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Assignatura: Infermeria de Salut Mental i Psiquitrica Departament dInfermeria de Salut Publica, Salut Mental i Materno-Infantil

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Mercedes Ugalde Apalategui CONCEPTO Y GENERALIDADES Los Trastornos de la Conducta Alimentaria, son Sndromes Clnicos, de inicio al final de la infancia o en la adolescencia, que se caracterizan por desarreglos graves de la ingesta alimenticia, cuyo origen ha de buscarse en causas psicolgicas y cuya incidencia es significativamente mayor entre el sexo femenino. Fundamentalmente trataremos las de tipo restrictivo y por exceso, es decir, la Anorexia Nerviosa y la Bulimia, trastornos clnicos bien diferenciados, sobre los que estudios recientes orientan en la existencia de una cierta relacin. La Anorexia Nerviosa, es una entidad clnica conocida desde antiguo. Por la literatura religiosa, tenemos constancia de un personaje que podramos denominar precursor. Es el caso de Santa Virgofortis, venerada en nuestro pas bajo el nombre de Santa Liberata, hija del rey de Portugal, que al ser obligada por su padre a casarse, inicia un ayuno voluntario con el fin de conservar su virginidad, lo cual le produce tal prdida de peso (caquexia); y virilizacin, al estar cubierta de vello (lanugo); que incluso la iconografa religiosa la representa con barba (hirsutismo). Sintomatologa que como estudiaremos, acompaa a la Anorexia Nerviosa. Las primeras referencias que conocemos, datan del siglo XVI, en que se describe la enfermedad bajo la denominacin "Morbus Virgineus", enfermedad de las vrgenes. Tambin se la conoci bajo el trmino clorosis, debido a la tez verdosa con que aparecan las enfermos. En 1689, Morton describe la enfermedad como "Phtisis Nervosa". Gull, en 1868, bajo el nombre de "Anorexia Nervosa", describe sus caractersticas como "Un estado psquico habitualmente depresivo, ocasionalmente excitado e inquieto; sntomas gstricos, prdida de apetito, regurgitacin y vmitos; y emaciacin que alcanza grados slo observados en casos de cncer y disentera". Y por la misma poca, de manera independiente Lasgue en Francia, la denomina "Anorexia Histrique". A comienzos del siglo XX, desde el campo de la endocrinologa, se describen la Caquexia Hipofisaria de Simmons y la enfermedad de Sheehan, que inducen equvocamente a adjudicar las causas de la Anorexia Nerviosa a un hipopituitarismo. Actualmente se conocen muchos de los aspectos que rodean a esta enfermedad, caractersticas psicolgicas de la personalidad premrbida, factores socio-culturales subyacentes, peculiaridades del entorno familiar, as como descripciones exhaustivas del cuadro clnico fisiopatolgico y de las alteraciones endocrinas que lo acompaan. La CIE-10 de la O.M.S., nos proporciona la siguiente definicin de Anorexia nerviosa: "Es un trastorno caracterizado por prdida de peso intencional inducida y mantenida por el enfermo. Se presenta habitualmente en muchachas adolescentes y mujeres jvenes, aunque puede afectar tambin a muchachos adolescentes y a hombres jvenes, al igual que a ni os que se acercan a la pubertad y a mujeres mayores, hasta la menopausia. El trastorno se asocia con una psicopatologa especfica, en la cual se mantiene como idea recurrente y sobrevalorada un temor a la obesidad y a la flaccidez de la silueta corporal, por la cual el enfermo se

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autoimpone un lmite de peso bajo. Habitualmente hay desnutricin de gravedad variable, con alteraciones endocrinas y metablicas secundarias y con perturbaciones de las funciones corporales. Entre los sntomas se encuentran la eleccin de una dieta restringida, el ejercicio excesivo, el vmito y las purgas inducidas, y el uso de anorexgenos y de diurticos". La Bulimia nerviosa se define como: "Un sndrome que se caracteriza por accesos repetitivos de hiperingestin de alimentos y por una preocupacin excesiva por el control de peso corporal, que lleva al enfermo a practicar una hiperingestin alimentaria seguida de vmitos y uso de purgantes. Este trastorno comparte muchas caractersticas comunes con la anorexia nerviosa, incluido el excesivo inters en la apariencia personal y el peso. El vmito repetitivo puede dar origen a trastornos electrolticos y a complicaciones fsicas. A menudo, pero no siempre, hay antecedentes de un episodio anterior de anorexia nerviosa, con un intervalo que vara de pocos meses a varios a os". Estudios posteriores tambin proporcionan descripciones que explican el grado de paralelismo que relaciona la aparente contraposicin entre la Bulimia y la Anorexia Nerviosa, que las considera como dos entidades clnicas diferentes, de un mismo proceso morboso. Durante dcadas se ha discutido sobre el trasfondo depresivo, histrico u obsesivo que acompaa a la aparicin de los trastornos de la alimentacin. Parece comprobado, incluso por los resultados obtenidos mediante pruebas realizadas con marcadores biolgicos como puede ser el Test de Supresin de Dexametasona (TSD), que tanto la Anorexia como la Bulimia poseen una clara relacin con los trastornos depresivos. Muchas de las manifestaciones que aparecen junto con la instauracin del cuadro tpico de la problemtica alimenticia, pertenecen a la esfera afectiva, los sentimientos de culpa por la ingesta, la sensacin de imposibilidad de control, los constantes cambios de humor, la frecuente irritabilidad con crisis de mal humor o rabietas, la continuada falta de inters por las cosas o los amigos, conducen a la enferma a una situacin de prdida de relaciones sociales, cada vez ms importantes y significativas que conllevan a su vez a una situacin de aislamiento social prcticamente total. Desde esta vertiente se contextualiza el acreditado alto riesgo de suicidio que ofrece la enfermedad. A su vez resulta significativo, que todas estas manifestaciones ceden en riesgo e importancia a medida que se va produciendo el aumento de peso en la anorxica o mejora el control de ingestas en la bulmica. Una muestra ms del paralelismo entre los trastornos afectivos y de la conducta alimentaria, lo significan diferentes estudios, al constatar que los antecedentes familiares en ambos casos, exhiben estadsticas similares en prevalencia o incidencia de trastornos depresivos en familiares de primer y segundo grado. En los Trastornos de la Conducta Alimentaria, tambin aparecen otras manifestaciones clnicas que poseen similitudes significativas con los trastornos de ansiedad, crisis de ansiedad ante la presencia de alimentos; obsesivo-compulsivos, preocupacin constantes por el peso o cuestiones relacionadas con dietas; o fbicos, enrgico rechazo por ejemplo de determinados alimentos de alto contenido calrico o dicho de manera ms directa, autnticas fobias a la comida.

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La Sociedad post-industrial, denominada por muchos de la opulencia, dominada por los valores estticos sobre los ticos, propaga con insistencia los ideales de delgadez. Actualmente, lo que podemos llamar el culto al cuerpo, congrega a innumerables fieles y seguidores. Empeados en semejarse al ideal de ejemplar humano impuesto por el dogma publicitario, se obligan a rgidos ayunos y disciplinas fsicas. Con aplicada devocin, se someten a las ms variadas mortificaciones para seguir los modelos estticos imperantes. As se considera algo natural la mutilacin quirrgica para "corregir defectos" y agrandar o reducir aquello que no est de acuerdo a los cnones establecidos o el dramtico intento de borrar toda huella del paso de los a os. Inducido por este fenmeno social mayoritario, del que la adolescente difcilmente puede escapar, hace su presentacin el Trastorno de la Conducta Alimentaria. Y debido a todo este conjunto de factores, se aprecia en la actualidad un aumento espectacular en la incidencia de la enfermedad. Podemos advertir que la clasificacin de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, presenta dificultades de ubicacin, ya que en las ltimas dcadas, se han agrupado bajo diferentes epgrafes, Neurosis Histricas, Trastornos Psicofisiolgicos, Trastornos de la Comida, Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. El DSM-IV (1995), los contempla como categoras diagnsticas especficas, en el epgrafe de Trastornos de la Conducta Alimentaria. En este texto, como dijimos, trataremos de profundizar el conocimiento de dos de estos trastornos, la ANOREXIA y la BULIMIA

FORMAS CLNICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA F50.0 Anorexia nerviosa F50.2 Bulimia nerviosa F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

VALORACIN DE NECESIDADES BSICAS, FOCALIZACIN DE DATOS 1- RESPIRACION Manifestaciones de dependencia En principio, esta es una necesidad, que no se halla originalmente alterada. Si el caso ha alcanzado la categora de estado de depauperacin, puede acontecer que el nivel de defensas del organismo, se halle bajo mnimos, con lo cual el riesgo de infecciones, en este caso respiratorias, marcarn la pauta en el grado de alteracin de esta necesidad. VALORACION * Aparicin de infecciones respiratorias asociadas.

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2- ALIMENTACION E HIDRATACION Manifestaciones de dependencia Resulta obvio sealar que esta necesidad, ser la ms amplia y fundamentalmente alterada por la enfermedad. Parece corriente la existencia de dificultades alimentarias en el curso de la primera infancia. Tambin es habitual que aparezca una historia de obesidad previa, que en muchos casos se convierte en el factor desencadenante, ya que la adolescente es fcilmente influenciable por las expresiones u opiniones peyorativas de compaeros de colegio o amigos sobre todo lo que se refiera a su imagen, tipo, o sobre todo, indicios de gordura, lo que al parecer produce como consecuencia inmediata un temor mrbido a engordar, inicindose as la instauracin de la conducta anorctica. Para estas enfermas, no existe tema ms importante que su alimentacin, expresndonos con mayor propiedad diremos que todo su inters y preocupacin se centra precisamente en evitar alimentarse, porque para ellas, esta necesidad ha adquirido un significado muy especial, se ha convertido en una autntica obsesin. Sealaremos a continuacin algunas de las manifestaciones ms habituales que caracterizan a este tipo de conductas: . Se someten a dietas de lo ms desordenadas, especiales y extra as que muchas veces son raros regmenes o combinaciones dietticas de su invencin. . Pueden llegar a la restriccin hdrica. . Se alimentan a base de peque as, nfimas cantidades. . Llegan a tener sensacin precoz de saciedad o ausencia total de apetito. . Presentan cuadros de angustia ante la comida. . Comen con gran parsimonia y de modo ritualista. . Son sucias para comer, lo hacen con las manos, manipulan los alimentos masticados... . Tienen gran inters en comer a solas. . Tiran los alimentos o los ocultan. . Simulan comer. . Mienten sobre los alimentos ingeridos. . Presentan episodios bulmicos, con ingesta incontrolada de gran cantidad de alimentos. . Si se ven obligadas a comer, o han padecido un episodio bulmico, se provocan el vmito. Todo este tipo de conductas, mantenido por el miedo patolgico a engordar les colocan en una situacin crtica, inmersas en un crculo infernal, sometidas a una gran tensin para mantener el auto-control, con gran ansiedad sobre todo lo referente a su alimentacin o peso y con prdidas ponderales cada vez ms importantes desde el 25 al 50% del peso inicial que conlleva la disminucin de tejido adiposo, muscular y marcados signos de desnutricin. Al iniciarse la instauracin, muchas veces forzada, de la ingesta alimenticia en cantidades normales, aparece un elevado riesgo de complicaciones gstricas, factor que habr de tenerse muy en cuenta en los casos de gran emaciacin, ya que se pueden desencadenar cuadros de alteraciones gastro-intestinales de impredecible evolucin. En este sentido, se han descrito casos que llegan a la evolucin fatal debido a dilataciones gstricas, obstruccin intestinal o leo paraltico.

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En la Bulimia, como decamos, la caracterstica de la conducta alimentaria es la ingestin descontrolada de grandes cantidades de alimentos, de manera compulsiva, imparable. Es importante subrayar que Bulimia en ningn caso significa obesidad, ya que precisamente estos enfermos normalmente logran mantener el equilibrio ponderal con la conducta alimentaria patolgica. Se observa por un lado que las anorxicas aborrecen los alimentos ricos en hidratos de carbono o grasas y por el otro, las bulmicas tienen mayor tendencia a consumirlos. El engao es una constante en cuanto se refiere a la alimentacin, lo mismo en lo que se refiere a su consumo, como a la manera de conseguirla, puede que compren los alimentos a escondidas. En funcin de este consumo alimentario, que el sujeto vive con gran angustia, se producen tales sentimientos de culpa que se acrecienta el conflicto, lo cual aumenta y consolida el estado de ansiedad y sita a la persona en un crculo infernal, que le obliga a provocarse continuamente el vmito para sentirse liberada y que finalmente desborda su capacidad de resistencia, producindose entonces el intento autoltico con el objetivo de dar fin a tal acumulo de sufrimientos. VALORACION * Prdidas ponderales superiores al 25% del peso corporal. * Marcados signos de desnutricin, sequedad de piel y mucosas, ausencia de brillo capilar, uas quebradizas, etc... * Historia de dificultades alimenticias en la primera infancia. * Historia previa de signos de obesidad. * Regmenes alimenticios restrictivos y absurdos. * Detallan minuciosamente sus manifestaciones gstricas, sensaciones de plenitud, movimientos gstricos... * Aparecen cuadros de ansiedad a la hora de las comidas. * Invierten excesivo tiempo en comer. * Presentan un modo particularmente sucio de comer. * Comen habitualmente a solas, sin compaa ni control y si ste se pretende establecer, aparecen serios conflictos y discusiones familiares. * Los familiares explican que aparecen restos de comida en bolsillos, armarios, en la basura, etc... * Se descubren engaos y mentiras en relacin con los alimentos que dice haber ingerido. * Se observa la desaparicin repentina de gran cantidad de alimentos sin explicacin lgica. * Aparecen restos alimenticios semi-digeridos en los aseos. * Aparecen severas complicaciones gastrointestinales al iniciarse la alimentacin. * Ingestas incontroladas e incoercibles * Crisis de ansiedad postingesta bulmica. * Continuos vmitos provocados. * Intento de suicidio.

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3- ELIMINACION Manifestaciones de dependencia Esta necesidad se halla alterada principalmente debido a las conductas inapropiadas en cuanto a la alimentacin. Una de las primeras manifestaciones que ocasionan las alteraciones o restricciones alimenticias, es con toda evidencia el estre imiento, que es vivido con gran inquietud, lo que les induce a la toma regular y constante de laxantes, cada vez en mayores cantidades y buscando expresamente los de efecto ms potente. Este cuadro, origina a su vez la eliminacin y prdida de importantes cantidades de lquidos y electrlitos, lo cual puede ser causa de severas alteraciones cardacas o renales, que comprometan gravemente la salud. Si a lo dicho a adimos que tambin es habitual la toma de diurticos como instrumento para aumentar la eliminacin, medio por el cual se experimentan sentimientos de liberacin y tambin para acelerar la prdida de peso, en estos casos observaremos que la gravedad del cuadro, se acrecienta. Por otro lado, no resulta infrecuente que la persona se "ayude" en la constante lucha por disminuir la ansiedad y aumentar la prdida ponderal de productos emticos, que resuelvan las primeras dificultades para provocar el vmito, hasta lograr que ste se haga "natural" y colabore de manera espontnea a los objetivos siempre presentes, liberacin de ansiedad y prdida de peso. As pues laxantes, diurticos y emticos entremezclados proporcionan el arsenal suficiente no tan slo para aumentar artificialmente la eliminacin, sino que tambin ponen en riesgo la propia vida. En cuanto a las manifestaciones intestinales ms habituales que alteran la satisfaccin de esta necesidad tenemos: ESTREIMIENTO por: . Insuficiente ingesta de lquidos y alimentos. . Prdidas significativas de lquidos y alimentos producidas por los vmitos inducidos. . Sensacin de hinchazn gstrica, que adems se acompa a de dolor abdominal. . Disminucin de la motilidad intestinal DIARREA por: . Toma incontrolada de laxantes. . Dietas inadecuadas. . Irritacin gastro-intestinal tras las reiteradas agresiones al sistema. . Aumento de la motilidad intestinal. VALORACION * Dietas inadecuadas o insuficientes. * Sobrada preocupacin por las molestias referidas a la eliminacin. * Estreimiento. * Tomas innecesarias o abusivas de laxantes, diurticos y emticos. * Poliuria. * Diarreas. * Vmitos en principio inducidos y posteriormente espontneos. * Resultados hematolgicos indicativos de importantes prdidas de lquidos y electrolitos.

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* Manifestaciones de alteraciones cardiocirculatorias o renales debidas a eliminaciones excesivas. * Estado nutricional y ponderal. 4- MOVILIZACION Manifestaciones de dependencia La alteracin ms aparente de esta necesidad en el caso de la Anorexia Nerviosa, se manifiesta por una presencia continuada de movimiento, la hiperactividad resulta ser una de las caractersticas de la conducta anorxica. Puede parecer coherente relacionar un insuficiente aporte energtico con la disminucin de actividad, ya que cualquier persona que perciba tan exigua contribucin calrica padecer cierto grado de astenia. Sin embargo es bien evidente el incesante trajn con que paradjicamente nos obsequian estas enfermas. Observaremos que les resulta insoportable la inactividad, constantemente estn realizando cosas, parecen incansables, se mantienen en continuo movimiento, la fatiga est proscrita de su vida normal. El mero hecho de permanecer sentadas, les supone una situacin intolerable, por lo cual constataremos en los casos que se ven obligadas a ello, que incluso la postura adoptada conserva la tensin muscular. Ya en estados muy avanzados de la enfermedad, cuando aparece un grado de consuncin suma, revelan intensa debilidad, se cansan con facilidad y tambin presentan calambres o hipertona en determinados grupos musculares, esto junto con la descalcificacin debida a la desnutricin puede llegar a producir fracturas seas espontneas. VALORACION * Actividad constante. * Permanente tensin muscular. * Astenia y debilidad muscular en la fase final. * Contracturas o calambres musculares. * Fracturas seas espontneas 5- REPOSO Y SUEO Manifestaciones de dependencia Las alteraciones de esta necesidad en el caso de la Anorexia, suelen estar relacionadas por un lado con el exceso de actividad ya descrito, lo que impide el mnimo reposo ni una apropiada induccin al sueo. Y por otro lado, el especial inters en quemar caloras que tienen estos enfermos, les obliga a suplementar su ya excesiva actividad diaria realizando un variado programa de ejercicios gimnsticos, que con gran frecuencia deben efectuarse en horario nocturno dada la imposibilidad material de mantener en secreto estas actividades si se realizan durante el da. Si se trata de la Bulimia, con frecuencia los ataques bulmicos son nocturnos, porque es entonces cuando el nivel de actividad ha disminuido y desaparece la posibilidad de centrar la atencin en temas diferentes del que origen del trastorno, la compulsin a comer. En este punto, el horario nocturno permite realizar sin que nadie se entere o percate de la problemtica, continuas visitas al frigorifico para saciar la voracidad

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bulmica, que posiblemente permanecer oculta y soterrada para el conocimiento de la familia o allegados durante largos perodos de tiempo, incluso de a os. Cuando aparecen manifestaciones propias de la alteracin de la esfera afectiva, como estado de nimo depresivo, que son originadas por la conflictiva alimentaria, puede presentarse el caracterstico despertar precoz . Finalmente tambin cierto grado de insomnio ir asociado en ambos casos, Anorexia y Bulimia, a la presencia de Ansiedad. VALORACION * Ausencia de sensacin de fatiga. * Dificultades para conciliar el sueo por la hiperactividad. * Ejercicios fsicos nocturnos. * Predominio nocturno de la conducta bulmica. * Despertar precoz. * Insomnio por ansiedad 6- VESTIRSE Manifestaciones de dependencia Las alteraciones en la satisfaccin de esta necesidad, con todo y no ser de excesiva importancia, poseen algunas caractersticas peculiares. As encontraremos situaciones aparentemente contradictorias. Pulcritud y cuidado en ciertos aspectos y dejadez y descuido para otras cosas. Sirva de ejemplo que algunas personas con Trastornos de la Conducta Alimentaria, tienen sumo inters en el cuidado y acicalamiento del cabello y sin embargo presenta una vestimenta sucia y desarreglada. Tambin es tpica la utilizacin por las anorxicas de ropas muy holgadas, unas tres tallas mayores de lo necesario, que permiten disimular las deformidades producidas por la excesiva delgadez. En el caso bulmico, tambin se reproduce esta vestimenta, pero el objetivo trata ms de "tapar" su imagen corporal, que percibe distorsionada, que obesidades reales. De igual manera al comienzo de la enfermedad, cuidan en extremo el aspecto personal, por la razn de que as pueden ocultar con mayor facilidad los problemas que tienen con la alimentacin, posteriormente pasan a una fase de desinters y abandono total en la que les trae sin cuidado el aspecto que presenten referido a ropas o vestidos. VALORACION * Manifestaciones contradictorias de ciertos aspectos, que oscilan entre la pulcritud y el descuido. * Aparecen con vestidos excesivamente holgados. 7- MANTENER LA TEMPERATURA Manifestaciones de dependencia Las alteraciones que se refieren a esta necesidad, son de carcter secundario, principalmente debido a la baja temperatura basal por insuficiente

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aporte energtico, a la falta de caloras y tambin de manera asociada a problemas cardio-circulatorios. As pues, resulta habitual la sensacin constante de fro, padecimiento que se agudiza ante sntomas cardio-vasculares, como hipotensin, bradicardia o edemas. VALORACION * Expresa constante sensacin de fro. * Utiliza excesivas ropas de abrigo. * Hipotensin, bradicardia o edemas.

8- HIGIENE Y PROTECIN DE LA PIEL Manifestaciones de dependencia La satisfaccin de esta necesidad puede estar alterada de manera paradjica, es decir estas personas pueden ser pulcras, limpias y ordenadas para sus cosas y por el contrario en otros aspectos presentar autntica suciedad. Como ya explicbamos, en anteriores necesidades, puede estar descuidado el vestido, aseo y arreglo personal. La piel y faneras de las enfermas anorxicas, presentan alteraciones concretas en consecuencia de las carencias nutricionales. La piel aparece arrugada seca y agrietada, su coloracin es plida o amarillenta por la insuficiente vascularizacin. Las u as presentan manchas por descalcificacin y son fcilmente quebradizas. Se produce abundante cada de cabello y por contra hacen su aparicin, el Hirsutismo, desarrollo exagerado de vello en la cara y el pecho; y el Lanugo, pelusa que presentan tpicamente los recin nacidos, que en el caso de la anorexia se localiza en la parte posterior del cuello, espalda, antebrazo y muslos. Todo esto es debido a los deficits hormonales. La higiene de las enfermas bulmicas est ms influida por el bajo estado de anmico, que conduce al abandono del auto-cuidado. En todos los casos aparecen alteraciones referidas a la higiene en la preparacin y consumo de los alimentos. Su severidad vara en relacin a la gravedad del cuadro y suelen estar motivados por la urgencia compulsiva a comer o por el deseo de ocultar los alimentos. Encontraremos desde el consumo de alimentos con envoltura, comidas masticadas en los bolsillos o guardadas en armarios, hasta quienes consumen restos de comida recogida de la basura. VALORACION * Muy ordenadas para sus cosas personales. * Importante desarreglo personal. * Falta de higiene. * Piel arrugada, seca, agrietada, plida y/o amarillenta. * Uas rotas * Alopecias. * Hirsutismo. * Lanugo. * Suciedad en la conducta alimentaria.

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9- SEGURIDAD Manifestaciones de dependencia Esta necesidad, suele hallarse significativamente alterada primordialmente debido al riesgo vital. Los Trastornos de la Conducta Alimentaria pueden conducir a la muerte. En el caso de la Anorexia por inanicin y en el de la Bulimia por suicidio. Los intentos autolticos son un captulo importante de estos trastornos, pues su incidencia es muy elevada, sobre todo en la Bulimia ya que la prdida de autocontrol produce graves sentimientos de inseguridad y minusvala. La tasa de mortalidad para las enfermas diagnosticadas de Anorexia Nerviosa, se halla en torno al 10%. Tambin contemplaremos importantes sentimientos de inseguridad. A pesar de su fuerte voluntad y tenacidad, les influyen en exceso las opiniones ajenas. La familia es el ncleo natural que debe proporcionar estabilidad y puntos de referencia slidos, durante este perodo evolutivo de la vida tan importante como es la adolescencia. Se han realizado estudios exhaustivos sobre las caractersticas familiares de estas enfermas detectndose algunas peculiaridades. La posicin econmica suele ser holgada, con gran frecuencia, pertenecen a la case media alta. Los valores estn centrados en el rendimiento y el xito. Es usual encontrar una soterrada relacin conflictiva entre los padres, que compiten por sobreproteger a los hijos. Las relaciones afectivas entre sus miembros, son escasas. La relacin con la madre es de constante antagonismo y no aporta la suficiente seguridad. Se establecen unos lazos materno-filiales de hostilidad o dependencia total, muy patolgicos y que provocan gran angustia. La imagen paterna est muy debilitada y carece de la suficiente autoridad para imponerse a la materna. Se ha descrito una configuracin familiar en la que la enfermo ocupa el segundo lugar en el nmero de los hijos. Los vnculos con los hermanos tambin son complejos, stos llegan a acusar a la enfermo de ser responsable de toda la conflictiva familiar. En cuanto al ambiente domstico resulta espectacular su nivel de tolerancia hacia la lucha alimentaria. La conducta restrictiva se convierte en un instrumento de manipulacin y dominio, a travs del cual estas enfermas controlan toda la vida familiar. En sntesis, podemos afirmar que la seguridad est gravemente afectada, debido a que con muchas dificultades se logran evidenciar todos los riesgos que comportan estas enfermedades. VALORACION * Riesgo vital por inanicin. * Sentimientos de inseguridad y minusvala. * Riesgo de suicidio. * Estatus socioeconmico medio-alto. * Primaca del rendimiento y el xito como valores familiares. * Conflictiva familiar encubierta * Sobreproteccin parental manifiesta.

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* Escasas muestras de afecto en la familia. * Problemticas relaciones con la madre. * Insuficiente autoridad paterna. * Segundo lugar en el nmero de los hijos. * Dificultades en las relaciones fraternas. * Manipulacin y control de la familia. 10 - C O M U N I C A C I O N Manifestaciones de dependencia La complejidad y severidad de las manifestaciones conductuales y de las alteraciones cognitivas, comprometen necesariamente la necesidad de comunicacin y relacin inter-personal. Son muy reservadas, no comunican sus dificultades, acostumbran a ocultar celosamente mediante falsedades, engaos y mentiras el penoso trabajo de controlar la conducta alimentaria. Difcilmente se comprueba que no comen. Los incomprensibles cambios de humor y la irritabilidad, van en aumento. En este estado, son incapaces de una relacin social efectiva, as comienzan las prdidas de relaciones significativas, se reduce el nmero de amigos, los apoyos sociales disminuyen y las dificultades para expresar los propios sentimientos aumentan. La incapacidad de comunicar lo que les ocurre llega al punto de negar las evidencias, entre ellas la ms objetiva es la prdida ponderal. Quienes les rodean observan con creciente preocupacin los signos cada vez ms manifiestos de la delgadez, pero cualquier intento para hablar sobre el asunto, es rechazado con energa por la enfermo, que llega a expresarse con indignacin, como si se tratara de una intromisin intolerable a su intimidad. A medida que se agudiza el cuadro, llegaremos al punto en que el grado de extrema delgadez se hace tan evidente, que la familia alarmada, obliga a la enfermo a someterse a un control sanitario y del peso. Esto conduce a una comunicacin que se va a centrar casi de manera exclusiva en el tema comidas, pero ante la imposibilidad de cumplir las repetidas promesas de mejora ponderal, las relaciones se irn deteriorando. En los casos de conducta bulmica, la comunicacin es todava ms escasa, toda la problemtica se mantiene en secreto y dado que el estado ponderal no se altera de manera significativa, difcilmente alguien del entorno detectar el sufrimiento que conlleva mantener tan agotador circuito alimenticio. La familia suele enterarse del caso, cuando la enferma realiza el primer intento de autlisis. En cuanto a la SEXUALIDAD, aparece importantes alteraciones. Hay dificultades para asumir el rol sexual adulto, que segn algunas concepciones tericas est originado por el rechazo a madurar, a convertirse en mujer ya que seguir siendo ni as, les permite sentirse protegidas en la seguridad materna. Debido a esta conflictiva, la sexualidad posee una fuerte connotacin negativa y cualquier insinuacin o sensacin en este sentido se experimenta como algo repulsivo. Curiosamente, junto a estas vivencias sobre la sexualidad que ellas consideran un tema tab, aparece con frecuencia una preocupacin excesiva por un asunto cargado de simbologa sexual, como es la amenorrea (sntoma siempre

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presente en la anorexia) desencadenada como defensa fisiolgica del organismo ante la insuficiente alimentacin. Por otro lado, las concepciones errneas sobre deformidades del propio cuerpo y el bajo tono emocional tambin influyen, al impedir la completa satisfaccin de la sexualidad. VALORACION * Escasa comunicacin. * Evidencia de engaos o mentiras referidos a la alimentacin. * Incomprensibles cambios de humor o irritabilidad. * Prdida de relaciones significativas. * Insuficientes apoyos sociales. * Resistencias para hablar de su alimentacin. * Principal tema de conversacin, las comidas y el peso. * Conflictos en las relaciones familiares. * Ausencia de comunicaciones significativas. 11 - VALORES Y CREENCIAS Manifestaciones de dependencia Podemos sealar como alteraciones significativas de esta necesidad, el aumento de los sentimientos de culpa, ya que debido a la rigidez de su carcter, pueden ser muy estrictas en cuanto al cumplimiento de las normas a que obliguen sus creencias religiosas. Tambin pueden aparecer disculpas veladas, de contenido religioso latente, para justificar las evidencias de ascetismo alimentario. VALORACION * Sentimientos de culpa de contenido religioso. * Disculpas religiosas para la insuficiente alimentacin. 12 - T R A B A J A R Y R E A L I Z A R S E Manifestaciones de dependencia La satisfaccin de esta necesidad est mediatizada por ciertas caractersticas particulares. Este tipo de trastornos se presentan en la adolescencia, cuando el principal trabajo consiste en la propia educacin, por tanto, en este sentido profundizaremos las explicaciones, en la necesidad de aprender. Las bases sobre las que se asientan sus actividades, son la tenacidad y la constancia. Para cualquier actividad que deba realizar posee una voluntad frrea, por tanto, consigue habitualmente aquello que se propone, ya sea acabar un trabajo o perder peso. Con el expreso objetivo de la prdida ponderal, organiza un estricto programa de trabajo en el que empea toda su voluntad. Mantiene un horario inflexible; persevera en evitar la alimentacin, hasta llegar a perder el estmulo instintivo del hambre; practica con tesn vigorosos ejercicios fsicos, en este punto resulta paradjico observar el estado fsico depauperado junto con la incesante actividad. Cuando desempean alguna actividad laboral remunerada, se les suele considerar trabajadoras y perfeccionistas. Con frecuencia encontraremos que

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trabajan con ni os, en la costura o en cuestiones relacionadas con la cocina y la alimentacin. En resumen, pueden conseguir realizar cualquier actividad o trabajo que se propongan, excepto auto-alimentarse correctamente. Durante el perodo de la pubertad, se producen profundos cambios biolgicos y emocionales, origen de variada conflictiva en el adolescente. La turbacin debida a la metamorfosis corporal, ms evidenciada por el crecimiento del bello pubiano y el desarrollo mamario, puede ocasionar un rechazo del propio cuerpo. La auto-realizacin durante este perodo evolutivo, siempre presenta conmociones. En las personas que presentan Trastornos de la Conducta Alimentaria, se vern agudizadas por experiencias traumticas concretas, como pueden ser los comentarios de compaeros sobre la imagen corporal, prdidas sentimentales o conflictiva familiar. Las alteraciones de la auto-imagen no suelen corresponder con la realidad, hace su aparicin la Dismorfofobia, preocupacin excesiva por defectos fsicos imaginados, en este caso una gordura inexistente. Finalmente los sentimientos de baja auto-estima, les impiden sentirse realizadas. VALORACION * Fuerte voluntad. * Tenacidad y constancia para las actividades. * Estricto programa de actividades encaminadas a la prdida ponderal. * Perfeccin en el trabajo. * Predileccin por las labores domsticas, cuidado de nios, costura, cocina. * Rechazo de las manifestaciones corporales caractersticas de la pubertad. * Traumatismos emocionales recientes. * Alteraciones de la imagen corporal. * Disminucin de la autoestima. * Dificultades para la expresin de la sexualidad. * Preocupacin excesiva por la amenorrea. * Insatisfaccin sexual. 13 - A C T I V I D A D E S L U D I C A S Manifestaciones de dependencia La satisfaccin de esta necesidad se ver afectada de manera muy importante por las dificultades para la relacin social a que se ven abocadas estas enfermas. En el ncleo, toda la problemtica est originada por la importante conflictiva alimentaria, tras la que subyace una afectacin del estado emocional que impide la irradiacin afectiva hacia los dems y tambin influye en la propia capacidad de sentir placer. Es ciertamente complicado para las amigas o compa eras entender su comportamiento. Las continuas demandas y caprichos extra os, las rabietas o berrinches cuando no consigue lo que quiere, los cambios de humor sin motivo aparente; la

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hiperactividad, tan patolgica que incluso les impide ir al cine porque no pueden soportar el permanecer sentadas durante "tan largo tiempo". En otro sentido, tambin reflejar el temor que les invade a relacionarse con muchachos, precisamente en la adolescencia, poca tan significativa en este sentido. En cuanto a las particularidades en las aficiones, resaltar como tendencia general, las actividades con rasgos infantiles o la inclinacin por el dibujo y la escritura. Tambin resulta singular la propensin hacia cualquier actividad que requiera de intenso ejercicio muscular. Mencin especial merece el espectacular apego hacia lo que tenga relacin con la alimentacin, la gastronoma, hacer la comida, coleccionar recetas o dietas y en suma todo aquello que tenga conexin con los alimentos. En el Trastorno Bulmico, aparece por costumbre una prdida general del inters por sus anteriores aficiones, que se va gradualmente agudizando, a medida que la enfermo agota sus energas para luchar contra la enfermedad. VALORACION * Deficientes relaciones sociales. * Afectacin del estado emocional por conflictos con la alimentacin. * Incapacidad para sentir placer. * Alteraciones especficas del comportamiento. * Cambios sbitos de humor. * Hiperactividad. * Temor a relacionarse con personas del otro sexo. * Aficiones infantiles. * Intensa actividad muscular. * Gran apego hacia todo lo relacionado con la alimentacin. * Prdida general de inters por las actividades ldicas. 14 - A D Q U I R I R C O N O C I M I E N T O S Manifestaciones de dependencia En esta necesidad podemos resaltar una ms de las caractersticas de la anorxica, habitualmente se trata de jvenes con elevado CI. Esto que debera ser causa de mayor facilidad para satisfacer esta necesidad de adquirir conocimientos, no siempre es as, ya que por un lado la familia es muy exigente en cuanto al resultado de los estudios, significado por las notas. Por otro lado, la propia joven posee un agudo sentido de la responsabilidad que le apremia a un elevado nivel de aprendizaje, le parece que todo cuanto estudia es insuficiente, llegando a obsesionarse con los estudios, entonces se somete a una excesiva y rgida disciplina horaria con el fin de aumentar el rendimiento. Por otro lado, la enfermedad tiene su curso tpico en plena etapa adolescente, perodo humano en que la mayor parte del tiempo y las energas se dedican a la educacin, por lo tanto la enfermedad influir en el curso de los estudios, puede ocurrir que requiera ingreso hospitalario, lo que significar prdida

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de clases y obligar a un sobre-esfuerzo al que la anorxica se aplica con su proverbial fuerza de voluntad y espritu de sacrificio. Las enfermas bulmicas, normalmente tambin poseen un nivel intelectual alto, pero a causa del trastorno las capacidades se hallan mermadas, debido a estar ms focalizadas de lo normal en aquello que centra todo su inters, los asuntos de la alimentacin. VALORACION * Cociente Intelectual (CI) alto. * Nivel de exigencia familiar para los estudios elevado. * Obsesin por los estudios. * Tiempo dedicado a estudiar excesivo. * Influencia de la enfermedad en el proceso educativo. * Desinters por aprender.

TRATAMIENTOS El tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, exhibe mltiples modalidades, cada una de acuerdo con la particular escuela terica del terapeuta. Sin embargo, existe unanimidad en el criterio de que el paso preliminar del tratamiento, debe de ser la recuperacin de un mnimo estado de salud orgnica, sin la cual resulta imposible plantearse otro tipo de intervenciones teraputicas, as pues primero se ha de reinstaurar la nutricin. No existe acuerdo en cuanto al mtodo ms conveniente, por lo tanto encontraremos programas en que se plantean diferentes posturas, algunos medidas muy agresivas, como la alimentacin enteral, parenteral o por sonda nasogstrica desde el inicio, hasta otros en los que se producen pocas o incluso nulas intervenciones en los aspectos dietticos. Habitualmente, se inicia el tratamiento de forma ambulatoria, tratando de restaurar la conducta alimentaria en el propio domicilio, pero con frecuencia esto no se consigue y requieren ingreso hospitalario debido a la evolucin nutricional y ponderal. En cuanto al ingreso hospitalario, tambin est indicado en los casos que las relaciones familiares se hallan muy deterioradas o la enfermo presenta gran conflictiva personal, ya que en estos casos existe un elevado riesgo de intentos de suicidio. Se puede afirmar que el propio ingreso, supone por s mismo una trascendental medida teraputica, pues permitir a la enfermo enfrentarse al problema, seguramente por primera vez de manera individual, es decir, al margen de la constante y conflictiva presencia familiar. Los intentos para adaptarse a esta situacin nueva e inquietante, ya suponen el inicio de un proceso madurativo. Despus del ingreso, no se trata de aplicar un tratamiento nico, sino de establecer un conjunto de medidas conducentes a modificar ciertos aspectos de su conducta.

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De lo comentado hasta ahora, podemos extraer ciertas conclusiones, el tratamiento habr de contemplar en primer lugar la recuperacin ponderal que a su vez beneficia la recuperacin psicopatolgica. Por ello, se establece un programa nutricional, que de acuerdo con las diferentes modalidades de tratamiento, plantea: - Pautas dietticas gradualmente crecientes, comenzando con dietas liquidas o blandas de 1.000/2.000 cal./24 h. - Dietas especiales adaptadas a las preferencias o caractersticas del estado nutricional de la enfermo. - Dieta normal. - Hiperalimentacin. Desaconsejada porque entra a serios riesgos para la salud, incluso de rotura gstrica. En todos los casos, se aconseja un estricto control del estado ponderal y hematolgico. En segundo trmino, se contempla la restriccin de la actividad fsica, no tan slo con el objetivo del ahorro energtico, sino tambin para favorecer la digestin despus de las comidas y disminuir las frecuentes molestias gstricas. Referente a las modalidades psicoteraputicas, parece demostrado que las Tcnicas Psicoanalticas, en estos casos, no ofrece resultados satisfactorios. Por lo dems, la Terapia Conductual parece ser la ms indicada, ya que hasta ahora ha sido por medio de sus tcnicas como se han logrado los mayores xitos en el tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Primordialmente trata de modificar la conducta a travs de aplicar distintos tipos de refuerzos, para lograr la adaptacin, es decir, la conducta alimentaria correcta. Se trata de aplicar refuerzos positivos contingentes al aumento de peso o refuerzos negativos si no aumenta o pierde peso. Existen casos en que la problemtica familiar es muy considerable, las relaciones estn muy deterioradas y no presentan solucin, por lo tanto conviene aconsejar a sus miembros para que realicen Terapia Familiar. Finalmente en lo que se refiere al tratamiento farmacolgico, se puede afirmar que no existe medicamento que resuelva las manifestaciones de la enfermedad. En algunas ocasiones se utilizan anti-anorexgenos con el fin de aumentar el apetito y neurolpticos como sedativos de la hiperactividad y por su tendencia a aumentar el apetito y el peso, pero debido a sus notables efectos secundarios no se emplean con frecuencia. En resumen, parece demostrado que no existe un tratamiento nico para los Trastornos de la Conducta Alimentaria y que la combinacin de algunas modalidades teraputicas mejora sensiblemente los resultados.

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Seleccin de los principales diagnsticos (NANDA-I), Resultados (NOC) e Intervenciones de Enfermera (NIC), asociados a los TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA) 00074 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO (NANDA-I) 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia (NOC) 2604 Normalizacin de la familia (NOC) 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento (NOC) 2605 Participacin de la familia en la asistencia sanitaria profesional (NOC) 2608 Resistencia familiar (NOC) 7100 Estimulacin de la integridad familiar (NIC) 7110 Fomentar la implicacin familiar (NIC) 7120 Movilizacin familiar (NIC) 00072 NEGACIN INEFICAZ (NANDA-I) 1302 Afrontamiento de problemas (NOC) 1300 Aceptacin del estado de salud (NOC) 1700 Creencias sobre la salud (NOC) 1702 Creencias sobre la salud: percepcin de control (NOC) 5000 Relaciones complejas en el hospital (NIC) 5240 Asesoramiento (NIC) 5250 Apoyo en la toma de decisiones (NIC) 00078 MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPUTICO (NANDA-I) 1601 Conducta de cumplimiento (NOC) 1813 Conocimiento: rgimen teraputico (NOC) 1030 Gestin de los trastornos de la alimentacin (NIC) 4420 Acuerdo con el enfermo 4470 Ayuda en la modificacin de si mismo 4480 Facilitar la autorresponsabilidad 4410 Establecimiento de objetivos comunes 4360 Modificacin de la conducta TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL / DISMORFOFOBIA (Problema Interdependiente PI) 1200 Imagen corporal (NOC) 0109 Desarrollo infantil: adolescencia (NOC) 5220 Potenciacin de la imagen corporal (NIC)

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PLANIFICACIN DE CUIDADOS 00074 AFRONTAMIENTO familiar comprometido (NANDA-I) Definicin: La persona que habitualmente brinda el soporte principal (un miembro de la familia o un amigo ntimo) proporciona en este caso un apoyo, consuelo, ayuda o estmulo insuficiente o inefectivo (o hay el peligro de que ello suceda) que puede ser necesario para que el cliente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su situacin de salud. R/C Situacin de crisis (conflictos con la alimentacin de la hija) M/P - Sistema familiar incapaz de cubrir las necesidades emocionales de sus miembros - Los padres no muestran respeto hacia los puntos de vista del otro (cnyuge), en cuanto a la forma de criar a los hijos - Dificultad para expresar/aceptar una amplia gama de sentimientos - Dificultad de los miembros de la familia para relacionarse entre s para el desarrollo y maduracin mutua - Rigidez en funciones y roles - Inadecuado proceso familiar en la toma de decisiones Resultados esperados 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia Definicin: Acciones de la familia para controlar los factores estresantes que comprometen los recursos de la familia. 2604 Normalizacin de la familia Definicin: Capacidad del sistema familiar para desarrollar y mantener estrategias para el funcionamiento ptimo cuando uno de sus miembros tiene una enfermedad o incapacidad crnica. 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento Definicin: Presencia y apoyo emocional familiar a un individuo que est sometido a un tratamiento. 2605 Participacin de la familia en la asistencia sanitaria profesional Definicin: Implicacin de la familia en la toma de decisiones, administracin y evaluacin de la asistencia realizada por el personal sanitario. 2608 Resistencia familiar Definicin: Capacidad del sistema familiar para adaptarse con xito y funcionar competentemente despus de adversidades o crisis importantes.

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Intervenciones sugeridas 7100 Estimulacin de la integridad familiar Definicin: Favorecer la cohesin y unidad familiar. Actividades 1 - Establecer la escucha activa con los miembros de la familia 2 - Establecer una relacin de confianza 3 - Determinar el grado de comprensin de la familia sobre la enfermedad 4 - Determinar los sentimientos de culpa de la familia 5 - Ayudar a los miembros de la familia a resolver los sentimientos de culpa 6 - Determinar las relaciones familiares caractersticas 7 - Supervisar las relaciones familiares actuales 8 - Identificar los mecanismos de afrontamiento familiar caractersticos 9 - Identificar los conflictos prioritarios entre los miembros de la familia 10 - Ayudar a la familia a resolver los conflictos 11 - Aconsejar a los miembros de la familia otras habilidades de afrontamiento eficaces para su propia utilidad 12 - Respetar la intimidad de los miembros de la familia 13 - Proporcionar privacidad 14 - Decir a los miembros de la familia que es normal y aceptable utilizar expresiones de cari o tpicas 15 - Facilitar el sentimiento de pertenencia a la familia 16 - Proporcionar informacin regular a los miembros de la familia, acerca del estado de la enferma 17 - Colaborar con la familia en la solucin de problemas 18 - Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas 19 - Facilitar comunicaciones abiertas entre los miembros de la familia 20 - Permitir a la familia cuidar a la enferma, si es apropiado 21 - Permitir y supervisar las visitas, si es apropiado 22 - Orientar a la familia hacia grupos de ayuda u otras familias que viven problemas similares 23 - Sugerir terapia familiar, si es apropiado 7110 Fomentar la implicacin familiar Definicin: Facilitar la participacin de la familia en el cuidado emocional y fsico del enfermo. Actividades 1. Establecer una relacin personal con el enfermo y los miembros de la familia que estarn implicados en el cuidado. 2. Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del enfermo. 3. Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal. 4. Identificar los dficits de autocuidados del enfermo. 5. Identificar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el en fermo.

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6. Identificar las expectativas de los miembros de la familia respecto del enfermo. 7. Animar a los miembros de la familia y al enfermo a ayudar a desarrollar un plan de cuidados, incluyendo resultados esperados e implantacin del plan de cuidados. 8. Animar a los miembros de la familia y al enfermo a ser asertivos en sus relacio nes con los profesionales sanitarios. 9. Observar la estructura familiar y sus roles. 10. Observar la implicacin de los miembros de la familia en el cuidado del enfermo. 11. Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospi talizacin o su estancia en una instalacin de cuidados a largo plazo. 12. Proporcionar informacin crucial a los miembros de la familia sobre el enfermo de acuerdo con los deseos de este ltimo. 13. Facilitar la comprensin de aspectos mdicos del estado del enfermo a los miembros de la familia. 14. Identificar la percepcin por parte de los miembros de la familia de la situacin y los sucesos desencadenantes, sentimientos del enfermo y conductas del enfermo. 15. Identificar otros factores relacionados con el estrs sobre la situacin para los miembros de la familia. 16. Reconocer los sntomas fsicos relacionados con el estrs de los miembros de la familia (llanto, nuseas, vmitos y estado de distraccin). 17. Determinar el nivel de dependencia respecto de la familia que tiene el enfermo, si procede por la edad o la enfermedad. 18. Animar a la familia a que se centre en cualquier aspecto positivo de la situacin del enfermo. 19. Reconocer y respetar los mecanismos para enfrentarse con los problemas utilizados por la familia. 20. Identificar las dificultades de afrontamiento del enfermo junto con los miembros de la familia. 21. Identificar las capacidades y habilidades del enfermo junto con los miembros de la familia. 22. Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el esta do del enfermo. 23. Animar a los miembros de la familia a mantener relaciones familiares, segn cada caso. 24. Comentar las relaciones existentes segn el tipo de cuidados necesarios en casa, como vida en grupo, cuidados de residencia y cuidados intermitentes, si procede. 25. Facilitar el control familiar de los aspectos mdicos de la enfermedad por parte de los miembros de la familia.

7120 Movilizacin familiar Definicin: Utilizacin de la fuerza familiar para influenciar sobre la salud del enfermo de una manera positiva.

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Actividades 1. Ofrecerse a escuchar a los miembros de la familia. 2. Establecer una relacin de confianza con los miembros de la familia. 3. Ver a los miembros de la familia como posibles expertos en el cuidado del enfermo. 4. Identificar las capacidades y los recursos dentro de la familia, en los miembros de la familia y en su sistema de apoyo y la comunidad. 5. Determinar la disposicin y capacidad de los miembros de la familia para apren der. 6. Proporcionar informacin con frecuencia a la familia para ayudarles a identificar las limitaciones, lo progresos y las implicaciones en el cuidado del enfermo. 7. Compartir la toma de decisiones con los miembros de la familia relacionadas con el plan de cuidados del enfermo. 8. Ensear a los cuidadores en domicilio la terapia del enfermo, segn proceda. 9. Explicar a los miembros de la familia la necesidad de asistencia sanitaria profesional continuada, si procede. 10. Colaborar con los miembros de la familia en la planificacin y desarrollo de tera pias o en los cambios en el estilo de vida del enfermo. 11. Apoyar las actividades familiares que estimulen la salud del enfermo o el control de la enfermedad, cuando corresponda. 12. Ayudar a los miembros de la familia a identificar servicios sanitarios y recursos de la comunidad que pueden utilizarse para mejorar el estado de salud del enfermo. 13. Observar la situacin familiar actual. 14. Remitir a los miembros de la familia a grupos de apoyo de otras familias, si procede. 15. Determinar sistemticamente el logro de resultados esperados del enfermo.

00072 NEGACIN ineficaz (NANDA-I) Definicin: Intento consciente o inconsciente de pasar por alto el conocimiento o significado de un acontecimiento para reducir la ansiedad o el temor en detrimento de la salud. R/C Interpretaciones errneas de la situacin (no est enferma) M/P - Rechaza buscar cuidados de salud - No percibe la relevancia personal de los sntomas o el peligro - Minimiza los sntomas - Incapaz de admitir el impacto de la enfermedad en el patrn de vida - Muestra un tono afectivo inapropiado

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Resultados esperados 1302 Afrontamiento de problemas (NOC) Definicin: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. 1300 Aceptacin del estado de salud (NOC) Definicin: Reconciliacin con cambios significativos en las circunstancias de salud. 1700 Creencias sobre la salud (NOC) Definicin: Convicciones personales que influyen en la conducta hacia la salud. 1702 Creencias sobre la salud: percepcin de control (NOC) Definicin: Conviccin personal de que una persona puede influir en el resultado sobre la salud.

Intervenciones sugeridas 5000 Relaciones complejas en el hospital (NIC) Definicin: Establecimiento de una relacin teraputica con un enfermo que tiene dificultades en la interaccin con los dems. Actividades: 1. Identificar la propia actitud con respecto al enfermo y la situacin 2. Fijar lmites en lo que se har para el enfermo 3. Dejar a un lado sentimientos personales evocados por el enfermo que tengan un impacto negativo en las interacciones teraputicas 4. Crear un clima de calidez y aceptacin 5. Preparar un medio fsico cmodo antes de las interacciones 6. Tratar de manera confidencial la informacin compartida, si procede 7. Estar atento a los mensajes no orales del enfermo 8. Buscar la clarificacin de los mensajes no orales, si procede 9. Responder a los mensajes no orales del enfermo, si procede 10. Ajustar la distancia fsica entre el profesional de Enfermera y el enfermo, si es preciso 11. Mantener una postura corporal abierta 12. Utilizar perodos de silencio para comunicar inters, si procede 13. Desarrollar vas alternativas de comunicacin (imgenes, palabras distintas) 14. Reconducir la conversacin hacia el tema principal, segn sea necesario 15. Dar seguridad al enfermo del inters en l como persona, si procede 16. Utilizar el descubrimiento propio, si procede 17. Establecer un acuerdo sobre la hora y duracin de los encuentros, si procede 18. Ayudar al enfermo a identificar sentimientos tales como el enfado, la ansiedad, la hostilidad o la tristeza que impiden la posibilidad de interactuar con los dems 19. Animar al enfermo a tomarse el tiempo necesario para expresarse

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20. Fijar los lmites de comportamiento aceptable durante las sesiones teraputicas, si procede 21. Reflejar las ideas principales en respuesta al enfermo con palabras propias 22. Encontrar temas de inters mutuo 23. Presentarse a s mismo a los seres queridos del enfermo, si resulta oportuno 24. Establecer en cada visita la hora de la visita siguiente antes de dejar al enfermo 25. Resumir la conversacin al final de la misma 26. Utilizar el resmen como punto de partida de conversaciones futuras 27. Volver a la hora establecida para demostrar as inters en el enfermo 28. Tratar las responsabilidades del enfermo en la relacin de t-a-t, profesional de Enfermera-enfermo 29. Preparar el final de la relacin, cuando proceda 30. Disponer el reconocimiento de realizaciones durante la relacin 31. Facilitar los intentos del enfermo por analizar las experiencias de la relacin teraputica 32. Apoyar los esfuerzos del enfermo para interactuar con los dems de una manera positiva

5240 Asesoramiento (NIC) Definicin: Utilizacin de un proceso de ayuda interactiva centrada en las necesidades, problemas o sentimientos del enfermo y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades: 1. Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto. 2. Demostrar simpata, calidez y autenticidad. 3. Establecer la duracin de las relaciones de asesoramiento. 4. Establecer metas. 5. Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad. 6. Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario y si procede. 7. Favorecer la expresin de sentimientos. 8. Ayudar al enfermo a identificar el problema o la situacin causante del trastorno. 9. Practicar tcnicas de reflexin y clarificacin para facilitar la expresin de preocupaciones. 10. Pedir al enfermo/ser querido que identifique lo que puede/no puede hacer sobre lo que le sucede. 11. Ayudar al enfermo a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas posibles al problema. 12. Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del enfermo y el punto de vista del equipo de cuidadores acerca de la situacin. 13. Determinar cmo afecta al enfermo el comportamiento de la familia. 14. Expresar oralmente la discrepancia entre los sentimientos y conducta del enfermo. 15. Utilizar herramientas de valoracin (papel y lpiz, cinta de audio, cinta de vdeo o ejercicios interactivos con otras personas) para ayudar a que aumente la

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conciencia de s mismo del enfermo y el conocimiento de la situacin por parte del asesor, si procede. 16. Revelar aspectos seleccionados de las experiencias propias o de la personalidad para dar autenticidad y confianza, si resulta oportuno. 17. Ayudar al enfermo a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos. 18. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede. 19. Fomentar la sustitucin de hbitos indeseados por hbitos deseados. 20. Reforzar nuevas habilidades. 21. Desaconsejar la toma de decisiones cuando el enfermo se encuentre bajo un es trs severo.

5250 Apoyo en la toma de decisiones (NIC) Definicin: Proporcionar informacin y apoyo a un enfermo que est elaborando una decisin respecto al cuidado de su salud. Actividades: 1 - Determinar las diferencias existentes entre la percepcin de la enferma sobre su estado y la percepcin de los cuidadores 2 - Informar a la enferma sobre diferentes alternativas o soluciones 3 - Ayudar a la enferma a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa 4 - Establecer pronto una relacin con la enferma, desde el ingreso 5 - Facilitar que la enferma participe en los objetivos del cuidado 6 - Obtener el consentimiento informado, si es apropiado 7 - Facilitar la colaboracin en la toma de decisiones 8 - Familiarizar con las normas y procedimientos de la institucin 9 - Respetar el derecho de la enferma de recibir o no informacin 10 - Proporcionar la informacin pedida por la enferma, si es apropiado 11 - Ayudar a la enferma a explicar sus decisiones a los dems, si es necesario 12 - Servir de enlace entre la enferma y la familia 13 - Servir de enlace entre la enferma y otros cuidadores 14 - Orientar sobre ayuda legal, si es apropiado 15 - Remitir a grupos de autoayuda, si es apropiado

00078 MANEJO inefectivo del rgimen teraputico (NANDA-I) Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud. R/C Desconfianza y desacuerdo con la pauta de alimentacin propuesta M/P - Elecciones inefectivas - Empeoramiento - Verbalizaciones

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Resultados esperados 1601 Conducta de cumplimiento (NOC) Definicin: Acciones personales basadas en el asesoramiento profesional para promocionar el bienestar, la recuperacin y la rehabilitacin. 1813 Conocimiento: rgimen teraputico (NOC) Definicin: Grado de comprensin transmitido sobre el rgimen teraputico especfico. Intervenciones sugeridas 1030 Gestin de los Trastornos de la Alimentacin (NIC) Definicin: Prevencin y tratamiento de restricciones severas en la dieta y ejercicios excesivos o atracn y purga de alimentos y lquidos Actividades 1 - Colaborar con otros miembros del equipo de salud, para desarrollar un plan de tratamiento; implicar a la enferma y/o personas significativas, si es apropiado 2 - Hablar con el equipo y la enferma para fijar un peso objetivo, si la enferma no est en el margen de peso recomendado para su edad y estructura corporal 3 - Establecer el aumento de peso diario que se desea 4 - Hablar con la dietista para determinar el aporte calrico diario necesario para alcanzar y/o mantener el peso objetivo 5 - Ensear y reforzar conceptos de buena nutricin con la enferma (y personas significativas, si es apropiado) 6 - Animar a la enferma a hablar de sus preferencias alimenticias con la dietista 7 - Desarrollar una relacin de apoyo con la enferma 8 - Supervisar los parmetros fisiolgicos (signos vitales y niveles de electrlitos), si es necesario 9 - Pesar en base a una rutina (p.e. a la misma hora del da y despus de evacuar 10 - Supervisar la ingesta y eliminacin de lquidos, si es apropiado 11 - Supervisar el aporte calrico diario 12 - Animar a la enferma a autocontrolar la ingesta diaria de alimentos y el aumento/mantenimiento del peso, si es apropiado 13 - Establecer expectativas de conductas alimentarias apropiadas, ingesta de alimentos/lquidos y cantidad de actividad fsica 14 - Utilizar un pacto de conducta con la enferma, para conseguir las conductas de ganancia/mantenimiento del peso 15 - Limitar la disponibilidad de comida a lo programado 16 - Observar a la enferma durante y despus de las comidas, para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada 17 - Acompaar a la enferma al bao, durante el tiempo de observacin establecido despus de las comidas 18 - Limitar el tiempo que se pasa en el bao, durante los perodos que no est bajo observacin

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19 - Supervisar las conductas de la enferma, relacionadas con la alimentacin, prdida y ganancia de peso 20 - Utilizar tcnicas de modificacin de conducta, para promover conductas que contribuyan a la ganancia de peso y para limitar las conductas de prdida de peso 21 - Proporcionar refuerzos para la ganancia de peso y las conductas que la promueven 22 - Preparar respuestas teraputicas, consecuentes a prdidas de peso, conductas de prdida o falta de ganancia de peso 23 - Proporcionar apoyo (p.e. terapia de relajacin, ejercicios de desensibilizacin y oportunidades para hablar de los sentimientos) cuando la enferma integra nuevas conductas alimentarias, cambia la imagen corporal y su estilo de vida 24 - Animar a la enferma a utilizar un diario, para anotar sus sentimientos as como las circunstancias del entorno que le impulsan a purgarse, vomitar y hacer ejercicio en exceso 25 - Limitar la actividad fsica, si es necesario, para promover la ganancia de peso 26 - Proporcionar un programa de ejercicios supervisado, si es apropiado 27 - Permitir la oportunidad de elegir, de forma limitada, alimentos y ejercicios, mientras progresa en forma deseable la ganancia de peso 28 - Ayudar a la enferma (y personas significativas, si es apropiado) para examinar y resolver problemas personales, que pueden contribuir a los trastornos de alimentacin 29 - Ayudar a la enferma a desarrollar una autoestima que sea compatible con un peso corporal sano 30 - Comunicar con el equipo de cuidados, en base a una rutina, acerca de los progresos de la enferma 31 - Iniciar la fase de mantenimiento del tratamiento, cuando la enferma haya alcanzado el peso marcado como objetivo y haya mostrado de forma consistente las conductas alimentarias deseadas, durante el tiempo indicado 32 - Supervisar el peso de la enferma en base a una rutina 33 - Determinar la variacin aceptable en el margen de peso en relacin al objetivo marcado 34 - Situar la responsabilidad total de las elecciones acerca de la alimentacin y actividad fsica en la enferma 35 - Proporcionar apoyo y gua, si es necesario 36 - Ayudar a la enferma a evaluar lo adecuado/consecuencias de las opciones acerca de la alimentacin y actividad fsica 37 - Reinstaurar el protocolo de ganancia de peso si la enferma es incapaz de mantenerse en el margen de peso objetivo 38 - Instituir un programa de tratamiento y seguimiento de cuidados (mdico y asesoramiento) para gestionar en su casa

4420 Pactar con el enfermo (NIC) Definicin: Negociar un acuerdo con un enfermo, que refuerza un cambio de conducta especfico

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Actividades 1 - Animar a que la enferma identifique sus propias zonas fuertes y habilidades 2 - Ayudar a la enferma a identificar las prcticas de salud que deba cambiar 3 - Identificar con la enferma los objetivos de cuidados 4 -Animar a la enferma a que identifique sus propios objetivos, no aquellos que la enferma cree que el cuidador espera 5 - Evitar centrarse solamente en pruebas diagnsticas o el proceso de la enfermedad, cuando se ayuda a la enferma a identificar objetivos 6 - Ayudar a la enferma a identificar objetivos realistas y alcanzables 7 - Ayudar a la enferma a identificar objetivos apropiados a corto y largo plazo 8 - Animar a que la enferma escriba sus propios objetivos, si es posible 9 - Formular objetivos como conductas fcilmente observables 10 - Formular objetivos en trminos positivos 11 - Ayudar a la enferma a que desglose los objetivos complejos en pasos peque os y manejables 12 - Clarificar con la enferma los roles del cuidador y de la enferma respectivamente 13 - Explorar con la enferma la mejor manera de conseguir los objetivos 14 - Ayudar a la enferma a examinar los recursos disponibles para conseguir los objetivos 15 - Ayudar a la enferma a desarrollar un plan para conseguir los objetivos 16 - Ayudar a la enferma a identificar circunstancias del entorno que pueden interferir en el logro de los objetivos 17 - Ayudar a la enferma a identificar mtodos para salvar circunstancias del entorno, que pueden interferir con el logro de los objetivos 18 - Explorar con la enferma mtodos para evaluar el logro de los objetivos 19 - Fomentar un entorno abierto y de aceptacin para pactar 20 - Facilitar la involucracin de personas significativas en el proceso de pacto, si lo desea la enferma 21 - Facilitar que se haga un contrato escrito, incluyendo todos los elementos pactados 22 - Ayudar a la enferma a marcar el tiempo o frecuencia que hace falta para llevar a cabo conductas/acciones 23 - Ayudar a la enferma a marcar lmites de tiempo realistas 24 - Identificar junto con la enferma una fecha diana para finalizar el pacto 25 - Coordinar con la enferma oportunidades para revisar el contrato y objetivos 26 - Identificar con la enferma las consecuencias o sanciones por no cumplir el pacto 27 - Tener el contrato firmado por todas las partes implicadas 28 - Proporcionar a la enferma una copia del contrato firmado y fechado 29 - Animar a que la enferma identifique refuerzos/premios apropiados y significativos 30 - Animar a que la enferma elija un refuerzo/premio, suficientemente significativo para mantener la conducta 31 - Especificar con la enferma la secuencia en la que se darn los refuerzos/premios 32 - Instruir a la enferma en los diferentes mtodos de observacin y registro de conductas

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33 - Ayudar a la enferma a desarrollar alguna forma grfica en la que pueda hacer el seguimiento hacia los objetivos 34 - Ayudar a la enferma a identificar incluso xitos peque os 35 - Explorar con la enferma las razones de los logros o la falta de ellos

4470 Ayuda en la modificacin de si mismo Definicin: Reafirmacin del cambio autodirigido puesto en marcha por el enfermo para conseguir metas personales importantes. Actividades 1. Animar al enfermo a examinar los valores y creencias personales y la satisfaccin con ellos. 2. Valorar las razones del enfermo para desear cambiar. 3. Ayudar al enfermo a identificar una meta de cambio especfica. 4. Ayudar al enfermo a identificar las conductas objeto que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada. 5. Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del enfermo en relacin al cambio deseado. 6. Valorar el ambiente social y fsico del enfermo por el grado de apoyo de las conductas deseadas. 7. Explorar con el enfermo las barreras potenciales al cambio de conducta. 8. Identificar con el enfermo las estrategias ms efectivas para el cambio de conducta. 9. Explicar al enfermo la importancia de la automonitorizacin en el intento de cambiar de conducta. 10. Ayudar al enfermo a identificar la frecuencia con la que se producen las conductas especficas. 11. Ayudar al enfermo a desarrollar una hoja porttil fcil de utilizar que ayude en el registro de conductas (puede ser un grfico o una tabla). 12. Ensear al enfermo a registrar la incidencia de las conductas durante al menos 3 das, hasta 2 o 3 semanas. 13. Animar al enfermo a identificar afirmaciones/recompensas adecuadas, que tengan sentido. 14. Animar al enfermo a elegir una afirmacin/recompensa que sea lo suficientemente significativa como para mantener la conducta. 15. Ayudar al enfermo a desarrollar una lista de recompensas de valor extrnseco e intrnseco. 16. Animar al enfermo a comenzar con recompensas extrnsecas y progresar hacia las recompensas intrnsecas. 17. Explicar al enfermo que la lista de recompensas incluye la manera en la que el cuidador, la familia o los amigos pueden ayudar al enfermo en el cambio de conducta. 18. Ayudar al enfermo a formular un plan sistemtico del cambio de conducta. 19. Animar al enfermo a identificar las etapas que sean manejables en tamao y que se puedan conseguir en un tiempo preestablecido.

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20. Favorecer el dirigirse hacia la confianza primaria de la autoafirmacin en lugar de la familia o el cuidador por la recompensa. 21. Instruir al enfermo en la manera de pasar de un fortalecimiento continuo a un fortalecimiento intermitente. 22. Ayudar al enfermo a evaluar el progreso mediante la comparacin de registros de la conducta previa con la conducta actual. 23. Animar al enfermo a desarrollar una medicin visual de los cambios de conducta (un grfico). 24. Favorecer la flexibilidad durante el plan de puesta a punto, promoviendo un dominio completo de un paso antes de avanzar al siguiente. 25. Animar al enfermo a ajustar el plan de puesta a punto para fomentar el cambio de conducta, si fuera necesario (tamao de los pasos o recompensa). 26. Ayudar al enfermo a identificar las circunstancias o situaciones en las que se produce la conducta. 27. Ayudar al enfermo a identificar las circunstancias o situaciones en las que se produce la conducta (seales/desencadenantes). 28. Ayudar al enfermo a identificar incluso los xitos ms pequeos. 29. Explicar al enfermo la funcin de las seales/desencadenantes en la aparicin de la conducta. 30. Ayudar al enfermo a valorar los ambientes fsico, social e interpersonal para la existencia de las seales/desencadenantes. 31. Animar al enfermo a desarrollar una hoja de anlisis de seales que ilustre los lazos que existen entre las seales y las conductas. 32. Instruir al enfermo en el uso de la expansin d seales: aumento del nmero de seales que inducen una conducta deseada. 33. Instruir al enfermo en el uso de la restriccin o limitacin de seales: disminucin de la frecuencia de las seales que inducen una conducta indeseada. 34. Ayudar al enfermo a identificar los mtodos de control de las seales conductuales. 35. Ayudar al enfermo a identificar las conductas existentes que son habituales o au tomticas (cepillarse los dientes y atarse los zapatos). 36. Ayudar al enfermo a identificar estmulos existentes emparejados y la conducta habitual (comer una comida y lavarse los dientes despus). 37. Animar al enfermo a emparejar una conducta deseada con un estmulo o seal existente (ejercicios despus de trabajar cada da). 38. Animar al enfermo a continuar emparejando la conducta deseada con los estmulos existentes hasta que se convierta en algo habitual o automtico. 39. Explorar con el enfermo el uso potencial de la medicin y la relajacin progresiva para intenta cambiar la conducta. 40. Explorar con el enfermo la posibilidad de utilizar juegos de roles para clarificar las conductas.

4480 Facilitar la autorresponsabilidad Definicin: Animar a un enfermo a que asuma ms responsabilidad de su propia conducta.

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Actividades 1. Considerar responsable al enfermo de sus propias conductas. 2. Discutir con el enfermo el grado de responsabilidad del estado de salud actual. 3. Determinar si el enfermo tiene conocimientos adecuados acerca del estado de salud actual. 4. Fomentar la manifestacin oral de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad. 5. Observar el nivel de responsabilidad que asume el enfermo. 6. Fomentar la independencia, pero ayudar al enfermo cuando no pueda realizar la accin dada. 7. Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias. 8. Fomentar la admisin de perversiones, si procede. 9. Establecer lmites sobre las conductas manipuladoras. 10. Abstenerse de discutir o regatear sobre los lmites establecidos con el enfermo. 11. Animar al enfermo a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible. 12. Ayudar al los padres a identificar las tareas propias de la edad de las que pueda responsabilizarse el nio, si procede. 13. Animar a los padres a comunicar claramente las expectativas de conducta responsable del nio, si es el caso. 14. Animar a los padres a realizar un seguimiento de la conducta responsable del nio, si procede. 15. Ayudar al enfermo a identificar las reas en las que podra fcilmente asumir ms responsabilidad. 16. Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o conseguido por el enfermo. 17. Ayudar en la creacin de un horario que gue el aumento de responsabilidad fu turo. 18. Proporcionar una respuesta positiva a la aceptacin de una responsabilidad adi cional y /o un cambio de conducta.

4410 Establecimiento de objetivos comunes Definicin: Colaboracin con el enfermo para identificar y dar prioridad a los objetivos de cuidados, desarrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos. Actividades 1. Animar la identificacin de valores vitales especficos. 2. Ayudar al enfermo y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeo de sus papeles. 3. Identificar el reconocimiento por parte del enfermo de su propio problema. 4. Animar al enfermo a identificar sus propias virtudes y habilidades. 5. Ayudar al enfermo a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse. 6. Construir y utilizar una escala de consecucin de objetivos, segn proceda. 7. Establecer los objetivos en trminos positivos. 8. Ayudar al enfermo a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeos, manejables.

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9. Animar al enfermo a establecer los objetivos de manera clara, evitando el uso de alternativas. 10. Evitar imponer valores personales al enfermo al determinar los objetivos. 11. Explicar al enfermo que slo se deben modificar los comportamientos de uno en uno. 12. Poner en claro, junto con el enfermo, los papeles del cuidador y del enfermo. 13. Explorar con el enfermo distintas formas para conseguir los mejores objetivos. 14. Ayudar al enfermo a examinar las fuentes disponibles para cumplir con los objeti vos. 15. Ayudar al enfermo a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos. 16. Ayudar al enfermo a fijar lmites temporales realistas. 17. Ayudar al enfermo a sopesar las actividades utilizadas en la consecucin de ob jetivos. 18. Valorar el nivel de funcionamiento actual del enfermo con respecto a cada objetivo. 19. Facilitar al enfermo la identificacin de resultados esperados individualizados para cada objetivo. 20. Ayudar al enfermo a identificar un indicador de medida especfico (comportamiento o suceso social) para cada objetivo. 21. Prepara los resultados de comportamiento para ser utilizados en la escala de consecucin de objetivos. 22. Ayudar al enfermo a centrarse en los resultados esperados ms que en los deseados. 23. Animar la aceptacin de objetivos parciales con satisfaccin. 24. Desarrollar una escala de niveles inferiores y superiores relacionados con los resultados esperados de cada objetivo. 25. Identificar los niveles de la escala definidos por el comportamiento o sucesos sociales para cada objetivo. 26. Ayudar al enfermo a determinar la hora en que se medir cada indicador. 27. Explorar con el enfermo los mtodos de progreso de las mediciones hacia los objetivos. 28. Coordinar con el enfermo fechas de revisin peridicas para valorar el progreso hacia los objetivos. 29. Analizar la escala (tal como se ha desarrollado con el enfermo) durante las fechas de revisin para valorar el progreso. 30. Calcular la puntuacin en la consecucin de los objetivos. 31. Volver a valorar los objetivos y el plan, si procede.

4360 Modificacin de la conducta Definicin: Promocin de un cambio de conducta. Actividades 1. Determinar la motivacin al cambio del enfermo. 2. Ayudar al enfermo a identificar su fortaleza y reforzarla. 3. Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables.

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4. Presentar al enfermo a personas (o grupos) que hayan superado con xito la misma experiencia. 5. Mantener una conducta coherente por parte del personal. 6. Reforzar las decisiones contractivas respecto a las necesidades sanitarias. 7. Responder dando seguridad en trminos de sentimiento cuando se observe que el enfermo est libre de sntomas y parezca relajado. 8. Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del enfermo por cambiar su conducta 9. Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del enfermo que han sido tomadas independientemente. 10. Animar al enfermo a que examine su propia conducta. 11. Ayudar al enfermo a identificar los ms pequeos xitos producidos. 12. Identificar el problema del enfermo en trminos de conducta. 13. Identificar la conducta que de cambiarse (conducta objetivo) en trminos especficos, concretos. 14. Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conducta ms pequeos, mensurables (dejar de fumar: nmero de cigarrillos fumados). 15. Utilizar perodos de tiempo especficos al medir las unidades de conducta (nmero de cigarrillos fumados al da). 16. Determinar si la conducta objetivo identificada debe ser aumentada, disminuida o aprendida. 17. Tener en cuenta que resulta ms sencillo aumentar una conducta que disminuirla. 18. Establecer un suceso gua de la conducta antes de iniciar el cambio. 19. Desarrollar un mtodo (un grfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios. 20. Animar al enfermo a participar en el registro de conductas. 21. Discutir el proceso de modificacin de la conducta con el enfermo/ser querido. 22. Facilitar la implicacin de otros cuidadores sanitarios en el proceso de modificacin, si procede. 23. Facilitar la implicacin familiar en el proceso de modificacin, si procede. 24. Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de ser disminuidas, y fijar refuerzos en una conducta de reemplazo ms deseable. 25. Animar al enfermo a participar en la seleccin de refuerzos. 26. Elegir refuerzos que tengan sentido para el enfermo. 27. Elegir refuerzos que puedan ser controlados (utilizando slo cuando se produce la conducta que ha de cambiarse). 28. Considerar los refuerzos dados por los cuidadores (atencin, tiempo de conversin y lectura ofrecidos al enfermo). 29. Administrar los refuerzos inmediatamente despus de que aparezca la conducta. 30. Identificar un programa de aporte de refuerzos: puede ser continuo o intermitente. 31. Coordinar un sistema de seales o puntos de refuerzo en las conductas complejas o mltiples. 32. Desarrollar un acuerdo de tratamiento con el enfermo para apoyar la puesta en prctica del sistema de seales/puntos. 33. Favorecer la adquisicin de habilidades reforzando sistemticamente los componentes simples de la habilidad o dedicacin.

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34. Facilitar el aprendizaje de conductas deseadas por medio de tcnicas modernas. 35. Explorar la posibilidad de utilizar la biorretraccin para potenciar la consciencia de los cambios de conducta por parte del enfermo. 36. Evaluar los cambios de conducta mediante la comparacin de los sucesos gua con sucesos de conducta posteriores a la intervencin. 37. Registrar el proceso de modificacin, si es necesario. 38. Comunicar el plan de intervencin y las modificaciones al equipo de tratamiento regularmente. 39. Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo (contacto telefnico o perso nal).

Trastorno de la imagen corporal / Dismorfofobia (Problema Interdependiente PI) Resultados esperados 1200 Imagen corporal (NOC) Definicin: Percepcin de la propia apariencia y de las funciones corporales. 0109 Desarrollo infantil: adolescencia (NOC) Definicin: Metas en el desarrollo fsico, cognitivo y psicosocial entre los 12 y los 17 aos de edad. Intervenciones sugeridas 5220 Potenciacin de la imagen corporal (NIC) Definicin: Mejorar de las percepciones y actitudes, conscientes e inconscientes, del enfermo hacia su cuerpo. Actividades 1 - Determinar las expectativas de la imagen corporal de la enferma, basadas en su estado del desarrollo 2 - Utilizar una gua anticipatoria, para preparar a la enferma para cambios previsibles en su imagen corporal 3 - Determinar si el disgusto percibido por ciertas caractersticas fsicas, crea dificultades en la funcin social en adolescentes y otros grupos de riesgo 4 - Ayudar a la enferma a discutir los cambios causados por la enfermedad, si es apropiado 5 - Ayudar a la enferma a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento

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6 - Determinar si se ha producido un cambio fsico reciente en la imagen corporal de la enferma 7 - Ayudar a la enferma a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal, si es preciso 8 - Ayudar a determinar la influencia de los grupos a los que pertenece, en la percepcin de la enferma de su imagen corporal actual 9 - Ayudar a la enferma a hablar sobre los cambios originados por la pubertad, si es preciso 10 - Ayudar a la enferma a hablar sobre los factores estresantes que afectan a la imagen corporal 11 - Identificar el significado del entorno cultural, religin, raza, sexo y edad en la imagen corporal de la enferma 12 - Supervisar la frecuencia de manifestaciones de autocrtica 13 - Supervisar si la enferma puede mirarse al espejo, si es apropiado 14 - Supervisar las manifestaciones que identifican percepciones de la imagen corporal referentes a la forma o peso del cuerpo 15 - Utilizar el autodibujo como un mecanismo para evaluar percepciones de la imagen corporal 16 - Determinar las percepciones de la enferma y su familia, de la alteracin de la imagen corporal versus realidad 17 - Identificar estrategias de afrontamiento utilizadas por los padres, en respuesta a los cambios en la apariencia de la enferma 18 - Determinar como responde la enferma a las reacciones de los padres, si es apropiado 19 - Ensear a los padres la importancia de sus respuestas a los cambios corporales de la enferma, si es apropiado 20 - Determinar si un cambio en la imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social 21 - Ayudar a la enferma a identificar las partes del cuerpo de las que tiene percepciones positivas 22 - Ayudar a la enferma a identificar medios de reducir el impacto de desfiguraciones, utilizando pelucas, cosmticos... 23 - Ayudar a la enferma a identificar acciones que mejorarn su apariencia 24 - Facilitar contacto con otras enfermas con cambios de la imagen corporal similares 25 - Identificar grupos de apoyo, asequibles a la enferma

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BIBLIOGRAFIA Alvarez, N. Yo venc la anorexia. Temas de hoy. Madrid. 2007. Casanova I, Cano E, y Bermdez J. Trastornos de la conducta alimentaria: una epidemia en los pases occidentales. Enferm Cientf. 2004 ene-feb. 262-263:5-18. Hinojosa Aguayo, S. Santa anorexia: la noche oscura del cuerpo. Serie: Claves para comprender la psicologa. Maia. Madrid. 2009, Sanchez Planell L., Prats Roca M. Trastornos de la Conducta Alimentaria. Med Clin Monogr (Barc). 2006. v. 7 ; n. 2; p. 2-11. Toro J. La epidemiologa de los trastornos de la conducta alimentaria. Medicina Clnica 2000;114:543-544. Rodrguez-Santos, F. Aranceta Bartrina, J. Serra Majem, Ll. Psicologa y nutricin. Elsevier Masson. 2008. Cervera, M. Riesgo y prevencin de la anorexia y la bulimia. Pirmide. Madrid. 2005. Rojo Moreno, L. Cava, G. 2003). Anorexia nerviosa. Ariel. Barcelona. 2003. Tinahones Madueo, F. Anorexia y Bulimia. Una experiencia clnica. Diaz de Santos. Madrid. 2003. Hernandez Marin, E. Cuidados de enfermeria al paciente con trastornos de la conducta alimentaria. Humanes. Madrid. 2008.

FILMOGRAFIA o o o o o Catherine. Michael Whyte. Gran Bretaa. 1986. CHICA XXL (Phat girlz). Nnegest Likk. EEUU. 2006. Chlo. Diario de una anorxica. Documental Canal Odisseia Frgil. Juanma Bajo Ulloa. Espaa. 2004. Malos hbitos. Simn Bross. Mjico. 2006.

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