LC Hipertensao Manual

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo 2011
Manual de Orientao Clnica
Crditos
Crditos Institucionais: Governo do Estado de So Paulo Secretaria de Estado da Sade Assessoria Tcnica do Gabinete do Secretrio
Organizadoras: Aparecida Teruko Tominaga Yamada Carmen Lavras Maris Salete Demuner Autores: Antonio Carlos de Camargo Carvalho Ronald Maia Filho Valquria P. Bastos Colaboradores: Nacime Salomo Mansur Roseli Giudice Elizabeth Akemi Maris Salete Demuner Otavio Monteiro Becker Junior Carlos Maganha Ana Marta Nicodemo Apoio Institucional: Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Faculdade de Medicina Departamento de Cardiologia Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM) Revisora: Sonia Maria Romolo Prieto Projeto grfico e editorao: Olho de Boi Comunicaes
Manual de Orientao Clnica - HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)
Sumrio
1 - Apresentao do Secretrio de Estado da Sade ......................................................9 1. Conceito....................................................................................................................................... 11 2. Epidemiologia .......................................................................................................................... 11 3. Fatores de risco........................................................................................................................ 12 4. Diagnstico .............................................................................................................................. 14 5. Classificao .............................................................................................................................27 6. Estratificao de risco e deciso teraputica............................................................ 29 7. Tratamento no medicamentoso .....................................................................................31 8. Tratamento medicamentoso ............................................................................................38 9. Hipertenso arterial secundria .....................................................................................52 10. Referncias bibliogrficas ...............................................................................................64
Apresentao do Secretrio de Estado da Sade

As Linhas de Cuidado em Hipertenso Arterial e em Diabetes Mellitus consti-
tuem-se em importante material tcnico que a Secretaria de Estado da Sade est disponibilizando rede de servios do Sistema nico de Sade no Estado de So Paulo. Este conjunto de documentos, norteados pelas evidncias clnicas que envolvem o manejo destes agravos sade, disponibilizado aos profissionais e aos gestores do SUS, como uma ferramenta para o aprimoramento do cuidado em sade oferecido aos usurios do SUS, seja na Ateno Bsica, nos ambulatrios especializados, na urgncia ou nas internaes. A produo deste material tcnico foi resultado do esforo e de uma parceria estabelecida entre a Secretaria de Estado da Sade, a Universidade de Campinas e a Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo. Esperamos que estas Linhas de Cuidado possam impactar na qualidade do atendimento aos portadores de hipertenso arterial e de diabetes mellitus, no s com o apoio de bases cientficas mais slidas, mas com uma organizao do trabalho nas unidades de sade que privilegiem a abordagem integral do processo sade-doena, a responsabilizao pela equipe de sade, alm do acesso aos servios e procedimentos diagnsticos e teraputicos nos seus diversos graus de complexidade.
So Paulo, maio de 2011
Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri Secretrio de Estado da Sade
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1 - Conceito
Hipertenso arterial uma doena definida pela persistncia de presso arterial sistlica acima de 135mmHg e diastlica acima de 85mmHg, sendo hoje considerada um dos principais fatores de risco para doenas cardiovasculares e cerebrovasculares. uma condio clnica multifatorial caracterizado por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com conseqente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. fator de risco para insuficincia cardaca, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia renal crnica, aneurisma de aorta e retinopatia hipertensiva. Quando associada a outros fatores de risco como diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo e tabagismo, os nveis pressricos podem ser ainda mais elevados e as conseqentes leses de rgos-alvo ainda mais graves. 42
Tabela 1 - Fatores de risco, causais e agravantes da presso arterial

CAUSA OU FATOR DE RISCO PARA: Insuficincia AGRAVADA Diabetes mellitus Obesidade/Sobrepeso Sedentarismo Tabagismo Ingesto de sal Anti-inflamatrios (AINES) POR AINDA MAIS GRAVE SE ASSOCIADA A: LDL elevado HDL baixo Obesidade abdominal Hiperuricemia Alcoolismo ou abuso de drogas Raa negra, idade avanada, pobreza
cardaca esquerda Infarto agudo do miocrdio Acidente vascular cerebral Insuficincia renal crnica Aneurisma e disseco de aorta Retinopatia hipertensiva
2 - Epidemiologia
A hipertenso arterial considerada, atualmente, um dos mais importantes fatores de risco para doena cardiovascular. Primeiro, por apresentar alta prevalncia. Segundo por ter forte relao de risco com eventos cardiovasculares fatais e no fatais, sendo esta relao contnua, positiva e independente de outros fatores. 2 Cerca de 30% da populao adulta apresenta nveis de presso arterial acima de 140/90mmHg, porm riscos cardiovasculares comeam a existir em nveis ainda menores.2 Os benefcios de se reduzir a presso arterial foram inicialmente demonstrados aps tratamento da hipertenso maligna por curtos perodos, e posteriormente, em todos os nveis de presso arterial. 4 11
Estudos envolvendo pacientes com hipertenso em estgios iniciais mostram que redues de presso arterial de 5 a 6mmHg reduzem o risco de acidente vascular cerebral (AVC) em 40%, doena arterial coronariana (DAC) em 16% e morte por evento cardiovascular em 20%.5,6 Por tratar-se de uma patologia oligossintomtica e s vezes assintomtica, acaba sendo de difcil diagnstico, que muitas vezes ocorre de forma tardia. Estudo brasileiro mostrou que no Rio Grande do Sul apenas 50,8% dos hipertensos so conscientes de sua condio; 40,5% deles esto sendo tratados e apenas 10,4% esto controlados.2 No Brasil, em 2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes de doenas cardiovasculares, atingido 37% quando so excludos os bitos por causas mal definidas e violentas. 3 A hipertenso arterial responsvel por 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% das mortes por doena coronariana, sendo que esta porcentagem aumenta proporcionalmente aos valores pressricos. 7,8 Estudos epidemiolgicos realizados em algumas cidades brasileiras mostram prevalncia de presso arterial acima de 140/90mmHg entre 22,3 a 44% da populao, sendo este ltimo valor observado em Cotia/SP.9,10
3 - Fatores de risco
3.1 - Idade
O envelhecimento populacional um fenmeno mundial e, aqui no Brasil, vem ocorrendo de forma bastante acelerada. Com o evoluir da idade, aumenta a incidncia de doenas crnicas, e, dentre elas, a mais prevalente a hipertenso arterial sistmica, que afeta mais de 60% dos indivduos nesta faixa etria, aumentando progressivamente com o passar dos anos e atingindo mais mulheres e negros. Estudo derivado do The Framingham Heart Study demonstrou que indivduos normotensos com idade entre 55 e 65 anos tiveram 90% de risco de se tornarem hipertensos a longo prazo. Na cidade de So Paulo a prevalncia de hipertensos foi de 60% entre os idosos e, destes, mais de 60% apresentavam hipertenso sistlica isolada (HSI). , tambm, o principal fator de risco modificvel na populao peditrica. 11,12,13,14
3.2 - Sexo e etnia

Dados da literatura indicam que o sexo no representa fator de risco para hipertenso, mostrando que a prevalncia global entre homens (26,6%; IC 95% 26,0-27,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) bastante prxima. A incidncia maior em homens at 50 12
anos e em mulheres a partir da sexta dcada. Os afrodescendentes apresentam prevalncia consideravelmente maior que indivduos brancos. 3,11,12
3.3 - Fatores socioeconmicos

Estudos mostram que h uma maior prevalncia de hipertenso arterial entre indivduos de nvel socioeconmico mais baixo e este fato pode estar associado aos hbitos dietticos desta populao (maior consumo de sal e lcool); ndice de massa corprea aumentado; maior estresse psicossocial; menor acesso aos cuidados de sade e menor nvel de escolaridade.3,17
3.4 - Ingesto de sal

Sabe-se que aproximadamente 50% dos hipertensos so sensveis ao sal e o uso exagerado deste est associado ao maior risco de hipertenso. Povos que consomem dieta com menor quantidade de sal tm menor prevalncia de hipertenso e a presso arterial no se eleva com a idade. A restrio de sal a 6g/dia produz uma queda mdia da presso sistlica de a 2 a 8mmHg. Ingesto aumentada de sdio tem sido observada em populaes com baixo nvel socioeconmico. 1,2,3,15,18,23
3.5 - Obesidade
Existem vrios estudos mostrando a associao entre obesidade e a presena de hipertenso arterial, mas esta relao ainda no est completamente explicada. O Nurses Health Study mostra que o excesso de peso, mesmo que discreto, aumenta substancialmente o risco de hipertenso. Para cada 1 Kg/m2 de aumento do ndice de massa corprea (IMC), o aumento no risco relativo para hipertenso foi de 12%. Os estudos INTERSALT e o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demonstraram a correlao entre IMC e presso arterial. Talvez esta relao possa ser explicada pela hiperinsulinemia, resistncia insulina, aumento da absoro renal de sdio, ativao do sistema nervoso simptico e aumento da resistncia vascular perifrica. Calcula se que 20 a 30% dos casos de hipertenso estejam diretamente associados ao excesso de peso e que 75% dos homens e 65% das mulheres apresentem hipertenso diretamente atribuvel ao sobrepeso ou obesidade.19,20,21,22,38
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3.6 - lcool
O consumo de lcool tem um efeito bifsico na presso arterial. Pequenas quantidades diminuem seus valores, provavelmente devido ao efeito vasodilatador; no entanto, o uso contnuo e crnico faz os nveis de presso aumentarem e diminui a eficcia dos anti-hipertensivos. Os potenciais mecanismos envolvidos no aumento da presso arterial, associado ao consumo excessivo de lcool so: estimulao do sistema nervoso simptico, da endotelina, do sistema renina-angiotensina-aldosterona, da insulina (ou resistncia insulina) e do cortisol; inibio de substncias vasodilatadoras, da depleo de clcio e magnsio, aumento do clcio intracelular no msculo liso vascular e aumento do acetaldedo. Portanto, recomenda-se limitar o consumo de bebidas alcolicas a 20 a 30g de etanol por dia para homens e 10 a 20g para mulheres. Aos indivduos que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo, sugere-se o abandono definitivo. 2,24,25, ct5
3.7 - Sedentarismo
O sedentarismo um problema fundamental de sade pblica no mundo e contribui com a epidemia crescente de obesidade e aumento da prevalncia de doenas como hipertenso. Os mecanismos envolvidos no efeito anti-hipertensivo da atividade fsica de carga moderada so vrios e incluem mecanismos diretos (reduo da atividade simptica; incrementao da atividade vagal e melhora da funo endotelial), e mecanismos indiretos (reduo da obesidade e melhora do perfil metablico). O sedentarismo aumenta o risco de hipertenso em 30% quando comparado com indivduos ativos, e a atividade aerbica tem efeito hipotensor mais acentuado em indivduos hipertensos do que em normotensos.2,3,26,27
4 - Diagnstico
4.1 - Avaliao clnica inicial
A avaliao clnico-laboratorial do paciente hipertenso visa confirmar a elevao da presso arterial; firmar o diagnstico de hipertenso; identificar os fatores de risco para doenas cardiovasculares; avaliar leses de rgo alvo; identificar doenas associadas hipertenso; estratificar o risco cardiovascular do paciente e diagnosticar hipertenso arterial secundria em caso de suspeita clnica. Para atingir tais objetivos fundamental o detalhamento da histria clnica do paciente, exame fsico, avaliao laboratorial bsica e exames complementares. 3
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4.1.1 - Histria clnica

- Identificao: sexo, idade, cor da pele, profisso e condio socioeconmica. - Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso de consultrio e domiciliar, adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios. - Sintomas de doena arterial coronria, sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca, doena vascular enceflica, insuficincia vascular de extremidades, doena renal, diabetes mellitus, indcios de hipertenso secundria. - Fatores de risco modificveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hbitos alimentares no saudveis. - Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada, cafena e ingesto de fibras, frutas e vegetais. - Consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento. - Grau de atividade fsica. - Histria atual ou pregressa de gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca, pr-eclmpsia/eclmpsia, doena renal, doena pulmonar obstrutiva crnica, asma, disfuno sexual e apnia do sono. - Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. - Histria familiar de diabetes melittus, dislipidemias, doena renal, acidente vascular cerebral, doena arterial coronariana prematura ou morte prematura e sbita de familiares prximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos).
4.1.2 - Exame fsico

- Sinais vitais: medida da presso arterial e freqncia cardaca. - Obteno das medidas antropomtricas: a) circunferncias da cintura (C = no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral) e do quadril (Q = ao nvel do trocanter maior) e clculo da relao cintura/quadril (C/Q). Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95. b) obteno de peso e altura e clculo do ndice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura2 (m)]. Sobrepeso 25 IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC 30 kg/m2. - Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria. - Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao da presena de estase venosa e palpao de tireide. - Exame do precrdio: ctus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo; arritmias; 3 bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4 bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfoManual de Orientao Clnica - HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)
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nese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico. - Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos. - Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais. - Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coarctao da aorta. Se houver forte suspeita de doena arterial obstrutiva perifrica, determinar o ndice Tornozelo-Braquial (ITB). Avaliao de eventual edema. - Exame neurolgico sumrio. - Exame de fundo de olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.
4.1.3 - Avaliao laboratorial de rotina para o paciente hipertenso

- Anlise de urina - Potssio plasmtico - Creatinina plasmtica - calcular a taxa de filtrao glomerular pela frmula de Cockroff-Gault: TFGE(ml/min)= [140-idade] x peso(kg)/ creatinina plasmtica (mg/dl) x72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Interpretao funo renal normal: > 90 ml/min; disfuno renal leve: 60-90 ml/min; disfuno renal moderada 30-60 ml/min e disfuno renal grave: <30 ml/min. - Glicemia de jejum - Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos o LDL colesterol calculado pela frmula: LDLc=colesterol total-HDLc-triglicrides/5 (quando a dose de triglicrides for menor que 400mg/dl) - cido rico plasmtico - Eletrocardiograma convencional
4.1.4 - Avaliao complementar para o paciente hipertenso: exames recomendados

- Radiografia de trax: recomendada para pacientes com suspeita de insuficincia cardaca, para avaliao de comprometimento pulmonar e de aorta; - Ecocardiograma: hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco; hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca.
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- Microalbuminria: pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco. - Ultrassonografia de cartidas: pacientes com sopro carotdeo, com sinais de doena cerebrovascular ou com doena aterosclertica em outro territrio. - Teste ergomtrico: suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ou antecedente familiar de doena coronariana em paciente hipertenso controlado. - Hemoglobina glicada: pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL ( na impossibilidade de realizao da hemoglobina glicada, realizar o teste oral de tolerncia glicose). - MAPA/MRPA e medida domiciliar segundo as recomendaes covencionais para os mtodos. - Outros exames: velocidade de onda de pulso ( se disponvel)- Investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela histria, exame fsico ou avaliao laboratorial. 42
4.1.5 Identificao de leses subclnicas de rgos

- ECG com HVE (Soklow-Lion > 35 mm; Cornell > 28 mm para homens e 20 mm para mulheres. - ECO com HVE (hipertrofia ventricular esquerda) ndice de massa de VE > 134 g/m2 em homens e 110 g/m2 em mulheres. - Espessura mdio-intimal de cartida > 0,9mm ou presena de placa de ateroma. - ndice tornozelo braquial < 0,9 - Depurao de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2 - Baixo ritmo de filtrao glomerular ou clearence de creatinina (< 60ml/min) - Microalbuminria 30-300mgl/24h ou relao albumina/creatinina > 30 mg /g - Velocidade de onda de pulso (se disponvel) > 12 m/s. 42
4.1.6 ndice tornozelo braquial (ITB):

A Indicaes: - Idade 50-69 e tabagismo ou diabetes - Idade > ou = 70 anos - Dor na perna com exerccio - Alterao de pulsos em membros inferiores - Doena arterial coronariana, carotdea ou renal
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- Rsco cardiovascular intermeidrio B Para clculo do ndice tornozelo braquial utilizar os valores de presso arterial sistlica do brao e tornozelo, sendo considerado o maior valor braquial para clculo. ITB direio = presso tornozelo direito/presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozelo esquerdo/presso brao esquerdo. C Interpretao: - Normal = acima de 0,90 - Obstruo leve = 0,71-0,90 - Obstruo moderada = 0,41-0,70 - Obstruo grave = 0,00-0,49
4.2 - Medida da presso arterial

Segundo a obra V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, a medida da presso deve ser realizada em toda avaliao de sade, por mdicos de todas as especialidades e demais profissionais, como enfermeiros, dentistas, fisioterapeutas e todos que atuam na rea de sade, devendo estes profissionais estar devidamente treinados.3 O mtodo mais utilizado para medida da presso o indireto, com tcnica auscultatria e esfigmomanmetro de mercrio ou aneride, ambos devidamente calibrados. O manguito deve ter tamanho adequado circunferncia do brao, respeitando a proporo largura/ comprimento de 1:2. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o comprimento, pelo menos 80%. Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferena, utiliza-se sempre o brao com o maior valor de presso para as medidas subseqentes. O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a presso sistlica/diastlica. Em cada consulta, devero ser realizadas pelo menos trs medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a mdia das duas ltimas considerada a presso arterial do indivduo. Caso as presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maior que 4 mmHg entre elas, devero ser realizadas novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior ou igual a 4mmHg, utilizando-se a mdia das duas ltimas medidas como a presso arterial do indivduo. A posio recomendada para a medida da presso arterial a sentada. A medida nas posies ortosttica e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliao em todos os
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indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva.
4.2.1 Preparo do paciente para medida da presso arterial

- Explicar o procedimento ao paciente. - Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. - Evitar bexiga cheia. - No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes da medida. - No ingerir caf, bebida alcolica, caf e no fumar 30 minutos antes. - Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito. - Posicionar o brao na altura do corao, apoiado, com a palma da mo voltada para a cintura e o cotovelo ligeiramente fletido. - Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. - Solicitar para que o paciente no fale durante a medida.
4.2.2 - Procedimento de medida da presso arterial

- Medir a circunferncia do brao do paciente. - Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao. - Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3cm. - Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial. - Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at o seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida. - Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva. - Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. - Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4mmHg por segundo). - Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff). - Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). - Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento; depois proceder deflao completa. - Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores de sistlica/diastlica/zero. - Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas. - Informar os valores de presso obtidos para o paciente. - Anotar os valores e o membro.
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4.3 Automedida da presso arterial (AMPA)

A AMPA foi definida pela Word Hypertension League (1988) como a realizada por pacientes ou familiares, no profissionais de sade, fora do consultrio, geralmente no domiclio, representando uma importante fonte de informao adicional. A principal vantagem da AMPA a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa varivel, tendo em vista que os valores so obtidos no ambiente onde os paciente passam a maior parte do dia. Na suspeita de hipertenso do jaleco branco ou hipertenso mascarada, sugerda pelas medidas da AMPA, recomenda-se a realizao da MAPA ou MRPA para confirmar ou excluir o diagnstico. 42
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4.4 Diagnstico de hipertenso arterial no consultrio:

Grfico 1 - Diagnstico de hipertenso arterial no consultrio.
Visita 1
Medida da PA Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial* Prazo mximo de reavaliao: 2 meses** Diagnstico de hipertenso
Visita 2
PA 140/90 com risco cardiovascular*** alto, muito alto ou PA 180/110 No
Sim
Emergncia/ Urgncia hipertensiva
PA = 140-179/90-109 Hipertenso estgio 1 ou 2 e risco cardiovascular*** baixo ou mdio Prazo mximo de reavaliao: 2 meses** Presso arterial casual de consultrio
OU
Considerar MAPA
OU
Considerar MAPA
Visita 3
PA < 140/90
Visita 3
PA 140 ou PAD 90
Visita 3
PA viglia 135/85
Visita 3
PA 24 horas PAS > 130 ou PAD > 80
Visita 3
PA 135/85
Visita 3
PAS > 135 ou PAD > 85
Normotenso MAPA/MRPA: na suspeita de hipertenso mascarada Continuar medidas de presso arterial
Hipertenso MAPA/MRPA: na suspeita de hipertenso do avental branco Continuar medidas de presso arterial Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso
SHAPE \* MERGEFORMAT *Avaliao laboratorial de rotina recomendada **Vide tabela 2 ***Estratificao de risco cardiovascular tabela 9
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4.5 - Seguimento ambulatorial do paciente hipertenso
A depender dos nveis pressricos observados, a conduta clnica diante do paciente hi-
pertenso pode ser expectante ou de interveno imediata, devendo, em todos os casos, instituir de imediato o tratamento no medicamentoso (Tabela 13).
Tabela 2 - Recomendaes para seguimento (prazos mximos para reavaliao)*
PRESSO ARTERIAL INICIAL (mmHg)** Sistlica < 130 130-139 140-159 160-179
SEGUIMENTO
Diastlica < 85 85-89 90-99 100-109 Reavaliar em 1 ano Estimular mudanas no estilo de vida Reavaliar em 6 meses*** Insistir em mudanas no estilo de vida Confirmar em 2 meses*** Considerar MAPA/MRPA Confirmar em 1 ms*** Considerar MAPA/MRPA Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana***
180
110
Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana***
* **
Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente Se as presses sistlica ou diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e leso em
nvel de presso.
***
rgos-alvo).
4.6 Medida residencial da presso arterial (MRPA)

A MRPA consiste em medidas indiretas da presso arterial, com trs medidas pela manh antes do desjejum e trs noite antes do jantar, durante cinco dias (ou duas medidas em cada sesso durante 7 dias) ; realizada pelo prprio paciente ou pessoa treinada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, com aparelhos validados. So consideradas anormais na MRPA as mdias de presso arterial acima de 135/85mmHg (Tabela 3). 29,30
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4.7 Medida ambulatorial da presso arterial (MAPA)

A MAPA a medida indireta da presso arterial de forma intermitente, durante 24h, enquanto o paciente realiza suas atividades rotineiras, durante a viglia e o sono. So consideradas anormais na MAPA as mdias de presso arterial de 24 horas, viglia e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70mmHg, respectivamente (Tabela 3).28
Tabela 3 - Valores da presso arterial no consultrio, MAPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada.
PRESSO ARTERIAL Normotenso Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada Efeito do avental branco < 140/90 > 135/85 Mdia Viglia > 135/85 Diferena entre a medida da presso arterial no consultrio e a da MAPA na viglia ou MRPA, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso Consultrio < 140/90 140/90 140/90 130/80 Mdia 24h > 130/80 Mdia 24h < 135/85 Mdia Viglia MAPA 135/85 > 135/85 135/85 MRPA
4.8 Situaes especiais de medidas da presso arterial
4.8.1 Crianas
A medida da presso arterial deve ser realizada em toda criana acima de 3 anos de idade durante a consulta peditrica, e, antes desta idade, em situaes especiais de risco. Deve-se identificar a presso diastlica na fase V de Korotkoff e empregar manguito com bolsa de borracha adequada circunferncia do brao (Tabela 4). O valor encontrado deve ser avaliado de acordo com os percentis 90, 95 e 99 (Tabelas 5 e 6 e Grfico 2).31
Tabela 4 - Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de membros superiores

Denominao Recm-nascido Criana Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande do manguito Circunferncia do brao (cm) 10 11 15 16 22 20 26 27 34 35 45 Bolsa de borracha (cm) 4 8
Largura 6 9 10 12 16
Comprimento 12 18 17 23 32
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Tabela 5 - Valores de presso arterial referente aos percentis 90,95 e 99 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura.
Idade Percentil (anos)

5% 1 90 95 99 2 90 95 99 3 90 95 99 4 90 95 99 5 90 95 99 6 90 95 99 7 90 95 99 8 90 95 99 9 90 95 99 10 90 95 99 11 90 95 99 12 90 95 99 13 90 95 99 14 90 95 99 15 90 95 99 16 90 95 99 17 90 95 99 94 98 105 97 101 109 100 104 111 102 106 113 104 108 115 105 109 116 106 110 117 107 111 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 115 119 126 117 121 128 120 124 131 122 126 134 125 129 136 127 131 139
PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura

10% 95 99 106 99 102 110 101 105 112 103 107 114 105 109 116 106 110 117 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 130 121 125 132 124 127 135 126 130 137 128 132 140 25% 97 101 108 100 104 111 103 107 114 105 109 116 106 110 118 108 112 119 109 113 120 110 114 122 112 116 123 114 117 125 115 119 127 118 122 129 120 124 131 123 127 134 125 129 136 128 132 139 130 134 141 50% 99 103 110 102 106 113 105 109 116 107 111 118 108 112 120 110 114 121 111 115 122 112 116 123 114 118 125 115 119 127 117 121 129 120 123 131 122 126 133 125 128 136 127 131 138 130 134 141 132 136 143 75% 100 104 112 104 108 115 107 110 118 109 112 120 110 114 121 111 115 123 113 117 124 114 118 125 115 119 127 117 121 128 119 123 130 121 125 133 124 128 135 126 130 138 129 133 140 131 135 143 134 138 145 90% 102 106 113 105 109 117 108 112 119 110 114 121 111 115 123 113 117 124 114 118 125 115 119 127 117 121 128 119 122 130 120 124 132 123 127 134 125 129 136 128 132 139 130 134 142 133 137 144 135 139 146 95% 103 106 114 106 110 117 109 113 120 111 115 122 112 116 123 113 117 125 115 119 126 116 120 127 118 121 129 119 123 130 121 125 132 123 127 135 126 130 137 128 132 140 131 135 142 134 137 145 136 140 147 5% 49 54 61 54 59 66 59 63 71 62 66 74 65 69 77 68 72 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 77 85 74 78 86 74 78 86 75 79 87 75 80 87 76 81 88 78 82 90 80 84 92 10% 50 54 62 55 59 67 59 63 71 63 67 75 66 70 78 68 72 80 70 74 82 72 76 84 73 77 85 73 78 86 74 78 86 75 79 87 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 83 90 80 85 93
PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura

25% 51 55 63 56 60 68 60 64 72 64 68 76 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 77 85 74 78 86 74 79 86 75 79 87 75 80 88 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 81 86 93 50% 52 56 64 57 61 69 61 65 73 65 69 77 68 72 80 70 74 82 72 76 84 73 78 86 75 79 87 75 80 88 76 80 88 76 81 89 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 82 87 94 75% 53 57 65 58 62 70 62 66 74 66 70 78 69 73 81 71 75 83 73 77 85 74 79 87 76 80 88 76 81 88 77 81 89 77 82 90 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 83 87 95 90% 53 58 66 58 63 71 63 67 75 66 71 78 69 74 81 72 76 84 74 78 86 75 79 87 76 81 88 77 81 89 78 82 90 78 82 90 79 83 91 79 84 92 80 85 93 82 86 94 84 88 96 95% 54 58 66 59 63 71 63 67 75 67 71 79 70 74 82 72 76 84 74 78 86 76 80 88 77 81 89 78 82 90 78 82 90 79 83 91 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 87 94 84 89 97
24
Tabela 6 - Valores de presso arterial referentes aos percentis 90,95 e 99 de presso 4.8.2 Idosos arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade Percentil (anos)
5% 1 90 95 99 2 90 95 99 3 90 95 99 4 90 95 99 5 90 95 99 6 90 95 99 7 90 95 99 8 90 95 99 9 90 95 99 10 90 95 99 11 90 95 99 12 90 95 99 13 90 95 99 14 90 95 99 15 90 95 99 16 90 95 99 17 90 95 99 97 100 108 98 102 109 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 120 124 131 121 125 132 122 125 133
PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura

10% 97 101 108 99 103 110 100 104 111 102 106 113 103 107 114 105 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 123 131 121 125 132 122 126 133 122 126 133 25% 98 102 109 100 104 111 102 105 113 103 107 114 105 108 116 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 115 123 114 117 125 116 119 126 117 121 128 119 123 130 121 125 132 122 126 133 123 127 134 123 127 134 50% 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 111 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 115 119 126 117 121 128 119 123 130 121 124 132 122 126 133 123 127 134 124 128 135 125 129 136 75% 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 107 111 118 109 113 120 111 115 122 113 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 124 131 122 126 133 124 127 135 125 129 136 126 130 137 126 130 137 90% 102 106 113 104 108 115 106 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 118 121 129 119 123 130 121 125 132 123 127 134 125 129 136 126 130 137 127 131 138 127 131 138 95% 103 107 114 105 109 116 106 110 117 108 112 119 109 113 120 111 115 122 113 116 124 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 124 131 122 126 133 124 128 135 125 129 136 127 131 138 128 132 139 128 132 139 5% 52 56 64 57 61 69 61 65 73 64 68 76 66 70 78 68 72 80 69 73 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 78 82 90 10% 53 57 64 58 62 69 62 66 73 64 68 76 67 71 78 68 72 80 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 79 83 90
PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura

25% 53 57 65 58 62 70 62 66 74 65 69 76 67 71 79 69 73 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 77 85 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 90 79 83 91 50% 54 58 65 59 63 70 63 67 74 66 70 77 68 72 79 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 91 80 84 91 75% 55 59 66 60 64 71 64 68 75 67 71 78 69 73 80 70 74 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 92 90% 55 59 67 61 65 72 64 68 76 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 76 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 93 81 85 93 95% 56 60 67 61 65 72 65 69 76 68 72 79 70 74 81 72 76 83 73 77 84 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 86 93 82 86 93
25
Grfico 2 - Desenvolvimento para clculo do percentil de altura
Idade (anos)
Idade (anos)
MENINA
a l t u r a
a l t u r a p e s o p e s o
Idade (anos)
a l t u r a
p e s o
Idade (anos)
Idade (anos)
Idade (anos)
a l t u r a
MENINO
a l t u r a
a l t u r a p e s o p e s o p e s o
Idade (anos)
Idade (anos)
26
Existem trs aspectos importantes a serem ressaltados quanto medida da presso arterial neste grupo etrio: - Maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta, durante a deflao do manguito, geralmente no final da fase I e incio da fase II de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a presso sistlica ou superestimar a diastlica; - Pseudo-hipertenso: nvel de presso arterial superestimado em decorrncia do enrijecimento da parede das artrias. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps este procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente Osler positivo. - Hipertenso do avental branco: mais freqente neste grupo.
4.8.3 Gestantes
A medida da presso arterial deve ser feita identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff.
5 -Classificao
Estudos populacionais mostram uma relao direta entre presso arterial elevada e aumento de morte e eventos mrbidos relacionados ao aparelho cardiovascular. Os limites de presso arterial considerados normais so arbitrrios e devemos levar em considerao, durante avaliao clnica do paciente, fatores de risco cardiovascular associados e presena de leses de rgo alvo. Os nveis de presso arterial que permitem classificar os indivduos acima de 18 anos esto na tabela 7. J nos indivduos com menos de 18 anos, a classificao da presso arterial fundamentada na anlise dos percentis 90, 95 e 99 para idade, sexo e estatura (Tabela 8). 3
27
Tabela 7 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual de consultrio (>18 anos)
CLASSIFICAO
PRESSO SISTLICA (mmHg)
PRESSO DIASTLICA (mmHg)

< 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110 < 90
tima Normal Limtrofe Hipertenso Estgio 1 Hipertenso Estgio 2 Hipertenso Estgio 3 Hipertenso sistlica isolada
< 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180 140
Tabela 8 - Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes de acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial Sistmica
CLASSIFICAO Normal PERCENTIL PARA PAS e PAD PA < percentil 90 FREQUNCIA DE MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL Reavaliar na prxima consulta mdica agendada Reavaliar em 6 meses
Limtrofe
PA entre percentis 90 e 95 ou se PA exceder 120/80mmHg sempre < percentil 90 at < percentil 95 Percentil 95 a 99mmHg + 5mmHg
Hipertenso estgio I
Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertenso confirmada, encaminhar para avaliao diagnstica Paciente sintomtico: en caminhar para avaliao diagnstica Encaminhar para avaliao diagnstica
Hipertenso estgio II
PA > percentil 99 mais 5mmHg PA > percentil 95 em ambulatrio ou consultrio e normal em ambientes no relacionados prtica clnica
Hipertenso do avental branco
28
6 - Estratificao de risco e deciso teraputica

Para ser tomada a deciso de iniciar a terapia para hipertenso necessria confirmao diagnstica, seguida da estratificao de risco cardiovascular (Tabela 9), que leva em conta, alm dos nveis pressricos, a presena de fatores de risco (Tabela 10), de leses de rgo alvo e de doenas cardiovasculares (Tabela 11). 3,32,33
Tabela 9 - Estratificao de risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional, de acordo com os nveis de presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgo alvo e doena cardiovascular:
NORMOTENSO HIPERTENSO
Outros fatores de risco ou doena Nenhum fator de risco
timo PAS<120 PAD<80
Normal PAS 120-129 PAD80-84
Limtrofe PAS 130-139 PAD85-89
Estgio I PAS 140-159 PAD 90-99
Estgio II PAS 160-179
Estgio III PAS180
PAD 100-109 PAD110
Risco basal
Risco basal
Risco basal
Baixo risco adicional
Moderado risco adicional
Alto rico adicional
1-2 fatores de Baixo risco risco adicional
Moderado risco adicional
Moderado risco adicional Alto risco adicional
Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto
3 fatores SM ou DM Condies clnicas associadas
Moderado adicional Risco adicional muito alto
Moderado risco adiconal Risco adicional muito alto
Alto risco adicional
Alto risco adicional
de risco, LOA, risco
Risco adicional muito alto
LOA leso de rgo alvo; SM sndrome metablica; DM diabetes mellitus
29
Tabela 10 - Identificao de fatores de risco cardiovascular

FATORES DE RISCO MAIORES Tabagismo Dislipidemia Diabetes melllitus Nefropatia Idade acima de 60 anos Histria familiar de doena cardiovascular: - mulheres com menos de 65 anos - homens com menos de 55 anos OUTROS FATORES DE RISCO Relao cintura/quadril aumentada Circunferncia da cintura aumentada Microalbuminria Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada Hiperuricemia PCR ultra-sensvel aumentado
Tabela 11 - Deciso teraputica da presso arterial quanto o risco cardiovascular

CATEGORIA DE RISCO Sem risco adicional Risco adicional baixo ESTRATGIA Tratamento no-medicamentoso isolado Tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir as metas, associar tratamento medicamentoso Risco adicional mdio, alto ou muito alto Tratamento no-medicamentoso + tratamento medicamentoso
6.1 - Metas a serem atingidas com o tratamento para hipertenso

Caso o paciente tolere, o ideal que os nveis de presso arterial fiquem o mais prximo possvel de 120/80mmHg. No entanto, existem nveis mnimos a serem atingidos de acordo com o risco cardiovascular individual (Tabela 12).
Tabela 12 Metas de valores a serem obtidas com o tratamento.

CATEGORIAS META (mmHg)
Hipertensos estgio I e II com risco cardiovascular baixo e mdio Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA Hipertensos com insuficncia renal com proteinria >1,0g/l
DM diabetes mellitus; SM sndrome metablica; LOA leso de rgo alvo
<140/90mmHg <130/80mmHg <130/80mmHg
30
7 - Tratamento no medicamentoso
de extrema importncia conscientizar o paciente da necessidade de uma mudana de estilo de vida, uma vez que tais medidas podem representa uma reduo relevante nos nveis de presso arterial (Tabela 13).3
Tabela 13 Impacto da mudana de estilo de vida no controle da presso arterial (adaptado do JNC VII)
MODIFICAES
RECOMENDAES
VARIAES
APROXIMADAS DA
REDUO DA PRESSO Reduo do peso Manuteno do peso IMC* 18,5 a 24,9 Adoo da dieta DASH** Consumo de dieta rica em frutas, vegetais, laticnios de baixo teor de gorduras e reduo de gorduras saturadas e totais Dieta com reduo de sdio Dieta com reduo da ingesto de no mais que 100mEq/L (2,4g de sdio ou 6g de cloreto de sdio) Atividade fsica Prtica regular de atividade fsica aerbica, como caminhadas vigorosas por 30 minutos por, pelo menos, 5 dias da semana Consumo moderado de lcool Limitar o consumo a no mais que 2 drinques por dia para homens e 1 para mulheres
* ndice de massa corprea. ** Dietary Approaches to Stop Hypertension
ARTERIAL SISTLICA de 10Kg 8 a 14mmHg
5 a 20mmHg/reduo
2 a 8mmHg
4 a 9mmHg
2 a 4 mmHg
31
7.1 Controle do peso

Pacientes hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de ingesta calrica e aumento de atividade fsica com o objetivo de manter o ndice de massa corporal abaixo de 25Kg/m2 e circunferncia abdominal inferior a 102cm para homens e 88 para mulheres.37
7.2 Padro alimentar

Os alimentos ricos em sdio e gorduras saturadas devem ser evitados, ao passo que aqueles ricos em potssio e fibras podem ser utilizados. A dieta do estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hipertention) mostrou benefcios no controle da presso arterial, inclusive em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumo de frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados; quantidades reduzidas de saturadas e colesterol; maiores quantidades de fibras, potssio, clcio e magnsio.23,34,35
7.3 Reduo do consumo de sal

indicado o consumo de 5g de sal por dia, correspondente a 4 colheres de caf (4g) rasas de sal adicionadas aos alimentos, que contm 2g de sal. Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionados aos alimentos, evitar o saleiro mesa e reduzir ou abolir a ingesta de alimentos industrializados. Por outro lado, a reduo excessiva de sal na dieta tambm deve ser evitada, principalmente em pacientes usurios de diurticos, podendo provocar hiponatremia, hipovolemia e hemoconcentrao.23,36
7.4 Moderao no consumo de bebida alcolicas

recomendado o consumo de no mximo 30g/dia de etanol para homens e 15g/dia para mulheres. Pacientes que no se adaptarem a estes limites devem abandonar o consumo de lcool.37
7.5 Exerccio fsico

A prtica de atividade fsica regular est indicada para todos os indivduos, e, para os hipertensos usurios e no usurios de medicamentos anti-hipertensivos. Antes de iniciar programas regulares de atividade fsica, os hipertensos devem ser submetidos avaliao clnica especializada, avaliao pr-participao (para eventual ajuste dos medicamentos) e recomendaes mdicas associadas ao exerccio.
32
7.5.1 Recomendaes para atividade fsica. 3

Recomendao populacional: Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividades fsicas moderadas de forma contnua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana. Recomendao individual - Fazer exerccios aerbicos (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao). - Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana. - Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos). - Realizar exerccio em intensidade moderada, estabelecida: a. pela respirao: sem ficar ofegante (conseguir falar frases compridas sem interrupo). b. pelo cansao subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exerccio. c. pela freqncia cardaca (FC) medida durante o exerccio (forma mais precisa), que deve se manter dentro da faixa de freqncia cardaca de treinamento (FC treino), cujo clculo feito da seguinte forma: FCtreino = (FCmxima FCrepouso) x % + FCrepouso, em que: FCmxima: deve ser preferencialmente estabelecida em um teste ergomtrico mximo. Na sua impossibilidade, pode-se usar a frmula: FCmxima = 220 idade, exceto em indivduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de clcio no-diidropiridnicos. FCrepouso: medida aps 5 minutos de repouso deitado. %: so utilizadas duas porcentagens, uma para o limite inferior e outra para o superior da faixa de treinamento. Assim, para sedentrios: 50% e 70%; para condicionados: 60% e 80%, respectivamente. - Realizar tambm exerccios de resistncia ou isomtricos (musculao). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 50% a 60% de 1 repetio mxima (1 RM carga mxima que se consegue levantar uma nica vez) e o exerccio deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da fadiga concntrica).
7.6 Abandono do tabagismo

O uso do cigarro deve ser ostensivamente combatido, de modo que o paciente deve ser estimulado a procurar tratamento especfico para controle do vcio. Medicamentos especficos para reposio de nicotina podem ser seguramente usados pelos hipertensos.
7.7 Controle do estresse psicoemocional

Estudos experimentais demonstram elevao transitria da presso arterial em situa-
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es de estresse, como o estresse mental, ou elevaes mais prolongadas, como nas tcnicas de privao do sono. Estudos mais recentes evidenciam o efeito do estresse psicoemocional na reatividade cardiovascular e da presso arterial, podendo contribuir para hipertenso arterial sustentada. Estudos com treinamento para controle do estresse emocional com diferentes tcnicas mostraram benefcios no controle e na reduo da variabilidade da presso arterial, podendo ser utilizado como medida adicional na abordagem no-farmacolgica de pacientes hipertensos. Alm disso, a abordagem de aspectos psicoemocionais e psicossociais pode ser til na melhora da adeso do paciente a medidas teraputicas nomedicamentosas e medicamentosas. 13,39,40,41
7.8. Atuao multiprofissional no controle da presso arterial (V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso arterial)
A necessidade de trabalho multiprofissional nos cuidados com a sade reconhecida por todos e vem sendo incorporada de forma progressiva na prtica diria. A hipertenso arterial um excelente modelo para o trabalho de uma equipe multiprofissional. Prevenir e tratar a hipertenso arterial envolve ensinamentos para o conhecimento da doena, de suas inter-relaes, de suas complicaes e implica, na maioria das vezes, na necessidade da introduo de mudanas de hbitos de vida.
7.8.1 - Equipe Multiprofissional

A equipe multiprofissional pode ser constituda por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores de educao fsica, fisioterapeutas, musicoterapeutas, farmacuticos, funcionrios administrativos e agentes comunitrios de sade. Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo com os limites e especificidades de sua formao, e respeitada esta especificidade, necessitam conhecer a ao individual de cada um dos outros membros. Alm disso, cada local de trabalho deve adequar-se sua realidade. Deve ficar claro que no h necessidade de todo esse grupo para a formao da equipe.
7.8.2 - Principais vantagens desse tipo de atuao

- O nmero de indivduos atendidos ser maior; a adeso ao tratamento ser superior; cada paciente poder ser um replicador de conhecimentos e atitudes. - Haver favorecimento de aes de pesquisa em servio. - Como vantagem adicional, teremos o crescimento profissional no servio como um todo. 34
7.8.3 - Aes comuns equipe multiprofissional

- Promoo da sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e produo de material educativo). - Treinamento de profissionais. - Aes assistenciais individuais e em grupo de acordo com as especificidades; participao em projetos de pesquisa.
7.8.4 - Aes especficas individuais

As aes especficas definidas pelas diretrizes de cada profisso devem obviamente ser respeitadas. Nas situaes e circunstncias em que houver superposies de funes, isso deve acontecer de maneira natural e s ser possvel se houver harmonia entre o grupo, estabelecimento de regras claras e perfeita uniformidade de linguagem. O processo educativo lento, as mudanas de atitudes so demoradas, e a comunicao clara, objetiva e equilibrada crucial para o alcance das metas. Participao do mdico: - Consulta mdica. - Responsabilidade pelo diagnstico e pelas condutas teraputicas. - Avaliao clnica dos pacientes pelo menos duas vezes por ano. - Apoio aos demais membros, quando necessrio. - Encaminhamento de pacientes e delegao de atividades a outros profissionais quando necessrio.
Participao do enfermeiro: - Consulta de enfermagem - Acompanhamento do tratamento dos pacientes hipertensos. - Encaminhamento ao mdico pelo menos duas vezes ao ano e com maior frequncia nos casos em que a presso no estiver devidamente controlada ou na presena de outras intercorrncias. - Delegao e superviso das atividades do tcnico/auxiliar de enfermagem.
Participao da nutricionista: - Consulta de nutrio. - Seguimento da evoluo nutricional. - Educao nutricional. 35
Participao do psiclogo: - Consulta de psicologia. - Atendimento a familiares, para facilitar as mudanas de hbitos de vida do grupo familiar e a adeso ao tratamento. - Treinamento de controle de estresse. - Trabalho sistemtico junto equipe com o objetivo de promover o entrosamento e a harmonia entre todos, com o objetivo de que o grupo, de fato, constitua-se em uma equipe multiprofissional.
Participao da assistente social: - Entrevista social para identificao socioeconmica e familiar (visando a uma atuao preventiva), caracterizao da situao de trabalho e previdncia, e levantamento de expectativas sobre a doena e o seu tratamento. - Atualizao do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir na teraputica). - Desenvolvimento de atividades visando organizao dos pacientes em associaes de portadores de hipertenso arterial. - Busca ativa de faltosos.
Participao do professor de educao fsica: - Programao e superviso das atividades fsicas, de forma presencial ou distncia (individuais e em grupo) dos pacientes, aps consulta mdica, adequando-as s realidades locais e s caractersticas especficas de cada um. - Programao e execuo de projetos de atividade fsica para preveno da hipertenso arterial na comunidade.
Participao do farmacutico: - Participao em comits para a seleo de medicamentos. - Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e dispensao de medicamentos. - Promoo da ateno farmacutica ao paciente (orientao individual ou em grupo e acompanhamento do uso de medicamentos). - Orientao quanto ao uso racional de medicamentos populao.
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Participao do fisioterapeuta: - Atendimento individual e em grupo aos pacientes encaminhados. - Identificao e atuao fisioteraputica sobre problemas que causem limitao s mudanas de hbitos de vida (dores limitantes, posturas etc).
Participao do musicoterapeuta: - Atividades em grupo para trabalho musicoteraputico visando adoo de hbitos saudveis e diminuio do estresse.
Participao de agentes comunitrios de sade - Aes educativas primrias, visando promoo de sade. - Busca ativa de faltosos. - Sugesto de encaminhamento para unidades de bsicas de sade. - Coleta de dados referentes hipertenso arterial, conforme impresso padronizado.
7.8.5 - Aes em Grupo

Reunies com pacientes: As aes educativas e teraputicas em sade devem ser desenvolvidas com grupos de pacientes, seus familiares e a comunidade, sendo adicionais s atividades individuais. A equipe deve usar todos os recursos disponveis para orientao, educao e motivao a fim de, modificando hbitos de vida, diminuir os fatores de risco cardiovasculares e incentivar o uso ininterrupto dos medicamentos, quando necessrios. Os recursos disponveis vo desde o contato individual at a utilizao de fontes de informaes coletivas, como reunies, palestras, simpsios, peas teatrais, folhetos, vdeos e msicas educativas. Devem ser sempre consideradas as particularidades regionais para a aplicao de qualquer um dos mtodos educativos. Nesse tipo de atividade, o paciente se identifica com outros indivduos com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Com isso, passa a compartilhar das experincias de todos, buscando solues reais para problemas de sade semelhantes aos seus.
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7.8.6 - Atividades que devem contar com a participao da equipe multiprofissional e programas comunitrios
A equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade, de profissionais da rea de comunicao e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitrias. A criao de Ligas e Associaes de Portadores de Hipertenso Arterial uma estratgia que tambm pode aumentar a adeso do paciente ao tratamento institudo.
8 - Tratamento medicamentoso
Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, o objetivo principal do tratamento a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a presso, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no fatais. As evidncias provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com durao curta de 3 a 4 anos, demonstraram reduo de morbidade e mortalidade em estudos com diurticos, mas tambm com beta-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA),bloqueadores dos receptores de AT1 da angiotensina ll e com bloqueadores dos canais de clcio, embora a maioria dos estudos utilize, no final, associao medicamentosa.
8.1 - Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso

Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo so: - Ser eficaz por via oral. - Ser bem tolerado. - Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria. - Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente, pois quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos. - No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos. - Ser considerado em associao para os pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 que, na maioria das vezes, no respondem monoterapia. - Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das associaes em uso.
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8.2 - Escolha do Medicamento

Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos (Tabela 14), com exceo dos vasodilatadores de ao direta, pode ser utilizado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas . Para pacientes em estgios 2 e 3, pode-se considerar o uso de associaes fixas de medicamentos anti-hipertensivos como terapia inicial.
Tabela 14 - Classes de anti-hipertensivos para uso clnico

Diurticos Inibidores adrenrgicos Ao central agonistas alfa2 centrais Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1-adrenrgicos Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos Alfabloqueadores e Betabloqueadores Bloqueadores dos canais de clcio Inibidores da ECA Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II Vasodilatadores diretos
8.2.1 Diurticos
- Mecanismo de ao: relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurtico e natriurtico, com diminuio do volume extracelular. Posteriormente, aps cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e h reduo persistente da resistncia vascular perifrica. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Como anti-hipertensivos, so preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas doses. Os diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada a insuficincia renal com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e na insuficincia cardaca com reteno de volume. - Reaes adversas: hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva. Os diurticos tambm podem provocar intolerncia glicose, alm de promoverem aumento de triglicrides, em geral dependente da dose. um evento transitrio e de importncia clnica ainda no comprovada, e o seu uso tem se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de diabetes mellitus. 39
8.2.2 Ao central
- Mecanismo de ao: atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenrgicos pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo o tnus simptico, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo, e/ou os receptores imidazolidnicos, como a monoxidina e a rilmenidina. Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral, discreto. A experincia favorvel em relao ao binmio mefeto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grvida, nica situao clnica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia. No interferem na resistncia perifrica insulina ou no perfil lipdico. - Reaes adversas: sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual. A frequncia um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidnicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena frequncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. Ela contra-indicada na presena de disfuno heptica. No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia mais acentuada de boca seca.
8.2.3 Alfabloqueadores
- Mecanismo de ao: bloqueiam os receptores alfa-adrenrgicos. Apresentam efeito hipotensor discreto como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia medicamentosa, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Tm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipdico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prosttica benigna. - Reaes adversas: hipotenso postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitaes e, eventualmente, astenia.
8.2.4 Betabloqueadores:
- Mecanismo de ao: bloqueia os receptores beta-adrenergicos, causando diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial e a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos e metanlises recentes no tm apontado reduo de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situao em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situaes especiais, como coronariopatia, pacientes com disfuno diastlica, arritmias cardacas ou infarto do miocrdio prvio. Mostram-se igualmente teis em pacientes com tremor essencial, sndromes hipercinticas, cefalia de origem vascular e naqueles com hipertenso portal. - Reaes adversas: broncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduo atrioventri40
cular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. Podem acarretar tambm intolerncia glicose, hipertrigliceridemia com elevao do LDL-c e reduo da frao HDL-c. Esse efeito est relacionado dose e seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importncia clnica das alteraes lipdicas induzidas por betabloqueadores ainda no est comprovada. A suspenso brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em hipertensos com presso arterial prvia muito elevada. Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados a pacientes com asma brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidade.
8.2.5 Bloqueadores dos canais de clcio

- Mecanismo de ao: reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos, com caractersticas qumicas e farmacolgicas diferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas. So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Em comparao com outros anti-hipertensivos, levam a menor reduo nas taxas de hospitalizao por insuficincia cardaca e infarto do miocrdio. Deve-se dar preferncia aos bloqueadores dos canais de clcio de ao de longa durao intrnseca ou por formulao galnica que permita uma liberao controlada. No so recomendados agentes de curta durao. - Reaes adversas: cefalia, tontura, rubor facial e edema de extremidades. Esses efeitos adversos so, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos de ao curta provocam importante estimulao simptica reflexa, sabidamente deletria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular. A obstipao intestinal observada, sobretudo, com verapamil.
8.2.6 Inibidores da ECA

- Mecanismo de ao: inibio da ECA, bloqueando a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos neste mecanismo de ao. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos, pacientes com insuficincia cardaca, pacientes com infarto agudo do miocrdio, em especial quando apresentam baixa frao de ejeo, pacientes de alto risco para doena aterosclertica, sendo tambm teis na preveno secundria do acidente vascular cerebral. Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica ou de outras etiologias. 41
- Reaes adversas: tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente, reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea e edema angioneurtico. Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a rim nico, podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina. Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at 30% dos nveis sricos de creatinina, mas, em longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Em associao a diurtico, a ao anti-hipertensiva dos inibidores da ECA magnificada, podendo ocorrer hipotenso postural. Seu uso contra-indicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade frtil.
8.2.7 Bloqueadores do receptor AT1

- Mecanismo de ao: antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1. So eficazes no tratamento da hipertenso. Estudos recentes comprovam seu efeito benfico em insuficincia cardaca congestiva. No tratamento da hipertenso arterial, foram testados, basicamente, em populaes de alto risco cardiovascular ou com co-morbidades. So nefroprotetores no paciente diabtico tipo 2 com nefropatia estabelecida. Entretanto, contrariamente aos inibidores da ECA, no reduziram a mortalidade total nessa populao. Em hipertensos idosos com hipertrofia ventricular esquerda, foi demonstrado que a losartana diminui a mortalidade e a morbidade cardiovasculares de forma superior observada com o atenolol, especialmente em casos de acidente vascular cerebral. - Reaes adversas: tontura e, raramente, reao de hipersensibilidade cutnea. As precaues para seu uso so semelhantes s descritas para os inibidores da ECA.
8.2.8 Bloqueador direto da renina

- Mecanismo de ao: medicao lanada recentemente, que bloqueia os receptores perifricos da renina e pr-renina. Assim como outros bloqueadores do sistema renina-angiotensina, atua como protetor de rgos alvo, principalmente rins. - Reaes adversas: diarria e erupes cutneas. Esto contra-indicados em indivduos com hipersensibilidade ao princpio ativo e em gestantes.
8.2.9 Vasodilatadores diretos

- Mecanismo de ao: atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Pela vasodilatao arterial direta, promovem reteno hdrica e ta-
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quicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. So utilizados em associao a diurticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e Minoxidil so dois dos principais representantes desse grupo. - Reaes adversas: hipotenso, virilizao (em caso de mulheres que fazem uso de Minoxidil.
8.3 Esquemas Teraputicos
8.3.1 Monoterapia
Deve-se dar preferncia aos diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1. O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se em: a) capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; b) perfil de segurana do medicamento (potencial de reaes adversas, interao medicamentosa e comodidade ao paciente); c) mecanismo fisiopatognico predominante; d) caractersticas individuais; e) doenas associadas; f) condies socioeconmicas do paciente.
8.3.2 Estratgia inicial de tratamento

- Paciente hipertensos estgio I e II com risco cardiovascular baixo ou moderado: iniciar monoterapia, podendo utilizar todas as classes de antihipertensivos, com exceo dos vasodilatadores diretos. Caso esta estratgia no aprsente resultados satisfatrios ou ocorram eventos adversos, poder ser efetuada: aumento da dose da monoterapia; troca da monoterapia ou associao de um segundo frmaco. Em caso de resposta inadequada, um terceiro frmaco poder ser utilizado. - Paciente hipertensos estgio I com risco cardiovascular alto ou muito alto; hipertensos estgio II e estgio III : iniciar teraputica associando dois frmacos de classes diferentes em baixas doses. Caso no haja resposta teraputica eficaz ou ocorram eventos adversos: aumentar a dose da combinao, trocar a combinao ou acrescentar um terceiro frmaco.
43
8.3.3 Terapia combinada

Com base em evidncias de estudos recentes mostrando que, em cerca de 2/3 dos casos, a monoterapia no foi suficiente para atingir as redues de presso previstas, e diante da necessidade de controle mais rigoroso da presso arterial, h clara tendncia atual para a introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos como primeira medida medicamentosa, principalmente para pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3. O esquema anti-hipertensivo institudo deve manter a qualidade de vida do paciente, de modo a estimular a adeso s recomendaes prescritas. Aps longo perodo de controle da presso, pode ser tentada, criteriosamente, a reduo progressiva das doses dos medicamentos em uso. As associaes de anti-hipertensivos devem seguir a lgica de no combinar medicamentos com mecanismos de ao similares, com exceo da combinao de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de potssio. Tais associaes de anti-hipertensivos podem ser feitas por meio de medicamentos em separado ou por associaes em doses fixas. Associaes reconhecidas como eficazes e bem toleradas: a) diurticos de diferentes mecanismos de ao; b) medicamentos de ao central e diurticos; c) betabloqueadores e diurticos; d) bloqueadores do receptor AT1 e diurticos; e) inibidores da ECA e diurticos; f) bloqueadores dos canais de clcio e betabloqueadores; g) bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA; h) bloqueadores dos canais de clcio e bloqueadores do receptor AT1.
As associaes assinaladas tambm esto disponveis no mercado em doses fixas. Seu emprego, desde que seja criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados e, assim, estimulando a adeso ao tratamento. Na hipertenso resistente dupla terapia, podem ser prescritos trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos ainda mais resistentes, a adio de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til. Por outro lado, existem evidncias de que, para hipertensos com presso arterial controlada, a associao de cido acetilsaliclico em baixas doses diminui a ocorrncia de complicaes cardiovasculares, desde que no haja contra-indicao, especialmente na preveno secundria de eventos cardiovasculares. As tabelas 15 e 16 apresentam os principais anti-hipertensivos utilizados na prtica clnica, inclusive com as associaes fixas encontradas no mercado.
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Tabela 15 - Anti-hipertensivos comercializados no Brasil

MEDICAMENTOS Diurticos Tiazdicos mnima(mg) Posologia mxima(mg) Posologia tomadas/dia Nmero de
Clortalidona Indapamida
Hidrocloritiazida Indapamida SR*** Ala
12,5 2,5 1,5
12,5
25 5
25 5
Bumetamida Furosemida Piretanida
0,5 20 6
**
12
**
1-2 1
1-2
Poupadores de potssio Amilorida* Espironolactona Triantereno*
2,5 50 50
200 100
1-2 1
Inibidores adrenrgicos Ao central Clonidina
Alfametlidopa Guanabenzo Rilmenidina Moxonidina
500 0,2 0,2 0,1 1 4
1.500 0,6 0,6 0,25 2 12
2-3 2-3 2-3 1 1
Reserpina*
1-2
Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Nadolol
Metoprolol/Metoprolol (ZOC)* Propranolol**/Propranolol (LA)***
2,5 40 10 50
25
100 200 240/160 40 120 10
1-2
1-2 1-2 1
Pindolol
40/80
2-3/1-2 2
Alfabloqueadores Doxazosina Terazosina Prazosina/Prazosina XL***
1/4 1
20/8 20
16
2-3/1 1-2
Alfabloqueadores e betabloqueadores Carvediol
12,5
50
1-2
Bloqueadores dos canais de clcio Fenilalquilamidas
Verapamil Retard***
120
480
1-2
45
MEDICAMENTOS
mnima(mg)
Posologia
mxima(mg)
Posologia
tomadas/dia
Nmero de
Diltiazem AP,SR ou CD*** Diidropiridinas
Benzotialzepinas
180
480
1-2
Anlodipino Felodipino Isradipino Lacidipino
2,5 2,5 20/20 10 5 2 5
20 8
10
20
1-2 2 1
Nisodipino
Manidipino
Nifedipino Oros***/Nifedipino Retard***
60/40 40 40 30 20
1/2 1-2 1 1
Lercarnidipino Inibidores da ECA Tandolapril
Nitrendipino
10
10
2-3
Benazepril Captopril Delapril Cilazapril Enalapril
2 25 15 5 5
2,5
150 30 5
20
1 2-3 1-2 1-2 1 1 1 1 1 1 1
Lisinopril
Fosinopril
10 4 5
40 20 20 10 8 20
Perindropril Quinapril Ramipril
2,5
10
Bloqueadores dos receptores AT1 Valsartana 80 150 20 25 8 160 300 100 80 40 16 1
Candesartana Losartana Irbesartana
Telmisartana
Olmesartana
1-2 1 1
40
Alsquireno
Inibidor direto da renina
150
300
Vasodilatadores de ao direta Hidralazina Minoxidil 50 200 80 2-3
2-5
2-3
*Medicamentos comercializados apenas em associao com outros anti-hipertensivos **Dose mxima varivel, de acordo com a indicao mdica. ***Retard,SR,ZOC, Oros, XL,LA,AP e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.
46
Tabela 16 - Associaes fixas de anti-hipertensivos disponveis no Brasil

ASSOCIAES Diurtico + diurrtico POSOLOGIA
Clortalidona + amilorida Espironolactona + hidroclorotiazida Furosemida + amilorida Furosemida + espironolactona Furosemida + triantereno Hidroclorotiazida + amilorida Hidroclorotiazida + triantereno Inibidor adrenrgico + diurtico Ao central + diurtico Alfametildopa + hidroclorotiazida Reserpina + clortalidona
50 + 50 20 + 100 40 + 50 25 + 2,5 50+ 50 50 + 5 40 + 10
50 + 5
25 + 5
250 + 25 0,25 + 50 250 + 15
Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida Betabloqueador + diurticos Atenolol + clortalidona
0,1+10+10
50 + 12,5 2,5 + 6,25 10 + 6,25 100 + 25 50 + 25 5+ 6,25 100 + 25
25 + 12,5
Bisoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol ZOK*** + hidroclortiazida Pindolol + clopamida Propranolol + hidroclorotiazida
100 + 12,5 100 + 12,5 40 + 25 10 + 5
80 + 25
Bloqueadores do receptor AT + diurtico Candesartana + hidroclorotiazida Ibersartana + hidroclorotiazida Losartana + hidroclorotiazida Olmesartana + hidroclorotiazida
300 + 12,5 50 + 12,5 100 + 25
150 + 12,5
16 + 12,5
8 + 12,5
40 + 12,5 40 + 12,5 40 + 25
20 + 12,5
Telmisartana + hidroclorotiazida Valsartana + hidroclorotiazida
80 + 12,5 160 + 12,5 160 + 25 80 + 12,5
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Inibidores da ECA + diurticos
Benazepril + hidroclorotiazida Captopril + hidroclorotiazida Captopril + hidroclorotiazida Enalapril + hidroclorotiazida
10 + 12,5 50 + 25 5 + 12,5 10 + 25
5 + 6,25
Fosinopril + hidroclorotiazida Lisinopril + hidroclorotiazida Ramipril + hidroclorotiazida Bloqueadores dos canais de clcio + betabloqueador Nifedipino + atenolol
20 + 12,5 10 + 12,5 10 + 12,5 5 + 12,5
20 + 12,5
Anlodipino + atenolol Bloqueadores dos canais de clcio + inibidores da ECA Anlodipino + enalapril
20 + 50 5 + 50 2,5 + 10 5 + 20 5+5 5 + 10 5 + 25
10 + 25
Anlodipino + ramipril Manidipino + delapril Bloqueadores dos canais de clcio + bloqueadores dos receptors AT2 Anlodipino + losartana
2,5 + 5 10 + 30
2,5 + 50 5 +100
8.3.4 Principais anthipertensivos utilizados na prtica clnica
A - Diurticos: Tiazdicos: - Clortalidona (12,5 25 mg 1x/dia) - Hidrocloritiazida (12,5 50 mg/1x/dia) B - Diurticos de ala: - Furosemida (40 varivel) C Poupadores de potssio: - Espironolactona (50-200 mg 1x/dia)
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D - Inibidores adrenrgicos de ao central: - Alfametildopa (500-1500 mg/dia) - Clonidina (0,2-0,6 mg/dia). E Betabloqueadores: - Propranolol (40 240 mg) - Atenolol (25-100 mg/dia) F. Alfa e betabloqueadores: - Carvedilol (12,5-50 mg/dia) G. Bloqueadores dos canais de clcio: - Verapamil (120-24 0mg/dia) - Diltiazem (180-240 mg/dia) - Anlodipina (2,5 -10 mg/dia) H . Inibidores da ECA: - Captopril (25 150 mg/dia) - Enalapril (5 40 mg/dia) I Bloqueadores dos receptores AT1: - Losartan (25 100 mg/dia) - Candesartan (8 -16 mg/dia) J Vasodilatadores diretos: - Hidralazina (50 200 mg/dia)
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8.4 Tratamento das complicaes hipertensivas agudas 8.4.1 Urgncias hipertensivas

Presso arterial muito elevada, em geral presso arterial diastlica > 120 mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo. A presso arterial dever ser reduzida em pelo menos 24 horas, em geral com medicamentos por via oral (Tabela 17).
Tabela 17 - Medicamentos indicados para uso oral nas urgncias hipertensivas.

Medicamentos Nifedipino Dose 10-20 mg VO Incio Ao Durao 3-5 h Efeitos adversos e precaues Reduo abrupta da presso, hipotenso; Cuidados especiais em idosos Captopril 6,25-25 mg VO (repetir em 1 h se necessrio) 15-30 min 6-8 h Hipotenso, hiperpotassemia, insuficincia renal, estenose bilateral de artria renal ou rim nico com estenose de artria renal Clonidina 0,1-0,2 mg VO h/h 30-60 min 6-85 h Hipotenso postural, sonolncia, boca seca
5-15 min
Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial, quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares; o risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta durao (cpsulas) no recomendvel nessa situao.
8.4.2 Emergncias hipertensivas

Elevao crtica da presso arterial associada a quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte. Exigem imediata reduo da presso arterial com agentes por via parenteral (Tabela 18) as seguintes condies: a) encefalopatia hipertensiva; b) eclmpsia; c) sndromes isqumica miocrdicas agudas; d) acidente vascular cerebral; e) edema agudo de pulmo; f) disseco aguda de aorta. 50
Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia antihipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. A hidralazina contraindicada nos casos de sndromes isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda de aorta por induzir ativao simptica, com taquicardia e aumento da presso de pulso. Em tais situaes, indica-se o uso de betabloqueadores e de nitrato.
Tabela 18 - Medicamentos para uso parenteral nas emergncias hipertensivas.

Medicamentos Nitroprussiato de sdio Dose 0,25-10 mg/min EV Ao Efeitos adversos Indicaes
Incio
Durao 1-2 min
Imediato
Maioria das Nuseas, vmitos, emergncias intoxicao por hipertensivas cianeto. Cuidado na insuficincia renal e heptica e na presso intracraniana alta. Hipotenso grave Insuficincia coronariana
Nitroglicerina
5-100 mg/min EV
2-5 min
3-5 min Cefalia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, metahemoglobinemia 3-12 h
Hidralazina
10-20mg EV ou 10-30 min 10-40mg IM 6/6 h
Taquicardia, cefalia, Eclmpsia vmitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com presso intracraniana elevada Bradicardia, bloqueio atrioventricular avanado, insuficincia cardaca, broncoespasmo Hipopotassemia Insuficincia coronariana, Disseco de aorta
Metoprolol
5mg EV (repetir 5-10 min 10/10 min, s/n) at 20mg
3-4 h
Furosemida
20-60mg (repetir aps 30 min)
2-5 min
30-60 min
Insuficincia ventricular esquerda. Situaes de hipervolemia
Na fase aguda de acidente vascular cerebral, a reduo da presso arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas. comum, ainda, a ocorrncia de situaes de estresse psicolgico agudo e de sndrome do pnico associadas presso arterial elevada, no caracterizando complicaes hipertensivas agudas. Recomenda-se teraputica do estresse psicolgico e tratamento ambulatorial da hipertenso arterial.
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9 - Hipertenso arterial secundria

A preocupao com a possibilidade de se detectar uma causa secundria deve estar sempre presente na abordagem de cada indivduo hipertenso uma vez que, em muitas situaes, pode-se deparar com uma forma potencialmente curvel da doena. Sua prevalncia, em torno de 3% a 10%, depende da experincia de quem investiga e dos recursos diagnsticos disponveis. As situaes em que se deve investigar a possibilidade de hipertenso arterial secundria esto na tabela 21. Entretanto, antes de se prosseguir na investigao, deve-se fazer o diagnstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da presso arterial; hipertenso do avental branco; tratamento inadequado; no-adeso ao tratamento; progresso da doena; presena de co-morbidades; interao com medicamentos.
9.1 Hiperaldosteronismo Primrio

- Conceito: Produo aumentada de aldosterona pela supra-renal, originada por hiperplasia da glndula, adenoma, carcinoma ou por formas genticas. A prevalncia nos hipertensos varia de 3% a 22%, sendo mais alta nos hipertensos de difcil controle. Em geral, os pacientes tm hipertenso arterial estgio 2 ou 3, podendo ser refratria ao tratamento. Atualmente, sabe-se que a prevalncia de hipopotassemia no hiperaldosteronismo primrio varia de 9% a 37% dos casos. A abordagem do hiperaldosteronismo primrio inclui quatro etapas principais: rastreamento, confirmao do diagnstico, diagnstico diferencial entre hiperplasia e adenoma e tratamento (Grfico 3). - Diagnstico: O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia espontnea ou provocada por diurticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor adrenal pela determinao da relao aldosterona srica/atividade de renina plasmtica (A/R). Relao A/R > 30 ng/dl/ng, com aldosterona srica superior a 15 ng/dl, achado considerado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primrio. Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primrio deve ter este diagnstico confirmado pela determinao de aldosterona aps sobrecarga de sal realizada pela administrao endovenosa de soro fisiolgico (2 l em 4 horas) ou pela administrao via oral, durante quatro dias, de acetato de fludrocortisona (0,1 mg 6/6 horas), alm de dieta rica em sal. Pacientes com concentraes de aldosterona > 5 ng/dl e > 6 ng/dl, aps o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, tm o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio confirmado. O terceiro passo no diagnstico do hiperaldosteronismo primrio fazer a diferenciao entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado
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dessas duas condies. Isso pode ser feito a partir de dados clnicos, laboratoriais, radiolgicos e, finalmente, da determinao da aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralizao na produo de aldosterona ou se ela bilateral. Do ponto de vista clnico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma so, em geral, mais jovens, tm hipocalemia mais acentuada e concentraes mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl). A investigao radiogrfica do hiperaldosteronismo primrio tem o objetivo de indicar a presena ou a ausncia de tumor. Deve ser feita pela tomografia computatorizada ou pela ressonncia magntica das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas so tumores menores que um centmetro e podem no ser visualizados.
Grfico 3 - Fluxograma para investigao de hiperaldosteronismo primrio (A/R = relao aldosterona/atividade renina plasmtica)
Hipertenso e hipopotassemia espontnea ou por diurticos ou hipertenso estgio 3 ou resistente ou hipertenso com tumor abdominal Dosar aldosterona (A) srica (ng/dl) e atividade de renina (R) plasmtica
Relao A/R 30 + aldosterona srica > 15 ng/dl Provvel hiperaldosteronismo primrio Teste sobrecarga salina soro fisiolgico 2 l EV 4 h Aldosterona suprimida < 5 ng/dl Hipertenso primria
Relao A/R 30
Baixa probabilidade de hiperaldosteronismo primrio
Aldosterona no suprimida > 5 ng/dl Hiperaldosteronismo primrio confirmado Tomografia ou ressonncia das adrenais
Adenoma unilateral Adenoma produtor de aldosterona - APA
Doena micro ou macronodular bilateral Coleta de amostra de veias adrenais Lateralizao + Lateralizao
Cirurgia ou tratamento clnico
Hiperaldosteronismo idioptico - HAI Tratamento clnico
- Tratamento: Pacientes com um adenoma solitrio devem ser submetidos adrenalectomia, preferencialmente por via laparoscpica. Metade dos pacientes operados torna-se normotensa, enquanto os demais, embora com melhor controle, permanecem hipertensos devido hipertenso primria coexistente ou por leso renal causada pela hipertenso secundria
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Os portadores de hiperplasia bilateral devem ser tratados com um bloqueador de aldosterona, espironolactona, se necessrio, associado a diurticos tiazdicos ou outros anti-hipertensivos.
9.2 - Feocromocitoma
- Conceito: So tumores neuroendcrinos da medula adrenal ou de paragnglios extra-adrenais (paragangliomas), com prevalncia de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como espordico ou associado a sndromes genticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-Hippel-Lindau, neoplasia endcrina mltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (sndromes familiares), mltiplo e extra-adrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertenso paroxstica (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos so acompanhados principalmente de cefalia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitaes (50% a 70%). - Diagnstico: baseado na dosagem de catecolaminas plasmticas ou de seus metablitos no sangue e na urina (Tabela 19) e na identificao de mutaes nos genes envolvidos. No Brasil, no se dispe de dosagem srica de metanefrina no sangue, mas podemos faz-la na urina.
Tabela 19 - Percentuais de sensibilidade e especificidade com os respectivos intervalos de confiana dos testes bioqumicos para diagnstico do feocromocitoma
Teste bioqumico Plasma Metanefrinas livres Catecolaminas Urina Metanefrinas fracionadas Catecolaminas Metanefrinas - Total cido vanilmandlico Sensibilidade 99% (96%-100%) 84% (78%-89%) 97% (92%-99%) 86% (80%-91%) 77% (68%-85%) 64% (55%-71%) Especificidade 89% (87%-92%) 81% (78%-84%) 69% (64%-72%) 88% (85%-91%) 93% (89%-97%) 95% (93%-97%)
Para o diagnstico topogrfico dos tumores e, eventualmente, de metstases, os mtodos de imagens recomendados so: tomografia computadorizada e ressonncia magntica, ambas com sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de cor-
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po inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade. Octreoscan, mapeamento sseo e PET com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localizao anteriores so negativos ou na investigao de doena maligna. -Tratamento: O tratamento preferencial cirrgico. No tratamento farmacolgico pr-operatrio ou crnico, so utilizados alfabloqueadores (prazosina, doxazosina e dibenzilina), combinados ou no a outros agentes como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores, sempre aps alfabloqueio efetivo e, principalmente em tumores inoperveis, alfametiltirosina . Para a interveno cirrgica, recomenda-se controle da hipertenso arterial e reposio volmica. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sdio e antiarrtmicos so agentes freqentemente utilizados. O seguimento do paciente essencial para a deteco de recorrncias ou metstases. No rastreamento familiar recomendase a deteco de mutaes dos genes envolvidos e de outros exames relativos s sndromes.
9.3 - Hipotireoidismo
relativamente comum, principalmente em mulheres, com prevalncia de aproximadamente 8% na populao geral. Hipertenso, principalmente diastlica, atinge 40%. Outros achados so: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevao dos nveis sricos de TSH e confirmado com a diminuio gradativa dos nveis de T4 livre. Caso persista hipertenso arterial aps a correo com tiroxina, est indicado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos.
9.4 - Hipertireoidismo
A prevalncia das formas clnica e subclnica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clnica feita em presena de hipertenso arterial sistlica isolada ou sistodiastlica acompanhada de sintomas como intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnstico feito pela identificao do TSH baixo e elevao dos nveis de T4 livre. A correo geralmente se acompanha de normalizao da presso arterial.
9.5 - Hiperparatireoidismo
A suspeita clnica deve ser feita em casos de hipertenso arterial acompanhada de histria de litase renal, osteoporose, depresso, letargia e fraqueza muscular. O diagnstico
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feito pela dosagem dos nveis plasmticos de clcio e PTH. A correo do hiperparatireoidismo no necessariamente se acompanha de normalizao da presso arterial.
9.6 - Hipertenso Arterial Renovascular

- Conceito: Caracteriza-se por aumento de presso arterial decorrente do estreitamento nico ou mltiplo das artrias renais. Entretanto, a simples identificao de uma estenose de artria renal no faz o diagnstico de hipertenso arterial renovascular. Geralmente, o diagnstico confirmado aps a correo da estenose e o desaparecimento ou a melhora da hipertenso arterial (Grfico 4). A prevalncia de 4% na populao geral, mas pode ser mais alta em pacientes com doena arterial coronria e perifrica. Estima-se que 12% dos pacientes em programa de dilise apresentem doena renovascular. A estenose de artria renal pode ser causada por aterosclerose (90%) ou por displasia fibromuscular. As outras causas de estenose de artria renal incluem: aneurisma de artria renal, arterite de Takayasu, tromboemblica, sndrome de Williams, neurofibromatose, disseco espontnea de artria renal, malformaes arteriovenosas, fstulas, traumas e radiao abdominal prvia. - Diagnstico: Os indicadores clnicos de probabilidade de hipertenso arterial renovascular so teis para o estabelecimento de suspeio clnica para esta causa de hipertenso secundria. Neste sentido so considerados: a) baixa probabilidade: hipertenso estgio 1 sem complicaes; b) mdia probabilidade: hipertenso estgio 2 ou 3 refratria; hipertenso antes dos 30 ou aps os 55 anos; sopros abdominais ou lombares, doena ateromatosa evidente em coronrias, cartidas ou vasos de extremidade em fumantes; assimetria de pulsos, insuficincia renal mal definida, edema pulmonar agudo sem causa aparente e hipotenso arterial importante com o uso de inibidores da ECA; c) alta probabilidade : hipertenso arterial maligna ou refratria com insuficincia renal progressiva; elevao da creatinina srica com uso de inibidor da ECA, assimetria de tamanho ou funo renal. A confirmao diagnstica deve ser conduzida de acordo com o fluxograma do grfico 4. - Tratamento: Os objetivos principais do tratamento da doena renovascular so a cura ou a melhora da hipertenso arterial e/ou a melhora ou a preservao da funo renal. O tratamento da hipertenso arterial renovascular pode ser clnico, cirrgico ou por meio de revascularizao percutnea com ou sem a colocao de prteses endovasculares (stents). Os inibidores da ECA, os bloqueadores dos canais de clcio e os betabloqueadores so medicamentos 56
efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose unilateral de artria renal. Os bloqueadores dos receptores AT1 tambm so efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose de artria renal. As indicaes clnicas para correo da estenose de artria renal por via percutnea ou por revascularizao cirrgica so: a) hipertenso resistente, hipertenso acelerada ou maligna e hipertenso com intolerncia medicao; b) perda progressiva da funo renal com estenose bilateral ou estenose em rim nico ou na estenose unilateral; c) insuficincia cardaca congestiva ou edema pulmonar agudo de repetio. O tratamento cirrgico est indicado em: a) obstruo total da artria renal; b) grandes fstulas arteriovenosas; c) leses de aorta englobando as artrias renais; d) insucesso do tratamento endovascular; e) insucesso do tratamento clnico. Neste contexto, a tcnica a ser empregada depende da experincia e da deciso da equipe. Salvo as indicaes citadas para cirurgia, o tratamento endovascular (angioplastia isolada ou com stent) dever ser a abordagem inicial desde que atenda aos critrios clnicos para interveno. O implante de stent considerado superior ao balo no tratamento da estenose de artria renal de etiologia aterosclertica, de modo que o implante de stent recomendado para leses ostiais aterosclerticas e a angioplastia com balo para as leses fibrodisplsicas.
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Suspeita clnica de hipertenso renovascular No disponvel na No disponvel na instituio ou exames de qualidade ruim instituio ou exames de qualidade ruim Angiografia por ressonncia magntica* Cintilografia renal com captoprill Alta probabilidade Suspeita positiva + Suspeita negativa Parar Estudo tecnicamente bom Estudo tecnicamente ruim e forte suspeita clnica Forte suspeita clnica
Mdia probabilidade
Doppler artria renal
Suspeita positiva
Suspeita negativa
Estudo tecnicamente bom
Estudo tecnicamente ruim e forte suspeita clnica
Grfico 4 - Fluxograma de investigao e tratamento de hipertenso renovascular
Angiografia e interveno Angiografia e interveno
Parar
Angiografia ou angiografia por ressonncia magntica
Parar
Angiografia
Angiografia e interveno
Angiografia
Angiografia por ressonncia magntica ou angiografia e interveno
9.7 - Hipertenso em Dilise e Transplante Renal

Hipertenso arterial altamente prevalente nos pacientes dialisados (60% a 80%) e nos transplantados. Os eventos cardiovasculares so os principais responsveis pela morbidade e pela mortalidade nesses indivduos, sendo a hipertenso arterial considerada fator de risco independente. Na fase precoce da dilise (< 2 anos), os nveis normais baixos de presso arterial e os episdios de hipotenso arterial esto mais relacionados com a mortalidade do que a hipertenso arterial, o que provavelmente reflete a associao com outros estados mrbidos graves. Em fases mais tardias e, principalmente, aps cinco anos, a hipertenso arterial representa papel mais relevante para mortalidade nesses pacientes. Tem sido relatada intrigante elevao do risco de mortalidade na vigncia de reduo acentuada (< 110 mmHg) da presso arterial sistlica pr-dilise. A curva de associao entre presso arterial e mortalidade adquire padro em forma de U, em que os pacientes de maior risco so aqueles muito hipertensos (presso arterial sistlica pr-dilise > 180 mmHg) e os muito hipotensos (presso arterial sistlica pr-dilise < 110 mmHg). Sugere-se que esta condio seja evitada tanto quanto possvel, assim como maior ateno deva ser dada hipertenso arterial ps-dilise. Hipertensos em dilise so, em geral, mal controlados, em decorrncia da hipervolemia, hiperatividade simptica, alteraes do sistema renina-angiotensina-aldosterona, concentrao de sdio do dialisado, hiperparatireoidismo, uso de eritropoietina e reduo da resposta vasodilatadora dependente do endotlio, sendo a sobrecarga de volume o mais importante. H evidncias de que a hemodilise diria e a CAPD estariam associadas ao melhor controle da presso arterial. A monitorao ambulatorial da presso arterial, por perodos de 48 h, pode ser til no perodo interdialtico. A hipertenso arterial ocorre em mais da metade dos transplantados, sendo considerada um fator de risco no-imunolgico na sobrevida em longo prazo do enxerto. Pode ser induzida por ciclosporina e outros imunossupressores, corticosterides, rejeio, recidiva da doena renal, estenose de artrias renais e hipertenso arterial primria superajuntada. A terapia imunossupressora tambm eleva a ocorrncia de dislipidemia. - Tratamento: O tratamento nos pacientes em programa de dilise pode ser feito com todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos, exceto os diurticos tiazdicos e os de ala nos pacientes anfricos ou que no apresentam diurese com os diurticos, alm da adequao da dilise. Nos transplantados, h evidncias de que os medicamentos que bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados. Nos pacientes em uso de ciclosporina, os bloqueadores de canais de clcio so indicados por reverter a vasoconstrio ocasionada pela medicao, e o verapamil e o diltiazem podem aumentar os nveis sricos de ciclosporina.
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9.8 - Coarctao da Aorta

- Conceito: A clssica coarctao da aorta consiste no estreitamento da aorta em topografia prxima ao canal arterial (regio stmica). causa de hipertenso secundria especialmente em crianas e adultos jovens, em que h evidncia de nveis de presso arterial mais elevada em membros superiores em relao aos inferiores ou quando h ausncia ou diminuio de pulsos em membros inferiores. - Diagnstico: Os exames complementares diagnsticos indicados so ecocardiograma e angiografia por ressonncia magntica. muito importante o diagnstico precoce, pois pode ser causa de insuficincia cardaca na infncia e h relao inversa entre o tempo de exposio hipertenso e a reverso desta aps a correo. - Tratamento: A interveno pode ser realizada por procedimento endovascular atravs de dilatao com balo, principalmente em crianas, ou por cirurgia. H resoluo da hipertenso em aproximadamente 50% dos casos, os demais permanecem hipertensos, principalmente se interveno ocorrer numa fase mais tardia.
9.9 - Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono

definida como a obstruo recorrente completa ou parcial das vias areas superiores durante o sono, resultando em perodos de apnia, dessaturao de oxiemoglobina e despertares frequentes com sonolncia diurna. Est relacionada ao desenvolvimento de hipertenso arterial independentemente da obesidade e alteraes precoces da estrutura e da funo arterial, sendo reconhecida como fator de risco para aterosclerose e doena cardiovascular. A ativao simptica e as respostas humorais, como conseqncia aos episdios repetidos de hipoxemia, causam vasoconstrico, disfuno endotelial, elevao do PCR, aumento dos nveis de fibrinognio, das citocinas e da presso arterial. - Diagnstico: A suspeita clnica deve ser realizada na presena dos seguintes sintomas: ronco alto, episdios de engasgo frequentes, cansao diurno, sonolncia diurna excessiva, alteraes de memria e capacidade de concentrao prejudicada. Alguns achados clnicos associados auxiliam na suspeita diagnstica, tais como obesidade, aumento da circunferncia do pescoo, orofaringe pequena e eritematosa, insuficincia cardaca congestiva, hipertenso pulmonar e cor pulmonale. Alguns pacientes podem ter apresentaes clnicas atpicas,
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como palpitaes noturnas, cefalia matutina, tonturas, refluxo gastroesofgico e noctria. O diagnstico confirmado pelo achado de cinco ou mais episdios de apnia e/ou hipopnia por hora de sono (ndice de apniahipopnia) na polissonografia. - Tratamento: O tratamento inclui o uso de mscara de presso positiva contnua (CPAP), em vias areas superiores por via nasal durante o sono, tratamento cirrgico do processo obstrutivo e reduo do peso em indivduos com sobrepeso ou obesidade.
9.10 - Hipertenso induzida por medicamentos e drogas

A tabela 20 relaciona algumas classes de substncias com seu potencial hipertensivo e sugestes de interveno. Recomenda-se, em geral, avaliar a relao riscobenefcio e adequar as doses e associaes dos anti-hipertensivos.
Tabela 20 - Frmacos e drogas que podem induzir hipertenso.

Classe farmacolgica Imunossupressores Glicocorticide Efeito pressor e frequncia Ao sugerida
Ciclosporina, tacrolimus,
Intenso e frequente
Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipino/ anlodipino). Ajustar nvel srico. Reavaliar opes
Antiinflamatrios no-esterides, Inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Inibidores da COX-1 e COX-2 Eventual, muito relevante com uso contnuo Observar funo renal e informar efeitos adversos
Anorexgenos/Sacietgenos Anfepramona e outros Sibutramina Intenso e frequente Moderado, mas pouco relevante Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Varivel, mas transitrio Usar por perodo determinado Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso
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Hormnios Eritropoietina humana Varivel e frequente Avaliar hematcito e dose semanal Anticoncepcionais orais Varivel, prevalncia de hipertenso at 5% Terapia de reposio estrognica (estrognios conjugados e estradiol) Hormnio de crescimento (adultos) Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos Varivel e frequente Intenso, infrequente Abordar como crises adrenrgicas Abordar como crise adrenrgica. Vigiar interaes medicamentosas Drogas ilcitas e lcool Anfetamina, cocana e derivados lcool Efeito agudo, intenso. Dose-dependente Varivel e dose-dependente. Muito prevalente Abordar como crise adrenrgica Vide tratamento no medicamentoso Varivel, uso cosmtico Suspenso Varivel Avaliar a substituio do mtodo com especialista Avaliar risco e custo-benefcio
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Tabela 21 - Achados que sugerem hipertenso arterial secundria.

Achados Ronco, sonolncia diurna, obesidade Hipertenso resistente ao tratamento Hipertenso com hipopotassemia Hipertenso com ndulo adrenal Sdio plasmtico normal alto, hipopotassemia Insuficincia renal, doena cardiovascular aterosclertica, edema, uria elevada, creatinina elevada, proteinria/hematria Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar sbito, alteraes de funo renal por medicamentos Uso de simpaticomimticos, peri-operatrio, estresse agudo, taquicardia Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raios X de trax anormal Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorria, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia Sndrome de Cushing Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona Coartao da aorta Doppler ou tomografia computadorizada de aorta Catecolaminas em excesso Doena renovascular Angiografia por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada, ultrassonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal Confirmar normotenso em ausncia de catecolaminas Doena renal parenquimatosa Aldosteronismo primrio e secundrio Hiperaldosteronismo primrio. Sndrome de Cushing Feocromocitoma Aldosteronismo Relao aldosterona/renina, tomografia de adrenais Taxa de filtrao glomerular, ultra-sonografia renal Hiperaldosteronismo primrio Relao aldosterona/renina Suspeita diagnstica Apnia obstrutiva do sono Estudos diagnsticos adicionais Polissonografia
63
10 - Referncia bibliogrfica
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Anotaes
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HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo 2011

Manual de Orientao Clnica

Manual de Orientao Clnica - HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)

Manual de Orientao Clnica - HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)

Apresentao do Secretrio de Estado da Sade

So Paulo, maio de 2011

Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri Secretrio de Estado da Sade

Manual de Orientao Clnica - HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)

Tabela 1 - Fatores de risco, causais e agravantes da presso arterial

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3.2 - Sexo e etnia

3.3 - Fatores socioeconmicos

3.4 - Ingesto de sal

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4.1.1 - Histria clnica

4.1.2 - Exame fsico

4.1.3 - Avaliao laboratorial de rotina para o paciente hipertenso

4.1.4 - Avaliao complementar para o paciente hipertenso: exames recomendados

4.1.5 Identificao de leses subclnicas de rgos

4.1.6 ndice tornozelo braquial (ITB):

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4.2 - Medida da presso arterial

4.2.1 Preparo do paciente para medida da presso arterial

4.2.2 - Procedimento de medida da presso arterial

4.3 Automedida da presso arterial (AMPA)

4.4 Diagnstico de hipertenso arterial no consultrio:

Emergncia/ Urgncia hipertensiva

Normotenso MAPA/MRPA: na suspeita de hipertenso mascarada Continuar medidas de presso arterial

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4.5 - Seguimento ambulatorial do paciente hipertenso

Tabela 2 - Recomendaes para seguimento (prazos mximos para reavaliao)*

Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana***

4.6 Medida residencial da presso arterial (MRPA)

4.7 Medida ambulatorial da presso arterial (MAPA)

4.8 Situaes especiais de medidas da presso arterial

Tabela 4 - Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de membros superiores

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Idade Percentil (anos)

PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura

PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura

PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura

PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura

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Grfico 2 - Desenvolvimento para clculo do percentil de altura

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PRESSO SISTLICA (mmHg)

PRESSO DIASTLICA (mmHg)

< 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180 140

Hipertenso do avental branco

6 - Estratificao de risco e deciso teraputica

Outros fatores de risco ou doena Nenhum fator de risco

timo PAS<120 PAD<80

Normal PAS 120-129 PAD80-84

Limtrofe PAS 130-139 PAD85-89

Estgio I PAS 140-159 PAD 90-99

Estgio II PAS 160-179

Estgio III PAS180

PAD 100-109 PAD110

Baixo risco adicional

Moderado risco adicional

Alto rico adicional

1-2 fatores de Baixo risco risco adicional

Metoprolol/Metoprolol (ZOC)* Propranolol/Propranolol (LA)*