Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC

Programul de studiu: Asisten Medical

Realizat: ef lucrri.dr.Ctlin Miarc

Student: Coordonator de stagiu:

TITLU

CUPRINS

INTRODUCERE

1.

ASEPSIA I ANTISEPSIA

1. Definiii: asepsia si antisepsia fac parte din metodele prin care se realizeaza dezinfectia. Ambele metode se folosesc simultan si se completeaza reciproc. I. Asepsia (a = fara, sepsis = putrefactie) - ansamblul de masuri prin care este impiedicat contactul dintre germeni si plaga operatorie. Este o masura profilactica. Louis Pasteur (18221895) este considerat parintele asepsiei moderne, alti savanti al cror nume se leaga de acest domeniu fiind rusul Elie Metchnikoff (1845 - 1916) si romnul Victor Babes (1854 - 1926). II. Antisepsia (anti = mpotriva, sepsis = putrefactie) reprezinta totalitatea masurilor prin care se realizeaza distrugerea germenilor prezenti intr-o plaga, pe tegumente sau in mediu. Este o metoda curativa. Joseph Lister este considerat promotorul antisepsiei n chirurgie. Sterilizarea reprezinta totalitatea metodelor fizico-chimice de distrugere a tuturor germenilor, patogeni sau saprofiti. Reprezint forma cea mai completa de dezinfectie, capabila sa distruga germenii chiar si n forma lor sporulata. Dezinfectia reprezinta totalitatea mijloacelor fizico-chimice, biologice si farmacologice ce determina indepartarea, inactivarea, distrugerea germenilor patogeni din mediu. 2. Obiective. I. Asepsia reprezinta latura profilactica a dezinfectiei si se adreseaza tuturor momentelor ce prezinta riscul de contaminarie a plagii chirurgicale. Se realizeaza printr-un ansamblu de metode: - dezinfectia mainilor chirurgului si protejarea cu manusi sterile - dezinfectia campului operator - sterilizarea instrumentarului chirurgical si a materialului moale - gesturi aseptice asupra plagii postoperatorii Sterilizare, ce se poate efectua prin: mijloace fizice - mecanice, caldura, radiatii UV sau ionizante mijloace chimice - formol, oxid de etilen, glutaraldehida 1. Mijloace mecanice: curatirea mecanica si spalare cu apa, detergenti si sapun (se adreseaza instrumentarului, materialului moale, minilor chirurgului si cmpului operator). 2. Cldura - mecanismul de actiune este reprezentat de precipitarea proteinelor din membrana bacteriana, la temperaturi de peste 50 grade, cu ruperea legaturilor de H si

denaturarea proteica. Sensibilitatea la cldur este direct proportionala cu continutul in apa al celulei - microorganismele cu continut scazut in apa sunt mai rezistente la cldur, formele sporulate fiind mai rezistente ca cele vegetative. A. Sterilizarea prin caldura uscata Flambarea - procedeu vechi si imperfect, folosit in conditii de urgenta, cu trecerea prin flacara a instrumentelor metalice sau aprinzand alcoolul turnat peste instrumente. In prezent se foloseste doar pentru flambarea gatului fiolelor sau gurii eprubetelor Incalzirea la incandescenta - sterilizare rapida si sigura, dar distruge instrumentele. Este folosita doar la sterilizarea ansei bacteriologice Fierul de calcat - realizeaza temp. de 200-300 C, cu distrugerea germenilor de pe tesaturi. Se foloseste in sterilizarea lenjeriei pentru nou-nascuti, material moale pentru pansat B. Sterilizarea prin aer cald se realizeaza cu ajutorul pupinelului, la temp. de 160 - 180 C si este alcatuit din: - carcasa - cutie paralipipedica, cu pereti dubli, intre care exista un spatiu prin care circula aerul cald; peretele exterior este termoizolant,cel interior este perforat si permite comunicarea dintre interiorul pupinelului si spatiul dintre pereti; interiorul carcasei este prevazut cu rafturi - sistem de ventilatie - ventilator ce uniformizeaza temperatura aerului, favorizand circulatia continua - sistem de masura temperatura- termometru cuplat la un termocuplu ce regleaza temperatura in pupinel - sursa de caldura- rezistenta electrica - sistem de reglare si control - buton de reglare a temperaturii si a duratei de sterilizare Se pot steriliza instrumente metalice, obiecte din sticla, ceramica, unele pulberi C. Sterilizarea prin caldura umeda - prezinta o penetrabilitate mai mare, si realizeaza sterilizarea la temperaturi mai mici. Fierberea - foloseste fierbatoare speciale, electrice, cu temperatura de lucru de 100 grade, ce poate fi crescuta cu 2-3 grade prin adaos de formol sau carbonat de sodiu, timp de 30-40 min. Metoda este abandonata astazi, dar in trecut era folosita pentru sterilizarea seringilor

Sterilizarea cu vapori de apa sub presiune - cea mai utilizata pentru materialele si instrumentele chirurgicale, prin autoclavare. Metoda are la baza cresterea temperaturii de fierbere a apei odata cu cresterea presiunii - 1 atm. - 120C, 2 atm. - 136C, 3 atm. - 144 C ( la 120 C sunt distrusi toti germenii. inclusiv formele sporulate). Se realizeaza prin intermediul autoclavului:

un cazan cu pereti dubli, ce comunica intre ei prin orificii situate in partea superioara; spatiul dintre pereti comunica cu exteriorul prin intermediul unor robinete; capacul este strabatut de orificii la care sunt adaptate un manometru, un robinet pentru reglarea presiunii si o supapa de siguranta sursa de caldura este reprezentata de aburul ce provine de la uzina spitalului sau de la un cazan propriu al instalatiei, electric sau pe baza de gaze robinete de admisie abur in autoclav, evacuare condens, evacuare abur, uscare; se lucreaza la presiuni de 2-2,5 atm. autoclavele moderne sunt computerizate, dotate cu pompa de vid Se pot steriliza : materialul moale, seringi, tuburi de dren, instrumentar chirurgical Pasteurizarea - aseptizarea unor lichide la temp. sub 100 C, urmat de racire brusca. Se utilizeaza pentru lapte, bere, medii de cultura. Asigur o distructie de 90-95% din germenii patogeni. Deosebim pasteurizare: - inalta - fierbere 80 sec. la 80-90 C - joasa - fierbere 30-60 min la 60 C

3. Raze ultraviolete - sursa de emisie este reprezentata de lampi cu mercur sau cadmiu. actioneaza direct asupra microorganismelor, determinand coagularea proteinelor citoplasmatice, cu efect inclusiv pe virusi si germeni anaerobi raza de actiune 1,5-2 m., durata de eficienta este de 30-40 min. sterilizeaza aerul din salile de pansamente, operatie, diverse suprafete 4. Radiatiile ionizante - radiatia gama produce distrugerea microbilor prin excitarea si ionizarea atomilor materiei cu care vine incontact. O parte din germeni sunt distrusi, la altii apar mutatii ce determina degenerarea coloniilor viitoare, la altele este inhibata cresterea si inmultirea pe o anumita perioada de timp avantaje: penetreaza foliile de plastic sau hartie, nu incalzesc obiectele de sterilizat, durata mare de sterilizare - 2-3 ani sunt sterilizate solutiile perfuzabile si pulberile, materiale de sutura, instrumentar, manusi, halate, sonde, tuburi 5. Ultrasunetele - produse de generatori cu cristal, actioneaza prin distrugerea membranei si liza celulara. 6. Liofilizare - desicatie in vid la temp. de -138 C. Se utilizeaza in sterilizarea serurilor, vaccinurilor. 7. Sterilizarea prin mijloace chimice: se utilizeaza oxidul de etilen, aldehidele. A. Oxidul de etilen este un gaz cu mare penetrabilitate, incolor, inflamabil (amestecat cu freon isi pierde aceasta capacitate). penetreaza plasticul, cauciucul, lemnul, hartia, textilele

actiune bactericida puternica pe toate microorganismele, vegetante sau sporulate sunt folosite etuve speciale, la 40 C, 4 ore, la 1-1,5 atm se sterilizeaza instrumente chirurgicale metalice sau din plastic, tuburi, catetere, ace, materiale de sutura

B. Aldehidele - glutaraldehida si formaldehida. Se realizeaza sterilizarea prin imersie sterilizarea la rece. glutaraldehida - Cidex, Deconex - cu actiune bactericida, fungicida, viricida, tuberculocida, chiar si in prezenta sangelui, plasmei, urina ; Utilizata la sterilizarea instrumentarului endoscopic, laparoscopic, alte instrumente din plastic, in solutie de 1%, 30 min, cu valabilitate de 14 zile formaldehida 40% - formol sub forma de vapori, la rece (pastile de 1 g paraformaldehida), utilizat pentru sterilizarea cistoscoapelor, sondelor, cu minim 24 h contact Utilizat la cald pentru dezinfectia incaperilor. Utilizarea formolului pentru sterilizare nu se mai foloseste astazi, datorita riscului cancerigen. II. Antisepsia - foloseste o serie de mijloace chimice: antiseptice - substanta cu actiune bactericida sau bacteriostatica care se aplica pe tesuturi vii dezinfectante - substanta folosita pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern. Antisepticele si dezinfectantele trebuie sa ndeplineasca anumite conditii: - sa aiba actiune rapida si durabila; - sa distruga ct mai multi germeni n concentratii ct mai mici; - sa nu actioneze toxic pe tesuturile pe care se aplica si sa nu tulbure mecanismele de aparare favoriznd astfel o infectie bacteriana; - sa nu deterioreze suprafetele, instrumentele sau materialele care urmeaza sa fie dezinfectate; - sa fie usor solubila n apa iar odata solvita sa dea un amestec stabil (sa nusi modifice proprietatile n timp); - sa-si mentina proprietatile antiseptice n orice mediu. A. Antisepticele - sunt reprezentate de: 1. Iod - tinctura de iod (solutie alcoolica de iodura de sodiu), solutie Lugol, iodofori (combinatii ale iodului cu polivinilpirolidona, detergenti, rezultnd preparate mai putin iritante pentru piele: Betadine, Septozol etc.) Se folosesc pentru dezinfectia tegumentelor. Nu se pune n contact cu o plaga sau cu mucoase deoarece coaguleaza proteinele; aplicat pe seroase, favorizeaza constituirea de aderente; n contact cu plagile secretante, degaja acid iodhidric, iritant pentru tegumente; Actualmente exista derivati de iod ce se pot utiliza si pe mucoase, plagi.

2. Alcool 70%: nu se aplica direct pe plaga sau pe zone fara strat cornos deoarece produce deshidratare si denaturare celulara (coagulare a proteinelor); nu actioneaza asupra formelor sporulate si a bacilului Koch; Folosit n afectiuni inflamator-infectioase, n aplicatii scurte (5-10 minute), pentru efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat); 3. Substante pe baza de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (actiune pe bacteriile Gram + / Gram - si pe bacilul Koch; Solutia folosita pentru dezinfectia plagilor si mucoaselor se obtine prin dizolvarea comprimatelor de cloramina B de 500 mg ntr-un litru de apa; Solutiile folosite pentru dezinfectia obiectelor sanitare ce vin n contact cu produse organice au concentratii mai mari. Clorhexidina (compus organic al clorului n solutie de alcool izopropilic), fara actiune asupra germenilor sporulati si a micobacteriilor 4. Substante care degaja oxigen: Apa oxigenata (solutie apoasa ce contine 3% peroxid de oxigen [H2O2] folosita pentru antisepsia plagilor si a mucoaselor. Pe lnga efectul antiseptic, n primul rnd ndreptat mpotriva germenilor anaerobi, prezinta o tripla actiune: - mecanica de ndepartare a resturilor tisulare sau corpilor straini din zonele profunde sau fundurile de sac ale plagilor delabrante prin efectul de spumare efervescent al reactiei exoterme de eliberare a oxigenului, - hemostatica pe vasele mici - citofilactica favorizare a proliferarii si migrarii celulare cu aparitie a tesutului de granulatie; - efect antiseptic, ndreptat in principal mpotriva germenilor anaerobi Permanganat de potasiu (KMnO4 ) se prezinta sub forma de cristale de culoare violet si se foloseste sub forma de solutie 0.1-0.5% pentru dezinfectia mucoasei vaginala, vezicala sau bucala, ca si a plagilor infectate cu anaerobi 5. Acizi si baze: acid boric - n chirurgia generala este folosit ca pulbere formata din cristale albe pentru antisepsia plagilor, fiind activ si pe piocianic; n plus, actioneaza asupra sfacelurilor, tesuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaza, facilitnd astfel eliminarea lor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se realizeaza vindecarea plagilor; 6. Derivati ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric n solutie apoasa 2%o), rar folosit pentru dezinfectia minilor, a plagilor si a instrumentarului), nitrat de argint - cristale folosite la cauterizarea de tesuturi aberante, solutie folosita pentru instilatii vezicale n urologie 7. Detergenti: anionici (folositi la spalarea lenjeriei), cationici (actiune bactericida, fungicida si virucida). Cel mai folosit n chirurgie este bromocetul - solutie hidroalcoolica de bromura de cetilpiridinium utilizata pentru aseptizarea unor plagi, arsuri si a tegumentelor, ca si pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, ncaperilor 8. Alte substante: formol (solutie de formaldehida 40%), ntrebuintata ca dezinfectant si conservant al tesuturilor; este bactericid si sporicid extrem de puternic, iritant nsa pentru ochi si caile respiratorii; utilizat in trecut in spitale pentru dezinfectia periodica a ncaperilor, fenol, acid fenic, violet de gentiana (colorant derivat de trifenilmetan folosit ca antihelmintic n oxiuriaza si ca topic bactericid

si antifungic n dermatologie), rivanol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica ndoielnica) III. Pregatiri preoperatorii in vederea diminuarii riscului de aparitie a unor infectii postoperatorii, trebuie respectate cateva reguli: nu se panseaza plagi septice si nu se efectueaza TR, TV mana cu unghii taiate scurt, fara plagi in filtrul isi schimba incaltamintea si echipamentul dezinfectia atenta a mainilor baia inainte de operatie a pacientului raderea regiunii respective dezinfectia regiunii respective

TEST

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Definiti asepsia si antisepsia Enumerati mijloacele fizice de sterilizare, ce utilizeaza caldura Sterilizarea prin caldura umeda Sterilizarea utilizand radiatiile U.V. sau ionizante Mijloace chimice de sterilizare Enumerati substantele utilizate ca antiseptice Conditii ce trebuie indeplinite de o substanta antiseptica Pregatiri preoperatorii ce trebuie indeplinite pentru diminuarea riscului de aparitie a infectiilor

2.

INJECTIILE

Definiie Injeciile reprezint mijlocul prin care introducem o substan n esuturi, cu ajutorul seringii, n scop terapeutic sau diagnostic. Obiective administrarea parenteral ofer o serie de avantaje: dozarea precis a substanei aciune rapid dup administrare absorbie complet se poate folosi cnd calea oral este inutilizabil se pot administra substane ce sunt distruse sau inactivate de sucurile digestive se pot administra la bolnavii aflai n stare de incontien sau recalcitranti se pot introduce substane n scop explorator sau diagnostic Tehnica a) Materiale necesare: Pentru efectuare unei injecii avem nevoie de: sering ace sau branule substana injectabil antiseptice, tampon, leucoplast

Seringa se folosesc seringile din material plastic, de unic folosin, sau din sticl. Este alctuit din: corpul de pomp cilindric, are marcate pe el gradaii capacitate de 1, 2, 5, 10, 20 ml. piston este clindric, etan. Orice sering trebuie s fie - etan, gradat corespunztor scopului pentru care este folosit, steril Acele au diferite dimensiuni, n funcie de utilizare: pentru injecii intradermice au lungime 10 25 mm, grosime 0,4 mm i bizou scurt pentru injecii subcutanate au lungime 25 30 mm, grosime 0,6 0,8 mm i bizou lung pentru injecii intramusculare sunt lungi de 50 80 mm, grosime 0,7 0,8 mm i bizou lung pentru injecii intravenoase au lungime 30 40 mm, grosime 0,8 1 mm i bizou scurt

10

Substanele injectabile sunt livrate n fiole, flacoane, pungi, n stare lichid sau sub form de pulberi (insotite de solvent), coninutul fiind steril. Obligatoriu trebuie specificate: denumirea substanei, cantitatea, concentraia, calea de administrare, data fabricaiei i valabilitatea. Substanele antiseptice alcool, tinctur de iod - pentru dezinfecia regiunii Garou n cazul injeciilor intravenoase

b) Calea de administrare exista mai multe cai de administrare a substantelor

parenteral. Substanele injectabile se pot administra: intradermic subcutanat (hipodermic) intramuscular intravenos intraarterial intracavitar intraosos n principiu, diferitele substante se administreaza astfel: sarurile metalelor grele (bismut, mercur, iod, calciu, aur) se introduc intramuscular substanele uleioase se injecteaz intramuscular profund soluiile izotonice se pot injecta pe orice cale soluiile hipotonice se administreaz n circulaia sanguin (intravenos, intraarterial) cantitile mari de substane (soluii perfuzabile, snge, derivate de snge) se introduc intravenos sau intraarterial pentru explorarea funciei anumitor organe sau vizualizarea sistemului arteriovenos, substanele se introduc direct n circulaia sanguin (intravenos, intraarterial) Unele substane pot determina reacii de hipersensibilitate din partea bolnavului, ceea ce necesit testarea prealabil a sensibilitii. c) Pregtirea seringii: montarea seringii (cele de unic folosin sunt montate) i adaptarea acului ncrcarea seringii se face respectnd regulile se asepsie i antisepsie. Se ia fiola i se golete lichidul din gtul acesteia

11

Se dezinfecteaz cu alcool i se taie cu o pil special, sau se rupe catul fiolei Se introduce acul n fiol i se aspir cu grij coninutul Se evacueaz aerul din sering Se schimb acul seringii.

d) Pregtirea regiunii n care se execut injecia. Tegumentul trebuie s fie indemn,

fr leziuni sau infecii (dermit, foliculit). Se dezinfecteaza locul. n funcie de tipul de injectare se fac si alte manevre: aplicarea garoului i fixarea venei, reperarea pulsaiilor unei artere. e) Efectuarea injeciei propriu-zise Bolnavul este bine s fie n clinostatism (pericol de lipotimie). 1. Injecia intradermic Scop: diagnostic se injecteaz diverse antigene sau alergeni care in contact cu anticorpii din organism produc o reacie eritemopapuloasa la locul injectarii (intradermoreactie) terapeutic n desensibilizri Zona de elecie faa anterioar a antebraului Tehnic se folosete seringa de 1 ml, ace mici, subiri, cu bizou scurt. dezinfecia zonei respective se introduce vrful acului paralel cu suprafaa pielii, strict intradermic i se injecteaz 0,1 0,3 ml. La locul injectrii apare o mic papul, iar pielea ia aspectul de coaj de portocal.

2. Injecia subcutan se face n scop terapeutic Zona de elecie: faa anteroextern a coapsei faa posterioar a braului faa lateral a toracelui perete anterolateral abdominal Tehnic: se dezinfecteaz tegumentul se prinde pielea cu indexul i policele stng pn face o cut, la baza creia introducem acul paralel cu suprafaa zonei 3. Injecia intramuscular se face n scop terapeutic
Zona de elecie: regiunea fesier obligatoriu cadran superoextern regiune deltoidian

12

 faa anterioar a coapsei Tehnic se dezinfecteaz tegumentul acul ataat la sering se introduce profund n masa muscular printr-o micare brusc se aspir puin cu seringa (pentru a verifica dac nu s-a ptruns ntr-un vas) se injecteaz lent substana Injecia intravenoas se face n scop diagnostic (introducere de substan de contrast) sau terapeutic i const n introducerea substanei direct n circuitul sanguin. Zona de elecie venele superificale de la plica cotului (n principiu se poate injecta n orice ven superficial) Tehnic se aplic un garou strns moderat, care s comprime numai reeaua venoas superifical, nct s produc staza venoas se dezinfecteaz regiunea cu indexul se imobilizeaz vena ce urmeaz s fie puncionat acul montat la sering, bizoul n sus, n unghi ascuit, se introduce acul se aspir uor (sngele ptrunde n sering) se nltur garoul i se injecteaz substana lent sau rapid Injecia intraarterial se face n scop explorator (arteriografii) sau terapeutic. Se puncioneaz artera femural, artera carotid, aorta abdominal. Injecia intracavitar se face n scop diagnostic sau terapeutic. Injecia intraosoas - se face n scop terapeutic (perfuzii de snge la copil stern, creasta iliac, trohanter, maleola tibial, peronier) sau pentru anestezii intraosoase. f. Incidente, accidente: - neparea unui vas sanguin apare snge n sering la aspiraie. Se retrage puin acul. - neparea unui nerv apare durere vie, intens, ce iradiaz de-a lungul nervului. Se retrage acul. - Hematomul postinjecional - Ruperea acului - Flegmonul postinjecional datorit unor defecte de asepsie sau injectrii unor substane necrozante - Tromboflebita iritaia lumenului venos de substan injectat intravenos - Embolia prin injectarea de aer sau substane uleioase.

13

TEST
1. Avantajele

administrarii parenterale de substante medicamentoase 2. Materiale necesare in efectuarea unei injectii 3. Cai de administrare a substantelor injectabile 4. Modalitati de administrare a unor categorii de substante injectabile 5. Pregatirea seringii pentru efectuarea unei injectii 6. Injectia intradermica 7. Injectia subcutanata 8. Injectia intramusculara 9. Injectia intravenoasa 10.Incidente si accidente in efectuarea unei injectii MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU NR. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. MANOPERA Injectia I.D. Injectia I.D. Injectia I.D. Injectia I.D. Injectia I.D. Injectia S.C. Injectia S.C. Injectia S.C. Injectia S.C. Injectia S.C. Injectia I.M. Injectia I.M. Injectia I.M. Injectia I.M. Injectia I.M. Injectia I.V. Injectia I.V. Injectia I.V. Injectia I.V. Injectia I.V. NUME, FO DATA SEMNATURA

14

3.

CATETERISMUL VENOS

1. Definiie cateterismul venos se defineste ca totalitatea modalitilor prin care se asigur acces direct, disponibil n permanen i de durat, la sistemul vascular al unui pacient . 2. Obiectivele cateterismului venos presupune instalarea unui tub de plastic n lumenul venos, percutan sau prin denudare venoas. Vena cateterizat poate aparine sistemului venos periferic (superficial sau profund), sau poate fi reprezentat de una din venele cave - cateterism venos central. 3. Indicaiile cateterismului venos sunt: - prelevarea repetat de snge de la bolnav pe parcursul unei perioade mai lungi - administrarea rapid sau prelungit de perfuzii i/sau transfuzii - alimentaie parenteral - terapie intravenoas prelungit - msurarea presiunii venoase centrale i monitorizare hemodinamic cu cateterul Swan Ganz - stimularea cardiac temporar sau permanent - hemodializ i alte tehnici de epurare extrarenal (hemofiltrare, hemoperfuzie) 4. Tehnic - Pentru o terapie intravenoas prelungit i posibilitatea administrrii unor volume mari de lichide, puncia venoas trebuie completat cu cateterizarea venelor. Dup puncionare, se introduce un cateter care s ajung ntr-o ven central, adic proximal de ultima valvul venoas, ideal la distana de 1 cm de vrsarea venei cave superioare in atriul drept (pentru cateterismul venos cav superior) i imediat sub locul de vrsare al venelor renale (n cazul cateterizrii venei cave inferioare). Pentru aceasta se pot ataa catetere lungi, introduse prin puncionarea venelor periferice (ale plicii cotului, vena safen intern, vena femural), sau catetere scurte, cnd accesul venos este n vecintatea venei cave (puncia venei subclaviculare, venei jugulare interne sau externe, trunchi brahiocefalic). Se poate plasa cateterul la jumtatea drumului dintre periferie i vena cav superioar, cu vrful cateterului la jonciunea dintre vena axilar i vena subclavicular, apreciindu-se c astfel sunt preluate toate funciile unui cateterism venos central.

a) Puncionarea venelor periferice

15

Cea mai facil modalitate de acces intravenos este puncia venoas, urmat sau nu de cateterism venos. Se utilizeaz: ace de oel tip Luer canule scurte din teflon truse catetere trusa de perfuzie venele dorsale ale minii vena cefalic spre partea radial a antebraului vena bazilic spre partea ulnar a antebraului vena median a antebraului venele dorsale ale piciorului

Loc de elecie

Puncionarea - cateterizarea venelor cefalic i bazilic Locul de elecie pentru puncie este plica cotului. Materiale necesare - soluie antiseptic, ac, a pentru fixarea cateterului - tampoane - mnui sterile - ac puncie din oel sau teflon cu mandren - cateter de circa 50 cm - trus de perfuzie, substane perfuzabile Tehnic - se aplic garoul n treimea inferioar a braului - degresarea i dezinfecia regiunii plicii cotului - se stabilizeaza vena cu indexul sau policele mainii stangi - puncionarea venei cu ac gros conectat la sering - se desface garoul dup puncionare i se introduce cateterul prin lumenul acului n ven (de preferat vena bazilic care are diametrul mai mare i se continu cu vena axilar) - se scoate acul de puncie din ven i se conecteaz cateterul la trusa de perfuzie - fixarea cateterului la piele - control radiologic pentru verificarea poziiei cateterului Cateterizarea venei jugulare externe Locul de elecie este la jumtatea distanei dintre unghiul mandibulei i clavicul - Poziia bolnavului n decubit dorsal, n Trendelenburg (15 - 20) cu capul rotit n partea opus - Anestezie local cu xilin 1% - Se stabilizeaz i comprim vena cu indexul i policele minii stngi

16

- Cu mna dreapt se inser canula de teflon prin tegument i ven, ca la orice puncie venoas i se introduce cateterul care se adapteaz la trusa de perfuzie Cateterizarea venei subclaviculare Locul de elecie variaza functie de tipul de abord infraclavicular sau supraclavicular - Poziia bolnavului n decubit dorsal, cu umerii relaxai i braele ntinse pe lng corp, capul flectat n direcie opus - Anestezie local cu xilin 1% - abord infraclavicular la unirea 1/3 interne cu cea mijlocie a claviculei - acul de puncie adaptat la sering se introduce sub un unghi de 15 medial i ascendent ntre clavicul i prima coast - se aspir uor, n permanen. Cnd se ptrunde n ven, va veni snge abundent - se introduce cateterul i se adapteaz la trusa de perfuzie - abordul supraclavicular puncia se face la vrful unghiului format de faa superioar a claviculei cu limita lateral a inseriei muchiului sternocleidomastoidian sub un unghi de 45 Cateterizarea venei jugulare interne Locul de elecie se poate utiliza abordul medial sau lateral - Poziia bolnavului n decubit dorsal, n uor Trendelenburg (20) cu capul flectat posterior i rotit spre partea opus - Anestezie local cu xilin 1% - abordul median se identific triunghiul format de cele dou inserii ale muchiului sternocleidomastoidian i clavicul. Vena se gsete posterior fa de marginea medial a fascicului clavicular. Artera este situat medial de ven. - acul se introduce n jos i lateral n direcia mameleonului de aceai parte sub un unghi de 45. Cu celalat mn se palpeaz i protejeaz artera carotid. - abordul lateral acul se introduce la marginea lateral a muchiului sternocleidomastoidian, la 5 cm deasupra claviculei sub un unghi de 30 - 40 fa de tegument, de sus n jos i din afar spre nuntru, traversnd muchiul sternocleidomastoidian. Cateterizarea venei femurale Locul de elecie se repereaz pulsaiile arterei femurale sub ligamentul inghinal. Vena femural se gsete medial de artera femural Poziia bolnavului n decubit dorsal Anestezie local cu xilin 1%

17

acul se introduce la 1 2 cm sub arcada crural i la 1 cm medial fat de artera femural protejat cu indexul minii stngi, orientat oblic ascendent sub un unghi de 45 fa de tegument.

Descoperirea chirurgical a venelor periferice Denudarea venoas asigur accesul la sistemul venos cnd puncia cateterismul percutan nu sunt posibile. Venele cele mai des abordabile sunt: vena bazilic superior de plica cotului vena cefalic n anul deltopectoral vena safen intern n triunghiul Scarpa sau la nivelul gleznei, anterior de malela tibial Materiale necesare soluie antiseptic, tampoane, mnui sterile, cmpuri soluie anestezic xilin 1% bisturiu, foarfec, pense, deprttoare, portac, ace, fire de sutur catetere, trus de perfuzie, soluie perfuzabil Tehnic dezinfecia regiunii anestezie local cu xilin 1% incizie paralel cu plica cotului la 2 3 cm superior de condilul medial se izoleaza vena pe o lungime de 2 3 cm se trec dou laturi de a i se ridic vena se secioneaz parial vena i se introduce cateterul n sens ascendent se leag captul distal al venei i cel proximal pe cateter sutura breei cutanate

5. Complicaii - Obstrucia cateterului survine n 14 25% din cazuri - Malpoziia vrfului cateterului (avansarea cateterului n sistemul venelor jugulare) - Tromboza i tromboflebita datorit iritarii peretelui venos de ctre cateter - Infecia bacterian sursa contaminrii bacteriene fiind de la tegument, cateter, trusa de perfuzie, soluiile perfuzabile - Embolia gazoas survine fie n momentul debranrii seringii i introducerii cateterului, fie n momentul montrii trusei de perfuzie, cateterul fiind plin cu aer - Pneumotoraxul - la cateterismul venei subclaviculare, sau al jugularei interne - Hidrotoraxul - Cateterizarea arterei carotidiene (la vena jugular intern) - Lezarea nervilor, limfaticelor - Hematoame, sngerare

18

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

TEST Indicatiile cateterismului venos Cateterizarea vv. Cefalica si bazilica Cateterizarea vv. Jugulara externa Cateterizarea vv. Subclaviculara Cateterizarea vv. Jugulara interna Cateterizarea vv. Femurale Descoperirea chirurgicala a venelor periferice Complicatiile cateterismului venos

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU NR MANOPERA NUME, FO DATA SEMNATURA 1. Cateterizare v. cefalica, bazilica 2. Cateterizare v. cefalica, bazilica 3. Cateterizare v. cefalica, bazilica 4. Cateterizare v. cefalica, bazilica 5. Cateterizare v. cefalica, bazilica 1. Cateterizare v. subclavie 1. Cateterizare v. jugulara interna 1. Cateterizare v. femurala

19

4.

PANSAMENTE I BANDAJE

1.

Definiii

Pansamentul reprezinta totalitatea mijloacelor si metodelor care realizeaza protectia unui tesut sau organ fata de actiunea agresiva a diversilor agenti. Pansamentul chirurgical reprezinta actul prin care se realizeaza si se mentine asepsia unei plagi, n scopul cicatrizarii ei. Pansamentul este reprezentat de o bucata de tifon care se aplica pe o plaga, cu scopul de a preveni contaminarea sau de a opri sangerarea. Ideal, pansamentul este realizat din tifon steril, insa in lipsa acestuia se poate utiliza orice material textil, cu conditia sa fie curat. Bandajul este fasa (in lipsa acesteia orice alt material) cu care se fixeaza pansamentul la nivelul plagii. Bandajul - Fasa reprezinta o banda de tifon, pnza sau tesatura elastica, de latime si lungime diferita n functie de regiunea pe care o acopera si ntinderea pansamentului. n general, latimea unei fesi trebuie sa fie aproximativ egala cu diametrul regiunii pe care o nfasa (5-20 cm). Inainte de aplicarea unui pansament, se face toaleta si dezinfectia tegumentelor din jurul plagii si apoi a plagii; se vor indeparta corpii straini superficiali (nu si corpii straini penetranti).

2. Obiective. Conditiile unui bun pansament: sa fie facut n conditii aseptice; sa fie absorbant; sa fie protector; sa nu fie dureros; sa fie schimbat la timp.

3. Indicaii. a. Indicatiile unui pansament sunt: pansament protector: pe plagi care nu secreta si nu sunt drenate pansament absorbant: pe plagi drenate sau secretante

20

pansament compresiv: pe plagi sngernde (scop hemostatic), pentru imobilizarea unei regiuni, pentru reducerea unei cavitati superficiale dupa punctionare; se realizeaza fixare cu fesi n cadrul unui bandaj; pansament ocluziv: pentru plagi nsotite de leziuni osoase (acoperire a plagii cu comprese si vata, peste care se aplica un aparat gipsat). pansament umed (priessnitz alcoolizat, cloraminat). b. Indicatii unui bandaj sunt:

fixare a pansamentului n regiuni n care plasturele adeziv nu si atinge scopul (extremitati, regiune cefalica, plagi periarticulare); fixarea pansamentelor unor plagi situate n regiuni supuse traumatismelor n timpul activitatii (mna, picior); efectuarea unui pansament compresiv; imobilizare temporara a unor traumatisme ale membrelor (entorse, luxatii, fracturi).

Principii de efectuare a unui bandaj: punctul de plecare si de terminare trebuie sa fie la distanta de plaga; la membre, nfasarea se ncepe de obicei de la extremitate spre radacina (n sensul circulatiei de ntoarcere); la mna, picior se ncepe dinspre proximal spre distal (prin benzi de fixare); sa acopere n ntregime pansamentul; sa fie elastica (sa nu jeneze circulatia) - pe traiectul vaselor mari se aseaza peste un strat de vata; sa nu produca dureri (zonele iritate, nervii sa nu fie comprimate exagerat) sa permita miscarile articulatiilor peste care trece. 4. Tehnic Materiale necesare: 1. Substante antiseptice - realizeaza curatirea si dezinfectia plagii si a tegumentelor din jur: alcool tinctura de iod apa oxigenata cloramina betadina acid boric

21

2. Materiale care realizeaza protectia plagii trebuie sa fie usoare, sa nu fie iritante pentru tegumente, sa se poata steriliza, sa aiba putere absorbanta, sa se opuna patrunderii germenilor din afara, sa realizeze o compresiune elastica a plagii: comprese din tifon (pnza rara de bumbac): capacitate de absorbtie mai mica dect a vatei; vata hidrofila (bumbac prelucrat si degresat) 3. Mijloace de fixare: galifix (mastisol) - solutie de colofoniu leucoplast (se aplica pe tegument ras si degresat; este impermeabil pentru aer); bandaj - realizeaza nfasarea chirurgicala 4. Instrumentar chirurgical. pense, foarfece 5. Alte materiale: benzina, neofalina, acetona: realizeaza degresarea tegumentului (necesare pentru ndepartarea galifix-ului de pe tegument); unguente: protectia tegumentelor din jurul unei plagi secretante cutaden, dermazin, jecolan, jecozinc, tetraciclina. mesa - banda sterila de tifon utilizata cel mai frecvent n scop hemostatic, dar si pentru a permite eliminarea secretiilor dintr-o plaga sau cavitate n care este introdusa mesa; aleze - bucati mari de pnza, inextensibila, cu rol de a solidariza o regiune operatorii (plaga operatorie abdominala mare la pacient obez) Tehnica efectuarii unui pansament implica mai multi timpi: pregatirea medicului pentru pansament (manusi sterile, servire de catre asistenta cu instrumentele necesare); dezlipirea vechiului pansament, ndepartarea vechiului pansament (cu blndete, eventual dupa umezire cu apa oxigenata, cloramina curatirea si dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii, centrifug cu un tampon de vata sterila mbibat cu alcool, iod tratamentul plagii - n functie de natura sa si momentul evolutiei: - plagi operatorii cu evolutie aseptica: nu necesita tratament special, n afara de scoaterea tuburilor de dren, a firelor sau agrafelor; - plagi secretante: necesita curatire (spalare cu solutie antiseptica, excizie a tesuturilor mortificate), - evacuare a colectiilor (seroame, hematoame): scoatere a 1-2 fire sau deschiderea plagii cu un stilet butonat sau o pensa - colectii purulente: deschidere larga, spalarea si drenarea plagii - plagi accidentale: curatare de resturi vestimentare sau telurice, debridare, regularizare, lavaj antiseptic, eventual suturare;

22

protectia plagii: stratul de comprese trebuie sa depaseasca marginile plagii, iar grosimea sa nu fie mai mare de 1-2 comprese (pentru a realiza o buna capilaritate); fixarea pansamentului: galifix, leucoplast, fesi.

Tehnica efectuarii unui bandaj: membrul sau regiunea care urmeaza a fi bandajata se aseaza in pozitia care va trebui mentinuta dupa pansament rola de tifon se tine cu mana dreapta iar capatul liber cu mana stanga si se bandajeaza de la stanga la dreapta (in sensul acelor de ceasornic) si de jos in sus, fara a se desfasura tifonul in aer se incepe bandajarea cu 2-3 ture de fasa suprapuse pentru fixare, iar apoi se vor aplica ture de fasa de jos in sus, fiecare tura acoperind jumatatea de fasa anterioara se termina tot prin 2-3 ture de fasa de fixare; fixarea se realizeaza astfel deasupra si dedesubtul plagii, niciodata pe plaga; de asemenea legarea bandajului la final nu se face in dreptul plagii daca nu este necesara realizarea hemostazei bandajul nu trebuie sa fie foarte strans.

Tipuri de bandaje bandajul circular: se aplica cateva ture de fasa circular, la nivelul zonei afectate; acest tip de bandaj se utilizeaza si la realizarea hemostazei bandajul incrucisat sau in forma de "8": se aplica 1-2 ture circulare iar apoi urmatoarele ture de fasa se aplica oblic, in forma cifrei 8, dand in final aspectul de "spic de grau"; este utilizat pentru bandajarea articulatiilor, regiunii occipitale, gatului, antebratului, pieptului

23

bandajul in forma de spirala: se incepe cu 2-3 ture de fixare apoi sub forma de spirala, cu acoperirea turei precedente la 2/3; se foloseste la traumatismele cutiei toracice, abdomenului, mainilor, picioarelor, degetelor.

pansamentul cu cornisor: cornisorul este o bucata de fasa sau panza in forma triunghiulara, care se poate folosi si la imobilizarea membrului superior in cazul fracturilor; se foloseste la bandajarea minilor, picioarelor, corpului pansamentul toracelui sau abdomenului: se aplica pe peretele abdominal sau toracic pansamente de dimensiuni mai mari decat plaga, care se fixeaza cu ajutorul unor benzi de leucoplast pe patru laturi ca o rama de tablou; daca este vorba de o plaga toracica penetranta se va fixa doar cu pe trei laturi, a patra ramanand nefixata pentru a functiona ca o supapa; in cazul plagilor abdominale eviscerate se va folosi pansament umed capelina: este bandajul clasic al capului, care se realizeaza cu fasa, incepand cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprancenelor si pavilioanelor urechii, dupa care se trece succesiv dinspre radacina nasului si spre ceafa, de mai multe ori, pana cand acopera tot capul; la sfarsit capetele feselor se fixeaza cu cateva ture circulare.

pansament tip "Hipocrat": se aplica o banda de tifon de aproximativ 1 m. pe cap, astfel incat capetele sa treaca inaintea pavilioanelor urechilor si sunt tinute suspendate; cu un alt tifon se efectueaza 2-3

24

ture circulare de fixare fronto-occipitale; ajungand pina la banda 1 de tifon, tensionat se face o tura in jurul ei si se indreapta tifonul 2 la regiunea opusa, pina cind se acopera uniform tot capul; capatul fasiei se fixeaza de banda de tifon terminata, iar capetele tinute in jos, se leaga sub barbie. pansamentul de tip "capastru": se fac 2-3 ture de fixare in jurul capului cu tifonul, apoi se trece la regiunea occipitala, si se fac cateva ture mandibula-gat-occipital; de la mandibula se infasoara apoi in sus, vertical spre cap, pe linga ureche, regiunea parietala, se trece tifonul peste cap si coboara in jos spre mandibula, trecand pe sub ea inapoi spre regiunea occipitala, la spate; de la regiunea occipitala, pe la spatele urechii tifonul revine la cap, facand din nou 2-3 ture orizontale de fixare pe frunte; toata procedura se repeta 2-3 ori, sau pina cand nu se termina tifonul aplicarea pansamentului pe nas, barbie si toata fata, de tip "prastie": tifonul cu o lungime de 60-70 cm si o latime ce acopera toata suprafata necesara, se despica la ambele capete, prin mijloc, astfel incat sa ramana la mijloc o bucata intreaga de 10-15 cm lungime, care se va aplica pe locul lezat; pe plaga se aplica o fasa sterila, se acopera cu bucata netaiata de tifon si capetele de sus se leaga la spate la ceafa, iar capetele de jos - la spate pe varful capului, in asa mod ca sa nu alunece in jos

pansament pe ochi: - ochiul drept: se fac 2 ture de fixare in jurul capului, pe frunte, prin regiunile fronto-occipitala, impotriva acelor de ceasornic (pentru ochiul drept); din spate se coboara tura in jos si se trece sub pavilionul urechii peste obraz si ochiul drept; apoi iar se efectueaza o tura de sustinere in jurul capului si se repeta turul precedent - ochiul stang: in caz de aplicare pe ochiul stang directia turelor este inversa - dupa acele de ceasornic - ambii ochi: in caz de aplicare pe ambii ochi, se randuiesc turele de pansament mai intai pe ochiul drept apoi pe cel stang.

25

TEST 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Conditii ce trebuie indeplinite de un pansament Indicatiile de realizare a unui pansament Indicatiile de realizare a unui bandaj Materiale necesare in realizarea unui pansament Tehnica efectuarii unui pansament Tehnica efectuarii unui bandaj Enumarati principalele tipuri de bandaje

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA 1. PANSAMENT 2. PANSAMENT 3. PANSAMENT 4. PANSAMENT 5. PANSAMENT 6. PANSAMENT 7. BANDAJ 8. BANDAJ 9. BANDAJ

NUME, FO

DATA

SMNATURA

26

1 BANDAJ 0.

27

5.

SONDAJUL GASTRIC SI DUODENAL

1. Definiii - sondajul reprezint introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin cile naturale, ntr-o cavitate natural a organismului. Sondajul gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda Einhorn) prin faringe i esofag in stomac 5. Obiective. Scop sondajul gastric se poate efectua in scop: explorator: recoltarera produselor cavitii sondate (gastrica) in vederea efecturii examenelor de laborator terapeutic: evacuarea coninutului cavitii sondate introducerea unor substane medicamentoase hidratare alimentare curarea cavitii de substane duntoare organismului introduse accidental

Principii de respectat: instrumentele folosite pentru sondaje i splturi trebuie sa corespund unor criterii generale, astfel: suprafaa instumentelor s fie neted, pentru a nu leza mucoasele materialul din care sunt confecionate s fie rezistent pentru a nu se rupe n cursul manoperei vrful sondelor s fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care sunt introduse i pentru a nu forma ci false respectarea regulilor de asepsie in cazul splturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie ntotdeauna mai mic dect capacitatea organului splat este interzis introducerea lichidului de splat sub presiune coninutul evacuat prin sondaje si splturi se inspecteaza i se noteaz in foaia de observaie 6. Tehnic Materiale necesare: - de protecie a personalului sanitar :orturi, mnui - sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare - nesterile: tvi renal, pahar cu ap sau ceai, recipiente de colectare - medicamentele de introdus

28

Pregtirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului i realizarea sondajului Efectuarea sondajului: pacient aezat pe scaun cu sptar, cu spatele drept se aeaz tvia renal sub brbia pacientului pentru colectarea salivei lubrefierea sondei medicul st n partea dreapt a pacientului, fixeaz cu mna stng capul bolnavului prinderea sondei cu mna dreapt (cu mnui sterile, ca un creion) pacientul deschide gura, respir adnc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui, ct mai aproape de rdcina limbii, invitnd bolnavul s nghit. Prin deglutiie sonda ptrunde n esofag i este mpins foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentar) verificarea poziiei sondei prin aspirarea fixarea sondei aspirarea coninutului i prelevarea de probe extragerea blnd a sondei, dup pensarea acesteia

Variante: a)

b)

sondaj nazo-gastric: - se face cu sonde mai subiri - sonda poate fi lasat pe loc o perioad mai lung - nu se efectueaz n caz de patologie ORL (polipi, deviaie de sept, hipertrofia cornetelor) form particular este introducerea sondei Blackmore n scop hemostatic (varice esofagiene rupte)

Observaii: la pacienii incontieni la care se face sondajul gastric se urmrete respiraia, culoarea feei, verificarea poziiei sondei se face prin introducerea captului distal ntr-un pahar cu ap (apariia bulelor arat ptrunderea n cile aeriene).

29

SONDAJUL DUODENAL
Definiie: introducera sondei dincolo de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior Obiective. Scop: explorator: extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A,B,C), suc pancreatic i secreie proprie evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare terapeutic drenarea cilor biliare si introducerea unor medicamante care au aciune direct asupra ficatului, a cilor biliare sau tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local, fie se vor resorbi prin pereii intestinali, ajungind prin vena port in ficat i apoi eliminate prin cile biliare alimentaie artificial: introducerea de lichide hidratante i alimente lichide n tubul digestiv al pacienilor aflai n imposibilitatea de a se alimenta aspiraia continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tubului digestiv Alte utilizri : - se verific totodat permeabilitatea cilor biliare - se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatic din coninutul duodenal - analiza sucului pancreatic urmarete dozarea enzimelor din oninutul lui

Pregtiri: ca la sondajul gastric Efectuarea sondajului duodenal: primii pai ca la sondajul gastric, pna sonda ajunge in stomac se aeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uor ridicat i capul mai jos, coapsele flectate pe bazin se mpinge uor sonda spre pilor pna la marcajul de 60 cm se continu introducerea sondei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de nghiire a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute) - cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar, oliva sondei a ajuns n duoden (dup circa 60- 90 minute de la ptrunderea ei n stomac) verificarea poziiei sondei - dac nu se scurge bila, se verific dac sonda a ajuns n duoden sau dac s-a ncolacit n stomac - se insufl 60 ml aer prin

30

sond i apoi se aspir dupa 1 minut; dac sonda este n duoden, se recupereaz mai puin de 20 ml verificarea radiologic a poziiei sondei extragerea sondei se face dup insuflarea unei cantiti mici de aer (sonda trebuie pensat)

Captarea bilei: dup 60-90 de minute de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A, coledocian, de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet se introduc 40 ml de soluie de sulfat de magneziu 33% steril, la temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare, nchiderea sondei prin pensare - dup 15-20 de minute se deschide sondai se colecteaza 30-40 ml de bil vscoas de culoare nchis-castanie - bila B, vezicular dup evacuarea bilei B se colecteaz bila clar care provine direct din ficat - bila C, hepatic

7. Incidente. Accidente. grea i vrsturi: combtute prin anestezia cu spray de xilin a faringelui posterior ptrunderea n laringe: apare tuse, congestia feei, cianoza - se scoate sonda nfundarea sondei - se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii sonda ramne ncolcit n stomac sindrom de aspiraie cu bronhopneumonie imposibilitatea drenrii bilei cauzat de un obsatcol funcional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraie

31

TEST

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Obiectivele pentru care se pot efectua sondajele gastrice Principii ce trebuie respectate in efectuarea unui sondaj Tehnica efectuarii sondajului gastric Obiectivele pentru care se pot efectua sondajele duodenale Tehnica efectuarii sondajului duodenal Incidente si accidente ce pot aparea in efectuarea unui sondaj

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU NR. MANOPERA 1. SONDAJ GASTRIC 2. SONDAJ GASTRIC 3. SONDAJ GASTRIC 4. SONDAJ GASTRIC 5. SONDAJ GASTRIC NUME, FO DATA SEMNATURA

32

6.

SONDAJUL VEZICII URINARE

6. Definiie manopera prin care se realizeaz evacuarea vezicii urinare, cu ajutorul unei sonde. 7. Obiectivele - Sondajul vezicii urinare are drept scop: evacuarea vezicii urinare n cazurile n care acest lucru nu se poate efectua fiziologic n cazul unor intervenii chirurgicale (n special pe micul bazin) sau explorri endoscopice evacuarea produselor patologice (cheaguri sanguine, corpi strini) prevenirea complicatiilor la pacientii cu incontinenta urinara monitorizarea precis a diurezei

8. Indicaii :

retentia acuta de urina intervenii chirurgicale n micul bazin, perineu, interventii chirurgicale de durata dup explorarea instrumental a vezicii urinarei a cilor urinare (cistoscopie, ureteroscopie) dup manevre terapeutice (litotriie extracorporeal) cateterizare cu bujii filiforme sau cistostomie temporara) rupturi traumatice ale uretrei, pentru evitarea formrii de ci false evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi strini) la bolnavii comatoi la pacienii la care este important monitorizarea balanei hidro-electrolitice.

Msurarea diurezei obinute prin sondaj vezical se face la intervale diferite de timp: din or in or: la cazurile cu oligurie la 12 ore: cu msurarea osmolaritaii, glicozuriei, corpi cetonici i snge la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei, msurarea electroliilor, fosfailor i substanelor toxice (in intoxicaii), amilazelor urinare (pancreatita)

9. Tehnica

33

Materiale necesare sonde uretrale sterile de diverse tipuri i dimensiuni mnui sterile comprese sterile i soluii antiseptice ulei de parafin sau glicerin sterile necesare pentru lubrefierea sondelor pungi sterile pentru colectarea urinii sering i ser fiziologic (20-30 ml) pentru umplerea balonului sondelor, dar i pentru controlul permeabilitii sondei, splturi, aspirarea cheagurilor din vezica urinar Tipuri de sonde: a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezint: un canal pentru evacuarea urinii: se conecteaz la punga colectoare un canal pentru umflarea balonaului pentru prevenirea ieirii sondei (cu volume diferite de la 5 la 30 ml) +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical b) NELATON: nu au balona de fixare sunt mai rigide folosite pentru sondajul de scurt durat sau in cazurile in care nu se reuete cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata) c) SONDE CU MANDREN au in componen un mandren metalic pot crea ci false folosite mai rar Condiii de efectuare Tehnic La brbat - se decaloteaz glandul, se spal i se dezinfecteaz glandul i meatul urinar - se lubrefiaz sonda - se introduce n meatul urinar, cu blndee, penisul fiind inut cu mna stng la zenit pentru a elimina una dintre curburile uretrei. Cnd sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculeaz n jos spre coapse, apoi se impinge sonda pn ajunge n vezica urinara i vine urin Sondajul vezicii urinare trebuie privit ca un act chirurgical, respectndu-se regulile de asepsie i antisepsie Tipul de sond i grosimea ei se aleg n funcie de uretra ce trebuie cateterizat, sex, vrst (adenom de prostat la brbai) Manevra de introducere a sondei trebuie s fie executat cu blndee Golirea vezicii se face lent, progresiv pentru evitarea apariiei hemoragiei ex vacuo Poziia bolnavului este n decubit dorsal

34

- se umfl balonaul sondei i se trage sonda cat permite - se evacueaz urina lent, eventual cu pensarea sondei (dup evacuarea a 150 200 ml) pentru 1 2 minute. La femeie - poziia este pe masa ginecologic sau n decubit dorsal cu membrele inferioare flectate i desfcute - cu mna stng se desfac labiile i se dezinfecteaz vulva i meatul urinar - se introduce sonda n meat i se mpinge cu blndee pn ajunge n vezica urinar Uneori meatul urinar se poate deschide pe peretele vaginal anterior ceea ce necesit introducerea unei valve nguste pentru a putea efectua cateterizarea meatului urinar.

35

Sondajul vezicii urinare se poate efectua si pentru evacuarea urinii din vezica urinar i scoaterea imediat a sondei sau cu lsarea temporar a sondei n vezica urinar. 10. Rezultate - cateterizarea uretrei permite evacuarea vezicii urinare (globul vezical este dureros pentru bolnav), permite monitorizarea diurezei bolnavului n scopul unei reechilibrri corecte i urmrirea funciei renale. 11. Incidente, accidente sonda nu mai progreseaz de la un anumit nivel datorit unor stricturi uretrale, adenom de prostat sau creearea unei ci false (vine snge pe sond). n cazul stricturilor se cateterizeaz uretra cu bujii filiforme sau se face puncia suprapubian a vezicii urinare. n adenomul de prostat se ncearc cateterizarea cu o sond Tieman subire sau puncie suprapubian. sngerarea uretrei n timpul manevrelor de introducere a sondei arat formarea unor ci false. Se va ncerca cateterizarea cu o sond mai groas, cu blndee sau puncia vezicii urinare hemoragia ex vacuo la sfritul golirii vezicii urinare; se evit golind lent vezica urinar frisoanele, febra se datoreaz infeciei urinare i necesit tratament antibiotic n funcie de sensibilitatea germenilor

36

TEST 1. Obiectivele sondajului vezicii urinare 2. Indicatiile sondajului vezicii urinare 3. Materiale necesare in efectuarea sondajului vezicii urinare 4. Descrieti tehnica efectuarii sondajului vezicii urinare la barbat 5. Incidente si accidente ce pot surveni in sondajului vezicii urinare

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU NR. MANOPERA 1. SONDAJ V.U. 2. SONDAJ V.U. 3. SONDAJ V.U. 4. SONDAJ V.U. 5. SONDAJ V.U. NUME, FO DATA SEMNATURA

37

7.

SPLTURI

1. Definiie spalatura reprezinta metoda prin care, ntr-un organ cavitar sau ntr-o regiune cavitar, se realizeaz, n primul timp introducerea din exterior a unei cantiti de lichid urmat, n al doilea timp, de evacuarea n exterior a lichidului i a materialului biologic dizolvat sau preluat mecanic de ctre acesta. Spltura este o metod care nu se poate realiza dect secundar unui sondaj. 2. Clasificarea splturilor: n funcie de localizare: Spltura auricular ( a conductului auditiv extern) Spltura ocular (conjunctival) Spltura buco-faringian Spltura esofagian Spltura gastric Spltura intestinal (clisma) Spltura vezical Spltura vaginal Spltura nazal Spltura pleural 3. Obiective. Importana manoperei. Scop

n funcie de scopul urmrit, splturile pot fi: - Terapeutice - Diagnostice I. Spltura auricular (a conductului auditiv extern) Scop terapeutic: ndeprtarea dopurilor de cerumen i a corpilor strini ptruni accidental sau voluntar (la persoane fr discernmnt) n conductul auditiv extern. uneori, n otita medie supurat cu membran timpanic perforat, se pot efectua splturi terapeutice i pe aceast cale. Are urmtoarele contraindicaii: Membrana timpanic perforat Patologie acut a membranei timpanice i a elementelor conductului auditiv extern (otite acute externe, infecii tegumentare ale vestibulului, furuncule, etc) Materiale necesare : materiale de protectie

38

seringa Guyon lichid de spalatura substante pentru dizolvarea dopului de cerumen, sau pentru favorizarea extragerii corpului strain tavita renala comprese sterile

Tehnica: se pregatesc materialele necesare se aseaza pacientul in pozitie sezinda, pe scaun si se protejeaza cu o musama se verifica temperatura solutiei (37 C) si se aspira in seringa Guyon pacientul deschide gura, se trage pavilionul urechii inapoi si in sus pentru a largi conductul auditiv se introduce amboul seringii in conductul auditiv atit cit se vede cu ochiul liber si se injecteaza lichidul spre peretele postero-superior si se asteapta evacuarea. Lichidul se introduce fara presiune deoarece pot sa apara tulburari vestibulare sau perforarea timpanului se repeta tehnica pina se elimina corpul strain sau lichidul de spalatura este curat . II. Spalatura oculara Scop terapeutic: afectiuni inflamatorii secretii conjunctivale corpi straini Materiale necesare: recipient picurator comprese sterile tavita renala solutie pentru spalatura - soluie de ser fiziologic, soluie acid boric, soluie de Vit. A, lacrimi artificiale, unguent oftalmic materiale de protectie, manusi de unica folosinta Tehnica : pacientul in decubit cu capul uor intors spre ochiul care va fi splat primul se indeparteaza secreiile sau crustele aderente de gene/pleoape prin tergere uoar de la comisura extern spre cea intern folosind un tampon steril imbibat in ser fiziologic se repeta procedura i pentru celalalt ochi inclinand uor capul se instileaza lacrimi artificiale sau unguent oftalmic rugam pacientul s inchid ochii i apoi aplicai soluie de Vit. A pe pleoape, protejand astfel pielea fragil pentru a menine ochii umezii, aplicai un pansament steril imbibat in ser fiziologic i fixaii cu band adeziv; pansamentul se va schimba frecvent

39

III. Spltura gastric Scop terapeutic: golirea coninutului gastric i curarea mucoasei gastrice de elemente patologice restante la acest nivel. Se face n urmatoarela situaii: in ingestii accidentale sau voluntare de substane toxice (diluare + neutralizare + evacuare) in staze gastrice prelungite nsoite sau nu de dilataie gastric i procese fermentative (stenoze pilorice); in pregtirea preoperatorie - n intervenii pe stomac sau n cazul unei anestezii generale la un pacient cu coninut gastric abundent in perioada postoperatorie, la pacientii cu interventii laborioase, la care apare ileusul dinamic si varsaturile sau in dilataii gastrice acute postoperatorii. Scop diagnostic: obinerea unor produse patologice din stomac, n cazul: analizei biochimice a unei substane ingerate accidental, voluntar sau n cursul unui act criminal unor infecii specifice ( bacilii Koch din TBC) Are ca i contraindicaii situaiile n care: 1. peretele gastric subminat patologic se poate fisura n cursul manoperei: Ulcere sau cancere gastrice cu suspiciune de perforatie Interval mai mare de 2-3 ore de la ingestia de substane chimice caustice. 2. compresiunea realizat la nivelul cavitii toracice de ctre stomacul dilatat conduce la complicaii de vecintate pentru pacienii: cu tuberculoz pulmonar avansat sau n evoluie cu insuficien respiratorie de diverse cauze cu insuficien cardiac decompensat cu anevrisme de vase mari la emergen Materiale necesare : sonda gastrica de dimensiuni adecvate varstei seringi sterile manusi sterile recipient cu lichid pentru spalatura (apa sterila la nou-nascut si la sugar ) recipient pentru depozitarea lichidului gastric palnie pense hemostatice antidot lubrefiant steril pentru sonda leucoplast material pentru dezinfectia mainilor material pentru protectia patului si lenjerie de pat

40

Tehnica: prima conditie este sa ne asiguram de permiabilitatea oro faringo -esofagiana introducerea sondei se pregatesc materialele necesare se aseaza pacientulin decubit dorsal cu toracele ridicat sau sezind (functie de starea de constienta) se spala mainile cu apa si sapun si se pun manusi sterile se protejeaza lenjeria de pat si corpul cu un material impermeabil se aproximeaza pe sonda lungimea care trebuie introdusa, masurind distanta de la nas la lobul urechii si apendicele xifoid si se marcheza locul se umezeste sonda sau se lubrefiaza cu un lubrefiant hidrosolubil daca pacientul este constient si cooperant, i se explica in ce consta tehnica si ce trebuie sa faca pentru afi de scurta durata si corecta, daca este agitat va fi tinut de alta persoana se introduce sonda cu capatul proximal orientat spre partea posterioara a faringelui, apoi, daca este posibil, rugam pacientul sa inghita, sincronizind miscarile de deglutitie cu cele de respiratie si cu introducerea sondei. Se extrage sonda de urgenta daca se observa agitatie sau tuse, facies congestionat sau alte reactii, dar se reia tehnica . cind sonda a ajuns la arcada dentara cu marcajul efectuat , se verifica pozitia ei prin aspirare cu o seringa sterila, al carei ambou se adapteaza la capatul distal spalatura propriu-zisa : - se aspira continutul gastric cu o seringa , - se ataseaza palnia la capatul extern al sondei, se umple palnia cu solutie de spalatura, ridicind-o deasupra nivelului capului pacientului si cind din lichid mai ramine in palnie doar 1-2 cm , se coboara mai jos de nivelul epigastrului , golind continutul in recipientul de colectare Daca se foloseste o sonda cu calibrul mic se introduce solutia cu seringa . - se repeta pina solutia rezultata este curata - se penseaza capatul extern cu o pensa hemostatica - se extrage sonda cu blindete ,dar rapid - se pastreaza lichidul rezultat pentru analize diverse - se indeparteaza materialele de protectie, se sterge regiunea periorala, se aseaza copilul in pozitie comoda .

IV. Spltura intestinal (clisma) va fi tratata in capitol separat

41

V. Spltura vezical Scop terapeutic: introducerea unor substane dezinfectante, antibiotice, hemostatice sau antalgice; evacuarea postoperatorie a cheagurilor restante Scop diagnostic: analizarea lichidului evacuat n caz de tumori, hemoragii ale aparatului urinar sau alte entiti patologice; clarificarea coninutului vezical opac din hemoragii masive (snge sau cheaguri), infecii (puroi), tumori (esut tumoral necrozat), anterior unor proceduri diagnostice sau terapeutice endoscopice. Are urmtoarele contraindicaii, grupate n dou categorii: 1. contraindicaii ale sondajului premergtor splturii: Patologie uretral acut Sechele cicatriceale dup patologie uretral cronic. 2. contraindicaii ale splturii propriu-zise: Sechele cicatriceale ale vezicii urinare (TBC, intervenii chirurgicale recente); Patologie vezical tumoral malign avansat. Materiale necesare : sonde vezicale eprubete sterile cu dop steril pentru urocultura, sau recipiente speciale pense hemostatice , casolete cu comprese sterile si tampoane de vata manusi sterile materiale pentru toaleta organelor genitale solutii antiseptice tavite renale lubrefiant pentru sonda Tehnica: 1. La femei: 2. La baieti se dezinfecteaza regiunea vulvara si meatul urinar cu o solutie antiseptica neiritanta , se desface ambalajul sondei si se prinde sonda cu mina dreapta se lubrefiaza sonda si se introduce in uretra, astfel incat sa inainteze lent se dezinfecteaza glandul decalotat si meatul urinar cu un antiseptic neiritant se desface ambalajul sondei si se prinde sonda

42

se lubrefiaza sonda cu ajutorul unei pense sterile se prinde capatul proximal si impinge usor in meatul urinar, cu degetele de la mina stanga tinand penisul bine intins la zenit se capteaza urina in tavita renala sau in eprubete sterile daca este sondaj a demeure, se conecteaza la sonda tubul sacului colector si se fixeaza la tegumente cu benzi de leucoplast , daca nu, se penseaza capatul liber al sondei si se extrage sonda cu blindete se efectueaza toaleta organelor genitale , se noteaza cantitatea de urina , aspectul si se pregatesc probele pentru laborator

VI. Spltura vaginal Scop terapeutic: ndeprtarea mecanic a coninutului vaginal fiziologic sau patologic avnd ca obiectiv: dezinfecia local n obstetric-ginecologie, vaginite, vulvovaginite dezinfecia local pre- i postoperatorie; dezlipirea exudatelor patologice aderente de mucoasa vaginal Are ca i contraindicaii situaiile n care colul uterin este deschis sau beant, permind trecerea lichidului de spltur la nivelul cavitii uterine i, ulterior, in cavitatea peritoneala: imediat post-partum; patologie acut de col uterin (inflamatorie, tumoral, etc); patologie acut utero-anexial. Materiale necesare: irigator de 2 litri, prevazut cu un tub de cauciuc lung de 1,5 m. canula vaginala solutiile de spalat permanganat de potasiu 1/4000, cloramina 1%, lichidul de spalatura trebuie sa fie caldut la 25 30 C Tehnica : pacienta este asezata pe masa ginecologica sau se poate aseza pe o plosca in pat, cu coapsele in abductie si flectate se efectueaza toaleta vulvara se introduce canula in vagin, urmand peretele posterior al acestuia, pana in fundul de sac posterior. Se retrage putin canula si se orienteaza varful acesteia catre fundurile de sac laterale jetul trebuie sa aiba o presiune mica astfel se realizeaza o curatire mecanica a mucoasei vaginale si colului uterin, prin eliminarea secretiilor odata cu lichidul de spalatura se retrage canula progresiv, se pune pacienta sa tuseasca pentru a elimina lichidul retinut in vagin

43

se termina spalatura cu toaleta regiunii vulvare, dupa care se aplica un tampon

TEST 1. 2. 3. 4. 5. Definitia spalaturilor Spalatura auriculara Spalatura oculara Spalatura gastrica Spalatura vezicala 6. Spalatura vaginala

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU NR. MANOPERA 1 SPALATURA . AURICULARA

2 SPALATURA . OCULARA 3 SPALATURA . GASTRICA 4 SPALATURA . VEZICALA 5 SPALATURA . VAGINALA

NUME, FO

DATA

SEMNATURA

44

8. 1.

CLISMELE

Definiie Clisma reprezint manevra de introducere a unei substane lichide prin anus, n intestinul terminal. Obiective La baza aciunii unei clisme stau cele dou funcii de baz ale colonului: - motilitatea - absorbia Scopul clismelor poate fi: - evacuator - distensia colonului, de ctre substana introdus prin clism, iniiaz, prin reflexe mienterice, unde peristaltice puternice care mping coninutul colic (lezarea plexului Auerbach mpiedic producerea micrilor peristaltice) - explorator - explorarea lumenului, a supleei pereilor, integritii mucoasei rectului i colonului cu substane radioopace.

2.

- terapeutic - mucoasele rectal i colic au capacitatea de a absorbi anumite

substane (aminoacizi, glucide, lipide) i ap. Clisma terapeutic const n administrarea unor substane medicamentoase ce se absorb pe cale rectocolic sau cu aciune local asupra unor afectiuni rectocolice. Pot fi clisme medicamentoase alimentare. 3. Indicaii, contraindicaii n funcie de scopul n care se realizeaz clisma, deosebim:

a) Clisma evacuatorie Indicaii : constipaia cronic, mai ales n dolico- sau megacolon; se poate asocia cu medicaie purgativ, regim alimentar corespunztor pregtirea preoperatorie a bolnavului naintea oricrei intervenii chirurgicale i mai ales n intervenii pe colon, rect; reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operai care nu au avut scaun spontan dup 48 72 ore (ileus dinamic postoperator). Nu se aplic la cei ce au fost operai n sfera rectocolic; evacuarea colonului n vederea administrrii unor clisme terapeutice sau exploratorii; evacuarea colonului premergtor unei explorri endoscopice.

45

Contraindicaii : afeciuni acute ale anusului, rectului : anite, fisuri anale, anorectite, tromboze hemoroidale bolnavii cu operaii rectocolice pericol de dehiscenta a suturilor prin presiune cu aparitia fistulelor stercorale pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu afectiuni acute apendicita acuta, hernia strangulata, infarctul mezenteric, neoplasme perforate, diverticulite necrozate, perforate b) Clisma exploratorie (irigoscopia, irigografia) Indicaii : sindroame ocluzive sau subocluzive tulburari de tranzit alternanta constipatie diaree constipaie progresiv recent aprut modificri ale scaunului - rectoragii scaune gleroase n precizarea localizrii unor formaiuni tumorale abdominale i raporturile acestora cu traiectul digestiv. Contraindicaii : afeciuni acute ale anusului stenoza anorectal tumori anorectale vegetate i ulcerate, hemoragice afeciuni acute: apendicit acut, hernie enteromezenteric, perforaii rectocolice.

strangulat,

infarct

c) Clisma terapeutic Indicaii : clisma sedativ folosit ca preanestezie la copii sau n calmarea unor bolnavi agitai atunci cnd calea oral sau parenteral nu poate fi folosit; clisma medicamentoas - cu aciune local n afeciuni inflamatorii rectocolice (salazopirin), rectocolit ulcerohemoragic, dizenterii; clisma alimentar puin folosit astzi; se pot face clisme n scop terapeutic n volvulus sau invaginare (devolvulare, dezinvaginare) Contraindicaii : afeciuni acute ale anusului stenoze, tumori anorectale afeciuni intestinale acute cu risc de perforaie sau perforate tumori anorectale vegetate , hemoragie afeciuni acute: apendicit acut, hernie strangulat, infarct enteromezenteric, perforaii rectocolice.

46

4.

Tehnica - Materiale necesare : Adult : irigator tub de cauciuc lung de 1,50 m canul rectal de ebonit prevzut cu un robinet sau sond de cauciuc (Chatel Guyon) stativ lubrefiani lichidul de introdus Copil - par de cauciuc cu capacitate 50 150 ml

- Lichidul de introdus: - Clisma evacuatorie

- Clisma exploratorie -

cantitate 500 700 ml concentraia soluiei izoton (bine suportate de mucoase i acioneaz prin volumul lor) temperatura ct mai apropiat de cea a corpului - 37 38 C viteza de introducere lent se ridic irigatorul la o nlime de 50 70 cm fa de nivelul anusului. In general se folosete ap cu spun (20g spun la 600 ml ap).

- suspensie de sulfat de bariu n ap Clisma sedativ - amital sodic(2-4 g) sau clorat hidrat (4-6 g) n 30-40 g ap Clisma medicamentoas soluie salazopirin, antipirina in 30-40 ml ap cldu; soluii de permanganat de sodiu 0,25, nitrat de argint 0,50 Clisma alimentar soluii glucozate, aminoacizi, lipide administrate n picturi la distan de anus, spre rect (20-30 cm) cu ajutorul unei sonde de caciuc Chatel Guyon.

- Poziia bolnavului decubit lateral drept cu membrul pelvin drept ntins,

coapsa stng flectat pe abdomen i gamba stng flectat pe coaps

47

-la clisma exploratorie, sub ecranul aparatului roentgen, la nceput bolnavul st n decubit lateral drept (examinare de profil a rectului), apoi se ntoarce n decubit dorsal.

- Pregtirea bolnavului explicarea menevrei ce urmeaz a fi efectuat

bolnavului - pentru clismele exploratorii, terapeutice este necesar golirea colonului cu clisme evacuatorii, medicaie purgativ, regim hidric.

- Tehnica efecturii clismei:

Clisma evacuatorie se evacueaz aerul din tubul de cauciuc se nchide robinetul canulei de ebonit se unge canula cu vaselin sau ulei se introduce n canalul anal n direcia ombilicului 3 4 cm, apoi se ndreapt vrful canulei spre promontoriu i se introduce 2 3 cm se deschide robinetul lichidul se introduce lent irigatorul se fixeaz pe stativ la o nlime de 50 70 cm de orificiul anal, iar durata de introducere a coninutului va fi de 15 20 min. se scoate canula bolnavul face cteva micri n pat ntr-o parte i alta i reine lichidul prin contracie voluntar a anusului pn la senzaia imperioas de scaun.

Clisma exploratorie se introduce lent substana baritat examinndu-se colonul pn la valva ileocecal (progresia substanei, umplerea colonului, distensia pereilor, peristaltica, existena eventualelor formaiuni sau ulceraii) dup eliminarea substanei baritate se face o insuflaie cu aer n colon i se examineaz nc o dat (n strat subire proba Fischer) mucoasa reine bariul pe toat suprafaa sa (lizereul de siguran). se introduce substana activ ntr-o cantitate mic de lichid (30 40 g) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.

- Clisma terapeutic

5.

Incidente, accidente

48

n efectuarea unei clisme pot aprea o serie de incidente i accidente care pot ine att de substana introdus, ct i de tehnica i materialele folosite: - teneseme rectale, datorit introducerii brute a unei cantiti mari de lichid, a unei soluii hipertone ce irit mucoasa sau a unei soluii reci - dureri abdominale produse de introducerea unei cantiti prea mari de lichid n colon sau la o temperatur mult sczut fa de cea a corpului - sngerri produse prin efracii ale mucoasei anale - perforaii ale peretelui rectal

Introducerea tubului de gaze

Scop - eliminarea gazelor acumulate in colon in caz de meteorism abdominal. Materiale necesare : - materiale de protectie - tub de gaze - comprese - vaselina pentru lubrefierea tubului Tehnica : - se explica tehnica si se incearca obtinerea cooperarii pacientului - se protejeaza patul cu musama si aleza - se dezbraca jumatatea inferioara a corpului si se aseaza pacientul in pozitie de decubit dorsal cu picioarele departate sau in decubit lateral - se lubrefiaza tubul cu o compresa cu vaselina si departind fesele pacientului cu mina stinga , se introduce tubul de gaze prin anus in rect si apoi in colon prin miscari de inaintare si rasucire .Tubul se mentine maximum 2 ore, pentru a evita riscul aparitiei de escare a mucoasei rectale. Se poate repune dupa 1-2 ore. - se efectueaza toaleta regiunii perianale ,

49

TEST

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Definitia si scopurile in care se poate efectua o clisma Clisma evacuatorie indicatii, contraindicatii Clisma exploratorie - indicatii, contraindicatii Clisma terapeutica - indicatii, contraindicatii Descrieti lichidul utilizat in efectuarea unei clisme Tehnica efectuarii unei clisme Incidente si accidente ce pot surveni in efectuarea unei clisme

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. 1. 2. 3. 4. 5.

MANOPERA CLISMA CLISMA CLISMA CLISMA CLISMA

NUME, FO

DATA

SEMNATURA

50

9.

DRENAJUL

6.

Definiie Drenajul este o metod chirurgical prin care se asigur evacuarea la exterior a unor lichide, patogice sau nu, din anumite caviti naturale sau create postoperator, cu ajutorul unor mijloace sau metode speciale.

7.

Obiective - Drenajul chirurgical urmrete evacuarea lichidelor patogice sau prevenirea acumulrii acestora n anumite caviti sau interstiii. Coninutul patologic se poate evacua la exterior:

- direct - indirect

punnd n contact cavitatea cu exteriorul prin intermediul unui tub de dren folosind metode chirurgicale de evacuare a cavitii patologice n alt cavitate care comunic cu exteriorul (derivaie)

Clasificare - drenajele se pot clasifica : a) n raport cu scopul urmrit: - profilactic - se instituie cnd condiiile operatorii ne fac s bnuim posibilitatea acumulrii unei secreii sau apariia unei infecii (hemostaz imperfect, debridri, decolri de esuturi, pericol de dehiscene anastomotice) - curativ - se instituie cnd este vorba de evacuarea unor colectii purulente sau de alt natur (chist hidatic, fistule digestive)

b) n funcie de modul de aplicare a drenajului: - simplu lsnd lichidele sa curg funcie de legile fizice ale
capilaritatii, ale gravitaiei i ale mecanicii funcionale a esutului sau cavitii respective - aspirativ - acionnd prin intermediul unor aparate care produc o absorbie activa a lichidelor i secreiilor din cavitate prin intermediul tuburilor de dren.

Mecanism de aciune

51

Drenajul simplu se supune unor legi mecanice ale fizicii, ct i dinamicii i morfologiei cavitii pe care o dreneaz. a. Legi mecanice ale fizicii: a) legea gravitaiei lichidele se adun n partea decliv a unei caviti. Rezult c drenajul cavitii trebuie s fie decliv. b) legea capilaritii se aplic la drenajul cu mee i fire de setolin, acestea realiznd un sistem capilar prin intermediul cruia lichidele urc spre suprafa. b. Legile dinamicii cavitii seroase care se dreneaz (micrile pe care le execut sau la care este supus cavitatea i presiunile pozitive sau negative ale cavitii). - presiunea negativ care se formeaz in pleura n timpul inspiraiei (prin mrirea diametrului cutii toracice) face ca aerul s intre n cavitatea pleural, aprnd pneumotoraxul dac tuburile comunic direct cu exteriorul. Pentru aceasta drenajul pleural se face n vas nchis, cu sau fr aspiraie. n cazul seroasei peritoneale aspiraia exercitat de diafragm n expir induce o presiune negativ care face ca lichidul s urce pn n spaiul subfrenic. - presiunea pozitiv a cavitii peritoneale din timpul inspiraiei face ca lichidele s fie evacuate din peritoneu, chiar atunci cnd nu ajung permanent n contact cu tubul de dren sau sunt situate n zone mai declive dect captul exterior al tubului de dren ca in drenajul pelvisului, tubul fiind exteriorizat n fosa iliac. c. Morfologia i fiziologia cavitilor drenate ajut sau mpiedic scurgerea secreiilor. Astfel recesurile pleurale sau fundurile de sac peritoneale ajut la acumularea secreiilor n aceste zone i drenajul lor. Capacitatea de secreie a fibrinei i alipirea pereilor cavitilor face ca drenajul s devin nefuncional, dei este corect realizat. Traiectul tubului de dren din cavitate pn la tegument trebuie s fie ct mai scurt.

8.

Indicaiile drenajului a) Indicaii profilactice constau n prevenirea formrii sau infectrii coleciilor n diverse plgi sau caviti

52

plgi contuze, delabrante, contaminate. Aceste plgi trebuie considerate de la nceput ca fiind infectate; zone care au necesitat decolri intinse unde se produc scurgeri seroase abundente (loj renal, zonele retroperitoneale, pelvis); suturi sau anastomoze intraperitoneale; favorizarea obliterrii unor caviti cu perei supli care se alipesc mai repede.

b) Indicaii terapeutice urmareste evacuarea unor colectii patologice din tesuturi

si organe infectii sau colectii a partilor moi (abcese, flegmoane) colectii supurate in diverse cavitati seroase (pleura, pericard, peritoneu) abcese dezvoltate in organe parenhimatoase (ficat, pancreas, plaman) perforarea unor organe cavitare cu revarsate (bila, suc gastric, continut intestinal) interventii pe organe cu procese inflamatorii, purulente (apendicite acute, colecistite acute, piosalpinx) revarsate pleurale, pneumotorax, interventii pe organe intratoracice

Materiale necesare:

1. Tuburi din cauciuc sau material plastic cele mai utilizate. Diametrul tuburilor 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
variaza intre 4 si 20 mm. Grosimea peretilor tubului este variabila. Cele subtiri se pot colaba usor si astfel nu mai dreneaza. Lamele din cauciuc sau material plastic - pot fi netede sau ondulate cu diverse lungimi i limi. Se folosesc n drenajele superficiale Tifonul.- se folosete sub form de mee. Are dezavantajul c se mbib repede cu fibrin care astup orificiile reelei i anihileaz functia capilar a meei. Fire de setolin sau nylon. Se folosesc n mnunchiuri mici, formnd o serie de spaii capilare. Pungi i borcane colectoare. Se pot folosi pungi sau borcane colectoare simple sau prevzute cu sistem aspirativ (tip Redon). n drenajul pleural se folosesc borcane speciale n sistem nchis tip Beclere. Sistem de aspiraie (surs de vid) poate fi central, conectat la patul bolnavului sau aspiratoare portabile.

Tehnici de drenaj :

53

a) Drenajul cavitilor superficiale Se pot folosi: - tuburi - mee de tifon - lamele din cauciuc - fire de setolin sau nylon n cazul zonelor cu decolri ntinse se poate folosi drenajul aspirativ Tehnica: Se aeaz n profunzimea cavitii n aa fel nct tubul s ajung n partea cea mai decliv a ei. Scoaterea tuburilor de dren se face prin contraincizie la civa centimetri de marginea plgii. Se face o mic incizie cu bisturiul i cu o pens Kocher curb se ptrunde n cavitate, scondu-se tuburile care se taie oblic. Se poziioneaz decliv tubul de dren i se fixeaz cu fir de nylon la tegument. Tuburile tip Redon sunt prevzute cu ac n grosimea tubului, care se scoate prin inteparea tegumentului i se fixeaz la aspiraie. Meele se aeaz n cavitate (au i rol hemostatic) cu o pens i se exteriorizeaz prin plag sau contraincizie. b) Drenajul cavitii toracice Se folosesc - tuburi de dren cu diametrul ntr 0,61 cm din material plastic Obiective : - evacuarea coleciilor lichidiene (seroase, sanguinolente, purulente) din pleur - eliminarea aerului din pleur i desfiinarea spaiului aerian dintre pleur i plmn, care s permit reexpansionarea acestuia i meninerea reexpansionrii - realizarea unui echilibru mediastinal normal (dup rezecii pulmonare) - aprecierea cantitii i controlul pierderilor sanguinolente postoperatorii Indicaii : sonda Petzer tuburi siliconate borcane colectoare unice sau multiple n sistem nchis sistem aspirator

54

revrsate pleurale: aeriene, hemoragice, chiloase sau purulente dup orice traumatism toracic care are drept rezultat pneumotoraxul colecii pulmonare (abcese, chisturi hidatice) care se evacueaz operator segmentectomii, lobectomii, pneumonectomii decorticri pleuropulmonare

Contraindicaii : - pleurezia cu exsudat steril poate beneficia i de alte posibiliti terapeutice (puncie evacuatorie) Borcanul tip Beclere se folosete pentru drenajul simplu, pasiv. Unul din tuburile care strbat dopul este scurt i comunic cu aerul atmosferic, cellalt este lung pn la fundul borcanului, pus n legtur cu drenul toracic. Sistemul cu 2 borcane permite un drenaj pasiv Sistemul cu 3 borcane preconizat de Sweet i modificat de Mathey i Galey folosete aspiraia activ.

Tehnic se face obligatoriu radiografie toracic pentru diagnosticul de colecie lichidian pleural (sau aeric) i aprecierea cantitii locul de elecie este n spaiul III IV intercostal pe linia axilar posterioar. anestezia local cu xilin 1% incizie cu bisturiul cca 1 cm cu o pens se decoleaz muchii intercostali razant cu marginea superioar a coastei se introduce cu pensa tubul de dren, pensat n prealabil se racordeaza tubul de dren la sistemul de drenaj inchis (baterie, borcan tip Beclere) i se trece un fir de ateptare (va nchide brea tegumentar la scoaterea tubului) c) Drenajul cavitii abdominale Se face dup unele intervenii chirurgicale n scop profilactic sau terapeutic. Tehnic: Plasarea drenului se face n funcie de natura interveniei i topografia organului operat. Astfel, drenul se plaseaz: subhepatic n intervenii pe stomac, duoden,vezicula biliar, ci biliare, ficat n loja splenic dup splenectomie

55

n fundul de sac Douglas n intervenii n etajul abdominal submezocolic, pelvis parietocolic n afeciuni i intervenii pe colon

Traiectul tubului - trebuie s fie ct mai scurt, s nu treac prin zone ce pot fi contaminate. Deosebim: drenajul simplu se dreneaz cavitatea respectiv drenajul spltur folosit n special n peritonitele difuze. Pe un tub se introduc substane antiseptice care spal cavitatea peritoneal i pe alte tuburi se dreneaz cavitatea. Incidente, accidente : instalarea defectuoas a tubului de dren sau cudarea tubului colmatarea tubului cu secreii vscoase ieirea accidental a drenului din cavitate infectarea traiectului tubului de dren infectarea secundar, exogen a cavitii prin lipsa de protecie a captului in exterior a tubului hernierea de anse intestinale n lungul traiectului tubului sau volvularea lor n jurul tubului cu apariia semnelor de ocluzie intestinal ulceraii ale organelor cavitare produse prin decubit de ctre tuburile rigide ulceraii ale unor vase mari din vecintatea tuburilor cu necroze i hemoragii fistulizarea consecina unui drenaj ineficient al cavitii abcese reziduale n caviti ca urmare a drenajului ineficient

56

TEST 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Definitia si obiectivele drenajelor chirurgicale Clasificarea drenajelor Mecanisme ce intervin in functionarea drenajelor simple Indicatiile drenajelor Materiale utilizate in drenaje Drenajul cavitatilor superficiale Drenajul cavitatii toracice Drenajul cavitatii abdominale Incidente si accidente ale drenajelor

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU NR. MANOPERA 1 DRENAJ CAVITATE . SUPERFICIALA 2 DRENAJ CAVITATE . SUPERFICIALA 3 DRENAJ CAVITATE . SUPERFICIALA 4 DRENAJ CAVITATE . TORACICA 5 DRENAJ CAVITATE . TORACICA 6 DRENAJ CAVITATE . ABDOMINALA NUME, FO DATA SEMNATURA

57

7 DRENAJ CAVITATE . ABDOMINALA

58

10.

ANESTEZIA LOCAL I LOCOREGIONAL

1. Definiii: Anestezia este manopera care produce abolirea contientizrii durerii (somatice sau viscerale). Anestezia apare ca rezultat al unor: procedee medicale folosind substane specifice prin care este mpiedicat transmiterea durerii de la periferie la centru (anestezii loco-regionale) sau prelucrarea stimulilor nociceptivi la nivel central (anestezie general) ; ageni etiologici accidentali care distrug receptorii durerii, ntrerup calea de transmitere a durerii sau afecteaz centrii durerii. Anestezia a devenit o tiin i s-a dezvoltat ca specialitate de sine stttoare, asigurnd fie un tratament adecvat n lipsa durerii, fie chiar tratamentul propriu-zis al durerii. Clasificarea manoperelor anestezice n funcie de starea de contien a pacientului : anestezii generale (hipnoz de grade diferite) anestezii locale i loco-regionale (pacient contient) Clasificare n funcie de nivelul de blocare a stimulului nociceptiv: anestezia local - interceptarea receptorilor aparinnd sistemului nervos periferic (SNP) anestezia troncular i de plex - interceptarea de trunchiuri nervoase ale SNP anestezia de conducere (sub-supraarahnoidian) - interceptarea de cordoane nervoase la nivel medular - SNC Anestezicul: substan care suspend temporar i reversibil sensibilitatea ntr-o zon a organismului. 2. Obiective. n majoritatea ramurilor medicinii (mai ales n specialitatile chirurgicale, stomatologie, cardiologie, oncologie, reumatologie) apar situaii cnd trebuie efectuate anumite manopere diagnostice sau terapeutice extrem de dureroase, ceea ce impune o terapie a durerii provocate de manoperele efectuate de medic. Anularea durerii prin procedeele anestezice a asigurat posibilitatea efecturii unor manopere n condiii de confort fizic i psihic al pacienilor. n plus, activitatea medical efectuat sub protecia anesteziei a asigurat un real progres n dezvoltarea tuturor ramurilor medicinii de-a lungul timpului.

59

3. Indicaii. Contraindicaii A. Anestezia local 1. Indicatii chirurgicale: - in traumatologia de urgen plgile extremitilor - explorri diagnostice, extrageri corpi strini, hemostaz primar, excizii esuturi devitalizate, suturi infeciile extremitilor - incizii, evacuri de puroi sau sfaceluri reduceri fracturi sau luxaii n urgen puncii exploratorii sau evacuatorii - hematoame, colecii lichidiene dureri posttraumatice mari cateterisme rupturi musculare sau perineale - n sala de operaie: intervenii chirurgicale n patologia specific diferitelor specialiti chirurgicale - intervenii mici, in ambulator - intervenii cu contraindicaie absolut sau relativ pentru anestezie general 2. Indicatii in alte specialitati: stomatologie endoscopie gastro-duodenal, colonoscopie puncie osoasa punctie hepatica biopsie ganglionar bronhoscopie, laringoscopie dermatologie Contraindicaii pacieni labili psihic, copii, obezi situaii care necesit alte tipuri de anestezie (anestezie local insuficient) n focare lezionale multiple, se alege anestezie general n stare de oc, se amn B. Anestezie locoregional i de conducere: se executa doar de ctre medicul specialist, n spital 4. Tehnic Materiale i instrumentar necesar in anestezia local sau loco-regional Cmpuri sterile pentru izolarea regiunii de lucru

60

 Mnui chirurgicale +/- halat steril Substana anestezic:

Cocaina: anestezic de suprafa (mucoase) - n stomatologie, ORL, oftalmologie Clorhidrat de lidocain (Xilina, Xilocaina) - anestezic de suprafa (pe tegumente sau mucoase) 2 - 4% maxim 1-5 ml injectabil pentru infiltraii locale: 0,5 - 1% infiltraii tronculare: 1-2%, doze de 6-7 mg/kg, injectabil intrarahidian 2-4%, n doze de 1 mg/kg, injectabil peridural: 2%, n doze de 6-7 mg/kg injectabil peridural continuu: 1%, n doze de 6-7 mg/kg Bupivacaina (Marcaina) 0,25%-0,5% - anestezic local cu durat lung de aciune, folosit de obicei n anestezia intrarahidian sau peridural (0,5%), dar i n anestezii locale de mic ntindere (0,25%). Sering + ace Substane antiseptice pentru pregtirea zonei de anesteziat

Tehnica standard - anestezia prin infiltraie: se injecteaz substana anestezic la nivelul esturilor pe care vrem s acionm, dar numai dup aspiraie de verificare a unei posibile puncionri a unui vas de snge, efectuat n cursul fiecrei etape de injectare. injectarea se execut n straturi anatomice: injectarea tegumentului pe orizontal (buton dermic, apoi n suprafa) pn la aspect de coaj de portocal pe fond de paloare, apoi a esutului adipos, pe direcie oblic, (cretere moderat de volum) pn la aspect de ridicare a nivelului tegumentului fa de cel adiacent i, n final, nainte sau dup incizie, a esuturilor din profunzime, pe direcie perpendicular, (fascii, musculatur), cu respectarea reperelor elementelor nobile din regiune se testeaz instalarea anesteziei progresiv, cu stimuli dureroi de intensitate crescnd, dup trecerea unui interval de timp corespunztor actiunii substanei anestezice folosite.

Tehnici speciale I. Anestezia de contact - Anestezicul se aplic direct pe suprafaa de anesteziat, intrnd n contact cu receptorii nervoi prin difuziune. anestezie de contact tegumentar cu clorur de etil (Kelen) anestezie de contact mucoas cu cocain 4-10% prin badijonare sau pulverizare anestezie de contact mucoas cu xilin - xilocain 2% prin badijonare sau pulverizare (bronhoscopie, intubaie traheal, manevre urologice) anestezie de contact tegumentar cu xilin - xilocain 2% sub form de unguent (EMLA) aplicat ocluziv circa 20-30 minute. II. Anestezia intraosoas - Se efectueaz la nivelul membrului superior sau inferior cnd este necesar o intervenie pe segmentul situat distal de cot sau genunchi.

61

Cu segmentul golit de snge prin band elastic tip Essmarch i izolat de restul corpului prin garou, band elastic sau manon compresiv, se injecteaz substana anestezic (xilin 0,5% ntre 25-40 cmc) la nivelul epifizei distale a radiusului sau respectiv la nivelul maleolei tibiale sau peroniere. Anestezia se instaleaz relativ rapid (5 minute), dureaz mult (peste 60 minute) Dezavantaj - injectarea propriu-zis este extrem de dureroas i garoul nu este recomandat s fie inut mai mult de 45-60 minute. La ridicarea garoului apare de regul o senzaie de ameeal ca urmare a hipotensiunii generate de trecerea rapid a anestezicului n circulaia sistemic.

III. Anestezia intravenoas regional - injectarea se execut direct n sistemul venos superficial al regiunii. Anestezia se instaleaz puin mai greu n timp, iar tehnica nu permite golirea patului sanguin, ceea ce nu ofer condiii de lucru bune. IV. Anestezia troncular - Cuprinde interceptarea trunchiurilor nervoase din cadrul plexurilor nervoase sau separat (nervi propriu-zii). Plexurile nervoase cel mai frecvent anesteziate sunt: Plexul cervical se abordeaz n scopul obinerii unei anestezii la nivelul jumtii anterioare a gtului, se realizeaz injectndu-se xilin 0,5-1%, 10-20 cmc la nivelul punctului lui Erb - situat pe faa posterioar a mm. sternocleidomastoidian, la jumtatea distanei dintre clavicul i vrful mastoidei i este reprezentat de locul n care emerg ramurile superficiale senzitive ale plexului. Nu este necesar injectarea n profunzime i pe o raz mai mare de 1-2 cm. Plexul brahial se abordeaz n scopul obinerii unei anestezii la nivelul membrului superior n mod integral. Injectarea anestezicului are loc n poriunea supraclavicular, n fosa supraclavicular, lateral de punctul care marcheaz jumtatea claviculei. Medial se gsesc elemente vasculare (artera i vena subclavicular), fapt care exclude injectarea n aceast zon. n profunzime, anestezicul se introduce pn la nivelul planului primei coaste, pe care elementele plexului se aeaz n drumul lor spre axil. Anestezia axilar, efectuat n mod aproape identic, dar direct n regiunea axilar.

Nervii propriu-zii implicai mai des n acest tip de anestezie sunt nervii intercostali, nervii minii i antebraului, nervii feei (ramuri din trigemen). Nervii intercostali se abordeaz n cazul n care se dorete anestezia unuia sau mai multor spaii intercostale anterior unei manevre dureroase (puncie toracic, abord chirurgical minimal) sau n cazul existenei unor dureri generate de iritarea nervilor respectivi (fracturi costale, nevralgii de diverse etiologii). Se injecteaz anestezicul la nivelul arcului costal posterior, abordat pe marginea inferioar, la o adncime de circa 0,5 cm, care corespunde anului subcostal. Acesta conine mnunchiul vasculo-nervos intercostal, din care nervul este elementul situat cel mai inferior (V.A.N.). Deoarece nevralgia intercostal prezint aproape ntotdeauna iradieri, o anestezie de bun calitate se obine prin abordarea cte unui spaiu intercostal superior i inferior celui sau celor vizate.

62

Nervii minii i antebraului se pot utiliza pentru anestezii tronculare necesare n cazul patologiei acestor segmente. Anestezia obinut este distal de locul injectrii. n cazului accidentelor n care traiectul nervilor respectivi este exteriorizat traumatic, anestezia acestora se poate efectua uor, injectnd direct nervul n cauz i realiznd o anestezie distal perfect.

n cazul interveniilor specifice chirurgiei minii, abordarea acestor nervi, mai ales de la nivelul antebraului, se face n puncte topografice bine definite. Dei extrem de rar, se pot astfel aborda nervul median n treimea distal a antebraului (ntre proiecia tendonului flexor radial al carpului i al palmarului lung), nervul ulnar la cot (n anul epitrohlear) sau n treimea distal a antebraului (sub proiecia tendonului flexor ulnar al carpului) ramura senzitiv a nervului radial (n treimea medie a bordului radial al antebraului). La mn se poate obine o anestezie de calitate abordnd nervii digitali comuni sau proprii ai policelui, indexului i degetului 5, toi cu emergene situate la nivelul palmei. Tocmai de aceea injectarea se efectueaz n poriunea proximal a spaiilor intermetacarpiene (pentru nervii digitali comuni), din posterior spre anterior, n form conic cu vrful spre posterior. Aceeai tehnic se va utiliza pentru nervii digitali proprii care se gsesc n afara acestor spaii, pe proiecia lor anatomic. Abordarea tegumentului dorsal n acest tip de anestezie este preferat deoarece durerea este mai mic datorit unui numr mai mic de receptori nociceptivi fa de tegumentul palmei. Degetele pot fi anesteziate prin intermediul nervilor digitali proprii (cte doi de fiecare raz digital), situai pe marginile laterale ale fiecrui deget. Tehnica de anestezie presupune injectarea la nivelul bazei razei digitale de la nivelul minii, din posterior spre anterior pe una din pri (n ax sagital), apoi a restului feei dorsale a degetului respectiv (n ax transversal) i n final a celeilalte pri, identic cu prima. Acest veritabil blocaj anestezic este necesar deoarece, pe lng inervaia asigurat de cei doi nervi digitali proprii exist i a inervaie realizat pe faa dorsal de ramuri terminale senzitive provenite din ramurile senzitive dorsale ale nervilor membrului superior. V. Anestezia rahidian Este realizat prin blocarea transmiterii influxurilor nervoase la nivelul rdcinilor nervilor rahidieni (spinali), la nivelul spaiului subarahnoidian (anestezie rahidian propriu-zis), spaiului peridural (anestezie peridural simpl sau continu) sau spaiului epidural (anestezie epidural). 5. Rezultate. Semnificaie Reuita anesteziei se traduce prin cooperarea pacientului, care trebuie sa fie relaxat si convins c intervenia propriu-zis se desfoar fr nici cea mai mic durere. Evoluia fricii ctre optimism este o regul pentru majoritatea pacienilor, chiar i pentru cei mai puin echilibrai psihologic.

63

6. Incidente. Accidente. Reacii adverse: 1. alergice sistemice - edem angioneurotic generalizat, urticaria, pruritul, hipotensiune, dureri articulare, respiraia astmatiform, greuri, vrsturi Tratament - adrenalin, antihistaminice, cortizon 2. toxice, prin supradozaj datorita insuficientei metabolizri i eliminri a substantei, sau prin injectarea unei cantitati prea mare Cauze: - injectare anestezic n teritoriu puternic vascularizat - injectarea accidental i.v. a unui volum mare de anestezic n concentraie ridicat Tablou clinic: semne nervoase (ameeli, cefalee, tremurturi, agitaie, acufene, convulsii) semne cardiace: colaps circulator semne respiratorii: ventilaie afectat prin respiraii neregulate de mic amplitudine, apnee Tratament: oprirea injectrii, anticonvulsivante (diazepam), manevre de resuscitare cardiorespiratorie, oxigenare, simpaticomimetice. n caz extrem, ventilaia mecanic!

64

TEST

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Definitia si clasificarea anesteziei Indicatiile anesteziei locale Materiale necesare unei anastezii loco-regionale Tehnica anesteziei prin infiltratie Anestezia de contact Anestezia intraosoasa Anestezia intravenoasa Anestezia tronculara Incidente si accidente ale anesteziei locale

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU NR. MANOPERA 1 Anestezie . locala 2 Anestezie . locala 3 Anestezie . locala 4 Anestezie . locala 5 Anestezie . locala NUME, FO DATA SEMNATURA

65

11.

HEMOSTAZA CHIRURGICAL

1. Definiii: Hemostaza - Totalitatea proceselor sau mijloacelor ce produc oprirea unei hemoragii. Cuprinde factorul vascular i factorul sanguin (coagularea). Clasificare: spontan: -

realizat prin mecanismele fiziologice ale hemostazei eficient ca mecanism natural doar n leziuni de vase mici

provocat (chirurgical): cuprinde metode de favorizare a hemostazei spontane necesar n leziuni de vase mijlocii i mari

n continuare se va discuta numai de hemostaza chirurgical. I. Hemostaza chirurgical: Clasificare: a. provizorie: hemostaza de urgen, realizat prin procedee exclusiv mecanice, n condiii precare, cu scop de oprire a hemoragiei i de ctigare a timpului necesar pentru asigurarea condiiilor corespunztoare pentru realizarea unei hemostaze definitive. b. definitiv: hemostaza de specialitate, caracterizat de oprirea definitiv a sngerrii i de anularea oricrui risc de repetare local a hemoragiei. n funcie de procedeele de realizare, hemostaza definitiv poate fi: 1. Hemostaz mecanic 2. Hemostaz termic 3. Hemostaz chimic Cu ct hemoragia este mai important (ca debit sau ca volum), cu att instituirea ct mai rapid i ct mai eficient a hemostazei chirurgicale este mai necesar, pentru ndeprtarea riscurilor pe care orice tip de hemoragie le genereaz la nivelul organismului.

66

2. Clasificare Hemoragiile se clasific n dou mari categorii:

- medicale:
sngerri n patologia de sistem (organe hematopoetice, tulburri de coagulare) - sngerri farmacologice (tratamente cu medicamente anticoagulante) chirurgicale: - sngerri secundare lezrii unui vas Metodele de hemostaz chirurgical sunt eficiente doar n hemoragiile chirurgicale, n cele medicale fiind necesare cu totul alte metode de oprire a sngerrilor. Este total contraindicat s se piard timp cu unele metode de hemostaz chirurgical n detrimentul metodelor specifice de hemostaz utile n hemoragiile medicale, dup cum este la fel de contraindicat s se procedeze invers, adic s se aplice metode de hemostaz farmacologic n hemoragii chirurgicale. n caz de condiii precare de dotare se iniiaz metode de hemostaza provizorie, urmnd ca hemoragia s fie stopat ulterior prin metodele cele mai potrivite de hemostaz definitiv. Un tip special de hemostaz provizorie efectuat n condiii diferite de cele de urgen este hemostaza preventiv, utilizat n intervenii de chirurgie vascular, intervenii cu potenial mare de hemoragie sau intervenii necesitnd o disecie de mare finee. 3. Tehnic Materiale i instrumentar necesar: - Hemostaza provizorie, prin caracterul de urgen al necesitii manevrelor de efectuat, nu necesit materiale i instrumentar standard. Mai mult, uneori, de mare importan sunt improvizaiile pe care medicul le poate face n funcie de situaie. -

Hemostaza definitiv cuprinde manopere a cror efectuare pretinde instrumentar i materiale specifice unei intervenii chirurgicale standard: echipament steril pentru medic i ajutorul acestuia, cmpuri sterile, instrumentar specific - bisturiu, pense chirurgicale, foarfeci, pense de disecie i hemostaz, pense vasculare, la care se adaug elementele

67

specifice fiecrui tip de hemostaz efectuat, aa cum vor fi indicate pentru fiecare n parte. Condiii de efectuare: A. Hemostaza provizorie nu necesit condiii specifice. Se vor utiliza la maximum condiiile oferite de mediul n care se gsete pacientul cu hemoragie. Metodele de hemostaz provizorie au la baz dou mecanisme principale: 1. Compresiunea vascular: a. local: comprimarea vascular efectuat la nivelul plgii vasculare prin: digitopresiune: compresiune bine orientat anatomic cu unul sau mai multe degete apsnd n plag direct leziunea vascular, exercitat continuu pn la crearea condiiilor de hemostaz definitiv (se aplic n cazul plgilor arteriale sau venoase care au o localizare clar a sngerrii); tamponament: compresiune global a plgii prin material textil care o umple n exces i meninut prin bandaj compresiv, pn la momentul hemostazei definitive (se aplic n cazul plgilor arteriale sau venoase care sngereaz difuz) b. la distan: comprimarea vascular efectuat la distan de nivelul plgii vasculare, pe un plan osos, care permite o compresiune eficient. n cazul unui vas arterial lezat, comprimarea se efectueaz de regul n amonte, la nivelul trunchiului vascular de origine, iar n cazul unui vas venos sau a unui vas arterial inclus ntr-o arcad vascular, att n amonte, ct i n aval. Exemple: - hemoragiile de la nivelul extremitii cefalice se pot stpni prin digitopresiune pe carotida comun omolateral, efectuat pe tuberculul Chassaignac (apofiza transvers C6), a crui proiecie se afl la nivelul jumtii marginii anterioare a muchiului sterno-cleido-mastoidian; - hemoragiile de la nivelul regiunii axilare sau a braului n treimea proximal se pot opri prin digitopresiunea arterei subclaviculare efectuat n fosa supraclavicular pe prima coast; - hemoragiile de la nivelul antebraului se opresc prin compresiunea digital fie a arterei axilare (apsare pe capul humeral prin peretele medial al axilei), fie a arterei brahiale (apsare pe diafiza humeral la nivelul anului medial brahial); - hemoragiile de la nivelul minii se stpnesc prin compresiunea digital efectuat fie ca n hemoragiile antebraului, fie n anurile pulsului, pe artera ulnar, radial sau pe ambele;

68

hemoragiile de la nivelul regiunii inghinale se pot micora prin compresiunea aortei abdominale pe planul coloanei lombare, efectuat prin apsare energic cu pumnul n regiunea paraombilical stng (eficient parial, mai ales la persoane slabe); hemoragiile de la nivelul coapsei se opresc prin compresiunea digital a arterei femurale comune pe femur la nivelul triunghiului Scarpa; hemoragiile de la nivelul regiunii poplitee se stpnesc prin compresiunea digital a arterei femurale comune pe femur la nivelul canalului Hunter (al adductorilor); hemoragiile de la nivelul gambei i piciorului se pot opri prin compresiunea digital a arterei poplitee comune pe femur n regiunea poplitee; hemoragiile de la nivelul piciorului se pot opri prin compresiunea digital a arterei tibiale, peroniere sau a ambelor, n anurile maleolare corespunztoare. garoul : compresiune circumferenial prin material moale, de regul elastic, efectuat n cazul unor hemoragii la nivelul membrelor superioare sau inferioare, n aceleai regiuni de elecie prezentate mai sus. Materialul utilizat va comprima regiunea aleas pe o seciune ct mai mare (pentru a nu se produce devitalizarea prin strivire a esuturilor comprimate) i un timp ct mai scurt (pentru a nu se produce afectarea hipoxic suplimentar a esuturilor distale)

Garoul nu se menine niciodat mai mult de 120 minute, iar n acest interval este absolut necesar ca fluxul sanguin s fie restabilit pentru 2-3 minute din 20 n 20 de minute, pentru a se evita riscurile degradrilor tisulare hipoxice i a sindromului de reperfuzie (extrem de toxic, poate duce la oc ireversibil i deces). Garoul trebuie nsoit de aceea ntotdeauna de datele privind momentul iniierii procedurii i de evoluia n timp a acesteia. Tipuri de compresiune prin garou: - improvizaii: cauciuc (benzi, tuburi), cordoane de material textil (cordoane propriu-zise sau improvizate din mneci, earfe, baticuri, lenjerie intim sau fii rupte din mbrcminte), material sanitar ( fei de tifon) - ca elemente de constricie circumferenial, la care se adaug un element de compresiune vascular (sul de material textil) centrat pe una din zonele de elecie cunoscute de pe traiectul vasului lezat. n cazul unor materiale textile puin elastice, acest complex se pune n tensiune prin crearea unui turnichet (nurubarea cu ajutorul unui mner din lemn sau metal a unui cordon nnodat); - maneta pneumatic de hemostaz: identic cu cea de la tensiometru, prin care presiunea aerului din manet, ridicat la o valoare superioar tensiunii arteriale sistolice a pacientului asigur o hemostaz de bun calitate;

69

garoul (tubul) Esmarch: tub de cauciuc special construit, lung de peste 50 cm i gros de circa 2 cm, avnd la capete un sistem de fixare tip anscrlig. Se aplic dou bucle n tensiune i se fixeaz; banda elastic Esmarch: band de latex cu lungime de circa 75 cm i lime ntre 5-10 cm, se aplic sub tensiune, circular, petrecut ca un bandaj, din distal spre proximal la nivelul membrelor. Imediat dup terminarea nfrii elastice, fie se continu cu o alt band elastic pn la nivelul proximal dorit, fie se monteaz un garou tipic. Este utilizat pentru golirea patului vascular venos i/sau arterial al unui segment de membru, n scopul declarat de a permite o mai bun vizualizare a leziunilor i o mai bun hemostaz definitiv.

2. Strivirea vascular: numit i forcipresiune, presupune prinderea ntr-o pens de hemostaz a captului sau a capetelor vasculare lezate, triturarea i meninerea lor n aceste condiii o perioad mai scurt sau mai lung de timp (uneori pn la efectuarea hemostazei definitive. Prin aceast metod este favorizat iniierea i producerea hemostazei avnd la baz dezorganizarea endoteliului vascular i a tunicii medii prin traumatizare direct. Chiar n prezena unui rezultat eficient, acest tip de hemostaz necesit explorare secundar i efectuarea ulterioar a unei hemostaze definitive corespunztoare. B. Hemostaza definitiv necesit un mediu ct mai aseptic, apropiat sau identic cu cel din sala de operaie. Cu toate acestea, se pot accepta uneori unele derogari de la aceste cerine, determinate de caracterul de urgen maximal generat de unele hemoragii grave. pregtire pacient - n principiu este recomandat ca hemostaza s fie efectuat dup pregtirea prin aseptizare a zonei adiacente ariei hemoragice i izolarea acesteia cu cmpuri sterile. anestezie - Anestezia este obligatorie, indiferent de mrimea plgii sau a vasului lezat. n funcie de regiunea afectat, anestezia poate fi: anestezie local locoregional general. Sedarea pacientului, medicamentoas, este util. poziie pacient si chirurg - Pacientul trebuie s fie de regul culcat pe masa de intervenii chirurgicale, chiar asigurat cu contenie la membrele sntoase. Chirurgul va adopta poziia in funtie de segmentul lezat, eznd dac hemostaza se efectueaz cu segmentul hemoragic aezat pe o mas de intervenii suplimentar. Tehnica propriu-zis a. Hemostaza mecanic - Ligatura legarea vasului cu un fir resorbabil sau neresorbabil

70

Cliparea ocluzionarea vaselor cu clipuri de titan

b. Hemostaza termic - cauterizare - electrocauterizare monopolar sau bipolar - refrigerare - hipotermie controlat - chirurgie criogenic cu azot lichid - laser + fotocoagularea laser cu argon - ultrasunete ( cavitron ) c. Hemostaza chimic - epinefrina - fibrina - gelatina burete - celuloza - oxigenat ( oxygel ) - oxigenat regenerat (surgicel) - colagen micronizat aditivat (tachocomb) - adezivi tisulari - tissue - call 4. Rezultate. Semnificaie Hemostaza chirurgical trebuie s genereze oprirea ct mai rapid a pierderilor sanguine, ca element de baz n conservarea homeostaziei. Metodele de hemostaz provizorie sunt soluia optim n situaiile n care nu exist condiii corespunztoare pentru efectuarea unei hemostaze definitive: - lipsa condiiilor tehnice, - lipsa medicului competent - existena unei hemoragii cu debit mare, deci cu risc vital. Chiar dac ulterior efecturii hemostazei provizorii, hemoragia nu este oprit dect parial, ncetinirea ritmului pierderilor sanguine poate avea un rol determinant n salvarea vieii. Metodele de hemostaz definitiv bine aplicate ofer condiiile iniierii tratamentului ulterior de susinere biologic a pacienilor cu pierderi sanguine, n condiii de conservare maximal a elementelor de aport, circulante ntr-un sistem nchis, fr posibilitatea pierderilor. Finalizarea hemostazei definitive reprezint momentul de start a compensrilor organice i funcionale cu eficien maxim n restabilirea echilibrelor pacientului. 5. Incidente. Accidente. Pot fi multiple, cele mai frecvente sunt: - Ineficiena manoperei efectuate concretizat n continuarea hemoragiei - Ischemia acut n regiunea distal leziunii vasculare

71

Sindrom de reperfuzie dup garou meninut timp ndelungat Lipsa menionrii momentului iniial de aplicare a garoului Tulburri neurologice post compresiune sau post ischemice Infecii locale Hematoame locale Ligatura altor elemente nobile Ligatura trunchiurilor vasculare unice

TEST 1) 2) 3) 4) 5) Definitia si clasificarea hemostazei Clasificarea hemostazei chirurgicale Metode de hemostaza provizorie Metode de hemostaza definitiva Incidente si accidente in hemostaza

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU NR. MANOPERA 1. PARTICIPARE 2. 3. 4. 5. LA HEMOSTAZA PARTICIPARE LA HEMOSTAZA PARTICIPARE LA HEMOSTAZA PARTICIPARE LA HEMOSTAZA PARTICIPARE LA HEMOSTAZA NUME, FO DATA SEMNATURA

72

12.

SUTURA CHIRURGICAL

1. Definiie - Sutura chirurgical reprezint totalitatea manevrelor de refacere anatomic a continuitii planurilor unei plgi i de meninerea a lor n contact, n scopul unei cicatrizri rapide i ct mai funcionale a esuturilor. Formaiunile sau straturile anatomice respective au fost secionate anterior de ctre un agent, fie accidental, fie in cursul unui act operator. Sutura chirurgical este una dintre cele mai utilizate manopere n chirurgie. Ea s-a perfecionat mult n ultimii ani, att n ceea ce privete tehnica chirurgical, dar i in ceea ce privete materialele folosite, ceea ce explic succesele obinute n chirurgia de transplant, vascular, digestiv, etc. Practic, ea se adreseaz tuturor esuturilor i organelor corpului uman. 2. Clasificarea suturilor Suturile chirurgicale se clasific dup mai muli parametri: A. Dup momentul efecturii ei - n funcie de timpul scurs de la producerea plgii vom avea: Sutura primar - se efectueaz imediat sau la scurt timp dup traumatism sau seciunea operatorie, fr a depi cele 6 ore de aur ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primar s fie executat ct mai frecvent, cu condiia siguranei unei asepsii perfecte, ceea ce asigur vindecarea per primam intentionem. n cazul unor plgi cu marginile zdrenuite, neregulate, cu poriuni a cror vitalitate este dubioas, se practic mai nti excizia teritoriilor compromise, pn nesut sntos. Vom cuta s obinem prin aceasta i o regularizare a marginilor plgii. Dup aceea se execut sutura primar. Sutura primar ntrziat se utilizeaz la plgile cu potenial supurativ. Plaga se las deschis i se supravegheaz cteva zile (de obicei 5-7 zile). Firele de sutur nu vor fi strnse dect dup trecerea perioadei de ateptare, interval n care plaga va fi pansat zilnic ca o plag supurat. Dac supuraia nu a aprut se pot strnge firele, eventual sub protecia unui drenaj cu tub subire. Sutura secundar este indicat plgilor crora li s-a efectuat n primul timp o sutur primar , care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se trateaz prin pansamente zilnice, pn cnd dispariia infeciei este confirmat bacteriologic, iar n plag se formeaz esut de granulaie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea esuturilor de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmeaz sutura

73

propriu-zis, ce trebuie s respecte, pe ct posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obinerea unor cicatrici suple i funcionale. Sutura secundar se poate efectua avnd un dren subire de protecie. Dac plaga suturat secundar supureaz din nou se repet procedura de ndeprtare a firelor, pansamente zilnice iar sutura se va numi teriar, cuaternar, etc. B. Dup lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc: suturi discontinue, fcute cu puncte separate; firul de custur se nnoad i se secioneaz dup fiecare trecere prin esuturi; se poate face i cu ajutorul agrafelor. suturi continue, fcute pe toat lungimea plgii, cu un singur fir lung, fr a fi secionat dect la terminarea suturii; poar numele de surjet i se utilizeaz de obicei la esuturile profunde sau in suturile intradermice C. Dup numrul straturilor pe care le sutureaz la acelai esut, suturile se mpart n: suturi ntr-un singur plan (monoplan), la care marginile esutului se unesc printr-un singur strat de fire; suturi n mai multe planuri (de obicei duble), la care esuturile se refac prin dou sau mai multe straturi de fire suprapuse. D. Dup natura materialului folosit suturile pot fi: resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de esuturi in cteva sptmni sau luni neresorbabile, cu materiale care rmn ca atare i care produc o uoar reacie din partea organismului 3. Principiile de efectuare a unei suturi: Pentru ca esuturile secionate s formeze o cicatrice solid i funcional, la suturarea lor se impune respectarea urmtoarelor principii: asepsie i antisepsie perfect, att a pielii, ct i a instrumentelor i a materialelor de sutur; hemostaz riguroas, prin ligatura fiecrui vas n parte, care s nu permit formarea de colecii sanguine sau seroase; marginile plgii s fie regulate i bine vascularizate; n cazul plgilor contuze se va realiza mai nti regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient irigate i anfractuoase; respectarea vascularizaiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat este cu att mai important cu ct sutura se face pe viscere cavitare, la care devascularizarea marginilor duce la apariia de necroze i dezuniri; reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafa, suturnd mpreun esuturi cu structur identica; numai astfel se poate obine o cicatrice supl i de calitate;

74

n situaii n care rezistena esuturilor este diminuat sau sutura este supus unor traciuni sau tensiuni, se recomand ca ea s fie realizat n dou planuri; sutura trebuie s asigure o etaneitate perfect printr-o afrontare corespunztoare; n cazul suturrii unor organe cavitare, custura trebuie sa asigure pstrarea unui lumen nemodificat sau cu diminuri minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnic specifice fiecrui organ; strngerea firelor trebuie fcut progresiv, pentru a nu se rupe i pentru a nu strange prea tare, pentru a menine vascularizaia esuturilor prin care trece i a nu le tia; ntre micrile operatoruluii ale ajutorului trebuie s fie o coordonare desvrit pentru a realiza o sutura elegant i solid.

4. Instrumentar i materiale de sutur A. Instrumentarul este format din ace, portace i pense. Acele sunt de o mare varietate, n funcie de tipul i de ntrebuinarea lor. Ele se mpart n ace simple sau ace de mn i ace mecanice cu maner sau cu pedal. a. Acele simple pot fi : ace drepte, cu urechile despicate, care se incarca prin apsare perpendicular ace semicurbe ace curbe, de tip Hagedorn. Acele sunt de diverse mrimi i curburi. Acele curbe sunt pe seciune rotunde, triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uoar strpungere a esuturilor cu rezisten mai crescut: muchi, aponevroz, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei n chirurgia tubului digestiv i n chirurgia vascular. Acele drepte se mai utilizeaz nc de ctre unii chirurgi i se manevreaz cu mna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse grosimi i mrimi, la care firul este montat n continuarea acului, n aa fel nct nu las soluie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. n funcie de diametrul acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) pn la 12-0 (cele mai subiri). Urechea acului chirurgical are o alt construcie dect cea a acului obinuit, prezentnd dou arcuri laterale ntre care se gsete o despictur ngust. Firul nu se introduce ca la acele obinuite, ci se pune n tensiune i se mpinge printre cele dou arcuri laterale, pe care le depete i ptrunde n despictur. b. Acele mecanice sunt utilizate astzi din ce n ce mai rar. Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mner cere se continu cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vrf, de obicei n stnga, prezint o

75

mic incizur ce poate fi nchis sau deschis de ctre o lam de oel manevrabil prin intermediul unui buton. Este un ac uor de manevrat, dar este traumatizant pentru esuturi, se defecteaz uor i este destul de scump (vezi fig.). Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru conducerea firelor n jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).

76

6. Tehnica executrii unei suturi Sutura cu portacul i acul cuprinde civa timpi obligatorii: Apropierea marginilor tisulare pentru ca sutura s fie corect i cicatrizarea bun este obligatoriu ca esuturile suturate s fie puse n contact riguros prin marginile lor, fr a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a uura sutura, cele dou margini sunt prinse cu o pens i apropiate. Pentru a obine afrontarea dorit, portacul trebuie s ncarce ceva mai mult din grsimea subcutanat. O priz prea mic poate duce la invaginarea marginilor plgii. Afrontarea corect necesit uneori decolarea suplimentar a uneia sau ambelor margini ale plgii. Un al artificiu tehnic l constituie plasarea de fire subepidermice. Aceast manevr everseaz uor buzele plgii, eversare ce dispare dup scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plgii se poate realiza i prin deplasarea nodului pe o parte a plgii. Trecerea firului Acul cu firul prins n portac se nfige n marginea opus a plgii pn ce vrful ptrunde i apare de partea cealalt a plgii. Ptrunderea cu acul se face la distane egale de marginile plgii i se prinde suficient esut pentru a nu lsa spaii moarte. Aceast egalitate a prizelor confer suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul portacului n sensul curburii lui, trgnd de acesta pn firul inut de ajutor va prsi singur urechile acului. nnodarea firului O sutura estetic se execut cu coaptarea marginilor plgii pe ac, adic n momentul n care acul a trecut prin ambele margini ale plgii i le are ncrcate pe el. Dac aceast manevr nu s-a efectuat i acul a fost scos din esuturi, marginile plgii trebuie potrivite i coaptate nainte de a nnoda firul. De obicei, nodul se execut de ctre ajutorul aflat n faa operatorului. Nodul se plaseaz lateral, la nivelul orificiilor de ptrundere a acului. Toate nodurile vor fi de aceeai parte a plgii. Se execut ntotdeauna trei noduri: primul de strngere, al doilea de sprijin, al treilea de siguran. Este admisibil ruperea firului la primul nod, dar nu este permis la urmtoarele dou (vezi fig.). Scoaterea firelor de sutur se face n funcie de factorii locali i generali ce favorizeaz sau ntrzie cicatrizarea. Vascularizaia bogat a regiunii (de exemplu la gt), favorizeaz cicatrizareai permite scoaterea firelor dup 2-4 zile. Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecia local, imunodepresia, ntrzie procesul de cicatrizare, deci i scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar n zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate dup 10-12 zile. Se dezinfecteaz plaga, dup care se prinde firul cu o pens de unul din capete, se tracioneaz uor si se taie unul din braele firului sub nod, la nivelul prii curate a aei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea poriunii de fir ce a fost n exteriorul plgii. Seciunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir pn acesta este scos, dup care plaga se panseaz.

77

Executarea unui nod chirurgical

78

79

TEST

1. Definitia suturii chirurgicale 2. Clasificarea suturilor dupa momentul efectuarii ei 3. Clasificarea suturilor dupa lungimea firului si a materialului utilizat 4. Descrieti principiile efectuarii unei suturi 5. Descrieti tehnica efectuarii unei suturi

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA 1 SUTURA . 2 SUTURA . 3 SUTURA .

NUME, FO

DATA

SEMNATURA

80

13.

ADMINISTRAREA OXIGENULUI - OXIGENOTERAPIA

1. Scop: administrarea de oxigen la pacienti are un scop terapeutic. Aceasta actiune terapeutica are drept tinta: imbogatirea aerului cu oxigen in scopul combaterii hipoxiei (oxigenarea redusa a tesuturilor) ameliorarea concentratiei de oxigen in sange Hipoxia poate fi: anemica - prin reducerea hemoglobinei histotoxica - prin blocarea la nivelul celulelor circulatorie - prin tuburari de circulatie La nivelul tesuturilor O2 este utilizat sub forma dizolvata in plasma, cantitatea fiind de 0,3 ml oxigen la 100ml sange. Oxigenoterapia necesita 1,8 - 2,2 ml la 100 ml sange la administrarea O 2 sub o atmosfera. 2. Indicatii: hipoxie circulatorie - insuficienta cardiaca, edem pulmonar, infarct miocardic hipoxie respiratorie - soc, anestezi generale, complicatii postoperatorii, nou nascuti

Surse de oxigen: statie centrala de oxigen sau microstatie butelie de oxigen (de 300 - 10.000 litri oxigen comprimat la 150 atm.) Pentru a se putea administra, presiunea se regleaza cu reductorul de presiune (debitmetrul, care indica volumul in litri de oxigen pe minut) si se modifica cu ajutorul barbotorului (vezi fig.).

81

a butelia de oxigen cu : 1 robinetul bombei ; 2 reductor de presiune ; 3,4 manometre ; 5 robinet de nchidere ; 6 robinet de reglare a presiunii de iesire a oxigenului ;7 lant de fixare b umidificator (detal i u ) c u 8 o x i g e n d e l a b u t e l i e ; 9 tub spre bolnav. Administrarea oxigenului se face cu: sonda sau cateter nazal ochelari masca cort de oxigen balon Ambu sau Ruben

a. Cateterul nazal (sonda) - are orificii laterale multiple. Se introduce in nara pana in faringe, schimbandu-se de la o nara la alta. Se poate introduce si in laringe. Tehnica: se dezobstrueaza caile aeriene se masoara lungimea sondei pe obraz de la nara la tragus se introduce cateterul cu miscari blande paralel cu palatal osos si perpendicular pe buza superioara se fixeaza sonda cu leucoplast se fixeaza debitul la 4-6 l/minut se va observa bolnavul in continuare pentru prevenirea accidentelor se administreaza medicamente cu intermitenta si se supravegheaza debitul. b. Ochelari pentru oxigen - se fixeaza dupa urechi si prezinta 2 mici sonde de plastic care patrund in nari. Se recomanda la copii si bolnavi agitati. c. Masca pentru oxigen (cu inhalarea aerului expirat) se fixeaza acoperind gura si nasul. In general este greu suportata de bolnav datorita hamului de etanseizare (vezi fig.). Tehnica:

82

se verifica scurgerea oxigenului din sursa se pune masca in mana bolnavului pentru a-i usura controlul mastii si i se sustine mana. Debitul de 10-12 l/minut. se aseaza masca pe piramida nazala si apoi pe gura cand bolnavul s-a obisnuit cu masca, se aseaza cureaua de fixare in jurul capului

d. Cortul de oxigen: nu poate depasi o concentratie de 50% a oxigenului, realizeaza o circulatie deficitara a aerului, ducand la incalzirea pacientului. Se impune racirea cu gheata. Trebuie respectate cateva reguli: nu se unge cateterul cu substante grase (pericol de explozie si pneumonie) bombele de oxigen se fixeaza pe un port butelie, orizontal pentru a evita loviturile oxigenul nu se foloseste fara manometru barbotorul sa fie bine fixat deoarece prin rasturnare impinge apa in caile respiratorii ale bolnavului 3. Incidente la administrarea oxigenului: distensia abdominala prin patrunderea gazului prin esofag enfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gatului prin fisurarea mucoasei.

83

TEST

1. Scopul si indicatiile oxigenoterapiei 2. Modalitati de administrare a oxigenului 3. Incidente in administrarea oxigenului

MANOPERE EFECTUATE IN STAGIU

NR. MANOPERA 1 ADM. OXIGEN . 2 ADM. OXIGEN . 3 ADM. OXIGEN .

NUME, FO

DATA

SEMNATURA

Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ; Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr. POSDRU/22/2.1/G/36443. Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei

84