Tcnica e Interpretacin de Espirometra en Atencin Primaria

Programa de Formacin

Juan Enrique Cimas Hernando Mdico de Familia Centro de Salud de Contrueces. Gijn. Asturias Javier Prez Fernndez Mdico de Familia Centro de Salud de La Calzada. Gijn. Asturias

2.1
Interpretando la espirometra
9. Patrones espiromtricos 10. Espirometra normal 11. Patrn obstructivo 12. Patrn restrictivo 13. Patrn mixto 14. Prueba broncodilatadora. Otras pruebas de hiperreactividad bronquial 15. Casos especiales 16. Orientacin diagnstica

Patrones espiromtricos

A la hora de interpretar una espirometra debemos tener en cuenta que slo seremos capaces de hacerlo correctamente si tenemos muy presente que se trata de un mtodo de ayuda al diagnstico; la espirometra por s sola no diagnostica nada, estando su interpretacin en funcin de los datos clnicos que hayamos recabado del paciente. Por tanto, cuando una espirometra muestre una obstruccin, no diremos que el paciente tiene una obstruccin, sino que tiene un patrn obstructivo en la espirometra, que junto con la presencia de datos clnicos compatibles puede permitir diagnosticar un proceso obstructivo. Lo anterior es especialmente cierto en el caso del patrn restrictivo, pues al no medir la espirometra forzada el volumen residual, no se puede en ningn caso afirmar la presencia de una restriccin basndose nicamente en esta prueba; seran necesarias, adems de la clnica compatible, otras pruebas como la pletismografa o la tcnica de dilucin con helio. En cualquier caso, una vez que existe una sospecha clnica, la espirometra supone una inestimable ayuda para tratar de apoyar o confirmar el diagnstico de presuncin. CONCEPTOS DE OBSTRUCCIN Y RESTRICCIN Si nos imaginamos un lavabo de un volumen determinado (por ejemplo, 10 litros), como el que se representa en la figura 1a, vemos fcilmente que al abrir el desage, el lavabo se vaca. El lavabo tarda en vaciarse

completamente un tiempo determinado, pongamos 5 segundos. Si recogemos en un recipiente la cantidad de agua que sale por el desage, al vaciarse completamente el lavabo podemos medir en el recipiente la capacidad del lavabo. Se trata, por tanto, de una medida de volumen, y nos da una idea esttica del lavabo. Si nosotros, una vez que el lavabo est lleno, abrimos durante un solo segundo el desage y ese lquido lo recogemos en un recipiente (fig. 1b), estamos midiendo el volumen que sale en un segundo, es decir, es una medida de flujo. Nos da una idea dinmica del funcionamiento del lavabo. Tambin puede interesarnos saber qu porcentaje de la capacidad del lavabo sale en el primer segundo. Pues bien, si en vez de un lavabo consideramos los pulmones, la medida de la capacidad recogida por espirometra sera la FVC, y la medida de flujo, el FEV1. El porcentaje sera la relacin FEV1/FVC. Imaginemos ahora que en el desage del lavabo se depositan pelos u otros detritus; el desage quedara parcialmente obstruido (fig. 1c). Esa obstruccin deja todava salir el agua, por lo que el lavabo podr vaciarse completamente; pero tardar mucho ms tiempo que si no existiese la obstruccin. Tiene, pues, un vaciamiento alargado. De forma anloga, si slo abrimos el desage durante un segundo, la cantidad de agua que saldr en ese periodo ser mucho menor que en condiciones normales; y la cantidad de agua que sale en el primer segundo represen-

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III

Interpretando la espirometra

1s

1s

Fig. 1

tar un porcentaje de la capacidad total del lavabo menor del que correspondera si no hubiese obstruccin. Resulta fcil as comprender que en los procesos pulmonares obstructivos suceder lo mismo: la FVC permanece normal ( 80% de su valor terico), si bien tarda ms tiempo en alcanzarse (espiracin alargada), mientras que el FEV1 estar disminuido (< 80% de su valor terico); como consecuencia de ambas circunstancias, la relacin FEV1/FVC estar disminuida (es decir, la cantidad de aire que sale en el primer segundo respecto al total de aire expulsado es menor cuando existe obstruccin). Esta disminucin de la relacin FEV1/FVC es lo que caracteriza a la obstruccin. El concepto de restriccin es algo ms complejo, pues implica una reduccin de capacidad con una disminucin proporcional de los flujos. O dicho de otra forma, la FVC est disminuida, lo que implica una menor presin de retraccin elstica del pulmn, lo que a su vez condiciona que disminuya el FEV1; sin embargo, este ltimo disminuye proporcionalmente a la disminucin de la FVC, lo que

condiciona que la relacin FEV1/FVC se mantenga normal (es decir, si en el pulmn normal se expulsa el 75% de la FVC en el primer segundo, en la restriccin tambin se expulsa el 75%, pero de una FVC menor). Para comprenderlo mejor, pensemos en un globo hinchable de goma. Cuanto ms volumen de aire metamos, ms se distiende la goma y hay mayor fuerza de retraccin, por lo que los flujos iniciales de salida sern altos. Si ese mismo globo lo hinchamos slo hasta la mitad, la fuerza de retraccin ser menor y la velocidad de salida del aire tambin ser menor, pero siempre en proporcin al volumen que hayamos introducido (fig. 2). Con todo lo anteriormente expuesto podemos deducir fcilmente las alteraciones que se presentan en cada uno de los patrones espiromtricos. PATRONES ESPIROMTRICOS (En la tabla I se resumen los patrones espiromtricos). Recordemos que consideramos normales los valores siguientes:

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 FVC 80% de su valor terico. FEV1 80% de su valor terico. FEV1/FVC 70%. Patrn obstructivo

Este tipo de patrn aparece en las enfermedades obstructivas, tales como el asma, EPOC, bronquiectasias, fibrosis qustica, etctera. Patrn restrictivo

Existe un obstculo a la salida del aire. Acordndonos del lavabo de la figura 1c, podemos deducir que tendremos una espiracin alargada, por lo que se tardar ms tiempo en alcanzar la FVC; el FEV1 estar disminuido (sale menos aire en el primer segundo) y el FEV1/FVC estar igualmente disminuido, pues en el primer segundo se expulsa un menor porcentaje de la FVC que en condiciones normales. Por tanto, en la obstruccin tendremos: FVC normal. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido.

Existe una disminucin de la capacidad de los pulmones, bien sea por una alteracin del parnquima pulmonar (fibrosis) o de la pared torcica, limitando su expansin (cifoescoliosis severa, parlisis muscular). Por tanto, se ver reducida la FVC, y proporcionalmente a ella, el FEV1. Esta disminucin proporcional lleva a que la relacin FEV1/FVC permanezca normal. Por tanto, en el patrn restrictivo tendremos: FVC disminuida. FEV1 disminuido. FEV1/FVC normal.

Flujo Flujo

Fig. 2

En el patrn obstructivo estn disminuidos el FEV1/FVC y el FEV1.

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III

Interpretando la espirometra

En el patrn restrictivo estn disminuidos la FVC y el FEV1, con el FEV1/FVC normal.

Debemos recordar de nuevo que el hallazgo de un patrn restrictivo en la espirometra es slo orientativo, y que la existencia de restriccin pulmonar debe confirmarse, si se considera oportuno, mediante otras tcnicas como la pletismografa. Algunos procesos que pueden dar un patrn espiromtrico restrictivo son la fibrosis pulmonar, enfermedades intersticiales, atelectasias, presencia de lquido en los alveolos, las amputaciones de parte del pulmn, las deformidades de la caja torcica como la cifoescoliosis, que limita la expansin del trax, o las enfermedades neuromusculares, que causan una prdida de fuerza de los msculos respiratorios. Patrn mixto El patrn mixto es una mezcla de los otros dos; es decir, combina la presencia de los indicadores de obstruccin y los de restriccin. As, en este patrn tendremos: FVC disminuida. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido. Este tipo de patrn aparece en aquellos procesos que combinan obstruccin y restriccin, como por ejemplo la coincidencia en un

mismo paciente de una neumoconiosis y una EPOC, tal como puede verse con cierta frecuencia entre los mineros del carbn que adems sean fumadores; tambin puede hallarse este patrn en algunos casos de insuficiencia cardiaca congestiva, fibrosis qustica y bronquiectasias. Sin embargo, este patrn aparece con mayor frecuencia en pacientes con una obstruccin grave sin enfermedad restrictiva asociada. Lo que sucede en estos casos es que se produce una hiperinsuflacin dinmica del pulmn (ver captulo 1) con atrapamiento areo, lo que hace que aumente el volumen residual y, por tanto, que el pulmn se comporte como si hubiera una restriccin (restriccin funcional) (ver fig. 2 del cap. 4). Para poder determinar esta circunstancia se debe hacer una espirometra simple para valorar la capacidad vital lenta (VC), que ser mayor que la FVC y cercana a la normalidad. FORMA DE LEER CORRECTAMENTE UNA ESPIROMETRA Para poder interpretar correctamente una espirometra deben seguirse siempre unos pasos concretos, y en el mismo orden: 1. Mirar la forma y duracin de las curvas:

En el patrn mixto estn disminuidos los tres parmetros (FEV1/FVC, FVC y FEV1).

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Leer una espirometra sin ver las curvas no sirve para nada, pues puede llevar a interpretar datos no vlidos. Se debe mirar si la curva es vlida (duracin correcta, esfuerzo adecuado, ausencia de artefactos) y si es reproducible (ver captulo 8). Valoraremos igualmente la forma de la curva para ver si nos orienta hacia alguno de los patrones espiromtricos.

Para valorar las curvas, tanto las de volumen/tiempo como las de flujo/volumen son tiles, pero aportan mucha ms informacin las de flujo/volumen. 2. Leer los valores de las variables. Debe empezarse por la relacin FEV1/FVC, luego la FVC y por ltimo el FEV1.

La obstruccin viene definida por la disminucin de la relacin FEV1/FVC, en tanto que la restriccin lo es por la disminucin de la FVC. Ello nos lleva a una secuencia lgica para leer los resultados numricos de la espirometra:

Primero, ver si existe obstruccin: mirar el FEV1/FVC. Luego, ver si existe restriccin: mirar la FVC. Por ltimo, ver el grado de afectacin del FEV1.

TABLA I Patrones espiromtricos

FEV1/FVC Obstructivo Restrictivo Mixto " Normal "

FVC Normal " "

FEV1 " " "

Primero se debe mirar la forma y duracin de las curvas; luego, leer los valores de los parmetros espiratorios (primero el FEV1/FVC, luego la FVC y por ltimo el FEV1).

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Espirometra normal

En ausencia de patologa, la espirometra no muestra alteraciones, si bien en determinados sujetos puede haber algunas pequeas variantes de la normalidad que no son patolgicas. Debe considerarse igualmente que, en sujetos sanos, los distintos parmetros presentan una variabilidad entre diferentes determinaciones de hasta un 5%. CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO La curva de volumen/tiempo normal presenta una rpida subida en el primer segundo de la maniobra, para despus suavizar el ascenso hasta alcanzar rpidamente la fase de meseta que marca la FVC (fig. 1). Es importante sealar que, en sujetos deportistas, el desarrollo muscular incrementa la FVC ms intensamente que el FEV1, pudindose encontrar entonces una relacin FEV1/FVC falsamente reducida, lo que podra llevar a pensar errneamente en obstruccin. CURVA DE FLUJO/VOLUMEN

la curva corta el eje de volumen, marcando as la FVC (fig. 2). En sujetos con mucha fuerza muscular, podemos encontrar un PEF muy elevado, dado que este tipo de personas logran generar flujos muy altos en la fase esfuerzo-dependiente de la curva; al llegar a la fase no dependiente del esfuerzo, los flujos se normalizan. Esta circunstancia produce en la curva de flujo/volumen de estas personas una especie de capuchn caracterstico (fig. 3). Es importante conocer esta variante, dado que la forma de la curva resultante, con el capuchn por un lado y la finalizacin asistlica por otro, puede hacer interpretar errneamente el trazado como obstructivo. Igualmente, en algunos sujetos jvenes sanos puede aparecer una ligera joroba en la parte descendente de la curva, que no tiene significado patolgico (fig. 4).

5 4 Volumen (l) 3 2 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10

La curva de flujo/volumen muestra un rpido ascenso, casi vertical, hasta alcanzar el PEF (que debe alcanzarse en el primer 15% de la FVC, y debe durar al menos 10 ms). Posteriormente se produce un descenso del trazado en lnea recta, con una pendiente mucho ms suave que en la fase de ascenso; al final de la fase de descenso la pendiente se aplana algo (finalizacin asinttica) hasta que

Fig. 1. Curva de volumen/tiempo normal.

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III

Interpretando la espirometra

Flujo (l/s)

Volumen (l)

Fig. 2. Curva de flujo/volumen normal.

Flujo (l/s) Flujo (l/s) 12 10 8 6 4 2 12 10 8 6 4 2

Volumen (l)

6 7 Volumen (l)

Fig. 3. Capuchn caracterstico en sujetos con mucha fuerza muscular.

Fig. 4. Ligera joroba, sin significado patolgico, en algunos sujetos jvenes sanos.

Valores espiromtricos Al tratarse de una espirometra normal, los parmetros considerados sern normales, es decir: FEV1/FVC 70%. FVC 80% de su valor de referencia.

FEV1 80% de su valor de referencia. Veamos a continuacin algunos ejemplos de curvas normales (figs. 5, 6 y 7). Para acostumbrarnos al orden correcto para leer una espirometra, primero ponemos las curvas, y luego los resultados.

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Fig. 5. Espirometra normal en una mujer joven.

Fig. 6. Espirometra normal en un varn de 36 aos.

Fig. 7. Espirometra normal en un hombre de 41 aos.

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Patrn obstructivo

En la patologa obstructiva existe un obstculo a la salida del aire contenido en los pulmones, lo que va a condicionar la existencia de menores flujos y un enlentecimiento de la salida del aire. Estos fenmenos sern tanto ms acusados cuanto mayor sea el grado de obstruccin. CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO

La pendiente de la curva ser tanto menor cuanto mayor sea el grado de obstruccin, alcanzndose ms tarde la FVC (fig. 2). Es esencial asegurarse de que el paciente ha realizado correctamente la maniobra, sin

5 4 Volumen (l) 3 2 FEV1 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10

En este tipo de curva se aprecia perfectamente que el aire tarda ms en expulsarse, lo que se manifiesta por una disminucin de la pendiente de la curva (la curva se desplaza hacia la derecha). Como existe una espiracin alargada, la fase de meseta no se alcanza o se alcanza muy tardamente, alcanzndose la FVC mucho ms tarde que en la curva normal (en casos de obstruccin grave puede tardar ms de 12 segundos) (fig. 1).

Fig. 1. Curva de volumen/tiempo obstructiva comparada con la curva normal.

6 Volumen (l)

3 Tiempo (s)

Fig. 2. Obstruccin grave en la curva de volumen/ tiempo.

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III

Interpretando la espirometra

que haya habido una terminacin prematura. El hecho de que algunos pacientes tengan una espiracin muy alargada hace que, si cortamos la maniobra antes de tiempo, el valor de la FVC obtenido sea ms bajo que el real, por lo que podramos valorar que existe restriccin asociada cuando esto no es as en realidad (fig. 3). CURVA DE FLUJO/VOLUMEN La fase esfuerzo-dependiente de la curva de flujo/volumen es similar a la normal, es decir, tiene un ascenso rpido de los flujos hasta alcanzar el PEF; ste estar disminuido en relacin directa con el grado de obstruccin. Al llegar a la fase no esfuerzo-dependiente, la parte descendente de la curva muestra una concavidad hacia arriba, que ser tanto ms pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstruccin. Finalmente, la ltima parte de la curva muestra una pendiente muy suave hasta cortar el eje de volumen. Esta ltima ser ms larga cuanto mayor sea el grado de obstruccin (figs. 4 y 5). La concavidad de la fase descendente de la curva de flujo/volumen se debe a la com5

presin dinmica del downstream (ver captulo 1), es decir, de la parte de las vas areas que se encuentran por detrs del punto de igual presin (PIP). Cuanto mayor sea el grado de obstruccin, ms cerca del alveolo se encontrar el PIP, producindose la compresin en una zona ms cercana y con menos cartlago, y los flujos caern de una manera ms acusada. VALORES ESPIROMTRICOS Lo que define la obstruccin es el enlentecimiento de la salida del aire; eso significa que en el primer segundo de la maniobra saldr un menor porcentaje de aire que en condiciones normales. Sin embargo, aun tardando ms tiempo de lo normal, se alcanza a expulsar todo el aire. As pues, en el patrn obstructivo tendremos: FEV1/FVC <70%. FVC 80% de su valor de referencia. FEV1 <80% de su valor de referencia. (Ver resumen en la tabla I).

4 Volumen (l)

0 0 2 4 Tiempo (s) 6 8 10

Fig. 3. Valor de FVC falsamente disminuido por finalizacin prematura de la maniobra.

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Fig. 4. Curva de flujo/volumen obstructiva comparada con la normal.

Tambin estar disminuido el PEF, tanto ms cuanto mayor sea el grado de obstruccin. El FEV1 nos sirve para cuantificar la gravedad de la obstruccin (ver tabla I del cap. 4) y para hacer el seguimiento de estos pacientes, comprobando la prdida anual de FEV1. En sujetos no fumadores o exfumadores, la prdida anual de FEV1 es de unos 25 ml al ao; pero en fumadores esa prdida puede ser del doble o ms. Es, pues, un parmetro importante para el seguimiento de pacientes con EPOC. Lo ideal para el seguimiento es referir los objetivos al mejor valor de FEV1 del propio paciente, y no al FEV1 terico.

6 Flujo (l/s)

0 0 1 2 Volumen (l) 3 4

Fig. 5. Obstruccin grave en la curva de flujo/volumen.

TABLA I Patrn obstructivo

FEV1/FVC Obstructivo Restrictivo Mixto " Normal "

FVC Normal " "

FEV1 " " "

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III

Interpretando la espirometra

Veamos a continuacin algunos ejemplos de curvas con patrn obstructivo (figs. 6, 7 y 8). Para acostumbrarnos al orden

correcto para leer una espirometra, primero ponemos las curvas y luego los resultados.

Fig. 6. Obstruccin leve.

Fig. 7. Obstruccin leve en un varn de 52 aos.

Fig. 8. Obstruccin moderadagrave en una mujer de 74 aos. A pesar de que la FVC aparece por debajo del 80%, se debe a que tiene la espiracin muy alargada, y si soplase algo ms de tiempo, la FVC sera normal.

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12

Patrn restrictivo

La restriccin supone una incapacidad para mover la misma cantidad de aire que en circunstancias normales. Puede deberse a causas pulmonares (fibrosis, amputacin quirrgica de parte de un pulmn, atelectasias, ocupacin de espacios alveolares por lquido) o bien a causas relacionadas con la pared torcica que impidan la correcta expansin de la misma (cifoescoliosis severa, problemas neuromusculares). Cualquiera que sea la causa, el resultado es que se moviliza menos aire en los pulmones, lo que condiciona que los flujos generados se reduzcan en la misma proporcin. Por tanto, la proporcin de aire que sale en el primer segundo respecto del total permanece normal. CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO La principal caracterstica del patrn restrictivo es la limitacin de la FVC, lo que condiciona que el FEV1 se reduzca en parecida proporcin. As pues, la curva de volumen/tiempo ser similar a una normal, pero con volmenes reducidos; es decir, ser como una curva normal en miniatura (fig. 1). En este caso, el grado de la restriccin viene dado por la limitacin de volumen; por tanto, la curva ser ms pequea cuanto mayor grado de restriccin exista (fig. 2). Es muy importante que la maniobra espiratoria est bien realizada y colaborada, especialmente en lo tocante a su duracin; si la duracin es insuficiente, podemos encontrarnos con una FVC falsamente baja que nos haga interpretar como restrictiva una curva que no lo es.

CURVA DE FLUJO/VOLUMEN Al igual que sucede en el caso de la curva de volumen/tiempo, la curva de flujo/volumen tiene una forma similar a la normal, pero ms picuda. Tiene un rpido ascenso hasta llegar al PEF, que estar disminuido, y un descenso en lnea recta hasta cortar el eje de volumen, marcando as la FVC (fig. 3). Como puede verse, la curva es parecida a la normal, pero ms estrecha por la disminucin de la FVC, lo que le da su caracterstico aspecto picudo. Como en el caso anterior, la curva ser ms estrecha cuanto mayor sea el grado de restriccin (fig. 4). Debe comprobarse en la curva de flujo/volumen que no existe una finalizacin temprana de la espiracin, para no obtener valores falsamente reducidos de FVC.

5 4 Volumen (l) 3 2 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10

Fig. 1. Curva de volumen/tiempo restrictiva comparada con la normal.

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Interpretando la espirometra

6 Volumen (l)

0 0 1 2 3 4 Tiempo (s) 5 6

Fig. 2. Restriccin grave.

Fig. 3. Curva de flujo/volumen restrictiva comparada con la normal. Se aprecia que mantiene bastante los flujos, pero es ms estrecha por la disminucin de FVC.

VALORES ESPIROMTRICOS
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El dato caracterstico de la restriccin es la limitacin de la capacidad vital con una reduccin proporcional de los flujos; esto condiciona que la proporcin de aire que sale en el primer segundo respecto al total permanezca normal. Por tanto, en el patrn restrictivo tendremos: FEV1/FVC 70%. FVC <80% del valor de referencia. FEV1 <80% del valor de referencia. (Ver resumen en la tabla I).

6 Flujo (l/s)

0 0 1 2 3 Volumen (l) 4

Fig. 4. Restriccin grave en la curva de flujo/ volumen.

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Debemos sealar nuevamente que la existencia de un patrn restrictivo no permite afirmar que exista restriccin, ya que desconocemos el volumen residual (la capacidad vital puede estar reducida por aumento del volumen residual). Para hacer, pues, un diagnstico de enfermedad restrictiva sera necesario utilizar

otras tcnicas, como la pletismografa o la dilucin con helio. Veamos a continuacin algunos ejemplos de curvas con patrn restrictivo (figs. 5, 6 y 7). Para acostumbrarnos al orden correcto para leer una espirometra, primero ponemos las curvas y luego los resultados.

TABLA I Patrn restrictivo

FEV1 / FVC Obstructivo Restrictivo Mixto " Normal "

FVC Normal " "

FEV1 " " "

Fig. 5. Patrn restrictivo en una mujer de 57 aos. Ntese la curva de flujo/volumen ms estrecha.

Fig. 6. Patrn restrictivo en una mujer de 76 aos.

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III

Interpretando la espirometra

Fig. 7. Patrn restrictivo en un varn de 68 aos.

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13

Patrn mixto

El patrn mixto combina los hallazgos del patrn obstructivo con los del patrn restrictivo. Se produce, pues, una limitacin de capacidad con una obstruccin que genera una limitacin en los flujos mayor que la que correspondera a la que aparece en la restriccin. Encontraremos as una espiracin alargada, una limitacin del flujo areo y una limitacin de la capacidad vital. La aparicin de un patrn mixto puede darse en pacientes en los que coexisten dos patologas, una obstructiva y otra restrictiva; un ejemplo sera un paciente con una neumoconiosis o una fibrosis, que adems fuese fumador y hubiera desarrollado una EPOC. Puede encontrarse tambin este patrn en algunas enfermedades que originan, en fases ms o menos avanzadas, tanto restriccin como obstruccin, como puede ser la fibrosis qustica. Sin embargo, la causa ms frecuente de aparicin de un patrn mixto en la espirometra es un paciente con una obstruccin grave, en el cual se produce un fenmeno de atrapamiento areo que provoca la amputacin funcional de una parte del pulmn, reducindose la FVC. CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO La curva de volumen/tiempo presenta un tamao reducido, por la disminucin de la FVC, tal como sucede en el patrn restrictivo; pero adems la curva tiene un ascenso lento (se tumba a la derecha) y tarda en alcanzar la FVC (espiracin alargada), tal como sucede

en la curva obstructiva. De hecho, podemos decir que la curva del patrn mixto es como una obstructiva en miniatura (figs. 1 y 2). CURVA DE FLUJO/VOLUMEN Al igual que la curva de volumen/tiempo, la curva de flujo/volumen del patrn mixto tiene un tamao reducido y una morfologa obstructiva: rpido ascenso hasta alcanzar el PEF (que est reducido) y descenso ms lento con una concavidad hacia arriba, finalizando con tendencia asinttica al eje de volumen. Como en el caso anterior, es una curva obstructiva en miniatura (figs. 3 y 4). VALORES ESPIROMTRICOS Obtendremos datos tanto de limitacin del flujo areo como de restriccin. As pues, en el patrn mixto puede verse: FEV1/FVC <70%. FVC <80% del valor de referencia. FEV1 <80% del valor de referencia. (Ver resumen en la tabla I). Es muy importante asegurarnos de que la maniobra est bien realizada y no hay terminacin prematura, pues en caso contrario podramos haber medido una FVC falsamente disminuida, lo que nos llevara a pensar en restriccin cuando realmente no existe. Al igual que en el caso del patrn restrictivo, para confirmar la existencia de restriccin debe-

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III

Interpretando la espirometra

5 4 Volumen (l)

3 2 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10

Fig. 1. Curva de volumen/tiempo con patrn mixto, comparada con la curva de volumen/tiempo normal.

ramos completar los estudios con otras tcnicas como la pletismografa; sin embargo, existe un mtodo para tratar de averiguar si el patrn mixto es real (es decir, existe una restriccin anatmica) o se trata slo de un patrn obstructivo con hiperinsuflacin y atrapamiento areo. Para ello realizamos una espirometra simple, pues la maniobra de VC lenta no provoca el cierre del downstream (ver captulo 1) y nos dar el verdadero valor de la VC; si sta es normal, podemos afirmar que no existe restriccin, sino slo obstruccin (ver fig. 2 del cap. 4). Veamos algunos ejemplos de curvas con patrn mixto (figs. 5, 6 y 7). Para acostumbrarnos al orden correcto para leer una espirometra, primero ponemos las curvas y luego los resultados.

6 Volumen (l)

0 0 1 2 3 4 Tiempo (s) 5 6

Fig. 2. Patrn mixto grave, con FEV1 menor de 1 litro.

TABLA I Patrn mixto

FEV1 / FVC Obstructivo Restrictivo Mixto " Normal "

FVC Normal " "

FEV1 " " "

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Fig. 3. Patrn mixto en la curva de flujo/volumen en comparacin con la curva de flujo/volumen normal.

6 Flujo (l/s)

2 0 0 1 2 3 4

Volumen (l)

Fig. 4. Patrn mixto grave.

Fig. 5. Patrn mixto en una mujer de 39 aos.

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III

Interpretando la espirometra

Fig. 6. Varn de 67 aos con patrn mixto grave.

Fig. 7. Patrn mixto en un varn de 71 aos y 1,74 m de estatura.

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Prueba broncodilatadora. Otras pruebas de hiperreactividad bronquial

PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD) La prueba broncodilatadora (PBD) es el test ms sencillo de los usados en clnica para medir la hiperreactividad bronquial (HRB). Bsicamente, la PBD consiste en realizar una espirometra basal, administrar a continuacin un broncodilatador inhalado y repetir nuevamente la espirometra al cabo de unos minutos; con ello se puede poner de manifiesto si revierte o no la obstruccin bronquial. Es una tcnica muy sencilla que puede y debe ser usada por todos los profesionales que atienden pacientes con patologa respiratoria; no requiere ningn tipo de aparataje especial ni conlleva riesgos para el paciente, es fcilmente interpretable y es imprescindible para el diagnstico de los cuadros respiratorios que cursan con obstruccin de la va area. En circunstancias normales, en sujetos sanos, el calibre de las vas areas no siempre es el mismo, sino que es cambiante en diferentes momentos del da y en distintas

ocasiones; a esto se le denomina variabilidad intraindividual. Usando placebo en pacientes normales se consigue una reversibilidad de hasta el 10% para el FEV1 y 5% para la FVC, y adems se debe tener en cuenta que la variabilidad de los resultados tambin va a depender de las circunstancias y del tcnico que realice la prueba. Mediante la PBD se trata de medir la variabilidad aumentada por encima de las variaciones normales de cada individuo. Tcnica de realizacin Se darn las mismas instrucciones previas a la realizacin de la espirometra que ya se han expuesto en los captulos 6 y 7. Es muy importante que el paciente sea informado correctamente de qu tipo de frmacos debe evitar y desde cunto tiempo antes, para impedir que interfieran con la medicin de los parmetros respiratorios (tabla I).

Es la respuesta excesiva de la va area a diversos tipos de estmulos, especficos o inespecficos, que se manifiestan clnicamente en el paciente con los sntomas propios de la obstruccin bronquial: tos, sibilancias, disnea, etc. La HRB es muy caracterstica del asma, aunque no es especfica, puesto que puede presentarse en otras patologas obstructivas, como la EPOC, la fibrosis qustica, la rinitis alrgica o la insuficiencia cardiaca congestiva.

Hiperreactividad bronquial (HRB)

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III

Interpretando la espirometra

TABLA I Tiempo mnimo que debe dejarse transcurrir entre la toma de frmacos y una espirometra
Frmaco Tiempo de abstinencia recomendado 6 horas 24 horas 6 horas 36 horas 8 horas 24 horas 24 horas Tiempo de abstinencia mnimo admisible 6 horas 12 horas 6 horas 24 horas 8 horas 12 horas 12 horas

Salbutamol y terbutalina Formoterol y salmeterol Bromuro de ipratropio Bromuro de tiotropio Teofilinas de accin corta Teofilinas de accin larga Cromonas

A continuacin se seguirn los siguientes pasos: 1. Realizar una espirometra en condiciones basales. 2. Administrar el frmaco broncodilatador: Se usan los agonistas 2 por su potencia y rapidez de accin. Se puede utilizar de forma indistinta salbutamol o terbutalina. En cuanto a la dosis a administrar, se recomiendan 4 pulsaciones (400 g) de salbutamol. Si se usa terbutalina, la dosis ser de 500 g. Es posible mejorar la respuesta broncodilatadora utilizando dosis ms altas, pero por encima de los 1.500 g ya no se consigue mayor efecto. La va de administracin ser siempre inhalada, usando para ello los cartuchos presurizados acoplados a una cmara de inhalacin; tambin se pueden usar

dispositivos de polvo seco o bien aplicar los frmacos mediante un nebulizador. 3. Esperar 15 minutos y volver a realizar nuevamente otra espirometra. Para que la PBD sea interpretable, tanto las maniobras pre como las postbroncodilatacin deben cumplir todos los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad expuestos en el captulo 8. Parmetros de evaluacin Aunque son varios los parmetros que se pueden medir con la PBD, el ms aceptado universalmente para valorar la reversibilidad, por ser el ms reproducible, es el FEV1. Tambin es posible medir la respuesta de la FVC, pero tiene algunas desventajas en comparacin con el FEV1, como por ejemplo que su valor es dependiente del tiempo que el paciente mantenga la espiracin (sobre todo

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Este concepto se refiere al cambio que experimentan en sus parmetros funcionales los bronquios obstruidos cuando se administra un broncodilatador u otro tratamiento que permita que la obstruccin revierta.

Reversibilidad

si tienen patologa obstructiva) y del esfuerzo realizado. Se considera PBD positiva si el valor del FEV1 mejora una determinada magnitud en relacin al basal tras la administracin del broncodilatador. A esa mejora se la denomina reversibilidad. El porcentaje de mejora considerado como positivo ser diferente dependiendo del mtodo utilizado: La ATS define como prueba positiva una mejora del FEV1 post al menos del 12% en relacin al FEV1 pre del paciente, siempre que adems el valor absoluto del cambio sea mayor de 200 ml. Para la ERS es positiva si la mejora del FEV1 y/o la FVC es del 12% sobre el valor terico del paciente, y con una mejora en trminos absolutos mayor de 200 ml. La SEPAR recomienda que la diferencia debe expresarse en su valor absoluto en mililitros, as como en porcentaje respecto al basal, y preferiblemente utilizando el denominado porcentaje ponderado: 2 x (FEV1 post FEV1 pre) (FEV1 post + FEV1 pre)

La PBD slo se considera positiva cuando revierte el porcentaje adecuado y adems la diferencia entre el FEV1 basal y el postbroncodilatacin es mayor de 200 ml. Esto ltimo es importante especialmente en pacientes con obstruccin grave, que parten de un FEV1 muy bajo, lo que hace que un incremento de unos pocos mililitros haga que el porcentaje de cambio sea elevado. Precisamente para evitar esto se exige que el incremento del FEV1 sea al menos de 200 ml (figs. 1 y 2). Clculo de la reversibilidad Para el clculo de la reversibilidad de la PBD se pueden usar varias frmulas; vamos a ver las ms sencillas y utilizadas: Medicin del incremento absoluto del FEV1: FEV1 post FEV1 pre = = incremento absoluto del FEV1 Este valor debe ser al menos de 200 ml. Clculo del porcentaje de cambio del FEV1 post con respecto al valor del FEV1 basal mediante alguna de las siguientes frmulas:

El parmetro que define la reversibilidad en una PBD es el FEV1. La PBD es positiva si el FEV1 mejora al menos un 12% y 200 ml.

101

III

Interpretando la espirometra

Prebroncodilatacin Postbroncodilatacin

FEV1 Pre.: 2.593 ml FEV1 Post.: 2.990 ml Porcentaje de cambio: 15%

Fig. 1. Espirometra con PBD positiva. Revierte un 15% y ms de 200 ml.

Prebroncodilatacin Postbroncodilatacin

FEV1 Pre.: 2.593 ml FEV1 Post.: 2.748 ml Porcentaje de cambio: 6%

Fig. 2. Espirometra con PBD negativa. Slo revierte el 6%.

FEV1 post FEV1 pre x 100 FEV1 pre En este caso, se considera positivo si el FEV1 mejora al menos el 15%. La SEPAR aconseja utilizar la frmula del porcentaje ponderado, es decir, del porcentaje de mejora que se obtiene, no ya respecto del FEV1 pre, sino de la media del FEV1 y del FEV1 post. Se calcula mediante la siguiente frmula: FEV1 post FEV1 pre FEV1 post + FEV1 pre 2

o lo que es lo mismo: 2 x (FEV1 post FEV1 pre) FEV1 post + FEV1 pre Se considera positivo si la reversibilidad es igual o mayor del 12%. La ERS propone otra frmula, esta vez viendo el porcentaje de cambio respecto del FEV1 terico de ese paciente. Se calcula mediante la siguiente frmula: FEV1 post FEV1 pre x 100 FEV1 terico
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La mayor parte de los espirmetros computarizados indica en los resultados el porcentaje de cambio; sin embargo, algunos espirmetros no indican en sus resultados el porcentaje de cambio, sino el porcentaje que supone el FEV1 post respecto del FEV1 pre. As, si ambos fuesen iguales, marcara 100%; si el post es 1.200 ml y el pre es 1.000 ml, indicara 120%.

Se considera la prueba positiva si la reversibilidad es al menos del 12%. Indicaciones Diagnstico de hiperreactividad bronquial como en el caso del asma bronquial. Es importante destacar que la existencia de una prueba positiva permite afirmar la existencia de HRB (es muy especfica); sin embargo, una prueba negativa no descarta su existencia. Puede ser que la negatividad sea temporal porque el paciente est en una fase asintomtica y con buen control del proceso, mientras que podr ser positiva en otras fases en las que presente un empeoramiento. Pronstico: existe relacin entre la respuesta broncodilatadora y el grado de disminucin anual del FEV1 en pacientes con EPOC, de forma que se ha tenido en cuenta como un factor que podra indicar una mayor supervivencia entre estos pacientes, aunque falta por definir de forma clara su papel.

Estudios epidemiolgicos en la investigacin en la prevalencia del asma. Contraindicaciones Son las mismas que las definidas para la espirometra forzada (ver captulo 5). Ensayo teraputico En algunos pacientes con obstruccin bronquial potencialmente reversible, la PBD puede ser negativa; en estos casos se debe realizar un ensayo teraputico con corticoides tanto orales como inhalados. Se realiza una espirometra basal, y tras administrar 2, si se comprueba la ausencia de reversibilidad (o reversibilidad no significativa), se instaura tratamiento durante 2-3 semanas a dosis plenas de esteroides (orales e inhalados), y pasado ese tiempo se vuelve a realizar una nueva espirometra en la que se mide si existe reversibilidad o no del FEV1 respecto al obtenido antes del ensayo teraputi-

Es conveniente realizar siempre la prueba broncodilatadora en todas las espirometras que se realicen, para valorar la reactividad bronquial. nicamente podra obviarse en espirometras de seguimiento de pacientes ya conocidos con obstruccin poco o nada reversible.

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III

Interpretando la espirometra

co. Es conveniente que la espirometra tras el ensayo se haga tambin con PBD. Este ensayo teraputico est indicado en: Sospecha diagnstica de asma, cuando se objetiva obstruccin bronquial en la espirometra basal y PBD no significativa. Obtener la mejor funcin pulmonar posible en un paciente de asma, para establecer los objetivos del tratamiento (en ocasiones esto requiere varios meses con dosis altas de corticoides inhalados). Evaluacin diagnstica inicial de la EPOC, con el fin de realizar el diagnstico diferencial con asma, conocer la mejor funcin pulmonar del paciente y valorar si existe algn grado de reversibilidad de la obstruccin bronquial. PRUEBAS DE PROVOCACIN BRONQUIAL Son tcnicas usadas para medir la HRB y permiten valorar la respuesta de la va area a diferentes tipos de estmulos especficos o inespecficos. Cuando se aplican algunos agentes de forma inhalada a la va respiratoria, se provoca una respuesta por parte de sta que se

conoce con el nombre de reactividad bronquial, producindose una variacin rpida del calibre de la va, que es posible medir mediante la espirometra. Pruebas de provocacin bronquial inespecfica (PBI) Las pruebas de provocacin bronquial inespecfica se utilizan principalmente para tratar de demostrar hiperreactividad bronquial en aquellos pacientes con clnica sugestiva, pero con PBD negativa. Esto sucede a menudo en pacientes con asma: al realizarles la PBD pueden estar pasando por un periodo libre de sntomas, con estabilidad bronquial; mediante las pruebas de provocacin bronquial inespecfica pondremos de manifiesto si existe o no hiperreactividad. Test de metacolina La metacolina es un frmaco con propiedades parasimpaticomimticas que acta sobre los receptores colinrgicos de la va area produciendo broncoconstriccin. Esta prueba es el mtodo ms estandarizado y de mayor utilidad clnica para la deteccin y medicin de la HRB.

Prueba de provocacin bronquial especfica: se administran algunas sustancias concretas, sospechosas de actuar como antgeno especfico; son tiles para aclarar la implicacin de un determinado agente en la clnica del paciente.

Prueba de provocacin bronquial inespecfica: se utilizan agentes farmacolgicos como la metacolina o la histamina, o bien agentes fsicos como el fro, ejercicio, aire seco, suero hipertnico, etc.; de esta forma se est midiendo la reactividad inespecfica. Tienen especial inters, por su aplicacin en clnica, el test de metacolina y el test de esfuerzo.

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Tcnica de realizacin Se realiza administrando concentraciones crecientes del frmaco mediante un nebulizador (debe asegurarse que el tamao de las partculas est entre 1 y 5 micras), realizando una espirometra forzada al cabo de 30-90 segundos de la administracin de cada dosis (fig. 3). Interpretacin Se estudia qu concentracin de metacolina produce una cada del FEV1 del 20% o ms del valor basal. A esa concentracin se la denomina PC20, que es la concentracin de metacolina en mg/ml que provoca esta respuesta, de tal forma que un paciente ser ms sensible cuanto menor sea la PC20. Valores de

PC20 superiores a 8 mg/ml se consideran negativos. Si se utiliza un dosmetro para administrar la metacolina, se determina la dosis que provoca una cada del 20% o ms del FEV1 basal. A esa dosis se la denomina PD20. Al igual que en el caso de la PC20, un paciente ser ms sensible cuanto menor sea la PD20. Valores de PD20 superiores a 7,8 mol hacen que la prueba se considere negativa. El test de metacolina se representa grficamente como puede verse en la figura 4 (curva de dosis-respuesta). Se valora la sensibilidad del paciente mediante la PC20 o la PD20 (umbral), pero tambin el grado de reactividad (el paciente es ms hiperreactivo cuanto mayor sea la pendiente de la recta a partir del umbral) y si se alcanza o no una respuesta mxima (meseta en la grfica). Existe una
Fig. 3. Ejemplo real de informe de una prueba de metacolina. El informe del neumlogo responsable indicaba: Test de metacolina positivo (descenso del 40% en el VEMS con la ltima dosis). Reversibilidad parcial, aunque significativa, con 2. Hiperreactividad bronquial.

Cada del FEV1 (%) 20

10 PC20

0 0,075 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8

Concentracin de metacolina (mg/ml)

Fig. 4. Curva de dosis-respuesta en la prueba de metacolina (modificado de Muoz y Guerra, 2002).

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III

Interpretando la espirometra

potencial mayor gravedad cuando el paciente sea ms hipersensible, ms hiperreactivo y no se detecte respuesta mxima. Tras finalizar la prueba, se administra un broncodilatador y se valora la reversibilidad del FEV1. Usos del test de metacolina Diagnstico de asma en pacientes en los que no se haya demostrado obstruccin reversible de la va area. Investigacin sobre fisiopatologa, patogenia y prevalencia del asma. Test de carrera libre Es la prueba usada preferentemente en la poblacin infantil, si bien en nios y jvenes suele hacerse con el medidor de flujo mximo espiratorio y no por medio de espirometra. En adultos se puede realizar en un tapiz rodante o con bicicleta, con el paciente monitorizado. Se trata de que el paciente realice ejercicio mediante una carrera, y luego medir la funcin respiratoria durante los 30 minutos posteriores a su finalizacin. Tcnica de realizacin Realizar espirometra basal.

Carrera libre (o tapiz o bicicleta) durante 6-8 minutos hasta que el paciente alcance una frecuencia cardiaca del 80% del valor terico mximo para su edad. Valor terico = 220 edad Se mide el FEV1 inmediatamente tras finalizar el ejercicio, y cada 5 minutos durante los 30 minutos siguientes a finalizar el ejercicio. Interpretacin Se usa el FEV1 para determinar si se produce broncoconstriccin. Se considera la prueba como positiva si el FEV1 postesfuerzo desciende ms del 20% del valor basal. Pruebas de provocacin bronquial especficas Son similares a las PBI, pero en este caso se usan alergenos especficos. Son usados en la demostracin de posibles inductores de broncoconstriccin, sobre todo en el asma laboral. Son tcnicas que deben llevarse a cabo en el hospital porque conllevan un pequeo riesgo para el paciente (figs. 5, 6 y 7).

Fig. 5. PBD positiva, con una reversibilidad del FEV1 del 18% y 200 ml (justo el lmite).

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Fig. 6. PBD negativa, ya que a pesar de revertir un 15%, en trminos absolutos slo son 120 ml, que no llegan a los 200 ml necesarios para considerar la prueba positiva.

Fig. 7. PBD negativa (reversibilidad del 4% y 60 ml).

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15

Casos especiales

En este captulo vamos a ver casos reales de curvas no aceptables por diferentes motivos (figs. 1-9):

Mala colaboracin. Intento de simulacin. Terminacin prematura

Fig. 1. Curva no aceptable por falta de esfuerzo adecuado. Se ve la curva casi aplanada, y apenas se insina el PEF.

Fig. 2. No aceptable por inicio lento y esfuerzo inadecuado. Se aprecia cmo la rama ascendente sube con una pendiente muy poco pronunciada, y luego se produce una meseta. En la curva de volumen/tiempo podra pasar inadvertido, pues nicamente se nota un inicio algo lento.

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III

Interpretando la espirometra

Fig. 3. Curva inaceptable por esfuerzo variable (en concreto, este paciente hace dos esfuerzos). En la curva de volumen/tiempo pasa inadvertido.

Fig. 4. Curva no aceptable por inicio lento, que se aprecia en ambos tipos de curva. Este inicio hace que el volumen extrapolado supere los lmites de aceptabilidad.

Fig. 5. Terminacin prematura de la maniobra. Es tan prematura que no llega ni a un segundo, y por tanto no se puede calcular el FEV1.

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Fig. 6. Curva no aceptable por terminacin prematura. Obsrvese la cada brusca en la curva de flujo/ volumen.

Fig. 7. Cierre de glotis. Obsrvense la brusca cada en la curva de flujo/volumen y el aplanamiento de la curva de volumen/tiempo en la fase de meseta.

Fig. 8. Tos en el primer segundo, evidente en la curva de flujo/volumen pero casi inapreciable en la de volumen/tiempo. Adems, hay terminacin temprana de la maniobra.

Fig. 9. Intento de simulacin, muy evidente en la curva de flujo/volumen. Sin embargo, si se considerase aisladamente la curva de volumen/ tiempo, podra pensarse en un patrn obstructivo, tal como deseaba el simulador.

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Orientacin diagnstica

Como hemos sealado anteriormente, la espirometra es nicamente una tcnica de apoyo para tratar de confirmar una sospecha clnica; una espirometra aislada, en ausencia de datos clnicos, no permite hacer un diagnstico. Debe researse igualmente que una espirometra normal no descarta la existencia de patologa; si a pesar de una espirometra normal persiste la sospecha clnica, deben realizarse otras pruebas complementarias para tratar de llegar al diagnstico (prueba broncodilatadora, pruebas de broncoprovocacin, test de difusin de CO, pletismografa, etc.). FORMA DE LEER CORRECTAMENTE UNA ESPIROMETRA Para poder interpretar correctamente una espirometra deben seguirse siempre unos pasos concretos, y en el mismo orden: 1. Mirar la forma y duracin de las curvas: leer una espirometra sin ver las curvas no sirve para nada, pues puede llevar a interpretar datos no vlidos. Se debe mirar si la curva es vlida (duracin correcta, esfuerzo adecuado, ausencia de artefactos ) y si es reproducible (ver captulo 8). Valoraremos igualmente la forma de la curva para ver si nos orienta hacia alguno de los patrones espiromtricos.

Para valorar las curvas son tiles tanto las de volumen/tiempo como las de flujo/volumen, aunque aportan mucha ms informacin las de flujo/volumen. 2. Leer los valores de las variables: debe empezarse por la relacin FEV1/FVC, luego la FVC y por ltimo el FEV1. (Vase figura 1, algoritmo de interpretacin de la espirometra). INTERPRETACIN AUTOMATIZADA DE LA ESPIROMETRA La mayor parte de los actuales espirmetros incorporan un microprocesador que calcula los valores obtenidos y ofrece la posibilidad de obtener una orientacin diagnstica. Para ello utilizan generalmente el llamado cuadrante de Miller (fig. 2), que es simplemente un eje de coordenadas dividido en cuadrantes por los valores lmite de las variables estudiadas (generalmente, FEV1/FVC y FVC). Dependiendo de en qu cuadrante caigan los datos del paciente, se ofrece una interpretacin junto con los resultados. En general es recomendable desactivar esta opcin, ya que lo nico que hace el espirmetro es analizar los datos numricos, sin valorar la adecuacin de la maniobra ni su validez o reproducibilidad, llevndonos a errores de interpretacin si nos fiamos de lo que nos seala el aparato.

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III

Interpretando la espirometra

Sospecha clnica

ESPIROMETRA

Repetir

NO Curva vlida? S Curva reproducible? S FEV1/FVC NO

70% No obstruccin

< 70% Obstruccin

FVC

FVC

Normal ( 80% del terico)

Bajo (< 80% del terico)

Normal ( 80% del terico)

Bajo (< 80% del terico)

Espirometra NORMAL

Patrn RESTRICTIVO

Patrn OBSTRUCTIVO

Patrn MIXTO

Fig. 1. Algoritmo diagnstico en la espirometra.

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120 FVC (% del terico) 100 80 60 40 20 Patrn mixto Patrn restrictivo Patrn obstructivo Normal

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

FEV1/FVC %

Fig. 2. Cuadrante de Miller.

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