Lampiran 4

FORMAT TATA CARA PENENTUAN TINGKAT RISIKO KEGIATAN

PENENTUAN TINGKAT RISIKO KEGIATAN

Nama Perusahaan Kegiatan Lokasi Tanggal dibuat NO URAIAN PEKERJAAN : . : . : . : . PERALATAN KERJA TENAGA KERJA PENILAIAN RISIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RISIKO BAHAYA

Dibuat oleh,

Diperiksa oleh,

( ) Penyedia Jasa
Penjelasan: 1.

( ) Pejabat Pembuat Komitmen

Peluang

nilai 1 = nilai 2 = nilai 3 = nilai 1= nilai 2 = nilai 3 =

Jarang terjadi Kadang-kadang terjadi Sering terjadi luka ringan luka sedang luka berat, cacat, kematian

2.

Akibat

3. 4.

Risiko = peluang x akibat Tingkat Risiko Kegiatan adalah nilai rata-rata risiko nilai 1-3 = Risiko kecil nilai 4-6 = Risiko sedang nilai 7-9 = Risiko tinggi