SUEO Y PSIQUIATRA

Israel lvarez. Servicio de Psiquiatra Corporaci Sanitaria Parc Taul (Sabadell)

Clasificacin de los Trastornos del sueo

Tres tipos bsicos de quejas: b Insomnio: Sueo insuficiente o no reparador Sue Hipersomnia (dormir demasiado) o somnolencia diurna Parasomnias: episodios alterados durante el sueo Parasomnias: sue Las clasificaciones distinguen los trastornos especficos del sueo espec sue de otras enfermedades que producen alteraciones del sueo sue

ICSD-R (1997) ICSDDisomnias Tr intrnsecos intr Tr extrnsecos extr Tr ritmo circadiano

DSM-IV-TR (2000) CIE-10 (1992) DSM- IVCIETr primarios del sueo sue Disomnias Insomnio 1 1 Hipersomnia 1 1 Narcolepsia tr relac respiracin respiraci Tr ritmo circadiano Parasomnias Pesadillas Terrores nocturnos Sonambulismo Tr sueo 2 a TM sue 2 Otros Tr sueo sue Disomnias Insomnio no org Hipersomnia n.o. n.o. Tr ciclo sueo-vig n.o sue

Parasomnias Tr del despertar Tr transicin sueo-vig. transici sue vig. Parasomnias REM Tr sueo asociados sue Asoc a tr mental Asoc a tr neurolgico neurol Asoc a otros tr mdicos

Parasomnias Pesadillas Terror nocturno Sonambulismo Enfermedades del SN Sntomas, signos y enfermedades mal definidas

Clasificacin Internacional de las Alteraciones del Sueo (ICSD 2005)

1.

Insomnio
Adaptativo; Condicionado; Subjetivo; Higiene del sueo deficitaria; Debido a Adaptativo; sue Trastorno Mentales; Debido a trastorno mdico o sustancias m

2.

Trastornos respiratorios relacionados con el sueo sue

Sndromes de la apnea central del sueo sue Sndromes de la apnea obstructiva del sueo (SAOS) sue Sndrome de hipoventilacin/hipoxemia relacionados con el sueo hipoventilaci sue

3.

Trastornos del ritmo circadiano del sueo sue

Fase de sueo retrasada/avanzada sue Sndrome del cambio de zona horaria (jet lag) lag) Trastorno del sueo por cambio de turno laboral sue

4.

Hipersomnias de origen central no debida a tr respiratorios, tr del ritmo circadiano u otras causas
Narcolepsia con/sin cataplejia Hipersomnia recurrente (Kleine-Levin) (Kleine-Levin) Hipersomnia mentrual

Clasificacin Internacional de las Alteraciones del Sueo (ICSD 2005)

5.

Trastorno de movimiento relacionado con el sueo sue

Sndrome de piernas inquietas Trastorno movimientos peridicos de extremidades peri Calambres en las piernas Bruxismo Trastorno de movimientos rtmicos r

6.

Parasomnias
Trastornos asociados al sueo NREM (trastornos de la activacin o arousal) sue activaci arousal)
Despertar confuso (borrachera del sueo); Sonambulismo; Terrores nocturnos. sue

Parasomnias asociadas al sueo REM sue

Trastorno del comportamiento del sueo REM; Parlisis del sueo; Pesadillas sue Par sue

Otras parasomnias
Trastornos disociativos relacionados con el sueo sue Trastornos de la ingesta relacionados con el sueo sue Alucinaciones relacionadas con el sueo sue Enuresis nocturna Catathrenia (Gemidos/quejidos relacionados con el sueo) sue Exploding Head syndrome

Clasificacin Internacional de las Alteraciones del Sueo (ICSD 2005)

Apndice A: Trastornos del sueo asociados con ciertos trastornos mdicos Ap sue m
Insomnio familiar fatal Fibromialgia Epilepsia nocturna Cefaleas nocturnas Reflujo gastroesofgico nocturno gastroesof Isquemia arterial coronaria nocturna Laringoespasmo y ahogo nocturno

Apndice B: Trastornos psiquiatricos frecuentes en DD de los trastornos del sueo Ap sue

Esquizofrenia y otros trastornos psicticos psic Tr del humor (afectivos): TDM; Distimia; Tr. Bipolar; Tr Ciclotmico; Tr Afectivo Estacional Distimia; Tr. Ciclot Tr ansiedad: Tr pnico; TEA y TEPT; TAG Tr somatomorfos: tr somatizacin e hipocondra somatomorfos: somatizaci hipocondr Tr de la conducta alimentaria Trastornos de personalidad Tr de inicio en la infancia y la adolescencia: Retraso Mental; Tr desarrollo (Autismo, Asperger, Rett); TDAH Rett);

Clasificacin de los Trastornos del sueo

Insomnio: Sueo insuficiente o no reparador Hipersomnia o somnolencia diurna Parasomnias

Insomnio
Prevalencia General: 20-40%. Insomnio crnico 7% 20cr Atencin Primaria: 50-60%. El 10% asociado a TDM Atenci 50Centro Salud Mental (Prez Poza 1994) (P 71% del total presentan insomnio 85% depresivos Unidad de Sueo (Hsu 2006) Sue
60% 2 a TM: >50% trastornos afectivos (distimia) 2 (distimia) 18% Insomnio 1 1 17 % sustancias (hipnticos) (hipn 5% enfermedad mdica m

15-10% de la poblacin general consume Psicofrmacos poblaci Psicof Multicntrico: Francia, Alemania, Italia y UK (Ohayon 2001) Multic ntrico:
64% toman psicofrmacos psicof Mujeres (2:1) y Ancianos (4:1) Hipnticos: 25% Francia; Italia 07% Hipn 2 0 Ansiolticos: 9% Francia; 06% UK Ansiol 0 Antidepresivos: 1% Prescriptores: 80% Mdicos Atencin Primaria Prescriptores: M Atenci La duracin media era 52 semanas duraci

En Atencin Primaria muchos individuos con TM permanecen Atenci sin diagnosticar, mal diagnosticados o sin tratamiento La queja principal del TDM no es el nimo depresivo (OMS 1999):
40% sntomas somticos o dolor s som 12% problemas de sueo y fatiga sue

Insomnio: DD
Insomnio (antes llamados 1 ) 1
Ajuste; Psicofisiolgico; Subjetivo; Higiene del sueo deficitaria; Debido a Psicofisiol gico; sue Trastorno Mental; Debido a trastorno mdico o sustancias m

Trastornos respiratorios relacionados con el sueo sue

Sde de apnea del sueo (central u obstructiva); Sde Hipoventilacin sue Hipoventilaci

Trastornos del ritmo circadiano del sueo sue

Fase de sueo retrasada/avanzada; jet lag; cambio de turno laboral sue lag;

Trastorno de movimiento relacionados con el sueo sue

Sd piernas inquietas; Tr movimientos peridicos de extremidades peri

Insomnio 2 a patologa mdica 2 patolog m Insomnio 2 frmacos o drogas 2 Insomnio 2 a trastorno mental 2
Tr afectivos; Tr ansiedad; Esquizofrenia; Tr somatomorfos; TDAH somatomorfos;

Clasificacin de los Trastornos del sueo

Insomnio: Sueo insuficiente o no reparador Hipersomnia y somnolencia diurna Parasomnias: episodios alterados durante el sueo

Hipersomnia: DD
Sueo insuficiente Sue Trastornos respiratorios relacionados con el sueo sue Trastornos del ritmo circadiano del sueo sue Otras Hipersomnias de origen central
Narcolepsia con/sin cataplejia; Kleine-Levin; Hipersomnia menstrual cataplejia; Kleine- Levin;

Trastorno de movimiento relacionados con el sueo sue Hipersomnia 2 a tr neurolgicos 2 neurol

Tumores (HT, HF, tronco), AVC, neurodegenerativas (Parkinson)

Trastonos mdicos: dicos:

Infecciones, Tr endocrino, hipersomnia postraumtica postraum

Hipersomnia 2 a sustancias (frmacos o drogas) 2 (f Hipersomnia 2 a TM 2

Hipersomnia asociada a TM
20% de los trastornos depresivos cursan con hipersomnia
Depresin en Trastorno Bipolar Depresi Depresin atpica (hipersomnia e hiperfagia) Depresi at hiperfagia) Trastorno Afectivo Estacional

La somnolencia subjetiva es una queja muy frecuente en los trastornos ansioso-depresivos pero hay pocos estudios PSG: ansiosoUn pequeo grupo presenta evidencia objetiva de hipersomnia, con peque TST nocturno y/o diurno Lo ms frecuente es pasar un tiempo considerable en la cama durante el m el da y la noche (clinofilia) sin que la PSG documente sueo real (Billiard 1994) (clinofilia) sue

Clasificacin de los Trastornos del sueo

Insomnio: Sueo insuficiente o no reparador Hipersomnia y somnolencia diurna Parasomnias: episodios alterados durante el sueo

Parasomnias
Fenmenos fsicos no deseables que acompaan al sueo y que Fen f acompa sue implican actividad de la musculatura esqueltica y/o cambios en esquel SNA Se han identificado nuevos trastornos y detectado que trastornos ya conocidos se producen con mayor frecuencia de la esperada, en grupos de edad cada vez ms amplios, y con m consecuencias ms graves de las que se conocan m conoc

N de publicaciones sobre parasomnias

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1960-70 1970-80 1980-1990 1990-2000 2000-2007

Parasomnias y psiquiatra
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pueden ser mal diagnosticadas y tratadas inadecuadamente Pueden ser una manifestacin directa de un TM manifestaci Pueden precipitarse por estrs estr Los psicofrmacos pueden inducir una parasomnia psicof Las parasomnias pueden inducir/reactivar un TM Demuestran que los estados de sueo y vigilia no son sue mutuamente excluyentes Las parasomnias pueden tener implicaciones forenses

7.

Causas de lesiones relacionadas con el sueo (Schenk 1989)

100 adultos con lesiones producidas mientras dorman: dorm 54% Sonambulismo/terrores nocturnos 36% Trastornos del comportamiento fase REM 7% Trastornos disociativos 2% Crisis epilpticas nocturnas epil 1% SAOS/movimientos peridicos de extremidades peri Equimosis 95%; Laceraciones 30%; Fracturas 9% 70% varones, 30% mujeres

RELACIONES ENTRE LOS TRASTORNOS DEL SUEO Y LOS TRASTORNOS PSIQUITRICO

Relaciones TS y TM
Coexistencia (coocurrencia, comorbilidad); Dos fenmenos (coocurrencia, comorbilidad); fen de distinta expresin clnica y etiopatogenia, aparecen juntos expresi cl etiopatogenia, Espectro o continuum; Trastornos de manifestaciones clnicas cl distintas de etiopatogenia comn com Fenocopias; Manifestaciones clnicas similares por Fenocopias; cl fisiopatologas distintas fisiopatolog Rasgo clnico 1; Sntomas directos de la lesin cl 1 S lesi Rasgo clnico 2; Sntomas indirectos cl 2 S

10

Relaciones TS y TM (2)
TM causan alteraciones del sueo sue
A. B.

Ansiedad y la activacin que acompaa a las descompensaciones agudas activaci acompa Los sistemas neurales afectados en los TM tambin estn implicados en la tambi est regulacin del sueo regulaci sue
(i.e. SAOS y depresin) depresi

TS causan alteraciones psicopatolgicas psicopatol

TS descompensa un TM (i.e. SAOS y episodios manacos) man TM descompensa un TS (i.e. tr ansioso-depresivos y parasomnias) ansiosoparasomnias) TM y TS se asocian directamente (i.e. pnico e insomnio condicionado) p TM y TS se asocian indirectamente
Los neurolpticos aumentan la obesidad y el SAOS neurol Ropirinol (piernas inquietas) produce cambios de personalidad

Relaciones TS y TM (3): aplicaciones

Hiptesis etiopatognicas Hip etiopatog Delimitacin nosolgica Delimitaci nosol PSG como elemento pronstico pron

11

Relaciones TS y TM (4): etiopatologa

El insomnio en personas sanas: riesgo depresin grave (Breslau 1996) depresi La falta de sueo nocturno en los ltimos meses del embarazo se sue asocia a depresin posparto (Wilkie 1992) depresi La alteracin del ritmo circadiano se asocia a depresin estacional. alteraci depresi La terapia lumnica corrige el ciclo y la depresin (Chesson 1999) lum depresi Los sistemas reguladores de REM se alteran en TEPT (Reynolds 1989) Un subgrupo de TDAH en los nios se atribuyen a alteraciones ni persistentes en el sueo sue En un subgrupo de Esquizofrenia resistente y Narcolepsia, los estimulantes mejoraban los sx psicticos (Douglass 1993) psic

Apndice B: Trastornos psiquitricos frecuentes en el DD de los Tr del sueo

Esquizofrenia y otros tr psicticos psic Tr Afectivos: TDM; Distimia; Bipolar; Ciclotmico; Afectivo Estacional Distimia; Ciclot Trastornos de ansiedad: Tr pnico; TEA y TEPT; TAG ansiedad: p Trastornos somatomorfos: tr somatizacin e hipocondra somatomorfos: somatizaci hipocondr Trastorno de la conducta alimentaria Trastornos de personalidad Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia:
Retraso Mental; Tr desarrollo (Autismo, Asperger, Sde Rett); TDAH Rett);

ICSD 2005

12

Prevalencia de los Trastornos Mentales

(%)
8 7 6 5 4 3 2 1 0
im TE PT So m at M TA G ola r co TD Ci clo t Di st Bi p P ni H ip oc Es im q

DSM-IV-TR (2000)

Esquizofrenia: 05-15% TDM: 5-9% mujeres; 2-3% en hombres. 2Distimia: 3% Distimia: Tr Bipolar tipo I: 04-16%. TB Tipo II: 05% I: 0 Tr Ciclotmico: 04-1% Ciclot Tr Afectivo debido a enfermedad mdica. m dica.
25-40% Enf neurolgicas (Parkinson, DTA, Esclerosis Mltiple). 25neurol M 60% sd Cushing. Cushing.

Tr pnico: 05-15%. TAG: 3-5%. p nico: 0 TEPT: 8% (33-50% en grupos de riesgo). (33TEA: 14-33% accidentes de trfico. 14tr Tr de somatizacin: 02-2% somatizaci Hipocondra: 1-5% (2-10% en AP). Hipocondr 1(2-

13

ESQUIZOFRENIA

Esquizofrenia
A.

Sntomas caractersticos, 2 o ms de los siguientes: caracter m

Ideas delirantes Alucinaciones iii. Lenguaje desorganizado (i.e. descarrilamiento, incoherencia) iv. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado catat v. Sntomas negativos (i.e. aplanamiento afectivo, alogia, abulia) alogia, Nota; slo un sx si las ideas delirantes son extraas, o si las alucinaciones consisten s extra en una voz que comenta pensamientos o acciones del sujeto, o varias voces que varias conversan entre ellas.
i. ii.

B.

C. D. E.

Disfuncin social/laboral: reas importantes de la actividad (trabajo, Disfunci relaciones interpersonales, el cuidado de uno mismo) estn claramente por est debajo del nivel previo al inicio del trastorno Duracin: signos continuos de la alteracin al menos 6 meses Exclusin de Duraci alteraci Exclusi los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica Exclusi m Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo Relaci

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Subtipos de esquizofrenia
Tipo paranoide
Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas Preocupaci m

Tipo desorganizado o hebefrnico hebefr

Predominan el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado desorganizado o la afectividad aplanada o inapropiada

Tipo catatnico catat

Inmovilidad o hiperactividad motora sin propsito prop Negativismo extremo (resistencia sin motivo a las rdenes o a ser cambiado de postura) o mutismo Adopcin de posturas extraas, movimientos estereotipados, manierismos Adopci extra

Tipo indiferenciado

Intrusin de sueo REM en Esq

La invasin de caractersticas del sueo REM en la vigilia invasi caracter sue 1955 Dement; 1 investigacin del REM en Esq 1 investigaci 1963 Koresco; sueo REM en Esq con/sin alucinaciones Koresco; sue con/sin 1964 Rechtshaffer; correlatos perifricos de sueo REM Rechtshaffer; perif sue 1964 Feinberg; menor densidad de MOR y Feinberg; 1980s LREM como marcador de TDM 1980 1987 Zarcone; Zarcone; LREM en Esquizofrenia, Esquizoafectivo, TDM Esquizofrenia, Esquizoafectivo, LREM (1965)

Kesahavan 1995, Lauer 1997; no hallan cambios LREM en pacientes naive. Heterogenicidad metodolgicas naive. metodol

15

PSG en Esq
Latencia sueo (SL) sue Sueo total Sue (TST) Indice de eficiencia (SEI) Tiempo despierto (TAT) Latencia de REM (LREM) Sueo lento Sue (SWS)

Diferencias significativas
Jus 1973; Benson 1991; 1996; van Cauter 1991 Feinberg 1978, Lauer 1997; Poulin 2003 Benson y Zarcone 1993; Hudson 1993; Nishino 1998 Benson 1991, 1996; Keshavan 1998 Kupfer 1970; Ganguli 1987; Benson 1991 Ganguli 1987; van Kammen 1988

No hallan diferencias
Gaillard 1984; Rschke 1998 R Jus 1973; Kempenaers 1988 Ganguli 1987; Poulin 2003 Van Cauter 1991; Nishino 1998 Riemann 1995; Kesahavan 1998 Lauer 1997

PSG en Esq
Latencia sueo (SL) sue Sueo total Sue (TST) Indice de eficiencia (SEI) Tiempo despierto (TAT) Latencia de REM (LREM) Sueo lento Sue (SWS)

Diferencias significativas
Jus 1973; Benson 1991; 1996; van Cauter 1991 Feinberg 1978, Lauer 1997; Poulin 2003 Benson y Zarcone 1993; Hudson 1993; Nishino 1998 Benson 1991, 1996; Keshavan 1998 Kupfer 1970; Ganguli 1987; Benson 1991 Ganguli 1987; van Kammen 1988

No hallan diferencias
Gaillard 1984; Rschke 1998 R Jus 1973; Kempenaers 1988 Ganguli 1987; Poulin 2003 Van Cauter 1991; Nishino 1998 Riemann 1995; Kesahavan 1998 Lauer 1997

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Sleep in untreated patients with schizophenia: schizophenia: A Meta-analysis (Chouinad;; Poulin:: Schizophrenia Bulletin,, 30 (4). 2004) Chouinad Poulin Bulletin MetaRevisin sistemtica MEDLINE (1927-2001): 1489 citas. Revisi sistem (1927Estudio del sueo en un laboratorio: 219 artculos. sue art
Metodologa Rechtschaffen y Kales 1968. Metodolog Inclusin de grupo control (edad, sexo). Inclusi Sin tratamiento en el momento de PSG. Presentacin estadstica de los resultados Presentaci estad Varios estudios recogen los mismos pacientes. Solo se incluy el incluy artculo ms explicativo. art m

Slo 20 estudios se incluyeron en el metaanlisis. metaan lisis.

SWS% y LREM no se modifican en pacientes que nunca han recibido tratamiento SWS%: SWS%: SWS relacionado con los sx negativos y las anormalidades de la corteza prefrontal y el tamao de los ventrculos (Keshavan 1995) tama ventr LREM Periodo libre de NL: menor de 4 semanas Gnero: peor funcionamiento en mujeres (Goldman 1996)

17

Esquizofrenia y alteraciones del sueo

Alteraciones del sueo durante las descompensaciones y la sue estabilidad. Evaluar factores conductuales y relacionados con la enfermedad (Reite 1992):
1)

Sx positivos. Alucinaciones y delirios de persecucin positivos. persecuci aumentan la vigilia nocturna y conducen a frecuentes siestas Desorganizacin conductas (sx negativos). Pobre higiene Desorganizaci (sx negativos). del sueo; siestas excesivas, abuso de cafena y nicotina, sue cafe prolongado tiempo en cama en vigilia, actividades en vigilia disminuidas y aislamiento social. Yatrogenia farmacolgica o drogas; BDZ, OH, THC farmacol drogas; Comorbilidad: i.e SAOS, episodio depresivo Comorbilidad

2)

3) 4)

Esquizofrenia y Trastornos del Sueo

Insomnio
Insomnio condicionado: La activacin y ansiedad puede predisponer a una activaci activacin condicionada ante expectativas negativas en el intento de dormir activaci dormir Insomnio por higiene del sueo deficiente: Desorganizacin del comportamiento sue Desorganizaci

Trastorno del ritmo circadiano

Predisposicin a retraso de fase. Inversin completa del patrn sueo-vigilia Predisposici Inversi patr sue Reduccin en los niveles de melatonina Reducci

Trastorno del movimiento relacionado con el sueo sue

Trastorno de movimientos peridicos de las extremidades. peri

Parasomnias
Pesadillas y alucinaciones hipnaggicas aterradoras (Benson 2000) hipnag (Benson

Trastorno respiratorio relacionado con el sueo sue

Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) sue

Narcolepsia

18

Esquizofrenia y Narcolepsia
45% Narcolepsia asocia TM (Royant 1992) Psicosis y narcolepsia (Walterfang 2005):

1. Subtipo de narcolepsia con alucinaciones severas (Shapiro 1976) 2. Psicosis debido al tto. con estimulantes (Auger 2005) tto. 3. Esquizofrenia coocurrente en narcolepsia (Pefferbaum1977) (Pefferbaum1977) 4. Subtipo psictico de narcolepsia (Kishi 2004, Kondziella 2006) psic

Esquizofrenia y Narcolepsia (2)

Subtipo psictico de narcolepsia: psic
Esquizofrenia con HLA y PSG compatible narcolepsia Los sx positivos son resistentes a los neurolpticos neurol Los sx positivos mejoran al administrar estimulantes (Douglass 2003)

Esquizofrenia sin narcolepsia (Douglass 1993):

HLA asociados a narcolepsia 389 veces ms frecuentes que los controles 3 m BPRS superior y ms hospitalizaciones m

La mayora de las psicosis en pacientes con narcolepsia son mayor debidos a yatrogenia o comorbilidad. Poca evidencia de un comorbilidad. subtipo psictico de narcolepsia (Dahmen 2002, Nishino 2002, Walterfang 2005) psic

19

Narcolepsia (N=148)
Alucinaciones A. Auditivas A. Visuales A. Cinticas Cin Relacin con el Relaci sueo sue 80% 45%

Esq aguda (N=21)

81%

Controles (N=128)
37% 9% 19% 53% +/+/-

81%
23% 5% +/+/-

83%
71% +++

Dahmen 2002

Esquizofrenia y SAOS
La edad, el gnero masculino y la obesidad (BMI) son predictores g independientes de SAOS Los Esq padecen ms SAOS que otros TM (50% vs 16-27%) m 16Asociacin 2: Los Esq presentan mayor porcentaje de sexo Asociaci 2 masculino, obesidad y uso de NL El uso crnico de NL es factor de riesgo independiente para cr SAOS (Winkelman 2001):
Disminucin de la funcin del sistema arousal Disminuci funci Disminucin de la actividad de los msculos dilatadores de la va area Disminuci m v a

20

Factores de riesgo de SAOS en Trastornos Psiquitricos (Winkelman 2001)

Esq
(n=46)

Depresin Depresi
(n=176)

Bipolar
(n=92)

TEPT
(n=76)

Edad Gnero ( ) BMI Sobrepeso (BMI>25) NL crnico cr

358 35

4016 40 51% 278 27 48% 11%

3815 38 32% 288 28 67% 22%

329 32 12% 278 27 51% 14%

Sustancias (n=53) 3816 38 62% 255 25 41% 15%

80% 318 31 75% 100%

Porcentaje de SAOS segn TM (IAH>10)

60 50 40 30 20 10 3 0 Esq Depresin Bipolar 0 4 2 20 15 27 16 varn mujer 46 57

sustancias controles
Winkelman 2001

21

Esquizofrenia y SAOS (2)

La falta de diagnstico en la poblacin general es an mayor en diagn poblaci a Esquizofrenia (somnolencia diurna) El SAOS contribuye a mayor riesgo de muerte por cardiopata cardiopat
(2-4 veces ms riesgo) (2m

El tratamiento con CPAP podra mejorar sntomas afectivos y podr s psicticos (Strakowski 1991) (Ramos 1992) psic

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

22

TRASTORNOS DEL HUMOR

Trastornos del humor (afectivos)

Episodio depresivo, maniaco, hipomaniaco o mixto Trastornos Depresivos
Trastornos Depresivo mayor Trastorno distmico dist

Trastornos Bipolares
Trastorno bipolar tipo I Trastorno bipolar tipo II Trastorno ciclotmico ciclot

Trastorno del estado de nimo debido a enfermedades mdica m Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias

23

Episodio Depresivo Mayor

A.

B. C. D.

Cinco o ms sntomas durante un perodo de dos semanas: m s per 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da segn lo refiere el d seg propio sujeto (i.e. se siente triste o vaco) o por observacin (i.e. llanto) vac observaci 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en casi Disminuci inter toda actividad 3. Prdida o aumento de peso importante (i.e. > 5% del peso en un mes) mes) 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da d 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotriz Agitaci 6. Fatiga o prdida de energa p energ 7. sentimientos de inutilidad o de culpa inapropiados (pueden ser delirantes) delirantes) 8. Disminucin en la capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin Disminuci indecisi 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideas suicidas Los sx provocan malestar clnicamente significativo en reas importantes cl Los sx no son debidos a una sustancia o una enfermedad mdica m Los sx no se explican mejor por la presencia de un duelo

Episodio Depresivo Mayor (2)

El 80-90% presenta insomnio de conciliacin, de mantenimiento 80conciliaci y/o de despertar precoz El insomnio primario es un predictor de aumento de riesgo de depresin a 1-3 aos (Riemann 2003) depresi 1- a El insomnio persistente en TDM se asocia con un nuevo episodio depresivo (Ohayon 2002) Sueos vvidos e inquietantes tipo pesadillas Sue v El 15-20% cursan con hipersomnia; tr bipolar, depresin atpica 15depresi at y tr afectivo estacional (depresin de invierno) (Benca 2000) (depresi

24

Episodio Manaco
A. B.

C. D. E.

Estado de nimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al al menos una semana Tres o ms sntomas (4 si el nimo es irritable): m s 1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminucin de la necesidad de dormir (i.e. descansado tras slo 3 horas) Disminuci s 3. Ms hablador de lo normal o verborreico 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado est 5. Distraibilidad (i.e la atencin se desva hacia estmulos irrelevantes) atenci desv est 6. Aumento de la actividad intencionada (social, trabajo o sexual) o agitacin agitaci psicomotora 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras de alto potencial para Implicaci producir consecuencias graves (i.e compras importantes, indiscreciones (i.e sexuales, inversiones econmicas arriesgadas) econ Los sx no cumplen criterios para episodio mixto Los sx provocan malestar clnicamente significativo o deterioro sociolaboral cl Los sx no son debidos a una sustancia o una enfermedad mdica m

Episodio Hipomanaco
A. B.

C. D. E. F.

Estado de nimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, 4 das d Tres o ms sntomas (4 si el nimo es irritable): m s 1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminucin de la necesidad de dormir (i.e. descansado tras slo 3 horas) Disminuci s 3. Ms hablador de lo normal o verborreico 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado est 5. Distraibilidad (i.e la atencin se desva demasiado facilmente) atenci desv facilmente) 6. Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotriz agitaci 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras de alto potencial para Implicaci producir consecuencias graves (i.e inversiones econmicas arriesgadas) (i.e econ Cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando inequ caracter est asintomtico est asintom La alteracin del nimo y de la actividad es objetivada por los dems alteraci dem El episodio no es suficientemente grave como para provocar malestar malestar clnicamente significativo o deterioro social o para necesitar hospitalizacin cl hospitalizaci Los sx no son debidos a una sustancia o una enfermedad mdica m

25

Episodio Manaco/Hipomanaco (2)

Menor tiempo de sueo total nocturno asociado a una sensacin sue sensaci de exceso de energa diurna (varios das sin dormir) energ d Existe una correlacin negativa entre la duracin del sueo correlaci duraci sue durante la noche y la gravedad del episodio maniaco (Barbini 1996) El insomnio puede ser un sx precoz y anteceder varias semanas a la descompensacin franca. descompensaci
(Wehr 1987)

La privacin de sueo puede descompensar una fase maniaca privaci sue La transicin de la eutimia-depresin a la mana durante el sueo transici eutimia- depresi man sue

(Wooten 1999)

Trastornos Depresivos
Trastorno Depresivo Mayor (episodio nico o recidivante) Uno o ms episodios depresivos mayores m B. Los episodios depresivos no se explican mejor por la presencia de un de TEA, esquizofrenia o tr delirante C. Nunca se ha producido un episodio manaco o hipomanaco man hipoman
A.

Distimia nimo crnicamente depresivo manifestado por el sujeto u observado cr por los dems, al menos 2 aos dem a B. Presencia de dos o ms sx; m sx;
A.
1. 2. 3. 4. 5.

Prdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energa o fatiga energ Dificultad para concentrarse o para tomar decisiones Sentimientos de desesperanza

C.

Durante dos aos no hay un periodo libre de sx 2 meses a

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Trastornos Bipolares
Tr bipolar tipo I
Al menos un episodio maniaco. Puede existir; episodio hipomanaco y depresivo mayor hipoman

Tr bipolar II
hipomana + depresin mayor hipoman depresi

Tr ciclotmico ciclot
Durante al menos dos aos, perodos de sntomas hipomanacos y a per s hipoman periodos de sntomas depresivos (que no cumplen los criterios para un s episodio depresivo mayor) Durante dos aos, no ha dejado de presentar sx durante un perodo a per superior a dos meses

PSG en TDM
Alteraciones PSG 40-60% pacientes ambulatorios y 90% ingresados 40Los hallazgos se agrupan en 3 categoras (Gann 2004) categor
Continuidad del sueo: sue
LS (latencia prolongada del inicio del sueo) sue TAT (aumento de vigilia durante el sueo) sue Despertar precoz por la maana ma

Prdida del sueo de ondas lentas ( SWS) sue

%SWS respecto al total actividad de ondas delta, ms pronunciado en el primer periodo de sueo m sue NREM respecto el segundo

Cambios en el sueo REM sue

LREM (Latencia reducida del inicio de REM ) %REM, que ocurre durante el primer 1/3 de la noche densidad de los mov oculares rpidos r

27

PSG en TDM (2)

Las alteraciones del PSG son objetivas y consistentes, pero no son sensibles ni especficas para ser tiles en el diagnstico clnico espec diagn cl Trastornos asociados a LREM

Recuperacin de la privacin crnica de sueo Recuperaci privaci cr sue Trastornos psiquitricos (Esquizofrenia, Anorexia, TEPT, TLP) psiqui Narcolepsia Abstinencia de sustancias supresoras REM (AD, BDZ, alcohol)

PSG en TDM (3)

PSG y endofenotipos depresivos
Depresin con sx psicticos, melancola y mala respuesta a TCC Depresi psic melancol (Thase 1992) marcador de endogenicidad? endogenicidad?

PSG alterado en sujetos asintomticos asintom

Familiares sanos de pacientes con Depresin Depresi Factor de vulnerabilidad o rasgo de la enfermedad? (Lauer 1995)

Marcadores de estado: La mayora de alteraciones PSG estn estado mayor est presentes slo durante los episodios depresivos s Marcadores de rasgo: Algunas alteraciones pueden persistir rasgo durante la remisin clnica, sbt LREM y %SWS remisi cl

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PSG en Mana y Distimia

Episodio de mana man PSG similar al TDM: continuidad, SWS, LREM, %REM Trastorno Distmico Dist sin diferencias respecto los controles 25-50% pueden presentar los hallazgos de TDM 25-

Depresin y privacin de sueo

1971 Pflung: la privacin de sueo es til en TDM Pflung: privaci sue 1990 Wu: 59% mejora significativa tras noche de supresin total supresi (67% depresin endgena) depresi end La privacin total, la privacin parcial y la privacin de REM privaci privaci privaci reducen los sntomas en la mayora de los pacientes s mayor La recada es la norma tras el sueo de recuperacin reca sue recuperaci 1996 Kuhs: Depresin premenstrual Kuhs: Depresi 2000 Boivin: Se ha propuesto REM, presin del sueo, Boivin: presi sue SWS o un trastorno del ritmo circadiano

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Depresin: Tratamiento
Tratar el trastorno de base (50% TDM sin diagnosticar) No hay claras diferencias de efectividad entre Antidepresivos Asociar trazodona o hipnticos hipn La eliminacin del insomnio no es marcador de mejor respuesta eliminaci El efecto clnico se ha relacionado con la capacidad de modificar cl la arquitectura del sueo (suprimir el sueo REM) sue sue Frmacos y TS primarios: AD, hipnticos, SPI, MPP y TCREM hipn Fototerapia: til en el tratamiento de la Hipersomnia en Depresin Bipolar o en Trastorno Afectivo Estacional Depresi

PSG y AD
Amitriptilina Imipramina Clomipramina Nortriptilina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Fluvoxamina Venlafaxina Mirtazapina Trazodona Nefazodona Bupropion IMAOs Litio

Continuidad /= /=

SWS

REM

Somnolencia +++ ++ + +

/= = /= = =

/=

Activador

= + = + + = ++ +++ +
Activador

= = =

30

Depresin y SAOS
El SAOS provoca somnolencia diurna, problemas cognitivos y otros sntomas similares a la depresin s depresi SAOS asocia mayores tasas de depresin clnica depresi cl Multicntrico: UK, Alemania, Italia, Portugal, Espaa (2003 Ohayon) Ohayon) Espa Multic ntrico:
21% SAOS ( 26:16); 25% otros tr respiratorios relac. sueo ( 6:1 2 sue 24% TDM ( 2:1). ( 2:1). La asociacin tr resp y DM 08% asociaci 0 18% TDM asociaban tr resp. resp. 176% tr respiratorios asociaban TDM 17

Estudios ambiguos: Criterios operativos de SAOS y depresin depresi

Depresin y SAOS (2)

Asociacin Asociaci significativa
SAOS y Depresin Mayor Depresi Reynolds 1984; Millman 1989; Cheshire 1992 Kaplan 1992; Engleman 1994 Engleman 1994; Yu 1999
Ohayon 2003

No asociacin asociaci
Lee 1990; Flemons 1994 Bardwell 1999

SAOS y sx depresivos

Mejora de sx depresivos Mejor con CPAP

31

Depresin y SAOS (3)

La obesidad, HTA, edad y gnero, son factores de riesgo en DM g y SAOS (Bardwell 1999). TDM es un es factor de riesgo independiente para SAOS
(OR= 5.26, p< 0.001)

La depresin es un mejor predictor de la calidad del sueo (r=055, depresi sue (r=0 p< 00001) en pacientes con SAOS que la desaturacin de oxgeno 0 desaturaci ox (r= 021, p=002) o las medidas del PSG (sin relacin) (Wells 2004) 0 p=0 relaci

Trastornos de Ansiedad

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Trastornos de Ansiedad
La ansiedad es un mecanismo fisiolgico que produce una fisiol reaccin de activacin de los sistemas de alerta que es reacci activaci incompatible con el descanso normal La Reaccin de ansiedad implica los sistemas Ach, GABA, 5HT, Reacci Ach, NA, tambin implicados en el sueo. tambi sue Algunos frmacos aislan la accin ansioltica (buspirona) o la f acci ansiol (buspirona) hipntica (zopiclona) lo que indica que sueo y ansiedad tienen hipn (zopiclona) sue mecanismos fisiopatolgicos especficos fisiopatol espec Estudios PSG (TAG, tr pnico, TEPT, TOC)
Continuidad: LS, tiempo despierto, despertar precoz y No presentan alteraciones en REM o SWS. TST.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

A.

B. C.

Ansiedad y preocupacin excesivas sobre una gama de preocupaci acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral) que se prolongan ms de 6 meses. m Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante dif preocupacin preocupaci Asocian 3 o ms de los sx siguientes: m
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fcil Dificultad para concentrarse o para tener la mente en blanco Irritabilidad Tensin muscular Tensi Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sue sue sensacin al despertarse de sueo no reparador) sensaci sue

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TAG (2)
Insomnio de conciliacin o de mantenimiento, o sensacin de conciliaci sensaci sueo no reparador (no despertar precoz) sue (no Comorbilidad: cuadros ansioso-depresivos. Comorbilidad: ansiosoDD insomnio 1: Alteraciones del sueo similares, con latencias 1 sue prolongadas y aumento de la fragmentacin del sueo. fragmentaci sue No pueden dejar de pensar sobre sus problemas cuando estn en est la cama

Trastorno por Pnico

34

Trastorno por pnico

A. B.
1. 2. 3.

Crisis de angustia recidivantes Al menos una de las crisis se ha seguido durante ms de un mes de uno o m ms de los siguientes sx:
Inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis m Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (i.e perder Preocupaci (i.e el control, sufrir un infarto, volverse loco) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis crisis

C. D.

E.

Presencia o no de agorafobia Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una fisiol sustancia (i.e drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (i.e. (i.e f m hipertiroidismo) Las crisis de angustia no se explican mejor por la presencia de otro TM; fobia social, fobia especfica, tr obsesivo-compulsivo, TEPT, tr por espec obsesivoansiedad por separacin separaci

Crisis de angustia (panic attack)

Aparicin temporal y aislada de miedo intenso, acompaado de 4 o ms de Aparici acompa m los siguientes sx, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin m expresi en los primeros 10 min: min:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Palpitaciones o elevacin de la frecuencia cardiaca elevaci Sudoracin Sudoraci Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensaci Sensacin de atragantarse Sensaci Opresin o malestar torcico Opresi tor Nauseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo o desmayo Desrealizacin o despersonalizacin Desrealizaci despersonalizaci Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofros o sofocos Escalofr

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Trastorno por pnico (2)

70% refieren insomnio (inicio o mantenimiento) 30% crisis de angustia nocturnas de repeticin (ms TDM) repetici (m La crisis aparece durante el sueo NREM. A las 2-3 h tras dormirse se sue 2despierta con estado de hiperalerta, sensacin muerte inminente, hiperalerta, sensaci Se despierta completamente (DD terrores nocturnos) y no recuerdan recuerdan que estuvieran soando (NREM) (DD pesadillas) so Tras la crisis de angustia, reticencia a reanudar el sueo. El sueo sue sue insuficiente puede agravar las crisis (crculo vicioso) (c Respiracin ms irregular que los controles (hipercapnia leve) (Stein 1995) Respiraci m

Trastorno por pnico: DD

Crisis de pnico por causa mdica; hipertiroidismo, epilepsia p m dica; Crisis debida a sustancias: cocana, LSD, cannabis sustancias: coca Crisis debida a otros tr ansiedad: TEPT, fobia, TOC ansiedad: Disnea paroxstica nocturna: disnea con pnico. parox p Reflujo gastroesofgico: laringoespasmo con disnea y pnico gastroesof gico: p Trastornos del Sueo primarios; Sue primarios;
SAOS: Despertares bruscos que suelen ser breves (segundos) y no se asocian con sx sostenidos de crisis de pnico p Parasomnias; Terrores nocturnos, pesadillas, tr conducta REM arasomnias;

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Trastorno por Estrs Postraumtico

Trastorno por Estrs Postraumtico

A.

Exposicin a un acontecimiento traumtico en el que existe: Exposici traum

1. 2.

La persona ha experimentado o presenciado muertes o amenazas para su para integridad fsica o la de los dems f dem La persona ha respondido temor, desesperanza u horror intensos

B.

El acontecimiento es reexperimetado: reexperimetado:

1. 2. 3.

4.

Recuerdos del suceso recurrentes e intrusos en los que se incluyen incluyen imgenes, pensamientos o percepciones im Sueos recurerentes sobre el acontecimiento que producen malestar. Sue Nota; en los nios puede haber sueos terrorficos irreconocibles ni sue terror El individuo acta o tiene la sensacin de que el suceso est ocurriendo. act sensaci est Incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, sensaci alucinaciones y episodios disociativos de flashback, sbt al despertarse flashback, Malestar psicolgico y respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos psicol fisiol est internos (recuerdos) o externos (lugares) que recuerdan un aspecto del aspecto acontecimiento traumtico traum

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C.

Evitacin de estmulos que recuerdan al trauma y embotamiento Evitaci est de la reactividad, como indican 3 o ms de los sx siguientes: m
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos, conversaciones sobre el suceso traumtico traum Esfuerzos para evitar actividades, lugares, personas que motivan recuerdos del trauma Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades Reducci inter participaci Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems Sensaci enajenaci dem Restriccin de la vida afectiva (i,e. incapacidad sentimientos de amor) Restricci (i,e. Sensacin de ujn futuro limitado (i.e no espera obtener un empleo, Sensaci (i.e casarse, tener una esperanza de vida normal)

D.

Sntomas de ansiedad o aumento de la activacin (arousal): activaci (arousal):

1. 2. 3. 4. 5.

Dificultades para conciliar o mantener el sueo sue Irritabilidad o ataques de ira Dificultades para concentrarse Hipervigilancia, Hipervigilancia, Respuestas de sobresalto

TEPT
59-68% Sueos angustiosos recurrentes del suceso traumtico (Sheikh 2003) 59Sue traum Las pesadillas toman la forma de revivir de manera realista el suceso suceso El 50% de TEPT se resuelven pero las pesadillas pueden persistir. persistir. Estudios sobre la relacin TEPT y anomalas del REM: relaci anomal
Cambios REM similares a la depresin (sbt densidad REM y LREM) (Ross, Mellman) depresi (sbt Correlacin entre densidad REM y gravedad de los sx (Mellman 1995, Sheikh 2003) Correlaci Hurwitz y Lavie 1998 no han podido reproducir estas alteraciones Las alteraciones ms consistentes: alteraciones de la continuidad del sueo m sue

Las pesadillas primarias aparecen durante el sueo REM, mientras que en sue TEPT pueden aparecer durante sueo NREM (fase 2) adems de REM sue adem TEPT y TS; mayor riesgo de SAOS, MPP y otras parasomnias adems de adem pesadillas (trastornos del arousal) arousal)

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Otros TM asociados a TS
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia ni
Retraso mental; Tr Autista; Tr de Rett; Tr de Asperger Rett; Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) d atenci

Delirium, Demencia y otros Trastornos cogmoscitivos Delirium,

DTA; D. Vascular; D. Cuerpos Lewy; PSNP Lewy;

Trastornos relacionados con sustancias

Alcohol; alucingemos; cocana; cannabis; hipnosedantes alucin gemos; coca cannabis;

Trastornos de ansiedad
Fobias; Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) Obsesivo-

Trastornos somatomorfos
Tr somatizacin, Tr conversin; Hipocondra somatizaci conversi Hipocondr

Trastornos Facticios Trastornos Disociativos Trastornos de la Conducta Alimentaria Trastornos de la Personalidad

Trastorno lmite de la personalidad l

CONCLUSIONES

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SUEO Y PSIQUIATRA: Conclusiones

1. 2. 3. Las alteraciones del sueo tienen una gran prevalencia en la sue comunidad. El insomnio es el trastorno ms frecuente y se asocia a menudo a m enfermedades psiquitricas, especialmente los trastornos del nimo. psiqui Por otra parte, las alteraciones del sueo estn presentes con sue est frecuencia en los pacientes psiquitricos y han sido incorporadas a psiqui los criterios diagnsticos oficiales de muchos trastornos mentales diagn (depresin mayor, trastorno por estrs postraumtico, el trastorno de (depresi estr postraum ansiedad generalizada y el abuso de sustancias). Las estimaciones relativas a la prevalencia de los trastornos del sueo sue presentan grandes divergencias, debido a que estos cuadros han sido sido definidos de formas diferentes.

4.

SUEO Y PSIQUIATRA: Conclusiones (2)

5. El insomnio se define sobre la base de la percepcin subjetiva de percepci insuficiencia de sueo o de sueo no reparador y no segn el tiempo sue sue seg real que el paciente permanece sin dormir. Las alteraciones polisomnogrficas no son patognomnicas de algn polisomnogr patognom alg trastorno mental; no obstante, los estudios PSG se han refinado considerablemente a lo largo del ltimo decenio, y en la actualidad se han definido ciertos patrones polisomnogrficos generales del polisomnogr sueo, observados en algunos trastornos especficos. sue espec Los pacientes con TM tiene ms malos hbitos de sueo que la m h sue poblacin general (90% mala higiene del sueo) poblaci sue

6.

7.

40

Higiene del sueo (Regestein 1990)

Acostarse y levantarse siempre a la misma hora. Permanecer en la cama el tiempo habitual antes del TS. Suspender el consumo de estimulantes (nicotina, alcohol, cafena). cafe Evitar siestas durante el da. d Mejorar la actividad matutina mediante ejercicio. Eliminar estmulos nocturnos (TV, ordenador). S lectura relajada. est S Elevar la t corporal con un bao caliente 20 min antes de dormir. ba Comer a horas regulares. Evitar la ingesta excesiva antes de dormir dormir Practicar rutinas relajantes por la noche, como relajacin muscular. relajaci Mantener condiciones confortables para dormir.

En todos nosotros, incluso en los hombres buenos, hay una naturaleza de bestia salvaje, sin ley que se asoma Platn, La Repblica cuando estamos durmiendo. Plat Rep

Solo entiendo que en tanto que duermo, ni tengo temor, ni esperanza, ni trabajo, ni gloria Solo una cosa tiene mala el sueo, segn he odo decir, y es que se parece a la muerte, pues de un dormido a un muerto hay poca De Sancho Panza a Don Quijote (Cap. LXVIII) diferencia.
Miguel de Cervantes

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SUEO Y PSIQUIATRA
Israel lvarez. Servicio de Psiquiatra Corporaci Sanitaria Parc Taul (Sabadell)

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