Dermatite Atpica Autor(es) Ariana Campos Yang1 Fbio F. Morato Castro 2 Nov-2009 1 - O que dermatite atpica?

? A dermatite atpica, tambm conhecida como eczema atpico, uma doena inflamatria crnica da pele. Trata-se de uma condio potencialmente debilitante que pode comprometer a qualidade de vida dos seus portadores e de seus familiares. Seu curso crnico e recidivante, com perodos de exacerbao e remisso. Caracteriza-se pelo intenso prurido, pele seca, leses eczematosas, escoriaes e liquenificaes (espessamento e hiperlinearidade cutnea), tipicamente distribudas conforme a faixa etria. Acompanha o quadro clnico uma maior suscetibilidade a infeces cutneas. 2 - Como a dermatite atpica evolui? A evoluo dessa enfermidade tende a ser benigna. Estima-se que cerca de 20% da populao geral manifeste a doena em algum momento da vida. A maior parte dos pacientes com dermatite atpica leve evolui para remisso do quadro at a adolescncia. Entretanto, 40% das crianas mantm sintomatologia durante a vida adulta. H uma maior prevalncia no sexo masculino durante a infncia, a qual se inverte na idade adulta. Nos adultos com dermatite atpica, menos que 20% tiveram incio da doena aps a adolescncia. 3 - Qual a fisiopatologia e o papel da alergia na dermatite atpica? Trata-se de uma doena complexa cuja patognese no est totalmente esclarecida. Sua expresso clnica baseia-se na interao de fatores genticos e ambientais, induzindo disfunes imunes e da barreira epidrmica. Estudos epidemiolgicos evidenciam a contribuio da gentica na expresso de dermatite atpica. Em gmeos monozigticos h concordncia de 85% da doena, contra 21% nos gmeos dizigticos. A atopia materna constitui um fator de risco maior para o aparecimento da dermatite atpica, assim como de outras doenas alrgicas, em seus descendentes. A alergia desempenha papel fundamental no mecanismo da maior parte dos casos de dermatite atpica. Assim, classifica-se a dermatite atpica em: extrnseca ou alrgica: na presena de sensibilizao a alrgenos ambientais, nveis elevados de IgE e histria pessoal e/ou familiar de atopia (produo contnua e exuberante de anticorpos da classe IgE para antgenos incuos do meio ambiente), correspondendo a 70% a 80% dos portadores da doena; intrnseca ou no alrgica: na ausncia daquelas caractersticas, sendo menos frequente e de incio mais tardio.

4 - A dermatite atpica associa-se a outras doenas alrgicas? Sim, a dermatite atpica tem sido considerada a manifestao cutnea de uma desordem sistmica que pode causar tambm alergia alimentar, asma, rinite e conjuntivite alrgicas. Geralmente a primeira manifestao de atopia e frequentemente precede ou est associada a outras doenas atpicas, como asma e rinoconjuntivite alrgicas, em um processo conhecido como marcha atpica. Cerca de 45% das crianas com dermatite atpica no incio da vida apresentaro asma em idade mais avanada. A rinite alrgica, por sua vez, pode ocorrer em 80% a 90% dos asmticos. 5 - Quais os fatores desencadeantes e agravantes da dermatite atpica? Os fatores desencadeantes das exacerbaes da doena variam de paciente para paciente. Portanto, importante proceder uma avaliao individualizada, pois isto permitir,
1 Mdica colaboradora e coordenadora do ambulatrio de alergia alimentar e dermatite atpica do Servio de Imunologia Clnica e Alergia do Hospital das Clnicas da FMUSP. 2 Professor Associado da Disciplina de Imunologia Clnica e Alergia da Fac. de Medicina da USP e Supervisor do Servio de Imunologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.

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posteriormente, a adoo de uma conduta mais eficaz. Os desencadeantes mais comumente envolvidos na piora da pele so apresentados na tabela 1. Tabela 1. Principais fatores desencadeantes e agravantes da dermatite atpica Alrgenos caros da poeira domiciliar, fungos, epitlios de animais (co e ambientais gato) Alrgenos Leite, ovo, trigo, soja, peixe e crustceos alimentares Agentes infecciosos Staphylococcus aureus, Malassezia spp Irritantes Sabes, detergentes, tecidos sintticos (l), suor, temperaturas extremas Psicolgicos Estresse A importncia desses fatores desencadeantes varia com a idade do paciente conforme ilustra a figura 1.

Adaptado: PRACTALL Consensus Group. J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69

6 - Quais as manifestaes clnicas da dermatite atpica? O prurido costuma ser intenso e sua ausncia exclui o diagnstico de dermatite atpica. Alm das escoriaes, o prurido pode resultar em distrbio do sono e irritabilidade. A xerose (pele seca) caracterstica comum e est relacionada a anormalidades na barreira cutnea. O eczema, principal leso da doena, pode apresenta-se de forma aguda, com predomnio de eritema, edema, vesculas e exsudao; subaguda, com leses mais secas, eritema e descamao; ou crnica, com liquenificao e alteraes pigmentares. Sua distribuio varia de acordo com a idade. Os pacientes podem apresentar, ainda, uma variedade de sinais, chamados estigmas atpicos, tais como: hiperlinearidade palmar; prega de Dennie-Morgan (segunda prega infra-orbital); queratose pilar; sinal de Hertog (rarefao lateral das sobrancelhas).

A doena manifesta-se num amplo espectro de gravidade, desde a presena de poucos sinais e sintomas leves at quadros persistentes e exuberantes. A dermatite atpica classificada em leve, moderada e grave, considerando basicamente a intensidade do prurido e a rea corporal acometida. www.medicinaatual.com.br

A dermatite atpica apresenta diferenas na distribuio das leses bem caractersticas, conforme a idade. Na fase infantil (at dois anos) h o predomnio de leses agudas em face e superfcies extensoras dos membros. Na fase pr-puberal (de dois a 12 anos), em geral, so subagudas e localizam-se preferencialmente em dobras flexoras e pescoo. Na fase adulta (a partir de 12 anos) predominam as leses crnicas, que tendem afetar superfcies flexoras, pescoo e regio periorbital. 7 - Quais caractersticas da pele atpica a tornam mais susceptvel ao prurido, hiperreatividade e colonizao por microorganismos? A pele do paciente com DA mostra alteraes quantitativas e qualitativas na composio de lpides e apresenta maior perda transepidrmica de gua, resultando em ressecamento e suscetibilidade aumentada a irritantes (hiperreatividade cutnea). A diminuio das ceramidas a alterao bsica na pele do paciente com dermatite atpica. A produo inadequada de cidos graxos da pele aumenta a permeabilidade cutnea a antgenos e irritantes e favorece a proliferao bacteriana. 8 - Como se faz o diagnstico de dermatite atpica? O diagnstico de dermatite atpica essencialmente clnico, visto que no h achados laboratoriais ou histopatolgicos especficos da doena. Os critrios de Hanifin e Rajka so os mais utilizados (tabela 2). A presena de trs critrios maiores e trs menores so necessrios para o diagnstico. Tabela 2. Critrios de Hanafin e Rajka para o diagnstico de dermatite atpica Critrios maiores Critrios menores Prurido Xerose Dermatografismo Incio precoce da Morfologia e distribuio Prega de branco doena tpica das leses Dennie-Morgan Hiperlinearidade Prurido ao suar Dermatite crnica e Sinal de Hertog palmar Aumento da IgE recidivante Queratose Pilar Tendncia a infeces srica total Histria pessoal e Ptirase alba cutneas Ceratocone familiar de atopia Catarata Adaptado de Hanifin JM, Rajka G. Acta Derm Venereol 1980;92:44-47. Do ponto de vista clnico, outras duas etapas diagnsticas so importantes: estabelecer a gravidade da doena e identificar seus fatores exacerbantes. A avaliao complementar bsica inclui realizao do hemograma, dosagem de IgE total e especfica para os alrgenos. Encontram-se, em 80% dos pacientes, eosinofilia no sangue perifrico, IgE total elevada e anticorpos IgE especficos para aeroalrgenos e alimentos. Entretanto, estes achados so inespecficos. 9 - Para que servem os testes que avaliam sensibilizao IgE, e como interpret-los na dermatite atpica? Os testes cutneos de leitura imediata, conhecidos como prick test, so utilizados com o objetivo de identificar a presena de anticorpos IgE especficos para os alrgenos que podem estar envolvidos na patognese da doena e, desta forma, podem orientar melhor a conduta teraputica. Eles so realizados aplicando-se uma gota do extrato de aeroalrgenos e/ou alimentos sobre a superfcie volar do antebrao, seguida de uma puntura epidrmica. A leitura do teste feita aps 15 minutos, sendo considerado positivo se houver formao de ppula de dimetro maior ou igual a 3 mm. Os testes cutneos tm valor preditivo negativo de 90%, porm seu valor preditivo positivo de apenas 50%, em decorrncia dos frequentes resultados falso-positivos. Em razo disso, a relevncia dos resultados deve ser avaliada com base na histria clnica. A sensibilizao aos aeroalrgenos e/ou alimentos tambm pode ser documentada pela dosagem in vitro (srica) dos anticorpos IgE especficos. Atualmente utilizam-se mtodos quantitativos para esta dosagem, pois eles apresentam maior sensibilidade e especificidade. Assim como os testes cutneos, os testes in vitro no indicam necessariamente alergia, sendo necessria correlao clnica.

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10 - Quais as vantagens e desvantagens entre o teste cutneo e a dosagem srica de IgE especfica na dermatite atpica? Os testes cutneos de leitura imediata permitem detectar com maior rapidez e sensibilidade a presena de anticorpos IgE especficos, desde que realizados com tcnica correta e com alrgenos padronizados. Por outro lado, a deteco in vitro destes anticorpos tem como vantagem o fato de no sofrer influncia das condies de pele do paciente ou do uso de antihistamnicos, alm de no oferecer riscos. Entretanto, seu custo bem mais elevado. 11 - H indicao de bipsia de pele na dermatite atpica? A bipsia de pele dispensvel na maioria dos casos tendo em vista que as alteraes encontradas (hiperqueratose, acantose e espongiose) so comuns ao eczema de qualquer etiologia. Sua indicao pode ser importante, em casos selecionados, para auxiliar no diagnstico diferencial. No adulto, com manifestao de eritrodermia esfoliativa, a hiptese de linfoma cutneo deve ser considerada. 12 - Quais os principais diagnsticos diferenciais da dermatite atpica? O diagnstico diferencial extenso pelas caractersticas inespecficas das leses, os mais frequentes so: dermatite seborrica, psorase, dermatite de contato, escabiose, neurodermatite, dermatofitoses e at mesmo algumas formas de linfoma cutneo. Algumas imunodeficincias como a sndrome de Wiskott-Aldrich e a sndrome de hiper IgE apresentam leses cutneas semelhantes as da dermatite atpica. As principais diferenas entre elas encontram-se na tabela 3. Eventualmente, duas mais dessas patologias podem coexistir no mesmo paciente. Tabela 3. Principais diagnsticos diferenciais Prurido Sono Distribuio das Histria de leses atopia ++++ Alterado Superfcies Positiva extensoras em (80%) crianas e flexoras em adultos. Poupa macio centro facial. 0 ou + Normal Acomete macio Negativa centro facial e reas de maior acmulo de glndulas sebceas. ++++ Alterado Geralmente apenas Negativa ppulas e escoriaes com frequente envolvimento interdigital ++ Geralmente Qualquer Geralmente normal localizao, negativa dependente da rea de contato ++ Normal Superfcies Negativa extensoras de joelhos e cotovelos, couro cabeludo e unhas ++ Normal Geralmente placa Negativa nica, acessvel s mos Evoluo Crnica recidivante

Dermatite atpica

Dermatite seborrica

Auto-limitada

Escabiose

Cura com tratamento especfico

Dermatite de contato

Desaparece aps remoo da causa Crnica

Psorase

Neurodermatite

Crnica

Yang AC, Cohon A. Dermatite atpica. In: Antonio Carlos Lopes. Diagnstico e tratamento, volume 1 - So Paulo: Manole, 2006. 301-8 p.

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13 - Quais as complicaes da dermatite atpica? As complicaes da dermatite atpica so, na sua maioria, decorrentes da agresso pele, resultante do prurido, suscetibilidade infeco ou inerentes ao tratamento. As infeces estafiloccicas e estreptoccicas so frequentes e associadas piora do eczema. Nem sempre se apresentam de forma evidente com leses impetiginadas ou como foliculite; eventualmente se manifestam apenas com eritema generalizado de difcil controle. As infeces virais tambm incidem com maior frequncia, especialmente o herpes simples, o molusco contagioso e as dermatofitoses. Complicaes oculares, como lceras de crnea, ceratocone e catarata, so relatadas principalmente nas manifestaes graves da dermatite atpica. 14 - Qual o tratamento da dermatite atpica? O tratamento da dermatite atpica envolve uma soma de aes direcionadas, basicamente, ao controle do prurido, da xerose e da inflamao. O algoritmo abaixo esquematiza estas aes.

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15 - Quais as medidas gerais adotadas na terapia de manuteno da dermatite atpica? Cuidados com o banho rpidos e com gua morna; uso mnimo de sabonetes, optando pelos neutros; enxugar-se sem esfregar a pele; uso do hidratante logo aps o banho, com a pele ainda mida. Evitar exposio aos alrgenos controle ambiental (evitar tapetes, cortinas, bichos de pelcia, cobertores de l, animais domsticos, fazer a limpeza com pano mido diariamente, forrar colches e travesseiro com tecido impermevel aos caros); alimentos devem ser excludos da dieta somente aps confirmao diagnstica. Evitar irritantes sabes e detergentes (enxaguar bem as roupas); www.medicinaatual.com.br

 roupas de l e sintticas, preferir as de algodo; altas temperaturas ou frio intenso. Controle emocional prtica de atividades de lazer; evitar o estresse; psicoterapia se necessrio. 16 - Qual o hidratante ideal para o tratamento da dermatite atpica? O hidratante ideal para cada paciente o que combina boa capacidade de hidratao com ausncia de irritao. A hidratao da pele fundamental na abordagem clnica da dermatite atpica. Ela visa reparar as alteraes na funo de barreira cutnea e est baseada no uso dirio e frequente de emolientes. Deve ser realizada logo aps o banho e repetida quantas vezes forem necessrias. Os principais emolientes classificam-se em emulses tradicionais e no tradicionais. Dentre as tradicionais, as preparaes em gua-leo (W/O) so muito teis, na medida em que diminuem a perda transepidrmica de gua e ajudam na manuteno da umidificao cutnea. Atualmente discute-se um efeito de rebote de perda de gua aps suspenso do uso desse tipo de emoliente. Exemplos do primeiro grupo so os unguentos, que contm vaselina e lanolina. As preparaes leo-gua (O/W) podem tambm ser utilizadas, mas nem sempre so suficientes para hidratar a pele de forma adequada; so interessantes nos casos de estgios subagudos, onde a quantidade de gua presente na formulao pode resultar num efeito calmante para a pele. As formulaes sem os emulsificantes tradicionais representam novos produtos no mercado, so menos irritantes e melhor toleradas. Um dos exemplos desses componentes o DMS (derma-membrane structure). O cold cream um outro exemplo de emulsificante no tradicional, que rene propriedades de um creme hidrofbico e hidroflico, e que amplamente utilizado como emoliente. Novas substncias, tais como ceramidas, NMF, vitamina E e outros anti-oxidantes esto sendo incorporados aos emolientes para aumentar sua eficcia. Na DA evita-se o uso de lactato de amnio e de uria em altas concentraes, pois podem causar irritao da pele do atpico. 17 - Quando usar o corticosteride tpico na dermatite atpica? O corticosteride tpico ainda a medicao mais utilizada no tratamento das exacerbaes da dermatite atpica, pois apresenta elevada eficcia, embora no seja isento de efeitos colaterais. Seu uso est indicado quando se percebe a instalao de leses eczematosas. Orienta-se sua aplicao at duas vezes ao dia pelo tempo necessrio para controlar o eczema, o que geralmente ocorre em cerca de uma semana. Nos casos com recidivas frequentes tem sido utilizado esquema teraputico inicial com corticosteride de maior potncia com reduo progressiva da frequncia de aplicao e/ou substituio por corticosteride de baixa potncia. 18 - Como escolher o corticosteride tpico para o tratamento da dermatite atpica? Os corticosterides tpicos so divididos em grupos com base na potncia. A classificao americana considera sete classes (I, II, III, IV, V, VI e VII), em ordem decrescente de potncia, sendo a classe I a de maior potncia (tabela 4). importante escolher uma preparao adequada leso e ao indivduo, considerando a idade do paciente, a localizao e a extenso do eczema. Os corticosterides de baixa potncia so usados na face, axilas, virilhas, genitais e regio perineal, devendo-se evitar o uso de preparaes potentes, principalmente em face. As preparaes muito potentes podem ser necessrias nas palmas e plantas, ou em leses liquenificadas e hipertrficas. A pomada penetra melhor na pele e mais adequada para as leses crnicas, secas, espessas e descamativas, estando contra-indicada em flexuras e em leses exsudativas. O creme prefervel para as leses agudas e subagudas, exsudativas e finas. A loo apropriada para regies pilosas, como o couro cabeludo, e no deve ser usada em leses exsudativas. Tabela 4. Corticosterides tpicos Grupo I (superpotentes) Dipropionato de betametasona Propionato de clobetasol Propionato de halobetasol p/c Grupo III (potentes) Grupo II (potentes) Fluocinonida( 0,05%) p/c Halcinonida (0,1%) c Furuoato de Mometasona (0,1%) p Grupo IV (potncia moderada) www.medicinaatual.com.br

p/c p/c

Valerato de Betametasona 0,01% Propionato de Fluticasona 0,005% Fluorcotolona c 0,25% Acetonida de Triancinolona 0,1% Acetonida de Triancinolona 0,5% c

Acetonida de Fluocinolona 0,2% c Actonida Fluocinolona p 0,025% Halcinonida Creme0,025% Valerato de Hidrocortisona 0,2% Furuoato de Mometasona (0,1%)c Acetonida de Triancinolona 0,1% Grupo V (potencia moderada) Grupo VI (baixa potencia) Valerato de Betametasoona 0,01% c Desonida c 0,05% Acetonida de Fluocinolona 0,025% c Acetonida de Fluocinolona c 0,01% Propionato de Fluticasona 0,05% c Prednicarbato 0,1% Butirato de Hidrocortisona 0,1% c Acetonida de Triancinolona0,1% Grupo VII (muito baixa potncia) Dexametasona c 0,1% Metilprednisolona, 1% Hidrocortisona 0,5%,1%,2,5% Preparaes tpicas com prednisolona

Adaptado: Leung et al. Ann Allergy Asthma Immunol, 79 :197-211, 1997. 19 - Quais os efeitos colaterais dos corticosterides tpicos? Os efeitos colaterais dos corticosterides tpicos podem ser locais (atrofia, estria, telangectasia, hipopigmentao, acne) ou sistmicos (supresso adrenal, catarata, glaucoma, dficit de crescimento em crianas). A escolha criteriosa do corticosteride capaz de minimizar estes efeitos, devendo ser considerados fatores como a idade do paciente, local a ser aplicado, extenso da doena, tipo de preparao, potncia, tempo de uso e mtodo de aplicao. 20 - Os anti-histamnicos so indicados no tratamento da dermatite atpica? O prurido, quando refratrio s medidas gerais e de hidratao, pode ser tratado com antihistamnicos. O mecanismo de estabelecimento do prurido na dermatite atpica est pouco esclarecido. Sabe-se que alm da histamina, outros mediadores participam do processo. Geralmente ocorre em crises, desencadeadas por inmeros fatores: sudorese, contato com irritantes, alrgenos e estresse. Em razo disso, os anti-histamnicos exercem controle apenas parcial e incerto se por causa do efeito antipruriginoso ou sedativo. Os de primeira gerao so mais efetivos no seu controle. Entretanto, seu uso prolongado est relacionado a taquifilaxia e eles podem causar sonolncia, gerando dificuldades no aprendizado escolar e na habilitao de trabalhar e dirigir. Nestas situaes, pode-se tentar os anti-histamnicos sem efeito sedativo (de 2 gerao). Os principais anti-histamnicos orais disponveis esto listados na tabela 5.

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Tabela 5. Principais anti-histamnicos orais disponveis Clssicos Primeira gerao Sedantes No-clssicos Segunda gerao No sedantes Novos medicamentos

Clemastina; Difenidramina; FeniraminA; Clorfeniramina; Dexclorfeniramina; Hidroxizina; Prometazina; Ciproheptadina. Cetirizina; Rupatadina; Loratadina; Levocabastina; Epinastina; Ebastina; Fexofenadina. Desloratadina; Levocetirizina.

Adaptado de Castro FFM, Rinite Alrgica: modernas para uma clssica questo. So Paulo: Vivali, 2003. 104p. 21 - Como agem os imunomoduladores tpicos: pimecrolimo e tacrolimo? Recentemente foi desenvolvida uma classe de imunomoduladores tpicos: pimecrolimo e tacrolimo. Atuam pela inibio da calcineurina fosfatase, impedindo a transcrio de genes para a secreo de citocinas envolvidas no processo inflamatrio da doena. Como consequncia, inibem a ativao de vrias clulas efetoras implicadas na patognese da dermatite atpica, incluindo linfcitos T, mastcitos, clulas de Langerhans e queratincitos. 22 - Quando indicar os inibidores da calcineurina na dermatite atpica? So indicados para o controle das exacerbaes e como manuteno nos casos persistentes. Apresentam maior eficcia quando usados logo no incio dos sintomas e podem ser aplicados em qualquer rea do corpo, inclusive em face. Devem ser aplicados duas vezes ao dia, aps o uso do emoliente. O pimecrolimo creme a 1% est aprovado para uso a partir de trs meses de idade e o tacrolimo para crianas maiores de dois anos. A grande vantagem em relao aos corticosterides a segurana teraputica. A irritao local mencionada como principal efeito colateral. A absoro sistmica extremamente baixa permite seu uso no longo prazo sem os efeitos indesejveis dos corticosterides. 23 - Os imunomoduladores tpicos predispem a infeces de pele? No, os estudos mostraram que a incidncia de foliculite, impetigo e herpes simples foi semelhante em relao ao placebo. No caso da pele j infectada, faltam estudos que permitam concluso, sendo recomendada a suspenso das aplicaes em caso de infeco dermatolgica. 24 - O uso de corticosteride sistmico pode ser necessrio na dermatite atpica? A utilizao de corticosterides sistmicos deve ser restrita aos casos graves e refratrios ao tratamento, em virtude do elevado risco de efeitos colaterais e possibilidade do agravamento do quadro aps a sua retirada (efeito rebote). Os mais indicados so a prednisona ou a prednisolona, na dose de 1 a 2 mg/Kg/dia por via oral, administradas por perodos curtos. O uso de corticosterides de depsito est contra-indicado. 25 - Quando pensar em imunossupressores sistmicos e quais podem ser utilizados? Inicialmente utilizada para transplantados renais, a ciclosporina, um derivado macroldeo imunossupressor, atualmente a melhor droga para tratamento sistmico da dermatite atpica grave, refratria terapia convencional. Est indicada nos casos refratrios, em dose baixa (2 a 5 mg/Kg/dia por via oral), por quatro a oito semanas, com retirada gradual, embora possa ser mantida mais tempo. A melhora clnica geralmente rpida. Seus principais efeitos colaterais, hipertenso arterial e insuficincia renal, costumam www.medicinaatual.com.br

normalizar aps a suspenso do medicamento e devem ser monitorados. Recomenda-se aferir a presso arterial (PA) semanalmente no primeiro ms de tratamento e, a seguir, mensalmente. Um aumento de at 25% da PA basal implica em reduo da dose e aumentos maiores indicam suspenso da droga. As dosagens de creatinina srica e exames de urina so teis para acompanhar a funo renal. O metotrexate, a azatioprina e o micofenolato mofetil constituem opes imunossupressoras para dermatite atpica grave resistente aos demais tratamentos. Ao contrrio da ciclosporina, estas drogas apresentam mielotoxicidade. Os pacientes com dermatite atpica grave devem ser encaminhados para mdico especialista para avaliao da necessidade de terapia sistmica antiinflamatria e/ou imunosupressora. 26 - Os antibiticos so importantes no tratamento da dermatite atpica? A pele com dermatite atpica fica mais vulnervel colonizao por bactrias e/ou fungos. As infeces secundrias alteram o curso da doena e o uso apropriado de antibiticos, antifngicos ou antivirais contribui para manter a dermatite atpica estvel. Os antibiticos tpicos so indicados para infeces localizadas. A escolha fundamenta-se na ao antiestafiloccica e antiestreptoccica e dentre as drogas disponveis destacam-se a mupirocina e o cido fusdico. A administrao oral dos antibiticos est indicada no tratamento das leses infectadas extensas. A eritromicina o antibitico de escolha, porm, nos casos de resistncia bacteriana ou intolerncia, pode-se indicar uma cefalosporina ou a clindamicina. 27 - A fototerapia melhora o controle da dermatite atpica? A fototerapia (UVA, UVB, UVA + UVB) e a fotoquimioterapia (PUVA) resultam em melhora dos sintomas e reduzem a necessidade de corticosterides. So indicadas nos pacientes resistentes terapia convencional. Os efeitos colaterais precoces incluem eritema, prurido e pigmentao; os tardios, fotoenvelhecimento e cncer de pele. 28 - E os anti-spticos, quando utiliz-los na dermatite atpica? Os anti-spticos podem ser utilizados para a limpeza das leses exsudativas, com muitas crostas ou com infeces. Podem ser utilizadas solues de permanganato de potssio, soluo de Borrow, gua boricada ou sabonetes anti-spticos. Deve-se observar a possibilidade de irritao e ressecamento, pois a pele costuma ser hiperreativa. 29 - A imunoterapia alrgeno-especfica funciona para dermatite atpica? A indicao de imunoterapia alrgeno-especfica para o tratamento da dermatite atpica controversa. A imunoterapia convencional (subcutnea), til no controle da rinite alrgica, apresenta um potencial de agravar a evoluo da dermatite atpica, embora recentemente novos esquemas imunoterpicos por via subcutnea tenham mostrado bons resultados em pesquisas clnicas. 30 - Quando encaminhar o paciente com dermatite atpica ao especialista? O encaminhamento ao especialista deve ser feito nas seguintes condies: doena que no responde terapia convencional; doena grave ou persistente com acometimento de 20% ou mais da pele; eritrodermia extensa; necessidade de uso de imunossupressores sistmicos; necessidade de internao hospitalar; identificao de condies associadas agravantes (como alergia alimentar); asma e rinite associadas; complicaes oculares; incerteza do diagnstico.

31 - Leitura recomendada Wasserbauer N, Ballow M. Atopic dermatitis. The American Journal of Medicine 2009; 122 (2): 121-5. Akdis CA, Akdis M, Bieber T, et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of www.medicinaatual.com.br

Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:152-169. Mark Boguniewicz, MD, and Donald Y. M. Leung. Atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117:S475-80. Yang AC, Cohon A. Dermatite atpica. In: Antonio Carlos Lopes. Diagnstico e tratamento, volume 1 - So Paulo: Manole, 2006. 301-8 p. Hanifin JM. In: Allergy Principles and Practice, 5 edio, 1998, p. 1123- 34. Spergel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 112 suppl (2003), pp. S118S127. Ellis C, Luger T. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148 (Suppl 63): 3-10. Boguniewicz, M. Topical treatment of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2004 Nov;24(4):631-44, vi-vii. Hanifin JM, RajKa G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. Suppl (Stockh) 1980; 92: 44-7. Ashcroft DM, Dimmock P, Garside R, et al. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolims in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomized controlled trials. Br Med J. 2005; 333:516-525.

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