FRONTEIRAS NO TRABALHO CLNICO COM CASOS-LIMITES1

Nelson Ernesto Coelho Junior* Patricia Vianna Getlinger**

RESUMO O texto procura descrever e analisar os elementos comuns (e alguns elementos contrastantes) do atendimento de dois pacientes que podem ser considerados casoslimites. As duas experincias contratransferenciais relatadas so postas em dilogo com teorizaes propostas por diferentes analistas no atendimento de pacientes difceis. O texto procura elaborar, tambm, a relao dessas experincias com os elementos transferenciais subjacentes. No que concerne s reaes transferenciais, so enfocadas a fragilidade das fronteiras do ego, as angstias de separao e intruso e a tendncia ciso (splitting) no funcionamento egico. Com relao aos efeitos contratransferenciais deste tipo de funcionamento egico e de padro transferencial, so enfocados particularmente os aspectos relativos ao impacto no sentido de identidade do analista e os aspectos que exigem do analista uma maior elasticidade psquica. Palavras-chave: Casos-limites. Transferncia. Contratransferncia. Fronteiras do ego.

Agradecemos a Myriam Uchitel, Marion Minerbo e Lus Claudio Figueiredo pela leitura e pelos importantes comentrios e crticas a uma primeira verso deste trabalho. * Doutor em Psicologia Clnica (PUCSP) e Professor dos cursos de graduao e ps-graduao do Instituto de Psicologia da USP. ** Membro do Departamento de Psicanlise do Instituto Sedes Sapientiae.

Cada vez que a paciente inicia uma frase, o analista cai dormindo. O tom monocrdio desta jovem paciente provoca intenso sono e praticamente pe o analista a nocaute. Ao final da frase da paciente o analista desperta vvido do sono letrgico, sem saber do que a paciente falava. Nos longos silncios que se seguem, o analista permanece acordado, tentando recuperar dentro de si no s as informaes perdidas, mas, principalmente, a possibilidade de um estado de mente vivo e pensante. Isso se repete inmeras vezes durante boa parte das sesses, o que leva o analista a costurar uma colcha furada de informaes desconexas, formada unicamente por
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incios e finais de frases. Nesse quebracabea faltam as informaes centrais, os elementos conectivos; mas sobram os aspectos emocionais e sensoriais, fortemente vividos pelo analista nesse acordadorme, lembra-esquece, vive-morre. Outra paciente, de meia-idade, provoca em seu analista sensaes, emoes e estados de ateno to extremados quanto esses, mas eventualmente em sentido contrrio. Ela preenche a sesso com uma forte tenso e algumas vezes com uma excitao verbal (quase) manaca de actings in e actings out histeriformes preocupantes, sem dvida, mas nunca enfadonhos. A ateno do analista mantm-se fixa e ele segue cada detalhe da comunicao da paciente com nimo incomum, debatendo vivamente os assuntos por ela propostos. Em muitos momentos o analista se v convocado a responder de modo totalmente honesto e direto s questes que a paciente lhe coloca sobre seus pensamentos no aqui e agora das sesses, como condio paradoxal para manter seu papel de analista. Com um histrico de surtos que antecedem a anlise, no raro esta paciente faz
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com que o analista passe o fim de semana ocupado, em seus pensamentos, com o que pode ter acontecido com ela em funo de alguma coisa dita por ele, ou silenciada, durante uma das quatro sesses da semana. Este artigo procura explorar os elementos comuns (e alguns dos elementos contrastantes) nos casos das pacientes acima, que podem ser consideradas pacientes difceis2. Em particular, abordaremos as experincias transferenciais e contratransferenciais vividas nas duas anlises e seus efeitos nas alteraes das fronteiras do ego3 das pacientes e dos analistas. O que se observou nos dois casos foi a fragilidade das fronteiras do ego das pacientes provocando experincias de fragilidade nas fronteiras do ego dos analistas. O texto procura compreender, ento, a relao desta experincia com os elementos transferenciais subjacentes, enfocando particularmente a fragilidade das fronteiras do ego, as angstias de separao e intruso e a tendncia ciso (splitting) no funcionamento egico de paciente e analista. Com relao contratransferncia, buscaremos expor o

O problema terminolgico em torno da definio e da classificao destes pacientes vem sendo discutido por vrios autores, j h algumas dcadas (cf. Stone, 1986). No presente texto nossa opo a de tratar, com certa liberdade, os termos borderline, casos difceis, casos fronteirios e casos-limites como sinnimos, aceitando as diferentes opes dos diversos autores que tomamos como referncia. Remetemos o leitor interessado no tema esclarecedora discusso apresentada por Figueiredo (2003). 3 O estudo do funcionamento psquico de pacientes fronteirios pode nos levar a uma melhor compreenso das noes de fronteiras do ego e de sentimento do ego, tais como propostas originalmente por Paul Federn (1953). Segundo Federn, o ego tende a ser delimitado por meio de fronteiras variveis e tende a se modificar com cada pensamento, cada afeto e cada percepo ocorrida. Ele ainda sugere que a ampliao e a expanso das fronteiras do ego devem tambm ser pensadas como resultado de novas identificaes, novas ligaes, que tm, no entanto, a tendncia a repetir as j existentes. 152
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impacto no sentido de identidade do analista e os aspectos que exigem dele uma maior elasticidade psquica. Evidentemente, os aspectos do funcionamento psquico apresentados acima esto muito interligados, podendo aparecer na experincia analtica de modo concomitante. Muitas vezes encontramos alguns destes aspectos funcionando em um processo de mtua causalidade. Apesar disso, possvel discrimin-los para acompanhar de perto certos momentos de uma anlise e compreender em maior profundidade o funcionamento de alguns pacientes. No nos preocuparemos em explicitar nossas hipteses de como os pacientes que motivaram este texto chegaram a ter as dificuldades que tm. Ou seja, no descreveremos a origem e o desenvolvimento de seu sofrimento psquico. Nossa nfase recair na apresentao de algumas caractersticas do funcionamento psquico dessas pacientes e das exigncias que elas acabam por criar sobre o analista no desenrolar do tratamento analtico. Consideramos que as duas pacientes possam ser tidas como fronteirias, embora o que se evidencie, de forma bastante complexa na maioria dos casoslimites, que apesar de esta nomenclatura procurar abranger de forma mais ou menos uniforme um grande nmero de pacientes, no raro temos dificuldade em encaixar certos aspectos singulares de alguns pacientes nesta grande categoria descritiva. Seja por no apresentarem alguns dos aspectos tidos como tpicos, seja por apresentarem, principalmente em

algumas fases do trabalho, aspectos mais comuns a uma neurose ou a uma psicose. O que reconhecemos que a especificidade de cada paciente considerado fronteirio acaba por questionar ou mesmo recusar descries muito gerais sobre um suposto modo de funcionamento psquico. Quando pensamos nas neuroses, sabemos distinguir com um bom grau de clareza, por exemplo, caractersticas da neurose obsessiva daquelas da histeria. Recorrer, no caso dos pacientes difceis, s distines entre a problemtica esquizide e a problemtica narcisista pode ajudar, mas no chega a resolver o problema. De certa forma, as indefinies provocadas nas tentativas de uma maior clareza na demarcao do que seria ou do que no seria um caso-limite parte da prpria marca transferencial-contratransferencial gerada no atendimento a esses pacientes. Tanto os limites e fronteiras psquicas do paciente so indefinidos, quanto tendero a ficar indefinidos os limites e fronteiras psquicas do analista, em contato com a intensidade e primitivismo dos mecanismos psquicos presentes nesses atendimentos. Assim, ao invs de nos determos em questes gerais sobre as definies e categorizaes dos chamados pacientes difceis, manteremos como foco os dois atendimentos mencionados e a especificidade do que ocorreu em cada um deles. Comecemos pelas alteraes no estado de viglia do analista no atendimento primeira paciente em questo. Este efeito contratransferencial, bem como
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todos os seus correlatos que revelam o grau de vitalidade do analista na sesso, de suma importncia, j que no atendimento de pacientes mais seriamente perturbados o recurso associao livre e a uma escuta em ateno igualmente flutuante em geral no chega a ser suficiente. Neste caso, isso evidente pela sonolncia que vai sendo provocada no analista, que mal consegue seguir o fluxo associativo da paciente. Sua ateno no se mantm, em absoluto, prxima da ateno igualmente flutuante, j que a nica flutuao a que sua ateno est sujeita entre dormir e acordar. O tom de voz opaco e o modo bastante desvitalizado com que a paciente fala certamente desempenham um papel importante neste efeito provocado no analista. As comunicaes da paciente no possuem colorao afetiva alguma, estando mais prximas do no-vivo do que do vivo. Ao invs de sentir-se convidado a segui-las, o analista sente-se posto para dormir. Para tentar entender um pouco mais o que provoca tamanho sono no analista e pensar sobre o tipo de sono provocado, podemos traar algumas hipteses relacionando as modulaes do discurso da paciente aos efeitos produzidos no analista. O fato de a paciente falar sem manifestar qualquer reao afetiva e de trazer diferentes assuntos com a mesma desafetao talvez aponte para uma distncia entre afeto e representao. Parece-nos justo afirmar que suas comunicaes no trazem os elementos representacionais de modo suficientemen154

te atrelado aos elementos afetivos, impedindo que o analista possa seguir as associaes livres e chegar a um sentido comunicativo (Green, 2002). Os aspectos desvitalizados e no-vivos, que podem aparecer em uma sesso psicanaltica, foram pensados por Andr Green (2002) a partir de algo que ele concebe como funo desobjetalizante. Esta seria uma funo psquica de desinvestimento e desligamento, bastante primitiva, marcada pela pulso de morte e pelas caractersticas refratrias ou depressivas dos objetos primrios. A ela se ope, segundo Green, a funo objetalizante, de ligao e investimento. Ambas as funes operam a partir de duas diferentes formas de atuao do par pulso-objeto, uma vez que Green (2002) pensa a relao entre as pulses e os objetos a partir de um modelo de mtua implicao. Ou seja, de um lado o objeto convida, desperta, revela e ao mesmo tempo deve conter as pulses; de outro as pulses investem e criam objetos. Com a paciente do primeiro caso o analista se defrontou, em diferentes momentos, com a presena da funo desobjetalizante. O corte no fluxo de vida em geral e na vitalidade com relao aos objetos investidos, entre eles o analista, era o que se evidenciava no tom de voz sonfero da paciente. Ao lado do sono, com esta paciente, costumam aparecer formas agressivas e destrutivas de desinvestimento, tambm caractersticas da funo desobjetalizante. Ela havia tido anteriormente algumas tentativas de tratamento psicolgico,

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e costumava contar, triunfal, que foi dispensada do ltimo por chutar a bola (dar bicas) na cara da psicloga. No trabalho com o analista atual no h bolas de futebol, mas o que ele vive se aproxima muito de bicas na cara. A paciente mostra-se especialmente agressiva na escolha das palavras, embora mantenha um tom entediado e desinteressado. Ela fica calada e solicita que o analista proponha assuntos legais para conversarem, mas tudo e qualquer coisa que ele proponha considerado horrvel, absolutamente desprezvel e inaceitvel. Diante desses ataques, o analista costuma ser levado a um completo desligamento do mundo, ficando com a mente vazia. No pensa, no sente, est acordado, porm semimorto. Durante muito tempo foi-lhe impossvel esboar qualquer reao quando submetido a essas experincias. Neste atendimento o analista percebia o quanto o ego da paciente no tinha como realizar suas funes. Muitas vezes o analista se via convocado a exercer algumas das funes egicas pela paciente, como quando apontava que ela corria riscos importantes, por exemplo, ao dirigir embriagada ou ao conversar ingenuamente com garotos de programa em pontos da cidade. A diminuio do senso de realidade e a separao entre afetos e idias, impedindo conexes e pensamentos, tambm podem ser pensadas como resultantes de mecanismos de defesa como a ciso e a recusa. Estes mecanismos no apenas separam afeto e representao, mas criam fossos intransponveis

entre eles, diferentemente do que ocorre no recalcamento. Em funo da ciso e da recusa, o afeto no pode investir as idias, mas passa a funcionar autonomamente e manifesta-se em atuaes, ocorrncias corporais e inundaes mentais. Nas situaes exemplificadas acima, o analista fica inicialmente tomado pela angstia, que o impede de discriminar se est lidando com uma paciente que tem atitudes comuns a qualquer adolescente ou se a completa inconseqncia que esta paciente demonstra indica um movimento que pede uma maior ateno. Antes de conseguir se pronunciar sobre os riscos que ele v sua paciente correndo, ele precisa diferenciar se tanto as atuaes externas da paciente quanto o relato delas na transferncia so manifestaes da pulso em busca de um objeto, sendo manifestaes que precisariam de conteno, ou se so meras provocaes, que mereceriam outro tipo de resposta. Pouco a pouco, o analista passou a se dar conta de que a diferenciao destes elementos passava pelo reconhecimento de movimentos em seu prprio psiquismo. Em situaes como as relatadas acima, em que o analista acabava por ter experincias de inundaes afetivas correlatas s da paciente, incluindo sensaes e alteraes psquicas e corporais de algum modo semelhantes s dela, os nicos elementos que o auxiliavam na discriminao necessria eram, paradoxalmente, as prprias experincias afetivas que durante um tempo o inundavam indiscriminadamente.
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Assim, as experincias vividas pelo analista de modo correlato quelas do paciente seja corporalmente, emocionalmente, em alteraes de seu nvel de viglia ou mesmo de sua auto-estima e de seu sentido de identidade so a fonte mais confivel de dados (Searles, 1986/ 2004, p. 203) a respeito da transferncia e do funcionamento psquico do paciente. So eles que fornecem os elementos comunicacionais fundamentais para a compreenso do paciente, muito mais do que aquilo que se escuta enquanto discurso. Na maioria das vezes, partindo daquilo que mobilizado pela experincia contratransferencial que o analista chega a compreender os elementos transferenciais, a fazer hipteses sobre o funcionamento mental do paciente, seus mecanismos psquicos defensivos, e a relacionar tudo isso a elementos da histria pessoal. Voltando ao caso clnico, o analista desvitalizado no contato com a paciente e apartado no s do contedo narrativo de sua paciente ( apartado de sua capacidade de escuta) como tambm e principalmente de sua prpria capacidade de manter-se acordado/vivo e de pensar. H vrios aspectos sugeridos por este efeito contratransferencial, que somente puderam fazer pleno sentido posteriormente para o analista que viveu a situao. Se continuarmos a acompanhar este pensamento clnico, poderamos dizer que o analista passa a funcionar na sesso em um estado diferente do seu habitual. Tanto do ponto de vista do estado de viglia quanto do funcionamento egico em ge156

ral, ele passa a funcionar em um estado quase indiscriminado: sua conexo com a realidade nfima, sua funo de memria em grande medida est cortada, no mais lhe possvel juntar os elementos do discurso, e em alguns momentos ele no se lembra mais se a ltima frase, que eventualmente fica ecoando em sua memria sem fazer sentido, foi dita por ele ou pela paciente. possvel reconhecer aqui alguns dos efeitos contratransferenciais a que Searles (1986/2004) se refere, quando fala nas profundas alteraes no modo de funcionamento psquico e no sentido de identidade do analista, que podem ser mobilizadas durante o atendimento a pacientes fronteirios. Tais experincias desestabilizadoras, que dizem respeito ao modo de funcionamento psquico do analista na sesso, so o que lhe revelam, com grau de confiabilidade mpar, o modo de funcionamento psquico de seu paciente. Assim, com relao ao primeiro caso clnico, pode-se pensar que as reaes transferenciais da paciente mobilizam no analista o funcionamento segundo padres e estados psquicos arcaicos, em que quase no h distino eu-outro (experincias de quase indiferenciao) e em que as suas prprias fronteiras do ego tornam-se mais frgeis e permeveis. A partir destas experincias contratransferenciais e tambm com base na literatura sobre casos-limites, podemos dizer, com boa dose de convico, que os mesmos padres de funcionamento egico predominam nesta paciente, levando-a a man-

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ter pouca discriminao entre a realidade externa e a interna (fronteiras do ego muito frgeis) e funcionando amplamente a partir de mecanismos regressivos que trazem formas muito precrias de contato com a realidade. o prprio senso de realidade que se v abalado. Isso acaba por ser vivido tambm pelo analista, fazendo com que seu sentido de identidade e senso de realidade cheguem a ficar abalados por longos perodos (como, por exemplo, pelo perodo em que ele suportou a carga agressiva da paciente, sem esboar qualquer reao de defesa). Entretanto, embora sujeito a estes profundos abalos que operam desconexes em muitos nveis, o analista persiste em sua tarefa de recobrar as conexes (suas prprias conexes e sentidos psquicos internos e aqueles relativos s possibilidades da paciente). O manejo de transferncia, que neste caso exige do analista que ele suporte e sobreviva (mantenha-se em reserva) ao impacto das respostas transferenciais, leva o analista a se refazer das projees desvitalizadas e recobrar sua funo objetalizante e possa convidar a paciente a desenvolver essa mesma possibilidade. A dialtica da implicao e da reserva, tal como formulada por Figueiredo (2000), vital para que o analista possa se oferecer como objeto de investimento (ou de desinvestimento), mas tambm para que proteja suas fronteiras egicas e, de forma geral, suas funes psquicas de um total aniquilamento. Ou seja, para que essas funes psquicas continuem sendo investidas pelo

prprio analista e postas em funcionamento a favor de si e do paciente ele precisa sustentar a reserva na implicao. Trata-se, como sugere Figueiredo, de uma reserva de si para o outro (2000, p. 21). J a implicao, como veremos mais adiante nos comentrios sobre o segundo caso, configura-se na anlise como um meio para que partes mais ou menos importantes da pessoa real do analista sejam disponibilizadas para certos usos e invenes do paciente (p. 33). Mas so o permanente movimento e o contraste entre reserva e implicao que garantem que o analista possa de fato favorecer o restabelecimento (ou o estabelecimento) das fronteiras do ego dos pacientes, necessrias para o desenvolvimento da anlise e, de uma maneira geral, para a vida. No caso at agora comentado, a persistncia do analista em tentar costurar uma colcha inteira apesar de dispor somente de informaes desconexas, sobrevivendo ora ao sono incontrolado ora aos ataques agressivos da paciente, pode ser compreendida como um processo desta natureza. Tal processo est amplamente relacionado ao modo de funcionamento psquico da paciente, que transforma suas prprias experincias em colchas furadas, cheias de buracos. Com efeito, esta paciente tem uma amnsia quase total com relao a sua infncia, e, embora ela tenha iniciado esta anlise quando ainda era adolescente, sua amnsia tambm se estende a esta fase da vida. De acordo com Searles (1986/ 2004), a amnsia infantil no incomum
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nos casos-limites. Nos textos deste psicanalista, com larga experincia no atendimento de pacientes esquizofrnicos e fronteirios, h a indicao de que pacientes fronteirios experimentam a dor psquica como algo insuportvel. A amnsia, muitas vezes, torna-se uma defesa contra experincias negativas que mobilizam afetos de colorao negativa, como culpabilidade, tristeza, medo, dio, caracterizando experincias que evocam graus insuportveis de dor. Essas experincias mobilizam intensamente as angstias de separao, com relao s quais o paciente fronteirio dispe de poucos recursos psquicos para lidar. A impossibilidade de suportar a dor decorre da extrema fragilidade egica frente perda do objeto, frente separao e tambm frente aos afetos agressivos que tais experincias podem suscitar. E desemboca, muitas vezes, na predominncia da funo desobjetalizante sobre a objetalizante. Os diferentes tipos de amnsia desta paciente e sua falta de memria e conexo, compreensveis tambm como efeito da funo desobjetalizante, no se restringem aos eventos da infncia e da adolescncia, mas convertem-se em um certo funcionamento amnsico, que interrompe toda e qualquer conexo e/ou ligao. Assim, ela no estabelece ligaes entre seus pensamentos e seus sentimentos (sentimentos, propriamente ditos, so dificilmente reconhecveis por ela, mesmo quando apontados pelo analista), no estabelece causa e conseqncia entre suas aes e as dos outros, no
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relaciona uma sesso a outra, enfim, no faz uso de qualquer elemento conectivo. Ao tambm ser vtima de um funcionamento psquico que o leva a colecionar buracos amnsicos e estados de mente vazia correlatos aos da paciente, o analista v-se mobilizado a persistir na busca nas conexes, para no sucumbir ao esquecimento amnsico. Do ponto de vista da experincia emocional durante a sesso, ele se torna o encarregado de estabelecer, junto com a paciente ou mais propriamente por ela, as mnimas relaes entre cada um dos episdios narrados e entre esses episdios e os sentimentos por eles evocados. Atravs de perguntas simples como o que voc achou disso?, por que voc acha que isso aconteceu?, isso foi igual quela outra vez?, a sua reao e a dos outros foi semelhante?, o analista vai procurando estabelecer ligaes e buscando ajudar a paciente a fazer o mesmo. Com isso o analista se oferece e oferece seus prprios pensamentos como objetos que convidam ligao da pulso. Do ponto de vista do funcionamento psquico, este recurso o leva a diminuir em si os efeitos da ampla carga de identificao projetiva e dos efeitos desobjetalizantes a que est sujeito, diminuindo tambm os efeitos correlatos na paciente. Deste modo, a partir de uma solicitao transferencial, o analista passa a exercer no lugar da paciente e por ela algumas das funes egicas que faltam a ela, tais como a de ateno, memria e conexo entre contedos. Apesar de ser levado pelas

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mesmas solicitaes transferenciais a funcionar de modo semelhante ao da paciente, ou talvez exatamente por sofrer este impacto, o analista levado a descobrir, em si, os recursos para no sucumbir. Depois de conectar profundamente as experincias psquicas e emocionais da paciente e de chegar eventualmente a se misturar (quase simbioticamente) a ela momento de intensa implicao torna-se possvel ao analista, mais cedo ou mais tarde, recobrar seus recursos psquicos e retomar seu lugar de analista recobrando suas reservas. Depois de dois anos de tratamento, em um determinado momento o analista sentiu que no suportava mais o tipo de vnculo agressivo e a funo desobjetalizante que predominava. Ele estava disposto a manter a anlise, mas pela primeira vez no estava disposto a mant-la a qualquer preo. Sentindo-se completamente esgotado porm com uma vitalidade indita neste caso, que lhe conferia uma capacidade nova para se proteger dos ataques desferidos pela paciente deu um xeque-mate. Disse paciente que estava disposto a continuar o trabalho desde que ela no mais o tratasse como saco de pancadas. Ao colocar-se como algum que no suporta tudo, o analista possivelmente ofereceu conteno ao movimento pulsional, que por sua vez era despertado na paciente pela prpria presena do analista. A conteno oferecida pelo analista paradoxalmente afastou a paciente das sesses por duas semanas, mas, no retorno, seu nvel de

agressividade diminuiu muito. Em alguns momentos comeou a ser possvel para o analista reconhecer que a paciente podia, com a sua ajuda, iniciar formas rudimentares de conexo entre idias e afetos. Mesmo quando a tonalidade afetiva principal era agressiva, ocasionalmente o analista passou a se sentir investido agressivamente, ou seja, vitalizado em sua funo e em alguns momentos podendo recuperar sua capacidade de se oferecer como objeto. Este mergulho profundo no mundo psquico da paciente, ainda que penoso, o que lhe permite acesso aos dados analticos mais relevantes. Em continuidade, a sada do analista desse estado psquico pressupe a restaurao de suas fronteiras egicas e de seu sentido de identidade, e confere paciente a possibilidade de se beneficiar desse processo e progressivamente construir suas prprias fronteiras de ego. O que vemos ocorrer com o analista, no segundo caso clnico apresentado, tambm da ordem da contaminao pelos estados psquicos da paciente (havendo fragilizao das fronteiras de ego) e, mais uma vez, resulta em situaes em que ele exerce funes egicas no lugar e pela paciente. Diferentemente do que ocorre com a primeira paciente, entretanto, nesta situao o grau de vitalidade do analista na sesso aumenta ao invs de diminuir. Alm disso, embora a excitao verbal e emocional da segunda paciente contamine o modo de escuta do analista, ela no chega a impedir que ele escute o
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contedo narrativo da paciente (contedo representacional). Ao contrrio, nas sesses com esta paciente, o analista fica absoluta e exclusivamente atento ao que ela narra e sente-se convocado a entrar na discusso de igual para igual. Mas isso tambm se configura como uma alterao do estado de ateno do analista, j que ele fica impedido de experimentar as oscilaes que naturalmente ocorreriam se ele pudesse escut-la com uma ateno igualmente flutuante, e pudesse pensar, em seu prprio tempo, quais intervenes seriam mais analticas. Tal condio ideal de escuta o que poderia lev-lo, por exemplo, a relacionar os afetos e a excitao vividos pela paciente (e por ele), em sesso, s questes propriamente transferenciais ou ainda s situaes por ela narradas. Mas o que ocorre, impedindo esta condio ideal, que a paciente costuma manter a ateno de seu analista presa a seu relato e exige dele uma presena total, absoluta. O analista sente que ela profundamente dependente dele, quase em um nvel vital, e ele no pode desgrudar dela um minuto como se faz com uma criana que est comeando a andar e a explorar os perigos do mundo, mas ainda no sabe diferenciar um apoio slido e confivel de um malevel e imprprio. Ele sente que sua paciente vive como um molusco sem casca, algo como o que Britton (2003) define como pacientes de pele fina (thin skin pacients): pacientes muito aderentes, que preenchem e chegam a colonizar o espao psquico do analista.
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O analista, por sua vez, chega a se identificar com os elementos primrios projetados pela paciente, correndo o risco de vir a funcionar de modo semelhante a ela, vendo suas prprias fronteiras egicas tornar-se mais frgeis e permeveis e tornando-se, ele mesmo, identificado com a condio de molusco sem casca. assim que ele acaba por ficar dominado pelo impacto da carga afetiva que inunda a sesso, impedido de recusar a ateno e a presena absoluta que a paciente lhe exige. Nestas circunstncias, ao ter o seu espao psquico colonizado pela paciente, o analista passa a funcionar em grande medida segundo os mecanismos de defesa operantes na prpria paciente, ficando apartado da possibilidade de estabelecer conexo e sentido entre a excitao psquica, o contedo afetivo e o contedo do discurso da paciente. Do ponto de vista do funcionamento psquico da paciente, podemos ver aqui a fragilidade de um ego cujas fronteiras no esto bem definidas. Ser muito aderente, tentar preencher e colonizar o espao psquico do analista podem ser tentativas primrias e regressivas da paciente de perceber e (numa viso otimista) construir suas fronteiras de ego. O que o analista vive contratransferencialmente aponta nesta direo, pois ele convocado a colocar-se absolutamente disponvel, tanto em sua qualidade de ateno nas sesses como atravs de sua disponibilidade telefnica nos finais de semana. Desta forma ele est l para conter qualquer excedente de angstia da

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paciente, que, no conseguindo cont-la a partir de suas prprias fronteiras, acaba por transbord-la sobre o analista. Em muitos momentos a paciente procura fazer com que caibam no psiquismo do analista (e, como veremos, no s no psiquismo) suas emoes, seus pensamentos, bem como elementos e objetos com sua marca. Certo dia a paciente comentou que no agentava mais as revistas muito srias que ficavam na sala de espera do consultrio (consultrio em que o analista atende sozinho), e perguntou se poderia trazer algumas mais do seu gosto. O analista consentiu, mas pediu para ver as revistas antes. Eram Calvin e Batman, em ingls, e o analista concordou que as novas revistas ficassem junto com as outras na sala de espera (vale dizer que fizeram muito sucesso com os outros pacientes). O fato de o analista ter deixado que ela trouxesse e deixasse as revistas na sala de espera parece ter sido uma grande surpresa para ela, e teve um efeito bastante favorvel. Podemos pensar aqui que, mais do que uma invaso da paciente, esse fato revelou o pedido e a possibilidade da construo de novas fronteiras para ambos. A aceitao das revistas, assim, pode ter levado a paciente a sentir que agora ela cabia concretamente no (consultrio do) analista. De certo modo, foi preciso aumentar a elasticidade do analista, de seu psiquismo e de sua sala de espera. As novas fronteiras, conjuntamente construdas, puderam gerar mais proximidade e incluso, embora para este processo tenha sido funda-

mental haver alguns outros limites que pudessem gerar distncia e excluso (no era todo e qualquer pedido da paciente que era acatado pelo analista; pelo contrrio, os pedidos que visavam alterar algo fundamental do setting eram, em geral, recusados). Nos momentos em que a paciente relata suas paixes (sempre um pouco delirantes) por dois homens fundamentais de sua vida, nos quais h sempre dedues que no correspondem realidade, o analista costuma conversar abertamente sobre as suas hipteses, estabelece um debate sobre a plausibilidade de sua verso, prope verses alternativas, mas sempre considerando a situao como uma conversa em que duas opinies so debatidas (porque assim mesmo que entende) e no como se estivesse se deparando com uma construo delirante. A paciente parece aceitar muito bem essa forma de dilogo. Embora se exalte, tentando convencer o analista, se acalma ao final e parece encontrar um lugar para sentimentos que inundavam seu psiquismo (e suas relaes) e eram extravasados por todos os poros. O analista procura sobreviver aos grandes fluxos de sentimentos e pensamentos, criando um limite flexvel e dilogos absolutamente sinceros, embora em muitos momentos tenha se sentido tomado pelas intensidades pulsionais da paciente. Responder a perguntas para tentar escapar e ajud-la a escapar dos becos sem sada foi muitas vezes um dos nicos recursos possveis ao analista. Comentando atendimento de casos
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difceis, Figueiredo (2000) sugere que esses casos ... so aqueles que colocam prova nossas reservas: exigem uma ateno constante, uma prontido de resposta, uma sustentao verbal e mesmo fsica que ameaam esgotar todas as nossas reservas (p. 33). No caso aqui tratado, o analista evidentemente percebe que o que costuma gerar alguma conteno e mudana na intensidade das sesses no necessariamente o contedo das respostas, mas as respostas como um ato. Ou seja, a paciente pede conivncias, o analista oferece embates de dilogos sinceros e alternncias de implicao e reserva. A identificao com a dupla experincia do ir e vir do contato, do aproximar-se e afastar-se nos diversos momentos da sesso e de ver despertadas e acolhidas as diferentes cargas pulsionais o que pde, neste caso, ajudar a constituir as fronteiras egicas possveis. Aprofundando a hiptese da necessidade de constituio das fronteiras do ego desta paciente, podemos considerar inicialmente que ela tem uma estrutura egica com fronteiras pouco definidas em que o objeto interno no est plenamente diferenciado do objeto externo. Alm disso, nas experincias que provocam frustrao, podemos verificar pelo excesso de angstia decorrente que tanto o objeto externo quanto o interno podem no sobreviver. Esta incerteza de sobrevivncia tambm vivida pelo analista, que muitas vezes fica angustiado durante todo o final de semana, por exemplo, com a sensao de que algo que ele tenha dito
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possa ter deixado a paciente to transtornada que eventualmente ela seja reconduzida a um surto ou a uma desorganizao profunda. Na maioria das vezes, as apreenses do analista no passam de efeitos contratransferenciais que no se realizam, j que a paciente retorna muito bem do final de semana, aumentando a sensao do analista de oscilar entre sentir-se imprescindvel e sentir-se intil e descartvel. Como se sabe, o uso que o paciente fronteirio tende a fazer do objeto irregular. Portanto, o lugar em que o analista colocado efetivamente oscila entre ele ser visto como nico e imprescindvel e como frustrador e descartvel. No caso da segunda paciente, a experincia contratransferencial do analista evidenciava o quanto ela projetava aspectos idealizados em objetos externos, que assim podiam funcionar, temporariamente, como elementos que a ressegurassem de seu valor. As projees primrias em especial as identificaes projetivas eram to freqentes e violentas, que o analista sentia como se o ego da paciente ficasse esvaziado e todo o valor passasse, momentaneamente, a ser depositado em um objeto externo (que muitas vezes era ele mesmo, o analista). Em termos econmicos, pode-se dizer que esta paciente tinha dificuldades na manuteno do investimento dos objetos internos e, com isso, acabasse por investir maciamente os objetos externos, eleitos segundo as circunstncias. Como aponta Catherine Chabert (1999), esse mundo externo

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superinvestido vivido por esses pacientes como impossvel de ser modificado, o que aumenta sua sensao de impotncia e de dependncia do objeto. O objeto acaba ocupando todos os espaos (de pensamento, de fantasia, de investimento e de desejo) do paciente, e costuma ser pressionado para estar disponvel a manter-se ligado ao sujeito, pois vivido como um reassegurador narcsico. Esta costumava ser a experincia do analista nos finais de semana relatados. Paradoxalmente, o objeto circunstancial, pois, a cada vez que for vivido pelo sujeito como causador de frustrao ou de dor, perde sua funo e precisa ser momentnea ou definitivamente abandonado. Muitas vezes, esta desidealizao do objeto decorrente das experincias de dor e frustrao contamina tambm o ego, e isso pode resultar em diferentes experincias de esfacelamento e despedaamento tanto do ego quanto do prprio objeto. O tipo de presena e ateno que a segunda paciente aqui trabalhada costumava exigir do analista talvez possa ser pensado como semelhante a algo que Green (1988) observou em sua clnica, e formulou como sendo a necessidade de um excesso de presena do analista por parte de alguns pacientes fronteirios. Poderamos dizer que a impossibilidade de manter a certeza de que o objeto interno sobreviver (objeto que algum dia foi externo), ou seja, o medo da ausncia absoluta, acabe por levar esta paciente ao que Green denominou a necessidade de uma presena absoluta. Para dar aco-

lhimento e ao mesmo tempo fornecer alguma experincia de fronteira paciente que fazia exatamente esta exigncia ao analista, ele muitas vezes recorreu a formas de implicao. Como dito acima, o analista respondia de forma honesta e direta a perguntas da paciente durante a sesso, por exemplo, quando respondia sobre como ele estava se sentindo ou sobre mudanas em seu fluxo de pensamento. Em muitos momentos a paciente dizia: Acho que voc agora est pensando em outra coisa, no ouviu nada do que eu disse. Se esse fosse o caso, o analista confirmava do modo mais objetivo possvel a percepo real da paciente. Muitas vezes ele chegava a expor sua opinio pessoal acerca de assuntos pblicos, sempre verificando o quanto a paciente precisava deste retorno como reasseguramento narcsico e que efeitos sua postura tcnica trazia. O analista sentia que a paciente necessitava permanentemente de provas de que ela era reconhecida, e responder s suas perguntas objetivamente e de forma completamente honesta tinha como efeito garantir alguma forma de reconhecimento paciente; reconhecimento de que ela era algum que merecia essas respostas. Mas preciso apontar que, se houve efeito benfico paciente por esta forma implicada de proceder, ele se deve ao contraste entre reserva e implicao, no sentido sugerido por Figueiredo (2000), muito mais do que pela implicao, de forma isolada. Os riscos da pura implicao j foram apontados por muitos analistas, mas no
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custa lembrar que particularmente entre os casos-limites que reconhecemos pacientes que ... nos chamam para um aqui e agora desesperado no qual, sob o impacto da urgncia da demanda de implicao, corremos o risco de perder completamente a posio de analista (Figueiredo, 2000, p.33). Ao se referir relao entre analista e paciente, Searles (1986/2004) aponta como no trabalho analtico importante o analista reconhecer que as figuras da transferncia so sempre resultado de uma psicopatologia a dois e que a transferncia inclui um conjunto de elementos reais da personalidade do analista. Ele sugere que o paciente fronteirio possa chegar a conhecer e fazer uso (consciente ou inconsciente) de determinados elementos reais da personalidade e mesmo da vida do analista. Embora Searles afirme que no tratamento de pacientes fronteirios seja muito importante valer-se do silncio para favorecer as vivncias simbiticas, em muitos casos como no da segunda paciente mencionada neste texto possvel que o silncio seja vivido como um abandono profundamente desorganizador. Ao contrrio, as respostas precisas e verdadeiras do analista criam um clima de dilogos absolutamente sinceros e honestos. Tais respostas realistas parecem prover o nico reasseguramento narcsico assimilvel pela paciente naquele determinado momento, fundamental para possibilitar a manuteno do tratamento e, paradoxalmente, a posio de analista.
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Responder a questes diretas colocadas pela paciente, por exemplo, no pode ser confundido com responder em termos da realizao do desejo transferencial inconsciente da paciente. No caso em questo, conversar sinceramente com a paciente no vem a ser um impedimento do trabalho analtico nem uma atuao por parte do analista, mas uma das condies para que a situao analtica e o vnculo transferencial sejam preservados. Atravs destas conversas, alm de possibilitar o reconhecimento acima referido, o analista passa a exercer a funo egica de contato com a realidade, impossvel para a paciente nesses momentos. Em outras palavras, podemos dizer que, a partir de uma dialtica entre reserva e implicao, as fronteiras egicas vo sendo (re)construdas, as distines entre dentro e fora vo sendo reasseguradas e a possibilidade de um funcionamento psquico menos cindido vai sendo desenvolvida. O que se est concebendo aqui como funcionamento psquico cindido poderia ser compreendido, em termos mais propriamente kleinianos, como funcionamento esquizoparanide. Assim, seria possvel dizer que, em momentos mais claramente regredidos, as pacientes apresentadas neste artigo funcionam somente na posio esquizoparanide. Como se sabe, caracterstico do modo de funcionamento desta posio conceber pensamentos e sentimentos como entidades palpveis e/ou como foras que destroem objetos, geram transformaes,

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aparecem e desaparecem por si mesmas. Se retomarmos um episdio da anlise da segunda paciente, poderemos ver esses aspectos em funcionamento e verificar, mais uma vez, as reaes contratransferenciais mobilizadas no analista. Em um certo momento da vida, esta paciente escreveu duas cartas, com muitas pginas cada, para um professor que foi uma grande paixo no-correspondida. Ela acreditava, literalmente, que teria posto nas cartas seus sentimentos e pensamentos e que, ao enviar as cartas para o professor, sem dvida esses elementos (sentimentos e pensamentos) teriam sado de sua vida e passado a fazer parte da vida do professor. Este parece ser um fenmeno psquico semelhante quele que Ogden (1984) descreve como sendo uma forma de reificao e transposio de fenmenos mentais. O interessante que a paciente, por volta do segundo ms de anlise, deu ao analista cpias feitas mo dessas duas cartas e pediu para ele l-las e guard-las. Durante os meses que se seguiram, algumas vezes a paciente fez referncia a episdios (como se fossem episdios vividos, que na realidade no passavam de histrias pensamentos e sentimentos) contidos nas cartas. Para o analista, a referncia a um desses episdios era sempre uma surpresa e ele possivelmente demonstrava isso, de um modo ou de outro. E, a cada vez que isso ocorria, a paciente olhava-o com estranhamento, como se o que ela dissesse fosse absolutamente bvio, e como se as experincias descritas fos-

sem tambm do analista. Ainda que estupefato, o analista levava a paciente a srio, ao mesmo tempo que procurava com cuidado restabelecer as diversas distines entre realidade interna e externa, entre fantasia e realidade talvez como um recurso para lidar com esse estado de estupefao. De modo muito parecido com o que ocorre quando responde objetivamente s questes que a paciente lhe coloca, aqui o analista tambm chamado a exercer a funo egica de contato com a realidade. Ao simultaneamente oferecer-se como algum que considera plausveis e implausveis as colocaes da paciente, o analista cria espaos e intervalos que possibilitam a constituio das fronteiras do ego. Poderamos supor que em algum nvel, de forma semelhante ao que ocorre como reao contratransferencial no primeiro caso aqui apresentado, as respostas objetivas que o analista fornece, sua implicao, assegurem para ambos paciente e analista um grau de contato com a realidade externa que os alivia. Nos casos em que o analista precisa sustentar por longos perodos os aspectos transferenciais profundamente indiscriminados do paciente, difcil afirmar se ele recupera suas possibilidades discriminatrias para si (para a sobrevivncia de sua prpria capacidade psquica) ou para ajudar o paciente a desenvolv-las. Tenderamos a dizer que este processo simultneo: ao restabelecer a confiana em suas prprias fronteiras egicas, recobrando o sentido de identidade que havia ficado
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ameaado pela carga transferencial, o analista possibilita ao paciente a experincia correlata. A necessidade que o analista sente de aumentar sua elasticidade psquica costuma ser um dos principais efeitos contratransferenciais no atendimento de casos-limites, possivelmente como uma reao s angstias conseqentes fragilidade das fronteiras do ego do paciente. Ainda que no tenha sido nosso objetivo discutir as causas e origens dos casoslimites, vale lembrar que alguns autores concordam que o paciente fronteirio no tenha ultrapassado satisfatoriamente a fase de simbiose me-beb na direo de um ego com funcionamento predominantemente individualizado. Searles (1986/ 2004) um dos que compreendem que as reaes transferenciais do paciente fronteirio tm suas razes principais em um estgio do desenvolvimento egico anterior diferenciao mundo interno/externo, eu/outro. Segundo ele, os lugares transferenciais em que o paciente fronteirio coloca o analista so estranhamente diferentes daquele em que o paciente neurtico o coloca (Searles, 1986/2004, p. 198)4. Em sua experincia, ele comenta que muitas vezes percebe o paciente reagindo ao analista como se este fosse uma fora sinistra, ou um aspecto isolado do pai ou da me, ou um corpo, ou alguma parte anatmica da me etc. O paciente capaz, por exemplo, de transferir para o analista o aspecto agressivo-violento do
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pai, e por muito tempo v-lo somente dentro dessa perspectiva. Esta uma das hipteses para compreender o modo da primeira paciente apresentada nesse texto de reagir s intervenes do analista. Durante o longo perodo em que toda e qualquer interveno do analista era violentamente rechaada, desvalorizada e ridicularizada, a sensao do analista era a de que uma hlice gigante e afiada vinha girando em sua direo, causando um efeito aniquilador e mortal. Acompanhamos Searles (1986/2004) quando ele atesta que tais contedos ou estruturas bizarras da transferncia, bem como o valor de realidade quase psictico que o paciente atribui ao analista, desafiam o prprio senso de realidade e identidade deste. Nos dois casos clnicos aqui apresentados, houve momentos em que os analistas chegaram a se sentir desafiados e empurrados a ter seu papel transferencial, como sua nica realidade subjetiva. No primeiro caso, em funo do contedo e da virulncia mortfera das identificaes projetivas em questo, muitas vezes, ao final da sesso, o analista sentia necessidade de lembrar-se exatamente de quem ele era, de qual o seu valor para seus outros pacientes, de sua importncia para seus familiares etc. Somente assim lhe era possvel sair do estado psquico e emocional em que muitas vezes ficava durante e aps as sesses, para ento recuperar sua capacidade de ser e de pensar. No

Traduo livre dos autores.

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segundo caso apresentado, as experincias de perda de sentido de identidade so to intensas quanto estas e as reaes do analista so proporcionalmente contundentes. Embora os efeitos transferenciais e contratransferenciais possam ser muito desagradveis, profundamente intensos e por vezes duradouros, sem dvida obtmse muitos dados analticos atravs destas experincias que exigem elasticidade psquica. As alteraes no sentido de identidade do analista, bem como as alteraes e oscilaes em seu estado de viglia, so uma fonte bastante confivel do que se est desenrolando na transferncia, inclusive em seus aspectos recm-desenvolvidos. um desafio submergir nesta condio indiscriminada entre analista e paciente, eu e outro, acorda e dorme, vive e morre, para de quando em quando reencontrar alguma condio discriminada e a possibilidade de experincias de fronteiras suficientemente constitudas. Por outro lado, esse exerccio de elasticidade psquica, com alternncia de implicao e reserva, o que traz a possibilidade de suportar os efeitos transferenciais e contratransferenciais intensos e a condio necessria para que se faa um uso analtico deles, viabilizando fronteiras vitais em lugar de intensidades mortais incontidas. REFERNCIAS Britton, R. (2003). Sex, death, and the superego experiences in psychoanalysis. London: Karnac Books.

Chabert, C. (1999). Les fonctionnements limites: quelles limites?. In J. Andr (Org.), Les tats limite: nouveau paradigme pour la psychanalyse? Paris: PUF. Fairbairn, W. R. D. (2003). Psychoanalytic studies of the personality. New York: Brunner-Routledge. (Trabalho original publicado em 1952.) Federn, P. (1953). Ego psychology and the psychoses. London: Imago. Figueiredo, L. C. (2000). Presena, implicao e reserva. In L. C. Figueiredo & N. Coelho Junior, tica e tcnica em psicanlise. So Paulo: Escuta. Figueiredo, L.C. (2003). Psicanlise: Elementos para a clnica contempornea. So Paulo: Escuta. Green, A. (1988). O conceito de fronteirio. In A. Green, Sobre a loucura pessoal. Rio de Janeiro: Imago. Green, A. (2002). Ides directrices pour une psychanalyse contemporaine. Paris: PUF. Kernberg, O. (1967). Borderline personality organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 15: 641-685. Ogden, T. (1984). Subjects of analysis. Northvale, N. J.: Jason Aronson.
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Searles, H. (2004). My work with borderline patients. Lanham, Md: Rowman and Littlefield. (Trabalho original publicado em 1986.) Stone, M. (Ed.) (1986). Essential papers on borderline disorders. New York: New York University Press.
SUMMARY Frontiers in the clinical work with borderline patients This paper aims to describe and analyze the common elements (and some contrasting elements) within the clinical work involving two patients considered borderline. Both countertransferential experiences are described in dialog with theories proposed by different analysts about their work with so-called difficult patients. The paper also aims to elaborate the relation of these experiences to the subjacent transferential elements. Regarding the transferential reactions, the following aspects are emphasized: the fragility of the ego boundaries, separation and intrusion anxieties, and the patients split ego functioning. The countertransferential effects of this type of ego functioning and transferential standard, particularly those related to the impact on the sense of identity of the analyst and those related to the analysts psychic elasticity are other ideas to be developed within this text. Key words: Borderline patients. Transference. Countertransference. Ego boundaries.

RESUMEN

Fronteras en el trabajo clnico con casos-lmite

En este trabajo se pretende describir y analizar los elementos en comn (y algunos elementos contrastantes) del atendimento de dos pacientes que pueden ser considerados casos-lmite. Las dos experiencias contratransferenciales relatadas son comparadas con teorizaciones propuestas por diferentes analistas en el atendimiento de pacientes difciles. En este artculo tambin se busca analizar la relacin de esas experiencias con los elementos transferenciales subyacentes. En relacin a las reacciones transferenciales, son enfocadas la fragilidad de las fronteras del ego, las

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angustias de separacin e intrusin y la tendencia a la cisin (splitting) en el funcionamiento egoico. En lo que se refiere a los efectos contratransferenciales de este tipo de funcionamiento egoico y de patrn transferencial, son enfocados particularmente los aspectos relativos al impacto en el sentido de identidad del analista y los aspectos que exigen del analista una mayor elasticidad psquica. Palabras-clave: Casos-lmite. Transferencia. Contratransferencia. Fronteras del ego.

Nelson Ernesto Coelho Junior Av. Prof. Melo Morais, 1721 Cid. Universitria 05508-900 So Paulo, SP E-mail: ncoelho@usp.br Patricia Vianna Getlinger Al. Lorena, 1304/608 Jd. Paulista 01424-001 So Paulo, SP E-mail: pgetlinger@uol.com.br Recebido em: 15/08/06 Aceito em: 02/10/06
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