STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SHORT CASE

ACS NSTEMI

PENYUSUN: MIRA PUSPITA 030.07.165

PEMBIMBING : Dr. Afdhalun Hakim, SpJP FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 26 DESEMBER 2011 4 Maret 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
1

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM SHORT CASE

Nama Mahasiswa NIM

: Mira Puspita : 030.07.165

Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Afdhalun Hakim, SpJp FIHA

A. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. Darnianus Sibuea : 85 tahun : Menikah : Tidak berkerja : Pasar Pagi Tg.Uma Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Laki-laki : Batak : Kristen : SD : 03-01-2012

B. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 04-01-2012, Jam 15.00 WIB Keluhan Utama Nyeri dada sejak 9 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Otorita batam dengan keluhan nyeri dada sejak 9 jam SMRS. Os mengaku nyeri dirasakan di bagian dada kiri. Nyeri terus menerus. Awalnya nyeri dirasakan ringan, dan semakin lama semakin berat. Os tidak dapat melokalisir nyeri dengan satu jari. Nyeri dirasakan seperti tertekan, tertindih, dan terasa berat. Nyeri menjalar ke bagian dada kanan dan ke leher. Tidak dirasakan adanya rasa panas sekitar dada. Nyeri dirasakan ketika pasien sedang istirahat dan secara tiba-tiba. Ketika nyeri berlangsung Os merasakan berdebar-debar dan nyeri kepala. Dan terdapat nyeri ulu hati. Juga terdapat keringat dingin dan sedikit sesak. Juga terdapat rasa mual, tetapi tidak muntah.

1 tahun SMRS pasien sudah merasakan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan hilang timbul. Nyeri awalnya dirasakan hanya seminggu sekali. Tapi semakin lama frekuensi nyeri menjadi 3x sehari dengan durasi maksimal 15 menit dalam 2 bulan terakhir ini. Pasien mengaku badannya lemas kurang lebih 1 tahun terakhir. Nafsu makan berkurang. Mual hanya kadang-kadang dirasakan. Muntah disangkal. Buang air kecil lancar. Buang air besar lancar. Riwayat Penyakit Dahulu Os pernah merasakan nyeri dada 1 tahun yang lalu. Os menyangkal adanya riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi dan asma. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti Os. Riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, alergi maupun asma di keluarga pasien disangkal. Riwayat Pengobatan Os pernah ke bidan di kampung untuk mengobati nyeri dadanya. Hanya diberi obat neurobion. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku mengkonsumsi rokok sejak remaja 1-2 bungkus/hari, baru 5 tahun ini berhenti. Os juga mengaku sering makan makanan berlemak. Pasien mengaku jarang berolahraga. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Kesan gizi : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : BB : 40 kg TB : 155 cm 3

BMI 16,64 Tanda-tanda vital : Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu 2. Status Generalis 1. Kepala : a. Bentuk b. Deformitas c. Rambut d. Wajah e. Mata - Alis - Kelopak : Normochephali :: warna hitam, uban (+), kering, tipis : simetris : : warna hitam, tidak mudah dicabut : oedem (-) : 120/70 mmHg : 72 x/menit : 22 x/menit : 37,2 oC

- Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/- Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ f. Telinga : Normotia, serumen +/+

2. Leher Kelenjar getah bening tidak teraba membesar JVP 5+2 cm H2O

3. Thorax : 4

Jantung a. Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis di ICS V, 1cm medial midklavikularis kiri b. Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V, 1cm medial midklavikularis kiri c. Perkusi : Batas jantung normal d. Auskultasi : S1 normal, S2 normal, Reguler, Murmur (-), gallop (-) Paru-Paru a. Inspeksi : Gerak dinding dada pernafasan simetris, tidak ada yang tertinggal. b. Palpasi : Vocal fremitus sama keras kanan dan kiri c. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru d. Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

4. Abdomen o Inspeksi : datar, jejas (-), tidak terdapat dilatasi vena o Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri tekan lepas (-), Hepar dan lien tidak teraba o Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen o Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

5. Ekstremitas + + + + Akral hangat

Udema

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG A) Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW MPV PDW Ureum Kreatinin CK CKMB Natrium Kalium Clor 03/01/2011 7,1 23,7 8600 254.000 3,70 juta 63 18,8 29,8 19,3 7,9 11,4 23,3 0,65 111 11,7 125 3,6 95 04/01/2011 8,9 28,5 6.600 254.000 4,16 juta 68 21,3 31,2 22,1 7,7 12,2 Satuan Normal (11,0-16,5) g/dl (35,0-50,0) % (3500-10.000) /mm3 (150.000-390.000)/mm3 (3,80-5,80 juta)/ mm3 (80-97) fl (26,5-33,1) pg (31,5-35) g/dl (10-15) % (6,5-11) fl (10-18) % (10-50) mg/dl (0,7-1,2) mg/dl (39-308) u/l (7-29) u/l (135-147) meq/l (3,50-5,0) meq/l (94-111) meq/l (70-141) mg/dl

GDS 95,2 B) Pemeriksaan radiologi

C) Elektrokardiografi (EKG) 1. Diambil pada tanggal 03/01/2012 pukul 07 : 36 : 12 wib

2) Diambil tanggal 04/01/2011 pukul 06 : 36 : 14 wib

E. RESUME Tn. Darnianus, 85 tahun datang ke UGD RSOB dengan keluhan nyeri dada khas angina tidak stabil sejak 9 jam SMRS disertai dengan gejala sistemik. Terdapat faktor resiko kardiovaskular, TTV dalam batas normal. Status generalis dalam batas normal, kecuali konjungtiva pucat pada kedua mata. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat gambaran anemia mikrositik hipokrom dan tidak didapatkan peningkatan enzim jantung CK-CKMB. Pada pemeriksaan EKG didaptkan adanya gelombang T inverted.

F. DIAGNOSIS 1. ACS STEMI 2. Anemia Mikrositik Hipokrom Dasar diagnosis ACS NSTEMI : 1. Nyeri dada khas angina : - Lokasi retrosternal - Sifatnya tertindih dan tertekan - Penjalarannya ke leher 2. EKG didapatkan gambaran T inverted Dasar diagnosis Anemia : - Keluhan lemas - Pemeriksaan Fisik : konjungtiva pucat (+/+) - Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 7,1 g/dl MCV 68 fl MCH : 21,3 pg

G. DIAGNOSIS BANDING : 9

1. ACS STEMI Mendukung : Nyeri dada Tidak mendukung : EKG tidak didapatkan gambaran ST elevasi

H. PENATALAKSANAAN O2 IVFD RL Fasorbid 2x5 mg Aspilet 1x1 Concer IxI Trizoden 2x1 Cedocard 1x1 Hemobion 1x1 CPG 1x75 mg Transfusi Darah

10