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Revista da Associao Mdica Brasileira

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http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010000200005

Assoc.
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DIRETRIZES EM FOCO

Tabagismo - parte I

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Autoria: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Sociedade Brasileira de Cardiologia Associao Brasileira de Psiquiatria Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia Sociedade Brasileira de Anestesiologia Associao Brasileira de Medicina Intensiva Sociedade Brasileira de Cancerologia Sociedade Brasileira de Pediatria Elaborao Final: 26 de maio de 2009

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Participantes: Antnio Pedro Mirra, Ricardo Henrique S Meirelles, Irma de Godoy, Jaqueline Issa, Jonatas Reichert, Noemia Barbosa Carvalho, Aristteles C. Alencar Filho, Aloysio Achutti, Camille Rodrigues da Silva, Srgio Ricardo A. Santos, Luiz Alberto Hetem, Joo Carlos Dias, Mary Uchiyama Nakamura, Marisa Pascale Quintino, Cristina M Cantarino, Ana Cristina Pinho Mendes Pereira, Florentino Fernandes Mendes, Nadia Maria da Conceio Duarte, Analice Gigliotti, Ana Cecilia P.Roselli Marques, Arthur Guerra de Andrade, Celso Rodrigues Silva, Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade Associao Brasileira de Estudos de lcool e Outras Drogas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Universidade Federal de So Paulo Descrio do mtodo de coleta de evidncia: Reviso sistemtica de estudos experimentais e observacionais realizada por Fiore et al 2008; Reviso de trabalhos observacionais e experimentais, sobretudo ensaios clnicos randomizados duplo-cego; Reviso de estudos de meta-anlise (diretrizes internacionais sobre tratamento do tabagismo, revises Cochrane) e, Em todas as revises foram identificados os estudos com evidncia A para estabelecer a melhor conduta a ser traada em relao ao tratamento do tabagismo. Graus de recomendao e fora de evidncias: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.

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B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. Objetivos: Elaborar recomendaes para tratamento farmacolgico do tabagismo fundamentado em evidncias cientficas consistentes. Conflito de interesse: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na ltima pgina desta parte (1) da diretriz.

INTRODUO
Atualmente, o tabagismo considerado um problema de sade pblica em razo da alta prevalncia de fumantes e da mortalidade decorrente das doenas relacionadas ao tabaco. A prevalncia de fumantes no mundo de 1,3 bilho, considerando-se pessoas de 15 ou mais anos, constituindo um tero da populao global1(D). Desses, 900 milhes esto em pases em desenvolvimento e 250 milhes so mulheres. O consumo anual de 7 trilhes e 30 bilhes de cigarros, correspondendo a 20 bilhes por dia; cerca de 75.000 toneladas de nicotina so consumidas por ano, das quais 200 toneladas so dirias. No Brasil h 27,9 milhes de fumantes, consumindo 110 bilhes de cigarros por ano, acrescidos de 48 bilhes procedentes de contrabando. A mortalidade anual relacionada ao tabaco, no mundo, de 5,4 milhes de pessoas, sendo um bito a cada 10 adultos, dos quais 70% em pases em desenvolvimento. No Brasil, ocorrem 200 mil bitos por ano. A previso para o ano 2.020 ocorrerem, no mundo, 10 milhes de bitos, sendo 7 milhes nos pases em desenvolvimento. Persistindo essa tendncia, no sculo XXI, eventualmente, ocorrer 1 bilho de bitos 1(D). A mortalidade nos adultos est sendo maior que o nmero de bitos por HIV, malria, tuberculose, alcoolismo, causas maternas, homicdios e suicdios combinados. No Brasil, a reduo de fumantes a partir da dcada de 90 at o momento foi de 33,2% para 15,2%, na populao acima de 18 anos. Igualmente, houve uma reduo acentuada do consumo per capita de unidades, passando de 1989 na dcada de 80, para 1194 no ano de 2000. H vrias formas preparadas de tabaco, que tm a mesma ao nociva sade humana: cigarro, charuto, cachimbo, narquil, uso oral de tabaco tabaco sem fumaa (modo, mascado) e rap. O tabagismo traz repercusses sade, socioeconmicas e ecolgicas. Hoje existem mais de 50 doenas relacionadas ao tabagismo, atingindo principalmente os aparelhos respiratrio (doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC, algumas doenas intersticiais, agravamento da asma), cardiovascular (aterosclerose, arterial coronariana, acidente vascular cerebral, aneurisma, tromboangeite obliterante, associao tabaco-anovulatrio), digestivo (refluxo gastroesofgico, ulcera pptica, doena de Crohn, cirrose heptica), genitourinrio (disfuno ertil, infertilidade, hipogonadismo, nefrite), neoplasias malignas (cavidade oral, faringe, esfago, estomago, pncreas, clon, reto, fgado e vias biliares, rins, bexiga, mama, colo de tero, vulva, leucemia mielide), na gravidez e no feto (infertilidade, abortamento espontneo, descolamento prematuro da placenta, placenta prvia, pr-eclampsia, gravidez tubria, menor peso ao nascer, parto prematuro, natimortos, mortalidade neonatal, malformaes congnitas, prejuzo no desenvolvimento mental em idade escolar) e outras (envelhecimento da pele, psoriase, osteoporose, artrite reumatoide, doena periodental, crie dental, estomatites, leucoplasias, lngua pilosa, pigmentao melnica, halitose, queda das defesas imunitrias) 2(D). Entre as repercusses socioeconmicas citamos: desvio de renda (menos gastos com as necessidades bsicas) e perda de produtividade (por reteno no leito, absentesmo no trabalho, penses, acidentes, assistncia mdica, invalidez e mortes precoces). No mbito ecolgico: na cultura do tabaco (empobrecimento do solo, uso de pesticidas e fertilizantes), na produo dos produtos do tabaco (cura do tabaco uso de mata nativa e reflorestada; na fabricao (destruio de uma rvore para 300 cigarros) e provocao de incndios (30%). Na queima de um cigarro h produo de 4.720 substncias, em 15 funes qumicas, das quais 60 apresentam atividade cancergena, e outras so reconhecidamente txicas. Alm da nicotina, monxido de carbono e

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hidrocarbonetos aromticos, cita-se amidas, imidas, cidos carboxlicos, lactonas, steres, aldedos, cetonas, alcois, fenis, aminas, nitritos, carboidratos, anidritos, metais pesados e substncias radioativas com origem nos fertilizantes fosfatados (Polnio 210, Carbono 14, Rdio 226). O consumo do tabaco geralmente se inicia na adolescncia, em mdia entre 13 e 14 anos de idade. Quanto mais precoce o seu incio, maior a gravidade da dependncia aos problemas a ela associadas. A inalao da fumaa resultante da queima de derivados de todo tipo de tabaco, por no-fumante, constitui o chamado tabagismo passivo, exposio involuntria ao tabaco ou poluio tabgica ambiental (PTA). O tabagismo passivo considerado a terceira causa de morte evitvel no mundo, aps o tabagismo ativo e o alcoolismo. Estima-se que metade das crianas do mundo encontra-se exposta PTA; dessas, 9 a 12 milhes com menos de cinco anos de idade so atingidas em seus ambientes domiciliares. As aes de controle do tabagismo devem ser direcionadas para: educao, com prioridade para o nvel primrio, superior (incluso do tema no currculo das escolas de cincias mdicas e conscientizao dos profissionais de sade); legislao (restrio de fumar em ambientes fechados, pblico ou privado, proibio de propaganda e promoo, restrio do acesso dos jovens ao tabaco, regulamentao dos produtos derivados do tabaco, advertncia nas embalagens, contrapropaganda ao pblico, implementao das medidas adotadas pela ConvenoQuadro do Controle do Tabaco); econmicas (aumento dos impostos incidentes sobre os produtos do tabaco, restrio ao apoio e aos subsdios ao preo do tabaco, substituio e diversificao da cultura do tabaco, eliminao do contrabando). Polticas por ambientes livres da fumaa do tabaco devem ser incentivadas, visando ao no fumar em todos os ambientes fechados, como domiclios, trabalho, lazer, escolas, servios de sade, empresas, e locais pblicos, criando-se ambientes 100% livres do tabaco.

TRATAMENTO E CESSAO 1. A chance de parar de fumar diferente entre os fumantes que tentam parar sozinhos e aqueles que recebem auxlio de profissionais de sade?
Sim. O tabagismo deve ser entendido como uma doena crnica, devido dependncia droga nicotina, e, portanto, todos os fumantes devem ser orientados a deixar de fumar por profissionais de sade 3,4(D). Pesquisas mostram que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar, porm apenas 3% conseguem a cada ano, sendo que desses, a maior parte (95%) consegue sem assistncia de profissional de sade. O restante necessita de um apoio de um profissional de sade para obter xito 5(D). Estudos de metanlise revelaram que o aconselhamento dado por qualquer profissional de sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo6-8(A). Um dos estudos mostrou uma taxa estimada de abstinncia de 10,9% caso o fumante tente parar de fumar sozinho contra 13,4% se ele for submetido a um aconselhamento mnimo (< 3 minutos), 16% a um aconselhamento entre 3 a 10 minutos, e 22,1% se ele sofrer um aconselhamento intensivo (>10 minutos)7(A)

RECOMENDAO
Deve-se priorizar o aconselhamento profissional, procedimento este que aumenta a chance de cessao do tabagismo. 2. Avaliaes da motivao, do grau de dependncia da nicotina, das tentativas prvias de cessao, das recadas so importantes na abordagem do tabagista durante o tratamento para cessao? Sim, devem-se utilizar instrumentos especficos para avaliar o tabagista: Verificar o grau de interesse do paciente em parar de fumar de acordo com o modelo de Proschaska e DiClemente9(D), que classifica o paciente em fases motivacionais comportamentais: fase pr-contemplativo (no quer parar de fumar), contemplativo (pensa em parar de fumar), ativa (preparado para iniciar tratamento), manuteno e recada (voltou a fumar); Utilizar escala de avaliao de dependncia10,11(D):

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Fazer anamnese direcionada ao tabagismo com perguntas sobre tentativas anteriores, mtodos utilizados, motivo do insucesso. Avaliar clinicamente a existncia de doenas relacionadas ao tabaco, outras co-morbidades ou contraindicaes para terapia farmacolgica. Aps esta avaliao global do paciente pode se estabelecer um planejamento teraputico.

RECOMENDAO
A avaliao global do paciente e do grau de dependncia nicotina fundamental para estabelecer um planejamento teraputico na cessao do tabagismo. 3. H diferena na cessao de tabagismo entre fumantes com diferentes graus de dependncia da nicotina? Os estudos mostram que qualquer fumante, independente do grau de dependncia nicotina, tem condies de obter xito no tratamento do tabagismo. Porm, existem evidncias que sugerem que as taxas de abstinncia nos dependentes elevados de nicotina tendem a ser menores do que nos fumantes com baixa ou mdia dependncia da nicotina6,7(A)12(B).

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4. H influncia das tcnicas e modelos de aconselhamento e do tempo de realizao das mesmas nas taxas de cessao do tabagismo? Existem vrios mtodos utilizados para cessao do tabagismo. Desde material de autoajuda, tipo folhetos, manuais, aconselhamento telefnico reativo, passando por aconselhamento telefnico pr-ativo, aconselhamento face a face mnimo, intensivo, individual ou em grupo de apoio. Estudos de metanlise mostram que a utilizao de material de autoajuda apresenta uma baixa efetividade em termos de cessao do tabagismo, comparada com outras formas de cessao. O aconselhamento telefnico pr-ativo, realizado por um conselheiro com ligaes posteriores, aumenta as taxas de cessao comparado ao aconselhamento mnimo 6,7,13(A), porm o aconselhamento mnimo deve ser oferecido por todos os profissionais de sade em suas consultas de rotina, pois, apesar de seu efeito ser relativamente pequeno, essa interveno pode ter um importante impacto em termos de sade pblica devido ao grande nmero de fumantes que so rotineiramente atendidos por profissionais de sade6,7,14,15(A)4,16,17(D). O que fica claro nestes estudos que quanto mais intensiva a abordagem, maior ser a taxa de sucesso 6,7(A). A abordagem intensiva (> 10 min) pode ser realizada tanto de forma individual quanto em grupo. Apesar de alguns estudos apontarem para um discreto aumento na taxa de cessao da abordagem individual sobre a de grupo (16,8% contra 13,9%)6,7(A) podemos afirmar que tanto uma quanto a outra so efetivas, e devem ser utilizadas dependendo de cada caso18,19(A). A abordagem em grupo permite que um nmero maior de pessoas sejam tratadas pelo mesmo profissional, o que a pode tornar, em termos de sade pblica, mais custoefetivo em relao abordagem individual. Elas podem trocar suas experincias e relatar os benefcios do apoio mtuo entre os integrantes do grupo. Porm, no existem evidncias suficientes para avaliar se a abordagem em grupo mais efetiva ou custoefetivo, do que a abordagem individual intensiva 18(A)17(D). Em relao ao tempo de abordagem, chegou-se concluso que uma abordagem intensiva de 90 minutos o ideal. No h evidncias que mais tempo aumente substancialmente as taxas de cessao do tabagismo 6,7(A). Quanto ao nmero de sesses, as evidncias sugerem uma forte dose-reposta entre o nmero de sesses e a efetividade do tratamento, sendo o mnimo de quatro sesses para que se obtenha um resultado satisfatrio 6,7(A).

RECOMENDAO
O sucesso na cessao do tabagismo to maior quanto mais intensiva a abordagem. Tanto a abordagem individual quanto a em grupo so eficazes, sendo ideal um tempo de abordagem de 90 minutos, e um mnimo de quatro sesses para resultados satisfatrios. 5. H diferenas na efetividade do aconselhamento isolado comparado com o uso isolado de medicao e a combinao dos dois tratamentos? Estudos de metanlise demonstraram que a combinao do aconselhamento com o uso de medicao mais efetiva do que a utilizao de um dos dois isoladamente 6,7(A). Dezoito estudos avaliaram a efetividade da associao aconselhamento-medicamento contra o uso de apenas medicamentos, e nove estudos avaliaram a efetividade da mesma combinao contra a utilizao apenas de aconselhamento. Os resultados das metanlises desses estudos demonstraram que a combinao aconselhamentomedicamento aumentou significativamente as taxas de cessao do tabagismo. At mesmo as taxas de abstinncias observadas aumentaram significativamente quando foram introduzidos os medicamentos, em comparao com o aconselhamento, considerando-se o mesmo nmero de sesses 7(A).

Recomendao
Recomenda-se a associao do aconselhamento mais tratamento medicamentoso, uma vez que h comprovao de resultados superiores nas taxas de cessao do tabagismo com esta associao. 6. O aconselhamento realizado por mdicos apresenta efetividade diferente daquele realizado por outros profissionais de sade? Todo mdico deve aconselhar firmemente seus pacientes fumantes a pararem de fumar, pois estudos de metanlise comprovam que esse aconselhamento, mesmo breve, aumenta as taxas de cessao do tabagismo 6,7,14(A).

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Metanlise que envolveu 29 estudos e comparou a efetividade de intervenes fornecidas por diversos profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, psiclogos, dentistas e conselheiros) com intervenes que constavam apenas de materiais de autoajuda ou mesmo sem a presena de nenhum profissional de sade. As intervenes foram desenvolvidas por apenas um profissional de sade ou por uma equipe multiprofissional. O resultado mostrou um importante incremento das taxas de cessao para o grupo que sofreu interveno dos profissionais de sade. Quando os profissionais de sade foram divididos em mdicos e no-mdicos, as taxas estimadas de cessao ficaram em 15,8% (OR 1,7) para os que sofreram interveno com os no-mdicos contra 19,9% (OR 2,2) para os que sofreram interveno com os mdicos. Para o autor, esses resultados sugerem que mdicos e no-mdicos apresentam uma efetiva similaridade no aconselhamento para cessao do tabagismo 6,7(A). Porm, outro estudo de metanlise, atravs de 37 ensaios clnicos randomizados, comparou a eficcia do aconselhamento oferecido por mdicos, enfermeiros, dentistas e equipe multiprofissional. O resultado univariado mostrou que o aconselhamento dado por qualquer profissional de sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo. Porm, anlise multivariada, revelou que as intervenes fornecidas por mdicos foram mais efetivas, seguidas pelas intervenes da equipe multiprofissional, dentistas e enfermeiros 8(A).

Recomendao
Recomenda-se que o aconselhamento para cessao do tabagismo seja realizado por profissionais de sade, especialmente mdicos.

Referncias
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CONFLITO DE INTERESSE Godoy I: Investigadora Principal de Pesquisa Clnica patrocinada pelo Laboratrio Pfizer; Issa JS: Investigadora Principal de Pesquisa Clnica e palestrante em eventos mdicos patrocinada pelo Laboratrio Pfizer. Reichert J: recebeu honorrios por apresentao de palestra patrocinado pelo Laboratrio Pfizer. Alencar Filho AC: Recebeu honorrios para apresentao de palestras em reunies cientficas e em Congresso patrocinado pelo Laboratrio Astra Zeneca, Biolab e Laboratrio Pfizer; Silva CR: recebeu honorrios para consultoria patrocinada pela Eurofarma Laboratrio; Santos SRA: recebeu honorrios para elaborar e ministrar programas de educao para mdicos, participar de estudo clnico internacional e participar de congresso patrocinado pelo Laboratrio Pfizer; Gigliotti A: Recebeu honorrios por comparecimento a simpsio, apresentao de conferncia, organizao de ensino e consultoria patrocinada pelo Laboratrio Pfizer. O texto completo desta parte (1) da Diretriz de Tabagismo est disponvel no endereo:www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/diretrizes_xxi.pdf.

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