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N de Carpeta Familiar:
FICHA FAMILIAR
NOMBRE Y APELLIDOS
RUT
EDAD
F. DE NAC.
PARENTESCO
OCUPACION
Documento elaborado por los Centros de Salud Familiar y la Direccin Regional del Servicio de Salud del Maule Area Modelo de Atencin 2006
PREVISION
ESCOLARIDAD
SITUACIN DE VIVIENDA:
Tipo de vivienda:
______
1=Casa
2= Departamento
3=Mediagua
4= Conventillo
5= Rancho/Ruca/Choza
1= Slida/ladrillo 2= Madera
1= Propia
3= Arriendo
N de piezas:
______
N de dormitorios: _______
Uso de Combustible:
______
1= Gas
3= Parafina
2= Pagando divid.
2= Carbn
4= Allegado
4= Lea
5= Cedida
5= Otro
_____
1= SI, con llave dentro de la vivienda 2= SI, con llave en el sitio 3= SI, Por acarreo 4= No Dispone
1= SI, conectado a alcantarillado 2= SI, con fosa sptica 3= Letrina Sanitaria 4= Pozo negro 5= No dispone
1= Menor o igual a 1 IM
2= Entre 1 IM y 2IM
5= Sobre 4 IM
Observaciones relevantes:
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Fe ch a : _ __ __
Documento elaborado por los Centros de Salud Familiar y la Direccin Regional del Servicio de Salud del Maule Area Modelo de Atencin 2006
Apellido paterno
Apellido Materno
INTERMEDIO
____ Hacinamiento.
____ Analfabetismo de padre o madre.
____ Ausencia del padre.
____ Duelo reciente.
____ Prdida del trabajo.
____ Crisis econmica reciente.
____ Enfermedad grave padre o madre.
____ Embarazo no deseado.
____ Embarazo en el adolescente.
____ Recin nacido malformado o con daos genticos.
____ Alcoholismo de otro miembro de la familia.
GENOGRAMA:
familia.
____ Mala calidad de la vivienda.
____ Condiciones sanitarias inadecuadas.
____ Contaminacin ambiental y/o intradomiciliaria.
Fecha
FACTORES PROTECTORES
Bajo
Medio
Alto
Ptje.
APGAR
Familiar
Ptje. Escala de
Bajo: de 0 a 9 puntos
Medio: de 10 a 19 puntos
Alto: sobre 20 puntos
N Integrantes Grupo
Familiar: _________
Reajuste Social
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Sector: _______________
Edad:
_______________
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N de Carpeta Familiar:
N de Ficha Clnica:
Diagnstico
Integral
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Diagnstico
Integral
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FECHA /
CODIGO
TIPO DE
VDI
OBJETIVOS DE LA VDI
Individual:
RESULTADOS U OBSERVACIONES
RELEVANTES
Familiar:
Documento elaborado por los Centros de Salud Familiar y la Direccin Regional del Servicio de Salud del Maule Area Modelo de Atencin 2006
FECHA /
CODIGO
TIPO DE
VDI
OBJETIVOS DE LA VDI
RESULTADOS U
OBSERVACIONES RELEVANTES
2- Estudio de Familia
3- Seguimiento de problemas refractarios a manejo habitual
5- Cuidado de las primeras etapas de un diagnstico de enfermedad crnica o catastrfica.
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INDIVIDUAL: _________
FICHA DE CONSEJERIA
FAMILIAR:
_________
_____ Accin
_____ Mantenimiento
_____ Contemplacin
_____ Terminacin
_____ Preparacin
Factores facilitadores u obstaculizadores que se identifican, para avanzar en las etapas del cambio en relacin
con el rea temtica que se aborda:
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Atencin 2006
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Aspectos relevantes observados:
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Pasos a seguir o recomendaciones:
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SEGUIMIENTO:
Fecha:
Nuevos acuerdos:
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Es un instrumento de auto aplicacin, diseado para obtener una evaluacin rpida y sencilla
de la capacidad funcional de la familia, reflejada en el grado de satisfaccin y armona
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CRITERIOS DE UBICACION
0
CASI
NUNCA
1
A VECES
2
CASI
SIEMPRE
(Adaptacin)
Partnership (Asociacion/sociedad)
Growth
(Crecimiento)
Affection
Resolve
(Afecto)
(Resolucin)
Casi nunca
A veces
casi siempre
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Interpretacin:
0 a 3: Necesidad de apoyo inmediato
4 a 6: Probable disfuncin. Evaluar
7 a 10: Funcionalidad
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Acontecimiento vital
1
Muerte del cnyuge
2
Divorcio
3
Separacin matrimonial
4
Encarcelacin
5
Muerte de un familiar cercano
6
Lesin o enfermedad personal
7
Matrimonio
8
Despido del trabajo
9
Paro
10 Reconciliacin matrimonial
11 Jubilacin
12 Cambio de salud de un miembro de la familia
13 Drogadiccin y/o alcoholismo
14 Embarazo
15 Dificultades o problemas sexuales
16 Incorporacin de un nuevo miembro a la familia
17 Reajuste de negocio
18 Cambio de situacin econmica
19 Muerte de un amigo ntimo
20 Cambio en el tipo de trabajo
21 Mala relacin con el cnyuge
22 Juicio por crdito o hipoteca
23 Cambio de responsabilidad en el trabajo
24 Hijo o hija deja el hogar
25 Problemas legales
26 Logro personal notable
27 La esposa comienza o deja de trabajar
28 Comienzo o fin de la escolaridad
29 Cambio en las condiciones de vida
30 Revisin de hbitos personales
31 Problemas con el jefe
32 Cambio de turno o de condiciones laborales
33 Cambio de residencia
34 Cambio de colegio
35 Cambio de actividades de ocio
36 Cambio de actividad religiosa
37 Cambio de actividades sociales
38 Cambio de hbito de dormir
39 Cambio en el nmero de reuniones familiares
40 Cambio de hbitos alimentarios
41 Vacaciones
42 Navidades
43 Leves transgresiones de la ley
Puntaje total
Seale X
Puntaje X
Puntaje
100
73
65
63
63
53
50
47
47
45
45
44
44
40
39
39
39
38
37
36
35
30
29
29
29
28
26
26
25
24
23
20
20
20
19
19
18
17
16
15
13
12
11
Lectura: Se acepta que si un individuo tiene ms de 150 UCV (Unidades de Cambio Vital) en el ltimo ao, puede existir algn problema de
salud o de la funcin familiar, si es sobre 200 UCV/ao, se asocia con frecuencia con problemas de tipo psicosocial.
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