostatism. Evaluarea aliniamentului si posturii: !Aprecierea liniei gravitaiei firul cu plumb n plan frontal (nclinrile laterale) n plan sagital (deviaiile antero - posterioare) !Aprecierea aliniamentului n plan orizontal (centura scapular + pelvin) !Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior. Examinarea se face cu subiectul n ortostatism cu notarea reperelor anatomice. Pentru deviaiile laterale: firul cu plumb (corespunznd axei de simetrie a corpului) fixat la nivelul protuberanei occipitale, trece prin urmtoarele repere: apofiza spinoas a proeminentei (C7); 27

de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso - lombare pliul interfesier; ntre condilii femurali interni ntre maleolele interne spaiul dintre clcie Pentru deviaiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixeaza la nivelul tragusului i trece prin urmtoarele repere: anterior de umr; lateral de marele trohanter; lateral de maleola tibial. Palparea regiunii rahidiene: Modificrile cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare) Se palpeaz: -punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior) - reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele i unghiurile omoplailor, fosetele sacrate): - relieful i tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare Evaluarea mobilitatii rahisului: Se realizeaz prin testing articular analitic teste globale (pasiv/activ)

28

Urmrete mobilitatea n toate cele trei planuri de micare Relaia dintre dou vertebre este asigurat prin: articulaia disco-vertebral articulaiile apofizare posterioare Testing articular: Articulaia disco-vertebral permite urmtoarele micri: -rotaie n jurul unui ax vertical; -flexie - extensie, n jurul unui ax transversal; -nclinaii laterale - n jurul unui ax sagital; -micri de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale; -micri de apropiere i ndeprtare ntre 2 vertebre ale coloanei vertebrale. Bilantul articular dorso-lombar: Valori normale: extensia: 20-30 grade flexia: 80-90 grade (50 din coloana dorsal i 40 din coloana lombar) rotaia: 30-45 grade nclinaiile laterale: 20-35 grade Indici de mobilitate: Schober Ott (flexie , > 5 cm) (flexie , > 5 cm)

29

degete-sol

(flexie,0 cm)

Schober inversat ( distana s scad n extensie sub 3 cm) degete-genunchi (nclinaii laterale) BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR Evaluarea neurologica: Elemente urmarite: sensibilitatea exteroceptiv n teritoriul dermatomal ROT proba Laseque (HDL) proba Romberg (dg.diferential n ICVB), etc 2.4. OBIECTIVELE I METODELE RECUPERARII HERNIILOR DE DISC Obiectivele tratamentului de recuperare n herniile de disc:

Combaterea durerii Corectarea dezechilibrelor musculare ntre agoniti i antagoniti Restabilirea controlului adecvat al micrii Profilaxia recidivelor

Mijloace de tratament

Tratament igieno-postural

Repaosul absolut se recomand n suferinele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. n formele comune se recomand repaos relativ, pe pat tare, n aa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate. Alimentaia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal. 30

n cazul folosirii medicaiei antiinflamatorii, se indic regim hiposodat.

Tratament medicamentos Tratament fizical

1. Electroterapia n herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fr a putea nlocui celelalte forme de tratament.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de cureni electrici n discopatiile lombare snt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant. Curentul galvanic este foarte mult folosit n sciatalgii sub forma galvanizrilor simple longitudinale sau a ionogalvanizrilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar i polul negativ pe laba piciorului. n formele cu tulburri de sensibilitate exist risc de arsur local. Curenii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase n lumbago nediscogen, dar efectul lor n formele discogene este moderat. Ultrasunetul se folosete n formele subacute sau cronice recidivante, cu suferine musculotendinoase, miofasciale sau cu manifestri vasculo-vegetative. Curentul Trbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenilor diadinamici. Media frecven sub forma curenilor interfereniali este mai puin eficient n acut. Are un bun efect decontracturant. 2. Masajul n formele subacute se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier i de-a lungul membrului inferior. n formele hiperalgice se evit folosirea tehnicilor de masaj. n formele cu hipotrofii i tulburri vasculo-vegetative este rezervat masajul trofic. 31

Masajul anatomofiziologie, efecte, manevre Masajul reunete o serie de manevre manuale i/sau instrumentale (mecanice, electrice, acvatice, bule de gaze, jet de aer cald, etc.) aplicate la om n scop igienic, profilactic sau terapeutic i recuperator, de ctre o persoan mai mult sau mai puin calificat (de regul, masorul); n timp ce automasajul reprezint aplicarea acestor proceduri de ctre o persoan asupra propriului corp (de exemplu: efleuraj, friciuni, tapotament, rulat-cernut, scuturri, masaj sub ap, vibromasaj, masaj manual reflex, etc.), bineneles cu limitele respective (accesibilitatea automasajului se circumscrie, de regul, la membre). EFECTELE MASAJULUI Efectele circulatorii se evideniaz la nivelurile capilar, venos i limfatic. De exemplu, manevrele de efleuraj sprijin, stimuleaz circulaia venoas de ntoarcere, cea superficial, uurnd astfel munca inimii. Asociind la aceast manevr blnd unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se acioneaz i asupra circulaiei venoase de ntoarcere profund, cu efect folosit n patologia venoas. n ceea ce privete circulaia limfatic, anumite proceduri (ex. - efleurajul mai energic, alunecri profunde pe membre, friciunile) activeaz circulaia limfei n sens centripet, combtnd astfel staza limfatic. De reinut c anumite proceduri de masaj (efleuraj, friciuni, etc.) induc, local, o secreie histamin i acetilcolin care vor produce o vasodilataie periferic, local (hiperemia pielii), ceea ce exprim o activare circulatorie cu consecine metabolice la care intervin i alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.). Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicrii anumitor manevre de masaj (frmntatul, tapotamentul, etc.) pe cale mecanic (direct) i reflex (indirect) i care activeaz circulaia din muchi, stimuleaz creterea agenilor nutritivi i n acelai timp favorizeaz eliminarea unor catabolii nocivi, n special la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.); de asemenea, se stimuleaz elasticitatea i fora de contracie a fibrelor musculare. Manevrele uoare (efleurajul) au efecte linititoare, decontractante asupra muchilor, mai ales cnd masajul folosete unele unguente relaxante (crema relaxant Decontractil, etc.) Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul, vibraiile energice, etc.) care activeaz metabolismul astfel: mobilizeaz grsimile din stratul celular subcutanat, contribuind la arderea acestora i scderea esutului subcutanat n exces. Prin activarea circulaiei locale se induce un aport crescut de oxigen, fosfai, glucoz, trigliceride, acizi grai liberi i ali nutrieni, n special la nivel muscular, contribuind astfel la creterea eficienei mecanice, mai ales la nivel muscular.

32

Tot prin efecte metabolice i ntr-o mai mic msur prin stimularea secreiei sudorale (ca urmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare), masajul favorizeaz eliminarea unor catabolii de uzur, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinin, acid uric, peroxizi lipidici, etc.). Efecte reflexe. Mult vreme s-a acordat atenie efectelor mecanice ale masajului i mult mai trziu a fost pus n eviden aciunea reflex a masajului, a unor proceduri (ex. efleurajul, vibraiile fine) care excit receptorii pielii i n acest fel informeaz anumii centri nervoi, care la rndul lor declaneaz reacii de rspuns la nivelul unor organe i esuturi. Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se execut blnd un timp mai ndelungat, ceea ce va provoca o linitire a sistemului nervos central i o relaxare a musculaturii scheletice, pe ci reflexe (aferente-eferente). Asocierea acestor proceduri de masaj cu ghea (masaj cu ghea) diminueaz senzaiile dureroase posttraumatice, prin vosoconstricia periferic pe ca o induce, i diminuarea temperaturii locale, ceea ce provoac o veritabil anestezie local. Tot prin mecanisme reflexe masajul influeneaz favorabil i sfera endocrinometabolic, efectele depinznd de manevrele folosite, de ritmul i intensitatea lor, dar i de reactivitatea individual. Se nelege c prin aceste efecte, ca i prin efectul mecanic direct, masajul contribuie efectiv la meninerea calitii epidermului. Dac ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe anumite zone cutanate refelxogene), mecanic (vibromasajul), electric (electromasajul), hidromasajul (masajul cu jet de ap, masajul subacvatic), vom aduga acestor efecte ale manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentului electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (n special vibromasatoare). Fr a diminua eficiena masajului instrumental, masajul manual rmne superior, el crend ambiana organic i psihic dintre cel masat i masor, ceea ce duce la o cretere a eficienei (probabil i prin mecanisme de tip placebo). De aceea considerm necesar ca fiecare sportiv s aib cunotine de masaj, s poat efectua, la nevoie, un masaj colegului (n special n cadrul competiiilor sportive) i bineneles s se poat automasa. Manevrele fundamentale de masaj manual Tehnica aplicrii masajului are la baz o serie de manevre fundamentale sau principale, care nu pot lipsi n efectuarea acestei terapii.

33

Manevrele fundamentale exercit influene diferite la nivelul tegumentelor, sistemelor muscular, osteoarticular, circulator i nervos, ceea ce ofer posibilitatea aplicrii diferitelor procedee de masaj n funcie de obiectivele terapeutice urmrite. Manevrele fundamentale include: 1. efleurajul (netezirea); 2. friciunea; 3. frmntatul; 4. tapotamentul; 5. vibraiile. 1. Efleurajul Efleurajul sau netezirea este o manevr de introducere, cu care ncepe orice edin de masaj, dar poate fi alternat cu alte manevre fundamentale de masaj folosite, i constituie manevra de ncheiere n majoritatea situaiilor. Const n alunecarea uoar a minilor masorului pe suprafaa corpului, realizndu-se o netezire a tegumentelor, i care se execut, ntotdeauna, n sens centripet, adic de la extremitatea distal ctre extremitatea proximal a segmentului care este masat. Tehnica aplicrii netezirilor prezint mai multe modaliti:

cu faa palmar a minilor, cu degetele ntinse, apropiate sau deprtate, atunci cnd se maseaz zone mai ntinse i plane, utilizndu-se ambele mini; cu faa dorsal a minilor, degetele fiind flexate i deprtate, reprezentnd tehnica denumit masaj n pieptene, pentru zonele proase; cu faa palmar a degetului mare; cu faa palmar a vrfurilor a dou sau trei degete, atunci cnd se maseaz suprafee mici; prin cuprinderea ntre degetul mare i celelalte degete, cnd se maseaz pe zone mai mici i rotunde.

Efleurajul se poate efectua cu ambele mini deodat sau folosindu-se alternativ, una dup alta. Netezirea se face n mod obinuit n linie dreapt, n axa longitudinal a membrelor, de-a lungul grupelor de muchi n funcie de structura anatomic a regiunii. De obicei se efectueaz segmentar, pe zone anatomice delimitate (ex. antebra, bra, gamb, coaps), dar poate fi executat i pe toat lungimea membrelor superioare sau inferioare, cnd timpul nu ne permite s o aplicm.

34

Sensul direciei efleurajului depinde de topografia circulaiei venoase i limfatice sau grupelor musculare din zona masat. La membre, sensul netezirilor, aa cum s-a mai spus, se face de la extremitate n sus, la nivelul trunchiului se urmrete sensul de ntoarcere a circulaiei venoase ctre inim, la ceaf i gt sensul manevrei este de la cap spre umr i omoplai. Netezirea este considerat ca o manevr specific pentru suprafaa corpului, acionnd n special asupra pielii, esuturilor conjunctive subcutanate, nervilor periferici i vaselor venoase i limfatice. Ea are o aciune calmant, micornd fenomenele dureroase, de contractur muscular, de tensiune psihic, efecte deosebite pentru persoanele nervoase, emotive, realiznd, totodat, i condiiile de adaptare mai bun la alte manevre fundamentale mai puternice. Un alt efect important al efleurajului este mbuntirea circulaiei de ntoarcere venoas i limfatic, ce rezult din aciunea mecanic a procedurii, care faciliteaz hemodinamica, dar i aciunea reflex ce produce vasodilataie activ prin mecanisme vasomotorii nervoase i umorale. Se mbuntesc condiiile trofice ale pielii, prin activarea schimburilor metabolice, se favorizeaz ndeprtarea lichidelor din spaiile intracelulare, efecte foarte utile n tratamentul edemelor reziduale dup traumatismele aparatului locomotor. Hiperemia activ, dup netezire, mbuntete aportul de oxigen, glucoz i fosfai macroergici i n acelai timp favorizeaz eliminarea cataboliilor din musculatur, de la suprafa, asigurnd condiii funcionale normale pentru grupele musculare respective. Netezirea menine supleea i elasticitatea pielii prin mpiedicarea procesului de mineralizare a fibrelor elastice, fenomen ce apare la persoane mai n vrst, i scurteaz timpul de rennoire a epidermului prin accelerarea turnoverului diferitelor straturi ale acestuia. 2. Friciunea Manevr fundamental de masaj, friciunea const n apsarea i deplasarea tegumentelor i esuturilor conjunctive subcutanate pe planurile profunde, n limita elasticitii lor. Din punct de vedere tehnic, aceast manevr se poate executa n mai multe modaliti:

cu faa palmar a degetelor minii, cu cele trei degete ale minilor (index, medius i inelar) sau cu vrful degetului mare, cnd se aplic pe suprafee mici (ex. spaiile interosoase, pe partea dorsal a mnilor i picioarelor);

cu marginea cubital a minii;

35

cu "rdcina" minii sau cu partea dorsal a pumnului strns, cnd se maseaz zone mai mari; cu eminena tenar, baza degetului mare sau cu eminena hipotenar, baza degetului mic, atunci cnd se aplic pe zone cu sensibilitate mai mare.

Degetele sau minile se aplic pe tegumente avnd un unghi ntre 30-700, n funcie de fora pe care dorim s o impunem manevrelor (cu ct unghiul este mai mare, cu att fora de ptrundere este mai mare). Sensul friciunii poate fi linear sau circular Friciunea n sens linear este adecvat zonelor srace n esuturi moi i mai puin suple (articulaiile i regiunile cu tendoane, cum este treimea inferioar a braelor). Intensitatea manevrelor trebuie s fie adaptat sensibilitii tegumentelor i esuturilor moi subcutanate, pentru evitarea apariiei senzaiilor dureroase. Aceast manevr de masaj se adreseaz, n special, esuturilor moi subcutanate i straturilor musculare de suprafa (muchii pieloi ai feei). Friciunea crete procesul de mobilizare a esutului adipos din hipoderm, prin influenarea favorabil a factorilor lipolitici, producnd o scdere cantitativ a straturilor de grsime. Alturi de netezire, friciunea contribuie la meninerea supleii i elasticitii tegumentelor prin prevenirea depunerii srurilor de calciu n fibrele elastice, la persoanele de vrsta a 3-a. Ea produce o accelerare a preceselor de regenerare i cicatrizare, prin mbuntirea condiiilor trofice locale, mai ales la persoanele n vrst cnd aceste procese sunt ncetinite. Friciunea, prin mecanismul reflexelor antidromice, duce la eliminarea de histamin, acetilcolin, bradikinin, favorizeaznd circulaia local i resorbia edemelor dup traumatisme. Ea produce, de asemenea, afecte analgezice locale, prin micorarea sensibilitii terminaiilor nervoase i scderea tensiunii nervoase, cnd este executat ntr-un ritm lent i prelungit. Friciunea mbuntete permeabilitatea cutanat pentru diverse medicamente, sub form de unguente, n aplicaiile locale pe piele. Aceast procedur este util acolo unde exist procese adereniale dup traumatisme, hematoame organizate sau inflamaii locale, mrind elasticitatea tisular, dar este contraindicat n procesele inflamatorii i hemoragice acute. 3. Frmntarea Denumit i petrisaj, frmntarea este o manevr fundamental de masaj, care are efecte stimulante puternice. Aplicarea ei se poate face dup mai multe modaliti tehnice:

36

cu palma, frmntarea n cut, prin ridicarea i apucarea prilor moi ntre degete i "rdcina" mini cu stoarcerea lor, manevr care se repet de mai multe ori, dup care se trece la poriunea urmtoare. Este accesibil regiunilor ntinse i plane (spatele, toracele, lombele, braele, coapsele), executndu-se longitudinal pe direcia fibrelor musculare;

cu dou degete, respectiv cu policele i indexul, tehnic potrivit pentru masarea tendoanelor, fasciilor sau a muchilor mai subiri; la nivelul membrelor superioare i inferioare, procedura se poate executa cu minile aplicate n brar, musculatura fiind prins ntre degete i palme, exercitnd astfel presiuni asupra ei;

ntr-o manier simpl, prin ridicarea prilor moi (tegumente, muchi) de pe planurile dure, cu exercitarea compresiunilor asupra lor, tehnic indicat pentru mbuntirea elasticitii i contractilitii musculaturii.

Frmntarea este o manevr de masaj care se adreseaz esuturilor situate n profunzime i mai ales musculaturii. Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de la nivelul muchilor i tendoanelor, mbuntind excitabilitatea i contractilitatea muchilor. Menine n condiii normale elasticitatea muchilor i favorizeaz n acest mod profilaxia leziunilor musculare, care se produc frecvent la sportivii de performan. n acelai timp, prin activarea circulaiei n vasele sanguine i limfatice se mbuntesc schimburile nutritive (aport de oxigen, glucoz, adenozintifostat) i favorizeaz eliminarea cataboliilor rezultai din activitatea muscular. Este o procedur frecvent utilizat n masajul la sportivi, att pentru refacerea dup antrenamente sau competiii, ct i n pregtire. De asemenea, este una din tehnicile recomandate pentru recuperarea hipotrofiilor musculare datorit inactivtii i care rmn dup traumatismele aparatului locomotor. 4. Tapotamentul (baterea) Tapotamentul sau baterea este o manevr fundamental ce const n aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte i ritmice reprezintnd unul din cele mai intense procedee de masaj. Din punct de vedere tehnic, ea se poate executa dup mai multe modaliti:

cnd se face cu faa palmar a minilor i a degetelor ntinse poart numele de plescit. Micrile minilor i antebraelor se efectueaz din articulaiile pumnilor i ale coatelor, minile lsndu-se s cad liber pe regiunea de masat; 37

cu palma i degetele uor flexate (formnd o adncitur pe faa palmar), realizndu-se tapotamentul n ventuz; cu dosul minilor, degetele fiind uor flexate, loviturile aplicndu-se cu primele falange; cu pumnul incomplet nchis, cu partea cubital, astfel nct se asigur o elasticitate a loviturii i evitarea apariiei senzaiei de durere. Este procedeul denumit bttorit, i reprezint manevr deosebit de puternic ce se poate aplica pe zone cu musculatur bine dezvoltat i mai puin sensibile (zonele lombar i fesier);

tocatul este procedeul care folosete marginea cubital a minilor, degetele fiind apropiate, micrile de lovire efectundu-se din articulaia pumnului; alt modalitate tehnic este percutatul, care se execut cu vrful degetelor, minilor, flexate i deprtate. Este unul din procedeele cele mai uoare de tapotament. Micrile se efectueaz din articulaiile pumnilor, degetele cznd libere pe suprafaa tegumentelor. Reprezint o modalitate de aplicare a baterii adecvat pentru anumite regiuni (toracele i abdomenul).

n funcie de intensitatea i ritmul tapotamentului, efectele se produc n esuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obine un efect predominant excitant, prin aciunea asupra receptorilor de la nivelul pielii i a esuturilor subcutanate conjunctive, i o activare a circulaiei cu hiperemie i creterea temperaturii locale. Baterea provoac, de asemenea, o cretere a excitabilitii neuromotorii, prin stimularea proprioceptorilor de la nivelul muchilor i tendoanelor, ceea ce duce la o cretere a tonusului muscular. Procedura favorizeaz factorii lipolitici i mobilzarea adipocitelor din esuturile subtegumentare, micorndu-se n acest fel volumul stratuli adipos. Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului n hipotoniile i hipotrofiile musculare prin inactivitate. Tapotamentul se folosete i ca manevr de masaj n pregtirea sportivilor ntre probe sau n pauza dintre reprize. Aceast manevr se folosete n afeciunile aparatului locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare. 5. Vibraiile Vibraiile reprezint o manevr de masaj care const n executarea unor micri oscilatorii pe o regiune mai restrns, producnd o deplasare foarte mic a tegumentelor i a esuturilor subcutanate.

38

Din punct de vedere tehnic, ele se efectueaz din articulaiile pumnului, cotului sau umrului, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a 2 degete, a palmei sau a ambelor mini. Vibraiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce micri oscilatorii i presiuni uniforme, nu pot fi aplicate un timp prea ndelungat, deoarece sunt dificil de executat i obosesc mna masorului. Avantajul const n faptul c mna masorului este moale, cald i se muleaz mai bine pe suprafaa tratat, ceea ce o face mai agreabil pentru pacient, n comparaie cu manevrele mecanice. Aciunea vibraiilor depinde de intensitatea manevrelor. Cele superficiale, fine, mai prelungite, au un efect calmant, reduc sensibilitatea tegumentelor i esuturilor subcutanate, produc o senzaie de nclzire i relaxare muscular. Vibraiile cu oscilaii mai mari, mai profunde, mai puternice produc o activare a circulaiei sanguine n zona masat, cu efecte descongestionante. Vibraiile sunt procedee indicate n hipertoniile musculare, n contracturile musculare ce apar n spasmofilie, n artrozele cervicale i lombare, precum i n combaterea oboselii musculare dup efort, la sportivi. Manevrele secundare de masaj manual n afara manevrelor fundamentale de masaj, mai exist o serie de manevre secundare sau ajuttoare care pot fi utilizate pe lng primele. Presiunile constau n apsri pe unele zone ale corpului i se aplic la sfritul edinelor de masaj parial. Ele se efectueaz cu palmele (pentru regiunea spatelui acestea se aplic de o parte i de alta a coloanei vertebrale, pacientul fiind culcat n decubit ventral - cu faa n jos, cu membrele superioare n extensie, astfel masorul exercitnd presiunile cu mai puin efort, folosindu-i greutatea trunchiului n executarea apsrilor asupra zonei de masat). Procedeul trebuie fcut cu atenie, fr variaii brute de intensitate, evintndu-se provocarea senzaiei de disconfort. n cazul n care apar senzaii dureroase n zona de aplicare, manevra se ntrerupe. Presiunile sunt contraindicate la btrni i copii deoarece exist riscul producerii de acceidente osoase (fisuri). Presiunile se pot face pe anumite zone de periost, cu o intensitate medie, cu efecte asupra circulaiei din zona masat, care dup o faz de ischemie trece ntr-o faz de hiperemie, precum i efecte asupra ramificaiilor nervoase cu realizarea scderii sensibilitii.

39

 Cernutul i rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe anumite pri ale corpului, care au form cilindric (membrele superioare i inferioare). Cernutul se execut cu ambele mini aezate pe prile laterale ale segementului membrului, cu degetele ndoite, imprimndu-se prilor moi micri laterale similare cernutului prin sit. Rulatul se face cu ambele mini plasate lateral, de o parte i de alta a segmentului membrului, cu degetele ntinse, realizndu-se o rulare, a esuturilor moi, n ambele sensuri, de jur mprejurul regiunii masate. Aceste procedee se adreseaz n special musculaturii membrelor, avnd efecte de relaxare muscular, de descongestionare local i de mbuntire a supleii esuturilor. Datorit faptului c se pot executa destul de uor, sunt folosite, ndeosebi de sportivi, n automasajul membrelor. Traciunile i tensiunile se adreseaz, n special, articulaiilor i esuturilor periarticulare. Traciunea se face cu ambele mini, folosind o priz deasupra articulaiei i una dedesubtul acesteia, trgnd n sensul axei longitudinale a segmentului unde se afl articulaia. Manevra are ca obiectiv realizarea unei ntinderi n limitele fiziologice ale diferitelor componente att ale articulaiei, ct i a elementelor periarticulare, mbuntindu-se mobilitatea articular. Traciunea se folosete mai ales pentru articulaiile degetelor. Pentru membre, manevrele se fac cu pacientul culcat pe spate. La nivelul coloanei cervicale, traciunea se face din poziia eznd sau stnd, folosind priza pe frunte i pe ceaf, trgnd capul n sus. Pentru trunchi, manevra se efectueaz tot ezn sau stnd, cu apucarea subiectului peste brae i tragerea lui n sus, vertical. Pe lng manevrele fundamentale i secundare de masaj manual folosite n mod obinuit de ctre masorul care aplic procedura sau de ctre persoana care se automaseaz, exist o serie de alte procedee care cuprind: 1. masajul reflex; 2. hidromasajul; 3. masajul instrumental; 4. masajul cu jet de aer cald,; 5. masajul cu bule gazoase n ap,; 6. masajul cu ghea. 40

1. Masajul reflex Masajul reflex se bazeaz pe influena reflex, de la distan, dup aplicarea acestuia pe zone de proiecie dureroase, tegumentare sau periostale, n afeciuni ale aparatului locomotor sau viscerale. n aceast categorie intr: 1. masajul periostal; 2. pe zone reflexogene Head; 3. presopunctura. Masajul periostal const n executarea unor presiuni puternice, cu ajutorul policelui sau a mediusului, n puncte situate pe periost, acolo unde acesta nu este acoperit de pri moi. Punctele de presiune se aleg dup gradul de sensibilitate la apsare. Presiunea se exercit timp de 2-3 minute pe fiecare punct, fiind nsoit de friciuni circulare. Manevra se poate repeta de 2-3 ori pe un punct, apoi se trece pe alte puncte dureroase la palpare. Pentru a obine efecte de durat se execut 3-4 edine. Masajul periostal combate fenomenele congestive, de contractur i le atenueaz pe cele dureroase, prin aplicare pe zona de proiecie periostal nvecinat zonei afectate. Dezavantajul metodei const n faptul c pacientul are dureri pe durata aplicrii presiunii. Masajul periostal poate fi folosit n tratamentul sechelelor dup afeciuni traumatice ale aparatului locomotor, interesnd esuturile ligamentare i musculare. Presopunctura reprezint un procedeu terapeutic derivat de la acupunctur. Ea const n efectuarea de presiuni cu un singur deget, de obicei cu policele, pe puncte folosite n acupunctur. Acest procedeu are ca efect reducerea fenomenelor dureroase, micorarea tonusului muscular, realizarea relaxrii musculare. Presopunctura se folosete n:

afeciuni musculare - ex. miozitele de effort; n contracturile musculare din artroze - PSII; n afeciuni ale sistemului nervos periferic - ex. nevralgiile; n afeciuni ale tendoanelor - ex. tendinitele i entesztele.

41

Eficiena acestui procedeu nu atinge n aceeai msur gradul de eficien realizat prin acupunctur. Masajul transversal profund Masajul transversal profund, sau masajul Cyriax, const n utilizarea friciunii pentru a realiza mobilizarea esuturilor moi ntre ele, tegumente, esuturi, fascii, fibre musculare, tendoane. Ea se bazeaz pe diagnosticul exact al leziunii, prin palparea cu 2 degete a zonei traumatizate i evidenierea punctului dureros. Se execut o friciune profund transversal cu 2 degete, perpendicular pe direcia fibrelor musculare sau ligamentare, interesate de traumatism. Presiunea rmne constant n tot timpul edinei, degetele pstrnd contact permanent cu pielea. Durata procedurii este de 10 minute, ea putndu-se repeta la interval de 1-2 zile. Masajul transversal profund realizeaz nlturarea aderenelor fibroase dup traumatisme ale aparatului locomotor. Prin mobilizarea transversal a esuturilor moi se refac zonele de clivaj i alunecare fiziologic a muchilor i tendoanelor. Are o aciune trofic local producnd hiperemie i analgezie la locul de aplicare. Nu se recomand n stadiul acut i n afeciunile inflamatorii ale aparatului locomotor. Hidromasajul const n asocierea n acelai timp a manevrelor de masaj cu o procedur de hidroterapie. Exist dou metode de aplicare a hidromasajului i anume: du-masajul i duul subacval. Du-masaj const n executarea unui masaj manual pe o anumit parte a corpului, care se afl sub jetul unor duuri calde ce acioneaz vertical. Pacientul, dezbrcat, se afl aezat n decubit dorsal sau decubit ventral, pe o mas de masaj, deasupra creia exist 4-6 duuri rozet din care cade, n ploaie, apa la o temperatur de 380, de la o nlime de 60 cm. Durata proceduri este de 5-10 minute i de obicei se face parial (pe spate, pe torace, abdomen sau membre). n cazul du-masajului, pe lng efectele masajului (mecanice) se adaug i cele ale agentului termic reprezentat de duul rozet. El produce o vasodilataie puternic favoriznd:

procesele de resorbie; relaxarea musculaturii; calmarea fenomenelor dureroase.

Aceast procedur este folosit n tratamentul artrozelor de la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor, n diferite forme ale reumatismului abarticular, n diverse sechele dup traumatismele aparatului locomotor i n masajul sportiv.

42

Duul subacval este a doua form de aplicare a hidromasajului i const n aplicarea unui du cilindric asupra unui segment sau pe tot corpul pacientului, care se afl sub ap, ntr-o baie la temperatura de 370-380. Presiunea duului, care se proiecteaz pe zona de masat poate fi reglat la 1-6 atmosfere, n funcie de sensibilitatea regiunii tratate. Aceast presiune se realizeaz cu ajutorul unui compresor electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din van, dup care o proiecteaz printr-un furtun prevzut la capt cu o duz cilindric, asupra zonei de tratat. Duza este plasat sub ap, la 30 cm de corp, jetul cilindric de ap se proiecteaz la un unghi de 35 0 fa de suprafaa tegumentelor. La nivelul articulaiilor se poate proiecta perpendicular. Durata procedurii este de 5-15 minute, iar sensul de aplicare este centripet. Se ncepe cu partea posterioar a unui membru inferior (gamb, coaps, fes, ajungndu-se n regiunea lombar i interscapulovertebral), se trece la cellalt membru inferior, apoi la membrele superioare, tot n sens centripet. Pe partea anterioar a corpului se procedeaz la fel, exceptnd abdomenul, unde se folosete sensul orar i presiune mai mic. Nu se aplic pe zonele mamare i scrotale. Avantajele duului subacval sunt:

permite o relaxare optim a musculaturii sub aciunea factorului termic i a presiunii hidrostatice; realizeaz un confort deosebit pentru pacient, presiunea jetului de ap fiind mai agreabil, deoarece aceasta este reglabil n funcie de sensibilitatea zonei tratate; permite un masaj mai eficient, n profunzime, dect prin masaj manual, n zone ale corpului cu straturi mari de esut celuloadipos i muscular, cum sunt lombele, fesele, articulaiile oldurilor;

este mai puin obositor pentru persoana care n execut.

Dezavantajele procedurii constau n faptul c necesit msuri de protecie deosebite:

o instalie perfect a compresorului electric (priz n pmnt) i a vanei; echipament de protecie (mnui, cizme de cauciuc pentru persoana care aplic procedura).

Duul subacval are urmtoarele efecte:

realizeaz o hiperemie profund n zona de aplicare ce favorizeaz procesele de resorbie; produce relaxarea muscular;

43

favorizeaz nlturarea proceselor adereniale dup afeciuni inflamatorii sau traumatice ale aparatului locomotor i stimuleaz activitatea motorie a unor viscere abdominale.

Masajul instrumental mecanic se efectueaz cu ajutorul aparatelor productoare de vibraii, denumite aparate de vibromasaj. Aplicarea pe zonele de tratat a vibraiilor mecanice se face prin dou modaliti: 1. aparate cu band vibratoare; 2. aparate portabile cu dispozitive de cauciuc sau plastic, de diferite forme. Unele aparate din a doua categorie au dispozitive de reglare a amplitudinii oscilaiilor, care la valori minime permit efectuarea i a efleurajului. Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt:

unele aparate ofer posibilitatea reglrii frecvenei i amplitudinii oscilaiilor; produc vibraii mecanice ritmice i cu amplitudine uniform; dispenseaz pacientul de serviciile persoanei specializate; durata edinei poate fi mai mare fa de aceea n care vibraiile se execut manual (care sunt obositoare pentru persoana care le efectueaz).

Dezavantajele aparatelor de masaj sunt:

ofer numai dou manevre, efleuraj i vibraii, n comparaie cu masajul manual, care efectueaz o gam mult mai larg de manevre fundamentale i secundare; vibraiile mecanice sunt mai puin agreabile dect vibraiile manuale, executate de masor, care se pot adapta mai bine la sensibilitatea diferit a diverselor segmente ale corpului, realizndu-se un confort mai bun pentru pacient.

Vibraiile mecanice fine, cu amplitudine mic, au efecte sedative, descongestive i de relaxare musculare. Sunt folosite n tratamentul fenomenelor dureroase i a contracturilor musculare de la nivelul aparatului locomotor, dar i n fenomene dureroase viscerale abdominale. Vibraiile mecanice de amplitudine mai mare i frecven mai ridicat produc o stimulare a circuliei sanguine n zona de aplicare, cu apariia unei hiperemii a pielii, precum i o aciune de mpiedicare a depunerii adipocitelor, prin mobilizarea lor din esuturile celuloadipoase subcutanate. Aceleai vibraii fine i efleurajul se pot realiza i cu aparate acionate electric.

44

Masaj local cu ghea este un procedeu care mbin una din manevrele fundamentale de masaj, netezirea, cu crioterapia. Aceasta const n folosirea cuburilor de ghea cu care se face efleuraj pe zona de tratat timp de 3-7 minute, manevr care se repet la interval de 2 ore. Efectele procedurii constau n:

producerea unei vasoconstricii locale cu scderea consumului de oxigen i a metabolismului; diminuarea extensibilitii colagenului cu prevenirea formrii edemului; realizarea unei miorelaxri cu reducerea contracturii; diminuarea conducerii nervoase; aciune analgezic.

Masajul cu ghea se folosete n diverse afeciuni ale aparatului locomotor de natur traumatic, cum sunt contuziile, entorsele, leziunile musculare fibrilare, etc. Eficacitatea tratamentului este condiionat de aplicarea sa ct mai prompt.

3. Kinetoterapia Mobilitatea trunchiului este asigurat de coloana vertebral prin care se realizeaz micrile de flexie-extensie lateralitate stnga-dreapta i rotaie. Sub raportul kineticii ntregului corp, trunchiul joac un rol important dect al propriei capaciti de micare. Mobilitatea controlat a membrelor ar fi posibil fr participarea trunchiului superior la micrile membrului brahial i a trunchiului inferior la micrile membrului pelvian. Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de baz ale ntregului corp: decubit, eznd i ortostatic. Trunchiul asigur, aadar, att statica, stabilitatea corpului, ct i dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcii sunt de fapt ndeplinite de coloan i masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinsec a coloanei este realizat de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsec este dat de musculatur. La stabilitatea total a trunchiului, cea intrinsec contribuie ntr-un procent foarte redus. Mobilitatea este asigurat prin sumarea micrilor n fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcional (complexul a dou vertebre adiacente,

45

discul intervertebral, articulaiile interapofizare i structurile moi conexe) realizeaz micarea la fiecare nivel, n funcie de raportul dintre suprafaa discului i grosimea lui. Cu ct acest raport va fi mai mic, cu att mobilitatea n segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervical are un raport de 6, coloana lombar de 13, iar cea dorsal de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bun este n coloana cervical, n cea dorsal fiind de 4 ori mai limitat. Discurile intervertebrale suport presiuni foarte mari, n funcie de poziia trunchiului i ncrcarea cu greuti. Studierea celor mai eficiente exerciii pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu att pe cercettorii fiziologi, ct i pe practicienii kinetologi. Obiectivele kinetoterapiei snt diferite n funcie de stadiul suferinei: acut, subacut, cronic sau de remisiune complet. n stadiul acut se aplic metode de relaxare general i de relaxare a musculaturii lombare. n subacut ncepe adevratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lng tehnicile de relaxare, acum se vor aplica i tehnici de asuplizare a trunchiului inferior. n stadiul cronic se poate ncepe i tonifierea musculaturii slabe. Redm n continuare pe scurt exerciiile care alctuiesc programul Williams, exerciii care se execut difereniat, pe trei faze, n funcie de evoluia afeciunii. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I Exerciiul 1 - Decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii. Exerciiul 2 - Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amndou minile la piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea; se procedeaz apoi la fel cu cellalt. Exerciiul 3 - Ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciiul 4 - Decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi cellalt, apoi ambii.

46

Exerciiul 5 - Decubit dorsal cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 900, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet. Exerciiul 6 - n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai: se apleac mult nainte, astfel nct s ating cu minile solul de sub scaun; se menine aceast poziie 4-5 secunde, se revine, apoi se repet. Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 3-5 ori, repetndu-se de 2-3 ori pe zi. Dup dou sptmni, acestor exerciii li se adaug cele din faza a II-a. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A Exerciiul 7 - Decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat: se apleac ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pn ating patul. Exerciiul 8 - Decubit dorsal: clciul drept se aeaz pe genunchiul stng; se execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaz. Exerciiul 9 - Decubit dorsal: se ridic alternativ ct mai sus cte un membru inferior extins. Exerciiul 10 - n ortostatism: genuflexii cu minile n sprijin pe sptarul scaunului, spatele perfect drept, clciele rmnnd pe sol. Exerciiul 11 - Poziia de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicat la 900, sprijin i pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o balansare care trebuie s ntind psoas-iliacul. n aceast perioad se fac i exerciii din atrnat: cu faa sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stnga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozri lombare cu picioarele pe o bar. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

47

Exerciiul 12 - Decubit dorsal, genunchii flectai la 900, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; treptat se execut aceleai micri lombare i ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet ntini. Exerciiul 13 - n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplic sacrul i lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat clciele de perete, meninnd contactul lombei cu acesta. Exerciiul 14 - Decubit dorsal: se execut bicicleta cu bazinul mult basculat. n stadiul de remisiune complet, programul de kinetoterapie urmrete prevenirea recidivelor, urmrind contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare i bazinului, ca i nsuirea unor metode de nzvorre a coloanei lombare n timpul efortului fizic, n special cu ridicare de greuti. Musculatura flexoare flexia Tipuri de exerciii statice: Exerciiul 1: suit de exerciii "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fr genunchii flectai: se ridic n aa fel capul, nct s "priveasc" picioarele; musculatura abdominal se contract static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rndul lui, s reprezinte punct fix pentru scaleni i sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui old, pentru creterea aciunii statice a abdominalilor. Exerciiul 2: suit de exerciii "trunchi pe membre inferioare", coloana rmnnd dreapt,rigid: din poziia culcat sau eznd, cu membrele inferioare ntinse (sau flectate), se ridic sau se coboar lent trunchiul meninut drept. Exerciiul 3: de fapt, o suit de exerciii care poart denumirea de "membre inferioare pe trunchi" i care se execut din decubit dorsal, din ortostatism, din atrnat, cu ambele membre concomitent sau cu cte unul alternativ: se face flexia oldului cu genunchiul flectat (sau ntins); dac flexia CF nu este complet,se realizeaz contracia static a musculaturii abdominale; dac este complet, seproduce o basculare posterioar a pelvisului, drepii abdominali scurtndu-se.

48

Exerciiul 4: din poziia ventral, n sprijin pe mini i vrful picioarelor, se execut flexia braelor: musculatura abdominal este obligat s se contracte static anti-gravitaie, pentru a preveni bascularea anterioar a bazinului. Exerciiul 5: contracii puternice abdominale din diverse poziii: decubit dorsal cu genunchii flectai, din decubit ventral, din eznd sau din ortostatism. Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: combinarea micrilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combin flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducnd genunchiul la piept cu ajutorul braelor. Exerciiul 2: grup de exerciii "pelvis i coloan lombar pe trunchiul superior i membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectai se basculeaz puternic bazinul spre spate, delordoznd; musculatura abdominal lucreaz sincron cu extensorii oldului. Exerciiul 3: suit de exerciii "membre inferioare pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atrnat se execut flexia CF, cu sau fr flexia genunchiului, combinat cu flexia coloanei toraco-lombare. Exerciiul 4: suit de exerciii "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se execut din decubit dorsal, cu genunchii flectai i cu picioarele fixate. Exerciiul 5: suit de exerciii "coloan pe pelvis" respectiv flexia coloanei fr micarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execut din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: s se observe c ridicarea nu se face cu coloana dreapt, rigid, i c nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale. Musculatura extensoare extensia Tipuri de exerciii statice: Exerciiul 1: grup de exerciii tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din poziiile n eznd, ortostatic sau ventral cu sprijin pe bazin se execut coborri-ridicri de trunchi cu coloana dreapt, rigid; micarea se face din olduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari n contracie static luptnd contra gravitaiei, care tinde s flecteze coloana.

49

Exerciiul 2: suit de exerciii de tip "atrnat la bar cu ndoirea braelor", n timpul acestor exerciii extensorii acioneaz static pentru a menine poziia dreapt a coloanei, lupnd mpotriva gravitaiei. Exerciiul 3: de fapt, grup de exerciii de "cdere n fa", respectiv din poziie ortostatic se duce piciorul drept nainte, corpul "cznd" n fa; se repet apoi acelai exerciiu cu piciorul stng, musculatura erectoare se contract pentru a lupta contra gravitaiei, meninnd spatele perfect drept. Exerciiul 4: suit de exerciii tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde cte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari i flexorii oldului opus acioneaz static pentru a bloca tendiina de balansare posterioar a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dac extensia depete 15 grade, pelvisul se nclin anterior datirit tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acioneaz dinamic, scurtndu-se. Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: tip "pelvis i coloan lombar pe trunchi superior i membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectai, pelvisul este basculat naite, cu lordozare lombar accentuat musculatura extensoare toraco-lombar acoineaz sinergic cu flexorii CF. Exerciiul 2: grup de exerciii "membru inferior pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior": n decubit ventral se ridic (extinde) alternativ cte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blocheaz extensia CF peste 15 grade, aa c pelvisul va bascula anterior ct permit extensorii coloanei toraco-lombare i flexorii articulaiei coxo-femurale a membrelor inferioare care st pe sol. Exerciiul 3: suit de exerciii tip " trunchi (coloan arcuit) pe membrele inferioare": se execut din decubit dorsal, cu sau fr genunchii flectai, ridicnd de pe sol toracele cu sprijin n umeri; sau, din sprijin cu minile pe bar, se arcuiete spatele, dac se flecteaz genunchii i CF se reduce posibilitatea sltrii pelvisului i lombei, extensia producndu-se mai ales n zona toracal. Exerciiul 4: suit de exerciii "coloan pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", n care erectorii toraco-lombari sunt activai concomitent cu extensorii oldului.

50

Exerciiul 5: tip de exerciii "coloan pe pelvis": din decubit ventral, se execut extensia coloanei (activitate dinamic a erectorilor, n timp ce extensorii oldului lucreaz izometric, fixnd pelvisul) cu braele spre spate. Exerciiul 6: suit de exerciii prin combinarea micrii "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" i aici erectorii toraco-lombari acioneaz sinergic cu extensorii oldului. Flexia i extensia Tip de exerciiu static: coloana rmne rigid, realiznd tipul "trunchi pe membrele inferioare"; micarea se execut din CF (flexie-extensie), este o combinare a exerciiului 2 de la exerciii statice pentru flexie cu exerciiul 2 de la exerciii statice pentru extensie. Tipuri de exerciii dinamice. Au mare importan n programele de asuplizare a coloanel. Se combin tipurile de exerciii artate separat la flexia i extensia coloanei vom completa cu cteva micri combinate ale trunchiului i membrelor, care solicit supleea coloanei. Exerciiul 1: din patrupedie se ridic un genunchi spre abdomen, n timp ce coloana se cifizeaz puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordoznd concomitent coloana. Exerciiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului nainte cu extensia capului realizeaz o extensie a trunchiului, apoi bascularea napoi a pelvisului cu flexia capului face posibil cifozarea toraco-lombar Exerciiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limiteaz flexia trunchiului: n aceste cazuri se indic exerciii speciale de ntindere a ischiogambierilor, care se realizeaz prin micri succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziii speciale. Flexorii laterali ai coloanei Micarea de lateroflexie Tipuri de exerciii statice: Exerciiul 1: suit de exerciii tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea lateral a trunchiului meninut drept, cu abducia sau adducia oldului de sprijin, cellalt membru inferior mobilizndu-se odat cu trunchiul. n timpul acestei lateroflexii, musculatura opus de pe partea superioar acioneaz prin contracie static contra gravitaiei, pentru ca s menin coloana dreapt, s nu se curbeze pe partea care se apleac.

51

Exerciiul 2: grup de exerciii tip "micri laterale ale braului i membrului pelvian, cu cdere lateral a trunchiului", n care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioar se contract pentru a menine trunchiul drept, s nu cedeze sub propria-i dreutate. Exerciiul 3: prin fandri laterale, cu cderea corpului pe partea respectiv (minile n olduri), se realizeaz contracia puternic a musculaturii lateroflexoare pe partea opus. Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: suit de exerciii tip "coloan pe pelvis", care necesit poziii n care pelvisul s fie fixat; astfel, din poziia clare pe o banchet, se apleac ntr-o parte i n alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banc joas, se apleac trunchiul spre o parte sau alta , braul opus micri este n abducie. Exerciiul 2: grupaj de exerciii tip "coloan pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", n care lateroflexorii acioneaz concomitent cu abductorii-adductorii oldului, aceste exerciii se execut din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral. Exerciiul 3: grupaj de exerciii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior", respectiv micarea lateral n bloc a membrelor inferioare i bazinului; poate fi fcut pasiv sau activ, din poziie de decubit sau din atrnat (minile prind o bar a spalierului) i n acest tip de exerciii musculatura lateroflexoare acioneaz sincron cu adductoriii abductorii oldului. Exerciiul 4: suit de exerciii tip "pelvis i coloan lombar pe trunchi superior" combin aciunea lateroflexoare a ridictorilor oldului afectat cu aceea a abductorilor oldului opus, realizndu-se din ortostatism, cu minile sprijinite pe o bar la nlimea umerilor, se ridic un old i se lateroflecteaz lomba, sau din poziia n eznd. Exerciiul 5: "micare simultan a trunchiului i a unui membru inferior" se execut din decubit dorsal. Exerciiul 6: suit de exerciii din poziia de cdere pe o parte, n care se coboar sau se ridic pelvisul, se asociaz activitatea adductorilor oldului de deasupra i a abductorilor oldului de dedesubt. Rotatorii coloanei Micarea de rotaie

52

Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: suit de exerciii "coloan pe pelvis" care se realizeaz rotnd trunchiul din posturi care blocheaz pelvisul: clare pe o banc, n patrupedie; pentru accentuarea rotrii, se mobilizeaz membrele superioare, ca nite aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducnd un bra peste corp, cu ridicarea umrului respectiv pelvisul pe sol. Exerciiul 2: "membre inferioare, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu braele n cruce i genunchii flectai, se execut micri dintr-o parte ntr-alta, antrennd i pelvisul. Exerciiul 3: "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism i decubit dorsal (picioarele ndeprtate) se execut rotaii ntr-o parte i ntr-alta. Exerciiul 4: "pelvis i coloan lombar pe trunchi superior i pe membre inferioare": din poziia n atrnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele n sprijin pe sol sau pe bar, se execut rotrile din pelvis i coloana lombar. Exerciii combinate pentru rotatori, flexori i extensori Toate aceste exerciii se bazeaz pe secvena "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare". Exerciiul 1: activarea flexorilor i rotatorilor coloanei cu rotatorii oldului din decubit dorsal, cu picioarele desfcute: se ridic trunchiul cu rotarea ntr-o parte, braul ncrucind corpul spre partea de rotaie. Exerciiul 2: activarea flexorilor i rotatorilor coloanei i oldurilor din culcat, cu genunchii flectai i picioarele sub bar, minile la ceaf: se ridic trunchiul (fr flectarea coloanei cervicale) i se roteaz. Exerciiul 3: activarea extensorilor i rotatorilor coloanei, ca i a extensorilor oldului din poziia mahomedan, care previne rotaia pelvisului: se face extensia "vertebr dup vertebr", cu rotaia trunchiului. Exerciiul 4: activarea extensorilor i rotatorilor coloanei i odurilor din decubit ventral, cu minile la ceaf: extensie cu rotarea trunchiului.

53

Exerciii de circumducie a coloanei Se realizeaz pe secvena "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare". Exerciiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii i extensorii oldului din poziia "eznd clare pe o banc", cu minile n olduri, gambele fixnd bine banca: se fac rotaii de trunchi. Variante: aceeai micare din ortostatism, cu mainile pe olduri, sau: din atrnat cu minile de dou inele i picioarele pe sol se execut rotaii ale ntregului corp. Exerciii de facilitare Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza n cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau inferioare. Scheme pentru trunchiul superior: Se combin micrile capului, gtului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremitilor superioare: "Despicatul" ("choping"): o mn apuc antebraul opus, executndu-se o diagonal. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combin D1E a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stng. Exerciiul este un lan kinetic nchis. Kinetoterapeutul face priz pe frunte i pe palma dreapt. Odat cu "despicatul", pacientul roteaz i flecteaz capul i umerii, micrile fiind contrate de ctre kinetoterapeut. Exerciiul activeaz oblicii abdominali, amelioreaz mobilitatea trunchiului i, desigur, crete fora n membrele superioare i gt. "Ridicarea" ("lifting") inversul "despicatului" realizeaz extensia trunchiului cu rotaie. Membrele superioare se prind ca n "despicat", dar urmeaz diagonalele Kabat pe flexie (D1F i D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra micarea membrelor superioare i extensia capului (priz pe occiput). Exerciiul pune n tensiune musculatura postero-superioar a trunchiului (extensorii i rotatorii). "Despicatul", ca i "ridicarea" se execut din decubit dorsal, ct i din eznd. Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. Spre deosebire de "despicat" i "ridicare", membrele nu sunt prinse ntre ele.exist 4 tipuri de astfel de scheme:

54

Simetrice, care combin aceeai diagonal n aceeai direcie pentru ambele membre superioare. Aceast schem faciliteaz flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F).

Asimetrice, care combin diagonalele n acelai sens, spre exemplu: D1F pentru membrul superior drept+D2F pentru membrul superior stng sau D1E cu D2E. Schemele asimetrice promoveaz flexia i extensia trunchiului, dar i rotaia.

Reciproce, n care un membru superior execut o diagonal, spre exemplu: D2F, iar cellalt, o alt diagonal D2E. Sunt activai n mod deosebit rotatorii trunchiului.

ncruciate, n care se execut aceleai diagonale, dar n direcii opuse, de exemplu: D2F cu D2E. Acestea mresc stabilitatea trunchiului, dat fiind c antreneaz micrile opuse ale membrelor superioare (flexie-extensie i abducie-adducie). Scheme pentru trunchiul inferior:

Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare dup aceleai tipare ca i pentru membrele superioare. Diferena const n faptul c, dac pentru membrele superioare diagonalele pe flexie ntreau extensorii trunchiului, iar diagonalele pe extensie tonificau flexorii trunchiului, n cazul schemelor pe membrele inferioare diagonala pe flexie a oldului tonific flexorii trunchiului, iar diagonala pe extensie tonific extensorii trunchiului. "Flexia trunchiului inferior" (FTI) combin schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexia trunchiului inferior spre dreapta combin D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stng. "Extensia trunchiului inferior" (ETI) combin, spre exemplu, extensia trunchiului inferior spre dreapta cu D1E membrului inferior drept i D2E membru inferior stng. i n FTI, i n ETI membrele inferioare sunt n contact unele cu altele, genunchii putnd fi extini sau flectai. O formul mai avansat este combinarea genunchiului extins cu odul flectat i a genunchiului flectat cu oldul extins.

55

Rezistenele opuse de ctre kinetoterapeut trebuie s se fac prin prize, care s creeze un bra de prghie lung. "Rotaia trunchiului inferior" combin scheme bilaterale asimetrice flexoare i extensoare. De fapt, rotaia intr ca o component n toate schemele, cci are un rol important, scznd tonusul n hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior tonific musculatura abdominal inferioar, erectorii i rotatorii trunchiului inferior, ca i musculatura membrelor inferioare. Scopurile exerciiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior: Creterea activitilor funcionale: antrenarea schemelor trunchiului superior sau/i inferior ajut la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici. Promovarea mobilitii, limitat de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sntos n cadrul schemelor bilaterale. Creterea forei musculaturii trunchiului: mibilizrile membrelor superioare i inferioare cu rezisten cresc fluxul de activare a musculaturii slabe a trunchiului. Creterea forei musculaturii extremitilor: fluxul de activare se face de la trunchi i membrul sntos spre cel cu musculatura slab. Promovarea unui echilibru n tonusul muscular al trunchiului: se poate ntri tonusul antagonistului n cazul unui dezechilibru ntre el i agonist.

56

CAPITOLUL III ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECI Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 16 pacieni diagnosticai cu discopatie lombar, cu vrstele cuprinse ntre 25-60 de ani. Studiul s-a realizat la Centrul de Recuperare Neuromotorie Sf. Maria, Dgaspc, Craiova, n perioada decembrie 2007 - mai 2008 i am urmrit timp de 6 luniefectele terapiei aplicate. Evaluarea complex a avut loc la nceperea tratamentului recuperator, la sfrsitul terapiei fizical-kinetice (n medie cca 4 sptmni, 1 lun) i la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz n parte. Am urmrit efctele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei 16 pacieni. Selecia cazurilor Au fost inclui n studiu pacientii diagnosticai cu discopatie lombar, clinic si imagistic; pacieni la care au fost disponibile i s-au putut obine n momentul studiului date clinicofuncionale complete conform obiectivelor de studiu; pacienti care au urmat programul complex de evaluare i recuperare pe o perioad 6 luni; Repartiia pe sex, grupe de vrst i mediu de provenien a pacienilor luai n studiu este cuprins n tabelele urmatoare. Tabel Repartiia cazurilor n funcie de sex. Nr. cazuri 7

Barbati

57

Femei Total

9 16

Tabel Mediul de provenien. Mediu urban 5 7 12 Mediu rural 2 2 4

Barbati Femei Total

Repartiia pacienilor in funcie de mediul de provenien denota, n cazul cercetrii noastre, o inciden mai mare n mediul urban i la femei a discopatiei lombare.

58

Tabelul 3.2. grupe de vrst. Nr. cazuri 7 9 16 25-30 ani 0 2 2 31-40 ani 3 4 7 41-50 ani 2 2 4 51-60 ani 2 1 3

Barbati Femei Total

Iniial, am fcut o evaluare complet (etiopatogenic, clinc, paraclinic i funcional) a pacienilor luai n studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinar. In cadrul evalurii clinice am apreciat starea fizic general (pe aparate i sisteme, mai ales funcia cardiovascular - tensiunea arterial, frecvena cardiac, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestiv, neurologic). 3.2. STABILIREA PARAMETRILOR I METODELE DE CERCETARE UTILIZATE PARAMETRII I METODELE DE CERCETARE UTILIZATE Date fiind obiectivele cercetrii (rolul kinetoterapeutului n activitatea de evaluare corect i complet etiopatogenic, clinic i funcional a pacientului cu HDL reeducarea funcional a trunchiului, coloanei i a membrului inferior la bolnavul cu discopatie lombar/hernie de disc n vederea ameliorarii clinico-funcionale prin combaterea atrofiilor musculare i ameliorarea amplitudinii de micare la nivelul trunchiului, precizarea exerciiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat n conformitate cu statusul functional al pacientului, stabilirea duratei

59

optime i ritmului edinelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat n cadrul studiului urmtorii parametrii:

Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analog (VAS) prin intermediul creia,
fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensitii durerii cu o cifr de la 0 la 10 (0 = durere absent, 10 = durere maxim).

Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoag a rezultatului
terapeutic VAS

Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic
Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

Chestionarul Roland Morris de evaluare a dizabilitii datorate durerii lombare - Low Back
Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris. METODELE DE CERCETARE UTILIZATE Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost: 1. metoda studiului bibliografic reprezentat din parcurgerea referinelor bibliografice (reviste, cri, tratate) existente n biblioteca facultii, a Universitii, biblioteca UMF Craiova, date informaionale computerizate; 2. metoda observrii i nregistrrii datelor care a constat din msurarea parametrilor stabilii, obinui n cadrul evalurii complete a pacienilor, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internaionale, aplicate i la noi n ar; datele au fost nregistrate pe o perioad de 6 luni pentru fiecare caz n parte, evaluarea avnd loc la intrarea n studiu momentul I, la terminarea programului recuperator fizical-kinetic momentul II, la 6 luni momentul III. 3. metoda prelucrrii statistico-matematice a datelor obinute care a constat din: prelucrarea rezultatelor obinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici msurai, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

60

S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea i descrierea datelor i metode statistice analitice (inductive) n scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrri. Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetai prin calcularea: - medianei (valoare median) valoarea care mparte seria caracteristicilor (variantelor) n dou pri egale cu percentili 25-75% (valorile ntre care sunt cuprinse cele 50% - caracteristici din mijlocul seriei). - mediei (valoare medie) suma raportat la valorile distribuiei, util la comparaia statistic. - CI (confidence interval, interval de siguran, prag de semnificaie) indic probabilitatea ca unitatea statistic cercetat, luat la ntmplare dintr-o populaie cu media Ma i deviaia standard , s prezinte valoarea unei caracteristici cuprins ntre anumite limite (95% = Ma 1,96 ). n scop analitic s-au apreciat: - procente, probabiliti n producerea unui fenomen raportul dintre numrul cazurilor favorabile fenomenului i totalul cazurilor posibile (exprimate n procente x% sau 0,x); 4. metoda grafic - reprezentarea grafic a variaiilor parametrilor urmrii i a indicilor msurai pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentri grafice se obine o mai bun vizualizare a efectelor experimentului precum i o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetrii; 5. metoda de evaluare pentru pacentii luai n studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea simpl n diferitele categorii, fr existena unor relaii speciale ntre acestea) i scale ordinare (care msoar amplitudinea unei proprieti folosind o clasificare, predeterminat a unor rspunsuri posibil a fi obinute) descrise n continuare aa cum au fost utilizate la pacienii cercetai: Scala vizual analoag a durerii VAS

Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul i intensitatea durerii.

61

cea mai mare durere posib fara durere

VAS pentru severitatea durerii

Scala vizual analoag a rezultatului terapeutic VAS

VAS pentru efectul tratamentului

Nici o ameliorare a durerii

Dispariia complet a durerii

Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

Waddell si Main folosesc o scala simpla de evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, durere lombara. Autorii sunt de la Western Infirmary, Glasgow Scotland. Intrebari: 62

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Este necesar ajutor sau evita ridicarile de obiecte grele (o valiza grea, un copil de 34 ani) Statul pe scaun in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora Transportul cu masina sau autobuzul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora. Mentinerea unei pozitii nemiscat in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora Mersul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora Somnul tulburat in mod regulat de durerile de spate (ex. de 2 ori pe saptamana) Absene regulate sau limitarea activitatilor sociale (nu sporturi) Diminuarea frecventei activitatii sexuale Este necesar ajutor in mod regulat cu incaltamintea (legarea sireturilor, punerea

ciorapilor etc.) RASPUNS PUNCTE DA 1 NU 0 SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari) Interpretare: scor minim: 0 scor maxim: 9 cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate. Chestionarul Roland Morris de evaluare a dizabilitii datorate durerii lombare Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, aceasta putand sa fie folosita pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate sa ajute la masurarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra. NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS. ntrebri privind percepia actual a pacientului:

63

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate. Imi schimb frecvent pozitia/ postura pentru a incerca sa gasesc o pozitie comfortabila pentru spate. Merg mai incet din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate nu fac nici o munca prin casa cum faceam deobicei. Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scarile. Din cauza durerilor de spate stau ntins ca s ma odihnesc mai des. Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma tin de ceva pentru a ma ridica dintr-un scaun. Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti sa faca diverse treburi pentru mine. Ma imbrac mai incet decat deobicei din cauza durerilor de spate.

Stau in picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate. Din cauza durerilor de spate incerc sa nu ma aplec sau sa ingenunchez. Imi este foarte greu sa ma ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate. Spatele meu ma doare aproape tot timpul. Imi este dificil sa ma rasucesc in pat din cauza durerilor de spate. Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate. Imi este greu sa imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate. Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate. Dorm mai putin bine din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva. Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate. Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jur decat de obicei. 23. Din cauza durerilor de spate urc scarile mai incet dect de obicei. 24. Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate. RASPUNS PUNCTE DA 1 NU 0 Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: scor minim: 0 scor maxim: 24 Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.

64

 Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat. 3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCTUIREA I MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX Durerea lombar inferioar (low back pain) de cauz mecanic, este generat de suferina att a esuturilor moi lombare, ct i a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulaii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrat izolat, durerea lombosacrat cu algii referite pe membrul inferior, ct i durerea lombosacrat cu algie iradiat, radicular. Kinetoterapia i masajul sunt orientate att ca obiectiv, ct i ca mijloace tehnice de terapie recuperare n funcie de starea clinic a pacientului. Difereniem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL: Perioada acut, se caracterizeaz prin dureri intense lombosacrate, cu sau fr iradiere; bolnavul nu i poate calma durerile nici n decubit, prezint contractur lombar, cu sau fr blocad. Perioada subacut, n care durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica n pat fr dureri, se poate deplasa prin camer, poate s stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puin limitat, durerea fiind suportabil dac nu i mobilizeaz coloana. Perioada cronic permite pacientului s-i mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel nct nu l mai foreaz s adopte autoblocarea lombar; n ortostatism i mers durerile pot aprea dup o perioad mai lung de timp; pot persista contracturi paravertebrale. Perioada de remisiune complet, ntre perioadele de boal evideniate clinic, considernd cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabil, potenial putndu-se deci repeta oricnd puseul dureros. Kinetoterapia aplicat n perioada acut.

65

Obiectivele acestei perioade sunt urmtoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea general, scderea iritaiei radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase. Reechilibrarea SNV este necesar n majoritatea pacienilor, ei prezentnd o hipersimpaticotonie care se rsfrnge asupra ritmului cardiac i a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescut). Se urmrete creterea tonusului vagal. n afar de medicaia corespunztoare, se indic: Postura de decubit ventral, cu o pern relativ mai dur sub abdomen (care comprim plexul celiac) i destul de mare, care s cifozeze lomba; dac postura aceasta nu este suportat, se va ncerca decubitul lateral "n coco de puc", presnd cu minile perna aezat pe epigastru. Patul nclinat n uor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian). "Mngierea" blnd a musculaturii paravertebrale. Cldur neutr n zona lombar. Relaxarea general este indicat pentru scderea strii de tensiune psihic determinat de durere i care, prin ea nsi, scade pragul la durere, ca i pentru decontracturarea general, inclusiv a musculaturii paravertebrale. Se utilizeaz metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exerciii de respiraie profund, cu expiraie prelungit i mai zgomotoas. Pacientul se concentreaz numai asupra micrilor respiratorii. Scderea iritaiei radiculare cnd exist un proces patologic la nivel intracanalicular, prin: Adoptarea unor posturi antalgice: Decubit dorsal, cu capul i umerii ridicai pe o pern, ganunchii flectai cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tlpi. Decubit lateral "n coco de puc".

66

 Decubit dorsal, cu oldurile i genunchii flectai la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scunel sau o cutie. Oricare alt postur, orict ar prea de bizar, n care pacientul simte o net ameliorare a fenomenelor algice. Traciuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improviznd traciunea pe bazin cu o centur lat, de la care cablul este tracionat prin scripete. Contrarezistena este dat de corpul pacientului, patul fiind n Trendelenburg; este de preferat ca CF i genunchii s fie n unghi drept i gambele n sprijin pe un scunel. Imobilizare n "aparat gipsat Williams", care realizeaz o postur asemntoare celei descrise mai sus. Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declaneaz prin ea nsi durerea, realiznd cercul vicios: contracie muscular voluntar de aprare tulburri circulatorii musculare locale acumulare de metabolii acizi durere contractur involuntar tulburri circulatorii musculare acumulare de metabolii acizi durere. Metodologia cea mai bun pentru obinerea relaxrii musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitent a lombosacralgiei, este aplicarea exerciiului de facilitare "inerelaxeaz"("hold-relax") modificat. Rezistena care se aplic va fi moderat spre minim. Contracia este urmat de relaxarea muchilor activai. Abordarea grupelor musculare se va face de la distan spre zona afectat, adic de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre n scopul influenrii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influena musculatura abdominal superioar i cea extensoare superioar a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura inferioar abdominal i pe cea a trunchiului. Aceste exerciii se pot considera ca exerciii disto-proximale. S presupunem c pacientul are o contractur dureroas lombar stng: Se ncepe cu membrele de pe partea dreapt, determinnd astfel o avtivitate muscular pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal:

67

 Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul ntins: contrarezistena kinetoterapeutului pentru izometrie se aplic la poziia final (musculatura scurtat) priz n palm, priz pe bra. Aceat schem activeaz musculatura abdominal superioar dreapt. Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonal de flexie a membrului superior drept) cu cotul ntins: pentru izometrie, contrarezistena kinetoterapeutului se aplic tot la sfritul micrii diagonalei priz pe bra i pe faa extern a minii, contrnd continuarea micrii diagonalei. Aceast schem activeaz musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta. Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonal de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade: kinetoterapeutul aplic prize pe treimea inferioar a coapsei i pe faa dorsal a piciorului, contrarezistena fcndu-se n momentul final de scurtare a diagonalei. Aceast schem activeaz musculatura abdominal dreapt inferioar. Schema D1E: membrul superior drept cu cotul ntins: prize pe partea posterolateral a braului i pe faa volar a minii i articulaiei pumnului, contrarezistena aplicndu-se n faza de scurtare a diagonalei. Aceast schem activeaz musculatura flexorilor laterali drepi ai trunchiului. Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priz sub treimea inferioar a coapsei i sub genunchi, priz pe plant n jumtatea anterioar; contrarezistena, la poziia final. Schema activeaz extensorii lombari drepi. Se va trece apoi, n aceeai ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectat. Dac una dintre scheme provoac dureri, se renun la ea 1-2 zile. Kinetoterapia aplicat n perioada subacut. A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liber a trunchiului, care implic: continuarea, cu rezisten mai crescut, a izimetriei n cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus;trecerea la executarea exerciiilor pe ntregul parcurs al diagonalei Kabat (contracie izoton), kinetoterapeutul realiznd o contrarezisten uoar pe ntreaga diagonal.

68

B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei lombare, basculri de bazin, ntinderea musculaturii paravertebrale i psoasiliacul (care este i un extensor al coloanei lombare). Faza I a programului Williams cuprinde urmtoarele exerciii: Exerciiul 1- decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii. Exerciiul 2- decubit dorsal: se trage cu minile un genunchila piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea; se procedeaz apoi la fel cu cellalt genunchi. Exerciiul 3- ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciiul 4- decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi cellalt, apoi ambii concomitent. Exerciiul 5 decubit dorsal, cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 90 grade, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominali, se salt uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet. Exerciiul 6- n eznd pe un scaun, cu genunchii mult ndeprtai: se apleac cu minile nainte, astfel nct s ating solul de sub scaun; se menine aceast aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repet. Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 3-5 ori, programul repetndu-se de 2-3 ori pe zi. Dup circa dou sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile devin mai complexe, adugndu-se cele din faza a-II-a a programului Williams: Exerciiul 7- decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat: se apleac ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pn ating patul. Exerciiul 8- decubit dorsal: clciul drept se aeaz pe genunchiul stng; se execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaz. Exerciiul 9- decubit dorsal: se ridic alternativ cte un membru inferior ct mai sus, cu genunchiul perfect ntins.

69

Exerciiul 10- n ortostatism: genuflexii cu minile n sprijin pe sptarul scaunului, spatele perfect drept, clciele rmnnd pe sol. Exerciiul 11- poziia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicat la 90 grade, sprijin i pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o balansare care trebuie s ntind psoasiliacul. 1. n aceast perioad se fac i exerciii din atrnat:

a) Cu spatele la spalier, minile deasupra capului prind bara cu palmele nainte: Ridicarea genunchilor la piept; Rotare stnga-dreapta a genunchilor flectai; Basculare stnga-dreapta a membrelor inferioare ntinse (ca un pendul); Semisuspendare, sprijin i pe picioare la sol (CF i G la 90 grade): se face bascularea

nainte-napoi i lateral a bazinului. b) Cu faa la spalier, minile prin bara cu palmele spre zid: Redresarea bazinului; Pendularea bazinului i a membrelor inferioare spre stnga-dreapta; Cu picioarele pe o bar, se execut cifozri lombare. Kinetoterapia aplicat n perioada cronic Dou obiective principale: continuarea asuplizrii lombare i tonifierea musculaturii slabe. A. Asuplizarea lombar se realizeaz prin urmrirea obinerii acelorai efecte ca la perioada subacut: 1. Bascularea pelvisului pe care se pune accentul prin executarea exerciiilor din cea de-a III-a faz a programului Williams:

70

Exerciiul 1 decubit dorsal, cu genunchii flectai: se mpinge lomba spre pat, se basculeaz n sus sacrul (lomba rmne mereu n contact cu patul), se contract peretele abdominal. Treptat se execut aceleai micri lombare i ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet ntini. Exerciiul 2 n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm acesta: se aplic sacrul i lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat clciele de perete, meninnd contactul lombei cu acesta. Exerciiul 3 decubit dorsal: se execut bicicleta, cu pelvisul mult basculat nainte. 2. ntinderea flexorilor oldului care sunt muchi ce lordozeaz coloana lombar i c

retractura lor limiteaz mobilitatea lombar conform schemelor Kabat: Schema D1F: membre inferioare n "poziie alungit", adic de pornire a diagonalei, genunchiul flectat uor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priz pe faa dorsal a piciorului, priz peste genunchi; se realizeaz o contrarezisten de izometrie, apoi o relexare n cadrul tehnicii "ine .relaxeaz" ("hold-relax"). Decubit lateral pe partea opus oldului de lucrat: oldul i genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculeaz nainte pelvisul); oldul de deasupra, hiperextins: priz pe sub genunchi (care-i susine n aer membrul inferior respectiv), priz pe old; contrarezisten la tendiina de flexie CF a pacientului; contracie izometric, apoi relaxare. Schema D2F: membre inferioare n "poziie alungit" (pornire), genunchiul ntins; contrarezisten prin priz pe faa antero-lateral a coapsei i priz pe faa dorsal a antepiciorului. Schema realizeaz ntinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax". 3. ntinderea extensorilor lombari, care se realizeaz mai bine executnd "hold-relax"-ul pe

antagoniti (musculatura flexoare)dect pe agoniti (musculatura paravertebral): Decubit dorsal, CF i genunchi la 90 grade: priz peste genunchi, priz sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, micare contrat de asistent; n acelai timp se opune ncercrii de rotaie (asistentul ncearc s mite gambele, ca pe nite leviere, ntr-o parte i alta). Izometria astfel realizat (pe flexie i rotaie de old) tonific flexorii, dar n special relaxeaz extensorii trunchiului.

71

Din eznd, cu membrele inferioare ntinse, se execut micarea de "despicare": mna dreapt a pacientului prinde treimea inferioar a propriului antebra opus; cuplul celor dou membre superioare astfel realizat se plaseaz spre lateral, nspre coapsa stng; concomitent capul se flecteaz; asistentul contreaz prin priz pe frunte flexia capului i prin priz pe mna stng ncercarea de ridicare a "securii" se execut tehnica "hold-relax". B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale i extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior n ortostatism sa realizeze, n primul rnd, meninerea unei poziii neutre a pelvisului i, n al doilea rnd, s creeze o presiune abdominal de preluare a unei pri din presiunea transmis discurilor. Am vzut c obinerea unei poziii neutre (intermediare,delordozate) a lombei ine de ntinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali i psoasiliacul), dar i de tonifierea abdominalilor (care trag n sus de pube) i a fesierilor mari (care trag n jos pe faa posterioar a bazinului) deci muchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare. Exerciiul 1 - n decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90 grade i lipii unul de altul, tlpile pe pat: se ncearc ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contreaz tot timpul exerciiului lomba trebuie s fie n contact cu patul. Exte exerciiul care determin cea mai bun ontracie (musculatura lombar i cea abdominal). Pe msur ce fora i flexibilitatea trunchiului inferior se amelioreaz, exerciiul de mai sus se va executa cu genunchii ct mai ntini, dar avnd grij ca delordozarea s fie pstrat. Exerciiul 2 decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, tlpile pe pat: se ridic capul-umeriitrunchiul (braele ntinse), pn cnd palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revina, apoi se repet. Exerciiul tonific drepii abdominali. n continuare, ridicarea tunchiului se face ducnd minile prin lateral de genunchi (stnga, apoi dreapta). Exerciiul tonific muchii oblici abdominali. Exerciiul 3 poziie patruped, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se menine 5-6 secunde; se repet. Exerciiul tonific transversul abdominal. Exerciiul 4 este cel mai complex, determinnd concomitent cea mai bun contracie muscular a tuturor muchilor interesai. Se desfoar n 4 timpi, din decibit dorsal, cu genunchii la 90 grade i tlpile pe pat:

72

Se duce lomba n jos, presnd planul patului: asistentul controloaz, cu mna sub lomb, execuia corect;

Se basculeaz sacrul i coccisul n sus, lomba rmnnd ns presat pe pat: se contract izometric fesierii mari;

Se ridic capul-trunchiul cu braele ninte spre coapse; n mini un cordon elastic relativ dur, de care se trage nspre lateral (minile cu palmele n sus)

Se menine aa 5-6 secunde, apoi se revine. Exerciiul 5 decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi unii spre planul patului; la excursia maxim a micrii se execut izometria (asistentul se opune micrii). Exerciiul 6 decubit dorsal, cu membrele inferioare ntinse (dar se menine delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebraul sub treimea distal a coapselor, ncearc s le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealalt mn, apuc picioarele i le trage spre el, dar pacientul se opune. Exerciiul 7 decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90 grade: pacientul i trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta caut s roteasc gambele ca pe nite leviere, dar pacientul se opune. Exerciiile 5,6,7 tonific i musculatura rotatorie a trunchiului inferior. Exerciiul 8 n decubit lateral, cu coapsele uor flectate: kinetoterapeutul face priz pe faa anterioar a umrului, trgnd napoi de el, iar cu cealalt mn, concomitent aplic o priz e pelvisul superior, faa posterioar mpingnd nainte; pacientul se opune acestor fore; mediat fr pauz, kinetoterapeutul inverseaz prizele (umr-posterior i pelvis-anterior) i apoi pacientul se realxeaz. Decubit lateral este poziia din care se poate activa musculatura abdominal izolat, fr s intre n joc i flexorii oldului.

73

Kinetoterapia aplicat n perioada de remisiune complet Dup trecerea complet a tuturor suferinelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie s lase locul programului de kinetoprofilaxie secundar, de prevenire recidivelor. Acest program poart numele de "coala spatelui" ("school back"), i a fost introdus pentru prima oar de suedeza Marianne Zachrisson. Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaz pe trei obiective: A. Contientizarea poziiei (corecte) a coloanei lombare i bazinului prin realizarea n permanen a initei corijate, neutre, a coloanei lombare, indeferent de poziia corpuluisau de activitile desfurate. Adoptarea unor posturi corectoare: n decubit dorsal, cu genunchii flectai i umerii uor ridicai; n decubit lateral, cu coapsele i genunchii flectai; In ortostatism, cu : pantofii fr tocuri; un picior pe scunel; scurtarea distanei pubeapendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmrirea din profil, n faa oglinzii, a retragerii peretelui abdominal i delordozrii lombei; n eznd, cu linia genunchilor deasupra liniei oldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de sptar (nu se st pe marginea scaunului); tragerea nspre volan a scaunului oferului; Exerciii de delordozare prin bascularea bazinului:

n decubit dorsal, cu genunchii flectai, apoi treptat cu genunchii ntini; n ortostatism la perete, cu clciele la 25-30 cm distan de zid, apoi apropiindu-le treptat; n ortostatism: o mn cu palma n sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma n jos, la nivelul xifoidului se exerseaz scurtarea i mrirea distanei dintre cele dou mini; Din eznd cu sprijin pe mini la spate: se execut lordozri i delordozri; Din poziia patruped se execut lordozri i delordozri.

74

Exerciii uzuale cu delordozare:

Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaz, cellalt membru inferior rmnnd ntins ndeprtat corpul ia spect de "cumpn"; n acest fel se pot lua obiecte uoare de pe podea; Genuflexiune cu flexie i din olduri penreu a ridica cu ambele mini o greutate, purtndu-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu braele ntinse (nu la nivelul pieptului); Aplecare n fa, nu din coloan; ci prin flectarea oldurilor, coloana lombar n poziie neutr.

B. "nzvorrea" coloanei lombare, avnd ca scopuri blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii cu totul independente a membrelor fa de trunchi. Tehnica "nzvorrii" parcuge patru stadii: Stadiul I: "nzvorrea" rahisului lombar n poziie neutr concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret , se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i decubit, respirnd lent i profund, urmrind alungirea corpului-gtului n ax, fr mobilizarea membrelor i rahisului. Imobilitate "de bloc" a ntregului corp trebuie contientizat. Stadiul II : meninnd n continuare trunchiul "nzvort", se mobilizeaz complet independent membrele-lomba delordozat. n decubit dorsal: se flecteaz i deflecteaz ganunchii, se abduc-adduc braele. n eznd: ridicarea braelor spre orizontal, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. n ortostatism: flectarea la 90 grade a oldurilor, alternativ, mobilizarea braelor. Stadiul III : mobilizarea trunchiului "nzvort", ca pe o "pies unic". n decubit: ridicarea din pat prin rostogolire lateral, apoi cu mpingerea n brae i coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare. n eznd: oscilaii antero-posterioare i laterale prin rularea pe ischioane (minile n olduri); ridicri i aezri pe scaun. n ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioar, alergare uoar. Stadiul IV : n care cele nvate n primele trei stadii se aplic difereniat, n avtivitatea zilnic de la domiciliu sau profesional. Spre exemplu modul n care se ridic o greutate i se

75

transport; modul n care se mpinge o mobil, un vagonet; modul n care lucreaz la o band rulant, la un ferstru. C. Meninerea forei musculare (musculatura trunchiului inferior i fesierii).

76

CAPITOLUL IV ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE N URMA CERCETRII

REZULTATE Elementele semiologice (clinice i funcionale) studiate i evaluate n cei trei timpi de evaluare, pentru flecare pacient au fost: 4.2.1. DUREREA S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii dupa care s-a calculat media i intervalul de confident CI pentru lotul studiat si pe sexe. Tabel Rezultatul evalurii durerii prin scala VAS VAS durere II
7 4 6 3 4 2 4 2 5 4 5 4 6 5 4 2

Nr. crt
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

I
10 7 6 5 5 5 5 7 7 7 8 7 6 8 5 5

III
3 3 3 1 2 1 1 1 4 3 2 3 3 3 2 1

MEDIA (CI 95%, n=16)

6.4 (5.8-7)

4.2 (3.5-4.8)

2.3 (1.8-2.7)

77

Datele coninute n tabel confirm reducerea intensitii durerii. In general, subiecii de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus dect al subiecilor de sex masculin, n toate momentele de evaluare, cu precizarea c reducerea parametrului durere a fost semnificativ indiferent sexul i grupa de vrst a pacienilor. 4.2.2. EVALUAREA FUNCIONAL Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain
SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari) Interpretare: scor minim: 0 scor maxim: 9 cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.

78

Tabel nr. 2. SCOR dizabilitate LBP Waddell and Main I II III

9 8 5 4 4 4 3 5 8 7 8 5 4 7 4 4 5 3 5 2 3 1 2 2 3 3 4 3 3 5 3 2 3 2 2 1 1 1 0 1 2 2 1 2 2 2 1 0

Nr. Crt. (pacient)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MEDIA (CI 95%, n=16)

5.5 (5.1-6.9)

3 (2.8-3.9)

1.4 (1-1.8)

79

Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea funcional global a pacientului, in desfaurarea activitilor uzuale , ducnd la dizabilitate cronic. Asa cum se observ, din tabelul i graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativ a dizabilitii datorate durerii lombare, 2 pacienti prezentnd recuperare funcional complet in urma programului fizical-kinetic, cu scor 0 de dizabilitate la sfritul perioadei de evaluare.
2. Chestionarul Roland Morris de evaluare a dizabilitii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris
Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: scor minim: 0 scor maxim: 24 Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate. Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.

Am considerat semnificativ acest parametru datorit faptului c afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea funcional global a pacientului, in desfaurarea activitilor uzuale , ducnd la dizabilitate cronic. Am considerat necesara aplicarea unei sclale suplimentare n scopul aprecierii mai corecte a evolutiei terapeutice a pacientului.
Tabel Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland Morris obinute n cele trei momente ale evalurii SCOR chestionar LBP Disability Roland Morris I II III
22 20 14 8 6 4

Nr. Crt. (pacient)

1. A.D. 2. S.G.

80

3.B.C. 4.V.P. 5.C.S. 6.B.N. 7.O.L. 8.P.F. 9.P.V. 10.O.P. 11.A.P. 12.A.S. 13.S.C. 14.C.C. 15.K.R. 16.G.H.

10 9 8 6 5 12 20 18 21 14 10 19 17 13

9 6 6 3 3 6 8 7 10 7 7 13 9 5

4 4 3 2 1 3 4 3 2 4 3 4 4 1

MEDIA (CI 95%, n=16)

14 (12.8-18.1)

7.6 (6.8-9.8)

3.3 (2.7-4)

81

Asa cum se observ, din tabelul i graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativ a dizabilitii datorate durerii lombare, 7 pacienti prezentnd recuperare funcional aproape complet in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfritul perioadei de evaluare.

CAPITOLUL V CONCLUZII
Abordarea pacientilor cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombar este complex i nu poate fi nc supus unui algoritm generalizat. O ntelegere clar a anatomiei coloanei, o prezentare pertinent a anamnezei i examinrii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare i abordarea terapeutic pentru a mbuntti ngrijirea pacientului. Metodele de recuperare, asupra crora ne-am oprit n aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie i masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformaiei extremitilor articulare osoase, nici formaiunilor capsulo-ligamentare, care reprezint elemente pasive insuficiente de susinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldeaz cu atrofii musculare.

82

 Evaluarea corect i complet a coloanei vertebrale, durerii i statusului funcional datorat dizabilitii consecutive la pacientul cu discopatie lombar/hernie de disc lombar constituie o component important n programul de recuperare, n acest scop evideniindu-se necesitatea utilizrii unor scale standardizate prin intermediul crora se pot cuantifica i compara evolutiv progresele nregistrate. Abordul terapeutic n recuperarea pacienilor cu HDL trebuie s fie complex, trebuie s abordeze toate verigile fiziopatogenice i necesita mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic i de igien-educaie. Evaluarea funcional a dizabilitii datorate herniei de disc, calculnd indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main i scorul chestionarulului Roland Morris, a demonstrat o cretere important a valorii acestuia, comparnd momentele evalurilor, o scdere semnificativ a scorului producndu-se dup 4 sptmni de reabilitare. Se poate remarca faptul ca 10 pacienti au prezentat recuperare funcional aproape complet in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfritul perioadei de evaluare (Roland-Morris). Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scdere a durerii, la toi pacienii, n toate momentele de evaluare, cu precizarea c reducerea parametrului durere a fost semnificativ indiferent sexul i grupa de vrst a pacienilor. Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea funcionalitii acestui segment, n condiiile unei fore musculare, stabiliti i micri controlate la acest nivel, cu prevenirea complicaiilor neurologice i creterea calitii vieii. Prin rezultatele obinute am reuit s subliniem rolul kinetoterapeutului n evaluarea i recuperarea funcional a consecinelor datorate suferinei lombare n scopul fundamentrii obiectivelor, metodelor i mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare funcional

83

84

BIBLIOGRAFIE
Baciu. C. Aparatul locomotor. Editura Medical. Bucureti, 1980. Cordun M., "Kinetologie Medical", Ed. Axa, Bucureti, 1999 De Lisa, Joel, A., Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia, 1991 Georgescu, M.,Semiologie medical, Editura Didactic i Pedagogic, RA. Bucureti. 1998. Ionescu N.A., "Masajul" - Editura ALL, Bucureti, 1994 Kisner C., Colby A., "Therapeutic Exercise", Foundations and Techniques, Ed. F.A. Davis, 1990 Kiss L, "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice", Ed. Medical,

Bucureti, 1989 Konin J.G., "Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant", Slack, NJ 2000 Mrza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacu, 1998 Popescu R., Marinescu L. Bazele Fizice i anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articular. Editura Agora, 1999. Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice i anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articular". Editura Agora, 1999 Popescu, Roxana, Tristaru, Rodica, Badea, Petric, Ghid de evaluare clinic i funcional n recuperarea medical, vol. II, Editura Medical Universitar, Craiova, 2004 85

Rinderiu T., Rusu L., Roulescu E. "Anatomia omului", vol l, Editura Scorilo,Craiova, 2001 Robacki R., "Anatomia funcional a omului", Editura Scrisul Romnesc, Craiova 1985 Robnescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medical, Bucureti, 1992 Roland M Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144). Sbenghe T., "Bazele teoretice i practice ale kinetoterapie" Ed Medical, Bucureti, 1999 Sbenghe T., "Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare", Ed. Medical, Bucureti, 1982 Vlduu R., Prvulescu V.N., "Semiologie i noiuni de patologie medical pentru kinetoterapeui", Ed. Sitech, Craiova, 2001 18. Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, Bucureti, 1994 Waddell G Main CJ. Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9: 204-208.

86